作者：尹常健
出版社：中国中医药出版社
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肝病用药十讲试读：
前言
肝病用药是肝病临床研究的最重要环节，用药正确与否直接关系到疗效优劣和疾病预后，随着医学科学的发展与进步，在宏观调治与微观研究相结合、临床观察与实验研究相结合等原则指导下，肝病用药的思路更加宽阔，针对的目标更加准确而具体，用药方法也日趋多样化，使肝病用药的研究内容丰富多彩并渐成体系。鉴于国内目前尚无系统论述肝病用药理论与临床的专著，临床工作者颇感不便，为此，在总结国内外研究文献的基础上，结合个人多年肝病用药的经验、心得与体会撰写了本书，有些章节系我给研究生讲课的内容，这次也进行了补充与修删，一并编入书内，期望能对广大肝病工作者有所帮助。
本书以肝病用药为总纲和主线，主要内容分为十讲，就国内目前肝病用药研究的现状与问题、与肝病用药有关的几个概念与理论问题、肝病用药的原则与方法、肝病用药的现代研究等进行系统的探讨、阐述与评价，提出了自己的看法与见解；对100味肝病应用频率最高的中药进行了性味归经、主治功用及药理学研究等方面的全面介绍，并谈了临床应用的心得；分别介绍了肝病常见症状、主要体征、谷丙转氨酶升高及常见肝脏疾病的证治与用药经验。除以上主要内容外，考虑到临床验案最能反映我的用药特点与风格，本书在附加内容中介绍了我对51例肝病患者的证治与用药，从病种看对最主要的肝脏疾病都有所涉及，这些经验或许对临床工作者有所助益。
中国中医药学会肝胆病专业委员会多年来为我国中医肝病学术研究做了大量卓有成效的工作，先后组织有关专家制定了病毒性肝炎辨证标准和中医疗效判定标准，对规范肝病用药发挥了重要作用，本书亦作了详细介绍。
本书对国内有关研究资料中的各种观点尚难一一收入，只能列入主要或大多倾向的意见，更多的是结合临床提出了我自己的看法，难免有偏颇和错误之处，尚祈同道批评指正。尹常健2018年3月30日第一讲国内目前肝病用药的研究现状
我国自20世纪50年代开展中医药治疗肝脏疾病的临床用药研究至今已走过了六十多年漫长的路程，这期间50年代及60年代以甲型肝炎、肝硬化临床治疗研究为主，70年代末及80年代则主要对乙型肝炎开展了多层次、全方位的攻关研究，其规模之大、涉及范围之广及研究的广度与深度都是空前的，取得的研究成果也最多。中医药治疗丙型肝炎的临床研究始于20世纪90年代初，而近几年始见有关报道，虽因起步较迟，对丙型肝炎临床用药的许多问题尚未形成统一的认识，其证治规律也尚在探索之中，但也已经出现了一些可喜的苗头，展现了广阔的研究前景。
六十多年来的研究历程与实践充分证明，在我国，中医药治疗病毒性肝炎、肝硬化等肝脏病已经成为其他治法难能替代的重要治疗方法，有资料表明，目前约有70%以上的肝病患者接受过或正在接受中医药治疗，其重要性可见一斑，这也是我国中医学术界对丰富肝病治疗学内容所作出的最可贵的贡献。
肝病用药研究是肝病临床研究的重要内容和最终落足点，肝病用药正确与否不仅直接关系到疗效优劣和疾病预后，同时又可反过来检验其他研究环节的对错与优劣，临床用药是建立在病因学、病机学、证候学、方药学等研究基础之上的，而用药既是整个临床研究过程的重要环节之一，同时与其他环节相比而言用药研究又具有更多的特殊性，因为用药准确与否、水平高低除与用药者的理论水平与专业技能密切相关外，还常因临床医生学识、经验、悟性及思维方法等方面的差异而相去甚远，因此，也可以将临床用药研究视为一个相对独特的研究系统，通过这个系统基本上可以折射和反映出肝病临床研究的水平与状况。本讲对目前国内肝病用药的研究现状与存在的主要问题进行回顾与总结，并作简要评介，旨在总结经验、认识不足，从而切实提高临床用药的水平。第一节 辨证用药研究概况
辨证论治是中医临床用药的基本指导原则，也是肝病用药的主要方法，多年来，广大肝病工作者为此进行过许多有益的探索，并根据不同肝病的发病规律尝试和创立了一些新的辨证方法，使辨证用药的内容更为丰富和具体，目前，对绝大部分肝脏疾病辨证用药的总体规律已基本形成共识。一、常用辨证方法
1.整体辨证 整体辨证即传统的辨证方法，也是肝病最基本、最常用的辨证方法，即根据某一肝脏疾病或疾病的某一阶段的发生发展规律和临床表现特点，在对病因病机病位等进行全面分析的基础上进行证候归纳，划分若干临床证型，而后分别设立治法，确定方药。以慢性肝炎为例，各地分型虽不尽一致，但大都包括气滞血瘀、肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等主要证型。
朱曾柏认为慢性肝炎的演变过程，一般总是依据脾胃肝胆湿热、气滞血瘀、肝脾两虚，而病至后期，病情严重者则多呈现肝肾阴血耗损，或虚中夹实，并认为“病至后期，总是以虚为多”。临床分为脾胃湿热壅滞证、气滞血瘀证、肝脾两虚证、肝阴亏损证四型，分别施以清热化湿解毒，兼以和胃舒肝；疏肝理气，兼以清肝解毒；扶脾养肝，兼以解毒；养阴柔肝兼以清肝解毒等治法。王文正将慢性肝炎分为肝气郁滞型，多见于慢性肝炎稳定期；肝血瘀滞型，多见于慢性肝炎及早期肝硬化；肝郁脾虚型、肝肾阴虚型，多见于肝病日久患者；肝胆湿热型则往往见于慢性肝炎活动期。对此五个证型分别予以疏肝健脾、理气调中，舒肝化瘀、活血攻坚，舒肝健脾、培土益中，滋肾养肝及清利肝胆湿热等法治之。罗鸣歧认为本病临床可分为湿热蕴蒸、气滞血瘀、肝阴不足三型，其中湿热蕴蒸又分为湿重于热及热重于湿，气滞血瘀又分为肝郁偏重及瘀血偏重，而分别给予相应的治法与方药。关幼波将慢性肝炎分为湿热未清、肝胃不和、肝郁脾虚、肝郁血滞、脾虚湿困、脾肾两虚、肝肾阴虚、气血两亏八型。傅大名将迁延性慢性肝炎分为脾虚肝郁型、肝阴亏损型及气滞血瘀型三型，并认为各型的划分是相对的，各型既可单独存在，亦可二三型兼有，型与型之间在一定条件上可互相转化。刘镜如等将本病归纳为六个基本证型，肝郁气滞、肝胆湿热、肝脉瘀滞、肝肾阴虚、脾虚湿阻及气血亏虚等。李石成辨证分型治疗慢性迁延性肝炎获得满意疗效，分为脾虚湿滞、肝郁气滞、肝肾阴虚等三型。
