作者：杨克虎
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
循证医学(第3版)(全国高等学历继续教育“十三五”(临床专本共用)规划教材)试读：
前言
循证医学是20世纪末医学领域发生的最深刻的变革之一，其核心思想为任何医疗决策都应该是当前最佳医学研究证据、医生丰富的临床实践经验和专业知识技能以及患者偏好与价值观的完美结合。“evidence based medicine”术语首次在JAMA上公开发表至今已超过25年，循证医学不仅在临床实践领域取得了举世瞩目的成绩，其理念和方法也对全球卫生政策、医疗管理和患者安全等方面产生了巨大而深远的影响，极大地推动着21世纪的临床医学从传统的经验医学模式向新型的循证医学模式转变。
1996年“evidence based medicine”一词正式被我国学者翻译为“循证医学”。1997年原华西医科大学成立了中国首个循证医学中心。1999年3月，国际Cochrane协作网正式批准中国Cochrane中心注册，成为循证医学在我国传播、教育、研究和实践的标志性成果。2002年循证医学教育部网上合作研究中心成立及其分中心陆续被建设，中国医师协会循证医学专业委员会及中华医学会临床流行病学和循证医学专业委员会相继成立，GRADE中国中心、WHO指南实施与知识转化合作中心分别于2011年和2017年在兰州大学成立，进一步促进了循证医学在我国的发展。截至2017年8月，PubMed收录的180个国家发表的152 200多篇系统评价/Meta分析及其相关研究中，我国研究人员发表的论文达到8600多篇，数量位居世界第二，而且研究成果也越来越受到世界同行的关注。
2008年教育部在《本科医学教育标准》中明确将循证医学列为临床医学专业的必修课，并将“运用循证医学原理，针对临床问题进行查证、用证的初步能力”作为医学本科生必须要达到的技能目标之一。《循证医学》第3版教材的编写是在前两版基础上，吸收国内外循证医学最新研究发展成果，结合编者多年教学、研究的实践经验编写而成。内容在努力体现教材的思想性、科学性、系统性、先进性、创新性、启发性和实用性的同时，力图尽可能如实地反映循证医学发生、发展的全貌。同时，为了更好地创新循证医学的教学模式、教学方法和教学手段，促进优质教学资源的开发利用和共享，启发读者阅读和提高临床分析思维能力，我们根据教材内容分别制作了在线课程和PPT，扫描二维码即可查看。
本书的编委分别来自兰州大学、福建医科大学、大连医科大学、重庆医科大学、武汉大学中南医院、复旦大学附属肿瘤医院、四川大学华西第二医院、北京中医药大学东直门医院、天津中医药大学、江西中医药大学、甘肃中医药大学和长治医学院，他们均是长期从事循证医学教学和研究，经验丰富的医学科学工作者。限于编者的水平和经验，书中存在疏漏在所难免，我们期待同行专家、广大师生和各位读者给予批评指正，以便再版时修订完善。
在编写过程中，我们参考了大量国内外相关专著和论文，谨向作者表示诚挚的谢意。同时也得到兰州大学教材建设基金的支持，在此表示衷心的感谢！
本教材承蒙兰州大学循证医学中心硕士研究生卢存存、李美萱、李慧娟、施树珍的精心校对，在此表示诚挚的感谢。杨克虎2018年12月第一篇 基础知识第一章 循证医学概论
学习目标掌握 循证医学定义；循证医学实践的方法。熟悉 循证医学的产生与发展。了解 循证医学实践的基础和目的。
循证医学（evidence based medicine，EBM）是20世纪90年代初兴起的一门新兴交叉学科，它的形成和发展对医学研究、临床实践、医学教育、卫生事业决策管理产生了巨大的影响，已经广泛应用于医疗卫生、科学决策和科学管理等领域。第一节 循证医学的概念
循证医学是临床医生对患者的诊断和治疗应基于当前可得的最佳研究证据，结合自己的临床实践经验和专业知识技能，并尊重患者的选择和意愿做出的临床诊治决策。
循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程，是最好的研究证据与临床医生的临床实践经验和患者的意愿三者之间的有机结合。最好的研究证据来源于医学基础研究成果、系统评价和产生于最小偏倚的高质量临床随机对照试验；临床实践经验是指医生在对患者进行仔细的病史采集和认真的体格检查基础上，充分应用自己的专业知识及临床技能和经验，卓有成效地解决患者的问题；患者的意愿指患者为获得最好的医疗服务而恢复健康的期望、需求和选择。循证医学强调证据在临床决策中的重要性和必要性，但证据本身不是决策，它更加提倡的是临床医生的临床实践技能和经验与临床证据的结合，在尊重患者意愿的前提下做出最佳诊治决策。忽视临床实践技能和经验的医生即使掌握了最好的证据也可能用错，因为最好的临床证据在用于每一个具体患者时，必须结合临床第一手资料，并根据患者的期望、需求和选择，因人而异，决定取舍。
2000多年前，希波克拉底就提出“医生全部医术的首要目标是治好有病的人”的誓言。古今中外，临床医学的实践过程就是收集证据、医生利用其专业知识和临床经验对患者进行诊治决策的过程。循证医学作为一种新的临床医学模式，当前可得的最佳临床研究证据是其核心，临床医生的专业技能和经验为技术保证，患者的利益和需求为最高目标，这是循证医学必须遵循的三个原则。第二节 循证医学的产生和发展一、循证医学的产生
