中国心房颤动防治现状蓝皮书·2015(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:中国医师协会 等

出版社:人民卫生出版社

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中国心房颤动防治现状蓝皮书·2015

中国心房颤动防治现状蓝皮书·2015试读:

前言

中国心血管疾病防治现状系列蓝皮书之 《中国急性冠状动脉综合征防治现状蓝皮书》、《中国心力衰竭防治现状蓝皮书》、《中国高血压防治现状蓝皮书》以及 《中国心房颤动防治现状蓝皮书》面世了,从此,我国主要心血管疾病防治的科学数据将以蓝皮书的形式定期向社会发布,对我国心血管疾病的防治、临床实践、科学研究提供宝贵的资料,同时也对我国各层面的政策制定、行业发展和信息交流提供了有效的参考。

2015年起,在国家卫生计生委医管中心的指导下,在中国医师协会的组织协调下,国家卫生和计划生育委员会医疗管理服务指导中心、中国高血压联盟、中华医学会心血管病学分会、中国医药教育学会高血压专业委员会、中华医学会心电生理和起搏分会等心血管领域的多学会共同参与,组织了近百位相应领域的专家用时近一年,通过文献筛选、资料汇总、研讨论证和集体写作完成了四册的首期出版发行。中国医学科学院信息研究所提供了有力的数据支持。

中国心血管疾病防治现状系列蓝皮书将定期公布疾病防治的科学数据,每单数年份编写或修订,每双数年份出版和发布。2016年这四册蓝皮书首先推出,未来还会增加其他心血管疾病蓝皮书分册,也希望广大心血管疾病防治领域的专家、各级行政主管部门及各企业单位积极参与,使蓝皮书能更加全面地体现我国心血管疾病的防治现状,以此来满足各方面对此类科学数据的需求。

在心血管疾病防治现状系列蓝皮书面世之际,我们衷心感谢各级领导、各学会组织的支持,感谢各位专家为之付出的辛勤劳动。我们相信,心血管疾病防治现状系列蓝皮书将为我国慢病防治事业,建设健康中国发挥重要作用。中国心血管疾病防治现状系列蓝皮书编辑委员会2016年3月24日本书概述

心房颤动 (简称房颤)是21世纪全球心血管疾病领域面临 的严峻挑战之一。据估计,目前我国房颤患者数量已超过800 万。房颤可显著增加致死率和致残率,降低生活质量,增加医疗 费用。近年来,我国对房颤的研究不断加强,在房颤流行病学和 诊疗研究方面开展了一些工作。《中国心房颤动防治现状蓝皮 书·2015》分析了我国近年来房颤领域的研究数据,旨在真实 反映我国房颤的流行、诊疗及管理现状,为政府决策、研究立项 及指南制定等提供参考。一、心房颤动的流行病学特点及变化趋势(一)房颤的发病率和患病率

我国在房颤流行病学方面的研究起步较晚,且房颤流行病学调查[1]也较少。2004年周自强等采取整群抽样的方式对我国14省29079人进行了调查。对每位受访者均行常规体检、心电图检查及问卷调查。统计分析采用单变量及多变量分析方法来揭示房颤的患病率及危险因素。调查结果提示:我国房颤在年龄30~85岁人群总患病率为0.77%,标准化后的患病率为0.61%。男性患病率约为0.9%,高于女性(0.7%)。房颤患病率在50~59岁人群中仅为0.5%,在≥80岁人群中高达7.5%。在高血压和非高血压人群中,房颤患病率分别为0.7%和1.0%;在冠心病和非冠心病人群中,房颤患病率分别为2.6%和0.7%,[2]且房颤的患病率随年龄增长而逐渐升高(图1)。2009年张澍等对我国大陆10个不同地区自然人群中19368例年龄>35岁成年人进行了横截面调查,结果显示:我国≥35岁男性的房颤患病率为 0.74%,女性为0.72%;<60岁男女患病率分别为 0.43%和0.44%,≥60岁男女患病率分别增长至1.83%和1.92%。[1]图1 中国房颤患病率年龄分组情况[3]

2013年中国医学科学院阜外医院的张澍等开展的横断面研究报道了我国房颤的患病率及其危险因素。研究选取19363例年龄≥35岁的来自不同地区的受试者(男性8635例,女性10728例)。所有受试者均接受问卷调查、体检及血液检测,诊断房颤者再附加超声检查。研究结果:所有患者中有199例诊断为房颤,推算年龄标准化的房颤患病率男性为0.78%,女性为0.76%。在<60岁的受试人群中,房颤患病率男性为0.41%,女性为0.43%;而在>60岁的受试人群中,房颤发病率为1.83%。依据2010年人口普查,我国年龄>35岁的房颤患者超过526万。不同研究结果提示我国房颤的患病率大体一致。[4]

近年,Chien等在10年随访研究中发现我国台湾地区的房颤患病率为1.07%,其中男性为1.4%,女性为0.7%。男性平均发病率高于女性,分别为1.68‰人年和0.76‰人年。且房颤的发病率随年龄增长而增加,65~74岁的男性为4.3‰人年,>75岁的女性为1.7‰人年。最近开滦一项81103例男性煤矿工人房颤研究,发现房颤患病率为[5]0.49%。尽管这些研究仅分析了我国单一地区住院患者的临床资料,未针对总体人群开展房颤流行病学调查,可能导致房颤患病率和发病率低于此前其他研究报道,但仍显示了我国房颤患病率和发病率的增长趋势。[6]

