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发布时间:2020-10-30 14:53:13

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作者:陈治恒,马宇

出版社:人民卫生出版社

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岐黄探微——陈治恒伤寒论十讲

岐黄探微——陈治恒伤寒论十讲试读:

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岐黄探微:陈治恒伤寒论十讲/陈治恒编著;马宇整理.—北京:人民卫生出版社,2016

ISBN 978-7-117-23463-4

Ⅰ.①岐… Ⅱ.①陈… ②马… Ⅲ.①《伤寒论》-研究 Ⅳ.①R222.29

中国版本图书馆CIP数据核字(2016)第244745号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯版权所有,侵权必究!岐黄探微——陈治恒伤寒论十讲编  著:陈治恒整  理:马 宇出版发行:人民卫生出版社有限公司

     人民卫生电子音像出版社有限公司地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号邮  编:100021E - mail:ipmph@pmph.com制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间:2018年9月版 本 号:V1.0格  式:mobi标准书号:ISBN 978-7-117-23463-4策划编辑:李剑光责任编辑:李剑光打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ@pmph.com注:本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。

专家题词

国医大师 朱良春 题词国医大师 徐经世 题词何晓昱题词

序一

我与陈治恒教授虽未曾谋面,但神交已久。陈治恒教授是享誉国内的巴蜀中医临床名家,有着浓厚的中医情怀。在长达70多年的临床实践中,他勤求古训,博采众方,砥砺进取,静心沉潜,积累了丰富的诊疗经验,尤其是在伤寒学的研究上,结合伤寒六经辨证与金匮脏腑辨证,开创性地提出“两本三枢理论”;对于气化学说,师承成都中医药大学已故伤寒专家邓绍先先生,并结合个人30余年的院校教学经验,继有新的突破与发展。

近日,欣闻马宇医师整理了《岐黄探微——陈治恒伤寒论十讲》一书,有幸先睹。马宇医师是陈教授亲传弟子,对中医执着而坚守,可谓川医后起新秀。本书不仅厘清了伤寒学中的一些容易混淆的概念,更重要的是对六经所代表的经络脏腑、气化及有关理论结合病理进行了详细的讲授。历来学习研究《伤寒论》的方法很多,认识也是各有所得,尤其是对“气化学说”不少人持非议的态度,而本书则是川派伤寒专家对这一问题的详尽解答。相信此书的刊行,对于继承和弘扬陈治恒教授的学术思想,为提高中医伤寒学的学术水平,一定大有裨益。

书将付梓,斯以为序,以荐同道。国医大师

序二

陈治恒教授以治疗疑难杂症名世,由于他临床效果极佳,给人留下了太深的印象,以至于人们谈起他时,很容易忘记他也是一位出色的伤寒论学者。本书便提供了一次机会,让我们得以见识到陈治恒及其门人马宇在伤寒论研究领域中的成就,同时记起他原来还是一位博览群书、深谙文献的学者。其实,照我看来,陈、马两位医生能屡起沉疴,不能简单地把目光投向其验方和特色用药,我们应该首先从他们精研传统中医药理论看起。

翻开马宇医师整理的陈教授手稿,我们第一眼便能看到两位笔书的批注,好似崇山峻岭,层崖迭出的画卷。古人有言,山水欲取其势,既待身远,亦待心远和意远。在我看来,两代伤寒论学者正是将心与意全部投入到仲景学术研究中,毫不荒率,才得以开拓了伤寒六经辨证学说和金匮脏腑辨证学说。

明人张鹤腾在《伤暑全书》中赞扬王肯堂的医书《证治准绳》“精心缕析”,又赞其“慧眼烛照”。看过这本书稿之后,如果我们想起类似的赞词,当为油然而至,而不必搜肠刮肚。我们留意到,书中的理论深度显露出了作者对中医药文化的坚守,其文脉伸向明清,溯及宋元,可与汉唐雄风对望。在这些字里行间,我们见到的不是对传统的脱离,而恰恰是对传统的继承。它指向整个中国医学的博大传统,丰富、精深,取之不尽、用之不竭。于是在此,我们不仅能看到古医书的布阵构架,体会到作者的良苦用心,也能感受到不同时代学术思想的碰撞,聆听到当代伤寒学者的高唱。

陈教授是一位有着高度修养的医师。他从家学熏陶中起步,历经漫长的求学之路。从全国首批中医院校本科毕业生成长为中国首批500位名老中医之一,从实践到理论,从医术到人文,从诗文到书法,可谓是学途漫漫,此生无涯。门人马宇随其学习十余年,也获得了较为深厚的学养和开阔的眼界。他们都对中国古代医学有着丰富的见识与包容性的理解,领悟到了中国医学一度有过的雄浑气象、开拓的视野以及容纳外来医学的胸襟。

本书是智慧、情感与才思相互联系的集结体,蕴含了作者对自然发展的感知、对生命成长的体悟,将我们引向了中医学中那些被遗忘的角落。细读之后,不经意之间令我们感受到时光的流转与命运的无常——生命何其短暂、何其脆弱,但值得庆幸的是在这尘世之间还有中医学护佑我们!四川大学 徐 洵2016年7月25日第一讲 绪论

众所周知,《伤寒论》是一部阐述多种外感疾病辨证论治的专书,是我国第一部理法方药比较完善、理论密切联系实际的重要古典医学著作。《伤寒论》自成书迄今,已1700多年了。它经历了长期无数医家的大量临床实践检验和多方面的研究,无一不确认其有重要理论意义和实用价值。它既适用于外感疾病的诊疗,又对临床其他各科同样具有一定的指导作用。它所奠定的辨证论治这一科学的思想方法,已成为中医临床认识和处理疾病的核心内容,对后世医学的发展产生了极其深远的影响。无怪乎前代医家把《伤寒论》尊为经典,奉为圭臬。尽管随着历史的发展,医学不断进步,中医学文献更是日趋繁富,著述之多可以说是汗牛充栋,浩如烟海。然而,《伤寒论》一书在祖国医学这个伟大宝库中,并没有因此而失去其灿烂的光辉。恰恰相反,在临床上,它的理论和方药仍然得到广泛运用,特别是在中西医结合工作中,有关方药的疗效还得到了进一步验证,它的理论引起了医学家们的广泛研究兴趣。尤其在日本,还在其国家药典中规定了不少《伤寒论》原文作为国家法定配方。说明无论在国内还是国外研究《伤寒论》者都不乏其人。诚如有的同道说:“《伤寒论》虽距今年代久远,但目前读用起来仍是精华横溢、妙趣横生,不愧为祖国医学经典之一”。医学界至今仍然公认《伤寒论》是学习中医的重要基础,原因就在于此。