对于循证医学的产生，很多媒体都给予了高度评价，1995年，全球顶级医学刊物《柳叶刀》杂志刊登文章指出，Cochrane协作网是医学实践领域的人类基因组计划；1998年，《英国财经时报》认为循证医学是医学领域的又一伟大构想；2001年，《纽约时报》将循证医学称为八十个震荡世界的伟大思想之一，是一场发生在病房里的革命；2002年，《华盛顿邮报》将循证医学称为医学史上又一最杰出成就，正如20世纪抗生素的发现对医学的贡献一样，循证医学将会彻底改变21世纪医学实践的模式；2002年，《英国医学杂志》撰文指出，Cochrane协作网创始人Iain Chalmers是医学领域可与甘地、丘吉尔、曼德拉相提并论的领袖人物；2007年，《英国医学杂志》评选出该刊1840年以来最重大的医学进步，循证医学位列第八。循证医学是人类社会和科学发展的需要和必然，它的产生与随机对照试验的问世、统计学方法的发展和临床流行病学的产生与应用密切相关。（一）随机对照试验的出现
最早将观察性试验引入医学领域的先驱是世界医学之父——古希腊的希波克拉底（公元前460—前370），他提出不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。阿拉伯医师Avicenna（公元980—1037）进一步指出，动物实验并不能证实在人体内的效果，因此，药物试验应当在人体进行。并且建议药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。
在中国，1061年宋代的《本草图经》第一次提到对照试验：“为评价人参的效果，需寻两人，令其中一人服食人参并奔跑，另一人未服人参也令其奔跑，未服人参者很快就气喘吁吁”。Sackett DL等证实，中国清朝时期（公元1644—1911年）编著的《考证》一书，就提出了循证的思想。
1747年，苏格兰外科医师Lind首次进行了用橘子、柠檬及其他干预治疗维生素C缺乏病的对照试验研究。与他同时期的其他临床研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。特别是1816年，法国的Alexander Hamilton博士首次报道了在爱丁堡进行的评价放血疗法效果的一项大型对照试验，这是迄今为止采用交替法产生对照组研究的最早记载之一。1898年，丹麦医师Fibiger发表了其著名的血清治疗白喉的半随机对照试验，验证了血清治疗白喉的效果。
世界上第一个临床随机对照试验是1948年在英国医学研究会领导下开展的链霉素对肺结核治疗效果的研究。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是人类医学史上首次进行的规范的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究。1955年，Truelove进行的一项RCT研究，证实了肾上腺皮质激素治疗溃疡性结肠炎优于安慰剂。1969年，Ruffin对胃冰冻疗法治疗十二指肠溃疡引起的出血进行了双盲RCT研究，证明其无效。随着RCT的兴起，流行病学的理论和原理在临床医学中的应用，改进了临床研究的质量，随机分组的方法控制了混杂因素，减少了偏倚，对治疗性研究的正确开展有不可估量的作用。RCT的出现被认为可与显微镜的发现相媲美，是临床医学发展的里程碑，开创了临床医学研究新纪元，也是循证医学证据的主要来源。（二）统计学方法的发展
将多个研究资料进行统计学再分析的思想起源于19世纪初。1904年，Pearson将接种肠热病疫苗与生存率之间的相关系数进行合并。1907年，Goldberger发现有关伤寒菌尿症研究所发表的资料存在很大的变异性，于是他根据特定的标准选择、提取供分析的资料，然后进行统计学分析，符合Meta分析的基本要求。19世纪30年代，统计学技术的研究有了进一步的发展，对不同的研究资料可以进行合并分析。直到1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta分析（Meta analysis）一词及其统计学分析方法。1982年Chalmers提出了累积Meta分析的概念，即将每一项新的随机对照试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验的Meta分析结果中。1991年，Flesis提出了Meta分析较严谨准确的定义，即Meta分析是一类用以比较和合成针对同一科学问题研究结果的统计学方法，其结论是否有意义，取决于所纳入的研究是否满足一定的条件。Meta分析的产生、发展、丰富和完善为针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。
Meta分析是对目的相同，性质相近的多个医学研究进行的一种定量综合分析，实现了文献评价和统计学方法的相互结合，使文献评价更加深入、严谨、科学，包括提出问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、进行综合分析。由于Meta分析通过定量综合分析增大了样本量，可以减少随机误差所致的差异，借以增大检验效能；探讨多个结果间的异质性，实现不一致研究结果间的定量综合；可以增加效应量的估计精度，所以，其结果常被作为循证医学的证据。（三）临床流行病学的产生
1938年，美国耶鲁大学John R Pual教授首次提出了临床流行病学（clinical epidemiology）的概念。经历30多年后，在Sackett DL，Feinstein AR和Fletcher RH等人的共同努力下，在临床研究和医疗实践中，创造性地将流行病学及统计学的原理和方法有机的与临床医学相结合，发展和丰富了临床研究方法学，从理论上阐明了临床流行病学的定义、范畴和内容，创建了现代临床流行病学。