朱彬彬辨证施治慢性肝炎300例，按中医辨证论治和西医辨病，结合肝功生化变化，将本病整个演变过程分为三期七型：（1）肝脾湿热壅盛期 ①肝热型（261例，占87%）；②肝湿型（30例，占10%）；③肝脾湿热型（9例，占3%）。（2）肝热阴虚期 ①肝阴虚型（46例，占15.3%）；②脾肾阴虚型（32例，占10.7%）。（3）肝脾肾虚损期 ①气阴两虚型（26例，占8.7%）；②脾肾阳虚型（4例，占1.3%）。观察结果表明1～3年远期显效率达80%，有效率达90%。
蒋森治疗275例，分为肝郁脾虚型（66例）、脾肾阳虚型（50例）、气血两虚型（27例）、肝肾阴虚型（19例）、血热血瘀型（66例）、湿热稽留型（47例），并认为血热血瘀不同于单纯的瘀血阻滞。结果慢迁肝治愈42例，占39.6%；慢性活动性肝炎治愈51例，占30.1%。
综合各家资料表明，慢性肝炎虽然虚实错杂，证候纷繁，但仍有一定规律可循，20世纪80年代中国中医药学会内科肝胆病专业委员会则将其分为湿热中阻证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证，并对每一证分列主证次证标准，使分型更为规范化。
2.症状与体征辨证 在肝病过程中有多种突出症状与典型体征，这些症状与体征往往成为肝病某一阶段的主要矛盾，国内不少学者主张对症状与体征进行辨证。又因患者个体差异而表现不一，近年来一些专家学者主张对本病进行症状辨证。朱曾柏认为治疗本病，特别是那些病程长、肝功损害明显的患者，在解除主要临床症状之后，往往正气来复，肝功也随之改善，他认为抓住主要症状进行辨治具有重要的临床意义。关幼波将胁痛辨证分为肝气郁结、气滞阻络，湿热瘀阻肝经，肝郁血滞，肝阴不足、血虚，湿热凝痰阻络五型；腹胀分为停食腹胀、积滞作胀、气滞作胀、湿困作胀、脾虚作胀、腹水作胀；低热分为肝胆湿热、阴虚血热、气血两虚，而分别治之，效果较好。王文正等认为，如果忽视对常见症状的全面辨证，不掌握其各自的病理实质，就会使治疗带有一定的盲目性。辨胁痛分为隐痛——多责之于阴虚；胀痛——须分气滞与湿热；热痛——应辨虚实；柱痛——多发于血瘀痞块；坠痛——总由乎气虚；串痛——病发于气郁。辨腹胀分气滞作胀、脾胃虚寒致胀。辨乏力分肝之气病乏力——气郁与气虚；肝之血病乏力——血虚与血瘀；肝病及肾之乏力——肾水不足与肝肾双亏；湿热蕴结之乏力、肝热蕴结之乏力——肝胆湿热与湿热困脾。低烧辨虚实；高热辨肝郁化火与风火相煽；辨食少分正虚、湿热、阴虚、食积等。
3.体质辨证 某些肝病有时会出现这样一种情况，即疾病诊断明确，客观指标异常，如个别脂肪肝病人丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，却无任何症状与体征，无证可辨，使用药无从入手，给辨证带来极大困难，有人提出可采用体质辨证法。姜春华认为，通过客观检查了解病的本质，通过诊查了解人的体质，两者结合，辨证论治才能达到治病的目的。对临床上不少病人并无不适，只有化验指标异常而无证可辨者，匡耀祖采用体质辨证方法，将患者体质划分为五个类型，即心火热质、肝木风质、肺金燥质、脾土湿质及肾水寒质，分别治以清心泻火、泻肝泄火、补益肺气、温脾化湿、温补肾阳等法，取得较好的效果。
体质辨证分型，目前单独应用较少，作为一种辨证分型方法，可以与其他辨证分型方法互为补充、共同完善。
4.对某些客观检测指标的辨证用药 在肝脏疾病中，某些客观检测指标常作为重要的诊断标准，这些指标不仅可以直接反映疾病的性质与程度，还可以帮助我们判断预后，某些指标的变化又是重要的疗效标准，因而不少学者主张以某些客观指标为主线索进行辨证，如ALT、浊絮异常及乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性等。（1）丙氨酸氨基转移酶（ALT）异常 转氨酶活力测定是肝病最敏感的指标之一，转氨酶活力增高一般反映肝细胞损害或有急性活动性炎症，在慢性肝炎则常可持续或反复升高。中医药的降酶效果早已为中西医临床工作者所肯定，虽然国内对单味和复方中药降酶的研究和运用取得了一定成果，但绝大部分学者仍然主张改善肝功（包括降酶）应当坚持辨证论治。葛继民认为改善肝功的方法亦离不开辨证论治法则，必须从整体出发辨证与辨病相结合，病证同参、审证求因；临床肝功异常，如单纯见肝治肝、酶高降酶，则有失辨证论治实质。葛继民辨证降酶，分别采用清利湿热法，适用于湿热蕴伏型；疏肝理脾法，适用于肝气郁结型；滋养肝肾法，适用于肝阴亏损型；活血化瘀法，适用于气滞血瘀型。并将上述四法视为降酶大法，可互相结合，随证而施，灵活运用。孟琳升认为转氨酶增高，其病机多以正虚为本，夹邪为标，而气机阻滞是本病的核心，他将ALT升高患者分为肝气郁滞型、脾气虚弱型、肝阴不足型、气血两虚型进行治疗，获得较为满意的效果。（2）浊絮异常 浊絮试验，主要指麝香草酚浊度试验（TTT，麝浊）、麝香草酚絮状试验（TFT，麝絮）及硫酸锌浊度试验（ZnTT，锌浊），麝浊度持续增高及锌浊度增高往往提示病情向慢性转化。目前对浊絮异常的单独辨证分型尚不多见。孟琳升综合全国对降浊絮的治疗概况，归纳为实证、虚证及夹杂证。实证分为：湿热互结，宜清利之法；肝气郁滞，治当疏理；瘀血内结，应活血化瘀。虚证分为：脾虚气弱，治以健脾补气；肝肾阴虚，治以滋养肝肾为主；气阴两虚，治以并补气阴；还有脾肾两虚型等亦各随其治。夹杂证则当分寒热虚实而治之。他认为降低浊絮乃是治疗肝病的重要环节，并指出各地浊絮异常的治疗仍以辨证论治为原则。