消化系统恶性肿瘤多学科综合治疗经典病例集(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)


发布时间:2021-02-14 15:34:02

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作者:沈琳,叶颖江

出版社:人民卫生出版社

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消化系统恶性肿瘤多学科综合治疗经典病例集

消化系统恶性肿瘤多学科综合治疗经典病例集试读:

主编

.—北京:人民卫生出版社,2018

ISBN 978-7-117-26131-9

Ⅰ.①消… Ⅱ.①沈…②叶… Ⅲ.①消化系肿瘤-治疗-病案 Ⅳ.①R735

中国版本图书馆CIP数据核字(2018)第039378号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康,购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台

版权所有,侵权必究!消化系统恶性肿瘤多学科综合治疗经典病例集

主  编:沈 琳 叶颖江

出版发行:人民卫生出版社有限公司       人民卫生电子音像出版社有限公司

地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

邮  编:100021

E - mail:ipmph@pmph.com

制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司

排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间:2018年12月

版 本 号:V1.0

格  式:mobi

标准书号:ISBN 978-7-117-26131-9

策划编辑:姚如林

责任编辑:张石英打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ @ pmph.com注:本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。主编沈琳

教授、博导、主任医师。现任北京肿瘤医院副院长及消化肿瘤内科、Ⅰ期临床病区主任,北京市肿瘤防治研究所副所长。主要研究方向为分子分型指导下的消化系统肿瘤精准治疗与疑难病例的多学科综合治疗,以及抗肿瘤新药的Ⅰ~Ⅲ期临床试验与临床前的转化研究,是国内消化道肿瘤治疗的学科带头人之一。在国内最早开始推行消化道肿瘤多学科治疗模式与理念,同时是国家卫计委胃癌、结直肠癌诊疗规范的执笔人与组长。现任中国医师协会外科医师分会MDT专委会主任委员、中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会主任委员、中国老年医学会肿瘤分会会长、中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会主任委员、中国抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员、中国医师协会大肠癌专业委员会副主任委员等职务。共发表论文160余篇,累积影响因子﹥280。主持国家重点研发计划、国家自然科学基金、“973”子课题、“863”子课题,以及横向课题40余项,研究经费﹥4000万元。作为主编编写专著《消化道恶性肿瘤合理用药指南》,共参与编写专著10余部。主持并参加国际及国内多中心临床研究100余项,多项成果成为国内外消化道肿瘤临床诊疗规范与指南的循证医学依据。叶颖江

教授、博导、主任医师。现任北京大学人民医院胃肠外科主任,卫计委临床重点专科——普通外科和肿瘤科学科学术带头人之一。主要从事胃肠道肿瘤、普通外科的诊治。中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗委员会主任委员、中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会副主任委员兼秘书长、中国医师协会肛肠医师分会副会长、中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会副主任委员、中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会副主任委员、中国老年肿瘤专业委员会胃肠肿瘤分会副主任委员、中国医师协会肿瘤防治规范化培训工作委员会常务委员、卫计委《胃肠间质瘤诊疗规范》专家委员会副组长、卫计委《结直肠癌诊疗规范》《胃癌诊疗规范》专家委员会委员。曾获得省部级科学技术进步二等奖2项。先后发表学术论文313篇(SCI收录42篇),参编专著20余部。担任《中华普通外科杂志》《中国胃肠外科杂志》《中华损伤与修复杂志》《中国实用外科杂志》《中华消化外科杂志》等11种杂志的常务编委、编委。先后承担863计划、国家高技术研究发展计划、国家自然科学基金、卫计委医药研究中心基金、北京市及北京大学等18项科学研究项目。

序言

多学科综合治疗(multi-disciplinary treatment,MDT)是以患者为中心,集合多个学科的优势为患者在肿瘤诊疗关键时刻提供最佳决策的诊疗模式。虽然MDT诊疗理念已经在全国各地消化系统恶性肿瘤的临床实践过程中得到推广与应用,但目前仍缺乏MDT相关教材用于指导相关多学科年轻医生进行学习。

