婺州名老中医医案集(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)


发布时间:2020-12-05 15:59:44

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作者:傅晓骏

出版社:中国中医药出版社

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婺州名老中医医案集

婺州名老中医医案集试读:

前言

婺州(亦称八婺)医学是在浙江金华地区形成的具有区域特色的中医药学流派之一。其历史悠久,学术鲜明,对中医影响深远。金元时期丹溪养阴学说,以养阴为宗旨,强调固护阴液对人体健康的重要意义,学术要旨远绍《内经》,近受河间火热理论影响,对后世温补学派、温病学派亦形成广泛影响,大大地推动了中医学的发展;明清时期,在继承丹溪学说的基础上,于气、血、痰、郁、火诸证杂病的治疗多有发挥,每被后世奉为圭臬,形成了“外感法仲景,内伤法东垣,热病用河间,杂病用丹溪”的共识。民国时期,张山雷任教于浙江兰溪中医专门学校,孜孜不倦,著书立说,编写医著多达25种65卷;夜编日教,受业学生高达六百多人,使婺州医学代有发展。

前贤章太炎云:“中医之成绩,医案最著。欲求前人之经验心得,医案最有线索可寻。循此专研,事半功倍。”医案中所载,都是前人治疗疾病的实际经验,反复揣摩,深入领悟,则犹如患者在侧,可从中了解和继承前人的治病经验,加深对中医理论知识的认识。

在对婺州医学进行整理挖掘、开展婺州医学学术流派传承研究的过程中,我们积累了丰富的中医药文献资料,当中就有大量的临床医案。本书收集了1988年以前部分金华市中医医院名老中医医案资料和2013年金华市首届名中医师承医案,筛选出其中资料详实、疗效可信的医案进行了整理,精选了部分现代婺州名中医和临床经验丰富的老中医的典型病案,内容涉及中医各科的常见病、多发病及疑难病证,真实地反映了现代婺州名老中医诊疗疾病的实践情况,从这些病案的整理分析中可发现他们的辨证思维特色、处方用药习惯,甚至可以探寻其学术思想渊源,对提高中医临床疗效、丰富临床思维、促进中医药服务能力提升具有积极意义。此次选取的医家病案以金华市区为主,并收录了八婺部分县、市医家的医案,更多婺州医家的医案有待今后进一步充实整理后再行出版。由于编者水平有限,整理过程中难免挂一漏万,敬请专家、读者指正。编者2017年5月

内科

许锡珍

许锡珍(1931—1993年),男,浙江金华人,丹溪学派名医,历任中国中医协会理事、中国农工民主党金华市委员会组织部长、浙江省中医协会理事、浙江省人大代表、金华市人大代表、金华市中医院副院长、金华医疗事故鉴定委员会委员等职。许锡珍自幼聪敏好学,后因体弱在家休养,机缘巧合下得拜丹溪学派传承人郭季谯为师,出师后悬壶于乡里,声名渐起。1952年,许锡珍联合同仁于金华醋岭坊成立了金华第一联合诊所,遂有固定门诊。1958年,许锡珍与省级名中医许永茂成立的第二联合诊所、吴心祥成立的第三联合诊所合并,挂牌成立金华县中医院,并入院供职。许锡珍曾至多地行医,如曹宅大佛寺肝炎疗养院、武义萤石矿场等。他上溯岐黄,下逮诸家,博采众长,学验俱丰,医术精湛,擅长治疗内科、妇科、儿科多种疾病,行医时平易近人,不分贵贱,一视同仁,疗效显著,深受患者信任。

■喘证(哮喘)案

钱某,男,48岁。初诊时间:1983年4月2日。

主诉:咳嗽1月余。

诊查:患者咳嗽1月余,近日喘息胸闷气急,对答断续,痰多难咳,咽喉红肿,口燥咽干,舌绛,苔黄腻,脉弦滑。

中医诊断:喘证(热哮)。

西医诊断:哮喘。

辨证分析:患者以咳嗽、喘息、胸闷、气急为主要症状,结合舌苔、脉象可诊断为热哮型哮喘。痰热蕴肺,壅阻气道,肺失清肃,故咳嗽,喘息,气急,对答断续,痰多难咳;热邪壅遏,煎熬津液,故咽喉红肿,口燥咽干;气机不利,故胸闷;舌绛、苔黄腻、脉弦滑为一派痰热之象。

治则治法:化痰平喘,宣肺利咽。

处方:杏仁10g,苏子10g,浙贝母10g,旋覆花10g(包),鱼腥草10g,橘红6g,炙桑皮10g,射干6g,玄参10g,竹茹8g,北沙参10g,生甘草3g。4剂,水煎,日2次。

二诊:气喘较平,咳嗽减轻,咽喉干痛,脉弦滑,苔薄腻,拟清肺化痰平喘。

处方:杏仁10g,浙贝母10g,百部6g,鱼腥草12g,炙桑皮10g,北沙参12g,款冬花10g,生白芍10g,旋覆花10g(包),橘红6g,炙甘草3g,瓜蒌皮18g,石斛10g。4剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

三诊:气喘渐平,咳嗽轻,咽痛愈,脉滑舌红,复拟清肺养阴润燥。

处方:杏仁10g,浙贝母10g,百部6g,鱼腥草12g,炙桑皮10g,北沙参12g,款冬花10g,生白芍10g,旋覆花10g(包),橘红6g,炙甘草3g,瓜蒌皮18g,石斛10g。4剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

随访:诸症皆平。【按语】哮喘发作,寒邪为主要诱因,但素体阴虚阳盛者或病久极易化热。患者病已月余,咽喉红痛、咽干口燥、痰多气闭、苔黄腻皆为寒郁化热所致,舌绛为寒邪入侵阴虚之体。故用杏仁、浙贝母、瓜蒌皮、百部、鱼腥草宣肺清热化痰,旋覆花降气平喘,射干利咽清热,北沙参、款冬花、生白芍、桑白皮、石斛清肺养阴生津。证为寒郁化热伤阴,若单用宣肺平喘化痰难以胜任,故在宣肺化痰基础上辅以清肺养阴之品。

■哮证(哮喘)案

案1

吴某,女,45岁。初诊时间:1982年3月3日。

主诉:胸闷气喘数年。

诊查:患者素有哮喘宿疾,多年未愈,遇寒发作,咳嗽痰稀,气喘胸闷,夜难平卧,动则尤甚,纳差,唇绀,舌暗,苔白,脉濡滑。

中医诊断:哮证(冷哮)。

西医诊断:哮喘。

辨证分析:患者以咳嗽、气喘、胸闷为主要症状,结合舌苔、脉象可诊断为哮喘之冷哮证。喘促日久伤肺损肾,痰浊蕴伏于上,脾肾亏虚于下,肺实于上故痰多、咳喘;气机不利故胸闷;肾虚于下故动则气喘尤甚;脾困于中故纳差;痰饮上壅故夜难平卧;舌暗、苔白、脉濡滑均为冷哮之象。

治则治法:宣肺化痰,温阳平喘。

处方:杏仁10g,苏子10g,橘红6g,姜半夏10g,百部10g,茯苓10g,沉香曲8g,炙桂枝5g,炒白术5g,五味子5g,潼蒺藜10g,干姜2g,红枣5枚。4剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

二诊:哮喘较平,咳痰减轻,纳食好转,舌暗,苔薄白,脉濡滑。拟宣肺化痰,温阳纳肾。

处方:杏仁10g,苏子10g,橘红5g,姜半夏10g,百部10g,茯苓10g,沉香曲8g,炙桂枝5g,潼蒺藜10g,炒白术6g,五味子5g,补骨脂10g,红枣5枚。5剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

三诊:哮喘已平,唯感气短,动则加剧,舌暗,唇紫,脉虚数。拟运阳化饮,纳肾平喘。

处方:茯苓10g,炙桂枝6g,炒白术6g,干姜3g,五味子5g,补骨脂10g,潼蒺藜10g,淮山药12g,菟丝子10g,太子参12g,姜半夏10g,百部10g,佛手片9g。5剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

