重建现代儿童福利制度：中国儿童福利政策报告(2014)(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：王振耀

出版社：社会科学文献出版社

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重建现代儿童福利制度：中国儿童福利政策报告(2014)试读：

计划经济时代，中国曾经实行低水平的全民福利制度，并依托企事业单位建立了较为健全的儿童教育和儿童医疗福利制度。经济体制改革开始后，农村地区在20世纪70年代末开始实施“包产到户”，城市地区随后进行了“砸烂铁饭碗”的国企改革，教育、医疗和养老等问题也被推向了市场。教育领域，先后废除了单位办幼儿园和人民助学金制度，学前教育机构数量从1978年的16.4万所下降到2001年的11万所；医疗领域，废除了儿童公费医疗制度，无论是城市儿童还是农村儿童，这一时期都处于医疗保障的空白，使得个人卫生支出占卫生总费用的比例从1978年的20.4%上升到2001年的60%。总之，计划经济的解体使得原依托于企事业单位的儿童福利制度基本瓦解，现代儿童福利制度亟待在新的经济社会条件下进行系统重建。

2000年以来，随着义务教育的普及和基本医疗保险的实施，包括儿童福利在内的社会福利制度步入了重建之路，尤其是2010年孤儿津贴制度的实施，更使得我国儿童福利保障进入快速发展的轨道。过去五年，在国家制度建设与社会创新发展的良性互动中，儿童福利发展水平与经济发展水平之间的差距不断缩小，由中央财政支持的生活津贴制度从孤儿逐步扩展至其他困境儿童。2014年，儿童福利事业的发展在多个领域都有所创新，具体而言，儿童保护制度从倡导转向采取实际行动；儿童福利服务工作逐步规范化，儿童福利机构在建设硬件设施的同时，强调照料的科学化、标准化，并强调专业人员的配备，提升儿童照料的质量；儿童医疗方面，多年延续的城乡双轨制正在逐步改革，城乡医疗救助基金的合并政策已出台，基本医疗保险的并轨也正在10多个省市推行，城乡儿童医疗保障呈现公平趋势。面向未来，中国的儿童福利事业已经走上了一个新的历史阶段。

同时也要看到，中国儿童福利发展水平落后于经济发展水平的状况尚未得到根本改变，尤其在儿童医疗和儿童早期教育领域，某种程度上甚至落后于历史上曾有的保障水平。最为突出的表现是，儿童大病问题仍未得到有效解决，看病贵、看病难的问题仍然大量存在；社会流动的增加和医疗保险地区统筹的矛盾，使得大量流动儿童的医疗保障问题凸显；国企三产剥离导致大量幼儿园和托育机构关闭，但国家又没有建立相应的机构，使得早期教育供给缺口巨大，入园难成为各大城市普遍存在的问题。总的来看，缺乏基层儿童福利保障体系、缺乏国家立法和充裕的儿童福利投入，仍是我国儿童福利制度建设面临的基本挑战。

自2010年民政部、联合国儿童基金会和北京师范大学中国公益研究院联合启动“中国儿童福利示范区”项目以来，每年“六一”期间向社会发布的《中国儿童福利政策报告》已经形成年度系列。本年度的报告聚焦于“重建现代儿童福利制度”，对一年来的儿童福利事件、儿童福利保障政策以及创新措施等情况进行了梳理，系统分析了中国儿童福利事业发展现状及面临的挑战，并提出了全面构建现代儿童福利制度的主体框架。报告的部分成果于2014年“六一”在“儿童福利周”启动仪式上发布，现将完整内容正式出版，希望能对政府决策和学术研究起到积极推进作用，并帮助国际社会了解中国儿童福利发展情况。对于报告存在的不足和疏漏之处，衷心希望广大读者批评指正。北京师范大学中国公益研究院2015年2月导论中国现代儿童福利制度的系统重建计划经济时代，中国曾依托企事业单位建立起了较为系统的儿童福利制度。经济体制改革以后，随着计划经济的基本解体，儿童福利制度受到较大冲击。2000年以来，义务教育基本免费制度的实施开启了我国儿童福利制度的重建之路，并由点到面持续推进。尤其是过去五年，中国建立了孤儿津贴保障制度并逐步扩展至其他困境儿童，儿童保护从社会倡导走向实际行动，儿童福利服务开始朝规范化方向发展，城乡儿童医疗保障的公平性逐步加强，儿童福利开始呈现出普惠、规范、社会广泛参与等新特征。一儿童福利制度建设的重大进展

在过去的一年中，我国儿童福利领域在诸多方面取得较大的甚至突破性的进展，在儿童保护和儿童服务方面尤为突出。（一）社区保护和监护干预机制开启政策行动

民政部开展儿童保护试点工作，建立社区儿童服务中心，拓展救助保护对象，建立儿童监护干预制度。为探索建立以社区为基础的儿童保护机制，2013年5月，民政部要求在20个城市开展儿童保护试点工作，要求建立未成年人社区保护网络，在城乡基层建立社区儿童服务中心；加强家庭监护服务和监督，督促村（居）委会建立随访制度；开展困境未成年人帮助帮扶工作。北京市率先开展社区试点工作，安徽、湖北、新疆、江西等地也在探索家庭、学校、社会和司法保护的联动机制。与以往相比，这些地区开展的儿童保护试点工作拓展了救助保护对象，将监护干预的对象从流浪未成年人扩大到全体困境未成年人；建立了监护干预制度，对面临监护缺失或监护失当的未成年人进行排查摸底、登记建档和需求评估，并采取临时替代照料、社会救助帮扶等跟踪措施，及时为困境未成年人提供服务。

最高人民法院、民政部、公安部推进未成年人监护转移制度的建立，使儿童保护进入政策行动。我国关于监护干预制度的法律规定只有1987年发布施行的《中华人民共和国民法通则》和2006年修订的《中华人民共和国未成年人保护法》，虽然规定了父母不履行义务时可以由其他人担任监护人，但缺乏可操作性，撤销父母监护资格后的安置未成年人制度也不健全；在父母虐待忽视儿童的恶性事件中，司法机关和政府无法有效介入。为激活儿童监护干预机制，2014年3月，最高人民法院、公安部、民政部联合召开家庭监护失当未成年人监护权转移工作座谈会，针对未成年人监护权转移的问题，结合未成年人保护司法实践和救助服务实践，就起诉主体、适用范围、转移程序、部门职责等进行了深入的讨论，并计划年内出台司法与行政相衔接的困境未成年人监护干预政策，将进一步落实儿童保护工作。（二）儿童照料和家庭寄养持续规范