最近孙英贤等开展的一项横断面研究,报道了辽宁省农村地区房颤的发病率及其危险因素。研究选取11956例>35岁的辽宁省农村地区居民(主要是体力劳动者)作为研究对象,应答率85.3%。所有患者均接受问卷调查、超声学、心电图检查、血液学检查及体检;采用逐步Logistic回归分析研究房颤的危险因素。结果提示随着年龄增长,房颤发病率显著增加,35~40岁人群患病率仅为0.1%,而>75岁患者患病率达到了4.6%。各年龄组间房颤发病率无性别差异。研究结果提示我国农村的体力劳动者中房颤的发病率较低。[7]

2015年郭玉涛等报道了一项大样本量的回顾性研究,分析了我国房颤的发病率、新发房颤率及其危险因素。研究对象涉及2001—2012年中国南方地区1000万人的医疗保险数据库中患者,采用Kaplan-Meier和Cox回归分析法计算房颤危险因素,共有471446例患者(年龄≥20岁)纳入研究。结果提示,共921例患者为新发房颤(男性占62%,平均年龄62岁)。房颤事件的总发生率为0.2%人,发病率为0.5‰人年。该研究提示在过去的11年中,我国房颤发生率及[8]房颤相关的脑卒中发生率显著增长,尤其在老年人群。李华丽等也报道了上海地区>60岁的老年人房颤的发病率和患病率情况,发现老年男性患病率为2.0%,女性为1.6%。平均随访3.8年后,房颤发病率为4.9‰人年。仅1.0%的房颤患者接受了华法林抗凝治疗。

我国地域辽阔,房颤患者在不同地理区域可能存在一定差异,有[9]研究对我国少数民族地区房颤的流行病学也进行了调查。卢武红等研究发现哈萨克族的房颤患病率为0.37%,低于全国的0.65%,80岁以上年龄组患病率最高,为3.45%,男性患病率高于女性(0.59%比[10]0.20%),和全国调查的趋势基本一致。木胡牙提等在1436例住院房颤患者的民族及临床特性分析调查中发现:汉族占67.3%,维吾尔族占24.4%,哈萨克族占4.0%,回族占1.6%。他们认为房颤在新疆不同民族之间的患病率存在不可忽略的差异,其中比较特别的是少数民[11]族房颤中瓣膜性房颤所占比例明显高于汉族。但姚娟等在另一项研究发现新疆地区成年人房颤的患病率为0.40%,其中汉族为0.45%,维吾尔族为0.25%,哈萨克族为0.49%。经年龄标准化后房颤患病率为0.35%,汉族、维吾尔族、哈萨克族患病率分别为0.31%、0.25%、0.59%,不同民族间房颤的患病率比较差异无统计学意义。(二)房颤的病因学特点及变化趋势

上海瑞金医院戚文航教授牵头,中华医学会心血管病分会组织实[12]施的中国部分地区心房颤动流行病学及治疗现状调查发现,在我国,导致房颤相关因素的顺位,老龄排列第一位(占58.1%),过去曾排列第一位的风湿性瓣膜病已下降至第5位(占23.9%)。导致房颤的其他因素还有高血压(占40.3%)、冠心病(占34.8%)和心力衰竭(占33.1%)(图2)。

北京安贞医院对1997—2005年住院房颤患者进行回顾性分析发[13]现:器质性心脏病患者的房颤以风湿性心脏病和冠心病最为常见,分别占34.9%和34.0%。风湿性心脏病患者发生房颤的年龄较冠心病患者轻,风湿性心脏病房颤患者占中年组(40~60岁)的85.9%,其中女性占54.6%,冠心病房颤患者占老年组(>60岁)的[14]70.4%,其中男性占73.9%。2008年周自强等也报道年龄、甲状腺功能亢进症(甲亢)、冠状动脉疾病、风湿性心脏病等是我国房颤的重要危险因素。[12]图2 中国房颤病因及相关因素统计[15]

2010年刘元生等回顾性分析了北京大学人民医院住院患者房颤的危险因素。研究对象为该院1998—2008年所有>40岁的住院患者,分为房颤组和非房颤组。多变量分析结果表明,房颤独立危险因素包括风湿性心脏病(OR=16.53,95%CI8.66~31.54,P<0.01)、充血性心力衰竭(OR=5.13,95%CI3.14~8.37,P<0.01)、甲亢(OR=2.65,95%CI1.71~4.09,P<0.01)、年龄(OR=1.74,95%CI1.46~2.07,P<0.01)、低清蛋白血症(OR=2.02,95%CI1.43~2.84,P<0.01)、高血压(OR=1.48,95%CI1.22~1.80,P<0.01)、高尿酸(OR=1.98,95%CI1.06~3.71,P=0.03)以及男性(OR=0.62,95CI0.52~0.74,P<0.01)。该研究也发现我国房颤患病危险因素主要包括风湿性心脏病、心力衰竭、甲亢、高血压、特发性心肌病、高龄及男性。此外,低清蛋白血症、高尿酸亦是房颤的独立危险因素。[16]