随访:药后喘平,能做家务。【按语】本例患者喘促日久伤肺损肾,痰浊蕴伏于上,脾肾亏虚于下,为虚实夹杂之证。其咳喘、胸闷、痰多为肺实于上,病久动则气喘尤甚乃肾虚于下,纳差乃脾困于中,夜难平卧为痰饮上壅所致。《素问·逆调论》曰:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也。”故用杏仁、苏子、百部宣肺气之实以化痰祛邪,用沉香曲、五味子、潼蒺藜降气纳肾以平喘,用半夏、红枣健脾燥湿以祛脾困之湿;更用苓桂术甘汤以温阳化饮助祛肺壅痰饮,并有健脾化湿之功。9剂则哮喘平,虚象露,后加纳肾之药而愈。

案2

蒋某,男,79岁。初诊时间:1982年10月7日。

主诉:胸闷咳嗽数日。

诊查:患者年老,素有痰饮哮喘,近日咳痰不畅,胸闷,喘息短气,小便不利,面浮肢肿,面白无华,血红蛋白(Hb) 35g/L,舌淡,苔白腻,脉虚细。

中医诊断:哮证(虚哮)。

西医诊断:哮喘。

辨证分析:老年元阳衰微,病久脾肾阳虚,阳虚水泛,上凌心肺,则喘咳日久;肾处下焦,为真阴真阳之寓所,气化之功力,肾气足则水液得以气化,气化不足,膀胱州都失职,故小便不利,泛溢四肢;阳衰气虚,故短气,面白无华;舌淡、苔白腻、脉虚细均为虚哮之象。

治则治法:温阳化饮,益气平喘。

处方:炙桂枝6g,淡附片(先煎)6g,生黄芪10g,茯苓12g,苍白术各6g,姜衣5g,当归10g,潼蒺藜10g,橘红5g,远志5g,厚朴6g。4剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

二诊:浮肿消退,痰嗽减轻,纳食转佳,小便清长,气急唯动时出现,舌淡暗,苔腻,脉细。再拟扶脾温阳,益气纳肾。

处方:党参12g,黄芪12g,炒白术6g,淮山药12g,当归12g,淡附片6g(先煎),桂枝6g,潼蒺藜10g,白蒺藜10g,五味子5g,远志5g,菟丝子12g,炒谷芽12g,炒麦芽12g。10剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

随访:药后诸症消失,血红蛋白(Hb)70g/L。【按语】老年元阳衰微,病久脾肾阳虚,阳虚水泛,上凌心肺,则喘咳日久;膀胱州都失职,小便不利,泛溢四肢故诸症现焉;阳衰气虚不足以息。肾处下焦,为真阴真阳之寓所,气化之功力,肾气足则水液得以气化,心肺免于侵袭,喘促无以复萌,故用真武汤温肾行水,加菟丝子、五味子、潼蒺藜、白蒺藜纳气于肾;远志一味,祛痰开窍并镇静宁心;当归补血;厚朴、苍术、白术、谷芽、麦芽健脾和胃燥湿。脾肾强健,痰饮自消,喘息渐平。

■痰证(眩晕病)案

吴某,男,60岁。初诊时间:1979年11月4日。

主诉:头昏数日。

诊查:患者自觉头昏、眼花、头重、头痛而胀,咳嗽,痰多,舌质淡胖。

中医诊断:痰证(风痰型)。

西医诊断:眩晕病。

辨证分析:脏腑功能失调,内生浊痰,又感风邪,引动流走经络,清窍气血郁滞,故头昏,眼花,头重,头痛而胀,咳嗽、痰多、舌质淡胖为风痰之象。

治则治法:化痰息风,平肝潜阳。

处方:鲜竹沥1支(冲),赖氏红6g,姜半夏12g,白茯苓10g,胆南星5g,九节菖蒲5g,僵蚕6g,炒苍术10g,炒白术10g,钩藤15g(后下),潼蒺藜15g,白蒺藜15g,川牛膝12g,生白芍12g。5剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

随访:上方服5剂后,眩晕大减,腰酸、耳鸣好转,后随症加减,以原方出入,10剂后诸症基本消失。【按语】脏腑功能失调,内生浊痰,兼感风邪引动流走经络,清窍气血郁滞,故症见眩晕或口眼斜,半身不遂,肢体麻木或突然昏仆,不省人事,喉中痰鸣,苔厚腻,脉弦滑。如癫痫、中风等。治疗常用化痰息风、通络开窍之法,药如胆南星、白附子、僵蚕、天麻、半夏、陈皮、防风、全蝎等,其中胆南星、白附子为常用药,用之临床甚验。小儿常用僵蚕、地龙之类,因这类药物具有化痰祛风、定惊之功效,临床对症。《丹溪心法》曰“无痰不作眩”,并提出“治痰为先”的方法。根据前人经验,拟化痰息风、平肝潜阳为大法。痰浊化,肝阳自平,诸症随之而解,用药处方也遵此意。

■痰证(慢性阻塞性肺疾病)案

毛某,女,58岁。初诊时间:1987年3月3日。

主诉:反复咳嗽、咳痰多年。

诊查:患者患喘证多年,体形肥胖,每岁冬、春发作加剧,咳逆痰多,清稀痰白,动则喘剧,甚则呕吐,倚息不得卧,头晕胸闷,胃不思纳,神形疲乏,面浮白,四末不温。舌淡,苔白腻,脉沉细。

中医诊断:痰证(素体阳虚,痰饮内生)。

西医诊断:慢性阻塞性肺疾病。

辨证分析:患者以咳逆痰多、倚息不得卧为主要症状,结合舌苔、脉象可诊断为素体阳虚、痰饮内生之痰证。患者素体阳虚,中阳不运,痰浊壅肺,肺失宣降,故体形肥胖、咳逆痰多、清稀痰白、倚息不得卧;脾阳虚损,脾胃失健,气血生化乏源,故胃不思纳、神形疲乏、面浮白、四末不温;脾阳虚,清阳不升故头晕、胸闷;舌淡、苔白腻、脉沉细均为阳虚、痰饮内生之象。

治则治法:温阳化饮,和胃平喘。

处方:茯苓10g,苍术6g,白术6g,桂枝6g,干姜3g,姜半夏10g,五味子5g,细辛3g,补骨脂10g,赖氏红6g,厚朴5g,沉香曲10g,杏仁10g。4剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

二诊:药后喘促减轻,咳痰好转变松,呕吐未发,胃纳稍差,头晕减轻。舌淡,苔白,脉沉细。仍拟原法佐以纳肾。

处方:茯苓10g,苍术6g,白术6g,桂枝6g,干姜3g,姜半夏10g,五味子5g,补骨脂10g,煅鹅管石10g(先煎),白芥子5g,赖氏红6g,沉香曲10g,杏仁10g。5剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

三诊:药后诸症渐平,胃纳转佳,精神好转,夜能平卧。舌淡,脉细。拟温阳化饮纳肾。

处方:茯苓10g,桂枝6g,炒白术6g,干姜3g,五味子5g,姜半夏10g,赖氏红6g,补骨脂10g,当归10g,潼蒺藜10g,煅鹅管石10g(先煎),炙甘草3g。5剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

随访:药后诸症悉平。【按语】《金匮要略》曰“病痰饮者,当与温药和之”,即指寒痰也。常因脾阳不振,水湿内停,兼外感寒邪所致,或寒邪犯肺,肺卫失宣,聚津为痰。症见胸闷,咳嗽,痰多清稀色白,喉中痰鸣,舌淡,苔白腻,脉滑。治拟温化痰饮,常用方有小青龙汤加减。体虚者临床亦常用苓桂术甘汤加旋覆花、沉香曲,疗效亦佳。临床用药成人常加沉香曲,儿童则加枳壳。另外,《伤寒论》方桂枝加厚朴杏子汤亦用于寒痰咳喘,但其对胃失和降所致效佳。此型化痰药常配顺气药,如橘红、沉香曲,气顺则咳喘平矣。

