《伤寒论》求是：精修案例版(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：陈亦人、周春祥等

出版社：中国中医药出版社

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《伤寒论》求是：精修案例版试读：

修订说明

全书在论道《伤寒论》理论付诸临床实践方面虽已着墨多多，但因体裁及篇幅限制，不少地方意犹未尽，自2008年刊行以来，海内外读者纷纷来鸿，希望我们能在书中附以医案，以使先生所阐发的理论与临床实践之间产生更直观的观感，为此，我们于2011年逐节逐段对原书重新作了揣摩，选择重要的“着力点”镶嵌相应医案，通过在此基础上进行的应用难点解读、应用思路梳理，加深了对《伤寒论》理论及先生所述理论的认识，修订版出版后，受到众多读者的鼓励与赞扬。

为缅怀先生伤寒学研究成就，在先生逝世十周年的2014年，我们成功举办了“陈亦人教授学术思想研讨会”，成立了陈亦人教授学术传承工作室。有了这个研究载体，极大地助力了对先生《〈伤寒论〉求是》的深入研究，秉承先生“《伤寒论》并非有限可见的条文与方药，而是融辨治理论与思维方法于一体的载体”的认识观，萌生了在修订版基础上进一步精修的设想。

抓住辨治理论、思维方法这一主线，搜罗体现辨治理论、思维方法的医案并嵌入之，使之与理论浑然天成，通过进一步诠释、引申、拓展，使对理论的认识变得更深刻、系统，以凸显经典的价值与魅力；针对经方镶嵌的医案，跳出方药应用的框框，力图展示经方的应用规律，摆脱简单的按图索骥式的经方套用模式，以正确认识经方与证候、治法之间的内在联系。通过上述努力，不仅让原书中深厚的理论变得通俗易懂，亦使其拉近了与临床的距离，真正在理论与实践间架起平实的桥梁。

八年期间，我们三度为《〈伤寒论〉求是》做修订，这其中既记载了我们众多门人在研究先生这本书过程中的心路历程与心得变迁，亦汇聚了众多读者对该书、特别是对伤寒学术研究的挚爱。

总希望每次修订都能更上一层楼，然限于修订者领悟力钝，每次又都有狗尾续貂的感觉，能否真正把握先生学术精华、反映仲景学术思想，真的底气些微，因此，真心期盼各位能对镶嵌入的内容评之论之，如此才利于我们以后进一步修正之，亦不至于令先生原书铅华尽失。门人　周春祥丙申年谨记于南京仙林大学城原　序《伤寒论》者，汉张机寻汤液之坠绪，阐《素》《难》之精义，为我国医学树立典范作也。其书言近指远，取精用宏，中医学之理法方药，辨证论治之规模，胥本乎此，岂特垂妙于定方而已。盖仲景以秀出之才，用思既精，心无外慕，故能深邃阴阳之理，洞彻经络之微，妙解营卫气血脏腑三焦之奥，而一归于临证实际之指。后世医家之善学者，明其理，得其法，用其方，则效奏桴鼓。故大论之书历数千年而弗替者，岂偶然哉。如仲景者，可谓医林豪杰之士，卓然自立能不朽者也。

自汉以来，治《伤寒论》者，代有名家，注疏阐发，无虑千百人。然而仁智互见，学术多歧，有倡三纲鼎峙之说，有演方证类比之法，有立岁露气化之论，造说愈多，一是难衷。陈君为此，乃有求是之作，思欲一决是非于百家之中，立剖精粗于毫芒之际，以启后学，莫兴望洋，不仅其学之勤为可佩，用心之苦为可敬，而信其书亦必可读也。

金元以还，温病学与古方不治今病之说兴，而仲景之说渐微。窃尝论之：大论原为综述外感诸病之书，历代医家，诚有补苴而充实之者，然摒温病于伤寒论之外，则名实承误，以辞害意之过也。至于古方今病不相能之说，其陋弥甚。日月经天，江河丽地，非亿万年前古物耶？人或恃之以生，或利之为用，岂以古而非之！何独于我国古代之医学瑰宝，则弁髦有加，其说显与古为今用之说背，故知非通人之论也。且持是说者，亦安达古今义乎？逝者滔滔，时不我留，一弹指顷，即成往事，彼挟数百年前清季医家之说或方以自炫者，犹津津乐道古方今病，何不思之甚也。凡事无论古今中外，一求其是而已。持科学之利器，发古哲之幽光，此真中华儿女之豪情壮举，有志之士，顾不当如是耶！

予老矣，学殖荒落，虽宿尚方术，黄素绿帙，曾窥一二，居尝兴学未成鬓先秋之感，今睹亦人教授之作，既喜其有学寿世，又益自增愧也。甲子十月　慈溪裘沛然前　言《伤寒论》为中医的经典著作，前人誉为“众法之宗，众方之祖”，历代医家都极重视《伤寒论》的学习、研究，专为作注的就有数百家，其中不乏真知灼见，对于深入理解《伤寒论》的精神实质很有帮助。但是，有些认识尚不一致，见仁见智，给学习又带来一定的麻烦。特别是附加的成份较多，如传经学说，气化学说，以及太阳病三纲论，太阳腑证，阳明经证等名词，或失之机械，或脱离实际。原文注释，也有曲解臆断的地方。即使大家公认对《伤寒论》理论卓有贡献的医家如喻嘉言、柯韵伯等，也在所难免。可见对任何注家都不可盲从、迷信，正如辩证法所证明，“科学权威观点，未必都是真理”“认识未知，要善于利用前人的成果，但不能盲从，不能迷信”。因此，学习《伤寒论》及其注释自然也不例外。兹本着“实事求是”的精神，试对《伤寒论》理论进行探讨，对于一些不切实际的传统概念加以商榷。但是由于水平所限，“求是”却不一定“是”，今天认为“是”，明天又未定“是”。仅作引玉之砖，提供同志们参考。希望通过共同讨论，使得《伤寒论》的理论得到更广泛的运用，更有效地发挥指导临床实践的作用。陈亦人1983年8月一、张仲景与《伤寒论》（一）张仲景对中医学的巨大贡献

张仲景是我国历史上的伟大医学家，尽管因史籍没有记载他的医绩，远不如与他同时代的另一医学家华佗那样名传遐迩，然而从他对中医学理论的贡献来看，实有过之而无不及。是他总结了汉代以前的医学成果，著成我国第一部理、法、方、药俱备的医学典籍，为临床医学的发展奠定了基础。是他创立了六经与八纲相结合的辨证体系，揭示了具体分析的辨证方法。是他制定了许多带有普遍意义的治疗原则和方法及历验有效的方剂，从而形成我国医学所独有的“辨证论治”理论体系。

