作者：李之清
出版社：中国中医药出版社
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脂肪肝试读：
一般知识
健康需知识医理是真知何谓脂肪肝
脂肪肝，通俗地说，是指各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积。正常成年人摄入成分良好的膳食时，肝脏的脂肪含量约占肝脏重量的3%～5%。在某些异常情况下，肝脏内的脂肪量增加，当其脂肪含量超过肝重量(湿重)的5%，或在组织学上超过30%的肝实质时，称之为脂肪肝。这是脂肪肝在医学上的确切定义。严重者，脂肪含量可以达到肝重的40%～50%。
根据脂肪肝发病原因，脂肪肝分为肥胖性脂肪肝、酒精性脂肪肝、营养不良性脂肪肝、药物性脂肪肝、妊娠急性脂肪肝、糖尿病性脂肪肝等。
根据肝脏脂质占肝湿重的比率可将脂肪肝分为轻度(含脂肪5%～10%或肝脏每单位面积见1/3～2/3的肝细胞脂变)、中度(含脂肪10%～25%或2/3以上肝细胞脂变)和重度(含脂肪25%～50%或以上，或几乎所有肝细胞均发生脂肪变)三型。根据肝组织病理学变化，可将脂肪肝分为三个时期：Ⅰ期为不伴有肝组织炎症反应的单纯性脂肪肝，Ⅱ期为伴有肝组织炎症和纤维化的脂肪性肝炎，Ⅲ期为脂肪性肝硬化。
脂类、脂肪、类脂有何不同
脂类是脂肪和类脂的总称，是一类不溶于水而易溶于有机溶剂，能为机体利用的有机化合物。
脂肪是人类膳食中主要的脂类物质，主要生理功能是为机体储存及氧化供能。
类脂则包括胆固醇及胆固醇酯、磷脂及糖脂等，是人体细胞膜结构的重要组成成分。
脂肪在人体是如何消化吸收的
膳食中的脂类主要为脂肪，此外还含有少量磷脂、胆固醇等。脂类的消化主要在人体小肠上段进行。脂肪及类脂的消化产物包括甘油三酯、脂肪酸、胆固醇及溶血磷脂等。其消化产物主要在十二指肠下段及空肠上段吸收。
血液中的甘油三酯主要从哪里来
甘油三酯是由脂肪酸和甘油合成的一种物质，是脂肪的主要成分。膳食中的脂肪是血中甘油三酯的主要来源，肝脏合成的甘油三酯是血中甘油三酯的又一重要来源。
甘油三酯是机体储存能量以备机体活动所需的主要形式。肝脏能合成甘油三酯(TG)，但不能贮存甘油三酯或脂肪。
甘油三酯既然对人体有益为何不能含量过高
甘油三酯通过血液循环广泛分布于人体各个组织器官及体液中，脂肪组织中贮存的甘油三酯可占总量的98%以上。当机体需要能量时，甘油三酯分解为脂肪酸和甘油，脂肪酸经过氧化释放能量，十分有效地满足机体需要。血浆中的甘油三酯主要存在于乳糜微粒和极低密度脂蛋白中。
甘油三酯在血液中增高，易形成高脂血症，高脂血症可引起动脉粥样硬化，诱发冠心病、心肌梗死等；肝脏中甘油三酯堆积过多，即可引起脂肪肝。
肝脏与脂肪代谢有什么关系
从食物中摄入的甘油三酯，叫外源性脂肪。内源性脂肪是指从体内糖类、游离脂肪酸等物质转化而来的脂肪。
肝脏是人体重要的代谢器官，参与三大物质即糖类、脂类、蛋白质的代谢。肝脏主要参与内源性脂肪的合成与转运。肝细胞主要摄取来自血液中的游离脂肪酸，也摄取血中糖代谢转化来的游离脂肪酸，再合成甘油三酯、磷脂及胆固醇酯等。肝脏不能贮存脂肪，所以其合成的脂肪又及时地形成极低密度脂蛋白而转运到血液中去。外周组织脂肪的摄取、贮存与动员，在餐后主要来自消化吸收的外源性脂肪，在饥饿时则来自肝脏合成的内源性脂肪。可见肝脏在维持脂质代谢动态平衡中起重要作用。
