作者：王伟
出版社：人民卫生出版社
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人格障碍的基础与临床：案例版试读：
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图书在版编目（CIP）数据
人格障碍的基础与临床：案例版/王伟主编.—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-21939-6
Ⅰ.①人… Ⅱ.①王… Ⅲ.①人格障碍-精神疗法 Ⅳ.①R749.910.5
中国版本图书馆CIP数据核字（2016）第003741号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！人格障碍的基础与临床：案例版
主 编：王 伟
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年2月
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标准书号：ISBN 978-7-117-21939-6
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近年来，人格障碍在学术界越来越受到重视，人们对人格障碍的认识也在不断更新。一方面，学者们正努力把它和其他精神/心理障碍特异地、准确地区分开；另一方面，学者们更是积极地探索这类疾病的有效治疗方法。本书着眼于人格障碍的基础和临床，从基本概念和分类入手，梳理人格障碍的流行病学特点、病理机制（生物学及社会因素），介绍了临床测评技术和治疗方法（心理治疗及药物治疗），并论述了一些相关法律问题。每一章开篇均提供案例，并在随后的介绍中与之呼应，不乏阅读趣味的同时又不失科学之严谨。
由于人格障碍的分类标准尚未统一，针对每种人格障碍的流行病学调查也只能给我们一个大概的不同障碍类型的分布情况。同样，有关这些类型的临床评定和量表测量也只能停留在目前使用的分类诊断上。近年来，人格障碍的维度型分类测量日渐兴起，其反映的是一种数学模型，可以独立于分类诊断之外说明人格障碍的特质结构。尽管这一方法在临床上尚未正式使用，但在研究领域已受到重视，其相关研究结果也不受诊断手册更新的影响。在治疗方面，以辩证行为疗法、集体疗法等为代表的策略给人格障碍患者及其家人带来了希望。这些疗法从认知疗法、行为疗法和精神分析疗法等经典方式中吸收了大量精髓。根据多年临床经验，很多学者们都承认药物对彻底治愈人格障碍几乎无效，但对将来某些新药可能有所突破始终抱有希望。另有一些学者对人格障碍患者实施短期住院治疗，这些尝试在很大程度上干预了患者的突出症状，也是十分有益的。此外，人格障碍也时常涉及法律纠纷及鉴定，相关的实践对整个精神疾病的司法概念有着较大的启示作用。
感谢本书所有编者，他们提供了很多宝贵的案例，并查阅了相关的研究文献，将理论与实践相结合，为大家一一揭开人格障碍的面纱。由于该领域的研究对人格障碍的认识仍不够透彻，我们也希望藉此书引起同仁们对这一疾病的兴趣和关注。受限于我们的时间、精力和能力，书中难免存在各种问题。在此我们诚恳地借用读者朋友们的慧眼，为我们找出疏漏之处。王伟2015年10月于杭州第一章 概念框架
案例：李某，男，28岁，初中学历，已婚，某酒店厨师。
主诉：特定环境下恶心呕吐3～4年。
李某近来常感到头痛、心慌，还时有濒死感，对外界事物兴趣减少，感到自卑、空虚，同时食欲下降，有厌食症状，常感到恶心，进食后易呕吐，睡眠质量差，迟睡早醒。李某在家里三个孩子中排行最小，与父母及妻子的关系较差。李某有婚外恋，想通过与该姑娘恋爱而发财，也曾有过赌博和嫖娼的经历。
李某对朋友依赖感强烈，处理问题时倾向于听从或依赖朋友的意见而不是自己做决定，缺乏主见，多数决定取决于他人的想法，为了得到他人的肯定会选择伪装自己，为了不失去他人的支持会不敢否定他人。同时，他有强烈的自卑感，认为自己比别人低下且无社会能力，善于逃避，不愿参加活动，在社交场合中感到极度不舒服。李某爱幻想，情绪强烈且变化急剧，对待他人或事物时易采取极端态度，说话常常很荒诞。李某有时很诡诈，长期心怀嫉恨，易嫉妒他人，情感冷酷，多疑警惕，擅长撒谎与开脱责任，易被激怒且过度自卫，有时为了不想做事而倾向于阻挠他人的努力。
李某称自己从小受到父亲家暴，觉得父亲在情感上对自己非常冷漠，不怎么与自己说话，即使说话语气也不好，从不表扬自己，爱侵犯自己的隐私。
既往史：曾有不详精神疾病史，服用过相关药物。
相关检查：头颅MRI未见明显异常。Parker人格问卷结果显示表演型、依赖型、反社会型人格障碍维度转化分得分均高于60分，提示存在相应人格障碍。
该案例是一个临床上较为复杂的人格障碍典型案例。人格障碍一直是精神卫生领域学者们关注和研究的热点。尽管人格障碍缺乏系统性理论且难以把握，但对其明确诊断却是客观必需的。人们对人格障碍的理解不再只是一种疾病，而是逐渐认识到它对帮助理解和处理其他精神障碍起着重要的作用。这个领域的研究正在从以临床观察和印象为主，发展成为依靠经验分析为主。
人格障碍领域尽管取得了一系列进展，但主要问题依然没有解决，无论在概念上还是经验上，我们对人格障碍的起源和本质的理解依然支离破碎。有很多解释人格病理中各种现象的模型和理论，然而没有一个能够提供全面的解释。当代分类学很少得到经验性研究支持，理论和分类的相关性差，日渐暴露出它的不合理性。在人格障碍领域，基本的问题仍悬而未决，如人格（personality）、人格障碍（personality disorder）、气质（temperament）和性格（character）这些概念之间的关系，人格障碍的特点，它与其他精神障碍之间的关系等。
该案例将引导我们了解人格障碍相关内容，同时该案例的诊断也会在下文中得到解答。第一节 有关人格的描述
