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发布时间:2020-10-27 16:18:40

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作者:刘保良,张川

出版社:河北科学技术出版社

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外科处方速查手册

外科处方速查手册试读:

前言

在外科临床工作中,我们发现,作为一名临床医生,面对患者,不仅要做出正确的临床诊断,更重要的是能及时、正确地制定出治疗方案,这关系到疾病的治疗效果、转归和预后,是每一位临床医师医疗水平的具体体现。这就要求外科医师必须了解临床医学发展的新动态,掌握疾病的诊断方法,在做出正确诊断后,根据具体情况选择正确的处方药物、准确的药物剂量、合理的给药方式、适当的治疗时间等,同时要注意药物的不良反应及应用时的注意事项。目前,较系统地介绍常见外科疾病处方的专业书较少,在本书中,我们结合临床工作中的体会,在参阅大量相关专业书籍、文献的基础上总结提出了常见外科疾病的诊断要点和治疗处方,供读者参考。

本书分两大部分:第一部分简明扼要地介绍了外科用药的基本知识和注意事项。第二部分分别介绍了外科常见疾病的诊断要点和常用处方。每一疾病的内容有四项:即首先对疾病进行扼要叙述,包括定义、病因病机、主要表现等;第二项简明扼要地介绍了疾病的诊断要点;第三项详细介绍了该种疾病的常用处方;最后以“说明”的形式对处方中所应用药物的适应证、禁忌证、剂量、用法、疗程及不良反应等问题进行了较详细的叙述。在实际的临床工作中,患者的病情变化多端,同一种疾病的不同时期其临床表现可多种多样,因此,所采取的治疗方法也会有所差异;而且同一类药物往往有多个品种,书中处方未能一一列举,读者应根据患者的具体情况或当地社会医疗保险的规定选择处方或参考本处方选择其他同类药品。特别是一些疾病与其他专科密切相关,因此要同时参考相关专科的处方用药或请相关科室的临床医师会诊,及时做出正确的诊断和治疗。

本书适合外科年轻医师、实习医师和广大的基层临床医护人员阅读参考。由于编者水平所限,书中难免有疏漏之处,敬请读者批评、指正。编者第一篇外科处方用药概述药物的作用

药物与机体之间可相互影响,它包括两个方面的内容:药物对机体(或病原体)的作用——药效学及机体对药物的反应——药动学。药物对机体的作用主要是对生理功能的兴奋或抑制。有些药物可使人体原有的生理功能加强,称为“兴奋”、“亢进”;有些药物则使生理活动减弱,称为“抑制”、“麻痹”。过度兴奋转入“衰竭”是另外一种形式的抑制。药物作用于人体就是通过其兴奋和抑制作用,调节人体的内部平衡,达到治疗目的。

药物对病原体(微生物、寄生虫等)的杀灭作用,主要通过干扰病原体的代谢而抑制其生长、繁殖。

药物的作用具有两重性:既能治病,也能致病。因此要注意充分发挥其治疗作用,防止不良反应发生。

1.治疗作用:药物用以消除原发致病因子,彻底治愈疾病称为对因治疗,亦称治本;用以改善疾病症状称为对症治疗,亦称治标。对症治疗对诊断或病因未明暂时无法根治的疾病是必不可少的。

2.不良反应:凡不符合用药目的,并为患者带来不适或痛楚的反应统称为药物不良反应,一般多指在正常用法用量情况下,出现的与治疗目的无关的有害反应。药物不良反应包括以下几个方面。(1)副作用:在治疗量时所出现的与治疗目的无关的作用。由于药物效应选择性低,涉及多个效应器官,当某一效应作为治疗目的时,其他效应就成为不良反应,一般不太严重,但难以避免。(2)毒性反应:因用药剂量过大或时间过长,蓄积过多时发生的危害性反应,一般比较严重,但是可以预知。毒性反应又包括急性毒性反应和慢性毒性反应。致癌、致畸胎、致突变也属慢性毒性反应范畴。(3)变态反应:属免疫反应的一种。非肽类药物作为半抗原与机体蛋白结合为全抗原,经敏化过程而发生的反应,也称过敏反应。(4)特异质反应:少数特异质患者对某些药物反应特别敏感,反应性质也多与常人不同,现认为是一类遗传异常所致的反应。(5)后遗效应:停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存的药理效应。(6)停药反应:突然停药后,原有疾病加剧,也称回跃反应。影响药物作用的因素

1.药物因素:药物的剂型、剂量、给药途径及制剂工艺等的不同均可对药物作用发生明显影响。(1)药物剂量:剂量的大小是决定药物在体内浓度高低和作用强弱的重要因素之一。一般来讲,在一定范围内剂量愈大,药物在体内的浓度愈高,作用就愈强。剂量过小,在体内不能引起明显的药理作用,称为“无效量”。达到出现疗效的最小剂量称为“最小有效量”,接近中毒的剂量称为“极量”,开始出现中毒症状的剂量称为“最小中毒量”。在最小有效量和最小中毒量之间的范围,称为“治疗安全范围”。安全范围愈大,用药就愈安全。在最小有效量和极量之间,可产生治疗效果而又不易中毒的剂量为“治疗量”。临床上为了使治疗效果明显而又安全,在治疗量中采取比最小有效量大些,但比极量小些疗效显著的那部分剂量,称为“常用量”。药物半数致死5050量(LD)与半数有效量(ED)的比值称为治疗指数,它表示该药的安全性,其比值愈大则愈安全。(2)药物剂型与给药途径:同一药物制成不同剂型和采用不同给药途径,由于制造工艺和用药方法的不同,常常影响药物的吸收与血药浓度,进而影响药物的治疗作用,如口服剂型中,其吸收速度大致顺序为溶液剂>混悬剂>散剂>胶囊剂>片剂>包衣片剂。不同给药途径,药效出现时间的快慢依次为:静脉注射>肌肉注射>皮下注射>口服给药,制剂学上,常常把药物制成不同的剂型,以供临床根据患者病情需要选择适当的给药途径。