仲景所以能够做出如此巨大贡献，决不是偶然的。首先，他具有崇高的理想。鄙视热衷于“竞逐荣势，企踵权豪”，不去“留神医药”的人士；敬慕能够起死回生，察色知病的良医扁鹊，立志做一个能为人民解决疾苦的医生。第二，他具备勤奋、刻苦的毅力。对当时的医学典籍，真正做到了“勤求”，不是浅尝辄止，满足于现成结论，而是博览精思，探求其所以然。第三，他具有谦虚求教的态度。所谓“博采众方”，就是广泛搜集有效良方，如果没有谦虚态度是根本做不到的。第四，他具有不断进取的革新精神。坚决反对那些“凡医”“各承家技，始终顺旧”，提倡“求经旨以演其所知”，因而能不断地提高理论水平，并有所创新。第五，他具有认真踏实的医疗作风。批判那些“相对斯须，便处汤药”的马虎敷衍态度，指出如不彻底改正，就不可能做到“视死别生”。第六，鉴于许多人因疫病流行，得不到有效治疗而致死，“伤横夭之莫救”，更加激发了他钻研医学的决心。此外，他还具有较高的文学素养，善于总结正反两方面的经验。这些，都是他取得成就的因素和条件。总之，仲景对中医学确实起到了“承先启后”的作用，堪称为“继承发扬”的典范。（二）《伤寒论》沿革《伤寒论》原名《伤寒杂病论》，由于汉末战乱频仍，成书不久即已散佚，经西晋王叔和搜集编次，始改名《伤寒论》。由于被一些医者所珍藏，很少流传，以致唐初孙思邈在著《备急千金要方》时还未见到原书，因而有“江南诸师，秘仲景要方不传”之叹！直到孙氏晚年，才发现比较完整的《伤寒论》原文，通过整理，编入《千金翼方》的九、十两卷。如果就时间来说，孙编当是现存《伤寒论》的最早版本。孙氏所以要积极搜求《伤寒论》，是因《伤寒论》理论能够切实有效地指导实践，鉴于当时的“大医疗伤寒，惟大青、知母诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效。伤其如此，遂披伤寒大论，鸠集要妙，以为其方，行之以来，未有不验。”但是“旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷，览之者造次难悟，中庸之士，绝而不思，故使闾里之中，岁致夭枉之痛，远想令人慨然无已。”于是“以方证同条，比类相附”，以期达到“须有检讨，仓卒易知。”就是他整理《伤寒论》的动机与目的。其后王焘编写的《外台秘要》也引载了《伤寒论》一部分条文，但内容与《千金翼方》不尽相同，这可能是因传本不同的缘故。

宋代治平年间，林亿、高宝衡等据节度使高继冲所藏的《伤寒论》校正、印行，这就是现在所说的宋版《伤寒论》。同时又刊行了翰林学士王洙在馆阁中从蠹简里获得的《金匮要略方》3卷。此外，还刊行了《伤寒论》的别本《金匮玉函经》，由此《伤寒论》始得广泛流传。

宋代的有名医家，都很重视《伤寒论》的研究，且有专门论著，如韩祗和的《伤寒微旨论》，庞安常的《伤寒总病论》，朱肱的《类证活人书》，许叔微的《伤寒发微论》《伤寒九十论》《伤寒百证歌》等，对于《伤寒论》的理论都有所阐发。金代成无己开始对《伤寒论》作了全文注释，其后注家愈来愈多，据说现在已达数百家。日本医家特别重视《伤寒论》，也有很多为全文作注的注家，现代日本的汉医杂志，刊登运用《伤寒论》理法方药及其研究的文章仍然占很大比例，这充分表明《伤寒论》的理论，仍在不断得到印证和继续向前发展。（三）《伤寒论》的价值《伤寒论》的价值怎样？历来看法极不一致：有的认为《伤寒论》理论不容易联系临床实际，价值不大；有的认为《伤寒论》是外感病专著，与杂病无涉；有的认为其理论只适用于风寒性质的外感病；有的认为其辨证论治的理论对临床各科均有指导意义等。就原书内容来看，虽然书名“伤寒”，实际上不是专论伤寒，而是伤寒与杂病合论。方有执说：“论病以明伤寒，非谓论伤寒一病也。”柯韵伯说：“自王叔和编次，伤寒杂病分为两书，于本论削去杂病，然论中杂病留而未去者尚多，是叔和有《伤寒论》之专名，终不失伤寒杂病合论之根蒂也……世谓治伤寒，即能治杂病，岂知仲景杂病论即在《伤寒论》中，且伤寒又最多杂病夹杂其间，故伤寒与杂病合论，则伤寒杂病之证治井然，今伤寒与杂病分门而头绪不清，必将以杂病混伤寒而妄治之矣。”（《伤寒论翼·自序》）方柯二氏的论证是正确的。《伤寒论》中虽无杂病名称，但是许多误治变证，实际属于杂病。外感与杂病的最大区别是有没有表证，当表证已罢，邪已传里，则外感、杂病并无多大差异，既可发生于外感病程中，也可出现于杂病中。论中的许多方证，如苓桂术甘汤证、茯苓甘草汤证、五苓散证、小青龙汤证、黄连汤证、五泻心汤证、吴茱萸汤证、真武汤证、当归四逆汤证、白头翁汤证等，都是杂病中常见的证候，而这些方剂以及其他大多数方剂，也都是治疗杂病的常用方，这是无可辩驳的事实。至于六经与八纲辨证，皆是对疾病共性的概括，六经辨病之所在，八纲辨病之性质，两者相辅相成，相得益彰，对于临床辨证具有普遍意义。六经可统诸病，决非仅限于外感风寒。柯韵伯说：“原夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病治无二理，咸归六经之节制，六经各有伤寒，非伤寒中独有六经也。治伤寒者，但拘伤寒，不究其中有杂病之理；治杂病者，以《伤寒论》为无关于杂病而置之不问，将参赞化育之书，悉归狐疑之域，愚甚为斯道忧之。”这一分析极有理致，切中时弊。当前，对《伤寒论》仍然存在这种片面的看法，把六经辨证专属之外感热病，甚至专属之风寒性质的外感病，与温病学对立起来，与内科杂病对立起来，显然是不恰当的。八纲是《伤寒论》辨证体系的重要组成部分，应当重点突出，有些同志把八纲排除于《伤寒论》之外，肯定是不对的。现代的《伤寒论讲义》，虽然在概论中提到八纲，但仅是在“六经与八纲关系”段落里作一般论述，而没有强调八纲辨证为《伤寒论》的重点，这对全面认识《伤寒论》的辨证理论是不利的。《伤寒论》理论之所以重要，因为它揭示了辨证论治的规律。后世医学尽管有许多流派，有很大发展，但是，并没有离开仲景所奠立的理论体系。方有执说：“昔人论医，谓前乎仲景，有法无方；后乎仲景，有方无法；方法具备，惟仲景此书。然则此书者，尽斯道体用之全，得圣人之经而时出者也。后有作者，终莫能比德焉！是故继往开来，莫善于此。”方说似乎褒扬过甚，近于厚古薄今，但在一千七百多年前，竟能总结出这样一部富有规律性的伟大医学著作，并且经得起长期的实践检验，张氏的贡献确实是了不起的。正由于《伤寒论》的理论在一定程度上揭示了医学方面的客观规律，所以后世医学只在它的基础上充实、发展，而不能从根本上推翻、改变。随着自然科学的发展，《伤寒论》理论的科学性，必将得到愈来愈多的印证，也必将得到进一步的发扬与发展。【医案选录】某男，60岁，1990年9月28日初诊。有胃痛病史10余年，每至秋季则发作。近4日来阵发性无规律性上腹疼痛，遇风寒或进冷食诱发或加重，伴恶心，饮食正常，每至睡前及晨起必呕吐酸水，每次250～300mL，舌淡苔薄白，脉沉滑。上消化道钡餐透视显示，在胃窦部小弯侧近角切迹处可见0.6cm乳头状龛影突出于腔外，十二指肠壶腹变形，基底小弯侧可见约0.8cm龛影。报告：①胃、十二指肠复合性溃疡，②胃窦炎。患者拒绝手术，要求中药治疗。投小青龙汤原方：麻黄12g，干姜12g，桂枝12g，白芍12g，炙甘草12g，细辛3g，半夏12g，五味子12g。6剂，每剂水煎300mL，早晚分服。10月5日二诊，诸症消失，惟感乏力，无其他不适，原方加黄芪30g、白术30g、白及20g，连服24剂，10月31日上消化道钡餐透视示胃及十二指肠龛影消失，病告痊愈，至今未复发。｛张岐山.小青龙汤治胃病探析［J］.山东中医药杂志，1999，18（9）：405.｝按：正如上述所言外感与杂病的最大区别是有没有表证，小青龙汤在伤寒论中本是针对外感表证兼水饮射肺之证，可以说是治疗外感病的。但若表证已除或邪在于里，则外感、杂病并无多大差异，本例小青龙汤治疗胃痛正是治疗内伤杂病的证明，并不拘泥于外感病。因此将《伤寒论》定位为外感病专著是片面的，其价值核心在于其示范的辨证方法与思路等，这对内伤杂病亦有很好的指导作用。（四）《伤寒论》的特点《伤寒论》与其他医籍不同，主要具有以下几个特点：一是“变”，论中内容言变多而言常少，对于常规的如六经病的主证主方论述不多，绝大部分是探讨非典型的、证情疑似的、病势不定的复杂证候。通过对这些复杂病情的讨论，从而揭示诊察的规律和方法。二是“辨”，每个病篇都以“辨”字冠首，如辨某某病脉证并治，全书贯穿着“辨”的精神，不但要辨病在何经，而且要辨病性的阴阳，辨病位的表里，辨病情的寒热，辨邪正的虚实（即八纲辨证）。不但要能辨简单的证候，而且要能辨复杂的疑似的证候。三是“严”，方药配伍极其严谨，其中一两味药的变动，或仅是药量的增减，作用就有显著不同，而且皆有一定的规律，药味少而功效高，充分体现了经方的优越。四是“活”，辨证上很少固定证型，强调具体分析；治疗上不是刻板呆法，主张“随证治之”；方药上反对执方治病，重视加减化裁。五是“简”，《伤寒论》六经病篇连同霍乱、劳复等篇在内计398条条文，只有13404个字，（赵开美复刻宋本）的确十分简要，有些条文只提出一个症状或一种脉象，作为辨证论治的依据，这是举主略次，举变略常，举脉略证，举证略脉，切不可孤立看待。（五）《伤寒论》的辨证体系与方法

