护理临床新进展与实践(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：解晨,祝筠,李振香

出版社：山东科学技术出版社

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护理临床新进展与实践试读：

前言

作为一项朝阳事业的护理事业，随着我国医学科学的飞速发展及入世对护理工作的挑战，护理工作的重要性越来越显示出来，对护理工作者的要求也越来越高。因此护理工作者的理论水平应该进一步提高，护理工作者的知识结构也应该相应改善。但由于我国护理事业起步比较晚，到目前有关护理方面的书籍比较少，直接影响到护理知识的进一步传播和护理事业的进一步发展。不少护理工作者由此而苦恼。为此，我们翻阅了大量有关护理方面的书籍和文献，收集大量最新的有关护理方面的知识，结合我院广大护理人员几十年的临床实践经验，编写了《护理临床新进展与实践》一书，旨在为广大护理工作者获得系统全面的有关护理方面的知识提供一些有益的帮助。

本书系统全面地对内科、外科、妇产科、儿科、五官科、口腔科、急诊科、消毒供应室等科室的各种常见疾病的治疗护理新进展及相关知识等作了详细的介绍，同时书中还增加了习题供同道及读者阅读后自我检查其掌握情况。全书内容实用且全面，叙述深入浅出，重点突出，既有充实的理论性、知识性，又有较强的针对性，紧密联系临床实践，使广大读者能够获得理论知识的同时有更重要的临床实践经验可供参考，使护理工作者少走弯路。本书可供广大护理工作者及医学爱好者使用。

由于编者水平及时间有限，疏漏之处在所难免熏期望广大护理工作者及医学爱好者不吝赐教。本书在编著过程中，得到了山东省立医院护理工作者的大力支持，并提出了一些有益的意见和建议，谨致谢忱。编者

第一篇 总论

第一章 护理模式理论

护理模式理论是一门关于护理学的独特理论，它既是护理学理论的高度概括，又是指导护理实践的理论基础。其内容包括护理学科的基础观点、护理的思维方式与工作方式、护理目标、护理伦理等。自1950年以来，国外一些学者提出了多种护理模式，这些模式有一个共性：有系统结构的、有科学基础的和合理相关的概念，其宗旨是方便护理工作者用以指导护理实践。每个模式都从护理的观点出发，以人类生存和发展过程为中心，各自以一项为重点，创立自己的学说。虽然每个模式都不能包括护理的所有方面，但对主要组成内容的四个概念，即人、健康、环境、护理与护士都有阐述。

1. 人接受护理的对象，即人、病人或群体。

2. 健康表述健康的定义。

3. 环境表述环境或社会的特定意义。

4. 护理与护士叙述特定的护理目标及护士角色、功能。

教育和实践广泛应用的模式有生命过程模式、自理模式。

第一节 生命过程模式

生命过程模式又称“整体的人的科学模式”，是罗吉斯(Rogers)1970年提出的。它强调人类是一个与外界环境相互作用的动态的统一体，护理的目标是促进人与环境的相互作用，使护理工作有目的地促进人与环境的融合，利用二者各自的能量和潜力，获得最佳的健康状态，并为达到这些目标实施护理活动。

生命过程模式是根据人类学、社会学、天文学、哲学、历史学、宗教学等提出的一个护理概念结构。由于人是护理的中心，其概念结构重点是着眼于人，罗吉斯把人描述为一个协调的整体，其生命过程是一个动态的过程，并且是持续的、有创新的、进化的，并有高度差异的和不断变换形态的过程。一、 罗吉斯对四个概念的解释

罗吉斯认为，人是一个有组织的、有独特类型的能量场，与环境能量不断地进行能量交换，使人与环境不断更换类型，增加了人的复杂性和创新性。人有抽象、思维、语言、产生情感等能力，人的行为包括生物、心理、社会、文化和精神等属性，是一个有显著特征的不可分割的整体的人。

环境也是能量场，与人的能量场不断地进行相互作用，因而也是开放的。

健康与疾病是不可分离的统一体的两个方面。健康是人形态的不断创新，并增加其复杂性。

护理是对人和环境的形态进行重新塑造，以使人得到最佳的健康。护理是一种艺术和科学，直接服务于整体的人，是帮助人密切与环境的关系，使人的整体得以提高。维持健康，促进健康，预防疾病，按护理程序进行整体护理等是护理的范围。二、 罗吉斯的三个原则

罗吉斯提出三个原则，即整体性，共振性和螺旋性，并借以说明人的生命过程和预测其发展。

1. 整体性(或互相依赖性)由于人与环境是不可分割的，互相作用时，双方同时进行塑造与被塑造，因而护理也可理解为人能量场与环境能量场的变化及其相互作用的结果。

2. 共振性指人与环境能量场之间的变化是按波浪式方式进行的，趋向复杂化的变化是从低频不断向高频移动的。人的生命过程是由各种不同频率的有节奏的波动组成的。

3. 螺旋性人与环境变化的性质与方向，是沿着时间与空间范围中螺旋式的纵轴前进的。人年龄增长的过程，就是一个不断改进的、逐渐复杂化的、单向性的、有一定目标的过程。理解了这些原则就可要求护士以此为指导，预测个体发展的性质与方向。

罗吉斯特别强调整体的人和人与环境同时并持续进行互相作用的概念。除个体以外的任何事物和人都是环境的一部分，护士也是环境的一部分。护士是一个整体，病人也是一个有自己意愿的整体，护理就是护士和病人一起工作，而不是“为”或“替”病人工作。护士应考虑病人是整体的人，而不应认为病人只是某一方面、某一处有问题，或只需要满足有限的一部分需求。在这种相互作用的过程中，不但病人发生变化，护士也得以再塑造，这个概念在护理中得到了广泛的应用。

第二节 自理模式

自理模式，又称自我照顾模式，是奥瑞姆(Orem)1971年提出的，是围绕护理目标而组织的，其本质是自理概念。所谓自理是一种有一定形式的、连续的、有意识的行为，它从每天的日常生活中得到发展。由于自理活动是在人类成熟过程中学习到的，因而受文化、信仰、家庭、社会及风俗习惯的影响，每个人的年龄、发展状态和健康情况也影响自理活动的能力。一、 澳瑞姆对四个概念的解释

奥瑞姆认为人不同于人，各有自己特殊的能力：① 反映自己及其环境的能力。② 能总结并解释经验。③ 在思考、交往和工作中能创造性地为自己和他人谋幸福。人是通过学习学会自我满足需要的。

健康可以有各种不同状态，一个人可以从一种状态移至另一种状态，但必须保持内外环境的稳定，以满足自理的需要。健康应以预防保健为基础，包括促进与维护健康(初级预防)、治疗疾病(二级预防)和预防并发症的发生(三级预防)。

环境涵盖人以外的所有因素。人在社会中生活都希望能自我管理，并对自己的健康与依赖者的健康负责。对不能满足自理需要的人，在他们困难时，社会应根据其现有的能力给予帮助。因此，自我帮助和帮助他人都是有价值的社会活动。

护理是为不能自理的个人提供治疗性的自理活动，也是克服或预防自理缺陷发展的活动，也是一种助人方式的服务。护理技术包括两个方面：① 社会的人际间交往的技术；② 对机体进行身心方面调整的技术。二、 自理模式的结构

奥瑞姆的模式在理论上分为三个结构，即自理结构、自理缺陷结构和护理系统结构。现分述如下：

(一) 自理结构

自理是个人为维持生命、健康而需要自己进行的活动。正常成人能主动护理自己。婴儿、儿童、老年人、病人和残疾人需要全部帮助或部分帮助。奥瑞姆认为自理分为三种情况：

1. 一般的自理需要是与人的生命过程和维持人的结构和功能的整体性有联系的，所有的人在生命周期发展的各个阶段都需要，包括摄取足够的空气、水和食物；提供与排泄有关的照顾；维持活动与休息的平衡；防止生命危险，预防对生命和健康有害的因素；维持正常的发展等。

2. 发展的自理需要包括各个发展时期不同的需要，以及对影响发展过程的预防性护理等。

3. 健康不佳时的自理需要在不适、受伤或患病时的自理需要，或是由于一些诊断性措施或治疗性措施引起改变后的需要。如结肠手术后需要重新学习排便自理技术等。

(二) 自理缺陷结构

本结构是奥瑞姆学说的核心。奥瑞姆将需要进行护理活动的自理需要称为“治疗性自理需求”，这是在自理能力缺陷时，决定是否需要护理的标准，一般是在成人的自理能力有缺陷或受限时，父母或抚养人为满足小儿持续自理需要，以及在需要特殊技术和科学知识护理时有这种需求。(三) 护理系统结构

本结构是关于如何满足病人的自理需要，以及如何通过护理系统，由病人的自理需要和自理能力而定的。为有助于了解护理的职责范围以及护士和病人的角色行为，奥瑞姆设计了三个护理系统：全补偿系统、部分补偿系统和辅导教育系统。

1. 全补偿系统病人没有能力自理，需要护士进行全面帮助，应保证满足其所有的需要，包括氧气、水、营养、排泄、个人卫生、活动以及感官刺激等。本系统可分为3期，即病人在精神上或体力上完全没有能力；病人的躯体无能力，但对周围环境所发生的事情能知道；病人精神运行不能直接满足生命、安全或有效功能所需。

2. 部分补偿系统即护士与病人在满足自理需要时都能起主要作用。在自理操作时护士与病人都参与活动。有些病人能满足大部分自理需要，但在不同情况下需要不同程度的帮助，如近期手术后，病人在进食及行走方面需要协助。

3. 辅导教育系统或称支持教育系统有些护理工作病人能自己完成，但必须学习才会，若缺乏帮助则不能完成。进行帮助的方法有支持、指导、提供促进发展的教育和环境等。例如，对糖尿病病人，护士不但要告诉病人和家属有关糖尿病的一般病理知识，还应教会病人及其家属如何根据病情调配饮食以及自我监测的一些护理技术，甚至还应指导其生活方式，并鼓励家属为病人提供一个能满足其身心需要的环境等。三、 澳瑞姆学说与护理程序的关系(一) 评估

这阶段决定病人为何需要护理，也是评估病人的治疗性自理要求及病人进行自理的能力。本阶段可提出以下问题：病人的自理缺陷是什么？是什么原因引起的？病人的自理能力有哪些潜力？是应帮助病人不让其自理呢，还是发挥其自理潜力？这种过程应从护理开始并持续进行。(二) 计划

即规划一个护理系统如何使之达到健康的目的，可按全补偿、部分补偿和辅助教育三个系统构思，然后把治疗性自理需求加以组织，并选择有效的补偿自理和克服自理缺陷的方法。

(三) 执行

执行为克服自理缺陷，提供治疗性自理和预防新的自理缺陷发展所制订的行动计划。

(四) 评价

将护理后的结果与制订的目标进行比较与评价。奥瑞姆模式的基本精神是研究人的基本需要，在病人不能进行自理需要时，护士的角色是确定病人的治疗性自理需求并予以满足。护理目标是维持健康，预防疾病，恢复健康。护理活动包括护士为病人的活动以及护士与病人共同进行的活动。

第三节 适应模式

罗伊模式是罗伊(Roy)1974年提出并命名的，该模式是围绕人对环境应激源进行适应的过程而组织的。

一、 罗伊对四个概念的解释

罗伊认为，人是一个适应系统，包含着适应与系统两个概念。人作为一个有生命的系统总是处于不断与环境互动的状态，并可因此而引起内在的和外部的变化，而人在这变化万千的世界中必须保持完整性，因而每个人都需要适应，而被认为是一个适应系统。

健康是人的功能处于持续适应的状态。

环境是指人生存在一个内在与外部刺激开放的系统中。环境的定义是围绕和作用于人或集体的发展或行为的所有情况。

护理是对作用于人的各种刺激加以控制，以促进适应性反应，也可扩展适应范围，使个人耐受较大范围的刺激。因为人在面对刺激时能否做出有利的反应，决定于个体的适应水平。有人形象地比喻人、环境、护理的关系为：人生存在自然环境和社会环境之间，人和整个环境就像一对配合默契的大小齿轮。当人不适应大环境时，两个齿轮就不再能正常运转，而护理就是作用于人和环境之间的润滑剂，创造良好环境，并帮助护理对象适应环境，从而促进两个齿轮重新运转起来。

二、 罗伊的刺激与应付

罗伊认为刺激可分为三大类，即主要刺激、相关刺激和固有刺激。例如，肺心病病人面对的主要刺激是缺氧；相关刺激与温度(寒冷或炎热)、呼吸形态、肺功能有关；固有刺激与吸烟、职业、生活方式等有关。这三组刺激的联合效应为适应水平。

应付是指对付日常情况的一些常规的和习惯性的行为，以及在当有巨大变化时，在通常的反应以外，所产生的一些新的行为。人一般有两个主要应付机制：① 调节次系统，由神经、内分泌和感知——精神运动等部分组成；② 认知次系统，包括感知和形式信息过程，学习、判断和情感。他还认为以上两个次系统都作用于4个方面：① 生理功能方面，如供氧不足、休克、营养不良、呕吐、便秘、尿失禁、躯体活动不足、失眠和皮肤干燥、褥疮等。② 自我概念方面，如躯体自我概念降低、失落、人格自我性的焦虑、自尊减低。③ 角色功能方面，如角色冲突、角色失败。④ 互相依赖方面，如分离性焦虑、孤独。因此，罗伊认为适应行为既是应付应激源的过程，也是这个过程的最后状况，其最终目的是要达到有助于人的生存、成长、繁衍与主宰的境界。

第四节 行为系统模式

行为系统模式是约翰逊(Johnson)于1980年提出的。

一、 约翰逊对四个概念的解释

约翰逊认为人有两个主要系统，即生物系统(医生所着重的)和行为系统(护士所着重的)。两个系统间可相互影响，当其中一个有功能障碍时，人即出现健康问题。

健康是身体、精神、情感和社会方面对内在的和外部的刺激能有目的的适应反应，以维持稳定和舒适。个体的目的是有效并高效地保持全部行为系统，在功能失调或平衡遭到破坏时，能有足够的能力恢复原有的平衡。

对个人来说，环境就是社会，个人的行为受周围环境的影响，而文化对个人行为的影响是深远的。

护理的目的是促进整体的人内部的平衡。重点是在个体有病时，维持行为系统的平衡。护理措施着重在帮助人们改变不利于健康的异常行为上。

二、 约翰逊的行为系统理论

约翰逊认为人是一个行为系统，是由行为的各部分和各要素进行组织的，互相作用、互相依赖与结合而形成的。人的行为是有条理、有目的、有预见的。每个人都有其模式化的、有目的和重复的活动所构成的特殊的个人行为系统。约翰逊认为人的行为系统又分为7个次系统。这七个次系统既有差异又相互关联，且一个次系统的变化会影响其他次系统。

1. 依恋或归属系统

这是个体发展中第一个反应系统。这个系统的功能是进入社会并产生亲密感，形成并依恋于一个强大的社会纽带。如婴儿对抚养者的依恋，成人对其重要成员的依恋等。依恋可为个人提供安全感。

2. 依赖系统

依赖是环境中个体参与抚育的“援助性”行为。如赞同、理解和具体的帮助等。就像个人离不开家庭与社会一样。

3. 摄取系统

是围绕进食的行为。约翰逊强调的是，护理重点在于重视进食时的社会状态和意义方面，以及文化对进食行为的影响。例如，进食时有人用筷子，有人用餐叉，有人用手抓。护士应重视病人的行为习惯。

4. 排泄系统

与体内排除废物的行为有关。如不同文化有不同的排泄方式，另外，也存在一个是否被社会接受的问题。例如，有人习惯于蹲式排便，有人习惯于坐式排便。

5. 性系统

与生育行为有关，社会文化均对性行为有不同的影响。

6. 攻击系统

本系统与保卫和自我防护有关，如当生命受到威胁时，个人能产生防御性反应。

7. 成就系统

指对环境进行控制的行为。如各种技能方面的成就及其他个人的成就也可包括在本系统内。

每个系统在结构上都具备4个要素，即目的性、定向性、选择性和可观察的行为。

约翰逊的模式强调的是，当相互作用着的次系统在维持平衡而受到环境力量影响以至失去平衡时，护士为了恢复和保持获得行为系统的平衡和个人最高水平的稳定性应给予协助。该模式明确列出护理程序的4个步骤，即评估、护理诊断、护理措施和护理评价。约翰逊的行为系统模式主要不足之处在于，没有要求病人参与护理计划，所提供的护理程序是以护士活动为中心，由护士来决定病人的需要，以及适合于这种需要的行为。

第二章 健康、疾病与护理

健康和疾病是医学科学中的基本概念，随着社会与科学的发展，健康与疾病的概念也在发生着变化，这主要体现在对健康的认识越来越扩展，健康的内涵越来越丰富，对疾病的模式、病因的形成等方面也产生了新的认识。因此，对护理工作者来说，探索有关健康、疾病的认识问题是很有必要的，这对指导护理实践、拓展护理服务范围等均有重要意义。

第一节 对健康与疾病的认识

什么是健康？什么是疾病？一直是人们关注的问题。

健康这个概念的内涵随着历史的前进在不断地演变与完善。1948年，世界卫生组织(WHO)以人体是一个统一整体的观点，提出健康定义：“健康不仅仅是没有躯体疾病，还应有完整的生理、心理状态和良好的社会适应能力。”该健康定义较全面地拓展了对健康的认识，并且否定了没有疾病就是健康的说法。这个观点在被世界上大多数人所接受，但也有人认为，WHO对健康的这种见解对世界上大部分人来说只是一个无法实现的梦想，因为，现实生活中人们很难完全避免来自身心及社会等方面的侵扰，而且在复杂的工业社会里，追求安宁、美好也经常是超出个人能力范围的，所以有人认为这个健康定义只是一个理想。

1961年，达能(Dunn)提出健康是一种属于高层次的安适状态。它对健康的定义是，“健康是一种整体性的功能状态，以使个人的潜力能够做最大的发挥。在这样的情况下，个人在他所处的环境里，能够维持一个连续不断的平衡和有目标的方向”。他的定义把个人看成一个整体，这个整体会影响环境也同时受环境影响。在人的生命过程中健康是经常有所变化的，是一种维持性的动态平衡，并非静止的。达能还认为，在任何环境里，个人都可以有办法来增进自己的健康，使之达到最高限度，个人健康的潜力既受内在生长和发育的影响，也受外在因素，如食物营养、生活环境等影响。所以说健康是个体能发挥身体、社会、精神、情绪等方面的最大潜能，在环境中持续维持的平衡状态，应当把健康看成是动态的，因人而异的，每个人都有自己的健康标准和最高层次的健康状态。

人们对疾病的认识经历了一个漫长的过程，各种学派从不同角度提出了疾病的概念。生理及生物学派认为，疾病是一个医学名词，它表明身体的某一部分、系统在功能和结构上的反常；流行病学家认为，疾病是宿主与环境中致病因素易感而形成的状态；生态学家认为，疾病是人和生态关系不适应和不协调的结果；社会学家认为，疾病是人的社会行为，尤其是劳动能力的丧失和改变；一般人认为，疾病是不适与疼痛。其实，这些认为均有很大的局限性，未能揭示疾病的本质和基本特征。因为人的疾病，不仅与躯体物质因素有关，如体质、遗传、免疫等，而且也与本身特有的心理和社会因素有关。对疾病的认识不能局限于身体器官和组织结构的损害，而应扩大到人体各器官系统之间、心理因素与社会因素之间以及个体与社会环境之间的联系。现代医学认为，疾病是机体(包括躯体和心理)在一定的内外因素作用下而引起一定部位机能、代谢、形态结构的变化，表现为损伤与抗损伤的整体病理过程，是机体内外环境平衡的破坏和正常状况的偏离。医疗护理的目标则是消除或减轻疾病发展的过程。

第二节 健康与疾病的关系

健康与疾病是一对矛盾，它们是相对的，不是截然分开的，在一定条件下，可以互相转化，两者间存在着过渡形式，健康与疾病始终处于动态变化之中，很难找到明显的界限。有些学者将健康与疾病的关系设想为一条直线或称为连续过程。直线的一个方向表示可获得最佳健康(生命的最大满足)；沿直线向另一个方向排列，依次是健康良好，正常健康，健康不佳或患病，健康极差或病危，最终至死亡。每个人都在这健康与疾病的连续线上占有一个位置，并时时刻刻在变化着，如一个身体健康状况良好的人，由于工作劳累，人际关系紧张，而导致血压升高，这时他的健康在连续线上的位置就向健康不佳方向移动，而经过休息、服药和疏导，血压恢复正常后又可回到正常的健康状态，所以说，健康和疾病是可以互相转化的。

一些患慢性病的人，经过治疗和护理后，虽病变不能逆转，但能掌握病情的发展，调节饮食起居和情绪，使疾病处于稳定状态，能生活自理，适度工作，参加社会活动，这就达到了自己的正常健康水平。一些残疾人，经过康复、护理和锻炼，将残障降至最低限度，充分发挥机体功能，能承担力所能及的工作，生活充实，精神乐观，也达到他自己的良好的健康水平。此外，人与人之间在体质和精神状态方面均存在着明显的个体差异，即使两个人的生活、工作等背景相同，得了同样的病，进行同样的治疗，其效果也不完全相同。健康与疾病是辨证的，因人而异的。

健康与疾病间存在过渡形式，不能认为患病住院是病人，出院就是健康的人，就能正常工作。因为病人治愈后，还要经过健康重建的过程，以使其体力及心理方面逐步适应工作和学习环境，恢复以往的健康和适应环境的能力。护理工作不能局限在医院内，还应走向社会、家庭，不断地为人们的健康提供个性化服务。

第三节 影响健康的因素

人类对健康与疾病的认识，经历了感性到理性的认识过程，至今仍在继续研究发展之中。如前所述，许多学者从不同侧面阐述疾病的原因，目前国内外关于疾病的研究，除了在人体器官细胞或生物分子上找到或测量到形态或化学的变化，确定出生物或理化的特定病因外，并且认识到健康维持和疾病的发生、发展还受心理、社会及环境等因素的影响。

一、 生物因素

生物因素是个体生长和发展过程中迈向健康或疾病的一个主要因素。健康和疾病的内在决定因素是不会改变的。它包括种族、年龄、性别和遗传；而年龄又是与生物性的及心理社会性的健康有关，又最具有动力性的内在因素。因为正在发展的个人必须满足许多特定年龄的需要，才能获得并维持健康，有些疾病遗传方面的影响明显，如白化病、血友病等均与免疫缺陷的遗传因素有关，还有一些慢性病，如糖尿病、高血压、癌症、关节炎等与个人对于这些疾病的抵抗力和易感性有密切关系，近年来的研究也趋向于发展新的疫苗或发展遗传工程来去除某些遗传缺陷。

二、 环境因素

对个人来说，环境可分物理环境、社会环境和政治环境三类。物理环境包括空气的质量、水的净化程度、食物是否充足并富于营养，以及气候、噪音及卫生状况等。如痢疾多发生在温带和热带，单纯甲状腺肿多发生在缺碘地区，营养物质供给不足可导致营养缺乏症等。人类的健康仅有良好的物理环境是不够的，人类是一种社会性的动物，必须与别人有交往及拥有别人的支持，方能维持和促进健康，因而有一个良好的社会环境是十分必要的。社会环境是指个人的社会和心理有关的情况，包括经济状况、文化、家庭等方面。经济在一定程度上是决定健康水平的基础，人们的劳动、休息、物理环境、健康保护等均受经济发展的制约，如劳动保护措施不力，可致工伤事故或职业病的发病率增高；工业污染可导致各种癌症发生。文化教育与健康关系也很密切，教育水平与生育率、婴儿死亡率呈负相关因素，受教育少的人群或地区由于缺乏防病知识，往往易罹患疾病。家庭是维护个人健康最基本、最重要的环境，除提供生活的必需外，人际间关系与健康也密不可分，如父母的离、丧或对子女的虐待，均可引起健康问题，甚至导致儿童精神病、自杀等，老年可因贫困、丧偶、缺少照顾而产生孤独感、恐惧感。

有时物理环境与社会环境是互相作用的。例如，一个人在所处的物理环境中可以得到海洛因，是否去吸食它，并且成瘾而危害健康，这就决定于个人的态度了，这时社会环境对个人行为也会形成决定性的作用。

政治环境指政治上的决策，它不仅决定了物理环境的质量，而且也影响着社会环境，任何个人都无法单独来控制和影响这些因素，只有政策可以影响社会与物理环境，如决定国家发展什么样的能源，如何治理工业污染、净化水源等，都与人们健康息息相关。

三、 生活形态

生活形态是指一个人对影响健康所做的日常生活决策，如饮食与娱乐的选择，睡眠时间的多少，职业以及处理压力的方式等，这些多数与人们所处的物理、社会、政治环境有关。如情绪方面的压力大多与家庭社会有关。研究表明，中年人丧偶对健康影响最明显，他们在丧偶3年内的死亡率比同龄人高7倍，其死亡原因以脑血管疾病、冠状动脉硬化性心脏病、恶性肿瘤居多，这与情绪方面压力或刺激影响血管和植物神经功能以及抑制免疫系统功能有关。

根据Breslow 及Belloc(1972)对近7000名成人的研究，人们的健康及平均寿命与下列基本健康习惯有一定关系：

每日三餐定时，不吃零食；每日都进早餐，早餐所含的热量占每日摄取量的一半；一周中运动2～3次；适当的睡眠(通常是7～8小时)；不吸烟；体重适中；不喝酒或适量饮酒。

研究发现，这些简单的健康习惯可让一个平均寿命45岁的男性，增加11年寿命，尽管有这样重大的发现，有些人由于职业的缘故或其他原因，还是很难遵循这样的习惯。

第四节 护士在促进健康方面的角色功能

一、 指导人们正确认识健康

护士应帮助人们了解健康与疾病的有关知识，除帮助人们了解自己所患疾病的发病原因、治疗和护理方法，以及如何避免再次发作的预防措施外，护士更有责任帮助人们树立正确的健康观念，正确理解健康概念，一个人只是机体功能完好，不能算是健康，还应有平衡的心理，有明确的人生目标，并能体现个人的社会价值，这样才算是健康。例如，一位双目失明的残疾者，不但能克服看不见的困难，刻苦学习，实现生活基本自理，而且还著书立说，为人类文明做贡献，体现了自身的社会价值，这样的人也可称之为是健康的人。

二、 理解病人的心理反应，帮助病人适应角色

病人角色是个令人惧怕、厌恶的角色，当人们不得已承担这个角色时，常常不能适应，会出现种种心理反应，如病人需要住院时，要离开家庭、中断工作，改变原有的生活形态，而去面对陌生的环境和人群，同时机体还受着疾病的折磨，甚至面临着死亡的威胁，因而会产生各种不同的心理反应。由于个体的差异，病人的心理反应也不完全相同，有的人性格开朗乐观，遇事冷静，能较快地适应角色，而有的人性格孤僻悲观，适应较慢。此外，病人还存在着各种需要，如需要舒适、安全、安静的环境，需要合理的膳食营养，需要被接纳和所属，需要尽早诊断、治疗等等。而且，同一个病人在疾病的不同阶段、不同的情况下，其需要也不相同，由此也会产生各种相应的心理活动，护士要以自己丰富的知识，和蔼的态度，真挚的情感，多观察、多与病人沟通，以理解病人，了解病人角色适应中的问题，因人而异地评估病人，做出护理诊断，采取有效的护理措施。

三、 面向社会促进大众健康

从发展的趋势看，我国的卫生事业将由现在的医疗型为主逐步转变为保健型为主，随着社会经济的发展，物质生活的不断改善，人们对健康保健的需求也将越来越高，护理工作将会走出医院面向家庭、社区，提供护理服务。护士会常常在人们生命中几个关键时刻出现，也就是人们最容易接受有关健康咨询与教育的时刻。例如，护士在家访中，在产妇临产前，可提供准备做父母的人一些有益的教育与指导；在学校、工厂、门诊均可宣传防病知识，要求消除和减少对健康有害的隐患，做好自我保健，并要求人们养成良好的饮食卫生习惯，摒弃不良的生活方式等；在疗养院、老人院里，护士可以帮助护理对象提高保健意识，促进康复，建立起自理的生活形态。护士在上述情况下，都可以协助人们学习如何维持及增进健康。因此，护士的角色功能不仅是在医院，而且将面向社会，促进社会大众的健康水平。

第三章 护理程序

第一节 护理程序概述

护理程序(Nursing Process)是1955年由利迪亚、赫尔(Lydia Hall)首先使用的，认为护理只是一个程序而已。随着医学模式的转变，自20世纪60年代以后，护理程序逐渐被世界各国护理同行接受，并不断加以修改补充。1973年，美国正式成立了全国护理诊断分类小组(Classification Group of National Nursing Diagnosis)，举行了第一次有关护理诊断的全国性会议，开始了对护理诊断的正式确认、制定和分类的研究工作。此后，每两年召开一次会议。1982年，美国州护士注册委员会全国协会(National Council of State Boards of Nursing)将护理程序概括为5个步骤的护理过程：评估、诊断、计划、实施、评价。我国自20世纪80年代推行责任制护理以后，开始应用护理程序，目前我国推行的整体护理，其实质也是用护理程序这种先进的工作方法，从整体角度出发，了解病人的健康需求，解决实际问题，促进病人的身心健康。几十年来，护理程序被广泛应用于护理实践的不同领域，如临床护理、社区护理、家庭护理、护理管理等，收到了良好的效果，对实现护理工作科学化，提高护理工作效率，促进护理教育改革以及与临床实践的密切结合，推动护理学科的进步和发展起到了积极的作用。

一、 护理程序的概念

1980年，美国护士协会(ANA)将护理定义为：“诊断与处理人类对存在的或潜在的健康问题的反应”。通过护理，达到维持、恢复、促进人们的健康，以及预防疾病的目的。程序的概念是指从一个步骤到另一个步骤最后达到特定目标的持续过程，是一种用于获得具体结果的方法。基于上述解释，护理程序是一种系统的、科学的、为护理对象确认问题和解决问题的工作方法，是一个综合的、动态的，具有决策和反馈功能的过程，是在临床护理工作中，通过系统检查评估病人的健康状况，确认病人的需要，决定采取适当措施，达到满足病人健康需求，维护和促进健康的最终目的。

二、 护理程序的特点

护理程序的特点体现在以下几个方面：

1. 系统性护理程序提供了一套系统的帮助病人的方法，所包含的每个步骤都发挥其功能，使护理程序变成更有效的工作流程。

2. 以人为中心，体现个体性人是护理程序的核心，护士在确认病人需要的基础上和病人参与的情况下进行护理，针对病人的不同需要而采取不同的措施解决病人的问题，满足个体需要。

3. 相互联系的动态过程护理程序的各步骤是互相联系的，是一个持续循环的过程。在护理程序过程中，病人原来的需要满足了，新的需要又可能产生，应根据护理对象的健康状况的变化提供合理的护理措施。护理程序的每一步都依赖于前一步，并且又是前一步的基础。

4. 工作具有计划性和次序性护理程序为护士工作提供了指南。按照程序要求，危及生命的问题先解决，其他问题依次解决，使护理工作有重点、有层次、有计划、有次序，保证了护理工作紧张有序地进行。

5. 目标明确护理程序中的护理计划、步骤，根据病人的健康需求和个体特点制订明确的护理目标，采取相应的护理措施，使护理服务更有针对性，为达到预期目标不断努力。

6. 重视反馈在程序的计划和实施阶段连续不断的信息反馈是十分必要的。通过反馈可以重新评估和修改护理计划，避免护理工作的盲目性，提高有效性。

7. 强调合作性护理程序要求护士在工作过程中要随时与病人进行讨论，在制订计划和实施的过程中要取得病人的理解和参与，使病人从被动接受护理到主动参与配合护理。在参与的过程中，促进病人的健康意识和提高自我照顾能力。

8. 有理论基础在应用护理程序时，许多护理理论为护士在评估病人健康需求时提供了灵活的理论框架。根据需要，不同的护理理论被运用于护理程序中，如自护理论、生理需要理论、适应理论、多元文化理论等。

9. 促进护士的主动性护士可以应用教育和各种技术为护理对象提供健康服务，最大限度地发挥其主动性和创造性。

三、 护理程序的步骤

1. 评估(Assessment)通过有目的、有计划、有系统地收集资料，发现和确认护理对象的健康问题。

2. 诊断(Diagnosis)即证实、解释资料，将资料进行分类，经过分析得出护理诊断。

3. 计划(Planning)根据护理诊断制订解决健康问题的目标和措施。

4. 实施(Implemetation)执行护理措施。

5. 评价(Evaluation)检查、评定实施护理计划后所产生的护理效果，分析原因，必要时重新评估病人的资料。

第二节 护理评估

评估是根据收集到的资料信息，对护理对象和相关的事物做一大概的推断，为护理活动提供可靠的依据。评估是护理程序中的第一步，在护理程序中最为关键。如果评估不准确，将导致护理诊断的错误，会导致计划没有针对性和预期目标失败。

一、 收集资料

(一) 收集资料的目的

通过系统地收集病人的资料，可以建立病人健康状况的基本资料，为分析、判断和正确做出护理诊断或提出护理问题提供依据，同时为护理科研积累资料。

(二) 资料的类型

资料包括两大类型：主观性资料和客观性资料。

1. 主观性资料护理对象的主诉，多为主观感觉。主观性资料只能由护理对象本人提供，不能由他人描述或确认，如头痛、恶心等。在收集主观性资料时，重视对患者提供正确信息的能力进行评估是十分重要的。患者的年龄、文化宗教信仰、语言和交流技巧、情绪，以往健康经历等因素都会影响所提供信息的数量和质量。

2. 客观性资料(即体征)是护士通过观察、倾听、感觉、嗅觉获得或借助仪器测量出来的，如腹围、生命体征等。客观资料的收集是一个随时进行、连续的过程。

(三) 资料收集范围

有关护理对象生理的、心理的、社会文化的、发展的、精神的资料均应该收集。只有全面地收集资料，才能更好地确认护理对象的情况，为护理活动提供有效的指导。收集资料的范围主要包括以下几个方面：

1. 一般资料患者姓名、年龄、性别、职业、籍贯、住址、文化程度、民族、婚姻状况、入院时间等。

2. 目前健康状况包括主要的临床表现和诊断，护理对象目前的健康需求，目前治疗、用药情况等。

3. 既往健康状况患病史、住院史、手术史、用药史、过敏史等。

4. 日常生活状态和自理能力包括饮食、排泄、休息、活动、个人习惯、嗜好等。

5. 护理体检生命体征及神经系统、皮肤粘膜、呼吸系统、循环系统、消化系统、生殖系统的生理功能及主要阳性体征，感觉器官有无异常，有无疼痛及感觉、思维异常等。

6. 心理社会方面护理对象对疾病及健康的认识、精神及情绪状态、宗教及价值信仰、工作学习环境、家庭成员及其态度、经济状况及社会支持系统等。

(四) 资料的来源

资料的来源有两种：第一来源和第二来源。

1. 第一来源也是资料的主要来源，即护理对象本人。

2. 第二来源包括家属、同事、朋友、病历记录、医疗及护理文献、其他医务人员等。

(五) 收集资料的方法

护士主要通过以下几个方面收集病人的资料。

1. 观察指运用感官获得有关病人、家属、病人所处环境的信息，并对信息的价值进行判断的过程。护士与病人的初次见面就意味着观察的开始，病人的外貌、体位、步态、个人卫生和精神、反应等情况都已映入眼帘留下印象。在病人住院期间，护士应对病人进行连续观察，有意识地收集一些支持或否定护理诊断的迹象，观察执行护理措施后的效果。

2. 评估交谈是护士与病人之间通过语言或非语言形式或进行信息交流，以获得病人的有关信息和资料。交谈形式可以是正式的，也可以是非正式的。正式交谈，是指事先通知病人，有目的、有计划地交谈，如病人入院后的询问病史；非正式交谈，是指护士在日常查房时或进行护理工作中与病人自然的交谈。此时病人可能感到是一种闲谈，但护士却可从这样的谈话中了解到病人真实的想法和心理反应。为了使病人和家属感到亲切而愿意把所有情况说出来，以便护士得到尽可能多的真实的材料，了解病人对疾病的情绪反应，护士应注意运用沟通技巧，关心和体贴病人，与病人建立起互相信任的关系。

3. 护理查体指护士应用望、触、叩、听等体格检查技术对病人的生命体征及各系统进行的检查。通过护理查体，护士可发现一些异常体征，如体温、脉搏、血压、意识、活动障碍等。为了避免重复和遗漏，可按照身体各系统顺序进行检查。护理查体与医疗查体不同，医生查体的目的是诊断疾病，护理查体的目的是确立护理对象的护理诊断或健康问题并制订护理计划。

4. 查阅有关记录为确保资料的准确性，护士可以通过查阅资料和有关记录来提高资料的准确性。包括病人病历、护理记录、实验室和其他检查结果等资料，进行有关文献资料的检索。

(六) 资料的记录

对所收集到的资料都应记录下来，记录时不要带有自己的主观判断和结论，应客观地记录病人的诉说和临床所见，以便在充分收集资料后再确定护理问题。尤其是关于心理社会方面的资料，最好按病人的原话记录，切忌根据臆断转为术语而造成资料准确性偏差。例如，护士记录“病人疼痛严重”，由于每个人的痛阈不同，对疼痛的感受性也不同，并且在不同的情况下每个人的耐受性也有变化，表达的方式也各有特色。所以，“严重”对不同的病人和不同的护士含义不同。因此，有关疼痛资料按以下记录就比较清楚：“我从没有像这样疼过”、“我头痛的直想吐”等。又如，对病人记忆力的描述为“我看了书的后5行，就把前5行的内容忘了”，比“记忆力差”更准确和有意义。客观资料可按术语记录，但应注意书写清楚，文字简练，避免使用模糊不清或需要解释的词，不用难以衡量的词，如好、佳、差、尚可等，因为没有统一标准，如“进食佳”、“饮酒中等量”，最好写成“每日吃主食400克，蔬菜500克，鸡蛋1个”，“每日饮白酒400克”。

二、 分析整理资料

收集完资料以后，应将资料进行分析与整理，为正确做出护理诊断提供帮助。

(一) 资料分类

1. 按马斯洛的需要层次论分类

(1) 生理需要包括病人的饮食习惯、排泄习惯、活动及休息类型，睡眠形态及个人嗜好等。

(2) 安全需要包括对家庭、社区、工作和医院环境的感受，对目前健康和疾病的期望，住院对日常生活的影响等。

(3) 爱及归属需要包括病人的支持系统、社交状况、宗教文化背景、在家庭和工作中的角色、家庭对健康和疾病转归的影响。

(4) 尊敬与被尊敬的需要包括病人对自己身体的感觉、对工作的评价、对家庭的评价、教育程度、职业、收入、服装、仪表及个人卫生等。

(5) 自我实现需要包括病人住院后引起的心理反应，如抑郁、愤怒、攻击、快乐，病人的价值观、对自我目标的设立、压力处理方式，思维能力及注意力等。

2. 按人类反应形态分类人类反应形态分类法的结构基础是在北美护理诊断小组第三、 第四、 第五次会议上制订的，以人类的“独特的9种类型”作为分类系统的概念框架。北美护理诊断协会将所有的护理诊断分为9种类型，因此，按照这种分类方式进行资料的分类可以直接做出护理诊断。9种人类反应形态包括交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、认识、感觉。

3. 按戈登的11种功能性健康形态分类根据戈登的功能性健康形态可以将人类反应形态分为11种类形，包括健康感知—健康管理形态、营养—代谢形态、排泄形态、活动—运动形态、认知—感知形态、休息—睡眠形态、自我认识—自我概念形态、角色—关系形态、性—生殖形态、应对—应激耐受形态、价值—信念形态。

(二) 检查有无遗漏

按系统分类法检查所收集的资料是否遗漏，还有哪些未满足的需要。可按每一个层次或形态进行检查补充，这样可以保证所收集的资料不只是着眼于疾病，而是符合病人在生理、心理、社会各方面的整体需要。