2.机体因素(1)年龄:儿童和老年人对药物的反应与成年人有一定量或质的差别。老年人由于器官功能及代偿适应能力逐渐衰退,对药物的代谢和排泄功能降低,对药物的耐受性较差,用药剂量一般应比成年人减少,但是老年人实际年龄与其生理年龄并不一致,也就是说老年人生理功能衰退的迟早、快慢各不相同,因此没有按老年人年龄计算用药剂量的公式、方法。小儿特别是新生儿、早产儿的各种生理功能,包括肝功能、肾功能、中枢神经系统、内分泌系统以及自身调节功能等尚未发育完善,对药物的反应一般比成年人敏感,药物的剂量需按年龄的变化而有所不同。(2)性别:机体对药物反应的性别差异一般不大,但某些特殊药物(如选择作用于性器官的药物)以及处于特殊情况的妇女(如月经期、妊娠期、哺乳期)对药物的反应则差别很大,此时用药须特别慎重。(3)营养情况:营养不良的患者一般体重相对较轻,且对药物的作用也较敏感,对药物毒性反应的耐受性也较差,用药时也需注意选择品种、剂量。患者饮食对药物作用也有一定的影响。一般来讲,食物能延缓胃排空,因而延缓口服药物的吸收,推迟药效的出现,亦可能影响药物作用的强度和持续时间。而有些主要在胃内吸收的弱酸性药物如呋喃吡啶等,饱腹时,可使胃张力增加,血流加快,延长药物在胃内停留时间,胃内吸收充分、完全。(4)心理因素:患者的精神状态与药物的治疗效果有密切关系。患者如果能以乐观态度正确对待疾病,不但可以减轻对疾病痛苦的主观感受,而且还能增加患者对疾病的抵御能力,有利于疾病的治疗。相反,如果患者思想包袱沉重,甚至悲观失望,则往往会降低治疗效果。因此,医生需和患者建立良好的信赖关系,使患者在精神上得到鼓励和安慰,建立战胜疾病的信心。(5)病理因素:疾病使机体的生理状况和组织器官的功能发生某种程度的改变,因而导致药物的吸收、分布、排泄和代谢过程发生改变,从而影响药物的疗效和不良反应。胃肠功能的改变可影响药物的吸收,肝功能、肾功能不全时分别影响在肝转化及自肾排泄药物的清除率,此时用药需加以注意。(6)遗传因素:遗传异常对药物效应的影响日益受到重视,目前已有100多种与药物效应有关的遗传异常基因被发现,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、葡萄糖醛酸转移酶缺乏、乙酰化变异、细胞色素P450氧化障碍、受体缺陷如胰岛素受体病、先天性肾性尿崩症等均属遗传异常。患有这些遗传异常的患者分别通过影响药物在体内的吸收、分布、代谢等影响药物的作用。(7)其他:除患有遗传异常的患者对药物作用表现出特异性反应外,还有少数患者对某些药物表现出不同的反应。①高敏性:少数患者对某种药物的作用特别敏感,用较小的剂量就可以产生明显的药理作用。②耐受性:与高敏性相反,有少数患者对某种药物的敏感性很低,用一般的常用量无效,这称为先天耐受性。重复应用某些药物后,机体对这些药物敏感性逐渐降低,称为后天耐受性。③耐药性:病原微生物对某些药物的敏感性逐渐降低,称为“耐药性”或抗药性。

3.药物的相互作用:一种药物单独使用于人体,可产生其特有的药理效应。但当两种或两种以上药物联合应用时,由于它们之间的相互作用,可使药效加强或不良反应减轻,也可使药效减弱或出现不应有的不良反应,甚至可出现一些奇特的不良反应,危害用药者,因此必须高度重视。药物相互作用主要是探讨两种或多种药物在体内所引起的联合效应。联合用药时,若得到治疗作用增强或不良反应减轻,属有益的相互作用,如甲氧苄啶使磺胺药增效。阿托品与吗啡联用,可减轻后者所引起的平滑肌痉挛而加强镇痛作用等。但更多的药物相互作用对人体是不利的,包括药物治疗作用减弱,导致治疗失败。治疗作用过度增强,超过了机体所能耐受的能力,引起不良反应甚至危害患者等。(1)药效学相互作用:药物作用的发挥,可视为是它和机体的效应器官、特定的组织、细胞受体或某种生理活性物质相作用的结果。两种药物作用于同一受体或同一生化过程,就可发生相互作用,产生效应的变化。药效学的相互作用一般包括生理性协同或拮抗(如抗凝血药华法林和抗血小板药阿司匹林合用导致出血)。受体水平的协同与拮抗(如β受体阻滞剂与肾上腺素合用导致高血压危象)以及影响神经递质的转运(如三环类抗抑郁药抑制儿茶酚胺再摄取,可增强肾上腺素及其拟药的升压反应,而抑制可乐定等的中枢降压作用)。药物的相互作用所表现出的效应有相加作用、协同作用和拮抗作用三种。相加作用是指两种作用性质相同的药物联合应用所产生的效用等于或接近两药分别作用所产生的效应之和。协同作用即两药合用所显示的效应明显超过两者之和(亦称增效)。拮抗则是两药合用所显示的效应小于单独一种药物的效应(亦称降效)。(2)药动学相互作用:药物的吸收、分布、排泄、代谢等可受联合应用的其他药物的影响而有所改变,因而使体内药量或血药浓度增减而致药效变化,此即药动学相互作用。药动学相互作用可发生于药物在体内的全过程。①吸收:加强胃肠蠕动的药物如西沙比利等可使胃中的其他药物迅速入肠,使其在肠道的吸收提前;抑制胃排空的抗胆碱药则能延缓药物的吸收。但是,有些药物在消化道内有其特定的吸收部位,如维生素B2、地高辛只能在某一部位吸收。增加肠蠕动的药物可使肠内容物迅速前移,使之吸收减少而降低疗效。抑制肠蠕动的药物反而可使之吸收完全而增加疗效。另外,大部分化学药物属弱酸或弱碱类物质,其吸收受胃肠液pH值影响很大,有些直接影响胃肠及血液pH或影响胃酸分泌而间接影响胃肠道酸碱度的药物均可对这些药物的吸收产生一定的影响。②血浆蛋白结合:许多药物在血浆内可与血浆蛋白结合。而大部分与血浆蛋白结合的药物是无活性的。因此,血浆蛋白结合率高的药物如若受其他药物置换,则使其游离型成分增多,药物效应增强,或者不良反应增加。③排泄:许多药物或其代谢产物通过肾脏排出体外,其中一个重要的过程就是肾小管分泌。两种或两种以上具有相同分泌机制的药物联合应用,就可在排泄部位发生竞争,致使有些药物的排出量减少而潴留,导致效应增强,如丙磺舒减少青霉素、头孢菌素类药物的排泄而使其抗药作用增强即属此例。但是药物进入原尿后,还会有相当多的水分以及部分药物重新吸收进入血液循环,由于只有分子型的药物才能被重新吸收,所以改变尿液的pH值就可使弱酸、弱碱类药物的分子型/离子型浓度发生变化,重吸收的药量有所改变,药物效应随之增减。常用的酸化或碱化尿液的物质有盐酸、氯化铵、碳酸氢钠等。④生物转化:药物在体内的生物转化一般需经酶的催化,使药物由活性物转化为无活性、低活性或其他活性代谢物。体内酶活性的变化必然会对药物代谢产生影响,而使其疗效相应改变。有些药物具有抑制药物代谢酶活性的作用,可使其他药物的代谢受阻,清除减慢,血药浓度高于正常、药效增强,如异烟肼能使卡马西平清除率下降45%。还有一些药物能够诱导药物代谢酶,促使酶活性加强,可使其他药物或自身代谢加快,效应降低,如苯巴比妥、利福平等可使口服抗凝剂、维生素K等的代谢加快,药效降低。怎样做到合理用药