那么,要学习这样一部具有重要理论意义和实用价值的古典医学著作,对它的一般问题(作者生平、写作时的历史背景、原著流传演变概况及现存版本等),学术渊源及成就,学习方法等,首先作一介绍,以此作为开端,或许对学习《伤寒论》的同道,有所裨益。第一节 《伤寒论》的一般介绍1.作者生平简介《伤寒论》的作者,姓张名机,字仲景。南郡涅阳人(今河南省南阳县),他是我国东汉末年一位杰出的医学家。据一般考订,他的生卒年代为公元150—210年,即汉恒帝和平元年至汉献帝建安16—24年,他经历了桓(刘志)、灵(刘宏)、少(刘辩)、献(刘协)四帝,大约活了70~ 80岁。据传,仲景少年时候,为人笃实,好学深思,因得当地颇负知人之望的何颙推荐,始学医于同郡张伯祖。《古今医统》说:“张伯祖,南阳人,好方书,精明脉决,治病所重,仲景师之”。仲景在老师的指导下,勤奋学习,不仅尽得其传,而且对钻研医学有很高的抱负,立志成为名医。他十分钦佩古代著名医学家扁鹊的卓越医疗技术,如在所著《伤寒杂病论》自序中说:“余每览越人入虢之诊,望齐侯之色,未尝不慨然叹其才秀也”。宋代林亿等在校订《伤寒论序》中说:“张仲景……始受术于同郡张伯祖,时人言,识用精微过其师,所论著,其言精而奥,其法简而详,此浅闻寡见者所不能及。”从张氏辉煌的医学成就看,的确是青出于蓝而胜于蓝,所以,这一评价实不过分。

对张氏的医事活动,皇甫谧所著的《针灸甲乙经》中有这样的记载:“仲景……知直祭酒刘季琰病发于畏寒,治之而瘥,云:‘后九年季琰病应发,发当有感,仍本于畏寒,病动必死’,终如其言。仲景见侍中王仲宣,时年二十余,谓曰:‘君有病,四十当眉落,眉落半年而死,令服五石汤可免’。仲宣嫌其言忤,受汤勿服。居三日,见仲宣,谓曰:‘服汤否?’仲宣曰:‘已服。’仲景曰:‘色候固非服汤之诊,君何轻命也’,仲宣犹不信,后二十年果眉落,后一百八十七日而死,终如其言”。皇甫谧卒生于公元215—282年,与仲景相去时间不远,同时他本身就是一位很有成就的医学家,所记事实,必有依据,当非臆造之说。由于仲景的医术精湛,皇甫氏还称其“论广伊尹《汤液》为数十卷,用之多验”。并将仲景与华佗并称,谓“华佗存精于独识,仲景垂妙于完方”。

张仲景的著作,原名《伤寒杂病论》,共一十六卷,内容包括伤寒和杂病两大部分,几经演变而分成了两书,即今之《伤寒论》和《金匮要略》。2.《伤寒杂病论》写作的历史背景

张仲景所著的《伤寒杂病论》约成书于东汉末年(公元200—210年),这样一部伟大医学著作的产生绝不是偶然的。

据历史记载,汉高祖刘邦自结束秦王朝的统治以后,修明法治,人民安居乐业,此一时期,无论农业、手工业、冶铁、煮盐等方面都有了较大的发展,特别是冶铁、盐业的发展,对当时社会经济影响很大。汉和帝刘肇永元17年(公元105年)蔡伦发明了造纸术。随着生产力的发展,医药事业也随着兴旺起来。从近年来在长沙马王堆西汉墓中出土的《五十二病方》中就可窥见当时医学发展的一斑。《汉书·艺文志·方技略》中记载汉成帝刘骜河平三年(公元前30年),侍医李柱国等人校订医书时,已有医经七家216卷,经方十一家214卷。其中除《黄帝内经》尚存外,其余《黄帝外经》、《扁鹊内外经》、《白氏内外经》、《白氏旁篇》及《风寒热十六病方二十六卷》、《寒疾五脏狂癫病方十七卷》、《金疮瘛瘲方三十卷》等均已亡失。不过,可以粗略看到,上述文献涉及的范围很广,既有医学理论著述,又有临床各科疾病的治疗及有关方药。具体内容虽不可考,但当时医学的发展已初具规模,为医学的进一步发展奠定了基础。

张仲景生当东汉末年,正值封建阶级为了维护摇摇欲坠的统治,残酷镇压农民起义,战乱纷起,灾疫连年,广大劳动人民贫病交加,罹患疫疾而死者,比比皆是。诚如张氏在《伤寒杂病论》自序中写道:“余宗族素多,向余二百,建安纪元(公元196年)以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”。即使当时有名的建安七子亦难以幸免。曹丕在给吴季重的信中说:“昔人疫疠,亲故多罹其灾,徐(干)、陈(琳)、应(玚)、刘(祯,一作揁)一时俱逝,痛可言焉”。其余王灿、阮瑀、孔融之人,以后也在疫病流行中相继逝世。曹植在《说疫气》一文中还生动地写道:“疠气流行,家家有僵尸之痛,室室有号泣之哀,或阖门而殪,或覆族而丧”。由此可见,当时疫病流行的病死率达到了何等惊人的地步。作为医德高尚、技术精湛而有很大抱负的张仲景来说,目击这种悲惨的客观现实既“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救”,又痛斥“当今居世之士(士大夫之流)曾不留神医药,精究方术”、“但竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲,唯名利是务。”一经患病,只知道迷信巫祝的恶劣风尚。一般医生,则“各承家技,始终顺旧”,不认真钻研医学。因而,激起了张氏著书立说,以纠正时弊,拯救夭枉的愿望。于是,他“勤求古训,博采众方”,结合自己丰富的医疗实践经验,撰述了《伤寒杂病论》一十六卷,使一般医生临床有所遵循。张氏在该书自序中说:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣”。这无疑是他写作的动机和要达到的目的。

由上述可见,《伤寒杂病论》这部伟大的医学著作的产生,除仲景个人的高尚品德、精湛的医疗技术和杰出的才能之外,还有其一定的历史背景,如果没有前代医家奠定的基础和当时群众的创造以及特定的环境,要写出这样的著作是不可能的。反之,在这样的历史条件下,即使没有仲景,也会有其他医家写出这样的著作。一句话,我们尊重仲景,但不能神化仲景。3.《伤寒杂病论》的流传演变概况及现存版本问题

张仲景撰述的《伤寒杂病论》成书以后,正值封建割据、战争频繁的三国时期,由于屡遭兵燹之灾,致使原书流散民间,不可得见。后经晋太医令王叔和将伤寒部分搜集、整理、编次,始名《伤寒论》,杂病部分几经演变,至宋代林亿等才整理校订而为《金匮要略》。据近代医史学家们考订,叔和与王仲宣同族,曾随仲宣同去荆州,因而获见仲景,加之,他本人就是一位有很大成就的医家,所以他后来撰次仲景医论,虽然不能说就是原著,但内容基本上还是可以征信的。后世医家对王叔和的这一工作给予了很高的评价,如徐灵胎说:“不有叔和,焉有仲景”。然而,也有少数注家非难叔和,甚至谩骂,功以过言,实为文人相轻的一种表现,那是不符合客观实际的。

