作者：张文涛,李毅,王双连
出版社：科学技术文献出版社
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眼科疾病诊疗流程试读：
第一章 眼睑病
第一节 睑腺炎
睑腺炎为睑缘腺体或睑板腺发生的急性化脓性炎症。根据发病部位，睑腺炎分为两种：由眼睑皮脂腺感染所致者因发病部位在睑板外侧，称为外睑腺炎；感染所致的炎症发生在睑板较深层，称为内睑腺炎。炎症局部红肿隆起，形成麦粒，故又称麦粒肿。
一、病史采集
1.现病史 询问患者眼部是否呈现红、肿、痛等急性炎症典型表现。是否有发热、寒颤、头痛等全身症状。
2.过去史 询问患者是否患有结膜炎症，是否有过面部皮肤过敏史。眼部是否有沾染尘垢、病菌的机会。
3.个人史 有无患有屈光不正，营养不良，有无不良卫生习惯，长期使用劣质化妆品史。
二、体格检查
观察炎症反应是否位于睫毛根部的睑缘处，开始时红肿范围较弥散，当以棉签头部等细棍样物进行触诊时，可否发现明显压痛的硬结；患者是否疼痛剧烈；同侧耳前淋巴结是否肿大和压痛；如果炎症邻近外眦角时，疼痛是否特别明显，还引起反应性球结膜水肿。
三、辅助检查
如有全身反应，应检查外周血白细胞数和分类。
四、诊断（一）诊断要点
1.患眼呈现红、肿、痛等急性炎症典型表现。
2.睑缘处红肿范围较弥散，有明显压痛的硬结。（二）鉴别诊断
应注意与睑腺炎、眼睑蜂窝织炎、霰粒肿、急性结膜炎、急性泪囊炎、急性泪腺炎、眶缘骨膜炎等相鉴别。另外其与眼睑皮肤结核、早期癌、真菌性感染也可造成混淆，但这些疾病很少见。
五、治疗
1.局部热敷 局部热敷适用于早期睑腺炎应给予局部热敷，10～15 min/次，3～4次/d，以便促进眼睑血液循环，缓解症状，促进炎症消散。
2.抗生素控制感染
处方 下列药物任选一种。
0.5 红霉素眼膏 点眼 4～6次/d
0.4 庆大霉素眼液 点眼 q2 h【说明】睑腺炎尚未化脓前，应予局部或全身抗生素治疗，以便控制感染。
3.手术治疗
当脓肿尚未形成时不宜切开，更不能排脓，否则由于眼睑和面部的静脉无瓣膜，会使感染扩散，导致眼睑蜂窝织炎，甚至海绵窦脓毒血栓或败血症而危及生命。一旦发生这种情况，应尽早全身使用足量的抑制金黄色葡萄球菌为主的广谱抗生素，并对脓液或血液进行细菌培养和药敏试验，以选择更敏感的抗生素。同时要密切观察病情，早期发现眼眶与颅内扩散和败血症的症状，进行适当处理。
一旦脓肿形成，应及时切开排脓，否则，有可能引发败血症或海绵窦血栓形成而危及生命。
切开排脓前切忌挤压脓肿，以免导致感染扩散。曾有因局部挤压睑缘疖引起海绵窦血栓而致死亡的病例报道。脓肿切开时切忌操作粗暴，以防感染向眶内或颅内蔓延。
外睑腺炎在切开排脓时切口应与睑缘平行且顺皮肤纹理方向，否则易伤及眼轮匝肌，且愈后有瘢痕形成。较大的脓肿，应在脓肿较低处做切口，以利于引流，内睑腺炎的切口应与睑缘垂直，以免过多损伤睑板腺组织。操作时刀刃均应向外，以免因用力不慎而伤及眼球。
熟记眼科解剖，以免因切口过深而伤及周边重要组织，特别是脓肿位于上睑内、外上方，下睑内下方及内眦部时，因有泪腺、滑车、泪囊、内眦韧带、下斜肌等重要结构，切开排脓时尤应谨慎小心。
此外，术后可能存在局部瘢痕，小瘢痕无需特殊处理。如果瘢痕较大，影响外观，可于术后4～6个月行局部整形手术。为尽量避免瘢痕，应注意术中切口方向并掌握好手术时机，如切开排脓过迟，局部组织发生坏死，则易形成瘢痕。若术中放置引流条，术后2 d左右即应取出。虽然是比较简单的小手术，但因直接关系到患者的容貌，故应注意术前需与患者交待此并发症存在的可能，以免因告知不足而引起不必要的医疗纠纷。当脓肿形成后，应切开排脓。外睑腺炎的切口应在皮肤面，与睑缘相平行，使其与眼睑皱皮纹相一致，以尽量减少瘢痕。如果脓肿较大，应当放置引流条。内睑腺炎的切口常在睑结膜面，与睑缘相垂直，以免过多伤及睑板腺管。
六、注意事项
1.睑腺炎俗称“偷针眼”，即麦粒肿，应早期自行热敷，3～4次/d，每次15～20 min，温度适中，避免烫伤，也可到医院就诊，接受治疗。
2.病变局部切忌挤压，以免感染扩散，导致眶峰窝织炎、颅内感染或败血症等严重后果。
第二节 睑缘炎
睑缘炎是指睑缘皮肤、睫毛毛囊及腺体发生的亚急性或慢性炎症，根据病变形态、位置和病理特点，临床上可分为三种类型，鳞屑性睑缘炎、溃疡性睑缘炎和眦部睑缘炎。
鳞屑性睑缘炎
睑板腺分泌旺盛，在烟尘、风沙等因素刺激下，过多的分泌物使其开口处发生慢性炎症，而形成鳞屑性睑缘炎。
一、病史采集
1.现病史 询问患者眼局部有无刺痒感，有无畏光或流泪，有无异物感。睫毛有无脱落，脱落后能否复生。
2.过去史 询问患者是否患有结膜炎症，是否有过面部皮肤过敏史。眼部是否有沾染尘垢、病菌的机会。
3.个人史 有无患有屈光不正、营养不良，有无不良卫生习惯、长期使用劣质化妆品史。
二、体格检查
注意眼睑的改变。有无眼睑充血和肿胀，睫毛及睑缘表面是否附着皮鳞屑，睑缘表面有无点状皮脂溢出。皮脂是否集于睫毛根部，形成黄色蜡样分泌物，干燥后结痂，状如涂蜡。是否睫毛后唇圆钝、长期不愈，睑缘有无变形、肥厚，有无睑外翻，睑缘不能与眼球紧密接触，而发生溢泪。
三、辅助检查
患部有时可发现卵圆皮屑芽胞菌，可有助于诊断，做镜检及培养没有固定的病原菌发现，所见者大多为污染杂菌，或真菌，均非真正的病原菌。
四、诊断（一）诊断要点
1.睑缘干痒、刺痛和异物感。
2.睑缘充血，有的可有鳞屑或痂皮。眼睑边缘结痂、变红、增厚或见眼睑边缘浓缩的油脂腺分泌物。
3.结膜充血，眼睑肿胀，黏液样分泌物，浅层点状角膜炎；可有痤疮、酒渣鼻，并可见角膜浸润。（二）鉴别诊断
本病注意与溃疡性眼缘炎（ulcerative blepharitis）、眦部睑缘炎、干燥性睑缘炎（blepharitis sicca）、脂溢性睑缘炎、酒渣性睑缘炎等相鉴别。
五、治疗
1.一般治疗（1）去除诱因和避免刺激因素。如屈光不正应予矫正。（2）如有全身性慢性病应同时进行治疗。（3）注意营养和体育锻炼，增加身体抵抗力。
2.局部治疗 用生理盐水或3硼酸溶液清洁睑缘，拭去鳞屑，然后涂擦敏感抗生素眼膏。
处方 下列药物可选一种。
0.5 红霉素眼膏 点眼 bid或tid
0.5 四环素眼膏 点眼 bid【说明】痊愈后可1次/d，病情好转甚至痊愈后不应立即停药，宜持续治疗1～2周，以防复发，此点应特别向患者强调。
六、注意事项
密切观察病情，查体务必做到全面仔细，以防遗漏已经产生的如角膜炎、睫毛乱生、倒睫、泪点外翻等并发症，如已有并发症，则应予以相应的对症处理。
溃疡性睑缘炎
溃疡性睑缘炎是由葡萄球菌在睑缘感染引起的睑缘性炎症，亦有称之为化脓性睑缘炎。
一、病史采集
1.现病史 是否局部有刺痒、灼热感，伴有疼痛、干涩。睫毛有无脱落，脱落后能不能再生。
2.过去史 询问患者是否患有结膜炎症。是否有过面部皮肤过敏史。眼部是否有沾染尘垢、病菌的机会。
3.个人史 有无患有屈光不正、视疲劳、营养不良，有无不良卫生习惯、长期使用劣质化妆品史。
二、体格检查
注意观察睑缘的变化。有无秃睫或睫毛位置不正或睫毛乱生与倒睫。睫毛根部有无充血、水疱样湿疹、糜烂或溃疡，其表面有无黏液或脓性渗出物。睑缘有无溃疡愈合后产生的瘢痕组织。
三、辅助检查
细菌培养常可查出金黄色葡萄球菌。药物过敏试验有助于选用敏感的抗菌药物。
四、诊断（一）诊断要点
1.睑缘充血，眼睑边缘结痂、变红、增厚或见眼睑边缘浓缩的油脂腺分泌物。
2.结膜充血，眼睑肿胀，有溃疡形成，黏液样分泌物，浅层点状角膜炎；可有痤疮、酒渣鼻，并可见角膜浸润。（二）鉴别诊断
本病注意与鳞屑性眼缘炎、眦部睑缘炎、干燥性睑缘炎、脂溢性睑缘炎、酒渣性睑缘炎等相鉴别。
五、治疗
溃疡性睑缘炎比较顽固难治，应积极治疗。
1.一般治疗（1）应除去各种诱因，避免一切刺激因素。（2）注意营养和体育锻炼，以提高机体抵抗力。（3）注意眼部卫生。
2.以生理盐水或3硼酸溶液每日清洁睑缘，除去脓痂和已经松脱的睫毛，清除毛囊中的脓液。然后以涂有抗生素眼膏的棉签在睑缘按摩，4次/d。选用抗生素眼药水滴眼。
处方 0.4庆大霉素眼液 滴眼 q2 h
0.1 %～0.5硫酸锌滴眼液 滴眼 tid或qid【说明】最好能进行细菌培养和药物敏感试验，选用敏感的抗生素。炎症完全消退后，病情好转甚至痊愈后不应立即停药，宜持续治疗1～2周，以防复发，此点应特别向患者强调。
六、注意事项
1.溃疡性睑缘炎相对顽固，在局部治疗中，对患有毛囊炎的睫毛，必须拔除睫毛，使睫毛囊的脓液得以引流，然后再行治疗才能有效。
2.密切观察病情，查体务必做到全面仔细，以防遗漏并发症，如已有并发症，则应予以相应的对症处理。
眦部睑缘炎
眦部睑缘炎主要是莫-阿（Morax-Axenfeld）双杆菌感染所致，多发生于内外侧眦部，故称为眦部睑缘炎。
一、病史采集
1.现病史 询问患者有无眼痒、异物感或烧灼感。有无畏光、流泪等症状。
2.过去史 询问患者是否患有结膜炎症。是否有过面部皮肤过敏史。眼部是否有沾染尘垢、病菌的机会。
3.个人史 有无患有屈光不正、视疲劳、营养不良、维生素B缺2乏。有无不良卫生习惯、长期使用劣质化妆品史。
二、体格检查
注意观察睑缘的变化，外眦部睑缘和外眦部皮肤有无充血、肿胀、浸渍糜烂，邻近结膜是否有慢性炎症，有无充血、肥厚及黏性分泌物。
三、辅助检查
细胞学检查见莫-阿双杆菌有助于诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.睑缘充血。
2.结膜充血，眼睑肿胀，有溃疡形成，黏液样分泌物，浅层点状角膜炎；可有痤疮、酒渣鼻，并可见角膜浸润。
3.细胞学检查可见莫-阿双杆菌。（二）鉴别诊断
本病注意与鳞屑性睑缘炎、溃疡性睑缘炎、干燥性睑缘炎、脂溢性睑缘炎、酒渣性睑缘炎等相鉴别。
五、治疗
1.局部用药
处方 0.1%～0.5硫酸锌滴眼液 滴眼 tid或qid【说明】0.1硫酸锌眼药水对莫-阿杆菌有良好疗效，它能抑制该菌所产生的蛋白溶解酶对组织的浸润作用，此外还有抗病毒作用；低浓度（3以下）有收敛作用，可与蛋白质结合在病变表面形成一层极薄的膜，并能使毛细血管收缩，减轻充血。高浓度时有腐蚀作用，可使炎性产物、坏死组织及微生物发生凝固，本品局部点用可产生刺激及疼痛感。
2.全身用药 适当服用维生素B或复合维生素B可能有所帮助。2
处方 0.01维生素B溶液 滴眼2
4～6次/d维生素B 5～10mg po tid2【说明】缺乏时，组织呼吸渐弱及代谢降低。
3.如有慢性结膜炎，应同时进行治疗。
处方 0.5四环素眼膏 点眼 bid
或 0.1%～0.5硫酸锌滴眼液 滴眼 tid或qid【说明】慢性结膜炎的治疗以局部用药为主。
六、注意事项
1.去除病因和避免一切刺激因素，注意营养和体育锻炼，以提高机体抵抗力，局部治疗时选择敏感药物，病情好转甚至痊愈后不应立即停药，宜持续治疗1～2周，以防复发，此点应特别向患者强调。
2.密切观察病情，查体务必做到全面仔细，以防遗漏并发症，如已有并发症，则应予以相应的对症处理。
第三节 睑内翻
睑内翻（entropion）为眼睑尤其是睑缘部朝向眼球方向卷曲的一种睑缘位置异常睑内翻可分为三类：先天性睑内翻（congenitalentropion）、痉挛性睑内翻（spastic entropion）、瘢痕性睑内翻（cica-tricia entropion）。
一、病史采集
1.现病史 询问患者有无畏光、流泪、刺痛、眼睑痉挛等不适感。有无视力下降。
2.过去史 既往有无沙眼病史，有无结膜烧伤史，有无结膜疱疮病史。
3.个人史 是否有先天性眼睑内翻病史。
二、体格检查
注意眼睑位置的改变和睫毛生长的方向。角膜有无新生血管，角膜上皮有无脱落，角膜有无溃疡。检查睑缘部有无向眼球方向卷曲。检查时注意勿用手指翻压眼睑，可令患者向上看，观察自然状态下，上睑缘的睫毛是否触及眼球或令向下注视，观察下睑缘的睫毛与眼球关系。
三、辅助检查
眼底、裂隙灯检查及视力检查有助于诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.眼部异物感或刺痛感、畏光、流泪、眼睑痉挛。
2.睑缘后唇成一圆角可出现倒睫。
3.可伴有球结膜充血，相应方向的角膜上可见上皮擦痕、剥脱或薄层混浊，裂隙灯检查时可被染色。（二）鉴别诊断
临床上需要对导致睑内翻的病因进行鉴别。与先天性眼睑内翻（congenital entropion）、急性痉挛性睑内翻（acute spastic entropi-on）、慢性痉挛性睑内翻（又称老年性睑内翻，senile entropion）、瘢痕性睑内翻、机械性睑内翻等情况鉴别。
五、治疗
手术治疗，应针对不同的病因选择适宜的手术方案。
1.先天性睑内翻随年龄增长，鼻梁发育，可自行消失，因此不必急于手术治疗。如果患儿已5～6岁，睫毛仍然内翻，严重刺激角膜，可考虑手术治疗，行穹隆部-眼睑皮肤穿线术，利用缝线牵拉的力量，将睑缘向外牵拉以矫正内翻。
2.老年性睑内翻可行肉毒杆菌毒素局部注射。如无效可手术切除多余的松弛皮肤和切断部分眼轮匝肌纤维。对急性痉挛性睑内翻应积极控制炎症。
3.上睑内翻尤其是瘢痕性内翻，首选改良何兹（Horz）术矫正；下睑内翻多选用下睑半月形皮肤切除及下睑轮匝肌折叠术。此类手术在进行前均应注意做到双眼切口对称，最好在注射麻醉药前做好标记，切口位置适宜，通常距睑缘3.5～4cm，距离太远矫正效果欠佳，且影响外观，太近易伤及睫毛毛囊，造成术后秃睫，手术中应注意力度，以免用力过大切穿眼睑。此外，手术进行前放置Horz板时，切忌动作粗暴，术中应避免向眼球方向用力按压Horz板，以防造成角膜损伤。
处方 青霉素 80万U im bid（皮试阴性后）【说明】术后常规给予抗生素预防感染。
六、注意事项
1.睑内翻与倒睫的惟一彻底的治疗方法是手术矫正，有少数倒睫而无明显睑内翻时，可选用睫毛拔除或倒睫电解术，行电解术时应注意插入电解针的位置及力度，避免因针滑脱而刺伤眼球，或因方向不正确，造成针头未刺入有倒睫的毛囊内，使得周边正常睫毛遭受破坏而倒睫并未脱落。电解术只能解决暂时的问题，无永久治疗的作用。
2.眼睑血管丰富，特别是高血压及动脉硬化患者，术中难免出血，故操作时应谨慎小心，如遇搏动性出血，需找到出血点，予以结扎止血。此外，术中使用肾上腺素不宜过多，以免肾上腺素作用消失后，血管高度扩张致使出血量增大。术后出血时，应首先急查血压及凝血功能，若有异常紧急情况应对症处理；同时试行加压止血，如无效，则需打开创口，寻找出血点予以结扎止血。避免出血时间过长造成严重并发症。
3.过度矫正及矫正不足，是睑内翻矫正术中经常遇到的问题。
如果将松弛的皮肤及睑板切削过多或睑板缝线位置过高，均可致过度矫正；反之，若皮肤、睑板切削不足或缝线的矫正力不够则造成矫正不足，故术前应针对具体情况决定皮肤及睑板的去除程度。
如在手术后当即发现过度矫正或矫正不足，应考虑重新缝线或去除多余皮肤及睑板。对于术后较长时间仍存在的明显外翻，需行外翻矫正术；如拆线后发现矫正不足者，可改期行二次手术。
4.睑板供血充足，很少发生术后感染。在合并有眼睑炎症或溃疡性睑缘炎时，可能会继发感染，故眼部有炎症时可暂将手术延后。术后，缝线穿经皮肤处有黄白色脓点，可刺破脓点，在局部涂擦2碘酊。切口处化脓感染者，应立即拆线，并予抗生素治疗。
此外，术后可能有瘢痕存在，需于术前告知患者。
5.治疗睑内翻及倒睫的手术方法很多，多年以来，尽管经过各种改良，术后的复发率仍很高（约占44.73%），应于术前做好手术设计。对较重病例，通常采用几种方法相结合的复合手术；手术后，不应忽视对原发病的继续治疗，以避免术后原发病的进展造成新的影响。对于已经复发的病例，仍要行二次手术治疗，术前需向患者交代手术后复发的可能，以得到患者的理解和配合。
第四节 睑外翻
睑外翻（ectropion）是睑缘向外翻转离开眼球的反常状态。睑外翻分以下几类：瘢痕性睑外翻、老年性睑外翻、麻痹性睑外翻、痉挛性睑外翻。
一、病史采集