■咳喘(慢性阻塞性肺疾病)案

赵某,女,76岁。初诊时间:1986年6月2日。

主诉:咳嗽数日。

诊查:患者年老,咳嗽、痰多,重力则气喘,咽干、口燥,肌肤消瘦干枯。舌红,苔光剥,脉虚细数。

中医诊断:咳喘(肺肾阴虚)。

西医诊断:慢性阻塞性肺疾病。

辨证分析:患者以咳嗽、痰多、咽干、口燥为主要症状,结合舌苔、脉象可诊为肺肾阴虚型咳喘。年老久病,肺阴亏虚,虚热内灼,肺失润降,故肌肤消瘦干枯、咳嗽、气喘、痰多;虚热伤津故咽干、口燥;舌红、苔光剥、脉虚细数均为肺肾阴虚之象。

治则治法:养阴清肺,化痰纳肾,运脾平喘。

处方:太子参12g,生地黄12g,五味子5g,麦冬10g,玉竹10g,生白芍10g,川贝母10g,炙桑皮10g,淮山药12g,北沙参12g,鱼腥草12g,炙甘草3g。5剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

二诊:痰嗽减轻,夜能平卧,喘促较平,大便干结,口渴咽干,肌肤消瘦。脉细,舌暗,苔光剥。拟养阴清肺,生津益肾。

处方:太子参12g,五味子5g,麦冬10g,玉竹10g,生白芍10g,炙桑皮10g,炙款冬花12g,枸杞子10g,瓜蒌仁10g,麻仁10g,淮山药12g,北沙参12g,炙甘草3g。7剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

随访:药后诸症皆平。【按语】此案患者年高久咳,肺津耗伤,虚火内生,灼津成痰,故见咳嗽痰多。肾精亏耗,不能纳气,故见重力则气喘。咽干口燥,肌肤消瘦、干枯均为阴液亏虚不能濡润之征。治拟养阴清肺,化痰平喘,运脾纳肾。药证相应,故而效佳。

胡斌

胡斌(1939—),男,国家级名老中医、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,主任中医师,曾任浙江中医药大学兼职教授,现为浙江省名中医研究院研究员、金华市中医院脾胃病专科学术带头人。曾在多个专业学会任职,任多家中医类杂志编委或顾问,多次获得各种级别的荣誉和奖项,发表学术论文30余篇。

1966年毕业于浙江中医学院(现浙江中医药大学),从事中医临床、教学、科研工作近50年。医德高尚,敬业刻苦,开拓创新,推崇李东垣的脾胃论,重视李氏倡导的内伤脾胃、百病始生之说。学验俱丰,擅长运用中医辨证方法诊治脾、胃、肠、风湿、郁证、不寐及老年病等常见病和疑难杂症,患者遍布金华、丽水、衢州等地,在浙江中西部享有盛名。

■中经络(动眼神经麻痹)案

胡某,女,57岁。初诊时间:1986年11月20日。

主诉:血压升高十余年。

诊查:患者于1986年11月16日凌晨3时许,起床小便,自感左侧肢体无力,摔倒在地。当时神志尚清,唯右上眼睑下垂不能睁眼,嘴角稍向左,右侧肢体活动稍不灵活,无头痛、抽搐、二便失禁等。经当地医院中西药对症治疗未见好转。入院时除上述症状外,叩诊心界向左下扩大,心尖搏动在第五肋间,锁骨中线外2.5cm处,主动脉瓣区可闻及吹风样收缩期Ⅱ级杂音,左侧上下肢肌力均为V-,病理反射未引出,眼底未见出血。舌红,苔白,脉弦滑。

中医诊断:中经络(风阳上扰)。

西医诊断:①动眼神经麻痹(右侧);②脑血栓形成。

辨证分析:肝肾阴虚,肝阳偏亢,筋脉失养,肝火偏旺,阳亢化风,横窜经络,故左侧肢体无力,嘴角稍向左,右侧肢体活动稍不灵活。患者年近六旬,且素有阴虚阳亢史,气阴均虚,木失滋荣,筋脉失养,不能司肌肉牵动,故右上眼睑重度下垂,不能睁眼(一般中经络表现为不能闭眼),即西医学所说的动眼神经麻痹症,因动眼神经麻痹主要表现为上睑下垂,乃长期血压较高,血管高度扩张对动眼神经造成压迫所致。舌红、苔白、脉弦滑均为风阳上扰之象。

处方:天麻钩藤饮加减。生石决明30g(先煎),赤芍10g,白芍10g,生地黄15g,地龙15g,桑寄生15g,杜仲12g,焦栀子10g,明天麻6g,钩藤15g(后下),白僵蚕10g,夜交藤10g,川牛膝10g。2剂,水煎,日1剂,早、晚分服。

二诊:药后右上眼睑稍能抬起,苔薄,舌尖红,脉弦细,血压在正常范围。

处方:天麻钩藤饮加减。生石决明30g(先煎),赤芍10g,白芍10g,生地黄15g,地龙15g,桑寄生15g,杜仲12g,焦栀子10g,明天麻6g,钩藤15g(后下),白僵蚕10g,夜交藤10g,川牛膝10g。4剂,水煎,日1剂,早、晚分服。

三诊:药后诸症均减,右上眼睑下垂好转大半,上下肢肌力接近正常,苔薄,舌红,脉弦。

处方:天麻钩藤饮加减。生石决明30g(先煎),赤芍10g,白芍10g,生地黄15g,地龙15g,桑寄生15g,杜仲12g,焦栀子10g,明天麻6g,钩藤15g(后下),白僵蚕10g,夜交藤10g,麦冬10g。10剂,水煎,日1剂,早、晚分服。

随访:右上眼睑下垂已瘥,步履如常,诸症皆平。【按语】前人论中风,分中经、中络、中脏、中腑,以言受邪浅深轻重。《金匮要略》云:“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎。”此案患者神志尚清,以左侧肢体无力、右上眼睑下垂不能睁眼、嘴角稍为主要症状,为风中经络。患者素体肝肾阴虚,又见风邪流窜上扰,气血为之阻滞,发为诸症。治以天麻钩藤饮滋补肝肾,平肝息风,另加僵蚕、地龙、丹参凉血化瘀通络,以通气血之滞。药证相应,而获显效。

■瘈疭(抽搐)案

陈某,女,48岁。初诊时间:1978年2月16日。

主诉:全身抽搐数日。

诊查:去年壮月割稻时,右侧小腿被镰刀所伤,流血过多,当时未加调治,遂致神疲、头昏、肢麻时作。近月来上述诸症渐重,夜间全身抽搐,手足牵动不止,甚则有角弓反张之貌,呻吟不止,彻夜不眠,至昼则已,面赤目红,烦躁多言,大便干,舌红,苔少,脉弦数。

中医诊断:瘈疭(肝肾阴亏)。

西医诊断:抽搐。

辨证分析:《景岳全书·痉证》云:“凡属阴虚血少之辈,不能养营筋脉,以致抽挛僵仆者,皆是此证,如中风之有此者,必以年力衰残阴之败也;产家之有此者,必以去血过多,冲任竭也;疮家之有此者,必以血随脓出,营血涸也……凡此之类,总属阴虚之证。”瘈疭即抽搐,《张氏医通·瘈疭》说:“瘈者,筋脉拘急也;疭者,筋脉弛纵也,俗谓之抽。”患者受外伤,邪毒侵袭,壅阻脉络,以致气血运行不利,筋脉失养,拘挛抽搐。素体肝肾阴虚,阴不制阳,水不涵木,肝阳上亢,阳亢化风,加之外伤失血过多,遂致阴血亏乏。肝主筋,肝失所养,筋脉失荣,故瘈疭、面赤目红、烦躁多言;水亏不能涵木,内风上旋,扰乱神明,神不守舍,故彻夜不眠;阴虚大肠失润,故大便干;舌红、苔少、脉弦数均为肝肾阴亏之征。