Sackett DL精辟地分析了基础医学、临床医学和流行病学之间的相互关系，提出只有发展临床流行病学，使直接为患者服务的临床医生经过严格训练，掌握生物医学科学，又将流行病学和医学统计学的原理和方法应用于临床和诊断的治疗过程中去，才能使临床研究获得深入发展。Fletcher RH认为临床流行病学是将流行病学的原理和方法应用于临床，以解决临床上遇见的问题，是一门科学地解释和观察临床问题的方法学，其最重要的特征是所研究的对象是患者群体，而不是动物。其所关心的是患者群体中临床事件的概率变化，分析临床事件是以一个完整的人体作为统计单位，而不是以人体中的组织、细胞、基因作为观察单位。因此，临床流行病学是宏观研究临床问题的科学，临床研究是在患者中间进行，许多研究条件难以控制，经常发生各种偏倚，要提高临床医学研究的水平，必须要有科学的方法学。Feinstein AR把临床流行病学称为临床研究的“建筑学”，即临床研究的方法学。Sackett DL将临床流行病学称为“临床医学的基础科学”，是指临床医学工作者除了需要生物医学的基础知识，还需要将临床流行病学作为一门基础课，每位临床医师都需要掌握临床流行病学的基本知识。
临床流行病学是一门在临床医学的基础上发展起来的研究临床问题的方法学，强调研究结论的科学性和研究结果的真实性，通过严格的科研设计、正确的收集数据和分析数据，排除各种偏倚和混杂因素的影响，从而使研究结果获得可靠的结论，并关注抽样研究结论是否与总体一致，强调研究结果在临床实践中的检验。在临床研究中产生的最佳成果要发挥效益，则有赖于临床实践。要正确识别和应用最佳证据指导临床诊治决策，必须应用临床流行病学的理论和方法学对引用证据进行严格评价。将真实的、有重要临床价值的最佳证据，结合临床医生的经验和患者的实际需求应用于临床决策，使临床诊治决策都能建立在科学依据的基础上，这就是循证医学。所以，临床流行病学既是循证医学的理论基础，又是实践循证医学的基本方法学。（四）循证医学的提出
1971年，英国著名流行病学家和内科医生Archie Cochrane（1909—1988年）在其经典著作《效果与效率——卫生保健中的随想》（Effectiveness and Efficiency：Random Reflections on Health Care）中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，并指出“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠”。Cochrane的著作被誉为临床流行病学发展史上里程碑式的经典巨著，并催生了20世纪最伟大的医学理论——循证医学的诞生。1979年Cochrane又提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论”，主张对医学干预研究的结论必须建立在经过严格汇总的随机对照试验基础上，为系统评价奠定了理论基础，并将这一崭新理论付诸实践。1990年Iain Chalmers作为第二作者发表了第一篇系统评价《糖皮质激素对早产儿疗效的系统评价》（The effects of corticosteroid administration before preterm delivery：an overview of the evidence from controlled trials），纳入了截至 1989 年已发表的 7 篇 RCTs，证实对有早产倾向产妇使用糖皮质激素能有效减少早产儿呼吸窘迫综合征的出现。该系统评价的结果被产科医生广泛采纳，从而使早产儿死亡率下降30%~50%。这项划时代的研究产生了巨大的社会和经济效益，从而成为RCT系统评价方面的里程碑。Cochrane协作网以该研究的结果为主体，设计并在全球注册了自己的标识，成为一笔巨大的无形知识产权。
20世纪80年代，以临床流行病学创始人之一，国际著名的内科学专家Sackett DL（1934—2015年）教授为首的一批临床流行病学专家在加拿大麦克玛斯特大学（McMaster University）医学院为住院医师举办培训班，结合患者的临床实际问题，检索和评价医学文献，并将所获得的最新成果用于自己的临床实践，将临床流行病学的原理和方法用于指导临床决策，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。
1991年，McMaster大学医学院内科住院医师培训计划主任Gordon Guyatt博士，在ACP Journal Club上面发表了一篇题为《循证医学》的文章，指出未来的临床医生，其决策不应仅依靠教科书、权威专家或资深上级医生的意见，而应有效整合当前最佳研究证据；未来的医学发展，要求临床医生具备检索文献的技能、评价文献的技能和综合信息的技能，还应具备判断证据对当前患者适用性的能力。
1992年，以Gordon Guyatt为首的循证医学工作组在JAMA杂志上发表了标志循证医学正式诞生的宣言文章《循证医学：医学实践教学的新模式》。强调循证医学是一种新的规范，明确提出临床决策应该基于随机对照试验和Meta分析的结论；住院医师在培训期间的目标之一，是训练其高效检索文献、评价文献和正确应用证据进行临床决策的能力；循证医学作为一种系统、科学的方法，能够更好地帮助医生解决临床实践中的不确定性。
1994年，Sackett DL教授受聘于牛津大学，成立英国循证医学中心，主办由《英国医学杂志》（British Medical Journal，BMJ）和美国内科医师学会（American College of Physicians，ACP）联合出版的《循证医学》（Evidence-Based Medicine，EBM）。为全面推荐国际上经过严格评价的最佳研究证据，还编辑出版《临床证据》（Clinical Evidence）专辑，每年两期公开发行，为临床医生推荐经专家筛选、严格评价后的最佳研究成果，以应用于临床医疗实践。1997年，Sackett主编的“Evidence Based Medicine：How to Practice and Teach EBM，Churchill Livingstone，London”一书出版，很快被译为多种文字传遍全球，已成为指导全球学习和实践循证医学的重要理论体系和方法学的基础。（五）Cochrane协作网及其作用