由于不同肿瘤患者之间的临床特征与分子特征差异较大,临床表现与预后各异,很难有类似专著之类的教材系统展现不同患者的MDT具体决策。因此,个案病例的多学科讨论与实施过程依旧是展示MDT理念的最佳方式。在过去几年中陆续有个案报道发表在期刊杂志,但尚未有依据病种进行分类的MDT病例系列陈述以书籍的形式面世。

本书是国内第一本消化道恶性肿瘤的MDT病例专著,也是MDT专委会“百家畅言”系列丛书的第一册,由中国医师协会外科分会MDT专委会发起,由青年委员提供各自中心经多学科讨论与治疗、随访的57例消化系统恶性肿瘤病例,涵盖结直肠癌、胃癌、食管癌、胰腺癌、神经内分泌肿瘤、胃肠间质瘤等病种,并邀请影像、病理、胃肠外科、肝胆外科、肿瘤内科、放疗科等相关领域的MDT专委会委员从各自的专业角度进行病例点评。本书从征集病例、专业点评到校稿排版,历时一年多,共100余位来自全国各地的医生参与编写、点评与修订。

本书可用于肿瘤专业的高年资主治医师作为参考学习使用。由于很多临床病例相对复杂,每位医生对病情的评估与治疗决策可能会有与本书意见相左,而本书中每个病例的最终治疗决策受到时间、接诊医生理念等因素的影响也未必一定是最佳选择,仍然有待继续讨论。此外,由于病例准备时间仓促,部分病例的影像与临床资料在质量与内容提供上可能不够全面,希望读者能够谅解。也同时感谢人民卫生出版社对本书的大力支持!

MDT专委会未来会陆续推出“百家畅言”系列丛书的后续专著,欢迎广大读者关注并提出宝贵意见。(沈 琳 叶颖江)第一章 结直肠癌第一节 肠癌合并肝转移一、肠癌伴同时性肝转移病例1:直肠癌同时性肝转移

病例提供者:

北京大学肿瘤医院,消化肿瘤内科,沈琳、李健、韦青(1)病情介绍:

基本信息:

男,51岁。

主诉:

直肠癌同时性肝转移3年余,分期术后2年余。

现病史:

患者3年前(2013-10)体检发现肝脏多发占位,转移可能大。2013-10-24肠镜:距肛缘5~10cm直肠中上段溃疡隆起型肿物,侵及近全周。病理:中分化腺癌。RAS/BRAF基因检测为野生型,CEA:221.4ng/ml。

特殊合并症与家族史:

无。

体检阳性体征与重要阴性体征:

无。

重要辅助检查与影像检查结果:

2013-10-29盆腔MRI:

直肠中下段溃疡型病变,长约5.5cm,厚处1.8cm,穿透肌层,直肠系膜脂肪内见索条影。病变下缘距肛提肌与直肠交界水平1.5cm。直肠肠周散在淋巴结,较大0.6cm×0.5cm。cTN(图1-1)。3x图1-1

2013-10-26腹部MRI:

肝右叶多发转移瘤,﹥9枚,最大者3.0cm×2.2cm、1.9cm×1.9cm,肝左叶未见异常(图1-2)。图1-2A图1-2B图1-2C图1-2D

PET/CT:

直肠中下段肠壁代谢(+),肠周淋巴结代谢(−);肝右叶转移灶代谢(+);右肺胸膜下小结节代谢(−)。

诊断:

直肠癌同时性肝转移,cTNxM,Ⅳ期。31a(2)首次MDT讨论:

讨论目的:

直肠癌伴同时性肝转移可否R0切除?