(三) 正常值的比较

目的在于发现异常所在。但在人的整个生命的过程中，不同生长发展时期的正常范围和各种需要是有很大的差别，因此，护士应掌握生长发育、心理学及行为科学的理论，以辨别在不同年龄阶段，哪些资料是异常的，以便发现问题。

(四) 评估危险因素

在资料中，有些是已存在的异常情况，有些目前还在正常范围，但由于有危险因素存在，可能预测今后会发生的情况。这些因素可能是生理的，也可能是经济的或社会的因素，它们都会影响健康。如病人下肢骨折，需卧床一段时间，护士应预见到将来会发生便秘，必须嘱其增加富含纤维的食物和加强腹部运动等。

第三节 护理诊断

根据收集到的资料做出护理诊断是护理程序的第二步，也是专业性强、具有护理专业特色的一步，也可以说是一个信息分析和综合的过程。目前使用的护理诊断的定义是北美护理诊断协会1990年提出并通过的定义：护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应由护士负责。护理诊断以评估阶段收集到的资料为基础，为选择护理措施、达到预期结果提供依据。

一、 护理诊断的组成部分

一个完整的护理诊断由4部分组成：名称、定义、诊断依据、相关因素。

(一) 名称

名称是对护理对象健康状态的概括性描述，一般用改变、受伤或损伤、缺陷、无效或低效等几个特定术语来描述健康状况的变化，但不能说明变化的程度。根据护理诊断名称的判断，可以将护理诊断分为4类：

1. 现存的护理诊断指那些此时此刻护理对象正在经历的问题。

2. 有危险的护理诊断指有危险因素存在，如不加以预防处理则一定会发生的问题。

3. 健康的护理诊断关于个人、家庭或社区人群具有的能进一步提升某种健康水平的临床判断。

4. 综合的护理诊断指由特定的情景或事件而引起的一组现存的或有危险的护理诊断。

(二) 定义

是对名称的一种清晰正确的描述，并以此与其他诊断相鉴别。

(三) 诊断依据

是做出护理诊断时的临床判断标准。这些判断标准可能是一组症状和体征及有关病史，也可能是危险因素。根据对护理诊断的意义不同，分为主要依据和次要依据。

1. 主要依据指形成某一诊断时通常会出现的诊断依据。

2. 次要依据指对做出护理诊断有支持作用，但当该诊断存在时也许没有出现的诊断依据。

(四) 相关因素

指临床上和个人的处境会造成健康状态改变或引起问题产生的情况。包括以下几个方面：

1. 身体方面即与身体或生理有关的因素，如水肿、缺氧。

2. 心理方面指与病人的心理状况有关的因素，如活动无耐力，可能是病人疾病后处于较严重的抑郁状态而导致。

3. 治疗方面由于治疗措施而引起的因素，如用药、手术等。

4. 情景方面当时的环境、情景、有关人员等，如陌生环境、压力刺激等。

5. 成长、发育方面指与年龄相关的认知、生理、心理、社会、情感的发展状况，比单纯的年龄因素包含的内容更广泛。

二、 护理诊断的形成过程

护理诊断形成包括以下几个方面：

1. 分析资料将收集到的资料进行分析，与统计学标准做比较，同时进一步核实资料的准确性和全面性，确认病人的基本需求。

2. 分析问题、做出判断在全面分析、组织资料的过程中，护士应做出初步推断，如哪些问题需要解决，问题是否属于护理诊断范畴而不单纯是医疗诊断范畴，运用护理措施能否解决，引起护理问题的原因、危险因素，原因或危险因素所属范围等。

3. 形成护理诊断在分析资料和问题后，护士应对问题进行描述，做出护理诊断。护理诊断要反映健康状况对病人引起的不良后果或反应，同时护理诊断还应反映影响或潜在影响病人健康状况的相关因素。基于上述两点，护理诊断一般包括两部分陈述，即病人对健康状况的反应和引起反应的原因。这两部分应服从于护理措施，即能通过护理措施解决，消除或减轻。

三、 护理诊断的分类系统

戈登曾建立了一个功能性的护理估计框架，以指导护士收集资料，评估个体或群体的健康状态和功能，并于1982年提出以“功能性健康形态”作为护理诊断分类方法的依据。该功能性健康形态共分11种形态，每个形态具有健康与不健康两种状态。后来，在一些护理专家以及NANDA中的护理诊断分类委员会成员的共同努力下，终于建立了一种以人类反应形态为理论框架的护理诊断分类系统。该系统在1986年召开的NANDA会议上，得到了与会者的一致同意，并被命名为“北美护理诊断学会护理诊断分类Ⅰ”。1988年，NANDA分类委员会公布了人类反应形态共分9种：交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、认识、感受。上述9种形态是分类的第一个层次，因其抽象，不适合临床应用，因而在每个形态下又分为若干亚层，以期更具体化，并适合临床应用。其中第二层次是诊断结构评估，而第三层以下的层次则是个体或群体的诊断用语，适合临床使用。

四、 护理诊断与医学诊断的区别

医学诊断是描述某一具体的疾病过程，是针对病理改变而言，指导治疗行为，在整个患病期基本不变。医学诊断一般由几个字组成。五、 应用护理诊断时应注意的问题

1. 问题明确，简单易懂，避免概念不清及诊断不确切，防止诊断不能指导制订护理计划和实施。

2. 一个护理诊断针对一个具体问题。

3. 护理诊断的原因部分必须明确，以便为护理活动提供方向。

4. 不能用医学诊断代替护理诊断，也不能用措施代替护理诊断。

5. 避免将病人的临床表现当作相关因素。

6. 避免使用引起法律纠纷的语句。

7. 列出护理诊断时应贯彻整体护理的观点，病人的护理诊断应涉及病人的生理、心理和社会各个方面。

第四节 护理计划

制订护理计划是护理程序的第三步，是一个决策过程。当对病人进行全面的评估和分析后做出护理诊断后，就应该根据病人的具体问题书写护理计划。通过护理计划，可以使护理活动有组织、有系统地满足病人的具体需要 。

一、 护理计划的目的及意义

1. 确定对护理对象护理的重点，指导护理行为护理计划是护理行为的指南，通过制订护理计划，可以使护理措施成为有组织、有系统的活动，避免盲目行为，提高护理工作效率。

2. 提供个体化的护理护理计划是在对病人的健康问题和需求评估后，在确认引起健康问题原因的基础上形成的护理活动目标和指南。其先决条件是，针对病人的特殊需求形成具有个体化特点的健康目标、措施和护理活动安排。

3. 便于医务人员之间的交流护理计划的使用，可以使医务人员之间互相协调、沟通，保证对病人进行连续性的、协调的护理。

4. 促进对病人实施连续性整体护理护理计划的基础是病人的健康问题，护理目标和措施要随着病人的健康问题的变化而变化。因此，护理计划是一个连续的动态变化的过程，保证护理活动的整体性和连续性。

5. 加强护患联系通过制订护理计划，可以使病人及家属参与护理活动，有利于调动病人及家属的积极性，有利于加强护患关系。

6. 有利于护理效果的评价，确保护理的有效性护理计划是评价护理活动效果和护理人员工作效率的客观依据，对护理活动的质量和真正满足病人的健康需求具有保障作用。

7. 为病人进行健康教育及制订出院计划打下了良好的基础护理计划是依据对病人的全面评估而制订的，全面反映病人的情况，以指导护士对病人进行健康教育，还可以预测病人出院后可能遇到的问题，为制订出院计划打下了良好的基础。

二、 护理计划的步骤

(一) 排列护理诊断顺序

排列顺序就是将所列的护理诊断(或问题)按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他的依次排列，这样，护士就可以根据轻、重、缓、急而采取先后行动，做到有条不紊、心中有数。一般按以下顺序排列：

1. 首优问题指威胁生命、需要立即采取措施解决的问题。例如，昏迷病人存在“清理呼吸道无效”的问题，需立即解决。在紧急情况下或重症护理中，病人可同时存在几个首优问题。

2. 中优问题指虽然没有威胁到生命安全，但也会造成身体或精神上的不健康。例如，“活动无耐力”、“躯体移动障碍”等。

3. 次优问题指与此次发病关系不大，不属于此次疾病所反映的问题，是人们在应对变化和发展时所产生的问题。这些问题并不意味着不重要，而比起威胁生命的问题来讲，可以稍后处理。例如，“家庭应对无效”、“营养失调，高于机体需要量”。

(二) 确定护理诊断的优先顺序时的基本原则

1. 保存生命是第一位的，其次是满足基本生理需要，再次是满足个人发展的需要。

2. 考虑病人的主观感受，病人认为最关键的需要应先予考虑，在与全面治疗不冲突的情况下，给病人一定的参与权，有利于得到病人的配合。

3. 潜在的问题不一定是不应首先考虑的问题，有时有危险的和潜在的并发症对病人的生命有更大的威胁。例如，大面积烧伤的病人处于休克期，有体液不足的危险，如果不及时处理，将会危及病人生命。

4. 护理诊断排序不是一成不变的，随着病人健康状况的变化，病人的需要也在不断改变。

(三) 确立预期目标

预期目标是指通过护理干预后，期望护理对象所达到的健康状态。制订预期目标可以明确护理工作的方向，指导护士制订护理措施，对护理工作进行效果评价。

1. 预期目标的种类

(1) 长期目标指在较长时间内(数周或数月)能够达到的目标。

(2) 短期目标指在较短时间内(少于1周)能够达到的目标。

长期目标与短期目标在时间上没有绝对的分界。有时长期目标中期望的结果往往需要一系列的短期目标才能更好地实现，或者长期目标包括一系列进行的短期目标，这样可以使护士分清各个护理阶段的工作任务，也可因短期目标的逐步实现而增加病人达到长期目标的信心。

2. 预期目标的陈述方式预期目标的陈述包括主语、行为动词、行为标准、条件状语和评价时间。

(1) 主语主语可以是护理对象，也可以是护理对象的生理功能和机体的一部分，如病人的体温、体重。有时在陈述中，主语常常被省略，但句子的逻辑主语一定是护理对象。

(2) 行为动词描述一个具体的行为或行为变化。

(3) 行为标准指主语完成动作后需要达到的程度。

(4) 条件状语指主语完成行为动作时所处的条件状况，包括地点、方式或范围等，但条件状语不一定在每一个目标中都出现。

(5) 评价时间指病人达到目标中陈述结果的时间。

3. 确定预期目标的基本要求预期目标的陈述应简单明了。主语的陈述应是护理对象而不是护士；谓语的陈述要用可衡量的动词，不要使用含混不清、不明确的词；每一目标需与病人具体健康相关；目标可以通过护理措施达到；每一目标只包括一个具体行为结果；目标是可评价的或可测量的；目标具有现实性和可行性。

(四) 制订护理措施

护理措施是为改善病人健康状况，恢复、维持病人健康而采取的护理行为。

1. 护理措施的分类根据护理措施的内容可分为以下3类：

(1) 独立性护理措施是护士运用自己的知识和能力，独立决定并完成或授权其他护理人员完成的护理活动。如协助病人翻身，每2小时一次，于双点进行。

(2) 合作性护理措施是护理与其他医务人员协同完成的治疗护理服务。

(3) 依赖性护理措施主要指护士执行医嘱的职责范围，如给药、膳食等。

2. 制订护理措施的注意事项护理措施是针对实现护理目标的，采取的行动必须有针对性；护理措施必须切实可行；护理措施要保证病人的安全；护理措施要和其他医务人员的措施相配合；护理措施应为病人所认可并乐于接受。

(五) 验证护理计划

除了在制订护理计划过程中，护士应运用科学的推理和思维制订护理措施，在执行护理计划以前，护士也应反复验证护理诊断是否正确，预期目标是否可行，护理措施是否适合病人的具体情况等，保证病人达到预期的目标。

第五节 护理实施

实施是将计划付诸实现。护士在实施计划的过程中扮演着多种角色，即决策者、实施者、教育者、组织者、联络者。

一、 实施前的准备

在实施护理计划前，护士应思考以下问题：

1. 做什么(what)回顾已制订好的护理计划，保证护理计划适合病人当前的情况，然后组织所要实施的护理措施。

2. 谁去做(who)确定哪些护理措施是护士自己做，哪些需其他人员共同完成，需要多少人。

3. 怎样做(how)实施时将采取哪些技术和技巧，如果需要进行沟通和交流，则应考虑在沟通中可能遇到的问题、可以使用的沟通技巧。

4. 何时做(when)根据病人的具体情况、健康状况，选择执行护理措施的时间。

二、 实施护理计划常用的方法

1. 直接给护理对象提供护理。

2. 鼓励并协助护理对象自己进行护理。

3. 与其他医务人员合作。

4. 对护理对象及其家属进行疾病的预防、治疗、护理等方面的知识教育。

5. 指导家属、辅助护士对病人进行护理。

三、 措施实施后的记录

措施实施后应及时记录，保存重要资料，以利于其他医护人员了解病情，为下一步治疗和护理提供可靠的依据。记录的内容包括：护理问题、针对护理问题实施的措施，护理对象对措施的反应、护理对象的机体及心理状态。在实施护理措施的过程中，要不断地收集资料，评估护理对象的健康状况，核对措施的反应，如需要将计划做一些相应的调整，以确保措施的准确性和现实性。

第六节 护理评价

护理评价是对实施护理措施以后病人出现的反应是否达到预期目标的一种判断。护理评价虽然是护理程序的最后一步，但实际上，在护理程序的每一个步骤中，护士一直在不断地进行早期评价。

一、 评价的目的

1. 确认病人对整个护理计划的反应。

2. 明确护理措施的效果。

3. 检验护理诊断、护理目标的准确性，护理计划的实际性、及时性。

4. 总结经验，指导下一步护理工作。

二、 护理评价的过程

(一) 制订评价标准

要以护理实践标准和病人的需要为制订评价标准的依据。护理计划中书写的护理目标，既可以作为收集病人反应的指南，又可以作为评价护理效果的标准。

(二) 收集执行护理措施后病人的资料

在评价的期限内，全面了解病人的心理、生理、精神、社会等各方面的表现。

(三) 分析资料并与护理目标进行比较

将病人目前的健康状况与护理计划中的护理目标进行比较，判断结果是否达到。衡量目标实现程度分为3种：目标完全实现、目标部分实现、目标未实现。

(四) 分析原因

对部分实现或未实现目标进行原因分析，检查基础资料是否欠准确或不全面，护理诊断是否有错误；目标有没有反映目前的护理要点；目标是否不切合实际、期望值过高；护理措施是否不当或病人不合作；护理对象的病情发生了变化，护士有没有做出早期的估计与评价。

(五) 对病人目前的健康问题重新评估

其目的是调整护理诊断和护理计划。

1. 继续问题仍然存在，目标与措施适当，计划继续进行。

2. 停止对已解决的问题，其相应的护理措施可以同时停止。

3. 确认或排除对可能的问题，进一步收集资料，确认或排除。

4. 修订对原有不适当的诊断、目标和措施予以修改；如有新的问题产生，及时添加新的诊断。

实际上，重新评估是下一个护理循环的开始。人是一个开放的系统，与环境不断进行相互作用，健康问题可以不断出现。也就是说，健康是多变的、动态的，而且受每个人过去或现在互动形态的影响，不是一成不变的，护理计划也应随之做出相应的调整。

第四章 健康教育

第一节 健康教育概论

一、 健康教育的概念和涵义

在人类原始时期，健康教育就开始萌芽。人类通过与恶劣的环境做斗争而得以生存、繁衍，人们将日常生活经验加以总结并不断修正、充实和发展，是原始社会健康教育的雏形。1952年，美国最先兴起健康教育。我国健康教育起步于上个世纪三四十年代。专业机构和专业团体的出现是健康教育事业兴起的重要标志。由于各国、各地区的经济、文化和卫生事业的发展极不平衡，人们的保健需求不一致，因此，对健康教育定义的表达也不尽相同。

1988年，第13届世界健康大会提出：“健康教育(health education)是一门研究传播保健知识和技术，影响个体和群体行为，消除危险因素，预防疾病，促进健康的科学。”1991年，第14届世界健康大会进一步提出：“健康教育及其相关理论是一种崭新的科学文化，它的着眼点是如何使人们建立和形成有益于健康的行为和生活方式，以消除危险因素，更好地促进和保护人民群众的健康。”我国学者给健康教育下的定义是：健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采取有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程。

健康教育与传统意义上的卫生宣传不同，卫生宣传是知识的单向传播，接受对象比较泛化，且不注重信息反馈和效果评价；健康教育是有目标、有计划、有组织、有系统、有评价的教育活动，它以个人、集体的行为改变和环境改变为着眼点，根据健康问题特征和角色变化而采取各种教育形式，其核心是教育人们树立健康意识，养成良好的行为和生活习惯，保护和促进个体或群体的健康，健康教育是连接卫生知识和健康行为的桥梁，是一项低投入、高产出、高效益的保健措施，是全球推进“人人健康”的核心策略。

二、 健康教育的任务

健康教育是三级预防中第一级预防的核心。它作为预防战略的根本，已得到世界许多国家和地区的公认。许多国家通过健康教育和健康促进，改变了人们的生活方式，降低了慢性病的发病率与死亡率，如美国从1963年到1980年吸烟率下降了27%，白酒消费量下降了33.3%，食用动物性油脂下降了38.8%，而蔬菜与植物油消费量增加了57.6%；同期美国冠心病死亡率下降了近40%，脑血管病下降了近50%。

(一) 健康教育的目的

通过健康促进的活动和过程，消除或减轻影响健康的危险因素，以改善、达到、维持和促进个体和群体的健康素质和社会健康水平。

(二) 健康教育的主要任务

1. 提高健康教育知识普及率与卫生行为形成率，建立或促进个人或社会对预防疾病和保持自身健康的责任感，促使人们自愿地采纳健康和行为，帮助个人、家庭和社区理解和认识哪些行为有利于健康，哪些行为有害于健康，认识特定的生活方式引起的健康损害，促进和加强有助于健康的自觉行为，积极参与自我保健活动。我国2000年预防保健战略目标制订研究提出：40%～60%的人了解当地主要疾病的预防保健知识，其中50%的人开始纠正自己不良的生活行为，提高自我保健能力。

2. 提高社会人群参与健康教育活动的参与率，促进个人和社会积极主动地参与制订和采用明智的决策，或选择有利于健康的行为，如减少吸烟危害和推动制订《吸烟危害控制法》，以创造一个有利于改变某种行为的社会环境和自然环境。

3. 为各级领导、权威人士或专业人员提供健康教育信息，有效地促进和影响领导决策层及时进行观念的改变，以采取明智的决策。

4. 促进社会主义精神文明建设，提高全民族的科学文化水平，广泛建立正确的健康意识，提倡文明、健康、科学的生活方式，克服社会上存在的愚昧落后的不良习俗，改善一般不卫生行为。例如，饭前、便后洗手，这是一般卫生行为，也是预防肠道传染病的重要手段。但这种简单的行为常为人们所忽视，目前我国北京大学生饭前便后洗手率仅为49.8%，上海大学生为65.5%。因此，应不遗余力地对这种“老生常谈”的事进行教育，并推动设立相应的清洁水与洗手设备等设施建设。

三、 健康教育的主要作用

1. 支持地区健康教育计划的实施和评价。

2. 协调各级群众组织参与健康教育活动。

3. 促进卫生部门与非卫生部门的合作，如促进卫生部门配合教育部门积极开展学校健康教育等。

4. 进行健康教育培训，我国预防保健战略目标研究提出对重点人群的健康教育培训。饮食从业人员接受岗位卫生知识培训，1995年达30%～50%，2000年达50%～80%；服务业人员(理发、浴室、宾馆旅社、招待所等)接受培训，1995年达25%～50%，2000年达50%～70%；健康教育专业人员培训，1995年达50%～70%，2000年达到70%～90%；基层卫生工作者培训，1995年达到15%～20%，2000年达到30%～50%；1995年在15%的医学院校开设健康教育必修课，在10%的师范院校开设健康教育选修课，2000年将此比例分别提高到30%与20%。

5. 推动个人、家庭和社区积极参与健康活动，在基层开展由家庭和社区参与的健康教育活动。我国预防保健战略目标要求，1995年20%～40%社区，2000年40%～60%社区开展健康教育。

6. 提供和研究不同健康教育活动所需的资料或信息。

四、 健康教育的实施

(一) 健康教育的基础

健康教育的成功在于使受教育者接受教育态度的形成，建立健康信念，激励健康动机，纠正不良行为，采纳健康行为，实现“知(识)-信(念)-行(为)”的改变。实现这一过程的基础是流行病学、医学社会学及行为科学等。

1. 流行病学和医学社会学包括教育对象所在社区中危害人群健康的主要因素、危害程度、分布及作用规律，社区人群的生活质量的影响因素等。

2. 行为科学许多疾病与不良生活方式、习惯和行为有关。中国预防医学科学院寄生虫病研究所抽样调查了726个县近150万人，结果经推算全国感染蛔虫的人数达5.31亿，其中绝大多数为中、小学学生。寄生虫感染中混合感染(感染两种或两种以上)占43.33%，最多的人感染9种寄生虫。寄生虫感染的原因，主要是生食淡水鱼、虾、蟹、吃腌制、熏烤、曝晒等肉制品，饮用河浜水。另外，集贸市场家畜、鱼类缺乏食品卫生监督，使寄生虫感染率呈上升趋势。有目的地进行行为习俗的矫正，即可控制某些疾病的发生和流行，用行为科学与健康教育解决人群的某些健康问题势在必行。1987年，WHO提出的腹泻病控制规划策略，在5个主要策略中有3个是行为措施，即改善营养、安全用水和良好的个人及家庭卫生习惯。但也应该认识到，行为作为社会现象有其深远的历史根源和社会基础，要影响和改变人们健康的偏离行为是一项十分艰巨的任务。

(二) 健康教育的原则

1. 科学性传播医学知识，内容要正确无误，引用数据可靠，举例实事求是，切忌哗众取宠、片面绝对，传播内容既要能指导预防，又要避免造成群众的误解。例如，妊娠初3个月感染风疹引起婴儿畸形的可能性约25%，危险性最大是发生在母亲还不知道已经妊娠的时候。

2. 群众性健康教育的根本是以健康为中心，面对全社会人群的全民性教育。健康教育应从幼儿园抓起，这对于建立良好的行为定型，造就一代有良好健康文化素质的新人，具有决定性的意义。健康教育要适应不同人群的需要，采取群众喜闻乐见、易于接受的各种形式。例如，把“吸烟有害健康”的医学科学理论，通过深入浅出、通俗易懂的健康教育，使烟民自觉采纳戒烟的行为。

3. 艺术性为了保证健康教育取得较大的社会效益，针对主要疾病的危害及有关危险因素，根据不同对象的心理特点、兴趣爱好和自我保健要求，组织直观形象教育和视听电化教育，提高群众接受的兴趣。

4. 针对性健康教育的对象是整个人群，每个人在不同年龄阶段均有不同的健康问题，不同性别、职业和文化程度的人在认知水平、心理状态及对卫生保健的需求方面也各不相同。因此，对不同人群、不同卫生保健需求者进行有针对性的健康教育，进行因人施教。学校校医以合理营养、良好卫生习惯、戒烟、性知识、体格锻炼、意外伤害、口腔卫生等为主；工厂保健站医生以戒烟、酗酒危害、药物滥用、性行为、职业安全、常见病与职业病等为重点；农村医生以戒烟、酗酒、合理营养、卫生道德与卫生习惯、破除迷信、农药与意外伤害、传染病与地方病、口腔卫生、婚前、产前检查等为重点，以达到有的放矢地开展健康教育。

(三) 健康教育的形式

健康教育信息传播有以下形式：

1. 大众传播应用视听教育手段，通过报刊，组织收听收看无线电、有线广播、电视台的卫生节目，或录像、电影等对群众中存在的影响人群的健康问题，进行健康宣传教育是传播卫生知识的好形式。《中国2000年预防保健战略目标制订研究》要求在10年内充分发挥大众传播媒介的作用，当地能收听到的无线电、有线广播中卫生节目每周总时数2～3小时，能收看到电视台的卫生节目每周总时数1.5～2.5小时，人均卫生报刊占有率为1.2%，卫生报刊受益面为4.5%。我国开展的以除害灭病为中心的群众性的爱国卫生运动，也是一种动员与教育人民自觉改变某些不卫生行为和不健康生活方式的健康教育和健康促进形式。这种形式是单向式传播，传播者一般无法直接了解教育对象对信息传播的需求和反馈，但具有效率优势，如电视与广播，覆盖面大，仅电视覆盖率已超过70%，是大规模健康教育的主要形式。

2. 个体传播与群体传播对个体或特定人群，应用口头、文字、视听等方式，通过健康咨询、讲授示教、专题讨论等形式进行健康教育，如医院向社会、向病人开展健康教育，开展幼儿园及学校健康教育、社区健康教育和工厂健康教育。健康咨询是帮助人们建立健康的愿望并提供达到健康愿望的方法和技术的一种健康教育形式，也是卫生服务的重要内容。已有健康咨询点、咨询热线和联络信箱、卫生报刊咨询栏目、医疗单位咨询门诊等形式。目前健康咨询内容侧重于3个方面：精神心理咨询，性、青春期健康咨询，长寿和自我诊断法健康咨询。这是一种双向式传播，传播者能及时得到教育对象的反馈信息，及时调整健康教育的内容，适用于小范围健康信息传播。

(四) 健康教育的评价

对健康教育的效果，应进行系统、长期的随访观察，取得反馈信息，进行3个层次的评价。

1. 行动过程评价分析健康教育项目规划中达到预定目的所采取行动的工作进度、发展水平及工作效率。例如，我国2000年预防保健战略目标中采取降低吸烟率这一行动，提出在中、小学中全面发展“无烟学校”活动，规定2000年“无烟学校”达到80%。

2. 近期效果评价对开展健康教育后达到的“知—信—行”转变作出评估。如在减少吸烟危害中，我国大、中、小学的健康教育课程都应包括吸烟危害的内容；在城市人群中使95%以上的人了解吸烟危害，1995年达到85%的水平，这是知(识)的传播要求。使相信吸烟有害的人数，1995年达到80%，2000年达到90%以上，这是预定的信(仰)的要求。行(动)的目标规定，我国男高、初中学生吸烟率，1995年分别控制在36%和25%；2000年分别控制在21%和10%的水平。

3. 远期效果评价对规划的预期目的达到的程度作出评价。如我国1980～1990年城乡居民每年因吸烟所致恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病等死亡人数约150万人，其中有30%～40%的中年人因吸烟而中年早逝。《中国2000年预防保健战略目标制订研究》提出，到1995年降低10%左右，2000年降低20%左右，这是对减少吸烟危害人群健康活动的远期效果评估指标。开展健康教育，提高自我保健能力，实行健康促进，其成效大小往往取决于人们的文化素质、个人毅力、知识信念、生活条件、社会条件及经济基础，而人的总体素质是关键性因素。【思考题】

1. 健康教育的概念。

2. 简述健康教育的原则。

第二节 护理健康教育

一、 护理健康教育的概念

护理健康教育是健康教育大系统中的一个分支，主要由护士进行的、针对病人和健康人群所开展的具有护理特色的健康教育活动。近年来，护理健康教育正在经历着一个迅速发展和崛起的阶段，这种积极的发展受到来自两个方面的激励和支持，即社会的需要和专业自身的发展。正是由于这两方面的原因，护理健康教育已经成为护理学专业最受瞩目的学科之一。护理健康教育是一个十分宽泛的概念，按教育场所可分为医院护理健康教育、社区护理健康教育、家庭护理健康教育等；按目标人群可分为儿童护理健康教育、青少年护理健康教育、妇女护理健康教育、老年护理健康教育等；按教育的目的或内容可分为疾病护理健康教育、营养护理健康教育、生理与病理健康教育、心理护理健康教育等。

二、 护理健康教育的发展

社会需要是任何学科发展的原动力。在即将来临的21世纪，人们比任何时候都更加关注的是自身的健康，各国政府和科学家都在投入巨资和精力研究健康问题。护理学科的发展也是促进护理健康教育发展的重要因素。1860年，南丁格尔在其开办的世界上第一所正规护理学校的教学基本原则中指出，“教育是护理的一部分”，并号召“护士应当同时也是卫生导师与宣传鼓动家”，阐明履行健康教育是护士的份内工作。整个20世纪，护理学走过了从单纯“护病”到全面“护人”的历史阶段。当护理界有识之士倡导开展以病人为中心的整体护理的时候，护理健康教育便提到了学科发展的日程。因为没有健康教育的护理，便不能称其为整体护理。

1952年，美国最先兴起健康教育。上个世纪60年代美国医学会提出医院是教育机构，医院对病人及家属都应提供健康教育，确立了健康教育是医院的一个重要职能。目前美国有200多所高等学府开设健康教育专业，20余所大学培养健康教育硕士和博士人才，全美健康教育中心在各州、县都设有健康教育机构。美国要求注册护士把为病人提供必要的医学知识、指导其促进康复作为主要任务之一。美国近年来出现了住院时间不足24小时的病房，称为“日间病房”，很受医护人员及患者欢迎。日间病房的开展对护士来讲有更大挑战性，护士要研究家属工作，健康教育不单教会患者，而且要教会其家属。

英国也把培养健康教育技能作为继续教育的主要内容。病人住在医院里迫切需要得到关心和指导，需要有一个可以倾诉的地方和时机，与同样遭遇的人交谈，以理解和支持来解除心理障碍。为此，医院通过联谊会形式开展健康教育。内容主要围绕病人最担心、最关心、最需要医护人员解决的问题，很受病人欢迎。

日本更重视把病人对保健服务的满意率作为评价护理质量的标准。日本医疗机构还把对糖尿病病人进行以预防为主的健康教育列为一项重要工作。从11个方面提出问题进行调查，分析病人的需求，拟定教育计划，医生负责讲解疾病及合并症，护士讲胰岛素使用方法，营养师负责食品单位换算，理疗师指导病人运动疗法。效果评价则采用病人考试方式进行，病人的最大收获是获得健康知识，学会饮食疗法、运动疗法、药物疗法及自我监测方法。

澳大利亚地广人稀，居民就医距离遥远，因此，澳大利亚的社区服务机构非常完善和先进。社区危急病人抢救和运输通过救护车、直升飞机或摩托车，及时将病人送往医院抢救治疗。其次，澳大利亚是癌症、精神病、糖尿病的高发区，社区保健强调普查，并对每一居民普及预防知识教育。

健康教育在我国具有悠久的历史。我国古代的政治家和医学家，不仅非常重视疾病的预防和养生保健，而且还提出许多有关健康教育的思想和论述，撰写了一些养生保健和医药科普著作，对保护古代劳动人民的健康发挥了重要作用。上世纪20年代，健康教育理论开始引进我国。1934年陈志潜编译的《健康教育原理》一书，是我国最早的健康教育专著。1909年成立的中华护士会以及相继于1915年成立的中华医学会、1930年成立的中华健康教育学会，对推动我国的健康教育发展，均发挥了积极的作用。1931年成立了中央卫生实验处，内设卫生教育科。同年，中央大学教育学院设卫生教育系，培养四年制健康教育学士。值得注意的是，从本世纪20年代开始，我国城乡和学校建立了若干健康教育实验区，并取得了可喜的成果。如陈志潜在河北省定县(今定州市)建立了我国第一个农村卫生实验区，开展了大量的健康教育工作，实行了一套农村卫生保健模式。我国第一位国际南丁格尔奖章获得者王瑛，作为护士曾参与了这一实验工作。定县的经验对当今农村初级卫生保健和社区健康教育仍有借鉴价值。新中国成立后，中央政府及时提出了“预防为主”的卫生工作方针。在全国开展了 “爱国卫生运动”，号召全国人民“动员起来，讲究卫生，减少疾病，提高健康水平”。上个世纪50年代，全国有条件的省、自治区、直辖市相继成立了健康教育所。50年代后期至70年代，整个健康教育事业处于低潮时期。自90年代以来，随着医院工作由以疾病为中心向以病人为中心的转变，整体护理的实践，护理工作中开始较多地使用了健康教育的概念和方法，目前护理专业开展健康教育主要是在医院，少量在社区。医院健康教育的目标人群主要包括工作人员自身和病人两个方面，从提供服务的角度讲，主要是对病人及其家属的健康教育，也称为病人健康教育或病人教育。在最近几年的护理工作改革中，最为引人注目的转变之一是越来越多的医院在实施整体护理过程中，开展对病人及其家属的健康教育。病人健康教育是整体护理的一个重要组成部分，这一点在理论和实践上都已经得到体现，病人健康教育又是整体护理实践中最成功的环节之一。开展健康教育满足了人们对健康的关注和需求，受到普遍的欢迎和好评，体现了护理专业在健康领域中大有可为。

三、 护理健康教育的作用

健康教育以较快的速度在不同层次的单位展开，客观上起到了推动医疗卫生服务从观念转变到工作模式转变的作用，体现了三个有利于：有利于病人，有利于医院发展，有利于护理专业建设和学科发展。其中，首先有利于病人：① 使病人从被动接受治疗和护理转变为可以主动采取预防疾病，有利于健康的行为，配合治疗和护理，防止和避免有害因素的作用和影响。体现了健康是一种权利以及自我保健和预防为主的思想。② 护理服务从医院内延伸到院外，从疾病的护理扩展到疾病预防及有关健康问题的保健领域，对提高个人的生活质量和人群的健康水平具有重要的积极意义。有利于医院发展：① 体现了以病人为中心。在生物医学模式的影响下，医院在体现高度专业化知识和技术方面较为突出，但对服务则重视不够。健康教育将知识、技术和服务有机地结合在一起，提高了服务的质量和水平，满足了病人的需求，使以病人为中心的思想得到具体体现。② 提高了效益。医院在不增加更多投入的情况下，护理人员通过开展健康教育，对于改善医院的形象，提高医院的社会效益和经济效益发挥了积极的促进作用。这一点在近两年的医院检查评比中已得到证实。有利于护理专业建设和学科发展：① 较好地体现了理论与实践的结合。多年来在对医学模式转变和现代护理观的认识方面，理论探讨多于工作实践，实施整体护理特别是开展健康教育的实践，使理论与实践找到了较好的结合点。② 丰富了护理学科的理论体系。一批学术水平和层次较高的护理人员已经较系统地论述了健康教育的理论，并有多篇研究探讨文章和专著发表和出版。③ 培养了骨干队伍。在护理工作中开展健康教育，密切了护士与病人及其家属的关系，树立了护士专业人员的形象，调动了广大护理人员的积极性。特别是使护理人员能在更大的空间中体现自己的工作价值，培养和保留了护理骨干队伍。

四、 护理健康教育的内容

在实施健康教育和健康促进活动中，医务卫生工作者在群众中具有信仰优势，具有保健知识信息和技能优势，是义不容辞的健康教育指导者、咨询者和工作者。护士的基本职责为，增进健康，预防疾病，恢复健康，减轻痛苦。健康教育是一种“以病人的健康为中心”的新型护理模式，对病人实施健康教育是护理工作的重要组成部分，发挥治疗效果并融于护理职责在护理工作中应持之以恒地开展下去，采用有目标、有计划、有检查、有反馈的方法对健康教育工作进行总结评估，提高护理质量。采用文字教育、形象教育、口头教育及示范教育等多种形式相结合的健康教育，并学习国外开展健康教育的先进经验，根据病人的健康需求，围绕病人最担心、最关心、最需要医护人员解决的问题，举办各种知识讲习班，使病人充分了解自己疾病的病理知识和康复保健知识，提高人们的健康水平、健康意识，保证病人住院期间得到身心两方面的护理，对病人的康复起到有益、有效的作用，使病人的生存质量得以充分提高。

(一) 对门诊病人的健康教育

1. 就诊前教育患者一进入门诊大厅，只要是非抢救病人，健康宣教便可进行。内容包括：挂号、分诊处仔细了解病情，赠送《健康教育处方》，通过阅读，患者可了解常见病、多发病的自我调护知识等，认真回答患者提出的各种问题，这种方法特别适宜于有一定文化程度的慢性病人，他们久病后积累了不少医学知识，对健康教育的期望值也较高。导医护士主动热情接待病人，介绍医院环境，指明就医方向，消除病人对医院的陌生感；在患者候诊期间，分诊护士要为病人提供工作人员服务质量信息，主动介绍坐诊医师、教授情况，使病人相信医生会全心全意治疗他的病，及时通告各诊室诊病进展情况，使病人心中有数，并通过电视、录像、宣传栏等，介绍就医须知、各科方位、宣传疾病保健及防治知识等，使他们在候诊期间一方面接受卫生保健知识，另一方面减少候诊过程中的焦虑、烦躁心理，保持心情愉快，主动配合医生诊治。

2. 检查、治疗过程中的健康教育病人诊病结束后，下一步是各种检查、治疗。这时，护士便可结合病人的具体病情，在进行各种诊治操作过程中，进行个别宣教。内容包括疾病发病原因、治疗方法、并发症预防、自我护理常识、饮食调护、用药常识及注意事项等。这些方面应系统教育，并帮助病人识别疾病的危险信号及自救常识。如教会糖尿病病人及家属进行胰岛素自我注射、尿糖测定、饮食控制方法；对慢性支气管炎长期卧床的病人，帮助病人拍背、拍胸，教会病人有效咳痰等。

3. 离诊时教育病人诊治结束离院前，护士应向病人及其家属交代回家后的注意事项；介绍活动与休息的关系，有关的锻炼方法；继续用药的用量、服法及注意事项；复诊时间及同医院联络的办法等。择医行为强烈的患者，他们一方面希望得到最好的专家、教授诊治，另一方面又希望能够保证其病情诊治的连续性，为此，护士提前为病人预约好下次复诊的医师，解除患者的后顾之忧，让患者满意离去。

4. 组织专题讲座利用病人及其家属候诊相对集中的时间或固定时间，组织糖尿病、冠心病等专题知识讲座，讲解有关疾病发生、发展、治疗、转归、注意事项等。针对病人知识层次、掌握疾病知识及信息程度不同，准确回答并解释病人提出的问题，特别是对年老体弱、理解力差的患者，给予有效、正确的指导。

5. 健康教育宣传栏利用候诊厅宣传栏，定期宣传不同季节常见病、多发病的预防知识，以强化人们的卫生保健意识，理解健康意义。

(二) 对于住院病人的健康教育

良好的沟通是激发患者学习的前提，每个人都希望了解自己的身体状况，了解所患的疾病，知道疾病的预后。当遇到具有良好素质、知识面广而善于沟通的护士时，患者心中的这种渴望就变得非常迫切，就会积极配合治疗及护理，主动咨询健康知识。因此，护士在患者入院的开始就要建立良好的护患关系，主动关心患者，耐心解答患者的疑问。另外，要刻苦钻研专业知识及相关知识，如心理学和人文学科等，业务上不断充实自己，使患者心身上获得最大利益。

1. 入院教育是住院病人健康教育的基础内容，包括病室人员、环境、工作与休息时间、住院规则等内容的介绍等。其目的使住院病人积极调整心理状态，尽快适应医院环境，配合治疗，促进康复。

2. 心理指导所有住院病人都或多或少存在这样或那样的心理健康问题，护理健康教育的首要任务是帮助病人克服这些问题，安心住院治疗。

3. 饮食指导合理适当的饮食有助于疾病的康复，如高血压病人宜低盐饮食，发烧病人宜多饮水等。饮食指导要注意培养病人的饮食习惯。

4. 作息指导对有活动能力的病人，应鼓励其适当的活动和休息。对需要卧床的病人也应指导其做力所能及的床上锻炼，并注意调整卧床休息与睡眠的关系，避免日间睡眠过多而造成夜间失眠。

5. 用药指导应告诫病人谨遵医嘱、按时服药，讲清有些药物可能出现的副作用，严重时及时与医生、护士联系。

6. 特殊指导凡需要特殊治疗及护理的病人都应做好相应的教育指导。如对手术病人应做好术前、术后指导。

7. 行为指导护士指导病人掌握一定的自我护理或促进健康的行为方法，是护理健康教育的重要内容。

8. 出院指导病人住院基本恢复健康后，出院前，护士应给予出院指导，目的是巩固住院治疗效果，进一步恢复健康。出院指导尤应注意预防疾病再次发生的指导。

五、 护理健康教育的形式

护理健康教育是护理与教育的有机结合。应用教育学的基本方法是开展护理健康教育的有效途径。不同的教育方法具有不同的教育效果，而丰富多彩的教育方法为我们有针对性地开展护理健康教育提供了最佳的教育手段。健康教育是以患者及家属为对象，通过护理人员有计划、有目的地教育过程，达到使患者了解、增进健康知识，改变他们的不健康行为，使其行为向有利于健康的方向发展。

