2019医师资格考试大纲细则.中医(具有规定学历)执业助理医师.医学综合笔试部分(下册)(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:国家中医药管理局中医师资格认证中心中医类别医师资格考试专家委员会

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2019医师资格考试大纲细则.中医(具有规定学历)执业助理医师.医学综合笔试部分(下册)

2019医师资格考试大纲细则.中医(具有规定学历)执业助理医师.医学综合笔试部分(下册)试读:

图书在版编目(CIP)数据

医师资格考试大纲细则.中医(具有规定学历)执业助理医师.医学综合笔试部分/国家中医药管理局中医师资格认证中心中医类别医师资格考试专家委员会组织编写.—北京:中国中医药出版社,2018.12

ISBN 978-7-5132-5353-6

Ⅰ.①医… Ⅱ.①国… Ⅲ.①中医师-资格考试-考试大纲 Ⅳ.①R-41

中国版本图书馆CIP数据核字(2018)第263210号

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2018年12月第1版 2018年12月第1次印刷

书号 ISBN 978-7-5132-5353-6

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医师资格考试是行业准入考试,是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必需的专业知识与技能的考试。我国自1999年开始实行医师资格考试制度以来,考试大纲几经修订完善,考试依据一直没有脱离教材。目前各中医药院校使用的教材各异,各出版社的中医药系列教材也各有特色与优势。

2011年在国家中医药管理局医政司的直接指导下,中医师资格认证中心组织专家启动了中医(具有规定学历)执业医师、中医(具有规定学历)执业助理医师、中西医结合执业医师、中西医结合执业助理医师资格医学综合笔试大纲的修订工作,新大纲在注重基础理论、基本知识、基本技能的同时,突出中医,突出临床,强调共性,要求应知应会。

为配合新大纲的实施,国家中医药管理局中医师资格认证中心组织专家编写了中医(具有规定学历)执业医师、中医(具有规定学历)执业助理医师、中西医结合执业医师、中西医结合执业助理医师资格医学综合笔试大纲细则,作为大纲的细化与扩展,也作为医师资格医学综合笔试研发试题的依据。故此,大纲细则不等同于教材,不具备教材理论体系的完整性与系统性,但编写时参考了许多版本的教材,力争本大纲细则能符合并体现应试者的实际水平。

大纲细则的编写得到了北京中医药大学、天津中医药大学、长春中医药大学、辽宁中医药大学、山东中医药大学、上海中医药大学、浙江中医药大学、南京中医药大学、河南中医学院、陕西中医学院、首都医科大学的大力支持,在使用过程中许多专家也提出了不少有益的意见和建议,在修订过程中我们也选择性采纳了,在此表示衷心的感谢!同时,感谢所有参与细则编写、审核的专家们所付出的辛勤努力!

由于时间仓促、经验不足,可能存在不严谨之处,望广大读者朋友不吝指正,以便再版时完善。国家中医药管理局中医师资格认证中心2018年10月中医妇科学第一单元 女性生殖器官细目一 外生殖器

☉要点一 阴户的位置

阴户又名四边,是女性外生殖器官的解剖术语,系指女性外阴,包括阴蒂、大小阴唇、阴唇系带及前庭部位。

☉要点二 阴户的功能

阴户是防御外邪入侵的第一道门户,是排月经、泌带下、排恶露之出口,是合阴阳之入口,又是娩出胎儿、胎盘之产门。细目二 内生殖器

☉要点一 阴道的位置及功能

阴道,是阴户连接子宫的通道,位于子宫与阴户之间。

阴道是防御外邪入侵的关口,是排出月经、分泌带下的通道,是阴阳交合的器官,又是娩出胎儿的路径,故亦称产道。

☉要点二 子门的位置及功能

子门又名子户,指子宫颈口的部位。

子门是排出月经和娩出胎儿的关口。

☉要点三 子宫的位置形态及功能和特性

子宫位于带脉之下,小腹正中,膀胱之后,直肠之前,下口连接阴道。形如合钵,如倒置的梨形。

子宫的主要功能是产生、排出月经;孕育、分娩胎儿。另外还有排出余血浊液、分泌生理性带下的功能。子宫的生理特点具有明显的周期性、节律性。

现代有医家认为子宫“亦脏亦腑,非脏非腑”,因为非经期、妊娠期,子宫表现为“藏精气而不泻”似脏;行经期、分娩时,子宫又表现为“传化物而不藏”似腑。所以,子宫既具有脏和腑的一些功能特点,又区别于脏和腑,《内经》称之为“奇恒之府”。(王阿丽)第二单元 女性生殖生理细目一 月经的生理

☉要点一 月经的生理现象

月经是指有规律的、周期性的子宫出血,月月如期,经常不变,故有称“月信” “月事”“月水”。月经是女性最显著的生理特点,月经初潮,标志着青春期的到来,已具有生殖功能。初潮后30~35年间,一般每月行经一次,信而有期。

1.月经初潮 妇女一生中第1次月经来潮,称为初潮。初潮年龄一般为13~15岁,平均14岁,即“二七”之年。可早至11~12岁,迟至16岁。

2.月经周期 月经有月节律的周期性,出血的第1天为月经周期的开始,两次月经第1天的间隔时间称为一个月经周期,一般28~30天。周期长短因人而异,每个妇女的月经周期有自己的规律,但一般应不能提前或推后1周以上。

3.经期 即月经持续时间,正常经期为3~7天,多数为3~5天。

4.月经的量、色、质 月经量的多少难以准确统计,一般以每月经量约50~80mL为适中。经色暗红,经质不稀不稠,不凝固,无血块,无特殊臭气。

5.月经期表现 行经前,可出现胸乳略胀,小腹略坠,腰微酸,情绪易波动,一般经来自消,不作病论,大多数妇女可自我调节而无特殊症状。

6.绝经 妇女一生中最后1次行经后,停闭1年以上,称为绝经。一般为45~55岁,平均49.5岁。绝经表明行将步入老年期。

7.月经的特殊生理现象 身体无病而月经定期两个月来潮一次者,称为并月;三个月一潮者,称为“居经”或“季经”;1年一行者称为“避年”;还有终生不潮而却能受孕者,称为“暗经”;受孕初期仍能按月经周期有少量出血而无损于胎儿者,称为“激经”,又称“盛胎”或“垢胎”,均是个别的特殊生理现象,若无不适,不影响生育,可不作病论。

☉要点二 月经产生的机理

月经的产生,是女子发育到成熟年龄阶段后,脏腑、天癸、气血、经络协调作用于胞宫的生理现象。

1.脏腑与月经 五脏之中,肾藏精,肝藏血,脾生血,心主血,肺主气,气帅血,在月经产生中各司其职,如肾气旺盛,使天癸泌至;肝血充足,气机条达,则经候如期;脾胃健运,则血海充盈,血循常道。故在月经产生的机理中,与肾、肝、脾关系尤为密切。(1)肾 在月经产生的过程中以肾为主导。

1)肾藏精,主生殖:肾藏精,是指肾具有生成、贮藏和施泄精气的功能,而以贮藏为主,使精不无故流失。精藏于肾,依赖于肾气的贮藏作用和施泄作用发挥其主生殖的生理功能。

2)肾为天癸之源:天癸至,则月事以时下;天癸竭,则月经断绝。在特定的年龄阶段内,肾气初盛,天癸尚微;肾气既盛,天癸蓄极泌至,月事以时下。此后,随肾气的充盛,每月天癸泌至,呈现消长盈亏的月节律,经调而子嗣;其后又随肾气的虚衰,天癸亦渐竭,经断无子。可见肾为天癸之源。