王叔和重新搜集、整理、编改《伤寒论》后,流行亦不广泛。唐代孙思邈在著《千金翼方》时还深有感慨地说:“江南诸师秘仲景方而不传”。始收入其书,并指出:“尝见太医疗伤寒,惟大青、知母等诸冷物投之,极与仲景本意相反,汤药虽行,百无一效”,由此说明,孙氏已对《伤寒论》十分珍视。到了宋代,生产力比较发达,统治阶级对医药有所重视,宋仁宗嘉佑二年(公元1057年)专门设立了校正医书局,对医学典籍进行整理、校订和重新刻本印行。经英宗治平(公元1065—1067年)、神宗熙宁(公元1069—1077年)始克完成。《伤寒论》属首校刊刻之列,一般称此为宋本。全书共分十卷,凡二十二篇,合三百九十七法,除重复和佚方外,计112方。但是,真正的宋刻本亦已失传,不可得见。现在通行的是明·赵开美据宋本复刻的(公元1599年),故称赵刻本。另有金·成无己《注解伤寒论》本(公元1144年),亦分十卷,二十二篇,简称成注本。成本于明·嘉靖年间(公元1528—1556年)经汪齐川校勘,故又称汪校本,赵刻本与成注本相较,一般认为赵是据宋本复刻的,可能逼真于治平·熙宁面目,成本经辗转翻刻,出入较多。目前,两种版本都在刊行,以供研究。其次,尚有徐镕《古今医统》本,其内容与汪刻本相同。此外,还有别本《金匮玉函经》(简称《玉函经》),大约成书于唐宋之交,因唐书无载,宋·林亿等校订《伤寒论》时引用了该书部分内容,此本亦可供学习研究参考。1932年江西刘仲模氏还推出所谓《古本伤寒论》一书,一般认为根据不足,疑为伪书。1937年经日本大塚敬节氏介绍之《古康平本伤寒论》,国内虽有翻印,但亦难信,从者不多。至于杂病部分,经林亿等校刊后,名《新编金匮要略方论》,即今之《金匮要略》,已与《伤寒论》分开,在此不赘。第二节 《伤寒论》的学术渊源及成就

张氏在《伤寒杂病论》一书的自序中说:“乃勤求古训,博采众方,撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录并平脉辨证,为伤寒杂病论合十六卷”。这显然说明他是继承了汉以前的医学理论。一般认为,《素问》即今之《黄帝内经素问》,《九卷》即今之《灵枢经》,《八十一难》即《黄帝八十一难经》,《阴阳大论》、《胎胪药录》、《平脉辨证》等书籍,可惜均以失传。不过,从现存的《内经》、《难经》等的基本理论加以考察,《伤寒论》与它的原则精神是一致的,只是张氏将这些理论原则创造性地与临床实践相结合,而且有所发展就是了,诚如《医宗金鉴》所说:“《伤寒论》,后汉张机所著,发明《内经》奥旨者也,并不引古医经一语,皆出心裁,理无不赅,法无不备”。我院邓绍先先生,经过对《伤寒论》的多年研究后,亦得出结论说:“《伤寒论》与内难的理论是一脉相承的,其词虽异,其理则同”。他常说:“《伤寒论》的三阴三阳概括了《内经》脏象经络及气化理论,以及病因、诊断、治则、立方遣药等原则,必须结合起来研究,才能究其底蕴”,其说不无道理。《伤寒论》的学术成就,归纳起来,大致有如下几个方面。1.创立了较为完整的六经辨证论治体系,对临床具有重要的指导作用《伤寒论》是以三阴三阳作为辨证论治的纲领。三阴三阳不仅概括了人体脏象经络及其气化,而且以风寒作为代表病因,借以阐述外感病邪侵袭人体之后,在由表入里、由浅入深的过程中,随着感邪轻重和性质的不同,体质因素不同,邪正斗争的盛衰不同,所产生的不同病理变化及其表现的错综复杂的临床证候和脉象变化,同样以三阴三阳作为辨证的依据,从而分析病因,确定病位,审察疾病性质和辨别病机趋向,然后采取相应的治疗原则,进行处方遣药。这样十分巧妙地将六经生理与病理变化紧密结合起来,以常测度,既重视整体,又注意具体脉证的分析,既重视病因,又注意机体的反应和疾病的发展变化,理法方药一线贯穿,形成了一套认识和处理疾病的方法。所以,将它称为一个较为完整的六经辨证体系。这个体系,不但揭示了外感疾病的一般证治规律,使人能辨证地、系统地、具体地认识和处理问题,而且其辨证论治的原则和有关方药,还可用于杂病的诊疗,因而对临床具有重要的指导作用。历代医家对这一认识疾病和处理疾病的方法,给予了很高的评价。如柯琴说:“六经之为病,不是六经之伤寒,乃是六经分司诸病之提纲,非专为伤寒立法也。”又说:“盖伤寒之外皆杂病,病名多端,不可以数计,故立六经而分司之……仲景约法,能合百病,兼赅于六经,而不能逃六经之外”。这可以说是非常中肯的评价。近人任应秋先生亦认为:“伤寒论是辨识疾病的方法论,内容是无所不包的。”其原因就在于此。2.《伤寒论》奠定了辨证论治的基础,启迪了后学,推动了中医学的发展

如果说辨证论治是中医认识疾病和处理疾病的重要方法,那么,仲景《伤寒论》首创辨证论治,无疑为中医辨证论治这一科学思想的确立奠定了基础。特别是论中贯穿的“就整体”、“凭脉证”、“辨阴阳”、“据病机,而立治法”这一基本思想,一直成为中医临床辨证论治的准则,六经辨证中寓有的八纲,已成为中医辨证论治的总纲,方药中所体现的法则,则成为后世治疗疾病的基本大法。这一切都说明它启迪了后学,促进了祖国医学的发展。如近代所说的六因辨证、脏腑辨证、经络辨证、卫气营血及三焦辨证等,可以说无一不是在《伤寒论》的启示下发展起来的,只是结合各自不同的特点,赋予的具体内容有所不同,并加以发展丰富而已。我院已故的陈达夫教授,还将《伤寒论》六经辨证的原则创造性地运用于眼科,他所写的《中医眼科六经法要》一书就是一个很好的范例。3.《伤寒论》立法谨严,处方精审,具有重要的典范作用

综观《伤寒论》中112方,药仅95味,但每方君、臣、佐、使配合悉合法度,在因证立法、以法系方及加减用药上是十分谨严的,可以说毫无游移假借之处,论中非常强调“药与病对,乃可服之”这一原则。其选药也很巧妙,剂型、服法和禁忌也很讲求,昔人誉为方书之祖,不无理由。论中之方,用之得当,疗效是比较肯定的,而且不少已成为名方。后世医家有些新的处方,亦多师其意,或在原方的基础上进行加减变化而成,可见其影响之大。难怪方有执说:“昔人论医,谓前乎仲景,有法无方;后乎仲景,有方无法,方法俱备,唯仲景此书”。此虽崇古太过,未免言过其实,但仲景立法谨严,处方精审,确是客观事实,可以说是具有一定的典范作用,至今还是值得学习研究的。《伤寒论》的学术成就除主要表现在以上三个方面外,仲景还善于继承前人理论,总结群众的创造和结合自己的实践经验,加以发展,注意理论密切联系实际,始终贯穿着自发的辨证法思想,而且写作朴实,这些都是难能可贵的,至今仍有一定的现实意义。近人任应秋先生说:“我们不仅应根据历史条件来肯定张仲景的成就和贡献,并应学习他整理早期医学遗产的精神来总结历史上留给我们的宝贵遗产——祖国医药文化”。这样的主张,是值得倡导的。第三节 学习《伤寒论》的方法