护理健康教育的形式分集体、小组和单人3种，或分集体和单人2种，多为2种或3种并用。国外许多护士喜欢一对一地与病人接触，通过语言和非语言交谈评价病人的需要。对健康教育形式的选择，应尊重病人的文化习俗和人格，通过采用多元文化，热情、耐心、富有职业魅力地帮助病人个体去学和做，从而达到健康教育的最终目的。如听力减退、语言障碍及有个人隐私情况者应选择一对一的教育方式，个别指导是所有教育方法中最有针对性、最受病人欢迎的方法。

常用的护理健康教育方法可归纳为20余种，最主要的有4种：语言教育、文字教育、形象化教育和电化教育。前两种方法的应用，又是后两种方法应用的基础。我国医院健康教育以前三种方法为主，有条件的医院也开展了电化教育。录音、录像及口头讲述综合进行，病人感觉方便，也乐于接受。病区内根据病人的特点及要求设立固定或流动板报，采集印发健康资料。通过每个护士将分管的病人逐个地根据病情需要进行健康教育。病人入院至出院，健康教育即相伴而行。根据知识层次、个人修养的不同制订健康教育计划，在一定的时间内每天对每个患者完成一定量的教育内容。宣教内容由浅入深，循序渐进；重点问题反复指导，加深患者的理解和记忆，使患者认识并掌握疾病知识。在问题未出现前就进行健康宣教，如让患者在术前了解术后可能出现的不适并掌握如何预防及应对方法，有利于消除恐惧感，减轻焦虑。在患者出现问题时才进行指导，缺乏预见性和系统性，而且间隔时间长短不一，内容不够全面，患者容易遗忘，也不利于护理质控。病情多变、情绪不稳定的病人宜采用见缝插针及时开展健康教育。疾病初期、发展过程中，健康教育内容不相同，不能千篇一律，应灵活掌握。指导病人掌握与自己疾病相关的健康知识，使病人感到实用。满足病人需求是高质量健康教育的基础，不同的个体、病种、疾病的不同阶段有不同的健康问题和需求。在向病人进行教育的过程中，应注意3点：少、短、具体。即① 少而精，一般成年人一次可记住5～7条内容，为增强病人的记忆力，每次只讲3～4条。② 具体指出病人应知道的内容。③ 使用通俗易懂的日常用语，不提供真正需要以外的信息，以免加重病人的负担。

六、 护理健康教育程序

护理程序是护理学科发展的重要成果。几乎所有的临床护理问题都可以通过护理程序得到解决。近20年来，中国护理界发生的最大变化，就是广大护理工作者已经掌握或正在掌握护理程序。应用护理程序开展健康教育使健康教育工作有别于以往的卫生知识宣教，从而使健康教育不仅作为一种宣传手段，而且也成为一种护理和治疗手段，而这一目标的实现，正是由于应用了护理程序。与应用护理程序开展临床护理一样，护理健康教育程序包括5个基本步骤：

1. 评估系统收集受教育者学习需求的资料和信息。

2. 诊断对病人及其家属所需健康知识和帮助的判断。

3. 计划对将开展的健康教育活动做出安排。

4. 实施将计划中的各项教育措施落到实处的过程。

5. 评价对教育效果做出判断，必要时进行重新评估。

七、 护理健康教育的科研方向

我国医院健康教育工作刚刚起步，在进行健康教育实践过程中，必须注意健康教育的科学研究，并及时将研究成果推广应用，以加快我国医院健康教育工作的进展。黄津芳(沈阳军区总医院护理部)在《中华护理杂志》(1998)发表《医院健康教育的科研方向》一文，对此作了较多的阐述。其中，关于当前医院健康教育的选题方向，概括为以下7个方面：

1. 对教育需求的研究通过大样本调查，客观系统地了解我国医院病人的健康观和健康教育需求特点，为有针对性的健康教育提供依据。

2. 对教育内容的研究根据我国病人住院时间长，教育人力资源相对不足的具体情况，研究病人在住院期间须开展的教育内容，突出医院教育的特色。

3. 对教育形式的研究通过教育实践，研究建立适应不同病人的教育方法，并从中选择最佳教育形式。

4. 对教育方法的研究健康教育方法有20余种，究竟哪些适合医院教育，用什么方法和手段诊断和处理病人的健康问题，对没有接受能力的病人应采用什么方法达到教育目标等问题有待通过科研手段加以解决。

5. 对护士作用的研究护士在医院健康教育中应扮演什么角色，具有哪些权力，承担什么责任，与医生应有哪些分工和协作，如何提高护士的教育能力。

6. 对教育效果的研究在医院健康教育的管理上应建立哪些评价指标，怎样实现健康教育与护理工作一体化的管理模式。

7. 对教育体制的研究医院是否应建立专门的健康教育机构，在行政、管理、资金上对健康教育的实施应给予哪些必要的保证等。

八、 影响健康教育效果的因素

1. 患者的自身条件主要指年龄与文化程度。调查发现，随着年龄的增加，患者记忆力减退，对信息的接受及掌握相应减少；文化程度是一个人认知水平的反映，文化程度越高，对知识的接受越多，掌握越多，获得的信息量也越多，因此，实施健康教育要因人施教。按照马斯洛的需要层次理论，对文化程度低及老年患者，以解释现存的生理、心理健康问题及注意事项为主，并每天适当延长宣教时间，采取讲解、示范与图解资料相结合 的教育方式；对中青年患者及文化层次较高的患者，则从生理、心理、社会等全方位的健康问题的发生原理、影响因素、预防保健等进行宣教，以启发式和问答式为主。这样既满足各层次人的需要又将收到满意的效果。

2. 护士须具有丰富的实践经验和较高的医学理论水平护士不但要成为称职的操作者，而且要成为称职的教育者，这样才能保证健康教育不断发展，完善护理工作的内容，最终达到让病人健康生活且过得有意义，使病人真正回归社会。【思考题】

1. 护理健康教育按教育场所可分为哪些？

2. 简述护理健康教育程序。

第三节 健康教育与医院

医院健康教育是社会发展和医学进步的产物，是指对特殊人群在疾病状态下进行的与疾病有关的医学与护理知识的教育。医院健康教育与对普通人群进行的预防疾病、增进健康教育，共同构成了健康教育的完整概念。

健康教育是以医院为基地，以病人及其家属为对象，通过护理人员有计划、有目的的教育过程，达到使病人了解并增进健康知识，改变其健康行为，并向有利于健康的方向发展。我国学者王茂泽认为，健康教育是以全社会为对象，通过生理的、心理的、社会的以及与健康密切相关的知识教育，改变不利于健康的各种行为习惯，建立科学的生活方式，使人人具有自我保健能力，进而达到在精神、身体、社会交往等方面保持健全的状态。分析二者异同在于：① 前者教育范围在医院，后者在全社会而不是某一特殊区域 。② 前者教育对象是与医院发生关系的病人及家属，后者则是全社会而不是某一特殊个体和群体。③ 教育目的都是通过健康教育活动，达到改善、维护和促进个体和社会的健康状况和文明建设。

一、 医院健康教育模式的探讨

美国把医院健康教育确定为五步骤模式，即确定病人及家属的教育需求；建立教育目标；选择教育方法，执行教育计划；进行效果评价；形成健康教育的治疗模式。颜巧元将健康教育确定为四步骤程序：收集健康教育知识问题；列出病人教育计划；实施教育计划(包括确定教育内容和方法，具体操作)；效果评价。无论五步骤模式或四步骤程序，其框架基本相同，都是按护理程序的方法和步骤，针对住院病人生理、心理、文化、社会适应能力进行有计划、有目标、有评价的健康教育活动。

黄津芳将“健康教育”与我国一直沿用的“卫生宣教”进行了比较，指出从卫生宣教到健康教育不仅是用词的交替，而是观念和工作模式的转变。即教育的最终目标由“普及卫生知识”延伸到“建立健康行为”，操作体系从一般“灌输”转变为教育计划的设计 、实施和监测评价。

二、 医院健康教育相关知识的研究

健康教育学是一门涉及医学、教育学、行为学、传播学、心理学、社会学、经济学、管理学等多学科的综合性应用科学，行为学、传播学和预防医学是应借鉴的主要基础学科。 因为健康教育是培养健康行为的科学，健康教育者不仅要考虑人们获得知识、改变态度行为的过程，还要了解影响这种变化的因素，所以，必须掌握行为学理论。传播学关系到对不同文化、习惯和需求的人选择不同的传播方法，因而是健康教育者实践的理论基础。预防医学则是医院贯彻“以预防为主”的卫生工作方针，实现医院从单纯医疗型向医疗、预防、保健相结合型转化的主要内容。

三、 医院健康教育的主要内容

疾病的预防、治疗、 护理和康复知识；器械性治疗、检验、用药、心理卫生等知识是医院健康教育的主要内容。袁剑云等对中国26所市级以上医院中急性心肌梗死病人康复护理进行调查分析后认为，国内外宣教内容大致相同，包括活动量、饮食、排泄、服药、心理卫生及复查项目。美国的宣教内容还包括自我监测心率、血压，压力的管理，性生活的处理，减少患病的高危因素等。我们有必要根据我国国情，借鉴别国的先进经验，调整和充实医院现行的健康教育内容。

四、 医院健康教育的价值

1. 对疾病的治疗作用医院开展健康教育的主要目的是提高病人住院适应能力和自我保健能力。国内外均有资料证明，上述能力的提高，确实为医院缩短了住院日，减少了医疗纠纷，降低了保健费用。李旭、戴喜玲等通过临床实践体会到(中华护理杂志)，健康教育对肿瘤病人可提高其自我护理知识和技能，减弱病人的焦虑和不安，减少术后成瘾药物的需要量；对精神病人可使治愈率上升，复发率下降，病人回归社会后家庭的适应率显著提高；还可延缓疾病并发症的发生，降低死亡率。现代医学证明，许多疾病与人们的不良生活习惯有密切关系，要治疗这些疾病，最根本的办法不是靠药物，而是靠健康教育来改变病人的不健康行为。因此，健康教育不仅是连接卫生知识与行为的桥梁，对临床各种诊疗也有增效作用，而且也可以说是一种治疗方法。

2. 促进护士水平的提高我国目前开展的整体护理的突出内涵是满足病人身心的整体护理需要。医院健康教育作为整体护理的重要组成部分实施于临床，促进护士学会健康教育的方法，掌握丰富的医学护理理论，具备较强的观察、沟通和书写能力，使护理队伍整体素质得以提高，医院良好形象和威信得以建立。无论是通过对教育对象、范畴、目的的研究，还是对相关理论、方法步骤、教学上的探讨，或是在临床护理中的运用，医院健康教育均显示出无法估量的潜力和实用性。对病人来说，帮助获得相关信息，调整其行为向健康转变；在疾病状态下满足治疗性自理需要，延缓病情发展，缩短住院日，降低医疗费用，帮助病人适应现状，保持情绪稳定和心理平衡，在家庭、社会中的角色重新适应，并使他们的人格和权利得到高度的尊重。对护士来说，它是向病人提供保健信息，促进其行为向健康转变的重要手段，健康教育的实施将扩大护士在治疗、预防和保健中的职能和作用，提高护士在维持健康中的地位，强调护士的业务水平，丰富护士的职业内涵，稳定护士队伍。对医院来说，它是衡量其内涵建设和外部形象的一个重要标尺。对护理学科来说，它是前进中的阶梯。【思考题】

1. 简述医院健康教育的主要内容。

2. 简述医院健康教育的作用。

第四节 健康教育面临的挑战

健康教育在不长的时间内取得了较明显的成绩，但客观地评价其水平，大体上还是处于初始阶段。正如一切新生事物一样，健康教育也存在需要提高层次和水平的问题。如何在今后工作中巩固已有的成绩并使之不断发展，是护理界同仁面临的挑战。

一、 存在的问题

1. 发展不平衡在开展整体护理较早的医院和大学教学医院，由于专业水平和学历层次较高的护理人员相对较多，健康教育开展得比较扎实和深入，也取得了可喜的成绩，这一点从有关的研究课题和论文中可以得到证实。但也有相当数量医院的健康教育还停留在“卫生宣教”的层次上，观念和知识更新不够，工作内容没有实质性改变，所以也难以深入。这一问题不解决会导致护理健康教育发展缺乏后劲。

2. 知识缺乏因为绝大多数护理人员没有接受过较系统、规范的有关健康教育方面的课程训练，相当数量的护理人员(包括护理管理人员)在实践中缺乏相应的理论指导。在一些概念的使用上较随意，如将健康教育与卫生宣教、出入院指导、护士嘱咐等混用，不了解这些概念相互间的关系与区别；在实践方面采用的方法较简单，停留在一般性的知识宣传上，且内容泛化，针对性和实用性不强。这些问题有一定的普遍性。

3. 管理相对滞后由于护理专业开展健康教育的历史较短，尚未来得及建立有效的管理体系，在人员培训、实施规范、评价标准及方法体系方面还有许多问题需要解决。目前在管理方面对健康教育的工作要求和评价也基本局限在知识传递层面，这也是健康教育不能深入的一个重要原因。

二、 对发展健康教育的思考和建议

1. 加强培训，提高护理人员开展健康教育的能力和水平当前制约护理专业健康教育活动深入发展的一个重要原因是，在健康教育培训方面整体水平不高，具有一定能力和水平的护理骨干较少。所以，应该加大培训力度，一是尽快在学校教育中开设有关健康教育课程，培养具有健康教育能力的护士；二是通过不同层次的继续教育项目或培训班并不断滚动，在健康教育理论和实践方面给予具体指导，让在第一线工作的护士真正掌握健康教育的基本概念和工作方法，懂得如何分析和评价，具备一定的能力和水平，这样才能创造性地开展工作。

2. 拓宽思路，突破思想观念上的局限性健康教育(包括病人教育)应该拓宽思路，真正以健康为中心去认识和思考问题。把握健康教育的出发点和着眼点使受教育对象通过知识改变、态度转变并逐步实现行为转变，避免将健康教育仅仅当成疾病护理常规宣讲，将健康教育的最终目标从“普及卫生知识”延伸到“建立健康行为”上来。

3. 要尊重健康教育的客观规律充分认识人的行为改变的艰巨性和长期性，特别是行为的改变不可能立竿见影。因为“要改变人们长久形成的已定型的行为和生活方式并不容易，即使是对健康不利或有害的行为和生活方式，要做出极小改变也是困难的。” 健康教育贵在坚持，应避免因对这一规律认识不足而急躁或失去信心。

4. 科学评价，建立有效的管理机制

(1) 逐步建立工作规范和制度在知识传递方面要针对不同对象和健康问题采用不同的方式方法，提高针对性。如住院病人的健康教育主要还是围绕与个体疾病有关的健康问题，要求体现个性化的特点；对社区人群的健康教育则是侧重疾病康复、预防和建立健康行为和生活方式方面，需要体现一定的普遍性。在行为改变方面，要做到干预措施便于接受和掌握，并且能够使健康行为得以保持，突出实用性。如提供简便易行的方法、器具，通过重复不断强化等。

(2) 科学评价健康教育的成效健康教育评价的基本原则是比较，但不是所有的人都与理想标准比较，而是与每个人自身基线水平比较，切忌千篇一律或盲目拔高。健康教育评价的重点应从对护理人员的工作评价转变为对病人得到的实际效果的评价，注重实效。应遵循健康教育效果评价的规律，既重视对个体知识、态度、信念、行为改变等近期、中期效果的评价和认识，又要能够从人群健康的角度去评价健康教育的社会效益和经济效益，认识到健康教育的结局评价应着眼于提高健康和生活质量。

(3) 实施有效的管理健康教育是护理工作的一个组成部分，应该纳入护理管理体系，将健康教育的规划、运作和评价体系与护理工作的大系统融为一体，进行有效的管理。在健康教育的管理方面，不仅应注意覆盖面、知晓率，更应注意病人在掌握并应用有关知识和技能、避免健康损害方面的实际效果。应及时反馈健康教育的成效，使之能够对病人和护理人员构成激励，增加健康教育的动力。

5. 深入研究，建立更适合国情的理论和实践体系应该加强健康教育的研究，在理论研究方面应充实内容，扩大范围，为实践提供理论支持，包括有关的伦理、法规等。在理论研究和实践的基础上，尽快研究建立提供更适用的方法、指标和评价体系、评价测量工具等。使健康教育能不断提高层次和水平，为促进人人健康做出应有的贡献。

科学的进步把“护理”的概念渗入到社会各个领域，如疾病护理、生活护理、家庭护理、自我护理、美容护理，等等，如此众多的护理领域缘于人们对护理的广泛认知和理解。随着卫生观念的转变和保健医学的兴起，护理学科领域进一步扩大，护理人员只有掌握了更多的知识和技能，全面的技术和手段为人类健康服务，才能获得社会应有的重视和理解。护理学科领域的扩展是一个渐进的过程，而建立和发展护理健康教育学科则是当务之急。在对护理健康教育实际情况的分析中，不难发现，现在的护理健康教育实践尚不能尽如人意，这主要是目前护士的理论水平和整体素质还不能达到实践的要求。护士要迎接21世纪的挑战，卓有成效地开展护理健康教育工作，就要不断地充实自己。作为教育者，要给别人一桶水，自己就要有两桶水或更多，不然，就难以胜任或遭遇尴尬。要成为一名优秀护士，就要不断地学习。任何成功的实践经验都有着坚实的理论基础。

健康促进，是指包括健康教育在内的促进行为、环境改变的组织、法律、资源支持等各项策略和活动。例如，吸烟是我国当前影响健康的主要危险因素。为控制吸烟，降低吸烟率，需相应成立推动戒烟的“吸烟与健康协会”，制订“全国控制吸烟法”，颁布各种法律、条例、法规，限制公共场所吸烟，建立不吸烟车厢、座舱等，并相应向戒烟者提供有效的戒烟方法，在香烟上标明焦油含量以提醒吸烟者，一切传播机构、新闻媒体、文教卫生部门和群众团体大力宣传吸烟危害健康的知识，组成以控制吸烟为中心的健康促进活动。健康教育和健康促进是保持和促进人类健康系统工程的重要环节，是预防医学的重要组成部分，也是初级卫生保健的基本内容。

健康教育与健康促进，已被列为世界卫生组织的最优先重点之一，也是我国“科教兴国”的重要内容之一。

第五章 护理与法律

第一节 护理与法

法是国家制定或认可的，以国家强制力保证实施的，在其统辖范围内对其所有社会成员具有约束力的行为规范。行为规范有多种，包括法律、政策、纪律、道德和契约规范等，但这些行为规范并不具有同等的地位和效力。法的主要特征为社会共同性、强制性、公正性、稳定性。随着法制的健全，人们法制观念的增强，医疗护理工作中碰到的纠纷与法律问题越来越多；另外，我国护理立法已列为国家法制建设的重要内容，这些对护理管理从法学方面又提出了许多新问题。

每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文，而且更应该明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题，以便自觉地遵纪守法，必要时保护自己的一切合法权益，维护法律的尊严。这些潜在性问题中常见的有：

一、 侵权行为与犯罪

护理人员与病人的接触比其他医务人员更为密切，如在护理卧床病人时，在获得其高度信任的基础上，被同意检阅其信件，但对书信往来和个人隐私，护理人员应持慎重态度为之保密，如随意谈论，造成扩散，则应视为侵犯了病人的隐私权。

二、 疏忽大意与渎职罪

如护士因疏忽大意而错给一位未做过青霉素皮试的病人注射了青霉素，若该病人幸好对青霉素不过敏，那么，该护士只是犯了失职过错，构成一般护理差错。假若该病人对青霉素过敏，引起过敏性休克致死，则追究该护士的法律责任，她可能被判渎职罪。

三、 临床护理记录

临床护理记录不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。在法律上，也有其不容忽视的重要性。不认真记录，或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引起医疗纠纷，临床护理记录在法律上的重要性，还表现在记录本身也能成为法庭上的证据，若与病人发生医疗纠纷或与某刑事犯罪有关，此时护理记录，则成为判断医疗纠纷性质的重要依据，或成为侦破某刑事案件的重要线索。因此，在诉讼之前对原始记录进行添删或随意篡改，都是非法的。

四、 执行医嘱

医嘱通常是护理人员对病人施行诊断和治疗措施的依据。一般情况下，护理人虽应一丝不苟地执行医嘱，随意篡改或无故不执行医嘱都属于违规行为。如发现医嘱有明显的错误，护理人员有权拒绝执行，并向医生提出质疑和申辩；反之，若明知该医嘱可能给病人造成损害，酿成严重后果，仍照旧执行，护理人员将与医生共同承担所引起的法律责任。

五、 收礼与受贿

病人康复或得到了护理人员的精心护理后，出于感激的心理而自愿向护理人员馈赠少量纪念性礼品，原则上不属于贿赂范畴，但若护理人员主动向病人索要巨额红包、物品，则是犯了索贿罪。

六、 麻醉药品与物品管理“麻醉”药品主要指的是度冷丁、吗啡类药物。临床上只用于晚期癌症或术后镇痛等。护理人员若利用自己的权力将这些药品提供给一些不法分子倒卖或吸毒者自用，则这些行为事实上已构成了参与贩毒、吸毒罪。因此，护理管理者应严格抓好这类药品管理制度的贯彻执行，并经常向有条件接触这类药品的护理人员进行法律教育。 另外，护理人员还负责保管、使用各种贵重药品、医疗用品、办公用品等，绝不允许利用职务之便，将这些物品占为己有。如占为己有，情节严重者，可被起诉犯盗窃公共财产罪。

七、 护生的法律身份

护生是学生，只能在执业护士的严密监督和指导下为病人实施护理。如果在执业护士的指导下，护生因操作不当给病人造成损害，那么她可以不负法律责任，但如果未经带教护士批准，擅自独立操作给病人造成损害，那么她同样也要承担法律责任，病人有权利要她作出经济赔偿。所以，护生进入临床实习前，应该明确自己法定的职责范围。

八、 职业保险与法律判决

职业保险是指从业者通过定期向保险公司缴纳保险费，使其一旦在职业保险范围内突然发生责任事故时，由保险公司承担对受损害者的赔偿。目前世界上大多数国家的护士几乎都参加这种职业责任保险。她们认为：

1. 保险公司可在政策范围内为其提供法定代理人，以避免其受法庭审判的影响或减轻法庭的判决。

2. 保险公司可在败诉以后为其支付巨额赔偿金，使其不致因此而造成经济上的损失。

3. 因受损害者能得到及时合适的经济补偿，而减轻自己在道义上的负罪感，较快达到心理平衡。 因此，参加职业保险可被认为是对护理人员自身利益的一种保护，它虽然并不摆脱护理人员在护理纠纷或事故中的法律责任，但实际上却可在一定程度上抵消其为该责任所要付出的代价。同时，在职业范围内，护理人员对其病人负有道义上的责任，而不能因护理的错误而造成病人经济损失。参加职业保险也可以为病人提供这样一种保护。

医院作为护理人员的法人代表，对护理人员所发生的任何护理损害行为，也应负有赔偿责任。当病人控告护士，法庭作出判决时，若医院出面承受这个判决，则对护士的判决常常可以减轻，甚至可以免除。因此，医院也应参加保险，可使护理人员的职业责任保险效能大为增强。

第二节 护理立法的目标和意义

护理法是关于护理教育和护理服务的法律。包括国家立法机关颁布的护理法规，也包括地方政府的有关法令。护理法制定受国家宪法制约。

护理立法始于２0世纪初。1919年，英国率先颁布了本国的护理法——英国护理法。1921年，荷兰颁布了护理法。1947年，国际护士委员会发表了一系列有关护理立法的专著。1953年，世界卫生组织发表了第一份有关护理立法的研究报告。1968年，国际护士委员会特别成立了一个专家委员会，制定了护理立法史上划时代的文件——“系统制定护理法规的参考指导大纲(Apropos guide for formulating nursing legislation)”，为各国护理法必须涉及的内容提供了权威性的指导。制定护理法时须首先确定护理立法的目标，明确立法的意义。护理立法的意义包括：

一、 为护理人员提供最大限度的保护和支持

通过护理立法，使护理人员的地位、作用和职责范围有了法律依据，护士在行使护理工作的权利、义务、职责时，可最大限度地受到法律的保护、国家的支持、人民的尊重，任何人都不可随意侵犯和剥夺。

二、 引导护理教育、护理服务逐步规范化、专业化、现代化

护理法集中了最先进的法律思想的护理观，为护理人才的培养和护理活动的展开制定了一系列基本标准。这些标准的颁布实施，使繁杂的各种制度、松紧不一的评价方法都统一在具有权威性的指导纲领之下，使护理教育与护理服务逐步纳入标准化、科学化的轨道，使护理质量得到可靠的保证。

三、 促进护理人员接受继续教育

护理法规的护理资格认可条例、护理行为规范等都是不容变更的。它像一面镜子，每个护理人员都要经常、反复对照。如不达“标”，则被淘汰。美国的护理法明确规定，国家认可的合格护士执业执照有效期仅为一年，护士必须每年接受一定的继续教育课程，每年参加国家资格考试，更换一次新的执照；规定护理人员须不断地更新知识和技能。我国1994年1月1日颁布的《中华人民共和国护士管理办法》也规定，凡护士取得《中华人民共和国护士执业证书》后每两年按规定条款进行注册，还有的规定每年必须取得一定的继续教育学分才给予注册；中断注册5年以上者，必须按省卫生厅等有关行政部门的规定参加临床实践3个月，并向注册机关提交有关证明方可再次注册。这就从法律、制度上保证了护理人员必须不断接受继续护理学教育的权力与义务，使其在知识和技能上持续不断地获得学习和提高，对护理质量的保证、护理专业的发展具有深远的意义。

第三节 护理立法的程序

护理立法从酝酿到颁布实施要经过一个严肃的立法程序，一般分下列5个步骤：

一、 依法建立起草委员会

护理法起草委员会由国家或卫生主管部门负责组建并通过指派、宣布、授权而具有立法机构权威性的职能机构。护理立法起草委员会的成员一般由护理专家、卫生行政管理人员、司法工作者组成，一般为非常设机构。其成员具有高素质、高资历，并具有高度代表性，是惟一具备护理法条文解释权的法定代表。

二、 确定护理立法目标

护理起草委员会成立后的第一使命，是确定护理法立法的目标，即明确护理法条文应该涉及的范围，内容应以符合本国现状，又尽可能与国际惯例相适应为基本准则。

三、 起草法律文件

起草过程一般按照集体讨论拟定与分工起草相结合的办法进行。汇总草案初稿后，提交相关的组织或会议审议后方能定为“试行草案”。

四、 审议和通过

护理法规草案的审议一般分两种渠道进行，即按法律草案部分和具体教育培训及服务实践法规部分分别审议。前者审议，在我国一般要经过地方乃至全国人民代表大会举手通过，后者一般由政府主管部审批同意。通过后的法律草案全文即可由政府颁布试行或施行。

五、 评价、修订与重订

护理法规的实施大多分为试行或正式实行两个阶段。试行期一般为2～3年，在试行期结束前，国家授权起草委员会通过全面收集对试行过程中所反映的意见，作进一步修订，再提交立法机构或政府主管部门审议通过或批准，最后由政府宣布施行。

护理法的重订，一般是在正式施行若干年后，根据国家经济文化的状况而定。

第四节 护理立法的基本原则

一、 国家宪法是护理立法的最高守则

宪法是国家的根本大法，在法律方面，它有至高无上的权威，护理法的制定必须在国家宪法的总则下进行，而不允许有任何与其相抵之处；护理法规也不能与国家已经颁布的其他任何法律条款有任何冲突。

二、 护理法必须符合本国护理专业的实际情况

护理法的制定，一方面要借鉴和吸收发达国家护理立法的经验，确立一些先进目标；另一方面，要从本国的文化背景、经济水准和政治制度出发，兼顾全国不同地区发展水平的护理教育和护理服务实际，确立更加切实可行的条款。若脱离本国实际，势必难以实施，不仅失去其先进性和科学性，且无生命力。

三、 护理法要反映科学的现代护理观

近几十年来，护理学从护理教育到护理服务，从护理道德到护理行为。从护理诊断到护理计划的实施，评估乃至护理咨询、护理管理等已形成较为完整的理论体系。只有经过正规培训且检验合格的护理人员才有资格从事实际护理服务工作。护理法应能反映护理专业的这种垄断性、技术性和义务性特点，以增强护理人员的责任感，提高社会效益的合法性。

四、 护理法条款要显示法律特征

护理法与其他法律一样，应具有权威性、强制性的特征，故制定的条款措辞必须准确精辟、科学而又通俗易懂。

五、 护理立法要注意国际化趋势

当今世界，科学、文化、经济的飞速发展势必导致法制上的共性， 一国法律已不可能在本国法律中孤立地长期存在。所以，制定护理法必须站在世界法治文明的高峰，注意国际化趋势，使各条款尽量同国际上的要求相适应。如随着护理服务范围的扩大，社区初期卫生保健护士日益增多，需对护士的种类、职责范围赋予新的规定；随着现代科学技术的飞速发展，出现了许多与护理相关的潜在性法律问题，也需要从护理法中找到解决的依据等等。

第五节 护理法的分类和基本内容

护理法是指国家、地方以及专业团体等颁布的有关护理教育和护理服务的一切法令、法规。从入学的护生到从事专科护理实践的护士，从在校培训到任职后的规范化培训、继续教育，从护理教育、医院护理到护理专业团体等均有涉及。不同的内容或程序有不同的护理法规及不同的制定者和颁布者。

一、 护理法的分类

各国现行的护理法规，基本上可以分为以下几大类：

第一类，是国家主管部门通过立法机构制定的法律法令。可以是国家卫生法的一个部分，也可以是根据国家卫生基本法制定的护理专业法。

第二类，是根据卫生法，由政府或地方主管当局制定的法规。

第三类，是政府授权各专业团体自行制定的有关会员资格的认可标准和护理实践的规定、章程、条例等。

除上述三类以外，如劳动法、教育法、职业安全法，乃至医院本身所制订的规章制度，对护理实践也具有重要影响。

二、 护理法的基本内容

护理法的基本内容，主要包括总纲、护理教育、护士注册、护理服务等四大部分。

1. 总纲部分阐明护理法的法律地位、护理立法的基本目标、立法程序的规定、护理的定义、护理工作的宗旨与人类健康的关系及其社会价值等。

2. 护理教育部分包括教育种类、教育宗旨、专业设置、编制标准、审批程序、注册和取消注册的标准和程序等，也包括对要求入学的护生的条件、护校学制、课程设置，乃至课时安排计划，考试程序以及护校一整套科学评估的规定等。

3. 护士注册部分包括有关注册种类、注册机构、本国或非本国护理人员申请注册的标准和程序，授予从事护理服务的资格或准予注册的标准等详细规定。

4. 护理服务部分包括护理人员的分类命名，各类护理人员的职责范围、权利义务、管理系统以及各项专业工作规范、各类护理人员应达标准的专业能力、护理服务的伦理学问题等，还包括对违反这些规定的护理人员进行处理的程序和标准等。

第六节 护理伦理学国际法

国际护士协会在1953年7月召开的国际护士会议上通过了护士伦理学国际法。随后，于1956年6月，在德国法兰克福大会予以修订并被采纳。国际护士伦理学国际法提出，护士护理病人，担负着建立有助于健康的、物理的、社会的和精神的环境，并着重用教授示范的方法预防疾病，促进健康。他们为个人、家庭和居民提供保健服务，并与其他保健行业协作。

为人类服务是护士的首要职能，也是护士职业存在的理由。护理服务的需要是全人类性的。职业性护理服务以人类的需要为基础，不受国籍、种族、信仰、肤色、政治和社会状况的限制。

本法典固有的基本概念是，护士相信人类的本质的自由和人类生命的保存。红十字原则及1949年日内瓦国际护士会议决议条款中的权利和义务概括如下：

1. 护士的基本职责包括3个方面：保护生命，减轻痛苦，增进健康。

2. 护士必须始终坚持高标准的护理工作和职业作风。

3. 护士对工作不仅要有充分的准备，而且必须保持高水平的知识和技能。

4. 尊重病人的宗教信仰。

5. 护士应对信托给她们的个人情况保守秘密。

6. 护士不仅要认识到职责，而且要认识到其职业功能限制。若无医嘱，不予推荐或给予医疗处理，护士在紧急的情况下可给予医疗处理，但应将这些行动尽快地报告给医生。

7. 护士有理智地、忠实地执行医嘱的义务，并应拒绝参与非道德的行动。

8. 护士受到保健小组中的医生和其他成员的信任，对同事中的不适当的和不道德的行为应该向主管当局揭发。

9. 护士接受正当的薪金和接受，例如，契约中实际的或包含的供应补贴。

10. 护士不允许将他们的名字用于商品广告中或作其他形式的自我广告。

11. 护士与其他事业的成员和同行合作并维持和睦的关系。

12. 护士坚持个人道德标准，因为这反映了对职业的信誉。

13. 在个人行为方面，护士不应有意识地轻视在她所居住和工作的居民的行为方式。

14. 护士应参与与其他卫生行业所分担的责任，以促进满足公共卫生需要的努力，无论是地区的、州的、国家的和国际的。

第七节 国际护理学会护士守则

护士的基本任务包括4个方面，即增进健康、预防疾病、恢复健康和减轻痛苦。

全人类都需要护理工作。护理从本质上说就是尊重人的生命，尊重人的尊严和尊重人的权利。不论国籍、种族、信仰、肤色、年龄、性别、政治或社会地位，一律不受限制。

1. 护士对个人、家庭和社会提供卫生服务，并与有关的群体进行协作。

2. 护士与人：护士的主要任务是向那些要求护理的人负责。

3. 护士作护理时，要尊重病人的信仰、价值观和风俗习惯。

4. 护士掌握由于病人对她信任而提供的情况，要注意保密。

5. 护士与临床实践：护士个人执行的任务就是护理实践，必须坚持学习，做一个称职的护士。

6. 护士要在特殊情况下仍保持高标准护理。

7. 护士在接受或代行一项任务时，必须对自己的资格做出判断。

8. 护士在作为一种职业力量起作用时，个人行动必须时刻保持能反映职业荣誉的标准。

9. 护士与社会：护士要和其他公民一起分担任务，发起并支持满足公众的卫生和社会需要的行动。护士在护理及其他方面，应与共事的成员保持合作共事关系。

10. 当护理工作受到共事成员或任何其他人威胁的时候，护士要采取适当措施保卫个人。

11. 护士与职业：在护理工作与护理教育中心，在决定或补充某些理想的标准时，护士起主要作用。

12. 在培养职业知识核心方面，护士起积极作用。

13. 护士通过职业社团，参与建立和保持护理工作中公平的社会和经济方面的工作条件。

第八节 护理差错的分类及其报告制度

一、 护理差错的分类及评定标准

凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者称为“差错”。差错包括以下类型：

1. 错抄、漏抄医嘱，而影响病人治疗者。

2. 错服、多服、漏服药(包括未服药到口)，按给药时间拖后或提前超过2小时者。

3. 漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置者。

4. 发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。

5. 误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食 ，以致拖延手术时间者。

6. 各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者。

7. 抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者。

8. 损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、及时送验，以致影响检查结果者。

9. 由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。手术标本丢失或未及时送验，增加病人痛苦，影响诊断者。

10. 供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果者。

附：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度褥疮评定标准

Ⅰ度褥疮局部皮肤潮红，有触痛，以手压之退色，放松后恢复红色。

Ⅱ度褥疮表皮呈紫红色，变硬，压之不退色，可出现水泡或表皮松解剥脱，显露出红色浸润疮面。

Ⅲ度褥疮局部溃疡，进行性发展，面积较大，局部由浅入深，有液体渗出，坏死组织可呈黑色，痂下多伴有感染。

二、 护理事故的分类及评定标准

凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。

(一) 事故等级分类

1. 一级事故由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。

2. 二级事故促使病人死亡或造成残废者。

3. 三级事故造成轻度残废或严重痛苦者。

(二) 责任事故范围

1. 护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。

2. 不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。

3. 对疑难问题，不请示汇报，主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果者。

4. 延误供应抢救物资、药品，供应未灭菌的器械、敷料、药品，或因无菌操作不严而发生感染，造成严重不良后果者。

5. 不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。

6. 手术室护士点错纱布、器械，因而遗留在患者体腔或伤口内，造成严重不良后果者。

(三) 技术事故范围

凡确因设备条件所限或技术水平低或经验不足而导致上述不良后果者。

三、 建立事故、差错登记报告制度

1. 各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果。护士长及时组织讨论与总结。

2. 发生差错、事故后，要积极采取抢救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

3. 发生严重差错或事故的有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

4. 差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

5. 发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，甚至有意隐瞒，一经领导或他人发现，则按情节轻重给予处分。

6. 为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时吸收本人参加，允许当事人发表意见。决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。

7. 护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

第六章 循证护理

第一节 循证护理的产生背景

1991年，加拿大学者Guyatt最先使用循证医学(evigence-based medicine，EBM)这一术语，1992年，加拿大Lsackett等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。在英国流行病学家Cochrane的努力下，1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价，目前已发展了包括中国在内的13个国家；加拿大国家健康论坛(National Forum on Health)积极倡导创建一种用实证来决策的文化。目前，循证医学已发展为循证卫生保健(evidence-based healthcare)，不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证决策的新理念。循证医学的产生，既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视。

循证护理(evidence-based nursing，EBN)是受循证医学的影响而产生的护理观念。在过去的几十年，护理学科发生了巨大的变化，如开展以病人为中心的整体护理，用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量，改进程序，以最低的成本提供最优质的服务等。同时，有关临床实践和健康服务的护理研究论文显著增多，加之护士掌握了计算机文献检索方法，这些变化极大地促进了循证护理的发展。近几年来循证护理观念在护理领域逐渐兴起。例如，在加拿大渥太华的一项研究应用模式(OMRU)，旨在针对压疮问题为临床护理决策提供实证；英国的McInnes等，系统提出了治疗腿部压疮的RCN循环护理指南，美国的Rasmussen应用循证护理实践模式成功探索了胸痛的最佳管理方法。

第二节 循证护理的概念与内涵

循证护理，即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证对病人实施最佳的护理。它包含3个要素：

1. 可利用的最适宜的护理研究依据；

2. 护理人员的个人技能和临床经验；

3. 病人的实际情况、价值观和愿望。

这三个要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带动实践的理念，惟此，护理学科才能进步。专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。整体护理的中心理念是以病人为中心，从病人的实际情况出发，这也是循证护理的基本出发点。如果只注重统一化的所谓最佳行为，就会忽视个体化的护理。

英国里滋大学的Closs和Cheater认为，有必要对目前广泛倡导的循证护理概念进行澄清。特别值得一提的是，大家普遍只重视实证，忽略了从业人员的技能和病人的个体条件，实证不等于随机对照实验，提醒护理人员应注意实证的本质。

第三节 护理实践中的“实证”

在《辞海》中，“实证”一词被定义为可以证明或推翻某一结论的证据、事实或信念。因此，实证必须是可探知的和可认同的。实证须首先是可以被公众了解的现象，同时还必须是获得公众的认同和接受的事实或原则。在“实证为基础的实践”中，实证指科研结果、临床经验，以及病人需求三者的有机结合。其中，科研实证通过对相关的系统研究进行系统回顾获取。

根据 AHCPR (1992)对临床实证的分类，护理实证分为4类：一类实证:通过系统文献回顾(systematic literature review)或研究趋势分析(metaanalysis)获得的多项随机控制实验性科研结果，科研设计严密，并有流行病学资料，可推荐给所有医院；二类实证：通过至少一项随机控制的实验性科研获得的实证；三类实证：通过类实验性科研获得的实证，科研设计比较严密，科研在不同场合得以重复，可推荐给符合条件的医院；四类实证：通过定性研究或描述性研究获得的实证，或来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告，可供医院参考。