2010年上海胸科医院的刘旭等开展的一项研究,选取382例互无关系的孤立性房颤患者及其6856例亲属作为研究对象,另选取15507例年龄和性别匹配的健康人群作为对照,研究孤立性房颤是否具有家族聚集倾向。每个家族的房颤发病率均与相匹配的对照亚组进行比较。结果提示:孤立性房颤者的家族较正常人群,其发生房颤的相对风险(95%CI)显著增加:儿子为37.36(12.71~109.9),女儿为166.6(22.06~1258),兄弟为27.39(14.63~51.26),姐妹为24.49(14.01~42.83),母亲为4.87(2.84~8.35),父亲为4.78(3.00~7.59)。该研究发现中国的孤立性房颤有明显的家族聚集倾向。[17]

包永升等对2003—2008年蒙古族房颤患者住院资料分析发现,引起房颤的病因中,汉族以高血压为主,占26%,蒙古族以风湿性瓣膜病为主,占43%,差异有统计学意义。近年来由于风湿性瓣膜病引起房颤的比例呈下降趋势,但是蒙古族房颤患者的病因还是以风湿性瓣膜病为主。说明出现房颤病因学的种族差异可能与种族的生活习惯、生活条件、生活方式等方面的不同有关。(三)房颤与血管事件

脑栓塞(缺血性脑卒中)是房颤引起的主要栓塞性事件。一项针对北京地区611例非瓣膜病房颤患者在非抗凝状态下缺血性脑卒中的发生率及其影响因素的临床研究显示:随访3~12(6.8±4.0)年期间,平均70岁的非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的发生率为5.3%,与欧[18]美国家相似(4% ~6%)。另一项针对中国房颤住院病例多中心对照研究结果显示:住院患者房颤的脑卒中发生率达24.8%,且有明显随年龄增加趋势,80岁以上脑卒中患病率高达32.86%。10%的房颤卒中为致死性,45%的患者会有后遗症。伴房颤的脑卒中患者1年的死亡率较不伴房颤者约高50%,而且伴房颤的脑卒中患者在急性期、[19]3个月、6个月、12个月的致残率也均高于后者。

由中华医学会心血管病分会组织实施的,针对1999—2001年国内41家医院9297例以房颤为主要诊断的住院病例回顾性分析显示:房颤住院治疗在心血管疾病住院治疗中所占比例增加,1999年为[20]7.65%,2000年为7.9%,到2001年增加至8.16%。[20]图3 房颤住院治疗在心血管疾病住院治疗中所占比例

最近,一项研究回顾性分析了我国云南省2001—2012年医疗保险数据库资料,在纳入研究的471446例人群(≥20岁)统计分析显示:房颤相关卒中发生率增加了13倍,随年龄增长而增加。房颤的终生[7][8]发生风险为1/5。李华丽等也发现上海地区60岁以上的老年人房颤患者的全因死亡率(n=261,95%CI1.09~3.20,P=0.02)、心血管死亡率(n=136,95%CI2.17~6.58,P<0.0001)和卒中死亡率(n=44,95%CI2.81~14.19,P=0.0003)均明显升高。[21]

Siu等报道了中国香港地区非瓣膜房颤患者缺血性卒中和颅内出血的发病情况。共入选9727例非瓣膜房颤患者。结果显示39.9%的患者未接受抗凝治疗,40.4%服用阿司匹林,19.7%服用华法林平均随访3.19年后,未接受抗凝治疗的患者有847例发生缺血性卒中(21.8%);服用阿司匹林或华法林患者缺血性卒中的年发生率分别降低18.7%和52.7%;服用阿司匹林或华法林患者颅内出血的年发生率分别为0.77%和0.80%。结果显示华法林的临床净获益明显高于服用阿司匹林和未接受抗凝治疗的患者。(四)房颤患者的经济负担

近年来随着房颤患病率的逐年升高,房颤患者的住院诊断及治疗费用也明显升高。我国目前尚缺乏房颤患者医疗费用及社会经济负担数据。1991年美国政府医疗保险机构数据显示,该年房颤患者总医[22]疗保险费比非房颤患者多9~23倍。美国联邦数据库数据显示,2005年房颤的总医疗费用为66.5亿美元,其中作为住院病例主要诊断的29.3亿美元、作为住院病例共病诊断的19.5亿美元、门诊治疗费15.3亿美元、处方药费2.35亿美元。每例房颤平均住院医疗费用超过[23]8000美元。英国一项研究显示,1995年该国53.4万房颤患者的直接医疗费用为2.44亿英镑,占英国国民健康服务(National Health Service,NHS)总支出的0.62%,其中住院费用和处方药费各占50%和20%。根据Euro Heart Survey on AF提示,2003年至2004年希腊、意大利、波兰、西班牙、荷兰5国房颤患者的年医疗总费用为62亿欧元,其中希腊2.72亿欧元、意大利32.86亿欧元、波兰5.26亿欧元、[24]西班牙15.45亿欧元、荷兰5.54亿欧元。我国虽然缺乏房颤患者的年医疗总费用数据,但我国目前约有1000万房颤患者,据此推算我国房颤患者的年医疗总费用要远高于上述国家。由此可见,房颤已对社会造成严重的经济负担。(五)房颤患者的生活质量

