平脉辨证相濡医案(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:李士懋,田淑霄

出版社:中国中医药出版社

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

平脉辨证相濡医案

平脉辨证相濡医案试读:

内容提要

本书为李士懋、田淑霄教授的医案集。李士懋、田淑霄教授在长期的临床实践中,始终坚持中医理论体系指导下的辨证论治,形成了以脉诊为中心的辨证论治体系。作者认为对个案的分析、总结,是提高辨证论治水平的重要途径,所以,学习中医,就必须学医案,从大量的医案中总结其辨证论治的规律。

本书所集医案,均为作者亲手所治者,有门诊或病房的记录,亦有追忆的医话形式。不论效与不效,凡有所悟处,皆详于按语处,以期对读者有所启发。

本书适合中医临床医生、中医教育者、中医研究者及中医院校学生阅读。

我们毕生献身于中医事业,也深深地热爱中医事业。愿中医学发扬光大,再创辉煌,光耀世界。——李士懋 田淑霄

作者简介

李士懋,男,1936年生于山东省黄县,1956年毕业于北京101中学,1962年毕业于北京中医学院(现北京中医药大学)。现任河北中医学院(曾名:河北医科大学中医学院)教授、主任医师、博士生导师,为第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。2008年获河北“十二大名医”称号。2014年获“国医大师”称号及终身成就奖。

田淑霄,女,1936年生于河北蠡县,1956年毕业于北京实验中学,1962年毕业于北京中医学院。任河北中医学院教授、主任医师、硕士生导师、中医临床博士生导师。享受政府特殊津贴。第三、四批全国老中医药专家学术经验工作指导老师。2008年获河北“十二大名医”称号。

李士懋、田淑霄教授夫妻相濡以沫,从医50余年来,二人合著以“溯本求源,平脉辨证”为主线的十几本专著,合为《李士懋田淑霄医学全集》。丛书前言

我们从医50余年来,曾东一耙子西一扫帚地写了十几本专著,皆有感而发。今应中国中医药出版社之邀,经修改、增删、重新编排,合为《李士懋田淑霄医学全集》。抚思所著,始终有一主线贯穿其间,即“溯本求源,平脉辨证”。

当前,由于国家的重视、支持,中医呈现空前大好机遇,然亦面临生死存亡的挑战,此非耸人听闻,而是现实的危险,其原因固多,而中医队伍学术思想混乱乃一死穴。学术思想的混乱集中表现于辨证论治这一核心特色上,众说纷纭,莫衷一是,令人迷茫。难怪一些中医老前辈振臂高呼“中医要姓中”,几千年的中医学如今连姓什么都不知道了,岂不哀哉!

怎么办?我们在半个多世纪领悟经典、临床磨砺、苦苦求索的基础上,提出“溯本求源,平脉辨证”。辨证论治是中医的核心特色,我们更提出“平脉辨证”是辨证论治体系的精髓、灵魂。贯穿全部拙著的主线为“溯本求源,平脉辨证”;指导我们临床诊治的亦此主线;自古以来,中医著作汗牛充栋,衡量其是非优劣的标准亦此主线;判断当今诸多学说、著作、论文、科研成果是非高下的标准仍为此主线。只有高举“溯本求源,平脉辨证”这面大旗,才能使中医的传承发扬走上康庄大道。吾等已垂垂老矣,尚奋力鼓呼,缘于对中医学的难解情缘。

全集共分七个部分。

第一部分为溯本求源,名为《平脉辨证仲景脉学》(含此前已经发表过的《溯本求源,平脉辨证》理论部分及新撰写的《仲景脉学求索》)、《伤寒论冠名法求索》《平脉辨证经方时方案解》,主要谈仲景是如何创立并应用辨证论治体系的。

第二部分为脉学研究,名为《平脉辨证脉学心得》(含以前已经发表过的《脉学心悟》《濒湖脉学解索》及《溯本求源,平脉辨证》脉案部分)。主要谈我们在脉学方面的一些见解。

第三部分为平脉辨证这一体系的实例印证,名为包括《平脉辨证治专病》(含此前已经发表过的《冠心病中医辨治求真》《中医临证一得集》的专病部分)、《田淑霄中医妇科五十六年求索录》、《平脉辨证传承实录百例》。

第四部分为平脉辨证温病研究,名为《平脉辨证温病求索》(包括以前发表过的《温病求索概论》和新撰写的《叶天士温热论求索》《薛生白湿热论求索》)。

第五部分为平脉辨证治疗大法求索,名为《论汗法》(含此前已经发表过的《汗法临证发微》)、《火郁发之》。

第六部分为医案选编,名为《平脉辨证相濡医案》(含此前已经发表过的《相濡医集》的医案部分)。

第七部分为论文选编,名为《平脉辨证相濡医论》(含此前已经发表过的《相濡医集》的医论部分)。

编纂《李士懋田淑霄医学全集》之际,对已刊出拙著全部进行修改、删增、重新编排,又增部分新撰写的论述。目的在于竖起“平脉辨证”这一旗帜,引领中医走上振兴之康庄大道。李士懋 田淑霄2014年1月30日书于相濡斋前言

中医是实践医学,中医的生命力在于临床。只有不断临床,才能真正理解中医理论的博大精深,才能更好地继承发扬。

中医有独立的理论体系,有完整的诊治方法,欲提高临床疗效,就必须坚持在中医理论指导下的辨证论治。我们临床,始终严格按照中医辨证论治的理论体系,现代医学的化验、检查,对病情的认识、判断、预后,确有帮助,但不以西医的理论、检查结果来指导用中药。

在辨证论治中,我们尤重于脉。脉诊可定病性、定病位、定病的程度,判断疾病的转归、预后。在长年的临床实践中,逐渐形成了以脉诊为重心的辨证论治体系。我们临床,没有固定的套路,方无定方,法无定法,孜孜以求者,乃谨守病机,努力提高辨证论治水平。

辨证论治的实质是个体化治疗。对个案的分析、总结,是提高辨证论治水平的重要途径。所以,学习中医,就必须学医案,从大量的医案中总结其辨证论治的规律。

本书所集个案,皆为我们老两口从医以来亲手所治者,不论效与不效、误治乃至死亡者,凡窃有所悟处,皆详于按语中。我们同毕业于北京中医学院(现北京中医药大学),同在一个诊室看病,同在一所大学教书,故取名为《平脉辨证相濡医案》。

需要特别说明的是,本书有小部分医案亦被其他书所摘用分析,但思辨角度不同、侧重点有异,恰可突出“越辨越明”之辨证论治精髓。

医案体裁有详有略,有门诊或病房的记录,亦有追忆的医话形式,其真实性毋庸置疑。我们都已届七旬,职称亦已到顶,虽未至清高得隐居山林,但对名利确已淡了许多,无须再造什么砖去敲什么门。所以写这本书,仅是一生中的学术总结,启悟后人自不敢奢望,权作心灵之慰藉而已。李士懋 田淑霄2014年5月15日

1.脱证(一)

(心梗、心源性休克)

尹某,女,67岁,家属。

1977年5月12日患心肌梗死并心源性休克,心电图示后侧壁广泛心肌梗死,经西医全力抢救3日,血压仍在20~40/0~20mmHg之间,为保证液体及药物输入的静脉通路,两侧踝静脉先后剖开,均有血栓形成而且粘连。因静脉给药困难,抢救难以继续,仅间断肌注中枢兴奋剂,家属亦觉无望,亲人齐聚,寿衣备于床头,以待时日。此时请中医会诊:病者喘促,气难接续,倚被端坐,张口抬肩,大汗淋漓,头面如洗,面赤如妆浮艳无根,阳脉大而尺欲绝,舌光绛无苔且干敛。