人格及其相关概念的含义在心理学的历史长河中已经发生了巨大的变化，各种思想逐渐融合并形成了当代概念。至今，人们仍然使用着很多名词来描述人格。一、气质
气质一词源于希腊语，意思是混合。古希腊医学认为人的体质由血液、黏液、黄胆汁、黑胆汁四种体液混合构成。罗马医生Galen认为当四种体液中的某种占优势时，人就会表现出相应的特征鲜明的情绪风格或气质，即多血质、胆汁质、黏液质或抑郁质。这一观点指出了生物学因素是可观察的特征的基础，且情绪是气质的核心及关键特征。体液理论虽然不再被现代医学采纳，但是气质这一概念沿用至今，多指人格中受先天生物学基础决定的部分，常涉及依恋相关的研究。二、性格
性格一词源于拉丁文，意思是铭刻或标记。性格在19世纪被广泛用于描述一个人行为中稳定不易变化的特点。在20世纪的心理学著作中，这个术语已基本被废弃，而通常用特质（trait）来表达。不过在一些情况下，这个术语经常和人格互换使用，欧洲心理学家似乎更喜欢“性格”而北美心理学家似乎更喜欢“人格”。在西方心理学中，“性格”被视为与一个人的道德和伦理有关行为倾向的社会系统，也就是说性格侧重的是人的道德、伦理价值方面。Allport选择使用“人格”，因为他认为在日常应用中性格通常包含类似“好的品质”这样的评价。三、人格
人格一词源于拉丁文，意思是面具。在19世纪它用于指人的外貌类型，后来逐渐用于指自我的主观方面，这时它的含义更多倾向于心理学。一直到20世纪初，“人格”才演变成现在的含义。
尽管“人格”被广泛应用于精神病学，但令人惊讶的是很少有人关注它的概念。在心理学情况却不同。早在1937年，Allport就罗列了其超过50种定义，之后关于“人格”的定义继续增长着。起初，这个术语指行为和经验在形式上的规律性和一致性，它不是偶然的行为，而是在同样情况和场景下可再现的行为。在此基础上，人格被认为可以根据一个人的一贯行为模式加以定义和描述，同时也体现了思考、认识和感觉上的一致性。人格是一个人的思维、情绪和行为的特征模式，及其背后隐藏或外显的心理机制。它反映了个体在社会与生活环境中一贯表现出的行为模式，也就是个体在一般情况下表现出来的稳定而可预测的心理特征。本书中将统一使用“人格”这一词汇来描述相关概念。第二节 人格障碍的概念和定义一、历史发展
精神病学中障碍人格（disordered personality）的概念可追溯到19世纪法国精神病学家Pinel提出的“不伴妄想的躁狂症”（manie sans délire），是用来描述那些邪恶容易暴怒并使用暴力但没有妄想的人。1835年，英国心理学家Pritchard在其论著中援引了Pinel的概念，但采用了新术语“悖德狂”（moral insanity），即“自然感受、情感、倾向、脾气、习惯、道德倾向以及本能冲动等方面的病态反常，而智能、认知或推理等方面没有明显的缺陷或障碍，尤其是没有任何疯狂的妄想与幻觉”。Pritchard在悖德狂方面的研究对于“人格障碍”这一概念的发展是尤为重要的。不过，19世纪人们对于障碍人格的理解主要停留在道德层面，往往局限于某种显著偏离社会公认的道德准则的行为模式。1909年，Kraepelin应用“精神病理性人格”这一术语，指那些给他人造成不便、干扰或痛苦的人。他相信精神疾病主要是由生物和遗传等因素决定的，因此把人格障碍理解为一种谱系的概念。Schneider扩大了“精神病理性人格”这一概念，以“害人害己”来概括障碍人格，把那些给自己造成痛苦的人也包括了进去。到20世纪上半叶，障碍人格的研究不再拘泥于社会道德范畴，同时障碍人格逐渐成为一个重要的临床诊断。
障碍人格原是广义的概念，泛指所有类型的人格不正常。后来一些学者发现障碍人格的最初定义符合现今的反社会型人格，从而又提出了障碍人格的狭义概念，专指反社会型人格，而以人格障碍代替广义的非正常人格。本章的案例虽也有表现出反社会型人格，但同时符合其他障碍人格的表现，因此诊断为多项人格障碍。二、临床描述
目前常用的精神障碍分类系统包括美国《精神障碍诊断与统计手册》（DSM系统），《国际疾病分类》（ICD系统）和《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD系统）。这些系统对人格障碍的描述略有不同，可以归纳为：18岁以上（2013年6月出版的DSM-5中，除了反社会型人格障碍，其他人格障碍不需要这一标准）成年个体的人格特征明显偏离正常，形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会功能与职业功能，造成该个体对社会环境的适应不良，患者自己为此感到痛苦。而这种人格特征及其潜在的适应不良通常在童年时期即已显露，并会在人生的大部分时间持续存在。
DSM-5在第三部分中提供了一个评估病理人格的新方法。该部分根据人格功能和病理人格特质的核心障碍为临床治疗师提供人格障碍的评估方法和治疗措施。其中，人格功能的水平基于自我功能和人际交往功能。自我功能反映在身份和自我导向方面；人际交往功能的损害包括同情和亲密关系的能力受损。五个大的人格特质域（负性情绪、疏离、敌对、放纵、精神质）的定义，以及多种特质的组合（如冲动和严格的完美主义）也在第三部分中加以说明。第三节 人格障碍相关理论
在关于人格障碍的讨论中形成的人格障碍理论百花齐放、百家争鸣。这些观点来自精神分析学、神经生物学、行为学、认知学、现象学和文化宗教等。这些理论从不同角度展示了对人格障碍的认识，为我们更好地分析和治疗人格障碍提供了基础。一、以精神分析为基础的理论
在Freud的概念体系里，精神被分为本我（id）、自我（ego）和超我（superego），在人生的每个发展阶段，如果个体的心理性欲发展没有得到实现，就会在人格中打上烙印。不同发展阶段的创伤性经历，可能会引起该阶段的“固着”，同时形成某些人格特征。而冲突的根源在于心灵内部的本我、自我与超我之间。例如，强迫症会因为苛刻的超我而痛苦；而当超我发展不完全时，有过失也不会内疚，可能会导致反社会人格障碍。本章案例中李某常心怀嫉恨，经常为了开脱责任而撒谎，表现出反社会型人格，可能由于其童年受父亲家暴导致其超我发展不完全。二、以行为为基础的理论
