作者：黄永凯
出版社：中国中医药出版社
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黄永凯经方带教录试读：
出版说明
经方，本是古代经验方的称谓。明末清初，伤寒学迅猛发展张仲景的《伤寒论》《金匮要略》被医家视为医学的经典。徐灵胎说：“古圣治病之法，其可考者惟此两书，真所谓经方之祖。”故对经方的重视和应用，是从明末清初开始的。近现代，一大批善用经方的名家，开启了“经方派”的新时代。近几年，经方再次回归中医主体人群的视线。为此，我们策划了这套“经方研习书系”其中的著作，有的是出版多年而仍受读者青睐的“名家老书”，有的是近些年的“新人新作”，然而，它们有一点是共同的，就是有助于经方的学习和运用。
中医的生命不竭之源在于临床，而临床实实在在的疗效，正是经方得以绵延两千年长盛不衰的奥秘。愿这套开放性丛书能帮助读者朋友加深对经方的理解，从而在临床工作中更加有信心见良效。中国中医药出版社2013年10月范 序
黄永凯副主任医师是我指导的1999年毕业的中医内科硕士研究生。在众多的学生中，黄永凯以淳朴、开朗的性格给我留下很深的印象。光阴荏苒，他毕业后返回呼和浩特工作，一晃15年过去了。虽然我们相距千里，很少见面，但通过微信仍然可以体会到他对中医事业的执着、对患者的爱心和对朋友的热心在目前的大环境下，他能做到这些已不容易。对此，作为他的导师，我感到欣慰。
今年中秋节黄永凯打来电话，在祝贺节日快乐的同时，邀我为他的新作——《黄永凯经方带教录》作序。我浏览了书稿，发现他所撰写的医案，既有常见病，又有难治病，大多用经方取效并且在按语中还翔实地介绍了临床辨证与治疗的思路及其用药的经验。这对于青年学生与医师读经典、做临床是很有帮助的。《荀子·劝学》谓：“青，取之于蓝，而青于蓝。”我为黄永凯精于临床、勤于总结感到高兴，也希望他今后一如既往地以“医者仁心”勉励自己，百尺竿头，更进一步。是为序。范永升甲午大雪于浙江中医药大学自 序
近5年，我常到内蒙古医科大学中医学院讲授《内科学》，在讲授中我谈到了用中医药治疗的一些病例，同学们对我讲的有关中医临床治疗的内容比较感兴趣，很想看到我治疗的具体情况和用药情况。为此我开始在我的QQ空间里陆续写起医案，后来QQ空间里的学生达到180余人。每当我在QQ空间里发表一则医案浏览数量就会暴涨。为了让大家看到更多的医案我就不断地写于是积攒了许多医案。这些学生到我院实习的时候常常跟我讨论这些医案，他们还常常会问我些辨证的思路和用药的方法，我不厌其烦地一一解答。时间久了就产生了将这些医案和解答整理出版的想法。
中医存在和发展的根本在于临床疗效，而临床疗效的取得没有捷径可走，只有深入、扎实刻苦地学习“四大经典”和前人的宝贵经验。我是一名长年从事医疗工作的医师，诊疗是我的本职工作，书中医案若有不当之处，请大家提出宝贵意见，以便再版时修订提高。
白驹过隙，不知不觉中我学习中医并从事中医临床工作已经20多年。在学习中医的过程中，导师范永升教授对我影响最大他在我攻读硕士研究生的时候对我悉心培养，使我受益匪浅，故亦将此书献给我的老师范永升教授，以表谢意。黄永凯2016年8月麻黄汤病案1
上大学的时候，《方剂学》和《伤寒论》的老师讲起麻黄汤都说它是“发汗峻剂”，别轻易使用；再看先贤关于麻黄汤发汗方面论述的告诫，加上自己当时没有临床经验，故一直不敢使用2008年夏季，我买到了民国经方派医家曹颖甫老先生的《伤寒发微》，读到有关使用麻黄汤的论述，开始对麻黄汤有了更深刻的认识，有了使用麻黄汤的信心。
2008年12月25日呼和浩特降温，室外的温度是零下15℃天气特别冷。当天下午我爱人骑自行车出去办事，约下午4点在回家路上她感觉身体特别冷，好像身体被冷风吹透了。当时家里有暖气，温度是20℃左右，回家后她感觉特别冷，钻入厚被中仍感觉冷，盖两床厚被仍不能缓解冷的感觉。我用手摸了摸她的皮肤，感觉皮肤发烫，无汗，当时测体温为39.3℃，伴全身关节后背、全身肌肉疼痛，气短，可闻及哮鸣音（既往有过敏性哮喘病史）。舌苔白，脉紧数。我急开麻黄汤，用药如下：麻黄9g，桂枝9g，杏仁6g，炙甘草3g，2剂。在附近药店抓的药，约下午4点半急煎1剂，喝头煎，并喝热的稠大米粥。晚上6点左右，她自己觉得冷有所缓解，但仍无汗怕冷。再喝二煎，约20分钟后她感觉有微汗，测体温为38.5℃。继续喝热的稠大米粥，紧接着煎第2剂麻黄汤，晚上8点左右喝第2剂麻黄汤的头煎，8点半喝完第2剂麻黄汤。晚上10点左右开始出汗，小便多，喘平，测体温为36.5℃，脉不疾、不数，痊愈。【讲解】《伤寒论》第3条说：“太阳病，或已发热，或未发热必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”从临床症状和舌脉，四诊合参，我认为我爱人患的是“伤寒”。《伤寒论》第35条曰太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者麻黄汤主之。”第35条讲的是“麻黄八大症”，可归纳为寒热、诸痛无汗而喘三方面。我们从这三方面分析这则医案。
1.寒热。①恶寒，得衣被不减。前人有云“有一分恶寒就有一分表证”。②发热，触摸皮肤，感觉皮肤发烫，测体温为39.3℃
2.诸痛。全身关节、后背、全身肌肉疼痛。
3.无汗而喘，气短，可闻及哮鸣音。
可见是麻黄汤证，故决定使用麻黄汤。在使用麻黄汤的过程中盖厚被和喝热的稠大米粥，有助于发汗。另外，我用麻黄汤后发现她有小便增加的现象，以后使用麻黄汤后问及病者均有这样的现象，这也是个意外发现，可能与麻黄有利水的作用有关。本现象还提示我们麻黄汤证是风、寒、湿三邪困于人体肌表，使肺气不利，用麻黄汤后可以驱除寒邪，使其从皮毛而出；宣发肺气使湿邪从皮毛由汗解，同时肺气一利，亦可使湿邪从膀胱而去寒湿之邪解除则风邪无以为附，亦从皮毛而去。此说为我一家之言乃长期使用麻黄汤后的感悟，是否正确请大家分析。
麻黄汤为发汗之剂，医者畏其发汗之力，多不敢用。但是我们所处的呼和浩特这个地方有它独特的气候特点，每年的9月底气温就接近0℃，10月15日开始供暖，到第2年的4月15日停止供暖，一般情况下要等到5月初天气才变暖，这样冬季时间比较长，大约有半年，而夏季、春季、秋季基本上各2个月，因此一年中比较冷的时候较多，增加了感受风寒之邪的概率，也就多了使用麻黄汤的机会。使用多了我发现本方治疗外感受寒后的发热，基本一两剂就可退热，疗效显著，希望大家多使用。病案2
