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作者:何黎,郑志忠,周展超

出版社:人民卫生出版社

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实用美容皮肤科学

实用美容皮肤科学试读:

前言

我国经济的高速发展,为13亿中国人提供优质皮肤医疗美容服务我们长期奋斗的目标。然而,美容皮肤科从业人员医疗水平参差不齐,影响到皮肤医疗美容行业健康发展。制定科学化、标准化美容皮肤科学技术和服务准则,提高非公立医疗机构皮肤专科医师专业水平和职业素养已迫在眉睫。

在国务院关于加快促进社会办医,促进非公立医疗机构依法行医,诚信经营,规范标准执业政策相继出台之时,非公立医疗机构协会皮肤专业委员会应运而生,并组织专家编写了《实用美容皮肤科学》一书。

美容皮肤科学是一门以皮肤科学为基础,美学和美容学结合,运用现代医学诊疗技术和手段,研究皮肤的结构及生理功能,维护、改善、修复和塑造人体皮肤健康与美观及其规律的新兴学科,是美容医学的重要组成部分。目的是在维持皮肤健康的同时,提高生命质量,增进人的生命活力与美感。

本书将皮肤科学基础理论和应用技术与医疗服务和医疗机构有机结合,除涉及医学护肤品、激光、注射、化学剥脱、皮肤年轻化、皮肤外科学等常规技术外,还增加了黑眼圈、埋线与提升等新技术,并附有真实案例。全面反映了当前美容皮肤科学的发展趋势。全书由浅入深,删繁就简,便于从事皮肤医疗美容从业人员理解,让读者能在掌握美容皮肤科学知识的同时学以致用。

本书作者大都是我国长期从事皮肤医疗美容临床、教学和科研工作的专业人员,编者们丰富的理论知识和实践经验为本书内容的实用性、科学性奠定了坚实的基础。但由于时间紧迫、内容繁多,加之美容皮肤科学的发展日新月异,难免有疏漏、错误等不完善之处,敬请各位同道和广大读者不吝批评指正。

本套教材的编辑出版得到了中国非公立医疗机构协会皮肤专业委员会各位专家的大力支持以及众多专家的厚爱。书将付梓,衷心向他(她)们表示感谢!何黎 郑志忠 周展超2017年4月第一篇 概论第一章 美容皮肤科学

美容皮肤科学作为美容医学的重要组成部分,在20世纪80年代逐渐兴起,经过30余年的发展壮大,目前已经形成了完整的科学体系,并展现出一派令人鼓舞的前景。一、定义

美容皮肤科学(cosmetic dermatology)是一门以皮肤科学为基础,美学和美容学为导向,运用现代医学诊疗技术和手段,研究皮肤的结构及生理功能,维护、改善、修复和塑造人体皮肤的健康与美观及其规律的新兴医学交叉学科,是美容医学的重要组成部分。其目的是在维持皮肤健康的前提下,提高人的生命质量,增进人的生命活力与美感。二、与其他学科的关系(一)与皮肤科学的关系

美容皮肤科学是皮肤科学在新时代的延伸和发展,皮肤科学是美容皮肤科学的源泉和基础。没有坚实的皮肤科基础就不可能成为优秀的美容皮肤亚专业人才。二者不同之处在于皮肤科学关注危及生命和健康的疾病,聚焦患者病理学的转归,生理功能的恢复;而美容皮肤科学更关注有碍容貌的皮肤疾病或亚健康状态;在保障生理功能康复外,还要求获得视觉上美观的改善,使求美者从心理上获得社会对自身的承认与赞许,满足其爱美的心理。(二)与其他医疗美容学科的关系

美容皮肤科学不是孤立存在的学科,还与美容外科、美容口腔科和美容中医科等美容亚专业之间交流、借鉴和融合有助于本学科拓展视野和发展壮大。(三)与生活美容的关系

美容皮肤科的从业人员需获得正规医学院毕业证书,采用药物和医疗技术的手段进行医学治疗,由各级卫生行政部门主管,服务对象包括有损容性皮肤病的患者和要求用医疗手段进行美容、皮肤年轻化的亚健康、健康人。生活美容的从业人员则没有行医执照,不需正规医学培训经历,仅仅是短暂的劳动就业岗位培训,使用非创伤性美容技术,禁止涉及药物、注射、手术等医疗行为,由各级工商部门主管。但在非创伤性的皮肤护理,如皮肤倒膜、保健品、化妆品的应用等方面,生活美容和皮肤医疗美容均可采用。三、体系结构

本学科的体系结构包括基础理论、临床实践和专业教育三大部分。

基础理论建立在现代皮肤科学基础上,包括皮肤生理学、病理学、药理学等,涵盖医学美学及美容学的相关内容,并从审美视觉出发,探讨与皮肤美容相关的心理学、行为学及伦理学等范畴。临床实践是运用皮肤诊疗技术和手段,通过皮肤药物治疗、皮肤外科、皮肤护理与保健、声光电物理美容、填充注射生物美容、化学剥脱美容等技术群,兼顾中医技术,聚焦损容性皮肤病的诊疗与修复,延缓皮肤结构与功能的衰退,维护皮肤健康与美观。