过去十几年，我国儿童福利院运行管理的依据是1999年民政部颁布的《社会福利机构管理暂行办法》，儿童福利机构工作人员的编制也仍延续20世纪90年代的政策。一方面，儿童福利机构的医疗、康复、心理等功能建设滞后；另一方面，福利院普遍缺乏具有较好知识结构、服务技能和养育理念的专业技术人员。为解决这些问题，民政部于2013年12月出台了《儿童福利机构基本规范》，对儿童照料的标准、人员设置等做出了规定，将儿童照料分为卫生照料、晨晚间照料、饮食饮水照料、排泄照料等指标，并对每一个指标都做出细致的规定。随后，湖北省、福建省等地纷纷出台了服务质量规范或日常照料规范，江苏省则启动了儿童福利机构社会工作标准研究项目，这些标准和规范将推动儿童福利机构工作的专业化、规范化、标准化。

针对福利机构专业技术人员的短缺问题，民政部要求工作人员与儿童比例应为1：1，寄养家庭中，寄养儿童人数不能超过2名。山西省制定政策规范公办社会福利机构护理人员的薪酬待遇；四川省要求按照“专业技术岗位一般不低于单位岗位总量的70%”的标准优化儿童福利院的岗位；新疆、河南也拟出台政策加强儿童福利机构工作人员的编制工作。

为规范儿童家庭寄养，民政部组织起草了《儿童家庭寄养管理办法》，拟对寄养儿童的数量、寄养工作情况等进行调查摸底，对寄养家庭的住所、经济收入等提出相关要求。各地儿童寄养工作的规范化也在积极推进，深圳市出台了《孤残儿童家庭寄养评估规范》，要求对寄养家庭进行寄养前评估、寄养过程评估和寄养终结评估，每类评估都有相应的程序和指标，该文件是国内首个有关家庭寄养标准化的指导性技术文件；为了提升孤残儿童在寄养家庭的生活质量，河南洛阳设立了寄养家庭服务站，为工作人员进行社会工作培训。除了寄养家庭外，“类家庭”是给孤残儿童提供类似家庭的成长环境的一种新的养育模式，南京市和苏州市福利院积极推广这一模式，向全社会征询爱心爸妈。

民政部关于儿童福利机构和家庭寄养的相关规范文件的发布，以及一些地方做出的积极探索，将有效提升机构抚养和家庭寄养的孤残儿童的生活质量，让他们享受更好的成长环境。（三）儿童养育津贴从孤儿向困境儿童扩展

儿童养育津贴发放对象逐步从孤儿扩展至艾滋病病毒感染儿童、父母服刑或重度残疾等困境儿童。我国从2010年开始建立第一个由中央财政支持的孤儿津贴制度，每月给机构内供养孤儿和散居孤儿发放基本生活保障津贴。此后，又将孤儿生活保障津贴拓展至艾滋病病毒感染儿童，2013年有15个地区颁布了艾滋病病毒感染儿童基本生活费相关的政策，其中少部分省市还对“父母一方感染艾滋病或因艾滋病死亡的儿童”给予生活补助。除了孤儿和艾滋病病毒感染儿童外，一些地区将发放生活津贴的孤儿拓展到父母双方失踪、服刑、重度残疾的未成年人，如北京、山东、安徽、天津等。此外，浙江、陕西还将生活津贴发放对象扩展至重残重病等自身困境儿童。

民政部力推将事实无人抚养儿童纳入国家保障。2013年年底，民政部强调在对我国困境儿童实行分类救助的基础上，积极争取将事实无人抚养儿童纳入保障范围内，事实无人抚养儿童主要指父母失踪或弃养、父母服刑和父母重度残疾等。据民政部的抽样统计，我国目前大约有60万事实无人抚养的“亚孤儿”。如果分类施保困境儿童救助制度能够建立，将成为我国推行普惠型儿童福利制度的又一重大政策进展。（四）城乡基本医保和医疗救助基金并轨促进医疗公平

卫生计生委在流动人口多的省份优先落实六项基本公共卫生服务，以提高流动人口基本公共卫生服务水平。流动人口的传染病发病率更高，而且流动儿童的计划免疫接种率要低于常住儿童。2012年，我国0～17岁城乡流动儿童多达3581万人。为此，卫生计生委2013年决定在北京、天津、上海等40个流动人口较为集中的市（区）开展试点，优先落实好流动儿童预防接种、传染病防控、孕产妇和儿童保健等六项基本公共卫生服务，中央为每个试点地区安排50万元资金作为经费补助。

为农村新生儿提供疾病筛查专项补贴。我国每年新增出生缺陷儿童90万例，出生缺陷已成为我国重大公共卫生问题。目前，我国新生儿出生缺陷筛查率仅40%，而发达国家的新生儿疾病筛查率接近100%。为此，上海、青海、云南、安徽等多个地区将新生儿疾病筛查纳入当地基本公共卫生服务中，实现了部分疾病的免费筛查。2013年，卫生计生委召开儿童重大公共卫生服务项目启动会，决定在2014年为覆盖200个项目县的49万名农村户口新生儿提供每人120元的新生儿疾病筛查专项补贴，并对确诊为苯丙酮尿症和永久性听力障碍的儿童实施救助。

国家合并城乡医疗救助基金，部分地区着手城乡居民基本医疗保险并轨工作，促进城乡医疗公平。为了消除城乡差异，实现共建共享，中共十八届三中全会提出要整合城乡居民基本医疗保险制度。目前共[1]有十多个地区正式出台了政策，将新农合和城居保合并为城乡居民[2]医保，另外有七个地区将启动新农合和城居保的并轨。此外，2013年年底，财政部等印发文件要求将城市医疗救助基金和农村医疗救助基金进行合并，该项政策的出台是缩减医疗卫生城乡差异的重要举措，对推动城乡医疗资源分配的公平性有积极意义。

城乡居民大病医疗保险和异地结算的进一步推进，从报销资金和报销程序上缓解大病患儿因病致贫问题。城乡居民大病保险工作自2012年开展，该项政策对超过上年度人均可支配收入的合规的自付费用进行不低于50%的二次报销，极大地提高了家庭抵御重大疾病风险的能力。截止到2014年4月，有28个省、自治区、直辖市出台了大病医疗保险政策。2014年，国务院要求全面推进城乡大病保险试点工作。该项政策的实施，将有效缓解大病患儿家庭的经济压力。据中国公益研究院测算，该项政策的颁布和实施，能将重大疾病的实际报销比例提高30%。此外，异地结算机制在2013年也取得了较大进步，有90%的统筹地区实现了省内异地医疗机构的即时结报。异地就医结算机制的形成，将缓解患儿家庭垫付资金带来的压力，降低大病患儿的医疗成本。（五）政府购买服务推动儿童公益组织专业化

相对于政府救助，公益项目有救“急”、救“大”、救“难”等优势。对于迫切需要解决的社会问题，公益组织能够更快更高效地运作；而且随着救助力度加大，对救助对象的帮扶力度也更大；相对于政府救助的低水平广覆盖，公益组织能够运用更加专业的知识和技能解决更为复杂的难题。如天使妈妈基金曾在一天内为一个急需救助的孩子募集到40万元善款，基本上解决了其全部手术费问题，并为该患儿提供、联系合适的治疗医院等服务，这些都是政府救助所难以达到的，充分体现了公益组织救“急”、救“大”、救“难”的优势。