1992年10月，英国著名的临床医生、循证医学专家Iain Chalmers博士创建了英国Cochrane中心。1993年10月，第一届Cochrane年会在英国牛津召开，宣布Cochrane协作网（The Cochrane Collaboration，CC）正式成立。协作网以Archie Cochrane的姓氏命名，以纪念这位伟大的循证医学先驱。协作网首任主席由Sackett DL教授出任。
Cochrane协作网是生产、保存、传播和更新系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠证据的全球性网络，是一个非营利性的国际组织。自成立以来，获得了全世界包括医疗卫生工作者、研究基金会、政府卫生部、国际组织和大学在内的一百多个组织的广泛支持，发展极为迅速，旨在为人们对所有医疗卫生领域中的干预措施的效果进行系统评价时提供技术支持，并对已产出的系统评价进行维护和以光盘版及电子版的形式发表传播，以促进人类的医疗健康事业。自从1995年包括36个系统评价的第一个Cochrane系统评价数据库（Cochrane Database of Systematic Reviews）问世以来，到2017年6月已产出7316篇系统评价，2593个系统评价计划书，并以每年逾百的速度增长。Cochrane随机对照试验数据库，其中所收录的随机对照试验都是通过各Cochrane中心组织志愿者手工检索获得，已收录了1 066 835个随机对照试验，其中许多是其他数据库所没有记录的；卫生技术评估数据库（Health Technology Assessment Database，HTA）收录16 559个原始研究、正在进行的研究、未发表研究控制偏倚的记录。这些数据库是同类数据库中全球唯一的资源。经济评价数据库（NHS Economic Evaluation Database，NHS EED）包括15 015个研究。这些宝贵的数据资源汇集成Cochrane Library出版，供全球读者使用。二、循证医学的发展
循证医学自1991年问世以来，发展十分迅速，从最初的临床医学逐步扩展到医疗卫生的各个领域，其理念和方法已渗透到医疗卫生的各个行业，推动和丰富了相关学科的发展，产生了一大批新的分支学科，如：循证内科学（evidence-based internal medicine）、循证外科学（evidence-based surgery）、循证妇产科学（evidence-based gynecology & obstetrics）、循证儿科学（evidence-based pediatrics）、循证胃肠病学（evidencebased gastroenterology）、循证糖尿病学（evidence-based diabetology）以及循证中医药（evidence-based Chinese Medicine）、循证心理学（evidence-based psychology）、循证护理（evidence-based nursing）、循证精神健康（evidence-based mental health）、循证诊断（evidence-based diagnosis）、循证卫生保健（evidence-based health care）、循证决策（evidence-based decision-making）、循证购买（evidence-based purchasing）、循证医学教育（evidence-based medical education）等。随着与循证相关的新兴分支学科的产生和发展，循证医学在临床医疗、护理、预防、卫生经济、卫生决策、医疗质量促进、医疗保险、医学教育、新药开发、中医药学等领域发挥着越来越大的作用。
中国的循证医学虽然起步较晚，但发展非常快，是在与世界前沿的学术竞争中跟进最快、差距最小的少数学科领域之一。
20世纪80年代开始，我国连续派出数批临床医师到英国、美国、加拿大和澳大利亚学习临床流行病学，跟随循证医学及临床流行病先驱Sackett DL教授查房学习循证治病和利用临床流行病学方法解决临床实际问题，为我国循证医学的起步和发展奠定了人才基础。1996年在原华西医科大学开始筹建中国循证医学中心，中国Cochrane中心。1997年中国循证医学中心成立。1999年3月，国际Cochrane协作网正式批准中国Cochrane中心注册，成为世界上第13个Cochrane中心。作为国际Cochrane协作网的成员之一和中国与国际协作网的唯一接口，中国Cochrane/循证医学中心积极培训循证医学骨干，宣传循证医学思想，提供方法学的咨询、指导和服务；开展系统评价，为临床研究、实践和政府决策提供可靠证据；组织开展高质量的随机对照试验，促进和改善临床研究质量的提高。2001年创办《中国循证医学杂志》，召开了九届“亚太地区循证医学研讨会”，创建“中医药临床试验统一报告标准”（Consolidated Standards of Reporting Trials for Traditional Chinese Medicine，CONSORT for TCM）和“中国临床试验注册中心”（Chinese Clinical Trail Register，ChiCTR），极大地推动了循证医学在中国的发展。2000年，广州成立广东省循证医学科技中心，并创办《循证医学》杂志，随后几年分别在复旦大学、北京大学、北京中医药大学、兰州大学、天津中医药大学等相继成立了循证医学中心，共同开展循证医学的教育和研究。
