妇产科护理学(第4版)(全国高等学历继续教育“十三五”(护理专科)规划教材)(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:柳韦华 郭洪花

出版社:人民卫生出版社

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

妇产科护理学(第4版)(全国高等学历继续教育“十三五”(护理专科)规划教材)

妇产科护理学(第4版)(全国高等学历继续教育“十三五”(护理专科)规划教材)试读:

版权页

图书在版编目(CIP)数据

妇产科护理学/柳韦华,郭洪花主编.—4版.—北京:人民卫生出版社,2018

全国高等学历继续教育“十三五”(护理专科)规划教材

ISBN 978-7-117-26886-8

Ⅰ.①妇… Ⅱ.①柳… ②郭… Ⅲ.①妇产科学-护理学-成人高等教育-教材 Ⅳ.①R473.71

中国版本图书馆CIP数据核字(2018)第209910号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康,购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台

版权所有,侵权必究!妇产科护理学第4版

主  编:柳韦华 郭洪花

出版发行:人民卫生出版社有限公司       人民卫生电子音像出版社有限公司

地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

邮  编:100021

E - mail:ipmph@pmph.com

制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司

排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间:2019年5月

版 本 号:V1.0

格  式:mobi

标准书号:ISBN 978-7-117-26886-8

策划编辑:梁敬敬

责任编辑:梁敬敬打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ @ pmph.com

纸质版编者名单

数字负责人 郭洪花

编     委(以姓氏笔画为序)

冯 蓉 / 江苏医药职业学院护理学院

刘 珏 / 南华大学附属第二医院

刘立新 / 大庆医学高等专科学校

许圣菊 / 泰山医学院附属医院

李 丽 / 泰山护理职业学院助产系

吴筱婷 / 大连医科大学附属第一医院

张英艳 / 齐齐哈尔医学院护理学院

张媛媛 / 潍坊医学院护理学院

郑桂香 / 首都医科大学附属北京同仁医院

柳韦华 / 泰山医学院护理学院

高 凡 / 济宁医学院附属医院

郭洪花 / 海南医学院国际护理学院

章雪玲 / 广州医科大学附属第三医院

谢莉玲 / 重庆医科大学护理学院

靳 晶 / 内蒙古医科大学护理学院

全国高等学历继续教育规划教材护理学专业(专科)第四轮修订说明

随着我国医疗卫生体制改革和医学教育改革的深入推进,我国高等学历继续教育迎来了前所未有的发展和机遇。为了全面贯彻党的十九大报告中提到的“健康中国战略”“人才强国战略”和中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》,深入实施《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年)》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,贯彻教育部等六部门联合印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》等相关文件精神,推进高等学历继续教育的专业课程体系及教材体系的改革和创新,探索高等学历继续教育教材建设新模式,经全国高等学历继续教育规划教材评审委员会、人民卫生出版社共同决定,于2017年3月正式启动本套教材护理学专业(专科)第四轮修订工作,确定修订原则和要求。

为了深入解读《国家教育事业发展“十三五”规划》中“大力发展继续教育”的精神,创新教学课程、教材编写方法,并贯彻教育部印发《高等学历继续教育专业设置管理办法》文件,经评审委员会讨论决定,将“成人学历教育”的名称更替为“高等学历继续教育”,并且就相关联盟的更新和定位、多渠道教学模式、融合教材的具体制作和实施等重要问题进行了探讨并达成共识。

本次修订和编写的特点如下:

1.坚持国家级规划教材顶层设计、全程规划、全程质控和“三基、五性、三特定”的编写原则。

2.教材体现了高等学历继续教育的专业培养目标和专业特点。坚持了高等学历继续教育的非零起点性、学历需求性、职业需求性、模式多样性的特点,教材的编写贴近了高等学历继续教育的教学实际,适应了高等学历继续教育的社会需要,满足了高等学历继续教育的岗位胜任力需求,达到了教师好教、学生好学、实践好用的“三好”教材目标。

3.本轮教材从内容和形式上进行了创新。内容上增加案例及解析,突出临床思维及技能的培养。形式上采用纸数一体的融合编写模式,在传统纸质版教材的基础上配数字化内容,以一书一码的形式展现,包括PPT、同步练习、图片等。

4.整体优化。不仅优化教材品种,还注意不同教材内容的联系与衔接,避免遗漏、矛盾和不必要的重复。

本次修订全国高等学历继续教育“十三五”规划教材护理学专业专科教材13种,于2018年出版。

全国高等学历继续教育规划教材护理学专业(专科)第四轮教材目录

注:1.*为护理学专业专科、专科起点升本科共用教材*2.为配有在线课程,激活教材增值服务,通过内附的人卫慕课平台课程链接或二维码免费观看学习

第四届全国高等学历继续教育规划教材评审委员会名单

顾   问  郝 阳 秦怀金 闻德亮

主 任 委 员  赵 杰 胡 炜

副主任委员(按姓氏笔画排序)

龙大宏 史文海 刘文艳 刘金国 刘振华 杨 晋

佟 赤 余小惠 张雨生 段东印 黄建强

委   员(按姓氏笔画排序)

王昆华 王爱敏 叶 政 田晓峰 刘 理 刘成玉

江 华 李 刚 李 期 李小寒 杨立勇 杨立群

杨克虎 肖 荣 肖纯凌 沈翠珍 张志远 张美芬

张彩虹 陈亚龙 金昌洙 郑翠红 郝春艳 姜志胜

贺 静 夏立平 夏会林 顾 平 钱士匀 倪少凯

高 东 陶仪声 曹德英 崔香淑 蒋振喜 韩 琳

焦东平 曾庆生 虞建荣 管茶香 漆洪波 翟晓梅

潘庆忠 魏敏杰

秘 书 长  苏 红 左 巍

秘   书  穆建萍 刘冰冰前 言

为适应高等学历继续教育的发展,全面贯彻落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年)》以及全国医学教育改革工作会议精神,进一步深化医学教育改革,全面提升高等学历继续教育护理学教育质量,人民卫生出版社启动第四轮教材修订,本次编写着重体现职业性、实用性,并推进以护理岗位需求为导向、以学生为中心的自主学习体系的建立。

本教材是在第3版的基础上,经过教学实践,吸收了许多院校教师、学生的意见和建议,重新修订而成的。为了适应高等学历继续教育教学的需求,在编写过程中,本书内容选编的指导思想和主要特色如下:①以基本理论、基本知识和基本技能为根本,结合临床岗位需求,优化学习目标,注重知识理论与临床实践的紧密结合,夯实专业基础,促进临床情境教学。②吸取国内外同类教材的新知识,反映国内外临床医疗和护理新进展,适当引入循证护理内容,体现先进性。③编写内容和学习目标依据护士执业、护师资格和研究生考试大纲,保证教材的科学性和实用性。④突出护理学专业教材的特色,以护理程序为主线,体现“整体护理”和“以人为中心”的理念,体现人文关怀,将临床工作思路融入教材中。

每章设定学习目标,帮助学生从识记、理解和运用三个层面学习整章的重点知识;正文保留“案例”“问题与思考”“理论与实践”“相关链接”四个模块,层层递进,逐步深入;加强理论应用于实践的能力训练,学以致用,启发学生将所学知识融会贯通。建立知识链接,介绍相关领域的最新研究成果和发展趋势,旨在拓宽学生的知识面;章末列出“学习小结”“复习参考题”两个模块,帮助学生复习和巩固已学知识。同时还配有PPT、同步练习等融合教材,扫描二维码即可查看。