3)肾为冲任之本:冲脉为血海,广聚脏腑之血,使子宫满盈;任脉为阴脉之海,使所司精、血、津液充沛。任通冲盛,月事以时下,若任虚冲衰则经断而无子,故冲任二脉直接关系月经的潮止。(2)肝 肝藏血,主疏泄,喜条达,恶抑郁。肝具有储藏血液、调节血量和疏泄气机的作用,脏腑所化生之血,除营养周身外,则储藏于肝。在月经的产生中,肝血下注冲脉,司血海之定期蓄溢,参与月经周期、经期及经量的调节。

肝经与冲脉交会于三阴交,与任脉交会于曲骨,与督脉交会于百会,肝通过冲、任、督与胞宫相通,而使子宫行使其藏泻有序的功能。

肝肾同居下焦,乙癸同源,为子母之脏。肾藏精,肝藏血,精血互生,同为月经提供物质基础;肝主疏泄,肾主闭藏,一开一合共同调节子宫,使藏泻有序,经候如常。(3)脾(胃) 脾胃为后天之本,气血生化之源。又脾主运化,主中气,其气主升,具有统摄血液,固摄子宫之权。脾气健运,血循常道,血旺而经调。胃主受纳,为水谷之海,乃多气多血之腑,足阳明胃经与冲脉会于气街,故有“冲脉隶于阳明”之说。胃中水谷盛,则冲脉之血盛,月事以时下。(4)心 心主血脉,心气有推动血液在经脉内运行的作用。《素问·评热病论》指出:“胞脉者属心而络于胞中。”所以心又通过胞脉与胞宫相通。心气下通于肾,心肾相交,血脉流畅,月事如常。(5)肺 肺主气,朝百脉而输精微,如雾露之溉,下达精微于胞宫,参与月经的产生与调节。

且肾主作强出伎巧,肝主谋虑,脾主思虑,心主神明,肺主治节,脑为元神之府。在脑主宰下,五脏所主的精神活动,对月经的产生亦有调节作用。

2.天癸与月经 天癸,男女皆有,是肾精肾气充盛到一定程度时体内出现的具有促进人体生长、发育和生殖的一种精微物质。天癸来源于先天肾气,靠后天水谷精气的滋养而逐渐趋于成熟,此后又随肾气的虚衰而竭止。对妇女来说,“天癸至”,则“月事以时下,故有子”,“天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”,说明它使任脉所司的精、血、津液旺盛、充沛、通达,并使冲脉在其作用下,广聚脏腑之血而血盛,冲任二脉相资,血海满溢,月经来潮。故天癸主宰月经的潮与止。“七七”之年后,又随肾气的虚衰而天癸竭,导致经断,形坏而无子。

3.气血与月经 妇人以血为基本,月经的主要成分是血。然气为血之帅,血为气之母,血赖气的升降出入运动而周流。气血均来源于脏腑。在月经产生的机理中,血是月经的物质基础,气能生血,又能行血、摄血。气血和调,经候如常。

4.经络与月经 经络是经脉和络脉的总称,是运行全身气血,联络脏腑形体官窍,沟通上下内外,感应传导信息的通路系统。与妇女的生理、病理关系最大的是奇经八脉中的冲、任、督、带。其生理功能主要是通过起源、循行路线和各自的功能对十二经脉气血运行起蓄溢和调节作用,并联系子宫、脑、髓等奇恒之府。(1)循行路线 冲、任、督三脉同起于胞中,一源而三歧。带脉环腰一周,络胞而过。冲、任、督在下腹部所经路线正是女性生殖器官所在部位,冲、任、督、带之经气又参与月经产生的活动,故关系密切。(2)功能作用 “冲为血海”,为“十二经之海”,广聚脏腑之血;“任主胞胎”,为“阴脉之海”,总司精、血、津、液等一身之阴;督脉属肾络脑,为阳脉之海,总督一身之阳;任督相通,调节一身阴阳脉气的平衡协调;带脉约束诸经,使经脉气血循行保持常度。在天癸的作用下,冲、任、督、带脉各司其职,调节着月经的产生,维持其正常的生理状态。

5.胞宫与月经 胞宫是化生月经和受孕育胎的内生殖器官。其生理由肾、天癸、气血、冲任调节,并主司子宫藏泻,胞宫周期性变化主要表现为子宫的周期性出血。

综上所述,脏腑、天癸、气血、冲、任、督、带与胞宫,是月经产生的生理基础,其中肾、天癸、冲任、胞宫是产生月经的中心环节,各环节之间互相联系,不可分割,现代中医妇科学家称之为“肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴”。

☉要点三 月经的周期变化

1.行经期 行经第1~4天,此期子宫泻而不藏,排出经血,既是本次月经的结束,又是新周期开始的标志,呈现“重阳转阴”特征。

2.经后期 指月经干净后至经间期前,约为周期的第5~13天,此期血海空虚渐复,子宫藏而不泻,呈现阴长的动态变化。阴长,是指肾水、天癸、阴精、血气等渐复至盛,呈重阴状态。重阴即是指月经周期阴阳消长节律中的阴长高峰时期。

3.经间期 周期第14~15天,也称氤氲之时,或称“的候”“真机”时期(即西医所称的“排卵期”)。在正常月经周期中,此期正值两次月经中间,故称之为经间期。是重阴转阳、阴盛阳动之际,正是种子的时候。

4.经前期 即经间期之后,约月经周期的第15~28天。此期阴盛阳生渐至重阳。重阳即是指月经周期阴阳消长节律中阳生的高峰时期,此时阴阳俱盛,以备种子育胎。若已受孕,精血聚以养胎,月经停闭不潮;如未受孕,则去旧生新,血海由满而溢泄而为月经。

月经周期中4个不同时期的连续与再现,形成了月经周期的月节律。

☉要点四 绝经机理

中医认为,“七七”之年,肾气虚,任虚冲衰,天癸竭,最终导致自然绝经。细目二 带下生理

☉要点一 带下的生理现象及作用

1.带下属津液 津液广泛地存在于脏腑、形体、官窍等器官的组织之内和组织之间,起着滋润、濡养作用。也是维持人体生命活动的基本物质之一。就生理性带下的性状和作用而言,属液为多,故又称“阴液”或“带液”,以区别病理性带下。

2.带下有周期性月节律 随肾气和天癸的调节,带下呈现周期性的变化并与生殖有关。在月经前后、经间期,带下的量稍有增多。经间期带下质清,晶莹而透明,具韧性可拉长;其余时间略少。

3.带下量随妊娠期增多 妊娠后阴血下聚,使冲任、胞宫气血旺盛,故带液较未孕时略多。

4.带下淖泽胞宫、阴道 带下生而即有,发育成熟后与月经同步,有周期性的月节律,经断后肾气渐虚,天癸将竭,带下亦明显减少,但不能断绝,若带下减少不能濡润阴道则阴中干涩,发为带下过少病证。故说带下伴随女性一生,以滋润胞宫、阴道。

☉要点二 带下产生的机理

带下的产生是脏腑、津液、经络协调作用于胞宫的结果。

1.脏腑与带下 生理性的带下是由肾精所化,禀肾气藏泻,布露于子宫,润泽于阴道;脾为气血津液生化之源,主运化,赖脾气之升清,将胃肠吸收的谷气和津液上输于肺,而后由肺宣发和肃降,使津液输布全身而灌溉脏腑、形体和诸窍,其泌布于胞宫、阴道者,为生理性带下的组成部分。