尽管房颤本身不直接危及生命,但发作时的临床症状会严重影响患者的生活质量,并发症(如卒中)显著增加致残率和病死率。我国尚缺乏针对房颤患者生活质量的大规模临床研究调查,但已有一些小[25]规模或单中心的研究和调查数据。范洁等发现房室结消融联合起搏器植入治疗或药物治疗的永久性房颤患者随访1年后,其运动耐力及生活质量均有所改善,且房室结消融联合起搏器植入治疗优于药物治疗。随着射频消融治疗房颤在临床应用的推广,研究发现阵发性房颤患者的肺静脉电隔离治疗,不仅明显改善症状,且提高了患者的生[26]活质量。有研究显示:环肺静脉消融的阵发性房颤患者随访1年后,抑郁状态明显改善,但药物治疗阵发性房颤患者的抑郁无显著变化。提示环肺静脉消融可改善阵发性房颤患者术后1年的抑郁状态,并提[27,28]高生活质量。射频消融均能提高持续性房颤或房颤合并心力衰[29,30]竭的患者的生活质量。[24]图4 欧洲5国房颤患者的年医疗总费用比较二、心房颤动的治疗现状(一)中国房颤治疗建议/专家共识

房颤是临床上最常见的持续性心律失常,严重危害人类健康。鉴于此,中华医学会心电生理和起搏分会(Chinese Society of Pacing and Electrophysiology,CSPE)房颤工作组自2001年至今,分别制定了5项 《心房颤动:目前的认识和治疗建议》、1项 《心房颤动的肺静脉和腔静脉电隔离治疗——目前的认识和建议》、1项 《经导管消融心房颤动中国专家共识》和1项 《左心耳干预预防心房颤动患者血[31-37]栓栓塞事件:目前的认识和建议》(图5)。这些房颤相关治疗建议和专家共识对我国房颤的规范化治疗发挥了重要的指导作用。图5 近10年来中国房颤治疗建议/专家共识的制定历程

2001年CSPE快速性房性心律失常专家工作组颁布了我国第一个关于房颤的治疗建议,全面分析了我国房颤的流行病学资料和病因,除了强调基础心脏病和其他病因的治疗外,对房颤的治疗提出了3项主要策略:控制心室率、转复和维持窦性心律,以及预防血栓栓塞事件,并对导管消融房颤治疗提出了初步建议。

自我国1998年开展经导管消融治疗房颤以来,房颤的介入治疗受到越来越多的重视,肺静脉和腔静脉的电隔离治疗是主要手术方法。CSPE房颤工作组于2004年专门制定了 《心房颤动的肺静脉和腔静脉电隔离治疗—目前的认识和建议》,对经导管肺静脉和腔静脉电隔离治疗房颤的患者选择、围术期管理、手术操作方法和术后随访给予了规范化建议。

自2001年以后,房颤发病机制的认识得到了空前的升华,尤其是对源于大静脉及心房内某些特殊组织的异位兴奋灶触发房颤的机制,得到了较为完整的证实。在临床治疗学上,众多前瞻性随机对照研究的结果已成为指导临床治疗的重要文献,尤其是经导管消融的研究进展,更是成为房颤治疗学的亮点,它革新了房颤的治疗策略,变革了人们对房颤的治疗观,为房颤治疗学做出了里程碑式的贡献。鉴于此,CSPE房颤工作组在2001年版 《心房颤动:目前的认识和治疗建议》的基础上,结合国内外相关研究进展,2006年制定了新的 《心房颤动:目前的认识和治疗建议(二)》,提出肺静脉电隔离和(或)环肺静脉消融是导管消融治疗房颤的基础。对于年龄<75岁、无或轻度器质性心脏病、左心房内径<50mm反复发作的阵发性房颤患者,在有经验的电生理中心,可以考虑作为一线治疗手段;对药物治疗无效的伴或不伴器质性心脏病的持续性或永久性房颤患者,也应积极开展导管消融治疗的临床研究。

自1998年国内开展房颤导管消融以来,经导管消融治疗房颤逐渐成为主要的治疗手段之一。鉴于此,2008年CSPE召集国内本领域主要专家,围绕房颤导管消融治疗的主要问题制定反映当时最新进展、适合我国国情的《经导管消融心房颤动中国专家共识》,对导管消融房颤的适应证和禁忌证、消融术式和终点、围术期管理、术后随访、并发症防治进行了详细阐述,建议对于症状明显的阵发性房颤,导管消融可以作为一线治疗;对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤,导管消融可以作为首选治疗;对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤,导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一。

2006年后的4年间,国内外对房颤的基础与临床研究又有了新的进展,尤其是对房颤及其并发症的防治研究,非常活跃,也取得了一些令人兴奋的成果。鉴于此,CSPE房颤工作组在全面复习2006年版 《心房颤动:目前的认识与治疗建议(二)》和2008年版 《经导管消融心房颤动中国专家共识》的基础上,结合国内外近5年所报道的基础与临床研究成果,经房颤工作组专家高度浓缩、讨论、循证、提炼,提出了较为具体的 《心房颤动:目前的认识和治疗建议—2010》。此在一定程度上引领了我国房颤的基础与临床研究,极大地提升了房颤的防治水平。2010年和2011年,欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏协会(AHA)/美国心律学会(HRS)也相继发布或更新了新的房颤治疗指南。上述指南均将症状性阵发性房颤,不伴或仅伴轻微心脏结构异常,对至少一种抗心律失常药物治疗无效列为导管消融的适应证。上述指南均首次考虑将导管消融列为房颤可能的一线治疗,这是导管消融走向一线治疗的重要一步。