民政部发文鼓励社会力量提供多样的服务，并要求在政府购买社会服务中向儿童类慈善项目倾斜。2014年，民政部制定了《2014年中央财政支持社会组织参与社会服务项目实施方案》，要求将社会工作引入社会救助服务中，对城市流动人口、儿童青少年等提供困难救助、人文关怀、心理疏导、行为矫治等专业服务项目，并提出要资助孤儿、弃婴的收养、治疗、康复活动。为鼓励社会力量参与儿童服务，民政部还发布了《关于建立儿童福利领域慈善行为导向机制的意见》，鼓励社会力量兼顾经济援助和服务支持，既帮助儿童解决基本生活方面的需求，也满足儿童在教育、医疗、安全、心理健康、社会融入方面的需求。该《意见》还要求加大向社会力量购买服务的力度，并向儿童类慈善项目倾斜。

政府引导慈善组织提供更专业的服务和提升政策倡导能力。除了鼓励政府向儿童类慈善组织购买服务外，民政部《关于建立儿童福利领域慈善行为导向机制的意见》还呈现以下几个特点：要求将儿童福利的范围逐步向事实无人抚养儿童、残疾儿童、大病重病儿童、流浪儿童等群体延伸，儿童福利服务对象更加多元；除了经济援助外，还要兼顾服务支持；将社会力量在服务儿童过程中形成的有效经验及时提升为政策法规；等等。同时对儿童类慈善组织提出了更高的要求，包括要有专业服务人才提供专业服务，除项目实施外还要兼顾经验总结，及时为国家政策和制度提供参考，使社会力量和政府行为之间形成良性互动。二中等发达阶段儿童福利事业的基本挑战

2013年，我国国内生产总值为56.9万亿元，比上年增长7.7%，人均国内生产总值达到41805元，折合6700美元。而2012年中等高收入国家的人均GDP为7339美元，中等收入国家的人均GDP为4564美元，也就是说，我国的人均GDP更接近于中等高收入国家的水平。

但是，与经济发展水平相适应的现代儿童福利制度仍未全面建立，基层儿童福利保障体系、儿童福利投入机制、儿童福利服务能力尚不能适应当前儿童福利事业的发展要求。虽然与儿童福利相关的法律法规以及部门较多，但却缺乏全国统一、自成体系、目标明确的国家儿童福利系统，缺乏独立的儿童福利行政机构、完善统一的国家立法以及专门的儿童福利预算。在具体的福利领域，儿童医疗和儿童早期教育等仍面临较大的政策缺口。（一）我国儿童人口占总人口比例持续下降

儿童人口占总人口的比例从1982年的33.6%持续下降，截至2013[3]年年底，我国0～14岁儿童人口2.2亿，占总人口的16.4%。从人口变化趋势来看，尤其是近几年，下降幅度大大高于我国人口自然增长率的下降程度。（二）单“独”政策在短期内给儿童福利事业带来新挑战

十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出，坚持计划生育的基本国策，启动实施一方是独生子女的夫妇可生育两个孩子的政策，逐步调整完善生育政策，促进人口长期均衡发展。这是我国进入21世纪以来生育政策的重大调整和完善，是国家人口发展的重要战略决策。

进入21世纪以来，我国人口形势发生了重大变化。低生育水平稳中趋降；劳动年龄人口开始减少，2012年比上年减少了345万人，预计2023年以后，年均将减少约800万人；人口老龄化速度加快，2013年60岁及以上老年人口已达到2亿，21世纪30年代中期将达到4亿，占总人口的比例将从目前的1/7增加到1/4；家庭规模持续缩减，第六次人口普查数据显示，全国户均人口为3.1人，较第五次人口普查减少0.34人。

单“独”政策的颁布具有较大的社会和经济意义，但短时间内会对儿童医疗和儿童教育带来更多压力。单“独”两孩政策是计划生育政策的重大调整完善，据估计，该政策实施后，每年可能多出生100万～200万人口，这将有利于保持合理的劳动力规模，并延缓人口老龄化速度，预计到2050年，老龄人口的比例可因此降低1.5个百分点，有利于稳定适度低生育水平，促进人口长期均衡发展。但短期内，在大中城市，单“独”两孩政策将会给医院、幼儿园、学校等带来更多供需方面的压力，因此也对儿童福利事业的发展提出了更高的要求。（三）儿科医疗资源存在巨大缺口

我国儿科执业（助理）医师占整个执业（助理）医师的比例和儿科床位占整个床位的比例分别在5%和6%以下，与儿童16.4%的人口占比不匹配。由于实施医生收入与药品和检查收入挂钩的措施，而儿童检查和用药少，导致在医疗机构中的儿科地位日益边缘化，综合医院纷纷取消儿科，从而使得儿科医师和儿科床位数量下降。2012年我国0～14岁儿童占整个人口的16.4%，但同年儿科执业（助理）医师仅占整个执业（助理）医师的3.9%，这一问题已存在相当长的一段时间而没有得到解决。近10年来，我国儿科执业（助理）医师占整个执业（助理）医师的比例一直在5%以下。与之类似，我国儿科床位也一直处于紧缺状况，从2000年开始，儿科床位占所有床位的比例就一直在6%以下。

近年来国家采取一定措施，但效果尚不显著。针对儿科医师短缺的问题，国家将儿科医师作为急需紧缺人才纳入《医药卫生中长期人才发展规划（2011—2020）》中，并投入了16.98亿元进行儿童专科医院和中西部地区县医院的儿科建设，提出妇幼保健机构和二级以上综合医院要设置儿科。导致儿科萎缩的原因是多方面的，如儿科专业停止招生使得儿科医师缺乏有效而持续的供给，医生收入与药品和检查收入挂钩的政策、儿科检查和用药少的特点使得儿科医师收入少，儿科的边缘化又使得儿科缺乏良好的接纳体系，从而形成恶性循环。因此，虽然国家对儿科医疗资源采取了部分措施，但由于缺乏系统性，目前我国儿科资源紧缺的情况并没有得到根本上的解决。（四）儿童医疗保障水平仍然偏低

目前我国个人卫生费用负担仍然较重，在卫生总费用中，2012年个人需要负担的比例比1978年的历史水平高出14个百分点。1978年，由于实施公费医疗、家属劳保和农村合作医疗，企事业单位等社会力量在医疗保障中充当了重要的角色，因此社会卫生支出占卫生总费用的比例较高（47.4%），而政府和个人负担比例较低，比例分别为32.2%和20.4%。20世纪90年代一系列的改革，使得以企事业单位为主的社会力量在医疗保障中的角色逐渐淡化，而相应的国家医疗保障体系还未完全建立，因此，在这一时期，个人支出成了医疗费用的主要来源，2001年个人卫生支出占卫生总费用的60%，政府卫生支出和社会卫生支出占比则降至15.9%和24.1%。近年来，随着基本医疗保险等医疗保障制度的建立，国家在医疗保障中的角色又进一步凸显，政府卫生支出占卫生总费用的比例上升到2012年的30.0%，但个人卫生支出占比仍然为34.4%，高于1978年的20.4%。