行为主义创始人Watson强调早期环境和教养对人格的形成和发展有重要作用，如果婴幼儿或少年时期的习惯系统被带到成年时期，就会妨碍健康人格的形成和发展。Millon提出了一种进化模型，通过三项生物学规则——每种有机体都要生存、它必须适应所处的环境、它需要繁衍——推导出三种倾向：①为了生存，个体会扩大愉悦、减轻痛苦，而对两者的重视程度会影响人格，如回避；②为了适应，个体或者被动地顺应环境，或者积极地改变环境，可以解释被动的人格特征；③繁衍过程中，个体或者选择投资后代，或者繁衍众多后代然后不管不问，这个维度转化侧重于自我还是其他，对自恋型或反社会型人格等特征有意义。本章案例中李某回避和自我的倾向较为明显，可能与其童年曾遭父亲家暴的经历有关。三、以认知为基础的理论
认知理论非常流行，几乎所有临床症状都涉及认知因素。从过程角度看，人格自然被理解为相互关联的认知框架。Beck及其同事十分全面地阐述了人格异常的认知模型。认知理论假设人格是一系列核心观念的产物，并假定个体形成一种图式或认知框架，它们指引并塑造着所有人格功能与适应。当这些核心观念或图式在思维过程中表现出各种各样的认知歪曲或错误时，就会引发行为的失常和对环境刺激、人际互动的异常情绪反应。例如在本章案例中，依赖型人格障碍的患者会对失去爱和帮助的可能性过度敏感，并会迅速通过种种迹象表达自己将要失去它们，以此证明其真实性；而其反社会型人格障碍的认知框架不发达，从而不会对自己违反了道德的行为产生罪恶感。四、以神经生物学为基础的理论
虽然基因在常态人格发展及稳定中扮演的角色已经得到证实，但基因在有关人格障碍病因方面所起的作用依然比较模糊。部分有关人格障碍生物学基础的最有力证据，来自对人格障碍的神经药理学研究。通过药物治疗，一些边缘型人格障碍患者的症状得到了改善，这说明，至少部分人格障碍的特征可以通过神经化学过程调节，而不单纯是环境因素的产物。当代理论认为，可以用不同的神经递质和激素系统去理解不同人格类型，这些神经递质与激素系统影响个体的行为。研究表明，边缘型人格障碍患者所表现的多种认知功能失常和症状可能是由N-甲基-D-天（门）冬氨酸（NMDA）神经传递调节障碍引起。这种损伤是由NMDA神经传递介导的生物脆弱性和环境影响结合而成的。Cloninger的“一元化的生物社会人格理论”根植于神经生化模型，假设三个行为脑（behavioral-brain）系统与神经递质及其活动有关，即：追求刺激与高水平的多巴胺有关；伤害回避与5-羟色胺有关；趋利与去甲肾上腺素系统有关。实际上，这些系统为人格的形成设置了条件，同时共同作用形成了这些人格倾向。它们形成了个体在人格方面的差异，同时可以解释人格障碍。第四节 人格障碍的分类一、界定型分类
现有的诊断系统对人格障碍的分类都属于界定型，即将人格障碍认为是一组特定的临床症状。表1-1提供了CCMD-3、ICD-10和DSM-5对人格障碍的诊断分类。可以看到，尽管不同的诊断系统对人格障碍的分类和命名存在一些差别，但还是相容的，如ICD-10中情绪不稳定型中有边缘亚型，而DSM-5中有边缘型人格障碍。本书之后的讨论将以DSM系统为主。表1-1 CCMD-3、ICD-10-CM和DSM-5中的人格障碍分类续表
DSM-5取消了自DSM-Ⅲ以来的多轴诊断系统（人格障碍属于轴Ⅱ诊断），但对人格障碍的诊断和分类保留了DSM-Ⅳ的三簇十类，以下将逐一进行介绍。（一）A簇人格障碍
A簇人格障碍包括偏执型人格障碍（paranoid personality disorder）、分裂样人格障碍（schizoid personality disorder）和分裂型人格障碍（schizotypal personality disorder），以奇异、古怪和反常行为为特点。偏执型人格障碍患者以持久的、不切实际的倾向去解释、贬低或威胁别人的行动和意图，敏感多疑，不信任他人；分裂样人格障碍患者有从所在社会关系中脱离出来的倾向，在与人交往的过程中感情表达程度受限，内向、孤独、退缩；分裂型人格障碍患者有认知或知觉的扭曲，行为怪异且多疑，社会及人际关系有缺陷。本章案例中李某有分裂样人格障碍，但无分裂型人格障碍症状。（二）B簇人格障碍
B簇人格障碍包括反社会型人格障碍（antisocial personality disorder）、边缘型人格障碍（borderline personality disorder）、表演型人格障碍（histrionic personality disorder）和自恋型人格障碍（narcissistic personality disorder），以暴力倾向和不可控且不可预测的情绪反应为特点。反社会型人格障碍患者的行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情，且没有道德观念，本章案例中李某虽没有严重违法乱纪，但内心对人冷漠，对社会有报复心理，感到世界对其有所亏欠，这也是反社会型人格的表现；边缘型人格障碍患者有情感爆发，伴以明显冲动行为，如反复自伤或类自杀；表演型人格障碍患者以夸张的情绪表达寻求注意，容易成为公众注意的焦点，但难以维持亲密关系，李某也渴望得到家人和朋友的注意，因为其内心十分自卑，渴望别人对他的认可；自恋型人格障碍患者以自我为中心，有夸大的幻想或行为，需要他人赞扬，但缺乏共情。（三）C簇人格障碍
C簇人格障碍包括回避型人格障碍（avoidant personality disorder）、依赖型人格障碍（dependent personality disorder）和强迫型人格障碍（obsessivecompulsive personality disorder），以焦虑为特点。回避型人格障碍患者经常感到紧张、提心吊胆、不安全及自卑，害怕被拒绝、批评或否定，因此不愿与人交往，本章案例中李某的情况与这些症状十分符合；依赖型人格障碍患者过于需要别人照顾，以致产生顺从和依附行为，害怕离开别人，本章案例中李某对朋友依赖强烈，有明显的依赖型人格障碍症状；强迫型人格障碍患者过于谨小慎微，严格要求与完美主义，为此不惜牺牲做事的弹性、开放性和效率。二、维度型分类