1.现病史 询问患者眼睑有无闭合困难有无溢泪，有无睑结膜充血、干燥、肥厚、有无刺痛，眼睑痉挛等不适感。
2.过去史 询问患者有无创伤、烧伤、化学伤、睑部手术等病史。有无面神经麻痹、睑缘骨髓炎、眼睑裂瘢痕病史。询问有无接触性皮炎病史。
3.个人史 有无接触性皮炎病史。
二、体格检查
注意观察眼睑位置变化。检查睑缘后唇有无离开眼球，睑结膜有无暴露，睑结膜是否有充血、干燥和肥厚等改变；是否出现泪小点外翻，是否有溢泪。观察下睑皮肤有无湿疹或皮肤糜烂。
三、辅助检查
一般不需要特殊辅助检查。
四、诊断（一）诊断要点
1.有创伤、烧伤、化学伤、睑部手术等病史。
2.睑缘离开眼球，呈外翻状。
3.溢泪。
4.结膜充血、分泌物增加，干燥粗糙，高度肥厚，呈现角化现象。（二）鉴别诊断
本病在临床上主要需对其病因鉴别，进行瘢痕性睑外翻（cia-
tricial ectropion）、老年性睑外翻（senile ectropion）、麻痹性睑外翻（paralytic ectropion）、痉挛性睑外翻（spastic ectropion）、机械性睑外翻、先天性睑外翻（congenital ectropion）等相鉴别，同时应与睑裂闭合不全相鉴别。
五、治疗
1.先天性睑外翻 如在出生后3～4周内自行消失则不需治疗，不能恢复者可考虑手术矫正。
2.麻痹性睑外翻 是由于面神经麻痹引起，本病仅限于下睑。麻痹性睑外翻关键在于面瘫的治疗。
3.老年性睑外翻 是由于睑皮肤、韧带和眼轮匝肌的松弛所致。常见于慢性结膜炎、沙眼、睑缘炎或泪道阻塞等造成的流泪现象，可继发皮肤湿疹，反复多次性的向下揩拭泪液动作可加重外翻程度。
老年性睑外翻通常选用“Z”形皮瓣矫正或行“V”、“Y”形矫形术。
4.瘢痕性睑外翻 临床上最为常见，由于睑皮肤瘢痕性收缩所致。可由于创伤、烧伤、化学伤、眼睑溃疡、眶缘骨髓炎等引起，其中以大面积的面部烧伤所造成的睑外翻带来的危险性最为严重。瘢痕性睑外翻应根据情况采用不同的矫形手术。
5.痉挛性睑外翻 要预防炎症，勤上药膏，并可用透明胶片做成湿房罩住眼睛。
六、注意事项
1.根据患者的病史及临床表现诊断不难，但应注意病因的鉴别诊断。
2.明确病因后，要针对病因进行治疗。
第五节 上睑下垂
上睑下垂是因提上睑肌或Müller肌的功能不全或丧失而造成的上眼睑部分或全部呈现下垂状态，表现为双眼睛自然睁开情况下上睑睑缘遮盖角膜约1/3高度（3～3.5mm），并有不同程度遮盖瞳孔。上睑下垂可分为先天性上睑下垂和后天性上睑下垂。
一、病史采集
1.现病史 询问患者有无视力障碍，了解其有无晨轻夜重的特点。
2.过去史 有无严重沙眼、炎症水肿、创伤、眼睑肿瘤、淀粉样变、组织增生等病史。是否有重症肌无力、进行性眼外肌麻痹等病史。是否有眼睑病变或神经系统病变所致上睑抬举功能障碍。是否有中枢神经病变导致意志性睁眼能力丧失。是否有内分泌疾病或代谢障碍性疾病。
3.家族史 先天性上睑下垂为显性遗传和隐性遗传，询问家族中有无上睑下垂者。
二、体格检查
重点注意上睑下垂的程度，是否遮盖住瞳孔。嘱患者平视，观察其上睑位置是否低于正常，有无遮挡瞳孔，是否皱额、抬眉。如为单侧下垂者，观察对侧正常眼的睑裂有无增宽征象。老年患者观察眼眶内脂肪有无减少。
三、辅助检查
一般不需要特殊的辅助检查。
四、诊断（一）诊断要点
1.有家族史或神经系统疾病史。
2.在没有额肌参与下，平视时上睑缘遮盖角膜上方超过3mm。
3.平视时睑裂高度，两侧相差＞2mm。（二）鉴别诊断
应注意与提上睑肌功能不良、小睑裂畸形综合征、提上睑肌纤维化、Marcus-Gunn综合征（下颌-瞬目联带运动现象）、动眼神经麻痹性上睑下垂、交感神经麻痹性上睑下垂、肌源性上睑下垂、外伤性上睑下垂、假性上睑下垂（pseudoptosis）等鉴别。
五、治疗
1.先天性 以手术治疗为主。如果遮盖瞳孔，为避免弱视应尽早手术，尤其是单眼患儿。提上睑肌功能尚未完全丧失的轻、中度上睑下垂，可行提上睑肌腱膜缩短术，术后眼睑和眼球之间的相互关系接近生理，比较自然。如果提上睑肌功能完全丧失，可行上睑下垂额肌瓣悬吊术，术后额部的深皱纹可自然消失。单纯性上睑下垂伴上直肌功能障碍者，应先手术改善眼球上转功能后，再做上睑下垂矫正，避免先矫正下垂发生暴露性角膜炎的严重并发症。这种并发症一旦出现，保守治疗无效，必须将上睑放下，致使手术失败。眼部的美学标准是在两眼平视前方时，角膜露出率为50%～80%，上睑约覆盖角膜2mm，上睑最高处位于睑缘的中内1/3交界处。必须对此非常熟悉，才会取得最佳的手术效果。
2.后天性 因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的上睑下垂，应先行病因治疗或药物治疗，无效时再考虑手术。矫正上睑下垂的手术方法很多，大致分为三种：①部分切除和迁徙提上睑肌，适用于提上睑肌部分麻痹时；②利用额肌行方格吊线术，适用于提上睑肌完全麻痹时；③利用上直肌矫正，因其术后并发症过多，目前多已不用。注意重症肌无力和下颌-瞬目综合征者，均不宜用上睑下垂矫正术纠正。
六、注意事项
1.对先天性上睑下垂而言，若不影响视力且无代偿性头位可待其长大至能够耐受局部麻醉时再行手术治疗。若双侧上睑下垂已导致代偿性头位或单侧性上睑下垂，则手术宜早，一般在2岁左右施行。后天性上睑下垂要首先针对病因治疗，在系统治疗半年以上仍无效者再考虑手术。早期上睑下垂应首先排除重症肌无力的可能。
2.过度矫正和矫正不足 无论采用哪种手术方法，都应注意手术中缝线的位置和松紧要适宜，如结扎过紧，下垂矫正过度，会使眼睑闭合不全而发生暴露性角膜炎，这也是此手术最令人担心的并发症。如程度较轻，可使用眼凝胶或抗生素眼膏；如程度较重，有明显睑裂闭合不全者，则需拆除缝线。若缝线结扎过松、高度不够或提上睑肌切除不足及缝线松脱或崩解，均可致矫正不足，早期表现的矫正不足，可能与术后反应有关，故不要急于下结论。轻度不足，可暂不处理，如半年后仍无恢复迹象或明显不足者，则需行二次手术。但要注意，对于提上睑肌发育不良及提上睑肌已切除20mm以上者，不宜再行二次手术。
3.上睑内翻及倒睫 手术中如眼睑皮肤切口过高、缝线距睑缘过近、缝线穿睑板组织太深或提上睑肌切除过多等均可引起上睑内翻，严重者可行成倒睫，故切口应选择在距睑缘4～5mm处，如在术毕时已发现睑内翻，应予重新缝合；术后较长时间仍发现有明显内翻时，为避免角膜损伤，应尽早拆除缝线，并予二次手术。
4.睑外翻 如果皮肤切口位置太低、皮肤切除过多使皮肌层变短或缝线结扎过紧可导致睑外翻。轻者术后数周内可恢复正常，如为皮肌层过短所致明显外翻的，则需行植皮手术矫正。
5.泪腺损伤 在剪开外侧腱膜时如过于紧贴眶外壁，则可能伤及泪腺，故在术中剪开外侧腱膜时应至少距眶外壁5mm。
6.眶脂肪脱出 术中分离眶脂，当有眶上脂肪暴露时，若不慎损伤脂肪囊膜则会造成脂肪脱出。如遇此情况，脱出的脂肪要全部切除，如强行送回眶内，因为其已无完整的囊膜保护，故仍有可能脱出而造成眼睑隆起。
7.复视 提上睑肌与上直肌有共同的起源，它们之间存在着筋膜粘连，在分离提上睑肌时可能会误伤上直肌而引起复视。故在术中须特别谨慎小心，严重的上睑下垂病例尤应注意。对于术后产生的影响工作和生活的复视，要行手术矫正。
8.术后感染 皮肤或缝线消毒不严格及结扎的线头包埋不佳均可引起感染。如在术后发现局部红肿不退且伴有触痛时，即早期感染征象，此时应加大全身抗生素剂量，一旦局部化脓则要敞开切口引流。为预防感染发生，要严格作好消毒，且在术后应常规给予抗生素。
9.临床上存在两侧睑裂宽窄不同的患者，往往还有其他因素的影响，应进一步仔细检查分析后才能做出正确的判断。特别是有时两侧睑裂宽窄不同，一时不能确定是一侧上睑下垂，还是对侧上睑退缩。此时需按下述检查方法确定。先令患者轻闭双眼，医生以拇指分别紧压患者双侧眉部，使其不能借助于额肌力量提起上睑。而后再令患者用力睁眼平视，这样可以显示出提上睑肌一侧不足的缺陷。上睑退缩时由于提上睑肌功能增强则上睑缘明显抬高，远离角膜上缘，且重睑形态特别明显。
第六节 内眦赘皮
内眦赘皮（epicanthus）是在内眦角前方自上而下呈顺向性或自下而上呈反向性的遮盖内眦部垂直的半月状、蹼状皮肤皱褶。有先天性内眦赘皮和后天性内眦赘皮两种。
一、病史采集
1.现病史 询问患者有无眼部畏光、流泪、疼痛等不适感。有无视力下降。
2.过去史 询问有无创伤、烧伤、感染等病史。
3.家族史 部分先天性内眦赘皮为常染色体显性遗传，应询问家族中有无类似病史。
二、体格检查
注意观察内眦皮肤皱褶的改变。皮肤皱褶起自上睑，呈新月状绕眦部走行，至下睑消失。患者鼻梁是否低平，捏起鼻梁皮肤，内眦赘皮可能否消失。皮肤皱褶有无遮盖内眦部和泪阜，鼻侧巩膜能否显露。
三、辅助检查
一般不需特殊的辅助检查。
四、诊断（一）诊断要点
1.多见于儿童，通常为双侧性。
2.赘皮多数位于上睑内上侧，遮盖部分或全部内眦，同时鼻梁比较扁平。
3.与上睑的皮肤皱襞相连自上而下伸展，但间或也有一些是由下而上伸展，这一类多合并有上睑下垂及睑裂狭小。
4.赘皮在下睑者常引起倒睫。
5.由于双侧内眦赘皮遮盖内侧部分眼球，可造成内斜的假象。
因为内眦部巩膜暴露得比较少。
6.正常胎儿在3～6个月之间内眦赘皮是普遍存在的，以后才逐渐退化，因此这种异常可以视为一种退化不全的残留。轻度内眦赘皮在黄种人单眼皮者普遍可见。
7.在鼻骨骨折后，由于鼻背变低也可能出现内眦赘皮。（二）鉴别诊断
需与眼睑赘皮（epiblepharon）相鉴别。
五、治疗
通常无需治疗，面部骨骼发育完成后如内眦赘皮仍不改善，为美容要求，轻者可通过隆鼻抬高鼻梁改善。重者须在内眦部行“Z”成形术或四瓣法成形术矫正，这些手术是用皮瓣转位的方法来减轻赘皮轴上的皮肤张力，达到矫正赘皮的目的。
六、注意事项
1.此病在婴幼儿时期较明显，随年龄增长，颅骨和鼻骨发育逐渐完善，此皱褶亦可随之消失，外观会得到改善。如在青春期期后仍觉症状明显以至影响容貌，可行内眦成形术或隆鼻术。
2.内眦赘皮的患者可合并有上睑下垂、睑裂缩小、小斜视、向上运动障碍及先天性睑缘内翻等病症，少数还存在泪阜发育不全，如有上述先天异常，应视具体情况考虑手术矫正或相应的对症治疗。
第七节 眼睑肿瘤
眼睑肿瘤分良性及恶性两类，良性肿瘤较常见。临床上，常以患者的发病年龄、病史、肿瘤形态、生长速度、有无出血倾向和淋巴结转移情况对肿瘤的良恶做出初步诊断，活组织病理检查可以明确诊断。治疗时，不仅要考虑肿瘤的预后，还要照顾到眼睑对眼球的保护功能和美容的问题。
眼睑血管瘤
眼睑血管瘤是血管组织先天发育异常，属良性肿瘤。
一、病史采集
1.询问患者有无散光、屈光参差、弱视或斜视。
2.询问患者发现肿物的时间及肿物的生长速度。
二、体格检查
注意观察肿物的形状、颜色等情况，部位浅呈鲜红色，称“草莓痣”，部位深呈蓝色或紫色。注意眼眶有无扩大。
三、辅助检查
眼眶CT检查可以评价肿瘤侵犯范围，决定是否手术治疗。B超示内回声较多但弱。必要时行病理学检查。
四、诊断（一）诊断要点
1.毛细血管瘤（1）患者出生时或生后不久，生长迅速。多在1岁时停止生长。（2）毛细血管瘤接近皮肤表面时呈鲜红色，轻微隆起，质软，表面有小凹陷，称“草莓痣”。部位深呈蓝色或紫色。（3）患眼因血管瘤的压迫产生散光，导致屈光参差、弱视或斜视。
2.海绵状血管瘤（1）患者年龄较大，多在10岁发生。（2）眼睑结节状淡紫色肿物，稍隆起，哭泣或用力时稍增大。一般不会自行退缩。（二）鉴别诊断
毛细血管瘤应当与较少见的“火焰痣”（nevus flammeus）相鉴别。
五、治疗
1.毛细血管瘤有自行退缩的趋向，可观察待5岁后治疗。
2.肿瘤增大引起上睑上提困难，影响视力者，可给予治疗。
处方 地塞米松 1mg 瘤内注射 qd
平阳霉素 0.15mg 瘤内注射 qd【说明】首选血管瘤内注射长效皮质激素或平阳霉素或二者交替使用，可使毛细血管内皮细胞变性，管腔闭塞。注射时切不可将药液注入全身血循环。
3.冷冻、注射硬化剂、放射治疗或手术也可选择使用，但不良反应大，往往引起外观和功能改变。
六、注意事项
1.做CT时患儿不能配合检查，需要使用镇静药物，一般用水合氯醛保留藻灌肠，注意剂量不宜过大。
2.眶深部的毛细血管瘤，眼睑皮肤颜色无特征性，如果注射效果不佳，并且肿瘤生长快时，要考虑可能是横纹肌肉瘤。
3.肿瘤内注射药物，避免选用混悬液，否则易在皮下形成沉积。
4.肿瘤内注射时，注意固定患儿头部，防止突然剧烈活动，以避免注射针刺伤眼球。
5.手术切除不要强求全切肿瘤，防止损伤重要结构，本病在青春期后有自愈倾向。
基底细胞癌
基底细胞癌为最常见的眼睑恶性肿瘤，占眼睑恶性上皮肿瘤的85%～95%，肿瘤由表皮基底层细胞分化而来，紫外线照射为其最重要的危险因素。病程较长，常与其他疾病有关，如皮肤纤维瘤、肥大性酒糟鼻等。
一、病史采集
询问患者肿物生长的情况，有无疼痛感。
二、体格检查
观察病发部位，注意观察肿物的形状。外观是否呈坚硬的珍珠样结节，表面毛细血管有无扩张。中央有无溃疡、周边隆起，形似火山口。有无黑色素沉着。病变有无累及泪道、眼眶、鼻腔等。
三、辅助检查
病理组织检查可以确诊。
四、诊断（一）诊断要点
1.本病是老年人最常见的眼睑恶性肿瘤之一。好发年龄在50～60岁之间。
2.基底细胞癌发病初期为一丘疹样结节，类似红斑，质地硬，病变周围常围绕扩张增生血管。
3.有色素沉着，生长缓慢，患者无疼痛。
4.结节表面有痂皮，除去痂皮可见小溃疡面，溃疡面易出血。（二）鉴别诊断
本病注意与眼睑色素痣、眼睑恶性黑色素瘤相鉴别。
五、治疗
1.基底细胞癌恶性程度较低，能早期诊断及治疗可起到较好的效果。
2.如病理诊断确切，应行手术全面切除。此肿瘤对放射治疗敏感，手术后应给予放射治疗（对钴、镭较敏感），以巩固疗效。
3.肿瘤晚期癌组织已向眼球、眶及其他组织蔓延者，应行眶内容剜出术。
4.光化学治疗 静脉注射光敏剂血卟啉衍生物，再进行激光照射。
5.冷冻治疗 对于有凝血功能障碍者，患者不同意或全身情况不允许手术，肿瘤位于内眦部时，可行冷冻治疗。
六、注意事项
1.对于老年人睑缘附近有珍珠样结节、痣样或乳头状小肿块，应做病理组织检查，取活体组织时应注意，切取材料应选择瘤体的主要组织，避免挤压，以免影响病理诊断。
2.由于癌细胞通常向四周浸润，超出临床上显示正常边缘以外，手术切除范围应足够大，最好应用冰冻切片观察切除标本的边缘。
3.眼睑基底细胞癌，虽然病程长，恶性程度低，但拖延日久也可侵蚀眼眶及颅内转移。因此对疑是本病者应进行活体组织检查，早日确定诊断。
4.虽然本病对放射线敏感，但是手术彻底切除病变简单可靠。
根据病情手术前后可加用放疗，可获得彻底治愈。
恶性黑色素瘤
原发性恶性黑色素瘤较少，多见于中老年人，恶性黑色素瘤为眼睑部的一种高度恶性瘤，增长迅速，起源于黑色素细胞的恶变。
一部分从黑痣（交界痣、复合痣）恶变而来，另一部分发生于正常皮肤或有雀斑处。
一、病史采集
1.了解患者年龄，注意询问有无痛、痒或压痛的感觉。
2.患者有无发育异常的痣、黑斑病、过度阳光照射史。
3.有无家族遗传、种族史。
二、体格检查
重点检查肿物的形态。注意其颜色、大小、表面特征、质地、形状、周围皮肤有无改变等。
三、辅助检查
组织病理学检查有助于确定诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.病变初期睑缘皮肤可见大小不等、高低不平的色素结节，大的结节外围还有类似卫星样小结节和弥散的色素，不疼痛或在原发色素痣的基础上，局部变得粗糙，颜色加深、扩大，且有溃疡出现。
2.带毛痣或睫毛自行脱落，都可能是癌的早期症状。
3.随病情发展，附近的色素弥散，局部血管充盈，溃疡形成扩大，并有反复出血。
4.病程短的可在2个月之内发展成巨大的肿块，蕈样或菜花样，质脆，易出血，肿块突出于睑裂之外，同时细碎的色素可弥散到全部眼睑及结膜。（二）鉴别诊断
本病注意与眼睑色素痣、乳头状瘤相鉴别。
五、治疗