1.辨证体系主要是辨六经与辨八纲两大部分。（1）辨六经。《伤寒论》六经病篇的“之为病”条，就是六经病的标准和依据，所以又称为六经病提纲。由于六经病实际是六经所属脏腑经络病理反应的证候概括，辨清病在何经，就能够明确主治方向，避免药石乱投。朱肱曾指出：“治伤寒先须识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在，往往病在太阳，反攻少阴，证是厥阴，乃和少阳，寒邪未除，真气受毙。”虽然仅就寒邪立论，而且局限于经络，不够全面，但从“邪气之所在”一语，不仅突出了辨六经的价值与意义，而且肯定了六经的物质性，则是完全正确的。正由于六经病是对人体病理反应的概括，无论外感，还是杂病，都离不开六经，所以辨六经具有普遍意义，由此可见“六经钤百病”的主张，还是有一定道理的。持此种主张的医家不少，如俞根初说：“以六经钤百病，为确定之总诀。”何秀山说：“病变无常，不出六经之外，《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也。”俞东扶说：“仲景之六经，百病不出其范围。”章虚谷说：“举六经以统诸病，非伤寒一端而已。”事实就是这样，如叶天士就善用六经去分析病机与决定治法，当代已故名医蒲辅周、岳美中等也大都如此。至如范中林之治内科病，陈达夫之治眼科病，李树勋之治儿科病，以及王友章之治妇科病等，更是以六经辨证理论为主要依据。本人也曾运用六经辨证理论解决一些疑难危重疾病，如用麻黄附子细辛汤加味治愈一例脑干脑炎病，用清下法治愈一例顽固性皮肤瘙痒症，还治愈一例高龄的胃穿孔急腹症，中西医结合以内服中药为主，先用四逆汤，后用大柴胡汤。总之，六经辨证，决不是仅适用于狭义伤寒。

近来有些学者主张六经辨证应当是六经辨病，提出“六病”概念，符合辨病之所在，以区别于其他辨证，颇有见地。但是把六经病当作6种不同的独立的病，则未必确切。因为六经病是对疾病共性的概括和分类，不是独立病种，假使是独立的病，就不能够统诸病了，它与现代医学的辨病是有所不同的。【医案选录】刘某，男，60岁。成都市退休职工。患腰腿关节疼痛已10余年，痛有定处，遇寒痛增。开始右膝关节较重，左腿及腰痛稍轻；1956年以后，更加冷痛沉重，下肢伸屈不利，以致不能下地活动。经医院诊治，疗效不显。1960年6月来诊，按厥阴证骨痹论治而病愈。初诊：下肢冷、骨痛、麻木、拘挛、沉重，右腿尤甚。伸屈行动困难，须靠拐杖或搀扶方能移步。面黄滞晦黑，舌质暗红偏淡微青，苔薄灰白，脉沉细。此为气血皆少，寒湿内搏于骨节所致。属厥阴寒证，法宜养血通络，温经散寒。以当归四逆汤加味主之。处方：当归10克，桂枝10克，白芍10克，辽细辛3克，炙甘草6克，木通10克，大枣30克，生姜10克，苏叶10克，防风10克，牛膝10克，木瓜10克。二诊：上方连服6剂，右腿已能伸屈，开始着力缓缓而行，骨节冷痛、拘挛亦减。厥阴伤寒之外证虽初解，多年病疾松动。但患者年已花甲，六脉沉细无力，舌质仍淡暗无华，久病衰弱之象益显。法宜继用祛阴护阳，温补脾肾。以理中汤加味，缓缓调理之。处方：党参15克，干姜12克，炙甘草15克，白术12克，（久煎）制附片30克，肉桂3克。上方服20余剂，诸证悉平，从此能自由行动。｛范中林医案整理小组.范中林老中医六经辨证医案选［J］.中医杂志，1979（25）：29.｝按：冷痛厥逆，下肢尤甚。这种下肢冷逆，以六经而论，一般三阳证中不会发生，应为少阴、厥阴病特征之一，但少阴之寒厥，必伴以全身性之虚寒证，常出现欲寐，恶寒而踡，吐利清谷，甚者脉不至等，本例下肢冷逆，未见上述主证，当不属少阴寒厥。《伤寒论》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”本例下肢冷痛，骨重难举、麻木拘挛，参之舌质暗淡，脉象沉细，实为风寒中于血脉，血为邪伤，则营气阻滞，故病属厥阴寒证。先用当归四逆汤祛血寒，再进理中汤，培补先、后天，阴消阳长，从阴出阳，因势利导而病获愈。六经是对疾病的概括与分类，有助于确立疾病范畴，对辨治具有方向性启示。以“六经”辨证为纲，不仅治疗外感热病，并广泛运用于许多内伤杂病以及其他病证，正如上述所示，会有显著疗效。（2）辨八纲。《伤寒论》中虽然没有明确提出“八纲”名称，而八纲辨证的具体运用实始于《伤寒论》。前辈医家对此早有认识，南宋许叔微的《伤寒百证歌》中，就有表证歌、里证歌、表里寒热歌、表里虚实歌、阴阳两感歌等，但没有把八者联系在一起。把八者联系在一起的始于明代陶节庵，他在《伤寒全生集》中一再强调指出“夫伤寒三百九十七法，无出于表里虚实阴阳冷热八者而已，若能明此八者，则三百九十七法，可得一定于胸中也。”又“大抵伤寒，先须识证，察得阴阳表里寒热亲切，复审汗下和解之法，治之庶无差误。”又“察其阴阳表里寒热虚实，如见肺肝然，无所逃其情矣。”但还没有提到“纲”字，突出“纲”字的为明代徐春甫，他说：“表里虚实阴阳寒热八字，为伤寒之纲领。”（《古今医统》）清程郊倩更提出了“教人如何辨”，他说：“《伤寒论》乃医门之规范，其中教人如何辨阴阳表里，如何察寒热虚实。”这皆说明辨八纲确实是《伤寒论》辨证的主要内容，六经与八纲必须密切配合，不可偏废。

