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发布时间:2021-02-17 02:05:53

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作者:戴庆康

出版社:东南大学出版社

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东南学术文库-人权视野下的中国精神卫生立法

东南学术文库-人权视野下的中国精神卫生立法试读:

摘要

全书包括绪论,正文(共十章),附件(《有关〈中华人民共和国精神卫生法〉的修改建议及其理由》)三部分组成,对国内外精神卫生立法理论研究现状和立法现状作了批判性回顾,对我国《精神卫生法》所存在的问题作了深刻的揭示,并对相关条款的完善提出了完善建议,全书的主要观点如下:

精神卫生关系存在权利冲突,突出表现在患者自身健康权与患者自由自主权的冲突和患者自由自主权与他人安全权的冲突,精神卫生立法的正当性和伦理使命在于对精神障碍患者或疑似患者与他人共享人性尊严的确认,在于其人之为人之基本权利的确认和保护。

精神障碍患者健康权和知情同意权是人权保障的重要内容。我国需要建立精神障碍患者支持性决策制度和预立医嘱制度,完善现有的替代性决策制度,建构完善的精神障碍患者医疗保障机制。另外,我国现有复杂、冗长、繁琐的监护人确立制度不能满足紧急精神障碍诊治实践需要,需要建立精神障碍患者保护人制度,包括保护人选任制度、履职制度等。

精神障碍患者非自愿住院法律规制是人权保障的重要课题,应遵循住院法定原则、法益价值权衡原则、比例原则、最小限制原则、医疗目的性原则、善行原则和司法审查原则,立法应秉持这些原则,严格规范非自愿住院的法定实体要件和程序要件。

精神障碍诊治应当接受司法审查(包括对诊断结论、住院治疗程序和治疗措施的司法审查),司法审查的目的是要审查精神科医师是否过度使用诊疗权力和不当使用权力。为完善司法审查制度,立法要在精神障碍患者诉讼权利、委托诉讼代理人、法律援助等方面对司法审查进行制度性构建。

ABSTRACT

The book, composed of an introduction, ten chapters, and an appendix(Amendment Proposals for Mental Health Law of PRC), has critically reviewed the status of theoretical research and legislation on mental health law, and has explored profoundly the problems existing in Mental Health Law of PRC with amendment proposals for specific provisions of the Law.Main points of views are as follows:

There are conflicts of rights in mental health relations, i.e.the conflict between the patients' rights to health and their rights of freedom and autonomy, and the conflict between the patients' rights to freedom and autonomy and the right to safety of other human beings.The legitimacy and ethical mission of mental health legislation lie in the recognition of the human dignity shared by mental disorder patients or suspects with mental disorder, and safeguard of their fundamental human rights.

The right to health and informed consent of mental disorder patients are the significant contents of human rights protection.To establish a good system of medical and health safeguard for mental disorder patients in China, supportive decision making and advance medical directives are to be adopted in China, and the current substitution decision making mechanism needs to be refurbished.Furthermore, the current system for the determination of guardians for mental disorder patients is too compli cated, time-consuming, and elaborate to meet the medical needs in emergency, and thus a protective person determination procedure including the selection of the protective person and their performance of duties is to be adopted.

The legal governance of involuntary hospitalization of mental disorder patients is the critical issue of human rights protection.Involuntary hospitalization shall follow such principles as involuntary hospitalization according to laws, balance of legal interests, proportion, minimum restriction, medical purpose, beneficence, and judicial review.The legislation on mental health shall embody such principles and strictly regulate the substantive and procedural requirements for involuntary hospitalization of mental disorder patients.

The diagnosis and treatment of mental disorder shall subject to judicial review including reviews of diagnosis, hospitalization procedures and treatment methods.The purpose of such judicial review is to check whether there is excessive or improper use of diagnosis and treatment powers of mental health practitioners.Legislation efforts shall be made in structuring mechanisms in litigation rights of patients with mental health disorder and their authorization of attorneys and legal assistance for such patients.

