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发布时间:2020-10-28 09:02:34

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作者:何庆勇

出版社:中国中医药出版社

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名方·名医临证集

名方·名医临证集试读:

国医大师推荐收藏最受欢迎中医医院专家联合推荐名方·名医临证集主 编 何庆勇中国中医药出版社·北 京·

图书在版编目(CIP)数据

名方·名医临证集/何庆勇主编.—北京:中国中医药出版社,2019.1

ISBN 978-7-5132-5411-3

Ⅰ.①名… Ⅱ.①何… Ⅲ.①方剂—临床应用 Ⅳ.①R289

中国版本图书馆CIP数据核字(2018)第290402号

中国中医药出版社出版

北京市朝阳区北三环东路28号易亨大厦16层

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开本710×1000 1/16 印张18.5 字数312千字

2019年1月第1版 2019年1月第1次印刷

书号 ISBN 978-7-5132-5411-3

定价 65.00元

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版权专有 侵权必究《名方·名医临证集》编委会

主 编 何庆勇

副主编(以姓氏笔画排序)

    赵丹丹 郭小舟 熊兴江 滕 菲

编 委(以姓氏笔画排序)

    马洪浩 许国磊 李小可 张良登

    孟 巍 郭建波 覃 堃 裴 蓓路 序

医之为道,源于岐黄,临诊之际,贵在辨证,论治之妙,在于方证对应,久则名方成焉。名方者,常为大医家所创,卓有良效,久用不衰,经岁月磨砺而成。由中国中医科学院广安门医院何庆勇主任医师主编,联合全国多家医院的临床专家和北京中医药大学的方剂学专家,共同撰写的《名方·名医临证集》,集名方辨证治疗疑难病之大成,强调名医经验的传承,充分体现了实用性、系统性、科学性等特色,对中医方剂学的发展,将起到很好的促进作用。

本书资料丰富,内容翔实,注重全面突出名医运用名方的独特经验。对于传承名方法术,提高疑难病的辨治水平与临床疗效具有重要的实用意义。本书上汲古训,下采众长,继承和发展结合,确是一部较为全面的关于名方的专著。相信本书之问世,必将对中医临床医师辨治疑难病提供重要资料,并可为医学院校的师生提供理论探索和临床应用的参考。

稿经数易,行将付梓,余先睹为快,欣然为序。戊戌年秋于怡养斋自 序

名方者,乃圣贤制方也,佐使君臣,承奇偶大小之制,配伍精妙,从治正治,意义深长。如金科玉律,以为后人楷则。诚清·汪昂曰:“千古心传,端在于此。实医门之正宗,活人之彀率也。”

名医者,善用名方,神而明之,变而通之,处方调剂,立起沉疴,治病之神,如磁引针,如鼓应桴。本书汇名医之心悟,集群贤之医案,博采广纳,探赜索隐,名贤至论,统叙一堂,使探宝者不止一藏,尝鼎者不仅一脔,用者据之,不致径庭,宁非临证之一助欤?

吾幼学之时,闻“扁鹊救愈太子,仲景预断生死”,未尝不心向之。束发之年,每阅北宋·张横渠四言“为天地立心,为生民立命,为往圣继绝学,为万世开太平”,未尝不慨慕其心志。及至弱冠,吾奉慈父命,研习医术,谓可养生,亦可济世。遂锐志于医,探讨有年,愧未深造。愚不揣浅陋,经寒暑,历岁月,废寝食,发白数茎,乃成是书。彼临机应变,取是方而圆用之,斯实望于世之君子。是为序。中国中医科学院广安门医院何庆勇戊戌年秋于京前 言

名方者,昔圣人之制方也,推药理之本原,识药性之专能,察气味之从逆,审脏腑之好恶,合君臣之配耦,而又探索病源,推求经络。其思远,其义精,其用变化不穷。名医者,多嗜名方,博采众长,学验俱丰,应手辄效。清·刘开曰:“非尽百家之美,不能成一人之奇;非取法至高之境,不能开独造之域。”本书究名医运用名方之心悟,集名医运用名方之医案,旨在传承其学术,创新发扬中医,提高临床疗效。

本书分别从名方导读、名医心悟、名医医案、国医大师点评、编者心得五方面对每一个方剂作了全面的阐述。本书对各位名医运用名方的独特体会、心悟和医案均作了较详尽介绍。学术性、实用性俱佳,真实记录了名医们运用名方的分析过程和临床经验,值得中医临床者参考借鉴。

本书在编写过程中,得到中国中医科学院及北京中医药大学各级领导的关心、指导,国医大师路志正在百忙之中赐序,在此一并表示衷心的感谢!中国中医科学院广安门医院何庆勇第一章 理血剂第一节 血府逐瘀汤一、名方导读【出处】《医林改错》。【组成】当归三钱,生地黄三钱,桃仁四钱,红花三钱,枳壳二钱,赤芍二钱,柴胡一钱,甘草一钱,桔梗一钱半,川芎一钱半,牛膝三钱。【方歌】血府逐瘀归地桃,红花枳壳膝芎饶,柴胡赤芍甘桔梗,血化下行不作劳。【方论】桃仁性平味苦,活血祛瘀;红花、川芎性温味辛,红花活血祛瘀通络,川芎活血行气,祛风止痛;赤芍性微寒味苦,清热凉血,祛瘀止痛;当归性温味甘、平,补血活血止痛;生地黄黄性寒味甘、苦,清热凉血,养阴生津。以上共为君药,活血化瘀而养血。柴胡、枳壳性微寒味甘、平,二药行气活血而疏肝解郁,为臣药。桔梗性平味苦、辛,载药上行,合枳壳则升降上焦之气而宽胸;牛膝性平味苦、酸,通利血脉,引血下行,二者为佐药。甘草调和诸药为使药。纵观全方配伍,可谓不寒不热,气血双调,解气分之郁结,行血分之瘀滞,活血而不伤阴,祛瘀又能生新,具有活血化瘀、行气止痛功效。【功用】活血化瘀,行气止痛。【主治】胸中血瘀证。【用法】水煎服。【方解】本方是王清任用以治疗“胸中血府血瘀”所致诸证,由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。胸胁为肝经循行之处,瘀血在胸中,气机阻滞,则肝郁不舒,故胸胁刺痛,日久不愈则急躁易怒。瘀久化热,气郁化火,故内热瞀闷,或心悸失眠,或入暮潮热;上扰清窍,则为头痛;横犯胃府,胃失和降,则干呕呃逆,甚则饮水则呛。至于唇、目、舌、脉所见,皆为瘀血之征。故治当活血化瘀,兼以行气解郁。方中桃红四物汤活血化瘀而养血,四逆散行气和血而舒肝,桔梗开肺气,载药上行,合枳壳则升降上焦之气而宽胸,尤以牛膝通利血脉,引血下行,互相配合,使血活气行,瘀化热消而肝郁亦解,诸症自愈。【化裁】去生地黄、柴胡、桔梗、牛膝,加灵脂、丹皮、乌药、玄胡索、香附,成为“膈下逐瘀汤”。去桔梗、枳壳、甘草,加泽兰、卷柏、枸杞、穿山甲,成为“血府逐瘀汤加减方”。二、名医心悟【曹洪欣心悟】