2.津液与带下 《灵枢·五癃津液别》中说:“津液各走其道……其流而不行者为液。”《灵枢·口问》又说:“液者,所以灌精濡空窍者也。”说明带下源于津液。

3.经络与带下 带下为阴液,而任脉为阴脉之海,主一身之阴液,任脉出胞中循阴器,任脉与带下的生理、病理直接相关。带脉环腰一周,约束诸经,与冲、任、督三脉纵横交错,络胞而过。任脉所司之阴液,若失去督脉的温化,则化为湿浊之邪,伤于带脉则为带下病。带脉约束带液,使带液的量泌有常。

4.胞宫与带下 《景岳全书》曰:“盖白带出自胞宫。”《血证论》又说:“带脉下系胞宫。”认为带下由胞宫渗润阴道,并能防御外邪入侵。

可见,生理性带下的产生与调节,是以脏腑功能正常为基础的,是脏腑、津液、经络协调作用于胞宫的生理现象。细目三 妊娠生理

☉要点一 受孕机理《女科正宗·广嗣总论》说:“男精壮而女经调,有子之道也。”男精壮应包括正常的精液及正常性功能;女经调应包括正常的月经及排卵。一般21~35岁生育能力旺盛,注意把握受孕佳期,阴阳和合,容易受孕。男女之精妙合,结为胚胎,并在子宫内种植,在肾气、天癸、冲任、胞宫各个环节的协调和滋养下,逐渐发育成长。妊娠后经十月怀胎,则“瓜熟蒂落”,足月分娩。

☉要点二 妊娠的生理现象

1.月经停闭 生育期的妇女,月经一贯正常而突然停闭,首先应考虑妊娠。妊娠后,阴血下注冲任、子宫以养胎,上营乳房以化乳,子宫行使其藏精气而不泻的功能,月经停闭不来。

2.脉滑 妊娠后出现脉滑,是中医候胎重要依据之一。妊娠脉滑轻取流利,中取鼓指,重按不绝。但若肾气虚弱,气血不足,或年岁已高的妇女有孕,滑脉常不明显。精血不足者,孕后反可出现沉涩或弦细脉,因而切脉固可作为妊娠诊断之一助,但必须结合临床表现及妊娠检查,方能确诊。

3.妊娠反应 孕后常出现胃纳不香或饱胀不思饮食或恶心欲呕、择食的早孕反应。气血下注,冲脉相对较旺,机体气血相对不足,则易出现倦怠、思睡、头晕等不适。一般不影响工作,3个月内逐渐适应或消失。

4.子宫增大 孕后子宫育胎,变化最大。早孕40多天,可扪及子宫增大变软,子宫颈紫蓝色质软。非孕时子宫容量为5mL,至妊娠足月约5000mL,增加1000倍。子宫重量,非孕时50g,至足月妊娠约1000g,增加20倍。

5.乳房变化 乳房自孕早期开始增大、发胀。乳头增大变黑,易勃起。乳晕加大变黑,乳晕外周散在褐色小结节状隆起。妊娠4~5个月,挤压乳头可有少量乳汁。

6.下腹膨隆 妊娠3个月以后,可于下腹部手测子宫底高度以候胎之长养。临床可根据上述妊娠生理现象,必要时配合相关检查以诊断妊娠。每次妊娠一般一胎。若一孕二胎者称“双胎”或“骈胎”,一孕三胎称“品胎”。

☉要点三 预产期的计算方法

妊娠全程40周,即280天。预产期的计算,现代推算的公式是:从末次月经的第一天算起,月数加9(或减3)日数加7(阴历则加14)。细目四 产褥生理

☉要点一 临产先兆

释重感:妊娠末期胎头入盆后,孕妇骤然释重,呼吸变得轻松,但可能感到行走不便和尿频。

弄胎(假宫缩):《医宗金鉴·妇科心法要诀》云:“若月数已足,腹痛或作或止,腰不痛者,此名弄胎。”

☉要点二 正产现象

见红:接近分娩发动或分娩已发动时,阴道有少量血性分泌物和黏液。

离经脉:临产时可扪得产妇中指本节有脉搏跳动,称为离经脉。

阵痛:从有规律的宫缩开始至产门开全(子宫颈口完全扩张)的腹部阵发性疼痛,称阵痛,开始时阵痛间隔时间约15分钟,逐渐缩短为5~6分钟,最后为2~3分钟,这一现象称开口期,分娩正式发动。

☉要点三 产褥期生理

分娩结束后,产妇逐渐恢复到孕前状态,约需要6~8周,此期称为“产褥期”,又称“产后”。产后1周称“新产后”,产后1月称“小满月”,产后百日称“大满月”。产褥期的生理特点是“多虚多瘀”。

恶露是产后自子宫排出的余血浊液,先是暗红色的血性恶露,也称红恶露,约持续3~4天干净;后渐变淡红,量由多渐少,称为浆液性恶露,约7~10天干净;继后渐为不含血色的白恶露,约2~3周干净。如果血性恶露10天以上仍未干净,应考虑子宫复旧不良或感染,当予以诊治。细目五 哺乳生理

乳汁由精血、津液所化,赖气以行。精血津液充足,能化生足够的乳汁哺养婴儿,哺乳次数按需供给。

顺产者,产后30分钟即可在产床上开始哺乳,令新生儿吮吸乳头,以刺激乳头尽早泌乳,促进母体宫缩,减少产后出血,建立母子亲密的感情。并让婴儿吸吮免疫价值极高的初乳,增强抗病能力,促进胎粪排出。

哺乳时间一般以8个月为宜。3个月后婴儿适当增加辅食。哺乳期大多月经停闭,少数也可有排卵,月经可来潮,故要采取工具避孕法避孕。必须指出的是,在停止哺乳后,务必用药物回乳,以免长期溢乳发生经、乳疾病。(王阿丽)第三单元 妇科疾病的病因病机细目一 病 因

☉要点一 寒热湿邪

1.寒邪 寒邪致病,有外寒、内寒之分。外寒入侵冲任、子宫,进而发生经行发热、经行身痛、痛经、月经后期、月经过少、闭经、产后身痛、不孕症等病证。内寒致病常导致闭经、多囊卵巢综合征、月经后期、痛经、带下病、子肿、宫寒不孕。

2.热邪 热邪致病,也有外热、内热之异。外热为外感火热之邪,尤其是月经期、孕期、产褥期,热邪易乘虚而入,损伤冲任,发为经行发热、经行头痛、月经先期、月经过多、崩漏、妊娠小便淋痛、产后发热等病证;热邪结聚冲、任、胞中,使气血壅滞,“热盛则肿”“热盛肉腐”,则发为产褥热、盆腔炎或盆腔脓肿、阴疮、孕痈等病证。内热又称“火热内生”,若伤及冲任,迫血妄行,可发为月经先期、月经过多、经行吐衄、经行头痛、经行情志异常、恶阻、胎漏、子烦、子痫、产后发热、阴疮等病证。

3.湿邪 湿邪致病,也有内湿、外湿之分,外湿致病,导致带下、阴痒或盆腔炎等。内湿,又称湿浊内生,主要发生经行浮肿、经行泄泻、闭经、多囊卵巢综合征、带下病、子肿、子满、产后身痛、不孕症等。内湿与外湿,病理不同,又互相影响,如湿邪外袭,每易伤脾;而脾肾阳虚之人,又易被湿邪入侵。