2008年的冬天天气特别冷，经常降温，我外甥女（当时10岁）感冒了，她自己感觉怕冷（增加衣服不缓解），测体温为38.6℃，无汗，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，面色紫红，她自己感觉全身肌肉酸痛。她是中午发病的，当时我在医院值班，于是家人给她口服了安瑞克和氨酚黄那敏颗粒，到晚上10点半仍然发热，测体温为38.2℃，怕冷、恶心、晚上只喝了一小碗粥。我从家里带来我自己配置的苏陈九宝汤（为麻黄汤的变方）到外甥女家，急火水煎约10分钟，立即服下头煎，凌晨4点左右喝第2煎，一晚上出汗畅，第2天早上体温为36.3℃，面色正常，怕冷、恶心、呕吐、身体痛的症状全部消失。【讲解】在这则病例中我们看见了《伤寒论》第3条中伤寒后的“呕逆”症状。这里重点介绍一下苏陈九宝汤。这个方子我是从何绍奇先生写的《读书析疑与临证得失》中学习得到的，此方是由麻黄汤合桑白皮、大腹皮、陈皮、苏叶、薄荷、乌梅组成，此方中虽用麻黄汤，但剂量小，此方中每味皆3g，整张处方的药加起来仅30g，因为整个方子的药力比较弱，故常用于老人、体弱者、儿童。它最早见于宋代王贶撰的《全生指迷方》，是蒲辅周老先生治疗外感伤寒常用的方子之一。
再讲一讲麻黄汤煎煮的方法。不知道大家有没有注意到我是怎么煎煮的？我是急火煎煮约10分钟。解表剂都需要急火煎煮不仅是辛温剂，辛凉剂也是如此。2005年，我同事的爱人感冒伴咽痛，诊断为急性扁桃腺炎，服用银翘解毒汤后，无效。她找我就诊，我四诊合参认为是“冬温”（那年冬季不是很冷），方子是对的，但剂量比较大，问患者如何煎煮中药，患者说和平时的方法一样，煎30分钟，我认为是剂量和煎煮的方法不对，故重新开银翘解毒散，剂量如《温病条辨》中的原量，并嘱咐患者煎药时只要闻到有药味就停止煎，就可以服用，这样用后果然有效。病案3
2011年12月25日，我科里的医师张某（女，24岁）感冒了。当时科里刚刚搬到新大楼，大楼里面的暖气不太热，室内温度只有14℃，她自己感觉冷，里面穿着羽绒服外面套着医院配发的棉大衣仍然感觉冷，全身无汗，身体关节酸痛，自己量体温为39.1℃，没有食欲。舌苔白，脉浮紧。她煎药不方便，故我嘱其买风寒感冒冲剂（主要成分如下：麻黄、葛根、紫苏叶、防风、桂枝白芷、陈皮、苦杏仁、桔梗、甘草、干姜）。风寒感冒冲剂的主要成分是麻黄汤。服法是1次1袋，每日2次，并喝热的大米稠粥盖厚被子捂汗。她下午喝了1袋，晚上10点又喝了1袋，一晚上都在出汗。第2天上班时症状全部消失。【讲解】看了3则使用麻黄汤的医案，大家是否注意到我开了麻黄汤后要求她们连续服用、喝热粥、盖厚被了吗？我在使用麻黄汤后必加辅汗三法，即连服、啜粥、温覆。这样的作用有三一是助麻黄汤发散之力，促使汗出；二是调节汗出的程度，防止汗出不彻或过汗；三是益胃气，顾护正气。病案4
康某，被诊断为糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、尿毒症肾性贫血、肾性高血压，患者入院后经过规律血液透析等对症治疗后，病情基本平稳，唯有血压控制不佳，服用尼福达、氯沙坦贝那普利、哌唑嗪、倍他乐克（美托洛尔，下同）后，晨起血压仍达220/110mmHg，伴无汗、恶寒且多穿衣服不缓解，自诉身体感觉发紧，伴有关节疼痛，有时会恶心，舌红苔薄白，脉弦紧。处方麻黄汤加止痉散，5剂。用后，出汗较多，恶寒、无汗症状消失服用上述降压药后血压可控制到正常水平。【讲解】这里使用麻黄汤加止痉散（蜈蚣、全蝎）治疗高血压病就是广义的汗法，希望大家有经验后再如此应用。我还要强调的是，在使用本方法时一定要先和降压药一起使用，使用后血压下降了，再逐步减去降压药的数量和剂量，这样比较安全，因为麻黄有升血压的作用，使用不当反致血压升高。桂枝汤病案1
5 2012年8月21日我值夜班抢救患者一夜，早上出现鼻塞，打喷嚏，流清鼻涕、如泉水般滴淌、丝毫不停，无奈之下，将卫生纸卷成卷塞双鼻孔中。我自觉恶风，回家路上被风一吹，感觉风把我吹透了，全身汗出，测体温为38℃，舌苔薄白，脉浮缓，既往有过敏性鼻炎，本次感冒诱发了。处方：桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，大枣6g，生姜5g，3剂（颗粒剂），每次1包，每日2次开水冲后搅匀，温服。早上9点开始服用第1包，11点服用第2包（第1剂服完），1剂后鼻子通畅，汗出减少，不打喷嚏，尤其是流清鼻涕顿止，但仍感觉怕风，下午继服1剂，到晚上症状全部消失。【讲解】关于桂枝汤的条文《伤寒论》中非常多，我只挑选了两条，第12条原文如下：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第13条原文如下：“太阳病，头痛、发热汗出、恶风，桂枝汤主之。”为什么是这两条呢？这两条比较典型地说明了桂枝汤的四大主症即：头痛、发热、汗出、恶风。也说明了桂枝汤证的发病机理：太阳中风。关于桂枝汤证的分析中医大家解读得非常多了，就不必重复了，建议大家看刘渡舟教授的《刘渡舟伤寒论讲稿》，认真读进去，大家就会有收获的。
柯琴在《伤寒附翼》中赞桂枝汤道：“为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”本方是由桂枝甘草汤和芍药甘草汤两个方子叠加成的，桂枝甘草汤重在补阳，芍药甘草汤重在滋阴，所以说它有“滋阴和阳”之功，它具有调和阴阳的作用，根据中医《内经》的关于营气和卫气运行的理论，我们可以用它治疗失眠。
我自己感冒时的服用方法是符合《伤寒论》中桂枝汤后的注解的，其注解曰：“上五味，咀三味。以水七升，微火煮取三升去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。如一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪臭恶等物。”如此大篇幅地叙述一个方的服法，这在仲景全著中是绝无仅有的，足见其重要性。总结一下，不外乎讲七个问题。1.煎药方法