因我们的编写水平有限,书中难免有不当之处,恳请广大师生和读者在护理教学和临床护理实践使用中批评指正!柳韦华2018年8月第一章 绪 论

学习目标

熟悉  妇产科护理学的主要任务及特点。

了解  妇产科护理学发展史。

随着高等护理教育事业的不断发展和进步,妇产科护理学成为现代护理学的重要组成部分,它与内科护理学、外科护理学及儿科护理学并驾齐驱,是护理学专业的主干课程之一。妇产科护理学是诊断、处理女性对现存和潜在健康问题行为反应的一门学科,护理对象包括生命各阶段不同健康状况的女性,以及相关的家庭和社会成员。学习妇产科护理学的目的在于学好有关的基本知识、基本理论和基本技能,为不同健康状况的女性提供自我保健知识,促进健康,预防疾病并维持和恢复健康。【妇产科护理学的发展史】

随着社会的进步和医学科学的不断发展,护理学已经逐渐发展成为独立为人类健康服务的新学科。妇产科护理作为护理学的一个亚学科,与其他亚学科一起成为护理教育体系中的主干课程。

妇产科护理最早起源于产科护理,其实,自从有了人类以来就有了照顾妇女完成生育的活动,但这只能是现代妇产科护理的雏形。妇产科护理的真正发展始于近代,由于分娩场所的变迁,需要一批受过专业训练的、具备特殊技能的护理人员参与分娩过程的照顾工作,由此助产工作开始规范化。新中国成立后,党和政府高度重视妇女儿童保健工作,伴随着人口出生率的不断增长,综合医院妇产科和妇产科专科医院规模越来越大,大批助产士应运而生,国家拥有了统一规范的培养助产士的教学大纲,有的地区也有护士充实到产科护理工作中。在护士及助产士越来越多地承担着内涵更为广泛的产科护理工作的同时,妇科护理工作也得到了很大促进与发展。

妇产科护理学与妇产科学是紧密相连的两个学科。随着医学科学,特别是西医妇科学的发展,妇产科护理学的内涵也在不断扩大。围生医学的崛起、产前诊断技术的进步以及人类辅助生育技术的迅猛发展,使产科护理学的范畴不断扩大,产科护理的理念也在日益更新;而伴随着外科微创技术理念的深入人心、医疗设备、器械的飞速进步和各种药物的研制突破,使当代对各种妇科疾病,尤其是妇科肿瘤病人的诊治水平不断提高,由此带来了对妇科病人护理方面的许多新课题;妇女保健学的建立,计划生育措施的持续改进、各种监护仪器的临床应用等,都对妇产科护理学提出了更高、更为广泛的要求,同时也为妇产科护理学的未来发展开辟了广阔的前景。

由于医学模式的转变和社会的不断发展与进步,家庭对生育观念的认识在改变,女性对自身健康保健的观念也在发生变化。妇产科护理工作已经由单纯的“疾病护理”转变为“对人类健康的护理”;护士的工作场所也由医院扩大到了社区和家庭;护士的职责也从传统、被动的执行医嘱扩展到为服务对象提供系统化的整体护理,从生理、心理、社会、精神与发展等多方面全面评估护理对象,制定和实施有针对性的护理方案,以不断提高护理水平,更好地满足护理对象的需求。【妇产科护理学的主要任务】

妇产科护理学内容包括对女性病人的产科护理、妇科护理、计划生育指导和妇女保健等内容,与妇产科医生一道完成对妇女的健康保健任务。

产科护理学(obstetrics nursing)是研究女性妊娠、分娩、产褥过程中母亲与胎儿、新生儿现存和潜在的健康问题行为反应的学科,通常包括:产科学基础知识(女性生殖系统解剖、生理等),生理产科护理学(妊娠生理、正常分娩和产褥期护理),病理产科护理学(妊娠并发症的护理、妊娠合并症的护理、异常分娩的护理、分娩期并发症的护理和异常产褥的护理等),胎儿护理学(正常和异常生长胎儿的监测与护理等),以及新生儿护理学。

妇科护理(gynecology nursing)是研究非妊娠期女性生殖系统现存和潜在的健康问题行为反应的学科。主要包括对女性生殖系统炎症、女性生殖系统肿瘤、生殖内分泌疾病和生殖器官损伤与畸形的护理,以及其他特有的生殖器官疾病病人的护理等内容。

计划生育(family planning)主要研究女性生育的调控。主要包括生育时期的选择、妊娠的预防和非意愿妊娠的处理等,计划生育通过对生育数量、生育间隔和生育时机进行合理的选择,达到控制人口数量、提高人口素质和妇女生殖健康水平的目的。

妇女保健(women health care)是以群体为护理对象,以基层为重点,以妇女各期保健和生殖健康为中心,以预防为主,达到维护和促进妇女健康之目的。

妇产科护理学总体课程内容体系如下:【妇产科护理的特点】

妇产科护理无论是工作对象还是工作内容都具有一定的独特性,其特点为:

1.护理对象的“特殊性”

妇产科护理对象都是女性,而且涉及女性一生各个时期,女性不同时期有着不同的心理与生理变化,应注意根据女性不同时期特点进行护理。女性病人容易出现害羞、焦虑、情绪不稳定、忧郁等心理问题,而很多心理问题恰好就是疾病的重要致病因素,如妇科肿瘤病人担心因为手术治疗影响婚育和夫妻感情;由于患病部位的隐私性,很多病人讳疾忌医,给临床治疗和护理都带来了一定影响,这些问题在护理工作中应当高度重视。同时工作中还会遇到许多涉及个人隐私的问题,护理人员应特别注意给予保护。

2.护理对象的“兼顾性”

在产科护理工作中,护理对象既包括母亲也包括其胎儿与新生儿,这两者在生理与病理变化上既相互独立也相互影响,作为产科护理工作者在考虑护理问题与护理措施时既要保护孕、产妇的健康、安全,也要保障胎儿在宫内的正常发育以及新生儿的健康,两者一样重要而且息息相关。

3.护理对象的“家庭性”

近年来,产科护理越来越提倡“以家庭为中心”,妊娠、分娩已不仅仅是孕妇、产妇的个人行为,而是孕、产妇及其家庭支持系统共同参与的家庭行为,在护理工作中同样要考虑到对家庭成员提供相应的护理支持,鼓励家庭成员积极参与妊娠、分娩的全过程,以促进产后新家庭的建立与和谐发展。【学习妇产科护理学的意义】

虽然高等学历继续教育学员可能原来有自己的专业,在自己的专业方面有一定基础,但是医学各个学科之间有着千丝万缕的联系,更重要的是这些知识都是为广大人民群众提供健康保健与照顾的基本本领,只有具有了这些本领,才能够为广大女性病人更好地服务,为更广泛的护理对象实施整体护理。