此乃阴竭于下,阳越于上。

急用山茱萸45g,去净核,浓煎频服。下午3点开始进药,当日晚9点,血压升至90/40mmHg,喘势见敛。连续两日,共进山萸肉150g,阳脉见敛,尺脉略复,喘促大减,血压110/70mmHg。至第5日,两关脉转弦劲而数,并发胸水、心包积液,胸脘疼痛憋气,改用瓜蒌薤白加丹参、赤芍、白芍,化痰化瘀宣痹,至第8日拍胸片,诊为心包积液并胸水。两寸脉弦,中医诊为饮邪犯肺,上方加葶苈子10g,大枣7枚。一剂胸中豁然,再剂症消。后用养阴佐以化瘀之品,调理月余,病性平稳。两踝剖开处溃烂,骨膜暴露,转外科治疗4个月方愈。出院时心电图仅留有病理性Q波。

按:脱证乃真气虚极而脱越于外,乃危笃之证。张锡纯认为:“凡人元气之脱,皆脱在肝。”“因人虚极者,其肝风必先动。肝风动,即元气欲脱之兆也。”症多表现为大汗不止,寒热往来,甚则目睛上窜,怔忡,或气短不足以息,或兼喘促,脉搏微细或欲绝等。对脱证的治疗,张氏主张从肝论治,运用收敛补肝之法,重用山茱萸。肝虚极而元气将脱者,服之最效。张氏曰:“人之元气将脱者,恒因肝脏疏泄太过,重用萸肉以收敛之,则其疏泄之机关可使之顿停,即元气可以不脱,此愚从临床实验而得,知山萸肉救脱之力十倍于参芪也。”肝主脱,是张氏首倡,也是张氏对中医理论的发展。《医学衷中参西录》一书,附列大量山萸肉救脱的验例,对我颇有启迪。临床按张氏理论,用山茱萸救脱,确有卓效。

2.脱证(二)

(心源性休克、心房纤颤合并脑梗死)

匡某,女,84岁,市郊农民。1981年3月15日诊。

心源性休克、心房纤颤合并脑梗死。喘喝欲脱,面赤如妆,喘愈重则面色愈娇艳,独头动摇,汗出如珠,背部自觉灼热如焚,心中摇摇不支,烦躁欲死,触电自戕被家属阻止,左侧肢体不遂,两侧瞳孔缩小如小米粒大小。血压50/30mmHg,心电图示心房纤颤。

脉参伍不调,尺微而关弦劲,舌绛苔少。

此为阴竭阳越,肝风陡涨。

予山萸肉60g,浓煎频服。夜较安静,次日喘已减,面红见敛,脉亦稍缓,脉律已整,血压升至80/50mmHg。于8日夜间两点扶坐吃药时,突然两目上吊,牙关紧闭,口唇青紫,四肢厥逆,冷汗淋漓,脉转沉微。此阴阳俱衰,肝风内动。急予培补元气,镇潜固脱。

方用山茱萸30g、人参15g、龙骨18g、牡蛎18g,浓煎频服。因惜人参价贵,上药煎服二日,参渣亦嚼食,诸症渐平,饮食倍增,但肢体仍不遂。

按:脱证,即正气脱越之谓。盖人之生也,负阴抱阳。阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝。二者须臾不能离。凡人之病,无非阴阳偏盛偏衰,迨衰弱至极,阴阳相互不能维系,势将离决者,即谓脱。

统而言之,脱证不越阴阳二端,曰阴脱与阳脱。阴脱又有血脱、阴脱、精脱之别;阳脱又有气脱、阳脱之异。依其病位而言,脱证又有五脏之殊,如肺气衰、胃液枯、脾气败、心阳亡、心阴消、肝气脱等。肾乃一身阴阳之总司,诸脏之脱,无不关乎于肾,故救阴不离肾水,回阳不离命火。张氏用山茱萸救脱,无论阴脱阳脱,皆用之。阴脱者,阴不制阳而阴竭阳越,真气脱越于外;阳脱者,阴寒内盛,格阳于外,亦成真气外越。真气脱越之时,必以敛其耗散之真气为务。

张锡纯先生认为,脱证乃肝虚极而疏泄太过,真气不藏所致,故凡脱必伴肝风内涨,痉搐、头摇、目睛上吊等象,故张氏云:“因人虚极者,其肝风必先动。肝风动,即元气欲脱之兆也。”凡脱皆脱在肝,是张氏对中医理论的一大贡献。肝虚极,本当不能升发疏泄,何以张氏云“肝虚极,疏泄太过,真气不藏”?盖肝有体用二端,肝体阴而用阳。肝阴血虚极,则不能制阳,反见肝阳亢而疏泄太过。肝体虚,山茱萸强阴补肝之体;肝苦急,以酸泻之。山茱萸之酸收,恰能泻肝之用。张氏以山茱萸救脱,确为一大发现,对中医的理论与实践,都有重大贡献。此案之头动摇、目上窜、牙关紧、肝脉弦劲,正是张氏所说的肝风动,愈知先生所云极是,值得后人学习、继承。

辨识阴竭阳越的要点,首重于脉。阳脉大而阴欲绝,此即阴竭阳越之脉。阳脉之大,可三四倍于尺脉,此为关格之脉。若脉难遽断,可进而查舌,其舌光绛乃其特征。颧红如妆,亦为阳越之特征。其红,色艳无根;其红的部位主要表现在两颧,面部其他部位可暗滞、青黄、青白。愈红艳阳愈脱,阳愈脱愈红艳娇嫩。

对于脱证的治疗,张锡纯主张用酸敛补肝之法,“使肝不疏泄,即能杜塞元气将脱之路”,“重用山萸肉以收敛之,则其疏泄之机关可使之顿停,即元气可以不脱,此愚从临床实验而得,知山萸肉救脱之力,十倍于参芪也。”

山茱萸救脱的功效,很多古代医籍都有记载。《本经》:“山萸肉味酸平,主心下邪气,寒热。”此寒热乃肝虚厥热胜复之寒热;此心下邪气,即肝虚肝风内旋,气上撞心之心下邪气。《别录》:“强阴益精,安五脏,通九窍。”《雷公炮炙论》曰:“壮元气,秘精。”《本草备要》:“补肝肾,健精气,强阴助阳,安五脏,通九窍。”《中药大辞典》:“补肝肾,涩精气,固虚脱。”《衷中参西录》曰:“大能收敛元气,振作精神,固涩滑脱。”

上述二例,即单用山茱萸一味,浓煎频服而救脱,对休克的血压恢复和稳定、病理状态的改善都较理想。基于此,我们将山萸肉抗休克列为科研课题,经实验研究,取得了令人鼓舞的结果,展示了山萸肉具有良好开发前景。

3.关格

(慢性心衰,合并肾衰)

张某,男,58岁,行唐县农民。因病重医治无效而出院回家中。2001年6月9日诊。

风心病合并心衰、肾衰,胸水、腹水,呼吸困难,喘不能卧;心中怔忡,慌乱不支;饮食不下,食则吐;腹大如鼓,阴囊肿如拳,下肢肿甚,无尿。每日注射呋塞米二支,尿量不足30mL。神识朦胧,面色黧黑而颧红,势已岌岌可危。

阳脉虚大不整,尺脉欲绝。舌光绛如镜面。

此阴竭阳浮越。

予山茱萸40g,浓煎频服。次日尿量达300mL,逐日增加;5日后尿量1200mL;一周后复诊尿量达1600mL,肿遂渐消,诸症渐平。舌已布少许苔,阳脉已敛,尺渐复。予济生肾气,重用山茱萸,去附子。因相距150余里,出诊不便,未再继续诊治。