血府逐瘀汤用于治疗病毒性心肌炎:病毒性心肌炎的发生多由感受温热或湿热毒邪或风寒侵袭人体,酿成热毒,深入心包脉络,耗损心之气阴而发。因为心主血,热毒侵蚀必致气血逆乱,导致心中血瘀,脉络不通,临床多有明显血瘀之象。此证候多出现在病毒性心肌炎的中后期,治疗上当以活血化瘀为主。

主要表现有两方面:①患者无明显症状、体征,仅有较顽固的心电图变化,如I度房室传导阻滞,或右束支不完全传导阻滞等。曹师认为,这些患者临床无症可辨,但根据其病程较长,中医素有“久病入络”之说,故可用活血法。②部分患者无明显血瘀指征,但用他法不效,可辨为瘀血为病,可试用活血法。

曹师指出,《医林改错》血府逐瘀汤所治诸症载有:“胸痛,在伤寒用瓜蒌、陷胸、柴胡等皆可愈,有忽然胸痛,前方皆不应,用此方一剂,痛立止;心跳、心慌用归脾、安神等方不效,用此方百发百中。”临证中发现患者舌质淡红,甚至淡白,经用益气、养血、温阳等法不效,常用血府逐瘀汤加减治疗而收效。同时,情志因素多为本病发病的诱因,在病毒性心肌炎的复发病例中尤为多见,这类病患除有心系症状之外,尚兼见情志抑郁或烦躁易怒,腹胀,女性乳房胀痛等肝经征象。《薛氏医案》曾说:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏。”所以出现肝气不疏之象常使病情加重,当务之急应疏肝理气。

曹师根据血府逐瘀汤中内含有四逆散方,常喜用之,并时加入川楝子、香附、佛手等行气之品,而活血之品少用或减量。病毒性心肌炎中邪气常以温热毒邪为主,温邪时毒伤阴血者为其常,因此在疾病发展过程中,可见心胸烦热、少寐多梦、手足心热、盗汗、口燥咽干、便干、舌红少苔或无苔、脉细数等阴虚火旺、心神被扰之象,临床中滋阴降火安神为其主要治疗大法,但部分患者疗效不佳。曹师认为,此乃阴虚火旺与瘀血内阻互见,火旺则灼伤阴血,使血行迟缓而致瘀,瘀血内阻,郁而化火,更伤阴液,治疗中宜两者兼顾。

——曹洪欣 国家非物质文化遗产项目“中医生命与疾病认知方法”代表性传承人,中国中医科学院首席研究员【曹晓岚心悟】

血府逐瘀汤加味治疗不寐:不寐是指经常不能获得正常睡眠的一种病症。失眠治法很多,但曹师认为不寐兼神志不安久治不愈,或单用安神养血药疗效不佳,有气血不和征象者,应从调气活血论治,治用活血化瘀法。

临床表现:不寐多梦,伴见情志抑郁,时或心悸不宁,心烦健忘,胸胁胀闷窜痛。善太息,咽部异物感,女子月经不调,大便不爽,甚或胸部刺痛,痛定不移,入夜尤甚,肌肤甲错,面色晦暗或黧黑,舌质暗或有瘀斑,脉细涩。由于瘀血内阻,心神失其濡养,肝魂失其敛藏,故见失眠多梦健忘。肝性喜条达恶抑郁,肝失疏泄,气机郁滞,经脉不利,故情志抑郁,胸胁窜痛,善太息。血瘀内阻,气血运行不畅,故见月经不调。不通则痛,故其疼痛具有刺痛固定不移的特点。由于夜间血行较缓,瘀血加重,故入夜疼痛加重。瘀阻脉络,气血失其温煦濡养,故面色晦暗或黧黑。瘀久不消,营血亏虚不能濡润肌肤,故肌肤甲错。舌有瘀斑、脉细涩皆为血瘀之象。

曹师治疗顽固性失眠兼有瘀血征象者,或但见部分有血瘀征象者,运用调气活血法,以加味血府逐瘀汤随症加减,疗效好。此方以血府逐瘀汤为基础方,加炒酸枣仁、合欢皮、夜交藤而成。以调气活血药为主,佐以养血安神之品,将药物水煎,分早晚两次服。以上午9时及晚上入睡前1小时服用为佳。因为活血化瘀药较多,孕妇忌服。其中血府逐瘀汤以桃红四物与四逆散合方,加桔梗、牛膝而成。方中桃红四物汤活血化瘀。四逆散疏肝解郁,加桔梗开胸膈之气,枳实、柴胡同用,尤善开胸散结;牛膝引瘀血下行,一升一降使气血更易于运行。此方不仅适用于血瘀所致之证,并可作为通治一切气滞血瘀之方。所以由气滞血瘀引起的失眠也为血府逐瘀汤主治证之一。方中当归甘温质润,入肝、心、脾经,既能补血又能活血。川芎性辛温,归肝、胆经,既能活血又能行气,为血中气药;赤芍性苦微寒,主入肝经,善走血分,除血分郁热而有凉血活血之功;红花性辛温散,专入血分,归心、肝经,有活血化瘀之功;桃仁性苦甘平,归心、肝、大肠经,入心、肝血分,善泄血滞,祛瘀力较强。方中共用当归、川芎、赤芍、桃仁、红花辛开苦降,调节气机,活血化瘀。牛膝性苦甘酸平,归肝、肾经,通血脉,引血下行;柴胡性苦辛微寒,归肝、胆经,疏肝解郁,升达清阳;桔梗性辛味苦,开宣肺气,载药上行,又可合枳实一升一降,开胸行气,使气行则血行。柴胡与牛膝、桔梗与枳实共用,升降气机,调和气血。生地黄性寒味苦,归心、肝、肺经,甘寒质润,苦寒清热,能凉血清热,合当归又能养阴润燥,使祛瘀而不伤阴血。酸枣仁性甘平,归心、肝经,养心阴、益精血而宁心安神;夜交藤性甘平,归心、肝经,养心通络安神;合欢皮性甘平,归心、肝经,养血解郁安神,安五脏,和心志。三药配伍相须为用,既补肝血又疏肝气,动静相伍,补散兼施,肝体阴用阳并调,又具安神之功。——曹晓岚 山东省名中医,国家首批名老中医学术继承人,师承全国名老中医陆永昌教授【董永丰心悟】

董老认为,血瘀证在皮肤科很常见。有的皮肤病兼有血瘀,有的本身就是血瘀证,有的初发时为血热、血寒或气滞,日久则成血瘀证。董老最常用的代表方是血府逐瘀汤。董老运用血府逐瘀汤治疗皮肤病,首先强调辨证,注重皮肤症状与舌脉合参,凡见皮肤黑斑、紫斑、肿块、结节、疤痕、增生肥厚、干裂,以及皮肤各种赘生物等,舌质暗有瘀斑、瘀点等都视为血瘀之象,均可取异病同治法,选用血府逐瘀汤化裁。应用活血药时,要分清轻重缓急。轻者原方即可,重则加三棱、莪术之属,甚则选用穿山甲、水蛭。还要结合气虚、血热、血寒、夹痰之异,配用相应药物,并注意平素有无出血现象、有无禁忌等。只要详辨细查,方证相符则收桴鼓之效。——董永丰 陕西省名老中医师带徒指导老师【章力勤心悟】