讨论时间:

2013-10-30

参与科室:

消化肿瘤内科,放疗科,胃肠外科,肝胆外科。

讨论意见:

消化肿瘤内科:

患者肝转移病灶较多,但均在右肝,且并无其他脏器转移,故评估为潜在可切除的人群。可先行新辅助放化疗后再评估。方案上,因患者RAS/BRAF基因检测为野生型,可加用EGFR单抗提高有效率及转化切除率。

放疗科:

患者原发灶病变在直肠中下段,若追求根治,首选新辅助放化疗后再评估。

胃肠外科:

直肠中下段病变合并同时性肝转移,且患者并无梗阻、出血症状,可先行新辅助放化疗。

肝胆外科:

肿瘤负荷较大,CEA升高明显,目前切除复发概率较高,先行新辅助放化疗减低瘤负荷,提高R0切除率。

讨论结论:

新辅助放化疗后行手术治疗。

执行情况及治疗结局:

2013-10-31始行FOLFOX+西妥昔单抗治疗4周期,末次2013-12-16。2013-11-05至2013-12-05行直肠癌术前放疗GTV 50.6Gy/CTV 41.8Gy/22f。治疗副反应:腹泻2级,皮疹1级,骨髓抑制0级,外周神经毒性0级。新辅助放化疗后评效:PR,CEA降至正常(图1-3)。图1-3A图1-3B图1-3C图1-3D(3)二次MDT讨论:

讨论目的:

同期还是分期切除?

讨论时间:

2014-01-10

参与科室:

胃肠外科,肝胆外科。

讨论意见:

胃肠外科:

患者新辅助放化疗明显获益。直肠原发灶切除难度并不大,但是肝转移灶能否切除决定了R0根治的关键。

肝胆外科:

肝转移病灶较多,但均在右肝,新辅助治疗后明显获益,若同期切除,手术创伤较大,可先行肝转移灶切除,看能否达到肝转移灶的R0切除。

讨论结论:

分期手术治疗。

执行情况及治疗结局:

2014-01-17行全麻下右半肝切除术+胆囊切除术。术后病理:肝脏组织中见中分化腺癌浸润(多灶),直径0.3~0.5cm,符合直肠癌肝转移,化疗后残留肿瘤约15%,淋巴结0/4,切缘(−)。术后于院外择期拔除膈下引流管,拔管后出现发热38.5℃。2014-02-11超声示:右侧胸腔积液,行胸腔穿刺引流出脓性液1100ml。2014-02-18行全麻下胸腔镜探查、胸腔闭式引流术。术中见:右肺大部分壁层胸膜纤维性粘连,可见脓性液1000ml,部分呈包裹性;予大量温盐水冲洗并留置闭式引流管。多次引流液细菌培养:金黄色葡萄球菌,抗感染治疗后好转。复查盆腔MRI示:直肠病较前好转。2014-03-26行直肠低位前切术+回肠保护性造口术,术中见:病灶位于腹膜反折线以下直肠前壁,距肛缘5cm。术后病理:浸润性中分化腺癌;80%癌细胞变性坏死及间质纤维化。侵至肌层,癌栓−,切缘−;肠周仅见淋巴结3枚,0/3;分期:ypTN。术后1周出现吻合口瘘,引流液培养为铜绿20假单胞菌、屎肠球菌,予抗感染治疗及盆腔冲洗后好转。原发灶切除术后1月余后复查MRI:术区边缘及S4小强化灶,考虑转移(图1-4)。CEA正常。图1-4(4)三次MDT讨论:

讨论目的:

新发肝转移灶的处理。

讨论时间:

2014-05-19

参与科室:

消化肿瘤内科,介入科,肝胆外科。

讨论意见:

消化肿瘤内科:

患者出现新发病灶,既是说明肝内有可能存在肉眼不可见的其余转移病灶,建议全身化疗,且患者既往方案显著有效,可沿用。

肝胆外科、介入科:

同意内科意见,局部治疗可能无法控制其他微转移灶,故目前阶段以内科治疗为主。

讨论结论:

原方案化疗后再评估。

执行情况及治疗结局:

术后2014-05-20开始FOLFOX+西妥昔单抗治疗4周期,皮疹2级。3周期评效:肝脏病灶CR。2014-07-23至2014-08-25予5-FU+西妥昔单抗维持治疗3周期。目前已停治疗,定期复查,肿标正常。治疗期间发现双下肢血栓,目前予华法林抗凝治疗。(5)病例点评:

影像科(烟台毓璜顶医院,胃肠外一科、甲状腺外科,姜立新):