☉要点二 情志因素

七情内伤导致妇科病,以怒、思、恐为害尤甚。怒,抑郁忿怒,使气郁气逆,可致月经后期、闭经、痛经、不孕、癥瘕;思,忧思不解,每使气结,发为闭经、月经不调、痛经;恐,惊恐伤肾,每使气下,可致月经过多、闭经、崩漏、胎动不安、不孕。

☉要点三 生活因素

1.房劳多产 房劳是指因房事不节,淫欲过度或过早结婚,耗精伤肾以及经期产后余血未尽,阴阳交合所产生的病理状态;多产是指过多的产育,足以耗气伤血,损伤冲任、胞宫、胞脉、胞络以及耗精伤肾。若孕期房劳可致流产、早产或产褥感染。此外,在经期、产后,余血未净而阴阳交合,精浊与血相结为邪,影响冲任、胞宫,易发生妇科疾病。

2.饮食不节 凡过食寒凉生冷、辛辣燥热、暴饮暴食、偏食嗜食均可导致脏腑功能失常。若饮食不节,更易发生月经过少、闭经、胎萎不长、妊娠贫血等。

3.劳逸失常 过劳可导致月经过多、经期延长、崩漏;孕期过劳可致流产、早产;产后过劳可导致恶露不绝、缺乳和子宫脱垂。过于安逸又影响气血的运行,“逸则气滞”,发生月经不调或难产。

4.跌仆损伤 妇女在月经期、尤其是孕期生活不慎,跌仆损伤,撞伤腰腹部,可致堕胎、小产或胎盘早期剥离;若撞伤头部,可引起经行头痛、闭经或崩漏;若跌仆损伤阴户,可致外阴血肿或撕裂。

5.调摄失宜 正常规律的生活是健康的基础。无论是过度节食减肥,还是长期药物减肥,都会对女性身心造成伤害。可致月经后期、月经过少,甚至闭经。口服短效避孕药,有时会发生不规则阴道出血,甚则闭经。孕前酗酒可致“胎儿酒精中毒综合征”(可见生长迟缓、小头畸形),孕后大量吸烟,可致流产、死胎、畸胎、低体重儿及胎儿宫内窒息等。

☉要点四 体质因素

妇产科疾病与体质关系密切。如妇女先天肾气不足,在青春期常发生肾虚为主的子宫发育不良、月经迟发、原发性闭经、崩漏、痛经、月经过少、多囊卵巢综合征;在生育期容易发生月经稀发、闭经、崩漏、胎动不安、滑胎、不孕症;更年期易出现早发绝经的早衰现象。又如素性忧郁,性格内向者,易发生以肝郁为主的月经先后不定期、经前诸证、痛经、经断前后诸证、子晕、子痫、不孕、阴痛等。如素体脾虚气弱,又常导致脾虚为主的月经先期、月经过多、崩漏、带下病、子肿等病证。细目二 病 机

☉要点一 脏腑功能失常

人体是以五脏为中心的有机整体,脏腑生理功能的紊乱和脏腑气血阴阳的失调,均可导致妇产科疾病,其中关系最密切的是肾、肝、脾三脏。

1.肾的病机(1)肾气虚 肾气虚,封藏失职,冲任不固,可致月经先期、月经过多、崩漏、产后恶露不绝;肾气虚,胎失所系,冲任不固,可致胎漏、胎动不安、滑胎;肾气虚,摄纳或系胞无力,则致胎动不安、子宫脱垂。(2)肾阳虚 肾阳虚,命门火衰,冲任失于温煦,下不能暖宫,胞宫虚寒,可致妊娠腹痛、产后腹痛、宫寒不孕;肾阳虚,命门火衰,上不能暖土,水湿下注,发为经行浮肿、经行泄泻、子肿、子满;肾阳虚,气化失司,水液代谢失常,湿聚成痰,痰浊阻滞冲任、胞宫,可致月经后期、闭经、不孕;肾阳虚,气化失常,水湿下注任、带,使任脉不固,带脉失约,发为带下病;肾阳虚,兴奋施泻功能减退,可出现性冷淡、闭经、无排卵性不孕症;肾阳虚,血失温运而迟滞成瘀,血瘀阻碍生机加重肾虚,而发生肾虚血瘀,导致子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等更为错综复杂的妇产科病证。(3)肾阴虚 肾阴虚精血不足,冲任血虚,血海不能按时由满而溢,可致月经后期、月经过少、闭经;肾阴虚,冲任、胞宫胞脉失养,可致痛经、妊娠腹痛或不孕症;若阴虚生内热,热伏冲任,迫血妄行,发为崩漏、经间期出血、胎漏、胎动不安;若肾阴虚,孕后阴血下聚冲任以养胎元,致令阴虚益甚,肝失所养,肝阳上亢,发为妊娠眩晕,甚或子痫等。阴损可以及阳,阳损可以及阴,若病程日久,往往可导致肾阴阳两虚,上述病证可以夹杂出现。

2.肝的病机(1)肝气郁结 肝气郁结,则血为气滞,冲任不畅,发生月经先后无定期、痛经、经行乳房胀痛、闭经、妊娠腹痛、缺乳、不孕症、盆腔炎;肝郁化热化火,火热之邪下扰冲任血海,迫血妄行,可致月经先期、月经过多、崩漏、胎漏、产后恶露不绝;气火上炎,则发为经行头痛、经行吐衄、经行情志异常、乳汁自出;肝郁犯胃,经前、孕期冲脉气盛,挟胃气上逆,可发生经前呕吐、妊娠恶阻。(2)肝经湿热 肝郁乘脾,脾失健运,湿从内生,湿郁化热,湿热之邪下注任、带,使任脉不固,带脉失约,可发生带下病、阴痒。湿热蕴结胞中,或湿热瘀结,阻滞冲任,冲任不畅,发生不孕、盆腔炎、癥瘕等。(3)肝阴不足 肝阴不足,冲任失养,血海不盈,可致月经过少、闭经、不孕症等;肝血不足,经前、经时、孕期阴血下注冲任血海,阴血益虚,血虚生风化燥,发生经行风疹块、妊娠身痒。(4)肝阳上亢 肝阳偏亢,出现经前头痛、经行眩晕、子晕;阴虚阳亢,阳化风动,肝火愈炽,风火相扇,发为子痫。

3.脾的病机(1)脾失健运 脾虚气弱,健运失常,气血生化不足而脾虚血少,冲任失养,血海不盈,可出现月经后期、月经过少、闭经、胎萎不长、产后缺乳;或素体阳虚,或寒凉生冷,膏粱厚味损伤脾阳,脾阳不振,运化失职,水湿流溢下焦,湿聚成痰,痰湿壅滞冲任、胞宫,可出现月经过少、闭经、不孕、癥瘕、多囊卵巢综合征等;脾失健运,湿邪内生,损伤任、带,失于固约,发生带下病。(2)脾失统摄 脾气虚弱,中气不足,统摄无权,冲任不固,可出现月经过多、经期延长、崩漏、胎漏、产后恶露不绝、乳汁自出。(3)脾虚下陷 脾气虚而下陷,则可见经崩、子宫脱垂。如脾胃虚弱,孕后冲气偏盛,上逆犯胃,胃失和降,发为恶阻。

4.心的病机 若忧愁思虑,积想在心,心气不得下通于肾,胞脉闭阻,可出现闭经、月经不调、不孕;心火偏亢,肾水不足,则水火失济,出现脏躁、产后抑郁等。

5.肺的病机 肺主气、主肃降,朝百脉而输精微,通调水道。若阴虚火旺,经行阴血下注冲任,肺阴益虚,虚火灼伤肺络,则出现经行吐衄;若肺失宣降,不能通调水道,可引起子嗽或妊娠小便异常、产后小便异常。