绪论

一、现实背景及意义

精神障碍患者,顾名思义,即为患有精神障碍的人。而所谓精神障碍,依据我国《精神卫生法》第83条的定义,是指“由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常,导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害”。

在精神病学界,理论上,通常会将精神障碍等同于精神疾病,如王祖承教授在其《精神病学》一书中就提出:“精神疾病,又称精神障碍,是指因各种因素(包括各种生物学因素、社会心理因素等)造成大脑功能失调,而出现感知、思维、情感、行为、意志以及智力等精神运动方面的异常,需要用医学方法进行治疗的一类疾病。”但在目前实践中,对许多患病情况则更多的是以“障碍”而非“疾病”作为常用术语。依据沈渔邨教授之观点,其原因在于:“疾病”之判断要求存在明确躯体器官系统病理改变的情况,而目前相当多的精神疾患仍属病因不明,判断是否患病之依据主要来源于临床症状,即是从某一个人的言谈交流、书写、表情、动作等表达或表现出来的精神活动的外显行为是否异常来判断,换言之,即使某人患病也并不一定存在如躯体疾病一样的器质性变化。

在日常生活中,相较于“精神障碍患者”这一称谓,“精神病人”是更为大众所熟知的称呼。我国《刑事诉讼法》中规定的强制医疗程序就是针对“精神病人”的。我国的《精神卫生法》最终所采用的是“精神障碍患者”一词。笔者认为,《精神卫生法》最终采用“精神障碍患者”一词,原因主要有两方面:一方面,由于目前社会对精神障碍患者还缺乏应有的了解与谅解,民众歧视精神障碍患者仍然存在,而“精神病人”这一词则已被污名化,成为带有歧视、侮辱性的称谓。作为追求公平、保护公民合法权益的国家法律自然不应当再采用该词,改用中性的“精神障碍患者”一词更为恰当。另一方面,更为重要的是,事实上,“精神障碍”与“精神病”的内涵和外延不同,并不能相互替换。中华医学会于2001年公布的最新的《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD-3),无论是标题还是内容,都是针对“精神障碍”所提出的分类与诊断标准。在其一级分类中,所使用的也均为“障碍”一词,如“器质性精神障碍”“精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍”“精神分裂症(分裂症)和其他精神病性障碍”等,而“精神病”则是出现在“精神分裂症(分裂症)和其他精神病性障碍”这一大类型的两个子类型中(感应性精神病和分裂情感性精神病)。由此可见,“精神病”之外延远远小于“精神障碍”之外延。

精神障碍患者的特殊性在于其病变和功能异常的器官是负责思维和行为控制的大脑。精神障碍患者因为疾病的严重程度不同,其自知力和自制力会受到不同程度的损害。自知力受损的患者无法清楚理解自己的病情,无法意识到自己有病,甚至在“病入膏肓”时,仍然坚持自己“无病”而拒绝治疗,即有些学者所归纳的“病人偏离理性,却又坚定地相信自己在追随着理性,就是发疯”,更不会主动接受治疗。自制力受损的精神障碍患者会对自己和他人造成严重的伤害而不自知。因此,作为全民利益代表的国家在多大程度上可以对患者出于患者本人健康利益的考虑而行使“家长式”的关怀,对其实施强制治疗?在多大程度上可以为了他人和社会公众的利益限制患者的自由(非自愿住院)和对其进行强制性的和限制性的治疗(非自愿治疗)?精神卫生立法面临着两大基本人权问题:一是如何平衡患者的健康权和患者的自由自主权之关系?二是如何平衡患者基本权利和社会公众安全权利之关系?