临床上选择使用药物,首先应确保用药安全,尽量减少不良反应,避免毒性反应。

1.药物选择应注意的三个方面(1)药物的疗效:根据疾病的病因和症状选用同类药物中疗效较好的。(2)避免和减少不良反应:选用药物时,既要看到它对机体有利的一面,又要看到它可能产生不良反应的一面,这一点在选择用药时要特别重视。为安全起见,有时不得不放弃疗效好但不良反应严重的药物,而改用疗效差但不良反应较小的药物。(3)价格和来源:应根据患者实际情况,尽可能选用价廉高效的药物。

2.用药方法的选择(1)口服:药物经口服后,可经过胃肠道吸收作用于全身或作用于胃肠道局部,是最安全、方便的用药方法,也是最常用的方法。但是口服用药胃肠黏膜吸收变异很大,常受很多因素影响,并且在下列情况时不宜使用:病情危重,患者昏迷或不能下咽;有胃肠疾患,不能吸收;药物本身不易在胃肠中吸收或易被胃肠酸、碱环境破坏(如青霉素、庆大霉素等)。(2)舌下:脂溶性药物分子经毛细血管迅速吸收,可不经肝脏直接进入血循环,避免药物的首过效应。由于吸收迅速、完全,特别适用于心脏疾患的急救,如硝酸甘油舌下含化可迅速缓解心绞痛,但舌下给药仅适用于那些脂溶性高、用量小、无特殊异味的少数药物。(3)直肠:经直肠黏膜吸收,不经肝脏直接进入体循环,也无首过效应。适用于易被胃肠液破坏或对胃肠有较大刺激的药物,特别适用于老年人、小儿以及昏迷患者等无法口服用药的患者。(4)注射:是一种重要的给药途径,注射方法主要有皮下、静脉、肌肉、椎管内等几种。皮下注射适用于小量药液(一般为1~2ml),水溶剂吸收较快,埋藏剂吸收慢而持久。同时可引起一定程度的疼痛及刺激,因而应用受到一定的限制。由于肌肉的血管丰富,肌肉注射药物吸收较皮下为快,疼痛程度也较轻,注射量一般为1~2ml,多时可用至10ml。油剂、混悬剂及刺激性药物以采用肌肉注射为宜。静脉注射的一次用量可较大,且起效迅速,常用于某些急救情况,但危险性也较大,有可能引起剧烈反应。因此注射速度要慢,注射液一般要求澄明,无浑浊、沉淀,无异物及致热原。混悬溶液、油溶液及不能与血液混合的其他溶液,能引起溶血或凝血的物质均不可采用静脉注射。在药物不能进入脑脊液或不能很快达到所需浓度时,可采用椎管内(蛛网膜下腔或硬膜外)给药。此种用药方法特别适用于不易透过血脑脊液屏障的药物及局部麻醉药,但操作有一定难度且必须严格遵守无菌操作规程。(5)吸入:吸入给药,经肺泡毛细血管吸收,吸收面积大,速度快,适用于挥发性液体及气体。治疗肺部疾患时,可将固体或液体药物制成喷雾剂使用。该方法不良反应小,但对固体药物颗粒大小有一定的要求。(6)局部用药:主要用于发挥局部治疗作用,如滴鼻剂、滴眼剂、滴耳剂、洗剂、擦剂、软膏、硬膏、阴道栓剂等;少数可发挥吸收作用如抗利尿素的鼻黏膜给药;芬太尼贴膏(多瑞吉)等。

3.用药注意事项(1)避免滥用,防止不良反应发生:用药时既要考虑疗效又要保证安全,滥用药物不仅造成浪费,更严重的是可能会给患者带来种种痛苦,甚至引发药源性疾病。如滥用卡那霉素、新霉素、链霉素等耳毒性抗生素,对耳蜗神经可造成损害,产生听力减退甚至耳聋,大剂量长期服用广谱抗生素易导致二重感染等。(2)注意患者病史、用药史:用药前应详细询问患者用药史、过敏史、病史等,如胃肠道痉挛并有青光眼患者应用阿托品会导致不良后果。(3)防止蓄积中毒:对一些毒性较大而又排泄较慢的药物如士的宁、洋地黄等应用时需特别加以注意,尤其对肝功能、肾功能不全患者应用时尤应注意。有条件的须进行治疗药物监测,以期能达到较好的治疗效果而又预防蓄积中毒。(4)注意药物相互作用,避免配伍禁忌:熟悉药物理化性质和药理作用,避免发生各种类型的配伍禁忌。(5)选择适宜的给药方法:根据患者病情缓急、用药目的以及药物本身性质,选择最适宜的给药方法。如危重患者宜静脉给药,肠道感染患者宜口服给药等。(6)注意个体差异和机体病生理状态:婴幼儿、早产儿、老年人、孕妇、产妇及肝肾功能不全患者,用药时要充分考虑其各自特点和病生理状态,慎重选择用药。如小儿对吗啡和中枢兴奋剂比较敏感,对镇静催眠剂、阿托品等耐受性较强。老年人对麻醉药、肾上腺素等比较敏感。月经期或孕妇不可用剧烈的泻药(硫酸镁、蓖麻油等),以免引起出血和流产。丙咪嗪、沙利度胺等致畸反应严重,忌用于孕妇等。前已述及,小儿由于机体发育尚未成熟,用药量一般要比成年人小。可根据年龄、体重、体表面积等计算小儿用药量:①根据年龄计算,1岁以内用量=001×(月龄+3)×成人剂量,1岁以上用量=005×(年龄+2)×成人剂量。②根据体重计算,小儿用量=小儿体重×成人剂量/60。③根据体表面积计算,小儿用量=成人剂量×小儿体表面积/17。体表面积计算方法:30kg以下小儿体表面积=体重×0035+01。30kg以上体表面积计算:在30kg基础上,每增加5kg体表22面积增加01m,如35kg小儿体表面积为30×0035+01+01=115m,240kg为125m等。外科用药特点