徐灵胎在《医学源流论》中说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。”煎服桂枝汤，仲景要求“微火煮取”。对于解表药，我们常规的做法是使用武火（如银翘散中说，香气大出勿过煮，肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣）。但桂枝汤中解表的桂枝、生姜因含较多的挥发性成分，大火煎易使有效浓度降低故而改以小火。用小火慢慢地煮药，有效成分就既可以充分析出又不致很快散失了。从这个意义上说，桂枝汤更接近于补益药剂张智民先生对此深有体会。他先前开桂枝汤，让患者武火煎，常常不效，后来醒悟道：“此条仲师明言，‘微火煮取’，知是武火不宜也。因桂枝、芍药质地多坚。故须文火慢煮；且水由七升熬至三升，亦示时间不急也。思至此，深悔向日读书不细，囿于解表剂煎法之俗套。”于是改成文火慢煮，往往应手而瘥。这就从临床实践的角度证明了桂枝汤煎法的重要性。2.服药剂量
仲景说首剂要“服一升”。“一升”究竟有多少？是不是我们今天度量意义上的一升。恐怕还要详细考证。据柯雪帆等人根据古代衡器（权）和量器的直接核算，认为《伤寒论》和《金匮要略》的药物剂量问题应按1斤=250克，1两=15.625克（或缩减为15.6克），1升=200毫升计算。这样，“半日许，令三服尽”，再加上“啜热稀粥一升余”，也就已经800多毫升了。若“一日一夜服”，则全天24小时要服用3200多毫升，可见仲景用药剂量是很大的。3.服药次数
仲景说服罢首次之后“须臾”，就要饮热稀粥。“须臾”，即一会儿、片刻的意思。“若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂”，这在临床上是可以给我们很大启发的，它道出了外感病的普遍的服药法则即早一点时间给药、多一些次数给药。《伤寒论》第14条桂枝加葛根汤后注道：“余如桂枝法将息及禁忌。”第20条桂枝加附子汤后云：“将息如前法。”第31条葛根汤后注：“余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。”第35条麻黄汤后云：“余如桂枝法将息。”等等，就予人以方法学的意义。4.啜热稀粥
徐灵胎说：“桂枝本不能发汗，故须助以热粥。《内经》云谷入于胃，以传于肺。肺主皮毛，汗所从出，啜粥充胃气，以达于肺也。”刘渡舟也讲：“服药后要大口喝热稀粥一碗，一则可借谷气充汗源，一则可借热力鼓舞卫阳驱邪从汗解，此即所谓‘助药力’之法。”可见，啜热粥是为了充养胃气而资助发汗。张仲景顾护胃气的思想，于此可窥一斑。再从一般中药服用方法来看桂枝汤除发汗解肌外，也被广大医家普遍地认为是“和”“补”法的代表方剂。对于补药，通常我们是先服药后进食，以免影响药物有效成分的吸收，因此啜热稀粥法也符合这一规律。另外，为什么非要强调喝“热”粥。这要注意到太阳表虚证的实质。太阳表虚证的实质是营气、正气不足基础上的营卫不和，属虚证、寒证，故而不能用凉品，这与仲景治六经表证概用辛温之剂是同一个道理。仲景在什么时候用冷粥呢？在使用三物白散的时候。《伤寒论》第141条说：“病在膈上，必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。”进冷粥是“热者寒之”，纠其用药过强过刚偏盛之气。与桂枝汤比较，彼是同气相求，此则异气相克，二者有着霄壤之别，自不能相提并论。5.取汗
啜粥与温覆的目的都是为了取汗。然“取汗之法，当取于自然，不宜急暴，但服以汤剂，盖令温暖，使得津津微汗，稍令久之，则手足俱周，遍身通达，邪无不散矣”。微微有汗，即可透送外邪，这是取汗的标准。汗出多了，则成漏汗，或许会产生亡阳之变。故张景岳谆谆告诫：“若一时逼之，致使如淋如洗，则急遽间胃气已达，而营气未周，反有不到之处，且恐大伤元气，非善法也。余尝见有子病者，其父母爱惜之甚，欲其速愈，且当温暖之令，覆以重被，犹恐不足，而以身压其上，子因热极呼叫，其父母曰：犹未也，须再出些方好。及许久放起，竟致亡阳而毙之是但知汗出何妨，而不知汗之杀人，此强发之鉴也。”这是景岳亲身经历得出的经验，十分宝贵。6.中病即止
虽说桂枝汤被众多医家纷赞为“和”“补”之剂，但其基本功用还要落到一“汗”字上。既然是汗，过则免不了要损津伤正这就成“药复”为害了，凡事矫枉要掌握一个度，防止过正，过则犹不及了。7.饮食禁忌
要注意两点。一是当疾病还在治疗过程中，凡对病情不适或可能导致病情加重的食物，都不食用；二是病情好转或痊愈后也不宜马上食用，以防“食复”。刘渡舟论说：“所忌食物则多属生冷油腻、不易消化或对胃有刺激的食品，因其伤害胃气，有损清阳之气故列为禁忌。这也反映了张仲景在临床治疗的各个环节均重视‘保胃气’的学术见解。”此言无疑颇为中肯。病案2
2010年冬天比较冷，感冒的人非常多，我二姨（63岁）也感冒了她打电话告诉我感冒的症状，有头痛、怕冷（多穿衣服也不缓解测体温正常）、身上痛、无汗。因为我二姨和我不在一个城市里面我无法当面诊病，依据她说的症状，认为是麻黄汤证，处麻黄汤（麻黄9g，桂枝9g，杏仁6g，炙甘草3g）2剂，用手机发短信给她吃完了后我二姨说，怕冷、头痛、身上疼的症状消失了，但是现在出现其他的症状了，出汗、怕风、心慌（感觉心里面空荡荡的好像心被人揪住了的感觉），急处桂枝汤（桂枝9g，白芍6g，炙甘草6g，生姜2片，大枣3枚）2剂，服药后心慌、出汗、怕风的症状均消失了。我考虑心慌的症状出现应该是汗出过多伤及心阳所以减白芍的用量。【讲解】张锡纯先生在《伤寒论讲义》“太阳病桂枝汤证”中曾云桂枝汤证是“外感之风直透卫而入营，其营为风邪所伤”。并指出“推原其卫气不能卫护之故，实由于胸中大气之虚损”。我在临证中常用桂枝加厚朴杏仁汤加升陷汤加减治疗虚人冬季外感后引发的心功能不全，具体医案见下面升陷汤的医案，这样治疗的思路来源于此。使用桂枝汤的目的在于驱除外邪并调和营卫，同时补充胸中大气的虚损，达到表里兼顾的作用。我以为此医案用桂枝汤的目的就是补心阳为主，解肌调和营卫为辅。病案3
2008年11月血透室的护士长郑某，女，45岁。1天前受寒感冒了，感冒后出现咳嗽、伴发热（自测体温38℃）、恶风（自己穿厚大衣在室内20℃仍感觉有风）、汗出，舌红苔薄白，脉浮缓，桂枝加厚朴杏子汤证，处方：桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，苦杏仁6g，厚朴6g，大枣3枚，生姜2片，3剂水煎服，日1剂。用3剂后，咳嗽、发热、恶风、汗出均消失。【讲解】《伤寒论》第18条有云：“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”许多医家将“喘家”解释为素有气喘病的人，我从临床使用本条文后认为不可拘于喘家就是素有气喘病的人之解释，应当解释为平素体质相对较弱的人，尤其是肺脏不足的人，似乎更加贴近临床的情况，郑护士长平素身体健康，没有疾病，使用本方治疗痊愈，用素有气喘之人就无法解释了。另外我使用桂枝汤后总体认为本方偏为补益剂，或者说以补益为主，祛邪为辅，似乎更加符合临床见到的情况。这样的认识和它的煎煮方法有一致的地方。病案4