血府逐瘀汤治疗中风:近几年研究发现,气虚血瘀型缺血性中风占很大比例。不少学者认为,中风之发生主要在于正气亏虚。正气不足则气血运行不畅,脏腑经络失于濡养,日久必致心、肝、肾三脏阴阳失调,加之七情、劳倦、外邪诱因导致气血运行受阻,肌肤筋脉失养;或阳亢风动,痰火上蒙清窍,形成上实下虚,阴阳互不维系的危候。脑部缺血的一系列表现实则与血液运行失调关系密切。清代王清任所创血府逐瘀汤,通过活血化瘀达到祛痰排浊的目的。方药中四逆散行气和血而疏肝,桃红四物汤活血化瘀而养血,更加桔梗、枳壳、牛膝宽气通脉。全方诸药配合可使血流气行,瘀散郁解,上开下行,气血流畅,经脉条达。现代药理研究证实,桃仁、红花、当归、地龙活血作用主要与其抗血栓形成、抗凝、改善血液流变学和微循环、降血脂等作用有关;川芎、桔梗、枳壳、丹参、牛膝行气活血通络,其性上行,可协同达于脑络,溶解血栓,使脑组织供血恢复正常,并能使整体气血流畅,脏腑功能健旺,为臣药。现代研究证实,川芎中所含的川芎嗪有抑制血小板聚集和抗血栓形成的作用,并可以减少静脉壁白细胞黏附,抑制红细胞聚集,加速红细胞电泳速度,降低血小板黏附率,防止血液黏滞度升高;黄芪补气以行血滞、温通经脉;丹参活血祛瘀,安神养心,两味共为佐药。现代药理研究证实,丹参能使成纤维细胞生长因子免疫反应增强,对脑组织有加强营养和修复作用,还具有抑制血小板聚集和抗血栓形成的功能。诸药相伍,具有益气活血、化瘀通络功效,用于缺血性中风病(脑血栓形成)中经络恢复期之气虚血瘀型的患者有较好的临床疗效。——章力勤 临安市名中医附一 【张杰彪心悟】

血府逐瘀汤治疗内伤血证:凡暴力引起损伤,导致机体气血、脏腑、经络功能紊乱者,称为内伤血证。历代文献对内伤血证均有论述。《素问·缪刺论》说:“人有所堕坠,恶血留内,腹中满胀,不得前后,先饮利药。”《诸病源候论》记载了多种损伤内症的病因病理和临床表现。《正体类要》陆序说:“肢体损于外,则气血伤于内,荣卫有所不贯,脏腑由之不和。”说明损伤局部与整体的辨证关系。《杂病源流犀烛·跌仆头挫源流》指出:“跌仆闪挫,卒然身受,由外及内,气血俱伤病也。”“必气为之震,震则激,激则壅,壅则气之周流一身者,忽因所壅,而凝聚一处,是气失其所以为气矣。气运乎血,血本随气以周流,气凝则血亦凝矣。气凝在何处,则血亦凝在何处矣。夫至气滞血瘀,则作肿作痛,诸变百出。虽受跌受闪挫者,为一身之皮肉筋骨,而气既滞,血既瘀,其损伤之患,必由外侵内,而经络脏腑并与俱伤。”“跌仆闪挫,方书谓之伤科,俗谓之内伤。其言内而不言外者,明乎伤在外而病必及府,其治之之法,亦必于经络脏腑间求之,而为之行气,为之行血,不得徒从外涂抹之已也。”以上说明,皮肉筋骨的损伤可伤及气血,引起脏腑经络功能紊乱,出现各种损伤内症。

胸中血瘀,血行不畅所致的胸痛、头痛日久不愈,痛如针刺而有定处,或呃逆日久不止,或内热烦闷,心悸失眠,急躁善怒,入暮渐热,或舌质暗红,舌边有瘀斑,或舌面有瘀点,唇暗或两目暗黑,脉涩或弦紧。由于瘀血阻滞胸中,阻碍气机,故胸痛日久不愈;肝郁不舒,故急躁善怒;瘀血化热,则入暮渐热;内热烦闷,瘀热上扰心神,故见心悸失眠;瘀血阻滞,清阳不升,则为头痛;瘀热上冲,引起胃气上逆,故见呃逆,其痛有定处而如针刺,以及表现于面、唇、舌、脉等见症,皆为血瘀之象。治则:活血祛瘀,行气止痛。治疗当以活血化瘀为主,兼以行气,方用血府逐瘀汤。本方主治胸中瘀血,阻碍气机,兼见肝郁气滞之血瘀证。此方不仅行血分瘀滞,又能解气分之郁结,活血而不耗血,祛瘀又能生新,合而用之,使瘀去气行,则诸症可愈。——张杰彪 鄞州第二医院骨科主任医师附二 【熊辅信心悟】

熊师对“血府”的认识:王清任认为“血府”即“人胸下膈膜一片,其薄如纸,最为坚实,前长与心口凹处齐,从两肋至腰上,顺长如坡,前高后低,低处如池,池中存血,即精汁所化,名曰血府。”又云:“膈膜以上满腔皆血,故名血府。”他所说的是一个解剖单位,相当于现代医学所说的膈肌以上整个胸腔包括大脑在内的人身体的上半部分。《素问·脉要精微论》云:“脉者,血之府也。”这里的“府”是“聚”的意思,即全身的血液均聚存于经脉之中之意。熊师认为所谓“血府”可以看成胸部的大循环系统及全身的微循环系统,与有人提出的“血液及血液的内环境”相类似,进一步为古代中医理论提供了现代医学的依据。

治疗妇科瘀血证:妇人血瘀证可引起多种临床病症,如月经过多、崩漏、月经后期、闭经、痛经、乳腺包块等,熊师多用血府逐瘀汤治疗。其应用指征为:月经色黑,夹有较多血块,舌淡紫,或有瘀斑,脉涩。熊师认为,治疗妇科疾病,一定要注意询问经血性状,因为它在很大程度上反映了妇人气血的状况,是治疗参考的重要指征。《景岳全书·经脉类》曰:“妇人以血为主,血旺则经调,而子嗣身体之盛衰,无不肇端于此,故治妇人之病,当以经血为先。”治疗妇人血瘀证除了采用通常的活血化瘀法,还应注意调理肝之疏泄功能。血府逐瘀汤具有理气活血之功,方中柴胡、枳壳为疏肝理气之品,怀牛膝善除下焦瘀血,故比较适用于妇科瘀血证。临床应用中,对于月经过多、崩漏,伴有大量血块者,熊师嘱:切不可见血多而妄用止血剂,直须大胆应用血府逐瘀汤活血止血,并加入蒲黄、莪术、益母草,会饮酒者可滴入少许白酒于汤药中,加强活血之力,通常一剂即可见效;痛经者,加入吴茱萸、台乌、延胡索;乳腺包块、乳腺小叶增生加入浙贝母、青皮、天冬、天花粉;乳腺纤维瘤加入牡蛎、莪术、全虫。熊师认为,治疗乳腺良性包块时切不可加入香附、菟丝子、刺蒺藜等含植物雌激素类成分的药物,因为雌激素增多反而会加重包块增生。