本例为局部进展期直肠癌并同时性肝转移患者,转移灶多达9枚以上,但影像学检查显示局限于右肝,属潜在可切除病例。对此类人群的转化性治疗方案一般首选FOLFIRI/FOLFOX+西妥昔单抗(RAS野生型),或FOLFOXIRI ±贝伐珠单抗;其次可选择FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI ±贝伐珠单抗。本例为RAS野生型,经第一次MDT讨论后选择新辅助放化疗后手术治疗,化疗方案为FOLFOX+西妥昔单抗。从治疗后评效来看,显然患者受益较大,显示出该方案制定合理、有效。转化治疗开始后一般应在2个月内重新评估可切除性,一旦可以手术应立即手术切除,术后继续使用有效的转化化疗方案。第二次MDT后决定分期切除转移灶及原发灶减少了同期手术的创伤,手术时机选择恰当。右肝切除术后4个月发现肝内出现新的转移灶,经第三次MDT讨论后继续应用原转化治疗方案获得影像学CR,病情稳定。

从该例患者多次MDT讨论中可以看到其得到了规范、专业、个体化的治疗,而患者的配合也使其从中获益。

内科(河南省肿瘤医院,肿瘤内科,罗素霞):

肝脏是结直肠癌主要的转移部位,大约20%~40%的患者存在肝转移。MDT讨论对于结直肠癌单个脏器转移的患者非常重要。经过讨论,对患者进行进一步分类。对于潜在可切除病人,经过积极的转化治疗,20%左右的患者可以进行同期或者分期手术。但是能否做同时性切除,主要还是取决于患者的体质和手术范围。手术之后的患者,中位生存时间为35个月,5年生存率能够达到30%。因此,不同于其他消化道恶性肿瘤,结直肠癌单个脏器的转移,只要能够转化为可切除病灶,手术切除均能够延长患者的生存时间。而对于术后再次出现转移或复发的患者,经过积极的内科治疗能够继续控制肿瘤生长。不论是转化治疗还是再次复发后的内科治疗,靶向药物(西妥昔单抗、贝伐珠单抗)联合细胞毒药物均证实在传统化疗的基础上进一步延长患者的生存时间。

放疗科(复旦大学附属肿瘤医院,放疗科,章真):

患者为直肠癌cTN同时性肝转移,肝转移为潜在可切除。治疗3x的目标为争取根治。对于这类患者,治疗选择包括化疗和放疗后评估手术。涉及内科相关的问题主要有:化疗和放疗的顺序;化疗方案的选择;放疗方案的选择。

化疗和放疗顺序:

影响患者根治的主要因素为肝转移灶,其转移灶技术上可切,但数目较多,提示可能较差的生物学特性,因此以化疗为先较宜。

化疗方案的选择:

根据临床研究和其基因检测结果,FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗都可选择。

放疗方案:

其盆腔为TN,短程放疗和长程放疗都可以作为治疗的选择。3x波兰的Ⅲ期研究局部晚期直肠癌,短程放疗+化疗与长程放疗的疗效相似。如果采用短程,因时间仅一周,可以放疗后系统化疗。

在肝切除后出现新的肝转移灶,化疗后CR,如再出现,可以考虑立体定向放疗(SBRT)、射频消融等局部治疗。病例2:直肠癌伴腹膜后淋巴结、肝转移

病例提供者:

四川大学华西医院,腹部肿瘤科,陈烨(1)病情介绍:

基本信息:

男,65岁。

主诉:

反复下腹痛4月。

现病史:

4月前患者出现反复下腹痛,肠镜示:距肛门4cm可见溃疡型新生物,表面充血糜烂,累及管腔1/2。病理活检:查见中分化腺癌,RAS/BRAF野生型。行全腹CT:直肠下段癌,伴腹膜后淋巴结、肝转移(图2-1)。胸部CT未见明显异常。CEA:8.36ng/ml。ECOG:1级。图2-1A图2-1B图2-1C图2-1D

特殊合并症与家族史:

无。

体检阳性体征与重要阴性体征:

无。

诊断:

直肠下段中分化腺癌伴肝、腹膜后淋巴结转移,cTNM,IV321bb期。(2)首次MDT讨论:

讨论目的:

诊断及治疗方案。

讨论时间:

2015-04-01

参与科室:

胃肠外科,肝脏外科,放疗科,肿瘤内科,影像科,病理科。

讨论意见:

胃肠外科及肝脏外科:

患者为同时性转移性直肠癌,肝脏及腹膜后均有病变,不可治愈,以姑息治疗为主,暂不考虑手术治疗。

放疗科:

病灶广泛,局部症状不明显,暂不考虑放疗。

肿瘤内科:

患者肿瘤病灶广泛,体力状态好,能耐受强力化疗,为ESMO分类2类患者,以全身治疗为主。建议行两药化疗联合靶向治疗。

讨论结论:

建议行两药化疗联合靶向治疗。

执行情况及治疗结局:

于2015-04-02至2015-08-30行9周期mFOLFOX6联合西妥昔单抗治疗。期间每3周期复查,肝脏及淋巴结变化不明显,直肠肿块有缩小,总体疗效评估为SD(图2-2)。患者疼痛消失,排便正常。CEA下降至5.83ng/ml。图2-2A图2-2B图2-2C图2-2D图2-2E(3)二次MDT讨论:

讨论目的:

患者下一步治疗方案。

讨论时间:

2015-09-03

参与科室:

胃肠外科,肝脏外科,放疗科,肿瘤内科,影像科。

讨论意见:

肿瘤内科:

患者已行靶向联合化疗9周期,肿标下降,症状缓解,CT疗效评估为SD,无新病灶,全身控制好,可考虑化疗基础上加局部治疗。

胃肠外科:

建议行PET/CT进一步排除新病灶,若无新病灶可手术切除原发灶及腹膜后淋巴结。

肝脏外科:

若无新病灶可行肝脏病灶手术或射频消融术,争取NED(无疾病证据)机会。

放疗科:

针对原发灶及腹膜后淋巴结可行放疗。

讨论结论:

化疗联合靶向的基础上联合腹膜后淋巴结及直肠病灶手术或放疗+肝切除。

执行情况及治疗结局:

行PET/CT未见新发病灶。因患者不知情,家属不考虑手术,同意同步放化疗。于2015-09-15至2015-10-15行mFOLFOX6联合西妥昔单抗3周期。于2015-10-08至2015-11-13行腹膜后淋巴结及盆腔放疗66Gy/33f。放疗结束后复查肿瘤标记物升高,复查CT示:肝病灶增大,腹膜后淋巴结和直肠病灶缩小,无新病灶(图2-3)。放疗后患者出现腹泻、肛门疼痛1级。2015-11-05、2015-11-21行二线伊立替康联合贝伐珠单抗治疗2周期。复查CT提示肝内病灶继续增大,腹膜后淋巴结、直肠病灶明显缩小(图2-4)。行PET/CT示肝脏左外叶及右后叶见多处稍低密度结节及肿块影,边界不清,最大者约4.4cm×3.8cm,最大SUV为7.5。腹膜后、盆腔淋巴结、直肠未见摄取18F-FDG异常增高(图2-5)。复查肠镜:距肛3cm处可见直径2.0cm结节样病变,活检质韧。肠腔无狭窄。活检:(直肠)慢性炎症,未见肿瘤细胞;(结肠)管状腺瘤,局灶区腺上皮高级别上皮瘤变。直肠超声:uTN。0-1?0图2-3A图2-3B图2-4A图2-4B图2-5A图2-5B(4)三次MDT讨论:

讨论目的:

患者下一步治疗方案。

讨论时间:

2016-01-04

参与科室:

胃肠外科,肝脏外科,放疗科,肿瘤内科,影像科。

讨论意见:

肿瘤内科:

PET/CT和直肠镜检等提示腹膜后淋巴结和直肠病灶控制好,肝脏病灶对内科治疗不敏感,请外科医生评估肝脏病灶手术的可能性。

肝脏外科:

肝内各病灶均位于肝脏表面,手术技术难度小(腔镜),对患者身体影响不大。

讨论结论:

在充分沟通的前提下可以考虑肝脏病灶切除。

执行情况及治疗结局:

于2016-01-29行“腹腔镜肝右后叶切除术+左侧肝癌局部切除术”。术后病理:3个肝脏肿物符合转移性中分化腺癌伴灶性黏液腺癌分化;切缘未见肿瘤累及;治疗后反应:TRG 3级,部分TRG 2级。基因检测:肝转移灶组织KRAS基因12密码子突变、NRAS野生型。建议患者换用三线治疗或观察。患者选择观察,定期每2~3月复查。随访至2016-09,复查CT未见复发转移,CEA降至正常。目前患者OS为19个月。(5)病例点评:

病理科(复旦大学附属肿瘤医院,病理科,盛伟琪):

本例为距肛4cm直肠下段癌伴同时性腹膜后淋巴结和肝脏转移,治疗前肠镜病理证实为腺癌,RAS、BRAF野生型。经化疗联合靶向治疗以及局部同步放化疗后,病情缓解,直肠局部病灶消退明显,原直肠腺癌部位肠镜活检未获得肿瘤成分。肝脏病灶切除后也证实为腺癌转移,但RAS检测结果KRAS为突变型、NRAS为野生型。文献报道,经过化疗后,部分肠癌病例可以发生获得性RAS突变。

建议:

原文第7条中“术后病理:3个肝脏肿物符合转移性中分化腺癌伴灶性黏液腺癌分化。切缘未见肿瘤累及。治疗后反应:TRG 3级,部分TRG 2级”建议改为“3个肝脏肿物均为转移性中分化腺癌,局灶为黏液腺癌”,肝脏转移性肠癌的TRG分级目前没有统一,建议行描述性评价。

内科(北京大学肿瘤医院,消化肿瘤内科,王晰程):

该患者是一个相对比较复杂的直肠癌同时性肝和腹膜后淋巴结转移的病例。患者全程治疗均在多学科的指导下进行,故尽管患者本身生物学行为较差,但是取得了较好的治疗效果。本例有两大亮点值得关注:①在一线全身系统治疗后,对局部病灶考虑到不同的局部治疗手段。尽管患者二次MDT后拒绝手术,但是通过放疗达到对直肠和腹膜后淋巴结的长期控制,这为肝脏多次进展后手术创造了条件。②患者初诊时RAS基因野生型,在西妥昔单抗治疗无效后,对肝脏病变再次测序时发现了KRAS基因突变。近期国外也有报道在EGFR单抗治疗RAS野生型肠癌进展后,当再次接受组织活检或液体活检时发现约40%患者可检测出RAS突变。这提示动态监测RAS等基因状态在晚期结直肠癌的全程管理中将会占据越来越重要的位置。

外科(河北医科大学第四医院,外三科,李勇):

该病例是直肠癌伴肝转移初治IV期患者。成功的经验:①MDT在肿瘤综合治疗中具有不可替代的作用。②治疗全程序贯严谨,并准确进行了疗效评价;PET/CT检查、肝转移病灶的病理检查对治疗后效果评价有重要价值。

本病例尚有可完善之处,如在二次MDT时建议手术切除肝转移病灶,但此时由于患者不知情,没有选择手术。这里就引出另外一个话题——医患沟通之“如何告知坏消息”、“肿瘤患者是否应知情”,患者及家属的依从性可能更有利于治疗。此外,在三次MDT之后,肝转移病灶切除术后发现KRAS基因12密码子突变,对于肿瘤空间异质性的判定是否需要在初治的时候就明确,将更有利于靶向药物的选择。

放疗科(北京大学人民医院,放疗科,陈亚林):

根据患者的腹部及盆腔CT扫描、临床检查和病理活检,诊断为直肠癌伴肝转移、腹膜后转移,是Ⅳ期患者。为不能手术切除患者。应该先行全身转化治疗,不考虑局部放疗。根据转化治疗结果。再决定下一步治疗。