（3）白蛋白/球蛋白（A/G）比例异常 杨芬明对蛋白比例倒置的慢性肝炎患者从整体观念出发，辨证分型治疗，效果满意。临床分为：①脾失健运、气血亏虚型，治以健运脾胃、补益气血；②脾肾两虚、湿热未尽型，治以调补脾肾、清利湿热；③肝肾亏损、血热毒蕴型，治以滋补肝肾、凉血解毒；④肝郁气滞、瘀血阻络型，治以疏肝理气、活血化瘀、清解余毒。章文亮辨证治疗慢性活动性肝炎高蛋白血症52例，气滞血瘀型27例，肝郁脾虚型20例，肝脾湿热型5例，结果52例血清丙种球蛋白全部下降，近期显效者29例，有效18例，总有效率为90.4%。（4）HBsAg阳性 龚坚曾综合各地资料，归纳为清热解毒法，适用于湿热疫毒型患者；扶正固本法，适用于虚证患者；活血化瘀法，适用于瘀血证明显者。联合用药，熔上述治法于一炉，或精选药物，组成定方，或辨证论治，灵活加减，从而把对乙肝的治疗水平提到一个新的高度。蒋健等曾对88例迁延性乙型肝炎进行临床观察，其中设辨证分型组，分湿热蕴结型（10例）、肝郁脾虚型（6例）、肝肾不足型（11例），益肾温肾为主，清化湿热为辅的治疗组（41例）；对照组（20例），用单味陈皮制剂。结果表明：辨证分型组与益肾组所用治疗方法均有一定的促使HBsAg转阴或使其滴度下降的作用，且能使部分患者的乙肝病毒核心抗体（抗-HBc）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）和乙肝病毒多聚酶（DNA-P）转阴，而对照法对HBsAg几乎无作用，从而认为从实验室筛选出有降低HBsAg滴度作用的药物对于指导临床应用的价值是有限的。胡源民辨证治疗乙型肝炎100例，分为肝胆湿热、脾虚、肾虚、瘀滞四型，与西医病因学相结合，分别拟定乙型肝炎Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ号方，结果近期疗效较为满意，远期疗效也显示有希望。
5.定法定方、辨证加减用药 为了在辨证论治理论指导下寻找对慢性肝炎有效的治法与方药，不少学者采用固定治法、固定方药、辨证分型加减的方法进行观察与研究。
李芝舫以健脾法为主治疗乙型肝炎68例，以脾虚为共同的病理基础，兼有肝郁、湿热、阴虚、血瘀、肾虚之证者分别辅以泻木、化湿、养阴、化瘀、益肾之法，结果临床治愈29例，好转21例，无效18例，总有效率为73.5%。阎国瑞以补中运脾法为主，佐以疏肝理气、活血化瘀、清热解毒法，以补中益气汤加减治疗慢性肝炎302例，结果总有效率为92.36%。肖立渭用活血化瘀为主法，佐疏肝理气、清热利湿、益气健脾、滋阴养血治疗慢性肝炎500例，疗效较好。陈增潭在辨证基础上固定处方，统一服中药汤剂复肝24号，随证加减，最短3个月，结果症状均有明显改善，转氨酶、麝浊与治疗前有明显差异，24%病例HBsAg转阴，从而设想以中医辨证理论为指导，结合西医学理论，用中药调整机体免疫功能，对提高慢性肝炎的治疗效果会有帮助。戴馨仪等用单方中药制剂“益肝”，对肝胆湿热型、肝郁脾虚型及肝肾阴亏型均有效，以肝郁脾虚型疗效最好，免疫功能改善也最显著，肝胆湿热型次之，肝肾阴虚型稍差。徐加辛自拟清肝汤为基本方治疗乙型肝炎100例，辨证分为正虚邪恋型、脾虚湿滞型、肝肾阴虚型、肾气不足型及肝郁血瘀型，分别加用相应药物，疗效满意。
各地辨证方法虽有不同，但其实质内容却是互相渗透、互为补充的。临床实践已经表明强调整体观念、突出辨证论治仍是目前和将来中医治疗慢性肝炎的重要的研究课题，这一点已为不少专家学者所肯定。钱英认为中医治疗慢性肝炎属于整体疗法，而不是单纯为了解决某项检测指标，其疗效具有可重复性。合理的治则必须建立在正确的辨证基础上，突出辨证论治是提高肝炎治疗效果的关键。朱曾柏认为分型论治有一定的好处，能在一定范围发挥中医理法方药及其加减运用的特点。这些论述提示应进一步不断统一与完善分型方法，充实分型内容，使之更好地指导中医对慢性肝炎的治疗。二、辨证用药的临床优势
所谓优势是与其他用药方法或西医学治疗方法相比较而言的，是相对的，一般说来，辨证用药的优势主要体现在以下几个方面。
1.宏观调控，注重综合疗效 辨证用药是建立在中医学整体观基础上的，就病毒性肝炎、肝硬化等主要肝脏疾病而言，其病变十分复杂，临床治疗不单单追求某一指标的疗效，往往既要治疗疾病本身，又要调节和改善人体本身的状况，只有进行宏观调控，才能收到较好的综合疗效，而辨证用药恰恰最能体现宏观调控的原则与方法。辨证过程中对不同的体质、病程长短、病情轻重及种种不同的临床表现进行全面分析所确立的治法与方药，对病因、病位、病机转归规律、体质状况等都有一定的针对性，从而收到较好的综合疗效。辨证是宏观的、总体的，疗效是综合的、多方面的。此外，体质差异等也是辨证的重要内容之一，因此，治法的确定与方药的应用也应有所兼顾，这对改善整个疾病的预后当然是最重要的。
2.有效的对症治疗 作为病人主观感觉和外在表现的症状与体征是临床辨证最重要最直接的客观依据，因此，治法和方药对症状和体征针对性更强，有些治法就是直接针对症状与体征的，如理气止痛治胁痛、行气消胀治腹胀、利胆退黄治黄疸、和胃消食治纳呆等，均法有所指、药有所对、明了具体、疗效确切。临床所见，辨证用药在取得综合疗效的基础上，以症状和体征的改善和消除最为明显。减轻和消除症状与体征是肝病临床治疗的重要目标之一，症状和体征的改善与消除直接减轻了患者的痛苦，体质的改善又为最终康复奠定了必要的身体条件。20世纪70年代已有人指出，主观症状疗效比之客观指标疗效有时更加重要，因为前者是对人的稳态及其调节的贡献度，后者可能仅仅表明药物对机体的直接干预作用。
这种直接改善消除症状体征的治疗方法唯有通过辨证用药才能达到和实现，是目前西医学治疗所不具备的。