妇产科护理虽是研究女性生殖系统疾病病人的护理,但由于人是生理、心理、社会、精神、文化的统一体,女性的身心健康与其所处的内外环境有着密切的联系,生殖系统与全身其他系统均存在不可分割的密切联系,在全身其他系统发生病理变化的同时,生殖系统可能随之变化,反之亦然,只有这样,才可能更加全面地考虑病人的需求,从根本上提高护理工作的内在质量。此外,接受继续教育的学员还要注意妇产科护理学与基础护理学的联系,作为临床各学科的基础,基础护理学仍然在妇产科护理工作中占据重要地位,拥有了熟练的护理学基本技术,会极大地提高专科护理操作质量,更好地为女性病人解除不适。

妇产科护理学是研究女性一生中不同时期生殖系统生理和病理变化,提供相应生理护理和心理护理的一门学科;建立在基础医学、临床医学和人文社会科学基础上,并与《护理学基础》《内科护理学》《外科护理学》等课程密切联系。随着人们对生殖健康及医疗保健需求的变化,妇产科护理更加引起广泛重视。因此,在学习中要注重妇产科护理学与基础护理学的密切联系,与内科护理学、外科护理学和危重症护理学等学科间的融合,熟练掌握妇产科护理学的基本理论、基本知识和基本技能,更好地为广大女性病人提供优质的护理服务。(柳韦华)第二章 女性生殖系统解剖与生理概述

学习目标

掌握  女性内生殖器官的构成及功能。

熟悉  骨盆的构成;月经周期的调节激素,以及雌、孕激素的生理功能及对生殖器官的不同影响。

了解  骨盆各平面的形态及特点;女性一生不同阶段的生理特点。第一节 女性生殖系统解剖

女性生殖系统包括内、外生殖器及相关组织。因骨盆与分娩关系密切,首先阐述。【骨盆】

骨盆(pelvis)是躯干和下肢之间的骨性连接,是支持躯干和保护盆腔脏器的重要器官,是胎儿娩出的通道,骨盆的大小和形状直接影响分娩过程。(一)骨盆的构成

1.骨骼

骨盆由2块髋骨、1块骶骨和1块尾骨组成。髋骨由髂骨、耻骨和坐骨共同融合而成;骶骨由5~6块骶椎合成,呈三角形,是产科骨盆内测量对角径的重要据点;尾骨由4~5块尾椎合成。

2.关节

骨盆的关节主要有骶髂关节、骶尾关节和耻骨联合。骶髂关节连接骶骨与两侧髂骨;骶尾关节连接骶骨与尾骨,有一定的活动度,分娩时尾骨后移可加大出口前后径;两块耻骨之间的纤维软骨构成耻骨联合,妊娠期受女性激素影响变松动,分娩过程中可出现轻度分离,有利于胎儿娩出(图2-1)。图2-1 女性骨盆(前上观)

3.韧带

骨盆主要有两对韧带,包括骶结节韧带和骶棘韧带。前者为骶、尾骨与坐骨结节之间的韧带;后者为骶、尾骨与坐骨棘之间的韧带,骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度,是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。女性妊娠期间由于受到激素变化的影响,各韧带松弛,关节之间活动度略有增加,尤其骶尾关节的活动增加有利于分娩,但少数孕妇可能因为耻骨联合之间的分离造成疼痛。(二)骨盆的特点

1.骨盆的分界

骨盆以耻骨联合上缘、髂耻缘和骶岬上缘之间的连线为界,分界线以上部分为假骨盆(大骨盆);分界线以下部分为真骨盆(小骨盆,又称骨产道)。假骨盆位于骨盆分界线之上,为腹腔的一部分,其前方为腹壁下部,两侧为髂骨翼,其后方为第5腰椎。真骨盆是胎儿娩出的骨产道。真骨盆有上、下两口,上口为骨盆入口,下口为骨盆出口,两口之间为骨盆腔。骨盆壁后壁是骶骨和尾骨,两侧为坐骨、坐骨棘和骶棘韧带,前壁为耻骨联合和耻骨支。坐骨棘位于真骨盆中部,肛诊或阴道诊可触及。两坐骨棘连线的长度是衡量中骨盆横径的重要径线,同时坐骨棘又是分娩过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志。真骨盆各径线的大小直接影响胎儿能否顺利通过阴道分娩,临床上一般通过直接测量假骨盆的某些径线,间接了解真骨盆的大小。

2.骨盆的标记(1)骶骨岬:

由第一骶椎向前突出形成,是骨盆内测量的重要骨点。(2)坐骨棘:

坐骨后缘中点的突出部分,是分娩过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志。(3)耻骨弓:

两个耻骨降支前部相连构成弓状,正常角度为 90°~100°。

3.骨盆的平面

真骨盆被人为地分为三个与分娩有关的假想平面:①骨盆入口平面,多呈横椭圆形。其前方为耻骨联合上缘,两侧为髂耻缘,后方为骶岬上缘,其前后径线的大小在分娩中有重要意义。②中骨盆平面,是骨盆腔最狭窄的部分,多呈纵椭圆形。其前方为耻骨联合下缘,两侧为坐骨棘,其后方为骶骨下端,两坐骨棘间距离即坐骨棘间径。③出口平面,由两个不在同一平面的三角形构成,两坐骨结节之间的距离构成其共同的底边。

前三角平面顶端为耻骨联合下缘,两侧为左右耻骨降支;后三角平面顶端为骶尾关节,两侧为左右骶结节韧带。

4.骨盆的类型

骨盆有四种基本类型,其中女型占大多数,最利于分娩(图2-2)。图2-2 骨盆的4种基本类型及其各部比较(1)女型:

骨盆入口呈横椭圆形,入口横径较前后径稍长。骨盆侧壁直,坐骨棘不突,耻骨弓较宽,坐骨棘间径≥10cm。最常见,为女性正常骨盆。(2)扁平型:

骨盆入口呈扁椭圆形,入口横径大于前后径。耻骨弓宽,骶骨失去正常弯度,变直向后翘或深弧形,故骨盆浅。较常见。(3)类人猿型:

骨盆入口呈长椭圆形,入口前后径大于横径。骨盆侧壁稍内聚,坐骨棘较突出,坐骨切迹较宽,耻骨弓较窄,骶骨向后倾斜,故骨盆前部较窄而后部较宽。骨盆的骶骨往往有6节,较其他类型深。(4)男型:

骨盆入口略成三角形,两侧壁内聚,坐骨棘突出,耻骨弓较窄,坐骨切迹窄呈高弓形,骶骨较直而前倾,致出口后矢状径较短。骨盆腔呈漏斗形,往往造成难产,较少见。(三)骨盆底

骨盆底由多层肌肉和筋膜构成,封闭骨盆出口,承托并保持盆腔脏器于正常位置。骨盆底的前方为耻骨联合和耻骨弓,后方为尾骨尖,两侧为耻骨降支、坐骨升支和坐骨结节。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前后两个三角区:前三角区为尿生殖三角,向后下倾斜,有尿道和阴道通过;后三角区为肛门三角,向前下倾斜,有肛管通过。骨盆底由外向内分为3层:

1.外层

由会阴浅层筋膜、3对肌肉(球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌)和肛门外括约肌构成,各肌肉的肌腱会合于阴道外口与肛门之间,构成中心腱。

2.中层

即泌尿生殖膈,由上下两层坚韧的筋膜和一薄层肌肉形成,筋膜之间有会阴深横肌和尿道括约肌。

3.内层

即盆膈,是骨盆底最坚韧的一层,由肛提肌及其内、外面各覆一层筋膜组成。骨盆腔从垂直方向可分为前、中、后3部分,当骨盆底组织支持作用减弱时,容易发生相应部位器官松弛、脱垂或功能缺陷。在前骨盆腔,可发生膀胱和阴道前壁脱垂;在中骨盆腔,可发生子宫和阴道穹窿脱垂;在后骨盆腔,可发生直肠和阴道后壁脱垂。

