作者：蒋建新
出版社：人民卫生出版社
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创伤感染学试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
创伤感染学/蒋建新主编.—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-21182-6
Ⅰ.①创… Ⅱ.①蒋… Ⅲ.①创伤-感染 Ⅳ.①R641 ②R63
中国版本图书馆CIP数据核字（2015）第186815号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
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主 编：蒋建新
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
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E - mail：pmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2016年1月
版 本 号：V1.0
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标准书号：ISBN 978-7-117-21182-6/R·21183
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编者（以姓氏笔画为序）
王 李 第三军医大学大坪医院
王西樵 上海交通大学医学院附属瑞金医院
方向明 浙江大学医学院附属第一医院
田李星 第三军医大学野战外科研究所
卢中秋 温州医科大学附属第一医院
叶 剑 第三军医大学大坪医院
任利成 中南大学湘雅医学院附属湘雅医院
向 丽 重庆医科大学附属儿童医院
刘 丁 第三军医大学大坪医院
刘 星 重庆医科大学附属儿童医院
刘 辉 解放军总医院附属第一医院
刘 鑫 第三军医大学西南医院
刘俊宏 重庆医科大学附属儿童医院
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李 斌 第三军医大学基础部
李 磊 第三军医大学野战外科研究所
李占飞 华中科技大学同济医学院同济医院
李红云 解放军总医院附属第一医院
李俊峰 第三军医大学大坪医院
李洪波 重庆医科大学附属儿童医院
李维勤 南京军区南京总医院
李禄生 重庆医科大学附属儿童医院
吴晓平 第三军医大学大坪医院
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杨 策 第三军医大学野战外科研究所
杨文群 第三军医大学大坪医院
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何海燕 第三军医大学大坪医院
余 华 第三军医大学新桥医院
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张 茂 浙江大学医学院附属第二医院
张 迪 第三军医大学新桥医院
张 霞 第三军医大学基础部
张克斌 第三军医大学新桥医院
张殿英 北京大学人民医院
陈旭林 安徽医科大学第一附属医院
陈继川 第三军医大学大坪医院
陈德昌 第二军医大学长征医院
周 红 第三军医大学基础部
周 健 第三军医大学大坪医院
郇京宁 上海交通大学医学院附属瑞金医院
郑 江 第三军医大学西南医院
宗兆文 第三军医大学大坪医院
赵 松 第三军医大学大坪医院
饶贤才 第三军医大学基础部
姚咏明 解放军总医院附属第一医院
袁心刚 重庆医科大学附属儿童医院
都定元 重庆市急救医疗中心
贾育松 北京中医药大学东直门医院
顾 玮 第三军医大学野战外科研究所
徐 祥 第三军医大学野战外科研究所
殷作明 西藏军区总医院
高 敏 中南大学湘雅医学院
高国一 上海交通大学医学院附属仁济医院
高 铃 第三军医大学大坪医院
黄晓元 中南大学湘雅医学院附属湘雅医院
黄焰霞 第二军医大学长征医院
梁华平 第三军医大学野战外科研究所
盛哈蕾 第三军医大学新桥医院
蒋为薇 第三军医大学基础部
蒋东坡 第三军医大学大坪医院
蒋建新 第三军医大学野战外科研究所
谢 玮 第三军医大学新桥医院
覃容欣 第三军医大学基础部
傅跃先 重庆医科大学附属儿童医院
童卫东 第三军医大学大坪医院
曾登芬 第三军医大学大坪医院
温秀杰 第三军医大学大坪医院
主编简介
蒋建新，1962年12月出生于湖南新宁。1985年毕业于第三军医大学临床医学系。曾先后担任野战外科研究所第四研究室副主任、主任，全军交通医学研究所所长，全军战创伤研究重点实验室主任，全军交通医学重点实验室主任，创伤烧伤与复合伤国家重点实验室副主任等职务。为国家973计划和国家科技支撑计划首席科学家，国家杰出青年科学基金、全国百篇优秀博士学位论文、全国优秀年轻教师基金、军队杰出中青年科学基金获得者。主要从事战创伤感染与内脏器官修复研究。先后获国家科技进步二等奖3项、省部级自然科学一等奖和科技进步一等奖各1项、二等奖6项。入选新世纪国家百千万人才工程、首批军队高层次科技创新人才工程、重庆市百名杰出科技领军人才计划、重庆市两江学者特聘教授。曾担任中华创伤学会和军队战创伤专业委员会主任委员。现为亚洲创伤学会秘书长、国务院学位委员会学科评议组临床医学（Ⅱ）组成员、国家自然基金委医学部专家咨询委员会委员、中华组织修复与再生学会副主任委员、中华创伤学会感染学组组长、中华创伤学会组织修复与再生学组副组长、中华创伤杂志英文版总主编、中华创伤杂志中文版、中华危重症医学杂志（电子版）副主编、中华外科杂志常务编委等学术职务。曾被评为总后“科技银星”、“科技新星”、军队优秀博士研究生。获中国科协西部开发突出贡献奖、中华医学会创伤医学突出贡献奖、军队杰出专业技术人才奖和十一五全军后勤重大科技成果奖。序 一