尽管诊断系统采用的都是界定型分类，但是“正常”与“非正常”间的诊断阈值较为模糊，在临床上获得同样诊断的人格障碍患者其表现可能并不相同，这给研究带来了很多麻烦。因此，很多学者倾向于使用维度型分类，认为人格障碍是正常人格特质或特定维度变异的极端表现。研究发现，有四种障碍人格特质是重复性出现的，将DSM中的11种人格障碍类型（包括了DSM-Ⅳ中一种供研究的类型）以特质的方式重排后与这四种异常人格特质有近似关系：情绪失调类（emotional dysregulation）包括边缘型人格障碍、回避型人格障碍、依赖型人格障碍；反社会类（dissocial）包括偏执型人格障碍、反社会型人格障碍、表演型人格障碍、自恋型人格障碍、被动攻击型人格障碍（passive-aggressive personality disorder）；抑制类（disinhibition）包括分裂样人格障碍、分裂型人格障碍；强迫类（compulsivity）包括强迫型人格障碍。此外，Trull（2011）对比了人格障碍的五因子模型（five factor model of personality disorder，FFMPD）和DSM-5的25项人格特质，认为前者更有效。三、维度型-界定型分类
DSM-5在其第三部分提供的新方法是一个维度型-界定型混合模型，以鼓励未来的研究。基于人格功能和病理人格特质在一个或多个人格特征域的核心障碍标准，该模型给出了六项具体的人格障碍类型的评定标准，即反社会型、回避型、边缘型、自恋型、强迫型和分裂型。其他不能归为以上六种类型的人格障碍归为特质特异型人格障碍（personality disorder trait specified），其被定义为在人格功能上有重大损害，可通过人格功能水平量表来衡量一种或多种病理人格特质域。（徐悠 钱逸 王伟）第二章 流行病学
由于人格障碍的诊断标准在定义上和实际操作中尚不统一，对其进行流行病学的调查也变得困难重重，相关的研究，尤其是大型的或大范围的流行病学调查较少。在此我们提供几个案例以飨读者。
案例1：胡某，男，24岁。
胡某自幼内向、多疑，不能很好地处理与老师、同学的关系，没有关系特别好的朋友。胡某学习成绩较好，三年前顺利考上大学，之后因学习成绩不理想，自认为处处受到排挤和压制，认为同学与老师对他不公平，常与同学、老师发生冲突，常因为一些小事到校长和家长那里告状。胡某容易记仇，不肯原谅其他同学对他的“侮辱”与“伤害”。大家都耐心地劝他，他却始终把大家的好言相劝理解为恶意、敌意，常无端怀疑别人要伤害、欺骗或利用自己，或有针对自己的阴谋，不能理解别人善意的举动。近一年多来，与同学、老师的关系日益恶化，他不能从中吸取经验教训，加以改正。
胡某主要以猜疑和偏执为特征，符合偏执型人格障碍诊断。
案例2：张某，男，24岁，某大学三年级学生。
张某进入大学以来从不和宿舍同学一起聊天谈话，也很少有同学老乡来找他。因此，同学们背后给予其绰号“孤独者”。他终日离群独处，冥思苦想，偶尔交谈亦不能与人合拍。张某平素不修边幅，服饰奇特，近一个月待人冷漠，经常不上课，不听老师规劝，外出去找气功大师学习“功法”，回来时早晚面壁练功，使同学非常反感。而他仍我行我素，自得其乐，同学们觉得他行为有点怪怪的。
张某主要以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠及人际关系明显缺陷为特点，符合分裂样人格障碍。
案例3：王某，男，23岁，初中文化，未婚，无业。
王某父母忙于事业，一岁时将其寄养于乡下爷爷奶奶家中。王某从小就挥霍无度，脾气暴烈，欺负同学，不听管教。上学期间王某经常说谎、逃学、打架、欺负弱小，小学五年级时常小偷小摸，学习成绩差，不听老师规劝。因其经常顶撞老师，老师曾多次请其爷爷到学校开“家长会”。王某15岁回省城读书，与父母一同居住，经常顶撞父母、偷窃、打群架、赌博，故意撕毁同学的教科书，经常旷课、不参加考试，在学校宿舍里经常欺负农村来的孩子，曾因打得同学“脑震荡”而被对方家长告到辖区派出所，后经协商处理，事后他扬言还要打该同学。王某初中毕业后处于无业状态，遇事易激惹、冲动，并有攻击行为。一个月前王某与女邻居发生口角，打得邻居肋骨骨折，在父母劝说下前来就诊。
王某主要以行为不符合社会规范、经常违纪、对人冷酷无情为特点，符合反社会型人格障碍。
关于人格障碍的流行病学，调查研究较为缺乏。以前关于人格障碍的研究因缺少明确的一套标准和诊断工具而停滞不前。在美国DSM-Ⅲ出现的20年后，研究者仍在对人格障碍展开广泛调查。第一节 概 述
在DSM-Ⅲ时代，并未开展过大范围关于人格障碍的流行病学调查。之后，一些学者开展了包括反社会型人格障碍在内的流行病学研究。对这些数据的重分析或这些人员的重试验提供了一些关于人格障碍的流行病学信息。因为缺乏正式的流行病学资料，基于非患者样本的类流行病学数据也被纳入。
在美国，最大的两个流行病学成就是应用了DSM-Ⅲ或DSM-Ⅲ-R标准的国家健康研究所开展的精神健康流行病学集结领域研究（ECA）和国家共病调查（NCS）。ECA是美国在该领域的最大成果，它得出了DSM-Ⅲ精神病障碍的人口估计。来自五个地方的超过18 000的受试者接受了诊断性访谈。
一项研究分析了从ECA北卡罗来纳州1541名受试者得到的数据，估计了DSM-Ⅲ边缘型人格障碍的患病率。在巴尔地摩，有研究者报道了曾参加过ECA的受试者二次临床评估的结果。总计1086名受试者参加二次评估，810名完成评估。评估由精神病专家根据标准化精神病测试进行操作，访谈结果被用于估计表演型和强迫型人格障碍的患病率。