学习《伤寒论》的方法,历来众说纷纭,各有各的主张。一般来说,都主张先读白文,然后领会其精神实质,并选择有关代表注家,参合理解,在文熟义透的基础上,才能做到灵活运用于临床实际,俞东扶在《伤寒论识》序言中说:“伤寒为大病,治法最繁,言之不胜言也,必熟读仲景书,再遍读后贤诸书,临证方有把握”。这的确是一条通常的学习途径。然而,随着对象不同,要求不同,也难以千篇一律,特别是对《伤寒论》已有一定基础的同志来说,究竟采用什么方法学习,仍是一个值得共同讨论的问题。

以往我院邓绍先先生,研究《伤寒论》有年,他主张,首先是穷源,就是说要结合《内经》、《难经》的有关理论进行学习。认为这是学习研究《伤寒论》的首要功夫,只有这样才能了解仲景立论的依据。其二是溯流,也就是说在穷源的基础上,再选择有关代表注家学习。如成无己的《注解伤寒论》、《伤寒明理论》、钱潢的《伤寒溯源集》、柯琴的《伤寒来苏集》、尤在泾的《伤寒贯珠集》,各有发挥,均可参阅。其三,是近人研究《伤寒论》的一些著作文献也应浏览,借以扩大眼界,启发思路,取其所专。同时,还应结合临床实践学习,才能加深理解,掌握它的具体运用。个人体会,邓老的上述主张,有一定道理,还是可以借鉴的。

近人主张应从发展的眼光来进行学习。如有的认为《伤寒论》自发地运用因子论、控制论中的“黑箱理论”,贯彻了《内经》的“司外揣内思想”,应进一步运用“因子分类法”和从“人体反映状态”进行研究。有的则主张从“方法论”着手,认为辨证思维和医疗实践的统一,是《伤寒论》的一大特点和优点,因而应从多方面对《伤寒论》进行研究,从发展的眼光进行学习和讨论,才能使之更好地古为今用。的确,学习的方法是多种多样的,这无疑有助于启发思路,推动学术的繁荣和对《伤寒论》的学习与研究。不过,首先弄通原著的基本精神,熟悉它的基本内容,则是学习研究的第一步。至于深入学习研究,那就因人而异了。

此外,还应当看到,由于历史条件的限制,加之原书散失不全,几经编次整理,《伤寒论》既非原著旧观,而且也不可能完美无缺,因此,在充分肯定仲景《伤寒论》的巨大学术成就外,也应当本着实事求是的精神加以分析,特别是有些字、词、句法和用法,要正确理解,不可过于追求,既不能执全盘否定的态度,更不能故步自封,抱残守缺。特别是历代注家对《伤寒论》的理论和临床运用都有不少补充和发挥,这同样是值得重视和认真学习研究的。总之,学习研究《伤寒论》,一是为了临床实际运用,二是为了发展祖国医药学理论,而不应该永远停滞在原有的水平上。第二讲 伤寒的含义及《伤寒论》论述的重点第一节 伤寒的含义《伤寒论》以伤寒作为书名,顾名思义,它是以论述伤寒为对象的。因此,要学习研究《伤寒论》,首先明确伤寒的含义,是十分必要的。1.伤寒有广义和狭义之分

老“伤寒”一词,在《内经》中就有记载。如《素问·热论》说:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”这显然说明热病属于伤寒一类。那么伤寒除包括热病外,还有什么内容呢?《难经·五十八难》引申其义说:“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。”由此可见,“伤寒”一词,具有广泛的含义。可以说它概括了多种外感疾病,亦即外感疾病的代名词。至于有五中之伤寒,则具有狭义的性质,是指感受风寒之邪所引起的疾病而言。《伤寒论》论述的是广义的伤寒。《伤寒论》究竟是论述的广义伤寒,抑或是论述的狭义伤寒?我们打开《伤寒论》,原书在太阳病上篇里,就有中风、伤寒、温病的论述,太阳病中篇又有风湿,阳明病篇则有湿热发黄,《金匮要略》一书中还有痉、湿、暍等的证治内容。由此可见,仲景在撰述《伤寒杂病论》时,肯定是就广义伤寒而立论的。换言之,张氏是以多种外感疾病作为研究对象。前人称伤寒为“大病”,林亿等在校订《伤寒论》时所写的序言中说:“百病之急,莫急于伤寒。”言其“大”与“急”,无非是说伤寒包括的范围广泛(多种外感疾病),病情变化急迫(相对杂病而言),如果治疗失时或不当,容易引起种种变证,甚或恶化。如果《伤寒论》只是论述风寒所引起的外感疾病,就不应称其为“大”与“急”了。明确这个问题,对学习理解本论十分重要。诚如陆九芝所说:“昔人谓读《伤寒论》,当求其立法之意。余谓读《伤寒论》,当先求所以命名之义。不审其论之何以名伤寒,何怪人之不善用伤寒方哉!”(《世补斋医书·伤寒有五论》)这种强调首先了解命名之意,就是要人明确《伤寒论》的研究对象,无疑是正确的。古往今来,学习研究任何一门学科,无一不是如此。

除通行的伤寒有五之说外,有的学者还认为,在古代常将“寒”字作“邪”字解,如王焘《外台秘要》说:“凡外邪伤人,尽呼为伤寒”。日本人中西惟忠也说:“伤寒也者,为邪所伤也。谓邪而为寒,盖古义也。故寒也者,邪之名也,而邪之伤害人最多端也。”(《伤寒论辨正》)近人任应秋先生甚赞其说,并引《孟子·告子篇》说:“无感乎王之不智也,虽有天下易生三物也,一日暴之,十日寒之,未有能生者也。吾见亦罕矣,吾退而寒之者至矣,吾如有萌焉,何哉!”其意思是说,孟子会见齐宣王的机会很少,等孟子离开的时候,那些“奸邪小人”又在齐宣王面前出现了。这种将“寒”字作“邪”字解,意义更加广泛,但与伤寒有五之说,基本精神仍然是一致的。

此外,还有以邪入之经为说的。清代雷少逸作了这样的阐释:“汉长沙著《伤寒论》,以治风、寒、暑、湿、燥、火六气之邪,非仅为寒邪而设,然则其书名《伤寒》何也?盖缘十二经脉唯足太阳在表,为寒水之经。凡六淫之邪为病者,皆必先伤于寒水之经,故曰伤寒。今人欲以寒水之寒字,误为寒热之寒,若以则伤寒之书,专治寒邪,而风、暑、燥、湿、火,了不干涉矣。殊不思长沙首列桂枝汤以治风,明明指人统治六气而非仅治一寒邪之意,于此已露一斑。若果专治寒邪,理当列麻黄汤、附子汤、四逆、理中汤等为先,而不列桂枝汤为首矣。况又有白虎以治暑,炙甘草汤以治燥,大小承气汤以治火,以显明六气统治之书,而今以为专治寒邪则误甚矣。”此说亦有一定道理,可供研究参考。