2.辨证方法是很多的，《伤寒论》辨证方法的最大特色是“具体分析”，怎样具体分析？主要有以下几点。

一是脉证合参，全面权衡。一证可见到多种脉象，如阳明肠腑燥实证，治当攻下，但必须脉象沉实，如果脉象滑疾，则提示有里虚之机，用下即须慎重；如果脉迟有力，则表明燥结程度严重，必须大剂峻下。一脉可伴见多种证候，热证脉数，不难诊断，虚寒证脉数，则较难诊断，第122条“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”就体现了具体分析，通过讨论，不但指出了辨证要点，而且交待了虚寒证发生脉数的机制。脉证合参，诊脉时还应注意寸关尺三部情况，切忌“按寸不及尺”，例如太阳表实证，脉象浮紧，治宜麻黄汤发汗，但必须是寸关尺三部脉俱紧，如果尺中脉迟或微，则提示营血不足或里阳亏虚，那么，即使表实证悉具，也不可发汗。否则，必然会发生其他变证。

二是同中求异，于共性中求个性。例如“胃家实”病机，是阳明病的共性，但必须辨明是无形热盛，还是有形热结。又如头痛这个病状，既有太阳风寒，又有少阳风热，既有阳明燥热，又有厥阴寒逆，只有同中求异，才能作出区别。

三是局部证候，着眼整体。例如痞证是胃气壅滞而致胃部痞塞的一组证候，但导致胃气壅滞的原因颇多，有因胃热，有因中寒，有因中虚热结，有因中虚饮阻，有因水蓄气滞，如果不从整体去分析，就不可能得出确切病机。

四是抓主症与注意患者喜恶之情。例如白虎加人参汤证的主症是“舌上燥”与“大烦渴”，只要抓住这一主症，就不会被无大热，背微恶寒或时时恶风等类似阳虚证或表证所迷惑而发生误诊。如果没有这一主症，即使大汗出、脉洪大，也不一定是白虎加人参汤证。又如身大寒而不欲近衣，身大热而反欲得衣，仅据身体的大寒大热，定会发生错误诊断，只有根据喜恶情况，才能得到正确诊断。所谓“寒热之象可假，喜恶之情必真”，就是从实践中得来的结论。【医案选录】李某，女，41岁，农民。1995年4月16日初诊。患者反复头痛10余年，再发2天。此次发作前自觉面唇发麻、眼冒金花，继而头痛逐渐加剧，甚者满头皆痛，伴恶心呕吐，闭目畏光，形寒肢冷，倦怠乏力。舌苔白腻，脉弦细。颅脑CT等检查未见异常。证属肝胃虚寒、浊阴上乘。拟降逆培中、温肝暖胃。吴茱萸汤合旋覆代赭汤化裁：旋覆花、吴茱萸、茯苓、白术各12g，代赭石24g，党参15g，法半夏、桂枝、炙甘草各10g，生姜5片，大枣7枚。1剂后头痛减轻，呕吐亦止，效不更方，连服5剂后头痛即除。嘱常服附子理中丸，随访3年，头痛未作。｛王鹏.巧用经方治疗偏头痛验案举隅［J］.浙江中医杂志，2012，47（1）：62｝按：就如上述，辨证分析同中有异，头痛这个症状，伴随症状不同，病机不同，六经归属就不同。本例主要为厥阴寒逆上犯于头为主，肝胃虚寒，故以吴茱萸汤合旋覆代赭汤主之。《伤寒论》对具体分析讲述颇多，这体现了仲景辨证的细微与细腻，如此才能精确地用药。