☉要点二 气血失调

1.气分病机 气分病机有气虚、气陷、气滞、气逆的不同。(1)气虚 肺气虚,卫外不固,易出现经行感冒、产后自汗、产后发热;中气虚或肾气虚,均可致冲任不固,发生月经先期、月经过多、崩漏、胎漏、乳汁自出。(2)气陷 是指中气虚而下陷的病理,可发生子宫脱垂、崩漏。(3)气滞 肝气郁结,疏泄失调,则冲任血海阻滞,可发生痛经、闭经、月经先后无定期、不孕等;气行不畅,津液停滞,可致水湿不化,痰湿内生,发生经行浮肿、子肿、闭经、不孕症;气郁化火,火热之邪上扰神明,下迫冲任血海,可发生经行情志异常、产后抑郁、脏躁、月经先期、月经过多、崩漏、胎漏等。(4)气逆 肺气上逆,可发生子嗽。胃气上逆,可致经行呕吐、恶阻。

2.血分病机 病在血分,有血虚、血瘀、血热、血寒之分。(1)血虚 各种原因导致的血虚,致冲任血海匮乏不能由满而溢,或失于濡养,可发生月经后期、月经过少、闭经、痛经、妊娠腹痛、胎动不安、滑胎、胎萎不长、产后缺乳、产后身痛、产后血劳、不孕。(2)血瘀 血寒、血热、血虚、气滞、气虚、出血、久病、肾虚等均可导致血瘀,进而发生痛经、闭经、崩漏、月经过多、经期延长、胎动不安、异位妊娠、产后腹痛、恶露不绝、产后发热、不孕、癥瘕等。(3)血热 是指血分伏热,热伏冲任,迫血妄行而出现月经过多、月经先期、崩漏、经行吐衄、胎漏、产后发热;若肝郁化热,热性炎上,可致经行头痛、经行情志异常;若阴虚生内热,热扰冲任,冲任不固,发生月经先期、崩漏、胎动不安、产后恶露不绝。(4)血寒 感受寒邪,寒邪客于冲任、胞宫,或素体阳虚,寒从内生,血为寒凝,冲任失畅,功能减退,发生痛经、月经后期、月经过少、闭经、妊娠腹痛、产后腹痛、产后身痛、宫寒不孕等。

☉要点三 冲任督带损伤

冲任督带损伤的常见病机是冲任损伤、督脉虚损和带脉失约。

1.冲任损伤 冲任损伤必然导致妇产科诸疾。冲任损伤主要表现为冲任不固、冲任不足、冲任失调、冲任血热、冲任寒凝和冲任阻滞等。

2.督脉虚损 督脉与肾、心、肝的关系尤为密切,称督脉为“阳脉之海”,总督诸阳。督脉与任脉同起于胞宫,二脉协同调节人身阴阳脉气的平衡,维持胞宫的生理功能。督脉虚损、阴阳平衡失调可致闭经、崩漏、经断前后诸证、绝经妇女骨质疏松症。

3.带脉失约 带脉的功能主要是健运水湿,提摄子宫,约束诸经。故带脉失约可导致带下病、胎动不安、滑胎、子宫脱垂等。

☉要点四 胞宫、胞脉、胞络受损

1.子宫形质异常 子宫形质异常多由先天发育不良和后天损伤所致,可出现幼稚子宫、子宫畸形、子宫过度屈曲、子宫肌瘤或手术损伤子宫等,致发生月经不调、痛经、滑胎、癥瘕、不孕等病证。若手术损伤子宫可致急腹症。

2.子宫藏泻失司 若先天肾气不足或房劳多产,久病大病失血伤精,精血不充,使冲任不能通盛,子宫蓄藏阴精匮乏,藏而不泻可发生月经后期、闭经、带下过少、胎死不下、滞产、难产、过期妊娠;若肾气不固,肝气疏泄太过,或脾虚不摄,导致子宫藏纳无权,泻而不藏,可发生流产、早产、经期延长、带下病、恶露不绝。

3.子宫闭阻 是指病邪客于子宫后,使子宫闭塞或阻滞而产生妇科疾病的病机。瘀、痰有形之邪使子宫闭阻是妇科常见的病机之一。此外,子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔手术后部分粘连,均可瘀阻生化之机,导致月经过少、闭经、崩漏、不孕等病证。

胞脉、胞络是脏腑联系胞宫的脉络。若胞脉胞络受损,同样可发生闭经、痛经、崩漏、不孕等病。胞宫、胞脉、胞络虽各有自身受损的病机,但它们之间又是互相联系不可分割的整体,常相互影响。

☉要点五 肾-天癸-冲任-胞宫轴失调

肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴,以肾气为主导,由天癸来调节,通过冲任的通盛、相资,由胞宫体现经、带、胎、产的生理特点。其中任何一个环节失调都会引起生殖轴功能失调,发生崩漏、闭经、迟发或“早发”绝经、流产、不孕症等妇科病。而调经、种子、安胎的关键就是调整肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的功能及其相互间的平衡协调,其中补肾气、资天癸最为关键。所以肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴失调又是妇科疾病的主要发病机理。(王阿丽)第四单元 妇科疾病的治疗细目一 常用内治法

☉要点一 调补脏腑

1.滋肾补肾 补肾是治疗妇产科疾病的重要方法之一,临证之要在辨明属肾气虚、肾阳虚、肾阴虚,甚而阴阳两虚,选用补益肾气、温补肾阳、滋肾益阴或阴阳双补等不同治法。(1)补益肾气 补益肾气常从肾阴阳两方面着手调补,阳生阴长,肾气自旺。或在调补肾阴阳之中适当加入黄芪、人参、白术、炙甘草等以养先天。常用方如寿胎丸、肾气丸、归肾丸、加减苁蓉菟丝子丸、补肾固冲丸。(2)温补肾阳 常用药如附子、肉桂、巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾、仙茅、补骨脂、菟丝子、鹿角霜、益智仁、蛇床子等。代表方如右归丸、右归饮、温胞饮等。又阴寒内盛,易凝滞冲任血气,故温肾常予活血之品,如当归、川芎、益母草、桃仁同用。肾为胃关,关门不利,聚水而从其类,可致子肿;气化失常,又可变生妊娠小便不通、产后小便异常(不通、频数等)诸疾,又当于温补肾阳之中,佐以行水渗利之品,如猪苓、茯苓、泽泻、木通之属,代表方有真武汤、济生肾气丸、五苓散。(3)滋肾益阴(滋肾填精) 肾阴不足,治宜滋肾益阴。常用地黄、枸杞子、黄精、女贞子、旱莲草、制首乌、菟丝子、桑椹子等。方如左归丸、补肾地黄汤、六味地黄丸。若先天禀赋不足肾精未实或多产房劳耗损肾精而为肾精不足之证者,又当滋肾填精。常在滋肾益阴基础上,继以血肉有情之品养之,可酌选加紫河车、阿胶、鹿角胶、龟甲胶共奏填精益髓之功。

肾阴不足,阴不敛阳,可呈现阴虚阳亢之候,需佐以镇摄潜阳之品,如龟甲、龙骨、牡蛎、鳖甲、珍珠母、石决明之类。虚热内生,主以“壮水之主,以制阳光”,随机加入养阴清热药,标本同治之。肾水滋养肝木,上济心火,是以肾阴亏虚又易于继发肝肾、心肾同病之证,当两脏甚或三脏同治。