定量研究中随机控制的实验性研究结果能提供最有力的实证，是卫生保健系统实践活动中设计最精密的、最能科学地反映干预效果的实证，称为“最佳实证”。因此，“实证为基础的实践”应首先建立在对设计严密的实验性研究的系统回顾基础上。然而，护理专业独特的人文性决定了护理既是一门科学又是一门艺术。定性研究在国外护理研究领域占有较大的比重(Cullum查寻目前世界上最大的护理文献数据库CINAHL，结果发现一年中有1908篇研究文章采用定性研究的方法，只有195篇研究采用随机控制的定量设计方法)，定性研究在发展护理专业的理论基础和学术内涵方面有着不可估量的作用。但相对于定量研究而言，定性研究因其主观性较大，对研究条件不加控制而往往认为所提供的实证不够有力。然而，护理专业的实质决定了过分强调定量研究而轻视定性研究的价值将忽视护理学科的人文性、艺术性、伦理性，因此“实证为基础的护理”其范围比“实证为基础的医疗”广泛，定性研究也提供护理实证。

第四节 循证的实践程序

美国高级护理实践中心(The Center for Advanced Nursing Pracitce)于1995年建立，旨在提高护理人员的实践专业水平。循证护理模式包括4个连续的过程：循证问题(evidence triggered)、循证支持(evidence supported)、循证观察(evidence observed)、循证应用(Evidence based)。从护理长远的发展角度而言，循证护理模式比全面质量改进(total guality improvement)的模式意义更深远。EBN模式针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题，通过权威的资料来源收集实证资料，寻找最佳护理行为，再用批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效，或者是否需要进一步开展研究。如此循环，不断上升，达到持续改进护理质量的目的。

第一阶段：循证问题，包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。例如，静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好，对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发展。通常这两方面的问题难以截然区分。

第二阶段：循证支持，针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制订相关的证据。可作为实证的有：循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。其中来自严谨的随机对照试验的系统评价的可信度级别最高，而专家的经验意见级别最低。以英国为中心的Cochran协作网，通过全面收集资料、统一质量控制措施和规范统计方法，及时地更新和修正，对医疗护理研究进行系统评价。向医务工作者提供最优的实证资料；通过美国国立医学图书馆的医学文献检索系统( Medine)，也可以迅速而全面地获得最新资料。我国华西医科大学附属第一医院是亚洲惟一的循证医学Cochrane中心所在地，该院护理人员完成了国内中文护理期刊中所有随机对照试验论文的手检工作，以帮助建立中文资料库。

第三阶段：循证观察，设计合适的观察方法并在小范围内实施试图改变的实践模式。如临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查以及护理新产品的评估、成本效益分析、病人或工作人员问卷调查等。

第四阶段：应用实证，在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。如“是否是最佳的护理行为方式，它基于什么证据”。这一阶段，护理人员有责任将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流，也可以出版相关文献的方式进行交流与推广。

第五节 循证护理实施步骤

以压疮的预防项目为例，实施“实证为基础的护理”包括以下5个步骤：

1. 寻找临床实践中的问题，将其特定化、结构化。例如，神经内科长期住院老年病人的压疮预防。

2. 根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的实证：通过查寻相关文献数据库，例如，Medline，CINAHL，Cochrane Libray，系统寻找国内外关于压疮预防方面的文献，特别是长期卧床的老年病人的压疮预防方面的研究。

3. 对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审：对所有相关的压疮预防研究系列文章进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论。

4. 将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理计划：总结护理人员以往的压疮预防经验，获取该病房病人的流行病学特点方面的资料，寻找有关压疮病人体验的定性研究，结合科研结论，制订护理计划。

5. 实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果。通过运作性研究(action research)，监测压疮预防项目实施情况。“实证为基础的护理”构建在护理人员的临床实践基础上，它强调以临床实践中的问题为出发点，将科研结果与临床知识和经验、病人需求相结合，促进直接经验和间接知识在实践中综合应用，并在实施过程中激发团队精神和协作气氛，同时它注重终未评价和质量保证，能有效地提高护理质量、节约卫生资源。

第六节 “实证为基础的护理”实例

为进一步阐述“实证为基础的护理”的过程和临床意义，特介绍以下两项实例，分别代表实施“实证为基础的护理”过程中定量研究和定性研究的作用。

实例1留置导尿管病人更换导尿管时间(定量研究实证)

对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是2周1次，某些医院是每周更换1次。更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加了发生尿道感染的可能性。

临床的护理问题是，更换导尿管的最佳间隔时间是多少？通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管使用3～4周后才可能发生硬化现象。美国疾病控制中心推荐的实践原则是，应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只在发生堵塞时才更换。频繁更换导尿管不但给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作量。以往科研的实证提示，导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于6.8者发生堵塞的几率比尿液pH值小于6.7者高10倍。随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类(pH＞6.8)和非堵塞类(pH＜6.7)两种。高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。

根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是，临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值将病人分类。对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周；对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。

该项护理实证通过审慎评估后得到确认，并将其运用到护理操作程序中，通过护理专题讲座等形式更新护士的临床知识，并通过院内感染控制中心贯彻新的实践方法，同时监测其实施效果，形成动态循环。

实例2对分娩过程中胎儿死亡产妇的丧亲护理(定性研究实证)

在产科，产妇分娩时胎儿死亡的发生率为5‰，这类产妇分娩后经历着极大的悲痛。产科护士的护理问题是，对分娩过程中胎儿死亡的母亲如何进行丧亲护理？通过文献回顾，发现在这个领域有相当的定性研究。丧亲护理措施一般包括鼓励母亲与死去的婴儿告别，让母亲拥抱死去的婴儿，留下婴儿的足印等，但这些措施往往临床效果变异性极大。研究结果提示，对某些产妇，这类措施反而产生消极作用，其中文化习俗是决定因素。一项现象学研究访谈了丧亲的母亲、产房护士、医生，并对访谈记录进行内容分析，主要结论为，东方文化习俗并不拒绝拥抱死去的婴儿，母亲和护士均主张提供机会让母亲与死去的婴儿告别；还认为应根据母亲的情感反应，并期望医生和护士更多地给予情感支持，而不希望医生和护士回避；医生则往往认为这种情形很棘手，往往处理不当。

由此获得的护理实证启动了医院产房的丧亲护理项目，包括制订制度，让母亲与死婴告别，让母亲有机会拥抱死去的婴儿，给死去的婴儿拍照，留下其足印等，并通过过程评价反馈和改进该项目。

第七节 循证护理产生的深远影响

1. 对护理学科而言，循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来。使护理真正成为一门以研究为基础的专业，证明护理对健康保健的独特贡献，并支持护理人员寻求进一步的专业权威和自治。循证护理以护理研究为依据，和临床实践创定指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。护理人员参与循证护理的重要性表现在3个方面：① 鼓励护土参与医疗干预。② 发现护理问题及解决问题的措施。③ 发展并使用标准语言描述问题、干预和结果。

通过将护理问题与循证护理有机的结合，可在医护合作问题上取得较好的效果，如对疼痛、脱水、大小便失禁、生活状况改变、移动障碍、知识缺乏、焦虑、皮肤完整性受损等问题的处理。

循证护理也使护理管理、护理教育面临挑战。英国利物浦大学的Caine和Kenrick在护理管理者促进循证护理的角色研究中，通过对临床护理管理者的预算分配、目标和政策制订等方面的调查表明，临床护理管理者如果试图用职位和组织权威来促进循证护理的实践必将面临失败。护理教育者在教学环境中应使学生转变观念，运用批判性的思维对现存的实践模式寻求实证，在将来的护理实践中不断改进护理质量。

2. 对病人而言，即使在边远的山区或护理发展相对落后的国家，循证护理也可为病人提供标准化的、经济的护理服务；以科学为依据的护理还可增加病人对治疗的依从性。

3. 对医疗而言，目前循证医学已成为医疗领域发展的主流，循证护理使护士以最新最科学的方法实施治疗方案，加强了医护间的协调和护理的科学性；传统的医护关系是命令与服从。循证护理将丰富护理学独立的理论体系，目前，一些医生还不十分理解，会感到有些不习惯。

4. 对社会而言，循证护理的理念将科学与技术结合起来，为成本—效益核算提供依据，要求医护人员在制定医护方案与实施时，考虑医疗成本。这有利于节约医疗资源，控制医疗费用的过快增长，具有不可忽视的卫生经济学价值。

第八节 推行循证护理的预测和展望

1. 循证护理的概念有待于反思和公认。苏格兰波茨莫斯大学Rolfe对此持不同的观点，认为目前的循证护理缺乏广泛的、护理角度的定义，循证护理似乎将随机对照试验作为金标准，有过于趋附之势，应当对实证的基础理念进行反思。所谓“实证”应当用于对事件发生后的理解和判定，而不应在事先计划时起决定性作用。评价实证的最佳证据，还包含价格成本因素。

2. 循证护理的一种观念，如同整体护理一样，应渗透到护理的各个领域。长期存在的经验式护理模式和现代护理百家争鸣的局面阻碍了以科学为基础进行护理决策的行为方式。循证护理可以说是对东方文化和思维方式的挑战，而照搬西方的某种模式往往是行不通的。

3. 丰富循证护理的信息资源。目前，有说服力的护理研究信息资源有限，研究结果的传播与推广不充分。Sleight对实证所引用的临床试验时间、可信度、研究人群等提出疑问，并指出实证的指南内容和建议不吻合的现象屡见不鲜，没有大规模的临床试验公认其经济效益。因此，实证尚需进一步完善。

4. 护理研究应与护理实践紧密结合。加拿大多伦多医院Simpson强调，护理研究者与实践者应更紧密地联系起来。其好处是：直接给病人提供护理的护士最清楚需要解决的问题；护理实践者应充分利用护理研究者的优势，得到其指导。

第九节 在我国开展“实证为基础的护理”的意义

护理实践以变异性大为特征，护士在做出临床决定时往往缺乏可靠的实证依据。例如，选择何种消毒方法，标本的收集在什么时间最合适，如何增强病人的依从性，怎样评价护理行为的效果，如何获得病人家属最大的支持等。护理管理人员在制订护理常规时也常常感到很难找到真正的“标准”。护理理论和护理实践之间存在着一定的差异，目前护理实践往往缺乏足够的实证，这与以下因素有关：

1. 护理研究的结果很少“市场化”，难以成为临床决定的依据。

2. 相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系。

3. 护理研究领域设计严密的实验性研究较少。

4. 临床护理人员很少有机会了解护理科研结果。

5. 护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果。

在我国，从上世纪50年代以来，护理教育为中等职业教育，护理人员所受到的教育并没有为她们准备文献回顾、科研设计、科研评鉴方面的知识，因此，护理人员很少在进行护理干预之前进行实证回顾，也很少开展实验性设计研究。 80年代中期我国高等护理教育才得以恢复，因此，护理科研至今在我国尚处于初期阶段。自90年代起我国的护理科研项目逐步增加，护理人员更多地投入护理科研中，科研文章的数量较以往有了显著增多，但护理实践中对科研结果的应用与科研的迅速发展两者并未平行进行，护理干预措施的变异性仍然较明显，例如，对压疮的预防和护理措施，在我国中医和西医的不同护理措施层出不穷，不同的地区、不同的医院，甚至不同的病房就有不同的方法，但大多以经验总结的形式报道，科研设计不够严密，同时研究比较零散，没有建立在以往研究的基础上，临床应用过程也很少对研究方法进行适当的评鉴。我国目前护理科研受生物医学模式的影响，大多为定量研究，很少涉足定性研究领域，这种情形也限制了临床实证的发展。

目前我国护理专业发展的现状正呼唤护理的科学性和有效性，在我国开展“实证为基础的护理”对提高护理质量，促进护理研究的发展，促进学科成熟，均有重要意义。第十节“实证为基础的护理”与“科研为基础的护理”的关系从一般意义上讲，“实证为基础的护理”，不能等同于“科研为基础的护理”。首先，实证为基础的护理的外延，广于以科研为基础的护理。前者所提供的实证是科研结果、专家经验，以及病人意见的综合体，而科研为基础的护理强调对科研结果的应用；其次，前者的系统性强于后者，“实证为基础的护理”建立在对某一专题的系统的文献回顾基础上，由专题小组协作完成，该文献回顾系统、全面，对相关科研进行客观评鉴；再次，“实证为基础的护理”针对护理实践的整个过程，具有连续性和动态性，并注重终末质量评审；最后，“实证为基础的护理”能相对节约卫生资源和经费，具有较强的实用性，对某项具有一类、二类实证的专题，则可不重复进行科研，直接整理和评价其结果，推广至实践中。由此可见，虽然“实证为基础的护理”与“科研为基础的护理”均建立在科研基础上，但两者是不同的概念，不能混淆。

第十一节 “实证为基础的护理”的发展状况《Nursing Standard》杂志从 1996年开始组织了倡导“实证为基础的护理”的第一个中心NHSCRD，总部设在英国约克大学，该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统回顾，并发表其结果。澳大利亚的Joanna Briggs“实证为基础的护理”中心是目前全球最大的推广“实证为基础护理”的机构。自1997年以来，该中心开展了系列专题活动，包括组织进行专题的文献系统回顾、举行短期讲座、培训和研讨会、开展根据文献系统回顾引出的相关研究、资助培训“实证为基础的护理”实践活动、编辑发行《Best Practice: Evidence Based Practice Information Sheets》(最佳护理实践)刊物，为临床护理实践提供实证，等等，以倡导实证在护理实践中的作用。其中“压疮的危险因素评估和预防”、“压疮所致组织损伤处理”、“外周血管插管装置的管理和感染控制”、“医院跌倒和坠床的预防和处理”、“癌症化疗病人口腔溃疡的预防和处理”、“冠心病患者的心理、社会干预”、“手术病人的术前教育”、“急性疼痛的非药物干预法”等专题，通过组织世界各地的专题小组进行为期至少半年的文献系统回顾，按 Cochrance Collaboration的模式总结归纳实证依据，并开展相应研究，发布专题刊物，具有一定的临床指导意义。

我国的护理实践活动具有丰富的经验，中医护理更是我国的瑰宝，开展“实证为基础的护理”，对这些宝贵经验进行科学整理和系统应用，以提高临床实践的科学性和有效性，对提高我国护理的学术水平和临床护理质量，有着极其重要的意义。

综上所述，“实证为基础的护理”能提高护理实践的科学性，并促进护理理论的发展和指导护理实践。开展“实证为基础的护理”是一个系统的过程，需要一定的学术基础、合作氛围、协作网络，而且需要丰富的资料来源，并有实践验证过程。因此，以“实证为基础的护理”对建立护理学科的科学性和提高护理服务的有效性，有着积极的促进作用。

第七章 临床护理技术进展

第一节 太空鸟臭氧消毒机的应用【目的】 采用高浓度臭氧气体发生装置以半封闭增压渗透的方式，将待消毒的床单位在短时间内进行就地消毒。【方法】

1. 将消毒效果测试卡放在待消毒的床上，将检查过的消毒床罩四边分别压入待消毒的被褥或床垫之下。

2. 将消毒机推至床边合适位置，把消毒机的气管从机器上摘下，并把消毒罩气嘴盖打开，将气管头插入打开的气嘴中。

3. 将消毒机背面下方的电源插头轻轻拉出，插入附近的电源插座。

4. 打开背面上方的电源开关。控制面板数码管燃亮，机器进入待机备用状态。

5. 根据需要设定工作通道、消毒时间和进气量。

6. 按下面板的启动/停止键，机器开始按设定状态自动投入运行。

7. 当机器按设定完成消毒工作时，通道鸣叫3声，即为“告诉”工作已经完成，机器自动停止工作，进入待机状态。

8. 关闭开关，拔下电源，拔下消毒气管并立即将消毒罩气嘴盖好，以免臭氧气体泄漏。

9. 停机后，保持消毒罩原状态15分钟后，打开床罩即可使用床单位。【适用范围】 太空鸟消毒机是适用于房间、被褥、床垫、枕心等用品消毒的一种新型消毒器械，为国内各级医院和宾馆提供消毒灭菌的新型手段。【注意事项】

1. 机器运转正常，消毒罩完好无损，气嘴应向上，压入被褥或床垫下的消毒罩部分不得小于10cm，确保待消毒的床单位已完整地包好，确认气管头与气管嘴插好无误。

2. 消毒罩为消耗品，不得多次使用，如损坏及时更换。

3. 消毒罩鼓起的时间一般为4～5分钟，过长或过短都会影响消毒效果。

4. 消毒过程中如有明显的臭氧气味，说明臭氧泄漏，应检查原因。

5. 消毒完毕拔下气管时，应立即将气嘴盖好，以防臭氧泄漏逸出，影响消毒效果，须保持15分钟后再打开使用。

6. 打开床罩时，检查效果测试卡。如未达到效果，须查明原因，及时处理。

7. 消毒机的电源线要轻轻拉出，轻轻放回，不得在机器工作时拔出电源插头。

8. 本机臭氧发生器为高频电压，特殊密封器件，用户不得自行拆卸。

第二节 浅静脉留置针的应用【目的】 根据病人的血管情况选择不同型号的留置针进行穿刺。为抢救病人及时用药建立良好的通道，同时减轻病人反复穿刺的痛苦，解除以往输液肢体限制活动的束缚。【方法】

1. 用物准备：治疗盘内有弯盘1个、0.75%碘酊、棉棒、留置针1套、敷帖、胶布、无菌手套、止血带、治疗巾、输液器、药物等。

2. 将备好物品至床旁，向病人作好解释工作。

3. 将备好的液体挂在输液架上，再次检查输液器备用。

4. 病人仰卧，选好最佳静脉，铺好治疗巾，扎止血带，局部常规消毒。

5. 戴无菌手套，取出留置针，检查有无破损，是否配套等。

6. 左手绷紧局部皮肤，右手持针柄刺入血管，见回血后，左手压住针芯柄，右手继续向里送针管，直至送完为止。拔出针芯，松开止血带。

7. 将备好的输液管与留置针连接，输液通畅后用敷帖或胶布固定。

8. 根据病情调节输液速度，向病人说明注意事项。

9. 输液结束后，将输液管与留置针分离，并注入肝素盐水封管保持8～10小时，以备下次再用。

10. 肝素盐水配制方法：0.9%生理盐水250ml+肝素50mg，用4～5ml即可。【适应症】 静脉内留置针适用于抢救危重病人、手术病人及长期静脉输液的患者。【注意事项】 严格无菌操作，保持局部清洁、干燥、无菌，加强巡视，减少并发症。① 常见的并发症凝血：主要是因为管腔内的血液凝固，管腔阻塞。护理可用肝素封管，增加封管次数，检查出凝血时间，拔出重新穿刺。② 导管误插入症状：出现局部疼痛、肿胀。③ 穿刺失败，重新穿刺。④ 导管脱出或局部渗液症状：出现局部疼痛、肿胀、输液速度减慢等。应检查针头位置。严重者可重新穿刺。⑤ 静脉炎：轻者可出现局部红、肿、疼痛、淋巴结肿大、体温升高；严重者出现菌血症，应拔出导管，局部用药，严重者可全身给抗生素，24小时后可局部热敷，严格无菌操作，针留置时间不宜过长，一般不超过1周。

第三节 喷气式气垫床的应用【目的】 喷气式气垫床对重症患者褥疮的防治有特殊的疗效；对老年人的预防、保健康复工作也起了良好的作用。气垫接通电源后可向气垫内的气囊上下、左右交替充气。其特点：

1. 超低压一般32mmHg以上的压力可使毛细血管闭塞，连续受压1～2小时，组织细胞开始被破坏，而气垫的囊内压力可保持在30mmHg以下，减低了对皮肤的压力。

2. 交换气压气泵向各个气囊内自动上下或左右等不同部位交换充气，自动变换身体重心，缓冲受压部位。同时，交换充气对机体起按摩作用，促进血液循环。

3. 除湿、干燥气泵输入气囊内的空气可通过气垫表面的微孔徐徐吹出，使患者的皮肤保持干燥，阻止细菌繁殖，减少褥疮发生。

4. 调节气压由于体重等因素的影响，气垫压力维持在32mmHg以下，所需气量不同。另外，患者喜欢气垫的硬度程度也不同，通过调节气量可以改变气压。【适应症】 临床上主要用于瘫痪、烧伤、冻伤、骨折、牵引、外科手术及长期输液、输氧而不能翻身者，以及各种重症患者。【方法】

1. 将气垫放于床垫上直接使用，将印有“上面”字样的一面朝上放置。

2. 气垫的进气口放在患者的脚下一侧，气垫上面要铺透气良好的棉布床单或薄毛毯。塑料及橡胶尿布通气不畅，影响空气流动，不宜铺垫。

3. 在气垫的进气口及气泵的送气口之间用塑料导管连接起来。2小时换气1次。

4. 接通气泵电源，让气垫充气10～15分钟。使用时按需调节硬度的方向旋转盘至适当程度为止。一般使用可放在6～7之间。【注意事项】

1. 使用的方法要正确，否则有“过电”现象。

2. 床摇起时，要关闭电源开关，病床摇起后再接通电源。

3. 喷出的微风患者感到冷时，气垫下可铺薄被或电热毯取暖。

4. 气垫污染后，可将气垫充气到最硬的状态，用肥皂水刷洗后阴干。

5. 气垫如果破裂，用修补塑料及时修补。勿在气泵上面放置物品。

第四节 中心吸氧【目的】 中心吸氧是指医院的氧气由供应站集中供给，设管道通至各病区、门诊和急症室。供应站有总开关进行管理，各用氧单位配有氧气表，通过输氧管道将氧气输给病人。【适应症】 血气分析检查是用氧的指标，当病人的动脉血氧分压低于6.6kPa时，则应给予吸氧。肺活量减少，因呼吸系统疾患而影响肺活量者，如哮喘、支气管肺炎或气胸等。心肺功能不全，使肺部充血而致呼吸困难者，如冠心病、心力衰竭等造成的呼吸困难。各种中毒引起呼吸困难，使氧不能由毛细血管渗入组织而产生缺氧，如一氧化碳中毒；昏迷病人，如脑血管意外或颅脑损伤等；其他，某些外科手术前后，出血性休克等。【方法】

1. 治疗盘内放治疗碗1个(内盛凉开水)、棉签、弯盘、氧气装置一套、氧气管一套、蒸馏水一袋及剪刀、四防牌、笔、记录卡。备齐用物，携至床旁，招呼病人，说明目的，查对床号、姓名、挂四防牌。

2. 用湿棉签清洁鼻腔，安装氧气表，倒蒸馏水，满度1/2～1/3，调节流量表，并检查是否通畅。

3. 给病人安装鼻塞，调节松紧度，使病人舒适、方便。

4. 记录用氧时间及流量，将氧气记录卡挂在“四防”牌旁。

5. 加强巡视，根据医嘱调节流量时，先将鼻塞移离鼻孔。

6. 停用氧气时，先向病人解释，拔出鼻塞，关闭氧气表，记录停止用氧时间。【注意事项】

1. 严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。

2. 使用氧气时，应先调节流量而后应用。停用或调节流量时，先拔出鼻管，以免大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。

3. 在用氧过程中可根据病人脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色及湿度、呼吸方式等有无改善来衡量氧疗的效果，调节氧流量。

4. 持续氧气吸入者，每日更换氧气管和蒸馏水。

5. 注意氧气吸入的浓度：低于25%的氧浓度，则和空气中的氧含量相似，无治疗价值；高于70%的氧浓度，持续时间超过1～2天，则会发生氧中毒。氧浓度的计算方法为

吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)

第五节 中心吸痰【目的】 为防止病人发生吸入性肺炎、呼吸困难、紫绀，甚至窒息，及时吸出呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。【适应症】 吸痰适用于危重、老年、昏迷及麻醉后病人。因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全而导致痰液不能咳出或呕吐物误入气管病人。【方法】

1. 备齐用物吸痰器一套，治疗盘内放治疗碗3个(一个盛生理盐水，一个盛吸痰管2根及纱布一块，一个盛1000mg/L的含氯消毒液)；必要时备开口器、舌钳、手电、听诊器，携至床旁，查对床号、姓名。招呼病人，说明目的，挂消毒液瓶于床头。

2. 准备吸痰器，接好中心吸引，检查吸引器连接是否正确，是否密闭。

3. 摆好病人体位，头转向操作者一面，必要时翻身拍背，有利于痰液吸出。

4. 右手戴手套，将吸引器管与吸痰管连接，检查导管是否通畅及吸力大小。

5. 左手用压舌板帮病人张口，将吸痰管插入病人口腔、咽喉，抽吸痰液，并间断吸取生理盐水，冲洗吸痰管，反复插入吸净痰液。换另一根吸痰管，从鼻腔缓缓插入气管，注意零压进管，左右旋转变换位置，自下而上，吸净痰液。

6. 吸痰完毕后，冲洗导管，分离吸痰管，并将吸痰管置于盛含氯消毒液的治疗碗内，撤离墙上吸引，再将玻璃接头置于消毒液瓶内。

7. 用纱布擦净病人口角的分泌物，用手电筒观察病人口腔粘膜有无损伤。

8. 让病人取舒适卧位，评估吸痰效果。【注意事项】

1. 严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰用物每天更换1～2次，吸痰导管每次更换，同时做好口腔卫生护理。

2. 密切观察病情变化，当发现喉头有痰鸣音或排痰不畅时，应及时吸出。同时观察吸痰前后的呼吸情况，注意吸出痰液的颜色、性质、粘稠度及量。

3. 插入吸痰管时，一手将导管末端折叠，以免负压吸附粘膜，将导管插入口腔咽部后放松导管吸尽分泌物，然后再深插进入气管吸引。

4. 吸痰时动作要轻柔，从深部向上提拉，左右旋转，吸净痰液，如果出现咳嗽剧烈，宜稍息片刻。

5. 每次吸痰的时间不超过15秒，以免引起缺氧。每次导管退出后应用生理盐水抽吸冲洗，以免痰液堵塞导管。

6. 如口腔吸痰有困难可由鼻腔吸引。吸痰器的储液瓶内液体应及时消毒处理、倾倒。

第六节 超声雾化器的应用【目的】 雾化吸入是应用超声波声能，使药液变成细微的气雾，再由呼吸道吸入，达到以下目的：

1. 治疗呼吸道感染，消除炎症，减轻咳嗽，稀化痰液，帮助祛痰。

2. 改善通气功能，解除支气管痉挛，使气道通畅。

3. 预防呼吸道感染，常用于胸部手术前后。

4. 湿化呼吸道，配合人工呼吸器使呼吸道湿化。

5. 治疗肺癌，应用抗肿瘤药物的局部治疗。【方法】

1. 评估病人，备好药物，向病人说明目的及注意事项，取得配合。

2. 把主机和附件接好，雾量调节旋钮旋至最小，定时器应指向“OFF”外。

3. 取下药杯装置和上盖，向水箱内注入450ml净水，使浮子浮起。

4. 将需要的药液倒入药杯，并检查是否有渗透现象，把药杯装置在水箱上。

5. 盖好上盖连接好螺纹管及面罩。

6. 接通电源，顺时针旋转定时器预定时间。表示机器开始工作。

7. 调节雾量，直到满足需要。

8. 达到预定时间，定时器自动返回“OFF”外，机器停止工作。【注意事项】

1. 吸入的药物是水溶剂，并注意不使患者过敏。

2. 面罩、螺纹管、药杯等应用化学法消毒，切不可高温消毒。

3. 水箱应装入净水，最好是蒸馏水，以免换能片结垢影响性能。

4. 药剂和水都装好后应盖好上盖，方可调节雾量以免药剂喷出机外。

5. 机器用后应倒掉水箱中的水，并用纱布擦净换能片的积水。

6. 使用中应保持水箱中的水量不少于450ml，否则机器不能正常工作。

7. 冬季使用时，水箱中的水温不低于15℃，否则会影响雾化效果。

第七节 智能化自动输液泵的应用【目的】 智能化自动输液泵是一种性能安全可靠并由微机精确控制输液速度和输液量的高科技医疗器械。它以线性蠕动泵作为动力源，把光、电与微机硬、软件巧妙地结合起来，具有多种警报系统，提高了输液的安全性、可靠性，减少了护理人员的劳动强度，提高了护理技术水平，稳定了输液速度，保证药物按时、按量输入。主要用于升压药物、抗心律失常药物、婴幼儿输液和静脉麻醉等。【方法】

1. 按一般静脉输液准备好物品，排出输液器内所有气泡，关闭输液器上的调节夹，由下至上安装输液器并使其完全置入输液泵槽内，关上泵门，打开输液器上的调节夹。

2. 按ON-OFF/CHARGE键开动输液泵。

3. 按PRI RATE键并在键盘上输入所需要的输液速度(ml/h)。

4. 按PRI VTBI键并在键盘上输入所需要的输液量(ml)。

5. 检查上述步骤，确定输液速度、输液量设置正确，按PRI START键开始输液。

6. 按STOP键停止输液。

7. 按ON-OFF/CHARGE键关闭输液泵。

8. 在拔出针头之前先关闭输液器上的调节夹。

9. 打开输液泵的泵门，按压红色安全夹使它固定在开放状态。

10. 确定输液器中没有液体流动，从泵上卸下输液器。【注意事项】

1. 认真评估病人，根据病人的具体情况及要求严格配制药物。

2. 仔细阅读输液泵使用说明书，掌握使用方法和操作规程。

3. 输液过程中，注意观察，及时发现各种故障，掌握处理方法。

4. 当红色灯报警并显示［AIR］时，表示“气泡报警”，应检查输液器内有无气泡，液体是否走空，输液器安装是否正确；当显示［OCCLUSION］表示“阻塞报警”，应检查输液器的调节夹是否打开，输液器是否扭曲，输液器内是否有污物堵塞等；当显示［DOOR OPEN］表示“泵门打开报警”，应检查泵门，完全关好；当显示［BATTERY LOW］表示“电池电压低报警”，应将泵上的电源插头接到交流电源插座上。

5. 当黄色灯报警并显示［STOPPED］，表示输液泵停止输液达2分钟以上。

6. 妥善保管，不要自行拆开。

第八节 PET-CT临床应用

一、 PET-CT相关知识

1. 概念PET-CT(positron emission computed tomography-computed tomography) 全称正电子发射与计算机断层相容扫描仪。DiscoveryLS PET-CT机是美国GE公司生产的21世纪影像医学与核医学领域疾病诊断的最顶端设备，既能单独完成超高档螺旋CT所有功能，又能单独完成PET功能，还可以产生CT和PET高清晰度融合图像。其中，第三代高档PET，由18环探测器排列组成，采用纯的晶体BGO，与4层螺旋CT组成一体机，构成一种能把人体代谢信息与解胞学结构完美融合的理想设备。

2. 原理利用回旋加速器生产的18F-FDG作为示踪剂，通过静脉注入人体，参与机体生物代谢过程。18F-FDG，其生物学行为与葡萄糖相似，经同一途径被细胞摄取磷酸化，但不能被进一步分解而被储存在细胞线粒体内并随时间堆积起来。恶性肿瘤糖代谢异常增高，在相同时间对18F-FDG的摄取高于正常组织数倍，其至数十倍，在PET显像中表现为异常浓聚。 对病灶定性，查找转移病灶、手术放射治疗定位及健康查体具有重要价值。

二、护理及放射防护

1检查前指导

(1) 采集病史资料由医师与患者或家属会面，详细询问病史，了解患者身体状况，包括是否合并糖尿病、泌尿系疾病及其他慢性病，能否在白天坚持4～6小时禁食，能否坚持平卧1～2小时，是否需要特别护理等等。填写PET－CT申请单并预交放射性核素药物费用；向患者或家属发放“PET-CT检查通知单”，与患者约定准确的来院时间并填写到通知单上。嘱患者详细阅读通知单内容，必要时做恰当的解释、指导。

(2) 饮食指导糖水平将会影响PET成像的诊断准确性，因此，在进行检查前一天，患者必须严格遵守非碳水化合物食谱。可食性食物包括牛肉、猪肉、羊肉、鸡肉、鱼或海鲜、蛋及蛋制品；禁食食物有面包、谷类食品、米饭、面条、水果、蔬菜和果汁、糖果及含酒精的饮料。接受检查前6小时禁食，不能饮用含咖啡因、酒精和糖的饮料，不能吸烟、吃糖果、嚼口香糖，只能用白开水服药。

(3) 休息指导接受检查前和当天不能进行体育锻炼和搬运重物，保证良好的休息。

(4) 其他嘱患者穿着暖和一点，身上不能带有金属物品。

2药物注射前准备

(1) 首先向患者解释PET－CT检查的步骤，态度要和蔼，语言通俗易懂，消除患者的恐惧心理。

(2) 测量患者的身高和体重，并记录在显像记录单上。必要时检查血糖水平。血糖水平须小于7.5mmol/L。如果未达到上述水平，通常情况下静脉注射5个单位的常规胰岛素制剂，10分钟后检查血糖水平，重复这一操作直到血糖水平低于7.5 mmol/L。

(3) 提醒患者去洗手间后，接待患者更衣，并卧于待检床上，静静休息20分钟。头颅及全身检查者，戴墨镜。关闭房间内的灯光，并避免噪音刺激。

3药物注射方法采用二步注射法。用注射器抽吸生理盐水20ml连接头皮针，于皮肤消毒后行静脉穿刺，见回血后注入3～4ml生理盐水，确认针头在静脉内，然后外固定备用。根据受检者的身高、体重、检查部位，准确计算核素量后，首先在活度仪测完活度，通过备用通道注入药物(18F-FDG)，再将余下的13～16ml生理盐水注入针管，拔针。冲洗空针内的药物，降低局部血管内核素的浓度。注射完毕测定空针内残留核素浓度，并记录。

4药物注射后护理

(1) 详细填写显像记录单内的项目包括注射前、后核素的活度及注射部位、药量、病人反应、注射者签名等。

(2) 嘱患者继续静卧休息，根据检查目的不同确定药液吸收时间，其中头部45分钟，全身60分钟。患者在药物吸收过程中，必须保持安静、放松。

(3) 进入扫描室前先让患者去洗手间。

(4) 按CT定位摆位，(OM线)完成CT扫描后改换PET位。

(5) 检查过程中在控制室的中央控制电视上监测患者的情况。检查完毕嘱患者大量饮水，加速核素的排出体外。

三、 健康宣教

1禁忌症妊娠和哺乳期妇女以及幽闭恐怖症为禁忌症。哺乳期妇女在接受FDG后的24小时内不能进行哺乳，并与婴儿隔离，至体内放射性降至安全水平方可与婴儿接触。所有患幽闭恐怖症的患者必须申请检查的医生安排用药，在注射FDG后立即服用。

2糖尿病糖尿病患者在进行FDG注射之前的血糖水平须在8mmol/L以内，同时，在注射前4小时内不能服用胰岛素。

3放射防护PET所用的示踪剂，是由发射正电子(β+ )的放射性核素18F标记的，β+在人体组织中不断地被散射减速，俘获一个电子而成为偶素，发生电子对湮灭，产生一对能量相等(均为511kev)、方向相反的光子(γ射线)，从患者体内发出的射线，对工作人员日常操作的过程产生辐射作用。因此，护理人员在操作过程中做好防护十分重要。注射时及扫描摆位时，均应采取必要的防护措施，如穿铅防护衣，戴铅眼镜和铅帽，戴铅手套，采用防护车，注射时在注射器上加专用铅防护套等。抽取FDG的空针及注射头皮针，应放置在特制的铅污物箱内24小时后处理。

4注射过程中应注意的问题遵循放射性物质操作规程，尽可能避免或减少放射性照射及污染；抽取及注射药液时，应确认注射针头与注射器安装紧固，否则引起药液溅出，造成放射性污染；排除注射器内空气时，应抽取相应药物后、未拔出针头前在瓶内进行，以避免污染别处。

第二篇 内科疾病的护理

第八章 呼吸系统疾病的护理

第一节 大咯血【相关知识】

1. 概念咯血是指喉部以下呼吸道或肺组织出血。血液通过咳嗽反射，经口腔咯出，称为“咯血”。咯血量≥500ml称为大咯血，大咯血最危险的并发症是大咯血窒息。

2. 病因最常见的疾病是肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌。二尖瓣狭窄、结缔组织病、钩端螺旋体病等也可引起。

3. 症状体征咯血前有喉痒感、胸闷、咳嗽等不适，血呈弱碱性，泡沫状，色鲜红，常混有痰液。咯血开始时，出血的一侧肺部可出现湿音。咯血时常伴有乏力、咳嗽、心率增快、呼吸困难、紫绀等。【治疗新进展】 除常规应用药物(如垂体后叶素)止血，血管扩张剂(如酚妥拉明)和一般止血药(如止血芳酸)外，对药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。其目的：

1. 明确出血部位。

2. 清除气道内的积血。

3. 配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效止血。近20年来，动脉栓塞术已广泛应用于大咯血的治疗。【护理要点】

1. 嘱病人卧床休息，大咯血患者绝对卧床，患侧卧位起压迫出血，保持健侧呼吸道通畅。

2. 保持安静，避免紧张，室温维持在18～20℃，湿度50%～60%为宜。

3. 对窒息患者立即取头低、足高45度的俯卧位，轻拍背部迅速排出在气道口和口咽部的血块。

4. 迅速建立静脉通道，根据医嘱合理用药。

5. 经鼻导管进行器械吸引，用较粗的鼻导管经鼻插入气管内抽吸血液，每次吸引5～10秒，不宜过长，一次一管，严格无菌操作。

6. 必要时气管插管或气管切开，吸出气管内滞留的血块。

7. 给予高浓度氧疗，4～6L/min 。

8. 根据医嘱使用止血剂，首选药物垂体后叶素，必要时使用呼吸兴奋剂。

9. 加强心理护理，咯血期间给予营养丰富的温流质或半流质饮食，大咯血时暂时禁食。【思考题】

1. 大咯血窒息的护理要点。

2. 大咯血最危险的并发症。

第二节 急性呼吸窘迫综合征【相关知识】

1. 概念急性呼吸窘迫综合征(ARDS)多发生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺内的严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭(Ⅰ型)。

2. 病因ARDS病因尚未阐明，与之相关的疾病(危险因素)包括严重休克、严重感染严重创伤、DIC、吸入刺激性气体或胃内容物、溺水、急性胰腺炎、氧中毒等。

3. 症状体征主要表现为突发性进行性呼吸窘迫、气促、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。其呼吸窘迫的特点是呼吸深快、用力，伴明显的发绀，且不能用通常的吸氧疗法改善，早期体征无异常，或仅闻双肺少量细湿啰音；后期多可闻及水泡音，可有管状呼吸音。【治疗新进展】 ARDS的病因各异，发病机制远未阐明，至今尚无特效的治疗方法。期望在深入认识发病机制基础上，针对其关键环节，“特效”而无全身副作用的治疗方法。目前ARDS的治疗，应强调多种方法的综合治疗，以期最大限度地提高患者的生存率，保护肺功能。

关于ARDS治疗的展望：细胞因子调控治疗；2000年Brigham KL博士提出的基因疗法，可能有临床应用前景。【护理要点】

1. 病人采取半卧位或平卧位，松开衣领及裤带。

2. 维持呼吸道通畅，吸痰，准备气管插管或气管切开。

3. 氧疗是纠正缺氧，为刻不容缓的重要措施。鼻塞和面罩吸氧多难奏效。机械通气是纠正缺氧的主要措施。

4. 迅速建立静脉通道，加强液体管理，原则上应以最低的有效血管内容量维持有效的循环功能，以免加重肺水肿。

5. 准备抢救物品，熟练掌握呼吸机的性能和使用方法。

6. 定时抽血，做血气生化分析，进行临床检测。

7. 严密观察病人生命体征，避免高浓度、长时间给氧。

8. 积极治疗原发病，尽早除去导致ARDS的原发病或诱因，是ARDS治疗的首要措施。特别强调对感染的控制、休克的纠正等。【思考题】

1. ARDS的定义。

2. ARDS患者的护理应注意什么？

第三节 肺 脓 肿【相关知识】

1. 概念肺脓肿指肺组织坏死和含坏死组织及液体的空洞形成的病理状况。肺脓肿反应机体发生了非寻常的感染(如急性吸入)和细菌清除机制障碍(如支气管阻塞)，诊治不当的肺脓肿预后不佳。抗生素出现之前，肺脓肿的死亡率高达40％。