1.手术切除 切除范围与肿瘤的高度有关，肿瘤高度＜2mm时，切除肿瘤及周边5mm正常皮肤，高度≥2mm时，切除周边10mm以上。肿瘤深度超过1.5mm，有淋巴或血流播散可能者，应行区域淋巴结清扫。
2.冷冻治疗 对结膜黑色素瘤治疗有辅助作用。
3.累及睑结膜或眶内者，应行眶内容物切除，并辅以化疗。下列处方可选择一种。2
处方一 达卡巴嗪（Dacarbazine, DTIC）200mg/m iv
gtt 第1～5天2
顺铂（DDP）40mg/m iv gtt 第1、4天2
处方二 顺铂（DDP）30mg/m ivgtt 第1～3天
卡莫司汀（卡氮芥，Carmustine, BCNU）125mg，iv
gtt 第5、12天
达卡巴嗪（DTIC）200mg ivgtt 第6～10天
长春新碱（VCR）1～2mg iv
gtt 第4～11天第3周重复 共3～4周期.【说明】以上顺铂均应加入5葡萄糖盐水1 000ml中静脉滴注，并加入10氯化钾20ml。达卡巴嗪为细胞周期特异性药，作用于合成后期（G ），主要影响RNA和蛋白质的合成。其毒副反应为胃肠道反应、2骨髓造血抑制，可有类似流感症状：全身不适、肌肉酸痛、发热等。达卡巴嗪使血管有刺激性反应。卡莫司汀（BCNU）为细胞周期非特异性药物，属亚硝脲类。与DNA聚合酶作用，抑制RNA和DNA的合成，其毒副反应也是胃肠道反应及骨髓抑制。达卡巴嗪（DTIC）是治疗黑色素瘤较好的药物，目前多采用以它为中心的联合方案。据报道：对肢体黑色素瘤经动脉灌注左旋溶肉瘤素（L-Sarcolysine，又名米尔法兰，Melphalan），有效率可达80%。6
处方三 α-干扰素（α-Interferon）3×10 U im，每3天1次【说明】α-干扰素能增强多种免疫细胞的活性而发挥其抗肿瘤作用。单用α-干扰素对黑色素瘤的有效率为15%～20%，完全缓解率约5%，可以在肿瘤部位做局部注射。应用时间宜较长。常见不良反应为流感样反应：全身肌肉酸痛、头痛、寒战、发热以及食欲下降等。随着时间的延长，患者对其毒副反应的耐受性增强，应逐渐增加剂量6至6×10U或更多。此外，白细胞介素-2（IL-2）和LAK细胞合用，也对黑色素瘤有较好的疗效。
六、注意事项
1.恶性黑色素瘤恶性程度极高，应大面积广泛切除。
2.化疗期间注意化疗药物的不良反应。（张文涛）
第二章 眼眶病
第一节 眼眶蜂窝织炎
眼眶蜂窝组织炎（orbital cellulitis）是一种相当严重的眼眶部急性化脓性炎症，常累及全眶内软组织，具有并发症多、危害性大的特点。
一、病史采集
1.现病史 询问患者有无恶寒、高热、头痛、恶心、呕吐、白细胞增加，甚或发生谵妄、昏迷、惊厥及脉搏缓慢等。询问患者眼睑有无红肿热痛。有无视力障碍。
2.过去史 既往有无邻近病灶感染病史，如鼻窦炎（以筛窦为最）、上颌骨骨髓炎，眶骨膜炎、急性泪囊炎、面部丹毒，疖肿或口腔病灶等。有无眶、面部创伤或手术后感染史。有无急性传染病或败血症、菌血症病史。
二、体格检查
注意眼部表面和眼球运动状态。有无压痛，表面能否见扩张的静脉血管网。球结膜有无高度水肿及突出于睑裂之外。眼球是否向正前方突出，转动有无受限或完全固定不动。眼球突出有无造成角膜炎。眼底是否可见视网膜静脉曲张或血栓形成以及渗出性变化等。是否在近眶缘处皮肤面或穹隆部结膜出现脓点。
三、辅助检查
X线检查、超声探查、CT扫描等影像学检查可发现鼻窦的炎症、骨折或异物等有助于诊断，MRI显示眶内和鼻窦内炎症，影像显示还可观察病变进展及治疗反应。本病为细菌感染疾病，细菌培养有助于本病明确诊断。药敏试验有助于选用敏感抗生素应用于全身治疗。
四、诊断（一）诊断要点
1.急性起病，出现全身症状，如发热、恶寒、周身不适、食欲不振、中性粒细胞增多等。
2.眶区疼痛，压迫眼球或眼球转动时疼痛加重。眼睑红肿、发硬、血管扩张。
3.球结膜高度水肿，突出于睑裂之外，表面干燥、结痂，嵌塞于睑裂发生坏死。
4.睑裂增大，眼睑不能闭合，视力严重受损。
5.眼底可出现乳头水肿，视网膜动脉充盈，静脉迂曲、扩张及视网膜出血、渗出或水肿。（二）鉴别诊断
眶蜂窝织炎应与血栓性海绵窦炎、眶骨炎、骨膜炎、眶筋膜炎相鉴别。
五、治疗
1.一般治疗 卧床休息，补充水分，保持电解质平衡及解热疗法等。
2.药物治疗 大量应用抗生素，必要时配合激素疗法。
处方一 青霉素 40万～80万U im bid～qid（皮试阴性）【说明】青霉素水溶液有一定刺激性，肌肉注射可引起局部疼痛、硬结。
处方二 哌拉西林钠 0.5～2.0g im tid或qid【说明】（1）哌拉西林钠具有广谱抗菌作用，特别是对铜绿假单胞菌、变形杆菌等有较强作用。对铜绿假单胞菌作用比羟苄西林和磺苄西林强。（2）全身应用约3患者出现皮疹、皮肤瘙痒等，少数患者发生药物热。（3）与青霉素有交叉变态反应，用前须做青霉素皮试，阳性忌用。（4）3的患者有以腹泻为主的胃肠道反应，偶有恶心、呕吐。
3.局部热敷或超短波治疗 形成脓肿时，可切开排脓，在波动最明显处切开引流，但忌过早手术。同时对邻近原发性病灶应适当处理。
4.中医疗法 发病初期偏风盛者宜疏风解毒，方用荆防败毒散；热毒盛者宜清热解毒，方用内疏黄连汤或仙方活命饮；若体虚邪盛排脓不畅者宜扶正祛毒，方用托里消毒散。
六、注意事项
1.眶蜂窝织炎起病急，表现为眼睑及结膜充血、水肿、疼痛等，与眼眶肌炎的临床症状很相似，应注意鉴别。
2.可引起颅内并发症或败血症，危及生命。
第二节 炎性假瘤
眼眶特发性炎性假瘤是原发于眼眶组织的慢性非特异性炎性改变，组织学表现属于特发性炎症，因其临床表现类似肿瘤，故名炎性假瘤。组织学上，炎性假瘤可分为淋巴细胞浸润型、纤维增生型和中间型。影像学则根据病变的部位和形态分为泪腺型、肿块型、弥漫型和眼肌型。
一、病史采集
1.现病史 了解患者的年龄及发病情况。患者是否为中、老年患者，是否起病急、发展缓慢、反复发作，是否眼球轴位突出或向一侧移位，且常伴复视。有无眼痛，眼球运动有无障碍。是否可在眶缘触及肿块，边界不清，压痛。神经受侵犯时是否有不同程度视力障碍。
2.过去史 询问有无创伤后病变、异物性肉芽肿、肉样瘤和由细菌或真菌引起的肉芽肿的发病史。有无全身性疾病引起的眼眶表现。有无其他不能定性的炎性反应。
二、体格检查
注意观察肿物状态及眼球位置。眼球有无突出、移位，眼睑是否红肿，球结膜有无充血水肿。从眶缘能否触及圆形或椭圆形肿物，边界是否清楚，能否推动。
三、辅助检查
X线检查、超声波检查、CT检查、MRI检查可以观察到肿物形态、性状及大小，有助于诊断。活体组织检查可以明确诊断。病理及免疫组织检查既有诊断意义，也可指导治疗。
四、诊断（一）诊断要点
1.中老年患者，有眼痛症状。
2.眼睑红肿，球结膜充血水肿，眼球突出和移位。
3.眼部肿块隆起，视力下降、复视、眼球运动障碍。
4.视神经乳头水肿和萎缩。（二）鉴别诊断
见表2-1、表2-2、表2-3。
五、治疗
1.糖皮质激素 全身应用和眼局部滴用糖皮质激素。
处方一 下列药物选择一种。
氢化可的松 100mg/d im
泼尼松 10～20mg po bid～qid【说明】有效剂量有个体差异，以炎性细胞浸润为主、特别是嗜酸性粒细胞较多者最为敏感，常在用药后数日内见效，肿块缩小，但如用药不足或减量太快，可引起复发。小剂量用药应延续3个月或更长。
处方二 0.1%～1.0泼尼松龙眼液 点眼 qid【说明】有助于浅表炎症和前房内炎症反应的控制。
2.免疫抑制剂或放疗 糖皮质激素治疗无效以及有全身疾病禁用者，可采用免疫抑制剂如环磷酰胺或小剂量放射治疗，放疗对以淋巴细胞浸润为主的病变甚为敏感。【说明】必要时可酌情使用。但应警惕其对血液系统和肝脏可能的毒副反应。
3.手术切除 局限的炎性假瘤，尤其是位于泪腺窝或眶前部，糖皮质激素，环磷酰胺和放疗不能控制或反复发作的炎性假瘤，可酌情考虑手术切除。但仍可复发。
六、注意事项
1.手术治疗，要严格掌握手术适应证。
2.手术时，注意防止意外碰破畸形血管，引起大出血。
3.术前联系麻醉科，给予合作。控制低血压，给予半坐位。
第三节 血管瘤
血管瘤因含有的细胞成分不同而分为两类，包括单原性肿瘤和多形性肿瘤。
海绵状血管瘤
海绵状血管瘤又称窦性血管瘤，是成人眶内最常见的良性肿瘤。
一、病史采集
1.询问患者有无疼痛。
2.询问患者发生时间的长短，发生速度的快慢。
3.有无眼球运动障碍、复视。
二、体格检查
重点注意眼球位置。有无眼球突出并了解突出及程度。观察肿瘤是否为紫蓝色隆起，有无眼底视网膜压迫条纹等。
三、辅助检查
眼部超声检查对海绵状血管瘤诊断符合率较高，作为首选检查方法。CT准确提示肿瘤的存在、空间位置、数目和引起的继发改变，是主要的辅助检查。X线检查、多普勒超声探查、MRI检查都有助于诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.缓慢地、渐进性眼球突出。
2.视力减退，远视和散光。
3.眼睑隆起，皮肤或结膜透见紫蓝色。
4.眼球运动障碍。（二）鉴别诊断
海绵状血管瘤具有一般良性肿瘤共有的临床特征。需要鉴别的几种常见肿瘤包括神经鞘膜瘤、脑膜瘤、泪腺良性多形性腺瘤，血管外皮瘤等。
五、治疗
海绵状血管瘤罕有自发退化。对体积小、发展慢、视力好，眼球突出不明显者可观察不需治疗。影响视力或有症状时，施行手术切除。
处方 青霉素 80万U im bid（皮试阴性后）【说明】术后常规给予抗生素预防感染。
六、注意事项
1.手术时，注意不要使用手术刀或尖头的组织剪，防止意外碰破血管，引起大出血。
2.术前联系麻醉科，给予合作。控制低血压，给予半坐位。
静脉血管瘤
静脉血管瘤又称静脉蔓性血管瘤，是由比较成熟的粗细不等的静脉与纤维组织形成的肿物，其中常含有扩张的淋巴管。
一、病史采集
1.询问患者肿物的生长情况，有无迅速增大，是否成慢性进展性。
2.哭闹、低头或憋气时眼球突出是否加重。
3.视力有无减退或丧失。
二、体格检查
重点观察眼球位置。患者眼球是否突出并向外下方移位，有无球结膜水肿和充血。眶部能否扪及肿物。观察肿物表面形态，如是否光滑或凹凸不平，有无压痛，表面是否为紫蓝色。
三、辅助检查
超声探查作为首选辅助检查方法。CT扫描可以显示肿瘤更为清晰，尤其是形状不规则，边界不清或不圆滑的占位病变，作为主要的辅助检查手段。MRI检查不仅显示肿瘤的位置、形状、边界和范围，还可以蔓延途径和病变在颅内的位置和范围。也是作为主要的辅助检查手段。X线检查可以显示眶腔情况，如伴有静脉石对于诊断则有较大意义。
四、诊断（一）诊断要点
1.儿童期发病，好发于眼眶鼻上象限，其次为鼻下和颞上象限。
2.眼球突出并向外下方移位，呈慢性进展性。
3.眶部扪及肿物，肿物表面光滑或凹凸不平，呈现紫蓝色，中等硬度或软性，无压痛。
4.超声、CT、MRI等影像学表现。（二）鉴别诊断
本病注意与眶静脉曲张、海绵状血管瘤、横纹肌肉瘤、炎性假瘤、皮样囊肿等疾病相鉴别。
五、治疗
治疗困难，药物治疗无效，主要为手术切除。
1.手术结扎、栓塞血管，切除肿物。
2.介入治疗。
六、注意事项
1.手术复杂，易出现并发症，应谨慎小心。手术治疗容易出现视力丧失，因此，要严格掌握手术适应证。
2.手术打开眶隔时，注意不要使用手术刀或尖头的组织剪，防止意外碰破畸形血管，引起大出血。
3.术前联系麻醉科，给予合作。控制低血压，给予半坐位。
4.术后半年内要禁止低头、剧烈活动及使用血管扩张药物。
第四节 横纹肌肉瘤
横纹肌肉瘤为小儿常见的一种恶性肿瘤，80以上的病例发生在10岁以下，平均年龄7～8岁。起病急、发展快、恶性程度高，容易向颅内及全身转移，预后多不良。
一、病史采集
1.询问患者有无视力减退。
2.了解肿瘤的生长情况，是否生长快速。
3.有无眼眶肿块、眼球突出病史。
二、体格检查
检查眼球是否突出及眼球突出程度，结膜有无肿胀，眼睑有无下垂，有无眼球运动障碍，眼眶组织有无破坏。眼底有无出现视网膜皱褶、水肿，视乳头是否有充血、水肿及中央静脉曲张等。此外，应检查耳前、颈淋巴结是否有局部转移。
三、辅助检查
细胞病理学检测对诊断非常必要。X线检查、超声探查、CT扫描、MRI有助于本病诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.儿童期急性发病，常发生于一侧眼眶。
2.眼睑水肿，眼球突出并向下移位。
3.结膜水肿，上睑下垂，皮肤充血、肿硬，伴发热。
4.CT、MRI和B超等影像检查，能明确肿瘤的部位和范围，CT检查在儿童期如显示眶骨破坏则有助于确诊。
5.活组织病理检查提示横纹肌肉瘤。（二）鉴别诊断
儿童时期眼球突出眶内扪及肿物，除横纹肌肉瘤之外尚可见眶蜂窝织炎、黄色瘤、绿色瘤、转移性神经母细胞瘤、皮样囊肿、视神经胶质瘤和眶内毛细血管瘤等，需认真鉴别。
五、治疗
横纹肌肉瘤的治疗主要采用放疗、化疗与局部手术切除相结合的综合治疗。如肿瘤尚未侵入眶骨壁、局限在眼眶内，存活率可达90以上。
1.手术切除肿瘤。
处方 青霉素 80万U im bid（皮试阴性后）【说明】术后常规给予抗生素预防感染。
2.放射治疗 通常放射治疗剂量为45～60Gy，疗程6周。
3.化学治疗 采用长春新碱、环磷酰胺等药物，疗程1～2年。下列化疗方案可选一组。
处方一 CVAD方案2
对环磷酰胺（CTX）600～800mg/m iv 每周1次2
长春新碱（VCR）1mg/m iv 每周1次2
多柔比星（ADM）25～40mg/m iv 每3周1次2
达卡西嗪（DTIC）200mg/m iv gtt连用3～5 d
处方二 AID方案2
异环磷酰胺（Ifosfamide, Hlolxan, IFO）2.5g/m
iv 第1～3天2
多柔比星（ADM）20mg/m iv 第1，3天2
达卡巴嗪（DTIC）300mg/m iv gtt 第1～3天
每3周重复1次。【说明】注意化疗药物的不良反应。
六、注意事项
1.患儿检查多不合作，行CT、B超等检查时可考虑使用镇静剂。
2.病变发展较快，患者外观在1周之内就会有大的改变，要注意留外观资料。
3.眼眶横纹肌肉瘤的治疗以综合治疗为主，不要轻易做眶内容物摘除术。根据典型的临床及CT、MRI表现，在未取得病理结果的情况下，可在术前试用化疗，以减缓肿瘤的进展。术后要放疗和化疗。
第五节 甲状腺相关眼病
甲状腺相关眼病（thyroid associated ophthalmopathy, TAO）是眼眶最常见的疾病之一。过去命名较多，如甲状腺眼病、甲状腺毒性眼病、内分泌性眼肌病变、内分泌性眼球突出、眼球突出性甲状腺肿、恶性突眼和浸润性突眼等。Graves1835年描述了毒性甲状腺的临床表现，因此多数学者之为Graves病。为区别单纯有眼部症状征与同时伴有甲状腺功能亢进者，习惯上将具有眼部症状同时伴甲状腺功能亢进者称为Graves眼病，而无甲状腺功能亢进及其病史者称眼型Graves病。而Weetman认为最好称之为甲状腺相关眼病，以强调该病具有眼部体征外，还可伴随不同程度的甲状腺症状。
一、病史采集
1.现病史 有无甲状腺肿大、心动过速、基础代谢率增高，有无兴奋性加强及多汗、失眠、消瘦等。有无自觉眼胀、流泪、异物感、视疲劳、复视、视力下降等。同时注意询问起病时间及既往治疗经过。
2.过去史 有无甲状腺功能异常和免疫系统失调病史。
3.个人史 无特殊。
4.家族史 家族中有无甲状腺疾病患者。
二、体格检查
需要进行全面眼部检查。特别注意有无眼球突出，是否常伴球结膜充血，上睑有无退缩，睑裂是否扩大，有无睑裂闭合困难，角膜上缘和上部巩膜有无暴露，眼球下转时有无上睑迟落或上睑不随眼球向下移动，以及注意角膜、眼外肌、眼底、眼压等情况。
三、辅助检查
1.超声检查可较临床更早地发现眼外肌肥厚和球后改变。
2.CT检查可显示眼肌病变的位置、长度、厚度和宽度，并发现眶内并发的其他病变。
3.MRI检查可显示特异的眼外肌及眶内组织的变化，还可以报道是早期还是晚期病变，提示有无占位病变，提供鉴别诊断的依据。