张某，男，49岁，于2012年7月29日就诊。患者因多囊肾而导致肾功能不全（尿毒症期），在我医院血透室长期规律血液透析。患者1天前中午因为天热而吃了2根雪糕，吃后出现腹痛、腹泻伴恶心、呕吐，呕吐物为清水，自觉怕冷（当时气温30℃盖着厚被仍感觉冷）、汗出，风吹后更加不舒服，无小便（因为尿毒症），1天腹泻4次，均是水样泻，舌苔白腻，脉浮缓。自己口服藿香正气软胶囊，无效，而入我院治疗。此桂枝汤证，给予处方：桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，大枣6g，生姜5g，3剂（颗粒剂），每次1包，每日2次，开水冲后搅匀，温服。1剂后腹泻、呕吐、汗出、恶风均止。后又继服2剂。【讲解】经方大家曹颖甫先生在《经方实验录》中提出“桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方”，观此医案此论不虚。我以为之所以选用桂枝汤是因为桂枝具有温运脾阳并化水湿（饮）的作用。《本经疏证》指出桂枝：“其用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”诚能常运用桂枝汤及其加减，就会知道这样的总结非常精彩。吴茱萸汤病案1
李某，男，48岁，2008年12月24日就诊，患者为我院血透室长期规律透析的尿毒症患者，昨日无明显诱因出现血压升高，测血压为230/130mmHg，给予静滴硝普钠，血压控制在180/110mmHg，自己感觉头痛欲裂，尤其感觉巅顶痛甚，不可忍受伴有恶心、呕吐，因为恶心患者已经2日未进食，呕吐物为清水肌注胃复安（甲氧氯普胺，下同）后未缓解。患者两手的桡动脉处为进行血液透析治疗做动静脉造瘘术，无法号脉，患者因为患有尿毒症，故无尿，大便正常。舌红苔白腻。处方：制吴茱萸9g清半夏9g，党参6g，生姜9g，大枣9g，2剂，水煎成100mL，分2次温服。
二诊：2008年12月26日就诊，患者头痛、恶心、呕吐均消失血压保持在160/90mmHg，继服上方3剂。【讲解】吴茱萸汤证在《伤寒论》中的条文有三：①“食谷欲呕属阳明也，吴茱萸汤主之”（阳明病篇第243条）。②“少阴病吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”（少阴病篇第309条）。③“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”（厥阴病篇第378条）。在《金匮要略》中除去与《伤寒论》重复者，还有一条：《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“呕而胸满者，吴茱萸汤主之。综合4条经文而观之，有食谷欲呕、吐利、手足逆冷、烦躁欲死呕吐涎沫、头痛、胸满诸见症。若将诸症概括为一个病机，则以胃虚寒饮夹肝气上逆”（何任《金匮要略临证发微》）一语最为简明扼要，以王旭高“肝气与饮邪，相合为病”（《环溪草堂医案》）一语最为传神。这例病案，患者有头痛欲裂，尤其感觉巅顶痛甚，不可忍受，伴有恶心、呕吐、呕吐物为清水，舌红苔薄白，脉沉滑，患者的这些症状与厥阴病篇第378条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”何其相符，故用之有效。对于这条中出现的头痛，我们看前文肝经循行部位“上出额，与督脉会于巅”，就知道这种头痛应该是“巅顶痛”，可见经络学习的重要性，临床会常常用到。病案2
于某，男，50岁，2012年2月15日就诊。自诉吞咽困难吃饭的时候感觉食物噎在胸骨后面，感觉胸骨后面发胀，食物不能到胃里，吃太多就会呕吐出食物。曾经就诊于内蒙古医科大学附属医院，诊断为贲门失弛缓症，嘱其每次进食前服用硝酸甘油用后稍好，但仍不能多食，多食则食后不久呕出，故建议其手术治疗，患者恐惧手术而拒绝，曾经就诊于某位著名中医，耗费3万余元，症状依然如故，因其儿媳妇在我医院工作故就诊于我患者小便正常，大便偏干，身体消瘦，舌红苔白腻，脉沉滑。处方制吴茱萸9g，清半夏9g，党参15g，生姜9g，大枣9g，大黄2g 5剂（颗粒剂），每日1剂，开水冲后温服。
二诊：2012年2月20日就诊，服药后感觉吞咽困难大为缓解不服用硝酸甘油也可以吃东西，吃食物后感觉食物在胃里面，患者非常高兴，我也大感意外，经方的效果出人意料。舌红苔薄白脉沉滑。上方继服7剂。后遇到患者的儿媳妇，说患者已经可以正常进食，体重增加了不少。【讲解】西医诊断的贲门失弛缓症，主要原因是食道壁蠕动和张力减弱，食道末端括约肌不能松弛，常存在2～5㎝的狭窄区域使食物滞留于食道腔内，是常见的食道功能性疾病。如果药物治疗效果不佳，可行贲门肌层切开手术治疗。患者主诉吞咽困难吃饭的时候感觉食物噎在胸骨后面，感觉胸骨后面发胀，食物不能到胃里，吃太多就会呕吐出食物。我们看《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”，患者所说的症状是否和本条符合呢？请大家细想。桂枝加桂汤病案
刁某，女，65岁，内蒙古呼和浩特清水河县人，于2012年2月23日入院。
主诉：活动后胸憋、气短10年，加重伴夜间呼吸困难1个月
现病史：患者自诉其于10年前每于劳累后出现胸憋、气短休息或口服丹参滴丸可好转，近1～2年不能耐受一般日常活动步行上二楼即气短明显，需休息缓解，1个月前患者上述症状加重并伴有心前区、后背、左手指针刺样放射痛及夜间呼吸困难，今为进一步诊治，就诊于我医院门诊，门诊以冠心病收入我科。病程中偶有头晕、头疼，无恶心、呕吐，无视物旋转感，无耳鸣无视物模糊，无晕厥及一过性黑蒙，无腹痛，有反酸烧心、嗳气无咳嗽，无发热，精神、饮食一般，小便正常，腹泻、便秘交替夜间睡眠差，需抬高枕头约45°才可入睡。
既往史：5年前在附属医院查胃镜提示：慢性浅表性胃炎，查肠镜提示：慢性结肠炎。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，无输血史，无食物、药物过敏史。近期未行预防接种。