缺乏针对性的规定使得城镇新生儿处于城镇居民基本医疗保险以下简称“城居保”覆盖的空白地带。由于基本医保需集中缴纳参保费，部分新生儿无法立即参保，需要出台专门的规定才能保证新生儿能够及时享受医疗保障，新农合在2012年出台了农村新生儿“落地参保”的政策，但城镇新生儿一直缺乏国家层面的规定，这就使得城镇1岁以下儿童基本处于城居保覆盖的空白地带。新生儿出生后，较容易患的疾病有低体重、窒息、感染性肺炎、黄疸等，治疗都需要大笔医疗费用。因此，新生儿是否由国家基本医疗保障所覆盖，显得非常重要。

基本医保对大病患儿的保障力度有限。国家规定新农合和城居保的住院报销比例不低于75%和70%，但并未规定相应的医院等级，由于重大疾病多需要在市级或三级医院进行诊治，而医院等级越高，报销比例越低，因此各地的名义报销比例通常都低于75%。针对不同医疗费用的重大疾病，基本医保的实际报销比例从10%到55%不等，对于一些高达几十万元甚至上百万元的大病患儿家庭而言，自付部分费用仍是一笔庞大的开支。此外，目前我国基本医保分为门诊统筹和住院统筹，其中又有部分重大疾病被列为特殊疾病，其报销比例要高于普通门诊的报销比例，虽已将部分疾病纳入重大疾病住院统筹中，但对于门诊统筹的疾病类别未做专门规定，由于一般门诊报销比例低，且封顶线一般不超过1500元，这对于每月需要上千元门诊康复治疗的慢性病和大病患儿而言，基本医保的报销水平可谓杯水车薪。

1000多万名流动儿童面临基本医保报销比例低和报销不及时的问题。由于新农合和城居保多实行县区级统筹和市级统筹，在区域外的报销比例要低于区域内的报销比例，一般而言要低15%左右，这使得流动儿童的基本保障情况要弱于常住儿童。2012年的3581万名城乡流动儿童中，有30.11%是跨省流动儿童，也就是说，有1078万流动儿童只能享受比常住儿童低15%的基本医保报销水平。此外，由于省外异地就医结算的进展仍然有限，省外流动儿童需先行垫付医疗费用再回乡报销，使得这部分儿童还面临医保补偿不及时的问题。（五）早期教育和特殊教育发展缓慢

我国儿童早教事业起步于20世纪50年代，到1996年，幼儿园数量达到18.7万所，各类幼儿园基本满足需求。2000年前后，随着经济体制改革，计划经济体制下形成的以单位、集体办园为主，公益性和福利性特点明显的学前教育体制被打破，幼儿园纷纷从原有单位剥离出来，被关、停、并、转，使得全国的幼儿园数量急剧下降。

从2000年到2001年，全国幼儿园数量从17万所骤降到11万所，之后此数量开始缓慢回升。但到2012年，幼儿园的数量仍低于1996年的水平。直到2013年全国幼儿园的数量达到19.8万所，这才超过1996年的水平。

最近几年，学前教育被部分省份纳入国民教育体系，虽然投入有所增加，但和社会需求相比仍远远不够。根据国家规定，幼儿园不属于义务教育范围，政府目前只能加强公办幼儿园的建设，同时积极鼓励和扶持社会力量办幼儿园。近年来，随着一些企业单位效益下滑，与公办幼儿园收费相当的企事业办幼儿园数量逐渐减少，而随之兴起的个人办幼儿园，其房租、水电暖开支、教师工资等费用，都需要办园者自负。这些负担使得一些幼儿园要么条件较差，要么收费过高，使大多数家长难以接受，而将目光集中到了公办幼儿园上。这样一来，现有的公办幼儿园就远远不能满足学前教育的需求。

政府虽然鼓励民办幼儿园的发展，但缺乏严格规范和政策扶持，造成民办幼儿园质量参差不齐，事故频发。学前教育对教师专业有特定要求，而目前培养幼儿教师的学校和专业很少，每年的幼教毕业生也大多进入待遇较好的公办幼儿园，民办幼儿园很难吸引好的幼教老师。对于大量的集体幼儿园和民办幼儿园，教育行政部门只能对其进行业务指导和行业规范，无法有效解决其投入不足、管理不规范、师资短缺等实质性问题，才会导致多地民办幼儿园违规违法给儿童“喂

[4]药”的恶性事件的发生。

全国范围内仍有1/3的幼儿没有入园机会，入园难等问题较为突出。虽然通过实施学前教育三年行动计划，学前三年毛入园率从2009年的50.9%提高到了2012年的64.5%，但仍然约有1/3的幼儿没有入园机会，普惠性资源短缺仍然是入园难的主要矛盾，城市儿童入公办园难、就近入园难、流动人口子女入园难的问题仍比较突出，学前教育成本分担和运行保障机制尚未普遍建立，绝大部分地区的幼儿园运行主要依靠学费收入；幼儿园教师工资待遇低、队伍不稳定的现象普遍存在。

特殊教育在校学生数量起伏不定。从1996年到2001年，特殊教育在校学生数量从32.1万人增加到38.6万人，在2006年下降到36.3万人；之后到2009年，人数又增加到42.8万人，达到历史的最高点，但到了2012年，特殊教育在校学生数量又下降到37.9万人，比2009年下降了约5万人。图0-1 特殊教育在校学生数量以及在附设特教班就读和随班就读的学生占比

缺乏资源支持使随班就读政策实施困难，是导致特殊教育在校学生数量波动起伏的主要原因。我国在1996年印发《残疾儿童少年九年义务教育实施方案》，并颁布《中国残疾人事业“九五”计划纲要》，提出残疾儿童少年义务教育入学率要达到80%左右，普遍推行随班就读，基本形成以随班就读和特教班为主体、特殊教育学校为骨干的残疾儿童少年义务教育格局。这些政策的颁布和实施使2001年在普通学校附设特教班就读和随班就读的学生数量达到了整个特殊教育在校学生数量的71%，特殊教育在校学生数量也增加到38.6万人。但在2007年到2012年间，特殊教育在校学生数量小幅上升后又较大幅度下降，从41.9万人下降到37.9万人，而此时在普通学校附设特教班就读和随班就读的学生数量占特殊教育在校学生数量的比例也从65%下降到了53%，学生人数从27.2万下降到20万。虽然在这一时期，在特殊教育学校就读的学生数量增加了3万人，但增长幅度低于在普通学校附设特教班就读和随班就读学生的下降数量，从而使得特殊教育在校学生数量整体呈下降趋势。