黑格尔说:“法的命令是成为一个人,并尊敬他人为人。”“法治”被看成是创设和维护得以使每个人保持“人类尊严”的各种条件。世界卫生组织在其2001年的年度报告中指出,精神卫生立法应当将精神卫生政策的基本原则、价值、目标和宗旨法典化,加以巩固,以便保证病人作为人的尊严和保护病人作为人的基本人权。当我们从人权的视角去反思中国的精神卫生服务体系及相关制度建构时,我们面临一系列非常尖锐的问题:精神病人是否应当享有作为一个人所应当享有的最起码的尊严和权利?我们的立法又应该如何保证这些尊严和权利?又如何防止代表社会多数的立法机关不会为了多数人的利益而侵害作为少数人的精神障碍患者作为人的最起码的尊严和权利?我们的法律制度建构是否创设和维护了我们每一个人(包括精神障碍患者)的人类尊严的各种条件?这些条件是什么?

西班牙学者加弗(Javier Gafo)和阿谟(JoséRamón Amor)曾说:“精神残疾不仅仅有助于我们衡量社会政治制度的完善程度,而且也是对该社会深层冲突的一个例证;一个社会中的人在日常生活中如何与处于人类极端状况的人交往,往往能更正、加深我们对当前人类自身的理解,同时有利于我们产生对于当前道德状况的焦虑和不安。”精神障碍患者因其疾病的原因导致其自知力和自制力的不同程度受损,其行为模式和思维方式发生偏离,难被常人所理解,甚至有些患者客观上存在对自身和他人的危险性,自古以来就一直在世界上大多数地区受到孤立和歧视,对他们的偏见从来未停止过,他们有时甚至遭受着非人的待遇、受到残酷迫害和折磨,至今他们中的许多人仍然被排斥于正常社会生活之外,一向属于社会的弱者,甚至是“社会中最弱势的群体”,是处于人类极端状态的人群。从人权的视野去研究精神卫生立法,研究法律制度的建构如何对待这一极端状态的人群,能够折射出社会的政治文明程度和法治的成熟度。如果说法治,在某种意义上说,就是弱势群体不断追求与强势群体权利平等的一项事业,则由于精神障碍患者本身的特殊性,包括其自知力和自制力的欠缺,精神卫生立法也成为这一事业中最为艰巨的一项。

随着现代生活节奏加快,工作、生活等压力繁重,精神障碍的发病率越来越高。根据卫生部的统计,我国精神障碍的发病率每年都在递增。中国疾病预防控制中心精神卫生中心2009年初公布的数据显示,我国各类精神障碍患者人数在1亿人以上,重性精神障碍患者人数超过1 600万。长期以来,我国的精神病强制收治制度不完善,精神卫生服务的保障水平不高,许多精神障碍患者得不到及时的救治,其健康权益及其他基本权利被忽视,甚至被侵犯。得到不及时救治的精神障碍患者,其病情的恶化,而最终发生恶性伤人和危害公共安全的事件,也频频见诸媒体,威胁着公众的安全。

但是,因为有关精神障碍患者强制收治的法律缺位,精神障碍的诊疗实践混乱无序,故意滥用精神障碍诊疗程序的“被精神病”现象和诊疗过失误诊事件也被媒体不断披露。深圳衡平机构在总结分析了大量精神病人收治案例的基础上,于2010年发布的《中国精神病收治制度法律分析报告》将该乱象总结为:“该收治而不收治;不该收治的被收治。”一方面,该收治的不收治,不仅严重损害精神障碍患者本人的健康权,而且让精神障碍患者成为公众周围随时有可能引爆的“定时炸弹”,甚至有恶性伤人事件的严重精神障碍患者被鉴定为精神病人后没有被追究刑事责任,也没有依据强制治疗程序给予治疗,仍然严重威胁着他人人身安全等基本人权,甚至被有人戏称为拿了“杀人执照”;另一方面,不该收治的被收治,严重侵害了这些人作为一个人所应有的人性尊严、人身自由权和自主权。

精神病人暴力危害行为、正常人“被精神病”的现象及精神病诊治权的滥用,频见于媒体,侵犯着人性尊严,冲击着法律秩序,已引起了中国政府乃至世界卫生组织的重视。中国精神卫生立法历经27年,草案被修改20多次,终于在2012年10月26日通过,并于2013年5月1日起实施。