4.彩色多普勒超声检查可了解甲状腺相关眼病对视功能的损害。
5.甲状腺功能实验室检查，包括基础代谢率（BMR）测定、血清甲状腺激素（TSH）测定、血清总T、总T和游离T、游离T指数的3434测定，可以了解甲状腺功能及免疫功能水平。
6.视野检查可了解甲状腺相关眼病对视功能损害的程度。
7.电生理检查可了解视神经损害的程度。
四、诊断（一）诊断要点
1.多为中青年女性，男女比例为1:4。
2.眼睑退缩和上睑迟落为特征性表现。眼睑退缩以上睑明显，常伴有眼睑肿胀或水肿。
3.眼外肌梭形肥大，可致眼球运动障碍、复视。
4.眼球突出、眶内软组织水肿、炎细胞浸润、脂肪垫增厚，严重者可出现暴露性角膜炎、继发感染。
5.视神经病变而使视力下降，还可以出现眶压增高、泪腺肿大、结膜和泪阜水肿等症状。（二）鉴别诊断
TAO的三大特点是眼睑退缩、眼球突出和眼外肌肥大。鉴别诊断主要应从这三个方面加以区别。本病应与眼眶内肿瘤、血管畸形、炎性假瘤、颈动脉海绵窦瘘及眼眶创伤的出血、气肿等相鉴别；眼压升高时应与原发性青光眼相鉴别。
五、治疗
1.一般治疗 ①抗甲状腺功能亢进治疗；②预防或缓解暴露性角膜炎，白天滴用眼药水保持眼球湿润，晚间涂眼药膏。
处方 人工泪液 点眼 bid【说明】对于有异物感患者，应使用不含防腐剂的人工泪液。
2.药物治疗 全身应用糖皮质激素3周，如无明显好转，则开始减量，同时尝试其他疗法，如免疫抑制剂、抗氧化剂和免疫球蛋白等药物。
处方一 呋塞米（速尿）20mg bid或tid【说明】眼睑、眶内水肿明显者可用适量利尿剂，以减轻水肿及对视神经的压迫。【说明】静脉滴注甲泼尼龙2～3次，继以泼尼松口服。按病情逐渐减量，疗程中需严密观察激素可能出现的不良反应，并对症治疗。
处方三 下列免疫抑制剂可选一种。【说明】必要时，可酌情慎用其他免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤或环孢素等，但应警惕其对血液系统和肝脏可能的毒副反应。对于非急性眶压增加患者，免疫抑制剂无明显效果。
3.放射治疗 较严重者药物治疗无效时考虑放射治疗。一般剂量为20Gy（2 000rad）2周内分10次给予。
4.手术治疗（1）对上、下眼睑退缩，可行上、下睑后退矫正术，包括Müller肌切除和提上睑肌延长术，切除和后退下睑退缩肌。（2）眼位偏斜已稳定半年或半年以上，甲状腺功能稳定半年以上，全身情况良好，可选择眼外肌手术或眼外肌局部注射肉毒杆菌毒素A矫正眼位。（3）对严重病例，如恶性突眼、角膜溃疡等药物治疗无效时，可考虑经鼻窦或经额部行眼眶减压术。
六、注意事项
1.单条肌肉肥大时，CT表现为眼眶内肿瘤，注意不能手术治疗。
2.行骨性眶减压时机为甲状腺功能平稳半年，否则容易引起甲状腺危象。
3.行眼睑成形手术及眼肌手术要慎重，无可预测性。
4.做单纯眶脂肪减压术要慎重，防止出现眶内出血及眶压急性增高的危险。
5.角膜暴露的患者要注意保护角膜，防止形成暴露性角膜炎。
6.使用激素前先查体，排除激素禁忌证。长期使用激素的患者要注意防止激素的不良反应。正确使用激素，开始用大剂量冲击，以后逐渐减量。（张文涛）
第三章 泪器病
第一节 泪腺炎
急性泪腺炎
急性泪腺炎临床上较少见，约占眼科疾病的0.001%，多为单侧发病。
一、病史采集
1.现病史 询问患者眼部有无流泪、疼痛，有无复视。是否有发热、头痛和全身不适等症状。
2.过去史 询问患者有无邻近组织炎症，是否有化脓性原发病灶的存在，如疖肿、中耳炎、扁桃体炎、龋齿等。患者如为儿童，应询问有无流行性腮腺炎、麻疹、流行性感冒、猩红热、丹毒、伤寒等病史。患者为成人，注意询问有无淋病、内源性结膜炎、葡萄膜炎、传染性单核细胞增多症、伤寒等病史。
3.个人史 本病多由细菌病毒感染所致，注意询问患者有无不良卫生习惯史。
二、体格检查
注意颞上眶是否触及肿物，是否明显触痛，有无眼球突出和眼球运动障碍。是否单侧发病。眶上部是否饱满，上睑外侧部有无肿胀、充血。结膜内有无脓性或黏液脓性分泌物，在外上方睑缘与眼球间能否触及一肿胀的泪腺，有无触痛感。检查患侧耳前淋巴结是否肿大，上穹隆外侧部结膜是否膨隆。
三、辅助检查
血常规化验进行白细胞计数和分类检查。将分泌物进行涂片和细菌培养。如有眼球突出或运动障碍时应行颅脑和眼眶CT检查。
四、诊断（一）诊断要点
1.泪腺部疼痛肿胀伴流泪，S状睑缘变形，上睑水肿、下垂。
2.结膜充血、水肿，有黏液性分泌物。
3.泪腺区可触及包块，压痛明显。
4.眼球活动受限伴眼球突出。
5.同侧耳前淋巴结肿大、压痛。
6.伴有全身发热及外周血白细胞计数增多。（二）鉴别诊断
急性泪腺炎应注意与睑腺炎、眼睑脓肿、化脓性结膜炎、局部眶蜂窝织炎、眶骨膜炎及泪腺恶性肿瘤等疾病鉴别。
五、治疗
1.一般治疗 非化脓性急性泪腺炎常可自行愈合。
2.药物治疗
处方一 苯唑西林钠 0.5～1.0g po qid【说明】针对病原微生物的治疗，应用大量广谱抗生素控制炎症，可以减轻症状，缩短病情。一般要4～8周。
处方二 利巴韦林 0.8～1g 分3～4次 po【说明】对病毒感染者应给予抗病毒治疗。
处方三 吲哚美辛 25mg po bid或tid【说明】肿胀、疼痛严重者局部敷冰袋，也可用镇痛剂的治疗。
3.若脓肿形成，应及时切开引流，眼睑部泪腺炎可通过结膜切开引流，眼眶部泪腺化脓则通过皮肤切开排脓。
六、注意事项
1.炎症早期红、肿、压痛明显，此时应及时应用大剂量广谱抗生素尽快控制炎症，同时可应用局部热敷或激光照射等物理治疗使炎症局限化或促使脓肿形成。只有在局部红、肿、压痛减轻，触之有波动感时才能进行切开排脓，过早切开无脓液排出，反而会有大量渗血，不利于炎症恢复。
2.一旦脓肿形成，应尽早切开排脓，不彻底引流脓液，炎症不能消退。切开的部位不可过高，应选择脓腔的底部，方便脓液的引流。眼睑部泪腺炎应选择上穹隆外侧结膜作切口，而眼眶部泪腺炎则由上睑外侧皮肤切开。结膜面切口应垂直睑缘，避免损伤睑板腺；皮肤面切口应尽量沿皮肤纹理，避免皮肤瘢痕收缩引起眼睑变形。
慢性泪腺炎
慢性泪腺炎由急性细菌性泪腺炎迁延而来。其他如结核杆菌、梅毒螺旋体、麻风杆菌、放线菌和真菌等感染；沙眼累及泪腺、类肉瘤结节病、泪腺假瘤等均可引起慢性泪腺炎。
一、病史采集
1.询问患者眼部有无疼痛。
2.询问患者有无急性泪腺炎病史，有无淋巴炎症、淋巴瘤、白血病、结核等病史。
3.询问患者有无邻近组织炎症，是否有化脓性原发病灶的存在，如疖肿、中耳炎、扁桃体炎、龋齿等。
4.询问患者有无不良卫生习惯史。
二、体格检查
体格检查注意颞上眶缘是否触及肿物，有无眼球突出和眼球运动障碍。有无泪腺肿大，是否伴有上睑下垂，有无压痛，眼球有无向内下偏移，向上、外看时是否出现复视。是否伴有腮腺炎和肿胀。
三、辅助检查
血常规检查进行白细胞计数和分类检查。如检查眼球突出或运动障碍时应行眼眶CT检查。结核性慢性泪腺炎可做切片检查。必要时进行X线检查、活组织病理检查有助于诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.本病多为双侧性，上睑外上方肿胀，上睑下垂，但很少有眼球突出。
2.泪腺区触及分叶状，质软肿块，可移动，无压痛。
3.病程进展缓慢。
4.通常不影响泪腺的分泌功能。
5.X线检查泪腺区可发现钙化、液化等病灶区。（二）鉴别诊断
注意与泪腺肉样瘤病（sarcoidosis）、甲状腺相关眼病、Mikulicz病等疾病相鉴别。
五、治疗
主要是针对病因或原发疾病的治疗。
1.明确诊断 查找病原体是最理想的治疗方法。
2.抗炎治疗
处方一 选择下列一种药物。
0.5 红霉素眼膏 点眼 4～6次/d0.4 庆大霉素眼液 点眼 q2 h【说明】滴用抗生素滴眼液，以便控制感染。
处方二 选择下列一种药物。
0.5 红霉素眼膏 点眼 qd
0.5 四环素眼膏 点眼 qd【说明】晚间可涂抗生素眼膏。
3.手术治疗 泪腺长期肿大者，必要时可手术摘除肿大的泪腺。
六、注意事项
1.慢性泪腺炎临床上诊断较为困难。物理检查往往不能确定性质，多数需做病理检查才能确诊，全身检查可以帮助诊断。
2.寻找病因非常重要，许多特殊病原引起的泪腺炎如结核病、梅毒、麻风等必须针对病因进行全身治疗，泪腺炎症才能消退。
第二节 泪囊炎
慢性泪囊炎
慢性泪囊炎主要是鼻泪管阻塞，由各种原因所致的泪囊黏膜及其周围组织炎症、阻塞和微生物感染是主要的原因。
一、病史采集
1.现病史 询问患者有无溢泪，遇冷风或强光刺激，溢泪症状是否会加重。有无黏性脓性分泌物从泪小点溢出。
2.过去史（1）鼻泪管是否阻塞、狭窄。（2）有无泪囊黏膜及其周围组织炎症、阻塞和微生物感染。（3）有无鼻部疾患史，如下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻腔和鼻窦炎症等。（4）有无全身性感染史，如流行性感冒、猩红热、白喉、结核等。（5）平时泪液分泌是否过多或泪液滞留。
二、体格检查
泪囊有无增大，泪囊部皮肤是否潮红、糜烂，甚至皮肤慢性湿疹。是否伴有结膜炎、鼻侧球结膜充血。观察挤压泪囊区或冲洗泪道有无大量黏液或脓性分泌物溢出。
三、辅助检查
为确定致病菌可进行细胞学检查。为确定泪囊大小可行X线泪道造影。X线检查可见鼻管狭窄、阻塞。泪道憩室及囊肿可通过碘油泪道造影来确定。如需行鼻腔泪囊吻合术应先请耳鼻喉科医师会诊。
四、诊断（一）诊断要点
1.溢泪，内眦部皮肤有湿疹。
2.从泪点自行溢出或泪囊区受挤压时排出黏液性或脓性分泌物。
3.泪道冲洗时，冲洗液由原泪点或上泪点流出，有黏性或脓性分泌物被冲出。
4.X线泪道造影检查可了解泪囊的大小及阻塞部位。（二）鉴别诊断
慢性泪囊炎应与泪囊肿瘤、泪囊结核、泪囊梅毒、泪道憩室、泪小管囊肿、泪囊肿物及泪小管狭窄阻塞等相区别。
五、治疗
1.保守治疗 可消除脓性分泌物，但不能解除泪道阻塞，只能作为术前准备。（1）药物治疗：要经常压迫泪囊部使脓性分泌物排出，并滴用抗生素眼药水。
处方 以下眼液可任选一种。
0.3 诺氟沙星溶液 滴眼 qid
0.3 氧氟沙星溶液 滴眼 qid
0.4 庆大霉素眼液 滴眼 q1 h
0.5 妥布霉素眼液 滴眼 q1 h
0.5 红霉素眼液 滴眼 qid【说明】取分泌物进行细菌培养及药物敏感试验可以确定致病菌敏感药物，提高疗效。（2）泪道冲洗：应及时探通及扩张泪道，选用抗生素进行冲洗。泪道冲洗可以快速、彻底清除泪囊内的分泌物，冲洗时加用抗生素、激素等药物，对于早期泪囊炎、未形成固定瘢痕的患者可得到较好疗效。泪道内分泌物完全冲洗干净后才可考虑泪道扩探治疗。
2.手术治疗 手术是治疗慢性泪囊炎最有效的手段，常用的手术方法是恢复阻塞的原有鼻泪管，重建泪液流出的替代旁路。多年来临床观察发现，泪道插管或挂线治疗疗效不佳。近年来，利用激光经泪道内镜治疗该病取得了一定效果。另外，施行鼻腔泪囊吻合术达到根治的目的；年龄大的患者可行泪囊摘除术，但术后仍有溢泪症状，术后应积极使用抗生素。
处方 青霉素 80万U im bid（皮试阴性后）【说明】术后常规给予抗生素预防感染。
六、注意事项
1.单侧眼存在顽固性结膜炎时应考虑是否存在慢性泪囊炎。
冲洗泪道有脓液时，不可立即进行泪道探通，以免出现假泪道而致炎症扩散。
2.慢性泪囊炎由于脓液积聚，其中常有毒力强的细菌滋生，特别是肺炎球菌和溶血性链球菌的繁殖。脓液排入结膜囊成为感染源，角膜轻微创伤或进行内眼手术，会引起匐行性角膜溃疡或感染性眼内炎，导致视力丧失。因此应高度重视慢性泪囊炎的潜在危险性，并及时彻底治疗。内眼手术前必须常规检查泪道情况，特别是有溢泪症状的患者。如有异常需首先治疗泪囊炎。如为急症内眼手术，也应先将上下泪点暂时电凝封闭。
3.抗生素眼药水点眼前一定要挤压排空泪囊内分泌物，药液才能被吸收入泪囊。药物不能解除泪道阻塞及泪液潴留，仅能暂时减轻症状，作为手术治疗前的准备。
4.泪道内仍存在脓性分泌物时，不能进行泪道扩探术治疗及泪道激光治疗，否则极可能导致炎症扩散。只有经反复冲洗无脓性分泌物后，可试行扩探术。同时鼻内滴用抗生素和麻黄素液收缩鼻黏膜，对于膜性阻塞或纤维蛋白性阻塞，有可能使泪道恢复。
如果探通2～3次无效，应该考虑手术治疗。
5.泪囊摘除术可以取出泪囊化脓性病灶，但破坏了泪液引流通道，不能解决患者溢泪症状。目前临床已较少采用。但在泪囊结核、泪囊肿瘤怀疑为恶性者或严重角膜疾病、急性青光眼、眼球外伤等情况急需进行内眼手术时，仍可考虑行泪囊摘除术。由于长期慢性炎症反应，泪囊缩小纤维化且与周围组织粘连十分紧密，手术中应尽量将泪囊完整分离、摘除。如不慎将泪囊撕裂，摘出后应仔细检查泪囊壁是否完整，如有组织残留，要进行彻底清除。尤其注意将泪囊底部、泪囊与泪总管连接部以及泪囊下端切除干净。
要将泪小管或泪总管的上皮充分破坏，鼻泪管全长直至鼻腔要刮除黏膜。一旦有病变黏膜组织残留在泪囊窝内，仍会复发、化脓或形成瘘管。
6.慢性泪囊炎患者因为长期慢性炎症的存在，应用泪道激光疏通术治疗后很难维持泪道的通畅，植入义管后仍会有脓性分泌物存留于泪道中，加用抗生素冲洗泪道效果也欠佳，拔管后很快再阻塞。激光治疗损伤小，不改变泪道解剖结构，可以反复治疗，对于不愿意手术治疗的患者以及病程较短，脓性分泌物不多的患者可施行；但应先用抗生素冲洗泪道至完全没有脓性分泌物时再行激光泪道疏通术。
急性泪囊炎
急性泪囊炎为泪囊及其周围组织的急性化脓性炎症，常由慢性泪囊炎转变而来，亦有开始为急性者。多由病毒较强的细菌感染所致，致病微生物有肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、β溶血性链球菌、流感病毒等。
一、病史采集
1.是否突然发病，发病的时间及进展，肿胀是否逐渐加重。局部有无红肿、疼痛、溢泪。
2.是否伴有头疼、畏寒、发热、耳前淋巴结肿大，白细胞增加。
3.鼻泪管是否阻塞、狭窄。
4.周围组织有无急性化脓性炎症。
二、体格检查
观察泪囊下是否有急性炎症的表现。患眼有无充血、水肿，有无脓性分泌物。泪囊区有无红肿、坚硬、压痛等。炎症有无扩展到内眦韧带上方、颊部、鼻部、鼻梁部，有无脓肿形成，有无破溃，有无脓液排出。检查耳前淋巴结有无肿大。
三、辅助检查
将分泌物涂片进行细胞学检查和细菌学检查可确定病原菌。
X线检查、X线泪道造影、碘油泪道造影都有助于本病诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.初期局部红肿、疼痛、颌下淋巴结肿大、压痛。
2.数日后红肿局限，泪囊区出现脓点并自皮面溃破，炎症减轻。有的可形成泪囊瘘管。
3.严重时有畏寒、发热及外周血白细胞增加。（二）鉴别诊断
本病应与内眦部泪腺炎、急性上颌窦炎和前筛炎鉴别。
五、治疗
1.早期局部热敷。
2.抗生素 局部和全身应用抗生素。应及时控制炎症。
处方一 以下眼液可任选一种。
0.3 诺氟沙星溶液 滴眼 qid
0.3 氧氟沙星溶液 滴眼 qid
0.4 庆大霉素眼液 滴眼 q1 h
0.5 妥布霉素眼液 滴眼 q1 h
0.5 红霉素眼液 滴眼 qid
处方二 全身应用抗生素可选下列一种。
青霉素 80万U im q8 h（皮试阴性）
苯唑西林钠 0.5～1.0g po qid头孢哌酮钠 1～2g im bid【说明】使用足量抗生素控制炎症。保持泪囊囊腔的完整性，为下一步治疗创造条件。
3.脓肿成熟有波动感及时切开引流。充分引流脓液，才能缓结病情。切开时应仔细观察，轻轻触摸，选择脓肿的最低处做切口。
4.脓肿形成时首先可抽吸注入抗生素药物，切忌挤压或探通泪道。
5.炎症消退后按慢性泪囊炎处理。
六、注意事项
1.急性泪囊炎常常并发结膜炎、边缘性角膜溃疡等。如果为肺炎双球菌感染，往往会引起匐行性角膜溃疡。链球菌感染迅速扩散至泪囊周围组织，可导致面部丹毒。炎症向后蔓延可引起化脓性筛窦炎，扩散至眼眶将引起眶疏松结缔组织炎、全眼球炎，甚至进入颅内引起脑膜炎而致死亡。
2.急性泪囊炎早期，炎症比较局限，此时立即局部和全身应用抗生素配合应用激光、热敷等物理治疗，炎症可以消退。