脂肪肝是如何形成的
肝内沉积脂肪的增加主要是脂肪酸和甘油三酯的增加，胆固醇、胆固醇酯及磷脂等增加较少，更确切的脂肪肝命名，应该包括所沉积脂类物质的性质。由于绝大多数的脂肪肝是甘油三酯沉积所致，故一般所称的脂肪肝属甘油三酯类脂肪肝。本书主要介绍此类脂肪肝。
各种原因导致肝内甘油三酯(TG)合成与分泌的失衡就易产生TG在肝内沉积形成脂肪肝。大多数情况是肝脏本身的原因，少数是肝外的原因。TG在肝细胞的实际浓度是由上述两种平衡决定的。所以脂肪肝的形成主要归结于以下两个方面：①从肝细胞外来的脂类或肝内合成的脂类过多，而这些脂类在肝内被氧化的减少即肝脏不能将这些脂类全部氧化，最终将它们又合成为TG，致肝内TG增多；②因机体营养不良、中毒、必需脂肪酸缺乏、胆碱或蛋白质缺乏致使TG不能装配为极低密度脂蛋白及时分泌入血中。由此，肝内TG的合成与分泌发生不平衡，最终导致脂肪肝的发生。
为什么说脂肪肝是“现代病”
现代社会饮食以高脂、高热量为主，且煎炸食品增多，人们脂质的摄入明显增多。
由于生活节奏增快，工作紧张，运动明显减少，易形成肥胖。
生活、工作压力过大，导致许多人形成不良生活习惯，如暴饮暴食、偏食、大量饮酒、嗜零食、少运动。
以上都是脂肪肝的危险因素。
哪些人易患脂肪肝
脂肪肝的危险因素：①酒精：脂肪肝是酒精性肝病最常见的病理学改变之一。每天饮酒精160g的人中40%有酒精性肝炎和脂肪肝发生，一般认为饮酒80g/天以上，可对肝脏造成损害。脂肪肝发生率在饮酒者中明显高于不饮酒者（P<0.01）。随着酒精消耗量的增加而增高。肥胖者加上饮酒人群脂肪肝发生率明显高于肥胖不饮酒者（P<0.01)。多元回归分析结果提示，男性饮酒者与脂肪肝的发生明显相关。②肥胖：肥胖是非酒精性脂肪肝最常见和较肯定的危险因素。中度肥胖者（超过标准体重10%以上）75%有非酒精性脂肪肝。加拿大一组351例非酒精性人群的尸检资料提示，肥胖人中脂肪肝检出率（18.5%）为瘦子中检出率（2.7%）的7倍。如将肥胖分为0级（超过标准体重10%以下）、1级（超过 10%～39%，腹部脂肪厚度1～3cm）、2级（超过标准体重至少40%，腹部脂肪>3cm），结果提示，脂肪肝发生率与肥胖程度明显相关。台湾报道，对30岁以上873人的TG、身高、体重测定及葡萄糖耐量试验和B超检测显示，体表面积指数（BMI）>115%，可以用作预测脂肪肝的临界值。另有报道，在正常BMI（22～23.2）的45～54岁男性中，腰围/身高比值>0.5组脂肪肝发生率（30.5%)明显高于腰围/身高＜0.5组（15.7%），故认为与冠心病的危险因素相似，腰围/身高比值的增加与脂肪肝发生的关系比单纯BMI增高的肥胖更为密切。③2型糖尿病：非肥胖的糖尿病患者尸检中有1/3发现脂肪肝,有脂肪肝的患者大多数有糖耐量试验异常和胰岛素基础的升高,表明2型糖尿病也是引起脂肪肝发生的危险因素。脂肪肝的发生与慢性胰岛素水平升高有关,而不是与高血糖症有关。④高脂血症：脂肪肝患者中TG升高者达60%～80%。杭州报道，单项TG升高者伴有脂肪肝的病例显著高于TG正常水平者（P<0.01）。经Logistic多因素分析结果显示,高胆固醇和高TG血症均是脂肪肝的危险因素。⑤接触对肝脏有毒性的物质：接触对肝脏明确有毒的物质和可能有毒的物质作为引起脂肪肝危险因素的比数比（OR）分别为8和4.5。