2008年教育部在《本科医学教育标准》中明确将循证医学列为临床医学专业的必修课，并将“运用循证医学原理，针对临床问题进行查证、用证的初步能力”作为医学本科生必须要达到的技能目标之一。目前，大部分高等学校已为本科生、研究生开设循证医学课程，开展循证医学的继续教育，招收培养循证医学的博士及硕士研究生。但是，与西方发达国家相比，我们的临床研究水平低、试验质量差，重复研究多，国际认可度不高；绝大多数临床医生尚缺乏对循证医学的准确理解和认识，所以，在中国普及循证医学的理念和思想，使循证的思想成为每一个医学科学工作者的共识，使得临床决策建立在最佳科学研究证据的基础之上，还有十分艰巨、漫长的路要走。
循证医学是遵循证据进行决策的科学。“基于问题的研究，遵循证据的决策，关注实践的后果，后效评价、止于至善”是循证医学的思想灵魂。“提出问题，搜寻证据，评价分析，决策实践，后效评价，持续改进，止于至善”是循证医学的实践模式。可以说，它是人类社会发展几千年认识和实践的经验结晶。是人们认识问题、解决问题的实践模式和思想方法论。经过20年来的讨论和发展，循证医学的概念、方法、内涵和外延都已经发生了明显的变化。循证医学的哲学理念也在逐渐发展。早期狭义的循证医学主要指循证临床实践，仅仅指临床上对个体患者的诊治。广义的循证医学应包括一切医疗卫生服务的循证实践，除临床实践活动以外，还包括医疗法规和政策的制定、公共卫生和预防策略的制定、医疗卫生服务组织和管理、医疗卫生技术准入、新药审批、医疗保险计划的制定、临床指南的制定、医疗事故法律诉讼等一切与医疗卫生服务有关的活动和行为。目前，循证医学的理念、思想和方法已经推广应用到除医学以外的其他领域，李幼平教授提出的循证决策与管理的广义循证观——循证科学，就是对这一理念创造性的诠释。
2009年10月9~10日，世界卫生组织（WHO）与Cochrane Collaboration工作会议在新加坡召开，两个国际组织正式宣布开展战略合作，制订了包括11项合作原则、2个宗旨、5项任务、6个行动计划的战略合作框架，旨在促进Cochrane协作网与WHO的深度合作与广泛交流，加强全球卫生保健信息的有效交流，更好促进证据全球化。Cochrane协作网指导委员会主席Jonathan Craig博士强调，Cochrane协作网将与其他组织和机构建立战略伙伴关系；集合全球协作者，共同努力促进Cochrane产品在卫生决策中的获取和使用；开发研究能力包括加强从事理论研究与应用研究能力的结合；提高研究人员获取研究信息和资源的技能；建立开发循证思维及行动的系统能力；建立最佳证据概要的全球公共数据库，让决策者更易于获取和使用当前最佳证据；促进知证决策，改进卫生保健。展望21世纪的循证医学发展，机遇与挑战并存。随着人们对医疗保健干预措施效果和亚健康负担可靠证据的需求日趋明显，必将最终促进和实现从循证医学到知证决策与实践的战略转化。我们有理由相信：循证医学的未来将更加辉煌，更加精彩！第三节 循证医学实践的基础、方法和目的一、循证医学实践的基础
古今中外，临床医学的实践过程就是收集证据，临床医生利用其专业知识对患者进行诊治决策的过程。最佳研究证据是循证医学实践的决策依据，而临床流行病学就是生产最佳临床研究证据和评价研究质量的方法学基础。最佳临床研究证据的产生，是临床流行病学为高质量临床研究提供了从设计、实施到结果分析的方法；筛选最佳证据，需要利用临床流行病学的原理和方法分析研究的设计是否科学合理；评价研究文献的质量，必须依据临床流行病学的标准和要求对研究质量严格评价，而评价的准确性则取决于对临床流行病学知识掌握的程度。所以，临床流行病学是循证医学理论产生的重要基础之一，是循证医学必备的基本理论、基本知识和基本方法，掌握和应用临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是卓有成效地实践循证医学的关键所在。
循证医学作为一种新的临床医学实践模式，将当前可得最佳证据为决策依据，医生的专业知识为技术保证，患者的利益和需求为医疗的最高目标规定为其三原则。提出问题，检索证据，评价证据，应用证据，后效评价为实践循证医学的五个步骤。因而，要想在临床医疗过程中更好地实践循证医学，解决患者的具体问题，提高临床医疗水平，必须具备以下几个要素：（一）最佳研究证据
当前可得最佳研究证据是循证医学实践的决策依据。最佳临床研究证据是指应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的此前所有最真实可靠，且具有临床重要应用价值的研究成果。干预性研究的最佳证据指产生于最少偏倚的高质量随机对照试验；诊断性试验的最佳证据指与金标准（参考标准）进行盲法对照，有适当纳入对象的研究；预后研究和病因学研究的最佳证据指产生于严格控制偏倚因素的对照研究，包括可能的随机对照试验、高质量的队列研究以及基础研究。系统评价是最高级别的证据之一。（二）高素质的医生
临床医生是实践循证医学的主体，其专业知识和临床经验是实践循证医学的技术保证，对疾病的诊断和对患者的处理都是通过医生来实施的，因此，临床医生精湛的技术、全面的专业知识、丰富的临床经验、严谨的科学态度、追求卓越的敬业精神、救死扶伤的责任感、悲天悯人的同情心和正直诚实高尚的职业道德是实践循证医学的先决条件。没有高素质的医生，即使有最佳证据也不可能真正实践循证医学。（三）患者的参与