如果说，一有人类就有创伤，那么创伤感染也是伴随人类出现而与我们密不可分。虽然人类很长时间并不知道创面会感染，但很早就知道创面清洗和消毒治疗对于创面愈合十分重要。据历史记载，早在4000多年前，古苏美尔人（分布于阿拉伯半岛底格里斯河与幼发拉底河流域）就采用啤酒或热水清洗创面。历史上，曾经受古罗马医学家盖伦(120—201 AD) “无毒脓”(laudable pus)思想的影响，让创面自身化脓作为促进创面愈合的“标准方法”曾延续了1000多年。这一思想的应用曾导致截肢率、死亡率很高。创面的正确处理始于16世纪，当时法国外科医生安布罗斯·帕雷（Ambrose Pare）提出了清创术和创面蛆治疗方法，促进了创面愈合。在19世纪60年代法国化学家路易·巴斯德开拓微生物致病研究前，人们还曾使用溴、苯酚、次氯酸钠等防腐剂处理创面预防感染。
第一个开展创面微生物学研究的人应该归功于英国细菌学家亚历山大·弗莱明（Alexander Fleming，1881—1955）。1915年，他首次报道了第一次世界大战中英军伤员创面的细菌学变化。从此开启了创伤感染的微生物学研究。从弗莱明第一次研究创面感染至今，人类已经历了整整100年时间。尽管19世纪中叶以来，青霉素、链霉素、氯霉素等抗生素以及磺胺类抗菌药的相继问世，挽救了无数伤员的生命，结束了感染性疾病几乎无法治疗的时代，尽管当年严重威胁伤员生命的气性坏疽、破伤风等特殊创伤感染已得到了有效解决，然而，直到今天，创伤感染仍然是创伤救治中十分棘手的问题。据统计，平时创伤中，感染发生率仍高达10%左右，战时和灾害事故时，创伤感染发生率更高。不仅如此，感染是严重影响预后的主要危险因素，70%以上的后期创伤死亡均与感染有关。因此，创伤感染仍然是创伤医学中亟待解决的核心问题之一。
迄今，我国尚无创伤感染方面的专著。本书主编蒋建新教授从20世纪80年代起一直从事战创伤感染研究，其主持的“创伤感染流行病学特征、易患机制与诊治措施”研究曾荣获国家科技进步二等奖。其他编者均是国内从事战创伤感染研究和临床救治的中青年知名专家。他们根据自己长期的临床治疗经验、多年的创新研究成果，同时参考国内外相关文献和最新进展，共同编写出版了我国首部《创伤感染学》专著。全书共35章，近百万字，系统而全面地介绍了创伤感染的历史沿革、流行病学、病原学以及发病机制，同时还系统叙述了各部位创伤感染、灾害创伤感染、高原创伤感染、老人与儿童创伤感染等临床特征与诊治方法。内容丰富、实用。它不仅是一本创伤外科医师必备的工具书，同时也是外科其他学科、重症医学、灾害医学、急诊医学、高原医学等临床医学专业人员重要的参考书。可以说，该书的出版，不仅填补了国内创伤医学领域的空白，同时，对于推动我国创伤感染的防控水平，提升我国创伤救治水平将具有深远的理论和临床价值。
我衷心祝贺这部专著出版，并热忱地推荐给广大的临床医师和有关科研人员，相信阅读后一定会受益匪浅。中国工程院院士 王正国国际交通医学学会主席亚洲创伤学会主席中华创伤学会主任委员(第3、4届)中国人民解放军外科领域委员会主席2014年11月30日序 二
创伤是当今世界范围内的重大疾患之一，在所有疾患死因顺位中，创伤高居第4位，在年轻人群中，已跃居首位。随着急救体系的不断完善和救治技术的不断提高，因伤所致的早期死亡（伤后48小时内）已明显减少，伤后并发症的危害性却日益突出，严重影响创伤患者的康复。其中，创伤感染是创伤患者最为常见的并发症，也是导致创伤患者后期死亡的主要原因。据报道，70%以上的创伤后期死亡都与感染有关。因此，控制感染对于创伤救治至关重要。
人们从病原微生物学上认识到创伤感染的发病原因是在19世纪中叶以后。在这此前很长一段时间里，由于受古罗马医学家盖伦（120—201 AD） “无毒脓”（laudable pus）思想的影响，人们一直错误地认为创面化脓是创面愈合的“基本过程”，这一思想导致高截肢率和高死亡率的发生。进入19世纪后，人类对感染的认识开始发生本质上的变化。法国科学家路易·巴斯德（Louis Pasteur）和德国科学家罗伯特·科赫（Robert Koch）开拓了现代微生物学研究，提出了疾病的微生物理论。从此，人们开始从病原微生物的角度认识感染性疾病的发病原因。也正是在病原微生物学理论的指导下，逐步形成了消毒剂浸泡手术器械、蒸汽灭菌等外科消毒技术，洗手和消毒剂浸泡手，戴橡皮手套、口罩、手术帽，穿手术衣等无菌技术，以及伤口清创术。这些技术的应用使创伤感染率显著下降。进入20世纪后，青霉素和磺胺类药等抗菌药物的发明，标志着人类在抗感染药物治疗上也取得了实质性突破。
诚然，创面清除术、外科无菌技术、外科消毒技术以及抗生素和合成抗菌药物的问世为创伤感染的防治开辟了一个新的时代。从1915年英国细菌学家亚历山大·弗莱明（Alexander Fleming）开始创伤感染病原学研究至今已经整整100年。然而，创伤感染对创伤患者预后的危害性却并未明显减少，在严重创伤患者（ISS>16）中，其发生率至今仍可高达30%以上，仍然是严重创伤患者后期的主要死亡原因。究其原因主要是病原菌的变迁和耐药菌的出现。创面污染所导致的感染已不再是创伤感染的主要来源，共生在体内的细菌，尤其是肠道内细菌已成为严重创伤患者感染的重要来源。抗菌药物滥用所导致的细菌耐药性不仅在创伤患者中日趋严重，而且是导致创伤感染的主要原因。据报道，创伤感染病原菌的耐药性可高达90%以上。由此可见，在医学高度发达的今天，创伤感染呈现新的特点和规律，仍然是当今创伤医学领域亟待解决的重要临床问题。
本书主编蒋建新教授一直从事战创伤感染基础与临床相结合研究，是国家杰出青年科学基金获得者、国家973计划和国家科技支撑计划首席科学家。其他编者也均是国内从事战创伤感染研究和临床救治的中青年知名专家。他们根据自己长期的临床治疗经验、多年的创新研究成果，并系统综合了国内外最新进展，编写了《创伤感染学》专著。该书是国内第一部系统介绍创伤感染的大型学术专著，既系统介绍了创伤感染的历史沿革、流行病学、相关基础理论，同时还全面介绍了各部位创伤感染、灾害创伤感染、高原创伤感染、老人与儿童创伤感染等临床特征与诊治方法。我相信，本书是创伤外科和相关学科医师的重要工具书。本书的出版对于提升我国创伤感染的防控水平将产生重要的作用。
衷心祝贺《创伤感染学》出版，并热忱地推荐给广大的临床医师和有关科研人员。中国工程院院士 顾玉东中华医学会副会长国务院学位委员会委员中华医学会手外科学会主任委员《中华手外科杂志》总编辑上海市手外科研究所所长2014年11月30日序 三