药物治疗是外科疾病非常重要的治疗手段之一,外科医师也越来越重视药物在外科治疗中的作用。

首先,药物治疗对完善外科疾病的治疗效果发挥着举足轻重的作用,同时,由于新的药物不断涌现,拓展了手术范围,推动了外科的发展。如抗感染药物、抗排异反应药物的使用,使得肝脏移植、肾脏移植等器官移植手术得以成功开展。抗癌药物、营养药物的使用,不仅简化了肿瘤的传统根治手术,而且大大提高了癌症患者的生存年限,改善了患者的生存质量。随着世界医药学的发展与进步,势必会有更多更好的新药用于临床,并进一步拓宽外科手术范围,改善外科治疗效果。当然,外科治疗仍然会以手术治疗作为主要手段,而以药物作为辅助治疗手段(不排除某些外科疾病以药物治疗为主,而以手术治疗为辅)。因此,外科治疗中要根据疾病特点和患者实际情况,结合药物动力学、分子药理学等研究成果,选择适合某一特定患者的治疗方案。

外科药物治疗中,应用广泛的有如下几类药物。

1.麻醉药:麻醉药在外科手术中,可为患者提供无痛、安全的手术条件,对手术的顺利完成起着不可取代的作用。但是,麻醉药的种类繁多,麻醉方式也有所不同,这就要求根据疾病特点和患者的实际情况,慎重选择用药的品种和方法,以创造完美的手术条件,进而取得最佳的治疗效果。

2.围手术期用药:手术的成功,正确规范的手术操作是必不可少的。同时,在手术的前、中、后三个阶段,还要根据情况进行妥善的处理,避免出现手术成功而治疗失败的结果。因此,围手术期的用药是十分重要的。例如术前,可选择使用一些抗焦虑药、镇痛药、抗胆碱药等,解除患者对手术的恐惧、紧张,减少麻醉药用量和不良反应,增强镇痛效果,减少消化道腺体分泌,消除一些不利的反射等,使手术能正常开展。术中密切观察患者血压、心率、呼吸等基本生理状况,必要时,加用相应药物,解除患者的病理状态,使手术顺利进行。

3.镇痛药:疼痛是外科疾病患者、接受手术治疗患者的极为常见的症状之一。临床上,需根据疼痛的病因、病情、部位、程度及表现形式选择不同的药物和治疗方法。

4.抗感染药物:在外科范畴内,抗感染药物在预防和治疗外科感染中,有显著的作用。它能提高手术的安全性,减少手术并发症,使有些手术范围扩大成为可能。然而,随着该类药物的广泛应用,也出现了过分依赖抗感染药物,忽视外科治疗基本原则的倾向,甚至滥用抗感染药物。因此,必须熟悉常用抗感染药物的性能、作用特点、不良反应等,严格掌握适应证,合理使用,使其在治疗外科感染中发挥良好的作用。抗感染药物合理应用本章另有专述。

5.糖皮质激素:糖皮质激素作用广泛而复杂。生理量糖皮质激素是维持机体正常代谢所必需,加大剂量有抗炎、免疫抑制、抗毒、抗休克等药理作用。临床上可用于抢救危急患者。但是,由于糖皮质激素的严重不良反应,临床上,一定要根据病变性质、病情轻重、病情长短、治疗效果、不良反应及患者实际情况灵活掌握使用。

6.调节水、电解质平衡药:正常人体摄入水和各种电解质的量常有较大变动,但其排出量也随之变动,使之在体内保持着动态平衡。这种平衡主要是通过机体的内在调节功能而完成的。如果这种调节功能因创伤、感染等因素的影响遭到破坏,便可能发生水、电解质平衡失调,表现为容量失调、浓度失调或成分失调。临床上,要根据患者病情或受创伤情况,及时检查,做出诊断,必要时使用相应药物进行调节。

7.止血药、抗凝血药:正常生理情况下,人体血管内的血液始终呈液体状态,血液本身存在着凝血、抗凝血,纤溶、抗纤溶等两种机制,并保持着动态平衡。一旦平衡失调,可能会出现出血、凝血、血栓形成等病理状态,此时,需选择适当药物,加以遏制,以期达到新的平衡。

8.扩血容量药:血容量扩充药主要用于大量失血(包括手术失血过多)、大面积烧伤等所致的血容量降低以及其他危急情况,以扩充血容量,改善微循环,利于疾病恢复。临床上,要根据病情选择适宜的扩充血容量药品、合适的剂量以及方便、适用的输入方法。

9.营养支持:创伤感染患者一般有钠、水潴留和钾、磷排泄增加,蛋白质分解的同时,脂肪氧化增加。糖代谢紊乱、体重下降等也时有发生。临床上,应严格评估患者的营养状态,选择适宜的营养支持疗法,增强患者的体质,以利于疾病的恢复。

10.特殊患者用药:肝、肾功能不全的患者,老年人,小儿,孕妇,哺乳期妇女用药,本章另有专述。除此之外,伴有其他内科疾病或其他疾病的患者,要综合分析病情,合理选择药品,避免盲目用药而发生药物不良反应。抗菌药物的合理应用

抗菌药物是防治感染性疾病不可或缺的药物,也是外科临床应用较多的一类药物。它们对控制各种感染性疾病及降低病死率发挥了重大作用。但是,由于这类药的广泛应用,尤其是不合理应用,病原微生物与微生物药物之间的拮抗现象(抗药性或耐药性)日趋严重和复杂,即使是新上市不久的药物亦很快出现耐药性。因此合理使用抗菌药物是摆在广大医务工作者面前的一个重大课题。

目前抗菌药物应用中存在的主要问题包括:①适应证掌握不够严格。②忽视病原体鉴别和药敏测定。③忽视药物的药动学及药效学特点。④忽视病原菌的变迁。⑤用药剂量不足或过大。⑥过早停药或延期停药。⑦不合理联合用药。