会阴有广义与狭义之分。广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织,前起自耻骨联合下缘,后至尾骨尖,两侧为耻骨降支、坐骨升支、坐骨结节和骶结节韧带。狭义的会阴是指阴道口与肛门之间的楔形软组织厚3~4cm,由表及面为皮肤、皮下组织、筋膜、部分肛提肌和会阴中心腱,又称会阴体。会阴伸展性大,妊娠后期会阴组织变软,有利于分娩。分娩时会阴部特别容易撕裂,故在分娩时一般做会阴切开,以保护会阴组织的完整性。【外生殖器】

外生殖器(external genitalia)是女性生殖器官外露的部分,又称外阴,是指两股内侧从耻骨联合到会阴之间的区域(图 2-3)。

1.阴阜

指耻骨联合前方的皮肤隆起,皮下脂肪组织丰富。青春期此处开始生长阴毛,形状如尖端向下的三角形,是女性第二性征之一。

2.大阴唇

指靠近两股内侧隆起的一对皮肤皱襞,起自阴阜,止于会阴。未婚女性两侧大阴唇呈自然合拢状态,产后向两侧分开,绝经后大阴唇可萎缩。大阴唇皮下组织中有丰富的血管、神经和淋巴管,尤其骑跨伤后容易形成血肿,常需要紧急处理。

3.小阴唇

指位于大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞,前端互相融合包绕阴蒂,后端与大阴唇会合形成阴唇系带。因小阴唇中神经末梢丰富,较敏感。

4.阴蒂

位于两小阴唇顶端下方,部分被阴蒂包皮围绕,与男性阴茎同源,由海绵体构成,在性兴奋时勃起。阴蒂分为3部分,前为阴蒂头,暴露于外阴,神经末梢丰富,对性刺激敏感;中为阴蒂体;后为两阴蒂脚,分别附着于两侧耻骨支上。

5.阴道前庭

为一菱形区域,前为阴蒂,后为阴唇系带,两侧为小阴唇。阴道口与阴唇系带之间有一浅窝,称舟状窝(又叫阴道前庭窝),经产妇受分娩影响,此窝常消失。此区域内有以下结构:前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口及处女膜。图2-3 女性外生殖器【内生殖器】

女性内生殖器(internal genitalia)由阴道、子宫、输卵管和卵巢构成,后两者被称为子宫附件(图2-4)。(一)阴道(vagina)

1.位置和形态

阴道位于真骨盆下部中央,是一个上宽下窄的肌性管道,由前壁、后壁和两侧壁构成,上端包绕子宫颈,下端开口于阴道前庭区尿道口的下方。阴道前壁与膀胱和尿道相邻,长约7~9cm;后壁与直肠紧贴,约10~12cm。子宫颈与阴道间的圆周状隐窝,称为阴道穹窿,按其位置分为前、后、左、右4部分。阴道后穹窿较深,与盆腔最低点的直肠子宫凹陷紧密相连,临床上常经过此处穿刺或引流,以诊断和治疗某些疾病。

2.组织结构

阴道壁自内向外由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。黏膜由非角化复层鳞状上皮覆盖,无腺体,淡红色,有很多横行皱襞,有较大的伸展性,青春期以后在女性激素的作用下,阴道黏膜发生周期性变化,对女性有保护性作用,但幼女和老年妇女由于性激素少,容易发生阴道感染。肌层由内环和外纵两层平滑肌构成,纤维组织膜与肌层紧密粘连。阴道壁富有静脉丛,损伤后易出血或形成血肿。

3.阴道的功能

阴道是性生活的器官,也是月经血排出和胎儿娩出的通道。(二)子宫(uterus)

子宫位于盆腔中央,前为膀胱,后为直肠,下端的子宫颈被阴道穹窿包绕,上端的子宫体两侧连接输卵管和卵巢。子宫底位于骨盆入口平面以下,子宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方。呈倒置的梨形,上宽下窄,由子宫颈和子宫体两部分构成,是一个有腔的肌性器官。中央连接子宫颈与子宫体之间的部分最狭窄,称为子宫峡部。子宫峡部在非孕期长约1cm,其上端因解剖上狭窄,称解剖学内口;其下端因在此处子宫内膜转变为子宫颈黏膜,称为组织学内口。成人子宫重量约50g,长7~8cm,宽4~5cm,厚 2~3cm,宫腔容量 5~10ml。子宫是产生月经的器官,也是孕育胚胎和胎儿的器官(图2-5)。图2-4 女性内生殖器图2-5 子宫各部

1.子宫体

子宫体壁较厚,可分为三层。①表面为浆膜层,是脏腹膜的连续,在子宫前边,近子宫峡部处的腹膜向前反折覆盖膀胱,形成膀胱子宫凹陷,在子宫后面,腹膜沿子宫壁向下,至子宫颈后方及阴道后穹窿再折向直肠,形成子宫直肠凹陷;②中间为子宫肌层,非孕时厚约0.8cm,由大量平滑肌组织、少量弹力纤维与胶原纤维构成,使子宫具有很强的伸展和收缩能力,子宫肌层亦分为三层:外层肌纤维纵行排列,内层肌纤维环形排列,中层多为各方交织如网。肌束间有血管穿过,肌纤维收缩时具有止血功能;③内层是黏膜层,也叫子宫内膜,可分为致密层、海绵层和基底层。致密层和海绵层统称为功能层,受卵巢激素的影响,可发生周期性变化。基底层不受卵巢性激素影响,不发生周期性变化。

2.子宫颈

成年妇女子宫颈长3cm,内腔呈梭形,称子宫颈管。未产女性的子宫颈外口呈圆形,已产妇因受分娩的影响外口呈横裂状,将子宫颈分成前后两唇。子宫颈黏膜为单层高柱状上皮,黏膜内腺体分泌碱性黏液栓堵塞子宫颈管,黏液栓成分及性状受激素水平影响,发生周期性变化。子宫颈阴道部有复层鳞状上皮覆盖,表面光滑。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮的交界处是子宫颈癌的好发部位。

3.子宫峡部

在非孕期长约1cm,妊娠期逐渐伸展变长可达7~10cm,形成子宫下段,成为软产道的一部分。由于此处的肌肉较薄,血管少,剖宫产时一般在此处做切口,易于术后恢复。

4.子宫的韧带

子宫依靠其周围的4对韧带维持其在盆腔中的正常位置。(1)圆韧带:

起于子宫角的前面、输卵管近端稍下方,终止于大阴唇前端,具有维持子宫前倾位置的作用。(2)阔韧带:

是子宫体两侧延伸至骨盆壁的一对翼型双层腹膜皱襞,保持子宫在盆腔正中位置,能够限制子宫向两侧倾斜。阔韧带有前后两叶,其上缘游离,内2/3包绕输卵管,外1/3包绕卵巢动静脉,形成骨盆漏斗韧带,又称卵巢悬韧带。(3)主韧带:

也叫子宫颈横韧带,是从子宫颈两侧伸向骨盆侧壁的一对坚韧的纤维结缔组织,在固定子宫颈位置,防止子宫脱垂中起重要作用。(4)宫骶韧带:

从子宫颈后面向两侧绕过直肠达第2、3骶椎前面的筋膜,将宫颈向后、向上牵引,间接维持子宫前倾位置(图2-6)。韧带外覆腹膜,内含平滑肌、结缔组织和支配膀胱的神经,广泛子宫切除时,可因切断韧带和损伤神经引起尿潴留。图2-6 子宫各韧带(前面观)(三)输卵管(fallopian tube)

输卵管是一对长8~14cm弯曲的管道,内侧与子宫体相连,其管腔与宫腔相通,外端游离于盆腔。

1.输卵管的结构

根据输卵管的形态,由内向外可分为4部分:①间质部:为通入子宫壁内的部分,长约1cm,周围肌层较厚;②峡部:是管腔较狭窄的部分,输卵管各部及其横断面长约2~3cm,周围肌层最薄弱;③壶腹部:管腔较宽大,长约5~8cm,是正常情况下卵子受精的部位,也是临床发生异位妊娠最常见的部位;④伞部:是输卵管的末端,长约1~1.5cm,开口于腹腔,有“拾卵”功能(图2-7)。输卵管由3层构成:外层为浆膜层,为腹膜的一部分;中层为平滑肌层,该层肌肉收缩可协助拾卵、运送受精卵及一定程度上阻止经血逆流和宫腔感染向腹腔内扩散等作用;内层为黏膜层,由单层高柱状上皮覆盖,上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞和未分化细胞4种。图2-7 输卵管各部及其横断面

2.输卵管的功能

输卵管是精子和卵子相遇的场所,具有将卵巢排出的卵子“拾起”和将受精卵运送到子宫腔的功能。(四)卵巢(ovary)

1.卵巢的构成

卵巢是一对扁椭圆形腺体,成年女性的卵巢灰白色,约为4cm×3cm×1cm,重5~6g,由皮质和髓质两部分构成。皮质中有数以万计的原始卵泡,髓质在卵巢的中心,富含血管、神经等(图2-8)。卵巢的大小、形状随年龄大小而有差异。青春期前卵巢表面光滑;青春期开始排卵后,表面逐渐凹凸不平。

2.卵巢的功能

卵巢具有产生与排出卵细胞、分泌性激素的功能,是保持女性特征的重要器官。图2-8 卵巢的构造(切面)【血管、淋巴及神经】

1.血管

女性生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。静脉均与同名动脉伴行,但数目比其动脉多,并在相应器官及周围形成静脉丛,且互相吻合,故盆腔静脉感染易蔓延。

2.淋巴

女性生殖器官和盆腔具有丰富的淋巴系统,淋巴结通常沿相应的血管排列,成群成串分布,其数目及确切位置变异很大。淋巴系统主要分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组。外生殖器淋巴分为深浅两部分:腹股沟浅淋巴结和腹股沟深淋巴结;盆腔淋巴分为3组:①骶淋巴组由闭孔、髂内、髂外及髂总淋巴结组成;②骶前淋巴组位于骶骨前面;③腰淋巴组位于腹主动脉旁。当内外生殖器官发生感染或肿瘤时,往往沿各部回流的淋巴管扩散或转移,导致相应淋巴结肿大。

3.神经(1)外生殖器神经:

主要由阴部神经支配,含感觉和运动神经纤维,在坐骨结节内侧下方分成3支,分布于会阴、阴唇、阴蒂和肛门周围。(2)内生殖器神经:

主要由交感神经与副交感神经支配。但子宫平滑肌有自律活动,完全切除其神经后仍能节律收缩并完成分娩,故下半身截瘫的产妇一般能够自然分娩。【邻近器官】

女性生殖系统主要的邻近器官有尿道、膀胱、输尿管、直肠和阑尾。

1.尿道

位于阴道前、耻骨联合后,长4~5cm。尿道口位于前庭区阴道口上方,女性尿道短而直,容易发生泌尿系统感染。

2.膀胱

位于子宫与耻骨联合之间,其大小及形态随充盈与否而变化。膀胱充盈妨碍临床检查子宫的大小,妇科手术也容易误伤膀胱,故妇科检查前病人必须排尿,一般妇科手术前需要安放留置导尿。膀胱底部与子宫颈及阴道前壁相连,其间组织疏松,盆底肌肉及其筋膜受损时,膀胱与尿道可随子宫颈及阴道前壁一并脱出。

3.输尿管

为肾盂至膀胱之间的一对圆索状管道,全长约30cm,粗细不一。其下端进入膀胱之前,在子宫颈外侧约2cm处,穿过子宫动脉下方形成交叉。在妇科子宫切除术中应避免损伤输尿管。在输尿管走行过程中,支配肾、卵巢、子宫及膀胱的血管在其周围分布并相互吻合,形成丰富的血管从营养输尿管,在盆腔手术时应注意保护输尿管血运,避免因缺血形成输尿管瘘。

4.直肠

位于盆腔后壁,直肠前面与阴道后壁相连,盆底肌肉与筋膜受损伤,常与阴道后壁一并脱出。肛管长2~3cm,借会阴体与阴道下段分开,阴道分娩时应注意保护会阴,避免损伤肛管。

5.阑尾

与右侧输卵管和卵巢邻近,女性患右下腹部疼痛时,应注意鉴别阑尾炎和右附件炎。如果阑尾炎发生在妊娠期,增大的子宫将阑尾推向外上侧,容易延误诊断。第二节 女性生殖系统生理

女性的一生可以分为胎儿期、新生儿期、幼年期、青春期、性成熟期、围绝经期和老年期共七个阶段,每个阶段并无严格界限,但都有不同的生理特点。女性的生理特点正反映了女性下丘脑-垂体-卵巢轴发育、成熟和衰退的变化过程。【女性一生各阶段的生理特点】

1.胎儿期(fetal period)

从来源于父系和母系带有XX的两条性染色体结合成的受精卵开始,到胎儿从母体娩出为胎儿期。

2.新生儿期(neonatal period)

生后4周内为新生儿期。此期由于受母体女性激素的影响,新生儿可能出现乳房稍肿大或少许泌乳,外阴较丰满。出生后脱离母体环境,血中女性激素水平迅速下降,可出现阴道少量血性分泌物的现象。这些生理变化短期内可自然消失。

3.儿童期(childhood)

出生4周到12岁左右为儿童期。儿童早期(8岁以前)下丘脑-垂体-卵巢轴的功能处于抑制状态,此期生殖器官处于幼稚状态,阴道狭长,上皮薄,无皱襞。子宫小,宫颈长,约占全子宫的2/3。儿童后期(10岁以后)下丘脑促性腺激素释放激素抑制状态解除,卵巢内卵泡受垂体促性腺激素的影响有一定发育并分泌性激素,但仍达不到成熟阶段。皮下脂肪在胸、髋、肩部及耻骨前面堆积,乳房也开始发育,女性特征也逐渐显现。

4.青春期(adolescence)

从月经初潮到生殖器官发育成熟的时期为青春期,世界卫生组织(WHO)规定为10~19岁。青春期发动通常始于8~10岁,此时中枢性负反馈抑制状态解除,GnRH开始呈脉冲式释放,继而引起促性腺激素和卵巢性激素水平升高、第二性征出现,并最终获得成熟的生殖功能。女性内、外生殖器官逐渐发育成熟(第一性征),并呈现音调较高,乳房丰满,皮下脂肪增多等女性特征(第二性征)的变化。