人类生活在一个充满微生物的世界之中，人类的繁衍生息与微生物密切相关，微生物既有利于人类的生长发育，同时其所引发的感染也是长期困扰人类健康、乃至威胁生命的严重问题。在人类历史上，曾发生过三次鼠疫大流行，死亡人数高达数亿人，给人类造成了毁灭性打击。在所有疾病患者中，创伤患者往往是高危感染人群。不仅如此，感染还是威胁创伤患者预后，导致伤员残疾和增加后期死亡的主要原因。据统计，后期死亡的创伤患者中，70%以上的死亡都与感染相关。因此，了解创伤感染并有效控制感染，对于整体提升创伤救治水平，降低伤残和伤死率至关重要。
诚然，20世纪以来，外科清除术、抗生素以及合成抗菌药等技术和药物的应用为创伤感染治疗开辟了一个新时代，使创伤感染的发生率和死亡率有了显著下降。但是，创伤感染仍然是当今平、战时创伤患者最常见的并发症。究其原因主要是致病菌出现了变迁。20世纪60年代前，创伤感染病原菌主要为链球菌、金黄色葡萄球菌，70年代后，创伤感染则主要由革兰阴性杆菌引起，真菌感染和混合感染也呈上升趋势。造成创伤感染病原菌变迁的主要原因是由于各类广谱抗菌药物的广泛应用，特别是创伤患者普遍存在抗生素的乱用或滥用，导致对抗菌药物敏感的细菌被杀灭，耐药细菌则大量繁殖，引发二重感染。其次，医源性感染是目前医院内普遍存在的棘手问题，由此引发的创伤感染已远较院外感染高。因此，尽管急救技术不断完善，外科手术水平不断提高，严重创伤的抢救成功率因此也越来越高，但创伤感染发生率不仅未见明显减少，反而随着严重创伤患者早期抢救成功率的增加而呈升高趋势。这充分体现了感染在创伤救治中的重要性，而如何有效地控制创伤感染仍然是创伤医生面临的重要课题。
蒋建新教授是我国创伤医学领域的著名专家，长期从事创伤感染基础与转化应用研究，是国家杰出青年科学基金获得者和国家973计划首席科学家，曾担任中华医学会创伤学分会主任委员和全军战创伤专业委员会主任委员等学术职务。基于临床创伤救治的迫切需要，他组织了国内30余位基础和临床专家，根据各自长期的临床救治经验与多年的研究成果，在参考国内外相关文献和最新进展的基础上，编写了《创伤感染学》专著。该书是国内第一部系统介绍创伤感染的大型学术专著，它不仅系统介绍了创伤感染的发生、发展规律，发病机制与诊治原则，同时还全面论述了各部位创伤感染、灾害创伤感染、老年和小儿创伤感染的特点与诊治方法。它不仅是一本创伤外科医师必备的工具书，同时也是外科其它学科，包括重症医学、灾害医学、急诊医学等临床医学专业人员重要的参考资料。可以预计，该书的出版不仅填补了国内创伤医学领域的空白，更重要的是对于有效控制我国创伤感染发生率，进一步整体提升我国创伤救治水平将具有重要的指导意义。
为此，我衷心祝贺《创伤感染学》的出版，并热忱推荐此书给广大创伤和相关领域的医务工作者学习参考。中国工程院院士中华医学会组织修复与再生分会主任委员中华医学会创伤学分会第六届主任委员全军战创伤专业委员会主任委员解放军总医院生命科学院院长2014年11月30日前 言
人类是在一个充满微生物的世界里繁衍生息的。300万年以来，人类不仅因为有微生物的帮助得以生存、繁衍、壮大，同时，人类也时常因微生物引发的感染性疾病而承受巨大痛苦，甚至遭受毁灭性的打击。据史载记录，人类历史上曾发生无数次传染病大流行，其中历史上三次鼠疫大流行曾夺去数亿人的生命。时至今日，微生物所引发的感染性疾病，如近年来发生的冠状病毒、禽流感病毒、埃博拉病毒感染，仍是威胁人类健康、乃至生命的重大疾病之一。
细菌一词源于希腊语βακτηριον（意为小棍子），由德国科学家埃伦伯格1828年提出。1878年，法国外科医生塞迪悦提出“微生物”概念。1863年荷兰科学家列文虎克利用自制显微镜第一次观察到细菌，他称之为“animalcules”。事实上，人类早已感受到微生物的存在，并在生活中不知不觉地利用它们。据考古学推测，我国在8000年前已经出现了曲蘖酿酒。到16世纪，古罗马医师吉罗拉莫·弗拉卡斯托罗明确提出疾病是一种肉眼看不见的生物粒子引起的。在宋朝，我国已广泛应用种人痘（天花浆）来防治天花，到了1717年，这种方法经土耳其传至英国，后在人痘的基础上发展为种牛痘。现代微生物学研究真正始于19世纪70年代。法国化学家路易·巴斯德和德国细菌学家罗伯特·科赫被认为是现代微生物学的奠基人和开拓者。他们提出的疾病微生物理论（germ theory）是生物学和医学历史上的重要里程碑。在此基础上，科赫又提出了确定致病微生物的重要准则，即科赫法则（又称细菌学三定律），极大地推动了微生物学研究。从此，炭疽杆菌、链球菌、葡萄球菌、麻风分枝杆菌、奈瑟氏淋病双球菌、结核杆菌等致病菌相继被发现，进而开启了病原微生物学研究新领域。进入20世纪后，由于生物化学、化学分析技术的发展，电子显微镜的问世，使微生物学研究从细胞水平进入到分子水平。各种新技术在微生物学研究中的应用，不仅促进了微生物学的发展，而且对整个医学科学的发展产生了至关重要的作用。正是由于现代微生物学和病原微生物学的形成与发展，使人类在战胜疾病，尤其是感染性疾病方面取得了重大突破，为此，1901年诺贝尔奖设立以来，微生物学领域不仅获得了头两届诺贝尔生理学或医学奖（白喉和疟疾），也是诺奖设立100多年来获得该奖项最多的医学领域。
人们对创伤感染的认识应该是从创面开始的。虽然人们最初并不知道创面会感染，但很早就知道了创面清洗和消毒治疗对于创面愈合十分重要。据历史记载，早在4000多年前，古苏美尔人就采用啤酒或热水清洗创面。然而，由于受古罗马医学家盖伦（120—201 AD） “无毒脓 （laudable pus） ”思想的影响，人类曾很长一段时间认为，让创面化脓是促进创面愈合的基本过程。至16世纪，提出了创面清创方法。19世纪后，除清创外，创面局部还开始使用溴、苯酚、次氯酸钠等防腐剂，创面局部防腐剂虽不利于创面愈合，但在当时对于控制气性坏疽感染产生了十分重要的作用。创伤感染病原菌学研究开始于第一次世界大战期间，当时创伤感染病原菌主要为厌氧菌、化脓性链球菌、葡萄球菌。二战以后，随着各种抗菌药物的应用，创伤感染主要病原菌逐步演变为革兰阴性杆菌和耐药菌。进入20世纪后，虽然由于无菌外科、消毒技术、清创术和抗生素的普遍应用，创伤感染发病率、死亡率有显著减少，但是创伤感染一直维持在较高水平（总发病率10%左右），特别在严重创伤患者，感染率可高达50%以上。后期创伤死也大多与感染并发症有关。因此，创伤感染迄今仍是创伤医学领域内备受关注的问题。从20世纪80年代以来，人们开始重视创伤感染的基础研究。30多年来，在创伤感染病原菌学、发病机制、不同部位创伤感染特点、创伤感染诊断与防治等方面取得了一系列重要进展，为系统了解创伤感染的发生发展提供了新的理论认识。但是，关于创伤感染的专著迄今尚很少见。