治疗功能失调性子宫出血:功能失调性子宫出血属中医学“崩漏”范畴。系血热、脾虚、肾虚、血瘀等导致冲任损伤,不能制约经血,非时而量多如注者为崩,量少淋漓不尽者为漏,两者常交替出现。《诸病源候论》曰:“非时而下淋漓不断,谓之漏下;忽然暴下,谓之崩中。”患者多表现为:阴道不规则流血,淋漓不绝,量时多时少,血色紫暗,质黏稠夹有较多血块,小腹疼痛,血块下后疼痛减轻,舌质紫暗或边有瘀斑,脉沉涩。熊师认为,本病应详细询问经血的性状,即量、色、质,关键在于辨其有无血块,因血块是“血瘀证”的主要表现之一,瘀阻冲任,血不归经,可发崩漏。故只要伴见血块,虽流血量多,也切不可单纯妄用止血之剂;如单纯固涩止血,或止血过急,易致留瘀,而加重血瘀之证,故直须大胆活血止血,使瘀血去而新血自生,离经之血得以归经,则自然止血。《血证论》曰:“女子胞中之血,每月一换,除旧生新,旧血即是瘀血,此血不去,便阻化机……盖瘀血去则新血已生,新血生而瘀血自去,其间初无间隔。即如月信下行,是瘀去也,此时新血,已萌动于血海之中,故受孕焉,非月信已下多时,然后另生新血也。知此,则知以去瘀为生新之法,并知以生新为去瘀之法。”

用药方面。熊师认为,治疗功能失调性子宫出血,除了采用通常的活血化瘀法外,还应注意调理肝之疏泄功能,使肝气不郁,肝气得疏,则血能畅行。此外,熊师非常重视药物的量效关系,如当归、川芎的用量不宜过大;牛膝引药下行,用量宜大,通常服药后能很快见效。

药物的剂量与加减方面。熊师认为,在临床运用血府逐瘀汤时,常根据病种及症状不同,对药味及剂量做相应的调整,如:妇科瘀血证。怀牛膝必不可少,当归、川芎的量宜用小量(5~l0克),并加入益母草、蒲黄;患者心率偏快者,当归、川芎的量宜大(15~20克);心率偏慢者,当归、川芎的量宜小(5~l0克);心率正常者,当归、川芎宜用中等量(15克);疼痛较甚者,加入延胡索、郁金;瘀血甚者,加入莪术、三棱等等。这些都是熊师根据古今药理知识,结合自己多年临床经验总结出来的,值得深入学习领会。——熊辅信 云南省第一人民医院主任医师附三 【卢亦彬心悟】

血府逐瘀汤治疗经行发热:经行发热的记载始于元代,在《丹溪心法》有经行身热,以四物汤加柴胡、黄芩治之。关于经行发热的病因病机,古代医家认为有内伤和外感之分。《医宗金鉴》说:“发热无时察客热”“潮热午后察阴虚”。《伤寒论》认为,发热乃“正邪分争,寒热往来”“热入血室,其血必结,发作有时”。《叶天士女科证治秘方》说:“经来潮热气痛,经来一半,遍身潮热,头痛口渴,小便作痛……宜服莪术汤。”可见内伤、外感均可导致气血失和,气滞血瘀,或久病入络瘀阻,积瘀化热,瘀热阻滞于经脉胞宫,待经血注于胞宫,欲泄而未下,则血瘀壅实,阻遏营卫而作寒热;经净之后,污血瘀积得泄,气血逐渐复常,营卫得以和谐,发热亦随之而解。经行发热常伴有下腹痛,经血色暗、量少、唇暗,多为瘀血内存,故选用血府逐瘀汤加减。血府逐瘀汤为治疗血瘀胸中的常用方剂,后世以本方加减,通治多种血瘀气滞证。方中柴胡入肝胆经,能疏肝气,提举陷入血室之外邪,使之透达而出;寒热往来者加黄芩,使热邪内彻,二者配伍疏发传邪之热;桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血祛瘀;牛膝活血通经,性善下行,引药直达病所;桔梗开宣肺气,载药上行,又可合枳壳一升一降,使气机调畅,气行则血行;生地黄凉血清热,合当归又能养阴润燥,祛瘀而不耗血;甘草调和诸药。经行发热常有其他伴随症状,如经行风疹,可加入蝉衣、荆芥、防风等祛风止痒,去川芎之辛燥。诸药配伍,可疏泄肝胆和血室之瘀热,热邪去除则寒热自止,血结自散,诸症自愈。——卢亦彬 温州市中医院妇科主任医师,师承全国名老中医马大正三、名医医案【头痛】

案例一 周某,女,53岁,2005年6月17日初诊。患者头痛较甚,颠顶为主,连及两侧,反复发作两年余,每因情志不遂、失眠、劳累而诱发。初发时,时间短,间歇时间长,尚能忍受,日久发作频繁,忽发忽止。曾在多家医院检查,头颅CT均正常,西医诊断为“血管神经性头痛”。常服止痛片,初服有效,久服增量效亦差;曾服中药等效果甚微。十分恐惧头痛发作,终日惶惶不安。证见面色晦暗,失眠多梦,精神不振,心情抑郁,时而烦躁,食欲欠馨,舌质淡红,苔薄白,脉细弦无力。证属肝气郁结,阴血亏虚,风滞脑络,血脉瘀阻。治拟疏肝达郁、养血通络、搜风止痛之法。予血府逐瘀汤加郁金15克,合欢皮15克,生枣仁30克,僵蚕10克,蜈蚣粉2克(分吞),全蝎粉2克(分吞)。服上方3剂后,顿觉头痛大减,精神好转,信心倍增,睡眠亦有所改善,唯纳食欠馨,舌淡红,苔薄白,脉细弦。素有脾胃虚弱,肝木郁滞,脾气更伤,原方加入健脾安神之品,焦白术15克,茯神30克,继服2周。自诉头痛未再发作,睡眠好,精神佳,纳食增,唯感口干,上方加北沙参15克,黄精15克以善其后。半年后随访询问病情稳定,头痛未再发作。按语:患者因事不遂,忧郁不解,而致肝气郁结,脾气受损,阴血生化无源,经脉失于濡养,血虚生内风,风滞气结,脑络瘀阻,“不通则痛”,发为头痛。其痛有定处,此为瘀血。发作频繁,每与情志有关,为风滞气结之象,且头痛部位为厥阴、少阴经脉循行之处,学习《医林改错》“有病急躁是血瘀,夜睡梦多是血瘀,头痛者……百方不效,用此方。”治当疏肝养血、搜风通络,拟血府逐瘀汤加味,3剂而见效,可知王清任对气滞血瘀理论研究之精深,阐述之准确,无虚言也。本案用药之特点,还在于选用虫类药物。张仲景在《伤寒杂病论》中应用虫类药达38种,并创制了抵当汤、鳖甲煎丸、大黄虫丸等名方。今选用僵蚕散风定痉、蜈蚣搜风定痛、全蝎息风定痛,用之于血府逐瘀汤之中,在继承中又有心得。

案例二 患者女,52岁,以头痛十余年,加重6年为主诉就诊。每当头痛发作时,痛不欲生,以头抵墙。痛时颈项强硬,不能转动,同时胳膊亦硬。在未断经前,月经来时遇阴雨天气则加重(已断经3年)。曾住院治疗无效。西医检查:脑血管阻力大,余无异常。平时服止痛片维持,每天需服2次。血压较高,经常脑鸣。现症:口臭,口黏,舌质暗,脉象沉滞。脉证合参,辨为瘀血头痛。遂以血府逐瘀汤加味治之。处方:当归9克,生地黄15克,桃仁12克,红花9克,赤芍9克,柴胡9克,川芎9克,桔梗9克,枳壳9克,蔓荆子12克,草决明15克,怀牛膝12克,葛根30克,甘草6克。11剂,水煎服。