按:舌光绛如镜,尺亦微细欲绝,此真阴耗尽,化源已竭,无作尿之资,故尔无尿。真水枯而邪水盛,泛溢于脏腑肌肤,周身浮肿。邪水上逆于肺而喘不得卧,凌于心而怔忡。阴竭阳越而阳脉虚大、颧红,重用山茱萸滋肝肾以救真阴,酸而敛以收耗散之浮阳。令人奇者,竟不利尿而尿自出。忆闫某,肝硬化腹水,亦真阴竭,予养阴之品,反尿增腹水消,此二者皆滋其化源,津液足,气化而出,不利尿而反尿自利。

4.痹证(一)

蔡某,男,58岁,邻居岳丈,市郊赵陵铺农民,素腰病。

1982年6月3日,冒小雨关鸡窝,渐腿痛日重,服保泰松等罔效。强挨旬余,步履维艰,至夜尤剧,卧则骨如锤击,终夜扶炕沿呻吟。6月27日用车推至家中求诊。诊其脉弦大有力,又因冒雨而发,故予疏风散寒、除湿通痹之剂治之。四诊共服15剂,疼痛如故。冥思苦索,忽悟及从阴求阳、从阳求阴之训。此脉之弦大强劲,乃阳盛有余之象。阳盛者,必阴不能制也。且平素腰痛,知为肝肾不足,骨失养、筋失柔而剧痛。忆张锡纯先生有山茱萸治腿痛之先例,余仿效之,宗曲直汤加味。方用:

山茱萸30g   白芍15g    山药20g    知母6g

乳香9g     没药9g     当归10g    丹参15g

怀牛膝9g

2剂而痛减可忍,5剂痛竟大减,可自己骑车来诊。共服9剂,痛除。嘱服六味地黄一月,至今劳作如常。

按:痹者闭也,气血经脉不通而痛。何以不通?不外虚实两大类。实者乃邪阻经脉,气血不通,其邪当包括六淫、气血痰食;虚者,包括气血阴阳之虚,运行无力而不通。欲分清痹证之病机,首要在于分其虚实。欲分虚实,首重于脉。脉之沉取有力者为实,沉而无力者为虚,此乃脉诊最吃紧处。若脉过大强劲搏指,反是胃气衰、真气外泄之象,是大虚之脉,而非实脉,此等脉象最易误人。如脉如刀刃、弹石、薏苡子等真脏脉,皆因胃气败,失其冲和调达之象而弹指,不可误为邪实之脉。诊脉之道,不仅要正看,且要反看,从阳求阴,从阴求阳。弦大搏指为阳有余,反面恰为阴不足,故据此断为肝肾虚,重用补肝肾、收敛真气之山茱萸而愈。

山茱萸,《本经》谓其“逐寒湿痹”。因功擅收敛元气、补肝肾,正复而邪去,故痹得通。张锡纯谓其“得木气最厚,收涩之中兼具条畅之性”。张氏治周某腿痛案,卧床不能转侧。投以曲直汤,10剂而痛止,步履如常。此与本案雷同,唯脉有异也。

5.痹证(二)

李某,女,38岁,工人。1995年7月25日诊。

自去年春节后,两手2~5指遇冷则胀痛、凉、红紫,西医诊为雷诺症,服药半年不见缓解反增重。食可经调。

脉弦细按之不足,舌略淡。

此阳虚血弱血行凝泣,予当归四逆汤:

当归12g    桂枝10g    细辛9g    赤芍10g

白芍10g    通草8g    炙黄芪10g   炮附子10g

王不留行30g

共服药120余剂,曾先后加鸡血藤18g、巴戟天10g、仙灵脾10g,手痛渐愈。

按:阳虚血弱者当养血通阳,主以当归四逆汤。不以辛热回阳者,恐伤阴血,顾此失彼。此案因寒凝较重,故亦于当归四逆汤中加附子温阳,后方所加之巴戟天、仙灵脾等,温阳兼益精血。此案奇者,双手每个指甲前端都有一红线,手痛时愈显。余认为此乃瘀血所致,待手痛愈,红线亦消。

6.恶心腹痛

(盆腔炎)

刘某,女,30岁,职员。2002年6月22日初诊。

右侧小腹胀痛,牵及右髋、腰、股皆痛。2001年9月诊为盆腔炎。腹痛重时恶心欲便,月经尚可。

脉弦而拘紧。

此乃肝寒经脉不通而痛,厥气上干而恶心。宗乌梅丸加减:

乌梅5g    桂枝9g    炮附子12g   川椒5g

干姜5g    细辛5g    党参12g    当归12g

黄连8g    黄柏4g    香附12g

6月26日二诊:服药4剂,痛已大减,痛欲登圊亦除,尚有恶心如故。恶心一症已有8年之久,每于紧张、情志不遂、休息不好时易作。脉拘紧之象已解,呈弦细无力。肝虚之象未复,于上方加山茱萸30g。

7月3日三诊:恶心显著减轻,疼痛亦除,唯眼有些胀,上方加茺蔚子10g,7剂以固疗效。

按:山茱萸治恶心呕吐,医药中未尝见载。山茱萸所治之恶心呕吐,当属肝虚冲气上逆,上干于胃,胃逆而吐者。

八脉皆附隶于肝肾。肝虚,不能制约冲脉,冲气逆而上干。冲气既逆而上干,胃则首当其冲,腹痛吐逆,此即《难经》所云:“冲脉为病,逆气里急。”东垣《兰室秘藏》云:“凡逆气上冲,或兼里急,或作躁热,皆冲脉逆也。”此案乃肝虚不能制约冲脉而逆气里急。山茱萸补肝肾,肝强则冲安,逆气即止,呕恶何由而作。

此案乃肝虚经脉不通而小腹痛,髀股痛。此恶心,亦为肝虚所致,故予山茱萸加于乌梅丸中,补肝之虚,痛蠲呕止。据此可知,山茱萸治肝虚之呕吐,既符合经旨,亦得到临床验证。

7.水臌(一)

(肝硬化腹水合并胸水)

徐某,男,35岁,汽车司机。

肝炎病史12年,1976年底加重。常发热38℃上下,反复鼻衄、恶心、食欲低下,腹胀,肝区疼痛,皮肤及巩膜黄染(++),胸部及颈部有多个蜘蛛痣,腹水征(+),肝大肋下1.5cm,脾大2cm,中等硬,压痛,下肢凹陷性浮肿(+)。诊为肝硬化腹水。

入院化验:谷丙转氨酶670u,麝浊16u,麝絮(++++),锌浊32.4u。总蛋白6.6g,白蛋白与球蛋白比为2.7:3.9。

治疗:除保肝疗法外,并用能量合剂、激素、蛋白、血浆或全血等,利尿剂用螺内酯、氨苯蝶啶、呋塞米等。中药除健脾利尿、清热解毒法外,曾用十枣散等峻下剂。经中西医结合治疗半年,病情日渐恶化,腹水进行性增加,腹围达110cm,横膈平第7胸椎,阴囊肿如孩头大。因腹压大而出现腹股沟斜疝,每日尿量200mL左右,卧床不能翻身。

化验:白蛋白6g,白蛋白与球蛋白之比为1.5:4.5,血小板2.2万。钡餐:食道中下段及胃底静脉曲张。于1977年7月13日邀中医会诊。

患者面色黯滞,身目皆黄,恶心呕吐,肌肤甲错,烦热无汗,渴喜冷饮,入夜尤甚,腹如鼓,脐突,囊肿大如孩头。

舌绛苔少,脉弦数。

予活血软坚法:

桃仁9g     红花9g    五灵脂15g   赤芍9g

丹参15g    丹皮12g    青蒿12g    郁金6g

生地12g    银柴胡6g   生牡蛎30g   海藻15g

元参12g

服药23剂,腹围减至84cm,24小时尿量增至1800mL。改用养阴益气软坚法。10月中旬,腹水消退后,右胸腔出现大量积液,为悬饮停留胸胁,改用泻肺化瘀法。至11月14日,胸水全部消失。1978年1月,黄染消退,自觉症状消失,肝功能多次化验正常,钡餐未见食道及胃底静脉曲张,1978年3月12日出院。又配活血软坚丸药一料继服。随访二年,情况良好,一直全日工作。

按:肝硬化腹水,当属鼓胀、癥瘕范畴,中医治疗当辨证论治。余经治的此类病人,肝热炽盛者有之,脾虚水泛者有之,阳虚不能制水者有之,阴虚肿甚者有之,血瘀水停者亦有之。本案曾因水势泛滥而用十枣散逐水,初服0.4g,魄门如烙,并未泻。再服加至0.6g、1g,皆未泄水。后用活血软坚法而效。此法对缓解门脉高压、改善肝功能,确起到一定积极作用。虽然患者血小板仅2.2万,但持续使用活血药,并未见促进出血倾向。只要属瘀血为患,用活血化瘀法,就不必顾忌出血,常可因瘀血去而血可循经,新血得生,出血者反倒可止,此亦通因通用。

8.水臌(二)

(肝硬化腹水)

严某,女,56岁,家庭妇女。

患肝硬化腹水,已5个多月,经西医治疗,病情未见好转,于1976年10月14日邀中医会诊。腹大肢瘦,脉细数,舌光绛无苔。检阅前方,利水、健脾、活血、逐水俱不效。

脉细数,舌光绛无苔,呈镜面舌。

显系一派阴虚之象,急当滋阴以救化源。方予:

生地30g    元参30g    麦冬15g    丹皮10g

山茱萸15g   赤芍12g    白芍12g    生牡蛎30g

炙鳖甲30g   知母6g     败龟板30g

服3剂尿量开始增多,经一月治疗,腹水全消,给予济生肾气丸常服,以巩固疗效。

按:水臌,本为水势泛滥,法当利水逐水,反而养阴,不增其水势乎?事实证明,只要辨证符合病机,径予滋阴,反可利水。盖邪水盛一分,真阴亏一分,真阴已被耗竭,化源告罄,水道何以通利?滋其阴,水道得通,反可利水消臌。

9.热毒炽盛

(肝硬化腹水)

刘某,女,52岁,本院家属。

患肝硬化已7年,腹壁静脉怒张,状似爬满蚯蚓,反复鼻衄,齿衄,曾大呕血3次,自觉躁热,食少消瘦。

脉弦数大而有力,舌红苔少。

此热毒炽盛,迫血妄行,予清瘟败毒饮加减:

大青叶10g   生石膏30g   丹皮12g    水牛角(先煎)30g(先

知母6g     赤芍12g    连翘15g    羚羊角3g煎)

芦荟10g    焦栀子10g   龙胆草6g    炙鳖甲(先煎)30g

生地15g    竹叶6g     元参15g     生牡蛎(先煎)30g

黄连10g    生甘草6g

上方加减,服药36剂,血止,热退,脉和缓。后改用活血软坚、养阴柔肝法。

丹皮10g    莪术10g    生地15g    炙鳖甲(先煎)30g

姜黄10g    白芍15g    海藻12g    败龟板(先煎)30g

夏枯草12g   赤芍12g    地龙10g    生牡蛎(先煎)30g

海藻15g    三棱10g    水蛭5g

上方加减,迭经9个月,症状消除,腹壁静脉怒张消失。

按:年过五旬,且已久病,不可概以虚论,此案即呈一派热毒炽盛表现,以清热凉血而获效。近年大凡中风、高血压、糖尿病等,因属中老年病,常见有些文献动辄曰本虚标实,非也。老年病实者并不占少数,不能以概念推论代替具体的辨证论治,不能想当然地作结论。虚实之辨,固应四诊合参,然四诊之中,以脉为准,脉沉取有力为实,沉取无力为虚。此诊脉之要,亦为辨证之要。千病万病,无非虚实;千药万药,不外补泻。倘能辨明虚实,诚乃名医也。脉之有力无力,典型者,固易分辨,但多有疑似之脉,难以明断,深感虚实之辨,亦非易事。

10.浊热蒙蔽心窍

(肝硬化腹水,肝性脑病前期)

刘某,男,67岁,鞋厂退休工人。1977年2月18日诊。

患肝硬化腹水,肝性脑病前期,经某空军医院住院治疗数月,无效回家。嗜睡朦胧,呕吐不食,发热38℃左右,身目皆黄,口中秽臭,腹水中等。

脉濡数,苔黄厚腻。

证属湿热蕴阻,蒙蔽心窍。治以清热化浊,方用甘露消毒丹合藿朴夏苓汤加减。

茵陈18g    白蔻仁6g   藿香12g    黄芩9g

滑石12g    通草6g    石菖蒲8g    连翘12g

川厚朴9g    牛黄9g    茯苓12g    泽泻12g

猪苓12g

经上方治疗3周,黄退呕止,腹水渐消,精神如平昔,可外出晒太阳。后予健脾化湿利尿药善其后。

按:此案虽已属肝性脑病前期,然依其脉濡数、苔黄腻,遂诊为湿热蕴阻。湿热蕴蒸而身目黄,湿阻三焦而肿,湿热蒙蔽清窍而昏朦,胃为湿热壅塞而上逆,致呕吐不食,口中臭秽,予清化湿热,竟得缓解,岂清化湿热可降低血氨乎?

忆当时尚有一例青光眼呕吐,一例下肢痿软不能站立,一例男子龟头被虫咬后肿如灯泡,皆因其脉濡数、苔黄腻而都予服甘露消毒丹加减而愈。此数案本风马牛不相及,然依中医辨证来看,其病机皆属湿热,因而异病同治,一方皆效。当然,甘露消毒丹所治之湿热诸证,远不止此数端,要在辨证论治,谨守病机。若执一僵死套路,只能瞎猫碰死老鼠,难以机圆法活,丝丝入扣。

11.脾虚水泛

(肝硬化腹水)

王某,男,43岁,工人。

患肝硬化腹水,腹围96cm。症见倦怠无力,精神不振,食少便溏,尿少身肿。

脉缓无力,舌淡胖苔白。

此脾虚水泛,宗六君子汤合五苓散加减。

陈皮10g    半夏12g    连皮苓30g   白术12g

党参12g    泽泻30g    桂枝12g    猪苓15g

炮附子12g

历二月后,腹水消失,诸症好转。

按:《金匮·水气病篇》云:“大气一转,其气乃散。”脉微而涩迟,乃阴阳俱虚,荣卫无源而大气不转,寒饮不散,聚而为肿。脾为后天之本,脾主运化,脾主斡旋一身之气机。欲得大气转运,必自健脾入手,脾气足,方得阴阳升降,荣卫化源不竭。故此案之治,主以六君子汤治其本,伍以五苓散利其浊。然虚则补其母,加附子补火生土,亦助阳气化以泄浊。