医疗的终极目的是解除患者的疾患，所以患者的期望、需求和利益是医疗的最高目标。循证医学强调的一个重要原则是“证据本身并不能指导实践，患者的价值取向和喜好起着重要的作用”。在面临同样决策时，由于价值观和喜好的不同，临床医生与患者间可能会做出不同的选择。患者对治疗的选择是建立在自身的文化背景、宗教信仰、心理状态、个人偏爱、社会经济状况等因素的基础之上，所以循证医学实践必须以患者为中心，充分尊重患者的自身价值、愿望和需求，关心爱护患者，从患者的利益出发，让患者享有充分的知情权，了解所患疾病的预后和可选择的治疗方法及其各自的利弊和费用，使患者参与自己疾病的处理，形成临床医生与患者的诊治联盟，得到患者的理解和配合，以保证有效合理的诊治措施并取得患者的信任，提高依从性，达到最佳的治疗效果。所以，患者的参与是成功实践循证医学的关键之一。二、循证医学实践的方法
循证医学实践的方法，实际上是针对患者某一具体问题处理的个体化的决策方法。概括地讲包括三个方面，即需要解决什么问题（提出临床问题）；如何找到证据（确定所要寻找的证据资料来源，查找证据）；如何利用证据（评价证据的安全性、有效性、适用性和经济性，用于解决临床问题）。具体可分为五个步骤：
1.提出问题
提出临床问题是循证医学实践的第一步，如何恰当提出临床问题对于临床医生而言是进行循证医学实践非常重要的一步。循证医学临床实践提出问题应该以解决患者所患疾病存在的重要临床问题为中心。临床医师每天面对患者，应该善于在临床实践中观察问题、发现问题和提出问题。只有提出问题，才有可能带着问题查寻证据，再根据评价后质量较高的证据并结合自己的临床经验和患者意愿最后解决临床问题，使患者从中受益。同时，提出一个好的问题，用科学的方法去回答这个问题，也是提高临床研究质量的关键。临床研究中提出的问题是否恰当，关系到临床研究是否具有重要的临床意义，是否具有可行性，并影响着整个研究方案的设计和制订。（1）临床问题的来源：
临床问题主要来自于日常临床医疗实践：①病史和体格检查：通过详细的病史采集和全面细致的体格检查可以发现问题；②病因：分析和识别疾病的原因（包括医源性）过程中发现问题；③临床表现：从观察疾病的临床症状和表现的变化中发现问题；④鉴别诊断：在考虑患者临床问题的可能原因，进行诊断和鉴别诊断时，分析可能存在的原因和问题；⑤诊断试验：在诊断和检查时，如何基于精确度、准确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择、确定或排除某种疾病；⑥治疗：怎样为患者选择利大于弊并价有所值的治疗方法；⑦预后：怎样估计患者可能的病程和预测可能发生的并发症；⑧预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病。（2）提出临床上应注意的问题：
①抓住主要矛盾，突出关键问题：在临床实践中，临床医生往往面对的问题很多，我们需要确定从何开始。把所有的问题记录下来，然后通过自己的临床思维进行整理，将其排序，首先抓住主要矛盾，选择需要优先回答的关键问题，如对患者生命健康最重要的问题，提高临床医疗水平的问题，临床上最令人感兴趣的问题，循证医学实践中最常见的问题，在允许的时间内最可能得到答案的问题等。根据选择的关键问题，有的放矢地查找证据、评价证据，选择最佳证据应用临床解决患者的问题。②确定问题的范围：问题范围的确定十分重要。确定问题的范围应考虑所具有的资源和条件、临床意义和研究质量等问题。提出问题的范围太宽可能对患者的处理没有帮助。如：“化疗可以提高癌症患者的生存率吗？”这一问题范围太宽，哪一种化疗和哪一种癌症均不清楚。对患某特定类型肿瘤的患者不能提供有用的信息，因为不同的肿瘤对化疗的反应明显不同。但问题的范围太窄却因所获资料较少而容易出现机遇的作用，增加假阳性和假阴性结果的机会，使结果不可靠，影响临床实践中的应用。③关注患者所关心的问题：在提出问题时，应该关注患者所关注的问题，从患者的角度来考虑，这样可帮助我们收集或提供真正有利于患者的证据，对就诊的患者，我们可以提出以下问题：“你认为你有什么问题？”；“你曾想过你需要什么样的治疗方法吗？”；“你曾想过选择另外的方法来代替吗？”；“你希望得到什么样的治疗效果？”。将患者对这4个方面问题的回答整合到我们构建的问题中，将确保我们去找寻以患者为中心的答案，从而提高我们诊治水平及医疗服务质量。
总而言之，要提出一个好的临床问题，临床医生需要深入临床实践，具备基础扎实的临床专业知识和技能，勤于动脑思考问题，跟踪本专业研究进展，并经常与同行及上下级医生讨论交流，从患者的角度考虑问题，就能逐步形成构建良好的问题，然后查询证据。如果已有的证据能够回答自己的问题，可以在临床直接应用证据解决问题；但如果已有的证据尚不能回答自己的问题，就应考虑针对问题进行高质量的临床研究来生产证据。
2.检索证据
根据提出的临床问题，确定关键词或主题词，选择合适的循证医学数据库，制订合理完善的检索策略，通过计算机检索、手工检索、网络信息检索等多渠道系统检索相关文献（详见第五章）。
3.评价证据
将收集到的有关文献应用临床流行病学关于研究质量的严格评价标准，进行科学地分析和评价。对经严格评价证明质量不高的研究证据则弃之不用；尚难定论，有争议的研究证据，可作为参考或进一步的研究和探讨；对真实性好、有重要意义且适用性强的最佳证据，可根据临床具体情况，用以指导临床决策，解决患者的问题。如果收集的合格文献比较多，则可进行系统评价或Meta分析。
4.临床应用
通过严格评价获得的真实可靠并具有重要意义的证据，可以用来指导临床决策，服务于临床实践。利用最佳证据进行临床决策时，必须根据具体情况，结合临床医生自己的专业知识、临床经验和技能，尊重患者的意愿、需求和价值取向，只有三者的统一才可能使最佳决策得以实施。
5.后效评价，止于至善
最佳证据经过临床实践应用后，如果疗效确切，效果好，应该认真地总结经验，进一步推广应用，提高认识，促进学术水平的提升和医疗质量的提高。如果效果不佳，则应对证据的应用进行具体的分析和评价，分析问题，查找原因，总结教训，为进一步的探讨研究提供方向，重新查找证据、评价证据、临床决策应用，直到取得理想的效果，止于至善。三、循证医学实践的目的