3.如已形成脓肿，必须进行切开，充分引流脓液，才能缓解病情。必须选择脓肿的最低处作切口。切口位置过高，脓腔将呈口袋状，脓液很难完全引流，炎症将迁延不愈。切开后放置合适的引流物，并将引流物塞至脓腔基部，可以引流脓液还可避免引流口发生闭合。待急性炎症完全消退后，及早进行鼻腔泪囊吻合术。急性期不能进行此手术，因有可能造成感染扩散。
4.炎症期切忌泪道探通或泪道冲洗，以免导致感染扩散，引起眶蜂窝织炎。
第三节 泪腺肿瘤
泪腺肿瘤主要是指原发于泪腺的肿瘤，也可常包括发生于泪腺窝的肿瘤。泪腺肿瘤在眼眶占位性病变中居前列。在泪腺肿瘤中，50为炎性假瘤或淋巴样瘤，50为上皮来源的肿瘤，而且多起源于泪腺眶叶。泪腺多形性腺瘤（又称混合瘤）是泪腺最常见的良性肿瘤，约占上皮性肿瘤的50%，泪腺上皮性恶性肿瘤则以囊样腺癌居多。
多形性腺瘤
多形性腺瘤（benign pleomorphic adenoma）是泪腺上皮性肿瘤最多见的一种，又称泪腺上皮性肿瘤。
一、病史采集
1.询问肿物增大是否缓慢。若高龄患者应注意了解肿瘤生长是否较快且有无骨质破坏。
2.询问患者有无疼痛，有无散光、视力减退。
3.有无眼部不适、上睑颞上方肿胀病史。
4.既往有无泪腺多形性腺瘤病史。
二、体格检查
发病部位能否扪及泪腺肿物，注意眼球有无运动障碍。观察上睑颞上方有无无痛性肿物，眼球向前下方移位，颞上方向运动受限。
三、辅助检查
超声探查可作为首选检查方法。眶部X线检查、CT扫描和MRI检查对本病诊断及鉴别诊断有帮助。
四、诊断（一）诊断要点
1.常发生于青壮年，单侧发病，病程进展缓慢。
2.单眼进行性眼球突出及眼球下移位，眶外上方可扪及硬性肿物，表面有正常泪腺时有颗粒感，无触痛，不能推动。
3.眼睑肿胀，少部分患者有上睑下垂及眼球运动障碍等症状。
4.肿瘤压迫眼球，产生散光、视力减退。
5.超声影像学检查有定性和定位诊断价值。（二）鉴别诊断
应注意与泪腺炎性病变、泪腺淋巴性病变、皮样或表皮样囊肿、甲状腺相关眼病、泪腺脱垂等疾病相鉴别。
五、治疗
1.对无明显眼球突出和眼球运动障碍、视力正常患者可临床观察。
2.手术切除 应尽可能连同包膜完整切除，避免过度挤压，包膜残留或破裂可能导致肿瘤复发或恶变。
处方 青霉素 80万U im bid（皮试阴性后）【说明】术后常规给予抗生素预防感染。
六、注意事项
1.在诊断中需要区分泪腺病变是炎症性（感染性/特发性），结构性（泪腺囊肿/皮样囊肿），还是肿瘤性病变。对于双侧性泪腺窝肿物要注意淋巴细胞性病变、炎性假瘤、绿色瘤、肉样瘤、We-gener肉芽肿及结核等病变可能。
2.根据病史、临床表现、影像学检查等情况考虑是良性瘤时，不能仅切除一小块肿瘤组织进行活检，一旦破坏了肿瘤包膜，非常容易导致复发或恶变，应将肿瘤完整切除做病理检查。手术选择外侧开眶，充分暴露，在显微镜下仔细分离，将肿瘤连同包膜一并完整切除，切勿切穿包膜。可以先在肿瘤组织或周围眶组织之间铺垫纱布，最后将肿瘤包裹在纱布内一起取出。这样可以减少甚至防止肿瘤细胞种植于眶内引起复发。
多形性腺癌
多形性腺癌又称恶性循环性泪腺混合瘤，发病率占泪腺窝原发性上皮性肿瘤的13%～22.5%。
一、病史采集
1.有无明显疼痛，眼球是否向前下方突出，有无眼球运动障碍，是否有复视和视力障碍。
2.了解肿瘤的生长速度。
3.有无泪腺多形性腺瘤史。
4.有无泪腺良性肿瘤切除史。
二、体格检查
观察眼球有无突出，上睑有无下垂，发病部位能否扪及坚硬实体肿块，局部有无压痛。颈部淋巴结有无肿大。
三、辅助检查
眶部X线检查，可发现眶骨骨质的破坏。超声检查可见泪腺区占位性病变。CT扫描有助于本病诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.多见于青中年患者。肿瘤生长较快。
2.进行性眼球突出，上睑下垂和复视。
3.颞上方眶缘可触及坚硬的肿块，有压痛。
4.耳前及颈部淋巴结肿大。
5.CT扫描显示泪腺区肿块致密影形状不规则，边界不清。X线片显示眶骨颞上方骨质呈虫蚀样破坏。B型超声显示病变内回声不规则，透声性差，边界不清楚。（二）鉴别诊断
应注意与多形性腺瘤、泪腺其他恶性肿瘤相鉴别以及慢性泪腺炎、Mikulicz综合征、甲状腺相关性眼病相鉴别。
五、治疗
1.手术切除 对于恶性混合瘤尚未向周围结构蔓延时，采取根治性切除，范围包括泪腺窝骨壁在内的眶内容物摘除术。术前诊断尚不明确者可穿刺活检或术中冷冻片明确诊断。
处方 青霉素 80万U im bid（皮试阴性后）【说明】术后常规给予抗生素预防感染。
2.术后辅以放射治疗。
六、注意事项
1.一旦确诊为恶性混合瘤，应立即实行眶内容物摘除，受累的眶骨也应该切除干净。术后辅助放疗。如果已经侵犯眶骨，需考虑与脑外科共同实行手术。术前不确定肿瘤性质者，术中进行快速冷冻组织病理检查，如为恶性肿瘤，立即进行广泛的眶内容物摘除术。
2.腺样囊腺癌恶性度高，容易向周围骨质、神经及软组织浸润，手术完全切除干净非常困难，复发率较高。一经确诊，应立即施行眶内容物摘除术。手术时注意检查泪囊窝、眶尖部、眶上切迹等处有无癌组织残留，切除受累的眶壁和眶上神经出口的增厚组织。术后补充放射治疗有一定作用，尤其是对未分化癌比较敏感。
腺样囊腺癌可引起肺、肝等远处脏器转移，预后不良。
第四节 泪道狭窄或堵塞
泪道起始部（泪点、泪小管、泪总管）管径窄细，位置表浅，并与结膜囊比邻相通，容易受到炎症、创伤的影响而发生堵塞。鼻泪管下端也是一个解剖学狭窄段，易受鼻腔病变的影响出现堵塞。
一、病史采集
1.询问患者有无溢泪，尤其刺激后溢泪有无加重，如迎风流泪。
2.眼内分泌物有无增多。
3.有无周围组织患病史，如炎症、创伤、异物、息肉、肿瘤、用药等。
4.有无先天性鼻泪管闭锁。
二、体格检查
观察内眦部皮肤有无潮红、粗糙及糜烂。冲洗泪道是否通畅，冲洗液有无返流的情况，有无分泌物或脓性分泌物，以确定狭窄及堵塞部位。
三、辅助检查
1.荧光素钠试验可说明泪道通畅或堵塞情况。
2.泪道冲洗术根据冲洗液体流向，判断有无堵塞及堵塞部位。
3.诊断性泪道探通有助于证实上泪道（泪点、泪小管、泪囊）
堵塞的部位，治疗性泪道探通主要用于婴幼儿泪道堵塞。对成人鼻泪管堵塞，泪道探通多不能起到根治效果。
4.X线碘油造影用以显示泪囊大小及阻塞部位。
四、诊断（一）诊断要点
1.泪道狭窄时主要表现为溢泪，尤其刺激后泪溢加重，如迎风流泪。
2.泪道堵塞可引起持续性溢泪，眼内分泌物增多，并可出现眼干燥症状。
3.泪道冲洗可明确病变部位。（二）鉴别诊断
主要对泪点及泪小管狭窄或闭锁、泪囊狭窄或堵塞、鼻泪管狭窄或堵塞等病变部位进行鉴别。
五、治疗
1.功能性溢泪 可试用硫酸锌及肾上腺素溶液点眼，以收缩泪囊黏膜。
处方一 0.1%～0.5硫酸锌滴眼液 滴眼 tid或qid【说明】本品局部点用可产生刺激及疼痛感。
处方二 0.1肾上腺素眼液 点眼 qid【说明】0.1冰醋酸肾上腺素可收缩血管，减轻充血，并有止痒的作用；滴用过多可经泪道吸收，发生全身性不良反应，如心悸、头痛、皮肤苍白、血压急剧升高等；高血压、甲亢、心脏病、进行性脑动脉硬化、糖尿病等患者禁用，局部长期点用可引起结膜充血、滤泡形成、烧灼感、偶有角膜病变，结膜色素沉着。
2.泪点狭窄、闭塞或缺如 可用泪点扩张器扩张或泪道探针探通。
3.睑外翻、泪点位置异常 可于泪点下方切除一水平椭圆形结膜及结膜下结缔组织，结膜水平缝合后缩短，即可矫正睑外翻，使泪点复位。如患者有眼睑松弛，可同时行眼睑水平缩短术。此外也可试行电灼术，电灼泪点下方结膜，术后借助瘢痕收缩使泪点复位。
4.泪管堵塞 可试用泪道硅管留置治疗。近年开展了激光治疗泪管堵塞，通过探针引导光导纤维至阻塞部位，利用脉冲YAG激光的气化效应打通阻塞，术后配合插管或置线，可提高疗效。对于泪总管堵塞，可采用结膜-泪囊鼻腔吻合术，用Pyrex管或自身静脉建立人造泪液导管，将泪液直接从结膜囊引流到泪囊或鼻腔。
5.鼻泪管狭窄 可行泪囊鼻腔吻合术。
六、注意事项
眼科医师应熟悉泪道系统各部位的解剖特点，熟练掌握泪道探通的技术及适应证，不可盲目进行泪道探通术。冲洗泪道时有脓性分泌物者不要进行泪道探通。
第五节 泪腺萎缩
泪腺萎缩可分为两种：原发性泪腺萎缩、继发性泪腺萎缩。
一、病史采集
1.询问患者眼部是否有干燥感、烧灼感、异物感、畏光等症状。
是否已发展为干燥性结角膜炎。
2.有无泪腺炎症，有无瞬目频繁、黏液增多。
3.有无手术、化学伤、创伤、烧伤等伤史，及泪腺组织或切断泪腺导管等。
4.有无结膜病、沙眼等病史。
5.既往有无急性与慢性泪腺炎、泪腺脓肿、泪腺肿瘤、泪腺放射治疗等病史。
二、体格检查
注意观察泪腺、泪道有无异常。
三、辅助检查
裂隙灯检查及X线检查对确定诊断有意义。泪液分泌试验、溶菌酶定量试验有助于诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.老年性泪腺萎缩（1）65岁以后的老年患者。（2）眼部出现干燥感、烧灼感、异物感、畏光等症状。（3）有干燥性结角膜炎。
2.特发性泪腺萎缩（1）本病多发生于40岁以上（绝经期）的女性（70%～90%）。（2）眼部有异物感、羞明、视力下降、眼睑运动困难，对外界刺激、感情刺激均无泪。并有口干、口渴、咀嚼困难。（3）检查可见睑缘充血、少数患者球结膜变厚。结膜囊有黄白色黏稠分泌物且常可拉出几厘米长的黏丝。（4）裂隙灯检查可见角膜前泪液膜较黏，其中有许多上皮和粉液随眨眼动作上下浮动。涎腺管X线摄影有阳性改变。（5）合并类风湿或其他胶原病、自身免疫病者可有其独特临床表现。
3.继发性泪腺萎缩（1）既往有无机械性损伤、热烧伤、化学腐蚀伤、沙眼、天疱疮、泪腺脓肿、泪腺肿瘤、泪腺放射治疗等疾病史。（2）眼部出现干燥感、烧灼感、异物感、畏光等症状。（二）鉴别诊断
特发性泪腺萎缩应与维生素A缺乏所造成的干眼病及其他原因引起泪腺分泌减少加以鉴别。
五、治疗
1.早期应积极进行病因治疗，控制炎症，尽量保护有功能的泪细胞。
2.糖皮质激素是常用药物，但应严格掌握用量，以防并发症。
轻症者可试用新斯的明等拟交感神经药物。
处方一 新斯的明 15mg po tid【说明】可促进部分患者的泪液分泌，但疗效尚不肯定。
处方二 氢化可的松 100mg/d im st或 泼尼松 10～20mg po bid～qid【说明】全身用糖皮质激素，可以增强泪腺分泌功能。
3.中药应补益肝肾、补气祛风，可选用八珍汤、聪明益气汤加味。
4.人工泪液滴入，戴亲水性角膜接触镜。
处方 人工泪液 点眼 bid【说明】对于严重患者，应使用不含防腐剂的人工泪液。
5.手术封闭泪小管。
六、注意事项
1.仔细询问病史患者主诉眼干、口干、鼻干等症状时要考虑此诊断。口腔科、耳鼻喉科会诊可协助诊断。
2.对于顽固性双眼点状角膜炎患者，尤其是中年女性，未发现引起角膜上皮脱落的机械性因素时应考虑此诊断。
3.角膜染色、泪膜破裂时间、泪液分泌试验是诊断眼干燥症的最基本检查，三项结合可基本判断出是何种类型的眼干燥症。
Shirmer Ⅱ试验主要是检测刺激性泪液分泌，如果＜10mg，说明泪腺分泌泪液量绝对不足。
4.如果有炎症表现时可加用抗生素眼药水，但不能长期应用。
多种抗生素具有一定的角膜毒性，眼药水中含有的防腐剂也会加重干眼。（张文涛 谭爱荣）
第四章 干眼症
干眼症又名干眼病，又称结膜干燥症。本病与流泪过多，不能及时由泪道排出，造成泪液生成不足和蒸发过多有关。本章主要介绍角结膜干燥症。
角结膜干燥症，是指任何原因引起的泪液质和量异常或动力异常、导致泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，引起眼表病变为特征的病症的总称。
一、病史采集
1.询问患者眼部有无干涩、异物感，有无烧灼感、痒感、畏光、红痛、视物模糊、易视疲劳、黏丝状分泌物等。
2.询问患者对烟雾、风、热、湿度低或长时间用眼是否敏感。
3.询问患者有无相应病因，如有无流泪过多，有无匹罗卡品、甲基胆碱等刺激泪腺分泌的药物服用史。
二、体格检查
重点检查结膜表面有无较多黏液或分泌物碎屑。
三、辅助检查
泪液渗透压测定和乳铁蛋白测定有较高的早期诊断价值。为证实干燥综合征，需进行与自身免疫相关的实验室检查，如血清学检查SSA、SSB、类风湿因子、抗核抗体等。泪液分泌试验测试的是主泪腺的分泌功能。活检及印迹细胞学检查可间接评估疾病严重程度。荧光素染色及虎红染色可见角膜上皮缺损情况，还可以观察泪河的高度。泪液溶菌酶含量测定可提示干眼症。泪液清除率检查目的在于了解泪液清除有无延迟。干眼仪或泪膜干涉成像仪可见泪膜脂质层情况，可推测干眼严重程度。角膜地形图检查，通过了解角膜表面规则参数情况可反应干眼严重程度。怀疑眼类天疱疮、Stevens-Johnson综合征者可进行泪液蕨类试验。
四、诊断（一）诊断要点
1.临床表现为眼干、畏光、眼红、视物模糊，患者自觉有烧灼感、异物感，易疲劳，不能耐受烟尘刺激的环境。
2.检查可见角膜上皮缺损等泪液分泌不足和泪膜不稳定的体征。（二）鉴别诊断
本病注意与睑缘炎及暴露性角膜炎相鉴别。
五、治疗
1.水样液缺乏性干眼症（1）减少或避免诱因：如不要长时间使用电脑，少接触空调及烟尘环境等。（2）泪液成分替代治疗
处方 人工泪液 点眼 bid【说明】对于严重患者，应使用不含防腐剂的人工泪液。（3）保留泪液：配戴硅胶眼罩、湿房镜等，必要时行泪点封闭术。（4）促进泪液分泌
处方一 必嗽平 8mg po tid
新斯的明 15mg po tid【说明】可促进部分患者的泪液分泌，但疗效尚不肯定。
处方二 泼尼松 10～20mg po bid～qid【说明】全身用糖皮质激素，可以抑制免疫介导的Sjogren综合征，增强泪腺分泌功能。（5）手术：采用自体游离颌下腺移植，其分泌液成分与泪液相近，而且分泌量适中。
2.视频终端性眼病的干眼症（1）保持正确的操作姿势，屏幕到眼的距离为40～70cm，使用电脑1～2 h后，休息10～15 min，眺望远方，休息眼睛。（2）出现干眼症状，可使用人工泪液。
六、注意事项
1.应积极治疗全身性及眼局部相关疾病，如睑缘炎、暴露性角膜病变、结缔组织病等。在此基础上进行人工泪液替代治疗。
2.最好使用不含防腐剂的人工泪液，以避免防腐剂的毒性。
3.明显的眼干燥症患者应嘱其避免配戴角膜接触镜、行屈光性角膜手术或行角膜移植术。
4.注意发现并积极治疗眼干燥症的并发症（无菌性角膜基质溃疡、睑缘炎和结膜炎、带状角膜变性、角膜上皮角化。）对眼干燥症及其并发症进行相应的治疗时，应注意排解患者精神压力，建立治疗信心。（王双连）
第五章 结膜疾病
第一节 细菌性结膜炎
当患者有不同程度的结膜充血和结膜囊脓性、黏液性或黏性分泌物时，应怀疑细菌性结膜炎（bacterial conjunctivitis）。常见致病菌包括：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、Morax-Axenfeld双杆菌、流感嗜血杆菌、假单胞菌属、萘瑟淋球菌及萘瑟脑膜炎球菌、变形杆菌、大肠杆菌等，其他较少见的细菌有结核分枝杆菌、白喉杆菌等。淋球菌和脑膜炎球菌所致的急性化脓性结膜炎若不及早治疗，将产生严重并发症。急性结膜炎通常有自限性，病程在2周左右，给予敏感抗生素治疗后，在几天内痊愈。慢性结膜炎无自限性，治疗较棘手。
单纯细菌性结膜炎
单纯细菌性结膜炎是由细菌感染引起的一种常见的急性眼病，其主要特征为结膜明显充血，有黏液脓性分泌物。通常为自限性疾病。
一、病史采集
1.是否急性起病，眼部是否有异物感、灼热感，分泌物增多，有无眼睑沉重，畏光流泪、疼痛。
2.是否产生大量黏液脓性分泌物，分泌物经一夜蓄积后，于睑缘处干燥，晨起时上下睑被粘在一起。
3.有无不良卫生习惯，如共用手帕、毛巾等或在集体单位、公共场所等不注意卫生。
4.有无呼吸道疾病史。
二、体格检查