基于临床创伤救治的迫切需要，本书作者根据各自长期的临床救治经验与多年的研究成果，在参考国内外相关文献和最新进展的基础上，编写了《创伤感染学》专著。本书共有35章，近百万字，涵盖了创伤感染流行病学、病原微生物学、创伤感染免疫学、发病机制、病原菌耐药性、各部位创伤感染、灾害创伤感染、老年和小儿创伤感染的特点与诊治方法等，因此，本书是国内第一部系统总结创伤感染相关基础理论研究和临床救治经验的学术专著。它不仅是一本创伤外科医师必备的工具书，同时也是外科其他学科，包括重症医学、灾害医学、急诊医学等临床医学专业人员重要的参考资料。
值此《创伤感染学》付梓出版之际，衷心感谢创伤医学和相关学科同仁对本书出版给予的大力支持和积极撰稿。衷心感谢王正国院士、顾玉东院士、付小兵院士等对本书的悉心指导。衷心感谢人民卫生出版社领导和编辑对本书从选题到文字修改等各环节的指导和把关。同时向所有为本书的编写付出辛勤劳动的同道们表示谢意。由于本书涉及面比较广、内容比较复杂，存在的不足之处在所难免，恳请读者提出宝贵的批评和建议。蒋建新2015年3月30日
第一章 创伤感染的历史沿革
感染是指各种微生物 （细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体） 入侵机体内定居繁殖，并引起局部组织或全身性炎症反应。尽管今天已有成熟的消毒技术和种类繁多的抗生素，但是感染仍是危害人类健康乃至生命的常见疾病。人类对感染的认识是从传染病开始的。从起初鬼怪、瘴气理论，到疾病微生物理论提出、微生物学和免疫学等学科的形成，从人们提出空气中存在能传播疾病的微粒子到最终观察到一个一个微生物，从让创面化脓的无毒脓思想的盛行到创面清创、消毒术的建立，人们经历了漫长的时间。人类进入19世纪，出现了“微生物”、“细菌（bacterium）”等名称，并逐步发现了一些特定的致病微生物，在此基础上，提出了判断致病微生物的细菌学三定律，即科赫法则。20世纪40年代，青霉素和链霉素的相继发明和临床使用，标志着人类在面对感染性疾病时从最初的愚昧无知、束手无策进展到已能揭示疾病本质，并能有效防控的阶段。使各种感染性疾病，尤其是传染性疾病，不再是令人恐惧的疾病。正是由于19世纪以来人类在战胜感染性疾病领域的重大突破，该领域荣膺了前两届诺贝尔生理学或医学奖（白喉和疟疾），不仅如此，感染性疾病的相关研究也是诺贝尔奖设立100多年来获得该奖项最多的医学研究领域。第一节 感染的认识与传染病流行
人类对感染的认识始于传染病。历史上最早有关传染病大流行记载的应该是“雅典鼠疫”。公元前429年伯罗奔尼撒战争期间，雅典城内爆发了瘟疫，导致雅典城内近1/4的居民死亡。这场瘟疫在历史上虽被称为“雅典鼠疫”，实际上可能是天花或者斑疹伤寒流行。
公元2世纪中期，伤寒、天花、麻疹以及中毒性休克综合征等多种瘟疫袭击了安东尼统治下的罗马帝国。据史料记载，当时罗马一天就有2000人染病而死，相当于被传染人数的1/4。整场瘟疫最终导致罗马本土1/3人口死亡。
史料记载较多、对人类危害最大的传染病应该是鼠疫。世界上第一次大规模鼠疫发生于公元541年，最初是先在东罗马帝国属地埃及暴发，接着迅速传播到了首都君士坦丁堡及其他地区。这场鼠疫夺去了东罗马帝国近一半的人口。547年扩散到不列颠岛周边，567年蔓延到法国，随后又途经欧洲、近东、蔓延到亚洲。这次鼠疫流行始于6世纪，一直蔓延至8世纪末，造成了大量人员死亡。
历史上第2次鼠疫大流行是始于14世纪，当时称为“黑死病”（Black death），是因为患者皮肤出现许多黑斑，没有任何治愈的可能，死亡过程极其痛苦。据说，这场鼠疫于1320年至1330年左右始于中国，由蒙古军经中东传播到欧洲。1347年，鼠疫从中亚经克里米亚半岛传播到西西里岛，3年内横扫整个欧洲，并在20年间导致2500万欧洲人死亡。此病在随后300年间多次在欧洲卷土重来，后世学者估计，共有多达2亿人死于这场瘟疫。
历史上第3次鼠疫大流行是发生在19世纪末、20世纪初。据说在中国暴发后迅速扩散到全世界。在这次鼠疫大流行中，据说印度是最大的受害国。在第二次世界大战前，印度的死亡人数就达到了1200万人以上。
除鼠疫外，天花也是人类历史上产生重要影响的传染病。天花是世界上流行时间最长的一种传染病。早在3000多年前，在埃及木乃伊上，可见到天花瘢痕。公元前6世纪，印度发生天花流行。中世纪时，天花在世界各国广泛流行，当时几乎有10%的居民死于天花，平均每5人中就有一位“麻脸”。甚至连至高无上的国王也难逃厄运。法皇路易十五、英国女王玛丽二世、德皇约瑟夫一世、俄皇彼得二世等，都是因感染天花而死。据记载，顺治皇帝也是死于天花。18世纪，欧洲死于天花的总人数达1.5亿。16世纪西班牙人将天花带入美洲。15世纪末，美洲大陆的原住民为2000～3000万，但约100年后，原住民剩下不到100万人。研究者指出，欧洲殖民者把天花患者用过的毯子送给了印第安人，使其染病，并迅速扩散。据记载，1872年天花在美国流行，仅费城一个城市就有近2600人死亡。在俄国，从1900年到1909年的十年中，死于天花者达50万人。可见天花也是一种极其凶险的传染病。在宋朝，我国已广泛应用种人痘（天花浆）来防治天花，到了1717年，这种方法才经土耳其传至英国。18世纪70年代，英国医生爱德华·琴纳（Edward Jenner，1749—1823）发明了种牛痘的方法。这一方法的使用不仅消灭天花，也开创了人类应用疫苗治疗感染性疾病先河，琴纳也被后人誉为免疫学之父。
流行性感冒也是一种严重影响人类健康，乃至生命的重大传染病。公元前412年，“医学之父”希波克拉底就曾记录过流行性感冒的流行。历史上，有很多次流感流行的记载，但发生于1918年的西班牙流行性感冒可能是人类所遭遇的第一次流感大流行，感染者高达6亿人，最终导致约4000万到5000万人死亡。据估计，当时全球人口约有12亿，也就是说有一半的人感染了西班牙流感。在传染病乃至战争、灾害等所造成的人类死亡中，西班牙流行性感冒创下了短时间内死亡人数最多的记录。这场瘟疫的死亡人数远远超过第一次世界大战，日本当时的人口为5500万人，其中就有39万人死亡，美国则死亡了50万人。这是自“黑死病”以来的历史性疫病。西班牙流感的大流行加快了第一次世界大战的终结。