1.抗菌药物治疗性应用的基本原则(1)诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物。根据患者的症状、体征及血常规、尿常规等实验室检查结果,初步诊断为细菌性感染者及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物;由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无指征应用抗菌药物。(2)尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验的结果而定。因此住院患者必须在开始抗菌治疗前,先留取相应标本,立即送细菌培养,以尽早明确病原菌和药敏结果;门诊患者也须根据病情需要开展药敏工作。

危重患者在未获知病原菌及药敏结果前,可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌,并结合当地细菌耐药状况给予抗菌药物经验治疗,获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案。(3)熟悉药物的药动学和药效学特点及病原菌对抗生素敏感度的变迁,熟悉药物的不良反应、药源和经济性。(4)治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。

根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订药物治疗方案,包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径等。

根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物,氟喹诺酮类药物应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染,应参照药敏试验结果,但不用于18岁以下患者及妊娠、哺乳期妇女。

治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物的剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。

轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全的抗菌药物,不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗给予静脉给药,以确保药效;病情好转能口服时应及早转为口服给药。

抗菌药物的局部应用宜尽量避免;皮肤黏膜局部应用抗菌药物后,很少被吸收,在感染部位不能达到有效浓度,反易引起过敏反应或导致耐药菌产生,因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况,例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药,包囊性厚壁脓肿腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用,但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易导致过敏反应的杀菌剂,青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳。

为保证药物在体内能最大地发挥药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者,应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药1次(重症感染者除外)。

抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后72~96h,特殊情况妥善处理。但是,败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长时间的治疗方能彻底治愈,并防止复发。(5)联合用药:临床上,抗菌药物联合应用的目的是增强疗效、降低毒性、延缓和减少耐药性的发生,从而更有效地控制感染的发展,具体来讲:①发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效。②延迟或减少耐药菌的出现。③减少单个用药的剂量,从而减少不良反应。④对混合感染或一时难以做出细菌诊断的病例,联合用药可扩大抗菌范围、提高疗效。抗菌药物联合用药较单独用药更需要有明确的指征,并仅适用于少数情况。临床上多数感染用一种抗菌药物即可获得控制,无须联合用药,若病情特殊,确需联合用药时,一般用二联即可,不可盲目使用三联、四联,要尽量短期使用联合用药,更不宜长期采用固定组分的联合用药。抗菌药物联合用药适应证一般为:①严重感染:包括单用一种抗菌药物无法控制的严重感染,如败血症、细菌性心内膜炎、脑膜炎等。病因未明的严重感染,为避免病情加重,可先依据临床经验联合用药治疗,以扩大抗菌范围,控制病情发展,待病原学诊断明确并药敏试验结果出来后再视情况调整用药方案。②混合感染:如严重烧伤感染、复合创伤感染、放射损伤感染、腹腔脏器穿孔所引起的腹膜炎等。③特殊疾病须长期用药,可能导致细菌耐药者,如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染等。④减少单用药物的不良反应,如两性霉素B与氟尿嘧啶联用可减少两性霉素B的毒性。⑤做好血药浓度监测:血药浓度监测(TDM)对指导临床合理用药至关重要,尤其对毒性大的药物及肝、肾、肠道功能不良的患者,以避免给药剂量过大、用药时间过长引起毒性反应,或剂量过小、用药时间短而影响疗效,引起耐药株产生。⑥选择适当的给药方案:口服给药适用于轻、中度感染,注射用药适用于中、重度感染。用药剂量应根据MIC(最低抑菌浓度)、MBC(最低杀菌浓度)和TDM确定,由常规用药、经验用药转向个体给药。疗程须根据具体病种、病情而定。⑦提倡综合治疗:任何感染性疾病、病原菌的最终清除均有赖于机体的免疫功能。过分依赖抗菌药物的作用而忽视人体的内在因素往往导致治疗失败。故应采取综合治疗措施,改善器官功能和营养状况,纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调,提高机体免疫力等促使机体尽快恢复。

2.外科手术预防性应用抗菌药物的基本原则:根据手术野有否污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药物。(1)清洁手术:手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防:手术范围大、时间长、污染机会增加;手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等;高龄或免疫缺陷者等高危人群。(2)清洁—污染手术:上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术,如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术,以及开放性骨折或创伤手术,由于手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野导致感染,故此类手术需预防用抗菌药物。(3)污染手术:是指由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术,此类手术需预防用抗菌药物。

术前已存在细菌性感染的手术,如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等,属抗菌药物治疗性应用,不属预防应用范畴。(4)外科预防用抗菌药物的选择:抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污染或可能污染的污染菌种类选用,如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

除泌尿系统外,氟喹诺酮类药物不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。

给药方法:接受清洁手术者,在术前05~2h内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h,或失血量大(>1500ml),可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h,总的预防用药时间不超过24h,个别情况可延长至48h。手术时间较短(2h)的清洁手术,术前用药1次即可。接受清洁—污染手术者的手术时预防用药时间亦为24h,必要时延长至48h。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者,抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

3.特殊人群抗菌药物的合理应用(1)新生儿期:胎儿从母体娩出后,停止了与母体的直接联系,为了适应外界生存的环境,新生儿生理功能需要进行有利于生存的重大调整,在解剖、生理上发生一系列重大变化,此调整过程大约需要1个月的时间,这段生命时期为新生儿期。新生儿期最为显著的生理特点是生理过程变化迅速,许多重要脏器(如肾脏)或酶系统发育不全或功能缺乏,因此应用抗菌药物要注意选用那些毒性低、抗菌效能强以及抗菌谱广的药物:多选用青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类抗生素,慎用氯霉素、氨基糖苷类抗生素,禁用万古霉素、多黏菌素、四环素、氟喹诺酮类、磺胺类、硝基呋喃类等抗菌药物。(2)老年人:老年人各种生理功能逐渐衰退,药动学特点与正常成年人明显不同,但由于老年人自身体质和生活环境的巨大差别,个体差异非常明显,因此老年人应用抗感染药物应选择毒性低且有效的杀菌剂,并尽量实行个体化给药和实行综合治疗。同时密切注意用药后的变化,如发生不良反应,积极采取缓解措施。(3)妊娠期妇女:妊娠期是一个特殊的时期,属于生理性变化阶段。此期用药,不仅可影响母体,而且可直接影响到下一代的智力和身体健康。妊娠期妇女主要避免使用具有细胞毒性或致畸作用的抗菌药物如氯霉素、喹诺酮类、磺胺类、TMP、利福平、甲硝唑等。(4)肝功能受损:肝功能受损时宜选用那些主要经肾脏排泄的药物如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、硝基呋喃类以及甲硝唑、亚胺培南、万古霉素等。不宜选用主要经肝脏代谢、对肝脏有一定损害作用的药物如红霉素酯化物、两性霉素B、天然四环素(四环素、土霉素、金霉素)、磺胺类、酮康唑、抗结核药利福平、异烟肼等。(5)肾功能受损:肾功能受损应避免使用经肾脏排泄且对肾脏有损害的药物,如头孢噻啶等一代头孢、氨基糖苷类、多黏菌素类、万古霉素、两性霉素B、磺胺药、天然四环素等。宜选用β内酰胺类、大环内酯类、磷霉素、克林霉素、半合成四环素(多西环素、米诺环素)以及抗结核药利福平等。第二篇外科常见病临床处方水、电解质代谢和酸碱平衡失调