2. 病因吸入是肺脓肿最重要的易患因素，肺脓肿的好发部位是右上叶后段，其次是左上叶和下叶背段。牙周疾病与肺脓肿密切相关，无牙者易发生肺脓肿、血源性肺脓肿和继发性肺脓肿。

3. 临床表现以发热、咳嗽、咳大量脓痰及血中白细胞计数增高是肺脓肿的重要线索。诊断主要依赖于胸部X线检查。原发性肺脓肿的典型X线特征为形状不规则的空洞，其内伴有液平面。实验室检查：急性肺脓肿血白细胞总数达20～30×109/L，中性粒细胞在90％以上。【护理要点】

1. 根据医嘱合理应用抗生素，经纤支镜行肺导管注药时注意速度要缓慢，吸气时推入，呼气时停止，以免引起呛咳。注药后患侧卧位使药液充分进入脓肿空洞处。

2. 患者行体位引流时注意监护，防止大量痰液涌出而发生窒息。

3. 给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，以增强营养，增强抵抗力。经肺导管注药的病人不宜食多纤维素饮食，以免纤维素缠绕导管引起脱落。

4. 体温高时给予药物或物理降温，嘱病人多饮水，以免因出汗过多引起虚脱。

5. 做好心理护理，讲解疾病的发生及预后，倡导健康的生活方式。

6. 及时处理牙周病灶，降低误吸发生率和减少误吸量。

7. 健康教育①患者正确进行深呼吸、咳嗽、体位引流等胸部物理治疗。②气道通畅，体温恢复正常。③经肺导管注药和静脉用药后，病人痰量减少至消失，啰音减少或消失。④及时治疗肺炎，控制肺化脓性病灶，不挤压疖、痈。⑤避免受凉及过度劳累。⑥增强营养，减少焦虑情绪。【思考题】 肺导管注药时的注意事项。

第四节 原发性肺癌【相关知识】

1. 概念肺癌是一种严重威胁人们身体健康和生命的疾病。在许多国家中男性肺癌为各癌肿死因的首位。肺癌全称“原发性支气管肺癌”，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散。

2. 病因发病与吸烟、职业致癌因子的吸入、空气污染、电离辐射、饮食营养、遗传有关。

3. 分类组织学分为鳞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌四大类型；按部位分为中央型和周围型。

4. 临床表现以咳嗽、咯血、发热、胸痛最常见。纤支镜取活检标本诊断阳性率较高，其他如X线胸片、CT等也有较高的诊断价值。【治疗新进展】 近些年最大的进步莫过于认识到肺癌是一种全身性疾病，其多学科治疗方法分为手术切除、放射治疗、化学治疗、免疫治疗、介入放射治疗和中医中药治疗。对肺癌的治疗主要指支气管动脉灌洗化疗和栓塞治疗。【护理要点】

1. 评估及控制疼痛。

2. 维持气道通畅。

3. 维持水电解质及营养平衡。

4. 介入化疗的护理

(1) 病人心理大多数初次做介入化疗的病人对该项治疗了解较少，应认真耐心地解释该技术的相关注意事项，可请已做过的患者现身说教，解除患者思想顾虑，使其积极配合。

(2) 术前常规做造影剂及抗生素过敏试验、查血常规、出凝血时间、肝肾功能、胸片或CT，患者双侧腹股沟备皮，检查前4小时禁食。

(3) 绝对卧床24小时拔管后局部加压包扎，穿刺侧肢体制动，沙袋压迫6～12小时，大小便均在床上。

(4) 穿刺处伤口情况护士应加强巡视，注意观察敷料有无渗血渗液情况。

(5) 下肢循环情况注意观察病人肢体的感觉和运动功能，脚背动脉搏动情况，保持敷料清洁、干燥。

(6) 并发症如疼痛，造影剂或化疗药物的副作用，脊髓损伤。一旦发生并发症，应报告主管医生积极处理。【思考题】

1. 肺癌介入治疗的术前准备。

2. 肺癌介入治疗的术后护理。

第五节 呼吸衰竭【相关知识】

1. 概念呼吸衰竭是指由于各种原因引起的肺通气或肺换气功能的严重障碍，使机体在静息状态下亦不能维持有效的气体交换，导致缺氧伴或(不伴)二氧化碳潴留，从而产生一系列的生理改变和相应的临床表现的一种综合征。

2. 分型按病程分为急性和慢性呼吸衰竭；按病理生理和血气分为Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭。PaO2<60mmHg，PaCO2正常或低于正常，为Ⅰ型呼吸衰竭；PaO2 <60mmHg，同时伴有PaCO2>50mmHg，为Ⅱ型呼吸衰竭。使用血气分析结果判断呼吸衰竭时应注意，PaO2值随年龄的增长而下降，不同年龄按PaO2＝102-0.33×年龄来计算。

3. 病因呼吸衰竭可因呼吸道病变、肺组织病变、神经系统病变、胸廓活动障碍等引起。

4. 症状常表现为呼吸困难、紫绀、精神神经症状、周围血管扩张、心动过速、血压升高、球结膜水肿等。严重者可引起消化道出血、酸碱平衡失调、电解质紊乱、肺动脉高压及右心功能不全。【治疗新进展】 去除诱因，积极治疗原发病，控制感染，改善通气，应用呼吸兴奋剂及呼吸机辅助通气，合理氧疗，治疗心力衰竭及纠正酸碱失调、水电解质紊乱。经积极治疗病情未缓解或加重时，应考虑应用机械通气。开始机械通气之前，应充分估计原发病是否可逆，有无撤机的可能，并综合考虑医疗、社会、经济等因素。近年来，国内外广泛开展无创伤性机械通气，其有效性、安全性及可依从性已得到临床认可。与有创伤性机械通气比较，减少了气管插管或气管切开的并发症。降低呼吸道感染，特别是呼吸机相关肺炎的发生率，从而缩短了住院时间，节省了医药开支。【护理要点】

1. 心理护理呼吸衰竭患者多为老年人，病情反复发作，治疗费用较高，使用呼吸机治疗又使病人产生焦虑恐惧与隔离感，故护理人员应以娴熟的技术、和蔼的态度、中肯的语言加强对病人的心理支持，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

2. 休息卧床休息为主，可采取半卧位以改善呼吸困难，侧卧、平卧交替以减少皮肤压力性溃疡的发生；症状允许时可行散步等活动。

3. 饮食急慢性呼吸衰竭患者多存在营养障碍，特别是应用呼吸机后进食受限，营养障碍更明显，从而加重呼吸肌疲劳，导致呼吸泵衰竭，因此，应及时评估患者的营养状态，合理补充营养，给予易消化、不致肠胀气、含丰富蛋白质、维生素及碳水化合物的食物；不能进食者应留置胃管定时注入流质饮食，必要时静脉营养支持。

4. 病情观察

(1) 观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压变化。

(2) 注意有无窒息、感染、酸碱平衡紊乱等并发症发生，一旦发现及时配合医生进行处理。

(3) 对烦躁不安、夜间失眠的病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，防止引起呼吸抑制严重后果。

(4) 长期应用广谱抗生素，应观察有无二重感染。

(5) 使用呼吸兴奋剂时，注意通气过度及副反应的发生；若出现恶心、呕吐、烦躁、颜面潮红、肌肉颤动等现象，提示药物过量，应及时减量或停药。

5. 合理氧疗建立通畅的气道，包括清除气道分泌物，应用支气管舒张剂，气管插管或气管切开术给氧吸入。必要时行机械辅助通气。

(1) 机械辅助呼吸的护理熟悉各种呼吸机的性能和特点，观察机械部件运转情况。如遇故障，及时排除，确保病人安全；检查呼吸机各连接处是否紧密，防止漏气和脱落。密切观察病人用机后情况，根据病情和血气分析监测结果调整呼吸机参数；防治机械通气治疗的并发症。如通气不足，可加重二氧化碳潴留，病人出现血压上升、心率加快、出汗、烦躁、外周表浅静脉充盈；如通气过度致二氧化碳排出过多，可出现血压骤降、心率失常及谵妄、昏迷等呼吸性碱中毒症状，应立即复查动脉血气，及时报告主管医生进行处理。

(2) 气管切开术后护理严密观察切口周围有无渗血，保持气管套管外周清洁，用生理盐水清洁伤口，周围皮肤用75％乙醇消毒，4～6小时更换无菌纱布垫一次，气管内套管应每4～6小时取出，用毛刷清洗干净，煮沸消毒后放回。外套管定时用酒精棉签擦拭，外口保持清洁无干痂，套管气囊内适量充气，以机械通气时阻止气体漏出即可。为避免长时间压迫气道粘膜导致糜烂，气囊应2～3小时放气一次，每次5～10分钟。

(3) 气管插管患者的护理注意保持气管插管通畅，妥善固定插管，避免翻身时脱落，在入口处做标记，以便于发现导管移位；通过观察胸部起伏是否对称和听诊来判断插管深度；用生理盐水棉球擦洗口腔，每日3～4次，以保持口鼻腔清洁，口鼻干燥者涂润滑油，适量滴注生理盐水，保持气道湿化，刺激患者咳嗽，防止粘稠分泌物结痂。【思考题】

1. 呼吸衰竭的分型。

2. 机械辅助呼吸的护理。

第六节 肺动脉栓塞【相关知识】

1. 概念肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞，使相应肺组织血液供应减少或中断所引起的一系列临床症状。当肺栓塞致使所属的肺组织缺血和坏死，即为肺梗塞或肺梗死。肺栓塞是一种较常见的肺部疾病。栓子的来源很多，以来自下肢深部静脉或盆腔静脉者最常见。常见症状：小的肺栓塞可无症状，或有发热、短暂气急、胸痛、心悸和血压下降等；当大块或多发性肺梗死时，患者常突感呼吸困难，明显发绀、窒息、心悸、剧烈咳嗽和咯血。病变累及胸膜时可出现剧烈胸痛。由于左心排血量明显减少，导致血压急剧下降，患者烦躁不安，颜面苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，甚至休克。因冠状动脉供血不足，使心肌严重缺氧，常出现胸闷和胸骨后疼痛。多有中等程度发热。少数患者可出现晕厥，严重者常致猝死，或因心力衰竭、休克、心脏停搏或心室纤颤而死亡。

2. 体征肺大块梗死区域叩诊浊音，呼吸音减弱或伴有湿啰音。如病变累及胸膜可出现胸膜摩擦音或胸腔积液体征。心率增快，心浊音界扩大，胸骨左缘第2～3肋间肺动脉段区浊音增宽，搏动增强。肺动脉瓣区第2音亢进，并可闻及收缩期和舒张期杂音。三尖瓣区亦可闻及收缩期杂音及舒张期奔马律。可出现心动过速、早搏、心房扑动、颤动等心律失常。右心衰竭时，心浊音界扩大，颈静脉怒张，肝肿大并有疼痛及压痛，可出现黄疸。急性期下肢水肿多不甚明显。X线、心电图、血常规、血凝状态、血气分析，对诊断有帮助，肺动脉造影诊断率高而可靠。早期诊断和及时治疗是决定本病预后的重要因素。治疗给予抗凝、溶栓外科手术等方式。【治疗新进展】 挽救患者，缩小或消除血栓，缓解因栓塞产生的症状和预防复发是肺栓塞治疗的目的。治疗措施主要包括溶栓治疗、抗凝治疗以及栓子切除术。目前认为，单纯抗凝治疗的疗效及远期疗效较溶栓加抗凝治疗明显差，故抗凝治疗多用于防止栓塞加重和预防再次发生栓塞。抗凝治疗多选用肝素，治疗时给予足够的剂量和维持足够的时间。近年来，大量研究证明，低分子肝素较普通肝素的疗效明显，且更安全。溶栓疗效肯定有效率可达80%左右，明显优于抗凝治疗。【护理要点】

1. 心理护理患者多发作急骤，病情重，故心理上易产生焦虑悲观的情绪。护士应及时给予心理疏导，介绍疾病相关知识，配合要点，使患者能积极配合治疗。

2. 休息绝对卧床休息，大小便均在床上进行。

3. 饮食给富含蛋白质、维生素及碳水化合物的食物，应易消化，不致肠胀气，适当给予含高纤维素新鲜水果等，以防止便秘。

4. 病情观察神志、体温、呼吸、血压变化；疼痛情况；高浓度吸氧一般以>40%为佳，注意湿化以及用氧后症状改善；应用抗凝药物及溶栓药物的观察，如血压、出血情况，采集标本检测血常规、出凝血功能。

治疗期间避免各种创伤性操作，穿刺后加强局部压迫。【思考题】 肺栓塞的常见症状有哪些?

第七节 纤维支气管镜检查【相关知识】 20世纪60年代，可曲性纤维光束支气管镜的问世，是内镜史上的一次革命。近年来，又相继推出了电子支气管镜。支气管镜检查在支气管、肺疾病如肺癌肺结核肺间质纤维化诊断中的价值是人们所熟知的。近10余年来，又增加了在呼吸系统疾病治疗中的作用，尤其对需气管插管建立人工气道、气道异物及气管、支气管内有分泌物潴留、阻塞者的治疗有其独到之处。【护理要点】

1. 术前护理

(1) 心理护理详细介绍纤支镜检查的重要性及操作过程，并请已做过该项检查的患者现身说法，消除患者心理障碍。

(2) 器械准备检查纤支镜性能，毛刷有无断裂，活检钳是否锋利，开关是否灵活，并备齐氧气、吸痰器及抢救物品，活检留取标本瓶、载玻片等。

(3) 环境预约室与操作室分开。操作室安静、清洁、空气流通、光线暗淡，以利于操作者窥视。每日紫外线消毒，桌面、地面用消毒液擦拭。

(4) 每月做内镜、消毒液细菌学监测一次，并进行分析评价。

2. 患者准备

(1) 术前三天禁食辛辣食物，备好近期X光片和CT片，做心电图、肺功能检查，并查凝血酶原时间，以确定有无凝血机制障碍，询问患者有无冠心病、高血压等病史。术前晚22时至当日晨禁食禁水；术前30分钟肌注阿托品0.5mg，安定5～10mg。不能配合的患儿，请麻醉科医师协助全麻下进行操作。

(2) 术前10分钟给患者行喉部麻醉，有假牙者取下假牙，给氯麻液、麻黄碱滴鼻液2ml滴鼻，嘱患者尽量张大嘴，发“啊”音，以1％的卡因5ml左右对准咽喉部行局部喷雾麻醉，重复3次。若个别患者咳嗽、恶心明显，可加强一次。

(3) 患者取仰卧位，头略后仰，清洁双侧鼻腔，解开颈部衣扣，年老体弱或有缺氧者，可给予氧气吸入。告诉患者全身放松，不可紧张。纤支镜通过声门时，有咳嗽、憋气现象，切勿做吞咽动作，只需深呼吸即可缓解。

3. 术中配合

(1) 在患侧肺的对侧鼻腔将纤支镜轻轻插入，过声门时应安慰患者，减轻紧张感，过声门后予以2％利多卡因5ml行局部麻醉，继续向下检查。

(2) 需活检组织时应严格禁忌症，同时减少呼吸动度，并严禁咳嗽，以免损伤血管、引起大出血。活检后若出血过多，应局部注入0.1％肾上腺素，并严密观察患者呼吸、脉搏。若发现异常，应立即停止检查，并采取相应的措施。

4. 术后护理

(1) 患者拔管后根据具体情况，可卧床休息5～10分钟或给予静脉补液。护理人员还应将下列情况告诉患者，即纤维支气管镜术后可能并发咽痛、声嘶等不适；活检者可能出现痰中带血，无需特别治疗，卧床休息即可。术后禁食2小时。

(2) 行活检术者术后应注意观察咯血量大小，若出血量较多时给予相应的止血对症处理。注意观察体温变化，低热者应卧床休息，适当饮水；高热者应给予物理降温或药物降温，必要时给予抗感染等处理。【思考题】

1. 纤维支气管镜的术前准备。

2. 纤维支气管镜的术后护理。

第八节 胸腔镜检查【相关知识】 胸腔镜手术的历史已有80余年，胸腔镜技术完成了从传统到现代的转变，目前已发展成为一种专门的学科——现代胸腔镜外科。高精度光学技术、高清晰度摄显像系统，高技术内镜手术器械和先进的麻醉及监护水平，是现代胸腔镜外科的基石。胸腔镜检查成为可用于各种胸部疾病诊断和治疗，不受手术时间限制的一种专门手术科学。【护理要点】

1. 术前护理由于病人对此检查了解少，易产生紧张恐惧心理，术前详细介绍手术的必要性及可能出现的不适感，解除患者顾虑，增强检查及治疗信心。常规检查心肺功能、肝肾功、凝血机制、血糖，若心肺功能严重障碍，有传染性疾病或年龄小于6个月者，视为禁忌症。指导患者进行有效呼吸和用力咳嗽的方法。术前戒烟，使用支气管扩张剂及抗生素，有效控制分泌物。术前30分钟给予镇静剂及抑制腺体分泌剂。器械准备。齐全的监护设备、胸腔镜及配套设备，开胸包等，并调试镜面的亮度及清晰度。仔细阅读胸片、CT片，了解病变位置，以利检查手术顺利进行。

2. 术中配合根据检查和治疗的不同目的分别施行局麻或全麻术。若行全麻术，注意观察麻醉的深浅度呼吸机参数及心电监护仪的各项指数。术中注意观察有无大出血、肺漏气等现象发生，并及时给予对症处理。

3. 术后护理患者回病房后严密观察神志、生命体征，取平卧位检查各种引流管的连接及通畅情况。观察记录胸腔引流液性质、量及气体情况，保持引流管通畅，一般术后48小时内拔管，注意观察有无咯血及气胸发生。鼓励患者术后尽早活动，指导病人深呼吸，鼓励、训练咳嗽咳痰的方法，防止术后并发症。术后给予充分止痛，保持伤口敷料干燥，无渗液、出血现象。【思考题】

1. 胸腔镜检查的术前准备。

2. 胸腔镜检查的术后护理。

第九节 经鼻面罩无创正压通气技术【相关知识】

1. 概念经鼻面罩无创正压通气，是指通过鼻面罩将呼吸机与病人相连，由呼吸机提供正压支持，由呼气装置、鼻面罩、固定头带和管路、温化/湿化装置组成，因具有不必行气管插管或切开术的优点，临床使用越来越广泛。

2. 绝对禁忌症心跳呼吸停止、自主呼吸微弱、昏迷、误吸可能性高、合并其他器官功能衰竭(血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等)、面部创伤/术后/机型、不合作。

3. 相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍、严重感染、极度紧张、严重低氧血症(PaO2<45mmHg)/严重酸中毒(pH≤7.20)及近期上腹部手术后，尤其是需要严格胃肠减压者、严重肥胖、上气道阻塞者。【护理要点】

1. 心理护理患者对无创通气往往不了解，常会怀疑其效果，同时患者可能担心无创通气的费用，在心理上觉得佩戴鼻面罩很别扭，应针对患者的心理进行教育，解除其顾虑，以增加病人的信心和配合，初期应用要在床边持续监测、观察、调节和鼓励。

2. 体位头高位或半卧位有利于保持病人自身气道通畅和在一定程度上防止误吸。

3. 操作步骤

(1) 携用物至床边，向病人及其家属作好解释及心理护理。

(2) 上压力表、湿化瓶，按好氧气管。

(3) 戴好面罩，接通电源，连接呼吸机管道，开总开关，调节呼吸机参数，选择呼吸机模式，调节氧流量。注意观察患者呼吸道是否通畅，并清除分泌物，参数调节(IPAP)0.039～0.147kPa，呼气压(EPAP)0～0.039kPa，频率8～16次/min，氧流量4～6L/min。

4. 观察内容神志、心率、呼吸、血压、动脉血气、呼吸机管道连接是否紧密，有无漏气，面罩大小是否适宜，有无松脱，氧气管道有无扭曲，湿化瓶贮水情况。

5. 使用过程中指导患者采取正确的呼吸方式，及鼻吸气用口呼气，经常给患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰。

6. 停机指标病人一般情况有所好转或趋于稳定，神志清楚，肺部感染基本控制，支气管分泌物减少，自主呼吸恢复并已稳定，血气分析正常或接近正常，即可考虑停用呼吸机。

7. 消毒呼吸机外套用湿水纱布轻轻擦净，管路每周更换2次，撤离后可用有效氯1000mg/L消毒液或2%戊二醛中性溶液消毒。【思考题】

1. 无创正压通气技术应用的绝对禁忌症和相对禁忌症是什么？

2. 应用中注意观察的内容有哪些？

3. 辅助通气停用的指标是什么？

第九章 循环系统疾病的护理

第一节 心力衰竭【相关知识】

1. 概念心衰指在静脉回流正常情况下，由于原发的心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和(或)体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征。

2. 分型临床上，按心衰发展的速度分为急性和慢性两种；按心衰发生的部位分为左心、右心和全心衰竭；按有无临床症状分为无症状性和充血性心衰；按心衰的性质分为收缩性或舒张性心衰。

3. 临床表现慢性左心衰竭以肺淤血及心排血量降低为主。主要症状有呼吸困难、咳嗽、咯血、乏力、少尿及肾功能损害症状，主要体征有肺部湿啰音、心脏体征等。慢性右心衰竭以体循环淤血表现为主，主要症状有消化道症状，主要体征有水肿、颈静脉征、肝大、心脏体征。全心衰竭左右心衰的临床表现同时存在，因为有右心衰存在可使肺淤血症状减轻。急性左心衰竭的临床表现主要为肺水肿，突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30～40次/分，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰，发绀，大汗，烦躁，同时频繁咳嗽，咳出粉红色泡沫样痰；体征有心率增快、舒张期奔马律、两肺对称性布满湿啰音和哮鸣音，严重者出现心源性休克及猝死。【治疗新进展】

1. 减轻心脏负荷休息，控制钠盐摄入，应用利尿剂及血管扩张剂。

2. 加强心肌收缩力应用洋地黄类药物、非洋地黄类正性肌力药。

3. 防治各种诱发心衰的因素。

4. 治疗原有心脏病。【护理要点】

1. 休息根据心功能受损程度而定。心功能Ⅰ级应适当休息，保证睡眠，劳逸结合；心功能Ⅱ级，应增加休息，但能起床活动；心功能Ⅲ级，限制活动，增加卧床休息时间；心功能Ⅳ级，绝对卧床休息，原则上以不出现症状为限。

2. 饮食限制盐的摄入，强调低盐饮食。以高维生素、低热量、多维生素、易消化为宜，少量多餐。

3. 注意早期心衰临床表现如发现，应及时与医师联系。一旦发生急性肺水肿征兆，应立即准备配合抢救。

4. 定时测量心率、血压、呼吸应用血管扩张剂需15～30分钟测血压1次。随时调整药物浓度和滴速，严格控制补液速度。

5. 观察并准确记录24小时出入液量。

6. 急性肺水肿的抢救配合及护理

(1) 体位采取坐位，两腿下垂，以减少静脉回流。

(2) 吸氧高流量鼻管吸氧，可吸入20%～30%酒精湿化的氧气，以降低肺内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，有利于改善肺泡通气。吸入时间不宜过长，以免酒精中毒。

(3) 镇静吗啡5～10mg静脉缓注，可使患者镇静，还具有小血管舒张的功能，减轻心脏的负荷。

(4) 及早准确使用强心、利尿及血管扩张剂。

(5) 药物观察使用洋地黄类药物之前先数心率，如<60次/分，则暂停给药。注意观察有无发生胃肠道、神经系统、心脏三大毒性反应。【思考题】

1. 急性左心衰的临床表现有哪些？

2. 急性左心衰的护理要点。

第二节 心律失常【相关知识】

1. 概念心脏传导系统由窦房结、结间束、房室结、希斯束、左右束支以及浦肯野纤维网等几部分组成。心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序异常。

2. 临床表现根据心律失常的类型和严重程度不同而各异。症状取决于心室率、是否存在基础的心脏病及其严重程度。

(1) 心悸为心前区的一种不适感。

(2) 心绞痛快速或缓慢心室率使对氧的需求超过氧供应，可发生心绞痛。

(3) 呼吸困难快速心律失常的病人伴有瓣膜病者常发生心力衰竭所致的呼吸困难。

(4) 晕厥快速或缓慢心律失常导致心排血量突然下降，伴有脑的低灌注时发生。【治疗新进展】

1. 药物治疗分类Ⅰ类：以稳定作用为主，主要药物有奎尼丁、利多卡因、心律平。Ⅱ类：受体阻滞剂，以心得安为代表。Ⅲ类：延长动作电位，延长有效不应期，以胺碘酮为代表。Ⅳ类：钙通道阻滞剂，以异搏定为代表。

2. 手术治疗室上性快速性心律失常、预激综合征、室性心动过速，可采用导管射频消融等治疗；缓慢性心律失常，可采用心脏起搏器治疗。【护理要点】

1. 心理护理因疾病反复发作，病人多有焦虑、恐惧等心理，要加强心理疏导并讲明疾病有关知识，消除不良情绪。

2. 一般护理根据不同的心律失常类型选择合理的休息方式。必要时吸氧，避免饱食、刺激性饮料，戒酒、烟。

3. 病情观察严密观察心电监护，监测心律、心率、脉搏、血压变化。发现恶性心律失常，如频发室早、室速、R-on-T、室颤、房室传导阻滞、心率<40次/分，及时报告主管医生，并配合医生做紧急处理。心跳骤停者，按心肺复苏处理。

4. 药物观察密切监测药物的作用及毒性反应。如消化道、心脏、神经系统的反应及心电图变化。

5. 健康指导向病人讲解有关心律失常的基本知识，指导病人按时服药，定期复查，避免诱发因素，保持乐观情绪，合理安排工作和学习。【思考题】

1. 心律失常的概念。

2. 心律失常的观察要点。

第三节 高血压病【相关知识】

1. 概念高血压指收缩压和舒张压升高的一组临床症候群，常引起心、脑、肾等脏器的并发症，严重危害人们的身体健康。

2. 诊断标准成人收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg 即为高血压。诊断高血压时，须多次、不同时间测量血压，至少要连续两次舒张压的平均值≥90mmHg ，才能确诊为高血压病。

3. 高血压的分级及危险的分层

(1) 1期高血压血压升高，超过高血压的诊断标准，但是心脏、脑、肾脏等器官无损害。

(2) 2期高血压血压升高，超过高血压诊断标准，并伴有X线、心电图检查示左心室肥厚；生化检查示尿蛋白或血肌酐轻度升高，眼底动脉局部痉挛、狭窄。

(3) 3期高血压血压持续升高，并有高血压脑病或脑溢血、脑梗死、心力衰竭、肾功能衰竭、眼底出血或渗出、视乳头水肿。【治疗新进展】

1. 高血压的非药物治疗控制体重，合理膳食，适量运动，保持健康心态。

2. 高血压的药物治疗

(1) 自最小剂量开始，以减少不良反应发生。

(2) 使用长效制剂，以保持24小时内血压的稳定。

(3) 采用联合用药治疗，有助于提高降压效果，减少药物的副作用。

(4) 应考虑药物最大疗效所需的时间，切勿在药物发挥最大效果之前频繁改变治疗方案。

(5) 高血压为终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗。【护理要点】

1. 病情观察密切监测血压的变化，需在固定条件下测量血压(定时间、定部位、定血压表)，测量前患者需静坐或静卧30分钟。发现患者血压急剧升高，同时出现头痛、呕吐等症状时，立即报告主管医师，并让患者卧床、吸氧。如患者抽搐、躁动，则应有专人看护。

2. 心理护理创造舒适、安静的修养环境，保持病人情绪稳定，对患抑郁症者应针对其心理特点进行心理疏导。

3. 健康指导指导病人自测血压，调整饮食及生活习惯，避免情绪激动；保持大便通畅，切忌用力；指导病人遵医嘱用药，切勿擅自停药加药，并定期复查。【思考题】

1. 高血压的诊断标准是什么？

2. 高血压的治疗原则是什么？

3. 高血压的护理要点有哪些？

第四节 急性心肌梗死【相关知识】

1. 概念在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。

2. 临床表现

(1) 疼痛最早、最突出的症状，性质与心绞痛相似，但程度更为剧烈，时间可长达数小时甚至1～2天，休息和含服硝酸甘油无效，常伴有出汗、烦躁等。少数病人无疼痛或疼痛部位不典型(上腹痛、下颌、颈部或背部等)。

(2) 心源性休克面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少。

(3) 心律失常多发生在心肌梗死后1～2周内，以24小时内发生率最高，也最危险，是心梗急性期死亡的主要原因之一。前壁梗死者易发生室性早搏和心房扑动、颤动等；下壁梗死者易发生房室传导阻滞。

(4) 胃肠道症状恶心、呕吐、上腹胀痛。

(5) 心力衰竭呼吸困难、紫绀、烦躁，严重者出现肺水肿。

(6) 全身症状发热，体温一般在38℃左右，持续1周左右；心动过速，白细胞增高，血沉增快。

(7) 体征心浊音界增大，心率增快，第一心音减弱，可出现奔马律，各种心律失常，还可出现休克、心力衰竭等体征。【治疗新进展】 休息、吸氧、监护、解除疼痛、消除心律失常、治疗心力衰竭、控制休克、溶栓、抗凝、冠脉PTCA并支架术。【护理要点】

1. 严密观察胸痛、心率、节律、血压、心电图ST段的变化，及早发现并处理各种心律失常，积极治疗心源性休克和心力衰竭；根据医嘱镇静止痛，观察尿量及血电解质酸-碱平衡、心肌酶谱等。

2. 对抗凝溶栓治疗的病人，注意观察有无出血情况，如血尿、黑便等。

3. 心理护理消除恐惧、悲观情绪，鼓励其战胜疾病。

4. 休息绝对卧床休息3～5天，无并发症时5天后可在床上活动肢体，逐渐至床边活动、室内活动。环境安静、清洁、舒适。限制亲友探视，防止情绪激动。饮食第一周给予半量流质或半流质饮食；对心衰者应限制钠盐，急性期后可恢复冠心病饮食，不宜过饱，并保持大便通畅。

5. 备好抢救药品及物品抢救药品、物品包括除颤器、起搏器、按压板等。

6. 特护需行PTCA术者做好相应的护理。【思考题】

1. 急性心梗的胸痛特点。

2. 急性心梗的护理要点。

第五节 心脏瓣膜病【相关知识】

1. 概念心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、粘液变性、先天畸形、缺血坏死、创伤等原因引起单个或多瓣膜结构异常，即粘连、增厚、变硬、挛缩等，从而引起瓣膜口狭窄或关闭不全，导致血液流动学改变。

2. 临床表现最常见的瓣膜病为风湿热所致的风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄，其次为主动脉瓣。主要表现为呼吸困难、咳血、咳嗽、声嘶、二尖瓣面容(双颧绀红色)。二尖瓣狭窄时听诊区可听到舒张期隆隆样杂音；二尖瓣关闭不全时可听到全收缩期吹风样杂音。X线检查:二尖瓣狭窄时典型表现为左房大，呈梨形心，心电图检查可有“二尖瓣型P波”QRS呈电轴右偏，右心室肥厚，心房颤动伴粗f波常见，超声心动图为心瓣膜增厚、瓣叶狭窄。心脏内血流重新分布，是确定和定量诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。

3. 并发症房颤、急性肺水肿、右心衰、血栓栓塞、感染性心内膜炎及肺部感染。【治疗新进展】 关键是预防风湿热复发，针对并发症治疗，积极控制心功能不全。并发心房颤动者应及时控制心室率或转复心律，以防诱发心功能不全及栓塞。必要时可行二尖瓣球囊扩张术及外科分离、置换瓣膜术。【护理要点】

1. 评估病人有无发热、关节疼痛不适、皮肤出现环形红斑、皮下结节等风湿活动的表现。

2. 定期测量病人生命体征、心脏大小及心脏杂音的性质、部位、时期，注意“风心病”病人脉搏短促的变化情况。

3. 观察心功能衰竭的临床表现，评估病人是否出现呼吸困难、乏力、食欲减退、腹部不适、肢端肿胀、尿少等心功能衰竭症状；检查有无肺部湿啰音、颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿等体征。对于心瓣膜病合并心房颤动的病人，注意有无体循环动脉栓塞表现。

4. 根据病人心功能分级指导病人活动。病人处于心功能代偿期时，可做力所能及的工作；随着心功能不全程度的加重，应逐渐增加休息限制活动。

5. 给予高热量、高蛋白、易消化的饮食。对伴有心功能不全的病人，注意低盐饮食，以避免加重心脏负担。

6. 反复发作的病人易悲观、绝望、消极、烦躁，应以语言、行为多关心体贴病人，消除其压抑情绪，树立治疗信心。【思考题】

1. 风心病的临床表现。

2. 风心病的护理要点。第六节人工心脏起搏器、心脏电复律、一、 人工心脏起搏器术【概念】 人工心脏起搏器是通过人工心脏起搏器或程序刺激器发放人造的脉冲电流刺激心脏以带动心搏的治疗方法。主要用于治疗缓慢心律失常、快速心律失常和诊断，现已成为临床检查中不可缺少的手段。【护理要点】

1. 术中监测心律、心率、血压变化，注意心脏停搏及室性心律失常。

2. 术后观察心电图及心电监护的心电示波改变，以便了解起搏器功能是否正常。

3. 注意起搏器阈值，起搏频率等变化。

4. 嘱病人随身携带疾病诊断卡和异丙肾上腺素或阿托品，以备起搏器故障时急用。

5. 指导病人保护埋藏起搏器部位的皮肤，保持清洁，避免损伤。

6. 指导病人不宜接近高压电场、磁场，以免起搏器故障。

二、 心脏电复律【概念】 心脏电复律是用电能来治疗异位性快速心律失常，使之转复位窦性心律的方法。最早用于消除心室颤动，故亦称“心脏电除颤”。【护理要点】

1. 呼吸、血压、心律、神志变化是复律成功与否的重要标志。若以上情况均在正常范围，预示复律成功。

2. 警惕和预防周围动脉栓塞，即局部血液循环及感觉异常。

3. 给病人讲解电复律操作过程，使之心中有数。

4. 指导病人注意休息、情绪稳定，配合治疗。

三、 心血管病介入性治疗【概念】 心血管病介入性治疗，是指将治疗用的器械通过各种途径送入心脏和血管内实施治疗。这种治疗方法通常是通过心脏导管术操作来实现的。主要包括经静脉心内膜人工起搏器置入术、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术、经皮穿刺球囊瓣膜成形术、心导管成形术等。【护理要点】

1. 术中术后注意心率、心律、血压变化，防止出血现象发生。

2. 注意观察左心功能不全的症状、咳嗽、气急及严重的呼吸困难等。

3. 观察穿刺肢体远端动脉搏动情况及皮肤温度变化等，以了解肢体血液循环是否通畅，防止发生栓塞。

4. 给病人讲解介入术的一般知识及注意事项，使之保持情绪稳定。

5. 术前嘱病人练习床上大小便，防止术后尿潴留。

6. 嘱病人进食清淡易消化的饮食，防止腹胀等。【思考题】

1. 电复律的概念。

2. 心血管介入治疗的护理要点。

第十章 消化系统疾病的护理

第一节 消化性溃疡【相关知识】

1. 概念指胃肠道粘膜被胃消化液消化而造成的溃疡，可发生于食管下段、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后，但以胃及十二指球部最为多见，故分别称为“胃溃疡”和“十二指肠溃疡”。

2. 病因病因迄今尚未阐明，一般认为与下列因素有关：① 胃酸和胃蛋白分泌过多。② 幽门螺旋杆菌感染。③ 胃运动功能障碍。④ 十二指肠内容物反流。⑤ 精神遗传因素。⑥ 其他因素，如吸烟、服用阿司匹林等药物。

3. 临床表现本病具有慢性过程、周期性发作与节律性疼痛三大特点。临床表现有：

(1) 腹痛胃溃疡疼痛常在进食后1/2～1小时出现，持续1～2小时后逐渐缓解，下次进食后复发。其典型节律为进食—疼痛—缓解。十二指肠溃疡病人疼痛发生在胃处于空虚状态。疼痛节律为疼痛—进食—缓解。

(2) 胃肠道症状反酸、嗳气、恶心、呕吐等。

(3) 全身症状可有失眠、多汗、脉缓等自主神经功能失调表现及营养不良、消瘦和贫血。

(4) 并发症出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

4. 辅助检查

(1) 大便潜血试验阳性提示溃疡有活动。

(2) 胃液分析胃溃疡病人胃液分泌正常，十二指肠病人胃液分泌增加。

(3) X线钡餐检查直接征象可见龛影。

(4) 胃镜检查可直接观察溃疡部位、溃疡大小、性质，并可取活体组织作病理检查。

(5) C13呼气试验可发现有无幽门螺杆菌感染。【治疗新进展】 一般治疗包括休息、生活有规律、保持乐观情绪、注意饮食和戒酒、戒烟等，同时禁用对胃粘膜有损害的药物。抑制胃酸的药物有：

1. 制酸剂常用的有氢氧化铝凝胶、镁乳、胃舒平、乐得胃等。

2. H2受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。

3. 质子泵抑制剂常用的有奥美拉唑、洛赛克，一般每日用量20～40mg，波利特一般每日用量10～20mg。根除幽门螺杆菌现在多采用三联或四联疗法。三联疗法为洛赛克20mg/次，2次/日；甲硝唑0.4g/次，3次/日；阿奇霉素0.5g/次，3次/日。四联疗法是在上述三联的基础上加用铋剂，如果胶铋100mg/次，3次/日。【护理要点】

1. 疼痛护理了解疼痛特点。如有典型节律，可按其特点指导缓解疼痛的方法。如十二指溃疡系空腹痛或午夜痛，指导病人准备抑制酸性食物，在疼痛前进食或服用抗酸药物，防止疼痛发生，也可采用局部热敷或针灸止痛。

2. 饮食调理指导病人进食营养丰富、易消化的食物，避免粗糙、酸辣等刺激性食物，定时进餐，少量多餐。

3. 休息对溃疡有活动、大便潜血试验阳性病人，嘱其卧床休息，一般溃疡病人要求避免过度疲劳，注意劳逸结合。

4. 指导病人戒烟、戒酒。

5. 观察病情变化观察腹痛的部位与程度，大便形状。对突发性腹部剧痛，应注意有无穿孔并发症，大便呈柏油样或呕血，说明有消化道出血，均应及时报告主管医师。【思考题】

1. 消化道溃疡的临床表现是什么?

2. 消化道溃疡的护理要点是什么?