人类对感染的认识正是源于历史上一次又一次传染病的流行及其对人类健康，乃至生命的影响。在古代，虽然人们都普遍相信宗教和超自然力量在传染病发生中的作用，但在与传染病长期作斗争的过程中，人类逐步认识到了疾病的发病规律。1546年，意大利修士、科学家吉罗拉莫·弗拉卡斯托罗（Girolamo Fracastro，约1478—1553）（图1-1）编写了人类历史上首部专著《论传染和传染病》，系统描述了传染病的发生与传染途径。他认为，传染病是由一种具有一定繁殖能力的最小粒子引起的，这种粒子可以从患者传给健康人，从而使健康人致病。他认为，其传染途径可能有三个方面，一是单纯接触，二是间接接触（即通过衣服、被褥等媒介物），三是远距离传染。这是人类对传染病最初的科学认识，这一认识在文艺复兴时期的欧洲被广泛接受。同时，人们发现一些传染病，如黄热病，可以随着季节的变化而消涨，冬天时，黄热病不会传播，即使接触黄热病患者的人也不会发病（当时人们不知道黄热病是通过蚊虫叮咬传播的）。此外，人们也观察到，轻度患病可耐受再次患病，并根据这一发现，发明了种痘术预防天花的方法。随着工业革命的兴起，城市化的发展，人们进一步认识到，居住环境的恶化（不健康的空气、污染水质）也是导致感染性疾病蔓延的重要原因，这一认识进而催生了近代公共卫生学的概念。1854年，英国科学家约翰·斯诺（John Snow，1813—1858）发现，伦敦霍乱流行的原因是人们饮用了被排泄物污染的公共水井的水，提出了细菌学说新观点，首次否定了瘴气学说这一盛行已久的主流假说。行政当局采纳斯诺的见解，将污染水井封闭，霍乱流行因而得到了遏制。随着现代公共卫生医学创立和发展，长期困扰人类的传染病才初步得到有效控制。图1-1 意大利修士、科学家吉罗拉莫·弗拉卡斯托罗（Girolamo Fracastro约1478～1553）
实际上，传染病也与历史上的历次战争有密切关系。据资料记载，19世纪以前，与战伤无关的传染病是导致部队战斗力丧失的主要原因，疾病相关的死亡数是战伤相关死亡数的7倍，为此，霍乱、痢疾、鼠疫、天花、伤寒、斑疹伤寒等传染病被称为战争瘟疫（war pestilence）。但随着人们对传染源、传染途径的深入认识，以及军事卫生学和疾病控制方法的引入，战争中各种传染病的发病率显著减少，战伤因而逐步成为了战斗减员的主要原因。第一次世界大战以来，战伤所致死亡人数已远远超过战争瘟疫所致的死亡人数，如一战中，伤/病比为1∶0.4，二战时为1∶0.1，至1991年的海湾战争，伤/病比升至1∶0.01。进入20世纪后，传染病固然不再是军事卫勤保障中的重要问题，但是，因伤所致的创面和全身感染却成为了军事卫勤保障中的核心问题。如越南战争期间（1959～1975），美军伤员感染总发生率高达2%～4%，脓毒症/全身感染是导致美军伤员死亡的第三位原因，占比12%。发生在本世纪初的伊拉克和阿富汗战争中，美军伤员的感染发生率并无明显降低，据统计，感染率高达35%，后送至后方医院的危重伤员中，其感染率高达50%。据报道，战创伤并发症，70%以上与感染有关。因此，尽管人类对感染的认识已有数千年，随着微生物学和免疫学的发展，人类已发明了抗生素和疫苗控制感染的各种措施，然而，拥有高度先进医疗条件的现代人类在面对感染性疾病时仍然十分棘手，缺乏行之有效的对策。战创伤感染仍是当今严重战创伤救治中的世界性难题。
医源性感染（hospital-acquired infection或nosocomial infection）是指在医院实施手术、治疗、诊断、预防等技术措施，滥用抗生素以及应用免疫制剂等而引起的感染。19世纪前，由于人类对感染的发病原因尚无明确的认识，尚无无菌概念的形成，当时的医院是感染的“重灾区”。早期外科医生用“住院病（hospitalism）”一词描述外科病房极为常见的手术后感染（丹毒、化脓、脓血症、败血症等）。20世纪40年代，曾被称为“增加感染Added infection”、“医院相关感染（hospital-associated infection）”。第二次世界大战以后，随着科学技术的快速发展，医疗水平的不断提高，医院虽为患者提供了高水平的医疗服务，但是医院内感染也随医院的发展和医疗水平的提高呈现出新的特点，感染的防治工作更加复杂和困难。目前，感染性疾病居全球死亡病因的第2位，如果纳入医源性感染的病死率，感染性疾病将成为全球死亡的首因。因此，医源性感染已成为当今全世界医学界关注的热点问题。预防和控制医源性感染病是保障患者安全、提高医疗护理质量以及维护医务人员职业健康的一项重要而紧迫的工作。第二节 病原微生物的发现与微生物学的形成
在19世纪中叶以前，每当传染病出现大流行时，人们总把原因归咎于某些特定人物，出现猎巫行为，尤其是将犹太教徒作为代罪羔羊进行迫害的事件频繁发生。或者认为患者是有罪的人，他们之所以生病，是上帝对他们的惩罚。尽管当时对传染病普遍存在这些愚昧的认识，但早在几千年前，有人提出有关存在致病微小生物的观点。公元前一世纪，Varro曾指出，湿地是危险的区域，因为一些肉眼不可见的微小动物在那里繁殖，并进入到空气中，通过嘴进入人体内，引起疾病。中世纪（约公元476年～公元1453年），麻风病盛行。当时人们就知道要远离麻风病患者，离开疫区，隔离严重患者，这说明当时人们就知道麻风病是可以传播的。在19世纪“疾病微生物理论”诞生前，人们主要用瘴气理论（miasma theory）解释疾病传播。瘴气是指有毒的空气。瘴气理论的基础是“自然发生说（Spontaneous Generation）”，认为生物可以从他们所在的物质元素中自然发生，没有上代。虽然列文虎克在1674年在自制的显微镜下观察到了微生物，但由于对微生物进一步研究的条件受到许多限制，微生物可以自然发生的观点反而更活跃，并于18、19世纪达到了顶峰。
意大利医师吉罗拉莫·弗拉卡斯托罗应该是疾病微生物理论的先驱。1546年，他出版了《论传染和传染病》专著，使人们首次从本质上分析传染病的发生。意大利医师弗朗切斯科·雷迪（Francesco Redi，1626—1697） 是第一位利用科学实验挑战自然发生说的科学家。1668年，他利用缸内放置肉片，然后让缸子开放、纱布覆盖或橡胶塞盖紧三种方式。结果发现，仅开放缸子内的肉上以及盖在缸子上的纱布上有蛆形成，并观察到，蛆的形成是与苍蝇接触有关。在此基础上，他进一步证明了腐烂肉内产生的蛆是由苍蝇产的蛋演变来的。正由于他是第一位开展生物学实验的人，被后人誉为实验生物学的创始人。