青春期按照顺序先后经历四个不同的阶段,各阶段有重叠,共需大约4.5年的时间。(1)乳房萌发:

是女性第二性征的最初特征。(2)肾上腺功能初现:

青春期肾上腺雄激素分泌增加引起阴毛和腋毛的生长。(3)生长加速:

11~12岁青春期少女体格生长呈直线加速,平均每年生长9cm,月经初潮后生长减缓。(4)月经初潮:

女性第一次月经来潮称为月经初潮,是女性进入青春期的重要标志。

5.性成熟期(sexual maturity period)

一般从18岁开始,持续30年左右,是女性卵巢功能最好、生殖能力最旺盛的时期,又称为生育期。此期女性各生殖器官在卵巢分泌激素的作用下,发生周期性变化。

6.绝经过渡期(menopausal transition period)

是指卵巢功能开始衰退直到女性最后一次来月经(即绝经)的时期,一般从40岁开始,历时短至1~2年,长则10~20年。我国妇女平均绝经年龄为49.5岁。WHO将卵巢功能开始衰退至绝经后1年内的时期称为围绝经期,此期女性生殖器官逐步萎缩,生育能力丧失,可出现血管舒缩障碍和神经精神症状,表现为潮热、出汗、情绪不稳定、不安、抑郁或烦躁、失眠等,称为绝经综合征。

7.绝经后期(postmenopausal period)

女性绝经以后的生命时期为绝经后期,60岁以后的妇女即进入老年期。【月经及其临床表现】(一)月经的概念

1.月经

女性随卵巢的周期性变化,子宫内膜周期性脱落及出血称为月经,是女性生殖功能成熟的外在标志之一。

2.初潮

女性第一次月经来潮称为初潮,多数出现在13~14岁。初潮的迟早受遗传、营养、环境和气候等因素的影响,近年初潮年龄有提前趋势。

3.月经周期

两次月经第1日的间隔时间为一个月经周期,一般为21~35日,平均为28日。

4.经期

每次月经持续的天数称经期,一般为2~8日。一次月经量约为20~60ml,超过80ml则为月经过多。(二)月经的临床表现

1.月经血的特点

月经血一般呈暗红色,主要特点是不凝固。其成分除血液外,还含有脱落的子宫内膜碎片、阴道上皮细胞和宫颈黏液等。

2.月经期症状

月经期由于盆腔充血以及前列腺素的作用,有些妇女可以引起下腹部或腰骶部酸胀感等不适或子宫收缩痛,并可出现腹泻等胃肠道功能紊乱症状。女性在月经期可以正常生活和工作,应当避免剧烈运动及受凉等。【卵巢的功能及其周期性变化】(一)卵巢的功能

卵巢是女性的重要内分泌器官,具有产生卵子并排卵的生殖功能和产生性激素的内分泌功能。(二)卵巢生殖功能的周期性变化

卵巢生殖功能的周期性变化主要表现为卵泡的发育及成熟、排卵、黄体形成及退化。

1.卵泡的发育及成熟

新生儿出生时,卵巢内约有200万个原始卵泡(图2-9),临近青春期绝大多数原始卵泡自行闭锁退化,在女性的一生中仅有400~500个卵泡能够发育成熟,一般每个月经周期只有一个卵泡发育为成熟卵泡,直径约15~20mm,通过B型超声清晰可见(图2-10)。

2.排卵

随着卵泡的发育成熟,卵泡逐渐向卵巢表面移行。当接近卵巢表面时,成熟的卵泡破裂,卵泡中的卵细胞和它周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程称为排卵。排卵时间多发生在两次月经中间,一般在下次月经来潮之前14日左右。卵子可由两侧卵巢轮流排出,也可由一侧卵巢连续排出。排卵前后是女性最容易受孕的时间。图2-9 原始卵泡图2-10 成熟卵泡图2-11 卵巢黄体

3.黄体形成及退化

排卵后残留的卵泡壁塌陷形成黄体(图2-11),排卵后的7~8日(相当于月经周期第22日左右),黄体体积和功能达到高峰,直径1~2cm,外观黄色。若排出的卵子受精,黄体则在妊娠滋养细胞分泌的人绒毛膜促性腺激素的作用下增大,转变为妊娠黄体,至妊娠3个月末才退化。若卵子未受精,在排卵后9~10日黄体退化,黄体功能限于14日。黄体衰退后月经来潮,新的周期开始。(三)卵巢内分泌功能的周期性变化

卵巢分泌的性激素主要为雌激素、孕激素,也分泌少量雄激素,均为甾体激素。卵泡膜细胞为排卵前雌激素的主要来源。黄体细胞在排卵后分泌大量的孕激素及雌激素。雄激素主要由卵巢间质细胞和门细胞产生。

1.雌激素(estrogen)

由雌二醇、雌酮和雌三醇构成。随卵泡发育雌激素分泌量逐渐增多,排卵前形成第一个高峰;排卵后由于卵泡液中雌激素释放至腹腔使循环中的雌激素暂时下降,排卵后1~2日,黄体分泌雌激素使循环中雌激素又逐渐上升,排卵后7~8日黄体形成时形成第二个高峰;黄体萎缩后雌激素水平急剧下降,月经期降至最低水平。

2.孕激素(progestin)

主要为黄体酮,孕二醇是其降解产物。排卵后黄体开始分泌孕激素,至黄体成熟时形成分泌高峰,以后逐渐下降,月经来潮时降至最低水平。

3.雄激素(androgen)

女性雄激素主要来自肾上腺。卵巢能分泌少量雄激素,主要是睾酮。(四)雌、孕激素的生理功能

1.雌激素的主要功能(1)生殖系统:

①促进子宫发育,增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性;促进子宫内膜增殖及修复;使子宫颈口松弛,宫颈黏液量增加并稀薄;②促进输卵管发育及加强收缩;③促进阴道上皮增生角化;④使阴唇发育、丰满、色素加深;⑤协调FSH促进卵泡发育。(2)乳腺:

促进乳腺腺管增生,使乳头着色。(3)下丘脑、垂体:

通过对下丘脑、垂体的正负反馈调节,控制促性腺激素的分泌。(4)代谢作用:

促进钙盐和磷盐在骨质中的沉积;促进水钠潴留。

2.孕激素的主要功能(1)生殖系统:

①抑制子宫收缩,降低妊娠子宫对缩宫素的敏感性,有利于胎儿生长发育;使子宫内膜从增殖期转化为分泌期;使子宫颈口闭合,黏液减少并变稠。②抑制输卵管收缩。③促进阴道上皮细胞的脱落。(2)乳房:

促进乳腺腺泡发育。(3)下丘脑-垂体:

孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用;在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用,抑制促性腺激素的分泌。(4)代谢作用:

促进水钠排泄。(5)体温调节:

兴奋下丘脑体温调节中枢,使女性在排卵后体温升高0.3~0.5℃,此特点可以作为检测卵巢是否排卵的重要指标。

3.孕激素和雌激素的协调和拮抗作用

孕激素在雌激素作用的基础上,进一步促使女性生殖器和乳房的发育,为妊娠准备条件,两者有协同作用;另一方面,雌激素和孕激素又有拮抗作用,雌激素促进子宫内膜增生及修复,孕激素则限制子宫内膜的增生,并使增生的子宫内膜转化为分泌期。其他拮抗作用表现在子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈黏液变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠和水的潴留与排泄等方面。【月经的周期性变化】(一)月经周期的调节