个人史：出生于原籍，无疫水接触史及疫区生活史。无吸烟及饮酒等不良嗜好。无化学药物及毒物接触史，无冶游史。
月经及婚育史：已婚女性，17岁初潮，月经期4～7天，月经间隔28～30天，40岁绝经。17岁与一健康男子结婚，婚后生育两子均体健。
家族史：父母已故，自然死亡，兄妹均体健，否认家族性遗传性疾病。
体格检查：体温36.5℃，脉搏75次/分钟，呼吸20次/分钟血压130/85mmHg，余略。
检验及其他检查：入院后急查心肌梗死三项及心肌酶正常；颅脑CT未见异常，胸片：双肺间质性改变，心电图：窦性心律、心肌缺血腹部B超：脂肪肝，颈部血管彩超：双侧颈总动脉硬化、右侧椎动脉较左侧细，脑彩超：右侧大脑中动脉血流速度减低，心彩超：左心室舒张期顺应性减低，肝肾功能正常，血脂：总胆固醇7.02mmol/L甘油三酯2.07mmol/L，甲状腺功能正常，血沉：10mm/h，血常规正常
入院后诊断为冠心病心功能不全心功能II级，慢性浅表性胃炎，脑动脉硬化，高脂血症，慢性结肠炎。
治疗：硝酸异山梨酯扩冠、血塞通活血、泮托拉唑抑制胃酸。
2012年2月28日治疗后仍有胸憋、气短，她的主管医生胡医生请我开中药进行治疗。我去问诊于患者，患者述胸憋、气短夜间呼吸困难，并且特别指出每次胸憋、气短前先感觉有一股气从下腹部沿着肚脐往上走，然后上顶到上腹部，继而上腹部出现憋胀，后继续向上顶到胸部，继而胸部出现胸憋、气短，出现胸憋、气短后，继续向上顶，从咽喉到达口部，然后从口里不自觉地流出清水。上述特殊症状每日数次发作，尤其夜间多出现，已经有10余年；伴有后背发凉，全身怕冷，四肢自觉凉，无汗，睡眠差。饮食、二便正常，舌红苔稍白腻，脉沉滑。中医诊断为奔豚证。用药如下：桂枝15g，赤芍6g，吴茱萸6g，法半夏6g，党参6g，大枣6g，生姜5g，炙甘草3g，姜厚朴6g，炒苦杏仁6g茯苓6g，白术6g，5剂（颗粒剂），每次1包，每日2次，开水冲后搅匀，温服。
2012年3月2日二诊，患者服药后气短、上腹部憋胀和睡眠较入院前明显好转，上顶的次数减少为1日1次，口中再未流清水，后背发凉消失，仍有四肢凉，舌红苔稍白腻，脉沉滑处方：上方去法半夏加入附子6g，白芍9g，7剂（颗粒剂），每次1包，每日2次，开水冲后搅匀，温服。
2012年3月8日三诊，患者服药后气短、上腹部憋胀和睡眠明显好转，已经不再上顶，但仍感觉下腹部胀痛，口中未再流清水，仍有四肢凉，舌红苔白腻，脉沉滑右手寸脉大。处方：桂枝15g，茯苓9g，白术12g，吴茱萸9g，党参9g，黄芪15g，大枣6g，生姜5g，姜厚朴6g，炒苦杏仁6g，附子6g，白芍9g，醋三棱9g，当归9g，醋鸡内金9g，焦山楂9g，7剂（颗粒剂），每次1包，每日2次，开水冲后搅匀，温服。
患者在三诊治疗中于2012年3月10日因受凉出现头痛、流清涕、身痛，伴畏寒，得衣被可减。嘱加服“风寒感冒冲剂”，每次1袋，每日2次。
2012年3月12日四诊，患者加服“风寒感冒冲剂”后头痛、流清涕、身痛消失，但仍感觉下腹部胀痛，仍有四肢凉，舌红苔白腻，脉沉滑右手寸脉大。处方：桂枝15g，茯苓9g，白术12g，吴茱萸9g，当归9g，细辛3g，生姜15g，人参9g，姜厚朴6g，炒苦杏仁6g，赤芍9g，附子9g，鹿角胶9g，焦山楂9g，仙茅20g，锁阳20g，仙鹤草30g，制淫羊藿20g，7剂（颗粒剂），每次1包，每日2次，开水冲后搅匀，温服。
2012年3月21日五诊，患者因气短、上腹部憋胀和睡眠明显好转，感冒症状消失，而于2012年3月14日出院。本次就诊在门诊诊治。患者在门诊希望带药返回家里继续治疗。处方：四诊方14剂。【讲解】奔豚气最早见于《难经·五十六难》，云：“肾之积名曰贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。久不已，令人喘逆，骨痿少气。”但《难经》未言治法。迨至张仲景在《伤寒论》则认识到奔豚气病是由于“烧针”后汗出，针处被寒及水饮所作而致，原文如下“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚气从少腹上冲至心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两”（《伤寒论》第117条）。《金匮要略》更提出奔豚与惊恐受寒水饮、肝郁化热有关。原文如下：“师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。师曰：奔豚病，从少腹起上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。奔豚气上冲胸，腹痛往来寒热，奔豚汤主之。奔豚汤方：甘草、芎、当归各二两半夏四两，黄芩二两，生葛五两，芍药二两，生姜四两，甘李根白皮一升，上九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。桂枝加桂汤方桂枝五两，芍药三两，甘草（炙）二两，生姜三两，大枣十二枚上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。”从文献中我们看到“奔豚气”的主症是“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死复还止”。治疗上分为寒、热两法，惊恐受寒，当用桂枝加桂汤肝郁化热，当用奔豚汤。本患者自诉胸憋、气短、夜间呼吸困难特别指出每次胸憋、气短前先感觉有一股气从下腹部沿着肚脐往上走，然后上顶到上腹部，继而上腹部出现憋胀，后继续向上顶到胸部，继而胸部出现胸憋、气短，出现胸憋、气短后继续向上顶从咽喉到达口部，然后从口里不自觉地流出清水。上述特殊症状每日数次发作（说明有缓解的时候），尤其夜间多出现，我们看患者说的是否与奔豚气的主症符合，但是奔豚的主症只是“上冲咽喉”，没有出现“从咽喉到达口部，然后从口里不自觉地流出清水这样的描述，这个症状出现是什么原因呢？我们再看桂枝加桂汤治疗的奔豚气的发病机制是心阳不足，下焦阴寒之邪上犯，为什么这个患者有“从咽喉到达口部，口里不自觉地流出清水”的临床表现呢？乃是阴寒之邪上犯的时候夹有寒饮了，再加用什么方子呢？看这个《伤寒论》的条文“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”和“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，结合前文的吴茱萸汤证的解释，大家就知道为什么用吴茱萸汤了。