两个在美国之外进行的流行病学研究同样将人格障碍限制在反社会型上。一项加拿大的流行病学调查中有3000名随机抽样的居民接受了诊断性访谈。另一项在新西兰的流行病学研究中有1498名随机抽样的居民接受了诊断性访谈。这两项调查都根据各自的人口年龄、性别分布加权。
流行病学调查很少局限于人格障碍评估，大部分关于人格障碍的流行和临床/统计学相关信息的获得是通过试验性标准或是家族研究标准控制的。虽然这些控制性的研究能提供有价值的信息，但它们缺少严格的筛选，流行病学调查样本不具代表性。一、描述性研究
描述性研究又称描述流行病学（descriptive epidemiology）。它是将专门调查或常规记录所获得的资料，按照不同地区、不同时间和不同人群特征分组，以展示该人群中疾病或健康状况分布特点的一种观察性研究。专门调查有现况研究、生态学研究、个案调查以及暴发调查，在人格障碍研究中应用较多的主要为现况研究和个案调查。
在描述性研究中应用最为广泛的一种方法是现况研究，又称横断面研究或患病率研究，指在某一人群中，应用普查或抽样调查的方法收集特定时间内、特定人群中疾病、健康状况及有关因素的资料，并对资料的分布状况、疾病与因素的关系加以描述的研究。根据研究目的，现况研究可以采用普查也可以采用抽样调查。（一）普查
普查（census）指在特定时间内对特定范围内人群中的每一成员进行的调查。普查分为以了解人群中某病的患病率、健康状况等为目的的普查和以早期发现患者为目的的筛检。（二）抽样调查
抽样调查（sampling survey）指按一定的比例从总体中随机抽取有代表性的一部分人（样本）进行调查，以样本统计量估计总体参数，称为抽样调查。样本代表性是抽样调查能否成功的关键所在，而随机抽样和样本含量适当是保证样本代表性的两个基本原则。
抽样方法有单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、多级抽样等。
抽样研究中，样本所包含的研究对象的数量称为样本含量。样本含量适当是指将样本的随机误差控制在允许范围之内时所需的最小样本含量。样本含量计算方法包括分类变量资料样本含量的估计方法和数值变量资料样本含量的估计方法。二、分析性研究
分析性研究（analytical study）又称分析流行病学（analytical epidemiology），它是进一步在有选择的人群中观察可疑病因与疾病和健康状况之间关联的一种研究方法。分析流行病学主要有病例对照研究和队列研究两种方法，目的都是检验病因假设，估计危险因素的作用程度。（一）病例对照研究
病例对照研究（case-control study）是选择患有和未患有某特定疾病的人群分别作为病例组和对照组，调查各组人群过去暴露于某种或某些可疑危险因素的比例或水平，通过比较各组之间暴露比例或水平的差异，判断暴露因素是否与研究的疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法。
病例对照研究有以下特点：①该研究只是客观地收集研究对象的暴露情况，而不给予任何干预措施，属于观察性研究；②病例对照研究追溯研究对象既往可疑危险因素暴露史，其研究方向是回顾性的，是由“果”至“因”的；③病例对照研究按有无疾病分组，研究因素可根据需要任意设定，因而可以观察一种疾病与多种因素之间的关联。
病例对照研究可用作：①初步检验病因假设；②提出病因线索；③评价防治策略和措施的效果。
由于该类研究一般皆为抽样调查，所以要求无论病例还是对照均应为其总体的随机样本。病例的选择需要考虑：①疾病的诊断标准；②病例的确诊时间；③病例的代表性；④对病例某些特征的限制。病例来源主要为医院和社区。对照是病例来源的人群中未患所研究疾病的人。选择对照时应考虑：①确认对照的标准；②对照的代表性；③对照与病例的可比性；④对照不应患有与所研究因素有关的其他疾病；⑤有时可同时选择两种以上对照。对照可来源于：①同一或多个医疗机构中诊断的其他疾病病例；②社区人口中未患该病的人；③病例的邻居中未患该病的人；④病例的配偶、同胞、亲戚；⑤病例的同事。
病例对照研究样本含量的估计方法有非匹配病例对照研究分类变量资料样本含量的估计和匹配病例对照研究分类变量资料样本含量的估计。
病例对照研究采用比值比来估计暴露与疾病之间的关联强度。比值（odds）是指某事件发生的可能性与不发生的可能性之比。比值比是病例组的暴露比值与对照组的暴露比值之比。（二）队列研究
队列研究（cohort study）是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素或暴露水平分为不同的亚组，追踪各组的结局并比较其差异，从而判定暴露因素与结局之间有无关联及关联程度大小的一种观察性研究方法。其主要目的是检验病因假设和描述疾病的自然史。
依据研究对象进入队列时间及观察终止时间的不同，队列研究可分为前瞻性队列研究、历史性队列研究和双向性队列研究三种。它可根据队列中研究对象是相对固定还是不断变化的情况，分为固定队列和动态人群。
队列研究中暴露组的研究对象应暴露于研究因素并可提供可靠的暴露和结局的信息。如可根据情况选择特殊暴露人群、一般人群或有组织的团体。若研究需要，暴露组还可分成不同暴露水平的亚组。队列研究的对照组应是暴露组来源的人群中非暴露者的全部或其随机样本。除研究因素之外，其他与结局有关的因素在暴露组与非暴露组间皆应均衡可比。可有内对照、外对照、总人口对照和多重对照等形式。
队列研究与病例对照研究使用的样本含量估计公式一样，但队列研究比较的是结局的发生率，因而P0和P1分别为非暴露组和暴露组结局的发生率。
队列研究中，最受关注的是暴露因素导致疾病的强度——发病率，包括累积发病率和发病密度。估计暴露与发病的关联强度一般用相对危险度、归因危险度、归因危险度百分比、人群归因危险度以及人群归因危险度百分比等。另外，当使用全人口发病（死亡）率作比较时，可计算标准化发病（死亡）比。（三）实验流行病学研究