4月25日复诊:头已基本不痛,颈项亦不强,唯仍脑鸣。上方去草决明,加磁石30克,6剂,水煎服。

三诊:仅前额微疼,脑鸣、口臭减轻。自服中药后,未服止痛片。宗上方加减。处方:当归9克,生地黄15克,桃仁12克,红花9克,赤芍9克,柴胡9克,川芎9克,桔梗9克,炒枳壳9克,蔓荆子12克,怀牛膝12克,磁石30克,葛根30克,荷叶30克,甘草6克。水煎服,日1剂分2次服用。按语:此证时间久,疼痛程度甚,瘀不除则永无宁日,故直以血府逐瘀汤治之。因病在头,又有口臭、口黏,故加蔓荆子、草决明以清热止痛。瘀血阻滞,津液不能敷布,经脉失养,以致颈项强硬,故加葛根以疏其经气。患者年逾五十,经常脑鸣,应为肾虚阳亢之候,故加磁石以养肾气,摄纳潜阳,加荷叶以清头目,有“清震汤”(升麻、苍术、荷叶)之义。【失眠(不寐)】

案例一 张某,女,46岁,2002年4月21日初诊。平素性格内向,情绪抑郁。两年前因胆结石行胆囊摘除术后,常夜寐不安,轻则难以入睡,梦中易惊、易醒,甚则彻夜难眠。晨起则头昏、心悸、乏力,纳食欠馨、右胁隐痛,月经前后不定期,经色暗,量少,挟有瘀块。西医予安定类,久服增量后,有时效亦差,因恐惧依赖安定,求治中医,服药后而病未改善。诊见面色无华,神疲乏力,舌质暗,边有瘀点,脉细弦涩。证属情志不遂,肝失疏泄,初病在气,久则入络,冲任不调,营血亏虚,心神失养,瘀血内阻。治拟补精血、调冲任、疏肝达郁、活血化瘀法,予血府逐瘀汤加桑葚子30克,女贞子15克,夜交藤30克,生枣仁30克,合欢皮15克,丹参30克,郁金10克。

另嘱,患者备赤小豆2000克每晚睡前放铁锅中文火炒热,倒入盆中,赤脚而坐,左右轮番踩踏,每次半小时。如此足底热踏按摩、药服7剂后,诉已有睡意,但入睡时间短,2~3小时即醒,右胁隐痛缓解,心悸乏力似减轻。药证即合,守法继进,再一周后,诉夜已能入睡4~5小时,胁痛已无,晨起头昏、乏力、心悸均已,纳食有增,舌暗淡,边有瘀点,脉细弦。二周后来诊,诉经水来潮,色红,瘀块少。守方守法调治半年,失眠未再复发。按语:失眠一证,病因繁多,治法各异。其发病机理为先天禀赋体质薄弱,后天心、脑、肝、胆、脾、胃、肺、肾功能失调,气、血、津、液运行障碍,机体阴阳不平衡所致,尤其与心、肝、气、血有关。本案患者情志不遂,肝失疏泄,初则气机郁结,久必血行失畅,夜卧血不归肝,神不归舍,而致不寐。其右肋隐痛,月经色暗、量少、挟有血块,舌质暗有瘀点,脉细弦涩,即为肝郁血虚、冲任失养、瘀血内阻之佐证。选血府逐瘀汤加味服用,足底热踏按摩,刺激心、肝腧穴,可有疏通气血、燮理阴阳、安神定志之效。上法使用一周既见疗效,睡眠逐渐改善,如此调治半年余,疗效喜人。

案例二 李某,男,48岁,1996年1月15日就诊。患者失眠10余年,近日加重,伴胸痛心悸多梦,性情忧郁,口干不欲饮,舌质暗,舌边瘀点,苔薄黄,脉弦涩。10年来间断服用中西药物,效果欠佳。证属气滞血瘀,神失所养。治以活血化瘀,疏肝解郁,兼以安神。方用血府逐瘀汤加减:柴胡10克,枳壳10克,桔梗10克,桃仁10克,红花6克,生地黄10克,当归10克,川芎6克,赤芍10克,生甘草6克,炒枣仁25克,琥珀粉(冲)3克。水煎服。服5剂后精神舒畅,亦能入睡。原方继服10余剂,诸症基本消除,又服2月,失眠治愈。按语:《医林改错》中谓血府逐瘀汤能治“胸痛,夜睡梦多、夜不安”等症。胸中气机升降失常,血易成瘀,不通则痛,则见胸痛、胸闷;心神被扰,则夜寐不宁;肝气滞则性情易怒;脉弦涩,舌边瘀点,乃肝气滞,瘀血留之征象。法当行气活血化瘀。方中四逆散加郁金疏肝理气解郁,桃红四物汤合牛膝、丹参活血化瘀,枳壳、桔梗升降气机,加枣仁、琥珀粉宁心安神。方药对证,故收良效。【陈旧性心肌梗死(胸痛)】

张某,男,82岁,2006年2月11日初诊。有糖尿病、高血压病、冠心病十余年。近一年每在活动及情绪波动时阵发左胸憋闷隐痛或刺痛,痛位固定,伴心悸,乏力,烦躁,寐差,舌暗淡,苔薄白,脉细弦。多次心电图检查示“陈旧性心肌梗死”。前医多予瓜蒌薤白剂、生脉散、当归四逆汤治之,病情未见好转。此属肝失疏泄,气机郁滞,心络瘀阻,失其濡养。遵《医林改错》:“有忽然胸痛,前方皆不应,用此方。”拟血府逐瘀汤加西红花1克(另煎兑入),丹参30克,郁金12克,檀香6克,砂仁6克以养血化瘀、行气调中。两剂服下,自觉胸中舒畅无比,胸前憋闷、疼痛霍然消失,心情喜悦,余症亦觉缓解,舌暗淡,苔薄白,脉细弦。一周后再诊,诉胸闷疼痛未再发作,患者要求继续服原方,为防香燥太过耗阴伤血,原方去砂仁、檀香加太子参20克,守法治疗月余,诸症均已。予生脉散合丹参饮以善其后。按语:古人论胸痹心痛,多为阳虚、气虚、痰浊。本案前诊,医家多予当归四逆、生脉、瓜蒌薤白等治之,均不见效。正如《医林改错》所云:“始而滋阴,继而补阳,补之不效,则云虚不受补,”不知“皆是瘀血之证”。患者年逾八旬,证情复杂,细审变化,发病每与情绪波动有关,乃肝气郁而不伸也,且舌暗红,苔薄白,脉细弦,方选清任之血府逐瘀汤,盖血府逐瘀汤实为《医宗金鉴》桃红四物汤合《伤寒论》四逆散衍化而成;四逆散又为柴胡疏肝散、逍遥散之祖方。故方取养血活血、疏肝理气之品,以“疏其气血,令其条达”;亦如王清任所言:“使周身之气通而不滞,血活而不瘀,气通血活,何患疾病不除。”上方仅服数剂,便使反复发作之胸痹得以控制,心电图转佳,其他症状均相应改善。【冠心病(胸痹)】