显微镜是人类最伟大的发明之一。在它发明之前，人类对周围世界的认识仅局限在用肉眼所看到的东西。显微镜的出现让人类观察到肉眼所不能看到的物体，如微生物。从此，人类的视觉开始由宏观深入微观，有能力去发现、探索微生物的世界。因此，显微镜的发明是促进近代微生物学诞生的核心技术支撑。据记载，显微镜是由荷兰人在16世纪末期发明的。发明者是荷兰眼镜商亚斯·詹森和荷兰科学家汉斯·利珀希，他们用两片透镜制作了简易的显微镜，但他们都没有用这些仪器做过任何重要的观察。第一个用显微镜看到微生物的人普遍认为是荷兰科学家安东尼·凡·列文虎克（Anton van Leeuwenhoek，1632—1723），被后人誉为微生物学的早期开拓者。1683年，他利用自制的透镜观察到了许多肉眼所看不见的单细胞生物（图1-2），他把这些生物称为“animalcules”。17世纪，阿塔纳斯·珂雪（Athanasius Kircher，1601—1680），德国耶稣会教士，当时也在显微镜下观察到醋和酸牛奶以及死于瘟疫人的血中都含有微生物（animalcula）。但是，当时普遍认为，这只是偶然发现。人们对于微小生物的认识仍停留在想象中，而不是显微镜下所观察到的。当时显微镜下微生物与疾病的可能联系仍未引起关注。法国医师尼古拉斯·安德里（Nicolas Andry，1658—1742）是第一个利用显微镜开展医学研究的科学家。1700年，他发表一部有关人体内微生物繁殖的专著，他把微生物称为“worms”，认为这些微生物是天花和其他疾病的原因。1720年，植物学家Richard Bradley也从理论上提出，瘟疫是由有毒的昆虫和显微镜下才可见的活生物引起的。图1-2 荷兰科学家安东尼·凡·列文虎克（Anton van Leeuwenhoek，1632—1723）及其发明的显微镜
细菌这个名词是1828年最初由德国科学家克丽斯汀·克尔纳·埃伦伯格（Christian Gottfried Ehrenberg，1795—1876）提出的，用来指代某种细菌。这个词来源于希腊语βακτηριον，意为“小棍子”。1866年，德国动物学家海克尔（Ernst Haeckel，1834—1919）建议使用“原生生物”，即包括所有单细胞生物（细菌、藻类、真菌和原生动物）。1878年，法国外科医生塞迪悦（Charles Emmanuel Sedillot，1804—1883）提出“微生物”概念。
意大利昆虫学家巴希（Agostino Bassi，1773—1856），1807年开始研究使意大利和法国遭受严重经济损失的家蚕白僵病。25年后证实这种蚕病是由微小的寄生真菌（今称蚕白僵霉，Beauvaria bassiana）所引起，通过接触和污染食物而在蚕间传播。1835年发表了《家蚕白僵病》专著，并在书中指出，许多植物、动物和人类疾病是由动物性或植物性的寄生物所引起的。因此，巴希是第一位证明疾病是由微生物引起的人，他的发现要比巴斯德早10年。
路易·巴斯德（Louis Pasteur，1822—1895）虽然不是细菌的最早发现者，但现代人们一致认为他是现代细菌学的奠基人。1860～1864年期间，他开展了有关微生物与疾病间关系的正式实验研究。他揭示了产褥热的病理学，发现了血液中存在化脓性弧菌，提出了利用硼酸杀灭这些微生物的方法。同时，在此期间，利用科学实验首次推翻了自然发生学说。他选用两种瓶子（曲颈瓶、直颈瓶），分别加入肉汁，用火加热将肉汁及瓶子内微生物杀灭。结果发现，曲颈瓶的肉汁由于不再和空气中的微生物接触，4年后瓶内肉汁仍未腐败，而直颈瓶内的肉汁很快就变坏了，说明世界万物都不是自然会发生的（图1-3）。基于上述大量研究，巴斯德提出了“疾病的微生物理论”，并强调医生要使用消毒法。随着疾病微生物学理论的提出，人们逐步认识到，伤口的腐烂和疾病的传染都与微生物有关。这为后来外科消毒方法的建立与推广奠定了重要的理论基础。约瑟夫·李斯特就是在受到巴斯德的疾病微生物理论的影响下，建立起外科消毒技术的。
巴斯德另一个重要贡献是“巴斯德杀菌法”（高温灭菌法）的发明。在显微镜下观察，他发现未变质的陈年葡萄酒中有一种圆球状的酵母细胞，但当葡萄酒和啤酒变酸后，酒液里则出现了一根根细棍似的乳酸杆菌，为此，他认为可能是这种乳酸杆菌使酒 “变酸”的原因。于是，他把封闭的酒瓶泡在水里加热到不同的温度，试图杀死这种乳酸杆菌，又不把葡萄酒煮坏，经过反复多次试验，他发现把酒放在摄氏五六十度的环境里，保持半小时，就可杀死酒里的乳酸杆菌，这就是著名的“巴氏消毒法”，迄今牛奶消毒仍采用这种办法。此外，巴斯德也是疫苗的创始人。1881年，巴斯德观察到患过某种传染病并得到痊愈的动物以后对该病有免疫力的现象，先后研制出炭疽、鸡霍乱、狂犬病等多种疫苗。正因为巴斯德在微生物学形成中的巨大贡献，被后人誉为近代微生物学的奠基人。图1-3 路易·巴斯德（Louis Pasteur，1822—1895）及其曲颈瓶实验
现代微生物学另一位核心奠基人是德国医生和细菌学家罗伯特·科赫（Robert Koch，1843—1910）（图1-4），他堪称是病原细菌学的奠基人和开拓者。1876年，他证明了炭疽杆菌是炭疽病的病因，为此，在世界上他第一次证明了一种特定的微生物引起一种特定疾病的原因，并提出了特定传染病由特定病原菌引起的观点，纠正了当时认为所有细菌都是一个种的观点，从而兴起了病原微生物学研究。1881年他创立了两个重要的细菌学技术。一是固体培养基划线分离纯种法。这种方法解决了用液体培养基培养细菌时各种细菌混合生长在一起难以分离的问题。在固体培养基表面，一个孤立的细菌固定地在培养基的某一点上生长，不断地分裂，形成一个个可见的菌斑，这些菌斑很方便地移种到其他的培养基上或接种到动物体内。二是发明了用苯胺对细菌进行染色的细菌染色法。该方法可以清晰地观察细菌的形态，同时他还发明了带照相机的显微镜，能够直接拍摄所看到的细菌。图1-4 德国细菌学家罗伯特·科赫（Robert Koch，1843—1910），1905年，因结核病研究获诺贝尔生理学或医学奖