总之,无论从伤寒有五立说,或以“寒”字作“邪”字解,或以邪入之经为说,都认为《伤寒论》的伤寒二字具有广义的性质,而绝不是局限于风寒为病。所以,近代学者都认为《伤寒论》是一部阐述多种外感疾病辨证论治的专书。2.何以伤寒又称为外感热病

考热病之名,源出于《内经》,无论《素问》或《灵枢》,均有以热病名篇的。《素问·热论》中更明确指出:“人之伤于寒,则为热病。”此乃伤寒称热病之所本。由于该篇又说:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”换言之,也就是说“伤寒”可以包括热病,热病可以说是伤寒一类,但并不等于说伤寒皆热病之类。因此,《伤寒论讲义》(2版教材)改称为外感疾病,但亦有主张仍称伤寒为热病的。考其原因,主要是在《内经》中伤寒有即病和不即病之分,即病者为伤寒,不即病而后发者为温为热。但不管即病或不即病都多有发热之候,故将伤寒概称为热病。王冰在注解《内经》时就作了这样的解释,他说:“中而即病,名曰伤寒。不即病,寒毒藏于肌肤,至夏至以前,变为温病,夏至以后,变为热病。然是发起,皆为伤寒致之。故曰热病者,皆伤寒之类。”然而,即病之伤寒发热,乃寒邪外束,卫阳被遏,不得外达所致,若阳气虚之人,病伤寒则不一定发热,又伏气温病之发热。为热自内发,与新病自内发,与新感温病、病在卫表之发热则不相同。所以,仅以多有发热之候而称热病,值得研究。3.《伤寒论》论述的伤寒与现代医学的伤寒有别《伤寒论》所论述的伤寒,与现代医学所称的伤寒根本不同。前者为多种外感疾病的概称,后者则是由伤寒杆菌所引起的肠道传染病,由于学术理论体系不同,二者不能混为一谈。第二节 《伤寒论》的论述重点

关于《伤寒论》的论述重点,也是一个值得加以讨论的问题。《伤寒论》既是论述的广义伤寒,但是从整个篇幅来看,仍以阐述即病之风寒所引起的病变和证治为多。如论中方药治寒证者占70%,治寒热相兼者占20%,治热证者占10%,显然其内容是详于寒而略于热的。所以,《伤寒论讲义》(2版教材)说:“就《伤寒论》全书的主要内容来看,其重点系论述人体感受风寒之邪所致的一系列病理变化和辨治施治,有关温病的病因病理及临床表现,只是在论述狭义的伤寒证时,扼要地作了鉴别比较。因此,《伤寒论》虽然是一部论述多种外感疾病的专书,但重点是论述伤寒。”这个所谓“重点是论述伤寒”的伤寒,不言而喻则是狭义的了。那么,《伤寒论》既是一部阐述多种外感疾病辨证论治的专书,何以要详于寒而略于温,以狭义的伤寒作为重点论述呢?这岂不自相矛盾?历来认识对此颇不一致,多避而不谈,不甚了了,使学者心存疑问,为了明确这个问题,试可从以下几方面认识:

首先,从仲景的学术思想渊源考察,他是本《内经》、《难经》之旨而著《伤寒杂病论》,因此,就不能离开这个前提去认识和研究问题。前面已经说过,伤寒有即病和不即病之分,所谓即病之伤寒,是以风寒作为代表病因,侵袭人体之后,在表时治宜辛温,表虚用桂枝,表实用麻黄,若兼有里热,则佐以清泄,如大青龙、桂枝二越婢一汤之类。一经入里化热,又以清泄为主,如麻杏石甘、栀豉、白虎、承气等汤,可随证选用。这与不即病之伤寒——伏寒变温的治法又是一致的。其所不同者,只是温热初起切忌使用辛温之麻桂解表,因而论中第六条说:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”同时还着重指出温病误用辛温发汗、误火等引起的变证,这就是说明即病之伤寒与不即病之温热初起治法迥然有别。若即病之伤寒不化热而化寒,或直中三阴,以及误治损伤阳气,则贵在救阳,四逆、姜附在所必用。反之,伤寒入里化热,或不即病之伤寒——伏寒变温,又何尝不是重在救阴。由此可见,仲景虽对即病之伤寒以风寒作为代表病因,但却寓有不即病温热治法在内,如果只是把温病作为鉴别比较,认为《伤寒论》是论述风寒之邪侵袭人体的治法,那就与仲景自序所说,建安纪元以来,还未到十年,二百余口的家族,患伤寒病就会死去三分之二的人,是不相符合的。临床实践证明,外感风寒病邪病情变化根本不可能有《伤寒论》中论述的那样复杂,更不可能有那么高的死亡率。张氏之所以这样立论,无疑与《内经》伏寒变温之说有关。

其二,论中之方,尽管治热证者占10%,然而其中麻杏石甘、栀豉、白虎、承气、黄芩汤、葛根芩连、栀子柏皮、茵陈蒿汤、黄连阿胶鸡子黄等汤,恰是治疗温热病常用之方。陆九芝说:“论中之方可治伤寒,亦治温病。”正是指此而说的。事实上,上述诸方不特是治疗温热常用之方,而且也是后世温病治疗方药赖以发展的基础,何况《伤寒论》自始至终一直贯穿了辨证论治的原则,因证定法,以法系方,务在药与病对,乃可服之,而不是叫人不辨寒温,一概施以四逆、姜附。从一定意义上讲,仲景抓住整体在病因作用之下的脉证表现,审证求因,既注意外因在发病中的作用,更重视整体的反映,依据病机而立治法和处方用药。如此同病可以异治,异病可以同治,这正是其巧妙之处。

其三,详于寒而略于温的另一个原因,可能与仲景当时所处的历史环境有密切的关系。众所周知,东汉末年,战祸连绵,灾情不断,生产力受到了严重的破坏,广大人民群众饥馑劳役,正气衰惫,抗病能力显著下降,这无疑是导致疾病流行的重要原因。一经感邪之后,化寒者多,化热者较少,这是不难理解的。《伤寒论》中使用温热扶阳之剂较多,且方中多用大枣、炙草等补脾益气之品,其原因或在于此。这当系受到历史条件的限制和客观环境的影响。因此,我们应当历史地、客观地看待这个问题,才不致片面理解论中内容。

由于仲景本《内经》即病之伤寒和不即病之“伏寒变温”伤寒立论,而于新感温病认识不足,所以在这方面的治法不多,不能不有它的局限性。历代医家在长期与疾病作斗争的实践过程中,逐步对温热病的病因病理、临床证治,积累了很多新的经验,并产生了一系列新的认识。如新感、戾气病因学说的提出,伏气理论的进一步探讨,卫气营血及三焦辨证论治理论的确立,治疗温热方药的补充和发展,从而由寒温合论分离出来,形成了一个新的辨证论治体系。这是在《伤寒论》基础上的一大发展和突破,从而极大地丰富了外感疾病的证治内容,弥补了《伤寒论》详于寒略于温的不足,的确起到了“羽翼伤寒”的作用。因此,我们既要肯定《伤寒论》的伟大成就,明确它的论述重点,又要看到后世医家的发展,才能通过学习,掌握它的精神实质,更好地为临床诊疗服务。第三讲 《伤寒论》六经辨证的概念