多元回归分析结果提示，接触对肝脏有毒的物质是引起脂肪肝发生的危险因素。下列药物如抗心绞痛药物Perhexilinemaleate、抗疟药Amodiaquine均可引起非酒精性脂肪肝。⑥长期静脉内营养（TPN）：成人给予无脂肪的静脉内营养2周以上，肝活检显示脂肪变性和门脉周围淤胆。肝脂肪变最易发生在给予大量葡萄糖而输注率超过肝脏氧化能力时。在使用静脉内营养过程中，约有15%病人发生肝脏并发症，包括脂肪变性、淤胆和胆石形成，尤其是治疗开始后1～2周，给予高葡萄糖低脂的静脉内营养病人。⑦性别：尸检资料提示，在肥胖患者中女/男为2.1∶1，中度肥胖病人（2级）女/男为4.4∶1，在脂肪肝患者中女/男为1.75∶1，重度肥胖的脂肪肝患者中女/男为3∶1。
妊娠急性脂肪肝可以致命吗
妊娠急性脂肪肝发生率为1/1万～10万次分娩。过去医学界多认为本病是一致命性疾病，病死率高达80%以上；现在诊治水平提高了，病死率亦有20%～30%。本病多发生于妊娠后3个月，平均36周左右。本病的病因至今尚不明了，主要认为有：与脂肪酸氧化缺陷有关，可能是遗传性疾病，推测属常染色体隐性遗传病；与机体凝血病理异常即与弥散性血管内凝血(DIC)有关。妊娠发生急性脂肪肝时，病情严重预后不佳，及时终止妊娠可逆转病情。
儿童也会患脂肪肝吗
脂肪肝发病年龄以50～60岁多见，但也有早至6岁发生肥胖性脂肪肝的病例。在儿童，即使只有单纯性肥胖，亦可出现无症状性脂肪肝。多见于非洲儿童的恶性营养缺乏病，因脂蛋白合成减少，甘油三酯从贮存脂肪动员而合成增加，转运减少，从而发生脂肪肝。
瘦人会不会患脂肪肝
脂肪肝有肥胖性脂肪肝、酒精性脂肪肝、营养失调性脂肪肝等，原因不同，在临床上的表现形式也各不相同。就身体胖瘦而论，发生率较高者为形体偏胖者，瘦人患脂肪肝亦不少见。因为脂肪肝与形体胖瘦间并无绝对联系，所以不能单纯以胖瘦判断是否有脂肪肝。
脂肪肝肝脏有什么改变
脂肪肝肝细胞内沉积大量脂肪，肝细胞发生脂肪变性，从而使肝脏的正常结构也发生系列改变。肉眼观察脂肪肝形态：肝脏之外观呈均匀性增大，外形多无改变，边缘钝而厚，表面光滑，质如面团，表面及切面呈黄红色或灰黄白色，有油腻感。
在光学显微镜下观察可见：肝细胞内、外脂肪浸润；肝细胞肿大，内充满大小不等的脂肪颗粒，细胞核被推到一侧，可有脂肪囊肿。可见脂肪浸润于肝脏组织中。重症脂肪肝时，其肝脏呈网眼状，看不到正常的肝细胞，脂肪浸润于整个肝脏。
肝脏脂肪浸润对人体有什么影响
① 肝脏是人体重要的代谢器官，一旦肝内有大量脂肪浸润，必然会引起肝脏正常结构的改变，程度不等地影响肝脏正常功能，使全身相关系统如血生化、血浆蛋白、血脂、肝功能、内分泌系统等发生异常变化。
②形成脂肪肝的危险因素，如肥胖、糖尿病、高脂血症等，易并发致命性心脏血管疾病。恶性肥胖、糖耐量异常、高脂血症和高血压统称为 “死亡四重奏”。
脂肪肝是不是一个独立的疾病
脂肪肝并非临床上的一个独立性疾病，而是各种原因引起的肝脂肪蓄积过多的一种病理状态，可伴有或不伴有临床表现。接触大量有毒化学物质，服用大量四环素后或妊娠急性脂肪肝、Reye综合征的小泡性脂肪肝，多呈急性经过，临床表现及预后与急性重症肝炎相似。酒精、糖尿病、肥胖症等引起的大泡性脂肪肝，多为隐匿性起病，因缺乏特异的临床表现，常在体检或高血压、胆石症、冠心病等其他疾病就诊时发现。好发于41～60岁，儿童亦可累及；女性多于男性；常有各种诱发脂肪肝的危险因素存在。