实验流行病学是将来自同一总体的研究对象随机分为试验组和对照组，试验组给予试验因素，对照组不给予该因素，然后前瞻性地随访各组的结局并比较其差别的程度，从而判断试验因素的效果。其基本特征为：施加干预措施、前瞻性观察、平行对照和随机分组。
实验流行病学分为现场试验（field trial）和临床试验（clinical trial）两类。现场试验还分为社区试验和个体试验。当一项试验研究缺少前瞻性观察、平行对照、随机分组三个特征中的一个或更多时就称为类试验或准试验。
临床试验是将临床患者随机分为试验组与对照组，试验组给予某临床干预措施，对照组不给予该措施，通过比较各组效应的差别判断临床干预措施效果的一种前瞻性研究。临床试验可分为随机对照临床试验、同期非随机对照临床试验、历史对照临床试验、自身对照临床试验、交叉设计对照试验。确定研究对象时需考虑研究对象的诊断标准、代表性、入选和排除条件，并要注意医学伦理学问题和样本含量的估计。研究对象需随机分组，其目的是将研究对象随机分配到试验组和对照组，以使比较组间具有相似的临床特征和预后因素，即两组具备充分的可比性。常用的随机化分组的方法有：简单随机分组、区组随机化、分层随机分组。对照组有空白对照、安慰剂对照，标准疗法对照，以及不同给药剂量、不同疗程、不同给药途径相互对照。资料收集的过程要求盲法观察（单盲、双盲、三盲）、规范观察方法和提高研究对象的依从性。常用的分析指标包括有效率、治愈率、生存率。第二节 人格障碍的患病率
由于人格障碍是一类起病早、病程长，且难以确定确切发病时间的心理问题，因此，在实际研究中很难准确估计其发病率。一直以来对人格障碍的流行病学研究往往着眼于患病率，根据研究中是否区分人格障碍的类型可以将研究结论分为人格障碍患病率（不区分人格障碍类型）和特定类型人格障碍患病率。然而，每一型人格障碍的患病率至今仍不能确定，在我国则更缺少这方面的数据。一、人格障碍患病率
我国早期对人格障碍进行流行病学调查的数据结果显示其患病率明显低于欧美国家，1986年，全国12个地区流行病学调查结果显示人格障碍的患病率仅为0.13‰，2003年国内7个地区精神疾病流行病学调查的结果为0.1‰。而事实上，人格障碍并不少见。
发达国家在20世纪80～90年代发表的研究结果中发现人格障碍总的患病率在2%～13%，其中，英国（Casey＆Tyrer，1986）为13.0%，瑞典（Bremer，1988）为2.7%，美国（Reich，et al.，1989）为11.1%，德国（Maier，et al.，1992）为10.3%。与国外相比，国内人格障碍如此低的患病率从一定程度上反映了国内医务人员在人格障碍的诊断识别上以及评定工具的应用上存在一定的欠缺。
目前DSM-5已取消分轴诊断系统，而既往DSM诊断系统中随着人格障碍作为轴Ⅱ诊断的推广、共病研究的深入和评定方法的特异性增强，人格障碍的患病率有增长趋势。美国基于学生和社区人群的人格障碍流行病学研究显示，人格障碍的患病率在9%～15%。其中，Lenzenweger等（1997，1646人次，DSM-Ⅲ-R）报道为11.0%，Samuels等（2002，742人次，DSM-Ⅳ）报道为9.0%，Crawford等（2005，644人次，DSM-Ⅳ）报道为15.7%。
早期的一项有关边缘型人格障碍的调查发现，边缘型人格障碍的患病率在社区人群中为0.2%～1.8%之间；在精神科住院患者中为15%；在精神科住院被诊断为人格障碍的患者中占50%；76%的边缘型人格障碍患者为女性（Thomas，et al.，1991）。Torgersen等（2001）历时4年调查了挪威Oslo地区2053名18～65岁的社区人群，根据DSM-Ⅲ-R诊断标准发现，人格障碍的患病率为13.4%，其中偏执型人格障碍（案例1中胡某所患）2.4%，分裂样人格障碍（案例2中张某所患）1.7%，分裂型人格障碍0.6%，反社会型人格障碍（案例3中王某所患）0.7%；边缘型人格障碍0.7%，表演型人格障碍2.0%，自恋型人格障碍0.8%，回避型人格障碍5.0%，依赖型人格障碍1.5%，强迫型人格障碍2.0%，其他类型人格障碍2.7%。而且人格障碍的患病率在中学及以下文化程度的人群中更高。而美国近期的一项大规模（N=34643）的调查显示，边缘型人格障碍的患病率为5.9%。
Renee等（2003）针对反社会型人格障碍，调查了5877名社区人群，发现反社会型人格障碍的患病率为3.3%。一项2008年的研究也得到了相似的结果，Moran等（2008）发现反社会型人格障碍在社区的患病率为2%～3%，而在男性犯人中上升为60%。
Zimmerman等（2005）调查了859名门诊患者，发现31.4%的患者根据DSM-Ⅳ诊断标准可诊断为人格障碍，其中回避型、边缘型、强迫型人格障碍为最多。
Coid等（2006）调查了英格兰、苏格兰和威尔士三地626名16～74岁的家庭成员，发现人格障碍患病率为4.4%。
一项应用大五特质模型和DSM-Ⅳ诊断标准的研究对1469名平均年龄为24岁的青年进行问卷和结构性临床访谈，结果发现人格障碍的患病率为18.6%（Moran，et al.，2006）。
Mark等（2007）进行的一项共病的大样本研究调查了美国5692名成人，发现A簇人格障碍患病率为5.7%，B簇人格障碍为1.5%，C簇人格障碍为6.0%，这三种人格障碍均普遍与DSM-Ⅳ的轴Ⅰ障碍共病。
在精神疾病的临床人群中，各类研究所反映的人格障碍患病率是不一致的，这可能受样本构成差异的影响较大。Kessler等在1998年，Lenzenweger 和Clarkin在1996年的调查研究都认为至少1/3的精神疾病患者可以诊断为人格障碍。早期多项在门诊精神疾病患者中应用DSM系统作为诊断依据的调查所得出的人格障碍患病率见表2-1。表2-1 部分国家调查的门诊精神疾病患者人格障碍患病率续表注：SIPD、DIS、DAF、SCID-Ⅱ均为人格障碍的临床访谈方法（De Girolamo ＆Reich，1993）二、特定类型人格障碍患病率