专业教育以大专院校医学基础教育为基础,同时兼顾毕业后继续医学教育,将现代审美理念与美学修养贯穿教育始终,重视专业知识及技能的培训。四、回顾与展望

皮肤美容的起源可追溯到远古时代,在祖国传统医药宝库里可以挖掘到很多治疗损容性疾病、抗皱、美白和抗皮肤衰老的药方。但直到20世纪80年代美容皮肤科学的雏形才得以建立。随着激光、射频、超声等光电美容仪器的不断推陈出新,肉毒素注射、透明质酸填充等生物美容技术的面世,将美容皮肤科学推到了一个快速发展的新阶段。美容皮肤诊所、医院如雨后春笋般发展壮大,各种与美容皮肤科学相关的学术团体相继建立,各种教材和专著相继出版。但是可以看到,我国在医疗美容仪器设备、生物材料与护肤美容化妆品的研究与开发远远落后于发达国家。行业内急功近利的思潮不容忽视,从业人员鱼目混珠,毁容、损容事件时有发生,美容皮肤科行业亟待整顿和治理,需要全体行业人士积极行动,提高技术水平,树立规范化的执业行为。

展望未来,美容皮肤科的发展令人鼓舞。皮肤科的专业发展,为美容皮肤科奠定了良好坚实的基础。随着基础研究的不断深入,信息科学的不断发展,生物医学技术的创新和对皮肤认识的更加深入,更新更有效的皮肤抗衰老药物和美容仪器不断面世,美容皮肤科学将得到更大的发展和提高,必将成为符合现代生物医学模式的先进学科。(李 利)第二章 美容皮肤科医师

皮肤科医师因为深谙皮肤的相关解剖、组织、生理、病理与治疗学的专业知识,因此也就具有处理皮肤美观与老化问题的能力,这也是美容皮肤科医师的长处。随着生活水平的提高,民众对于皮肤美容需求增高,美容皮肤科医师治疗对象也从病患扩展为亚健康人群,甚至健康人群,由传统的治病,延伸到预防治疗一体化,以提高生活质量。治疗工具除了药物以外还采用激光、化学剥脱、注射等新型技术。

相较于其他美容医学科别,如整形外科或美容外科医师,美容皮肤科医师在进行治疗与手术时所实行的判断与技巧有着更大的优势。细数过去八十年现代医学发展,部分皮肤科医师早就专注于美容皮肤医学的发展。除了精进于皮肤疾病的诊断与处置外,还致力于护肤品、激光等研发。例如:1952年美国Norman Orentreich医师发明植发并创立化妆品品牌“Clinique”;1962年,Leon Goldman医师发表第一篇以红宝石激光应用于皮肤的研究报告,确立了皮肤科医师在美容医学的专业领导地位。在美国,每十位有意愿接受美容治疗者,有八位会选择皮肤科医师。就学术贡献度而言,美容医学的文献中,注射医学、皮肤激光与光电治疗、化学剥脱术与非侵入性身体塑形等,超过一半以上的论文都是皮肤科医师的呕心沥血之作。这些都说明皮肤科医师在美容医学的重要性与领导地位。

现代美容皮肤科医师不仅要具备治疗皮肤病的能力,还需要具备处理皮肤问题、皮肤修复的能力。因此,落实美容皮肤科医师的培训至关重要。其培训内容过程中,除了包括皮肤生理学、皮肤免疫学、皮肤基本治疗学等内容外,还需针对皮肤保健及美容,激光和化学剥脱等低侵入性治疗以及皮肤美容外科、美容注射等高侵入性治疗,并依据现代医疗美容技术的发展,不断学习和洞悉新领域、新材料与新技术,才能达到为广大人民群众服务的专科医师社会责任。

虽然在美容皮肤亚专业(subspecialty)领域,世界各国仍未有官方的专科医师认证。但都通过制定亚专业训练计划、举办各种培训学习班加强对美容皮肤科专科医师的训练。在中国,2008年中国医师协会皮肤科医师分会组织成立了5个全国皮肤美容医师培训基地,2010年扩展到7家培训基地,并编写了第一部针对皮肤美容专业医师教材《皮肤美容学》。各基地每年都举办不同类型的学习班,如:全国皮肤美容主诊医师培训学习班、激光学习班、损容性皮肤病诊治学习班、皮肤外科学习班、无创性皮肤检测学习班等,通过系统培养,使美容皮肤专科医师掌握美容皮肤科相关学科的基本知识、损容性皮肤病发病的病因、机制、治疗及美容的原则、化妆品相关知识、皮肤医学美容技术的内容及操作,在临床实践中达到具有独立从事皮肤美容工作的要求。

除了皮肤美容亚专业与一般专科训练中所涵盖的皮肤美容训练,美容皮肤科医师都应研习相关学术期刊。如JAAD、BJD、JAMA Dermatology、JEADV均有重量级的美容皮肤医学的重要著作外,专注于皮肤外科所有领域的Dermatologic Surgery(2015 Impact factor:1.936)、专注于皮肤激光的Lasers in Surgery and Medicine(2015 Impact factor:2.135)、涵盖所有美容皮肤科范围的Journal of Cosmetic Dermatology(2015 Impact Factor:1.126),国内《中华医学美学美容杂志》《中国美容医学杂志》等都值得仔细关注研读,以随时掌握最新学术发展现况。

随着美容皮肤科领域的飞快发展,通过现有的皮肤外科与美容皮肤亚专业委员会的引领,在国家卫生与计生委员会支持下,建立如美国的美容皮肤(外)科亚专业训练制度,将是大势所趋。相信通过系统培养美容皮肤科医师,将对促使美容皮肤科医师开展先进的皮肤治疗、启动大学医院美容皮肤科的学术发展,最后鼓舞更多皮肤科医师投身于皮肤美容的工作与教育都起到极大的促进作用。(黄柏翰 林长熙)

第三章 医疗美容法规与市场

虽然看起来我们对于医疗美容的定义似乎达成了共识,但是仍存在一些争议。最大的争议在于是否存在“美容医学”,或者说在临床医学之外是否存在独立的美容医学这一学科。

正方的观点认为,医疗美容具有其自身的特点,解决的不是传统意义上的疾病,而是诸如美容等的需求,而且所采用的很多“新技术”并非“基本医疗”中的传统方法,具有其独特性。更重要的是,美容医学的治疗有时候没有特别明确的“治愈标准”,因为美学本身就没有客观标准。而且医疗美容所接触的患者不是真正的患者,而是客人(消费者),这些人的就诊心理比较特殊,不同于解决“疾病”的基本医疗。