处方:天麻钩藤饮加减。生石决明30g(先煎),明天麻10g,钩藤10g(后下),焦栀子10g,桑寄生15g,络石藤12g,夜交藤10g,水制半夏10g,地龙15g,白僵蚕10g,天仙藤10g。5剂,水煎,日1剂,早、晚分服。

二诊:服第1剂药当夜,全身抽搐、手足牵动势减,尚能入睡片刻。服完5剂,瘈疭已瘥,夜寝亦宁,舌红,苔少,脉弦。

处方:天麻钩藤饮加减。生石决明30g(先煎),明天麻10g,钩藤10g(后下),焦栀子10g,桑寄生15g,络石藤12g,夜交藤10g,地龙15g,白僵蚕10g,天仙藤10g,丹参15g。7剂,水煎,日1剂,早、晚分服。

随访:药后病未再发,劳动如常。【按语】《临证指南医案·肝风》云:“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之……倘精液有亏,肝阴不足,血燥生热,热则风阳上升,窍络阻塞,头目不清,眩晕跌仆,甚则瘈疭痉厥矣。”此案患者受外伤,失血过多,阴血亏虚,肝木无以濡养,日久变燥化风,而成瘈疭痉厥之症。治以天麻钩藤饮滋阴潜阳,平肝息风。方中天麻、钩藤平肝息风;石决明镇肝潜阳;桑寄生、夜交藤滋养肝肾;栀子清热。因瘈疭痉厥标在窍络阻塞,故加水制半夏、络石藤、地龙、白僵蚕、天仙藤、丹参以活血化痰通络。天仙藤一味,《本草纲目》云其可解风劳,流气活血,治心腹,于此活血通气颇属妙用。

■不寐(睡眠障碍)案

祝某,男,71岁。初诊时间:1987年1月16日。

主诉:睡眠欠佳4月余。

诊查:自去年9月初始睡眠欠佳,后症情日渐加重,近20天来彻夜不眠,神疲,焦虑不安,头晕,目眩,耳鸣,乏力,白天也无睡意,苔薄白,舌边尖红、舌下瘀滞,脉弦。

中医诊断:不寐(阴虚火旺)。

西医诊断:睡眠障碍。

辨证分析:患者素体阴虚,肾阴不足,不能上济于心;心火炽盛,不能下交于肾;水火不济,心肝之火有余,火盛神动而神志不宁,故失眠、头晕、目眩、耳鸣、乏力;舌边尖红、舌下瘀滞,苔薄白,脉弦均为阴虚火旺之象。

处方:天麻钩藤饮加减。生石决明30g(先煎),明天麻10g,炒白芍10g,灵磁石18g(先煎),炙五味子10g,炒枣仁12g,钩藤10g(后下),焦栀子10g,九节菖蒲6g,茯神15g,夜交藤10g,炒生地黄15g,丹参30g,远志6g,炒杜仲12g。5剂,水煎,日1剂,早、晚分服。

随访:2月24日患者女儿专程来告:“药后疗效如神,服完第3剂后,患者已安睡无恙,适值其婿外出回来(晚上9时半许),叩门半个多小时,才唤醒开门。尔后痊愈未再来诊。”【按语】患者年届古稀,肝肾不足于下,肾液枯竭无以上济于心,心火炽盛,故见神志不宁,焦虑不安。肝木失养,肝阳上扰清窍,故见头晕、目眩、耳鸣、乏力之症。心肝火旺,燔灼血液,故见舌边尖红、舌下瘀滞、脉弦。究其本仍为肝肾阴虚,治以天麻钩藤饮以滋阴降火,潜阳息风,方中增入灵磁石、酸枣仁、丹参、远志以潜肝阳,安心神,另佐石菖蒲通窍,以开神明之路。

■关格(右心衰)案

王某,女,53岁。初诊时间:1987年3月5日。

主诉:全身水肿半月余。

诊查:患者有痰饮宿疾(肺心病)。半月前感受风寒,加之操劳过度,遂致面色晦滞,唇绀,遍身浮肿甚,腹胀,迄今三天小便全无,大便秘结,呕吐频频,呻吟不已,咳嗽痰白,动则气喘心悸,纳呆。舌尖偏红、舌下瘀滞,苔白腻,脉沉细。查血象:白细胞(WBC)12×109/L,中性80%,淋巴20%;肾功能:血液尿素氮14.64mmol/L,肌酐132.6μmol/L。心电图提示:①窦性心律;②电轴显著右偏130°;③高度顺时针向转位;④右室肥厚伴劳损。胸片提示:①心力衰竭以右心衰为主;②两肺充血伴右侧胸腔少量积液。

中医诊断:关格(肾气衰微,邪陷心包)。

西医诊断:右心衰。

辨证分析:患者久病,反复不愈,迁延日久,脾肾虚衰,气化不利,湿毒浊邪壅塞三焦。肾阳衰惫,寒水上犯,凌心射肺,故见心悸、气喘、咳嗽、痰白;脾虚运化无力,升清降浊失职,故遍身浮肿甚,腹胀,纳呆,呕吐频频,小便全无;大肠传导失司故大便秘结;舌尖偏红、舌下瘀滞,苔白腻,脉沉细均为肾气衰微、邪陷心包之象。

治则治法:降浊,解毒,通腑。

处方:三拗汤、三子养亲汤、小承气汤合五皮饮加减。炙麻黄5g,生甘草5g,杏仁10g,葶苈子10g,姜半夏10g,炒苏子10g,茯苓皮10g,车前子10g,桑白皮10g,大腹皮10g,生大黄10g,厚朴6g,丹参18g。3剂,水煎,日1剂,早、晚分服。

西药用50%葡萄糖40mL加入速尿20mg静脉注射,10%葡萄糖250mL加青霉素钠盐240万单位静脉滴注,10%葡萄糖250mL加入复方丹参液16mL静脉滴注。

二诊:大、小便通畅,肿消七八,唇绀、咳嗽、气喘、腹胀均减,呕止、纳增,已能起床,牙痛。舌下瘀滞,苔白腻未变,脉细滑。

处方:三拗汤、三子养亲汤、小承气汤合五皮饮加减。杏仁10g,葶苈子10g,炒苏子10g,黄连5g,地骨皮10g,白蔻仁3g,瓜蒌皮6g,地骷髅12g,茯苓皮10g,车前子10g,桑白皮10g,大腹皮10g,生大黄10g,丹参24g。2剂,水煎,日1剂,早、晚分服。

西药用葡萄糖加入青霉素钠盐、复方丹参液,复方丹参液如前法,青霉素钠盐80万单位肌注,连用5日。

三诊:遍身肿消,二便如常,诸症大减,已能正常步行,舌苔薄,脉细滑。

处方:三拗汤、三子养亲汤、小承气汤合五皮饮加减。杏仁10g,葶苈子10g,炒苏子10g,地骨皮10g,瓜蒌皮6g,生黄芪15g,半枝莲15g,生薏苡仁30g,车前子10g,桑白皮10g,大腹皮10g,生大黄10g,丹参24g。3剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

随访:药后诸症皆平。【按语】《证治汇补》云:“既关且格,必小便不通,旦夕之间,陡增呕恶;此因浊邪壅塞三焦,正气不得升降,所以关应下而小便闭,格应上而生呕吐,阴阳闭绝,一日即死,最为危候。”本例病机即属于此类。治疗上除用西药速尿消肿、复方丹参液扩张心脏冠状动脉、青霉素消炎外,开上通下有赖于中药。选用大黄、厚朴、丹参通腑逐瘀,姜半夏和胃降逆,五皮饮健脾理气利水。因肺为水之上源,故三拗、三子养亲之宣肃肺气尤为要着,葶苈子不仅泻肺降浊,近人且发现有强心作用(《中药大辞典》),于本例心衰为对症之治。

吴子静

吴子静(1936—),男,副主任中医师,金华市名中医,从事中医临床工作五十余年,潜心钻研业务,擅长肝病、胃病诊治,对难治的乙型肝炎、肝硬化、脂肪肝、胃肠病等有一技之长;采用扶正祛邪法,以提高肝脾免疫功能,达到清除病毒、降酶转阴的目的,临床疗效显著。