3.用药灵活，适宜于多环节治疗和阶段性用药 “有是证、用是药”是辨证用药的基本特点，这就最大限度地体现了肝病用药的灵活性，根据疾病的不同阶段的不同情况而采取不同的治法与方药，如病毒性肝炎可以表现为急性、慢性和肝硬化等不同的临床过程和病理阶段，每一阶段的临床表现是不同的，治疗环节也不一样，是不可能用一种固定的方法来统治的，辨证用药的方法就可以证变而法变，法变而药异；就同一阶段而言，亦会表现为纷繁不同的证候，治法也因之而异，如急性肝炎有以湿热证候为主者，用清利法，选清利药；以肝郁证候为主者，用疏达法，选解郁药，则可随机应变，法出万端。
辨证用药的灵活性使治疗方法丰富多彩，从而极大地扩大了药物选择的余地，也更适合于个体化治疗方案的确立，从而使肝病治疗学的内容更为丰富。
4.疗效优势 辨证用药的方法学优势已如上述，几十年来肝病辨证用药的实践经验还告诉我们，辨证论治作为中医药治疗肝病最基本也是应用最广泛的治疗方法，其疗效优势是明显的、多方面的。主要体现在：①有较好的改善和消除患者症状和体征的疗效；②促使肝功恢复，如降酶、退黄、降絮浊及调整蛋白比值；③抗肝纤维化作用，阻断慢性化进程，软缩肿大肝脾；④调整免疫疗效，包括免疫抑制作用、免疫促进作用和双向调控作用；⑤ 有一定的抗病毒作用，表现为病毒指标的阴转等，而这些又恰恰是病毒性肝炎等肝脏疾病临床治疗的主要目标。多年来国内许多有关的实验研究结果也证实了上述疗效的存在，并对其作用机理进行了深入的探讨。
总之，辨证用药的临床优势已为世人所公认，可以肯定，在可以预见的一个时期内，辨证用药仍将是肝病用药的主流。三、辨证用药的片面性与局限性
辨证用药的主要方法是将多种不同的临床证候归纳为若干证型进行分型论治，这种用药方法和优势已如上述，但我们现在临床治疗的已不再仅仅是中医的病证如“胁痛”“黄疸”等，而是西医学意义上的各种肝脏疾病，其片面性与局限性是显而易见的。
首先，虽然多年来不少学者在探索中医证型与某些客观指标的关系方面作了大量研究工作并总结了一些初步的规律，但迄今为止，仍未完全证明“证”与某些实质病变与客观检测指标有必然的相关性，“证”的规范化的标准亦未建立，临床医生对于证型的确定及对证候量、度的判断又往往带有较大的随意性，证型就难免存在表象化问题，常难以准确地反映病变的实质，在治疗上有时治法与方药对“证型”而言可能是恰当的，但对病变实质却不一定有很强的针对性，其疗效就会出现“证”与某些客观检测指标结果分离的现象，“证”消除了，而作为判定疗效重要标准的客观指标却不一定改善；或客观指标已经改善而证却依然存在；或者二者的疗效都是确切的，但却经不起重复，使用药带有明显的片面性，有时常难达到医生与患者共同期望的临床症状体征与客观检查指标的同步改善。
其次，许多患者可无任何不适及阳性体征，如部分乙肝病毒携带者，只是病毒免疫指标异常，既无任何体征，又无任何不适，无证可辨，立法颇感困难，用药无所适从，疗效难以保证，其局限性也是显而易见的，目前尚无更恰当的辨证用药方法。
辨证用药的片面性与局限性主要体现在以下两个方面：
1.主观随意性 辨证用药具有较大的主观随意性，同样的临床资料，不同的医生因经验与学识等方面的差异，就可能有不同的辨证结论，如胁痛腹胀、小便黄赤、大便黏滞不爽等症，有人可能辨为肝胆湿热，用龙胆、栀子、黄芩、柴胡、车前子等药，而有人也可能辨为中州湿热，用黄连、木香、连翘、薏苡仁、佩兰等，究竟何为最佳方案，有时难以确定。此外，即使同一病证，治法相同，用药也会存在较大差别，如同为肝胆湿热，有喜用龙胆、栀子、黄芩者，也有善用茵陈、田基黄、金钱草者，究竟孰优孰劣，亦难定论。正因如此，往往很难总结出辨证用药的规律与经验，使某些经验介绍重复性较差，经常出现张三用之则灵，李四用之则不灵的状况。多年来，国内广大肝病工作者在认识和阐述辨证用药的规律方面做了大量工作，积累了丰富的用药经验，但普遍疗效较好、屡用屡验、经得起重复的真正成熟的东西尚少，更难产生最佳方案，许多实质性问题亦无较为统一的认识与结论，其原因正在于此。
2.以“证”代病，套用固定的传统方药 借鉴中医学某些相关病证的辨证规律和方法，为肝病辨证用药提供理论参考是必要的，但以中医病证与西医学疾病对号入座，生搬硬套显然是错误的。
多年来，国内在辨证用药研究的过程中，普遍存在以“证”代病，套用固定的传统方药现象，如病毒性肝炎，不少人将其与“胁痛”“黄疸”对号，介绍临床经验、撰写学术论文，开宗明义，先讲病毒性肝炎一病中医学早有认识，隶属于“胁痛”“黄疸”范畴，而后完全按“胁痛”或“黄疸”的框架进行辨证用药，从根本上忘记了肝炎是西医学之疾病，与“胁痛”是完全不同的两个概念，肝炎除可以有“胁痛”之表现外，更有自身的发生发展的规律，辨证用药必须符合其规律，才会用药准确。如肝气郁滞一证既是“胁痛”的一个重要证型，也可以出现在肝炎的某些临床阶段，如完全套用柴胡疏肝散，对肝炎来讲显然是远远不够的，因为肝炎治疗还有病毒需要清除、肝功需要恢复等多个环节，辨证用药时就更需要全面而准确，这不是套用固定的传统方药所能解决的。第二节 单方单药应用研究概况
所谓单方单药主要指某些与肝病临床与实验研究有关的传统方药、经验方药及单味中药，其研究方式主要为临床应用与实验研究两个方面。几十年来，各地肝病工作者对单方单药在肝病中的应用进行了大量的观察，对其作用机理进行了深入探讨，取得了一大批令世人瞩目的成果，对某些单方单药的作用机理有许多新的发现，使某些单方单药成为肝病治疗的重要内容，从而大大拓宽了中医用药的范围。一、传统方药的应用研究