六经辨证,既是《伤寒论》的辨证纲领,又是论治的准则。因而,是学习本论的核心内容。必须对它的概念有一个明确的理解。第一节 六经的基本概念1.名称来源及含义

六经一词,早在《内经》中就有提及。所谓:“六经为川,肠胃为海”。(《素问·阴阳应象大论》)“六经波荡,五气倾移”。(《素问·气交变大论》)“六经调者,谓之不病。虽病谓之自已也。”(《灵枢·刺节真邪论》)上述经文所说的六经,究其实质,当系概指手足六经(指十二经)而言,后世医家据此而称《伤寒论》之三阴三阳辨证为六经辨证。考《伤寒论》中,虽有“过经”,“再经”,“经尽”之名,但全书中始终以辨三阴三阳脉证并治分篇,并未言某某经病。所以,六经的提法,常易使人误作经络之经理解,实不够确切。

那么,三阴三阳的含义是什么,为什么仲景撰述《伤寒论》要以它作为辨证纲领?这是一个值得重视的问题。

阴阳本来是自然界普遍存在的对立统一法则,是我国古代的哲学思想——两点论。当时渗透在各门学科之中,中医学术理论自不例外。当它一经被引用在中医学术中,就与之紧密结合起来,一直成为中医理论的指导思想。古人根据自然界事物的变化,发现都存在着初、盛、衰、转的过程,从而认为阴阳之气有多少不同,作用也不相同。故将阴阳分为三阴三阳。《素问·至真要大论》说:“愿闻阴阳之三何谓?岐伯曰:气有多少异用也”,就是这个意思。所谓三阴三阳,即太阳,阳明,少阳,太阴,少阴,厥阴。太者,大也,巨也。少者,少也,初也。阳明为两阳合明,有盛之义。厥阴为两阴交尽,有尽、极之义。阴阳虽可各分为三,但合则为一个整体——一阴一阳,这就是阴阳有离合的关系。古人在“天人相应”思想的指导下,《内经》中不仅以它来说明自然界的变化,而且还以之来分别说明人体经络的循行部位,脏腑的不同功能活动,以及它们相互之间的关系。所以,三阴三阳在人体并不是单纯指的哪个方面,实际上,可以看成是对经络、脏腑及其生理功能活动这一整体的总概括,并以之作为说明病理生理变化的理论依据。仲景撰述《伤寒论》以三阴三阳作为辨证论治的纲领,正是他依据《内经》的理论,结合临床实践的具体运用。这就是三阴三阳的基本含义,和仲景为什么要以之作为《伤寒论》辨证纲领的原因所在。2.《伤寒论》六经分证与《素问·热论》六经分证的关系

运用三阴三阳分证,首见于《素问·热论》,它将热病所出现的证候,按照三阴三阳加以分类、归纳,并与经络循行部位、脏腑的生理功能活动失调所产生的病理变化,紧密联系在一起。借以说明热病的发展变化过程,并提出了“其未满三日者,可汗而已,其满三日者,可泄而已”的治疗原则和方法。从而开创了六经分证的先河,这无疑是仲景撰述《伤寒论》采用六经分证之所本。《伤寒论》六经分证,虽然源于《素问·热论》,但却在它的基础上有了重大发展。如《素问·热论》六经分证,只论述了热证、实证,而未及虚证、寒证。治疗上只有清、泄二法,而《伤寒论》的六经分证,则在三阴三阳辨证中寓有阴阳表里寒热虚实八纲,在治法上包含了汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。理法方药比较完备,从而形成了一个较为完整的辨证论治体系(详见前《伤寒论》的学术成就)。其余对成因、证候、传变及预后、禁忌等都作了大量的补充。

由上述可见,《伤寒论》的六经分证,已经在《素问·热论》六经分证的基础上有了重大发展,两者不应混为一谈了。第二节 六经与脏腑经络的关系

前面已经讲过,六经(三阴三阳)在人体并非专指哪一个方面,而是前人在“天人相应”思想的指导下,运用阴阳离合的理论来阐述经络的循行部位,脏腑各自不同的生理功能及其相互关系,并借以说明病理生理变化。因而,明确这一关系,对理解六经辨证的精神实质十分重要。现分述如下:1.六经是说明经络循行部位,脏腑各自不同的生理功能活动及其相互关系的理论

人之手足十二经脉,根据循行部位不同,而有三阴三阳之分。如手足三阳经脉分别循行于四肢体表的阳面。手足三阴经脉分别循行于四肢体表的阴面,这显然是划分手足经脉三阴三阳的重要依据。从脏腑功能上讲,五脏主藏精气而不泻,六腑主传化物而不藏,故五脏属阴,六腑属阳。每个脏腑又有各自不同的生理功能。如脾为湿土,主运化水谷精微,故称足太阴;胃为燥土,主腐熟水谷,故称足阳明之类。因此,脏腑又各有三阴三阳之分。无非是明其不同的生理功能作为基础,用三阴三阳进行概括而已。

由于脏腑通过经脉的络属,从而构成一个有机的整体,所以,经络与脏腑之间又有着不可分割的联系。如手足之三阳经脉,分别与六腑相连属。手足三阴之经脉,分别与六脏(包括心包络)相连属。即手太阳经脉连属小肠,足太阳经脉连属膀胱,手太阴经脉连属于肺,足太阴经脉连属于脾,等等。一般常将经脉与脏腑合称,故又有手太阳小肠经、手太阴肺经等之称。因手足经脉同气相通,其所连属的脏与脏或腑与腑的功能活动关系又至为密切,实际上是直接相关的。如手足太阳经脉,除行于手之外侧和人体之背侧外,还在目内眦相交,此其一。其二是手太阳经脉连属小肠,小肠则为受盛之官而出化物,有分清泌浊的作用。其泌别的津液,又渗入足太阳经脉所连属的膀胱,膀胱为州都之官,藏津液而出气化,可见二者的关系至为密切。所以,手足太阳经脉和所属的小肠、膀胱两腑,实际上组成了一个功能系统,故以太阳来概括。其三,手足三阳的经脉,除属腑外,还络于脏,手足三阴之经脉,除属脏外,又络于腑。从而使手足三阳经脉与手足三阴经脉及所属的脏腑之间,互相构成了阴阳表里关系。手太阳的经脉属小肠络心,手少阴的经脉属心络小肠。足太阳经脉属膀胱络肾,足少阴经脉属肾络膀胱。同时,膀胱的气化,有赖于肾中阳气的温煦。小肠的受盛化物,又必须心火之下行。故太阳与少阴为表里。所谓太阳根于少阴,就是建立在这一基础上的。其余阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,同样有它所属的经脉脏腑及其功能活动作为基础,并以之来说明生理上的相互关系。此外,三阳与三阴之间也存在着相互对待的关系。如太阳之气主肤表,统营卫,为六经的藩篱;太阴则有运化和敷布水谷精微,主气卫外的作用,其气均主向外,故前人用“开”来说明。虽有阳开、阴开的不同,但向外这一点则是共同的。同时,二者之间亦可互相影响,如太阴之气不能向外,太阳也往往受到影响。