反方认为,美容医学其实就是临床医学在“美容行业”中的应用,因此在临床医学之外不可能存在所谓“美容医学”,因为美容医学就是临床医学的一部分。

事实上目前很多的市场混乱均来源于这些观点的分歧。前者更容易走向“去医疗化”,后者更强调临床医学的本质。所以从市场上来看,就会出现各种类型的机构和执业人员,有些机构非常类似生活会所(例如一些抗衰老中心),一些机构则更接近诊所和传统的医疗机构。从业人员也比较混乱,有所谓“激光治疗医师”“美容治疗医师”“微整形医师”“注射美容医师”等混乱的执业人员,也有经国家卫生行政主管部门注册的执业医师,当然还有一些毕业于“医学美容”专业的从业人员,这类人员往往难以获得执业医师注册,更无法获得主诊医师资格,但实际在从事相关的医疗美容的诊疗活动。由于不同资质的人员、不同机构的管理者对“医疗美容”不同的理解,因此他们对所使用的药物和技术的严谨性就表现出显著的差异。那些“临床医学”背景深厚的医生,更趋向于使用获得国家批文的药品和技术,另外一些“市场”元素更强的“医生”可能对使用正规产品的态度就相对模糊一些。

因此要想规范医疗美容市场,必须通过三个层面进行规范:执业医师、医疗美容机构和医疗美容技术。换言之,我们必须对医疗机构的人员、设备、所使用的技术(包括所使用的材料)等要设置标准,行业才能有效保护起来。

在这种情况下,我国相继出台了医疗美容相关法规和标准。我国关于医疗美容的法规核心体系是由三个法规组成的,他们分别是2001年12月29日原卫生部部务会讨论通过的中华人民共和国卫生部令第19号令《医疗美容服务管理办法》(在行业里简称为19号令)以及根据该办法所制定的《美容医疗机构、医疗美容科(室)基本标准(试行)》(2002年4月)和《医疗美容项目分级管理目录》(2009年)。一、医疗美容服务管理办法

1990年中华医学会医学美学与美容学分会的成立对医疗美容具有划时代意义,是我国医疗美容正式被官方认可的标志。但是作为新生事物,医疗美容从诞生之日就在政府主管部门、临床医学等各层面展开各种争论、分歧和探索,最终以各种很难规范的混乱表现出来。为了规范医疗美容市场,2001年原卫生部颁布了《医疗美容服务管理办法》,其核心内容就是回答三个问题:什么是医疗美容,医疗美容应该由哪些人员执业,医疗美容应该在哪些机构中开展。(一)什么是医疗美容?

根据《医疗美容服务管理办法》的定义,医疗美容是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。简单地描述:医疗美容是指运用临床医学(手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法)解决人体和面貌美观等问题。我国医疗美容有四个主要学科:美容外科、美容皮肤科、美容牙科和美容中医科,它们的母学科分别源自整形外科、皮肤科、口腔科和中医科。“医疗美容”与“医学美容”的区别是“医学”的范畴很广泛,而“医疗”更凸显解决具体临床问题/疾病,强调治疗,也更容易得到规范。(二)医疗美容应该由哪些人员执业?

依据《医疗美容服务管理办法》的规定,美容皮肤科医生必须具备以下条件方可从事皮肤美容医疗服务:

1.具有执业医师资格,经执业医师注册机关注册;

2.具有3年以上从事皮肤病专业临床工作经历(即获得皮肤科专科医师资格后满3年);

3.经过医疗美容专业培训或进修并合格,或已从事皮肤美容临床工作1年以上;

4.省级人民政府卫生行政部门规定的其他条件。《医疗美容服务管理办法》在执行过程中,各地卫生行政主管部门的理解和执行出现了差异,一些省份没有执行、一些省份设立了主诊医师考试制度。这导致主诊医师制度的规定成为地方卫生行政主管部门“依法考试”的法律依据,从而演变为“以考代管”的尴尬局面,客观上也影响了医疗美容人才的正常流动和医疗美容行业发展。为此,2016年经过反复讨论,国家卫计委决定取消各地卫生行政主管部门制定的主诊医师考试制度,强调只要符合《医疗美容服务管理办法》中规定的基本条件的医生就能合法地提供医疗美容服务。卫计委的这一补充条款终结了医疗美容人员资格考试制度,而改为资格审核、备案制度,有利于我国医疗美容主诊医师的流动。

主诊医师制度目的是为了设置从业人员的门槛,是保护医疗美容行业的基本保障,无论未来是否还称之为主诊医师,从事医疗美容服务人员的门槛只能越来越高。另外,从法规来看,事实上不存在激光操作上岗证、注射医师或者其他微整形医师证书等的资格审查。这些所谓的“职称”都是近年来在医疗美容行业中所出现的奇怪现象。(三)医疗美容应该在哪些机构中开展?《医疗美容服务管理办法》中明确规定提供医疗美容服务的机构必须是获得卫生注册的医疗机构,其他非医疗机构不得从事和提供医疗美容服务。医疗美容所涉及的学科和服务内容包括:美容外科、美容皮肤科、美容牙科和美容中医科。对于基本医疗体系中所涉及的医疗美容服务(指传统的公立医院)首先必须区别于基本医疗,要求成立独立的医疗美容科,并且按照《医疗美容服务管理办法》的规定提供商业服务。但未成立医疗美容科却在基本医疗中涉及某些类似于医疗美容项目的治疗不受《医疗美容服务管理办法》的管理约束。换言之,这些治疗要符合基本医疗的收费制度,其收费必须严格服从国家基本标准,而不是美容性治疗的商业性收费。二、美容医疗机构、医疗美容科(室)基本标准