2.疏肝养肝(1)疏肝解郁 肝失条达,治宜疏肝解郁。常用柴胡、郁金、川楝子、香附、青皮、橘叶、枳壳、白芍、佛手等药。代表方如柴胡疏肝散、逍遥散、乌药汤。一般行气药多辛燥,用量不宜过重,以免耗散阴血;或于行气药中,酌佐山茱萸、麦冬、枸杞子、制首乌、地黄类滋阴养血药,预培其损或避制其弊。(2)疏肝清热 肝郁化火,治宜疏肝理气、清肝泄热。常用川楝子、丹皮、栀子、黄芩、桑叶、夏枯草、菊花等药,代表方如丹栀逍遥散、宣郁通经汤。(3)养血柔肝 营阴不足,肝血衰少,肝脉乳络失于濡养,治宜养血柔肝。常用地黄、白芍、桑椹子、女贞子、枸杞子、玉竹、山茱萸、北沙参、制首乌、当归等药。代表方有一贯煎、杞菊地黄丸。肝体阴而用阳,若肝阴不足,肝阳上亢者,应于育阴之中,加入潜阳之品,如龟甲、鳖甲、珍珠母、石决明、天麻、牡蛎之类,常用方如三甲复脉汤。阳化则风动,急当平肝息风,用羚角钩藤汤。(4)疏肝清热利湿 肝热与脾湿相合;或肝经湿热下注冲任或任带二脉,治宜疏肝清热利湿。常用龙胆草、车前子、柴胡、黄芩、黄柏、栀子、泽泻、茵陈等药。代表方如龙胆泻肝汤、清肝止淋汤、四逆四妙散。

3.健脾和胃(1)健脾法

1)健脾养血:脾虚运化失司,气血生化之源不足,常用人参、白术、茯苓、莲子肉、山药、黄芪等健脾益气,辅以熟地、当归、枸杞子、白芍、制首乌。常用方如八珍汤、人参养营丸、圣愈汤等。

2)健脾除湿:脾虚气弱,津微不布,水湿内生,溢于肌肤或下注损伤任带,治当健脾益气与利水渗湿同施。常用药物有党参、茯苓、苍术、白术、陈皮、大腹皮、泽泻、薏苡仁、赤小豆、砂仁等。代表方如白术散、完带汤、参苓白术散。

3)补气摄血:适用于脾虚气陷,统摄无权所致的月经过多、崩漏、经期延长、胎漏、产后恶露不绝等以阴道异常出血为主症诸疾。并可配伍止血之品,如炮姜炭、艾叶、赤石脂、乌贼骨、茜草、血余炭、仙鹤草等以治其标。代表方如固本止崩汤、安冲汤等。

4)健脾升阳:脾虚气弱,气虚下陷者,均当健脾益气、升阳举陷。药用人参、黄芪、白术、升麻、柴胡、桔梗。代表方如补中益气汤、举元煎。(2)和胃法

1)和胃降逆:凡胃气不和,失于顺降者均可选用此法。如因虚而逆以致妊娠恶阻,常用香砂六君子汤;偏寒以干姜人参半夏丸主之;因热而逆可选橘皮竹茹汤;肝胃失和而气逆作呕,则当抑肝和胃,并视其郁热之偏盛,以苏叶黄连汤或芩连橘茹汤分治之;至若久吐耗气伤阴,又当养阴和胃或益气养阴、降逆止呕合用。

2)清胃泄热:冲脉隶于阳明,胃热炽盛灼烁津液,谷气不盛,血海不满,甚而冲任津血无源变生经闭,治当清胃泄热、养阴润燥,方用瓜石汤;若胃热并冲气上逆,火载血上而病经行吐衄者,又当清热降逆、引血下行,以玉女煎类方药治之。

☉要点二 调理气血

1.理气法(1)理气行滞 肝失条达,气机郁滞在妇产科中十分常见,因而理气行滞之法常与疏肝解郁法同用,其证治方药见前所述。药用橘核、荔枝核、乌 药、木 香、香 附、枳 壳、陈 皮、厚 朴之类。(2)调气降逆 因气逆而致妇科疾病,多涉及肝、胃及冲脉,表现为肝气(阳)上亢、胃失和降、冲气上逆,前两者已于肝、胃治法中论及,至若平降上逆之冲气,习惯上多遵循“冲脉隶于阳明”“降胃气以平冲气”之经验,主以和胃降逆之品治之。(3)补气升提 妇科病呈现气虚不足诸证,以脾、肾两脏为主;中气不足甚而气虚下陷者,又当佐以升提之品。

2.调血法(1)补血养血 治疗妇科病,需时时顾护阴血。常用当归、熟地、何首乌、枸杞子、阿胶、白芍、黄精、鸡血藤之类,方如四物汤、人参养营汤、滋血汤等。(2)清热凉血 素体阳盛、外感热邪、过食辛辣、过服温热药物、肝郁化热等属实热范围,法当清热凉血,以清经散、保阴煎诸方治之;阴虚血热者,主以养阴清热,常用玄参、生地、知母、黄柏、地骨皮、丹皮、白薇、青蒿等组方,如知柏地黄汤。“热为火之渐,火为热之极,火甚成毒”,清热又当辨明热、火、毒之势,分别主以清热、泻火、解毒各法。因女性“不足于血”,清热不宜过用苦寒。若热灼营血,煎熬成瘀,又当酌配活血化瘀之品,如赤芍、桃仁、丹参、益母草、泽兰之属。(3)清热解毒 常用银花、连翘、紫花地丁、野菊花、红藤、败酱草等药。代表方如五味消毒饮、银甲丸、银翘红酱解毒汤等。(4)活血化瘀 常用桃仁、红花、当归、川芎、丹参、益母草、泽兰、蒲黄、五灵脂、三七,甚而三棱、莪术、水蛭、虻虫、䗪虫等药。代表方有桃红四物汤、少腹逐瘀汤、生化汤、大黄䗪虫丸。由于瘀血之生,与寒、热、气或外伤有关,因而血瘀常以继发病因的方式出现,故活血化瘀之法,常据其原发病因而相应拟立,如温经散寒、活血化瘀,清热凉血、活血化瘀,理气行滞、活血化瘀,补气化瘀等。

☉要点三 温经散寒

寒邪客于冲任、胞络,影响血气运行,致瘀血形成或不通则痛,应以温经散寒法主之。常选用肉桂、桂枝、吴茱萸、小茴香、乌药、补骨脂、细辛、艾叶诸药,方如温经汤、少腹逐瘀汤、艾附暖宫丸等,其中均体现有温经散寒与化瘀止痛之品同用的治法。

☉要点四 利湿祛痰

属湿热为患,需析其源而调治。伤于外,如带下病、阴痒的湿热证,以止带方、萆薢渗湿汤主之;因于内则有因肝经湿热下注,肝脾不调而肝热与脾湿相合,或因“脾胃有亏,下陷于肾,与相火相合,湿热下迫”所起,宜用龙胆泻肝汤、四逆四妙散、三妙红藤汤等分治之。

聚湿成痰,下注胞中,影响胞宫、胞脉、脉络,损及冲、任、带诸经,可致闭经、不孕等,治宜燥湿化痰,利湿与化痰药同用。化痰药如南星、半夏、生姜、竹茹、橘皮、白芥子、莱菔子等,常用方如苍附导痰丸、启宫丸。