我国财政性特殊教育经费仅占国家财政性教育经费比例的0.41%，投入明显不足。虽然从2010年到2011年提高了财政性特殊教育经费的投入，但其占国家财政性教育经费的比例却从2010年的0.47%下降到0.41%。美国的特殊教育经费占财政性教育经费的比例为18.2%，与之相比，我国对特殊教育的经费投入明显不够。

[1] 截止到2014年4月，可搜索的出台了基本医保合并政策的地区有：天津市、重庆市、安徽省、山东省、青海省、宁夏回族自治区、湖南省长沙市、四川省成都市、浙江省杭州市、浙江省绍兴市。

[2] 七个地区分别为：上海市、江苏省、广东省、四川省、江西省南昌市、海南省三亚市、云南省昆明市。

[3] 数据来源：《2013年国民经济和社会发展统计公报》。

[4] 2014年3月，陕西省西安市、吉林省吉林市、湖北省宜昌市、甘肃省兰州市等地，多家幼儿园先后爆出在园儿童被集体服用“病毒灵”（吗啉胍）事件。第一章儿童医疗卫生福利日趋完善一儿童基本公共卫生服务持续改善（一）儿童保健管理率、儿童死亡率等指标持续改善

世界银行的报告指出，如果基本卫生服务能有效覆盖80%的人口，对低收入国家来说，至少能减少15%左右的疾病和疾病经济负担；对于发展中国家来说，减少程度将达到32%。突出的成本效益使得实施全民基本卫生服务成为世界各国的普遍卫生战略。我国从2009年启动国家基本公共卫生服务，并逐年提高人均经费标准。2013年，基本公共卫生服务经费从2012年的人均27.5元提高到人均30元，其中新增经费的部分将用于提高包含预防接种在内的项目保障水平，以及新增的针对儿童和老年人的中医药健康管理项目。

儿童保健管理率和儿童死亡率等指标持续改善。2012年，我国3岁以下儿童系统管理率从上年度的84.6%提高到87%，7岁以下儿童保健管理率也从85.8%提高到88.9%。新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率等指标都有所改善，但仍存在较大的城乡差异，如新生儿死亡率，城市为3.9‰，农村为8.1‰，两者相差4.2个千分点；城市的婴儿死亡率为5.2‰，农村的则高达12.4‰，两者相差7.2个千分点；城市5岁以下儿童死亡率为5.9‰，农村的为16.2‰，两者相差10.3个千分点。但与2011年相比，城乡差距已在逐步缩小。而孕产妇死亡率的城乡差异已基本消除，农村和城市分别为25.6‰和[1]22.2‰。将几个指标横向对比来看，除了孕产妇死亡率之外，新生儿死亡率的城乡差异最小（4.2个千分点），这两项指标城乡差异的减小与近几年国家开展的一系列降低孕产妇死亡率和儿童死亡率的行动计划有很大关系：2000年以来开展的降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目，惠及中西部地区8.3亿人口；2008年，我国启动了中西部农村地区孕产妇住院分娩补助项目；自2009年起，在深化医改中，农村孕产妇住院分娩补助项目被纳入重大公共卫生服务项目，并从“贫困补助”走向“普惠补助”。此外，全国各级医疗保健机构开展了新生儿窒息复苏、产科出血处理和急救、高危识别、高危筛查等技术培训和能力建设，这些措施极大地降低了孕产妇死亡率和新生儿死亡率。但要看到的是，城乡婴儿死亡率仍然存在较大差异，5岁以下儿童死亡率的城乡差异达到了10.3个千分点，在这方面，仍然需要采取措施加大农村医疗保健的投入，进一步消除城乡差异。（二）流动人口基本公共卫生服务水平得到提高

流动儿童计划免疫接种率低于常住儿童。目前，我国的流动人口总量超过2.36亿，达到总人口的1/6，大规模的人口迁移在推动经济增长的同时，也为公共服务带来严峻挑战。数据显示，流动人口的传染病发病率更高，如上海市宝山区近10年来的流动人口中，麻疹、[2]百日咳及乙脑发病率分别比本地居民高出13.9倍、7.5倍和17.8倍。目前，我国流动儿童基础免疫接种率普遍低于常住儿童，在全国第4次、第5次强化免疫活动中，“零剂次”免疫儿童中99.0%以上为流动儿童。另外一项调查显示，上海市外来流动儿童计划免疫5种疫苗的合格接种率仅为41.02%，远低于本地户籍的儿童。可见，有必要对流动儿童的计划免疫工作予以特别重视。

2013年，国家卫生计生委在40个流动人口集中的市（区）开展试点提高流动人口基本公共卫生服务水平。2013年12月13日，国家卫生计生委召开流动人口卫生和计划生育基本公共服务均等化试点工作启动会议，决定在北京、天津、上海、辽宁、江苏、山西、湖北、云南等27个省（区、市）40个流动人口较集中的市（区）开展试点，以提高流动人口卫生计生基本公共服务可及性和水平。这40个市（区）流动人口占全国流动人口总量的1/5。试点地区要优先落实好包括流动儿童在内的流动人口儿童预防接种、传染病防控、孕产妇和儿童保健等6项基本公共卫生服务。

流动儿童的基本公共卫生服务之所以难以落实，部分原因在于流动人口信息管理制度的缺陷，即无法获得流动人口的基础信息和健康信息，而这又源自政府各职能部门各自为政，从而造成财政拨款的稀释和基层人力的浪费。我国将卫生和计生部门合并为国家卫生和计划生育委员会，能在一定程度上缓解这一状况。在流动人口卫生和计划生育基本公共服务均等化试点工作的启动会议中，国家卫计委要求试点地区要将流动人口卫生计生服务管理纳入基层社会管理的内容中，推动基层卫生和计生服务机构、设施和人员力量的整合，这将有助于解决在流动人口基本公共卫生服务的提供中，多个部门之间缺乏整合的难题。此外，还将强化财政支出责任，参照当地户籍人口经费投入标准，将流动人口卫生计生基本公共服务经费纳入当地公共财政支出预算范围予以保障。中央财政安排每个试点市（区）50万元资金，作为工作经费补助。

流动儿童的信息搜集和共享仍需加强，需将流动人口公共卫生服务纳入各级职能部门的绩效考核中。公共卫生服务和管理机构无法共享各地公安部门掌握的流动儿童基础信息，而且公安部门收集的信息不包含16岁以下流动儿童的基础信息和健康信息，这些信息却是为流动儿童提供基本公共卫生服务的基础，目前针对这方面的问题尚未提出关键措施。在资金配备方面要求将流动人口卫生计生基本公共服务费计入当地公共财政支出预算，并给予一定补贴，此外，还需要将流动人口公共卫生服务纳入当地基层社会管理部门绩效考核中，使该项工作的落实有据可查，切实可行。