该标准于2002年颁布,规定了医疗美容机构的基本标准(门槛)。其核心条款是机构的医疗用房面积、人员构成和设备等,依据该基本标准,医疗美容机构可分为三类:

1.医疗美容诊所要求至少设有美容治疗床2张,或手术床1张及观察床1张,或牙科综合治疗椅1张。其中美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科4科目中不得超过2个科目。根据开设的科目,设置相应的医技科室。对诊所的人员要求规定每一科目至少有1名具有相关专业主治医师资格以上的主诊医师和1名护士。医疗用房建筑2面积不少于60m。

2.医疗美容门诊部至少设有美容治疗床4张,手术床位2台,牙科综合治疗椅2张,观察床位2张。至少设有美容咨询室、美容外科、美容皮肤科、美容牙科等临床科室和至少设有药剂科、化验室、手术室等医技科室,可设置也可不设置的科室有美容中医科、美容治疗室。要求至少有5名执业医师,其中至少有1名具有相关专业副主任医师资格以上的主诊医师和1名具有护师资格以上的护士。每科目至少有1名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师。医疗用房建筑面积22不少于200m。手术室净使用面积不少于20m。诊室每美容治疗2床、牙科综合治疗椅净使用面积不少于6m。

3.医疗美容医院规定医院必须有总数20张以上病床,所开设的科室必须至少设有美容咨询设计室、美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科、美容治疗室、麻醉科。还必须至少设立药剂科、检验科、放射科、手术室、技工室、消毒供应室、病案资料室等医技科室。人员配备方面至少有6名具有相关专业副主任医师资格以上的主诊医师和至少2名主管护师资格以上的护士。其中每科至少有1名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师。医疗用房规定每病床建筑面积不22少于60m、每床净使用面积不少于6m、每美容治疗床建筑面积不少2于20m等。

除以上这些硬性规定以外,也对各种机构的设备进行了规定,详见相关文件要求。这些规定的弊端目前逐渐暴露出来,如:美容皮肤科或者美容外科不得独立成为门诊部或者医院,申报的皮肤科门诊不得从事美容皮肤科服务只能接待传统的皮肤病,如果涉足美容皮肤科服务则必须申报医疗美容机构。另一方面美容皮肤科诊所理论上不得从事基本医疗中的皮肤病的诊疗服务(依据医疗美容分级管理目录的规定)。因此相关部门常常会面对各类提问无法解答的情况:例如为何可以开设“白癜风医院”、“银屑病医院”、“骨科医院”等单病种医院,却不能开始“美容皮肤科医院”或者“美容外科医院”?《美容医疗机构、医疗美容科(室)基本标准(试行)》对医疗美容机构的合法性是基于主诊医师的认定等,如果没有符合19号令所规定的医师条件,医疗机构将无法营业。但是由于我国各类法规之间的衔接性存在一定的矛盾。就医师注册而言,他必须首先有可接受注册的医疗机构,否则医师无法注册,但另一方面,要成立医疗机构其前提是必须拥有规定的执业医师。因此,卫生行政主管部门在审批医疗机构的时候,首先是审批其医疗用房是否“达标”,而无法要求其执业医师及时注册到位,很多没有医生的医疗机构就被顺利注册,开业后,由咨询师和“治疗师”接诊患者的情况较为多见。

对医疗美容机构的规范还必须包括他们所使用的设备和药物是否符合国家的规范和标准。对于那些未取得国家CFDA认可的技术、化妆品、药物、器材和设备等都被视为“不规范”甚至是“非法医疗”。三、医疗美容项目分级管理目录

该目录是2009年颁布的,是在以美容外科为主的规范对象下产生的,规定美容外科诊所、门诊部、医院等不同机构具有不同的经营项目,对于风险较大的项目规定只有在医疗美容医院(或三甲医院整形科)里进行。按这一规定,美容外科项目依据手术难度和复杂程度以及可能出现的医疗意外和风险大小分为四级。

一级:

操作过程不复杂,技术难度和风险不大的美容外科项目。

二级:

操作过程复杂程度一般,有一定技术难度,有一定风险,需使用硬膜外腔阻滞麻醉、静脉全身麻醉等完成的美容外科项目。

三级:

操作过程较复杂,技术难度和风险较大,因创伤大需术前备血,并需要气管插管全麻的美容外科项目。

四级:

操作过程复杂,难度高、风险大的美容外科项目。

对于美容皮肤科来说,其服务项目暂时不分级,但规定了其基本的服务目录:(一)无创治疗项目

内服、外用药物美容治疗,光疗(红光、蓝光、紫外线等)治疗痤疮、色素性疾患及调节肤质,红外线治疗,倒膜及面部护理治疗痤疮、色斑及调节肤质,冷喷治疗敏感性皮肤,药物导入调节肤质,药浴(含熏蒸)治疗敏感性皮肤及调节肤质,其他针对皮损或缺陷的无创治疗。(二)有创治疗项目

1.物理治疗 冷冻,电外科治疗(高频电治疗,电解,电灼治疗等),微波治疗,粉刺挤压,微针(Microneedle)治疗,其他针对皮损或缺陷的物理治疗。

2.注射及填充及抽吸 局部封闭(相关药物),硬化剂注射,肉毒素注射,填充物注射,吸脂与脂肪移植,其他针对皮损或缺陷的注射治疗。

3.化学剥脱。

4.激光和其他光(电磁波)治疗(1)激光治疗:包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、磨削,去瘢痕,去纹身和纹眉,去除色素性皮损,治疗血管性疾病所致皮肤异常,治疗皮肤增生物。(2)强脉冲光(intense pulsed light,IPL)治疗:包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致皮肤异常的IPL治疗,皮肤瘢痕IPL治疗。(3)其他光(电磁波)治疗:射频治疗,超声治疗,光动力疗法。(4)其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗。(三)手术项目