☉要点五 调理冲任督带

1.调补冲任 适用于因冲任虚衰或冲任不固所致的月经过多、崩漏、闭经、胎漏、胎动不安、滑胎、产后恶露不绝、不孕症等多种疾病。可选用菟丝子、肉苁蓉、鹿角胶、枸杞子、杜仲、人参、白术、山药、吴茱萸、蛇床子等补冲养冲;龟甲、覆盆子、白果、艾叶、紫河车、阿胶以补任脉。方如固冲汤、补肾固冲丸、鹿角菟丝子丸、大补元煎。

2.温化冲任 冲任虚寒或寒湿客于冲任,以致月经过少、痛经、带下病、不孕症等,宜温化冲任。药如吴茱萸、肉桂、艾叶、小茴香、细辛、川椒、生姜等,代表方有温冲汤、温经汤、艾附暖宫丸。

3.清泄冲任 热扰冲任,迫血妄行可致经、孕、产各生理时期中的异常出血,如月经过多、崩漏、胎漏、产后恶露不绝;热邪煎灼,冲任子宫枯涸能引发闭经、不孕。治需清泄冲任血海,药如丹皮、黄柏、黄芩、桑叶、生地、知母、地骨皮、马齿苋、蚤休等,代表方有清经散、保阴煎、清热固经汤、清海丸、解毒活血汤。

4.疏通冲任 冲任阻滞,可诱发月经后期、痛经、闭经、难产、产后恶露不绝、癥瘕等证,均当疏通之。择用桂枝、吴茱萸、乌药、丹皮、赤芍、苍术、法半夏、生姜、枳壳、川芎、柴胡、香附、王不留行、莪术、桃仁、炮山甲等。代表方如少腹逐瘀汤、四逆四妙散、苍附导痰丸、桃红四物汤、柴胡疏肝散。

5.和胃降冲 冲气上逆,胃失和降,也可与血热相引为乱,引起倒经。治当抑降上逆之冲气。药用紫石英、紫苏、法半夏、代赭石、陈皮、竹茹、伏龙肝等,方如小半夏加茯苓汤、紫苏饮。

6.扶阳温督(温阳补督) 督脉虚寒,胞脉失煦,可引起月经后期、闭经、绝经前后诸证、不孕等,治宜扶阳温督。常用鹿茸、补骨脂、仙茅、仙灵脾、巴戟天、附子、续断,方如二仙汤、右归丸。

7.健脾束带 带脉失约或纵弛,不能约束诸经,可引起带下病、子宫脱垂等,治当束带摄带。多通过健脾益气或健脾运湿法治之。药如党参、升麻、苍术、白术、茯苓、白果、芡实、莲子、莲须、五倍子等,代表方如完带汤、健固汤、补中益气汤。

☉要点六 调治胞宫

1.温肾暖宫 可选紫石英、附子、肉桂、艾叶、蛇床子、补骨脂类,方如艾附暖宫丸、温胞饮。

2.补肾育宫 酌选熟地、制首乌、菟丝子、枸杞子、肉苁蓉、覆盆子、紫河车、鹿角胶、鹿茸等,代表方如加减苁蓉菟丝子丸、滋肾育胎丸、五子衍宗丸、育宫片。

3.补血益宫 药用枸杞子、覆盆子、当归、熟地、白芍、阿胶等,代表方如四二五合方。

4.补肾固胞 方如大补元煎、寿胎丸。

5.益气举胞 方如补中益气汤、益气升提汤、升麻汤。

6.逐瘀荡胞 常用益母草、莪术、桃仁、红花、川牛膝、丹参、大黄、水蛭等,方如桂枝茯苓丸、生化汤、桃红四物汤、脱花煎、逐瘀止崩汤、大黄䗪虫丸。

7.泄热清胞 常用黄柏、黄芩、丹皮、赤芍、红藤、败酱草、马齿苋、蚤休、连翘等,代表方如清经散、清热调血汤、清热固经汤、银翘红酱解毒汤。

8.散寒温胞 可选肉桂、桂枝、吴茱萸、细辛、干姜、小茴香、乌药等散寒温胞,方如温经汤、少腹逐瘀汤、艾附暖宫丸。

☉要点七 调节肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴

1.中药人工周期疗法 是按照中医妇科学的基础理论,结合月经周期中在经后期、经间期、经前期、行经期不同时期的阴阳转化、消长节律,采取周期性用药的治疗方法。用药思路在于月经(或阴道出血)后血海空虚,治法上以滋肾益阴养血为主;经间期为重阴转化期,主以活血化瘀以疏通冲任血气,并配合激发兴奋肾阳,使之施泻而促排卵;经前期又为阳长期,治宜阴中求阳,温肾暖宫辅以滋肾益阴之药;行经期为重阳转化期,血海满盈而溢下,治宜活血调经,冀其推动气血运行,子宫排经得以通畅。

2.针刺调治促进排卵 是通过针刺、电针或激光针等方法刺激某些穴位,引起排卵的一种方法。20世纪60年代之后,已有较多针刺关元、中极、子宫、三阴交、血海、大赫各穴以促排卵的临床与实验研究报道,并认为针刺在一定条件下可能通过调节中枢β内啡肽水平而促进GnRH分泌引起排卵。基于有关月经产生及调节机理的理论,西医妇产科学的丘脑下部-垂体-卵巢-子宫轴,与中医妇产科学的肾-天癸-冲任-子宫轴两者之间有着甚为相近的前提,既然针刺可能通过对生殖轴的作用而引起排卵,从中医妇科学的角度而言,也可以认为针刺促排卵具有一定的调整肾-天癸-冲任-胞宫轴的作用。细目二 常用外治法

☉要点一 坐浴

中药煎取汤液约1000~2000mL,趁热置于盆器内,患者先熏后坐浸于药液中,起到清热解毒、杀虫止痒、消肿止痛及软化局部组织的治疗作用。适用于阴疮、阴痒、阴痛、外阴白色病变、带下量多、小便淋痛、子宫脱垂合并感染等。常以清热解毒药物如白花蛇舌草、大黄、黄柏、连翘、苦参、土茯苓、蛇床子等为主,方如蛇床子散、溻痒汤、狼牙汤等。

凡阴道出血、患处溃烂出血、月经期禁用,妊娠期慎用,注意浴具分开,以防交叉感染。

☉要点二 外阴、阴道冲洗

以药液直接冲洗外阴、阴道达到治疗目的的方法。常用于外阴炎、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等引起带下病、阴痒的治疗,以及阴道手术前的准备。

治疗性冲洗者,常用量为每次500mL左右,倾入阴道冲洗器具内每日1~2次,连续冲洗至自觉症状消失。若为术前准备,可用1‰新洁尔灭。

治疗期间应避免性生活,注意内裤、浴具的清洁消毒。月经期停用,妊娠期慎用。

☉要点三 阴道纳药

将中药研为细末或制成栓剂、片剂、泡腾剂、胶囊剂、涂剂、膏剂等剂型,纳入阴道,使之直接作用于阴道或宫颈外口等部位,达到清热解毒、杀虫止痒、除湿止带、祛腐生肌等治疗作用的治法。常用于带下病、阴痒、阴道炎、宫颈糜烂或肥大、宫颈原位癌、子宫脱垂等。需根据病证及病位辨证用药,选择相关剂型。如湿热型带下病,可择用黄柏、黄连、大黄、苦参、地肤子、白鲜皮、千里光、青黛、虎杖等清热除湿药,制成栓、片或泡腾剂。宫颈糜烂欲解毒祛腐,可酌加百部、白矾、蛇床子、硼砂;收敛生肌选用白及、珍珠粉、炉甘石等。