未来需进一步推进城乡基本公共卫生服务的均等化，扩展基本公共卫生服务内容。我国虽然已建立起完整的计划免疫组织机构和管理体系，计划免疫工作取得了显著成绩，但与发达国家相比还存在较大差距，美国儿童计划免疫涉及11种疾病，而我国只有6种。目前，强调流动儿童的基本公共卫生服务，已在提高基本公共卫生服务的均等化方面迈出了一步，未来还需进一步推进城乡之间的基本公共卫生服务的公平性，在此基础上，增加计划免疫疫苗种类，丰富基本公共卫生服务内容。（三）49万名农村新生儿获疾病筛查补贴

我国每年新增出生缺陷90万例，出生缺陷已成为我国重大公共卫生问题。我国出生缺陷总发生率约为5.6%，以全国年出生数1600[3]万人计算，每年新增出生缺陷约90万例。近30年来，我国婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率持续下降，但出生缺陷问题却日益凸显，成为我国重大公共卫生问题。一是出生缺陷逐渐成为婴儿死亡的主要原因。出生缺陷在全国婴儿死因的构成比顺位由2000年的第4位上升到2011年的第2位。二是出生缺陷是儿童残疾的重要原因。国际研究显示，出生缺陷中约30%在5岁前死亡，40%为终生残疾。三是出生缺陷的疾病负担巨大。据2003年的资料测算，我国每年因神经管缺陷造成的直接经济损失超过2亿元，每年新出生的唐氏综合征生命周期的总经济负担超过100亿元，新发先天性心脏病生命周期的总经济负担超过126亿元，在社会保障水平总体偏低的情况下，出生缺陷不仅影响了患儿的生活质量，也给患儿家庭带来沉重的负担。

新生儿疾病筛查率总体偏低，且地区发展不平衡。我国的总筛查率为40%，而发达国家的新生儿疾病筛查率接近100%。我国新生儿疾病筛查率存在较大地区差异，2009年卫生部公布的《全国新生儿疾病筛查调查报告》显示，2007年我国东部地区新生儿疾病筛查率为80.3%，中部地区为33.7%，西部地区为21.7%。而属于发达地区的浙江为90.71%，上海为97%，广州为99%，河南省的筛查率则仅为5.93%。

部分地区将新生儿疾病筛查纳入当地的基本公共卫生服务，实现免费筛查。卫生部规定的新生儿疾病筛查病种包括先天性甲状腺功能低下、苯丙酮尿症等新生儿遗传代谢病和听力障碍，即2个遗传代谢病+1个听力诊断。上海、广东、广西、江苏南京等地分别在卫生部规定病种的基础上，增加了筛查的疾病种类。此外，上海、青海、云南、安徽、宁夏、辽宁大连、山东青岛、浙江宁波等地将新生儿疾病筛查纳入当地基本公共卫生服务，实现了免费筛查。

2014年中央财政为49万名农村新生儿提供每人120元的新生儿疾病筛查补贴。2013年11月20日，国家卫生计生委在青海省西宁市召开2013年儿童重大公共卫生服务项目启动会，国家将在集中连片特殊困难地区开展包括新生儿疾病筛查在内的补助项目。2014年中央财政仍继续为新生儿疾病筛查提供专项补助资金，每名新生儿补助120元。该项目将覆盖200个项目县的49万名农村户口新生儿，并对确诊为苯丙酮尿症和永久性听力障碍的儿童实施救助。

需要将新生儿疾病筛查纳入基本公共卫生服务。我国在1994年颁布的《中华人民共和国母婴保健法》就提出医疗保健机构要逐步开展新生儿疾病筛查，但迄今尚未被纳入国家基本公共卫生服务之中。在发达地区应该首先将新生儿疾病筛查纳入基本公共卫生服务范围，并根据当地经济与疾病发生情况，扩大新生儿疾病筛查的类别；中央财政对实施新生儿疾病免费筛查的欠发达地区提供部分资金支持。此外，还需将治疗和康复所需的主要药物列入基本药物目录，因为只有实现疾病发现后的预防和治疗，才能真正发挥疾病筛查的作用。二儿童医疗保障政策不断健全（一）2003年儿童医疗重新被纳入国家医疗保障体制

20世纪50年代至90年代，我国儿童医疗保障隶属于公费医疗、家属劳保以及农村合作医疗。具体而言，在城市地区，规定工人和职员供养的直系亲属患病时在该企业医疗所、医院等地免费诊治，普通药费减半，贵重药费等其他费用由本人自理，国家机关工作人员的子女可以享受半公费医疗待遇。在农村地区实行农村合作医疗制度，资金主要来源以村、乡、镇为单位，农民缴纳一定费用，政府给予适当补助。农民加入合作医疗后，看病时不需缴纳医疗费。到1976年，[4]全国90%的农民都享受到了这一待遇，基本解决了农民看病难的问题。这一制度曾受到世界卫生组织和很多发展中国家的推崇。由于当时的企事业单位在医疗保障方面起了重要的作用，因此社会卫生支出（即政府支出外的社会各界对卫生事业的资金投入）在1978年曾一度高达47.4%，而当年个人卫生支出占卫生总费用的比例仅为20.4%。

从20世纪90年代到21世纪初，儿童处于基本医疗保障制度的空白期。国务院于1998年下发《关于城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始了城镇职工的医保改革，建立了城镇职工基本医疗保险制度，以取代原有的公费医疗和劳保医疗制度。但这次医改并没有对儿童医疗问题进行具体规定。与城市类似，人民公社和生产大队的解体带来了农村合作医疗制度的瓦解，到2006年，全国农村仅有不到5%[5]的地区在延续这一制度。因此，无论是农村儿童，还是城市儿童，在这一阶段都处于“家庭保障”阶段。从1993年到2006年，政府卫生支出占卫生总费用的比例一度维持在20%以下，而曾经扮演重要角色的企事业单位等社会各界的卫生支出占比则从1978年的47.4%降到30%以下，个人卫生支出达到50%以上的高水平，在2001年甚至一度[6]达到60%。[7]图1-1 我国卫生总费用构成

农村新型合作医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度的建立，重新将儿童纳入基本医疗保障体制内。在20世纪90年代这一儿童医疗保障的政策空白时期，一些发达地区如上海、北京开始建立针对儿童群体的医疗互助制度，弥补了该时期我国社会保障体系中对未成年人医疗保障的空白。到2003年，我国开始建立新型农村合作医疗制度，才重新开始将农村儿童纳入基本医疗保障体制。2007年，我国开展城镇居民基本医疗保险试点，将城市地区的中小学阶段的学生和少年儿童纳入基本医疗保险范畴。至此，儿童才重新被基本医疗保障体制所覆盖。（二）多种疾病纳入大病保障试点，部分地区进一步扩展疾病类别