12.水肿

赵某,女,21岁,学生。1994年12月20日初诊。

下肢肿,抚之热,入夜身热如蒸汗出。

脉濡数,关弦尺弱,舌尚可,苔白。

此肾虚肝郁,水饮不化。下注为肿,蕴而化热,入夜阳入于阴更助其热,故身热如蒸,迫津外泄而汗出,治宜温肾疏肝,清利湿热。

炮附子10g   柴胡8g     橘红8g     苏叶6g

吴茱萸6g   木瓜12g    槟榔15g     桔梗8g

防己9g    薏苡仁15g   晚蚕砂15g    通草6g

共服8剂,诸症皆除,两关弦细,加白芍12g,再服3剂以固疗效。

按:下肢肿热且脉濡数,本当清利湿热即可,方如《温病条辨》之宣痹汤。湿热何来?以其尺弱关弦,知为肾虚肝郁,水饮不化,下注而肿,蕴久而热。予清利湿热之时,尚需温肾疏肝,故加附子温肾阳,柴胡疏肝郁。水湿性阴,化热又兼阳,故以鸡鸣散逐其寒湿,又以宣痹汤清利湿热,二方相合,亦可谓寒热并用分消之法。

鸡鸣散为《证治准绳》治脚气的一张方子,《汤头歌决》称其为“绝奇方”,此方的组成、服法及疗效,都很独特,值得很好揣摩。1961年冬,我伯父高度浮肿,自山东老家来京看病,请余冠吾先生诊治。余先生疏鸡鸣散,于凌晨空腹冷服两大碗,天明泻黑水半脸盆,自此水肿遂消。当时我大学尚未毕业,此乃亲眼所见,颇感惊奇。我临床四十多年来,虽曾多次应用该方,均无此奇效,叹自己学业不精。此案鸡鸣散与宣痹汤合用,虽未泻黑水,但肿亦消。记之以俟明者。

13.误攻正亡

刘某,男,58岁,会计。1977年5月14日初诊。

患肝硬化腹水,腹大如鼓,喘而气短不能卧。脉沉弦,面黧黑。予十枣散4分,先逐其水,后再治本。服十枣散后,扶床而便,泻黑水半盆,泻后即无力上床。后虽予健脾益气温阳,终未效,一周后亡。

按:此案之亡,与峻下逐水耗伤元气有关,余深愧疚。治病必先顾护正气,倘孟浪从事,邪虽去而正亦竭,不亡何待。余终生引以为戒。

曾治疗四例肝硬化出现急性或亚急性肝萎缩者,皆呈一派热毒燔灼之象,予大剂清瘟败毒饮合安宫牛黄丸治之皆亡,深感此病之险恶。

14.肝虚

(慢性肝炎)

赵某,男,28岁,工人。1976年5月28日初诊。

患肝炎一年来,始终不愈。头晕无力,食欲不振,脘腹胀满,午后为甚,口苦黏腻,口渴咽干,右胁胀痛,劳则加剧。精神负担较重,忧郁寡欢,面色萎黄。肝胁下2.5cm,脾肋下2.0cm,GPT850u(正常值为100u以下),TTT(+++),ZnTT(++),HBsAg阳性。

脉弦滑沉取濡软。舌质正常,苔白薄腻,中心微黄。

属肝阳不足,清阳不升,脾郁湿困。法宜温肝化湿,升发清阳。

僵蚕8g    柴胡6g    升麻4g    炮附子7g

生麦芽15g   生黄芪9g   茯苓9g    苍术7g

陈皮8g    苏梗10g    仙灵脾8g   党参8g

服上药12剂后,头晕、腹胀、胁痛均减。复查肝功:GPT300u,TTT(+),ZnTT(+)。原方加减,35剂后,症状基本消失,唯劳累后右胁尚觉胀痛,无力。肝功两次复查均正常,肝肋下1.0cm,脾胁下0.5cm。予逍遥丸善后,两个月后,恢复正常工作,至今情况良好。

按:慢性肝炎,以清热解毒法治之者多,屡用虎杖、板蓝根、白花蛇舌草等,论其意,以抗病毒为务。但以温补法益肝之用者鲜。肝为阴尽阳生之脏,其政舒启,其德敷和,其用为动,敷和荣泽。自然的生长化收藏,赖春生之气的温煦升发;人体的生长壮老已,亦赖肝的春生之气的温煦升发。肝木的条达疏泄,一是阳气的温煦;一是阴血的涵养,缺一不可。肝应春,为阴尽阳生,阳始萌而未盛,易受戕伐而阳伤,致肝阳馁弱,肝用不及,郁而不达,治之当益肝气、温肝阳,令其升发。

肝阳虚者,余常掌握如下指征:①脉弦,弦则为减,或兼滑、兼缓、兼数、兼细等,沉取必无力;②舌淡胖有痕;③面色萎黄,白,晦滞;④症见头晕倦怠,精力不济,脘腹胀满,胁肋胀痛等,上述诸症未必具备,主要是脉弦按之不足,舌较淡,又有头晕无力、脘满胁胀等,即可断为肝气虚,若兼畏寒肢冷等寒象者,即可断为肝阳虚,温肝之法即可用之。

常用药物有炮附子、桂枝、巴戟天、仙灵脾、黄芪、党参、茯苓、白术、升麻、柴胡、当归、川芎等,用附子其意有四:①附子辛热,补命门壮心阳,通行十二经,走而不守,肝得阳之温煦乃能升发条达;②附子味辛,辛者可行可散,“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之。”从风木之性,助其升发条达,故曰补肝;③清阳不升,浊阴用事,用附子使离照当空,阴霾自散,阳气可伸,复肝用之职,升降之序;④补火以生土,土旺以制寒水之上侮。胃纳脾输,方能散精于五脏六腑,肝得其荫而用强。附子一味,功莫大矣。阳虚者,可用至30~60g,久煎即可无碍。

15.寒热错杂(一)

冀某,女,54岁,工人。1993年9月17日初诊。

寒热往来五年余,昼则如冰水浸,自心中冷,寒栗不能禁;夜则周身如焚,虽隆冬亦必裸卧,盗汗如洗。情志稍有不遂,则心下起包块如球,痞塞不通,胸中憋闷,头痛,左胁下及背痛。能食,便可。年初经绝。曾住院11次,或诊为更年期综合征,或诊为内分泌失调,或诊为自主神经功能紊乱、神经症等。曾服中药数百剂,罔效。

脉沉弦寸滑。

此寒热错杂,厥气上冲,乃乌梅丸证。方予乌梅丸:

乌梅6g     细辛4g    干姜5g    川椒5g

桂枝10g    黄连10g    黄柏6g    党参12g(先煎)

当归12g    炮附子15g

2剂寒热除,汗顿止,心下痞结大减。4剂而愈。5年后得知生活正常,未再发作。

按:厥阴篇,是由于肝虚而形成的寒热错杂证,以厥热胜复判断阴阳进退、寒热之多寡。此案昼夜寒热往复,同于厥阴病之寒热胜复。心下痞结者,乃厥气上逆;汗泄者,以阳弱不能固护其外,致津泄为汗。脉弦者,以弦则为减,乃阳弱不能温煦,经脉失柔而脉弦。寸滑者,伏阳化热上逆,致上热下寒,寒热错杂。张锡纯曾论肝虚证见寒热往来。乌梅丸用桂、辛、附、椒、姜温发肝阳,当归补肝体,人参益肝气,连柏折其伏热,乌梅敛肺益肝,敛肝虚耗散之真气。方与病机相合,疗效显著。

16.寒热错杂(二)

李某,女,35岁,农民。1995年7月26日诊。

周身皆麻,阴部亦麻且抽痛,阵阵寒战,时虽盛夏犹须着棉,继之又燥热汗出,须臾缓解,每日数作,颠顶及两侧头痛,牵及目系痛,已半年余,月经尚正常。

脉沉细涩,舌淡苔白。

予乌梅丸合吴茱萸治之。

乌梅6g    桂枝9g    当归10g    党参10g

附子10g    干姜6g    川椒5g    细辛4g

吴茱萸6g   黄连9g    黄柏5g

4剂。

据引荐的同村学生述,服两剂即大减,4剂服完基本正常,因路远未再复诊。

17.寒热错杂(三)