月经周期的调节是一个非常复杂的过程,主要涉及下丘脑、垂体和卵巢,下丘脑分泌GnRH,通过调节垂体促性腺激素的分泌,调控卵巢功能,称为 下丘脑-垂体-卵巢轴(hypothslamic-pituitary-ovarian axis,HPO),即女性的内分泌调节轴。

1.下丘脑

是HPO的启动中心,分泌促性腺激素释放激素(GnRH),通过下丘脑与垂体之间的门静脉系统进入垂体,调节垂体的功能。GnRH的分泌受垂体促性腺激素和卵巢性激素的反馈调节,包括起促进作用的正反馈和起抑制作用的负反馈调节。反馈调节包括长反馈、短反馈和超短反馈三种。长反馈指卵巢分泌到循环中的性激素对下丘脑的反馈作用;短反馈是指垂体激素对下丘脑GnRH分泌的负反馈调节;超短反馈是指GnRH对其本身合成的负反馈调节。

2.垂体

在GnRH的刺激下,腺垂体(垂体前叶)分泌的直接与生殖调节有关的激素有促性腺激素和催乳素。促性腺激素包括卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)。两者经血液循环到达卵巢,具有刺激卵泡发育、促进排卵和促使黄体形成的功能。催乳素具有促进乳汁合成的功能。

3.卵巢

在垂体激素的作用下分泌雌激素和孕激素进入血液循环,直接影响女性的生殖器官。雌激素对下丘脑产生负反馈和正反馈两种作用。在卵泡早期,一定水平的雌激素负反馈作用于下丘脑。在卵泡期晚期,当雌激素分泌达到阈值并维持48小时以上,雌激素即可发挥正反馈作用,刺激LH分泌高峰。在黄体期,协调孕激素对下丘脑有负反馈作用。低水平的孕激素在排卵前可增强雌激素对促性腺激素的正反馈作用,高水平的孕激素对促性腺激素的脉冲分泌产生负反馈抑制作用。

血液中的性调节激素具有周期性变化,而生殖器官在卵巢激素的作用下也会发生相应的变化。HPO轴的生理活动受到大脑皮层神经中枢的影响,如外界环境、精神因素等均可影响月经周期。大脑皮层、下丘脑、垂体和卵巢任何一个环节发生障碍,都会引起卵巢功能紊乱,导致月经失调。(二)调节激素的周期性变化

1.促卵泡素(FSH)的变化

在卵泡发育的前半期水平较低,至排卵前24小时出现高峰,持续24小时呈直线下降,此后维持在较低水平,直至月经来潮。

2.促黄体生成素(LH)的变化

在卵泡发育的前半期处于较低水平,在排卵前24小时左右出现一陡峰,并于24小时左右骤降,至月经前达最低水平。

3.雌激素的变化

排卵前达到第一个高峰后下降,在排卵后黄体成熟时达第二个高峰,在月经前降至最低水平。

4.孕激素的变化

排卵后随黄体的发育孕激素分泌增加,至黄体成熟时达高峰,月经前降至最低水平(图 2-12)。(三)生殖器官的周期性变化

女性各生殖器官,尤其是内生殖器受卵巢激素的影响而发生周期性变化。子宫内膜在卵巢分泌的雌、孕激素影响下变化最明显。

1.子宫内膜的变化

子宫内膜从形态学上可分为功能层和基底层。子宫内膜功能层是胚胎植入的部分,受卵巢激素变化的调节,具有周期性增殖、分泌和脱落变化;基底层在月经后再生并修复子宫内膜创面,重新形成子宫内膜功能层。据其组织学变化将月经周期分为增殖期、分泌期、月经期3个阶段:图2-12 下丘脑-垂体-卵巢轴在月经周期中的变化(1)增殖期:

月经周期的第5~14日,即月经周期的前半期(排卵前),在卵泡发育中雌激素的影响下,子宫内膜表面上皮、腺体、间质、血管逐渐生长变厚,形成增殖样改变。增殖期又可分早、中、晚3期。(2)分泌期:

月经周期第15~28日,即月经周期后半期(排卵后),此时卵巢排卵、黄体形成,分泌大量雌、孕激素,使子宫内膜继续增厚,腺体增大,出现分泌样变化;血管迅速增加,更加弯曲;间质疏松并水肿。此时内膜厚且松软,含有丰富的营养物质,有利于受精卵着床发育。分泌期亦分为早、中、晚3期。(3)月经期:

月经周期第1~4日,体内雌、孕激素水平降低,子宫内膜螺旋小动脉节律性的收缩及舒张,继而出现逐渐加强的血管痉挛性收缩,导致远端血管壁及组织缺血坏死、剥脱,脱落的内膜碎片及血液一起从阴道流出,表现为月经来潮。

2.子宫颈的变化(1)月经周期前半期(排卵前):随雌激素水平逐渐增高,子宫颈黏液量增多,变得稀薄透明,至排卵前黏液拉丝度可长达10cm以上,有利于精子通行而受孕。子宫颈黏液涂片干燥后在显微镜下呈现羊齿植物叶状结晶状态,这种结晶在月经周期第6~7日开始出现,到排卵期最为清晰而典型。(2)月经周期后半期(排卵后)受孕激素影响,子宫颈黏液分泌量减少,变黏稠,拉丝易断,涂片在镜下可见成排的椭圆体。

3.输卵管的变化

输卵管黏膜在雌、孕激素作用下也发生周期性变化,但不如子宫内膜明显。

4.阴道黏膜的变化

月经周期前半期(排卵前)受雌激素影响,阴道黏膜上皮增生,表层细胞角化,细胞内糖原在乳酸杆菌作用下分解为乳酸,使阴道保持酸性环境,不利于细菌繁殖。月经周期后半期(排卵后)受孕激素影响,阴道黏膜上皮大量脱落,以中层细胞或角化前细胞为主。

临床上常常可以根据上述变化的特点,检查子宫内膜、宫颈黏液及阴道上皮细胞的变化,间接了解卵巢的功能(见图2-12)。(刘珏)学习小结

1.骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成,由耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节等连接,内生殖器官位于骨盆中央。

2.女性外生殖器官又称外阴,指从耻骨联合到会阴及两股内侧之间的组织,主要包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭、阴道口和处女膜。

3.内生殖器包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。阴道开口于外阴前庭区,主要是月经血排出及胎儿娩出的通道。子宫分为宫体及宫颈,中间为最狭窄的子宫峡部;宫体肌壁由子宫内膜层、子宫肌层和子宫浆膜层构成,子宫具有产生月经和孕育胎儿的功能。输卵管从宫体部发出,由内向外分为间质部、峡部、壶腹部和伞部,具有“拾卵”和运送受精卵的功能。卵巢是女性最重要的性腺器官,主要有产生卵细胞的生殖功能和分泌女性激素的内分泌功能。

4.月经是随卵巢的周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血,是生殖功能成熟的标志之一。相邻两次月经第1日间隔时间为一个月经周期,一般为21~35日,月经持续的天数为经期,一般为2~8日。