皮肤肿物切除(美容目的)、拔甲术、刮除术、腋臭手术、足病修治术、酒渣鼻切割术、自体表皮移植术、毛发移植术、酒窝成形术、多汗症治疗、皮肤磨削、白癜风治疗术(吸疱移植,相关细胞移植)等。

但是这项规定的最大缺陷在于:只对机构设置项目标准,而不对医生设置标准。换言之,只要医疗机构达到医院规模,那么该院就有资格实施高难度的医疗美容手术,无论该医院的医生是否具备实施这项手术的能力。这显然成为行业规范的一个漏洞。

面对近年来皮肤科学所取得的成就,这些规范显然不再符合时代的要求,理论上美容皮肤科的项目修订应该在美容皮肤科和皮肤科专家范畴内讨论确定,但现实中法规的修订过程还包括了整形外科、口腔科和中医科,甚至医学美学基础研究的人员参与,冲淡了美容皮肤科专家对项目制定的话语权。因此修改该法规的呼声越来越大。四、咨询师及医疗美容广告

医疗美容广告目前看是医疗美容市场中最难以解决的问题。医疗美容广告一方面为社会介绍新技术新进展起到了一定的科普教育职能。但是由于各种监管问题,医疗美容广告实际上在医疗美容市场上并没有起到应有的作用。一方面宣传广告通常是医疗美容机构赖以生存的方式,另一方面,一旦他们所宣传的内容缺乏应有的监管,这些本应该具有科普教育功能的医疗美容广告就演变成虚假广告甚至医疗欺诈。(一)咨询师

传统的医疗美容机构内部聘用了很多非专业人员充当咨询师。这些人员实际上类似于医药代表,本质上是销售人员,但是往往会以“医生”、“专家”、和“形象设计师”的形式出现/工作。她们在日常的医疗工作中,实际上承担的是医生所承担的健康和美容咨询工作,但却具有强烈的商业推销色彩。在绩效提成机制的激励下,这些咨询师的工作往往走向纯商业,而成为过度医疗或者欺诈医疗的源头。对于目前咨询师的工作,各方存在很大的争议。争议的焦点不在于是否需要咨询师的工作,而是如何规范她们的行为规范。在商业性医疗当中,详尽的与患者沟通医疗收费和其他事项是非常有必要的。在公立医疗机构当中,患者最常见的投诉是服务态度,这从另外一个方面提示咨询的重要性。然而在传统私立医疗机构当中,最常见的投诉却是疗效问题,显然在咨询师的怂恿下,求美者往往对美容效果寄予了过高希望,超出现行医疗所能提供的疗效,也是纠纷的主要原因。要规范咨询师的行为,应从以下几个方面展开:

1.统一咨询师的名称

出台相关的规定,明确咨询师的称谓,不应该随意包装成形象设计师或者其他类别的职业,减少患者对这一职业的误解。

2.公示咨询人员的详细信息

减少患者对其误解的机会。

3.统一着装和胸牌

建议行业应该出台相关规定,咨询师不得穿着容易与医护人员相混淆的服饰,而应该穿着与医生护士明显区别的着装,佩戴胸牌,在胸牌上标明“医疗美容项目咨询与销售人员”,杜绝其冒充医护人员的可能性。(二)医疗美容广告

一方面我们这个行业需要进行适度的新技术、新项目的推广,也的确是医疗美容机构生存的一种方法,另一方面我们的确看到虚假的广告成为当今的诟病。目前政府大多采取一刀切的管理方法,这使得很多的新技术推广面临困境,一些合理的科普性的介绍也被列入禁止之列。未来如何规范医疗美容广告将会是行业的一个研究课题。显然目前没有标准答案,不过我认为应该从以下几个方面进行规范:

1.广告内容的审查

是否可以借用学术期刊那样的审稿方式进行审稿值得尝试。主管部门应该聘请当地的资深的相关专家组成审查委员会,对所有的医疗广告进行合理审查,对一些真实性的内容允许其在适当的范围内进行传播,而对于一些虚假广告或者会误导社会的则禁止传播。

2.靶向性卫生执法

卫生执法部门应该对哪些发布广告的医疗美容机构进行重点执法检查,检查其广告内容的真实性和科学性,也要定期检查其广告内容是否与审批内容一致,对于虚假广告者给予应有的惩处。换言之,对于那些发布广告的医疗美容机构要进行严格的、定期的行业检查。

3.举报系统的建立

行业应该建立一个举报系统,及时处理所有的涉及广告宣传的举报,包括传统媒体和现代网络媒体。五、非法医疗

目前,藏匿于大楼之间的黑诊所、工作室或者生活美容会所的非法医疗行为,是最难规范的。他们不仅仅在从事非法医疗,而且这些地方也是非法走私、使用非法产品倒卖的主要地下作坊。他们也是医疗美容行业当中最具挑战的一个领域,未来政府如何加大力度打击非法医疗是一个我们必须面对的现实。这些黑诊所、工作室或者生活美容会所涉足非法医疗的行为非常普遍。一个值得关注的问题是,他们的违法成本较低,但是所获得的回报较高,这种情况必然会催生一个潜在的、地下的非法医疗行业,甚至于出现所谓的生活美容“升级”为医疗美容的奇怪现象。事实上,生活美容和医疗美容分属两个不同的行业,没有医生,不符合医疗卫生规范的生活美容是无法升级的。换言之,如果要想设立新的医疗美容机构,不需要生活美容升级,而是要重新提取申请符合国家的相关规定才行,其程序并没有什么特别,因此也不存在升级一说。但是,由于行业执法和规范的力度不够,所谓生活美容升级医疗美容的行为似乎在蔓延;另一方面,一些美容技术专科学校(或者一些医学院,开设了医疗美容技术课程),在这里学校里教学了很多生活美容的内容,其学生毕业以后,无法获得正规医疗美容机构的正式职业(无法获得执业医师资格),常常流向生活美容会所。这些都是造成我国生活美容和医疗美容相混淆的原因,也是非法医疗的温床。未来如何规范生活美容将面临巨大挑战。可能的办法有:(一)名称