总之,人体的生理功能极其复杂。前人除以三阴三阳来概括外,并以之来说明彼此间的直接和间接关系。所以,绝不能将六经认为是指经络之经,原因就在于此。2.六经是六经辨证的重要理论依据

六经病的发生,与经络的循行部位,有一定的关系,自不待言。如太阳病的头项强痛;阳明病的面赤、鼻干、腹胀满疼痛;少阳病的耳聋目赤,胸胁苦满,都与各自的经脉循行部位有关。至于三阴病,外之经脉见证虽不甚突出,但仍与体内的经脉循行有一定关系。如太阴病的腹满时痛,少阴病的咽痛咽干,厥阴病的气上撞心,心中疼热等便是。但六经病的发生,并不仅仅局限于经脉,与脏腑功能失调同样有着密切的关系。如太阳病中风的鼻鸣、干呕;伤寒的咳嗽、喘逆;太阳病不解,邪气随经入腑,或为蓄水,或为蓄血所出现的一系列证候,无一不与脏腑的功能活动失调有关。因此,有的注家,主张以经络释六经,或以脏腑释六经,并非毫无依据。然而,人体的经络、脏腑并不是孤立的,恰恰是一个有机的整体。故发病时,必然相互影响。所以,任何一经脉病的产生,都不是单纯经络或脏腑的问题,而应当看成是在外邪作用之下,脏腑经络生理功能活动失常所引起的整体反应。如太阳病的头项强痛,是邪客太阳,经气受阻的表现,无疑与经络有关。但发热恶寒脉浮,则为风寒之邪外束,太阳之气被遏,不能卫外,邪气抗争于表的反映。显然与太阳之气主肤表、统营卫的功能失调有关。若单纯以经络或脏腑来解释都不够全面。故论中不言太阳经病,或太阳腑病,而是称“太阳之为病”。说明太阳代表的不仅仅是手足太阳经脉和所属的小肠、膀胱,而是其更重要的功能活动。如果太阳病治疗不当,误行汗、下之法,伤人阳气,则可由太阳病转入少阴,此则与太阳与少阴为表里,太阳根于少阴有关。又,太阳伤寒,其气为寒邪所遏,常影响太阴而见咳喘之证,用麻黄汤辛温发汗,开表逐邪,方中之桂枝、甘草辛甘化阳以助太阳之气外达,已属对证,何以要用麻黄、杏仁入太阴之药,实为开太阴以打开太阳之目的。这又与太阳与太阴相对待,同属主开有关。又,阳气素盛之人,病在太阳,不管误治与否,邪气内传,又易转属阳明,而见经证或腑证。

由此可见,三阴三阳除说明经络的循行部位、脏腑的生理功能外,更重要的是概括经络、脏腑及其功能活动的相互关系,并以之说明其病理生理变化,一定要将经络、脏腑及其功能活动结合理解,才能更好地认识它的病理变化,从而掌握六经辨证的实质,不然,将有削趾适履之弊。第三节 六经辨证与八纲辨证的关系1.六经辨证中寓有八纲的内容,两者有着不可分割的联系

通过前面讨论,已经明确六经辨证并不是单纯地将外感疾病发生发展过程中所出现的各种错综复杂的证候,用六经加以归类,而是与所属的脏腑经络及其生理功能活动失调有着密切的关系。换言之,也就是说六经证候的产生,是人体感受外邪之后所引起的脏腑经络功能活动失常的病理生理反应和概括。至于八纲辨证,则寓于六经辨证之中,它实际上是后世医家从六经辨证中抽绎出来的。所以,在《伤寒论》中,并不是在六经辨证之外,还有一个单纯的八纲辨证。这是因为,六经所概括的经络、脏腑及其生理功能活动,本身就存在着相对的阴阳表里关系。如:就经脉来讲,手足三阳经脉属阳主表,手足三阴经脉属阴主里;就脏腑来讲,六腑属阳主外(表),六脏属阴主内(里);就经脉与脏腑的关系来讲,经脉属阳主表,脏腑属阴主里;就三阴三阳总体上来讲,三阳主表,三阴主里;从各别上讲,则太阳主表,阳明主里,少阳主半表半里,太阴主表,少阴主里,厥阴主半表半里。因而,发病随着邪之所在不同,自有阴阳表里之分。

至于寒热,则属邪正斗争过程中阴阳消长所表现出来的证候性质。如病在三阳,一般表现为热,病在三阴则一般表现为寒。《素问·阴阳应象大论》说:“阳胜则热,阴胜则寒”,就是这个道理。故“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒着,发于阴也”。(《伤寒论》第七条)然而,从各别上讲,寒热又有各自不同的特点。如病在太阳,为正气与邪气抗争于表,故见发热恶寒;邪在少阳,为邪正纷争于半表半里,故见往来寒热;邪入阳明,为邪正剧争于里,故见但热不寒(或始虽恶寒,很快自罢,则见不恶寒而反恶热)。病入三阴,又有所不同。如病在太阴,为正气开始衰减,不能抗邪于表,故见手足自温;病入少阴,为正气已虚,而不是邪气实了,故多见无热恶寒;病入厥阴,为阴阳混淆,故多见寒热错杂,或者不是见寒极,便是见热极之候。以上皆言其常。但常中又有变,如太阳病初起,也可以出现一个短暂的未发热过程;少阴虚寒证,本不当发热,但亦有见反发热者。所以,临床上仍应通常达变,不可拘泥。

至于虚实,则为邪正盛衰的反映,因为六经病的发生发展变化过程,无非是邪正斗争的过程,在这一斗争过程中,邪和正必然有盛有衰,从而表现出虚实不同的证候。《素问·通评虚实论》说:“邪气盛则实,精气夺则虚”。所谓实,是指病邪盛实,人体生理功能亢进,表现出各种亢盛的证候;虚则为正气不足,身体的抗病能力下降,生理功能衰减,表现为各种不足的证候。一般来说,病在三阳,多属热属实,病在三阴,多属虚属寒。然而,这也不是绝对的,如太阳病有表实、表虚之分,它是相对有汗、无汗讲的,而并非虚证。阳明病以里热实为主,但又可见胃中虚冷之证。所以,同样应掌握一般与特殊。立足于辨证,不可执一而论。