循证医学实践的目的就是为了更好地解决临床医疗实践中的难题，解除患者的病痛，从而提高医疗质量和水平，促进临床医学的发展。通过循证医学实践，可以起到以下作用：
1.促进临床医疗决策的科学化
循证医学是遵循证据进行决策的科学，以“当前可得最佳证据为决策依据，临床医生的专业知识为技术保证，患者的利益和需求为医疗最高目标的三原则”和“提出问题，检索证据，评价证据，应用证据，后效评价”的五步骤作为行为准则，可以增强临床医疗决策的科学化。
2.提高临床医生整体素质和业务水平
循证医学是临床医学的实践模式和思想方法论，对临床医生提出了更高的要求，通过循证医学的培训和实践，将提高临床医生的整体业务素质和水平。
3.提高疾病的诊断和治愈率“基于问题的研究，遵循证据的决策，关注实践的后果，后效评价、止于至善”是循证科学的思想灵魂，循证医学实践过程中三原则和五步骤的实施，加强了疾病诊治的科学性、安全性、有效性、适用性及经济性，必将提高疾病的准确诊断和治愈率。
4.价有所值，追求完美
循证医学不但追求利大于弊，价有所值的医疗服务，而且关注实践结果的后效评价，不断探索，修正补充，止于至善的思想，将使患者得到价有所值、最科学、最完美、最理想的服务。四、循证医学学习与实践中应注意的问题
循证医学的发展非常快，它的理念和方法已经被国际医学界的主流思潮、患者和各国政府广泛接受。但是，循证医学作为一个新兴的学科，无论是临床医生，还是患者对其理念和方法，研究和应用方面都还存在着一些模糊的认识和不尽正确的理解，应当引起我们的足够重视。（一）循证医学与传统经验医学的区别
循证医学无论从临床决策的证据来源、证据检索和评价、治疗依据，还是医疗模式，均优于传统医学（表1-1）。但是，循证医学不能否定和取代所有的传统经验医学。循证医学所获得的证据必须在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上，根据医生的专业知识和临床经验技能及患者的意愿和价值取向，慎重地决定能否用于具体的患者。因此，循证医学与传统经验医学并不矛盾，循证医学的出现并不是去取代原来的专业教科书，否定经验，而是对经验的补充和完善，使决策更科学、更合理、更完善。表1-1 循证医学与传统经验医学的区别（二）循证医学是临床医学的实践模式
有人认为循证医学是一种很好的方法，这种认识是错误的。循证医学是临床医学的实践模式和思想方法论，不是用于解决某一具体问题的方法或技术。这种模式和方法论就是“三原则”和“五步骤”。“三原则”是临床医生的行为准则，而“五步骤”是临床医生诊治患者必须遵守的步骤。医学的方法和技术属于临床医师的专业范畴，精湛的技术和丰富的专业知识是临床医生治病救人的基础，但面对某一具体患者的具体问题时，按照循证医学提出的“五步骤”模式抉择最有利于患者的诊治方案，这就是模式、技术和方法的关系。一种方法不能解决所有问题，但是，循证医学作为一种模式，却可以适用于临床医学的任何领域和临床专业，甚至也适用于中医这样与西医有着完全不同的理论体系和诊治方法的传统医学。（三）循证医学与随机对照试验
有人认为应用某项RCT结果作为治疗的依据和指南，就是循证医学，这种看法是片面的。循证医学强调用最佳证据指导临床实践，RCT仅是产生证据的一种方式。RCT提供的证据能否用于指导临床实践，还要进行严格的质量评价，高质量的RCT证据，也要根据具体患者的情况综合分析是否适用。（四）循证医学与Cochrane协作网
Cochrane协作网是生产、保存、传播和更新系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠证据的全球性网络，是一个非营利性的国际组织。系统评价作为重要证据之一是循证医学实践中的三要素之一。（五）循证医学与系统评价和Meta-分析
系统评价是一种按照严格的纳入标准广泛收集关于某一医疗卫生问题的研究，对纳入研究进行全面的质量评价，并进行定量合并分析或定性分析，以对该问题进行严谨、科学、系统的评价和全面、客观、真实展示的研究方法。Meta分析是一类用以比较和合成针对同一科学问题研究结果的统计学方法。系统评价并非必须对纳入研究进行合并分析（Meta分析），是否做Meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性；而Meta分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计学方法；包含有对具同质性的多个研究进行Meta分析的系统评价称为定量系统评价；如果纳入研究不具有同质性，则不进行Meta分析，而仅进行描述性的系统评价，此类系统评价称为定性系统评价。将系统评价说成是循证医学也是不正确的。系统评价与高质量的临床研究、高质量的基础研究及从高质量的诊断方法获得的患者检查资料一样，都是最佳证据的来源，生产和获得最佳证据的过程称为“创证”，使用最佳证据做出临床决策的过程称为“用证”。循证医学的“五步骤”主要是一个用证的过程，可以说，循证医学就是正确运用最佳证据为患者服务的临床医学模式。（杨克虎）
学习小结
推荐阅读材料
1.王家良主编. 循证医学［M］. 2版. 北京：人民卫生出版社，2010.
2.李幼平. 循证医学［M］. 2版. 北京：高等教育出版社，2009.
3.STRAUS SE，RICHARDSON WS，PAUL GLASZIOU，et al. Evidence-based Medicine：How to Practice and Teach EBM［M］. Third Edition. Edinburgh：Churchill Livingstone，2005.