2010年后的2年里,欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)、AHA/HRS美国心脏协会(American Heart Association,AHA)/美国心律学会(Heart Rhythm Society,HRS)与欧洲心律学会(European Heart Rhythm Association,EHRSA)等又陆续发表了新的相关指南或建议,均提供了大量新的学术信息与专家共识;与此同时,国内学者在该领域亦有新的研究成果与临床经验问世。为此,CSPE为及时吸收国内外最新学术成果以丰富2010年版建议,故对2010年建议予以修订。于2012年发布了 《心房颤动:目前的认识和治疗建议—2012》。建议在房颤分类中,将房颤持续时间>1年,医生和患者愿意采取一定措施以转复为窦性心律的房颤归类于长期持续性房颤。房颤的导管消融虽然有诸多术式,但是消融策略主要以肺静脉和(或)肺静脉前庭作为消融靶区域并达到完全电隔离是房颤消融的基石。肺静脉电隔离是阵发性房颤的主要消融终点,但对于持续性和长期持续性房颤,则需在肺静脉电隔离基础上予以复合消融方可进一步提高成功率,而复合消融的策略还有待进一步探索和优化。房颤导管消融应以最少的消融损伤达到消除触发因素和(或)改良心房基质的目的。《心房颤动:目前的认识和治疗建议—2012》发表后的3年间,房颤新的基础与临床研究结果不断问世,有些刷新了对房颤发生机制的认识,如Rotor学说、自主神经调节学说等;有些新的循证医学证据催生了新的治疗观和(或)完善了以前的治疗策略,如新型口服抗凝药物应用、左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞事件等。2014年美国AHA/ACC/HRS学会发布了新的房颤管理指南,提供了大量新的学术信息和专家们的新认识。与此同时,国内学者们在房颤的基础与临床研究中亦有新发现、新体会、新认识。为荟萃新的学术信息达成共识,以丰富、更新 《心房颤动:目前的认识和治疗建议—2012》,CSPE、中华医学会心血管病分会、中国医师协会心律学专业委员会会同 《中华心律失常学杂志》编辑部、《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部组织国内相关专家对 《心房颤动:目前的认识和治疗建议—2012》予以修订,制定了 《心房颤动:目前的认识和治疗建议—2015》,在房颤的临床分类、抗栓治疗、药物治疗、导管消融治疗等多方面提供了更多新的信息和建议。

在房颤的防治策略中,预防栓塞事件的发生是重要的防治策略。在预防血栓栓塞事件中,规范的抗凝治疗已获满意疗效,然因需长期抗凝,患者依从性较差。据估计,我国房颤患者规范抗凝治疗者不足10%。因此,探索新的预防血栓栓塞事件的策略便显得尤为必要。近年来,采用左心耳干预预防血栓栓塞事件的临床研究已有诸多报道,国内许多中心也陆续将外科干预左心耳及经皮左心耳封堵术应用于临床。循证医学研究结果已初步证实,有效干预左心耳预防血栓栓塞的效果不亚于华法林的抗凝效果,为推进这一策略在我国实施提供了有力依据。为规范左心耳干预预防血栓栓塞事件的临床应用,我国专家在借鉴国内外相关研究的基础上,结合我国具体情况,制定了《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件:目前的认识和建议》。本建议规范了左心耳封堵的适应证和禁忌证,提出经皮左心耳封堵的适应证:CHA DS-VASC评分≥2分的房颤患者,同时具有下列情况之一:22①不适合长期口服抗凝药者;②服用华法林,国际标准化比值(INR)达标的基础上仍发生脑卒中或血栓栓塞事件者;③HAS-BLED评分≥3分者。经皮左心耳封堵的禁忌证:①左心房内径>65mm、经食管超声心动图(TEE)发现心内血栓和(或)左心耳浓密自发显影、严重二尖瓣病变或心包积液>3mm者;②预计生存期<1年的患者;低脑卒中风险(CHA DS-VASC评分0或1分)或低出血风险(HAS-BLED22评分<3分)者;③需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病者;④存在卵圆孔未闭合并房间隔瘤和右向左分流,升主动脉和(或)主动脉弓处存在复杂可移动、破裂和(或)厚度>4mm的动脉粥样硬化斑块者;⑤有胸膜粘连(包括曾经做过心脏手术,心外膜炎及胸部放疗)者,不建议应用LARIAT封堵左心耳;⑥需要接受择期心外科手术者;⑦目前虽无直接证据证实心功能低下为经皮左心耳封堵的不利因素,但对于左心室射血分数(LVEF)<0.35或心功能Ⅳ级 [纽约心功能(NYHA)分级]且暂未纠正者,不建议左心耳封堵。此外,该建议还对左心耳干预的介入和外科干预的不同方法、并发症的处理和术后抗凝治疗与随访进行了详细阐述,以供开展此项工作时参考应用。(二)房颤的药物治疗