至于桂枝加桂汤中到底是加桂枝还是肉桂?中医大师岳美中认为是加桂枝，一则根据《伤寒论》“气从少腹上冲心……与桂枝加桂汤，更加桂二两也”，如果加肉桂，应云“当加”，不可云“更加”二则《伤寒论》有“其气上冲者，可与桂枝汤”，是桂枝原治气上冲证，若加重剂量，自可治气上冲之奔豚了。柯韵伯更赞扬此方说更加桂者，益火之阳而阴自平也。桂枝更加桂，治阴邪上攻，只在一味中加分两，不于本方内求他味，不即不离之妙如此。”从临床使用上看当加桂枝。葛根汤病案
楼上邻居乔老师，女，45岁。2008年5月15日，自诉1周前在自己家里的地里劳动颈部受凉后出现颈部抽搐疼痛，伴颈部怕凉，自觉全身怕冷，增加衣服也不能感到暖和。身上没有汗但自己说出汗后感觉颈部舒服，经过颈部牵引及按摩，没有缓解舌苔白而润，脉浮而略紧。患者2年前曾在呼和浩特第一医院做CT检查，诊断为颈椎间盘突出症。此葛根汤证，用药如下：麻黄6g，桂枝6g，葛根12g，白芍6g，生姜3片，大枣2个，3剂。先煎麻黄去白沫，后加入其他药物。避风、温服。
二诊：3天后来家中自诉喝药后，有汗出，非常舒服，尤其是颈部不再有疼痛感觉，但仍自觉颈部有凉风吹过之感，上方加入羌活9g。3剂，温服。1周后见面说颈部已经好了。【讲解】颈椎间盘突出症也是现在的常见病，西医治疗以牵引和理疗为主，牵引和理疗无效的情况下可行手术治疗。临床上我用中药和针灸方法治疗过许多例这样的患者，中医学认为头与胸背之间为“颈”，颈之后为“项”。从颈部的经络循行看，有下列经脉经过颈部：①督脉之络“上项”；督脉“别下项”（同足太阳经）②足太阳经，“下项”；足太阳经别，“从膂上出于项”。③足少阴经别系舌本，复出于项”；足少阴之筋，“挟膂上至项”。因为颈部和经络中的督脉、足太阳膀胱经、足少阴肾经等有关，所以风寒外感伤及足太阳经、督脉虚损、肾经不足均可引发本病。另外颈椎间盘突出症从中医看是“筋病”，肝主筋，故这个病还与肝有关下面有用乌梅丸治疗本病有效的案例（见乌梅丸医案），就是从肝主筋考虑的。
我在临床中也使用针灸的方法治疗本病，效果较佳。举两例韩叔是我妈妈小学同学，年龄68岁，2010年5月15日到我医院门诊就诊，自诉1天前晚上睡觉时颈部被风吹了一下，早上起来就感觉颈部发僵，不能转动（既往做过颈椎CT，有颈椎间盘突出症）。于是来找我就诊。考虑四总歌里有“肚腹三里留，腰背委中求头项寻列缺，面口合谷收，胸胁内关谋，酸痛取阿是”，取穴列缺和颈部的肩井穴，针刺，针刺5分钟即可转动颈部，颈部发僵也好很多，连续治疗了3天，颈部症状消失。
2012年12月27日我在科里值夜班，科里收了一个患者李某。诊断为冠心病、颈椎间盘突出，晚上感觉颈部发僵、疼痛不能转动，睡觉的时候更加疼痛。取双手的列缺穴，针刺约10分钟后，疼痛减轻，颈部可以转动。针刺2次后，症状消失。
颈椎间盘突出和颈椎病的治疗在临床上我常针药结合治疗疗效满意。针刺列缺穴和肩井穴的确可以起到意想不到的疗效大家在临床时可以试一下。另外，在天气变冷的时候，建议患者最好穿高领毛衣或者颈部围围脖以加强颈部的保暖，可以减少本病的发生。葛根芩连汤病案1
2012年6月3日，我女儿的数学老师（刘某，女，46岁）3天前到饭店吃饭，饭后出现腹泻，每天4～5次，到社区门诊就诊给予补液、抗炎治疗。仍然腹泻，尤其以晚上为重，晚上达3～4次影响睡眠，自诉腹部一痛就必须上卫生间，泻后感觉舒服，伴有发热，体温在38℃左右，口渴，口干，3天中胃口不好，每日吃少量面条，小便少，舌红苔厚黄白夹杂，脉浮数滑。处方：葛根芩连汤加痛泻要方加减，具体用药如下：葛根15g，黄芩9g，黄连3g，白芍15g，白术9g，防风9g，陈皮9g，焦山楂9g，焦神曲9g，炒麦芽15g，延胡索9g。3剂，水煎服。日1剂。
3剂后，发热、腹泻、口渴、口干消失。已经给学生上课了舌红苔薄白，脉尚滑，嘱买保和丸服用3天。【讲解】《伤寒论》第34条原文如下：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”本条是里热夹表邪下利的证治。本条文总结起来是四大证“下利、脉促、喘而汗出者、桂枝证”，从方剂的组成可知，这个证表邪少而里热多，“仅有三分表证，七分都是里证”（刘渡舟语）。临床常用本方治疗下利（腹泻和痢疾）。再看刘老师的临床症状，有发热，这是表未解；伴有腹泻，舌红苔厚黄白夹杂脉浮数滑，这是协热下利，故用葛根芩连汤治疗。
清·徐大椿在《伤寒论类方》中解读本条指出：“因表未解故用葛根；因喘而利，故用芩、连之苦以泄之坚之，芩、连、甘草为治痢之主药。”本方临床用于治疗小儿肺炎伴腹泻，效果较好著名中医蒲辅周就曾用本方治愈小儿肺炎伴腹泻，大家有兴趣可以看一下他的医案。本条的里热是哪里的热呢？喘的原因是什么呢?明白这些就知道本方为什么可以治疗小儿肺炎伴腹泻了。这个里热是肺热，表邪束肺，里热迫肺，则肺气不利，故喘；肺热迫津液外出，故见汗出；肺热下迫大肠，故下利。明白了里热指的是肺热，那么小儿肺炎伴腹泻中医学认为是肺热下迫大肠，使肠液外泄，所以有效。
痛泻要方出自《景岳全书》引刘草窗方，因张景岳称之为“治痛泻要方”，故名。用于脾虚肝旺之痛泻。临床常见：肠鸣腹痛大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓（或泻后仍腹痛）。我治疗急性胃肠炎引起的腹泻，如果患者伴有腹痛、泻后痛缓的症状，常用本方加葛根芩连汤进行加减，可以很好地缓解患者腹痛的临床症状。病案2
2012年8月22日，我正值班，我的一个战友云某领着她爱人来找我就诊，自诉她爱人2天前中午到外面用餐，回家后晚上出现腹泻，每天5～6次，到附近医院门诊就诊，给予补液、抗炎对症治疗。仍然腹泻，她爱人2天后要到外地出差，故找我就诊他说每次腹部一拧着痛就必须上卫生间，泻后感觉舒服，自觉发热测体温正常，口渴，口干，最近一直在喝小米粥，小便少，舌红苔厚黄腻，脉濡数。处方：葛根芩连汤加痛泻要方加减，具体用药如下：葛根15g，黄芩9g，黄连5g，白芍30g，白术15g，防风9g，陈皮9g，焦山楂9g，焦神曲9g，炒麦芽30g，延胡索9g，槟榔6g，枳实6g。3剂，水煎服。日1剂。