机体进行正常的新陈代谢,必须有一个稳定的内环境,而正常的水、电解质代谢与酸碱平衡是内环境稳定的基本保证。在许多外科疾病的发生、发展过程中,都会影响到水、电解质代谢和酸碱平衡,当这种影响超过了机体的代偿能力时,就会发生水、电解质代谢和酸碱平衡失调,患者的病情也可因此加重,甚至成为导致患者死亡的直接原因。所以说水、电解质代谢与酸碱平衡是一个重要的外科基本问题。

在纠正水、电解质代谢和酸碱平衡失调时,应补充的液体和电解质实际是三个量的总和,即当日需要量、前1日的额外丧失量和已丢失量的总和。当日需要量在成人是相对恒定的,即每日补充水分2000~2500ml,氯化钠5g,氯化钾3~6g。前1日的额外丧失量亦可根据前1天的液体丢失情况较为准确地计算。因为已丢失量只能根据患者的病情和各种监测数据加以推算,是一个估计量,并且与患者自身的代偿能力密切相关,故已丢失量不宜在1d内补足,应于2~3d或更长的时间内分次补给。同时要特别注意利用患者消化道的功能,能通过消化道补充者尽量通过消化道补给,不足的部分才通过静脉补给。在治疗过程中,还必须密切观察患者病情变化及对治疗的反应,及时调整用药种类、输液总量与输液速度,这是在纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱时要遵循的基本原则。水和钠代谢紊乱

水代谢与钠代谢的关系非常密切,故水和钠代谢紊乱常同时存在。但引起水和钠代谢紊乱的原因不同,在缺水和失钠的程度上也有不同,水和钠既可按比例丧失,也可缺水多于缺钠或缺水少于缺钠,因此而引起的病理生理改变与临床表现也有所不同,其补液原则亦有不同。等渗性缺水

等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。此时水与钠成比例地丧失,血清钠仍维持在正常范围,细胞外液的渗透压也维持正常,但可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少,是外科临床最常见的缺水类型;主要表现为尿少、厌食、乏力、舌干燥、眼球下陷、皮肤干燥松弛,但无口渴。如短期内体液丧失量达体重的5%,即丧失细胞外液的25%时,患者即可出现早期休克表现,当体液丧失达体重的6%~7%时,即丧失细胞外液的30%~35%时,则出现明显的休克表现。【诊断要点】

①病史中有消化液和其他体液的丧失,尿量减少。②化验检查可++发现血液浓缩及尿比重增高,尿Na减少而血清Na、Cl-和渗透压则在正常范围。③血气分析可判断是否有酸(碱)中毒。【常用处方】处方1  09%氯化钠注射液2000~4000ml 静滴 日1次

或平衡盐液2000~4000ml 静滴 日1次处方2  5%碳酸氢钠100~400ml 静滴 日1次处方3  10%葡萄糖注射液1500ml 静滴 日1次

09%氯化钠注射液500ml 静滴 日1次处方4  10%氯化钾30~80ml加入液体 静滴 日1次【说明】

1.在纠正等渗性缺水时,原发病的治疗十分重要,只有去除了引起缺水的原因,缺水才能得以彻底纠正。处方1用于补充已丢失的液体。如患者有明显的酸中毒时,可用处方2加以纠正。处方3用于补给患者的当日需要量。当缺水纠正后,钾的排泄量会有所增加,故当尿量达40ml/h以上时,应使用处方4补钾。

2.处方1中的09%氯化钠注射液或平衡盐液均为含钠的等渗液,用于补充机体的已丢失液体量和前1日的额外丢失量。已丢失液体量可根据患者临床表现加以推算,如患者有早期休克表现,表示液体丢失量已达体重的5%,即3000ml(按体重60kg计算),按1/2计算,应补上述液体1500ml,再加上前1日的额外丢失量即可。

3.处方2用于纠正代谢性酸中毒,方中的碳酸氢钠又名小苏打,静脉输入后能直接增加机体的碱储备。剂量可按公式计算。5%碳酸氢钠溶液(毫升)=[50-测得的二氧化碳结合力(V%)]×05×体重(kg)。一般先补给计算值的1/2,然后根据血酸碱平衡化验指标加以调整,用量过大可致碱中毒。本品配伍禁忌较多,应用时需加以注意。其他碱性药还有乳酸钠、三羟甲氨基甲烷等,均可酌情选用。

4.处方3用于补充患者的每日需要量,一般液体量为2000~2500ml,儿童及老人应酌情减少。同时需根据患者进食情况,适当补充维生素、各种营养物质及微量元素。

5.处方4中的氯化钾为最常用的补钾药物。补钾原则为浓度不过高(静脉滴注时浓度不超过03%),速度不过快(不超过1g/h,绝不可静脉推注),无尿不补钾;缺水时尿量应大于40ml/h后方可补钾。口服时易出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道反应,故应于饭后服用。静脉滴注对血管有一定刺激,可引起疼痛和静脉炎。药物过量可致高血钾,主要表现为神经和心血管系统症状,应加以注意。对肾脏和肾上腺功能不全、心脏病、急性脱水尚未纠正、广泛软组织损伤及使用保钾利尿剂者慎用。低渗性缺水