患者经过全身转化治疗后,有所好转。可考虑行全身治疗基础上行局部治疗。可考虑行直肠原发灶及腹膜后淋巴结放疗。肝脏病灶可行手术、射频及伽玛刀治疗。放疗可以控制局部病变,增加直肠病变的局部控制率。如果全身病灶能够控制,可以增加保留肛门的机会。

放疗在直肠癌的治疗中,除了术前放疗外。还可以行术后放疗。一般术后病理为T及以上病变或有淋巴结转移的中低位直肠癌,就需3要行术后放疗。一般为50Gy/25f/5周。

当然,放疗还常用于直肠癌复发(吻合口、骶骨前)、淋巴结转移、远处转移(骨转移、肺转移、肝转移、脑转移等)的姑息放疗。病例3:直肠癌伴同时性肝转移

病例提供者:

江苏省人民医院,肿瘤科,顾艳宏、孙婧、陈晓锋(1)病情介绍:

基本信息:

男,48岁。

主诉:

便血伴肛门坠胀2月余。

现病史:

患者2014-09无明显诱因出现大便带血,鲜红色,每日3~4次,伴肛门坠胀,便血次数渐增多。2014-11至我院门诊行肠镜检查示:距肛门9cm可见一肿块,环周约2/3,表面有出血。病理示:腺癌。CEA:236ng/ml。2014-11胸腹盆增强CT示:直肠占位,周围多发淋巴结,考虑直肠癌;肝右后叶多发占位,考虑转移瘤(图3-1);肺部未见明显转移。2014-11直肠MRI(3T)检查示:中上段直肠癌(TNM)(图3-2)。基因检测示:KRAS基因检测(Gly12Asp)为321突变型,Condon12其余位点及Condon13为野生型,BRAF基因V600E突变检测为野生型,NRAS基因突变检测:Exon2、Exon3、Exon4均为野生型。病程中无畏寒、发热,无胸闷、胸痛,无恶心、呕吐,体重无明显减轻,小便如常。图3-1A图3-1B图3-1C图3-2A图3-2B

特殊合并症与家族史:

既往体健,少量饮酒,无吸烟史,无肿瘤家族史。

体检阳性体征与重要阴性体征:

一般情况尚可,心肺腹部未及明显异常,浅表淋巴结未及肿大,距肛缘约9cm可及一肿物,环周约2/3,质硬,指套染血。ECOG:1级。

重要辅助检查与影像检查结果:

2014-11江苏省人民医院电子肠镜:

距肛门9cm可见一肿块,环周约2/3,表面有出血。病理示:腺癌。

2014-11江苏省人民医院胸腹盆增强CT:

直肠占位,周围多发淋巴结,考虑直肠癌;肝右后叶多发占位,考虑转移瘤;肺部未见明显转移。

2014-11江苏省人民医院直肠MRI(3T):

中上段直肠癌(TNM)。321

诊断:

直肠癌伴肝转移,cTNM,IV期321(2)MDT讨论:

讨论目的:

确定治疗策略。

讨论时间:

2014-11

参与科室:

影像科,放疗科,肿瘤科,结直肠外科。

讨论意见:

影像科:

胸腹盆增强CT提示:直肠占位,周围多发淋巴结,考虑直肠癌。肝右后叶(S5、S6、S8段)多发占位,最大直径为6.8cm,考虑转移瘤。直肠MRI(3T)提示:肿块位置:主要位于中上段直肠;肿块大小:长径6.6cm;T:肿瘤侵犯肠管全层,累及壁下脂肪组织;N:直肠周围见多发淋巴结,大部分位于直肠筋膜内,较大直径8.6mm;M:结合CT,有肝脏转移,考虑M1。综合CT和MRI结果,影像学诊断为:cTNM,Ⅳ期,肝转移。321

放疗科:

患者MRI提示:直肠肿瘤位于腹膜返折处,部分骑跨于腹膜返折以上,该部位肿瘤放疗有损伤盆腔脏器的风险。患者同时有肝脏多发占位,此时治疗应以全身治疗为主,以期控制转移灶。若全身治疗后转移灶控制较好,且直肠局部病灶疗效欠佳,有望达到手术后NED(no evidence of disease,NED)状态,可酌情考虑放疗。