复习参考题
1.循证医学产生和发展的内在原因是什么？
2.循证医学与哪些学科密切相关？这些学科对循证医学的贡献是什么？第二章 证据的分类、分级与推荐
学习目标掌握 证据及其相关概念；证据的分类；GRADE系统基本概念和原理。熟悉 患者偏好与价值观的定义；GRADE系统应用要点。了解 证据质量与推荐强度的演进；医学真理认知发展的三个阶段。第一节 证据的定义及其分类一、证据及其相关概念“证据”二字在我国春秋战国时期就有使用。“证”在古汉语中的意思之一就是证据（《墨子·天志下》：“以此知其罚暴之证”），“据”在古汉语里也有证据的意思（《后汉书·鲁恭传》：“难者必明其据，说者务立其义”）。1600多年前东晋葛洪所著的《抱朴子·弭讼》称：“若有变悔而证据明者，女氏父母兄弟，皆加刑罪。”句中“证据”可理解为证明事实的根据。《现代汉语词典》中对证据的定义是：“能够证明某事物真实性的有关事实或材料”。
英语中“evidence”一词出现于公元14世纪，《简明牛津英语词典》对证据的解释包括：①证明意见或主张真实有效的信息或符号（information or signs indicating whether a belief or proposition is true or valid）；②法律调查中或法庭上接纳证词时用来确证事实的信息（information used to establish facts in a legal investigation or admissible as testimony in a law court）。
法律中的证据有其特定含义，《中华人民共和国刑事诉讼法》第五章第四十二条规定：证据是据以证明案件真实情况的事实，包含以下7种：①物证、书证；②证人证言；③被害人陈述；④犯罪嫌疑人、被告人供述和辩解；⑤鉴定结论；⑥勘验、检查笔录；⑦视听资料。但法律中证据概念在统一性和精确性方面仍存在问题，已引起相关学者的关注。
卫生研究中的证据既有别于生活中的证据，也有异于法律中的证据。2000年，循证医学奠基人David Sackett等人将临床证据定义为“以患者为研究对象的各种临床研究（包括防治措施、诊断、病因、预后、经济学研究与评价等）所得到的结果和结论”，即证据是由研究得出的结论。而循证医学创始人Gordon Guyatt等人则将证据定义为“任何经验性的观察都可以构成潜在的证据，无论其是否被系统或不系统的收集”。2005年，加拿大卫生服务研究基金资助了一项研究，用系统评价的方法来定义证据，其结论为“证据是最接近事实本身的一种信息，其形式取决于具体情况，高质量、方法恰当的研究结果是最佳证据。由于研究常常不充分、自相矛盾或不可用，其他种类的信息就成为研究的必要补充或替代”。2008年，有国内学者将卫生研究中的证据定义为“证据是经过系统评价后的信息”。上述定义各有特点，但准确定义名词应遵循科学、系统、简明、反映事物本质的原则，以内涵定义为主。其中“证据是最接近事实本身的一种信息”很好地概括了证据的本质，但其应用性和可操作性不强，难以凭此定义判断是否为证据，因为事实本身常常不可知，“最接近”的程度也无法界定。我国学者对证据的定义从证据内涵入手，根据“属”加“种差”的方法，突出术语学特点，符合名词定义规范见表2-1。表2-1 证据的定义
该定义特点：①动态，强调当前最佳，不断更新（即系统评价的原理）；证据绝非一成不变，时代不同，环境不同，证据的内容和质量也不同，必须用发展的观点看待证据；②全面，相比之前的证据，“系统评价”既是一个纵向的评价（基于问题的全程评价），也是一个横向的评价（基于问题的全面评价）；③指导性强，有助于用户明确区分信息与证据—即针对用户关注的问题是否做了系统评价。鉴于全球尚未形成对证据的统一定义，故以上所举例证均具有探索性和不确定性，期待未来出现更完善、客观和可操作的证据定义。二、患者偏好与价值观的定义
循证医学三要素中，除医生技能、最佳证据外，还需考虑患者偏好与价值观。2012年，美国胸科医师协会循证临床实践指南制订小组在《第九版抗血栓治疗与血栓预防指南》中，明确对患者偏好与价值观做出了定义：患者的偏好与价值观含义宽泛，可涉及对健康和生命的信仰、期望与目标，包括患者面对不同诊断和治疗时对其利弊、成本和负担的权衡。如：抗血栓治疗中患者对降低栓塞风险和增加出血之间的权衡。部分患者更看重药物抗血栓的作用，而另一部分患者则更在意药物所致出血这一副作用，临床医生需从患者价值观出发，充分征求患者偏好的基础上，进行决策。考虑患者偏好与价值观有以下几个重要原因：
首先，是出于对患者自主权的考虑。当医生给患者提供多种可行的治疗方案时，患者有可能并没有被告知相关的医学知识，因此在医生与患者之间存在高度信息不对称的问题。一般情况下患者会把治疗方案的决策权交予医生。但为确保患者的权利，医生在进行临床决策之前，应与患者积极沟通并讲解各种治疗方案可能带来的利弊，当患者充分知情后医生做出的决定可能让患者更有认同感，随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的系统评价结果也显示，患者偏好与临床的治疗结局密切相关。随着社会的发展，患者将对自主权有更为深入的认识，也逐渐有更强烈的意愿希望医生能够与自己交流，并主动参与到临床决策制订。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]