■黄疸案

刘某,男,34岁。初诊时间:1982年9月23日。

主诉:全身及眼睛发黄1月。

诊查:患者黄疸发作两次,在金华地区医院住院治疗,出院后肝功能检查GPT45U,锌浊18U,纳差,脘胀,便溏,尿赤,神疲,舌红,苔薄黄,脉弦细。

中医诊断:黄疸(脾虚肝郁)。

西医诊断:黄疸。

辨证分析:患者因湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄失常,胆汁泛溢而致黄疸。湿邪困遏脾胃,脾胃升降失常,故纳差,脘胀,便溏;运化水谷精微能力不足,故见神疲等症。

治则治法:抑肝扶脾。

处方:生黄芪10g,淮山药12g,焦栀子6g,炒白芍10g,焦山楂15g,车前子10g,制香附10g,八月札10g,炒谷芽15g,炒麦芽15g,川郁金10g,生甘草3g。10剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

随访:服上药10剂后,脘胀消失,纳增,精神好转。服25剂后,肝功能复查3次均正常。【按语】《伤寒直指》云:“湿与热郁蒸于脾,面目、肢体为之发黄,此即疸也。”治拟清肝利胆,扶脾化湿。药用生黄芪补气扶正,制香附、八月札、炒白芍、川郁金疏肝通络,淮山药、炒二芽扶脾,焦栀子、车前子清肝利湿。药证相符,而邪清正复。

■痿证(肌无力)案

佘某,男,32岁。初诊时间:1982年9月30日。

主诉:脑出血后活动功能障碍。

诊查:患者因高空作业跌落致头部损伤昏迷,在地区医院住院38天,出院诊断:颅内出血,弛缓性瘫痪。当时送本院门诊时全身瘫软,活动功能障碍,四肢肌肉萎缩,静卧不语,听力尚存,时而抽搐,进食量少,大便溏泄。舌红嫩,苔薄白,脉细。

中医诊断:痿证(肝脾肾亏虚,瘀血阻滞)。

西医诊断:肌无力。

辨证分析:患者高空跌落,损伤出血,清窍被阻,故见全身瘫软,活动功能障碍等;出血过多,伤及脾气,脾虚不养肝肾,血滞络脉,故见四肢肌肉萎缩,静卧不语,时而抽搐,进食量少,大便溏泄。

治则治法:益脾气,滋肝肾,活血通络开窍。

处方:红参5g,生黄芪15g,赤丹参12g,生地黄12g,熟地黄12g,枸杞子10g,赤芍10g,白芍10g,天麻10g,桃仁10g,钩藤12g(后下),菖蒲6g,地龙12g,红花6g,炙甘草3g,鸡内金6g。25剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

二诊:神志转清,胃纳颇佳,四肢尚能活动,能站立,每月抽搐1次。

处方:生黄芪15g,赤丹参12g,生地黄12g,熟地黄12g,枸杞子10g,赤芍10g,白芍10g,天麻10g,桃仁10g,钩藤12g(后下),菖蒲6g,地龙12g,红花6g,炙甘草3g,全蝎6g,桑寄生10g,西党参15g,大活络丸2粒,鸡内金6g。28剂,日1剂,水煎,早、晚分服。【按语】《灵枢·邪气脏腑病形》云:“脾脉……缓甚为痿厥。”此案患者头部损伤出血,气随血脱,渐成气虚血滞、清窍被阻之证,故以丹参、赤芍、桃仁、红花活血行瘀,通脑络;因出血过多精气被劫,伤及脾气,肌肉、筋脉失养,故用参芪补气健脾,生肌荣络;生熟地黄、枸杞子、白芍益精血,养筋脉;天麻、钩藤、地龙息风止痛;菖蒲辛温开窍醒神;鸡内金健脾生肌;大活络丸活血祛风通络。全方共奏补气益精、活血通络之效。患者1个月后正气渐复,3个月后瘫痪(痿证)逐渐得到恢复。

■鼻渊(过敏性鼻炎)案

朱某,男,42岁。初诊时间:1983年2月10日。

主诉:反复流涕半年余。

诊查:患者频打喷嚏,鼻流清涕,以清晨为甚,伴干咳、胸闷,纳差,便溏,迁延半年余,舌红嫩,苔薄白,脉细。

中医诊断:鼻渊(脾肺气虚)。

西医诊断:过敏性鼻炎。

辨证分析:患者素体虚弱,容易外感,形体消瘦,时感乏力,气虚明显,气虚不能固摄,鼻窍失于控约,故鼻流清涕;脾气虚弱,饮食不佳,运化功能不调,故便溏;舌红嫩、苔薄白、脉细,证属气虚鼻渊。

治则:补气益肺。

处方:炙黄芪12g,光杏仁10g,细辛3g,炒白术10g,浙贝母10g,白芷6g,炒白芍10g,苍耳子10g,炙甘草3g,九节菖蒲4g,焦山楂12g。5剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

随访:先后门诊5次,共服药25剂,病愈。【按语】过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴。《诸病源候论》云:“肺气通于鼻,其脏有冷,冷随气入乘于鼻,故使津液不能自收。”此案患者脾肺气虚,鼻窍失于控约,故用黄芪、白术、白芍补气益卫,杏仁、贝母宣肺开窍,细辛、白芷、菖蒲辛温发表,醒神祛邪。药证相符,故而获效。

■鼻渊(副鼻窦炎)案

徐某,男,21岁。初诊时间:1982年11月4日。

主诉:反复鼻塞流涕一年。

诊查:患者近一年反复鼻塞流涕,涕黄浊秽,咳痰量多,时感头疼,咳嗽,轻微发热,舌红,苔黄燥,脉滑,病迁年余。

中医诊断:鼻渊(肺气不宣,湿热上壅)。

西医诊断:副鼻窦炎。

辨证分析:患者以反复鼻塞流涕、涕黄浊秽、时感头疼、咳嗽为主要症状。结合诸症,可诊断为肺气不宣、湿热上壅型鼻渊。肺司呼吸而开窍于鼻,外合皮毛。外邪侵攻,皮毛闭塞,肺气不能宣通,故见轻微发热、鼻塞流涕、咳嗽痰多等一系列症状;舌红、苔黄燥、脉滑亦是肺气不宣、湿热上壅证的表现。

治则治法:扶正清化湿热。

处方:生黄芪10g,野菊花10g,苍耳子10g,浙贝母10g,辛夷10g,连翘10g,九节菖蒲3g,桔梗6g,蒲公英15g,生甘草3g,升麻5g。7剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

随访:患者先后门诊3次,共服药21剂,病告愈。【按语】《外科正宗》云:“脑漏者,又名鼻渊。总由风寒凝入脑户与太阳湿热交蒸乃成。其患鼻流浊涕,或流黄水,点点滴滴,长湿无干,久则头眩虚晕不已。”本案患者鼻渊反复发作,“邪之所凑,其气必虚”,故用黄芪补气扶正;湿热稽留,故以野菊花、蒲公英、连翘、升麻清热解毒化湿;以浙贝母、桔梗宣肺化痰,清宣鼻窍;以苍耳子、辛夷、菖蒲清湿祛热,通鼻祛秽。

■中风(脑梗死)案

胡某,男,62岁。初诊时间:1980年7月14日。

主诉:意识不清5天。

诊查:患者平素喜饮酒,5天前猝然昏倒,不省人事,家人抬至当地医院,诊断为脑血栓,予西药治疗(具体不详),为寻求中医治疗来我院门诊。刻下患者静卧不语,目合口开,喉有痰鸣,舌胖嫩,苔白腻,脉沉滑。血压100/70mmHg。

中医诊断:中风(气虚痰阻型)。

西医诊断:脑梗死。

辨证分析:患者以猝然昏倒、不省人事、目合口开、喉有痰鸣为主要症状,结合症状、舌脉可诊断为气虚痰阻型中风。患者素体虚弱,气虚下元亏虚,又喜饮酒,痰湿凝聚不化,上扰清窍,故而突然昏倒,不省人事,喉有痰鸣。舌胖嫩、苔白腻、脉沉滑均为气虚痰阻之象。