基本医疗保险对大病儿童的保障力度有限。从2003年建立新农合制度以来，国家不断提高新农合的保障水平，住院费用名义报销比例从2003年的35%提高到2013年的75%，封顶线也从不低于3.5万元提高到不低于8万元。城镇居民基本医疗保险的报销比例和报销最高限额也有所提高。但总体而言，基本医疗保险的保障水平，尤其是对于大病儿童的保障水平仍然有限。再加上统筹层次低，各地的实际保障水平很大程度上取决于当地的经济实力和当地政府的政策倾向，使得一些地区的实际保障水平离中央的要求相距甚远。根据中国公益研究院对十多个样本地区的政策进行的测算，新农合市级医院和城居保三级医院的住院费用名义报销比例分别为55%和49%，与国家规定的标准仍有一定差距。针对不同种类、不同医疗费用的重大疾病，基本医疗保险的实际报销比例从10%到55%不等，对于医疗费用上万元甚至几十万元的大病患儿家庭而言，剩余的自付费用仍是一笔庞大的开支。

从2010年开始，国家陆续将部分大病纳入大病保障试点，提高保障力度，到2013年，有22类重大疾病纳入大病医疗保障试点。2010年，为了提高重大疾病的保障水平，卫生部颁布《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作意见》，优先选择0～14岁儿童所患急性白血病和先天性心脏病，规定新农合对这些试点病种的补偿比例要达到限定费用的70%，对贫困家庭再进行医疗救助，医疗救助的报销比例要不低于限定费用的20%。2012年，卫生部等三部门颁布的《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》进一步将重大疾病的保障类别提高到20种，具体而言，继续巩固推进儿童白血病、先天性心脏病的保障工作；推开终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染和耐多药肺结核等6种（类）大病的保障工作；同时，优先将血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、脑梗死、结肠癌、直肠癌等12个病种纳入大病保障试点范围。2013年，卫生部《关于印发2013年卫生工作要点的通知》中要求，在全面推开儿童白血病等20种重大疾病医疗保障试点工作的同时，将另外2类儿童大病纳入试点范围，至此，有22类疾病纳入重大疾病医疗保障试点范围。

部分地区对大病保障疾病类别进行了进一步拓展。如河南省在20种重大疾病基础之上，新增了7类重大疾病共15种病种，分别是苯丙酮尿症、双侧重度感音性耳聋、尿道下裂、先天性幽门肥厚性狭窄、发育性髋脱位、脊髓栓系综合征（脊髓脊膜膨出）和9种复杂型先天[8]性心脏病。这些新增的病种，在规定的限额标准范围内，市级医院可报销70%，省级医院可报销65%，而3岁以下的小儿苯丙酮尿症患者，报销比例提高到80%。新增的这15个病种，都是14岁以下儿童较常见的大病，体现了河南省的政策创新和对儿童大病的重视。贵州省在国家规定的22种重大疾病基础上，结合该省实际，将地中海贫血和老年性白内障纳入新农合重大疾病保障范围。

另外一些地区则将部分儿童类慢性病纳入特殊病种门诊统筹之中，提高补偿水平。基本医疗保险分为门诊统筹和住院统筹，而下面又分为一般门诊/住院、特殊病种门诊/重大疾病住院统筹，通常住院统筹的报销水平要高于门诊统筹，而特殊病种门诊统筹的报销水平又要高于一般门诊，重大疾病住院统筹的补偿水平要高于一般住院的补偿水平。如前文所述，国家从2010年开始，针对新农合，陆续将一些重大疾病纳入重大疾病住院统筹，提高了补偿水平，而部分地区也在国家规定的基础上进行了拓展。与之类似，在特殊病种门诊统筹方面，一些地区也对特殊病种门诊统筹的疾病类别进行了延伸，如山东枣庄从2014年起增加了4类疾病到特殊病种门诊统筹中，增加后城镇居民医疗保险门诊慢性病病种达到46种，新增的4类疾病包括儿童孤独症和精神发育迟滞这两种儿童类疾病。对于儿童而言，脑瘫、再生障碍性贫血等都是需要长期门诊或会产生大额门诊费用的重大疾病，但目前尚未在国家层面被纳入特殊病种门诊统筹或重大疾病住院补偿范围，国家应出台统一政策，优先将需长期门诊的儿童慢性病和有大额门诊费用的重大疾病纳入特殊病种门诊统筹范围。（三）基本医保并轨等多项改革取得进展

全国十多个地区探索实施新农合和城居保的并轨，缩小基本医保待遇的城乡差距。目前我国基本医疗保障制度主要有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三种制度，前两者由社会保障部门主管，后者由卫生部门主管，三者筹资渠道不同，报销比例不一，报销目录也不一样。其中，城镇职工基本医疗保险筹资额度较大、保障能力较强；新农合覆盖人群最广，保障能力偏弱，是基本医疗保障体系中的薄弱环节。为了消除城乡差异，实现共建共享，十八届三中全会提出要“整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度”，为此，各地进行了一些探索。据不完全统计，截止到2014年3月，天津、安徽、山东、四川等共10个省市出台了正式政策，在本省市部分地区，将新农合和城居保合并为城乡居民医保，另外，上海市、江苏省、广东省、海南省三亚市、云南省昆明市等7个地区将启动新农合和城居保的并轨。城乡居民基本医保的并轨，有助于实现资源整合，化解城乡“二元分割”的现象，增加公共财政投入的公平性，对于儿童而言，也是一项重大利好政策。

国家大力推进城乡居民大病保险，有效缓解因病致贫问题。由于基本医保对重大疾病的保障力度有限，2012年，六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求建立大病保险制度，在基本医保报销后的自付费用中，超过上年度人均可支配收入的部分进行二次报销，报销比例不低于50%。2014年，国务院医改办发布《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，指出2014年要全面推开城乡居民大病保险试点工作，已开展试点的省份要扩大试点范围，未开展试点的省份要在2014年6月前启动试点工作。截止到2013年年底，已有23个省份出台了大病保险实施方案，共在120个试点地区开展该项工作。经测算，经过大病医疗保险的二次报销，重大疾病的实际报销比例能够上升到60%以上。该项政策的实施，将大大缓解大病患儿家庭的经济压力，减少因病致贫的现象。从长远来看，重大疾病医疗保障机制的建立和完善，能够让重病儿童不再成为家庭的负担，从而从根本上减少弃婴、“抱子跳河”等极端事件的发生。