2天后她告诉我用药1剂后腹泻止，3剂服完后，临床症状消失嘱出差期间饮食以清淡为主，另买保和丸服用。【讲解】急性胃肠炎为夏季常见病，这个患者要出差，要求我最好2天内就治愈腹泻，用药后果然有效，没耽误他出差其实中医也可以看急症的，关键是你要辨证准确，前面我使用桂枝汤治疗急性胃肠炎的腹泻，后面我使用大青龙汤治疗大叶性肺炎退热，这些病例说明中医是可以治疗急性病的。现在我们中医很少治疗急性病，一方面是得急性病的患者先到西医处就诊，另一方面是我们自己就放弃了。其实急性病的治疗如果辨证精确的话，疗效非常快，可以起到立竿见影的效果。中医有几千年的历史，难道古人就不得急症吗？最近学习明代的《孙文垣医案》，其中卷二有“王文川令郎内伤发黄”的病案，从医案中患者的症状描述看就知道，这个患者患的是急腹症，是由胆石症引发，结石嵌顿于胆总管而出现梗阻性黄疸，这样的病例现在基本都是手术治疗了。而明代的孙文垣医生使用保和丸一钱加备急丸五分服用，用后腹痛止，说明胆管中的石头排到十二指肠了，再服用调中丸1个月后，黄尽退。用这样的方法治疗，不仅可以迅速减轻患者的痛苦，而且也可以减少患者的费用，真是应该好好继承学习。病案3
2013年11月20日，我战友郭某找我给她的母亲看病，她母亲60岁，自诉双手近端之间关节、掌指关节间断性疼痛1年余伴双肩关节、双膝关节疼痛，项强，晨起自觉上述关节发僵，持续有半个小时左右，到内蒙古医院查类风湿因子（+），诊断为类风湿性关节炎。既往餐后血糖升高半年，口服阿卡波糖控制，血糖控制尚可。另外，她妈妈告诉我最近半年有腹泻，每天3～4次大便气味较重；小便黄，口渴、腹胀、食欲差。舌苔黄腻，脉滑略数。中医诊断为湿热痹。处方：葛根芩连汤加四妙散加二陈汤加减。具体用药如下：葛根45g，黄芩9g，黄连3g，陈皮9g，法半夏9g，茯苓15g，槟榔6g，炒栀子6g，淡豆豉3g，广藿香3g，紫苏叶3g，枳实9g，焦山楂9g，焦神曲9g，炒麦芽15g，延胡索9g，竹茹10g，黄柏6g，川牛膝30g，生薏苡仁30g。5剂，水煎服。日1剂。
二诊：2013年11月26日，用药后腹泻消失，每日1次，掌指关节间断性疼痛，伴双肩关节、双膝关节疼痛，项强均减轻60%，晨起自觉关节发僵减轻40%，腹胀减轻30%，仍小便黄，口干、舌苔黄腻，脉滑略数。嘱饮食当以清淡为主，上方继服7剂。
三诊：2013年12月4日，继续用药后，掌指关节间断性疼痛，伴双肩关节、双膝关节疼痛，项强均减轻90%，晨起自觉关节发僵减轻80%，腹胀、口干消失，二便正常，舌红苔薄腻，脉滑略数。上方继服7剂。后电话告诉我已经没有症状。【讲解】为什么一直用葛根黄芩黄连汤，尤其是腹泻都停止了，还继续使用呢？继续看“仅有三分表证，七分都是里证”（刘渡舟语）这句话，患者有掌指关节、双肩关节、双膝关节间断性疼痛、项强、晨僵，从中医角度认识这些症状，认为是有表证了，所以即使腹泻停止，也继续使用。这个医案提示我们读经典不仅要读懂还要理解其中的中医理论，这样临证的时候就自然运用自如了。麻黄细辛附子汤病案1
2012年11月3日我值班后受寒感冒，感觉浑身乏力，无汗恶寒，自测体温38.6℃，胸部不适。2012年11月4日下夜班后感觉犯困，舌苔薄白，脉沉无力。处方：麻黄9g，细辛3g，附子5g，2剂（颗粒剂）。到晚上的时候服用第1剂，感觉非常困，立即睡觉，睡眠中出现胸闷，不久自行缓解，第2天早上，乏力恶寒消失，身体有微汗，自觉舒服。2剂后复原。【讲解】麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》第301条，曰：“少阴病始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”何为少阴病呢？《伤寒论》第281条曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”何为“但欲寐”，就是感觉犯困，打哈欠，产生的原因就是肾精不足，心不藏神，故出现这样的临床表现。这两条合起来解读，我们就知道了麻黄细辛附子汤用于治疗肾阳虚兼有表证，我自己阳虚外感故用本方治疗。为什么出现胸闷呢？我认为是寒湿之气过重，胸中阳气不足导致的，附子有补火助阳、散寒逐湿的作用，加上麻黄和细辛的解表散寒作用，故胸闷得除。病案2
我科医生王某的爱人马某，男，25岁，2013年8月25日初诊既往有过敏性鼻炎史5年，经常遇冷风、油烟、异味即可出现打喷嚏流清涕，鼻塞，使用雷诺考特（布地奈德鼻喷剂）治疗后可缓解故长期使用，近日天气变凉而症状加重。诊见：形瘦，面色白，舌淡苔薄白，脉沉紧。问之告诉我平素每日老犯困，自己感觉昏昏沉沉的，总是感觉头脑不清利。小便不黄，大便正常。证属阳虚外感肺窍失和，予麻黄细辛附子汤加味。处方：麻黄6g，炙甘草6g熟附子9g，干姜9g，五味子9g，5剂（颗粒剂），每次1包，每日2次，开水冲后搅匀，温服。用后王医生告诉我她爱人打喷嚏、流清涕、鼻塞症状消失，不再使用雷诺考特。【讲解】王医生的爱人有犯困（但欲寐）和脉沉无力，这就是少阴病；王医生的爱人还有鼻塞、流涕的症状这是有表邪（阳气虚损不能驱邪外出）。这些症状结合起来即可辨证为阳虚外感，故用麻黄细辛附子汤加减可以治疗过敏性鼻炎。现在过敏性鼻炎的患者临床特别多见，我在门诊也治疗过许多，总的感觉是我们课本上介绍的方法是无效的，按照六经辨证的方法治疗，疗效显著。病案3
陈某，女，22岁，我医院实习医生，2012年11月12日，她已经2日未来医院上班，下午打电话告诉我她患了重感冒并请假电话里告诉我，她自己服用风寒感冒冲剂无效，发热到39.2℃怕冷（增加衣服仍感觉不能缓解），乏力，没精神，没有食欲，犯困因为无法当面就诊，用手机短信处方，用药如下：麻黄5g，细辛3g，附子5g，2剂，水煎服。她服用第1剂的时候自己加服风寒感冒冲剂1袋，体温降到38℃，怕冷好多了，只有颈部出汗。服用第2剂后，鼻出血，大约20mL，后自行停止。鼻出血停止后全身症状消失。【讲解】陈医生的感冒从鼻衄而解，这个中医称为“红汗”血汗同源，邪气不能从汗解，那么可从衄而解。《伤寒论》第46条曰：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目瞑。剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”这句条文中“麻黄汤主之”应接在“此当发其汗”之后。陈医生服用风寒感冒冲剂和麻黄细辛附子汤1剂后，体温降到38℃，怕冷好多了，只有颈部出汗；说明这是“服药已，微除”。陈医生只是稍好些了。麻黄细辛附子汤治疗的是少阴病的表证，少阴病的表证既有阳气虚的方面，又有风寒在表的情况，之所以自己服用风寒感冒冲剂无效，是因为里有阳气虚的问题。连服2剂麻黄细辛附子汤，其中的附子补足了少阴阳气的不足，用麻黄宣发阳气，解太阳的表证，细辛既和附子补少阴阳气的不足，又和麻黄解太阳的表证。服药后正气得药力之助使阳气振奋，作鼻衄而解。条文中的“剧者必衄”，我的体会是“剧者”指邪气比较盛，阳气郁结太甚，陈医生自诉这次感冒非常难受，超过以往的感冒，感邪盛；有了“剧者”后面就有了“必衄”了。鼻衄作解，又称为红汗”，血汗同源，邪气不能从汗解，那么也可从衄而解。条文中的“所以然者，阳气重故也”是解释阳气受寒邪的郁遏太甚病案4