结直肠外科:

患者胸腹部CT结果提示,肝脏多发占位,根据病灶位置评估,转移灶可以同时切除。综合直肠MRI阅片结果,分期为cTNM。参321照ESMO指南,患者归类为可切除结肠癌肝转移。该类患者预后参考因素为:①多个转移灶﹥ 3;②最大径≥5cm;③原发灶切除距离转移瘤出现的时间﹤ 12个月(同时性转移为0);④原发灶淋巴结阳性;⑤CEA升高﹥ 200ng/ml。若有其中任何一项,建议先行化疗。患者该项评分为5分,属于复发高危人群,建议先于肿瘤科行化疗。

肿瘤科:

患者诊断明确,为直肠癌cTNM,Ⅳ期,肝转移。患者年轻321(48岁),体力评分良好(1分),依据ESMO指南,患者属于适合治疗的人群,可以承受较高强度的治疗。同意外科意见,患者需先行化疗。根据临床实验,靶向药物在可切除结肠癌肝转移的患者中使用,未见有明显临床获益。因此,不建议患者使用靶向药物,该患者可选择以5-FU为基础的双药化疗,2~4周期治疗后评估疗效。

讨论结论:

该患者为直肠癌,cTNM,Ⅳ期,伴同时性可切除多发肝脏转321移灶,KRAS突变,ECOG1级。患者复发风险较高,建议先行化疗控制全身病灶。因直肠肿瘤骑跨腹膜返折线,暂不考虑放疗。

执行情况:

患者于2014-11-27开始行CapeOx方案化疗4周期,化疗期间复查CEA进行性下降,第4周期降至57ng/ml。化疗后复查胸腹CT提示:肝脏S5、S6、S8段病灶较前明显缩小(图3-3)。直肠MRI(3T)提示:直肠局部病灶和周围淋巴结缩小(图3-4)。2015-04行“直肠癌根治术(TME)+肝脏转移灶切除术”。术后病理:直肠腺癌Ⅱ~Ⅲ级,部分为微乳头状腺癌,溃疡型;肿块大小4.5cm×3.5cm×2cm,肿瘤距远切缘3.5cm;肿瘤侵犯管壁全层达浆膜下脂肪结缔组织,脉管内可见癌栓,上下切缘及吻合圈未见癌残留;肠周淋巴结可见癌转移(2/13),CRM﹤ 1mm;另送两块肝脏组织见癌转移,肿块大小为9.5cm×6cm×4cm和1.5cm×1cm×1cm;肝脏切缘未见癌残留。术后复查CEA下降至正常范围内,胸腹盆CT提示肝脏和盆腔未见转移病灶,继续以CapeOx方案化疗4周期。图3-3A图3-3B图3-3C图3-4A图3-4B

治疗结局:

患者治疗结束后定期随访,可从事日常正常生活和工作,末次随访2016-08-17,体格检查,血液检查及影像学检查均正常,无明显复发征象。(3)病例点评:

内科(北京大学肿瘤医院,消化肿瘤内科,李健):

这是一个典型的高复发风险的可切除的直肠癌肝转移患者,采用单纯化疗方式完成术前化疗,后期行原发灶与转移灶的联合切除,继续完成后续术后化疗;病例诊疗均符合目前国际指南规范,最终也获得了较好的生存结果;该高复发风险患者(MSKCC-CRS评分﹥ 3),术前治疗是否完全排除分子靶向药物存在一定争议,还需要前瞻性研究证实。

外科(北京大学肿瘤医院,肝胆胰外二科,钱红纲):

患者直肠中上段癌同时性肝转移,无明显出血及肠梗阻,MSKCC评分5分,预后较差,应先行化疗。与右半结肠癌不同的是,左半结肠及直肠癌属于VEGF依赖型,部分患者可考虑加贝伐珠单抗靶向治疗。新辅助化疗2~4周期后应及时评估病灶是否可以手术切除,避免多次化疗错过手术时机。手术后继续应用术前有效方案的化疗。该患者治疗效果满意,生存已超过5分患者的中位生存22个月。

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