五是结合既往病史、体质、嗜好与参考施治情况。例如已经确诊为太阳表实证，还要仔细询问有无衄家、疮家、淋家、亡血家等病史，只要有某一种病史，辛温发汗就严禁使用，否则势必造成严重的后果。又如平素大便微溏，表明阳虚体质，虽是热郁胸膈证，栀子豉汤亦应慎用。又如嗜酒的人，大多内蕴湿热，虽具有桂枝证，也不可用桂枝汤。论中“若酒客病，不可与桂枝汤，以酒客不喜甘故也”，就是具体说明。至于询问治疗经过，对诊断亦有参考价值，例如下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医生用下法治痞而其痞益甚，由此得出“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”的正确判断。这是参考既往治法以辨虚实的范例。临床上每见一些患者自觉脘腹痞塞胀满，历用行气法皆稍效而复甚，亦属于气虚不运，必须补益中气才能收效，由此可见，询问治疗经过颇有助于辨证，亦不应忽视。（六）《伤寒论》的治疗思想、原则与方法《伤寒论》的治疗思想，主要是消除致病因素，纠正病理状态，恢复人体生理的动态平衡，在这一思想指导下，确定祛邪扶正、调整阴阳与因势利导等治疗原则。祛邪为了安正，论中急下存阴，急温救阳，就是明显的例证。扶正有利于祛邪，论中益气养血滋阴生津诸方皆属于扶正，正虚则邪易内陷，正复则祛邪有力，邪始易除。怎样祛邪才能事半功倍，那就是因势利导，就其近而逐之，邪在表用汗法，大肠燥实用下法，胸中实者用吐法，这皆属于因势利导。如果不遵循这一原则，那么，不仅达不到治疗目的，必然增加新的病变。在正气方面主要是阴阳失调，或则阳虚阴盛，或则阳盛阴虚，必须根据阴阳偏颇情况进行调整，或补阳，或滋阴，以期阴阳恢复相对的动态平衡而病愈。论中多次提到“阴阳自和者，必自愈。”“得小便利，必自愈。”“此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”以及“胃和则愈”等，皆表明生理上恢复动态平衡是病愈的先决条件。然而怎样做到攻补恰当，有的放矢？这是一个非常重要的原则问题，论中在坏病条中提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的治疗原则，这一治则，实际也是一切疾病的治疗原则。然而对于“证”的含义，却存在不同认识：有的认为“证”是症状或证候，果如所说，中医仅是根据现象治病了。须知临床辨证固然离不开症状或证候，但决不是仅仅停留在表面，而是通过对全部病情的分析、综合，得出关键性的病机，针对病机确定治法和选用方药。有的认为辨证目的是求其病因，所谓“辨证求因，审因论治”，这种看法比较合理，但是必须明确这里所说的“因”，应包括邪与正两方面，是内外因的综合，实际是“病机”，不应理解为单纯外因。“病机”是施治的依据和前提，治法必须符合病机，才有可能取效，否则，不仅不会有效，势必导致病变增重或发生其他变证。《伤寒论》中的治法，除一般所说的“八法”外，还有许多各具特点的治法如利水法、固涩法等。现在有人归纳为二十三法，实际远远不止此数。根据“法寓于方”的精神，《伤寒论》有一百一十二方，也就等于有一百一十二法，许多方剂后附有加减法，那又是法中之法了。《伤寒论》中的方剂虽然不多，方中用药一共仅有89种，但是因其配伍极其严谨，有一定规范性，强调随证化裁，又有很大的灵活性。往往是一味药的增减，或仅是用量的大小，作用就有显著不同。大多数药味很少，而应用得当，功效很高，“药少效宏”，值得深入研究。《伤寒论》中方剂，广泛应用于临床各科，其配伍规律，更是具普遍性指导意义，朱丹溪说：“仲景诸方，实万世医门之规矩准绳也，后之欲为方圆平直者，必于是而取则焉。”洵非虚誉。【医案选录】仇某，男，53岁，工人，1987年5月25日来诊。冠心病7年，间断住院，且半日休息。刻诊，见其大腹便便，行走蹒跚，体重88千克。诉近月来，心慌心跳加重，腹胀气短增剧，走动及饭后心动尤剧，口苦少食，烦躁少寐。扪其腹，重按作痛，问其便，三四日一行。脉象沉弦而疾，舌苔薄黄而腻，心率110/分，心电图示心房纤颤。揆度病机，为痰食之邪壅郁胃肠，化热扰心所致。（后下）法当和胃通腑，涤痰荡热。方：大黄15克，枳实20克，厚朴18克，半夏12克，茯苓15克，陈皮18克，竹茹20克，川黄连9克，甘草3克，连进3剂，大便缓下，一日两行，腹胀稍减，夜已能寐，心率减至90次/分。续5剂，腹满消，顿觉心慌气短若无。上方去大黄，再服1周，心率减至78次/分，房颤停止，诸症全瘥。按：本例重用调理脾胃之法，治愈心脉顽疾。这一治法与“烦躁，心下鞭，以小承气汤少少与微和之”相似，除此外，在心阳虚证桂枝去芍药救逆汤治疗亦蕴含心从脾胃论的思想，正所谓法寓于方，学透论中治疗思想与方法，对临床杂病的辨治具有很大价值。（七）学习《伤寒论》的几点体会

1.切勿拘泥外感病专书之说，把《伤寒论》作为单纯外感病来学，即使十分强调“广义伤寒”，也收效甚微。

因为《伤寒论》详于风寒而略于温暑，这是客观存在的事实。应当作为“辨证论治”的基础学来学。近人范中林提出“《伤寒论》是仲景学说的总论，讲的是一切疾病辨证论治的原则”，许寿仁提出“《内经》是理论基础，《伤寒论》《金匮要略》是临床辨证论治基础”，范、许二氏之说极有见地。但是，《伤寒论》与《金匮要略》虽然都是临床辨证论治的基础，却又不全同，前者是讨论辨证论治的共性，后者以病为单位，乃讨论各种疾病的个性。共性可以包括个性，而个性不能包括共性，据此，《伤寒论》理论又是《金匮要略》的基础。就基础课程来看，《伤寒论》既是诊断学的基础，又是方剂学的基础。就临床课程来看，《伤寒论》不但是温病学的基础，也是内科学的基础，因此，是临床治疗学的基础。只有这样认识《伤寒论》，在思想上才不致受到局限，才能提高学习效果。

2.着重学习具体分析的辨证方法。

例如第25条与第26条同样是“服桂枝汤，大汗出，脉洪大”，而治法与处方截然不同，一则仍用桂枝汤如前法，一则用白虎加人参汤。通过比较，就不难看出两者的主要鉴别点是有无口渴？第26条伴有大烦渴不解，表明病机已经由风寒表虚证变为阳明里热伤津证，而且津伤颇甚，所以必须随证转方，改用白虎加人参汤。第25条虽然大汗出，脉洪大，却无烦渴，则知在表的病机未变，其大汗出因汗不如法，脉洪大乃因大汗出而表气外浮的缘故。证不变则法亦不变，故仍与桂枝汤，但须注意遵守服桂枝汤的调护方法。

又如第148条的阳微结证，脉与证都是虚寒现象，最易被误认为虚寒证。不过虚寒证不应该有“头汗出”，于是抓住这一点，进行反复论证，终于排除了纯阴结，排除了少阴病，也排除了阳明腑实，从而确诊为阳微结证，决定治从少阳，用小柴胡汤。

又如同样是小便利，在不同的情况下可起到不同的辨证作用。①可据以推断病势的在表在里（第56条）；②可据以测知燥结程度的微甚（第229条、第251条）；③可据以预测疾病的预后良否（第111条、第232条）；④可作为鉴别蓄水与蓄血的参考（第125条、第126条）；⑤可作为少阴寒化证的佐证（第282条）；⑥可作为热厥证里热除的依据（第339条）。

又如烦躁，指心烦与躁扰，是密切关联常常同时发生的临床症状，六经病中均可出现烦躁，而且有表里寒热虚实之异，只有通过具体分析，才能得出确切诊断。然而烦与躁也可单独出现，一般是烦轻躁重，当病情危重的时候，但烦的预后良好，不烦而躁的预后不良。（第289条、第298条）

3.着重学习方剂的配伍规律。

主要运用分解与综合两种方法。所谓分解，就是把大方分为小方，从中找寻规律。例如桂枝汤可分解为桂枝甘草汤与芍药甘草汤，反之，两方合剂加入姜枣，即是桂枝汤。桂枝甘草汤功能温阳，芍药甘草汤功能益阴，姜枣能内调脾胃而外和营卫，于是就更有助于理解桂枝汤的配伍意义。所谓综合，就是把作用相近或主药相同的方剂归纳在一起，求同析异，明确其异同点。例如茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓甘草汤与茯苓桂枝甘草大枣汤等三方，均用茯苓、桂枝、甘草，因而均有温阳利水作用，所不同的，苓桂术甘汤伍以白术，旨在运脾化饮，主治心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧的脾虚夹饮证；茯苓甘草汤伍以生姜，旨在温胃散水，主治厥而心下悸，不渴的胃虚饮停证；苓桂甘枣汤伍以大枣，旨在培土制水，主治脐下悸，欲作奔豚证。这样，就容易明确界限，有利于掌握运用。