对人格障碍进行科学的分型是非常困难的，因为目前的人格障碍分型大多是基于描述分型法，而有意义的分类基本原则却是病因分型。可惜的是，目前各个理论学派对人格障碍的病因解释并不一致，导致目前人格障碍分型在一定程度上的混乱、过渡和重叠，因此，特定类型人格障碍患病率也在一定范围内存在波动。根据以往的研究，各型人格障碍的患病率概括为表2-2。表2-2 各型人格障碍的患病率（一）A簇人格障碍
1.偏执型人格障碍
偏执型人格障碍的个体表现为对他人极端的不信任，对发生的社会事件经常作出错误的解释，哪怕是和别人发生了非常小的摩擦，偏执型人格障碍的个体也会对别人表现出一种愤恨的反应。他们易形成一种病态的妒忌，对他人容易形成敌意和攻击（陈小梅，2006）；对自己过分关心，无端夸大自己的重要性；把自己的过错归咎于他人，经常责备和加罪于他人；总是过多、过高地要求他人，不信任别人，总认为别人存心不良。这些患者在家不能和睦，在外不能与朋友、同事很好相处，别人只好对他敬而远之。如案例1中胡某将学习成绩不理想归咎于老师和同学的不公平对待，无端将别人的好心好意怀疑成别有用心，都是该型人格障碍的特点。
偏执型人格障碍在所有研究中患病率的中位数是1.1%。DSM-Ⅲ定义的偏执型人格障碍的患病率范围是0.5%～2.7%，中位数是1.6%。DSM-Ⅲ-R标准给出的患病率范围比较窄，为0.4%～1.8%，并且有一个最低的中位数，即1.0%。
2.分裂样人格障碍
分裂样人格障碍是由DSM-Ⅲ提出的，表现为观念、外貌和行为奇特，人际关系明显缺陷，情感冷淡的一类人格障碍。如案例2中的张某，不与他人来往，打扮得比较奇特，沉浸于“气功功法”而缺乏与现实世界的交流，便是这一型人格障碍的特点。
分裂样人格障碍患病率的中位数为0.6%。根据DSM-Ⅲ标准的分裂样人格障碍患病率范围是0～5.7%，中位数为0.9%。与DSM-Ⅲ-R标准相关的患病率范围稍窄，为0.2%～1.1%，中位数也稍低，为0.3%。
3.分裂型人格障碍
分裂型人格障碍的主要特点是观念、思考、知觉、言语和行为多有各种奇异的表现。他们的想法离奇，满脑子迷信禁忌，想象玄妙、推理荒唐，多有意料不到的异端出现（唐云翔等，2007）。分裂型人格障碍与精神分裂症之间关系密切，或是一种“精神分裂症谱系”疾病，分裂型人格障碍患者罹患精神分裂症的可能性更大（O’Flynn，et al.，2003；Verdoux ＆van Os，2002）。
分裂型人格障碍患病率的中位数为1.8%。DSM-Ⅲ定义的分裂型人格障碍患病率的范围是0.3%～5.1%，中位数是2.2%。DSM-Ⅲ-R标准的分裂型人格障碍的患病率范围窄至0～1.4%，中位数为0.3%。（二）B簇人格障碍
1.表演型人格障碍
表演型人格障碍的核心症状是寻求关注。这类人情绪强烈而饱满，爱自吹自擂、装腔作势，以引起别人的注意和关心，爱虚荣、不甘寂寞，常常夸张自己的感觉和情感，从而加深他人对自己的印象。这些人善变、爱挑逗。对别人要求多而自己又缺乏真诚。自我中心，依赖性大，常需别人的承诺和支持。有时也善于玩弄或威胁他人。表演型人格障碍的发生发展，主要与父母的教养方式不当和患者的自我塑造有关。改善父母的教养方式可以预防表演型人格障碍。改变患者的认知和行为方式，可减弱或阻断表演型人格障碍者的自我塑造（何克，刘丽君，2002）。表演型人格障碍患病率的中位数为2.0%。DSM-Ⅲ表演型人格障碍的患病率是1.6%～3.9%，中位数为2.1%。Maier等（1995）报道了DSM-Ⅲ-R定义的表演型人格障碍患病率是1.3%。
2.反社会型人格障碍
反社会型人格障碍也称精神病态或社会病态、悖德性人格等，其主要特征是妨碍公众，不负责任，经常违法乱纪，缺乏羞耻心和罪责感，并把责任推给别人。他们共同的心理特征是：情绪的爆发性，行为的冲动性，对社会对他人冷酷、仇视，缺乏好感和同情心，缺乏责任感，缺乏羞愧悔改之心，不顾社会道德法律准则和一般公认的行为规范，经常有反社会言行，不能从挫折与惩罚中吸取教训，缺乏焦虑感和罪恶感。产生反社会型人格障碍的主要原因有：早年丧父丧母或者双亲离异，养子身份，先天体质异常，恶劣的社会环境、家庭环境和不合理的社会制度的影响，以及中枢神经系统发育不成熟等。一般认为，家庭破裂、儿童被父母抛弃和受到忽视、从小缺乏父母亲在生活上和情感上的照顾和爱护也是反社会型人格障碍发生的原因之一（聂海洋，2008）。如本章案例3中的王某，自小行为不端，违法乱纪、伤害他人而毫无愧疚，受到批评亦不悔改，正是此类人格障碍的特点。
反社会型人格障碍始终是被研究得最多的人格障碍，它的患病率为1.2%。根据DSM-Ⅲ标准的反社会型人格障碍患病率范围是0～3.7%，中位数为1.9%。与其他人格障碍不同，根据DMS-Ⅲ-R标准的反社会型人格障碍患病率与基于DSM-Ⅲ标准者范围比较相近，为0～3.5%，但中位数较低，为0.3%。
有研究报道了ECA研究中DSM-Ⅲ反社会型人格障碍的终生患病率为2.5%；一个月和六个月的患病率分别为0.5%和0.8%。NCS报道了稍高的基于DSM-Ⅲ-R标准的患病率为3.5%。这两个流行病学的研究都不在美国进行，并且都应用了DSM-Ⅲ，所报道的反社会型人格障碍的患病率与在NCS中发现的相似。研究报道加拿大Edmonton地区的患病率为3.7%，新西兰样本的患病率为3.1%。
3.边缘型人格障碍
边缘型人格障碍是以人际关系、自我意向和情感不稳定，并伴有明显的冲动性为临床特征的一种复杂又严重的精神障碍（蒙西，郑涌，2006），一般在青少年时期已有所表现。该疾病常常造成患者的社会功能损害、治疗上的困难及高于普通人群10～50倍的自杀死亡率（Skodol，et al.，2002）。
边缘型人格障碍患病率的中位数是1.1%。DSM-Ⅲ边缘型人格障碍的患病率范围是0.4%～5.5%，中位数是1.4%。DSM-Ⅲ-R边缘型人格障碍的患病率范围较窄，为0～1.3%，中位数为1.1%。从Kendler等于1993年研究中得到的边缘型人格障碍的比例可能低于实际值，他们没有对样本中所有标准都进行评估。