5.从青春期开始到绝经前,卵巢的生殖功能主要体现在卵泡的发育及成熟、排卵、黄体形成及退化这种变化中,称为卵巢的周期性变化;卵巢主要分泌雌激素和孕激素。雌、孕激素主要作用于子宫内膜、阴道黏膜、宫颈及乳腺等器官,使其产生周期性变化,其中子宫内膜的周期性变化最显著。

6.女性的内分泌调节由下丘脑-垂体-卵巢轴完成。下丘脑分泌促性腺激素释放激素,刺激垂体分泌促卵泡素和黄体生成素,卵巢在垂体激素的作用下分泌的雌、孕激素。三者之间通过正、负反馈相互影响,从而保证月经周期的循环变化。复习参考题

1.简述子宫韧带及其作用。

2.简述雌、孕激素的生理功能。

3.简述子宫内膜和宫颈黏液的周期性变化。第三章 病史采集与检查

学习目标

掌握  妇科病史的采集方法、妇科检查的内容及方法。

熟悉  妇科常见症状、体征及常见护理诊断。

了解  妇科护理病历和护理记录格式与书写。

病史采集和体格检查是妇科临床实践的基本技能,盆腔检查是妇科所特有的检查方法。由于妇科病史涉及病人隐私,既与其他科相同之处,又有本身的特点。所以,护理人员应熟知妇科病史的采集方法和检查方法,在此基础上制订相应护理计划并实施。案例3-1张女士,32岁,主诉因“白带增多、外阴瘙痒1周”就诊。病人1周前出现白带增多,呈灰黄色泡沫状稀薄白带,外阴瘙痒,未使用药物。既往体健,无药物过敏史。平素月经规律,月经史:14天,末次月经是2017年5月8日。25岁结婚,孕产史:1-0-1-1。

问题:1.该病人月经史和生育史描述的含义是什么?

2.对病人进行妇科检查的顺序是什么?【护理评估】一、健康史采集方法

由于女性生殖系统疾病常常涉及病人的隐私,在采集病史时,护理人员应耐心细致、态度和蔼,尊重并注意保护其隐私,通过交流、观察、体格检查(包括全身检查、腹部检查和妇科检查)、参考相关实验室检查和影像学检查报告,逐项收集病人资料,制定相应的护理计划并实施。二、健康史采集内容(一)一般项目

妇科病史的一般项目主要包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、民族、文化程度、住址、入院时间、入院方式、病史陈述者等。(二)主诉

主诉是病人就诊的主要症状(或体征)与持续时间。通过病人的主诉可初步判断疾病的大致范围。妇科常见的症状有阴道流血、白带异常、外阴瘙痒、下腹痛、下腹部包块、月经异常及不孕等。如同时存在几种症状,按其发生时间顺序进行书写。如有两项或两项以上主诉,可按其发生的顺序列出:例如病人有停经、阴道流血和腹痛这3种主要症状时,主诉应写为:停经××日后,阴道流血××日,腹痛×日。如果是在妇科检查中发现的问题,而病人本人无任何自觉症状者,主诉应写为:检查发现“×××”×日。

1.阴道流血

为最常见的症状。女性生殖器任何部位,包括阴道、宫颈、宫体及输卵管均可发生出血,绝大多数来自宫体。除正常月经外,均称为“阴道流血”。阴道流血可表现为:经量增多、周期不规则的阴道流血、无任何周期可辨的长期持续阴道流血、停经后阴道流血、绝经多年后阴道流血、阴道流血伴白带增多、经间出血、接触性出血、经前或经后点滴出血、间歇性阴道排出血性液体、外伤后阴道出血等。

2.白带异常

白带是由阴道黏膜渗出液、宫颈管及子宫内膜腺体分泌液等混合而成。当生殖道出现病变时,白带分泌量增多且性状发生改变。常表现为:灰黄色或黄白色泡沫状稀薄白带、豆渣样或凝乳样白带、灰白色匀质鱼腥味白带、血性白带、水样白带、脓性白带等。

3.下腹痛

描述起病的缓急、部位、性质、时间(有无周期性)、腹痛放射部位及伴随症状,包括有无停经史、恶心、呕吐、发热、肛门坠胀、休克等表现。

4.外阴瘙痒

多位于阴蒂、小阴唇、大阴唇、会阴甚至肛周等部位,可为阵发性或持续性,一般夜间加重。应了解瘙痒的原因、部位和特点。

5.下腹部肿块

应了解肿块的大小、性质、部位、活动度、有无压痛等。(三)现病史

现病史指病人本次疾病发生、演变和诊疗的全过程,是病史的主要组成部分,应以主诉症状为核心,应按时间顺序来写。包括疾病起病时间、有无诱因、发生发展经过、伴随症状、诊疗护理的相关情况,以及饮食、睡眠、大小便、体重、体力改变及精神心理变化。对有鉴别意义的阳性或阴性资料也应提及。(四)既往史

既往史是指病人过去的健康和疾病状况。仔细询问病人过去曾患何种疾病,特别是妇科疾病史及与妇科疾病密切相关的病史,如有无生殖系统肿瘤、炎症、畸形等,有无传染病史如结核、肝炎病史等,有无手术外伤史、输血史、过敏史、性病史、预防接种史等。(五)月经史

月经史包括初潮年龄、月经周期和经期持续的时间(如14岁初潮,月经周期28~30日,持续4~5日,51岁绝经,可简写为14天),经量及伴随症状等。还应询问月经前有无不适(如乳房胀痛、情绪低落等)、有无痛经及疼痛程度、部位、持续时间等。常规询问末次月经(LMP)时间、经量和持续时间;如有异常,还应问明前次月经日期(PMP)及情况。绝经病人应询问其绝经年龄、绝经后有无阴道流血及白带异常等。(六)婚育史

医护人员应当根据病人的年龄,特别注意询问是否已婚或者有否性生活史。对已婚者应询问婚龄、婚次、配偶健康状况、是否是近亲结婚、性病史及同居情况。生育史包括足月产、早产、流产次数及现存子女数,可简写为足月产-早产-流产-现存子女数,如足月产1次,早产0次、流产3次、现存子女1人,可简写为1-0-3-1,也可用孕产4(GP)表示。了解病人分娩方式、有无难产史、新生儿出生情况、141产后或流产后有无大出血、感染以及采用何种避孕方法及效果如何等。(七)个人史

个人史是询问病人出生地、生活和居住情况,是否有疫区旅居史、有无烟酒等嗜好、有无毒品使用史。(八)家族史

家族史是询问家庭成员(包括父母、兄弟、姐妹及子女)的健康状况,了解家族成员中有无遗传性疾病及可能与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、癌症等)。三、身体评估内容与方法

体格检查通常在采集病史之后进行,主要包括全身检查、腹部检查和盆腔检查,重点是腹部检查和盆腔检查。盆腔检查是妇科所特有的,故又称妇科检查。(一)全身体格检查

全身检查是指测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重及身高。观察病人神志是否清醒、精神状态、面容、体态、全身发育状况、毛发分布情况,检查皮肤、淋巴结(特别是左锁骨上淋巴结及腹股沟淋巴结)、头部器官、颈部,重点检查乳房发育情况、有无包块、乳头有无分泌物、皮肤有无凹陷等,常规检查心、肺、脊柱及四肢情况等。(二)腹部检查

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