治则治法:补气豁痰温开。

处方:生黄芪30g,干地龙15g,赤丹参12g,九节菖蒲10g,甜苁蓉12g,制白附10g,川续断10g,姜半夏10g,远志10g,红花6g,桂枝6g,炙甘草3g。3剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

随访:服3剂后神清,四肢活动自如,右手足瘥,步行来院复诊,后以补阳还五汤加减,服5剂而恢复正常。【按语】《素问·调经论》云:“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复返则生,不返则死。”此案患者气虚,下元亏虚,痰湿素盛(嗜好饮酒),上壅脑窍,发为急症。遵王清任所云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”治拟补气活血,温肾化痰。药用生黄芪补气升阳,丹参、红花、地龙、桂枝活血通心脉,川续断、甜苁蓉温肾补下元,白附、半夏、远志、菖蒲辛温豁痰,开窍醒神。药证相符,疾病痊愈。

■胃脘痛(消化道出血)案

潘某,男,47岁。初诊时间:1983年2月12日。

主诉:胃痛4小时。

诊查:患者有胃病史3年,因劳倦胃痛发作半天,不思饮食,面色萎黄浮肿,指甲无华,大便如柏油样,舌淡嫩,苔白,脉虚。血常规:血色素5.5g,白细胞总数3.6×109/L,中性57%,淋巴45%,酸性3%,血小板65×109/L,大便潜血阳性。

中医诊断:胃脘痛(脾不统血型)。

西医诊断:消化道出血。

辨证分析:脾不统血是气不摄血的病理反映,不仅与脾主统血直接相关,而且与脾之化生气血功能密切相关。脾胃为气血生化之源。脾运健旺,则气血充盈。气能发挥固摄作用,血液就能循其常道而不致溢出脉外,故脾统血的作用是脾气化生血液和固摄血液功能的综合体现。脾胃素虚,或脾胃因饮食所伤,或劳倦思虑伤脾,或久病耗伤脾气,均可使脾气虚弱,运化失司,气血生化乏源;气血虚亏,固摄无力,则血溢脉外而致出血。

治则治法:温脾统血。

处方:西党参12g,三七粉3g(吞服),炒白芍10g,乌贼骨15g,炙甘草5g,焦神曲10g,生黄芪15g,炮姜6g,炒白术10g,仙鹤草10g,熟大黄8g。3剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

二诊:服上方6剂,复查大便潜血阴性。去熟大黄,加炒扁豆10g。14剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

随访:半月后复查血常规:血色素8.5g,血小板9×109/L。再服上方20剂后身体渐复。【按语】此案患者原有胃病史3年,平素脾胃虚弱,加之劳倦伤脾,脾虚不能统血而发为便血。正如孙思邈所言:“亦有气虚夹寒,阴阳不相为守,荣气虚败,血亦错行,所谓阳虚阴必走是耳。”治宜温中益气,健脾止血。药用黄芪、党参、白术补气统血;大便柏油样,故以三七粉、炮姜、仙鹤草、乌贼骨、熟大黄止血守络;白芍配炙甘草缓中止痛;焦神曲健脾增食。药证相符,故而获效。

■水肿案

陈某,男,54岁。初诊时间:1981年3月4日。

主诉:全身水肿一周。

诊查:患者一周前突发全身水肿,下肢尤甚,腹胀软,食少便溏,神疲乏力,面色萎黄,小便量少。舌胖嫩,苔薄白,脉细。查小便常规无殊。

中医诊断:水肿(脾虚湿盛)。

西医诊断:水肿。

辨证分析:人体水液的运行有赖于气的推动,即有赖于脾气的运化转输,肺气的宣降通调,心气的推动,肾气的蒸化开阖。这些脏腑的功能正常,则三焦发挥决渎作用,膀胱气化畅行,小便通利,可维持正常的水液代谢。患者平素脾气虚弱,饮食不佳,面色萎黄,大便稀溏,脾失健运,水湿内停,故发为水肿;水湿不去,故小便量少;舌胖嫩、苔薄白、脉细亦是脾虚湿盛的表现。

治则治法:益气温阳,利水渗湿。

处方:生黄芪20g,苍术10g,白术10g,桂枝10g,炒白扁豆10g,焦山楂12g,青皮6g,陈皮6g,茯苓10g,姜厚朴6g,白豆蔻6g(后下),姜衣6g,防己10g。5剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

二诊:患者服上药5剂后,水肿十去其七。

处方:生黄芪20g,苍术10g,白术10g,桂枝10g,炒白扁豆10g,焦山楂12g,青皮6g,陈皮6g,茯苓10g,姜厚朴6g,白豆蔻6g(后下),姜衣6g,防己10g。5剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

随访:继服两个月,水肿全消。【按语】《症因脉治》云:“脾虚身肿之症,小便清利,大便溏泄,面色萎黄,语言懒怯,常肿常退,此脾虚肿之症也。脾虚身肿之因,大病后,久泻后,脾土之真阴受伤,转输之官失职,不能运化水谷,则诸经凝窒,而肿证作矣。”此案患者脾虚水湿泛滥,治宜益气温阳,利水渗湿。药用黄芪、白术补气运脾;以桂枝、姜衣温脾行水;以炒白扁豆、茯苓、防己、焦山楂健脾助化利湿;以青皮、陈皮、厚朴、白豆蔻、苍术燥湿醒脾。患者小便自利,故不用通利小便之品。诸药合用,共奏补气温阳、消除水肿之效。服药10剂,水肿全消。

方樟培

方樟培(1942—),男,主任中医师,金华市名中医,从事中医临床工作五十余年,基础理论扎实,擅治内、妇、儿科常见病、多发病,尤其擅长咳喘病,肝、胆、胃、肠病,颈肩腰腿痛,胆肾结石,心脑血管病,肾病,前列腺疾病,糖尿病,中风后遗症等疑难杂症的诊治,临床经验丰富。曾多次外出学习深造,在省级以上杂志发表学术论文十余篇。

■白驳风(白癜风)案

俞某,男,40岁。初诊时间:1981年5月27日。

主诉:发现白斑5年余,加重一月。

诊查:发现白斑5年多,近一月发展迅速。白斑初起有三处:右手背三个小点,如黄豆大;右颈侧处,蚕豆大;左侧腰部呈片状,约3cm×2cm,多次服用西药无效。近一月来感到右下肢有粟粒样大小的点状颗粒,不痛不痒,发病以来感腰酸,其他无特殊不适。舌苔、脉象如常。

中医诊断:白驳风(肝肾不足)。

西医诊断:白癜风。

辨证分析:朱仁康的《中医外科学》云:“久病体虚,肝肾亏损。”“肝肾不足,皮毛腠里失养而发白斑。”肝肾亏虚是白癜风泛发的主要病因之一。肤色的晦明存亡,既依赖于肝肾精血的濡养,又需要肾气的温煦和肝气的条达。肝肾亏虚,不能濡养肌肤,肾精亏虚,肝血不足,肝失疏泄,致机体气血不和,易受风邪。“风邪搏于皮肤,血气不和所生也”。血不荣肤,故色素脱落,失却正常形态及色泽。因久病入肾,故泛发性白癜风多由局限性、散发性转变而来。病程较长,久病肝肾真阴耗损,精血不充,肌肤失养则发白斑。患者发白斑五年有余,久病体虚,精血不充,肌肤失养,故白斑发展迅速。“腰为肾之府”,肾精不足,故病感腰酸。

治法治则:滋补肝肾,养血祛风。

处方:生地黄12g,熟地黄12g,制首乌15g,女贞子15g,枸杞子10g,覆盆子15g,白蒺藜16g,川芎10g,黑芝麻10g,赤芍10g,白芍10g,全当归15g。30剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