国家相关部门应该出台相关的法规,建议生活美容会所或美容院统一更名使用“化妆院”或者“护理按摩院”等,使得美容一词专属于医疗美容,毕竟大多数老百姓,面对“美容”的时候,他们很难区分医疗美容和生活美容,也很难理解美容医院和美容院一字之差的区别。只有在名称上进行一个清晰的分割,才会让社会了解到医疗美容和生活美容的本质区别,换言之,如果生活美容和医疗美容机构都公用“美容”一词,毫无疑问会给生活美容混迹于医疗美容提供了混淆的可能性,也给社会如何正确理解、鉴别医疗美容机构增加了难度。(二)明确监管部门

目前,所有的生活会所和生活美容院都不在当地卫生行政主管部门注册,因此也不在监管范围之列,形成了事实上的监管空白;另一方面当地卫生行政主管部门也不掌握他们的具体情况。通常情况下他们只需要在工商税务部门登记注册即可,这会造成非常大的管理漏洞。未来可否探讨一种新的监管机制:所有生活美容会所必须在卫生行政主管部门进行登记注册,纳入到行业监管。这非常好理解,因为国家食品药品监督管理局(CFDA)的职能不仅仅是监管药品和医疗器械,同时对化妆品,以及所有健康类的食品都负有监管职能。同样,当地卫生行政主管部门结合卫生执法部门定期对这些非法医疗单位进行检查,将有利于遏制非法医疗行为的发生。(周展超 何黎 郑志忠)第四章 美容皮肤科机构建设与规范

要理清美容皮肤科建设首先要了解什么是美容皮肤科。这里最少能区别两类观点:一类观点来自于那些对美容医学基础理论研究的专家,他们认为:美容皮肤科是以医学美学为指导、以皮肤科学理论为基础、运用医学与美学相结合的技术手段,研究人体皮肤的解剖结构与生理功能和实施维护、改善、修复与塑造人体皮肤健与美及其规律性的科学,它是美容医学的一个主干临床应用学科。显然这一“定义”与《医疗服务管理办法》中有关医疗美容的定义是有着相似性的。另外一类观点则来自于临床一线专家,他们认为没有所谓的美容医学,美容皮肤科是皮肤科的一个亚专业方向,本质就是皮肤科。

美容皮肤科的定义可简单表述为“美容皮肤科是皮肤科学在皮肤美容需求中的应用与服务”,由此可见美容皮肤科的确是以皮肤科临床作为基础的,是皮肤科的一个亚分支学科。一、基础

毫无疑问,美容皮肤科的基础就是皮肤科学本身。换言之,没有坚实的皮肤病学基础,美容皮肤科很难良好发展。因此三甲医院皮肤科开设美容皮肤科就显得非常自然,而且各项技术的掌握也非常容易。但仅仅只有皮肤科的基本临床技能是不够的,需要关注皮肤生理学的研究。因为美容皮肤科所解决的问题可能不同于皮肤病,她往往更多的是面对“正常皮肤”。因此,从服务项目来看,美容皮肤科必然涉及如下几个方面:(一)损容性皮肤病

那些发生在面部的所有皮肤问题和疾病都是美容皮肤科需要重点关注和治疗的,包括色素性皮肤疾病、痤疮及痤疮样皮肤问题、玫瑰痤疮(酒渣鼻)、增生性皮肤疾病,包括各类痣和良性肿瘤等。其区别皮肤病门诊在于:皮肤病治疗比较“刚性”,除了常规用药治疗,其他服务比较淡薄,最重要的区别在于,皮肤病治疗必须严格遵守国家物价局颁布的价格及医保的相关规定。而美容皮肤科除了这些“基本治疗”外,还提供更多的服务,包括咨询、护理、皮肤整体管理等,使每一种看上去很细小的疾病,也能得到尽可能完整的系统而细致的治疗和护理,这一切基本上超出了医保范围,而是一个营利性的商业服务过程,因此收费不受基本医疗收费价格体系的限制。所以说,美容皮肤科其实就是部分商业化的皮肤科诊疗项目。(二)亚健康皮肤

这是一种被“皮肤病”忽略了的灰色领域。它既不能被称为皮肤病,但常常会影响患者美观而成为一种常见的门诊主诉,例如毛发增多、皮肤粗糙/毛孔粗大、肤色暗沉、干性皮肤、油性皮肤、混合性皮肤、敏感性皮肤等。系统和正规的治疗和护理这一类皮肤问题,也是美容皮肤科的一个重要内容。(三)皮肤年轻化

老化与光老化是美容皮肤科研究的重点和热点,基本医疗中的皮肤病通常对这种“完全正常”的皮肤问题不提供任何治疗性的服务,但是皮肤年轻化治疗是美容皮肤科必须面对的问题,如何减缓皮肤的衰老、如何让皮肤更有吸引力,当然也就构成了美容皮肤科另一个重要的方向。二、治疗技术(一)皮肤非创检测技术