许多传统的肝病方药至今仍广泛应用于临床并常可获得满意疗效，深入研究这些方药在组方配伍方面的特点与规律，阐明其对某些肝脏疾病的疗效原理，认识其局限性，以便为最佳方药选择提供理论依据，具有十分重要的意义。多年来国内对许多有关传统方药进行了大量的临床观察，如茵陈蒿汤治疗急性黄疸型肝炎的临床总结，五苓散治疗肝硬化腹水的疗效观察，鳖甲煎丸治疗肝脾肿大，也有人用龙胆泻肝汤治疗急性无黄疸型肝炎收到较好疗效等，均属此类。至于对肝病某些环节的治疗，传统方药的应用就更为广泛，如平胃散治疗肝病腹胀、柴胡疏肝散治疗肝病胀痛、杞菊地黄汤治疗慢性肝病头晕、香砂六君子汤治疗肝病脾虚腹泻、玉屏风散治疗肝病气虚自汗、温胆汤治疗肝病呕吐等，或单独应用，或联合应用，常可收到独特的疗效。沿用传统方药治疗肝脏疾病，古方新用，扩大了这些方药的应用范围，对解决肝脏疾病的某些治疗环节发挥了积极作用。
在临床观察取得较好疗效的基础上，对某些传统方药进行药效学、药理学及毒理学等实验研究，获得了许多中肯的结论，如对小柴胡汤的实验研究证实，该方能抑制D-半乳糖胺对肝脏的损害作用，有诱导干扰素形成的作用，同时小柴胡汤通过改善因四氯化碳（CCl4）引起的细胞持续性炎性坏死而间接抑制了肝纤维化，初步阐明了小柴胡汤对实验性肝炎抑制作用的机理。
综合近20年国内文献，临床观察和实验研究涉及的常用传统方药近百首之多，并获得了许多有意义的结论，广泛应用于病毒性肝炎、肝硬化腹水等肝脏疾病，反映了传统方药在肝病治疗中的强大生命力。二、经验方药应用
经验方药是单方研究最重要的内容，其临床应用较之传统方药范围更为广泛，研究也更为深入，许多经验方药往往出自具有丰富临床经验的名家之手，一般说这些方药是在学习传统方药的配伍原则与方法、根据肝脏疾病的发生发展规律借鉴西医学的研究成果的基础上，特别是结合了方药创立人的临床经验，从某种意义上说，大部分经验方药本身就是中西医结合的产物，也是创立人临床经验和用药特色的最好体现，因此，这类经验方药的优势是显而易见的。近20年来国内立项和获奖的肝病临床科研课题绝大部分为经验方药治疗某一肝脏疾病的临床与实验研究，如“荣肝汤治疗慢性活动性乙型肝炎的临床与实验研究”“中药复方抗丙肝Ⅰ号治疗丙型肝炎的临床观察与实验研究”等，这已不仅是一种常用的模式，更有其深刻实用的内涵。
除个人创立的经验方药外，还有一些经验方药的产生为集体智慧的结晶，一些临床科室、课题组、研究室、研究所在长期的攻关研究中，熔传统方药学、现代中药药理学及本单位集体研究的成果与经验于一炉，对某一肝脏疾病或疾病的某一环节，精选药物，组成相对固定的方剂进行临床与基础研究，如山西肝病研究所研制的强肝汤（丸）Ⅰ号、Ⅱ号及强肝软坚汤等，其临床与实验研究都非常深入，结果是令人振奋的，对临床的指导意义无疑是巨大的。
综上所述，所谓之经验方药，其含义已远非传统意义上的临床验方，而是配伍严谨、组成合理、针对性较强、作用独特、相对固定的中药复方，其研究广度与深度都是空前的。三、单味药应用研究
近20年来，随着中医药治疗肝病临床研究的深入开展，单味中药的研究更为活跃与深入，主要以单味药的实验研究为主，在研究方式上也主要有两种情况：一是通过实验研究获得某味中药的药效、药理、毒理等结果，特别是对肝脏生理的影响及对某些肝病的治疗作用等，如对冬虫夏草、桃仁抗肝纤维化的研究，猪苓调节免疫的研究，黄芩、板蓝根护肝降酶的研究，白术、车前子利水作用的研究等，均属此类。二是对多味中药进行遴选具有某种特定疗效或作用的药物，如据有关研究表明，对HBV具有抑制作用的中药不下数百种；对DNA-P直接抑制率达到和超过50%的计有木瓜、大蓟、仙鹤草、丹参、夏枯草、栀子、丹皮、赤芍、紫草、青蒿、黄连、秦皮、金银花、败酱草、蒲公英等28种，对DNA-P直接抑制率在25%～50%的有金钱草、龙胆、马齿苋、谷精草、生地、白薇、土茯苓、射干等18种。对部分中药降解HBV-DNA的实验研究表明，能降解25%以上定量HBVDNA的药有蒲公英、木瓜、蚤休、夏枯草、紫草5种。
单味中药实验研究的结果不仅使我们对中医药治疗肝病的机理产生深刻的认识，同时单味药的药效学结果还会对我们产生许多启发，使我们经常对肝病用药的思路与方法进行反思、补充、完善与调整，在不违背辨证用药的前提下适当选择某些实验研究证实具有某种功效的药物，以加强对疾病的针对性，弥补辨证用药的不足，对于提高疗效、改善预后都是十分有益的。
目前，对单味药临床应用研究的报道尚少。第三节 中成药临床应用概况
长期以来，肝病用药多以汤剂为主，虽可收到吸收较充分、发挥作用较快等优势，但其局限性也是显而易见的，如乙肝病毒携带者疗程较长，汤剂往往使人难以接受，小儿患者亦不适宜长期服用汤剂，重型肝炎患者口服给药常有困难等，这些都限制了中医药的广泛应用，因此，多年来，国内不少学者都积极主张开展多剂型、多途径给药研究，并对剂型改革提出不少有益的建议。
目前，我国肝病治疗中中成药的应用主要有两种情况：一是传统中成药如龙胆泻肝丸、当归芦荟丸、杞菊地黄丸、安宫牛黄丸、逍遥丸、鳖甲煎丸、保和丸等，这些中成药对某些肝病的某些症状与体征有较强的针对性，疗效较好，有时常作为汤剂用药的补充；二是近年来国内研制生产的大量治疗肝病特别是病毒性肝炎的中成药包括片剂、丸剂、冲剂、散剂、口服液、注射剂等广泛应用于临床，这是可喜的。但就国内目前常用的近百种中成药而言，普遍公认的疗效较好的药物尚少，临床应用实践证明，疗效仍普遍较汤剂为逊，主要的原因有两个方面：一是研制者在适应证及主治方面贪大求全，如研制某种中成药治疗乙型肝炎，药味庞杂，适应范围太广，而用一种成药真正治疗乙型肝炎是不可能的，乙型肝炎可有多种临床类型，而每一临床类型又有许多不同的情况，如急性乙型肝炎就分为黄疸型和无黄疸型，慢性肝炎又分为轻度、中度、重度，而在治疗上是完全不同的，怎么可能用一种中成药治疗乙型肝炎呢？这显然是不太可能的。另一种情况是研制者在某一验方的基础上或仅依据某些药物的药理作用组方，或药味单薄，或药物堆砌，失去了中医方药配伍的原则和特色，自然也难以收到理想的治疗效果。