总之,阴阳表里与人体经络脏腑及其生理功能活动失调密切相关,寒热是病变性质的反映,亦即人体在外邪作用之下,阴阳失调在外表现的证候。诚如《素问·阴阳应象大论》所说:“水(属寒)火(属热)者,阴阳之征兆也”。虚实则是邪正斗争过程中互有盛衰的反映,它们之间是既可分,又实难分的。故六经辨证中,自始至终贯穿了八纲辨证的内容。如恶寒伴发热与否,可辨病之发阴发阳。若发热恶寒并见,则为病在太阳。但随正邪性质不同,机体反应(体质)不同,又有太阳中风和伤寒之分。中风属表虚,伤寒则属表实。如果不结合分析进行辨证,就不能分别运用解肌和发汗的治法。又如少阴病,为里虚证,如果不辨其为里虚寒或里虚热,就不能分别运用扶阳和养阴的治法。由此可见,六经辨证和八纲辨证在《伤寒论》中是相辅相成的,两者有着不可分割的联系。2.八纲辨证的普遍意义及对后世医家的影响《伤寒论》中虽无八纲辨证之名,而有八纲辨证之实。由于任何疾病,相对来讲,论总体都有阴阳之分,论病位都有表里之别,论病性都有寒热之辨,论邪正都有盛衰之异。因而具有普遍意义。为此,引起了历代医家的极大重视。如南宋许叔微通过对《伤寒论》所进行的理论与实践相结合的深入研究之后,把六经辨证的要点集中地归纳为表、里、虚、实四字。谓“伤寒治法,先要明表里虚实,能明此四字,则仲景三百九十七法可坐而定也。”许氏还分别使用阴阳、表里、寒热、虚实等概念对六经证候进行了系统归纳,编集成“表证歌”,“里证歌”,“表里寒热歌”,“阴证似阳证歌”,“阳证似阴证歌”等,以便学者易于学习和掌握六经辨证的规律。他虽然未明确称此为八纲辨证,实际上已初步从《伤寒论》六经辨证中抽绎出了八纲辨证的内容。以后医家对这一问题的认识,续有发展,如楼英、张三锡等,更逐步明确地提出了以阴阳表里寒热虚实为“辨证大法”。如张三锡说:“夫医上自炎黄秦汉,下迄唐宋辽金元,其汗牛充栋……繁则嫌其泛杂,简又失之缺略……仅得古人治病大法有八:曰阳,曰阴,曰表,曰里,曰寒,曰热,曰虚,曰实,而气、血、痰、火尽赅其中”。清代程钟龄所著《医学心悟》一书中更明确指出:“变证百端,不过寒热虚实表里阴阳尽之”,“病情既不外泄,则辨证之法亦不出此”。从而将八纲辨证提到了新的高度,认为它是一切辨证的总纲。无论外感疾病、内伤杂病,还是临床其他各科,都不能离开八纲辨证的内容。当然,这是从共性上讲的。若从个性上看,又有各自不同的特点,如伤寒要结合六经辨证,温病要结合卫气营血和三焦辨证,杂病则要结合具体病种,等等。正因为八纲辨证反映了疾病变化的一般规律,今人已将它作为中医辨识疾病的基本纲领,运用遍及各科,已经远远不局限于《伤寒论》了。不过,这确是从《伤寒论》中受到启发,而加以发展和系统化的,可见其对后世医家影响之大。第四节 六经病证传变的一般规律

外邪侵袭人体之后,在正邪斗争过程中,始终处在一个动态的发展变化过程。因而,一经受邪,往往涉及到另一经,或互相传变,或见合病、并病等证候。故了解六经病证传变的一般规律是十分必要的。1.关于传变问题

所谓“传”,是指病变沿着一定的趋向发展。如太阳病不解,传为阳明病或少阳病,如《伤寒论》第4条说:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”。也有由三阳传入三阴的,如270条说:“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕者,此为三阴不受邪也”。一般来讲,伤寒病的传变,多由表入里,由阳入阴。所谓“变”,是指病情不循一般规律的变化。如病的初起即在三阴,或阳经、阴经同时受病。或太阳病误行汗、吐、下之法,引起种种变证等均是。由此可见,传变无非是指疾病在发展过程中,正常和不正常的发展变化状况,故“传变”二字常常并称,已成为说明病情发展变化的术语。

至于疾病的传变与否,一般取决于正气强弱,感邪轻重和治疗是否得当等三个因素。凡外邪由表入里、由阳入阴是邪盛正衰的一般规律;反之,在正复邪衰的情况下,邪气又可由里达表,由阴出阳,则为向愈的转归。若误治引起的种种变证,则比较复杂,常使病情加重,甚或转为危重之候。前代注家为了说明《伤寒论》中传变的不同情况,有“循经传”,即由太阳依次顺传;有“越经传”(亦称间经传),即不循一定顺序相传,如由太阳传入少阴或厥阴之类;有“直中”,即不经三阳,或直中太阴,或少阴,或厥阴者;有“两感”,即阳经与阴经同时受病。这些在《伤寒论》中并无明确记载,无非是后世医家在研究《伤寒论》六经病时,为了说明不同的变化提出来的一种归类方法。

总之,疾病的传变与否,是多种因素决定的。如体质较强,感邪不重,病在太阳,可以愈于太阳;反之,治疗不当,也可引起传变。若感邪虽重,只要治疗得当,阴证也可转为阳证。所以,不能拘于计日传经,或泥于六经必然依次相传之说。务以脉证为辨证的依据,换言之,一定要有病形可征,才能说明是否传变。如第5条说:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”,即是此义。张景岳说:“伤寒传变,不可以日数为拘,亦不可以次序为拘。”确为经验有得之言。2.合病、并病及坏病

所谓“合病”、“并病”,是指不能单纯用一经来归纳的复杂证候。凡两经或三经同时受邪者,称合病。如太阳、阳明、少阳同时受邪称三阳合病。凡一经的病症未罢,而又出现另一经证候的,则称并病。至于“坏病”,为误治之后,病情加重,证象复杂称之。日人丹波元简说:“坏病者,误治之后,阴阳无复纲领,证候变乱,难以正名者是也”。诚如本论第16条说:“太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针。仍不解者,此为坏病”者是。

本讲对六经的基本概念,包括名称来源及含义,《伤寒论》六经分证与《素问·热论》六经分证的关系,作了较为扼要的介绍。至于《伤寒论》为什么要以三阴三阳作为辨证纲领,及其理论依据,可详见“附:关于《伤寒论》运用三阴三阳作为辨证纲领的理论依据”一文。六经与脏腑经络的关系,则从经络的循行部位,脏腑各自不同的生理功能及其相互关系上,讨论了三阴三阳并非专指的哪一方面,而是前人在“天人相应”的思想指导下,对人体经络脏腑及其生理功能活动的总概括,并以之作为说明生理和病理变化及其相互关系的理论依据。这是学习《伤寒论》的一个重要问题。所以,邓绍先先生尝说:“《伤寒论》要紧的是三阴三阳”。因为,只有对这一问题有明确的认识和理解,才不至于片面地局限于单方面去看问题。对六经辨证与八纲辨证的关系,从《伤寒论》看,六经辨证中寓有八纲辨证的内容,两者有不可分割的联系,并从经络脏腑及其生理功能活动上讨论了其本身就存在着表里阴阳的关系,发病时随着邪之所在不同,自有阴阳表里之分,寒热则是邪正斗争过程中阴阳消长所表现出来的证候性质。虚实则是邪正斗争过程中邪正盛衰不同的反映。所以,六经辨证中包含了八纲辨证的内容。由于八纲辨证反映了疾病变化的一般规律,具有普遍意义。因而,后世医家将它抽绎出来,作为辨识疾病的基本纲领。这就远远超越了《伤寒论》的运用范围。但它仍是从《伤寒论》中受到启发,而加以发展和系统化的。由此可见,《伤寒论》的理论意义,影响是十分深远的,的确起到了承先启后的作用。最后,对六经病证传变的一般规律,包括传变问题、合病、并病及坏病等概念作了扼要介绍。这对学习《伤寒论》,掌握六经辨证的基本原则和精神,同样是重要的。

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