重点注意结膜囊有无大量脓性分泌物，结膜有无充血，有无乳头增生，睑缘、内眦部及结膜囊内有无黏液脓性分泌物，睫毛处有无黄色结痂。病变是否侵及角膜。耳前淋巴结有无肿大。
三、辅助检查
结膜刮片和分泌物涂片行Gram和Giemsa染色检查、细菌培养、药物敏感试验和血培养有助于确定病原体和指导治疗。
四、诊断（一）诊断要点
1.起病急，自觉眼红，异物感，灼热感，分泌物增多，严重时有眼睑沉重，畏光、流泪。
2.由于炎症刺激产生大量黏液脓性分泌物。
3.检查时可见结膜充血，以穹隆部最为显著，轻微的乳头增生，睑缘、内眦部及结膜囊内有黏液脓性分泌物，分泌物易于干燥的睫毛处形成黄色结痂。（二）鉴别诊断
本病应与病毒性结膜炎、流行性角结膜炎、Stevens-Johnson综合征和眼化学伤相鉴别。
五、治疗
1.轻症的单纯细菌性结膜炎，不必给予药物治疗，一般在发病10～14 d内可自愈，通常不做常规的实验室检查。
2.症状重者要及时给予药物治疗，并在治疗前做病原菌的检查和药物敏感试验。给药前，最重要的是清除眼部所有的分泌物，可用消毒棉签蘸取3硼酸溶液或生理盐水清洁患眼。
处方一 0.3诺氟沙星溶液 滴眼 qid0.4 庆大霉素眼液 滴眼 q1 h
处方二 0.3氧氟沙星溶液 滴眼 qid0.5 妥布霉素眼液 滴眼 q1 h
处方三 0.5红霉素眼膏 滴眼 4～6次/d【说明】（1）白天给予广谱抗生素或敏感的抗生素眼药水局部频繁点眼，即每15 min 1次，连续2 h；然后改为1次/h，连续24～48 h，随后酌情减量，晚间涂抹抗生素眼膏，直至分泌物消失。（2）与眼药水相比，眼膏抗生素浓度高，作用时间长，由于涂抹后可引起视物模糊，因而白天应用受到限制。夜间睡前涂抹抗生素眼膏，睡眠时可使药物在结膜囊内保留较长时间，以提供较高的有效的抗生素的浓度。
六、注意事项
1.治疗前在发病早期和高峰期做分泌物涂片或结膜刮片可明确致病菌，在病程晚期细菌学阳性率较低。对治疗顽固者应进行细菌培养和药物敏感试验。
2.根据致病菌选择最有效的抗生素滴眼液和眼膏。症状重的患者可在抗生素内加入少量激素，但不宜长期使用。
3.有角膜浸润或溃疡的患者，应治疗角膜并发症，同时使用散瞳剂。
4.分泌物较多时应适当冲洗结膜囊以去除分泌物及病原体，有假膜形成者需将假膜清理去除，有利药物吸收。
5.切忌热敷及盖眼垫，以免分泌物不能排除，同时结膜囊内温度升高，细菌繁殖加速，不利于炎症控制。早期冷敷可以减轻眼部不适症状。
6.本病接触传播，急性期患者需隔离，以避免传染，防止流行。
单眼患病应防止感染对侧。
淋菌性结膜炎
淋菌性结膜炎（gonococcal conjunctivitis）为一种极为严重的急性化脓性结膜炎，又称淋病眼或淋菌性脓漏眼。
一、病史采集
1.询问患者眼部有无大量脓性分泌物，有无失明。
2.新生儿患者，询问其母有无阴道炎性疾病，有无使用过被淋菌污染的生活用品。
3.对成人性淋菌性结膜炎患者，询问其有无尿道炎症或有无血型感染的机会。
二、体格检查
重点注意结膜囊有无大量脓性分泌物，有无眼睑、结膜充血和水肿，有无发生角膜溃疡及穿孔。
三、辅助检查
刮片和分泌物涂片行Gram染色检查、细菌培养、药敏试验和血培养有助于确定病原体和指导治疗。
四、诊断（一）诊断要点
1.患者起病急骤，流泪、眼痛、畏光，有大量分泌物。
2.眼睑高度红肿、发热，结膜显著充血、水肿。
3.分泌物涂片或结膜刮片检查可见多形核粒细胞和淋球菌。（二）鉴别诊断
本病注意与流行性角结膜炎、急性出血性结膜炎等疾病相鉴别。
五、治疗
1.隔离治疗 对淋菌患者需隔离治疗，医生检查时需戴保护眼镜，并在检查后洗手，患者和医生用过的器械需严格消毒。
2.局部用药 用1:5 000高锰酸钾溶液、3硼酸液冲洗患眼，用1:1 000新洁尔灭溶液冲洗结膜囊分泌物。然后沿局部滴用抗生素眼液。
处方 1：（2 000～5 000）U/ml青霉素 滴眼
10%～15磺胺醋酰钠 滴眼
0.1 利福平 滴眼0.25 氯霉素眼液 滴眼
0.5 红霉素眼膏 滴眼 4～6次/d【说明】开始5～10 min 1次，可同时选用二、三种交替使用，昼夜不停。
3.全身用药
处方 头孢曲松 1.0g
生理盐水 100ml
iv gtt st【说明】用于淋球菌感染，一般患者使用1次即可。对于重症患者可给予2次。
六、注意事项
1.淋菌性结膜炎虽然少见，但症状重，病情险恶，短时间内可发生角膜穿孔，导致失明，应高度警惕，根据淋病病史、眼部高度充血水肿和角膜并发症及分泌物涂片为革兰阴性双球菌可早期确诊。
2.淋菌性结膜炎局部治疗与全身用药并重。青霉素皮试阴性患者用5 000～10 000U/ml青霉素溶液频繁滴眼，同时应用红霉素等抗生素眼膏。
3.本病接触传播，急性期患者需隔离，以避免传染，防止流行。
单眼患病应防止感染对侧。
第二节 衣原体性结膜炎
衣原体是介于细菌与病毒之间的微生物，具有细胞壁和细胞膜，以二分裂方式繁殖，可寄生于细胞内形成包涵体。衣原体目分为二属。属Ⅰ为沙眼衣原体，可引起沙眼、包涵体性结膜炎和淋巴肉芽肿；属 Ⅱ为鹦鹉热衣原体，可引起鹦鹉热。衣原体性结膜炎包括沙眼、包涵体性结膜炎、性病淋巴肉芽肿性结膜炎等。
沙眼
沙眼为沙眼衣原体引起的一种致盲性慢性传染性结膜角膜炎。感染率和严重程度同居住条件以及个人卫生习惯密切相关。
一、病史采集
1.询问患者有无眼痛或眼痒，有无眼干燥、烧灼感、异物感、畏光、流泪，有无视力障碍，甚至失明。
2.了解患者居住地区，热带、亚热带及干旱地区易患此病。
3.有无与节肢昆虫污染物接触史。
4.有无不良卫生习惯史。
二、体格检查
重点观察上睑结膜、角膜等的改变。检查结膜是否充血及充血程度。上下穹隆部结膜是否肥厚，有无较多黏液或黏液脓性分泌物。是否出现垂帘状角膜血管翳。滤泡有无坏死及形成瘢痕。
有无合并弥散性角膜上皮炎，有无睑内翻及倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎等并发症。耳前淋巴结是否肿大。
三、辅助检查
结膜刮片行Giemsa染色，查找包涵体。也可用荧光抗体染色、酶联免疫测定、聚合酶链反应来检测沙眼衣原体。沙眼细胞学检查可检出淋巴细胞、浆细胞、多形核细胞，但假阳性率高。裂隙灯检查有助于诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.上穹隆部和上睑板结膜血管模糊充血，乳头增生或滤泡形成或两者兼有。
2.用放大镜或裂隙灯检查可见角膜血管翳。
3.上穹隆部和（或）上睑结膜出现瘢痕组织。
4.结膜刮片有沙眼包涵体。
在第1项的基础上，兼有其他3项中之一者可诊断沙眼。上穹隆部及眦部结膜充血，有少量乳头（乳头为正常组织）增生或滤泡，并已排除其他结膜炎者，可诊断为疑似沙眼。（二）鉴别诊断
沙眼需和其他滤泡性结膜炎相鉴别，如慢性滤泡性结膜炎、春季结膜炎、包涵体性结膜炎、巨乳头性结膜炎等。
五、治疗
急性期沙眼的治疗原则以局部用药为主，重症沙眼除局部滴眼药水外，可配合口服药物及手术治疗。
1.药物治疗
处方一 根据病情选择下列药物的一种。
15磺胺醋酰钠眼液 点双眼 qid
0.3 诺氟沙星眼液 点双眼 qid0.
5四环素眼膏 点双眼 每晚1次【说明】药物治疗最重要的就是要坚持长期治疗，局部眼药水或眼膏持续2～3个月为一疗程，其间停药半个月，视病情可重复治疗，总疗程为0.5～1年。
处方二 根据病情选择下列药物的一种。
磺胺嘧啶 1.0g pobid
四环素 0.5g poqid
多四环素 100mg pobid
红霉素 1.0g 分4次 po【说明】对活动期或重症沙眼者，可配合四环素或磺胺制剂口服或长效抗生素治疗，一般1～2周为一疗程，停药1周，再重复治疗；若无全身不良反应，可连续2～3个疗程。该疗法一般均可取得较好疗效。在应用四环素类药物时应注意其不良反应，四环素可致胎儿畸形以及牙齿发育不良，儿童及孕妇禁用。可选用强力霉素、红霉素。
2.手术治疗 如果滤泡较多，为了缩短疗程，可用滤泡压榨术或刮除术。乳头较多者可用乌贼骨加工成细棒或纱布包裹棉棒，涂以抗生素等药物，摩擦破坏乳头，促使瘢痕形成，用于治疗沙眼滤泡增生及沙眼性结膜乳头增生肥厚。
处方 青霉素 80万U im bid（皮试阴性后）【说明】术后常规给予抗生素预防感染。
3.电解倒睫术或内翻矫正术 适用于有少量倒睫或瘢痕性睑内翻者。
4.注意个人卫生，特别是要经常洗脸。
5.注意环境卫生。
六、注意事项
1.典型的沙眼可根据睑结膜有乳头和滤泡增生，角膜血管翳及结膜瘢痕诊断。早期病例有时只能初诊为疑似沙眼：上穹隆部及眦部结膜充血，有少量乳头（乳头有正常组织）增生或滤泡，并已排除其他结膜炎者。
2.针对沙眼导致的并发症进行手术矫治。睑内翻者，行睑内翻矫正术；睑球粘连者，行角膜缘干细胞移植、人羊膜移植等重建眼表手术；角膜混浊且无明显眼干燥症者行角膜移植术。
3.沙眼以预防为主，分泌物常有沙眼衣原体，加强面部清洁避免接触传播，培养良好的卫生习惯，改善环境卫生，注意水源清洁。
包涵体性结膜炎
包涵体性结膜炎（inclusion conjunctivitis）主要是由沙眼衣原体中眼-生殖泌尿型即D-K型衣原体感染所致。临床上分为新生儿及成人包涵体性结膜炎两类。
一、病史采集
1.现病史 询问患者有无眼部不适感、眼红，有无肿胀，有无黏液脓性分泌物，早晨黏液脓性分泌物有无增多。
2.过去史 询问患者有无不良卫生习惯，如用受污染的手触摸眼睛。是否到过受污染的水中游泳。
3.个人史 新生儿患者，询问其母亲是否患有该病。对成人患者，询问其配偶是否患有该病，通过性行为而受传染。
二、体格检查
注意下睑结膜和下穹隆有无较多滤泡。眼睑有无红肿，结膜有无充血，睑结膜和穹隆部结膜滤泡形成，是否伴有不同程度的乳头增生反应，有无炎性假膜和瘢痕生成。耳前淋巴结有无肿大，有无压痛，三、辅助检查结膜刮片后行Gram或Giensa染色行细胞学检查，可鉴别病原体。
四、诊断（一）诊断要点
1.包涵体性结膜炎（1）多见于性行为混乱的年轻人，常见年龄为20岁左右。（2）眼部刺激和黏脓性分泌物。（3）眼睑肿胀，结膜充血，睑结膜和穹隆部结膜滤泡形成，伴有不同程度的乳头增生反应。（4）耳前淋巴结肿大，无压痛。
2.新生儿包涵体性结膜炎（1）发病急，潜伏期为出生后5～14 d。（2）水样或黏液脓性分泌物增多。（3）结膜出现乳白色光泽滤泡，睑结膜可出现假膜。（4）结膜刮片Giemsa或Gram染色行细胞学检查，在结膜上皮细胞的胞浆内容物中检出嗜碱性包涵体。（二）鉴别诊断
本病注意与沙眼相鉴别。
五、治疗
本病患者应住院治疗，尽快做病原菌检查，并用生理盐水频繁冲洗患眼，全身应用抗生素联合局部用药以控制感染，避免并发症。
1.全身治疗
处方一 头孢噻肟钠 500mg iv gtt tid【说明】如仅表现为结膜受累，用1 d即可，如累及角膜则至少用3～5d。【说明】用于淋球菌感染，一次即可。
处方三 大观霉素 2.0g im【说明】该药为氨基糖甙类抗生素，对大多数奈瑟琳球菌有效。对本品有过敏史、孕妇均不宜使用。
2.局部治疗 用温盐水彻底冲洗结膜囊非常重要。开始每5～10 min 1次，逐渐减为15 min、30 min 1次，1 d后每小时1次，数日后每2 h 1次，持续2周，直至分泌物消失。冲洗时，头偏向患侧。
处方 下列药物可选择一种。
0.5 红霉素眼液 点眼 4～6次/d0.4 庆大霉素眼液 点眼 q2 h【说明】晚上涂红霉素或庆大霉素眼膏。
3.如合并角膜病变，及时用阿托品散瞳；角膜溃疡穿孔时，在抗生素治疗控制病情下，可行穿透性角膜移植和巩膜移植术。
处方一 1阿托品眼膏 点眼 tid【说明】阿托品类散瞳药虽对正常眼压无明显影响，但对眼压异常或窄角、浅前房眼患者，可使眼压明显升高而有激发青光眼急性发作的危险。因此对这类病例和40岁以上的患者不主张用阿托品点眼。
处方二 青霉素 80万U im bid（皮试阴性后）【说明】术后常规给予抗生素预防感染。
4.此外，要细致观察眼部病情变化和加强微生物学方面的监测，以防止青霉素耐药菌株感染引起的并发症的发生，同时，治疗合并的衣原体感染亦很重要。
六、注意事项
1.实验室检查有助于诊断，结膜刮片后染色常见包涵体。必要时做睑结膜刮片，在结膜上皮细胞中可找到包涵体。
2.急性期及严重的包涵体性结膜炎除局部用药外应全身应用抗生素，包涵体性结膜炎为6～12周。
第三节 病毒性结膜炎
病毒性结膜炎是一种常见的感染性眼病，是最常见的“红眼”原因之一，临床上按病程分为急性和慢性两组。
流行性角结膜炎
本病是一种传染性强的眼病，曾引起世界性流行。现在仍有散发病例。
一、病史采集
1.现病史 询问患者有无眼部刺激症状，如异物感、刺痒、烧灼感。有无明显畏光、流泪、视物模糊。有无水样分泌物。
2.过去史 同其他传染性疾病一样，注意患者在工作、生活中有无任何传染机会。
3.个人史 有无不良个人卫生习惯。
4.家族史 家庭成员中有无类似病史者。
二、体格检查
注意观察结膜和角膜的改变。注意眼睑是否红肿，结膜是否高度充血和水肿，特别是泪阜和半月皱襞部位较为明显。结膜是否出现大量滤泡，以上下穹隆和下睑结膜为多，有时伴有睑结膜薄层伪膜覆盖，耳前淋巴结有无肿大。
三、辅助检查
分泌物涂片检查，可发现单核细胞，有助于诊断。必要时做睑结膜刮片，在结膜上皮细胞中可找到病原菌。
四、诊断（一）诊断要点
1.潜伏期5～12 d，平均约8 d。常为双眼先后发病。
2.眼部刺激症状明显，异物感、刺痒、烧灼感、有水样分泌物。病变累及角膜时，可有明显的畏光、流泪、视物模糊。
3.眼睑红肿，结膜高度充血水肿，特别是泪阜和半月皱襞部位较为明显。随后结膜出现大量滤泡，以上下穹隆和下睑结膜为多，有时伴有睑结膜薄层伪膜覆盖、耳前淋巴结肿大。
4.不同程度的角膜损害，一般对视力影响不大。（二）鉴别诊断
注意与急性细菌性结膜炎相鉴别。
五、治疗
本病无特效药物，药物治疗主要为支持疗法。
1.急性期可使用抗病毒药物治疗，以局部点用抗DNA病毒的药物为主。常用的有0.1疱疹净、0.1三氮唑核苷、4吗啉双胍等。
处方一 0.1无环鸟苷眼液 点眼 q1 h
0.1 碘苷（疱疹净）眼液 滴眼 q1 h
4吗啉双胍眼液 点眼 q1 h【说明】碘苷仅抑制DNA病毒，对RNA病毒无作用；本品可能在病毒核酸合成过程中与尿嘧啶核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸起竞争作用，阻止正常必需物质的利用，从而抑制其生长繁殖；由于碘苷并非杀病毒剂，须频繁点眼保持饱和状态，并在临床痊愈后继续治疗4～6 d；本品可影响角膜上皮的正常代谢，延缓实质层创伤的愈合，可有局部刺激和疼痛、眼睑过敏反应及角膜损伤（角膜上皮水肿、角膜变性和点状着色）。阿昔洛韦在体内有选择性地被感染细胞摄取，并转变为三磷酸化合物而抑制DNA聚合酶，阻止DNA病毒合成；它对单疱病毒有强大的作用，效力为碘苷的10倍；眼内透性好，对人体正常细胞几乎无损害。不良反应有浅点状角膜病变，局部烧灼-刺激感，结膜充血等。
处方二 0.4庆大霉素眼液 点眼 q2 h【说明】合并细菌感染时加用抗生素眼液。
处方三 干扰素眼液 点眼 q4 h【说明】局部使用干扰素对防止对侧眼发病有一定意义。
2.局部冷敷使血管收缩，可减轻症状。
3.糖皮质激素滴眼液的使用存在争议，局部糖皮质激素的治疗可使病程延长，使急性病变转为慢性，在未有明确的临床特征或实验室确诊为流行性角结膜炎时，不主张使用。当出现严重结膜炎或伪膜、上皮或上皮下角膜炎引起视力下降时，可考虑使用，但应掌握时间和频度。
六、注意事项
1.局部应用抗病毒眼药水为主，可口服抗病毒药物，若不合并细菌感染，一般不用抗生素。麻疹性角膜结膜炎多并发细菌感染，需局部加用抗生素预防继发感染。
2.局部使用糖皮质激素要慎重。一般情况下不用，必要时在有效抗病毒药物的控制下适当使用可明显消退上皮下角膜混浊，缩短病程；单纯的重症结膜病变且排除了单纯疱疹病毒感染后可局部点糖皮质激素；严重病例合并前部色素膜炎者也可适当使用，以减轻局部炎症反应。