房颤的药物治疗大体上分为两方面:①频率控制策略,即控制心室率并长期抗凝治疗预防血栓栓塞并发症;②节律控制策略,即转复并维持窦性心律。目前,我国的房颤治疗仍以药物治疗为主,部分患者因各种原因未接受任何医学治疗。1.治疗策略和药物

由中华医学会心血管病分会组织实施的,针对1999—2001年国内41家医院9297例以房颤为主要诊断的住院病例的回顾性分析显示:阵发性房颤患者56.4%采用节律控制治疗,18.2%用心室率控制方法,治疗药物中胺碘酮、毛花苷丙最多,各占约1/3(29.0%及30.6%),其次为β受体阻滞剂(18.3%)及普罗帕酮(14.3%)。复律后预防药物依次为胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔;慢性房颤82.8%接受心室率控制治疗,常用药物为地高辛、β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂,持续性房颤患者中试行复律者不足1/2,其中31.1%复律后可维持稳定窦性心律,应用药物以胺碘酮最多,占64.0%;其次为普罗帕酮[12,20](16.3%),奎尼丁(7.6%),索他洛尔(3.4%)。

目前国内临床常用于转复房颤的药物有胺碘酮、普罗帕酮、多非利特、依布利特等。①胺碘酮:当合并器质性心脏病和心力衰竭时,Ⅰc类抗心律失常药物则为禁忌,而用胺碘酮复律则相对安全。胺碘酮的不良反应包括心动过缓、低血压、视物模糊、甲状腺功能异常、肝功能损害、静脉炎等。②普罗帕酮:口服后2~6小时起效,静脉注射后起效更快。短期效果优于胺碘酮或奎尼丁。不良反应相对少见。对合并器质性心脏病、心力衰竭或严重阻塞性肺病患者应慎用。③多非利特:口服用于转复房颤和心房扑动(房扑),对房扑的转复效果似乎优于房颤。通常在服药后数天或数周后显效。④依布利特:静脉注射后1小时起效。转复房扑的效果优于转复房颤,对近期发生的房颤疗效较好。对病程较长的持续性房颤转复效果差。4%左右患者服药后可发生扭转型室性心动过速(室速),女性患者更易发生。因此,该药应在医生监护下使用,用药后心电监护的时间不应少于5小时,并应配备心肺复苏设备。左心室射血分数很低的心力衰竭患者容易发生严重室性心律失常,用药前应监测血清钾和镁的浓度。

目前国内临床常用于维持窦性心律的药物有胺碘酮、多非利特、普罗帕酮、β受体阻滞剂、索他洛尔等。此外,有研究显示中药参松养心胶囊和稳心颗粒在维持窦性心律上具有一定的效果。①胺碘酮:由于胺碘酮心脏外的不良反应发生率较高,且较严重,在很多情况下,将其列为二线用药。但对伴有明显左心室肥大、心力衰竭、冠心病的患者,胺碘酮为首选药物,其致心律失常的风险较低。②β受体阻滞剂:对阵发或持续性房颤,不论是否合并器质性心脏病,β受体阻滞剂均有预防房颤复发的作用。其维持窦性心律的疗效弱于Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药,但长期应用其不良反应也明显少于Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药。β受体阻滞剂是心力衰竭、冠心病和高血压的一线用药,有降低这些患者心血管事件发生率和死亡率的作用。因此,β受体阻滞剂最常用于维持窦性心律的治疗,也经常与其他抗心律失常药物合用。此外,β受体阻滞剂减慢心室率的作用还可减轻房颤复发时的症状。③多非利特:复律后,多非利特可减少房颤复发。在合并心功能减退的患者,多非利特维持窦性心律的作用明显优于安慰剂。用药后扭转型室速发生率约为0.8%,大多发生在用药的前3天内。因此开始用药阶段患者应住院,并根据肾功能和QT间期延长的情况调整剂量。④普罗帕酮:能有效预防房颤复发,增加剂量,维持窦性心律的作用更好,但不良反应也较多。应用普罗帕酮预防阵发性房颤或房扑发作时,可增加房室结1∶1下传的可能性,发生房扑时可致心室率增快,此时可与β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等抑制房室结内传导的药物联合应用。⑤中药:随机、双盲、对照、多中心临床试验显示,对于阵发性房颤,参松养心胶囊维持窦性心律的效果与普[38]罗帕酮相当,且具有更好的安全性。此外,小样本临床研究提[39]示,稳心颗粒也有助于阵发性房颤窦性心律的维持。

从理论上讲,维持窦性心律是最理想的治疗结果,应当可以给患者带来更多的益处,如降低死亡率、减少心血管事件发生等,但节律控制常常难以达到有效的节律控制效果,且长期使用抗心律失常药物的不良反应抵消了节律控制带来的益处。因此,目前我国绝大部分房颤患者,特别是持续性房颤和永久性房颤患者的药物治疗仍以心室率控制为主。