疾病信号
病发有前兆贵在发现早是不是患有脂肪肝就一定有症状出现
慢性脂肪肝起病隐匿，病程漫长，多呈良性经过，仅部分病例可发展为肝硬化。其临床表现多较轻微，且无特异性，常在健康体检或其他疾病进行肝脏影像学检查时发现，大多数病人无任何症状，且其临床表现与其肝脏脂肪浸润程度不成正比。
肝脏肿大
脂肪肝最常见的表现为肝脏肿大。若肝包膜受伸胀、肝韧带被牵引、脂肪囊肿破裂或发炎，则可见肝区痛及压痛，伴反跳痛，发热，白细胞增多。
脂肪肝患者的肝肿大：约90%患者的肝脏可扪及，30%轻度肝肿大，如肝脏贮脂占肝重的40%以上时，可有明显肝大，但为无痛性。肝脏虽肿大，而其形态依然保持正常。若检查肝脏时其质地正常，或稍觉柔软，并且表面平滑且无触痛，便应考虑到脂肪肝的可能性。但因为脂肪肝其质地较柔软，所以虽然肿大而在腹壁下触诊往往难以触知。如有营养过多所致的肥胖症、慢性酒精中毒、糖尿病、慢性结核病、各种严重贫血等疾患存在时，则可帮助判断是否已患有脂肪肝。肝肿大还多见于各型病毒性肝炎、肝脏肿瘤、阿米巴脓肿、肝硬化、肝结核等，故明确诊断时还应结合症状、实验室检查、影像学检查(B超、CT等)来确诊。
食欲不振、乏力
此为肝病患者常常伴有的症状。患者若出现食欲不振、乏力、厌油、腹胀、肝区隐痛等，排除了感冒、急性胃炎以及其他肝病，均应怀疑患有脂肪肝的可能。
恶心呕吐
恶心与呕吐是临床上的常见症状。恶心常为呕吐的前驱感觉，但也可单独出现，主要表现为上腹部的特殊不适感，常伴有头晕、流涎、脉搏缓慢、血压降低等症状。呕吐是指将胃内容物或一部分小肠内容物，通过食道逆流入口腔的一种复杂的反射动作。肝胆胃系疾病常伴有恶心、欲呕或呕吐的症状，如急性肝炎、慢性肝炎(乙型、甲型等)、肝硬化、急慢性胃炎等。脂肪肝若伴有肝功能损害，可伴恶心欲呕、厌油、上腹胀等肝系症状。
蜘蛛痣
蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故称蜘蛛痣。
蜘蛛痣出现的部位多在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩等。其痣的大小不等，直径可从针头大到数厘米以上。检查时用指尖或(针)火柴棒压迫痣的中心(即中央小动脉干部)，其辐射状小血管网即褪色，去除压力后又复出现。
蜘蛛痣的发生一般认为与肝脏对体内雌激素的灭活减弱有关。常见于急慢性肝炎、脂肪肝或肝硬化时。慢性肝病(包括脂肪肝)患者手掌大小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌，发生机理与蜘蛛痣同。据报道，270例肝活检确诊为脂肪肝的患者8%有蜘蛛痣，脂肪肝好转后蜘蛛痣消失，3例由脂肪肝转成肝硬变，蜘蛛痣增多。
内分泌失调
肝脏为许多内分泌激素代谢灭活场所，脂肪肝时，病人除出现蜘蛛痣外，还可以有男性乳房发育、睾丸萎缩、阳痿，女性月经过多、闭经，病人体重减轻或增加等表现。
病人体重改变机理认为是皮质醇类在肝脏灭活减少，导致血中皮质醇量增多，患者基础代谢改变，而见体重的变化。肝功能减退，糖、蛋白质、脂肪三大代谢会出现障碍，亦会导致患者体重减轻或出现肥胖。
维生素缺乏症