3.对患者接触过的用具应严格消毒，控制传染源，切断传播途径。
流行性出血性结膜炎
流行性出血性结膜炎是一种暴发流行的自限性疾病，1969年首先在加纳发现此病流行，又称“阿波罗11号结膜炎”，具有极强的传染性，可在流行区大范围暴发流行，也可散发。
一、病史采集
1.现病史 是否急性起病，有无畏光、流泪、眼红、异物感和眼痛。是否有发热、咽喉痛，有无出现下肢麻痹。
2.过去史 本病为接触传染，同其他传染性眼病一样，注意患者发病季节及有无病毒接触机会。
3.个人史 有无不良个人卫生习惯。
4.家族史 家族成员中有无类似的病史者。
二、体格检查
注意观察结膜和角膜改变，睑结膜滤泡是否增生。患眼是否眼睑红肿、结膜高度充血水肿，是否伴有结膜下出血，角膜上皮是否受损害及耳前淋巴结是否肿大。有无角膜并发症状，如角膜上皮多发性点状剥脱。
三、辅助检查
分泌物涂片镜检有助于诊断。结膜刮片后染色常见病原菌。
必要时做睑结膜刮片。
四、诊断（一）诊断要点
1.本病起病急骤，潜伏期最短2～3 h，一般为12～24 h。
2.患眼有异物感，甚至疼痛，并有畏光、流泪及水样分泌物。
常双眼同时或先后发病。
3.患眼眼睑红肿，球结膜高度充血水肿，常伴有结膜下点、片状出血，多自上方开始，严重者甚至可遍及全部球结膜。睑结膜有时有滤泡增生或伪膜形成。
4.常见的角膜并发症是角膜上皮多发性点状剥脱，病程早期即可出现，发生率较高。
5.以急性滤泡性结膜炎的症状，伴显著结膜下出血，耳前淋巴结肿大为诊断依据。（二）鉴别诊断
注意与结膜下出血相鉴别。
五、治疗
有自限性，治疗同流行性角结膜炎，加强个人卫生和医院管理，防止传播。
1.急性期可使用抗病毒药物治疗，以局部点用抗DNA病毒的药物为主。常用的有0.1疱疹净、0.1三氮唑核苷、4吗啉双胍等。
处方 0.1无环鸟苷眼液 点眼 q1 h0.1 碘苷（疱疹净）眼液 滴眼 q1 h4吗啉双胍眼液 点眼 q1 h【说明】碘苷仅抑制DNA病毒，对RNA病毒无作用；本品可能在病毒核酸合成过程中与尿嘧啶核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸起竞争作用，阻止正常必需物质的利用，从而抑制其生长繁殖；由于碘苷并非杀病毒剂，须频繁点眼保持饱和状态，并在临床痊愈后继续治疗4～6 d；本品可影响角膜上皮的正常代谢，延缓实质层创伤的愈合，可有局部刺激和疼痛、眼睑过敏反应及角膜损伤（角膜上皮水肿、角膜变性和点状着色）。阿昔洛韦在体内有选择性地被感染细胞摄取，并转变为三磷酸化合物而抑制DNA聚合酶，阻止DNA病毒合成；它对单疱病毒有强大的作用，效力为碘苷的10倍；眼内透性好，对人体正常细胞几乎无损害。不良反应有浅点状角膜病变，局部烧灼刺激感，结膜充血等。
处方二 0.4庆大霉素眼液 点眼 q2 h【说明】合并细菌感染时加用抗生素眼液。
处方三 干扰素眼液 点眼 q4 h【说明】局部使用干扰素对防止对侧眼发病有一定意义。
2.局部冷敷使血管收缩，可减轻症状。
六、注意事项
加强个人卫生和医院管理，对患者接触过的用具应严格消毒，控制传染源，切断传播途径。
第四节 变态反应性结膜炎
过敏性结膜炎
过敏性结膜炎是由于眼部组织对过敏原产生变态反应所引起的炎性症状。有速发型和迟发型两种。
一、病史采集
1.现病史 询问患者眼部是否奇痒，有无异物感、畏光、流泪，是否伴有结膜分泌物。是否有全身过敏表现。
2.过去史 既往是否有接触过药物及其他抗原而过敏病史。如花粉、动物羽毛、角膜接触镜及角膜清洗液等，药物如阿托品、新霉素、广谱抗生素及缩瞳剂等。
二、体格检查
眼睑是否红肿或呈湿疹样改变。重点观察结膜改变。结膜是否水肿、充血，睑结膜可有乳头增生、滤泡形成，是否有结膜上皮剥落。耳前淋巴结有无肿大。
三、辅助检查
结膜囊分泌物涂片发现嗜酸性粒细胞情况，可有助于诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.有较明显过敏原接触史，脱离接触后症状迅速消退。
2.眼痒、畏光、流泪、异物感和水性分泌物。
3.结膜水肿、眼睑红肿，结膜乳头增生。
4.结膜囊分泌物涂片发现嗜酸性粒细胞增多等可做出诊断。（二）鉴别诊断
注意与沙眼、春季结膜炎相鉴别。
五、治疗
1.查找过敏原，并避免再次接触。
2.冷敷可缓解症状。
3.局部用药
处方一 0.1地塞米松溶液 滴眼 qid0.1 肾上腺素眼液 点眼 qid【说明】对于病情较重者可以使用。（1）激素抑制炎性血管反应及细胞反应，具有抗过敏作用。（2）0. 1冰醋酸肾上腺素可收缩血管，减轻充血，并有止痒的作用；滴用过多可经泪道吸收，发生全身性不良反应，如心悸、头痛、皮肤苍白、血压急剧升高等；高血压、甲亢、心脏病、进行性脑动脉硬化、糖尿病等患者禁用，局部长期点用可引起结膜充血、滤泡形成、烧灼感、偶有角膜病变，结膜色素沉着。
处方二 2色甘酸钠眼液 点眼 qid【说明】2色甘酸钠可稳定肥大细胞的细胞膜，抑制肥大细胞释放过敏反应物质如组胺、5-羟色胺等，故可抑制变态反应的发生。本品毒性低，不良反应少，局部点眼后有刺激，但可耐受，偶可出现一过性结膜充血。
4.全身用药
处方 氨苯那敏（扑尔敏）4mg po bid地塞米松 5mg po qd【说明】严重者可加用全身抗过敏药物，如扑尔敏、息斯敏、抗组胺药或糖皮质激素等。
六、注意事项
1.过敏性结膜炎可伴有喷嚏、流涕、哮喘等呼吸道过敏症状。
有药物或其他过敏原接触史，脱离过敏原后，症状迅速消退，结膜囊分泌物涂片可见变性的上皮细胞和少量单核细胞。季节性过敏性结膜炎（花粉症性结膜炎）与空气中的花粉等过敏原有关，可伴鼻咽部症状，有明显的家族史。常年过敏结膜炎过敏源有灰尘、动物皮毛、羽毛、螨等，常伴有过敏性鼻炎。
2.药物性变态反应性结膜炎与药物直接刺激引起的结膜炎不同，首次用药不引起结膜反应，只造成致敏，多次反复应用产生变态反应。停用药物后症状体征可消失，不留痕迹，再次用药重复发病。
3.局部应用糖皮质激素治疗，应警惕长期用药可能引起激素性青光眼、白内障、单纯疱疹病毒感染等并发症。
4.局部血管收缩剂可减轻症状，但有停药反弹、青光眼急性发作等可能，高血压患者应慎用。联合应用抗组胺药物可减少血管收缩剂的用量。
泡性角结膜炎
泡性角结膜炎是由微生物蛋白质引起的迟发型免疫性疾病。
常见致病微生物包括：结核杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念球菌、球孢子菌属，以及L1、L2、L3血清型沙眼衣原体等。
一、病史采集
1.患者有无眼部炎症，如有无畏光、流泪、异物感等刺激症状。
2.询问患者有无疼痛。
3.了解患者有无营养不良。
二、体格检查
注意检查球结膜和角膜变化。患眼结膜有无粟粒大小的圆结节。结膜周围有无局限充血。泡疹有无破溃。
三、辅助检查
一般无需特殊辅助检查。如需要可行实验室检查以确定病原菌，来确定诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.多见于女性、青少年及儿童。有轻微的异物感，如果累及角膜则症状加重。
2.泡性结膜炎初起为实性，在球结膜隆起的红色小病灶（1～3mm）周围有充血区。在角膜缘处，呈三角形病灶，尖端指向角膜，顶端易溃烂成溃疡，多在10～12 d内愈合，不留瘢痕。
3.病变发生在角膜缘时，有单个或多发的灰白色小结节，结节较泡性结膜炎者为小，病变处局部充血，病变愈合后可留有浅淡的瘢痕，使角膜缘齿状参差不齐。
4.初次泡性结膜炎症状消退后，偶有活动性睑缘炎、急性细菌性结膜炎和营养不良等诱因可复发。反复发作后，泡疹可向中央进犯，新生血管束也随之长入，称为束状角膜炎。（二）鉴别诊断
注意与球结膜、角膜缘处异物相鉴别。
五、治疗
治疗以局部用药为主，抗过敏、抗感染。
1.局部用药
处方一 0.1地塞米松滴眼液 点眼 qid【说明】结核菌体蛋白引起的泡性结膜炎对其治疗敏感，使用后24 h内主要症状减轻，继用24 h病灶消失。注意其引起青光眼、白内障的不良反应，病情痊愈后及时停药。
处方二 0.5妥布霉素眼液 点眼 q1 h【说明】伴有相邻组织的细菌感染要给予抗生素治疗。
处方三 5链霉素眼液 点眼 qid【说明】可抗结核杆菌等感染。与糖皮质激素交替点眼，对泡性结膜炎有较好的疗效。
2.严重的角膜瘢痕影响视力，需行角膜移植。
六、注意事项
1.局部应用糖皮质激素治疗，应警惕长期用药可能引起激素性青光眼、白内障、单纯疱疹病毒感染等并发症。
2.泡性结膜炎多发生于儿童及青少年，特别是营养不良和过敏体质者，应寻找诱因，局部应用糖皮质激素眼药水，同时补充各种维生素，加强营养，增强体质，角膜受累者，按角膜炎治疗。对顽固及易于复发者，可试用结核菌素脱敏疗法。
春季结膜炎
春季结膜炎，又名春季卡他性结膜炎、季节性结膜炎等，是一种双侧性、反复发作性、变应性结膜间质炎症。春夏季发病，季节性强，秋冬季症状缓解。患病年龄多为11～20岁，男性发病率高于女性。
一、病史采集
1.询问患者有无眼部奇痒、畏光、流泪、异物感及黏液性乳白色分泌物。
2.询问患者以前是否有过类似病史，发病时间与季节有无关系，是否接触过花粉、动物皮屑或羽毛等。
3.家族中是否有类似过敏史。
二、体格检查
注意观察睑结膜、角膜缘的改变。注意观察上睑结膜有无充血，是否呈乳白色，有无铺路石样改变。观察角膜缘是否呈黄褐色或污红色胶样增厚。球结膜有无扇形充血。
三、辅助检查
结膜分泌物涂片查找嗜酸性粒细胞。结膜刮片查找嗜酸性粒细胞。裂隙灯检查有助于诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.男性青年好发。
2.周期性反复发作，春夏季发病，秋冬季缓解。
3.眼部有奇痒、畏光、流泪和异物感。结膜充血、水肿，角膜呈黄褐色或污红色胶样增厚。
4.结膜刮片或分泌物涂片找到嗜酸性粒细胞。（二）鉴别诊断
应注意与巨大乳头性角结膜炎鉴别。
五、治疗
1.发病季节戴有色保护眼镜。
2.如发现致敏原可用脱敏疗法。
3.局部冷敷可缓解症状。
4.局部应用皮质类固醇滴眼液、色甘酸钠滴眼液、血管收缩剂或收敛剂。
处方一 2色甘酸钠滴眼液 点眼 qid【说明】中、重度患者可使用细胞膜稳定剂，预防病情发作。
处方二 0.1肾上腺素眼液 点眼 qid【说明】0.1冰醋酸肾上腺素可收缩血管，减轻充血，并有止痒的作用；冰敷以及在空调房间，可使患者感觉舒服。
处方三 0.1地塞米松眼液 点眼 qid【说明】局部或全身使用，能迅速缓解眼痒症状，但要注意，长期使用会产生糖皮质激素性青光眼、白内障等严重并发症。
5.睑结膜乳头粗大密集者可冷冻治疗。
六、注意事项
1.本病的治疗仅仅限于缓解症状，不能根治，但经过若干年后可自愈。因此有可能需较长时间的用药。但长时间使用皮质类固醇滴眼液易继发青光眼及角膜感染，因此需在医生的指导下使用，切忌自行购买长期使用。
2.本病随着季节变化症状可自行减缓或消失。反复发生数年后，症状有减轻或消退趋势。
3.由于本病难以确定致敏原，所以治疗仅限于缓解症状，减轻痛苦，而不能根治。但多经过数年或十余年后可自愈。
第五节 变性性结膜病
结膜组织由于长期受到物理、化学因素的刺激或由于代谢异常而致组织变性。包括翼状胬肉、睑裂斑、结膜结石、结膜淀粉样变性和玻璃样变性。
角膜缘两侧出现的三角形的黄白色稍隆起的斑块，不红不痛，称为睑裂斑。
翼状胬肉俗称“攀睛”或“胬肉攀睛”，是睑裂区肥厚的球结膜及其下的纤维血管组织，呈三角形向角膜侵入，多位于鼻侧，可单眼或双眼发病。
结膜结石是睑结膜表面出现充满上皮和角质素残屑的上皮性包涵性囊肿，并非真正的“结石”。
一、病史采集
1.现病史 眼部有无异物感，有无视物障碍。
2.过去史 是否有户外作业，受风沙、灰尘、日光等长期刺激。局部角膜缘细胞是否有缺损失去屏障作用。患者是否患有慢性结膜炎症。
二、体格检查
如有睑裂存在重点注意观察睑裂斑是否呈进展性；胬肉病变的形态、充血程度、是否危及视轴；如有结石，应观察结石是否突出结膜表面。
三、辅助检查
裂隙灯检查可见睑裂区呈翼头的纤维血管组织侵入角膜。
眼球运动功能检查有助于诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.翼状胬肉依据睑裂区呈翼状的纤维血管组织侵入角膜，即可诊断。
2.睑裂斑出现在睑裂区近角膜缘的球结膜上皮下，呈三角形灰色或黄白色略隆起的斑块，不伴有炎症反应。
3.结膜结石是睑结膜表面出现的黄白色凝结物，常见于慢性结膜炎或老年患者。患者一般无自觉症状，突出于结膜表面可引起异物感。（二）鉴别诊断
注意睑裂斑、假性胬肉、结膜结石之间的鉴别。
五、治疗
1.早期去除病因，治疗结膜炎症，胬肉小而静止时一般不需治疗。
2.胬肉进行性发展，侵及瞳孔区或胬肉严重影响外观者，可以手术治疗，但有一定的复发率。手术方式有单纯胬肉切除或结膜下转移术、胬肉切除+自体结膜移植、胬肉切除+羊膜移植术或联合角膜缘干细胞移植，可减少胬肉的复发率。
处方 0.05噻替派眼液 滴眼 tid【说明】对复发患者可用。
3.睑裂斑和结膜结石无不适症状无需治疗，结膜结石有刺激症状时可在表面麻醉下用异物针或尖刀剔除。
六、注意事项
1.胬肉手术须在显微镜下进行，将胬肉切除干净，角膜创面干净光滑，达到良好的光学效果，减少损伤正常组织。
2.切除胬肉时勿伤及泪阜及肌腱，以免发生睑球粘连或运动障碍。
3.胬肉手术方法虽然多次改进，但仍不能避免复发，因此，必须对术后的患者进行定期复查，随访有无复发。（王双连 李平山）
第六章 角膜疾病
第一节 细菌性角膜炎
细菌性角膜炎（bacterial keratitis）是由细菌感染引起的、角膜上皮缺损及缺损区下角膜基坏死的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡（bacterial corneal ulcer）。
匐行性角膜溃疡
匐行性角膜溃疡是一种常见的急性化脓性角膜感染，因前房常有积脓现象，又称为前房积脓性角膜溃疡。
一、病史采集
1.询问患者有无异物感、畏光、流泪和视力下降等症状。
2.询问患者有无干眼病、慢性泪囊炎、糖尿病、免疫缺陷等病史。
3.有无角膜创伤病史。
4.有无酗酒、配戴角膜接触镜等。
5.有无滥用抗生素和皮质激素药物。
二、体格检查
注意观察角膜病变的外观、分泌物颜色。观察角膜受损部位有无灰白色或黄白色浓密浸润点，有无溃疡，有无角膜穿孔。观察前房有无积脓。有无虹膜睫状体炎的表现。
三、辅助检查
角膜刮片染色、细菌培养是本病病原学确诊的关键，药物敏感试验可以指导治疗用药。结膜囊内分泌物涂片有助于本病诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.常有角膜创伤史，如树枝、指甲、睫毛等擦伤史。
2.常于伤后1～2 d发病，眼红眼痛症状明显，球结膜混合充血水肿。
3.角膜受损病灶多位于中央或偏中央。
4.最初表现为较小的灰白色浓密的浅层浸润，周围有灰暗混浊水肿区。
5.病情发展形成角膜溃疡，其前进缘潜行于角膜基质中，呈穿凿状向中央匐行发展，另一侧相对整齐，炎症呈静止状。
6.严重的虹膜睫状体炎反应是本病的特征之一，常伴有前房积脓。
7.溃疡刮片染色、细菌培养可见肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌及Petit液化双杆菌等病原菌。（二）鉴别诊断
根据病史、临床特征和溃疡刮片细菌培养结果，本病的诊断并不困难。本病需要和绿脓杆菌性角膜溃疡、真菌性角膜溃疡和其他革兰阴性或阳性细菌性角膜溃疡相鉴别。
1.本病同绿脓杆菌性角膜溃疡的鉴别（表6-1）。
2.本病同真菌性角膜溃疡的鉴别（表6-2）。
五、治疗
1.主要是结膜下注射或点用敏感抗生素。宜选用对细菌敏感的抗生素。
处方一 庆大霉素注射液 2万U 球结膜下注射qod0.