基于结构重构在房颤中作用的研究,近年来针对心脏结构重构的干预(上游治疗)备受关注,是房颤预防和治疗的一种新方法。房颤上游治疗的常用药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂、他汀类、皮质激素、N-3多不饱和脂肪酸等。临床研究显示,房颤高危者长期服用这些药物,可改善心肌重构,延缓和减少房颤的初发和复发。2010年ESC房颤指南首次将上游治疗正式确定为房颤治疗的新策略和新方法。国内一项前瞻性、随机临床研究纳入177例阵发性房颤患者,随机分为低剂量胺碘酮治疗组、低剂量胺碘酮联合氯沙坦治疗组、低剂量胺碘酮联合培哚普利治疗组,随访24个月发现,低剂量胺碘酮基础上联合氯沙坦或培哚普[40]利预防房颤复发的效果显著优于单一低剂量胺碘酮治疗。2.抗凝治疗(1)血栓栓塞危险评估:

房颤患者血栓栓塞评估方法主要有CHADS评分法和CHA DS-222VASc评分法。CHADS评分法是根据患者是否有近期心力衰竭2(cardiac failure,1分)、高血压(hypertension,1分)、年龄≥75岁(age,1分)、糖尿病(diabetes,1分)和血栓栓塞病史(stroke[doubled],2分)确定房颤患者的危险分层,CHADS评分≥22的患者血栓栓塞危险因素较高,应接受抗凝治疗。CHADS评分相对2简单,便于应用,但其不足是对卒中低危患者的评估不够细致。CHA DS-VASc评分是在CHADS评分基础上将年龄≥75岁由1分改为

222了2分,增加了血管疾病、年龄65~74岁和性别(女性)3个危险因素,最高积分为9分。CHA DS-VASc评分≥2者需口服抗凝药物;评22分为1分者,口服抗凝药物或阿司匹林均可,但优先推荐口服抗凝药物;评分0分者,可服用阿司匹林或不予抗栓治疗,且不抗栓治疗优先。与CHADS评分比较,CHA DS-VASc评分对卒中低危患者具有222较好的血栓栓塞预测价值。因CHA DS-VASc评分纳入危险因素较22多、相对复杂,目前我国房颤患者血栓栓塞评估方法以CHADS评分2法为主,CHA DS-VASc评分为辅。“心房颤动:目前的认识和治疗22建议—2012”推荐:非瓣膜病房颤患者,CHADS评分≤1分时,口服2华法林或阿司匹林均是合理的,可参考出血风险大小、维持稳定华法林抗凝强度的可能性和患者的意愿。对CHADS2评分≤1分的非瓣膜病房颤患者,也可应用CHA DS-VASc评分再次进行血栓栓塞风险评22估,如CHA DS-VASc评分为0分可选择阿司匹林治疗或不予抗栓治22疗,且推荐后者;而在CHA DS-VASc评分为1分时,应用阿司匹林22预防脑卒中的风险/效益比尚不明确,可选择华法林抗凝治疗。(2)抗凝治疗目标值:

2006年,心房颤动抗栓研究协作组发表了我国第一个多中心、[41]前瞻性、随机对照研究结果。该项研究共18个医学中心参加,入选335例非瓣膜病性房颤患者,平均年龄(62.6±10.3)岁,华法林抗凝治疗INR目标值2.0~3.0(≥75岁者1.6~2.5)。平均随访2~24(19)个月,共检测INR 3482次,68.3% (2378次)维持在2.0~3.0。共发生出血并发症23例(6.9%)、发生血栓栓塞事件19例(5.4%)。23例出血者多因素回归分析显示,年龄 >75岁、血肌酐升高、收缩压 >160mmHg、INR>3.0是出血并发症的独立危险因素。INR 2.0~3.0时血栓栓塞和出血事件合并发生率最低(3.3%)。该研究提示中国人INR维持在2.0~3.0是安全有效地,应避免INR>3.0。2012年,“中国人非瓣膜病性心房颤动抗凝研究(CATAF)”公开发表,这是目前我国已完成的一项最大规模前瞻性、多中心、随机分组临床研究。该研究共有75家医院参加,纳入786例患者,分组后96例不愿参加随访而退出,共690例患者完成研究。其中标准强度组(INR 2.1~2.5)239例、低强度组(INR 1.6~2.0)250例、阿司匹林组(200mg/天)201例。终点事件包括:缺血性卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)及体循环栓塞;平均随访1~24(15)个月。结果显示,3组血栓栓塞事件发生率分别为2.6%、3.1%与6.9%,差异有统计学意义;但标准强度组与低强度组比较差异无统计学意义(2.6%对3.1%),两组严重出血事件发生率差异也无统计学意义(2.6%对2.4%)。该研究表明INR在1.6~2.5范围的华法林抗凝治疗对于中国[42]非瓣膜病房颤患者是安全、有效的。根据国内外研究结果,我国专家已就非瓣膜病房颤患者华法林抗凝治疗强度达成初步共识,“心房颤动:目前的认识和治疗建议—2012”推荐INR目标值为2.0~3.0。(3)我国房颤抗凝现状:

房颤的严重并发症为血栓栓塞事件,轻者影响生活质量,重者可致残、致死。因此,在该病的防治策略中,预防栓塞事件的发生是重要的防治策略。在预防血栓栓塞事件中,规范的抗凝治疗是目前的主要手段。中国部分地区房颤住院病例回顾性调查中,住院患者华法林抗凝治疗率仅为6.6%,58%使用阿司匹林(大多为小剂量),35%的[12]患者未用任何预防血栓栓塞药物。2004年全国人群流行病学调查发现,我国房颤患者华法林抗凝治疗率只有2%,38%使用阿司匹林,60%二者均未用(图6)。而在用华法林治疗的患者中,多数未[1]系统监测INR,或INR保持在无效的低水平。近几年我国针对房颤抗凝治疗虽做了大量工作并取得很大的进步,但房颤患者接受抗凝治疗的现状仍不够理想。GARFIELD亚组研究显示,我国CHADS≥2分2的房颤患者超过50%;CHA DS-VASc≥2分的患者接近80%,而中国22中高危患者中不足1/3接受抗凝治疗,超过一半的中高危房颤患者接[43]受抗血小板治疗,近1/5的中高危房颤患者未接受任何抗凝治疗。中国心房颤动登记研究(CRAF研究)是一项非干预性、多中心、横断面观察性登记研究,对2012年2月—2012年12月全国111家医院门诊就诊的房颤患者进行注册登记。结果显示,高危房颤患者仅1/5接受抗凝治疗,近2/3接受抗血小板治疗,近1/10未接受任何抗栓治[44]疗。其中接受华法林抗凝治疗的患者INR达标率低,仅占31.8%。故总体看来我国房颤患者抗凝治疗率低,接受华法林治疗的患者INR达标率低,尤其中高危患者的抗凝治疗存在严重不足。图6 中国心房颤动患者抗凝治疗现状

导致我国抗凝治疗率低的主要原因是医生和患者的抗凝意识不足、基层医院INR监测不便、华法林的局限性及抗血小板药物的错误使用等。因此针对目前我国房颤患者抗凝不足的现状,提高医生和患者的抗凝意识,使用新型口服抗凝药(new oral anti-coagulants,NOACs)是改善目前抗凝治疗现状的主要措施。如今,国内外新的研究成果及指南依据为抗凝治疗拓宽了思路和方向,治疗更加注重个体化,药物选择更加多样化。然而如何选择与决策,制订适合于不同个体的治疗方案必将成为今后房颤抗凝治疗的另一热点问题。在我国准入的NOACs尚少,且缺乏足够大样本量的交叉验证,在个体用药上尚缺乏经验可循。既往应用华法林抗凝治疗时我国的普及率、依从性也远低于国际平均水平。这些问题在新药的早期应用阶段也必然存在,故应依照指南建议,积极与患者沟通,在尊重患者意愿的前提下给予个体化抗凝治疗,在治疗中逐步摸索经验,以期进一步降低房颤患者缺血性卒中的发生率,改善房颤患者的生活质量。(4)新型口服抗凝药的临床应用:NOACs陆续在中国上市,为房颤患者卒中预防提供了新的选择。NOACs与华法林对房颤患者疗效和安全性的几项研究(ROCKET-AF、RE-LY、ARISTOTLE等)显示,NOACs的疗效和安全性比华法林均具优势。ROCKET-AF试验显示,与华法林组相比,利伐沙班组主要有效性终点事件发生率降低21%,出血性卒中减少41%,缺血性卒中无统计学意义。出血与不良事件的发生与华法林相似,颅内出血和致命性出血较华法林减少,胃肠道出血的发生率明显高于华法林。RE-LY试验显示,在预防卒中与体循环栓塞方面,低剂量组不劣于华法林,而高剂量组疗效较华法林更优。且对于不同类型的房颤及不同CHADS评分分层亚组与总体疗2效保持一致。对于高剂量组出血终点率与华法林相似,而低剂量组出血少于华法林。达比加群酯2013年获准进入我国,被批准用于成年非瓣膜性房颤患者的卒中和全身性栓塞预防,为中国房颤患者在预防栓塞事件提供了新的选择。ARISTOTLE试验显示,阿哌沙班可使脑卒中和体循环栓塞的风险降低21.6%,出血风险降低31.1%,全因死亡率降低10.6%,出血性脑卒中减少48.7%。阿哌沙班是至今唯一被研究证实不但预防卒中、降低大出血效果优于华法林,同时降低全因死亡率的NOAC,因此成为房颤患者降低脑卒中和系统性血栓的又一良好选择。

尽管NOCAs具备诸多优点,然而此类药物上市时间尚短,仍需加强上市后安全性监测并积累临床应用经验。目前尚无针对NOCAs的拮抗药物,用药过量或发生出血并发症时需根据患者具体情况作出处理。尤其是包括我国在内的亚洲人群,种族差异对于抗凝药的效价及安全性尚有待于进一步完善研究。此外,迄今关于NOACs的临床研究证据主要来自非瓣膜性房颤患者,其在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的应用价值尚有待探讨,这些患者抗凝治疗仍应选择华法林。在我国仍然存在众多的瓣膜性房颤患者,因而华法林仍然具有广泛应用价值。

房颤所致卒中危害严重,抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略。虽然已有确凿研究证据表明,对血栓栓塞事件风险增高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后,但我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物。而在应用华法林的患者中,多数未系统监测INR或INR未达标。针对我国抗凝现状,需要采取积极措施,提高医生和患者的抗凝意识,并积极使用NOAC等,从而改善我国的抗凝现状。

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