如何客观检测皮肤问题已成为美容皮肤科的特色。包括对皮肤水合度、油性、经表皮水丢失、敏感度测试以及皮肤质地评价等。(二)护肤品使用

皮肤科的一大特点就是外用制剂。对于皮肤病来说,医生必须熟练掌握和使用各种外用药物。同样,对于美容皮肤科来说,熟练掌握护肤品,尤其是功效性护肤品也非常重要。(三)物理治疗基数

这是美容皮肤科治疗的主要基数,包括激光、光子、射频、冷冻及超声能量、光动力等各种治疗技术,也是微创治疗的基础。(四)注射美容技术

包括肉毒素注射、填充剂注射以及各类美塑疗法(Mesotherapy)等。(五)细胞疗法及干细胞技术(六)皮肤外科(周展超 何黎)第五章 经营管理第一节 医学美容产业

美容医学(aesthetic medicine)是一个发展中的医疗领域,是结合美学、抗衰老医学与中西医学科等的新型医疗领域,主要利用光电、激光、注射针剂与手术等治疗方法,以提高患者对外表的满意度。在这个治疗领域中包含了皮肤科、神经科、整形外科/美容外科、心理学、精神病学、妇科、男科、内分泌科等。美容医学的目标是维持一个自然和健康的身体容貌外观,美容医学的目的是提高患者的满意度,给予美观的外表,满足自尊的需求,美容医学质量可以包含患者的外观、形象、美观、幸福、皮肤问题和不适等各个方面。

美容医学(aesthetic medicine)与医学美容(medical cosmetology)这两个名词的不同之处在于,美容医学更偏向于强调专业属性,是临床医学的一个有机部分。医学美容则强调其市场属性,是服务于“美容市场/行业”的,因此“医学美容”更强调的是临床医学在美容这个市场和行业的商业性服务过程。也就是说美容医学是指临床医学这个专业,而医学美容则是指临床医学所服务的这个行业和市场。本章节提到“医学美容”时,其中也代表了“美容医学”的意涵,因此并不区分这两个名词的差异。

医学美容按市场划分,可以分为生活美容和医疗美容。两者的不同在于:生活美容为不涉及医疗行为的医美行为,如面部按摩,大部分由美容师提供服务。医疗美容是结合医学的专业背景与美容的技术服务,透过专业医师或护理人员于医师的指导下,经由医学技术,例如手术、药物、医疗器械、生物科技材料等,执行具有侵入性(invasive)或非侵入性(non-invasive)医疗技术,来改善或改变身体。

以有没有接受手术来分类的话,医学美容可以分成外科整形手术与非外科整形美容(非手术/微整形)两类。由于微整形不需要藉由手术开刀的方式进行美容治疗,目前已成为世界医学美容的一个重要领域。在2014年,国际整形手术医学会(The International Society of Aesthetic Plastic Surgery,ISAPS)调查全球35 000位整形美容医师的美容医学治疗患者数量,微整形已经超越外科整形手术。

随着社会经济的发展与生活质量提升。现代人们注重美容保养,防止老化,除了保持皮肤健康外也希望藉由生物科技医疗技术的进步,增加美感,满足社交活动所需。医学美容已形成新兴的产业,是一个巨大的市场,包括美发、皮肤护理、医学整形、护足、减肥等。所孕育而生的美容经济是由美容资源、美容产业、美容市场等要素构成,美容经济学则是关于选择、开发、分配和消费美容资源的一门应用性经济学。医学美容市场的日益发展,治疗手段的多元化,在带动整个美容医学产业的同时,也带来了一定的挑战,如果医师对处置项目解释不清楚或刊登夸大不实的广告,容易误导与伤害民众。因此,具备合法登记可信赖的医疗美容机构,执行医疗行为人员具备医疗资质并具有良好的从业经验,为广大群众提供优良质量及安全的美容医学服务是维护医学美容质量、确保医疗安全的前提。第二节 医疗美容机构经营管理

美容皮肤科与普通皮肤科最大的差别在于,美容皮肤科是具有商业回报性的,而皮肤科则更关注基本医疗。这就决定了美容皮肤科一定是商业医疗当中的一个组成部分,必须符合商业规则。因此,美容皮肤科的经营,除了学科建设以外,还需要认真地研究市场和经营管理。

从美容皮肤科的角度来说,经营好美容皮肤科意味着将上面所提到的那些专科专病门诊做精做细、形成特色并为我们的患者提供优良的服务。商业上的推广也非常重要,合理的良性的商业推广能够为机构增添色彩,也会增加机构的知名度。这些工作建议交给那些擅长市场推广的团队进行。但是所有的推广行为必须在医生团队监督下执行进行,防止形成虚假广告的尴尬局面。

毫无疑问科学管理对任何一个机构来说都是非常重要的,在管理过程中,需要强调的是决策的民主性,执行层面的果断性。决策应该是“从群众中来,到群众中去”的过程,要充分调动员工的积极性和主动性,形成有效的决策。在执行的时候,要强调服从的重要性,不能用任何借口不执行,或者执行不彻底。否则再好的决策也会流产,也就谈不上执行力。在这一过程中,一方面要形成“不理解也要坚决彻底执行”的良好风气。另一方面要让每一个管理者理解到“不越位”的重要性,因为越位管理会造成管理上的混乱,会导致多头管理和无人管理的现象。只有做到这,才能形成良好的团队执行。否则就会形成“有决策无执行”的尴尬局面,这样就会形成频繁召开协调会和说服会议,形成执行力拖拉的企业文化。