4.自恋型人格障碍
自恋型人格障碍表现为过分地自我关心、自我中心和自夸自尊。常幻想自己了不起、有才学、有美貌，期待别人的欣赏，总希望有人特别对待自己，不能接受别人的建议和批评。他们以极端的眼光看人，往往以偏概全，要么十全十美，要么一无是处。自我重要感膨胀，有无限的成功幻想，需要不断地关注和赞扬，有侵占他人利益倾向。
两个运用DSM-Ⅲ的研究得到的患病率结果非常不一致，分别为5.7%和0.4%。另有研究中运用DSM-Ⅲ-R标准，发现研究对象中没有一个符合诊断标准。由此看来，自恋型人格障碍在所有类型人格障碍中的患病率最低。（三）C簇人格障碍
1.回避型人格障碍
回避型人格障碍表现为自卑，行为退缩，面对挑战采取逃避态度或无能应付。想与人交往又怕被人拒绝、嫌弃，想得到别人的关心与体贴，又害羞不敢亲近。他们没有社会交往，不是喜欢孤独而是害怕受伤害。
回避型人格障碍患病率的中位数为1.2%。DSM-Ⅲ回避型人格障碍的患病率为0～4.6%，中位数为1.6%。有两项研究中运用DSM-Ⅲ-R标准，报道了他们样本中符合回避型人格障碍的比例分别为1.1%和1.3%。
2.依赖型人格障碍
依赖型人格障碍患者虽然有较好的学习或工作能力，但由于缺乏独立能力，自觉难以独立。他们缺乏判断力，遇事没有主见，办事不果断，极度地依赖他人为自己作出决策或指出方向，日常生活自理能力差（汤世明，2003）。
依赖型人格障碍患病率的中位数为2.2%。DSM-Ⅲ依赖型人格障碍的患病率范围很广。有研究发现其样本中符合诊断标准的有7.9%。DSM-Ⅲ依赖型人格障碍的患病率中位数为2.4%。另有两项运用DSM-Ⅲ-R的研究报道的患病率分别为2.2%和1.6%。
3.强迫型人格障碍
强迫型人格障碍患者常表现为要求严格和完美，容易把冲突理智化，具有强烈的心理和自控行为，表现得特别死板，缺乏灵活性，责任感特别强，追求完美，同时又墨守成规。在处事方面过于谨小慎微，常常由于过分认真、重视细节而忽视全局，由于怕犯错误，遇事优柔寡断，难以作出决定。他们的情感以焦虑、紧张、悔恨居多，轻松、愉快、满意为少。强迫型人格障碍的形成一般在幼年时期，与家庭教育和生活经历有关。父母管教过分严厉、苛刻，要求子女严格遵守规范，造成了孩子做事过分拘谨和小心翼翼，做任何事都思虑甚多，优柔寡断，并慢慢形成经常性紧张、焦虑的情绪反应（王凤龙，2008）。强迫型人格障碍患病率的中位数为4.3%，其比例波动范围和依赖型人格障碍相近。DMS-Ⅲ强迫型人格障碍的范围是1.5%～7.9%，中位数为4.8%。两项应用DSM-Ⅲ-R标准进行的研究发现强迫型人格障碍的患病率分别为2.2%和5.4%。第三节 临床和人口统计学相关因素一、临床相关因素（一）轴Ⅰ共病
人格障碍与轴Ⅰ共病有实质上的联系。有研究报道符合人格障碍诊断的个体中，有63.3%同时诊断患有轴Ⅰ病。患有偏执型、表演型、边缘型、回避型、依赖型或强迫型人格障碍的个体半数以上同时符合轴Ⅰ疾病的诊断标准。
加拿大流行病学数据表明，与非反社会型人格障碍个体相比，反社会型人格障碍个体符合轴Ⅰ诊断标准的可能性比前者大三倍。90.4%的反社会型人格障碍个体同时被诊断患有轴Ⅰ病，85.6%的轴Ⅰ病诊断为酒精滥用或酒精依赖，25.0%有抑郁症。
一项关于轴Ⅰ和轴Ⅱ共病的研究测试了控制组和精神病先证者直系亲属人格障碍的人口统计学和临床相关因素。所有轴Ⅰ病的评估（躁狂症、抑郁症、酒精滥用、药物滥用、精神分裂症、强迫障碍、恐惧障碍、焦虑障碍、贪食、烟草使用障碍、性欲功能障碍等）在患有人格障碍的群体中明显高于非患者群体。人格障碍个体的自杀倾向是非人格障碍个体的7倍（14.0% vs 2.0%）。
在120项关于人格障碍共病轴Ⅰ精神障碍的对照研究中，68项（56.7%）在特定人格障碍者和非人格障碍者之间差异显著，16项（13.3%）比较在特定人格障碍者和其他人格障碍者之间差异显著。偏执型人格障碍者与非人格障碍者相比，具有较高的12种轴Ⅰ障碍患病比例，其中6项差异明显（酒精滥用、药物滥用、精神分裂症、强迫障碍、恐惧障碍和贪食）。偏执型人格障碍者和非偏执型人格障碍者相比，仅一项差异显著（偏执型人格障碍者的贪食比例较高）。有分裂样和依赖型人格障碍的个体轴Ⅰ障碍诊断率最低。分裂样人格障碍的成人抑郁障碍比例明显偏低，依赖型人格障碍者与其他人格障碍者相比，酒精滥用或依赖的比例明显偏低。分裂型人格障碍者抑郁障碍和强迫障碍的比例明显高于其他类型人格障碍者，边缘型人格障碍者有较高比例的酒精滥用或依赖、精神分裂症、恐惧障碍和烟草使用障碍。表演型和被动攻击型人格障碍者的轴Ⅰ相关情况类似。所有患有人格障碍的个体患8种轴Ⅰ障碍（躁狂症、成人抑郁障碍、酒精滥用、药物滥用、精神分裂症、强迫障碍、恐惧障碍和性功能障碍）的比例显著升高，各种类型人格障碍患者间的差异不明显。表演型人格障碍和被动攻击型人格障碍患者在与轴Ⅰ相关上的差异在于，前者有显著高的烟草依赖障碍。除了药物滥用、精神分裂症外，强迫型人格障碍患其他障碍的比例不增加，这与表演型、被动攻击型人格障碍有相似的轴Ⅰ表现。反社会型人格障碍具有最高的药物和酒精滥用及烟草使用障碍比例，回避型人格障碍者具有最高的成人抑郁障碍比例。（二）轴Ⅱ共病
有研究者认为，一半的人格障碍患者符合两种以上类型的人格障碍诊断标准，另有研究发现，仅四分之一的人格障碍患者符合一种以上类型人格障碍的诊断标准。偏执型、回避型、边缘型人格障碍最经常被诊断为共病。相反，分裂样和依赖型人格障碍被诊断为单一人格障碍的频率最高。最高的重叠率发生在回避型人格障碍和分裂样人格障碍之间，即一半回避型人格障碍者同时符合分裂样人格障碍的诊断标准。此外，超过40%的偏执型人格障碍者被同时诊断为表演型或边缘型人格障碍。
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