3 氧氟沙星眼液 点眼 每半小时1次
0.5 妥布霉素眼液 点眼 bid【说明】匐行性角膜溃疡选用广谱抗生素如0.3氧氟沙星眼液、0.5妥布霉素等频繁点眼：急性期每15～30 min1次，重症患者还可球结膜下注射庆大霉素2万U，每日或隔日1次，晚上涂抹妥布霉素眼膏，以提高局部药物浓度，病情控制后减少滴眼次数并维持一段时间。
处方二 1阿托品眼液 点眼 tid【说明】根据前方反应选用散瞳药。
处方三 青霉素 80万U im bid（皮试阴性后）【说明】术后常规给予抗生素预防感染。
2.手术治疗 前方积脓明显者可行前方穿刺术；药物治疗无效、临近角膜溃疡发生穿孔者，应试行穿透性角膜移植术。
六、注意事项
1.本病明确诊断需依靠微生物实验室检查，此项检查最好在使用抗生素之前进行。在刮取角膜溃疡区的分泌物或坏死组织时，动作要轻，同时注意角膜溃疡深度，勿造成医原性角膜穿孔。
2.注意观察眼压，以减少炎症性高眼压引起的角膜穿孔。
3.溃疡清创、碘酊烧灼时，应避免医原性角膜穿孔。
4.角膜穿孔病例，应用抗生素眼膏及阿托品眼膏涂于结膜囊内，绷带加压包扎。有条件者行角膜移植术。
5.急性期或角膜即将穿孔者，应嘱患者每日复诊，密切观察溃疡发展情况、药物治疗效果、眼压情况等，随时准备角膜移植手术。
绿脓杆菌性角膜溃疡
绿脓杆菌性角膜溃疡（pseudomonas aeruginosa corneal ul-cer）是最严重的角膜化脓性疾病，常可于24 h内损毁整个角膜，故对本病必须进行抢救和严格消毒隔离。
一、病史采集
1.重点注意有无角膜创伤史、角膜病变发展速度和主观症状轻重等。
2.询问患者有无眼部剧烈疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛和视力锐减。
二、体格检查
注意观察病变部位的外观及分泌物颜色。眼睑有无红肿，结膜有无充血水肿，角膜病变处是否有灰白色或黄白色浸润，周围有无水肿带，后弹性层有无皱褶。角膜浸润区有无溃疡，有无大量黄绿色分泌物，能否擦去。前房内有无黄绿色积脓。有无角膜穿孔及化脓性全眼球炎。
三、辅助检查
角膜刮片、细菌培养是本病确诊的关键，药敏试验可以指导临床合理选择治疗用药。
四、诊断（一）诊断要点
1.角膜上皮损伤后6～24 h内即可发病。
2.眼部剧痛，畏光流泪，视力急剧下降。
3.眼睑红肿，球结膜混合充血，水肿。
4.角膜创伤处及其周围出现灰白色浸润，并迅速扩大形成环形或半环形灰黄色脓肿，24 h内即可波及全角膜。
5.病灶面和结膜囊内有黄绿色脓性分泌物，具有特殊臭味是其特征。
6.前房可出现黄白色积脓，有时充满前房。
7.未能及时和有效治疗，大部分角膜将迅速坏死，脱落，导致穿孔和失明。
8.溃疡刮片见有革兰阴性杆菌即可诊断，培养有绿脓杆菌生长即可确诊。（二）鉴别诊断
本病应与淋球菌性结膜角膜炎、不发酵革兰阴性杆菌性角膜炎、非典型分支杆菌性角膜溃疡相鉴别。
五、治疗
1.绿脓杆菌毒性很强，存在于土壤、水中，可寄生于正常人的皮肤和结膜囊内，甚至存在于被污染的滴眼液中。所以要注意个人卫生，注意防范。
2.当临床确诊或疑为绿脓杆菌性角膜溃疡时，应立即抢救，采用高浓度有效抗生素眼液频繁点眼或结膜下治疗，如多黏菌素B、磺苄西林、妥布霉素等。
处方一 妥布霉素注射液 80mg 20mg 球结膜下注射
qod
0.2 多黏菌素B眼液 点眼 每半小时1次
0.5 妥布霉素眼液 点眼 每半小时1次
0.3 妥布霉素眼膏 点眼 bid
1阿托品眼液 点眼 tid【说明】绿脓杆菌角膜溃疡选用对该菌敏感的多黏菌素B、妥布霉素，频繁点眼（每15～30 min 1次）及球结膜下注射；多黏菌素对铜绿假单胞菌效果好，不易产生耐药性，眼内透性好；妥布霉素抗铜绿假单胞菌的效力比庆大霉素强2～8倍，也强于多黏菌素，眼内透性良好，妥布霉素球结膜下注射的剂量为10～20mg，每日或隔日1次，晚上涂抹妥布霉素眼膏；严重病例可配合全身使用庆大霉素、妥布霉素及多黏菌素等。
处方二 复合维生素B 1～2片 po tid维生素C 0.1g po tid【说明】有助于角膜溃疡的愈合。
3.药物治疗无效、临近角膜溃疡发生穿孔者，应试行穿透性角膜移植术。
六、注意事项
1.该病发展迅速，属眼科急症，应及早进行检查，尽早做出诊断。
2.角膜溃疡取材时应注意在刮取溃疡区的分泌物或坏死组织时，动作轻柔，并注意观察角膜溃疡深度，勿造成医源性角膜穿孔。
3.可适当应用糖皮质激素，以减轻炎症反应和瘢痕形成，但在溃疡未愈合、荧光素染色阳性时，禁用糖皮质激素治疗。
第二节 蚕蚀性角膜溃疡
蚕蚀性角膜溃疡又称Mooren溃疡，是一种慢性、疼痛性角膜溃疡，初发于角膜周边部，沿角膜周边延伸，再向中央匍行发展，最后累及全角膜，可侵及单眼或双眼，属于一种特发性角膜溃疡，与感染或全身胶原血管性疾病无关。
一、病史采集
1.眼部有无明显的疼痛、畏光、流泪及视力下降。
2.了解患者发病的时间及病情进展情况。
3.有无眼部创伤、手术病史。
二、体格检查
注意观察角膜病变部位的形态、部位和溃疡浸润程度。注意检查睑裂区有无浸润，浸润区有无角膜上皮缺损、溃疡、穿孔，病变区与角膜缘之间有无正常的角膜组织。
三、辅助检查
一般不需特殊辅助检查。
四、诊断（一）诊断要点
1.常见于中、老年人，多为单侧性。
2.较重的刺激症状。
3.周边部角膜形成溃疡、潜行，向中央进展，新生血管形成。（二）鉴别诊断
应排除其他可引起周边部角膜溃疡、角膜溶解性病变的胶原血管性疾病，如类风湿关节炎、Wegener肉芽肿等，方能诊断此病。
五、治疗
1.药物治疗（1）糖皮质激素治疗：对蚕蚀性角膜溃疡患者几乎均采用糖皮质激素，可抑制免疫性炎症浸润。
处方 0.1地塞米松眼液 滴眼 qid2半光氨酸眼液 滴眼 4～6次/d【说明】糖皮质激素可抑制免疫性炎症浸润，但可能激活胶原酶，使组织自溶的速度加快，故在应用糖皮质激素的同时，加用胶原酶抑制剂，如半胱氨酸眼水、依地酸钠眼药水及自身血清。（2）免疫抑制剂：采用免疫抑制剂对某些类固醇无效地病例可取得好的疗效。环孢素是一种作用强效的免疫抑制剂，对本病治疗效果满意。
处方 0.5环孢素 点眼 4～6次/d【说明】溃疡愈合后可逐渐停药。对肝、肾功能损害，脱毛、高血压患者应慎用。由于免疫抑制剂缺乏高度特异性，都有一定不良反应，用药期间应监测相关器官功能，如在使用环孢素、环磷酰胺时，应监测血象、肝肾功能等。（3）其他
处方 复合维生素B 1～2片 po tid维生素C 0.1g po tid【说明】有助于角膜溃疡的愈合。
2.结膜“刮烙术”切除结膜后，再烧烙结膜下的球筋膜组织，以达到破坏血管以致阻断血管的毒性物质。
3.角膜移植术 采取板层角膜移植术是一种较好的治疗方法。
4.手术疗法 手术切除周围的结膜，从而除去胶原酶、浆细胞和蛋白溶解酶，有一定疗效。
处方 青霉素 80万U im bid（皮试阴性后）【说明】术后常规给予抗生素预防感染。
六、注意事项
1.对类蚕蚀性角膜溃疡需进行详细检查，包括病史采集、体格检查和实验室检查，寻找隐匿的全身性疾病。
2.蚕食性角膜溃疡是特发性的。本病不伴有可引起周边性角膜溃疡的任何全身性疾患。因此，本病的诊断是排除性诊断。
3.本病是一种病因不明的顽固性角膜边缘溃疡，各种治疗均不能完全防止复发。良性型或轻症应先用药物治疗，进行型或病变进展时应考虑手术治疗。
4.角膜移植术后处理基本同其他角膜移植术，但局部应用糖皮质激素滴眼时，应同时滴用胶原酶抑制剂。
5.在病变活动期不应行穿透性角膜移植，待病变完全结痂稳定后方可考虑。
第三节 真菌性角膜炎
真菌性角膜炎（fungal keratitis）是一种由真菌感染引起的角膜炎症性病变。
一、病史采集
1.询问患者有无眼部疼痛、畏光、流泪等刺激症状和视力下降。
2.有无植物性创伤，或全身及局部免疫功能失调，有无长期使用广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂等。
二、体格检查
注意观察角膜病变的外观、角膜后沉着物的形态和性质。溃疡形态是否呈不规则形、灰白色、质硬干燥、表面粗糙隆起样。角膜后弹性膜有无皱褶，有无房水闪辉。患者角膜内皮有无米粥样斑和黏稠前房积脓，角膜有无穿孔。溃疡主病灶周围有无点状或树状浸润的卫星灶。
三、辅助检查
角膜刮片、真菌培养、共焦显微镜检测是确诊的检查方法。
四、诊断（一）诊断要点
1.患者多有植物性创伤史或处于全身及局部免疫功能失调状态。
2.起病相对缓慢，刺激症状常较轻，病程较长。
3.局部反应重，即使角膜溃疡非常表浅，仍可见角膜后弹性膜皱褶和房水闪辉。
4.角膜溃疡形态呈不规则形，灰白色，质硬干燥，表面粗糙微隆起。
5.有时可见溃疡边缘基质中有放射状或羽毛状混浊纹伸出（菌丝状边缘）。
6.角膜内皮米粥样斑和黏稠的前房积脓，呈丘陵状，有时与内皮斑相连，移动性小。
7.溃疡主病灶周围有点状或树根状浸润的卫星灶。
8.在溃疡周围有一圈炎性细胞浸润，1～2mm，即机体对菌丝的防卫反应环。
9.在反应环与溃疡灶之间，炎性细胞最多，浅层组织坏死，轻度凹陷而形成浅沟。
10.角膜溃疡虽未穿孔，但前房可逐渐变浅甚至消失，即角膜较早出现“漏水”现象。
11.角膜刮片、真菌培养和角膜活检发现菌丝即可确诊。（二）鉴别诊断
在临床上需要同真菌性角膜溃疡进行鉴别的主要是细菌性角膜溃疡（表6-3）。
五、治疗
1.抗真菌药（1）滴眼液：包括多烯类，如0.25两性霉素B眼液等；咪唑类，如0.5咪康唑眼液；或嘧啶类，如1氟胞嘧啶眼液。频滴患眼通常1/2～1 h 1次，晚上涂抹抗真菌眼膏。
处方 0.25两性霉素B眼液 点眼 每半小时1次
0.5 咪康唑眼液 点眼 q1 h
1氟胞嘧啶眼液 点眼 q1 h【说明】抗真菌药物联合应用有协同作用，可减少药物用量，降低毒副反应，目前较为肯定的方案有：氟胞嘧啶+两性霉素B或氟康唑，利福平+两性霉素B等。临床治愈后，仍可维持滴眼一段时间，以防止复发。（2）结膜下注射
处方 选用下列其中一种药物。
咪康唑 5～10mg 结膜下注射 qod
两性霉素B 0.1mg 结膜下注射 qod【说明】适用于症状严重者。（3）全身使用【说明】咪康唑为高效、安全、广谱抗真菌药，其作用机制是抑制霉菌的去甲基作用，减少羊毛固醇转变为麦角固醇（真菌细胞膜的主要成分），通过影响细胞膜通透性发挥抑菌作用。静脉滴注咪康唑10～30mg/（kg·d），分3次给药，每次用量一般不超过600mg，每次滴注时间为30～60 min。也可用0.2氟康唑100mg静脉滴注。
2.1 阿托品眼药水眼膏散瞳
处方 1阿托品眼液 点眼 tid【说明】并发虹膜睫状炎时使用。
3.治疗性角膜移植（1）药物治疗无效、可能或已经穿孔者，可予施行。以穿透性角膜移植为宜。（2）板层角膜移植只适用于病灶可以板层切除干净的病例。（3）对不具备角膜移植条件、药物治疗无显著疗效者，可行结膜瓣遮盖术。
六、注意事项
临床上能否及早做出正确的诊断，以真菌性角膜炎的预后至关重要。主要根据病史、眼部表现和实验室检查进行诊断，以实验室检查更为重要。角膜刮片检查要深达溃疡基底部。若所有培养结果均为阴性，仍疑为真菌感染，可行角膜活检来确诊。冲洗泪道以排除真菌性泪囊炎。
1.不戴眼罩，但对溃疡穿孔或后弹性层膨出病例，应行绷带加压包扎，促进愈合。
2.抗真菌药物频繁点眼。糖皮质激素可加速真菌扩散，故无论局部和全身用药均应禁用。如患者正在使用激素，应迅速停药。
抗真菌药物有时需要较长时间方能奏效，因此在治疗开始时必须向患者说明，以取得积极配合。治愈后不能立即停药，仍需维持一段时间，以减少复发。
3.清除溃疡表面的坏死组织，有利于药物浸透角膜基质内而发挥疗效，注意勿造成医原性穿孔。
4.注意观察眼压变化，以避免炎症性高眼压引起的角膜穿孔。
5.角膜已穿孔病例，应用抗生素眼膏及阿托品眼膏涂于结膜囊内，绷带加压包扎。有条件者可行角膜移植术。
6.急性期或角膜可能发生穿孔者，应嘱患者每日复诊，密切观察溃疡发展情况、药物治疗效果、眼压等，随时准备角膜移植手术。
第四节 病毒性角膜炎
最常见的病毒性角膜炎是单纯疱疹病毒性角膜炎，该病具有反复发作、迁延不愈、重症增多、对药物治疗抵抗等特点，其发病机制与免疫状态有关。
单纯疱疹病毒性角膜炎
单纯疱疹病毒（herpes simples virus, HSV）引起的角膜感染，称为单纯疱疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis, HSK），简称“单疱角膜炎”。此病为最常见的角膜溃疡，在角膜病中致盲率占第一位。
一、病史采集
1.现病史 询问患者眼部有无异物感、畏光、流泪和视力下降等症状。幼儿患者是否全身发热。如为复发型感染，则询问患者有无发热、疲劳、紫外线照射伤、创伤、精神压力。有无月经及一些免疫缺陷性疾病。
2.过去史 询问患者周围接触人群是否存在HSV感染患病者。患者是否患有免疫抵抗力低下的疾病，是否患过感冒等发热性疾病，或使用过糖皮质激素、免疫抑制剂等。
二、体格检查
注意角膜病变的形态和角膜知觉是否正常。耳前淋巴结是否肿大，唇部或皮肤是否生有疱疹，眼部是否表现为急性滤泡性结膜、假膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹、点状或树枝状角膜炎。角膜出现沉着物，结
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