(更年期综合征)

张某,女,47岁,1976年11月3日初诊。

寒热交作,日数十次,热则欲入水中,寒则覆衾亦不解,已十余年。头昏痛,自汗,项强,胃脘痞满,嗳气,寐差,一昼夜睡眠不足1小时,时轻时重,浮肿。

脉沉弦细软,两尺弱,舌可苔白。

乌梅6g    黄连8g    川椒6g    炮附子9g

干姜7g    细辛4g    党参12g    桂枝9g

当归10g    黄柏4g

3剂。

11月6日二诊:服乌梅汤3剂,寒热著减,浮肿亦消,心下尚满,嗳气,头昏,心悸、寐差。此升降失司,痰饮内阻,阴阳不交而为痞,心肾不交而不寐,予子龙丹4粒(每粒0.3g),每服2粒,得快利止后服。未利,24小时后再服2粒。利后,继服上方加茯苓30g、半夏45g、旋覆花15g,3剂。

11月9日三诊:服子龙丹2粒,即泻6次,隔日开始服汤药3剂,痞满,嗳气除,寐亦转安。

18.寒热错杂(四)

(更年期综合征)

高某,女,48岁,家属。1994年11月29日初诊。

身重燥热,约二三分钟后汗湿衣衫,继之身凉寒战,背部冰冷而紧,两手臂先呈苍白憋胀疼痛,继转紫黑,春节后尤重。头痛心悸,胸痞咽塞,咳唾善嚏,月经淋漓,一月方净,今已半年未行。

脉沉弦紧数而促,按之不实,左关稍旺,两尺不足。舌淡嫩,苔微黄。

乌梅7g    黄连8g     巴戟天10g   黄柏4g

当归12g    红参12g    半夏10g    细辛5g

川椒5g    炮附子12g   干姜6g     桂枝10g

五味子6g

4剂。

12月4日二诊:上药服后,寒热心悸、胸痛皆除,汗少未止,手未显苍白紫暗。上方加浮小麦30g,继服5剂以巩固疗效。

按:上述3案,皆有寒热交作表现。厥阴证,厥热胜复,亦即寒热交作。夫寒热往来,原因甚多,少阳证、邪伏募原、伤寒小汗法固可寒热往来;其他如大气下陷、肝阳虚馁、肾阳衰惫等亦可寒热往来。

少阳证之寒热往来,皆云邪正交争,诚然。少阳证之半表半里,本非部位概念,而是半阴半阳证。出则三阳,入则三阴,少阳居阴阳之交界处。表为阳,里为阴,故称半表半里。君不见《伤寒》少阳篇位居阳明之后、太阴之前乎。阳为邪盛,阴乃正虚。半阴半阳者,邪气尚存,正气已虚。正无力驱邪,故邪留不去;正虽虚尚可蓄而与邪一搏,故邪虽存亦不得深入,致邪正交争。正气奋与邪争则热,正虚而馁却则寒,邪正进退,胜复往来,故有寒热交作。所以,小柴胡汤的组成,一方面要扶正,一方面要祛邪。人参、甘草、生姜、大枣益气健中,扶正以祛邪;柴胡、黄芩清透邪热;半夏非为燥湿化痰而设,乃交通阴阳之品,《内经》之半夏秫米汤,即意在交通阴阳,使阴阳相交而安泰。从方义角度亦不难理解少阳证的半阴半阳之属性。再者,少阳证解之以“蒸蒸而振”,此战汗之轻者。战汗形成,无非两类,一是邪气阻隔,正气郁伏而不得与邪争,必溃其伏邪,正气奋与邪争而战汗,此即“温病解之以战”。若正气虚馁者,无力与邪相争,必待扶胃气,正蓄而强,方奋与邪争而战,小柴胡之战汗,即属后者。以汗解之方式,亦不难理解少阳证半阴半阳之属性。

厥阴证何以寒热往复?乃肝之阳气虚惫使然。肝属木主春,其政舒启,其德敷和,喜升发、条达、疏泄;肝又为风木之脏,内寄相火。春乃阳升之时,阳气始萌而未盛,易为阳升不及。肝气通于春,乃阴尽阳生之脏,其阳亦始萌而未盛,最易为阳气不足而肝气不升,致生机萧索。厥阴阳气虚馁而为寒,故乌梅丸以众多辛热之品,共扶肝阳,以使肝得以升发舒启。

肝寒何以又热?肝者内寄相火。肝阳虚馁,不得升发疏泄,肝中之阳气亦不得舒达敷布,则虽弱之阳,郁而为热,此即尤在泾所云:“积阴之下必有伏阳”之理。郁伏之火热上冲,则消渴,气上撞心,心中疼热,善饥,复时烦;郁火外泛则肢热;肝阳虚馁而不疏土,则饥而不欲食,得食而呕,食则吐蛔,下之利不止;阳虚不敷而肢厥、肤冷,躁无暂安时。阳虚阴寒内盛之际,同时可存在虚阳不布而郁伏化热之机,致成寒热错杂,阴阳交争,出现厥热胜复的表现。此厥热胜复,可表现为四肢之厥热,亦可表现为周身之寒热交作,或上下之寒热交作。表现尽可不同,其理一辙,悟明此理,则对乌梅法的理解,大有豁然开朗、别有一番天地之感。

乌梅丸乃厥阴篇之主方,若仅以其驱蛔、治利,乃小视其用耳。厥阴病之表现,纷纭繁杂。阳弱不升,郁火上冲,可头晕、头痛、目痛、耳鸣、口渴、心中热疼;经络不通而胁肋胀痛,胸痛,腹痛,肢痛;木不疏土而脘痞不食、呕吐、嗳气、下利;肝为罢极之本,肝虚则懈怠、困倦、委靡不振、阴缩、抽痛、拘挛转筋;寒热错杂,则厥热胜复或往来寒热,诸般表现,不一而足。

在纷纭繁杂诸证中,如何辨识为肝之阳气虚呢?我们掌握的辨证要点为脉弦按之无力。弦为阳中之阴脉,为血脉拘急、欠冲和舒达之象,故弦为阳中伏阴之脉。经脉之柔和条达,赖阳气之温煦,阴血之濡养。当阳虚不足时,血脉失于温养而拘急,致成弦象。故仲景称:“弦则为减”,减乃不足也,阴也。《诊家枢要》曰:“弦为血气收敛,为阳中伏阴,或经络间为寒所入。”脉弦按之无力,乃里虚之象;弦主肝,故辨为肝之阳气虚惫。若弦而按之无力兼有数滑之象,乃阳虚阴盛之中兼有伏阳化热,此即乌梅丸寒热错杂之典型脉象。厥阴亦有阴阳之进退转化,寒化则阴霾充塞,肢厥,畏寒,躁无暂安,吐利,汗出,内拘急,四肢痛,脉则转微,弦中更显细微无力之象;若热化,则口渴咽干,口伤烂赤,心中热痛,便脓血等,脉则弦数。阴阳之进退,亦依脉象之变化为重要依据。

临床见弦而无力之脉,又有厥阴证中一二症状,即可辨为厥阴证,主以乌梅丸。乌梅丸中桂枝、细辛、川椒、干姜、附子等温煦肝阳,以助升发,黄连、黄柏化其阳郁之热,寒热并用,燮理阴阳,人参补肝之气,当归补肝之体,乌梅敛肝之真气,此方恰合厥阴证之病机。此方寓意深邃,若能悟透机理,应用极广,仅以其驱蛔下利,过于偏狭。《方解别录·序》云:“元明以来,清逐淆乱,而用药者专尚偏寒、偏热、偏攻、偏补之剂,不知寒热并进,攻补兼投,正是无上神妙之处。后世医家未解其所以然,反谓繁杂而不足取法。”偶方的应用,恰似天上神妙的交响乐,阳春白雪;较之奇方,别有一番境地。