第二节 肝硬化腹水【相关知识】

1. 概念由一种或多种病因所引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。肝硬化是我国常见疾病和主要死亡病因之一。

2. 病因病毒性肝炎、酒精中毒、胆汁淤积、循环障碍、工业毒物或药物、代谢障碍、营养障碍、免疫障碍等。

3. 临床表现

(1) 全身症状消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起，皮肤干枯，面色黝暗无光泽，可有不规则低热、夜盲及浮肿。

(2) 消化道症状食欲不振，进食后常感上腹饱胀不适、恶心或呕吐。

(3) 出血倾向及贫血。

(4) 内分泌紊乱，出现蜘蛛痣、肝掌。

(5) 门静脉高压症

①脾大，常伴有红细胞、白细胞及血小板减少，此综合征称为“脾功能亢进”。

②侧支循环的建立和开放食管和胃底静脉曲张；腹壁静脉曲张；痔静脉扩张，形成痔核；腹水，腹水是肝硬化最突出的临床表现，腹水出现前常有腹胀。大量腹水使腹部膨隆，状如蛙腹。

4. 并发症上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、水电解质紊乱、原发性肝癌。

5. 辅助检查肝功能试验、免疫功能检查、腹水检查、影像学检查、内镜检查、肝穿刺活组织检查、腹腔镜检查以明确诊断。【治疗新进展】 近年来，除采用卧床休息、限制水钠盐摄入外，多采用利尿剂及提高血浆胶体渗透压的方法。难治性腹水的治疗多采用排放腹水，经颈静脉肝内门体分流，自身腹水浓缩静脉回输术，腹腔-颈静脉引流的方法。人工肝支持为肝功能自行恢复或为等待合适的移植供体肝提供时间。肝移植是近来对晚期肝硬化的治疗新进展，有助于提高患者的存活率。【护理要点】

1. 详细记录生命体征及出入量，每日空腹测体重、腹围，限制液体量及钠盐的摄入。根据医嘱用药，包括提高血浆胶体渗透压、降低门脉压力及利尿剂等药物，并观察药物疗效及副作用。

2. 保持舒适卧位，注意皮肤护理，指导病人根据病情适当休息，以促进疾病恢复，把病人出现呼吸、脉搏加快、疲乏作为限制活动的指征。

3. 关心体贴病人，给予可以减轻焦虑的语言性、非语言性安慰，创造良好的休养环境，稳定起情绪，分散病人注意力，介绍增加舒适、松弛的方法。把治疗疾病的信息及时反馈给病人，帮助病人解决后顾之忧，协调病人之间的关系。

4. 鼓励病人进食易消化吸收的高营养食品，并少量多餐，提供令人愉快的进餐环境，避免不良刺激，以增加机体抵抗力。保持口腔卫生，必要时静脉输液补充营养。

5. 保持空气新鲜，定期进行空气消毒，观察体温变化，保持良好的个人卫生习惯，合理有效地应用抗生素。【思考题】

1. 门脉高压症的临床表现有哪些？

2. 肝硬化的并发症有哪些？

3. 肝硬化的病人饮食指导有哪些？

第三节 肝性脑病【相关知识】

1. 概念是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为异常和昏迷。门体分流性脑病是由于门静脉与腔静脉间侧支循环的存在，使大量门静脉血绕过肝而进入体循环，成为脑病发生的主要机制。亚临床肝性脑病，则指无明显临床表现和生化异常，仅能用智力测验和(或)电生理检测才可做出诊断。

2. 病因肝硬变发生肝性脑病者可达70%，其次见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或爆发性肝衰竭阶段。上消化道出血、大量排钾利尿、防腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等为其诱因。

3. 临床表现肝性脑病的分期：

(1) 1期(前驱期)以轻度性格改变和行为失常为特征。欢快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺，应答尚准确，但吐字不清且较缓慢，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。

(2) 2期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、以火柴杆摆几何图形等)，言语不清，书写障碍，举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至可有幻觉、恐惧、狂躁，往往被看成一般精神病。该期患者有明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及锥体束征阳性。扑翼震颤存在，脑电图有特征性异常。

(3) 3期(昏迷期)以昏迷和精神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时可以应答问话，但常有意识不清和幻觉，扑翼震颤仍可以引出，肌张力高，锥体束征阳性，脑电图有异常波形。

(4) 4期(昏迷期)意识完全不清，不能唤醒，浅昏迷时对痛觉刺激和不适尚有反应。深昏迷时，各种反射消失，此期扑翼震颤不能引出，脑电图明显异常。【治疗新进展】 消除诱因，减少肠内毒物的生成和吸收。

1. 限制饮食中蛋白质的摄入。

2. 抑制产尿素酶的结肠细菌，减少肠中氨的产生。

3. 灌肠与导泻，清除肠内积食、积血和其他含氮物质。可选用生理盐水或弱酸性液灌肠，或口服25%硫酸镁30 ～60ml导泻。对急性门体分流性脑病昏迷患者，用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首选治疗。

4. 乳果糖口服后，在结肠被分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收，适宜长期治疗者。促进有毒物质的代谢消除，纠正氨基酸代谢紊乱。【护理要点】

1. 开始数日禁食蛋白质。每日供给热量为1200～1600kcal和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，脂肪宜少用，昏迷不能进食者应鼻饲。意识清醒后，逐渐增加蛋白质至每日40 ～60g，以植物蛋白为最好。

2. 通过交谈沟通，确定感知异常及定向障碍的程度，评估病人的意识水平及神经系统改变并记录，帮助制订护理目标及护理计划，随时纠正病人错误概念或定向力错误。

3. 监测病人睡眠时间，做治疗操作时，动作要轻缓，减少刺激，加强安全监护。有狂躁、抽搐等症状时，加床挡或约束带保护，并向其家属解释使用约束的必要性，确保病人安全，防止意外发生。

4. 观察骨骼突出部位皮肤受压情况，协助病人每2小时翻身一次，并记录。翻身及使用便盆时避免拖、拉、拽等动作。保持床铺平整、清洁、干燥，无碎屑，于受压部位放置气圈或海绵垫。促进局部血液循环，可给温水擦浴，热毛巾热敷，或给50%酒精局部按摩。

5. 鼓励病人进食富营养、宜消化食物。必要时静脉输入蛋白类制剂，以增强抵抗力。严格记录出入量，监测生命体征。应用有效抗生素，遵医嘱使用利尿剂，并注意观察疗效及副作用。【思考题】

1. 肝性脑病的临床表现有哪些？

2. 肝性脑病的护理要点有哪些？

3. 肝昏迷病人灌肠时选用弱酸性溶液的机理？

第四节 原发性肝癌【相关知识】

1. 概念指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，简称“肝癌”，是比较常见的一种恶性肿瘤，其发病率世界各地不同，美洲发病率较低，亚洲和非洲发病率较高，我国为高发期，仅次于胃癌和食管癌。值得注意的是，原发性肝癌发病率在世界各地上有上升趋势。本病可发生于任何年龄，以40～49岁为多，男女之比为2∶1～5∶1。

2. 病因发性肝癌的病因和发病机制尚未明确。从目前研究进展看，可能与以下因素有关：

(1) 病毒性肝炎发性肝癌患者中约1/3患过慢性肝炎。流行病调查提示乙型肝炎病毒(HBV)与肝癌有关。近年发现，丙型肝炎病毒感染与肝癌的发病亦密切相关。目前，乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因尚未证实，但肯定是促癌因素。

(2) 肝硬化发性肝癌合并肝硬化的发生率约占原发性肝癌的50%～90%，病理检查多为大结节性肝硬化。一般认为，癌变的可能发生在肝细胞再生的过程中。近年研究表明，丙型病毒性肝炎进展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。

(3) 长期酗酒长期酗酒与肝癌的发生密切相关。一般认为，仅次于HBV，特别无HBV感染的人群中占重要地位。酗酒除可改变免疫系统应答功能外，还能诱导微粒细体酶化和影响DNA的代谢和修复，这些都是肝癌发生的重要因素。

(4) 食物中的致癌物质某些地区饮水中的亚硝酸盐含量较高，可能与肝癌发病率有关。近来还发现，黄曲霉素产生的黄曲霉素在肝内代谢的产物对肝脏有严重损害，大剂量可因急性肝炎损害而死亡，小剂量则诱发肝癌。某些食品如玉米、花生发霉后，很可能有黄曲霉素污染。流行病学调查发现，食物易被黄曲霉素污染的区域，肝癌的发病率高，说明黄曲霉素与肝癌的发生有关。

3. 辅助检查

(1) 酶学检查γ-谷氨酰胺转肽酶及其同工酶在肝癌时明显升高。

(2) 甲胎蛋白的检测肝癌早期诊断的重要方法之一，对肝癌的普查、诊断、判断、疗效预测、复发等有重要意义。

(3) B型超声显像可显示直径2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大的价值。

(4) CT诊断是肝癌较常用的检查方法，阳性率达90%，为目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

(5) 其他X线肝血管造影、放射性核素扫描、磁共振成像、肝穿刺活检、剖腹探查。【治疗新进展】 自20世纪70年代中期，发达国家开始进行肝癌的介入治疗研究，由于影像学新技术的应用和介入放射学的发展，使中晚期肝癌的治疗取得很大的进步。我国于20世纪80年代进行肝癌介入放射学治疗研究，迄今已取得许多令人鼓舞的成绩，血管内介入和非血管介入性治疗都在不断的发展、成熟，并广泛应用于临床。目前，选择性或超选择性肝动脉灌注和化疗栓塞术已成为肝癌非手术治疗的首选方法，多数病人经治疗后症状得到缓解，生活质量提高，生存期明显延长，还可使一些不能切除的肿瘤转变为可以切除。肝癌的介入治疗越来越受到重视。【护理要点】

1. 休息创造舒适安静的修养环境，晚期伴有腹水黄疸者应卧床休息，以减少机体消耗。病情稳定的患者可进行适当活动，以增强机体抵抗力。

2. 营养鼓励患者进食高蛋白高维生素饮食。进食少者给予支持疗法，如静脉补液，必要时给予白蛋白等。患者伴有肝功能衰竭和肝性脑病倾向时，蛋白质的摄入量应减少，甚至暂禁蛋白质饮食。

3. 加强基础护理如口腔卫生、皮肤护理等，以预防并发症的发生。

4. 病情监测注意观察肿瘤治疗的疗效及病情的进展，如肝区疼痛，肝脏大小的变化，黄疸发热和腹水呕吐、恶心是否存在及其变化；有无转移的症状和体征，如咳嗽、咯血、锁骨上淋巴结肿大等，尤其注意有无肝性脑病食管静脉曲张、破裂出血、癌结节破裂引起的急腹症出血性休克等；随时了解患者情绪、家属态度及需求，及时制订护理计划。

5. 肝动脉栓塞后护理肝动脉栓塞术后由于肝动脉供血量突然减少，可产生栓塞后综合征，即出现腹痛、发热、恶心、呕吐及血浆白蛋白降低、各种酶升高、肝功能异常等改变，应给予以下护理。

(1) 饮食术后禁食2～3天，可减轻恶心呕吐，同时避免因食物消化吸收过程消耗门静脉含氧量，故进食初期进流质食物并少食、多餐。

(2) 栓塞后综合征护理如腹痛于48小时内根据需要按医嘱注射哌替啶安依痛以缓解疼痛。发热与栓塞有关，术后观察体温变化。中等度发热不需要特殊处理；持续高热应与主管医生联系进行对症处理。

(3) 预防肺部感染注意防寒保暖，鼓励患者深呼吸、排痰。必要时吸氧以提高血氧分压。

(4) 密切观察病情变化如发现肝性脑病前驱症状，应及时处理。

(5) 注意补充葡萄糖和蛋白质栓塞术1周后，因肝缺血影响肝糖原贮存和蛋白质的合成。如血浆白蛋白少于25g/L，应静脉输入白蛋白，适量补充葡萄糖液，并维持水电解质平衡，准确记录出入量、出汗、呕吐物、尿量和尿比重，以作为补液的依据。

6. 加强心理护理应关心和鼓励患者，调动其内在的康复潜力，增强机体免疫力，对完成疗程和提高疗效极为重要。【思考题】

1. 肝癌的临床表现。

2. 肝动脉栓塞术后护理要点。

第五节 布-加综合征【相关知识】

1. 概念布-加综合征(Budd-chari's Syndrom,BCS) 是由于各种原因所致的肝静脉(HV)和/或邻近的下腔静脉(IVC)狭窄闭塞。HV/IVC血液回流障碍，产生一系列临床表现及肝功能障碍。近年来随着认识的提高，血管造影技术和影像学(B超、CT、MRI)技术的普及应用，国内外对此综合征的报道已不少见。

2. 病因及发病机制 70%布-加综合征病人发病的基本的病因：口服避孕药/妊娠、骨髓增生性疾病、高凝状态、外伤/肿瘤、感染/良性病变等。

3. 临床表现 布－加综合征通常表现为一种逐渐加重的慢性过程， BCS任何年龄均可发病，20～45岁多见，男性多于女性。

(1) 急性BCS多为血栓性静脉炎、HV/IVC感染、骨髓移植术后血凝异常致泛HV/IVC血栓形成。起病急、腹胀、腹痛重、发热致肝大、腹水、下肢浮肿、尿少、腹壁静脉曲张、肝脏损害、迅速出现休克、肝功能衰竭、死亡。少部分转为慢性。

(2) 慢性BCS多呈隐袭性起病，HV血液回流障碍表现为乏力、腹胀、食欲下降、恶心、腹痛、腹水、胸水、肝脾肿大，门脉高压、食道胃底静脉曲张破裂出血，相对病程短，发展较快，数月致数年不等。IVC血液回流障碍的表现：下肢浮肿、酸胀感，严重者可出现全下肢、会阴部及腹壁水肿，60%可形成下肢色素沉着、溃疡，胸腔壁及腰背部皮下浅静脉显露、曲张、迂曲，血流方向无论脐上、脐下均流向头端。40%出现下肢静脉、精索静脉曲张，相对病程长，十余年到数十年。回心血流量不足：20%出现心悸、气短，25%尿少，70%头晕，多见于腹水量多，水肿明显者。

4. 辅助检查 对大多数布-加综合征来说，实验室化验几无诊断价值，腹水检查也无特异性，目前用于诊断布-加综合征的4种非侵袭性方法是：肝－脾扫描、CT扫描、超声和磁共振成像。侵袭性诊断方法包括肝活检、肝静脉造影和内脏动脉造影。这三种方法不仅可以确诊而且能精确地定位血栓形成及其解剖部位。【治疗新进展】 布-加综合征的药物治疗效果不佳，由于病变部位的特殊性和复杂性，外科处理甚感棘手。近年随着介入放射学技术的发展，不仅能使之早期发现，且在临床分类和相应的治疗方面也日趋完善。外科治疗方法多种多样，主要包括：

1. 间接门脉高压术如脾肺固定术、大网膜肺固定术等。

2. 分流术如脾肾分流术、肠腔分流术、肠系膜上静脉右心房转流术、腔房转流术和腔腔转流术。

3. 血管成形术如隔膜破裂术、病变隔膜切除术等。

4. 肝移植术。

5. 介入治疗技术布-加综合征治疗应用逐渐增多，技术趋于成熟，主要包括球囊扩张术、血管内支架置入术和经颈静脉或经皮经肝途径行肝内门腔分流术。【护理要点】

1. 休息创造舒适安静的修养环境。病情稳定的患者可适当活动；病情较重的患者应卧床休息。

2. 营养进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每日500～800mg(氯化钠1.2～2g)。血氨偏高者应限制或禁食蛋白质。

3. 皮肤护理保持皮肤清洁，衣着宜柔软、宽大，床铺应保持平整、洁净，定时更换体位，防止局部组织长期受压、皮肤损伤、发生压疮或感染等。

4. 注意观察观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围体重，教会病人正确测量和记录方法。放腹水后应加强观察、监测血清电解质和酸碱度变化，及时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、功能性肾衰竭发生。

5. 介入治疗术后护理

(1) 患者卧床休息24小时，穿刺侧肢平伸，穿刺部位压沙袋6小时。观察穿刺侧肢远端血液循环情况，观察穿刺部位有无出血、渗血。

(2) 观察患者呼吸情况，按医嘱要求按时测血压、脉搏。

(3) 观察患者肝脾肿大、腹水、腹围和胸腹壁浅静脉曲张及双下肢肿胀情况。

(4) 服用阿司匹林3～6个月，服用噻氯匹定2～4周。【思考题】

1. 布-加综合征的临床分型。

2. 布-加综合征介入治疗术后护理要点。

第六节 人工肝的临床应用【相关知识】

1. 概念人工肝是指能够替代肝脏功能、治疗肝功能衰竭的体外人工器官装置。各种原因所致的肝功能衰竭临床上十分常见。病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝炎、药物性肝炎及许多代谢性疾病及肝肿瘤等均可引起肝功能衰竭。肝功能非常复杂，肝脏是合成糖原脂类和蛋白质(包括白蛋白酶凝血因子和微量元素载体)的“化工厂”，肝脏还有解毒功能(包括氧化还原和结合)。其功能衰竭会出现严重的代谢紊乱和毒性物质堆积，后者反过来又影响肝细胞再生及功能恢复，形成恶性循环。肝功能衰竭一般病情呈进行性加重，容易出现肝昏迷、出血感染等严重并发症，一般治疗效果差，故病死率一直居高不下，成为危及肝病患者生命的主要原因。

借助人工干预，肝脏功能得以暂时替代治疗肝功能衰竭，从而为患者自身肝细胞再生及功能恢复创造较好的环境和宝贵的时间。人工肝与其他内科治疗的主要区别在于，前者主要通过“功能替代”治病，后者主要通过“功能加强”治病，它与肾透析(人工肾)曾给肾功能衰竭治疗带来的革命性变化不同，人工肝仅具有正常肝脏部分解毒、代谢功能，对肝衰竭病人只能起到辅助治疗作用，故只能称为“人工肝支持系统”(ALSS)，因此，人工肝以体外支持和功能替代为主，故又称“人工肝支持系统”(ALSS)或“人工肝支持技术”。

2. 临床分型

(1) 非生物型人工肝脏以清除毒素功能为主的各种装置，包括血液透析、血液滤过、血液/血浆灌流、血浆置换等，其中血浆置换，既能清除毒性物质，又能补充生物活性物质，故也称为“中间型人工肝脏”。

(2) 生物型人工肝脏是将同种或异种的全肝、肝组织片、培养肝细胞、肝细胞微粒、肝细胞酶等生物合成材料相结合组装而成的体外装置，包括离体肝灌流、人-哺乳动物交叉循环、体外生物反应器(内含肝酶肝细胞成分肝片和培养的肝细胞等)。自上世纪90年代以后，生物型人工肝一般指用人工培养的肝细胞为基础所构建的体外生物反应装置。

(3) 混合型人工肝脏是指将生物反应器与血液透析滤过血浆置换、血液灌流等偏重于解毒作用的装置结合起来而建立的体外循环。

3. 适应症

(1) 暴发型肝衰竭。

(2) 肝移植的桥梁。

(3) 治疗肝移植后的最初无功能。

(4) 提高肝再移植的存活率。

(5) 肝叶切除术术后，用人工肝支持其功能，使病人度过危险期直到肝组织再生。

(6) 终末期肝病，有可能防止慢性肝功能衰竭。

(7) 肝硬化病人非肝手术。

4. 人工肝治疗的意义病毒性肝炎的发病率和死亡率在法定传染病中均占首位，平均年发病率约为100/10万，全国每年急性病毒性肝炎发生约为120万例。在病毒性肝炎中，50%为甲型，25%为乙型，5%为丙型，其余10%未定型。现在患有慢性肝炎的病人为1200万例，每年死于肝病的30万例，其中有乙型肝炎所致的重症肝衰竭，发病率最高，因此，肝衰竭十分常见，其病死率仍高达60%～80%。病毒性肝炎不仅严重危害人民的身体健康，而且给国家和个人带来重大的经济损失，我国每年因病毒性肝炎造成的直接损失估计有300～500亿人民币。人工肝的治疗不仅能为重症肝炎的治疗带来希望，而且可为外科型肝衰竭、药物中毒型肝衰竭、其他严重肝病的肝移植提供先进可靠的支持治疗手段，具有重大的社会效益和经济效益。【思考题】

1. 人工肝的概念。

2. 人工肝的临床分类。

3. 人工肝的适应症。

第十一章 泌尿系统疾病的护理

第一节 肾病综合征【相关知识】

1. 概念指各种肾脏疾病所致的大量蛋白尿(24小时尿蛋白定量>3.5g)、低蛋白血症(血清清蛋白＜30g/L)、高度水肿和高脂血症为临床表现的一组综合征，不是独立的疾病，而是多种肾脏疾病的共同表现。

2. 病因肾病综合征是由于各种原发性、继发性、先天性或遗传性等许多疾病的发生过程中损害了肾小球毛细血管壁的通透性的共同结果。

3. 临床表现起病缓慢，但亦可于短期内发病。

(1) 大量蛋白尿(每日不少于3.5g)是肾病综合征的标志。尿蛋白量与肾小球滤过率、血浆清蛋白浓度和饮食有关。

(2) 血浆清蛋白浓度改变低蛋白血症是肾病综合征的第二特征。除血浆清蛋白下降明显(常低于30g/L)、血浆蛋白电泳可见α、β球蛋白增加，α可正常，IgG明显下降，IgA有时可下降，IgM可能稍高，IgE正常。

(3) 严重的全身性水肿，甚至出现胸腔、腹腔积液其严重程度与低蛋白血症呈正相性。

(4) 高脂血症血浆胆固醇、甘油三酯和磷脂均明显增加。

4. 辅助检查 尿常规可示尿蛋白一般+++～++++，可有红细胞、管型。24小时尿蛋白定量超过3.5g。【治疗新进展】 肾病综合征的治疗不应仅以减少或消除尿蛋白为目的，还应重视保护肾功能，减缓肾功能恶化的程度，预防并发症发生。其治疗除包括一般治疗，如休息、饮食治疗、利尿、降压、降脂抗凝治疗外，还需要应用糖皮质激素及细胞毒类药物治疗。糖皮质激素目前多应用强的松或强的松龙，关键在于开始用量要足够，大剂量诱导用药时间要充分，有效者减药速度要慢。长期、大剂量应用糖皮质激素副作用较大，故近年大量临床资料证明，3天甲基强的松龙短静脉冲击加中等量强的松治疗6个月的方案，其副作用的发生率显著低于常规治疗组。【护理要点】

1. 一般护理卧床休息，密切观察血压、浮肿、尿量变化，一旦血压下降、尿量减少时，应警惕循环衰竭或急性肾功能衰竭。应积极预防感染，加强皮肤、口腔护理，严格无菌操作，预防交叉感染及适当锻炼等。

2. 合理营养需通过优质蛋白低脂饮食来纠正低蛋白血症。帮助患者制订饮食计划，每千克体重0.55～0.66g高生物效价的优质蛋白加上与尿丢失蛋白等量的优质蛋白，或者每日每千克体重0.8g，其中不少于50%的蛋白为优质蛋白，如含必需氨基酸的动物蛋白。经常监测24小时尿蛋白及血清清蛋白定量。

3. 健康教育原发性肾病综合征预后良好，病情可反复，诱因可能为感染、劳累、停药或撤药造成。患者定期门诊复查尿常规与肾功能，在医生指导下减药或停药。有呼吸道感染，应积极治疗，防止病情复发或加重。主动向患者讲解激素的主要作用及毒性作用和不良反应，以便取得患者积极密切合作。【思考题】

1. 肾病综合征的临床表现。

2. 肾病综合征的护理要点。

第二节 急性肾功能衰竭【相关知识】

1. 概念急性肾功能衰竭(acute renal failure ，ARF)是由多种病因引起短时间内肾功能急剧下降，水、电解质和酸碱平衡失调，体内毒性代谢产物蓄积的一种综合征。急性肾功能衰竭传统分为肾前性、肾实质、肾后性三大类。肾实质病变主要见于肾小管坏死(ATN)，因此ARF狭义的系指ATN。本文涉及讨论的为临床最常见的ATN。

2. 病因

(1) 肾缺血继发于体重、低血压或应用缩血管药物，严重创伤、大出血、挤压综合征，输血或溶血反应、肌红蛋白尿、血红蛋白尿，严重感染、败血症、水电解质紊乱等均可引起。

(2) 肾中毒常见于药物、造影剂、重金属、有机溶剂、蛇毒、蜂毒、毒蕈及鱼胆毒等。

3. 临床表现除原发病的临床特征表现外，多数ATN(少尿型)的临床表现分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段。

(1) 少尿期可持续2～4周。由于少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)，致使水、电解质失衡，出现全身性水肿、脑水肿及心力衰竭危及生命，血压轻中度升高，高血钾、高血磷低血钙血症，低钠及低氯血症，代谢性酸中毒等以及代谢废物潴留而引起一系列肾衰相关的症状和体征。

(2) 多尿期进行性尿量增多，多者可达3000～5000ml/d，病程约2周。各种症状减轻，但早期可有Scr和BUN上升。由于多尿而导致电解质紊乱，脱水可致高血钾，后期钾排除过多而发生低血钾，并产生相应的临床症状。

(3) 恢复期尿量有多尿逐渐恢复正常，虽然肾功能尚需数月至一年才能恢复正常，但临床症状已明显改善。少数病人遗留永久性的肾损害。非少尿期型ATN，尿量>500ml/d，其临床表现比少尿型轻，但病死率仍可达20%左右。【治疗新进展】 目前尚不能做到有把握地防止急性肾小管坏死发生，但对某些病例在采取一些预防性措施后，如控制原发病或致病因素，积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，恢复有效循环，抗休克和有效的抗感染治疗，预防弥漫性血管内凝血，对预防ATN发生仍有重要意义。【护理要点】

1病情记录准确记录出入量；生命体征记录，定时测量体温、呼吸、脉搏、血压并做好记录。准确记录24小时出入液体量。

2饮食护理指导病人进食高效价蛋白质、含纤量和含水量小的食物，控制病人的入液量。

3预防感染做好口腔、皮肤、泌尿道等部位的护理，保持清洁，防止褥疮发生。

4其他做好心理护理、透析护理。【思考题】

1. 急性肾功能衰竭的概念是什么？

2. 急性肾功能衰竭的护理要点有哪些？

第三节 腹膜透析术【相关知识】

1. 概念腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，向腹腔内注入透析液，借助膜两侧的毛细血管内血浆及腹膜内的透析液中的溶质浓度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理以清除机体代谢废物和过多的水分，同时从腹透液中补充必要的电解质，从而达到清除毒素及多余的水分，纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。

2. 膜透析适应症急性肾功能衰竭，慢性肾功能衰竭，急性药物或毒物中毒，顽固水肿、电解质紊乱及酸碱平衡失调，其他如急性出血性胰腺炎等。

3. 常用腹膜透析方式

(1) 间歇性腹膜透析(IPD)适宜于急性肾衰或慢性肾衰作CAPD的初始阶段，用于毒素水平高、水钠潴留严重而急需清除毒素，纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者。每次腹腔保留透析液1小时，每日交换10～20次。

(2) 持续性不卧床腹膜透析(CAPD)适宜于慢性肾衰长期需透析者，每日交换4个轮回，每次1500～2000ml，目前应用最广。

(3) 持续性环式腹膜透析(CCPD)白天腹腔放置腹透液2L，患者可自由活动和工作，夜晚睡眠时间应用循环自动式腹透机。【护理要点】

1. 术前准备及指导

(1) 仔细了解病情如是否有胃肠道、子宫手术及腹部疝。

(2) 向病人及家属讲明治疗目的，以取得合作与支持。

(3) 测定病人有无出血倾向，检查凝血时间及凝血酶原时间。

(4) 腹部备皮，并做青霉素、普鲁卡因试验。

(5) 消毒透析室地面、空气及有关物品。

(6) 嘱病人排尿、排便。

(7) 急症插管应做好抢救准备。

(8) 做鼻腔培养，以明确患者是否为金黄色葡萄球菌带菌者。

(9) 确定导管出口处位置。病人取坐位时，避开疤痕、腰带、皮肤皱褶处。在脐周两侧自取方便处定位，常位于右边。

(10)手术前肌注安定10mg。

2. 术后观察及护理

(1) 病人插管后即回病房，进行IPD腹膜透析，观察病人有无尿意、便意、透出液颜色及腹部疼痛情况，并定时测量体温、脉搏、呼吸、血压的变化。

(2) 插管后低热，一般不超过38℃，2～3天后可恢复正常，不需要特殊处理。

(3) 注意切口有无渗血渗液，如有，应及时更换敷料。如没有渗血渗液，7天内可不换敷料。

(4) 卧床7～10天，避免腹膜牵拉透析管。

(5) 开始透析时腹透液有时呈血性，因腹壁伤口渗血进入腹腔内所致，可灌入腹透液 500ml，反复多次透析，至透析液清晰。

(6) 第一周每次透析量为500ml，腹腔内保留1小时，每天8～12次；第二周可改为每次1000ml，腹腔内保留2小时，每天交换4～6次。2周后正规CAPD。

(7) 出口愈合前不要淋浴，2周后可下床活动，但不要提重物、爬楼梯，避免腹部用力、便秘。

(8) 切口处如有渗液，应减少透析液量或停止腹透，暂改血透。待刀口愈合后再腹透。

(9) 加强病人饮食护理。腹膜透析时，随着毒素的清除，机体丢失大量蛋白质(每日约5～11g)及水溶性维生素，易引起低蛋白血症和营养不良。

3. 常规操作及护理

(1) 严格无菌操作，避免感染，透析室每天通风2次，每次30分钟，用1L含1000mg的含氯消毒剂擦地2次，紫外线照射2次，每次30～60分钟。床铺应整洁干燥。

(2) 透析液在灌入腹腔前需加温至37℃(夏天不用加温)。如温度过低，易刺激腹膜引起寒战，腹部痉挛或疼痛；温度过高，可损伤腹腔脏器，引起腹膜充血，蛋白渗出增多随透析液丢失。

(3) 记录每次透析全过程，同时记录透析的日期、体重、起始时间、透析液的输入量、超滤量、透析总时间及排出总液量、尿量并记录体位。注意观察体重、血压及有无水肿。

(4) 腹膜透析时如出现腹痛可用1%利多卡因5～10ml加入透析液中；有感染时，用抗生素注入腹腔；有纤维蛋白凝块时，可用尿激酶1万单位，肝素盐水10ml腹腔注入；如透析时引流液缓慢或停止，嘱病人转动体位或取较高的位置并轻压腹部，检查管道是否扭曲。

(5) 注意观察透析液的颜色。腹透液正常颜色应微黄、透明、无血、无块。如有异常，及时分析原因，及时处理，并定期检查透析液常规，细菌培养，测定血电解质、BUN、Scr、白蛋白。

(6) 不可过多使用4.25%的透析液，长期使用可致腹膜纤维化。

(7) 可用盐水或肥皂水清洗皮肤出口处，如有硬痂不可去痂，注意个人卫生，愈合后可淋浴，但避免盆浴。

4. 主要并发症

(1) 出口处、隧道感染

① 症状出口处有脓性分泌物、持续发红、疼痛、压痛。

② 化验室检查可做脓性分泌物和/或引流液的培养和革兰氏染色。

③ 治疗每天清洗出口处1～2次，清洗后更换新的敷料，保持干燥，开始可经验性抗炎治疗，其后根据培养结果调整药物。

(2) 腹膜炎

① 症状腹痛、发热、透出液混浊。

② 化验室检查白细胞计数＞100/mm3，且其中至少50%为多形核中性粒细胞(PMN)，革兰氏染色或细菌培养发现致病菌。

③ 治疗立即进行2～3次快速换液，可静脉或腹透液内应用抗生素，透出液混浊患者可每袋透析液中加入肝素500～1000IU/L，直至透出液转清。

(3) 低蛋白血症腹膜透析病人在透析过程中会丢失大量的蛋白质，造成低蛋白血症，营养不良，机体免疫功能降低，应让病人进食富含动物类蛋白质饮食。【思考题】

1. 腹膜透析病人术后应如何观察和护理？

2. 常用腹膜透析方式有哪几种？

3. 腹膜透析主要并发症有哪些？

第四节 血液透析术

一、 血液透析诱导疗法

(1) 使用小面积低效率透析器使用面积为0.7～0.8m2的空心纤维透析器，血流量100～150ml。也可适当减少透析液流量。

(2) 多次短时透析一般采取连续透析3次的方法：首次透析时间为2小时，第二天3小时，第三天4小时，然后过渡到规律透析。

(3) 增加血浆渗透压透析中主要由于尿素氮等溶质的排除导致血浆渗透压下降，如果同时补给一些对人体无害的渗透性物质，即可补偿由于尿素氮的下降所造成的渗透梯度变化。经常采用的是对机体无害的高钠透析液。

(4) 选择适当的血液净化疗法对氮质血症显著、心血管功能不稳定、病情严重的患者，可以考虑使用血液滤过或腹膜透析作为过渡，病情稳定后再转为血液透析。

3 血液透析前护理准备透析前的准备包括技术准备和病人准备。技术准备是透析器和血液管路的连接，如有错误，不但影响透析效果，而且往往成为产生透析事故的重要原因。病人准备主要是使病人做好心理准备，使病人以平和的心态进行透析治疗。

(1) 技术准备预冲机器，保证水处理机运转正常，使血液透析机顺利完成自检，进入透析状态；检查透析器和血液管路的包装是否有破损；透析器和管路本身有无裂痕等；了解透析器的消毒方法、膜材料、预充血量、超滤率、最大耐受力、小分子和中分子物质清除率、残余血量等；连接透析器和血液管路，并正确安装在透析机上，透析器静脉端朝上，500ml生理盐水冲洗管路，使每一个测压管、动脉壶、静脉壶、透析器内全部充满盐水，不得有空气，最后用6%的肝素盐水注满透析器和管路，准备连接患者。根据病情设置透析机各项治疗参数，配置透析液，穿刺血管，开始透析。

(2) 病人准备向病人讲解透析的原理及过程，透析的必要性，打消病人的顾虑，和病人交流，了解病人的想法，尽量满足病人的要求。为病人测体重、血压、脉搏、呼吸，协助病人采取舒适的卧位，特殊病人给予氧气吸入、心电监护等，提高穿刺技术，做到一针见血，尽量减轻病人痛苦。

4 血液透析中的护理观察与管理透析治疗过程中要求绝对安全，不能给患者带来任何危害，因此，透析中的护理观察和透析装置的监护管理至关重要。

(1) 患者的护理观察

①定时测量血压、脉搏、呼吸，危重病人随时测量，及时发现患者的不适，及时处理。

②密切观察穿刺处有无渗血。

③注意观察血液管路是否通畅，有无扭曲受压，管路是否充盈，透析器有无漏血，凝血。

④重新检查核对透析机各项治疗参数是否正确并记录。

⑤鼓励患者进食，以防发生低血糖。

⑥做好患者健康教育，指导患者饮食和生活。

(2) 透析装置的监护管理

①静脉压上升的常见原因静脉穿刺针阻塞，有血栓形成或针尖抵触血管壁、针尖脱出；血流速度加快；静脉管路扭曲或受压；静脉壶内有血块阻塞；血压突然升高；透析液侧压力升高。

②静脉压下降常见原因血压下降；血流速度减慢；突然大出血；透析液侧压力增高；动脉穿刺针位置不良，血流量不足；动脉管路扭曲受压；动脉穿刺针脱出或管路脱节。

③气泡监测系统报警常见原因动脉穿刺针位置不良，血流量不足，空气进入管路；血液管路的回路不密闭；从动脉输液端或肝素输入口有空气进入。

④漏血监测器报警常见原因透析器破膜，血液进入透析液；气泡进入透析液；透析液浑浊；漏血监测器被污染。

⑤透析液浓度监测器报警常见原因一般超过设定电导值±3%～5%就会发生报警。透析液成分不正确；透析液没有完全混匀，有沉淀；透析用水不符合标准；水处理机压力低，供水不足；透析液除气系统功能障碍，使透析液中含有较多的气泡；浓度配比系统故障；电导度测试系统失灵。

5血液透析中急性并发症的护理观察与处理在血液透析过程中或在血液透析结束时发生的与透析治疗有关的并发症为急性并发症。近年来，由于透析经验的增多和设备的改进，某些致命的并发症已明显减少或杜绝，但有些并发症还比较常见，主要有以下几种：

(1) 首次使用综合征由于使用新透析器产生的一组症候群。主要症状为胸背痛、发热感、瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流涕，甚至呼吸困难、心跳骤停。病因尚不清楚。使用复用透析器症状可减轻或消失。发作时给予氧气吸入，透析可继续进行，必要时给予肾上腺素、抗组胺药物或激素。透析前充分冲洗透析器，并选择生物相容性好的透析膜。

(2) 低血压透析中主要并发症之一，发生率20%～40%，透析中要严密监测患者血压变化，早发现、早预防。

①主要原因有效血容量减少：透析早期血压下降，由于除水总量过多或每小时除水过快，使患者有效血容量减少，血液浓缩，毛细血管外液体不断移向毛细血管内，产生低血压；血浆渗透压变化：透析中由于清除尿素、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，驱使水分移向组织间或细胞内，使有效血容量减少，血压下降；醋酸盐的毒性作用：醋酸盐可扩张末梢血管，降低周围血管阻力，使血压下降；自主神经功能紊乱：慢性透析患者50%发生自主神经功能紊乱。

②预防做好患者心理护理，解除思想顾虑和惧怕心理；开始透析时，将透析器和管路内预冲盐水输入体内，以防对血容量减少不适应；严重贫血患者要纠正贫血，严重低蛋白血症患者要补充血浆、白蛋白或其他胶体溶液，维持患者血浆渗透压；改变血液净化方法，用序贯透析或血液滤过防止血压下降；对醋酸盐不耐受者，改用碳酸氢盐透析；选用生物相容性好的透析膜；增加血容量，快速输入生理盐水，轻者症状很快缓解；如输入500ml或更多血压仍不升者，立刻使用升压药，终止透析。

(3) 高血压多在透析中后期发生，应立即给予降压药，如心痛定10mg舌下含服。效果不好者，可静滴硝普钠；仍不下降者，终止透析。

(4) 恶心、呕吐较多见，低血压的早期症状，应立刻给予生理盐水输入，将患者头偏向一侧，以防呕吐物呛入气管。

(5) 头痛发生率为5%，原因不明，可使用高钠透析液或碳酸氢盐透析液减轻症状。

(6) 出血尿毒症患者血小板功能障碍，容易出血，但充分透析可以改善血小板功能，体内肝素化常是出血的直接诱因，透析结束时可以静脉推注鱼精蛋白对抗肝素，去除诱因。

6 血液透析后的护理观察透析结束后，使用无菌棉球压迫穿刺点，拔除穿刺针，用盐水将透析器和管路内血液驱回患者体内。压迫力量应适中，既不能完全阻断血流，又不使其出血。测量患者透析后体重、血压、脉搏和呼吸，正常后方可使患者离开，嘱患者回家后注意观察穿刺处有无渗血，如发现大量渗血，立刻回医院就诊。

二、 超滤和序贯透析

超滤是指排除尿毒症患者体内多余的水分，是透析疗法的主要功能之一。超滤有两种形式：一是在透析同时伴有超滤(或称透析超滤)；二是超滤和透析分开进行，称为“单纯超滤”。如果在一次治疗中透析和超滤分开进行(不论其顺序先后或时间长短)，称为“序贯透析”。

超滤的原理是当半透膜两侧存在浓度差时，溶质和水就会移动，直到膜两侧平衡为止。透析机是通过压力(膜内正压、膜外负压或二者之差即跨膜压)来实现超滤目的的。

1. 碳酸氢盐透析1964年，Mion用醋酸盐代替碳酸氢盐透析，解决了浓缩液的配制和稀释系统的问题，没有钙镁沉淀，简化了操作方法。但随后进行的进一步研究证实，大多数透析反应与醋酸盐有关，特别是老年人和心血管不稳定者。为减少透析副反应，增加心血管稳定性，碳酸氢盐又取代了醋酸盐。碳酸氢盐透析需要专门设备，也要求操作人员有一定的经验。透析液由A液和B液组成：A液是未含有缓冲剂部分，B液是碳酸氢盐溶液。透析时，B液现用现溶，不宜长期保存，使用过程中要密闭，以免CO2逸出，还需定期检查透析液pH值和HCO含量，以免造成CO2麻醉或碱中毒。

2. 无肝素透析血液透析时全身肝素化常带来出血危险，对有出血倾向的患者，即使透析结束后，使用肝素对抗剂也不免会加重出血。近年来，肝素化方案经过改进，剂量也越用越小，但急性肾功能衰竭仍有26%的出血并发症。因此，一些研究者采用高血流量和周期盐水冲洗对一些高危出血患者施行不用肝素透析，取得了一定的效果，这种方法称为“无肝素透析”。

无肝素透析常用方法：先测患者凝血时间，以决定盐水冲洗的间隔时间。如凝血时间5～8分钟，每隔15分钟冲洗盐水200ml(冲洗时夹住血液管路动脉端以阻断血流，使盐水快速通过透析器)；如凝血时间8～15分钟，每隔20～30分钟冲洗盐水一次。透析器、管路仍用肝素盐水预冲，血液引出体外后，肝素盐水须全部排掉，不得输入患者体内，而且透析过程中冲洗盐水的总量要加在超滤总量内，以免引起患者肺水肿、心衰等并发症。