美容皮肤科的经营与管理中学科建设是基础,具体来说就是将要开展哪些新的技术及提供哪些服务,不是所有的新技术和服务都应该开展,而应该根据当地的市场情况和医生的专业特长,开展相适应的服务。我们可以把皮肤医疗美容理解为“特需门诊”,因此皮肤美容就成为“皮肤年轻化专科门诊”、“痤疮专病门诊”、“问题皮肤专病门诊”等一系列的特色专科专病门诊。然而美容皮肤科所涉及的范围非常广泛,显然对于一个机构或者对医生来说,同时开展所有方面的医疗服务是不现实的。“城有所攻,有所不攻”,战争尚且如此,做美容皮肤科的学科建设一定与此雷同。我们要建设那些优势学科形成门诊特色,要“以己之长攻彼之短”才能在商业医疗中站稳脚跟,放弃那些看似有市场前景但开展起来有困难的跟风项目,显然因地制宜作出合理的选择是需要智慧的。从业医生也应该有市场意识,为市场提供相匹配的皮肤美容服务。要想管理好美容皮肤科或者机构,应该从以下几个方面着手:一、医疗美容机构、仪器、卫材及耗材管理

医疗机构应有合法资质,明确界定其服务项目之内容并运作完善。有相关的医疗专业人员,并且具备执行许可,以顾客为导向提供专业服务。为降低风险,应提供安全的美容医学环境,相关设施及设备应有良好的管理机制,相关医疗行为项目订有标准操作程序,并且切实执行并有反馈机制,以确保工作人员及接受治疗者安全。依据上述医学美容服务范围,制定人员工作内容的要求,执行所赋予的职权。

备齐医学美容相关设备及机器,能提供正确数据并有定期维护,定期清洁、检查、保养、校正所有仪器。如果有与外包厂商合作,应有适当的管理措施及品管合约。采购之卫材及耗材有合法与妥善的储存管理,并有记录可查。二、人力资源管理(一)人力资源管理

是指为了完成管理工作中涉及人或人事方面的任务所进行的管理工作,包括:工作分析;制定人力需求计划以及人员招募;培训及开发;薪酬及福利管理、绩效评估;劳动关系管理等。狭义的人力资源管理是指单纯的人事管理,性质是较传统、被动及保守。有招募、任用、薪资、考勤、差假、考绩、奖惩、退抚等例行性的行政业务。广义的人力资源管理是除了例行性的人事行政业务,包括人力规划、人才之培训、人力之发展等。一个病患到医学美容医院,从挂号到治疗完成,需要很多专业医疗人员的参与,包含挂号柜台行政人员、美容咨询师、医师、护理师、药师、客户服务人员等,因此医疗行业是属于高成本行业,其人力资源管理的特性包括:劳力密集、高度专业、团队合作、人事成本高。(二)工作设计(job design)

是指为了有效地达到组织目标与满足个人需要而进行的工作内容、工作职能和工作关系的设计。也就是说,工作设计是一个根据组织及员工个人需要,规定某个岗位的任务、责任、权力以及在组织中工作关系的过程。工作设计的四个步骤分别为:工作分析、工作说明书、工作规范及工作评价。工作分析(job analysis)是对某项工作的特性与内容进行观察与了解,以制作工作说明书与工作规范,以利于工作指派或人员招募之用。(三)工作说明书(job description)

是描述工作的内容,通常包含工作说明书建立、修改、核定日期,工作职称,工作者的职类(专职或兼职;日薪或月薪),直属主管(工作者受谁监督或直接向谁报告),监督何人(谁该向工作者直接报告),工作说明或摘要(工作责任概说),工作职责明细及其说明,组织内外主要的工作接触者,工作的环境与使用设备,工作说明书的撰写者、审核者及核准者。工作规范(job specification)可称之为职位资格说明,说明适任此项工作的工作者所应具备的资格与条件。医师、药师、护理师、美容师、咨询师、客服人员、行政人员都需要具备不同的条件,因此一般内容包含工作者必备的教育程度、工作者必备的专业能力、工作者必备的训练及经验、工作者必备的体能与技术能力、工作者必备的心智能力、工作者必备的人格特质、工作者必备的人际能力。

随着医学美容机构的不断发展,医疗纠纷也越来越多,因此,员工的教育训练尤为重要。教育是指一个人一般知识、能力之培养。训练是指企业或某一产业为了提高员工在执行某个特定职务所必要之知识、技能及态度或培养其解决问题之能力的一切活动。训练活动可以增进员工知识技能,提高员工素质,改善员工工作态度,提升工作效率与经营绩效,减少职业灾害的发生。训练的方式有:职内训练,由训练人员或有经验的工作者,以直接督导的方式教导员工一些新的工作内容。例如由主治医师直接指导新进医师如何注射肉毒杆菌毒素。非在职的场内训练,自愿增加训练时间,并更新个人技能以达正常之要求。例如:下班后,主动在医院练习医疗技术。职外训练,员工暂时调离工作岗位,以便利训练的进行。例如:参加连续3天的医学美容会议。三、财务管理

会计与财务管理的不同在于:会计是收集、整理、分析、报告和解释各种涉及钱财交易事件的专业知识,因此属于数据数据的搜集与查核。财务管理则可提供许多财务方面的信息,以作为管理的参考工具。善用会计资料,提高资金安全性及获利性,降低成本,使机构能发挥最大效益,并运用各种财务数据协助进行决策。

由于医疗机构的成本较高,按成本习性可将医疗机构的成本分为:变动成本、固定成本、半变动成本。变动成本是指当产量变动时,总变动成本会随着产量变动而等比例变动的成本,例如:每一位医学美容患者接受的激光耗材。固定成本是指在特定的期间,总成本并不会随着产量变动而变动的成本,例如:激光仪器的购买价格。医疗机构的成本特性包括:间接分担的成本很多,各单位独立性不易划分,成本分摊困难,人事及固定成本很高,因此,需达到一定的经济规模

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