19.懈怠(一)

孙某,男,26岁,进修生。

唯觉疲乏无力,精力不足,眼睑瞬动,便溏。

脉弦缓无力。舌嫩红,苔少。

此肝阳虚,予乌梅丸加减:

乌梅5g     细辛4g     干姜5g    黄连9g

当归12g    生黄芪12g   川椒5g    炮附子(先煎)12g

桂枝9g     党参12g    黄柏5g

4剂而倦怠除,精神振作。

按:疲乏无力,精力不足,这类病证颇多,尤其脑力劳动者,冥思苦读,伏案少动,久之易感疲乏无力,精力不济,现称之为亚健康状态。因此,研究此类病证的治疗,颇有意义,中医对此有较大优势。

此类病证,一般多用补益和化湿两法。脉证表现符合气虚证,故多以补中益气汤、归脾汤、人参养荣丸、十全大补丸、参茸卫生丸等治之;亦有因湿阻,清阳不能实四肢而现此证,多以升阳除湿法治之,方用升阳除湿汤、藿朴夏苓汤、升阳益胃汤、甘露消毒饮等治之。然从肝论治者鲜见。

肝为罢极之本。罢,义同疲。罢极,即劳困、倦怠、乏力的意思。吴昆云:“动作劳甚,谓之罢极。肝主筋,筋主运动,故为罢极之本。”

阳主动,阳气旺,则轻捷矫健。肝应春,主春生之气,肝之少阳之气升,则脾之清阳升,全身气机调畅,方有春生、夏长、秋收、冬藏。若肝阳馁弱,则懈惰嗜卧,疲乏无力,精力不济。

何以知为肝之阳馁弱?以脉弦无力。弦为肝脉。脉乃血脉,必血以充盈,气以鼓荡,脉方调畅,徐缓悠扬。肝为阴尽阳生之脏,阳气始萌而未盛,若气运至而不及,或六淫七情戕伐阳气,易致肝寒气馁,脉弦无力而懈惰。据此脉,当知为肝之阳气不足。肝之阳乏馁弱,必表现一派虚寒之象。然乌梅丸所主之者,乃寒热错杂之证,热从何来?尤在泾云:“积阴之下必有伏阳。”馁弱之阳伏而不布,必郁而化热,其热上冲而消渴,心中疼热,烦、咽痛为痹;外趋则手足热,身热,痈脓,脉数;下迫则下利,便脓血。肝阳虚为寒,又伏阳化热,此即厥阴证寒热错杂之由来。乌梅丸,五个热药、两个寒药,寒热并用,调其寒热。然以热药居多,加当归补肝之体,党参益肝气,治肝之阳气馁弱为主,苦寒清热为次。主以乌梅者,敛肺以抑金对木之尅伐,实则助肝。仲景云:“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之,……肝虚则用此法,实则不在用之”。

本案以乌梅丸治之,意在强肝助阳,以使春升之气得以升发,加黄芪者益肝气。余临床用此方治罢极者,疗效颇为满意。余恒以脉弦无力作为使用乌梅丸的主要指征。

20.懈怠(二)

李某,女,学生。2002年6月14日初诊。

疲乏,腰痛。

脉弦细无力,舌红,苔稍黄。

此肝体不足,肝用不及。予乌梅丸加减:

乌梅5g    桂枝9g    炮附子10g   干姜5g

细辛4g    当归12g    党参12g    黄连9g

黄柏5g    生黄芪12g   白芍10g    丹参15g

4剂,水煎服。

6月18日二诊:乏力懈怠已除,腰尚痛,脉力增。上方加菟丝子15g、川断18g,4剂,水煎服。

按:弦脉主肝。弦则为减,乃不足之意。弦而无力,乃肝阳、肝气不足,故肝用不及。弦而细者,乃肝之阴血不足,肝体虚也。其舌红苔微黄者,因积阴之下必有伏阳,肝失升发条达,肝中相火亦郁而不敷。气有余便是火,相火郁而化热,火上而舌红苔黄。肝为罢极之本,体用皆不足,故尔疲惫懈怠。

乌梅丸,补肝用,益肝体,寒热并用,调其阴阳。加生芪者,益肝气,强肝之用;加白芍、丹参者,补肝之体,阴生阳长。乌梅丸寒热并用,乃复方,偶之制也。奇方,较易掌握,犹下里巴人;而偶方,相反相成,并行不悖,诚有制之师,制乃化,此类方剂较难掌握,这是一种更高层次,犹阳春白雪。仲景方多为相反相成,相制乃化,如桂枝汤,即阴阳两兼、散敛并用之复方,难怪后人尊其为医圣、方药之祖。欲达辨证论治的高层境界,舍仲景别无他求。

21.小腹痛坠

杨某,男,31岁,公务员。2002年6月18日初诊。

小腹痛坠胀,痛后热痛如淋,头晕痛,两肋偶痛,口苦,已有月余。

脉弦无力,舌稍红。

此肝虚不达,相火内郁。予乌梅丸治之。

乌梅5g    干姜4g    桂枝9g    炮附子10g

细辛4g    川椒4g    当归12g    党参12g

黄连9g    黄柏5g    郁金9g    川楝子9g

4剂。

6月25日二诊:症状明显好转,会阴部稍有坠胀感,溲后热痛显著减轻,口尚苦,他症均除,脉力见增尚弦。上方加赤芍12g、白芍12g,4剂,水煎服。

6月28日三诊:诸症已除,无所苦。

按:脉弦无力,故诊为肝之阳气虚寒。小腹、两肋痛胀、头晕痛等,皆肝经循行之处,肝虚不能疏泄,经络不通故胀痛。溲后热痛及口苦等,乃相火内郁,上攻下迫所致。肝藏相火,肝虚失去舒启、敷和之性,则内藏之相火,必郁而化火,少火变为贼火,此亦成寒热错杂之证。乌梅丸温肝助其疏达,补肝体复其舒启之功,相火得以敷布,何寒热之有。此方恰切病机,故能取效。

22.奔豚

(吞气症)

杨某,男,63岁,教师。1995年10月18日初诊。

病奔豚三十余年,自觉有气从小腹上攻,攻至腹则腹胀痛,攻至胸则胸中窒塞疼痛欲死,连及头颈后背两臂皆胀痛。痛苦殊甚,全身无力,继则大口频频嗳气,气喷涌如山崩,气出则稍缓,须臾复作,一日发作二三次或十余次,逐年趋重,情志波动时更重。

脉弦大按之减,两尺沉。

西医诊断为冠心病、胃肠神经症、吞气症等。中医诊断为奔豚,乃肝肾阳虚,厥气上逆。予乌梅丸加减。

乌梅6g    茯苓15g    白术10g    炮附子(先煎)15g

干姜5g    川椒5g     细辛4g      沉香4g

桂枝12g    当归12g    党参12g    黄连8g

黄柏4g

此方加减,共服24剂,诸症渐愈,至今已10年未发。

按:此案虽曰奔豚,但无奔豚鼓起之形,然亦属厥气上冲腹、至胸乃至颈背,故亦诊为奔豚。厥气上冲,缘于下焦阴寒,肝肾阳虚而冲气逆上。冲脉为病,逆气里急。冲脉隶于肝肾,肝肾虚,则气上逆。所奇者,患者频频大口大口地嗳气之多,乃余所罕见。以其脉弦大持之减且尺沉,故断下焦肝阳虚。乌梅丸温肝,加茯苓、白术培土以制水。多年之痼疾竟得痊愈。