三、 血液净化疗法的新技术与护理观察

1血液灌流血液灌流是将患者的血液引出体外并经过灌流器，通过吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物达到净化血液的目的。血液灌流的应用，为临床抢救药物中毒开辟了新的途径，与血液透析结合治疗尿毒症的某些并发症如周围神经病变，取得了满意效果。另外，血液灌流还可用于重症肝炎的治疗，提高肝性脑病的清醒率，在其他方面血液灌流也得到应用。

(1) 吸附剂和吸附机理吸附剂有活性炭和树脂两种。活性炭的吸附能力主要取决于活性炭的微孔结构，其吸附是非特异性的，对许多有机物都具有吸附能力，这种吸附主要依赖复杂的物理作用，但有些活性炭也具有化学吸附作用。这些作用使活性炭对无极性、低极性或疏水性分子的吸附大于有极性或亲水性分子。离子交换树脂吸附剂属化学性吸附剂，根据同电荷相斥、异电荷相吸的原理，对带不同电荷的分子选择性吸附，而且对各种亲脂性及带有疏水基团的物质如胆红素、芳香族氨基酸、有机磷农药及各种催眠药、安定剂等吸附率大。

(2) 血液灌流的护理观察

① 灌流前准备先用1000ml 5%葡萄糖冲洗灌流器，再用2000ml生理盐水冲洗，目的是清除脱落的微粒，使碳粒吸水膨胀，同时排出气泡。冲洗过程中，可在静脉端用止血钳反复夹紧、松开，以增大液流阻力，使冲洗液在灌流器内分布更均匀，并尽量将细小的碳粒冲掉，最后用6%的肝素盐水冲洗灌流器和管路。

② 血液灌流中的观察和处理a.密切观察患者的血压、脉搏，如血压下降，立即减慢血泵速度(暂不停止灌流)，保持头低脚高位，扩充血容量，必要时用升压药，对药物中毒的患者，不要轻易停止灌流，以免丧失抢救时机。b.对老年人、儿童、妇女或心功能不好的患者，应把预冲液输入体内，增加血容量，对中毒较重的患者，不要贸然做灌流，因其外周血管扩张，常引起血压突然下降，应在补足血容量或使用升压药后，血压升至正常再开始灌流比较稳妥。值得注意的是，升压药应在静脉端输入，以免被吸附达不到有效药量。c.灌流前常规测凝血时间。使用肝素量较大，灌流过程中每隔半小时测一次，使体外循环凝血时间保持在45～60分钟。d.在无空气监护装置的情况下，密切观察，警惕空气栓塞，主要见于动、静脉管路与灌流器连接不紧或型号不符。e.灌流后0.5～1小时出现寒战、发热、胸闷或呼吸困难，提示吸附剂生物相容性不好，可静脉输入地塞米松，一般不中断灌流。如滤网破损，碳粒随血流进入体内，有导致栓塞的危险，一旦出现，立即停止灌流，氧气吸入并采取其他抢救措施。

2血液滤过血液滤过最大的优点是对中分子物质清除率高，它模拟肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能，使水和溶质以对流的方式通过滤过器的膜，把滤过液弃掉，新鲜电解质溶液输回体内。进行血液滤过须有专用的机器、滤过器和置换液。

(1) 血液透析滤过将血液滤过和血液透析结合起来同时进行治疗的技术称为“血液透析滤过”。其优点，即可以通过高弥散清除小分子物质，又可以通过对流高效清除中分子物质，而且操作简单安全，不用另外配置置换液，可用通常的透析液处方。血液滤过可以提高患者心血管功能稳定性和对透析的耐受性，血压平稳，一般情况好转，反应敏捷，困倦感、肌肉强度、精神和神经状态得到改善，由于增加了血浆渗透压，提高了血管再充盈率，头痛和口渴症状减轻。尽管治疗时间可缩短25%，但其对溶质的清除率是普通透析的3倍，而且在治疗中很容易达到干体重，透析后生化检查结果多降至正常。

(2) 连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过是为急性肾功能衰竭患者提供的一种连续的肾脏替代疗法，除清除溶质外，细胞外液容量和成分都发生变化。近年来，已广泛应用于心脏血管手术后、重度外伤、全身性炎症反应症候群、重度心衰等抢救中。

(3) 血浆置换又称“血浆分离”，是通过血浆分离器，将患者的血浆分离出弃掉，再输入体内新的血浆或替代品。

第十二章 血液系统疾病的护理

第一节 溶血性贫血【相关知识】

1. 概念溶血性贫血是指红细胞寿命缩短，破坏增加，骨髓造血功能代偿不足所引起的一组贫血。其特点是贫血、黄疸、脾大、网织红细胞增高、骨髓幼红细胞增生。当红细胞破坏加重，骨髓造血功能足以代偿、不发生贫血时称为“溶血性疾病”。

2. 临床分类

(1) 溶血性贫血根据红细胞被破坏的原因分为遗传性和获得性两大类。遗传性主要是红细胞本身缺陷、红细胞膜异常，如遗传性球形红细胞增多症，红细胞酶异常，如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏；球蛋白异常，如地中海贫血。获得性均为红细胞外来因素引起免疫因素，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血性贫血、血型不合；物理、机械因素，如大面积烧伤；化学因素及药物，如苯、铅、磺胺类；生物因素，如疟疾、传染性单核细胞增多症；其他，如脾功能亢进、阵发性睡眠性血红蛋白尿。

(2) 血管外溶血和血管内溶血根据溶血发生的场所分为血管外溶血和血管内溶血。血管外溶血指红细胞在肝、脾和骨髓部位遭到破坏而引起的溶血。血管内溶血指红细胞直接在血循环中被破坏，多为急性溶血，常有全身症状，如腰背酸痛、血红蛋白血症及血红蛋白尿。

3. 临床表现溶血性贫血的表现与起病缓急、溶血程度及溶血场所有关。一般分为急性和慢性两种。

(1) 急性溶血起病急，突然出现寒战、高热、头痛、乏力、腰背及四肢酸痛，恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。这是由于机体对破坏的大量红细胞分解产物的反应所致，尤其在血管内溶血或溶血迅速时可出现血红蛋白尿，患者多有明显贫血、黄疸。由于贫血、缺氧，严重者可发生昏迷、休克，溶血产物可引起肾小管细胞缺血坏死及管腔阻塞，最终导致急性肾功能衰竭。

(2) 慢性溶血起病缓慢，症状较轻，有轻重不同的贫血和黄疸，肝脾多肿大。由于长期高胆红素血症，常并发胆结石和肝功能损害。慢性溶血性贫血常可在发病过程中并发急性溶血(溶血危象)。【治疗新进展】

1. 病因治疗如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者应避免服用氧化性药物、进食蚕豆和感染等，以免诱发血管内溶血。化学毒物或药物引起的溶血，必须避免再次接触。为预防血型不合导致的输血后溶血，应加强对输血前各环节的管理。

2. 肾上腺皮质激素及免疫抑制剂主要治疗免疫性溶血性贫血。糖皮质激素也可用于阵发性血红蛋白尿，常用药物为泼尼松、氢化可的松、环磷酰胺等。

3. 脾切除术对遗传性球形红细胞增多症效果好。自身免疫性溶血性贫血用激素治疗无效或需要大剂量维持者，可考虑切脾手术。

4. 输血对急、慢性溶血者，贫血严重时，输血是迅速治疗方法，但对输血适应症要严格掌握。根据情况可输注红细胞悬液或生理盐水洗涤后的红细胞，以避免输血副反应。【护理要点】

1. 严格执行输血制度输血前认真核对每一个环节，输血后严密观察病人反应，尤其在15分钟以内。对患者有不适反应，要提高警惕，观察病人尿色，测量生命体征，怀疑有血型不符可能时，应即刻停止输血并同时报告医生。如果分辨不清时须早期请医生观看病人。

2. 注意休息并加强营养急性溶血时须卧床休息；慢性溶血可根据贫血程度适当休息。应进食高维生素、高蛋白的饮食。但如发生急性肾功能衰竭时应控制蛋白摄入。

3. 病情观察急性溶血时可引起寒战、高热、低血压、休克、肾功能衰竭、昏迷等表现。应严密观察血压、脉搏、呼吸、体温、黄疸、尿量、血象及神志变化。输血、输液时，须警惕可能诱发心力衰竭。慢性溶血患者亦须注意诱发急性溶血危象，甚至急性再障危象发生的可能。尽量避免诱发溶血加重的因素。若发现病情有加重倾向时，要警惕有无可能发生溶血危象。需要时，及时报告医生。【思考题】

1. 溶血性贫血的概念。

2. 溶血性贫血的临床分型。

第二节 再生障碍性贫血【相关知识】

1. 概念再生障碍性贫血(简称再障)是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以致造血干细胞损伤、外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床主要表现为贫血、出血和感染，一般无肝脾淋巴结肿大。根据症状发生的急慢、贫血的严重程度，分为急性再障及慢性再障贫血。

2. 临床表现

(1) 急性再生障碍性贫血往往起病急，进展迅速。贫血进行性加重，伴明显的乏力、头晕及心悸等。出血部位广泛，除皮肤、粘膜外，还常有深部出血，如便血、血尿、子宫出血或颅内出血，危及生命。皮肤感染、肺部感染多见，严重者可发生败血症，病情险恶，一般常用的对症治疗不易奏效。

(2) 慢性再生障碍性贫血病情进展较缓慢。贫血往往是首发和主要表现。出血较轻，以皮肤、粘膜为主。除妇女易有子宫出血外，很少有内脏出血。感染以呼吸道多见，合并严重感染者少。

3. 实验室检查

(1) 血象全血细胞减少，急性型较明显，贫血为正常细胞正常色素型。网织红细胞计数降低明显。白细胞计数大多减少，主要是中性粒细胞减少，急性型常在0.5×109/L，慢性型＞0.5×109／L，血小板减少，出血时间延长。

(2) 骨髓象骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。大多数患者多部位穿刺涂片呈现增生不良，粒系及红系细胞减少，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。巨核细胞很难找到或缺如。【治疗新进展】

1. 支持及对症治疗

(1) 注意个人卫生，特别是皮肤及口腔卫生。血象过低(中性粒细胞＜0.5×109／L)时，应采取保护隔离。

(2) 对症治疗包括成分输血、止血及控制感染。

2. 雄激素大剂量雄激素可刺激骨髓造血，对慢性再障疗效较好，其发生疗效时间往往在服药2～3个月后，故对重型再障无效。目前常用的是睾丸酮衍生物司坦唑醇(康力龙)。

3. 免疫抑制剂抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)是目前治疗重型再障的主要药物，单用，也可与其他免疫抑制剂(环孢素)联合用。除环孢素外，临床上还常用大剂量甲基泼尼龙、大剂量静脉丙种球蛋白治疗重型再障。应根据患者不同情况分别采用或联合应用。环孢素亦可用于慢性再障。

4. 造血细胞因子主要用于重型再障，用于免疫抑制剂同时或以后，有促进血象恢复的作用，是必不可少的支持治疗。造血细胞因子包括粒细集落刺激因子(G-CSF)、粒-单系集落刺激因子(GM-CSF)及红细胞生成素(EPO)等。

5. 骨髓移植主要用于重型再障。最好在患者未被输血、没有发生感染前早期应用。患者年龄不应超过40岁，需要有合适的供髓者。临床多采用HLA(人类白细胞抗原)配型相合的同种异基因骨髓移植，可使50%～80%的病例长期存活。【护理要点】

1. 一般护理重症患者及急性病例均应卧床休息，慢性型轻度或中度贫血病例可下床活动。饮食可进高热量、高维生素、高蛋白、易消化食物。有消化道出血者暂时忌食或给予流质饮食。血小板明显低下者应避免便秘，适当给予通便药物，保持大便通畅，以免诱发颅内出血。

2. 病情观察急性型再障症状重、预后差，应特别注意有无感染及出血倾向。皮肤、口腔、肛门等处须重点观察有无潜在感染灶。头痛往往是颅内出血先兆，须严密观察其发展趋势，是否伴随恶心、呕吐及神志改变，注意四肢活动情况，并及时报告经治医生加以处理。女患者应注意观察月经来潮情况，保持会阴清洁。慢性再障病情进展相对缓慢而平稳，但也应警惕有无转为急性型倾向。

3. 感染及出血

(1) 预防感染急性再障常因粒细胞缺乏及机体免疫力降低，极易引起各种细菌、病毒、真菌感染。呼吸道、消化道、泌尿道、口腔、肛门及皮肤等是最易感染的部位，应采取下列护理措施： ① 病室需保持清洁，定期紫外线消毒，限制探视人员，防止交叉感染；出现粒细胞缺乏时，有条件者进入层流无菌室行保护性隔离。② 注意保持皮肤洁净，防止因毛囊皮脂腺管发生阻塞引起脓肿；肌注或静脉穿刺处应严格消毒。③ 注意口腔卫生，进食后必须漱口，减少口腔细菌繁殖感染的机会；必要时定期进行口腔护理。④ 每次便后用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，有痔疮、肛裂或肛周感染者给予局部湿热药敷；女性患者于月经期更应做好会阴部卫生处理。

(2) 出血的护理由于血小板减少，毛细血管脆性增加，以及感染发热，可出现各种出血症状，应做好相应的护理：① 皮肤粘膜应避免搔抓、碰撞、挤压等动作，行动须小心；尽可能避免注射用药，静脉注射时压脉带不得过紧，肌注或静脉穿刺后用消毒棉球压迫止血应可靠。② 鼻出血量少时可用1%麻黄素棉球塞鼻及局部冷敷；出血严重时，可用凡士林纱条填塞；不要用手指挖鼻痂，每日3次滴复方薄荷油防止鼻腔粘膜干燥。③ 牙龈出血时用冷开水漱口，或1%麻黄素或1∶1000肾上腺素棉片贴敷渗血牙龈，或用止血海绵贴敷，亦可用三七粉或云南白药局部涂敷；饮食宜少渣温凉，不要用牙签剔牙。④ 胃肠道出血表现为黑便或呕血时，应立即报告经治医生，同时准备各种消化道出血的应急处理，并密切观察血压、脉搏变化；平时须注意患者大便形状，及时留取标本送隐血检查。⑤ 眼底出血可突然视物模糊，须安静休息，勿精神紧张，加强生活照顾；平时不要用力揉擦眼球，勿用眼过度。⑥ 颅内出血应时刻警惕并采取相应的防护措施，患者须安静休息，保持睡眠安稳，避免情绪激动，防止头部受伤。感染高热时进行头部冰敷降温处理，勿用乙醇擦浴；一旦发生颅内出血征象时，应立即报告经治医生，并做好各项应急处理准备，密切观察病情变化。

4. 用药护理

(1) 雄激素肌肉注射时，应采取深部注射方法，以免造成硬结块，必要时可用金黄散或喜疗妥外敷并密切观察局部感染倾向，及时采取抗菌治疗。

(2) 肌肉或静脉注射处，均应注意严格消毒及加强压迫止血，以免感染及出血。输血和输液时须减慢低速，防止在原有贫血基础上加重心脏负担而诱发心力衰竭；在已有贫血性心脏病存在时，更须密切观察心力衰竭征象并及时加以处理。

(3) 在应用抗胸腺细胞球蛋白等药物治疗过程中须注意过敏现象并注意及时处理。

(4) 高热应用退热药物时，剂量宜偏小，以免降温幅度大、出汗多而导致虚脱，并避免使用影响造血功能的药物。

(5) 排便不畅使用开塞露或灌肠通便时，应注意润滑、无损伤肛门皮肤，以免增加感染机会。

5. 心理护理再生障碍性贫血属血液系统良性难治性疾病范畴，医护人员应给患者以信任感及安全感，做好必要的思想及病情解释工作，争取家属的理解和支持，使患者及其家属能主动配合治疗。【思考题】

1. 再生障碍性贫血的概念。

2. 再生障碍性贫血的药物护理。

第三节 白细胞减少症和粒细胞缺乏症【相关知识】

1. 概念外周血白细胞持续低于正常值(成人4×109／L)时，称为“白细胞减少症”。白细胞减少症主要由于中性粒细胞减少所致。当中性粒细胞绝对值低于2×109／L 时，称为“粒细胞减少症”；低于0.5×109／L时，称为“粒细胞缺乏症”。粒细胞缺乏症常伴有严重的感染。

2. 病因和发病机理

(1) 粒细胞生成障碍化学毒物、电离辐射、细胞毒药物可以直接损伤造血干细胞或干扰粒细胞的增生周期，其损伤作用与剂量有关。由于粒细胞更新较快，故粒细胞减少常先于红细胞和血小板减少而出现。某些药物仅使易感患者的粒细胞减少，与剂量大小无关。如抗甲状腺药物、保泰松和部分抗糖尿病药物等。营养缺乏也可以使骨髓正常造血受抑制而引起粒细胞减少，如维生素B12和叶酸缺乏引起的巨幼细胞性贫血、严重感染、恶性肿瘤骨髓转移、白血病和病毒性肝炎等。

(2) 粒细胞破坏和消耗过多与免疫有关的疾病；免疫性粒细胞减少症；其他疾病所致，如脾亢时大量粒细胞被脾滞留或恶性组织细胞病时，组织细胞异常增生，大量粒细胞被吞噬破坏等。

(3) 粒细胞分布紊乱大量粒细胞转移至边缘池，而循环池的粒细胞减少，称为“转移性或假性粒细胞减少”。常见于变态反应性疾病、内毒素血症等。

(4) 释放障碍粒细胞不能从骨髓向血内释放。

3. 临床表现

(1) 粒细胞缺乏症大多由药物或化学毒物通过免疫反应引起。其病多急骤，可突然畏寒、发热、周身不适；2～3天后临床上缓解，仅有极度疲乏感，易被忽视；6～7天后粒细胞已极度低下，出现严重感染，再度骤然发热，咽部疼痛、红肿、溃疡和坏死，颌下及颈部淋巴结肿大，可出现急性咽峡炎。此外，口腔、鼻腔、食管、肠道、肛门、阴道等处粘膜可出现坏死性溃疡；严重的肺部感染、败血症、脓毒血症等往往导致患者死亡。

(2) 白细胞减少症起病缓慢，少数患者可无症状，检查血象时才被发现。多数患者可由头晕、食欲减退及低热等表现。有的患者可反复感染口腔炎、上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、中耳炎或皮肤感染等，但有的患者却无反复感染表现。

4. 辅助检查

(1) 白细胞减少症外周血白细胞计数＜4. 0×109／L 。粒细胞减少时，外周血中性粒细胞绝对值＜2.0×109／L ，淋巴细胞相对增多，红细胞及血小板大致正常，骨髓象呈幼粒细胞不少而成熟粒细胞减少的“成熟障碍”表现，或呈代偿性增生改变。

(2) 粒细胞缺乏症外周血中性粒细胞绝对值低于0.5×109／L ，甚至消失。淋巴细胞相对增多，红细胞及血小板一般正常，骨髓中各阶段的粒细胞几乎消失。【治疗新进展】

1. 病因治疗若病因已明确，如药物引起者立即停药，感染引起者积极控制感染；继发于其他疾病者，积极治疗原发病。

2. 防治感染原因不明的白细胞减少症有反复感染者，应及时控制感染，并注意预防感染。粒细胞缺乏症者，有条件应安置患者于“无菌室”中，采取严密消毒隔离措施。加强皮肤、口腔、肛门、阴道护理，以防交叉感染。发生感染时，应做相应检查以明确感染的性质和部位，合理应用抗生素。抗菌药物无效者，则应考虑抗真菌或抗病毒治疗。

3. 造血因子的应用对粒细胞缺乏者，应首选造血因子治疗，重组人粒系集落刺激因子〔G-CSF 2～5ng/(kg•d)〕，皮下注射疗效良好。对白细胞低下患者，可选择口服升白细胞药物，如利血升、沙肝醇等。

4. 血制品的应用严重者给予大剂量静脉注射丙种球蛋白、新鲜全血、白细胞悬液，以提高患者的抵抗力，促进骨髓造血功能恢复。【护理要点】

1. 一般护理绝对卧床休息，进高蛋白软食，加强消毒及无菌操作的管理，有条件者应住层流病房，如无层流设备也应设单人房间，对患者进行保护性隔离。如能有效地控制感染，使其骨髓有恢复的机会，一般2～4周白细胞可以恢复正常。有感染的患者，应常规进行血液、尿液、粪便及感染局部分泌物的培养。口腔是最容易感染的部位，易导致粘膜肿胀和溃疡，患者常因局部疼痛影响进食和营养的摄入，故应加强对口腔的护理，给予温凉流质或半流质饮食。

2. 心理护理由于粒细胞缺乏症发病急、病情重、进展变化快，患者可能对自己的病情不理解而没有心理准备，往往产生对疾病的恐惧、不安。因此，应向患者解释疾病的性质，说明只要患者能积极配合治疗，短时间内大部分患者都能获得治愈，解除其思想负担，使患者积极配合治疗。【思考题】

1. 白细胞减少症的概念。

2. 白细胞减少症的护理要点。

第四节 白 血 病【相关知识】

1. 概念白血病是一类原发于造血系统的恶性肿瘤性疾病，其特征是白血病细胞在骨髓及其他造血组织中的弥漫性恶性增生，并浸润各组织脏器，使正常血细胞生成减少，产生不同程度的贫血、发热、出血和肝脾淋巴结肿大表现。

2. 分类按病程缓急可将白血病分为急性白血病和慢性白血病。目前国际上通用FAB(法、美、英协作组)分类法将急性白血病分为急性淋巴细胞性白血病(ALL)和急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)。

3. 病因人类白血病的病因尚未完全清楚。目前研究认为与病毒感染、放射线、化学因素及遗传因素等有关。

4. 临床表现骨髓中白血病细胞的异常增生，使造血功能受到抑制，正常血细胞生成减少，引起红细胞、粒细胞和血小板减少，导致贫血、出血、感染、发热，如贫血貌、心悸、头晕、皮肤粘膜出血点、牙龈出血、鼻衄、发热、咽痛、乏力等。白血病细胞浸润其他脏器可引起相应的症状，如骨关节痛、脾肿大、胸骨压痛及中枢神经系统症状等。

5. 辅助检查血象多表现为贫血、血小板减少及白细胞质和量的变化；骨髓象的变化是白血病诊断及分类的主要手段；细胞免疫学检查、生物化学检查、细胞遗传学检查等都有助于白血病的诊断和分类。【治疗新进展】 近年随着医学科学研究的不断深入，白血病的治疗也有了很大的进展。当前白血病的治疗仍以化疗为主，其策略是，在实施个体化治疗前提下，给予联合、大剂量强烈诱导和早期强化治疗。近几年突出的进展是新药问世，主要有蒽环类，包括阿克拉霉素、4-去甲氧柔红霉素、表阿霉素等。此外，骨髓移植(BMT)、靶向治疗、诱导分化剂、集落刺激因子等的应用进展也十分迅速，这些都为治疗白血病提供了很好的前景。【护理要点】

1. 一般护理

(1) 适当卧床休息，必要时绝对卧床休息。

(2) 给高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，适当多饮水，保持大便通畅。

(3) 活动宜轻缓，避免身体损伤。

(4) 病室宜通风，保持适宜的温度、湿度。

(5) 采取保护性隔离，减少陪护；穿刺及注射前常规用0.75%碘酊消毒2遍。

(6) 对症处理。

2. 化疗的护理

(1) 化疗前与病人沟通，使其认识到化疗是治疗白血病必须的治疗手段，可能引起不同程度的不适，但停药后会消失，鼓励病人要与医护人员密切配合，坚持完成全程化疗，树立战胜疾病的信心。

(2) 做好病人生活护理，协助病人洗漱、进食等，使其有个好的精神状态和心情，安心接受治疗。

(3) 卧床休息，保持体力，防止外伤，给予易消化、清淡饮食，每日饮水量在2500ml以上，以保证每日尿量在1500ml以上，防止膀胱炎和高尿酸血症。

(4) 保持病室安静，多开窗通风，每日用1000mg/L含氯消毒剂喷洒2遍，必要时可住隔离房间，以防止交叉感染。

(5) 病人需长期化疗，应注意静脉血管的保护，有计划地选择血管，先从远端再到近端，左右侧交替使用。

(6) 化疗药应现用现配，用药前先用生理盐水10ml行静脉注射，确定针头在血管内并固定牢固后，再换注化疗药，注射时速度宜慢，注射完毕再用生理盐水20ml注射冲管，以防药液渗漏至皮下组织引起组织坏死及脉管炎。一旦出现渗漏或脉管炎，立即用50%硫酸镁溶液局部湿敷，或用喜疗妥涂抹，也可用利多卡因局部封闭。

(7) 化疗药可破坏粘膜等组织，引起局部溃疡或脓肿，应特别注意口腔及肛门的清洁，必要时给口腔护理和1∶5000高锰酸钾溶液坐浴。【思考题】

1. 白血病的临床表现。

2. 白血病化疗的护理。

第五节 特发性血小板减少性紫癜【相关知识】

1. 概念ITP又称“自身免疫性血小板减少性紫癜”，是最常见的一种血小板减少性疾病，其特点是血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞增多，血小板更新率加速，80%～90%病人的血清或血小板表面有IgG抗体。

2. 病因尚未完全明了。可能与免疫因素、脾脏因素、毛细血管壁缺陷等有关，约有80%的急性ITP病人在发病前1～3周有上呼吸道感染史，如风疹、水痘、传染性单核细胞增多症，或活病毒疫苗注射等。

3. 临床表现

(1) 急性型多见于儿童。起病急骤，畏寒，发热，有广泛的皮肤粘膜出血，可形成大片淤斑或血肿，常见于四肢，以下肢更多，口腔粘膜下可见血疱。重症患者可有眼底出血，但颅内出血少见。

(2) 慢性型起病缓慢，出血症状轻，表现为反复发作的皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血，可伴轻度贫血和轻度脾脏肿大。女性病人有月经过多。

4. 辅助检查

(1) 血象血小板计数减少程度不一，急性型常低于20×109／L ，慢性型多在50×109／L 左右，失血多者可出现贫血，血小板平均体积偏大，但功能一般正常。

(2) 骨髓象骨髓巨核细胞正常或增多，血小板的巨核细胞减少，急性型病人更明显。【治疗新进展】 肾上腺皮质激素治疗为首选药物治疗。该类药可抑制血小板与抗体结合，并阻止单核巨噬细胞吞噬破坏血小板，降低毛细血管壁通透性，激素治疗效果不佳者还可用脾切除、免疫抑制剂等。近年来，临床应用输注免疫球蛋白和血浆置换疗法辅助治疗，效果更佳。【护理要点】

1. 休息尽量卧床休息，避免过分活动，对PLT极低(<20×109／L)或有严重贫血者，应绝对卧床休息。特别要保护头部，避免碰撞，饮食不可过热、过硬，以防止口腔及消化道粘膜损伤、出血。

2. 密切观察观察出血倾向，观察皮肤粘膜有无新的出血点，有无血尿和黑便。咳嗽、呕吐、用力排便均可诱发颅内出血，故有此症状应及时处理；有视物模糊者应警惕眼底出血；对已有出血症状者应按出血给予必要的护理。

3. 药物治疗的护理应了解所用药物的副作用，严密观察以便及时处理。特别是糖皮质激素的不良反应较多，如库欣综合征、糖尿病、高血压、易感染等，应定期检测血压、血糖、血RT等，做到早发现早处理，以保证疗效。【思考题】

1. 特发性血小板减少性紫癜的临床表现。

2. 特发性血小板减少性紫癜的护理要点。

第六节 弥散性血管内凝血【相关知识】

1. 概念弥散性血管内凝血(DIC)是一种发生在许多疾病的发展过程中，在某些诱发因素的作用下激活凝血系统，在微循环内发生广泛的PLT凝集和纤维蛋白沉积或血液凝固，导致全身微血栓形成，出现消耗性低凝血状态和继发性纤溶亢进引起的一组严重出血性综合征。

2. 病因严重的细菌感染、恶性肿瘤、创伤性手术及产科意外等引起的血管内皮广泛损伤及组织损伤，均可引起DIC。

3. 临床表现根据发病的缓急及微血栓形成的速度不同，可将DIC分为急性型、亚急性型和慢性型。根据DIC的病理生理过程，临床可分为3期：早期为高凝期，中期为消耗性低凝血期，晚期为继发性纤溶亢进期，各期无明显界限。各型的共同特点是出血、栓塞、微循环障碍、溶血。

4. 辅助检查

(1) 消耗性凝血障碍指标PLT计数呈进行性下降，纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和凝血活酶时间延长。

(2) 纤溶亢进指标纤维蛋白原降解产物增多，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性，D-二聚体阳性。【治疗新进展】 DIC的治疗依照五原则进行研究，包括生命支持措施(维持液体、血量、呼吸、血压等生命基本参数正常)、处理原发病(尽量消除引起DIC的病因)、促进促炎-抗炎合理平衡、抗栓(阻断微血栓形成)与替代治疗(补充冷沉淀物等)。在抗栓方面，可采用肝素/低分子肝素、抗凝血酶Ⅲ(ATIII)以及正在研究中的抗DIC有关蛋白等。应强调指出，不同原发病引起DIC的机理是不完全相同的。欲想提高DIC的存活率，必须根据具体情况采取综合措施，才有可能达到较满意的效果。【护理要点】

1. 病情观察充分认识DIC的危险性。应定时测生命体征，注意观察意识状态、皮肤粘膜出血的范围，如已有内脏出血，要及时纪录出血量，并警惕脑出血。

2. 药物治疗观察肝素是常用抗凝剂，肝素用量过大有引起全身大出血的危险，以及引起发热过敏、PLT减少等不良反应，应严格掌握用药量和时间，密切观察出血有无减轻及加重，定时抽血查凝血时间，以调整肝素用量。

3. 心理护理加强与患者及其家属的沟通，解除其恐惧心理，介绍积极治疗原发病的重要性，使其配合治疗，树立战胜疾病的信心。【思考题】

1. DIC的概念。

2. 纤溶亢进的指标。

3. DIC的护理要点。

第七节 恶性淋巴瘤【相关知识】

1. 概念淋巴瘤是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，有淋巴细胞和组织的大量增生，恶性程度不一。临床上以无痛性、进行性淋巴结肿大最为典型，也常见发热和脾肿大，晚期有恶病质、发热、贫血等表现。根据恶性淋巴瘤病理和细胞形态学的不同，分为两大类：霍奇金病(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。我国以20～40岁年龄组最多，男多于女，且以非霍奇金淋巴瘤占多数，欧美则以霍奇金病占首位。

2. 病因其病因十分复杂，发病机制尚不清楚，目前认为与环境因素、人体自身因素等有关。病毒病因学为其主要因素，辐射可诱发或促进肿瘤的发生，许多化学物质与该病的发生也有一定的关系，宿主的免疫功能可决定对该病的易感性。另外，与遗传因素也有关。

3. 临床表现无痛性、进行性淋巴结肿大常为HD的首发症状，肝、脾肿大，淋巴结肿大的压迫症状，NHL的病人易出现咽淋巴结环，即扁桃体、舌根、鼻咽部的淋巴结肿大，而出现相应的症状；侵犯淋巴结结外器官，如肺、胸膜、心脏、胃肠及骨髓等；全身症状主要有发热、体重减轻、盗汗、乏力、贫血等。

4. 辅助检查血液学检查，晚期出现贫血；骨髓学检查，HD病人可发现典型的R-S细胞及单核变异型细胞；活动期血沉增快，血清乳酸脱氢酶活力增高，血、尿β2微球蛋白增高等。【治疗新进展】 由于医疗水平的不断提高，恶性淋巴瘤已成为可治愈的肿瘤之一，治疗后的长期生存率可达60%～80%。治疗方法有外科手术、放射治疗、化学治疗、中医中药、生物反应调节剂以及自体造血干细胞移植。目前以放疗、化疗为主要治疗方法。【护理要点】

1. 皮肤护理保持皮肤清洁，预防感染。

2. 休息饮食化疗期间病人应注意休息，减少体能消耗，给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，鼓励多进食。

3. 心理护理善于与病人沟通，消除病人的不良情绪，使病人保持良好的心态，增强战胜疾病的信心。

4. 病情观察注意化疗药物的副作用，如胃肠反应、皮炎、皮肤色素沉着、脱发、肝肾功能损害、骨髓抑制等，每天或隔日复查血常规，定期复查肝肾功能。【思考题】

1. 恶性淋巴瘤的概念。

2. 恶性淋巴瘤的护理要点。

第八节 多发性骨髓瘤【相关知识】

1. 概念是单克隆浆细胞在骨髓中无节制的增生，产生大量单克隆免疫球蛋白并导致多发性溶骨性病变的一种最常见的恶性浆细胞病。

2. 病因尚不明确，可能与电离辐射、化学毒物、慢性炎症及慢性抗原刺激、遗传因素、病毒感染有关。

3. 临床表现

(1) 瘤细胞浸润和破坏骨组织的表现可有骨痛、肝、脾、淋巴结和肾脏浸润、截瘫和神经根损害、颅神经病变。

(2) 血浆球蛋白异常引起的症状与体征感染、高钙血症、高粘滞性综合征等。

(3) 其他出血倾向，肾功能损害，少数患者可发生继发性淀粉样变性。

4. 实验室及其他检查

(1) 血液正细胞正色素性贫血， 血沉显著增快，有时可见到少量骨髓瘤细胞。

(2) 骨髓象浆细胞异常增生，骨髓瘤细胞>15%。

(3) 血清异常球蛋白出现M蛋白是本病的突出特点。

(4) 尿液尿中可检出本周蛋白。

(5) 血液生化检查主要表现为高钙、高尿酸血症。

(6) X线检查溶骨性病变、病理性骨折、弥漫性骨质疏松、骨质硬化。

5. 诊断主要依据：① 骨髓中浆细胞>15％；② 血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(M蛋白)或尿中本周蛋白；③ 无其他原因出现的溶骨病变或广泛性骨质疏松。

6. 分型、分期

(1) 分型分为IgG型(52%)；IgA型(21%)； IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型及不分泌型。

(2) 分期分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，每期可根据肾功能是否正常分为A、B两组。A组肾功能正常；B组肾功能不正常。【治疗新进展】

1. 化疗标准方案是MP(马法兰+泼尼松)，MP无效或缓解后复发者，可采用M2(环磷酰胺+卡氮芥+马法兰+泼尼松+长春新碱)或VAD(长春新碱+阿霉素+地塞米松)方案，亦可交替使用VMCP(长春新碱+马法兰+环磷酰胺+泼尼松)和VBAP(长春新碱+卡氮芥+阿霉素+泼尼松)方案。

2. a干扰素。

3. 骨髓移植目前主要开展的是自体骨髓或外周血干细胞移植。因MM患者多数年龄偏大，故异基因骨髓移植的应用受限。

4. 支持治疗防治感染，防治肾衰竭，纠正高钙血症，改善贫血，降低粘滞度等。【护理要点】 患者应尽可能地多活动，但要避免损伤。预防感染，多饮水，以促钙和尿酸的排泄。禁止使用损伤肾功能的药物。对骨骼损害者应给与镇痛、局部固定和手术。观察有无脊髓受压情况，一旦出现立即处理。【思考题】 多发性骨髓瘤的护理要点。

第十三章 内分泌代谢性疾病的护理

第一节 垂体性侏儒症【相关知识】

1. 概念垂体性侏儒症，是儿童期由于各种原因导致下丘脑分泌的生长激素释放激素(GHRH)或垂体生长激素(GH)缺乏及GH受体和生长介素异常等引起的生长障碍性疾病。是身材矮小最常见的原因之一。

2. 病因先天发育异常(如垂体前叶缺如)；遗传性垂体生长激素分泌功能不足。继发性垂体生长激素分泌功能不足(如下丘脑垂体肿瘤出血感染等)；损伤垂体前叶或下丘脑以及下丘脑或更高级神经功能紊乱，均可引起垂体前叶生长激素分泌功能不足。特发性生长激素分泌不足，可能与下丘脑神经分泌细胞退行性变有关。

遗传因素、营养因素、内分泌因素是影响正常生长发育的重要因素。

3. 临床表现躯体生长迟缓，出生时身高、体重正常为本病特点。自1岁后生长速度减慢，体形停止于幼儿型(即上身长于下身，头大而圆，胸廓较窄)，骨骼发育迟缓，骨龄延迟2年以上，骨骺融合较晚，第二性征出现较晚，智力与年龄相称。

4. 辅助检查血浆GH基础值测定、GH受体测定、胰岛素低血糖激发试验、精氨酸激发试验、左旋多巴激发试验、可乐定激发试验等可测定GH水平。必要时作CT或BMI检查，以明确下丘脑-垂体有无器质性病变。骨龄测定及检查骨骺融合情况。【治疗新进展】 从20世纪80年代中期开始，DNA重组人工合成的生长激素(c-hGH)普遍应用于临床。对一般GH缺乏病人剂量是每周0.5～0.7U/kg，分6～7天，临睡前1小时皮下注射。骨骺未融合前，疗程可长达数年，能及早开始治疗的病人终身高可近于正常成人。对成人GH缺乏病人的治疗剂量，初始按每日0.018U/kg或更小，以后根据情况每月增大剂量，在中年非肥胖病人，最大维持量每日0.036U/kg。经治疗体脂量减少，体脂自中心部向四周弥散，骨转化的有关生物指标明显升高，骨矿物质含量、骨矿密度测定也增高。心功能改善，体能增强。也可用生长激素释放激素、性激素治疗。【护理要点】

1. 解除病人思想顾虑，使之保持愉快的情绪。

2. 加强营养给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，合理安排膳食，保持膳食的色、香、味，提高病人食欲。

3. 注意休息，增加睡眠睡眠能增加生长激素的分泌，减少能量消耗，促进体力恢复。

4. 注意个人卫生做到饭前、便后洗手，不吃生冷食物，防止肠道寄生虫感染。如有肠道寄生虫，应及时给予驱虫治疗，以免引起贫血、营养不良而影响生长发育。

5. 加强锻炼，鼓励病人多运动，运动可以保持体力，增加免疫力，促进长骨干骺端钙化从而促进生长发育。

6. 找出原因尽早积极治疗根据病因选择肾上腺皮质激素、甲状腺、性激素、重组生长激素(r-hGH)等治疗。早期治疗者终身高可接近正常人。

7. 病情观察每周测量体重、身高及第二性征发育情况，做动态观察及比较治疗效果。【思考题】 垂体侏儒症的护理要点。

第二节 尿 崩 症【相关知识】

1. 概念尿崩症是指每日尿量大于30ml/kg，尿渗透压小于300mOsm/kgH2O，或尿比重小于1.010的一种综合征。

2. 病因

(1) 中枢性尿崩症由于下丘脑-垂体后叶产生的抗利尿激素(AVP)的大细胞神经元遭受严重破坏，AVP产生不足或缺乏而引起。

(2) 肾性尿崩症由于肾脏集合管对AVP不敏感或无反应而致。

(3) 原发性烦渴症因多饮而引起多尿，并无肾脏和AVP的分泌调节异常，多数病人有明显的心理疾患，又称精神性多饮、多尿。

(4) 妊娠尿崩症由于妊娠期AVP降解酶导致AVP破坏过快而引起。

3. 临床表现主要表现为多尿、烦渴及多饮。病人喜食冷饮。尿崩症病人白昼及夜间的尿量均增加。久病者可出现皮肤干燥、汗液及唾液减少，食欲减退，便秘，消瘦，还可出现焦虑、失眠。

4. 辅助检查尿量及血尿渗透压、禁水加压试验、高渗盐水试验、抗利尿激素(AVP)测定可协助诊断。【治疗新进展】

1. 中枢性尿崩症治疗采用精氨酸加压素(AVP)和去氨加压素(DDAVP)。DDAVP是理想的治疗尿崩症的药物，常用的剂型是鼻吸入剂，每次吸入2.5～20μg，开始选择夜间给药，以利于观察药物的作用时间和睡眠。DDAVP也可采用皮下、肌肉和静脉给药。