4.学习必须独立思考。

因为《伤寒论》注家极多，见解不一，同样一条条文，常有几种不同解释，甚至完全相反的意见，必须充分发挥独立思考，深思熟虑，反复推敲，然后决定取舍，切忌盲从。

5.学习必须紧密联系实际。

联系的方法有二：一是将原文内容与临床对照，看是否符合实际？例如麻黄杏仁甘草石膏汤证条文是“汗出而喘，无大热”，假使是“无汗而喘，大热”，该方能否使用？从临床来看，就容易得出“汗出而喘，无大热”，不是麻杏甘石汤证的必见证，而是可能发生的变局。论中所以要举变略常，是为了与风寒表虚证的气喘作鉴别。所以两条都郑重指出“不可更行桂枝汤”，这并非闲笔，也非讹误，而寓有辨证深意。二是联系临床验案，通过对验案中理法方药的分析，证明《伤寒论》理论对实践的指导意义，这就更有利于《伤寒论》理论的推广运用。

6.学习必须前后对勘，纵横比较。

不但需要理解条文的正面，而且需要探讨条文的反面、侧面，只有这样，才能获得全面深入的理解。

此外，在理解的基础上背诵一些条文，有助于对条文的理解，所谓“熟能生巧”，但切忌死背教条，庶免死于句下。

最后，还须明确任何理论都不可能完美无缺，《伤寒论》自然也不例外，必须辩证地看待，才能不断发展，古为今用。二、太阳病篇

太阳病篇是《伤寒论》六经病篇的首篇，内容最多，计有条文178条，方剂74个，内容繁多，范围广泛，涉及临床医学中理法方药等各方面，因此，能否学习好本篇，是能否学习好其他各篇的前提和关键。怎样才能学好本篇，首先应当明确本篇的重点所在，一般认为辨中风、伤寒、温病，辨经证、腑证，辨蓄水、蓄血证，辨误治变证。也有认为主要是辨“风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫”的三纲。这类主张，似乎极有理致，颇得要领，其实并无多大意义，有些纯属附会。由于与临床实际不符，反而引起“学了用处不大”，甚至“学了无用”的错觉。要充分发挥太阳病篇理论指导实践的作用，对于一些不切实际的说法，虽然传统习惯上已成定局，也应本着实事求是的精神重新认识，并予以澄清、修正，不应当再因袭下去。（一）太阳病篇并非都是太阳病

关于太阳病篇与太阳病的关系，历来有两种不同意见，一种是简单化，认为掌握了太阳病提纲证及中风、伤寒等证治，就是学会了太阳病篇，结果是挂一漏万，丢掉了大部分极有价值的内容。一种是复杂化，把太阳病篇的所有内容都当成太阳病，结果纠缠不清，越学越糊涂。王肯堂曾据编写体例加以说明，指出：“由太阳为三阳之首，凡阳明、少阳之病皆自太阳传来，故诸阳证不称名者皆入其篇……后人不悟其理，遂皆谓太阳篇诸证不称名者亦属太阳，而乱太阳病之真。”王氏所析对弄清太阳病与太阳病篇的关系颇有帮助。然而太阳病篇也有寒证、阴证，第7条就是“发于阳”与“发于阴”并提，而且虚寒证的比例不小，可见王说还不够全面。徐灵胎认为“此书非仲景依经立方之书，乃救误之书也……盖因误治之后，变证错杂，必无循经现证之理，当时著书亦不过随证立方，本无一定之次序也。余始亦疑其有错乱，乃探求三十年，而后悟其所以然之故。”（《伤寒论类方·序言》）又说：“观《伤寒论》所述，乃为庸医误治而设，所以正治之法，一经不过三四条，余皆救误之法，故其文亦变动不居。”（《医学源流论》）太阳病篇叙述误治的条文最多，徐说用于太阳病篇尤为贴切。然而误治仅是导致变证的条件，同一误治而变证各各不同，既可变为阳明证，又可出现三阴证；既可变为虚证，又可变为实证；既可变为寒证，又可变为热证。要在通过讨论，示人以辨证方法与施治规律，今天看来，临床上也决不会有那样多误治，因此，误治仅能作为参考，决不能作为辨证的依据。总之，太阳病篇并非都是太阳病，太阳病本身证治只是其中一部分，另一部分是太阳病兼证，大部分是误治变证，还有一部分是类似证，如瓜蒂散证、十枣汤证、风湿证等。必须区分太阳病篇有以上四方面的内容，才能避免混淆不清，才能提高学习效果。（二）重在辨表里，不必拘经腑

经证是指经络形证，《素问·热论》的六经分证，就是依据经络形证而划分的。太阳病篇除了“头项强痛”“项背强”，与太阳经络有关外，虽然多次提到“经”字，如“行其经尽”“过经”“到经不解”等，实际是指太阳病由盛到衰的病程，而不是经络。“太阳随经”，似指太阳经络，但如果解释为太阳随经络，则于理难通。闵芝庆曾指出：“凡称某经病，以病在此经也。”所以“太阳随经”，实际也是太阳病随着病程的发展，（太阳病六七日）邪不得外解而入结于里，条文中先后提出“热在下焦”与“瘀热在里”可资佐证。至于“附子温经”，固然指温经络，但亦不局限于温太阳经络。即使“项强”和“项背强”是太阳经络形证，可以称为经证，然而征之临床，太阳经病证一定要具有恶寒，因为恶寒是外邪束表的反应，但不一定都有项强，因此，与其称为太阳经证，不如称为太阳表证更切合实际一些。或者提出“太阳主皮毛，统营卫”，《内经》有“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，所谓“太阳经证”，不是专指经络，而是太阳经气为病，太阳与膀胱相表里，从经腑来分析太阳病的病理，并据以划分太阳病的证型，有何不可？这早在明代李时珍已经作过研究，得出“然风寒之邪皆由皮毛而入，皮毛者，肺之合也。肺主卫气，包罗一身，天之象也，是证虽属乎太阳，而肺实受邪气”的结论。并提出“麻黄汤虽发汗重剂，实发散肺经火郁之药也”的新的论点。陶节庵也强调太阳病与肺的关系，指出“气逆作喘，非肺经乎？”喻嘉言虽然极力主张太阳病三纲鼎立，但到他的晚年也赞同“肺实受邪气”的论点，把李时珍所论证的大段内容，抄录于《尚论·后篇》中。成无己则着眼于营卫与脾胃的关系，提出“胃者卫之源，脾者营之本……脾胃健而营卫通。”李东垣同样提出了“胃为卫之本，脾乃营之源。”温病学家陈平伯在前贤理论的基础上结合自己的丰富实践，总结出“风温外薄，肺胃内应，风温外袭，肺胃受病，其温邪之内外有异形，而肺胃之专司无二致。”风温如此，风寒又何尝不如此，太阳病篇太阳中风的“鼻鸣干呕”，太阳伤寒的“气喘呕逆”，难道与肺胃无关，只是有些注家囿于太阳经络，不敢联系而已。麻黄汤的发汗，正是通过宣开肺气，王海藏就曾明确指出“肺主卫为气，故麻黄为手太阴之剂”。服桂枝汤能够微汗而解，主要是调脾胃，但亦与肺有关，徐灵胎说：“桂枝本不能发汗，故须助以热粥，《内经》云：‘谷入于胃，以传于肺，肺主皮毛，汗所从出’，啜粥充胃气以达于肺也”。综上所述，可见太阳病实际是表证，固然与经络有关，但决非仅限于经络，更不一定是膀胱，而是与肺的关系最密切，与脾胃也有一定联系，所以太阳病经证腑证之分是不符实际的。