脂肪肝时由于脂肪堆积合并饮食中维生素缺乏，病人易出现多种维生素缺乏症。临床可见周围神经炎、舌炎、口角炎、皮肤瘀斑、角化过度等。
维生素缺乏常认为是由于脂肪肝病人的维生素摄入量不足，但亦有人认为肝脏受损严重时，肝组织中的维生素含量亦减少，因此脂肪堆积合并饮食中维生素缺乏是导致出现维生素缺乏症状的两个主要原因。
黄疸
黄疸是由于体内胆红素代谢障碍，致血液中胆红素浓度增高，渗入组织，尤其是巩膜、黏膜和皮肤染成黄色所致。
黄疸在临床上按发生机理可分为溶血性、肝细胞性与阻塞性三型。脂肪肝时黄疸类型常为肝细胞性，该型黄疸常伴有乏力、倦怠、食欲不振等症状。
有临床资料显示，脂肪肝病人仅少数会出现轻度黄疸。在肝内脂肪被移除后黄疸即消退。大多情况下，实验室检查提示有胆汁流出受阻，直接胆红素增高，血磷脂增高和高胆固醇血症。脂肪移除后的胆囊造影正常，提示肝内异常与胆道阻塞有关。另有极少数黄疸病例为间接胆红素增高，红细胞的存活期缩短，伴有大细胞性溶血性贫血。
检查须知
检查为诊断病清好治疗肝功能检查包括哪些方面
肝脏是人体重要的代谢器官，其主要功能有：①代谢功能，如糖、脂类、蛋白质的同化、贮藏和异化，核酸代谢，维生素的活化和贮藏，激素的灭活及排泄，胆红素及胆酸的生成，铁、铜及其他重金属的代谢等；②排泄功能，如对胆红素和某些染料的排泄；③解毒功能，如对各种化合物的氧化、还原、水解、结合等；④凝血和纤溶因子的生成等。检测肝脏功能状态的实验室检查称为肝功能检查。
临床上肝功能检查有哪些项目
肝功能检查项目主要有蛋白代谢检查、糖代谢检查、脂类检查、胆红素代谢检查、血清酶学检查等。
肝功能检查应注意什么
肝功能检查，必须在空腹时抽血检查。空腹时间一般为8～12小时。对于初次检查肝功能者，尤应如此。抽血检查前一天最好禁酒类。肝功能检查多项内容测定值与饮食有一定关系。如饮酒，易使某些血清酶值升高，进食油腻食物后可以使血脂增高等。
如何看肝功能检查中血清酶学化验单
肝病肝功能检查通常有以下几种酶：谷丙转氨酶(英文简写为ALT或GPT)、谷草转氨酶(AST或GOT)、碱性磷酸酶(英文简写为ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(英文简写为γ-GT)、胆碱酯酶(英文简写为CHE)。它们的正常值分别为：ALT：＜40U；AST：＜40U；ALP30～133U；CHE3278～13200U；γ-GT＜40U(临床各医疗单位因采取的化验方法不同，上述各值可有不同，看化验单结果应据各单位所提供的正常参考值来分析)。
大多数脂肪肝病人的血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常或仅有轻度升高。这是鉴别脂肪肝与急性病毒性肝炎所致黄疸的重要生化检验方法。
ALT和 AST存在于正常肝细胞中，当肝细胞损伤时即逸出细胞外，是肝脏受损最灵敏的试验。轻微的肝细胞炎症即可使血清酶的活性增加一倍，因此在一定程度上两酶反映了肝细胞受损的程度或数量。AST测定较ALT对肝脏更有特异性。这是因为ALT在肝脏中含量最多，其次是肾脏；GOT在心肌、肝脏、脑中含量均较高。所以，临床上反映肝细胞受损ALT比AST更灵敏，更特异。
如何看胆红素代谢化验单
常用的胆红素代谢化验项目有：血清总胆红素(TBil)、血清直接胆红素(DBil)、血清间接胆红素(IBil)三项。这些指标的正常数值为：