2. 部分性中枢性尿崩症治疗可采用兴奋AVP分泌或提高肾脏集合管的AVP敏感性的药物，其中以氯磺丙脲最为有效和安全。

3. 原发性烦渴症治疗可采用小剂量的DDAVP以减少夜尿保证睡眠。【护理要点】

1. 做好心理护理尿崩症病人往往有焦虑、失眠、情绪低弱，应鼓励病人提高战胜疾病的信心，保持良好的情绪，积极配合治疗。

2. 积极配合医疗做好相关检查寻找病因，以期达到早诊断、早治疗，减轻病人痛苦。

3. 休息由于病人尿量及次数增多，严重影响病人正常睡眠，尽量安排单人房间，保持病房安静以利于病人休息。

4. 注意观察做禁水加压试验过程中，病人会出现极度口渴、烦躁、燥热，有的病人中途放弃试验，此时应鼓励病人坚持完成试验，并严密观察病人体重、血压、尿量、尿比重。如出现血压降低，甚至昏迷等危象应立即停止试验，并给予相应的处理。尿崩症病人还要观察出入量情况，注意有无水中毒表现。【思考题】 尿崩症的治疗进展。

第三节 甲状腺机能亢进症【相关知识】

1. 概念甲状腺机能亢进症(简称“甲亢”)，是由多种病因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素(TH)过多所致的临床综合征。

2. 病因

(1) 免疫因素长效甲状腺刺激素(LATS)的作用与ＴＳＨ的作用相似，它是针对甲状腺的自身抗体，与甲状腺亚细胞结合，兴奋甲状腺滤泡上皮，分泌甲状腺素而引起甲亢。

(2) 遗传因素临床上常见家族性Graves病，且发现与特定HLA的遗传易感性有关。

(3) 其他因素如功能亢进性结节性甲状腺肿或腺瘤、垂体瘤、亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、碘甲亢、异位内分泌肿瘤等都有可能致甲状腺功能亢进。

3. 临床表现为怕热、多汗、多食、易饥、心慌、易怒、体重下降，常有神经过敏、失眠紧张、易激动、多猜疑，有时可出现幻觉、抑郁、舌-手细颤等。重者可致不同程度的甲状腺肿大、突眼、甲亢性心脏病等。

4. 辅助检查基础代谢率(BMI)与甲亢水平呈平行性增长；甲状腺激素测定，T、T、rT、FT均升高，TSH降低；甲状腺抗体检查多3444131数为阳性；放射性吸碘试验(RAIU)甲状腺摄I率升高；甲状腺放射性扫描、甲状腺B超检查可了解甲状腺的大小、形态、性质、单结节、多结节。【治疗新进展】 目前治疗甲亢有三种方法。

1. 服用抗甲状腺药物，抑制甲状腺激素的合成常用的药物有他巴唑、甲亢平、丙基硫氧嘧啶。131131

2. 利用I破坏甲状腺I治疗后，甲亢患者的甲状腺滤泡上皮可有萎缩和破坏，分泌甲状腺激素减少，同时淋巴细胞也可减少抗体的产生，从而恢复甲状腺功能正常水平。适用于Graves病，年龄在25岁以上，中等病情，长期应用硫脲类药物疗效不佳而毒副作用较大者；甲亢术后复发但不宜手术者；某些结节性高功能甲亢患者。

3. 手术切除部分甲状腺对于有手术指征的患者，甲状腺次全切除术是一种较安全有效的治疗方法。适宜于抗甲状腺药物治疗无效或131毒副作用明显者；甲状腺较大，I治疗未见有明显改善者；甲状腺结节怀疑有恶变者。131

手术曾是治疗甲亢最主要的治疗手段之一，但近年来有被I治疗逐渐取代的趋势。【护理要点】

1. 心理护理甲状腺激素分泌过多，可致神经兴奋性增高，精神过敏、易怒、急躁、多虑等。因此，应避免各种不良精神刺激，保持病室安静，减少探视，尊重和理解病人，多与其交谈，鼓励其参加正常的社交活动，树立战胜疾病的信心。对举止怪异、有自杀倾向者应密切观察其精神状态，以防发生意外。

2. 适当休息合并感染及甲亢性心脏病者应卧床休息。对精神过度紧张、不安、失眠者可给予安定类镇静剂。

3. 给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化低碘饮食，以补充能量如低碘、清淡的蔬菜、水果及营养丰富的蛋类、瘦肉、鱼等。避免暴饮暴食，注意饮食卫生，鼓励病人多饮水，每日2000～3000ml，以补偿因大量出汗、腹泻造成的水分丢失(心脏病患者除外)。忌饮酒、吸烟、咖啡、浓茶等刺激性饮料。

4. 浸润性突眼的病人应保护眼睛，戴深色眼镜，防止强光及灰尘刺激。眼睑不能闭合的，可覆盖纱布或眼罩，睡前涂抗生素眼膏，防止角膜炎、结膜炎的发生。取高枕卧位，限制钠盐摄入，以减轻水肿。用5％甲基纤维素或0.5％氢化可的松眼药水滴眼，以减轻局部刺激症状。严重病例可行上、下眼睑缝合，保护角膜，防止角膜溃疡而导致失明。

5. 服用抗甲状腺药物治疗时，密切观察其副作用，如粒细胞减少和肝功能损药疹，严重时可导致粒细胞缺乏症，须立即停药，并定期复查肝功能，以防药物性肝病发生。

6. 病情观察

(1) 注意观察病人情绪、心率、体重及有无甲亢危象若病人出现高热(39℃以上)、心率快(>120次/分)、心房纤颤、焦虑、烦躁不安、恶心、呕吐、腹泻，甚至可发生休克、嗜睡、昏迷，应立即报告医师，遵医嘱应用抢救药物及对症护理。

(2) 应用放射性131I治疗时，严密观察治疗副作用。注意有无甲亢危象、放射性甲状腺炎及甲状腺机能减退的发生。病人用过的餐具、吃剩的食物及衣物、排泄物等要特殊处理，以防放射性物质泄漏。【思考题】 甲亢病人的眼保护。

第四节 甲状腺机能减退症【相关知识】

1. 概念甲状腺机能减退症(简称“甲减”)，是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌不足或生物效应降低所致的一组内分泌疾病。

2. 病因

(1) 原发性甲减由甲状腺本身疾病引起。如甲状腺组织功能损伤、甲状腺激素合成缺陷等均可导致甲状腺激素合成减少。

(2) 继发性甲减垂体及下丘脑功能减退可引起TSH、TRH分泌减少，因而甲状腺激素合成减少。

(3) 周围性甲减主要是甲状腺激素的生理效应降低，细胞核内受体功能障碍所致。

3. 临床表现主要表现为粘液性水肿，面容浮肿、唇舌增厚、精神呆滞。同时可有畏寒、纳差、嗜睡、记忆力、智力减退、动作与反应迟缓、便秘、性欲降低、妇女月经量减少等症状。根据起病年龄不同，分为呆小症(克汀病)、幼年型和成年型。

4. 辅助检查一般检查可有轻度贫血。糖耐量试验(OGTT)显示低平曲线。血胆固醇、甘油三酯和β脂蛋白水平升高。甲状腺功能检查，T、T、FT、FT降低，TSH升高。TSH兴奋试验、TRH兴奋试验可3434鉴别原发性或继发性甲减。颅骨X光片、CT或ECT扫描有助于发现下丘脑、垂体或甲状腺的病灶。【治疗新进展】 目前治疗甲减最有效的方法是激素替代疗法。甲状腺激素药物有甲状腺素片(L-T)、干甲状腺素片及三碘甲状腺原氨4酸片(L-T)。临床应用的多是L-T片。应用时应从小剂量开始，逐渐34加量，坚持每日用药，勿中断治疗，以免复发。【护理要点】

1. 做好心理护理由于甲减需终生替代治疗，加之形象改变，易产生悲观、自卑的心理和以抑郁为主的情感障碍。因此，要关心、体贴、爱护病人，鼓励其坚持治疗。

2. 饮食指导给予高蛋白、高维生素、低热量、低盐饮食，严重水肿者给无盐饮食，宜多食粗纤维食物，适当活动以防便秘，必要时使用缓泻剂。

3. 合并心肾功能不全或粘液性水肿病人，应卧床休息，同时做好皮肤及口腔护理，皮肤干燥者，每日用温水擦浴。

4. 定时测量血压、体重，准确记录出入量，避免发生水、电解质代谢紊乱。

5. 保持呼吸道通畅，给氧气吸入，识别CO麻醉，必要时行气管2插管或气管切开。

6. 病情观察

(1) 治疗过程中注意观察病人心脏反应，特别对冠心病患者，补充甲状腺素过快，易诱发心绞痛，甚至心肌梗死，应复查心电图。

(2) 严密观察病情，警惕粘液性水肿昏迷的发生。如出现嗜睡、低体温(<35℃)、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷，应立即配合医师进行抢救。【思考题】 甲减的病因。

第五节 肾上腺皮质机能减退症【相关知识】

1. 概念原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称阿狄森(Addison)病，由于自身免疫、结核、真菌感染或肿瘤等原因破坏双侧肾上腺的绝大部分，引起肾上腺皮质激素分泌不足所致。

2. 病因

(1) 肾上腺结核因肾上腺干酪样坏死而发病。现随结核被控制而减少。

(2) 特发性肾上腺萎缩目前本病最常见的病因，其发生与免疫反应使双侧肾皮质破坏有关。

(3) 其他病因恶性肿瘤转移，淋巴瘤、白血病浸润，真菌感染，使用肾上腺酶系抑制药物，手术、放射治疗，获得性免疫缺陷综合征(AIDS)等致双侧肾上腺破坏而引起本病。

3. 临床表现主要表现为乏力、精神萎靡、嗜睡，食欲不振、恶心、呕吐、消瘦，皮肤和粘膜色素沉着，皮肤呈棕褐色、粘膜呈蓝黑色，心音低钝、低血压、毛发稀疏等。

4. 辅助检查血常规可见正细胞、正色素性贫血，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞、淋巴细胞增多。血清电解质，可见低血钠、高血钾。血糖及糖耐量试验，可见空腹低血糖、糖耐量试验呈低平曲线。尿中类固醇测定，24小时尿17-羟类固醇、17-酮类固醇降低。血尿皮质醇测定，24小时尿游离皮质醇及血浆总皮质醇降低。促肾上腺皮质激素试验，可帮助诊断或鉴别诊断。【治疗新进展】 皮质激素替代治疗是目前治疗肾上腺皮质机能减退症的基础治疗。本病一旦确诊，就应长期坚持服用，维持终生。一般以糖皮质激素为主，个别需辅以盐皮质激素或性激素。临床常用的糖皮质激素有皮质素(醋酸可的松)、皮质醇(氢化可的松)、去氢皮质素(泼尼松)、去氢皮质醇(强的松龙)。盐皮质激素有9α-氟氢可的松、11-去氧皮质酮三甲基醋酸。性激素有甲基睾丸素。另外还要积极治疗原发病。【护理要点】

1. 对症状明显者，嘱其绝对卧床休息。

2. 给予高碳水化合物、高蛋白、高维生素、多钠盐(每日至少8～10g)、低磷饮食，同时多饮水。

3. 注意饮食和个人卫生，减少和控制感染。

4. 避免感染、创伤、手术、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻或突然中断治疗等因素，以防危象发生。

5. 患者多需终身激素替代治疗。应观察有无头痛、血压升高、水肿、精神兴奋、失眠等，及时报告医师调整药物剂量。

6. 病情观察严密观察血压、心率、体重及精神状态、体力情况等。若高热、失水、血压下降、心率快、嗜睡、精神失常等肾上腺危象时，应专人护理并积极配合医师抢救。【思考题】 肾上腺皮质机能减退的临床表现。

第六节 原发性醛固酮增多症【相关知识】

1. 概念原发性醛固酮增多症简称“原醛症”，是由于肾上腺皮质肿瘤或增生致醛固酮分泌增多引起潴钠排钾，体液容量扩张，而抑制了肾素-血管紧张素系统。

2. 病因

(1) 醛固酮瘤最多见，约占原醛症的60%～90%。

(2) 特发性醛固酮增多症为成人原醛症的第二种常见类型约占10%～40%。

(3) 醛固酮癌。

(4) 异位分泌醛固酮瘤。

(5) 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症。

3. 临床表现高血压、低血钾性碱中毒和神经肌肉功能障碍，肌无力及周期性麻痹、肢体麻木、手足搐搦，夜尿多，口渴多饮，心律失常。

4. 辅助检查血尿生化，血清钾：呈持续性低血钾。碱血症：血pH和CO2结合力为正常高限或高于正常。尿钾：常有高尿钾。尿钠：排除量接近正常。24小时尿，17-羟、17-酮类固醇一般正常。血浆醛固酮测定，在普通条件下(含钠160mmol/d、钾60mmol/d)，上午8时卧床测血浆醛固酮，较正常人明显增高。尿醛固酮排出量高于正常，血浆肾素-血管紧张素测定，较正常人降低，且用利尿剂和直立体位兴奋后升高也不明显。安体舒通试验：口服安体舒通后，原醛症病人血压有不同程度的下降，症状改善。B超、CT、核磁共振、肾上腺血管造影等：可显示肾上腺轮廓和发现肾上腺肿瘤。【治疗新进展】 目前，手术摘除肾上腺内的腺瘤是醛固酮分泌瘤病人的首选治疗。安体舒通是治疗醛固酮分泌瘤单一最有效的药物。氨基导眠能，适宜于自主性肿瘤所致的原醛症。钙通道阻滞剂，可减少醛固酮的产生，使血钾和血压恢复正常。【护理要点】

1. 注意休息高血压及周期性麻痹的病人应绝对卧床休息。

2. 给予高蛋白、高维生素、易消化的高钾饮食。

3. 定时测量血压、体重，准确记录出入量，避免发生水、电解质紊乱。

4. 病情观察观察病人血压、血钾的变化，注意有无手足麻木、无力、抽搐等情况，并及时治疗，避免因全身肌肉麻痹而影响呼吸。【思考题】 原发性醛固酮增多症的病因。

第七节 嗜铬细胞瘤【相关知识】

1. 概念嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质或肾上腺外嗜铬细胞形成的肿瘤，能持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压及多器官功能障碍及代谢紊乱。

2. 病因嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经系统及其他部位(如交感神经链的副神经节上、腹膜后、沿主动脉的走行上)。嗜铬细胞瘤大多为良性肿瘤，恶性肿瘤不足20%。嗜铬系统产生的重要活性物质统称儿茶酚胺，包括多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。

3. 临床表现持续性或阵发性高血压、头痛、心慌、心前区疼痛、恶心、呕吐、体重下降、血糖升高等症状。

4. 辅助检查血中儿茶酚胺是诊断嗜铬细胞瘤敏感而特异的指标。冷加压试验，试验中最高血压较其发作时以及激发试验中的血压水平均低。组胺激发试验，注射组胺后，血压随即上升，2分钟达到高峰并有高血压发作症状。酚妥拉明试验，注射酚妥拉明2分钟内血压迅速下降且常持续3～5分钟。可乐定试验，口服可乐定后2～3小时，绝大多数嗜铬细胞瘤病人血中儿茶酚胺仍大于500pg/ml。CT扫描进行定位诊断。【治疗新进展】 确诊后首选的治疗方法为外科手术治疗。内科治疗适宜于控制高血压症状、术前准备、无法手术及恶性嗜铬细胞瘤术后复发者。常用药物有α受体阻滞剂(如酚妥拉明、酚苄明、哌唑嗪)、β受体阻滞剂(普萘洛尔)、α、β受体阻滞剂(拉贝洛尔)、钙离子通道阻滞剂(硝苯地平)、血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利)。【护理要点】

1. 做好心理护理由于病情重，病人易产生焦虑、恐惧心理，因此，给病人创造一个安静、舒适的治疗环境，限制探视及各种不良刺激，保持乐观、积极的治疗心态，以免引起高血压发作。

2. 症状明显者嘱其绝对卧床休息，发作过后可适当活动，避免劳累。

3. 给予高蛋白、低脂肪、高维生素及含钾丰富的饮食，但不宜进高糖饮食。

4. 避免高血压危象的诱发因素，如突然改变体位、按压腹部、叩击肾区，或突然增加腹压如灌肠、用力咳嗽、排便、打喷嚏、屏气、大笑等，或病人情绪激动、紧张、疼痛刺激，或进行腹后壁充气造影、膀胱造影等。防止高血压危象发生。

5. 配合医师做好各种试验，以早期诊断，早期治疗。

6. 密切观察血压并记录，注意体温、呼吸及心率的变化，定期监测血糖和尿糖。

7. 病情观察严密观察神志、血压、心率及呼吸的变化，注意有无心律失常、心绞痛样发作、高血压脑病、脑血管意外。如有突发高血压危象时，立即给予吸氧，硝酸甘油舌下含化，迅速建立静脉通道，静脉推注立其丁5～10mg或给立其丁10～20mg加入液体静脉点滴。【思考题】 嗜铬细胞瘤病人的健康教育。

第八节 糖 尿 病【相关知识】

1. 概念糖尿病是一种全身慢性代谢性疾病，由于胰岛素分泌相对或绝对不足而引起的内分泌代谢综合征。临床上以糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，葡萄糖耐量减低、血糖增高和糖尿为特征。按病人对外源胰岛素需要的程度不同分为1型糖尿病(胰岛素依赖型)和2型糖尿病(非胰岛素依赖型)。

2. 病因

(1) 1型糖尿病的病因

① 遗传因素大约有10%的糖尿病病人有家族遗传史。

② 组织相容性抗原(HLA)人类白细胞抗原(HLA)位于第6对染色体短臂，是一组密切连锁的基因群，1型糖尿病的遗传易感因子与HLA密切相关。

③ 环境因素病毒感染、药品及化学制剂、自身免疫因素在1型糖尿病发生过程中均起一定的作用。

(2) 2型糖尿病的病因

① 遗传因素2型糖尿病比1型糖尿病有着更强的遗传性。

② 环境因素不合理的饮食及生活方式和肥胖与2型糖尿病的发病有显著关系。

③ 胰岛素抵抗2型糖尿病发病的主要诱因是肥胖。肥胖者因胰岛素受体数目减少和亲和力下降，导致胰岛素抵抗。肥胖使胰岛β细胞长期超负荷，导致胰岛素分泌功能下降，一旦胰岛β细胞分泌的胰岛素不足以弥补胰岛素抵抗，即可发生糖尿病。

3. 临床表现多饮、多食、多尿、疲乏及消瘦等。严重时可发生酮症酸中毒，并可并发心脑血管、肾脏、视网膜及神经的慢性病变。

4. 辅助检查尿糖和酮体测定。尿糖测定代表在一定时间内尿糖流失的数量。通常，糖尿病病人血糖越高，则尿糖越多。尿酮体测定是迄今为止发现早期酮症的最简便的方法。血糖测定，血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，胰岛素释放试验，了解胰岛β细胞的储备功能。血清C肽测定，胰岛β细胞每分泌一分子胰岛素的同时也分泌一分子的C肽。血清C肽测定，也能了解胰岛β细胞储备功能；糖化血红蛋白(GHb)测定，可反映测定前4～8周平均血糖水平，既可作为糖尿病控制指标，又可用作轻症糖尿病的诊断。尿微量白蛋白(UMA)测定，是早期诊断糖尿病肾病最敏感的指标，不仅能预测肾病的发展，而且与增生性视网膜病变及大血管病变有密切关系。【治疗新进展】 糖尿病的治疗首先考虑糖尿病患者的自身生活质量。治疗的目标是以控制血糖为中心，纠正各种代谢异常，以及防治并发症的发生和发展。 糖尿病的治疗是综合性治疗，即糖尿病健康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测，被誉为糖尿病治疗的“五驾马车”。20世纪70年代末80年代初，持续皮下胰岛素注射(CSII或胰岛素泵治疗)，经临床验证是治疗糖尿病的一种安全有效的方法，是目前胰岛素强化治疗的重要手段。【护理要点】

1. 糖尿病为慢性难治性疾病，病人由于身心及精神压力大，导致情绪低落、焦虑、抑郁等，往往对治疗失去信心。故护士应对病人及其家属进行耐心宣教，让其了解糖尿病的有关知识及影响血糖变化的因素，了解饮食、运动和治疗的关系，保持乐观的心态，配合治疗。

2. 饮食治疗是一项重要的基础治疗措施。用简易公式计算出理想体重(kg)=身高(cm)-105，然后计算出每日所需总热量。碳水化合物占饮食总热量的50％～60％；蛋白质占总热量的10%～20%，即成人每日每公斤理想体重0.8～1.2g，儿童、孕妇、慢性消耗性疾病、营养不良者可增至1.5～2.0g，伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制在0.8g，脂肪约占总热量的30％；纤维素每日应>40g。每日三餐分配为1/5、2/5、2/5，或三餐各占1/3，或1/7、2/7、2/7、2/7。以谷类、豆类、粗粮、绿叶蔬菜及含糖成分低的水果如黄瓜、冬瓜、苦瓜等为宜，不宜饮酒，少吃或不吃动物内脏、蛋黄、煎炸食品，忌食用葡萄糖、蜜糖及其制品(冰淇淋、蛋糕、饼干等)。

3. 每日用无刺激性肥皂洗澡，保持皮肤清洁。用软毛刷刷牙，若牙龈萎缩或有炎症时，及时做口腔护理。每日用温水洗脚，经常按摩下肢及足部，以促进血液循环。

4. 鼓励病人适当运动，如散步、打太极拳、慢跑等。对老年病人活动前要进行心电图、肝肾功能检查。避免空腹活动时间过长，一般餐后1～1.5小时活动为宜。

5. 胰岛素治疗的病人一般采用皮下注射，注射部位应选择上臂、大腿前部及外侧、臀部、腰部以上、腹部(脐周5cm，腰带部位除外)，其中以腹部吸收最快。胰岛素应冷藏储存，以2～8℃为宜，避免结冰和过热，室温下最多保持30天，注意有效期，避免剧烈振动。注射前10分钟从冰箱内取出置于室温下，抽取剂量要准确。注意更换注射部位，注射同一部位应间隔1～2周，以免皮下出现硬结。短效胰岛素应在餐前30分钟皮下注射，鱼精蛋白锌胰岛素应在早餐前1小时皮下注射，若长、短效胰岛素混合使用时，宜先抽取短效胰岛素，再抽取长效胰岛素，充分混合后再注射。注意观察有无低血糖反应。

6. 病情观察

(1) 注意观察低血糖反应对老年人、肝硬化、肾功能衰竭的病人，因其降糖药物及胰岛素在体内代谢变慢，尤应注意低血糖症状，病人有饥饿感、头晕、乏力、出冷汗、心悸、面色苍白，严重者意识模糊，甚至昏迷。一旦发现以上表现，应立即查血糖，给予糖水或含糖饮料(如糖果、饼干、果汁等)，按医嘱静脉推注50％葡萄糖40～60ml。同时安慰体贴病人，减轻其紧张恐惧心理。

(2) 注意观察有无酮症酸中毒如病人表现多饮、多尿、多食加重，继续发展可出现严重乏力、极度口渴、食欲不振、恶心、呕吐、呼吸深快，呼出气体中有烂苹果味，晚期严重脱水、尿量减少、皮肤弹性差、心率加快、头痛、嗜睡、意识模糊，甚至昏迷。此时应立即报告医师处理，迅速建立静脉通路，确保胰岛素及输液量准确、及时，并严密观察神志、呼吸、血压、心率及尿量变化情况，详细记录出入量。每2小时监测血糖变化并注意有无电解质紊乱情况。

(3) 应用胰岛素泵治疗时，注意观察注射部位有无红、肿、化脓、疼痛，输注管道有无打结，管道有无脱落。如输注导管内有血时，立即更换注射部位。输注导管一般2～5天更换1次。【思考题】 糖尿病患者的饮食指导。

第十四章 风湿免疫系统疾病的护理

第一节 系统性红斑狼疮【相关知识】

1. 概念系统性红斑狼疮(SLE)是一种多因素参与的累及多系统、多器官的自身免疫性疾病，患者突出表现有多种自身抗体，并通过免疫复合物等途径，造成几乎周身每一系统、每一器官都可能受累。感染、肾功能衰竭，中枢神经系统损伤是本病死亡主要原因。

2. 病因病因不明，可能与以下因素有关：

(1) 遗传因素有种族遗传性，近亲发病率占5%～12%，SLE的易感性是多基因性的。

(2) 性激素多发于育龄妇女，患病者妊娠期加重，且雌激素水平明显增高，说明性激素与SLE发病有关。

(3) 环境日光直晒和紫外线照射常诱发或加重本病。有人在服用某些药物后会出现狼疮样症状，如苯妥因钠、肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺，停药后症状可消退，即所谓“药物性狼疮”。饮食中含有补骨脂素的食物(如芹菜、无花果等)具有增强SLE患者光敏感的潜在作用。

(4) 其他严重的生理、心理压力可诱导疾病的突然发作。

3. 临床表现临床表现可呈暴发性、急性或隐匿性。

(1) 发热、关节肌肉肿痛发病时全身无力，发热可呈多种热型，如弛张热、稽留热等，热前可无明显畏寒发抖，与感染性发热有区别。关节受累患者可占80%，多数表现为关节痛，常呈对称性，多见于手的近端指间关节、足、膝、腕、踝等，一般无骨质异常及关节畸形，除外合并类风湿关节炎或因长期服用激素导致的股骨头无菌坏死。约50%的患者伴有肌肉痛。

(2) 皮肤和粘膜受损约80%患者有皮肤损害，常见于皮肤暴露部位，如颜面、四肢等，典型者在颜面、鼻梁部位呈不规则水肿性红斑，色鲜红或紫红，边缘清楚或模糊，可略高起皮肤，少数呈盘状红斑，此外，手掌的大小鱼际、指端及指(趾)甲周也可出现红斑，活动期患者可出现脱发、口腔溃疡。部分患者出现雷诺氏现象和光敏感。

(3) 肾脏损害约半数患者有临床狼疮性肾炎，表现类似肾炎或肾病综合征样表现，早期肾功能可正常，晚期发展成尿毒症后，成为患者死亡的常见原因。

(4) 浆膜炎可见于单侧或双侧，30%的患者有心包炎，与感染性浆膜炎有区别。

(5) 心脏损害约10%累及心肌，可见心包炎、心肌炎、心内膜炎，还有全心炎表现，处理不当可造成死亡。

(6) 肺脏损害约10%患者伴有狼疮性肺炎，5%可有肺间质纤维化。

(7) 消化系统损害约20%患者可发生各种急腹症，如急性腹膜炎、胰腺炎、肠炎等。活动性SLE可出现痉挛性腹痛，或伴肝脾肿大，黄疸少见。

(8) 神经系统受损约20%患者有神经系统损伤，表现为头痛、癫痫发作、偏瘫等，常为猝死的原因，还有部分患者表现为忧郁、过度兴奋、强迫观念等。

(9) 淋巴结受累表现为无痛性淋巴结肿大，多见于颈部、双腋下淋巴结。

(10)血液系统受累约半数患者可有贫血，多见于正常色素细胞性贫血。

4. 实验室及其他检查约50%病人并发血小板减少和贫血，血沉增快，蛋白尿，管型尿等。免疫学检查异常，狼疮细胞阳性或抗ds-DNA抗体效价增高或抗Sm抗体阳性，抗核抗体效价增高等。【治疗新进展】 系统性红斑狼疮临床表现多样，病情轻重不一，种族不同，遗传背景不同，对药物反应及副作用不同，因而治疗非常复杂、困难。治疗原则是个别化，权衡风险/效果比率。治疗目的是保护重要脏器功能，争取好的转归。根据患者具体病情应用抗疟药、非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素，对急性重症患者可用激素冲击治疗，我国使用激素很普遍。国内外对应用环磷酰胺冲击疗法目前尚有争议。【护理要点】

1. 避免诱发因素避免日光曝晒或紫外线照射，户外活动时用遮阳伞，穿长袖衣裤，室内应有窗帘；避免使用对皮肤有刺激性的碱性肥皂、化妆品等；避免使用可诱发本病的药物，如肼苯哒嗪、苯妥因钠等。口服避孕药最好不用。

2. 休息疾病急性期绝对卧床休息，缓解期应动静结合，疾病完全稳定后可参加轻工作，儿童可复学，但要避免劳累。

3. 饮食护理根据病情调整饮食，肾功不全时给予低盐、低蛋白饮食；心功不全时给予低盐、低热量饮食；无心肾功能不全时给予丰富的蛋白质和维生素；意识不清时可鼻饲流质饮食等。

4. 心理护理SLE是一慢性病，症状反复发作，迁延多年，部分患者可引起多脏器损害，生活不能自理，思想负担过重，在护理中应给予安慰，耐心倾听病人诉说，并解答病人的各种提问，以增强其对治疗的信心。

5. 病情观察注意观察疼痛的部位及性质，使患者采取最佳体位以减轻疼痛；注意观察体温变化，观察皮损程度及性质，高热者给予物理或药物降温；注意水电解质变化，定期测量体重和血压，如有肾功不全，应限制水钠和蛋白质摄入；观察和保护心肺功能，注意血压、心率、呼吸变化；心功不全者，应卧床休息，供氧，必要时给予心电监护；观察精神状态有无异常，做好安全防护，及早发现，及时报告医生处理。

6用药护理不要随意停用激素和环磷酰胺。要指导患者遵医嘱坚持长期用药。对肾脏有损害的药慎用。【思考题】 SLE的护理要点有哪些。

第二节 系统性硬化症【相关知识】

1. 概念系统性硬化症(简称SSc)是指结缔组织异常增生，临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和内脏器官结缔组织纤维化为特征的、可影响内脏，包括心、肺、肾和消化道等器官的结缔组织疾患。

2. 病因与以下几种因素有关：遗传因素和环境因素、免疫异常、化学药品与药物等可诱发硬皮与内脏纤维化。

3. 临床表现首发症状为雷诺现象，约占病例的70％。皮肤病变早期水肿，变化表现在手指和手背肿胀，有时水肿可在上臂、面、躯干处；全身各部位皮肤损害严重不一；随后手指和手背发亮、绷紧，皮肤发红，毛发稀少，皮肤不易捏起，僵硬张口受限，鼻翼萎缩，皮肤色调加深，皮肤硬化扩展部位或速度亦不同，可几个月、数年，病变后期皮损萎缩，也有全无皮肤症状者。肌肉病变可有废用性萎缩、肌无力。骨和关节病变晨僵和多关节痛常见。消化系统病变口腔粘膜可发生硬化、萎缩，食管受累可出现吞咽困难、食管下端括约肌功能受损表现等；约70％SSc出现消化道异常。约68％的SSc有肺部病变，但其中大部分均无临床症状，在X线片则以非特异性、对称性的肺间质纤维变常见。本病可出现心包、心肌、心传导系统的病变、肾病变及其他脏器的损害。

4. 实验室及其他检查血常规大致正常，血沉多正常或稍高，有轻度高γ球蛋白血症。50％类风湿因子阳性。抗核抗体谱异常，其中以抗ScL-70和抗着丝点(ACA)的特异性最强，其他自身抗体包括抗Ⅰ型、Ⅲ型胶原抗体等均可在本病出现。【治疗新进展】 目前尚无满意的治疗方法，药物如秋水仙碱、免疫抑制剂无肯定疗效。光置换、抗胸腺细胞球蛋白、中药等需更多资料肯定其治疗效果。但重要内脏损害的治疗有所改进已使本病的预后大有改善。【护理要点】

1. 一般护理急性期及疾病活动期患者应卧床休息，卧床期间勤翻身，被动运动，病情缓解后可适当活动。饮食护理以高蛋白，富含维生素，营养丰富，易消化为原则，避免刺激性饮食。肾功能损害者，宜给予低盐饮食，适当限水；心脏明显受累者，应给予低盐饮食。反流性食管炎患者，一次不可大量进食，餐后斜卧头高位休息。劝其勿吸烟，手足戴棉手套、厚袜保护。

2. 病情观察注意观察患者的生命体征、意识及瞳孔的变化，尤其是硬皮病肾危象，并随时做好抢救准备。

3. 用药护理指导患者遵医嘱用药，勿随意减药、停药，尤其是激素类药物。护士应给病人讲解药物的作用及副作用，督促检查患者服药，并观察药物的副作用。

4. 心理护理护士应评估疾病及其治疗导致的心理问题，寻求解决问题的办法，在护理工作中要做到热情、同情、关心、体贴病人。避免其情绪激动而诱发本病。【思考题】 系统性硬化症的主要护理措施。

第三节 痛风【相关知识】

1. 概念痛风是遗传性和(或)获得性引起的尿酸排泄减少和(或)嘌呤代谢紊乱的一组疾病。

2. 病因由多方面原因引起，分为原发性和继发性。原发性的由遗传、肥胖、原发性高血压、糖尿病等引起；继发性主要因肾脏病、血液病等疾病或药物、高嘌呤饮食等引起。

3. 临床表现痛风的临床表现分为3类：① 急性痛风性关节炎；② 痛风石及慢性关节炎；③ 痛风性肾病变。急性关节炎常为首发症状，多在春秋季发病，高蛋白饮食、饮酒、劳累、感染等是重要诱因，起病急骤，夜间剧痛而惊醒，多反复发作，有的可发展至慢性关节炎；痛风石是痛风特征性损害，可累及全身，中枢神经系统除外，随着痛风石的增大和骨破坏，关节可发生僵硬、破溃、畸形；痛风肾病，可有蛋白尿、血尿，进一步可发展为肾功能不全；尿酸性尿路结石，占此病患者的四分之一，可有肾绞痛、血尿。

4. 实验室及其他检查血尿酸测定、尿液尿酸测定或滑液中查见尿酸盐结晶。X线检查，早期急性关节炎仅有软组织肿胀。反复发作后，关节软骨缘破坏，关节面不规则，关节腔狭窄，骨质疏松。【治疗新进展】 治疗目的是及时控制痛风性关节炎的急性发作；长期治疗高尿酸血症，减少复发，预防尿酸盐沉积、关节破坏及肾脏损害。原发性痛风目前尚不能根治，控制血尿升高及尿酸盐沉积，终止急性关节炎发作；继发性痛风积极治疗原发病。【护理要点】

1. 一般护理急性期卧床休息，饮食应低嘌呤饮食，如少食鱼、虾等海鲜、肉、动物内脏等，此外辣椒、花椒等调料能使植物神经兴奋，可诱发痛风急性发作，亦应避免应用；避免紧张、劳累、受凉、关节扭伤、饮酒过度等促使尿酸盐形成的诱因；宜多饮水，使尿量每日在２000ml以上。

2. 关节护理观察关节疼痛性质、功能障碍的程度；帮助病人置受累关节于最舒适位置，脚部抬高，应卧床休息，至疼痛缓解72小时后方可恢复活动。

3. 药物护理严格按医嘱给药，按时、按量服药，因服用碱性药物，如晚上须加服乙酰唑胺，防止尿结石形成；秋水仙碱毒性大，须按剂量用药。静脉用药时，切勿外漏而造成组织坏死。用药过程中应定期复查血象及肝、肾功能等。

4. 心理护理耐心倾听病人的述说，做好健康指导，解除焦虑心理。【思考题】 痛风病人的饮食应注意哪些方面?

第四节 血 管 炎【相关知识】

1. 概念血管炎是一组由于血管壁炎症和坏死而引起的疾病。随受累血管的类型、大小部位、病理等特点不同，可产生相应的组织器官供血不足的各种临床表现。

2. 病因病因不明。有研究报道认为，可能和病毒感染等因素有关。

3. 临床表现1993年Chapel Hill会议按血管大小分为3种类型：

(1) 大血管性大动脉炎、巨细胞动脉炎。

(2) 中等血管性结节性多动脉炎、川崎病。

(3) 小血管性韦格内肉芽肿、churg-strauss血管炎、显微镜下多血管炎、过敏性紫癜、冷球蛋白血症性血管炎、变应性白细胞破碎性血管炎等。和受累血管相关，可出现皮肤紫癜、溃疡、坏疽及肾小球肾炎、多发性单神经炎等多系统损害。

4. 辅助检查血沉加快，多数血管炎患者表现血沉加快；白细胞升高，红细胞管型，肾功能损害多见于节结性多动脉炎患者；部分患者表现肌酶谱升高、心电图异常。必要时血管造影或活体组织检查有助于诊断。【治疗新进展】 目前无根治办法，临床一般根据疾病类型不同采取不同治疗方法，主要是糖皮质激素治疗、对症治疗等。尽管血管炎的治疗尚无统一的方案，但国内外研究均表明，肾上腺皮质激素加细胞毒药物特别是环磷酰胺联合用药明显提高生存率，治疗效果明显优于单独使用肾上腺皮质激素。对原发性小血管炎治疗可分为初期诱导治疗和维持治疗。对重症病人应采取必要的抢救措施。例如，重症肺出血患者，推荐血浆置换疗法。该疗法对肺出血作用较为肯定、迅速。对ANCA相关的新月体性肾炎的治疗，有关报道提出如下推荐意见：首先应用甲基强的松龙7～15mg/kg•d(最大量1g/d)静脉点滴连续3次，口服强的松1mg/kg•d共计1个月，在随后的6～12个月内逐渐减量。环磷酰胺口服一般为2mg/kg•d，静脉点滴0.6～1.0g/月，连续应用6～12个月。【护理要点】

1. 一般护理急性期卧床休息。恢复期适当活动，活动之间注意休息，逐渐增加活动。教会病人正确的口腔护理方法，如摘除并清洁假牙或牙套。告知病人引起或加重口腔炎的原因，有口腔溃疡者根据医嘱给予口腔护理2～3次/日，或局部涂制霉菌素糊等药物。

2. 皮肤护理勤翻身，轻轻按摩皮损周围健康皮肤，保持皮肤清洁干燥，勤换床单、衣裤。

3. 用药护理长期应用激素及免疫抑制剂者，注意药物副作用，合并大血管血栓形成者，应用抗血小板凝集药物时，防止出血发生，同时慎用肝素或双香豆素。

4. 预防交叉感染病人入院时进行清洁卫生，如洗澡、更衣、剪指(趾)甲等；住院期间定时进行病室清洁消毒，嘱病人及家属不可随意乱串病房，尽量固定陪人，减少探视人数及时间；出院后做好床单终末消毒处理。

5. 病情观察注意观察患肢皮肤色泽，有无潮红，是否苍白或暗紫；观察疼痛部位、性质、持续时间，向病人解释疼痛的原因，并采取分散其注意力的方法减轻疼痛。必要时应用止痛药。【思考题】 血管炎的护理要点。

第五节 强直性脊柱炎【相关知识】

1. 概念强直性脊柱炎(AS)是以中轴关节慢性炎症为主、原因不明的全身性疾病，也可累及内脏及其他组织的慢性进展性免疫性疾病。此病多见于青少年，发病高峰年龄20～30岁，40岁以后发病者少见。

2. 病因病因迄今未明，可能主要为遗传因素。本病有明显的家族史，患者亲属中发病率明显高于非强脊患者的亲属。调查显示，本病患者直系亲属50%具有遗传倾向；20%强直性脊柱炎患者有感染因素，在强脊患者中大便培养可检出克雷白杆菌的阳性率明显高于正常人，患者血清免疫球蛋白抗克雷白抗体的阳性率也高，说明克雷白杆菌与强脊有一定的相关性。

3. 临床表现此病大都有缓慢起病的主要表现：早期表现为腰骶痛或不适、晨僵等，疼痛部位位于骶髂关节处或臀部，逐渐加重并影响腰部活动，有的患者可表现为髋、膝、踝大关节非对称性肿痛，典型表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。关节外症状：可有眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉病变、主动脉瓣病变。体征：可出现腰部后仰、侧弯、前弯、转动等动作受限。当肋椎和横突关节受累时患者可出现扩胸受限。

4. 实验室及其他检查血常规可有轻度白细胞升高、贫血和血小板增多，发生率一般不超过20%。血沉升高及其他生化检查如血清碱性磷酸酶、磷酸肌酸激酶升高。免疫球蛋白IgA可轻至中度升高，血清补体C3和C4升高，血清类风湿因子阴性，HLA-B27阳性，放射学检查、CT检查、磁共振检查等。【治疗新进展】 至今无满意根治治疗方法。过去限于解痛和维持良好姿势。近年早期诊断和治疗水平提高，预后有大的改观。治疗目

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