案例一 刘某,男,60岁,1997年5月16日初诊。胸闷胸痛6年余。6年前因生气导致胸闷疼痛,放射至肩背及两胁,服硝酸甘油可迅速缓解。平素喜叹息,情绪不畅,曾诊断为“冠心病”,服用中西药物治疗。此后病情时发时止。近来胸闷、胸痛又作,生气尤甚,伴叹息,舌淡,边有瘀斑,苔薄白,脉弦涩。心电图示:冠状动脉供血不足。血压18.6/12kPa。查血脂:血清甘油三酯偏高。诊为:心绞痛。辨证属气滞血瘀,心脉瘀阻。治宜理气解郁,化瘀通痹。以血府逐瘀汤加味:柴胡l5克,枳壳10克,桔梗10克,赤芍12克,生甘草6克,桃仁10克,红花10克,生地黄10克,当归15克,川芎10克,牛膝6克,丹参30克,檀香6克,砂仁6克。水煎服。服药3剂,胸闷胸痛明显减轻,以上方加减连服10余剂,诸症消失。心电图显示ST-T较前明显改善。按语:冠心病属中医学“胸痹”“心痹”“真心痛”等范畴,系脏腑功能失调,导致血脉瘀阻所致。此病的发生与精神因素关系密切,治疗时应调气活血。此患者述胸闷、胸痛,放射至肩背及两胁,生气加重,舌有瘀斑,苔薄白,脉弦涩。四诊合参,为气滞血瘀之证。《医林改错》中谓血府逐瘀汤能治“胸痛,夜睡梦多,夜不安”等症。故以血府逐瘀汤加丹参饮以行气活血。方证相符,疗效显著。

案例二 张某,女,66岁。2001年8月18日初诊。患者于2000年5月发生前壁心肌梗死,曾在当地医院治疗,心绞痛控制不满意,于2001年8月3日收住我院。入院后静滴硝酸甘油、口服扩血管药,心绞痛仍频发,请马老会诊。症见胸闷憋气,动则心绞痛发作,伴左后背疼痛,咽部有滞塞感,汗出,面色白,舌暗,苔薄白,脉弦。西医诊为冠心病心绞痛、陈旧性前壁心肌梗死;中医辨证属气滞血瘀。处方:柴胡10克,枳壳10克,白芍10克,川芎10克,香附10克,桃仁10克,红花10克,当归10克,赤芍10克,桔梗10克,牛膝10克,蒲黄10克,五灵脂10克,全蝎6克。每日1剂,水煎服。6剂后心绞痛发作明显减少,可下床走动;上方去全蝎,加黄芪30克,带药6剂出院。随访得知尽剂后心绞痛消失。按语:心气旺盛,方能血行如常。胸痹(冠心病)病机总属胸阳不展,气滞血瘀,闭阻心脉,而为胸痹心痛(心绞痛)。临床上此类患者均有不同程度的舌暗紫或有瘀点、瘀斑,脉涩;心绞痛的特点多为压榨痛或刺痛,痛有定处,并伴有胸闷、憋气等症状。治宜行气活血,方用血府逐瘀汤加减。【中风后呃逆(呃逆)】

王某,男,66岁,退休工人,因中风病(急性脑干梗塞)入院。经降纤、抗凝治疗6天,病情尚属稳定。第7天突发呃逆,连续不止,昼夜不宁,声音响亮。应用苯巴比妥、阿托品、654-2等镇静解痉药,呃逆不止。症见呃声频频,声音响亮,胃脘胀满,食少纳呆,舌质暗有瘀斑,脉细紧。证属血瘀阻膈,气机不利。拟活血化瘀、调理气机法。方用血府逐瘀汤加减:当归10克,生地黄10克,桃仁10克,红花10克,川芎10克,枳实10克,桔梗10克,牛膝15克,赤芍15克,柴胡15克。服用4剂后患者症状明显控制,呃逆间隔时间明显延长,程度减轻。上方加麦冬20克,太子参20克,继服5剂而愈。按语:呃逆病位在膈,古人责之在胃,病机必由胃失和降,胃气上逆动膈所致。胃气上逆,原因很多,如饮食不当、情志不畅、脾肾阳虚、胃阴不足诸因素均可诱发。除此之外,瘀血阻膈,也是造成本病的原因之一。本例系中风病患者,以“瘀”为因,以“瘀阻”为证,瘀血阻膈、胃气不降以致呃逆,故以血府逐瘀汤加减行“胸中血府”而愈。【不孕症】

常某,女,34岁。2005年5月8日初诊。2004年3月孕60天时行人工流产之后,月经量较前偏少,色暗,有小血块,经期后错2~3天,伴经前乳胀等不适。至2005年8月份以来计划怀孕,每月B超监测排卵均提示卵泡发育过大而不破裂,也曾用过HCG针剂及维生素E等,效果不佳。近2月发现左侧卵巢囊肿,小腹部胀痛不适。观其舌稍暗,脉弦细数,考虑流产造成气血运行失常,瘀阻胞脉、胞络,气血鼓动无力而致卵泡不能自行破裂。拟血府逐瘀汤加味治疗。方药如下:桃仁15克,红花15克,生地黄25克,当归25克,赤芍15克,川芎12克,柴胡12克,枳壳12克,甘草6克,川牛膝15克,桔梗12克,丹参20克,水蛭10克,皂刺30克,金银花15克,制香附15克,泽兰15克,枸杞子15克。以上药物共服用30余剂,B超监测右侧排卵20mm×21mm,第二天卵泡破裂,当月怀孕。按语:血府逐瘀汤,本是治疗胸中血瘀、血行不畅类疾病,书中附注治病达19种之多,其中血行不畅为其根本。体内血行不畅,易造成气血活动不显著,鼓动无力,使成熟的卵泡不易从卵巢表面的包膜中破裂出来,而成卵泡不破。因此,对于卵泡不破的患者,在活血的同时,要注意增强气血的运行,使之利于排卵,常合理气药、破膜药,如香附、穿山甲、皂角刺等。至于方中配伍的水蛭,乃加强活血化瘀的功能;配伍滋补肝肾的枸杞子,可使精子、卵子更好地发育,符合“肾主生殖”的中医理论。【发热】

患者女,49岁,以发热1月余为主诉就诊。患者以早期肝硬化就诊于某院住院治疗已3个月。在入院1个月后发烧,每日下午体温38℃左右,面部烘热,呼吸不畅,右胁闷胀不适,经中、西药治疗后,发热仍不退,如此缠绵1月余。现症:面色暗红、舌质紫暗、舌苔薄黄、脉象沉涩。思此人患肝病,又发烧1月余,经诸药治疗无效,当施祛瘀之法,况且患者又见瘀血之证,应为瘀血发热之候。以血府逐瘀汤加鳖甲治之。处方:当归10克,生地黄30克,桃仁10克,红花10克,赤芍15克,柴胡6克,川芎6克,桔梗6克,牛膝15克,炒枳壳6克,鳖甲30克,炙甘草6克。3剂,水煎服,日1剂,分2次服用。3剂后,体温正常。按语:血府逐瘀汤从药物组成来看,由四逆散和桃红四物汤化裁而成。方中桃仁、红花、川芎、赤芍活血去瘀,配合当归、生地黄黄活血养血,使瘀去而不伤血;柴胡、枳壳疏肝理气,使气行推动血行;牛膝破瘀通经,引瘀血下行;桔梗入肺经,载药上行。共奏活血祛瘀、行气止痛、调整升降之功。此患者,本为肝病,肝主藏血,肝气郁滞,疏泄无力,以致血行瘀阻,郁而发热,热在下午,属血分之证也。治疗后,血行气畅,瘀热得解,故收速效。加鳖甲意在益阴除热、散结软坚,以助血府逐瘀汤之力。【银屑病(白疕)】