尝考太阳病篇，并无一处提到“腑”字，可见仲景当时并无“腑证”概念。经腑并提，首见于西晋王叔和《伤寒例》：“此三经皆受病，未入于府者，可汗而已……此三经皆受病，已入于府，可下而已。”其文虽然引自《素问·热论》，但内容已不全同，《素问·热论》原文作“未入于脏”，叔和把“脏”字改为“府”字，并补充了“已入于府”。不过，叔和所说的“府”，是指阳明腑实，而不是指膀胱。以膀胱为太阳之府，始于金代成无己“蓄血证”条文的注释，“太阳经邪不解，随经入府，为热结膀胱”（第106条）。又“太阳，经也，膀胱，府也，此太阳随经入府者也”（第124条）。然而成氏所说也只限于蓄血证，还未牵涉蓄水证，如解释五苓散的作用时，就只提到“和表里，散停饮”，却没有提到膀胱。明代方有执的《伤寒论条辨》才把五苓散和膀胱腑联系起来，“谓五苓散两解表里而得汗者，里属府。府者，阳也。”清初喻嘉言进一步引申“邪入于府，饮水则吐者，名曰水逆。”又说：“自经而言，则曰太阳，自府而言，则曰膀胱。”由此才逐渐形成太阳经证与腑证的概念。其实蓄血、蓄水皆是太阳病程中可能发生的兼证。第74条提出了“有表里证”，第124条提出了“表证仍在，瘀热在里”。正由于表里证同具，就和单纯表证不同，必须全面分析表里证的轻重缓急，然后决定治法的汗下先后。第106条蓄血证较轻，治应先表后里，条文有“其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之。”就是具体说明。第124条表证仍在，径用抵当汤攻下，又是里急先救其里的例证。有人提出，蓄血证既然不是膀胱腑证，为什么条文说“热结膀胱”？这如果与第124条“热在下焦”联系起来理解，就不难看出膀胱与下焦都是部位概念，非指膀胱本身。再则桃核承气汤与抵当汤、丸同属于逐瘀泻下剂，蓄血是从大便而下。所以孙思邈《千金翼方·伤寒门》把桃核承气汤列于承气汤法下，把抵当汤、丸列入杂疗法中。又有人提出，蓄血证小便自利，表明膀胱无病，主张不是膀胱腑证，还能言之成理。蓄水证“小便不利”，怎能说与膀胱无关？这可从三方面来看：一是蓄水证原文没有提及膀胱；二是小便不利并不专属于膀胱，肺气的通调，脾气的输布，以及心阳的温煦等，对小便皆有直接影响；三是五苓散也非利膀胱的专剂。柯韵伯曾经分析指出：“小便由于气化，肺气不化，金不生水，不能下输于膀胱；心气不化，离中水虚，不能下交于坎，必上焦得通，津液得下。桂枝色赤入丙（小肠），四苓色白归辛（肺），丙辛合为水运，用之为散，散于胸中，必先上焦如雾，然后下焦如渎，何有烦渴癃闭之患哉！”陈来章也提出“治秘（指小便不利）之道有三，一曰肺燥不能化气，故用二苓泽泻之甘淡，以泄肺而降气；一曰脾湿不能升精，故用白术之苦温，以燥脾而升精；一曰膀胱无阳不能气化，故用肉桂之辛热，以温膀胱而化阴，使水道通利，则上可以止渴，中可以去湿，下可以泄热也。”从五苓散的临床运用来看，凡属于寒湿病证，不论泄泻、水肿、黄疸，用之都有较好的疗效。此外，对寒饮所致的脐下悸、头眩，水气所致的发白及脱发，（《外台秘要》深师名茯苓术散）亦有效果。这种脱发，是因水气上泛巅顶，侵蚀发根，使发根腐而枯落，治以补肝肾、益气血、活血化瘀诸法均乏效，只有用淡渗利水法才有效果。根据《伤寒论》原文，蓄水证还有水停于胃的茯苓甘草汤证与水寒外束、表阳被遏的文蛤散证，如果拘泥于太阳膀胱腑证名称，就无法自圆其说。至于蓄血证的辨治理论，临床意义尤其深远，首先是神经、精神病与瘀血的病理联系，虽早见于《内经》，而具体的诊治方法则始自《伤寒论》。临床特点是狂乱不安，“轻则如狂，甚则发狂”，蓄血的部位在下腹部，所以轻则少腹急结，甚则少腹硬满。病在血而不在气，所以小便自利。蓄血的治法主要是活血逐瘀，轻则用桃核承气汤，甚则用抵当汤、丸。桃核承气汤是治瘀血证的常用方剂，适应的范围广泛，除用于瘀血型的精神分裂症与神经症以外，对于跌打损伤，留瘀作痛，以及妇女的痛经、闭经、恶露不下或不尽等都有良效。抵当汤、丸临床应用虽然较少，经实验证明方中主药之一水蛭的分泌物有抗凝血作用，能治脾切除后的血小板增多症。本人曾用水蛭粉加入丸剂治风湿性心瓣膜病与妇女干血痨，均收到较好疗效。随着活血化瘀法的深入研究，临床应用的范围也越来越广，许多不同部位、不同性质的疾病，如脑血管意外的血栓形成，栓塞，痉挛，冠心病，肋软骨炎，肋间神经痛，某些肝、脾、胰疾患，急腹症，静脉炎，动脉炎，血栓闭塞性脉管炎，弥漫性微循环障碍，硬皮病，烧伤，瘢痕疙瘩，肠粘连，宫外孕等，都取得了一定的疗效。虽然处方选药，不完全是蓄血三方，但就其治疗原则来说，实基于《伤寒论》蓄血证的理论。总之，蓄水、蓄血都是太阳病表证过程中可能发生的里证，固然可见于外感病，但尤多见于内伤杂病，因此，要在深入领会其辨证论治理论的精神实质，不应当墨守太阳腑证之说，只有这样，才能更好地发挥其理论对实践的指导作用。【医案选录】王某，36岁。闭经半年，两月前复至，色黯，质稠，夹块，时作时止，淋漓不断，伴少腹胀痛。B超检查：子宫8.7cm×7.5cm×7.2cm大小，宫体前壁间见5.1cm×5.3cm×4.3cm低回声区，诊断为子宫肌瘤。因不愿手术而要求中医治疗。诊见形体丰腴，面色黛黑，少腹正中可触及包块，扣之较硬，按之稍痛。舌质黯、苔薄白，脉沉细。证属瘀阻胞宫，冲任失和。治拟活血祛瘀、理气消癥。桃核承气汤加味：桃仁30g，大黄、川桂枝、莪术、三棱、牛膝各10g，牡蛎50g，甘草6g。水煎，每日1剂。守方出入服30余剂，诸症消失。B超复查无异常。｛罗忠.桃核承气汤妇科运用举隅［J］.浙江中医杂志，1997（1）：17.｝按：桃核承气汤本为太阳膀胱蓄血证而设，后世亦多解释为太阳腑证，但从本例用治子宫肌瘤，再次表明经腑证之说的谬误，而且也说明血瘀部位不仅仅在太阳膀胱，其只是里证的代表。故凡瘀血为患，病在少腹，病机类似，正如先生篇中所云，不必拘泥于经腑之说，用之即效。（三）重在辨寒热虚实，不必过分拘于病名，也不必拘于误治