低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠同时丢失,但缺水少于缺钠,故血清钠低于正常范围,细胞外液呈低渗状态。其临床表现随缺钠程度而有不同。轻度缺钠,即每千克体重缺氯化钠05g,患者出现有疲乏感、头晕、手足麻木,口渴不明显;血清钠在135mmol/L以下。中度缺钠,即每千克体重缺氯化钠05~075g,除上述症状外尚有恶心、呕吐,脉搏细数,血压不稳或下降,脉压减小,浅静脉萎陷,视物模糊等;血清钠在130mmol/L以下。重度缺钠,每千克体重缺钠075~125g,患者神志不清,肌肉痉挛性抽痛,肌腱反射减弱或消失,出现木僵甚至昏迷。常发生休克,这种因大量失钠而致的休克又称为低钠性休克;血清钠在120mmol/L以下。【诊断要点】

①病史中有消化液和其他体液的丧失。②化验检查可发现血清+Na浓度低于130mmol/L和渗透压低于280mOsm/L。③尿钠明显减少,尿比重常在1010以下。【常用处方】处方15 %葡萄糖氯化钠注射液1000~4000ml

或平衡盐液1000~4000ml 静滴 日1次处方2 中分子右旋糖酐500ml 静滴 日1次处方35 %氯化钠注射液200~300ml 静滴 日1次处方4125 %碳酸氢钠100~200ml 静滴 日1次处方510 %葡萄糖注射液1500ml 静滴 日1次

09%氯化钠注射液500ml 静滴 日1次处方610 %氯化钾30~80ml加入液体 静滴 日1次【说明】

1.除积极治疗致病原因外,对轻度缺钠的患者可用处方1加以纠正,同时用处方5补充当日的生理需要量。对重度缺钠,特别是出现休克者应在使用处方1和处方5的基础上,加用处方2和处方3,以恢复细胞外液的量和渗透压,使水从水肿的细胞内外移。有明显酸中毒者可使用处方4加以纠正,有低血钾者可使用处方6。

2.处方1中的5%葡萄糖氯化钠注射液和平衡盐液用于补充已丢失的水和钠,补钠量可按下列公式计算:需补充的钠量(mmol)=〔血钠的正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)〕×体重(kg)×06(女性05),一般当日补给计算量的1/2。如一体重60kg的女性患者,测血清钠为130mmol/L,根据公式计算需补钠360mmol,即氯化钠21g(17mmol=1g氯化钠),当日先补1/2量,即105g,故输入5%葡萄糖氯化钠注射液1500ml即可。需注意的是公式计算的量只是一参考值,具体用量还应根据患者的情况和化验结果不断加以调整。

3.处方2中的中分子右旋糖酐为一种胶体溶液,通过其胶体渗透压吸收血管外的水分而扩充血容量。偶有过敏反应,以发热、荨麻疹多见,个别可有血压下降、呼吸困难等严重反应,可引起血凝障碍和出血,故禁用于血小板减少症和出血性疾病。心功能不全者慎用。其他胶体溶液如羟乙基淀粉、血浆白蛋白等均可有效地扩充血容量,亦可酌情使用。

4.处方3中的氯化钠注射液为高渗盐水,主要用于重度低血钠出现休克、经使用处方1和处方2补足血容量后仍有明显低血钠者,用后可迅速纠正血钠过低,提高血浆渗透压,但用量不宜过大,一般先用一剂后再根据病情变化及化验结果决定是否再给高渗盐水或改给等渗盐水。

5.处方4中的碳酸氢钠是最常用的碱性药物。一般早期不宜使用,当血容量与钠盐已充分补给后,患者酸中毒仍未完全纠正时方可使用。具体用法见等渗性缺水说明3,用量不宜过大,以免造成碱中毒,使用一剂后根据病情及化验结果决定是否需继续补给。

6.处方5用于补给当天的生理需要量,在禁食的情况下每日需补一剂。处方6用于纠正低血钾,使用原则及注意事项见等渗性缺水说明5。高渗性缺水

高渗性缺水又称原发性缺水,在水和钠同时缺失时,缺水多于缺钠,故血清钠增高,细胞外液呈高渗状态。随缺水程度不同,可分为三度:①轻度缺水,除有口渴外,无其他症状,缺水量为体重的2%~4%。②中度缺水,极度口渴、乏力、尿少,唇舌干燥,皮肤弹性差,眼窝凹陷,可出现烦躁;缺水量为体重的4%~6%。③重度缺水,除上述症状外,出现躁狂、幻觉、谵妄、昏迷等脑功能障碍的症状;缺水量约为体重的6%以上。【诊断要点】

①病史中有消化液和其他体液的丧失。②化验检查尿比重高,尿钠正常,血红蛋白及红细胞比容轻度增高。③血清钠升高,常在150mmol/L以上;血浆渗透压增高(﹤320mOsm/L)。【常用处方】处方15 %葡萄糖注射液1000~3000ml

或045%氯化钠注射液1000~3000ml 静滴 日1次处方25 %碳酸氢钠100ml 静滴 日1次处方310 %葡萄糖注射液1500ml 静滴 日1次

09%氯化钠注射液500ml 静滴 日1次处方410 %氯化钾30~60ml加入液体 静滴 日1次【说明】

1.首先是积极治疗原发病,尽早去除病因,为机体发挥自身调节功能创造条件,同时使用处方1补充已丧失的液体量。经补液后仍有酸中毒者可用处方2加以纠正。处方3用于补充当日生理需要量。如同时有缺钾时,在尿量>40ml/h后加用处方4,同时需根据患者进食情况适当补充维生素及营养物质。

2.处方1中的液体均为低渗液,用于补充已丢失的水分。已丢失量的补液量可按下列两种方法之一计算:①按丧失量占体重的百分比计算,如轻度缺水的缺水量为体重的2%~4%,补液量为1000~1500ml。中度缺水的缺水量为体重的4%~6%,补液量为2500~3000ml。②根据血钠浓度计算,补水量(ml)=〔血钠测得值(mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)〕×体重(kg)×4。当日应补给计算量的一半。额外丢失量可按前1日的额外丢失量,以等量的045%氯化钠注射液补给。

3.处方2中的碳酸氢钠为常用的碱性药物,用于有明显代谢性酸中毒者,具体用法见等渗性缺水说明3。

4.处方3用于补充当日的生理需要量,在禁食的情况下每日补给一剂。如较长期禁食者尚需考虑维生素、营养物质及微量元素的补给。处方4用于纠正低血钾,使用原则及注意事项见等渗性缺水说明5。水中毒