总之，目前国内中成药在肝病治疗中的运用基本上是作为汤剂的补充或辅助，单独应用的机会尚少。中成药真正的希望与前途在于系列中成药的研制，每一种只针对某一环节，如消胀、止痛、回缩肝脾、利水、降酶、止血、退黄等，或消除症状和体征，或改善肝功，这样针对性强，疗效较确切，又可根据病情而各取所需，或单独用，或联合用，从而给广大患者带来真正的福音。
如前所述，几十年来国内对肝病中医治疗与用药的研究内容丰富多彩，富于成效，积累了许多成功的经验，在探讨肝病中医用药的规律方面取得的成果是丰硕的，对肝病临床研究所作的贡献是巨大的，但在一些基本理论、方法等深层次问题上也还存在着许多欠缺和不足，目前肝病中医用药从总体上仍然处于经验用药的水平，距离规范用药的科学境界相差甚远，从而妨碍了肝病中医研究的进程，因此，肝病用药研究的目标与方向、思路与方法皆需进一步明确，摆在我们面前的任务是艰巨的。第二讲与肝病用药有关的几个概念与理论问题
中医药治疗病毒性肝炎、肝硬化等主要肝脏疾病的研究虽然已进行了多年，但一些概念仍然含混不清，许多理论问题亦未得到根本解决，这些概念与理论的混乱常使肝病临床工作者感到困惑，从而妨碍了临床用药研究的深入开展。如我们目前在临床上面对和治疗的都是如肝炎、肝硬化等西医学肝脏疾病，而不再是中医之“肝风”“肝郁”及“胁痛”等肝病，但应用的却都是传统的辨证论治的思维方法，沿用的也主要是传统的方药，这就带来许多理论上的问题，如受历史条件的限制，古人并未对肝炎、肝硬化等肝脏疾病形成完整的认识与概念，也未对这些疾病设计好现成的治法与方药，用传统治法与方药治疗西医学之肝脏疾病在理论上是否站得住脚？中医肝与西医学之肝脏，中医肝病与西医肝脏疾病是否存在广泛的一致性？如若不然，为何有效？如果有效，其理何在？如果无效，原因又是什么？怎样确定我们选择的治法与方药是否为最佳方案？依据是什么？等等，凡此种种理论问题，皆有待我们进一步认识与阐述。
现将中医学中“肝”“肝病”等概念及西医学之肝脏与肝脏疾病的广泛的内在联系分述于后，有助于我们理清肝病用药研究的思路。一、中医学中肝的解剖学概念
虽然由于历史条件的限制，古人还不能用现代解剖学的知识来对肝脏的解剖位置进行精确的描述，但是肝既然含有“肝体”即肝脏器官本身的物质基础存在，在人体就应用自己确切的位置，历代医学家经过长期的医疗实践和临床观察，已经对肝的解剖位置产生了比较科学的认识，许多论述即使在今天看来也仍不失其正确性。《内经》说：“阙……在下者肝也。”这里“阙”指的是胸廓，在下即指季肋部，可见古人已经认识到肝的位置在季肋。《难经·四十一难》说：“肝独有两叶。”《难经·四十二难》又说：“肝重四斤四两，左三叶，右四叶，凡七叶，主藏魂。”文中所言肝重四斤四两，原作二斤，两者平均取之则为1600g左右，与廖亚平《肝脏解剖学》中所言男性肝重1450g大致相近。前者所言肝独有两叶当指肝脏本身，后者似指肝脏下面之胆囊、肝门等邻近器官，这些描述虽然不尽精确，但却真实地反映了中医关于肝脏最早的解剖学概念。
至于《内经》中提到的“肝生于左，肺藏于右”一说，系指肝的生理功能及病理改变而言，而并非指肝脏器官本身。滑伯仁在《十四经发挥》中提到“肝之为藏，其治在左，其藏在右胁右肾之前”，这是对“肝生于左”的最好解释。《内经》说：“肝气受于心，传之于脾。”是论肝气的作用与心脾密切相连，而心脾二脏皆位于左，实际上这也是对“肝生于左”的一个补充解释。以上这些论述明确地指出肝脏是位于右肋下的，并且与右肾相邻，这与西医学之解剖学是完全一致的。
此外，中医还从病理学角度阐明了肝脏的解剖部位，《内经》说：“肝大则逼胃近咽，近咽则苦膈中，且胁下痛。”《医宗金鉴》谓：“肝居膈下……经常多血少气。”这些论述说明古人不仅认识到肝脏的位置在右胁下，还描绘了肝病反映出的相应症状，同时，正是因为肝的经脉布于胁肋，故而胁痛也就往往作为肝病常见的证候而出现。二、西医学肝脏的解剖学
肝脏是人体最大的实质性腺体。在成年男性，其平均重量为1400～1600g，女性平均为1200～1400g。胎儿时期，肝脏占体重的1/20～1/16，成人肝脏占体重的1/50～1/30。
1.形态 外形为不规则的楔状。表面呈红褐色，质实而脆。图2-1 肝脏的前面观图2-2 肝脏的后面观
上面光滑而隆起，下面凹陷不平。右半粗厚，左半扁薄。后缘肥厚，前缘锐而薄（图2-1、图2-2）。
肝脏的上面隆起，和膈相适应，在右锁骨中线上相当于第五肋间水平。
下面和腹腔内其他器官接触。此面有纵沟两条，横沟一条，呈“H”形，因此将肝脏分成左叶、右叶、尾叶、方叶。左纵沟的前部为脐静脉萎缩成的肝圆韧带，后部为静脉导管缩成的静脉韧带。右纵沟的前部为胆囊窝，后部为腔静脉窝。横沟即肝门所在，位于左、右纵沟之间，有肝管、门静脉和肝动脉分支出入（图2-3）。图2-3 肝脏的下面观
2.分叶 肝脏习惯上可分为以下4叶：（1）左叶较小，为整个肝脏的1/5～1/4，位于镰状韧带以左部分。（2）右叶最大，为整个肝脏的4/5，位于镰状韧带以右部分。（3）尾叶在肝的下面后部。（4）方叶在肝的下面前部。
因尾叶和方叶均为右叶之分叶，故实际上可将肝脏简单地分为右叶和左叶，以镰状韧带为其分界线。
3.位置 肝脏由韧带固定而与膈、腹壁、胃和十二指肠相连。肝脏的位置虽和韧带有关，但是下列几个因素，如膈的高低、腹内压力的改变以及胸廓的形状，对于肝脏的位置具有很大的影响。
肝脏位于腹腔上部，大部分位于右季肋部，充满膈圆顶右侧的全部空间，小部分位于上腹部和左季肋部。因此，除在上腹部的部分外，其余均被肋骨、肋软骨所遮盖。
肝脏的上缘在右锁骨中线上相当于第五肋间，下缘到达肋缘。
4.血管和肝管 肝内的管道有二个系统，即门管系统（Glisson系统）和肝静脉系统。前者包括门静脉、肝动脉和肝管，三者的行径一致，均为结缔组织鞘所包裹。