张某,男,40岁,1998年7月6日初诊。患者以全身性红斑、鳞屑、瘙痒,反复发作20年,加重1月入院治疗。查体:膝前、肘后及四肢伸侧、背部可见大片地图状肥厚性红斑,上覆较厚的白色鳞屑,搔之易脱,小腿及背部部分皮损顽厚干裂。头发呈毛笔状,指甲变厚,表面凹凸不平状如顶针,舌暗红边有瘀点,脉弦滑。用血府逐瘀汤加槐米30克,三棱6克,莪术6克,水煎服,连服10剂后,鳞屑变薄,瘙痒减轻,皮损变成岛屿状,继用上方加何首乌20克。共服30余剂,皮肤基本恢复正常,病告痊愈。按语:银屑病初发以血热为主,病久则常为血瘀。本例反复发作20年,久病多瘀,加之皮损顽厚干裂,舌边有瘀点,乃血瘀于肤,郁久成块,瘀血不去则新血不生而干裂作痒。在治疗这类病证时多采用理气活血化瘀,佐以凉血解毒之法,并注重三棱、莪术的用量。【斑疹】

张某,女,28岁,2003年7月22日初诊。3年人流4次,面部渐生灰斑,初起于眼周,渐而面部、额头、唇周,且斑色逐渐加深,伴经来血块增多,少腹胀痛。望之舌质紫暗边有瘀点、苔薄黄,脉弦细。治拟活血化斑为法。方用血府逐瘀汤加味。药用:桃仁10克,红花10克,川芎10克,泽兰10克,怀牛膝10克,桔梗10克,枳壳10克,桑叶10克,当归12克,赤芍12克,玄参12克,生地黄15克,柴胡6克,生甘草3克。每日1剂,水煎分两次服。服药7剂,面颊见光泽,面斑色转淡。再进7剂,面斑渐消散,经来血块几无,小腹疼痛亦减,先后服药30余剂,月经正常,斑消几无。按语:心主血脉,其华在面。肝藏血,主疏泄。故治以活血化瘀为宗,兼通肝络为辅,络通则血流畅,血畅则五脏六腑之精华得以上承,而面得其养,故月经正常,其斑自去。考“头为诸阳之会”,故加桑叶轻清上浮,推波助澜,使药直达病所。诸药合用,恰合病机,故收效满意。【重症肌无力(痿证)】

姜某,女,56岁,农村妇女。2007年2月28日初诊。患者2007年1月初,因双眼睑下垂,难以睁开,伴胸闷半月,就诊于某医院神经内科,胸部CT提示“胸腺增生”。诊为“重症肌无力”(单纯眼肌型)。经γ刀治疗12次,未见好转,却出现咽痛、咳嗽、咯痰等症状。溴吡斯的明片和泼尼松片治疗眼睑下垂有效,因担心其副作用,希望用中医药治疗而就诊。既往高血压5年。刻下症:双眼睑下垂,难以睁开,胸闷,咽痛,咳嗽,咯少量黄稠痰。舌淡红,苔薄白,脉弦。处方:逍遥散加夏枯草12克,百部15克,川贝10克,栀子10克,连翘10克,瓜蒌皮10克,化红10克,桑叶10克,僵蚕10克,黄芩10克,3剂。降压西药照用。

2007年3月24日二诊:咳痰已止,双眼可勉强睁开,舌脉如前。处方:上方去栀子、连翘,加玄参、牡蛎。

2007年4月21日三诊:原症变化不大,舌淡红,苔薄白欠润,脉细弦。处方:血府逐瘀汤加玄参20克,牡蛎10克,浙贝10克,瓜蒌皮10克,半夏10克,桂枝8克。

2007年5月26日四诊:诸症大减,双眼已开合自如。停药一周以来,偶有胸部胀痛。舌淡红,苔薄白,脉细弦。处方:血府逐瘀汤加玄参20克,牡蛎10克,浙贝10克,夏枯草10克,栀子10克,连翘10克。

2007年6月30日五诊:诸症若失。试停药二周以来,偶有胸部胀痛。舌淡红,苔薄白有津,脉弦。CT复查:“与前片比较,胸腺明显缩小。”其后守上方加减,每月服药6剂左右,双眼一直开合自如。2008年7月14日再次CT复查:“双肺、纵隔未见确切病灶”。按语:重症肌无力是乙酰胆碱受体致敏的自身免疫性疾病。患者体内的乙酰胆碱受体自身抗体与乙酰胆碱受体结合后,使之内化并降解,致使肌细胞对运动神经元释放的乙酰胆碱的反应性不断降低,引起以骨骼肌无力为特征的一种慢性疾病。西医一般用抗胆碱酯酶药、免疫抑制剂(糖皮质激素及其他免疫抑制剂)、胸腺切除等方法治疗。中医多从“脾主肌肉”立论,用四君子汤或补中益气汤加减治疗。本例则根据“久病、发作性疾病属瘀”,再参考现代药理,选用血府逐瘀汤理气活血,加化痰散结药收功。【慢性咽炎(喉痹)】

赵某,男,55岁,2005年9月26日初诊。患者有慢性咽炎史3年余,咽痛、咽干反复发作,每因气郁或劳累而加重,迭用抗菌药物及中药养阴润燥之味,初用每见小效,继用则无效。更有医者用苦寒降火之味,症反加重。望之舌质紫暗、苔薄黄,咽壁暗红夹有血丝,成点成线,脉细弦。患者年逾半百,气阴不足,病久夹瘀,瘀血阻络。治以活血通络为主,佐益气滋阴之味,方用血府逐瘀汤化裁。药用:赤芍12克,生地黄12克,南沙参12克,北沙参12克,桃仁10克,桔梗10克,川芎10克,当归10克,牛膝10克,玄参10克,红花8克,柴胡5克,甘草3克。每日1剂,水煎分两次服,服时口含慢咽。药进3剂,症减。连服9剂,症去其半。后以此方为主服6剂而痊愈。按语:咽喉素有关隘之称,饮食气息皆行其中,五脏六腑经脉循于壁。六淫闭伏,七情不遂,劳累伤气伤阴均可导致郁火内生,久致火伤咽络,继致络脉瘀阻。故初用清法,每可见效。继因络伤瘀阻,津不上承,故用滋阴亦可见效。但因病期渐延,病久入络,病久夹瘀,苦寒清热反使其症加重者,乃过用苦寒,生燥伤阴之故。所以非活血化瘀病根难解,方用血府逐瘀汤即宗此意,行血分之瘀,解气分之滞,佐沙参、玄参、甘草、桔梗等益气生津,标本兼治,与病机合拍,故效如桴鼓。四、国医大师点评