水中毒又称水过多或稀释性低血钠,指机体摄入水总量超过排出水量,以致水分在体内潴留,引起血清钠浓度降低、血浆渗透压下降和循环血量增多。水中毒的临床表现可分为急性及慢性两类:急性水中毒发病急骤,水过多引起脑细胞肿胀造成颅内压增高,出现头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、谵妄等神经、精神症状,甚至出现昏迷、脑疝。慢性水中毒的症状往往被原发疾病的症状所掩盖,可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等,体重明显增加,皮肤苍白湿润。【诊断要点】

①有机体摄入水总量过多病史。②血浆渗透压下降(﹤250mOsm/L),血钠浓度小于120mmol/L。③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容降低。红细胞平均容积增加,红细胞平均血红蛋白浓度降低。【常用处方】处方120 %甘露醇200ml

或25%山梨醇200ml 快速静滴 日1次处方2 呋塞米20~40mg 入壶或肌注 日1~2次处方33 %氯化钠注射液200~300ml 静滴 日1次【说明】

1.水中毒一经诊断,应立即停止水分摄入。轻者当多余水分排出后即可好转。重者则需使用处方1和/或处方2利尿以促进水分的排出。对低钠明显者还需用处方3以迅速改善体液的低渗状态。

2.处方1中的甘露醇和山梨醇均为渗透性利尿剂,可减轻脑细胞水肿和增加水分的排出。本品刺激性强,静注时不可漏出血管外。滴注速度以20min内滴完为宜,过慢影响治疗效果,过快可引起头痛、视力模糊、眩晕等不良反应。心功能不全、活动性脑出血、严重失水者禁用,孕妇慎用。山梨醇用法与甘露醇相似。

3.处方2中呋塞米是一种常用的强利尿剂。用药后在水分排出+的同时也可能引起电解质紊乱,故用药期间应注意监测血K、Na+、Cl-、Ca2+。哺乳期妇女慎用,孕妇禁用。

4.处方3中的3%氯化钠注射液为高渗盐水,用后可迅速纠正血钠过低,提高血浆渗透压,但用量不宜过大。一般先用一剂后再根据病情变化及化验结果决定是否再给高渗盐水或改给等渗盐水。钾代谢异常

钾是体内必需的电解质,其正常血清浓度为35~55mmol/L,对维持正常细胞代谢与功能十分重要。钾代谢异常可分为低钾血症和高钾血症两种类型,在外科临床中以前者为常见。低钾血症

当血清钾浓度低于35mmol/L时表示有低钾血症。其早期临床表现是肌无力,还可有软瘫、腱反射减退或消失,恶心、呕吐、腹胀及肠鸣音消失等肠麻痹表现。同时可伴有低钾性碱中毒。【诊断要点】

①病史中有急性或慢性钾丢失。②化验检查可见血清钾浓度低于35mmol/L。③心电图检查可表现为T波降低、变平或倒置,ST段降低,QT间期延长和U波。【常用处方】处方1 氯化钾缓释片10~20g 口服 日3次

或10%氯化钾10~20ml 口服 日3次处方210 %葡萄糖注射液500ml 静滴 日1~2次

09%氯化钠注射液500ml 静滴 日1~2次

10%氯化钾15ml加入液体 静滴 日2~4次【说明】

1.首先要积极处理引起低钾血症的病因。对消化道功能尚存、能口服的患者,首选处方1治疗;对不能口服者,可使用处方2治疗。

2.处方1中的药物为口服补钾药物。在患者能口服时尽可能用口服来代替静脉补钾,因为口服更为安全。口服钾对胃肠道有一定刺激作用,可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状,偶可引起溃疡和出血,需加以注意,餐后服用有助于减轻上述症状。消化道反应严重者应及时停药。对有消化道溃疡、肠梗阻及胃肠道通过延迟者慎用或不用。

3.处方2是最常用的静脉补钾药物,静脉补钾必须按一定原则进行,即浓度不过高(静脉滴注时浓度不超过03%),速度不过快(不超过1g/h,绝不可静脉推注),无尿不补钾(缺水时尿量应大于40ml/h后方可补钾),补钾不过量(每日补钾量不超过150mmol)。氯化钾静滴可引起疼痛和浅静脉炎。药物过量可致高血钾,主要表现为神经和心血管系统症状,应加以注意。对肾脏和肾上腺功能不全、心脏病、急性脱水尚未纠正、广泛软组织损伤及使用保钾利尿剂者慎用。高钾血症

血清钾浓度超过55mmol/L即为高钾血症,患者可出现神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等。严重高钾血症者可出现皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等微循环障碍的表现,常伴有心动过缓或心律失常,最危险的是高血钾可致心搏骤停,应引起高度重视。【诊断要点】

①病史中有钾排出障碍或短期大量补钾等。②化验检查可见血清钾浓度超过55mmol/L。③心电图检查可表现为T波高尖,QT间期延长,QRS波群增宽,PR间期延长。【常用处方】处方15 %碳酸氢钠60~100ml 静脉注射 日1~2次

或5%碳酸氢钠100~200ml 静滴 日1~2次处方2处方3 阳离子交换树脂15g 口服 日4次处方410 %葡萄糖酸钙100ml 静滴 日1次

112%乳酸钠50ml 静滴 日1次处方510 %葡萄糖酸钙20ml静注 缓慢静脉注射

日1次【说明】

1.高钾血症一经诊断,应立即停用一切含钾的药物或溶液,并使用处方1、处方2和处方3来降低血清钾浓度。对肾功能不全不能输液过多者可用处方4降低血清钾。如上述治疗不能有效降低血清钾浓+度,应及时采用透析治疗。对有心律失常者,可用处方5缓解K对心肌的毒性作用。

2.处方1中的5%碳酸氢钠系一种高渗性碱性溶液,输入后不仅+可使血容量增加,血清钾得以稀释,而且能使K移入细胞内或由尿排出,从而使血清钾浓度降低。本品用量过大可致代谢性碱中毒,使用时应加以注意。+

3.处方2可使血清K向细胞内转移,从而暂时降低血清钾浓度,必要时可每3~4h重复使用。用药过程中需监测血糖的变化,根据血糖调整胰岛素用量。

4.处方3中的阳离子交换树脂可在消化道中与钾离子结合从而减少钾的吸收,增加钾的排出量。本品主要不良反应是可引起便秘,

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

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