肝脏的血液供应是双重的，其特点是同时接受动脉和静脉的血液。肝动脉将含氧丰富的血液输入肝脏，门静脉则把来自消化道富含养料的血液送至肝脏。肝动脉和门静脉在肝门处进入肝脏，在肝内成为小的分支，最后形成血窦而与肝细胞接触，一般认为流入肝脏的血液，大部分（约3/4）来自门静脉，小部分（1/4）来自肝动脉，但其比例可因各种情况而改变。
门静脉：门静脉系统是指来自腹腔内消化道（直肠下部肛管和肛除外）以及脾、胰和胆囊等部位的静脉血，经门静脉而入肝。
肝动脉：肝动脉是腹腔动脉的分支，腹腔动脉是腹主动脉的分支。
肝静脉：是肝脏血液输出的唯一通路。收集各肝小叶中央静脉血液的血管，逐渐汇合成左、中、右三支肝静脉，在肝的后上缘处（即第一肝门处）直接注入下腔静脉。
肝管：左肝管由左内叶和左外叶肝管汇合而成，主要引流左半肝的胆汁。右肝管由右前叶和右后叶肝管汇合而成，主要引流右半肝的胆汁。左、右肝管汇合成肝总管，然后进入胆总管。
综上所述，中医对肝脏及其解剖位置的认识与描述与西医是基本一致的，说明中医关于肝的理论首先是建立在解剖学基础上的。三、中医对肝脏机能的认识
中医学对肝生理功能的认识主要体现在以下几个方面。
1.主疏泄而调畅气机 在正常情况下，肝就是依其条达疏泄之性来保证其本身和其他脏腑的正常活动的。疏泄功能又体现在：
一是调精神而出谋虑。中医认为人的精神情志与肝有密切的关系，《内经》提到：“肝者将军之官，谋虑出焉”，“肝藏魂”。“谋虑”和“魂”都是精神情志的反映。《内经》还载：“肝气虚则恐，实则怒。”唐容川说：“夜则魂归于肝而为寐。”这些论述都反映了人的精神情志与肝脏的关系，肝疏泄正常，气机调达，则精神畅悦，疏泄失其常度则引起神志方面的改变，反过来，任何情志的刺激则都可导致肝气的郁结和逆乱，二者互为因果。同时，由于气机郁滞，常可引起血行受阻，气滞血瘀，或为气血逆乱。《内经》说：“大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥。”临床所见肝气郁结者多有两胁胀痛、胸闷不畅，而妇女则有月经不调等现象，都说明肝的疏泄作用与气血运行的关系。
二是促进消化，帮助吸收。《内经》云：“食气入胃，散精于肝。”消化吸收功能活动的正常进行需要脾胃之气的升降和胆汁的分泌，而脾胃升降和胆汁的分泌又必须依赖肝的正常疏泄，如果疏泄失调就会出现相应的消化系统症状，如食欲不振、脘闷腹胀或大便溏泄等。
2.主藏血而调节血运 《内经》提到“肝者……其华在爪……以生血气”，还提到“故人卧而血归于肝”，李梴《医学入门》也提到“人动则血运行诸经，人静则血归于肝脏”，这些都是说明肝脏对于血量的调节作用的。血液在人体保持一定衡量，以供机体之需要，当人体进行剧烈活动或白天从事其他活动时，机体需血量就多，而当夜间睡眠或休息时，则机体需血量相应减少。需血量多时，肝脏就排出贮存的多余血液；需血量少时，则多余血量又归肝脏。古人认为肝为藏血之脏，藏血这一生理过程对人体的正常代谢是非常重要的，所以唐容川说：“治一切血症总不外乎理肝也。”又说：“补血者，总以补肝为要。”
3.养筋脉而充润爪甲 《内经》说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”还说：“肝气衰，筋不能动。”可见，筋脉是依赖肝的濡养才能维持其正常的功能的。李梴说：“人身运动皆力所为，肝养筋。”肝血充足，筋脉得其濡，则强劲有力，屈伸灵活，反之就会出现筋力衰惫，四肢酸软无力，体倦身懒，肝病中经常见到这些症状。
古人还认为肝为罢极之本，其荣在爪，其充在筋，爪为筋之余，肝濡筋以养爪甲，肝血充沛，筋力强健，爪甲明润，肝血不足则爪甲枯脆，临床常用养血的治法取得疗效，道理即在于此。
4.肝受血而上养二目 中医认为肝与目关系密切，《内经》说：“肝受血而能视。”还说：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”临床上肝血不足则目暗不明、昏花、痛胀、干涩，《内经》提到“肝病者……虚则目无所见，耳无所闻”就是指的这种情况，还提到“肝木受郁……目赤痛皆疡”则指肝火上炎所致的眼病，可见肝与二目的关系是非常密切的，所以古人谓“肝开窍于目”，中医很早就认识到用动物肝脏来治疗目盲就是很好的例子。
总之，肝正是由于具备上述生理功能，才能保证其畅达自然之性，升降气机，周转气血，促进消化吸收，维持筋脉肌肉的营养，这些理论对于肝病的用药具有重要的指导意义。
中医的整体观认为，人体脏腑气血是一个有机的整体，靠相互协调和制约来保证其生理功能的完成，肝脏亦然。
以肝而言，其正常的生理功能有赖于肾水之滋养，营血之濡润，肺金之制约，脾土之栽培，方遂其条达畅茂之性，得为柔和之体，为无病之肝，四者若失其一，兼或气血失调，皆可变生疾病，同时肝的疏泄周转功能又有助于脾胃气机的升降、饮食的消化和吸收、肺气的宣发和敷布、胆汁的排泄及气血的周转，它们是一个生命活动的有机整体，共同协调，维持脏腑气血的平衡。（1）肝与胆的关系 肝与胆，一脏一腑，各有经脉相连，互为表里关系，肝胆位置邻近，生理关系密切。《内经》提到“肝左者胆也”，《难经》则更明确地提出“胆在肝之短叶间……盛精汁三合”，胆的主要功能为贮存和排泄胆汁，而胆汁的生成则在肝脏，所以《脉经》也说“肝之余气溢于胆，取而成精”，在这里，精就是胆汁，说明胆汁源于肝而藏于胆，这与西医学的观点是非常一致的。胆汁由胆排入小肠，以助消化吸收，而胆汁排泄是否通畅，是由肝的疏泄功能是否正常来决定的，肝气条畅是胆汁正常排泄的动力和条件，肝一旦疏泄不利，则胆汁就不可能排泄通畅而形成胆汁郁积，甚或外溢而发为黄疸。（2）肝与脾胃的关系 脾胃是主饮食消化的主要脏腑，在生理上，肝依五行关系而克脾土，这种克制是生理范围内的。