血府逐瘀汤以桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。方中以桃仁、红花、赤芍、川芎为主药,活血化瘀,畅通血脉;气为血帅,气行则血行,气滞则血瘀,故用桔梗、柴胡、枳壳、牛膝为辅,理气行滞。其中桔梗开胸膈,宣肺气,以行上焦之气滞;柴胡、枳壳疏肝理气,以畅中焦之气滞;牛膝导药下行,以通下焦之气。从而使人体上、中、下气机运行,血脉畅通。生地黄、当归为佐,养血和血,使活血而不伤血;甘草为使,调和诸药,防止他药伤胃。总观全方,充分运用气血理论,用药丝丝入扣,配伍恰当,是一张较好的调气活血方剂。

本方适用于瘀血内阻,血行不畅的头痛、胸痛、失眠、心悸、怔忡、郁证等心脑病症。凡疾病久治不愈或疑难病症,发病时间以下午或晚上较为显著,属实证、里证者;既往有外伤史、手术史、出血史、月经异常史;病变部位以上、中焦(头至胸胁)为主者;症状与体征:①色素改变:颜面色素沉着,巩膜有瘀斑或血丝,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,唇暗,皮肤紫癜,或干燥,甚则肌肤甲错;②疼痛:阵发性疼痛,刺痛或灼痛,疼痛拒按,或久痛不愈;③口干不欲饮;④月经异常:痛经,经血暗红,有血块;⑤失眠多梦,善愁多疑,心中烦热及心理障碍。以上症状与体征不必悉具,见一二项即可。《内经》曰:“气血不和,百病乃变化而生。”王清任亦谓:“治病之要诀,在明白气血,无论外感、内伤,要知初病伤人何物,不能伤脏腑,不能伤筋骨,不能伤皮毛,所伤者无非气血。”气病必伤血,血病必伤气,正如唐容川所说:“气病则累血,血病则累气。”因此,“疏其气血,令其条达,而至和平”是一种很重要的手段,血府逐瘀汤既能活血,又可理气,这就是本方所以适应范围至为广泛的道理所在。王清任编本方歌诀曰:“血化下行不作痨”,提示治疗疾病必须注重调和气血,能防止疾病进一步恶化,这种经验已被越来越多的临床资料所证实。

在应用血府逐瘀汤的临床实践中,可根据不同表现辨证加减。例如根据瘀血部位的不同而加减:瘀血在头部重用川芎,加全蝎、天麻;在胸部重用赤芍、当归,佐青皮;在腹部重用桃仁、红花,加乳香、没药、乌药、香附;瘀在下肢重用牛膝,加桑寄生等。又如根据瘀血性质的不同而加减:阳虚而瘀者加党参、黄芪,甚至加肉桂、附子;阴虚而瘀者重用生地黄,加何首乌、麦冬;寒凝血瘀者去生地黄,加桂枝、附子;热熬成瘀者去川芎,生地黄改为鲜生地黄,并加丹参、丹皮。再如根据患者兼证的不同而加减:兼有痰浊者,加半夏、陈皮;有湿阻者去生地黄,加苍术、厚朴;气滞甚者加檀香或降香;出血者加生蒲黄、参三七;腹泻者去生地黄、桃仁,加木香、砂仁等。——首届国医大师颜德馨五、编者心得【方证特点】

胸痛,头痛日久,痛如针刺而有定处,或呃逆日久不止,或内热烦闷,或心悸失眠,急躁易怒,入暮潮热,唇暗或两目暗黑,舌暗红或有瘀斑,脉涩或弦紧。【心得】

现在临床常用血府逐瘀汤治疗冠心病心绞痛、病毒性心肌炎、中风、头痛、失眠之气滞血瘀证。如血瘀逐瘀汤治疗冠心病心绞痛,可合活血祛瘀之丹参饮;治疗病毒性心肌炎中后期血瘀明显者,可酌情加行气之药如川楝子、佛手、郁金、檀香等;治疗失眠,可佐养心安神之品如酸枣仁、合欢皮、夜交藤等。对于血瘀严重的患者,可酌情加大活血药剂量,或取抵当汤、鳖甲煎丸、大黄虫丸之意,加入虫类药破血逐瘀。参考文献

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16.颜德馨.颜德馨中医心脑病诊治精粹.北京:人民卫生出版社,2006:385~387.第二节 补阳还五汤一、名方导读【出处】《医林改错》。【组成】生黄芪四两,当归尾二钱,赤芍一钱半,地龙一钱,川芎一钱,红花一钱,桃仁一钱。【方歌】补阳还五赤芍芎,归尾通经佐地龙,四两黄芪为主药,血中瘀滞用桃红。【方论】黄芪,味甘微温,主痈疽久败创,排脓,止痛。当归,味甘温,主咳逆上气,温疟寒热洗洗在皮肤中。赤芍,味苦平,主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。地龙,味咸寒,主蛇瘕,去三虫。川芎,味辛温,主中风入脑,头痛,寒痹,筋挛,缓急,金创,妇人血闭,无子。红花,味辛,主产后血晕口噤,腹内恶血不尽绞痛,胎死腹中。桃仁,味苦平,主瘀血,血闭,癥瘕,邪气。方中生黄芪为君药,补益元气,气行则血行,血行则化瘀,故而重用;当归尾为臣药,功擅养血活血化瘀;赤芍为佐药,主邪气腹痛,除血痹破坚积,川芎主寒痹,桃仁主瘀血、血闭、癥瘕、邪气,红花能逐腹中恶血而补血虚,地龙则有通络之效,方中兼顾补益与祛瘀之法,固本而行气化瘀,全方共奏补气、活血、通络之功。【功用】补气、活血、通络。【主治】中风。半身不遂,口眼斜,语言謇涩,口角流涎,小便频数或遗尿不禁,舌暗淡,苔白,脉缓。【用法】水煎服。【方解】补阳还五汤是古今治疗缺血性中风及脑血管病后遗症的常用方。中风半身不遂多以风、火、痰、湿论之,而王清任认为元气亏损是半身不遂的本源,要治半身不遂必须补气活血通络。本方所治,乃素体元气亏虚,不能鼓动血脉运行,以致脉络瘀阻,肌肉筋脉失荣。人体的阳气,分布周身,左右各得其半,其气亏十去其五,归并一侧,半身失却濡养,则半身不遂,口眼斜;气虚瘀阻,舌本失养,则语言謇涩;脾开窍于口,涎为脾之液,元气亏虚,脾液不固而外流,则口角流涎;气虚不摄,则小便频数,甚或遗尿不禁;苔白,脉缓均属气虚征象。综上诸证,皆由气虚血瘀而致,治宜大补元气,活血通络为法。中医认为,“气为血帅”,即气能生血、行血、摄血之意;“血为气母”,即血能载气,故气与血密不可分。本方中气药与血药主次分明:黄芪为补气药,是主药,其用量数倍于其他诸药;而赤芍、川芎、当归尾、地龙、桃红为活血化瘀通络药,与黄芪相辅相成,共显补气、活血、通络之功。二、名医心悟【颜德馨心悟】

补阳还五汤适用于气虚血瘀,脉络瘀阻引起的胸痹、中风等心脑病症。本方证可见以下症状、体征:①中风引起的证候:口眼斜、口角流涎、面色白、语言涩謇或不语、半身不遂、偏身麻木或有异物感;②气虚证候:气短乏力、自汗、心悸、遗尿不禁或大便失禁;③血瘀证候:肢体麻木、胸痛、头痛等;④舌脉:舌质暗淡,苔薄白或白腻,脉沉细、细缓或细弦。以上症状与体征不必悉具,见一二项即可。——颜德馨 首届国医大师【洪郁文心悟】

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