通过一系列的研究，科赫提出了一个确定病原菌的重要准则——科赫法则（即细菌学三定律）：第一，这种微生物必须能够在患病动物组织内找到，而未患病的动物体内则找不到；第二，从患病动物体内分离的这种微生物能够在体外被纯化和培养；第三，经培养的微生物被转移至健康动物后，动物将表现出感染的征象。受感染的健康动物体内同样能分离出这种微生物。2003年，冠状病毒确定为SARS的病原体就是采用“科赫法则”。
利用这些定理和技术，科赫分离出了许多种疾病的致病菌，如炭疽杆菌、伤寒杆菌、霍乱弧菌等。其最突出的发现及将他推向事业顶峰的应该是他在1882年成功地分离出的结核病致病菌—结核分枝杆菌。1882年3月24日，科赫在德国柏林生理学会上报告了他这一结果。同时建立了培养结核分枝杆菌的方法（采用凝固的血清上接种培养）。1890年，他培养出结核菌素，并用来诊断和治疗结核病。1905年他因研究结核病，发现结核分枝杆菌与结核菌素而荣获诺贝尔生理学或医学奖。世界卫生组织也于1982年宣布，将每年的3月24日定为世界防治结核病日。1891～1899年，他先后还在埃及﹑印度等地研究了鼠疫﹑疟疾﹑回归热﹑锥虫病和非洲海岸病等，提出了预防霍乱流行和控制疟疾的新方法。此外，科赫还是世界上第一个发明蒸汽杀菌法的人。正是由于科赫为人类征服结核、炭疽、霍乱、鼠疫等危害极大的传染性疾病做出了不可磨灭的功勋，被人们誉为“瘟疫的克星”。他一生的工作奠定了医用细菌学的基础。自巴斯德、科赫发现细菌以后，各种致病细菌相继被发现，19世纪最后30年是细菌学年代，绝大多数致病细菌是在这一时期被发现的。
19世纪80年代促进微生物学发展的另一个重要进展是细菌的革兰染色技术。未经染色的细菌，由于其与周围环境折光率差别甚小，在显微镜下仍然是极难观察。革兰染色技术是1884年由丹麦医师汉斯·克里斯蒂安·革兰（Hans Christian Gram，1853—1938）创立的。该技术与显微镜结合，不仅可以清楚地观察到细菌的形态、排列及某些结构特征，而且还可以对细菌进行分类鉴定。最初该方法是用来鉴别肺炎球菌与克雷白氏肺炎菌之间的关系。
此外，德国生物学家费迪南·尤利乌斯·柯恩（Ferdinand Julius Cohn，1828—1898） 应该也是现代细菌学和微生物学的创始人之一。他基于细菌的形状，把细菌分为四种（球形、短杆、螺纹、螺旋），这种分类方法至今仍然沿用。此外，他是第一个发现杆菌暴露在不利于其生存的环境时，它们能从杆菌状态演变为内生孢子状态，增强细菌抵抗的能力。普通的巴斯德消毒法无法杀灭芽孢，通常要使用高压灭菌法杀灭芽孢。
19世纪最后十年，在微生物学研究上还有两个尤为重要的进展，分别为细菌毒素的致病作用和病毒的发现。法国细菌学家彼埃尔·保罗·埃米尔·鲁克斯（Pierre Paul Émile Roux）和亚历山大·耶尔辛（Alexandre Yersin）于1891年提出并证实白喉杆菌致病不是细菌本身，而是由细菌产生的毒素所引起的。1890年，德国医学家埃米尔·阿道夫·冯·贝林（Emil Adolf von Behring，1854—1917）和日本医学家北里柴三郎（Kitasato Shibasaburō，1852—1931）在罗伯特·科赫领导的柏林传染病研究所合作研究破伤风和白喉抗毒素，他们发现，细菌毒素进入体内后，循环内产生可以中和毒素的物质。随后通过间歇性注射毒素，可从动物血中获得抗毒素血清，应用于临床，疗效显著。1901年，贝林因研究白喉血清疗法而获得首届诺贝尔生理学或医学奖（图1-5）。德国科学家保罗·埃尔利希（Paul Ehrlich，1854—1915）把这种利用抗血清治疗疾病的方法称为被动免疫法（passive immunization），将利用减毒的病原菌或毒素直接接种到人体产生保护抗体的方法，称之为主动免疫法（active immunization）。埃尔利希于1890年起也任职于科赫领导的传染病研究所，他的重要贡献是建立了白细胞分类法、发明结核菌的抗酸染色、研究动物血清的溶血反应等。1908年，他与俄国免疫学家梅契尼科夫（发现吞噬细胞，建立细胞免疫学说）共获诺贝尔生理学或医学奖。图1-5 德国医学家埃米尔·阿道夫·冯·贝林（Emil Adolf von Behring，1854—1917），1901年因研究白喉抗毒素获第一届诺贝尔生理学或医学奖
在19世纪后期，随着显微镜的发展和细菌染色技术不断完善，引起疾病的大多数病原微生物都已被发现，但一些疾病的微生物，如天花、狂犬病等，仍不能用显微镜观察到。鲁克斯曾提出，可能存在一些更小的微生物，它们能通过最小孔径的滤膜。当时把这种能被滤过的极小生物称作为“微子”，即病毒的初期概念。1892年，俄罗斯生物学家迪米特里·伊奥尔斯沃维奇·伊凡诺夫斯基（Dmitri Iosifovich Ivanovsky，1864—1920）在研究烟草花叶病时，发现将用细菌过滤器处理过的、有病的烟叶滤汁擦在无病的烟叶上，能使生长正常的叶子生病。为此，他认为一定有一种更小的能通过细菌过滤器的微生物存在。1898年，荷兰微生物学家马丁努斯·拜耶林克（Martinus Beljerinck，1851—1931）重复证明了该项发现。并确信在通过过滤器的溶液中有一种新的、具有传染性的物质，他把这种比细菌更小的微生物命名为“病毒”，即有毒的意思。因为病毒实在太渺小了，即使普通光学显微镜放大一千倍以上也难以看到。直到1937年由多伦多大学研制的可放大七千倍的电子显微镜问世，人们清楚地看到了病毒。在伊凡诺夫斯基的启发下，自1930年以来许多医生和兽医在研究某些人和动物疾病时，也发现一些经过过滤器除去了细菌的液体也会使人和动物生病，从而相继发现了许多可致人类及动物疾病的病毒。如流行性感冒病毒、麻疹病毒、乙脑病毒、肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）病毒等。据现有资料证明，人类的传染病约有80%是由病毒所致。它是对人类危害最大、个头最小的“杀手”。进入20世纪后，人们又发现了一些大小介于细菌和病毒之间的微生物。1905年，德国科学家埃里克·霍夫曼（：Erich Hoffmann）和弗里兹·萧丁（Fritz Richard Schaudinn）在梅毒性下疳的分泌物中发现了梅毒螺旋体（spirochete）。1909年，美国病理学家霍华德·泰勒·立克次（Howard Taylor Ricketts，1871—1910）发现了立克次氏体（Rickettsia）。1934年，我国科学工作者谢少文首先应用鸡胚培养立克次体成功，为人类认识立克次体做出了重大的贡献。1935年宫川米次等从腹股沟淋巴肉芽肿患者的染色体中发现了衣原体（Chlamydia），曾被命名为宫川氏体（Miyagawanella）。1957年我国科学家汤飞凡、张晓楼等成功分离出沙眼衣原体。