异地就医结算机制获得进展，降低大病患儿医疗成本。由于重大疾病的治疗对医疗机构的要求较高，因此大部分大病患儿需要进行异地治疗，由于不能进行异地结算，需要患儿家庭提前垫付医疗费用，治疗结束后再凭医疗票据回到统筹所在地申请报销，这对于大病患儿家庭而言，无疑造成了更大的经济压力。2013年，异地结算机制取得了较大进步，省内异地就医结算方面，90%的统筹地区实现了新农合经办机构与省内异地医疗机构的即时结报，61%的统筹地区实现了新农合省内异地就医的“一卡通”；省外异地就医结算方面，海南省与9个省市16个统筹地区签订了异地就医结算合作协议，上海市与15个城市建立了异地就医委托报销协作机制；山东、四川、安徽等地也在启动医保异地结算机制。异地就医结算机制的形成，能够极大缓解资金垫付带来的资金压力，减少因往返报销而产生的费用，从而降低大病患儿的医疗成本。三政府与民间合力救助重病重残儿童（一）城乡医疗救助基金合并，实现城乡医疗救助均等化

国家发布政策合并城市医疗救助基金和农村医疗救助基金。2013年12月31日，财政部等印发《城乡医疗救助基金管理办法》，规定县级财政部门将原来在社保基金专户中分设的“城市医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”合并，建立“城乡医疗救助基金专账”，对城乡低保、农村五保对象及其他经济困难群众进行医疗救助。

医疗救助制度逐步完善。2003年，我国颁布了《关于实施农村医疗救助的意见》，农村医疗救助制度开始建立。2005年，《关于建立城市医疗救助试点工作意见的通知》的发布，标志着城市医疗救助试点正式开始。2009年，城乡医疗救助被纳入国家基本医疗保障体系。2012年，民政部等四部委颁布了《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》，提出优先对儿童急性白血病和先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重度精神疾病等疾病提供医疗救助。

医疗救助支出增长近20倍。从2005年到2012年，我国城乡医疗救助支出从11亿元增加到204亿元，增长了将近18倍，医疗救助支出占卫生总费用的比例也从最初的0.1%增加到2012年的0.7%，可见无论是支出的绝对数量，还是与卫生总费用相比较的相对比例，都增长较快。图1-2 医疗救助支出费用（左轴）与医疗救助费用占卫生总费用的比例（右[9]轴）

城镇居民人均医疗救助金额与农村居民人均救助金额差距逐步缩[10]小。人均医疗救助金额从2005年的113元增加到了2012年的253元，但对比城镇居民的医疗救助金额和农村居民的医疗救助金额，可以发现，城镇居民医疗救助的平均金额一直高于农村居民的医疗救助金额，近年来两者之间的差距有所缩小，但城镇居民的医疗救助平均金额仍比农村居民的医疗救助金额高出100多元。虽然农村医疗救助的支出整体金额要高出城镇——前者为133亿元，后者为71亿元——但农村医疗救助的人次是城镇医疗救助人次的3倍，从而拉低了农村医疗救助的平均水平。[11]图1-3 城镇居民与农村居民医疗救助人均救助金额对比

城乡医疗救助基金合并缩小城乡医疗救助的差异。财政部等颁布的《城乡医疗救助基金管理办法》的出台，对推动城乡医疗资源分配的公平性有重要意义。也与目前各地区试点的将新农合和城居保合并为城乡居民医保的政策理念相一致，分别从医疗救助层面、基本医疗保险层面，缩减城乡差异，促进卫生投入的公平性。

应建立以家庭困难程度为标准的医疗救助制度。整体而言，我国目前的医疗救助水平偏低，尤其对于大病患儿，几百元的民政医疗救助可谓杯水车薪，为此，民政部等四部委发布《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》，提出优先对一些重大疾病进行医疗救助。一方面，由于医疗救助水平低，优先对一些重大疾病提高医疗救助的力度，能够部分解决医疗救助水平偏低的问题；但另一方面，作为以救助困难群体为目标的医疗救助制度，应以疾病的医疗费用以及家庭困难程度为标准来确定救助对象，而不是疾病类别。因此，国家医疗救助政策应参照城乡大病医疗保险等相关政策的规定，对自付费用超过一定水平、家庭困难达到一定程度的大病患者予以救助。而针对具体病种的救助，可成立重大疾病专项救助基金，并引入社会力量，对重大疾病的患儿进行救助金额更高的专项救助。（二）多地救助残疾与大病儿童成效显著

多地继续开展“0～6岁贫困残疾儿童抢救性康复项目”。其中辽宁省对1895名0～6岁贫困残疾儿童进行抢救性康复；安徽省对9945名贫困残疾儿童提供医疗康复训练救助；山东省财政下拨5556万元康复救助资金，对5894名残疾儿童实施抢救性康复救助。一些地区对残疾儿童的救助力度更大，如北京市针对0～16岁残疾儿童的康复治疗发放康复补助，每月康复费用在500元以下的全额补助，500元以上的按实际发生费用的50%给予补助，最高补助不超过2000元。针对脑瘫治疗给家庭带来的长期的经济压力，湖南省启动了脑瘫儿童抢救性康复救助项目，从2013年到2016年，将对湖南9000名脑瘫儿童实施免费抢救性康复，项目经费由基本医疗保险基金、省福利彩票公益金和社会募集资金三部分组成，人均救助标准为15600元，计划总投入1.8亿元。

部分地区通过拓展福利院功能对残疾儿童进行康复救助。部分地区对孤残儿童的康复进行了一些探索和创新。江西省在六大区域设立了孤残儿童康复训练基地，将孤残儿童集中到条件较好的儿童福利机构进行集中康复；甘肃省拓展了儿童福利院的功能，在2012年将632名重度残疾儿童纳入福利机构集中救助抚养的基础上，2013年又安置了271名重度残疾儿童入住福利院实施集中救助抚养，执行每人每月840元的救助抚养费标准；山东威海市利用儿童福利院的设备和人才，免费开展社区脑瘫患儿康复及代养服务。浙江、海南、陕西、广东等省则是直接通过发放生活补助的方式提高对残疾儿童的生活保障。（三）社会组织救助重残重病儿童形式多样化

近年来社会组织的救助方式日益多元化。如中国残疾人福利基金会开展的无国界社工项目，主要进行心理援助；中国初级卫生保健基金会为脑瘫患儿提供疾病筛查和康复技能培训；中国移动慈善基金会与各地慈善会合作为先心病患儿提供疾病筛查等，已经从对大病患儿的事后医疗费用救助，扩展到事前的疾病筛查以及治疗过程中的社工服务等。

救助对象较政府医疗救助更为广泛。由于中国残联的残疾儿童抢救性康复项目只针对0～6岁的残疾儿童，未将6岁以上的残疾儿童包含在内，中国儿童少年基金会发起了“中国儿童少年基金会听障儿童救助专项基金”，将救助对象从残联的0～6岁扩展到0～18岁，弥补了残联项目的不足。与之类似，河南郑州慈善总会也启动了贫困残疾儿童慈善救助项目，一方面对0～10岁的贫困听障儿童进行康复器具方面的救助，另一方面帮助10～18岁贫困听障青少年减轻康复技能培训费用负担，2013年共救助听障儿童130名，培训听障儿童家长500名。这些项目从扩展覆盖人群年龄等角度，成为国家残疾儿童救助的重要补充。

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