赵某，女，50岁，2013年9月4日初诊。患者主诉右手桡侧屈侧和伸侧出现疱疹伴疼痛5天，5天前无明显诱因出现上述症状，疼痛时候不可忍受，以至于影响睡眠。自诉在当地门诊给予抗炎和抗病毒治疗（具体用药不详），无效。疼痛的部位得温则减得热和风吹后则加剧。望诊可见疱疹主要在伸侧间断沿着手太阳小肠经到肘部，屈侧间断沿着手少阴心经到腕部。患者自觉乏力提不起精神。舌苔薄白，脉沉细。辨证为寒邪直中少阴。处方麻黄9g，细辛3g，附子6g，羌活9g，炒白芥子6g，3剂（颗粒剂）开水冲后温服。
二诊：2013年9月6日，患者主诉疼痛减轻90%，可忍受可以睡眠，但自觉沿皮损处感觉麻木。乏力明显，犯困。舌脉如前以再造散加减。处方：麻黄9g，细辛3g，附子9g，羌活9g，炒白芥子6g，人参9g，防风9g，黄芪15g，川芎9g，5剂（颗粒剂）开水冲后温服。
三诊：2013年9月11日，患者主诉疼痛减轻基本消失，仍自觉沿皮损处感觉麻木。乏力减轻50%，人精神好。皮损处水泡变扁舌脉如前。继续以再造散加减。上方黄芪加到20g，7剂（颗粒剂）开水冲后温服。【讲解】本例患者在一诊时候抓住了“患者自觉乏力，犯困（但欲寐），舌苔薄白，脉沉细”的主证，用麻黄细辛附子汤治疗效果可期。我说两句额外的话，现在我们很多中医临床的思路中没有中医辨证思路，一诊断为带状疱疹，就想到病毒感染就清热解毒，这个思路是西医的对症思路，不是中医的辨证思路另外，临床上不可能用一个中医方子治疗一个西医诊断的疾病二诊的时候患者疼痛显减，但乏力依然明显，还有但欲寐的症状舌脉如前。可见素体阳虚较甚，故换方再造散。乌梅丸病案1
刘某，女，50岁，于2012年10月31日就诊。自诉1周前无明显诱因出现右侧胆区间断性胀痛，疼痛发作时候自己感觉有股热的感觉从胃中上冲，然后就出现泛酸水、烧心。发病后在家附近诊所静滴青霉素和甲硝唑（具体用量不详），效果不好，来我医院就诊。伴有乏力、四肢发冷、口苦、睡眠差。舌红苔白稍滑脉弦沉取无力。Murphy征（+）。既往在呼和浩特第一医院做过B超示：胆囊炎。此乌梅丸证，具体用药如下：细辛3g，肉桂3g黄连5g，黄柏9g，当归20g，乌梅9g，附子5g，党参20g，干姜6g，醋三棱15g，醋延胡索15g，焦麦芽30g，焦神曲20g，醋鸡内金20g，3剂（颗粒剂），开水冲后温服。
二诊：2012年11月30日，患者今日来我门诊就诊说上次服用3剂后，热气上冲的感觉、泛酸、烧心消失，右侧胆区疼痛减轻。但因为离医院远，未及时再就诊，昨日又感觉右侧胆区胀痛伴右背部疼痛，故又来就诊。自诉又出现乏力，口苦整个人感觉没精神，老感觉犯困，舌红苔白稍滑，脉弦沉取无力上方继服7剂。
三诊：2012年12月6日，患者今日来我门诊就诊，整个人非常精神，说话有力，自诉上次服用7剂后，右侧胆区胀痛伴右背部疼痛全部消失，犯困和乏力减轻，口苦，舌红苔白稍滑，脉弦沉取稍无力。上方继服7剂。【讲解】《伤寒论》第338条云：“伤寒脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔，蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”根据这条条文看到乌梅丸常用于驱蛔并治久利。继续看《伤寒论》第326条云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔下之利不止。”从这条条文我们知道厥阴病是个寒热错杂的病厥阴病的热证表现为“消渴”“气上撞心”“心中疼热”，所谓“消渴”指的是口渴能喝水，喝水后还渴；“气上撞心”的“心”在中医古文中常见，实际指的是我们现在的“胃部”，气上撞心指的是患者自己感觉有气顶着胃部；“心中疼热”指的是患者有烧心的感觉。厥阴病的寒证表现为“饥而不欲食”“食则吐蛔”“下之利不止”，这些症状从字面上就可以比较好理解，就不具体解释了。我学习李士懋的《中医临证一得集》中的“论乌梅丸的临床应用”，才知道乌梅丸为厥阴病之主方，厥阴病的本质是肝阳虚导致的寒热错杂。李士懋应用乌梅丸所掌握的主要指征有①脉弦按之无力。脉得血以充盈，气以鼓荡，脉方调畅，徐缓悠扬。弦脉主肝，肝为阴尽阳生之脏，阳气始萌而未盛，若气至而未及或六淫七情戕伐阳气，易致肝寒气馁，脉弦无力而懈惰，故见脉弦而无力，当知为肝之阳气不足，其弦可兼缓、兼滑兼数等。②具有肝经症状，或胁痛，或呃逆、心悸，或阴痛囊缩或寒热交作等。数症可并见，或仅见一症。我们看这个患者自诉“感觉有股热的感觉从胃中上冲”这个症状是否和“气上撞心这个症状描述一致；再看患者有“泛酸水、烧心”这个症状是否和“心中疼热”描述相似；加之患者的脉象有“脉弦沉取无力”当辨证为肝阳虚，故用之有效。病案2
徐某，男，29岁，2012年12月16日就诊。自诉腹泻半年每天3次，呈水样不伴有腹痛，尤在饮酒后加重，曾就诊于内蒙古医学院附属医院，考虑是慢性结肠炎，要做肠镜进一步检查以明确诊断，患者恐惧未做。3天前到某饭店吃饭，饭后腹泻加重每日5～6次，自觉乏力，没精神，老犯困。小便短少且黄，舌质红苔白腻，脉弦沉取无力。乌梅丸加减，处方如下：细辛3g，肉桂5g，黄连3g，黄柏6g，当归20g，乌梅9g，附子5g，人参5g干姜6g，花椒5g，3剂，水煎服。
二诊：2012年12月19日，上方3剂服后腹泻止，大便正常每日1次。人感觉精神好，乏力消失。舌质红苔薄白，脉弦沉取无力上方加广藿香3g，紫苏叶3g。7剂，水煎服。【讲解】我们继续看《伤寒论》第338条云：“……蛔厥者乌梅丸主之，又主久利。”何者为“利”，古人指的是腹泻和痢疾也这个患者脉弦沉取无力，前面讲解讲了依据李士懋的经验有此条就可断定为“肝阳虚”，又有半年的“腹泻”（久泻），故用乌梅丸有效。
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