血清总胆红素：1.71～17.1μmol/L；
间接胆红素：0～6.8μmol/L；
直接胆红素：1.7～10.2μmol/L。
血清总胆红素的临床意义：①判断有无黄疸或黄疸的程度：TBil17～34μmol/L为隐性黄疸，34～170μmol/L为轻度黄疸，170～340μmol/L为中度黄疸，＞340μmol/L为高度黄疸；②判断黄疸的类型：TBil在340～510μmol/L者多为阻塞性(完全梗阻)黄疸，不完全性梗阻多为170～265μmol/L，肝细胞性黄疸多为170～200μmol/L，溶血性黄疸很少超过85μmol/L；③结合血清胆红素分类判定黄疸类型：TBil和直接胆红素增高为溶血性黄疸，TBil和间接胆红素增高为阻塞性黄疸，TBil、间接胆红素及直接胆红素增高均为肝细胞性黄疸。
如何看血浆蛋白化验单
肝脏是机体蛋白代谢的主要器官。如白蛋白、脂蛋白、凝血因子和纤溶因子以及各种转运蛋白等均系肝细胞合成，当肝功能受损时这些蛋白质便减少；γ-球蛋白虽非肝脏细胞合成，但肝脏功能受损时，如有炎症时，γ-球蛋白可增多。测定血清蛋白水平，可了解肝脏对蛋白质的代谢功能。
脂肪肝最常见的异常变化是血浆蛋白总量改变和白、球蛋白比值倒置，有些病人的血浆蛋白电泳示α1-、α2-、β-球蛋白增加。脂肪肝治愈后，血浆蛋白的异常较其他任何生化改变更晚恢复，常要经过3～6个月之后才恢复正常。
肝功能化验单上蛋白检查主要有总蛋白、白蛋白、球蛋白三项。血清总蛋白正常值为60～80g/L，球蛋白正常值为20～30g/L，白蛋白正常值为40～55g/L，总蛋白值等于球蛋白与白蛋白值之和。
白蛋白的水平在一定程度上反映了有功能的正常肝细胞的数量；若白蛋白值在病程中逐渐减少，则表示病情较重，预后不好；治疗后白蛋白值上升，提示治疗有效；白蛋白值减少到25g/L以下时，容易发生腹水。
球蛋白值升高，一般表示肝脏内有炎症改变。
A/G比值即指白蛋白与球蛋白比值，肝脏损伤严重，病变范围较大时，可见到A/G比值倒置。A/G正常比值为1.5～2.5∶1。病情好转后白蛋白回升，A/G比值也趋向正常。
血清总蛋白，轻度肝病时一般不会改变。血清总蛋白若＞80g/L，称为高蛋白血症，主要是因为肝脏有炎症时球蛋白增多所致，常见于肝硬化、慢性炎症时。血清总蛋白＜60g/L称为低蛋白血症，见于慢性肝脏炎症、恶性肿瘤等。
如何看血脂化验单
临床上常用的化验项目主要有：总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白A1(ApoA1)、载脂蛋白B(ApoB) 等6项。它们正常值为：
TC：成人：2.86～5.98mmol/L(110～230mg/dl)
TG：0.22～1.21mmol/L(20～110mg/dl)
HDL-C：0.9～2.19mmol/L(35～85mg/dl)
LDL-C：＜3.12mmol/L(120mg/dl)
ApoA1：110～160mg/dl
ApoB：69～99mg/dl
脂肪肝本身即为一种代谢性疾病，主要表现为脂肪代谢异常。脂肪肝患者血脂检查可见血脂明显增高，表现为TC、TG、ApoB均明显增高，另几项可不增高或增高不明显。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]