☉要点四 贴敷法

贴敷法是将外治用药的水剂或制成的散剂、膏剂、糊剂,直接或用无菌纱布贴敷于患处,取得治疗作用的方法。可用于外阴血肿、溃疡、脓肿切开,也可用于乳痈或回乳,还应用于痛经、产后腹痛、妇产科术后腹痛、不孕症、癥瘕等。常选用清热解毒、行气活血、温经散寒、消肿散结、通络止痛、生肌排脓类中药。

☉要点五 宫腔注入

将中药制成注射剂,常规外阴、阴道、宫颈消毒后,将药剂注入宫腔及输卵管腔内,以了解输卵管畅通情况,或治疗宫腔及输卵管粘连、阻塞造成的月经不调、痛经、不孕症等。治以活血化瘀为主佐清热解毒,药如丹参、当归、川芎、红花、莪术、鱼腥草等,常用复方丹参注射液、复方当归注射液、鱼腥草注射液等注射剂。

☉要点六 直肠导入

将药物制成栓剂纳入肛内,或浓煎后保留灌肠,达到润肠通腑、清热解毒、凉血活血、消癥散结等目的。本法可使药物在直肠吸收,增加盆腔血循环中的药物浓度,有利于盆腔、胞中癥积、慢性盆腔炎、盆腔淤血综合征,以及产后发热、大便秘结等病证的治疗。(王阿丽)第五单元 月经病细目一 概 述

☉要点一 月经病的定义

月经病是妇科临床的常见病,分两类。一是以月经的周期、经期、经量异常为主症的疾病;另一类是以伴随月经周期,或于经断前后出现明显症状为特征的疾病。

☉要点二 月经病的病因病机

月经病的主要病因是寒热湿邪侵袭、内伤七情、房劳多产、饮食不节、劳倦过度和体质因素。主要病机是脏腑功能失常,血气不和,冲任二脉损伤以及肾-天癸-冲任-胞宫轴失调。另外痛经、月经前后诸证等疾病所以随月经周期而发,除致病因素外,又与经期及经期前后特殊生理状态有关。未行经期间,由于冲任气血较平和,致病因素尚不足以引起病变发生。经期前后,血海由满而溢,因泻溢而骤虚,冲任气血变化急骤,或经断前后,肾气渐衰,天癸将竭,冲任二脉虚衰,肾阴阳失调,致病因素乘时而作,故发病。

☉要点三 月经病的治疗原则

一是重在治本调经。治本即是消除导致月经病的病因和病机,调经是通过治疗使月经病恢复正常,即遵循《内经》“谨守病机”“谨察阴阳所在而调之,以平为期”的宗旨,采用补肾、扶脾、疏肝、调理气血、调理冲任等法以调治。

“经水出诸肾”,月经的产生和调节以肾为主导,故补肾为第一大法。补肾在于益先天之阴精或补益肾气,以填补精血为主,并佐以助阳益气之品。扶脾在于益血之源或统血,以健脾益气升阳为主,脾气健运,生化有源,统摄有权,血海充盈,月经的期、量可正常。用药不宜过用辛温或滋腻之品,以免耗伤脾阴或困阻脾阳。疏肝在于通调气机,以开郁行气为主,佐以养肝柔肝,使肝气得疏,肝血得养,血海蓄溢有常,则经病可愈。用药不宜过用辛香燥烈之品,以免劫津伤阴,耗损肝血。调理气血当辨气病、血病。病在气者,当以治气为主,佐以理血;病在血者,当以治血为主,佐以理气。调理冲任,在于使冲任通盛,功能正常,或通过肝、脾、肾之治,或通过调气血以调理冲任,或直接调理冲任。冲任气血通调,自无经病之患。

二是分清先病和后病的论治原则。如因经不调而后生他病者,当先调经,经调则他病自除;若因他病而致经不调者,当先治他病,病去则经自调。

三应本着“急则治其标,缓则治其本”的原则。如痛经剧烈,应以止痛为主;若经血暴下,当以止血为先。症状缓解后,则审证求因治其本,使经病得以彻底治疗。

调经诸法,又常以补肾扶脾为要。如《景岳全书·妇人规》说:“故调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室,知斯二者,则尽善矣。”

☉要点四 治疗中应注意的问题

治疗月经病又要顺应和掌握规律。

一是顺应月经周期中阴阳气血的变化规律,经期血室正开,宜和血调气,或引血归经,过寒过热、大辛大散之剂宜慎,以免滞血或动血;经后血海空虚,宜予调补,即经后勿滥攻;经前血海充盈,宜予疏导,即经前勿滥补。

二是顺应不同年龄阶段论治的规律,不同年龄的妇女有不同的生理病理特点,脏腑虚实各异,治疗的侧重点也不尽相同。古代医家强调青春期少年重治肾,生育期中年重治肝,更年期或老年重治脾。

三是掌握虚实补泻规律,月经病虽然复杂,但可分虚实两大类论治,治疗虚证月经病多以补肾扶脾养血为主,治疗实证月经病多以疏肝理气活血为主。

总之,月经病病变多种多样,病证虚实寒热错杂,临证治疗月经病应全面掌握其治疗原则、治法,顺应和掌握一些规律,灵活运用,才能获得调经最佳疗效。细目二 月经先期

☉要点一 月经先期的定义

月经先期又称为“经期超前”“经行先期”“经早”“经水不及期”等。其主症是月经周期提前7天以上,甚至10余日一行,连续两个周期以上者称为“月经先期”。

☉要点二 病因病机

本病的病因,主要是气虚和血热;病机是冲任不固,经血失于约制。气虚则统摄无权,冲任不固;血热则热伏冲任,伤及子宫,血海不宁,均可使月经先期而至。气虚可分为脾气虚和肾气虚;血热分为阳盛血热、阴虚血热、肝郁血热。

☉要点三 月经先期与经间期出血的鉴别

经间期出血常发生在月经周期第12~16天,出血量较少,或表现为透明黏稠的白带中夹有血丝,出血常持续数小时以至2~7天自行停止,西医称排卵期出血。经间期出血量较月经期出血量少,临床常表现为出血量一次多、一次少的现象,结合BBT测定,即可确诊。月经先期则每次出血量大致相同,且出血时间不在排卵期内,持续时间一般与正常月经基本相同。

☉要点四 辨证论治

1.气虚证(1)脾气虚证

主要证候:月经周期提前,或经血量多,色淡红,质清稀;神疲肢倦,气短懒言,小腹空坠,纳少便溏;舌淡红,苔薄白,脉细弱。

治法:补脾益气,摄血调经。

方药:补中益气汤或归脾汤。(2)肾气虚证

主要证候:周期提前,经量或多或少,色淡黯,质清稀;腰膝酸软,头晕耳鸣,面色晦暗或有黯斑;舌淡黯,苔白润,脉沉细。

治法:补益肾气,固冲调经。

方药:固阴煎或归肾丸。

2.血热证(1)阳盛血热证

主要证候:经来先期,量多,色深红或紫红,质黏稠;或伴心烦,面红口干,小便短黄,大便燥结;舌质红,苔黄,脉数或滑数。

治法:清热凉血调经。

方药:清经散。(2)阴虚血热证

主要证候:经来先期,量少或量多,色红,质稠;或伴两颧潮红,手足心热,咽干口燥;舌质红,苔少,脉细数。

治法:养阴清热调经。

方药:两地汤。(3)肝郁血热证

主要证候:月经提前,量或多或少,经色深红或紫红,质稠,经行不畅,或有块;或少腹胀痛,或胸闷胁胀,或乳房胀痛,或烦躁易怒,

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