太阳病篇在提纲证条文之后，接着列举出中风、伤寒、温病等病名，无疑是外感分类学的一大进步。然而不是先提病名、后叙脉证，而是先举脉证，后出病名，如脉缓自汗，名为中风；脉紧无汗，名为伤寒；发热而渴，不恶寒，为温病。很明显上述病名是建筑在发病学的基础上，乃根据风性疏泄，寒性凝敛，温性易化热伤津的特性，取象比类得出来的概念。正如钱天来所说：“受本难知，发则可辨，因发知受”，因此，所谓风、寒、温，就不是专指外邪，而是包括机体反应特征在内，是外因通过内因而起作用的内外因综合，寓有病机性质，这是中医病因学的最大特点，值得深入研究。关于中风、伤寒，历来有“风为阳邪，寒为阴邪”的区分，其实，这只能就某一方面相对而言，事实上风邪很少单独致病，阴阳激荡而成风，不是风寒，即是风热。桂枝汤主治的太阳中风属于风寒，所以柯韵伯认为风必兼寒，他说：“盖风中无寒，即为和风，一夹寒邪，中人而病，故得与伤寒相类，亦得以伤寒名之。”明确指出了风寒常相因为患，极有见地。然而只强调风寒相兼，忽视了风火相兼，则不够全面。陈平伯指出“风不兼寒，即为风火”，诚能补柯说之不足。事实上太阳病篇的太阳中风，就有的兼寒，有的兼热，第111条“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难……”就是风热之邪，所以误火之后发生一系列阴虚火盛的危恶证候。第143、第144条的妇人中风，也应属于风热，所以一用刺期门法，一用小柴胡汤。这示人对于太阳中风，也应全面理解，具体分析，而不可拘执一面。正由于风必兼夹，所以太阳病篇有时中风、伤寒分述，有时中风伤寒并提，有时提太阳中风，脉浮紧，有时又说伤寒，脉浮缓，表明风寒并无严格界限，不应看作绝对。王叔和深知此义，所以《伤寒例》就笼统提出“凡伤寒之病，多从风寒得之。”孙思邈《千金要方》也说：“夫伤寒病者，起自风寒，入于腠理，与精气分争，营卫偏隔，周身不通而病。”

自宋代朱肱提出“大抵感外风者为伤风，感寒冷者为伤寒……桂枝主伤卫，麻黄主伤营，大青龙主营卫俱伤故也。”（《类证活人书·四十问》）继而许叔微编为歌诀“一则桂枝二麻黄，三则青龙如鼎立。”（《伤寒百证歌》）明代方有执《伤寒论条辨》更据三者重新划分太阳病篇，以卫中于风而病者为上篇，以营伤于寒而病者为中篇，以营卫俱伤风寒而病者为下篇。及至清初喻嘉言，在方氏立论的基础上，更进一步宣扬三纲分篇的优点，提出“夫足太阳膀胱病主表也，而表有营卫之不同，病有风寒之各异，风则伤卫，寒则伤营，风寒兼受则营卫两伤，三者之病，各分疆界，仲景立桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤，鼎足大纲三法，分治三证，风伤卫则用桂枝汤，寒伤营则用麻黄汤，风寒两伤则用大青龙汤，用之得当，风寒立时解散，不劳余力矣。”据此可见“三纲鼎立”说倡始于朱肱，底定于喻嘉言。似乎极有理致，实际牵强附会。近来有人考证“三纲鼎立”说源于《辨脉法》第20条“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。”殊不知成无己在注释本条时，已经明确交待“当与麻黄汤发汗则愈。”而王叔和所著的《脉经》，及其重集的《可发汗篇》都有这一条的内容，其末尾均作“可发其汗，宜麻黄汤。”可见风寒两伤，营卫俱病，是阐述麻黄汤证的病机，竟以此为“三纲鼎立”说的立论根据，未免“张冠李戴”。又有人提出“三纲鼎立”说源于唐代孙思邈，其根据是孙氏曾有“夫寻方之意，不过三种，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙，此之三方，凡疗伤寒不出之也”的结论。其实孙氏已将“营卫俱病”条编入“太阳病用麻黄汤法”项内，可见这一推论为断章取义，也不能成立。

尽管有许多注家附和方、喻，沿用三纲划分太阳病篇，但也有一些注家持相反意见，并且从不同角度对三纲说进行了剖析、批判。如张隐庵说：“后人不参旨意，谓风必伤卫，寒必伤营，欲以一言而概全论，不思寒亦可伤卫，风亦可伤营，不思既在营卫，何以复病骨节，既病骨节，何以复当发汗，只袭糟粕，而违圣理，致本论终于蒙蔽也。”又如柯韵伯说：“不知仲景治表，只在麻桂二法，麻黄治表实，桂枝治表虚，方治在虚实上分，不在风寒上分也。盖风寒二证，俱有虚实，俱有浅深，俱有营卫，大法又在虚实上分浅深，并不在风寒上分营分卫也……言中风脉浮缓，亦有脉浮紧者，伤寒脉浮紧，然亦有脉浮缓者，盖中风伤寒，各有浅深，或因人之强弱而异，地之高下而异，时之乖和而异，证既不可拘，脉即不可执……盖仲景凭脉辨证，只审虚实，但于指下有力者为实，脉弱无力者为虚……妄谓大青龙为风寒两伤营卫而设，不知其为两解表里设，请问石膏之设，为治风欤？治寒欤？营分药欤？卫分药欤？只为热伤中气，用之治内热耳。”又如尤在泾说：“桂枝主风伤卫则是，麻黄主寒伤营则非，盖有卫病而营不病者矣，未有营病而卫不病者也。至于大青龙证，其辨不在营卫两病，而在烦躁一证，其立方之旨，亦不在并用麻桂，而在独加石膏……须知中风而或表实，亦用麻黄，伤寒而或表虚，亦用桂枝，其表不得泄而闭热于中者，则用石膏，其无热者，但用麻桂，此仲景之心法也。”正如张、柯、尤诸氏所析，太阳统营卫，病则俱病，由于营行脉中，卫行脉外，邪自外袭，间可卫病而营未病，决不会营病而卫无病，营卫两者相较，不管桂枝证的卫强营弱，还是麻黄证的卫闭营郁，而病理矛盾的主要方面是卫而不是营，所以不仅把大青龙证说成两伤营卫是不确切的，说麻黄证是寒伤营也是错误的。早在元代王海藏已经认识到这一点，不再营卫并提，而是专责于卫，提出了卫实与卫虚的概念，在他所著的《汤液本草》中指出“麻黄治卫实之药，桂枝治卫虚之药。”实开后世温病学说“卫分证治”的先河。由太阳病营卫并提，到温病学专主肺卫，这正是医学理论的发展，而不是什么对立。就麻黄、桂枝、大青龙三方主治的病情来看，三证均属于风寒表证，一为风寒表实证，故用麻黄汤，一为风

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