二诊:服上药30剂后,手上、颈部白斑,右下肢小白点均消失,腰酸已瘥,腰部白斑面积缩小。继以原方再进。

处方:生地黄12g,熟地黄12g,制首乌15g,女贞子15g,枸杞子10g,覆盆子15g,白蒺藜16g,川芎10g,黑芝麻10g,赤芍10g,白芍10g,全当归15g。30剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

三诊:药后右侧腰部片状白斑再度缩小,并有色素覆盖。投药已中,嘱再服原方,以固基础。

处方:生地黄12g,熟地黄12g,制首乌15g,女贞子15g,枸杞子10g,覆盆子15g,白蒺藜16g,川芎10g,黑芝麻10g,赤芍10g,白芍10g,全当归15g。30剂,日1剂,水煎,早、晚分服。【按语】白癜风是一种常见而又难于治疗的疾病,中医学对白癜风早有认识,称之为“白癜”“白驳”“白驳风”等。《诸病源候论·白癜候》载:“白癜者,面及颈项身体皮肉色变白,与肉色不同,亦不痒痛,谓之白癜。”并认为病由“风邪搏于皮肤,血气不和所生也”。本案患者肝肾虚而筋脉失养。腰为肾之府,故见腰酸;肾藏精,肝藏血,内至五脏六腑,精血不足,皮肤失养变白而成上病。治疗当以滋养肝肾为主,活血祛风为辅。方中熟地黄、枸杞子、制首乌、女贞子、黑芝麻滋养肝肾;赤白芍、生地黄凉血敛阴柔肝;当归、川芎养血通络;白蒺藜疏肝祛风,而散郁结。药证相符,故5年白癜之顽尽愈。

■遗精案

代某,男,28岁。初诊时间:1981年8月3日。

主诉:腰膝酸软伴遗精半年余。

诊查:患者面色白,头昏眼花,耳鸣遗精,心悸失眠,腰膝酸软,舌色尚红,脉细弱。

中医诊断:遗精(肝肾不足)。

西医诊断:遗精。

辨证分析:精之主宰在心,精之疏泄在肝,精之藏在肾,故遗精与心、肝、肾三脏关系密切。此病与精神情志有关,劳心过度,心火不下交,肾水不上济,故心相之火亢盛。《金匮冀》谓:“动于心者,神摇于上,则精遗于下。”治疗当以舒畅情志为先,然后随证调理。《景岳全书》曰:“治遗精法,凡心火甚者,当清心降火;相火盛者,当壮水滋阴;气陷者,当升举;滑泄者,当固涩;湿热相乘者,当分利;虚寒冷利者,当温补下元;元阳不足,精气两虚者,当专培根本。”患者肝失疏泄,心火亢盛,故遗精作;肝肾不足,故面色白,头昏眼花,耳鸣,腰膝酸软;心火旺盛,火扰心神,故心悸失眠。

治则治法:滋养肝肾,摄精宁心。

处方:生地黄12g,熟地黄12g,茯苓10g,丹皮6g,炙狗脊12g,淮山药12g,山茱萸10g,泽泻6g,炙甘草3g,炒杜仲15g,当归10g,生龙齿12g(打),赤丹参12g。7剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

二诊:药后遗泄次数减少,精神好转。

处方:生地黄12g,熟地黄12g,茯苓10g,丹皮6g,炙狗脊12g,淮山药12g,山茱萸10g,泽泻6g,炙甘草3g,炒杜仲15g,当归10g,生龙齿12g(打),赤丹参12g。7剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

三诊:服上药14剂后,遗泄已瘥,头昏眼花、腰酸好转,仍耳鸣,夜寐欠安。

处方:生地黄12g,熟地黄12g,辰茯苓10g,赤丹参15g,生龙齿12g(打),炒枣仁12g(打),西党参12g,灵磁石12g,夜交藤12g,麦冬10g,炒杜仲15g,炙甘草3g。7剂,日1剂,水煎,早、晚分服。【按语】本例遗精,主要病机责之心、肝、肾三脏,尤以肝肾阴虚为主。盖肾为藏精之脏。《黄帝内经》云:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”精液之走泄,多由封藏失职,精关不固。肾精亏耗,心肝失养,肝阴不足,肝阳偏亢,故头昏眼花,心悸失眠;心阴不足,神不内守,肝主筋,肾主骨,故腰膝酸软为肝肾虚、筋脉失养也。本例用六味地黄汤加益肾固精、养血安神之品,即《内经》“虚则补之,散则收之”之法而治。

■瘈疭(抽搐)案

鲍某,女,42岁。初诊时间:1987年9月24日。

主诉:夜间四肢筋脉不自主抽搐一年余。

诊查:头晕,夜眠不安,睡则四肢筋脉不自主抽搐,抽时筋脉强直,30分钟左右方缓解,经常发作,舌绛,苔少,脉细弱。

中医诊断:瘈疭(肝肾不足)。

西医诊断:抽搐。

辨证分析:《黄帝内经》云:“风胜则动。”又云:“诸风掉眩,皆属于肝。”肝主筋,无论任何部位的抽动,中医皆归于“风”之范畴,故本病与肝关系最为密切。肾为先天之本,肾阴不足,髓海空虚,脑失所养,肾不藏志,水不涵木,木为风化,肝风内动,故见抽搐之症。肝肾同源,肾阴不足,肝阴亦虚,阴不足则筋脉失于濡养,而见阳动不可自抑的抽动,亦可出现抽搐。肝为风木之脏,体阴而用阳,肝肾阴虚,阴虚而阳易浮,阳亢则能生内风,故时有不自主的抽搐,筋脉强直;上扰心神,故见头晕,夜眠不安。

治则治法:养肝柔肝,息风滋肾宁心。

处方:生地黄12g,茯苓10g,九节菖蒲5g,钩藤10g(后下),麦冬10g,石斛10g,薄荷5g(后下),山茱萸10g,远志5g,巴戟天10g,肉桂粉3g,炙甘草3g。5剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

二诊(9月27日):药后诸症好转,唯精神较差,拟前方出入。

处方:生地黄12g,茯苓10g,九节菖蒲5g,钩藤10g(后下),麦冬10g,石斛10g,薄荷5g(后下),山茱萸10g,枸杞子10g,巴戟天10g,鹿角片10g(先煎),炙甘草3g。5剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

三诊(1987年10月2日):服上药后余症均瘥,然又逢劳累,感肢麻不舒,头昏眼花,腰膝酸软,拟前方出入。

处方:茯苓10g,九节菖蒲5g,制首乌12g,钩藤10g(后下),麦冬10g,石斛10g,薄荷5g(后下),山茱萸10g,枸杞子10g,鹿角片10g(先煎),甘菊6g。5剂,日1剂,水煎,早、晚分服。【按语】《素问·阴阳应象大论》云:“肝生筋……心生血……脾生肉……肺生皮毛……肾生骨髓。”可见,肝肾之精血能生养筋骨。“肝主身之筋膜”,此案患者肝血不足,血不养精,故见四肢抽搐,发为瘈疭。张璐云:“瘈者,筋脉急而缩也;疭者,筋脉缓而伸也。此证多属虚风。盖风主动摇故尔。”患者每入夜而抽搐,乃阴血不足,阴阳不济。治拟柔肝养阴,息风通络,在养阴之生地黄、麦冬、山茱萸等药中,配入巴戟天、肉桂粉,寓阴中求阳,治阴阳失调。投药应证,5剂而抽搐明显好转。

王建华

王建华(1942—),男,金华市中医院名中医,从事中医临床工作五十余年,师从金华市名医吴心禅,在内科杂病治疗上经验丰富。

■中暑案

金某,男,79岁。初诊时间:1987年8月4日。

主诉:昏迷一小时。

诊查:患者年近八旬,脏真已虚,本元失固,犹自强用力,辛苦劳累,外出箍桶。一小时前在烈日下昏闷倒仆在郊外,用车送来急诊。刻下高热(体温39.2℃)无汗,面色潮红,昏沉不语,恶心。舌红,苔薄黄,脉濡数。