脾胃的消化功能是通过脾升胃降来完成的，脾气健旺，胃气和降，则能纳谷且能运化吸收，而脾胃的升降又是离不开肝的调节气机的功能的，肝的疏泄功能正常，脾气能升，胃气能降，则既能纳，又能化，从而保持正常的消化吸收功能。另一方面，只有脾胃正常的消化吸收，饮食物的精微物质才能不断予肝以营养，才使肝血充足，肝体柔和。（3）肝与肾的关系 肝为乙木，肾属癸水，肝藏血，肾藏精，精血同源，肝与肾在生理上关系十分密切。一方面在五行上为相生关系，水生木，母实则子壮，水涵则木荣，肝正是依赖于肾水的滋养才得以适其柔润之体，从而发挥其正常的生理功能。而肾藏精也离不开肝的疏泄功能的相互协调、相互抑制。另一方面从精血同源来看，肝血既来源于脾气之化生，又依赖于肾精之滋养，而肾精又由血化精而成，肾精肝血，同盛同衰，休戚相关。同时肝肾水火相济，对人体之阴阳平衡起着重要的协调作用。（4）肝与肺的关系 肺主气居上于上焦，为阳中之阴脏，其气肃降，肝藏血位于下焦，为阴中之阳脏，其气升发，如此阴阳升降，共同维持人体正常的气机运行。肝气疏畅顺达，肺气才能清肃畅顺，若肝气郁结或郁久化火，循经上行，阻碍肺气之肃降，甚至灼肺伤津，而出现咳逆、咳血、易怒及胁痛等症；若肺失清肃，也可移热下行，引起肝失条达，而在咳嗽气短的同时兼有胸胁引痛、烦躁、头晕头痛等。（5）肝与心的关系 肝为贮藏血液的重要脏器，而心主血脉，为血液循环的中心，肝血充足，心血就旺盛，肝血不足则心血亦可因之而虚，二得互为因果。此外，肝主疏泄、心主神志，都与精神活动有关，因而在某些精神因素所致的病变中，心肝二脏互为影响，如情志刺激导致的肝气不舒可见到胁痛肋胀、心烦易怒、失眠多梦等肝心二经的证候。四、肝脏的生理学
肝脏是维持生命必不可少的一个重要器官，其生理功能十分复杂，其作用主要有下列几方面：
1.分泌和排泄胆汁 胆汁是肝细胞所产生的一种分泌液，胆汁的生成和排泄是肝脏的重要功能之一。肝脏每日合成和排出胆汁500～1200mL。
胆盐是胆汁中最重要的成分。胆汁进入肠道后所起的作用，主要是因为有胆盐存在之故。人类的胆盐均为胆烷之衍生物，主要是胆酸、去氧胆酸等之钠盐，在胆汁中，此类胆酸均与氨酸或牛磺酸结合在一起，成为甘胆酸钠和牛胆酸钠。
胆汁为一种重要的消化液，其功能为：（1）脂肪的消化 胆盐能帮助脂肪乳化，使脂肪滴变得更细，增加脂肪颗粒和脂肪酶之间的接触面；同时，胆盐又能激活脂肪酶，故有利于脂肪的消化。（2）脂肪酸的吸收 胆盐可与脂肪结合，形成水溶性复合物，促进脂肪酸的吸收。（3）脂溶性维生素的吸收 维生素A、D、E及K，均需在肠道内有胆盐的作用下成为水溶性才能吸收。（4）铁和钙的吸收 亦需有胆盐方能加速。（5）对胃肠动力学的影响 胆盐可刺激小肠和结肠的蠕动，所以具有轻度泻下作用。（6）抑制肠道腐败菌 胆盐能抑制肠道腐败菌的生长和繁殖。（7）排泄激素和有害物质 性腺、甲状腺、肾上腺素的激素可借胆汁排出体外。某些有害物质亦可随胆汁而被排泄，例如重金属盐类（如汞、砷等）、奎宁、阿托品、士的宁等药物以及硫酸盐等。
2.参与物质代谢（1）糖代谢 肝脏参与糖代谢过程，在机体的贮存、分布和血糖的调节上具有重要的意义。
肝脏是维持血糖恒定的主要器官。饭后血糖浓度高，大部分葡萄糖合成肝糖原，贮存于肝脏。空腹时肝糖原又分解为葡萄糖，进入血液，提高血糖水平。肝脏能将已吸收的葡萄糖、果糖和半乳糖转化为肝糖原。如糖的供应不足，肝糖原贮备减少时，肝脏可以通过糖原异生作用，使一些非糖物质如蛋白质、脂肪、乳酸、丙酮酸等转变为糖原。（2）脂类代谢 肝脏对脂肪性物质的吸收和代谢起着重要作用。不仅机体利用脂肪时要有肝脏参与，而且在脂肪代谢紊乱时亦易引起肝脏某些病变。
肝脏是制造胆盐的唯一场所，胆盐直接影响脂肪的消化和吸收。
肝脏能氧化脂肪酸，产生酮体。在正常情况下，这些少量的酮体可为肝外组织提供部分能量。但在病理情况下，大量酮体产生可致酸中毒。
肝脏的类脂代谢非常活跃，血浆中的磷脂、胆固醇及胆固醇酯主要由肝脏合成。肝脏向血液输送脂蛋白，例如磷脂或蛋白质合成不足，脂肪便堆积于肝中，形成脂肪肝。
正常肝脏含脂类不多，磷脂约3%，脂肪约1%。脂肪肝时，肝中脂类常在10%以上，而且增加的全是脂肪。这些脂肪占据了肝细胞的很大空间，因而影响了肝细胞的功能进而可使肝细胞破坏，结缔组织增生，形成肝硬变。（3）蛋白质代谢 肝脏除了合成本身的蛋白质外，又是合成血浆蛋白的主要场所。全部的白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原和部分的球蛋白，是在肝脏合成的。当肝功能损害时，血浆蛋白，特别是白蛋白含量减少；纤维蛋白原及凝血酶原合成减少，可致凝血时间延长及发生出血现象。
肝脏是氨基酸代谢的重要器官。氨基酸代谢过程中的转氨基、脱氨基作用，蛋氨酸的转甲基和半胱氨酸的脱硫作用等，均在肝内旺盛地进行。
体内的氨，主要是氨基酸脱氨时以及肠道内细菌分解含氮物质时所产生，氨是一种有毒的代谢产物，氨的解毒主要是在肝脏合成尿素。当肝功能衰竭时，尿素合成减少，血氨含量增加，可以引起肝性脑病。
肝脏在血红蛋白代谢中起重要作用，能把血液运来的间接胆红素改造成直接胆红素，由胆汁排入肠内。由肠道吸收的胆素原，大部分由肝脏重新排入肠内。当患肝脏病时，肝脏改造、排泄胆红素的能力下降，血中胆红素的浓度增加，便形成黄疸。（4）维生素代谢 肝脏与维生素代谢关系密切，不但能贮存多种维生素，而且也直接参与它们的代谢过程。
肝脏所分泌的胆盐，能促进脂溶性维生素的吸收。胆道阻塞时，会引起脂溶性维生素的吸收障碍。
肝脏可将胡萝卜素转变为维生素A并加以贮存。可将维生素K转变为凝血酶原。
B族维生素在肝脏内可形成各种辅酶，参与各种物质代谢。例如
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