23.胃脘痛(一)

钟某,男,37岁,干部。1998年6月27日初诊。

患者自述胃脘部不适一年有余,胃中嘈杂,两肋及背部疼痛,后头亦痛,伴头晕、恶心、食差、便初硬后溏。

左脉沉缓而软,右脉沉弦滑濡。

此肝脾两虚,木不疏土。予乌梅丸加减:

乌梅4g    干姜4g    炮附子6g   川椒4g

桂枝8g    细辛3g    吴茱萸4g   党参12g

当归10g    半夏12g    黄连9g    黄柏4g

鸡内金12g

共服14剂,诸症皆除。

按:脾胃属土,土性壅滞。土必得木之疏泄,方能升降而不壅滞。然木虚不能疏土,于是土壅,脘腹痞塞不通、胀满、疼痛、吐利、纳呆相继而发。肝虚经气不通而胁肋胀痛,此因虚而木不达。温肝,复其升发疏达之性,木达土疏而诸症得瘳。

乌梅丸乃厥阴篇之主方,包括手足厥阴病,远不止驱蛔之一端。厥阴乃阴尽阳生之脏,阳气始萌而未盛,最易受邪气戕伐而损其始萌之阳,造成肝阳虚弱,失其敷和舒启条达之性。肝之疏泄,与人的情志、消化、气血津液运行、筋的柔和、女子月经胎产等皆密切相关。若肝阳馁弱而失升发疏泄之性,上述诸方面均可出现病变,精神不振、焦虑躁烦、头痛头晕、昏厥、懈惰;津液运行不利而消渴;厥气上逆而胸闷胸痛、嗳气呕吐、气上撞心;木不疏土而脘腹痛、吐利不食;气血不畅而见经脉所过部位的疼痛、月经不调;肝阳弱而筋失温煦而拘急,可见转筋、痉证、筋挛、疼痛等象。肝主风,凡眩晕、昏厥、抽搐、振掉、痉挛等症皆为肝所主。肝内寄相火,肝阳馁弱,木失疏达,相火郁而为热、为火,形成寒热错杂之证,表现为厥热胜复、寒热往来等。此即尤在泾所云:“积阴之下必有伏阳。”其热,可在上,表现为心中疼热,躁烦、消渴、咽痛、吐脓血、发痈脓、身热等;在下表现为便脓血。其热亦可表现于局部如背热、手足心热、腹热等。总之,厥阴病临床表现广泛,凡西医诊断为冠心病、糖尿病、肝病、胃肠病、更年期综合征、内分泌失调、精神神经系统的一些病,符合乌梅丸证者,余皆用之。

对乌梅丸应用指征,我主要掌握两点:一是脉弦不任重按或弦而无力。肝脉弦,无力乃阳气不足。二是出现肝病的症状,两胁胀痛,肝经所循部位的胀痛,如胸闷、少腹痛、腿痛、头痛、冠心病心绞痛的心前区痛,寒热错杂,精神不振、懈怠无力、转筋、痉挛、头痛、吐利、胃脘痛、经行腹痛等等,见一二症,又有脉弦无力,即可用乌梅丸加减治之。

24.胃脘痛(二)

王某,女,34岁,理发员。1995年4月17日初诊。

胃脘疼痛已5年,时轻时重,剧则呕吐不食,喜暖喜按,伴胁胀,曾服西药及健胃疏肝等方,未见大功。

脉弦按之不实,舌淡暗。

此肝寒木不疏土,予乌梅丸:(先

乌梅6g    干姜5g    川椒5g    炮附子12g煎)

细辛4g    桂枝10g    白芍10g    党参12g

当归10g    黄连8g    黄柏4g    炙甘草7g

生黄芪12g   柴胡8g

4剂。

4月23日二诊:药后疼痛、呕吐、胁胀均止,食欲好转,已如常人,继予上方4剂,以巩固疗效。

按:脉弦而不实,脘痛胁胀,乃肝经虚寒,不能疏土,厥气干格于胃,胃失和降,因而疼痛呕吐。肝主春,乃阳气始萌而未盛,最易因阳气不充而失舒启之性。脉弦乃肝失温煦而拘急之象;按之不实乃阳气不充而呈虚寒之征。乌梅丸中附、姜、椒、辛、桂等皆益阳之品,阳气盛,肝得温煦而升发疏达;参芪补肝之气,归为补肝之体,芩连泻其伏郁之火;乌梅敛肝之真气。肝苦急以辛补之,柴胡味辛入肝,升发清阳补肝之用。此等病证,若误以为肝郁而破气伐肝,则肝之生气益加馁弱,肝木何由升发舒启,乃虚其虚也。

25.亡阳(一)

(中毒菌痢)

关某,男,1.3岁,1963年7月3日晚11点入院。

当日下午5点出现寒战、发热、呕吐。体温迅速升高至40℃左右,抽搐2次。入院后周身已厥冷,手足之脉皆无,对外界刺激毫无反应,已看不到呼吸运动,心音极模糊,似有似无,瞳孔对光反射消失,血压无。体温35℃以下。只有将棉球撕成纤维置鼻孔下时,见纤维尚有摆动,知呼吸尚存。肛指查便,诊为中毒菌痢。当即给正肾1:100静点,由每分钟10滴增至30滴(当时抢救休克主要还是用正肾),血压仍测不到,又不能鼻饲给药。急切之时,姑用艾卷3个捆于一起,灸关元、气海(其实也分不清穴位,整个腹部都灸了)。于夜间1点开始灸,一直持续到凌晨4点,面色由土灰到微见红润,呼吸、血压皆恢复,心跳亦增强,手足之脉亦可诊及,体温逐渐升至38.3℃。后按中毒菌痢治疗,此儿竟获痊愈。

按:中毒菌痢本为暑湿阳证,但由于邪气过亢,正气不支而衰竭,可很快转成阴证,此即重阳必阴。此时当急予扶正回阳。无奈之际,姑且以艾灸试之,竟获痊愈。艾灸回阳救逆,确有殊功,颇多惊诧,信矣。

26.亡阳(二)

(急性多发性神经根炎)

孙某,女,24岁,教师。1992年7月13日初诊。

诊为急性多发性神经根炎,呼吸已停5日,心跳尚存,靠人工呼吸维持生命。会诊时,面赤、舌红、苔干黄起刺,脉洪大,腹软。

此属阳明热盛,予白虎加人参汤,鼻饲共服3剂,脉症依然如上,加安宫丸一粒。至18日死亡。

按:脉洪,面赤,苔黄,予人参白虎汤尚属对症。后悟及,面赤乃大量使用激素所致,脉洪大乃血管活性药物反应。设若无西药,或现一派亡阳之象,当为人参白虎汤所宜。所以,中医辨证时,尚须考虑因用西药所产生的影响,否则易为假象所惑。忆在医院会诊时,常会遇到中西医见解不同而治疗相互干扰的情况。如治疗麻疹,用解热镇痛药,必使疹没,使疹毒内攻。而中药表疹,又往往是些辛散之品,与治外感之方无大差异。治下利时,西医防脱水而输液,中医则利尿,不利小便非其治也。治神昏者,中医醒神开窍,西医往往用冬眠、亚冬眠以保护脑细胞。治中暑高热时,西医物理降温,冰袋冷敷,而中医则“暑当与汗俱出,勿止。”总之,中西医见解不同,治疗相互干扰的情形常常遇到,须中西医沟通、协商,相互多些了解方妥。

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

下载完整电子书

若在网站上没有找合适的书籍,可联系网站客服获取,各类电子版图书资料皆有。

客服微信:xzh432

登入/注册
卧槽~你还有脸回来
没有账号? 忘记密码?