中医诊断:中暑(高热)

西医诊断:中暑。

辨证分析:患者年老,以高热、无汗、昏沉不语为主要症状。炎夏酷暑甚于上而下迫之,地气蒸于下而上腾之。患者脏真亏虚,烈日下难以适应酷暑的侵袭,使清窍骤然闭塞,升降失序,气化失常,故昏闷倒仆在地,症见高热,无汗,面色潮红,昏沉不语;脾胃升降失调,故恶心;舌红、苔薄黄、脉濡数均为伤暑之象。

治则治法:疏表,清暑,化湿。

先用通关散取嚏,针刺十宣出血,约三分钟后患者神志即较清爽,胸闷大减。

处方:香薷10g,连翘10g,金银花10g,姜厚朴10g,薄荷3g(后下),砂仁4g(后下),焦栀子10g,藿香10g,佩兰10g,杏仁10g,天水散12g,西瓜翠衣1握,紫雪散、行军散各1支。2剂,水煎,每6小时服中药一煎,24小时内2剂。

二诊:药后出汗甚多,高热今晨已退,神志清,恶心平,纳谷较振,舌淡红,苔薄白,脉濡缓。高热虽退,但忧虑酷暑蒸人为患,拟清暑化湿调中以善其后。

处方:连翘10g,青蒿10g,薄荷5g(后下),生扁豆12g,前胡10g,姜半夏6g,姜厚朴6g,炒神曲10g,天水散12g,西瓜翠衣1握。3剂,水煎,日2次。

随访:药后诸症皆平。【按语】此案之要在急救之法。炎夏酷暑甚于上而下迫之,地气蒸于下而上腾之。如其人脏真亏虚,烈日下难以适应酷暑的侵袭,使清窍骤然闭塞,升降失序,气化失常,甚则邪热蒸痰,蒙蔽心包,发生骤变,危害不可胜言。故抢救第一个断然措施就是开其窍,通其闭,待神志苏醒后再随症施治。成药如行军散、苏和香丸等,皆常用急救良药。《时病论·中暑》提出:“以蒜水灌之,或剥蒜肉入鼻中,皆取其通窍也。”然总不及通关散来得迅速。又考十宣穴为经外奇穴,主治高热突然昏倒之急救,用毫针或三棱针点刺出血,方法亦甚便捷。

■厥证(中暑)案

李某,女,45岁。初诊时间:1987年9月28日。

主诉:胸部痞闷1日,昏厥半日。

诊查:患者形体瘦弱,上午候诊时因胸部痞闷而请求先治,但语毕即两眼直视,白睛外露而呆滞,面色青灰无华,额头汗出,昏厥不省人事,不能言语,两手厥冷,下肢僵硬,病情危急,深虑暴脱,即用指压人中穴无效,接用通关散吹鼻以通窍醒神,继用毫针刺人中穴、合谷穴(测血压为零)得嚏。十多分钟后面色转润泽,神志较清,咳吐白色浊痰四口,胸部痞闷明显减轻,双眼活动正常,能言语,但语声低微,四肢渐转自如、温和。继服小苏和香丸5粒,连续咳吐黏痰甚多,病情进一步好转,危象已除。但胸部尚稍感痞闷,头昏,心悸,胆怯,四肢懈怠。舌淡红,苔薄白,脉虚弱。

中医诊断:厥证(痰浊型)。

西医诊断:中暑。

辨证分析:患者形体瘦弱,元气素虚,又值路途劳倦伤脾,气机不畅,故发昏厥;昏厥后真元受戕,痰浊易聚,故头昏;痰浊阻滞心胸气机,故心悸、胆怯;舌淡红、苔薄白、脉虚弱均为痰浊蒙蔽之象。

治则治法:益气健脾,化痰宣窍。

处方:新开河参4g,炙黄芪12g,炒白术10g,远志5g,姜半夏10g,九节菖蒲5g,淮山药12g,茯苓10g,生薏苡仁10g,生甘草3g,广陈皮5g。3剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

二诊:精神较佳,头昏、胸闷已除,心悸、胆怯减轻。元气已得恢复之兆,痰浊亦见廓清之象,药已中的,原法展伸。

处方:新开河参4g,炙黄芪12g,炒白术10g,广陈皮5g,生薏苡仁20g,淮山药20g,姜半夏6g,茯苓10g,炙甘草3g,当归10g,远志5g。5剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

随访:药后诸症皆平。【按语】《素问·厥论》指出:“阳气衰于下为寒厥,阴气衰于下为热厥。”《伤寒论·厥阴病篇》云:“凡厥者,阴阳之气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。”厥虽有寒热阴阳之分,但均属危急之症,抢救治疗刻不容缓。此例厥证已彰,脱象显露,抢救已属分秒必争。故用通关散配合针刺人中、合谷以通窍醒神。俾得阴阳之气顺接,如环之无端,而厥脱自除。继用大补元气、渗化痰浊之品以巩固之。《素问·五脏别论》云:“故五气入鼻,藏于心肺,心肺有病,而鼻为之不利也。”《素问·至真要大论》说:“诸气郁,皆属于肺。”盖肺开窍于鼻,司呼吸,主一身之气。由于感受时邪不正之气,或体内阴阳之气猝然受隔,气机郁阻,致机窍失灵而产生昏厥闷乱或剧烈腹痛等。用通关散等辛香之品走窜通窍,得嚏之后,肺气得宣,郁闭塞之气随解,病者转危为安。

■中暑案

高某,男,11岁。初诊时间:1987年6月2日。

主诉:头昏一日。

诊查:患者头昏沉重,嗜睡,步履蹒跚,似醉非醉,遍身酸胀,胸部闷乱,精神委顿,恶心时作,舌淡红,苔白腻,脉濡滞。

中医诊断:中暑(湿浊蒙蔽)。

西医诊断:中暑。

辨证分析:患者以头昏、胸部闷乱、恶心为主要症状,结合舌苔、脉象可诊断为湿浊蒙蔽型中暑。天热迫下,地湿上蒸,湿热交蒸,时邪不正之气从口鼻而犯中上二焦,清阳失旷故精神委顿,头昏,嗜睡,胸部闷乱,恶心;湿浊阻于周身,故遍身酸胀;舌淡红、苔白腻、脉濡滞均为湿浊蒙蔽之象。

治则治法:疏表化湿,避浊宣窍。

用通关散取嚏未得,遂加指压人中、合谷穴,5分钟后得嚏,头昏沉、胸闷、恶心即明显好转。

处方:淡豆豉10g,防风6g,姜半夏10g,藿香10g,佩兰10g,姜川厚朴10g,薄荷5g(后下),砂仁4g(后下),万应曲10g,苍术10g,茯苓10g,生甘草3g,避瘟丹2粒。2剂,日1剂,水煎,早、晚分服。

二诊:头昏似醉已清,胸部闷乱得舒,恶心平,步履健,精神明显好转,舌红,苔白,脉缓。湿浊已化,清阳已达,尚虑余邪为患。拟守原法小其制以进之。

处方:藿香10g,佩兰10g,苏梗10g,姜半夏6g,砂仁3g(后下),淮山药12g,苍术6g,生谷芽10g,广陈皮3g,茯苓10g,姜厚朴6g,生甘草3g。3剂,日1剂,水煎,早、晚分服。【按语】此似《时病论·秽浊》篇中所述:“偏于湿者,苔白而腻,口不作渴,为湿秽也。”一周来迭经治疗无明显疗效,用通关散取嚏后,清窍蒙塞之症即豁然而爽。阴阳之气顺接,而清窍得通,继用清暑化湿、醒脾助运之品以巩固疗效。又似此症在农村巡回医疗时,曾用卧龙丹未能取嚏,甚至加用毫针刺人中、合谷穴仍无效,后在合谷穴的毫针针柄上加艾温针而得嚏,始达到开窍醒神之显效。此又是法中之变通了。

■腹痛(胰腺囊肿)案

王某,女,43岁。初诊时间:1989年3月22日。

主诉:反复呕吐6年。

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