虽然伤口或手术部位一直是人们关注的主要感染部位，但随着微生物学的诞生，人们也注意到了人体肠道内也存在大量微生物，现统称为肠道菌群。据推测，一个正常成人体内，肠道内细菌总重量可达141～1.5千克，细菌数量可达到10个，是人体细胞总数的10倍。人体肠道内细菌种类约为500～1000种，其中30～40种细菌占细菌总数的99%以上，是肠道优势细菌根据其在肠道内不同的生理功能可被分为共生菌和条件致病菌。共生菌是指与我们人体是互利共生的细菌，即人体为细菌的生活提供生存场所和营养，而这些细菌则为人体产生有益的物质和保护人类健康。这些细菌主要为双歧杆菌、乳酸菌、拟杆菌等，它们占据了肠道菌群所有细菌数量的99%以上，是肠道菌群的主体。条件致病菌在肠道菌群内数量较少。在正常条件下，由于大量共生菌的存在，这些细菌并不容易繁殖，对人体造成危害。肠道内常见的条件致病菌大多是肠球菌、肠杆菌等。早在19世纪末，人们就关注到肠道菌群失调（enteric dysbacteriosis）与腹泻的关系，这个发现也是当时人们对“一菌一病”微生物学理论认识的突破。进入到20世纪80年代，人们进一步发现肠道是创伤、烧伤、大手术等各类危重症患者发生感染的病原菌的重要来源。这可能是临床上许多危重症患者无明显感染灶却发生全身感染/脓毒症的重要原因。这种肠道内细菌及其毒素通过肠道黏膜屏障侵入到肠外组织的过程称为细菌移位（bacterial translocation），由肠道细菌移位所引起的感染称为肠源性感染（gut derived infection）。基于肠道是体内最大的潜在感染灶，有人甚至认为，肠道是多器官功能障碍发生的“始动器官”。20世纪90年代，泌尿生殖道感染（urogenital tract infections）也开始受到重视。第三节 创面处理与创伤感染
人们对创伤感染的认识应该是从创面开始的。虽然最初人们并不知道创面会感染，但很早就知道了创面清洗和消毒治疗对于创面愈合十分重要。据历史记载，早在4000多年前，古苏美尔人就采用啤酒或热水清洗创面。公元前1600～1550年，古埃及人将蜂蜜用于创面局部治疗，并将动物油脂涂抹在创面上，以形成一层避免外界污染的屏障。此外，古埃及人也常用驴的粪便涂抹在创面，他们认为，驴粪可以抵御恶魔入侵。公元前8世纪，古希腊人用热水冲洗创面，同时创面局部使用镇痛和止血药。古希腊最著名的医学家希波格拉底（460—370BC）撰写了首部《论创面》专著，他在书中描述，创面最佳愈合的条件包括用干净水或酒冲洗创面，伤口缝线在使用前应先在热橄榄油中浸泡，采用锡管引流伤口脓腔内脓液等。但在古罗马医学中，由于盖伦（120—201 AD）思想的影响，让创面自发化脓普遍成为一种促进创面愈合的“标准方法”。盖伦的创面“无毒脓”（laudable pus）思想延续了1000多年，直到1267年，虽有人提出了脓液的存在不是创面愈合所需要的观点，但是盖伦的“无毒脓”思想随后仍延续了至少6个多世纪。
进入14世纪，由于火药引入欧洲，枪炮的发明，战伤类型与冷兵器伤明显不同。当时认为，子弹在射击前是污染的，弹药是有毒的。创面处理上，当时要求用烧红的烙铁烧灼创面或热油处理创面。16世纪，法国战地外科医生安布罗斯·帕雷（Ambrose Pare）提出了创面清创和蛆治疗等方法。创面清创现已成为外科常规方法，蛆治疗也是现在普遍接受的方法。然而，遗憾的是，当时帕雷仍认为，脓液是创面愈合所需要的。美国外科医生约翰·琼斯（John Jones）在18世纪中期出版了一部创面处理教科书，他提出清除触手可及的子弹，创面不能初期缝合等防止创面感染的一些重要观点。
在19世纪中期发生的美国内战（1861～1865）期间，创面局部开始使用溴、苯酚、次氯酸钠等防腐剂（antiseptics）预防或治疗创面感染。并开始将创面感染的伤员集中隔离治疗，以防止感染的传播。在俄罗斯-土耳其战争期间 （1877—1878），俄罗斯军医卡尔·赖厄（Carl Reyher）发现尽早清创更有利于防止创面感染，降低死亡率。他发现，如在战场伤后立即清创和应用防腐剂治疗，伤员死亡率为24%，如延时清创和抗感染治疗，伤员死亡率则达55%。到19世纪末西班牙-美国战争（1898），由于当时已出现了疾病微生物理论，战士急救包内常规配备有防腐剂药物，在战场就使用防腐剂药物。
第一次世界大战（1914～1918）期间，进一步改进了创面清除术，要求清除坏死组织和异物，发明了银箔敷料。使用了二氯胺T （Dichloramine T）局部防腐剂防止感染。同时，一战中，开始普遍使用破伤风抗毒素。因此，一战中，不仅创面感染显著减少，更重要的是，既往战争严重威胁伤员生命的气性坏疽（gas gangrene） 和破伤风发病率急剧下降。一战中，气性坏疽发病率为5%，破伤风发病率为1.4 /1000。在一战期间，英国细菌学家亚历山大·弗莱明（Alexander Fleming，1881-1955）（图1-6）开拓了创伤感染的病原学研究。1915年，他首次报道了创面细菌学变化，发现伤后1～7天内，创面出现水样、恶臭红棕色分泌物，其病原菌主要为厌氧菌（产气荚膜梭菌），也有粪便病原菌和链球菌。伤后8～20天，伤口内分泌物失去血性特征，呈化脓表现，恶臭减弱。病原菌主要为化脓性链球菌。21天后，伤口完全化脓，病原菌为链球菌和葡萄球菌。在1/4的伤员中，弗莱明在其血液中培养出细菌。产气荚膜梭菌（气性坏疽）在伤口中的检出率分别为：伤后1～9 天，81%；8～20天，34%；20天后，18%。1919年，弗莱明还首次系统评估了创面局部使用防腐剂对创面愈合的影响，发现局部使用防腐剂对于早期降低感染率是有一定益处，但对于总体创面愈合是不利的。为此，他首次提出创面不要使用防腐剂处理的观点。尽管这样，防腐剂（如Dakin’s 溶液）仍是一战中常用创面处理方法。有资料分析了一战中枪弹伤一期缝合与创面感染的关系，发现一期缝合的伤口中，90%以上会发生感染，其中厌氧菌感染占60%以上。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]