世界卫生组织前总干事布伦德女士曾说:“违背人权标准的不当诊治是与精神病有关的主要国际法问题。”在中国精神卫生立法调研阶段及《精神卫生法》开始实施的初期,开展本书研究,回顾和反思我国的精神卫生立法,总结其他国家精神卫生立法和司法实践的经验,思考国际人权法在相关问题上的原则如何本地化,纠正现有立法中与人权法相冲突、不符合现代法治国家要求的条款,这无疑具有重要的理论和实践意义。

二、国内外研究现状

(一)国内研究现状

1.国内研究涉及的主要问题

笔者通过在读秀、中国期刊网、万方等相关学术网站检索“精神卫生”一词,并将检索结果限定在法律范围内,结果查找到自1985到2012年为止已有的精神卫生立法方面的研究成果有专著1部,研究报告1份,学位论文7篇,会议论文1篇,期刊论文53篇。如果检索“精神障碍”“精神疾病”“精神病人”等,则相关的法律研究文献会更多。

根据这些研究,我们可整理出这样一个从理论到现实再到理论的逻辑脉络,即要求对精神卫生进行立法并保护患者权利有其理论基础,但现实却是没有立法来保护患者权利,侵权事件时有发生。现实的乱象更加呼唤理论上的研究和立法的出台与完善。

上述研究主要是围绕以下问题展开的:(1)精神卫生法的理论基础研究

从理论上而言,为何要对精神卫生进行立法并保护精神障碍患者的权利?立法之正当性何在?2005年,戴庆康在博士论文《权利秩序的伦理正当性——以精神病人权利及其立法为例证》中对此问题从伦理与法律两个角度进行了深入阐述:精神障碍患者是我们的同类、同胞,其身上流淌着我们的血液,活动着我们的基因,他们和我们一样都是人,一样应该享有人的尊严和权利。但精神病学却常常忽视这点,通过把精神障碍患者‘非人化’和客体化而排除出权利秩序,从而作为一种社会控制手段而存在。同时,精神障碍患者又因其疾病的特殊性,而无法理智地、正常地思维,无法正确判断自己的最佳利益,无法表达自己的意愿和意志,甚至在遭受不公待遇时,都不能意识到自己所受的不公待遇,或无法表达自己对不公待遇的反抗,他们是一群最弱势的群体,因此,我们需要通过立法的手段来帮助其免受这种不公平的待遇,保护其所应享有的人之为人的基本权利。

一年后,申明宏又从功利与道义的视角分析了保护精神障碍患者的原因,在其硕士论文《论精神病人的法律保护》中有这样的论述:“保护精神病人最直接的效果是使精神病人个人利益最大化,保护精神病人无疑会使他们生活得更快乐、更幸福,精神病人的被保护程度与精神病人的快乐总量是呈正比的,同时这也会间接地促进社会利益的最大化”,因此这是符合功利主义的原则的。而从道义角度而言,“不论对己还是对人,在采取行动的同时应当永远把人视为目的,永远不要把人仅视为手段。从道德律令中可归纳出一个绝对的原则,即不得侵犯他人,应尊重他人,而其他人应该受到尊重是因为他们的理性和自由”,精神障碍患者也不例外,他们是目的而非手段。

此后在2011年,复旦大学谢琦以《精神病人权利保护的法理学研究》为题,从社会主体性、人权保障和价值体现三方面阐述了保护精神障碍患者的法理基础。(2)精神卫生立法的现状研究

我国的《精神卫生法》在2012年10月份才通过,并到2013年5月才正式施行。在《精神卫生法》出台之前,精神疾病的诊治和精神卫生服务保障依靠的是法律的若干条文的零星规定及地方性法规和地方规章。有一些学者针对这些规定展开了分析和研讨。

2010年,重庆医科大学王琼就在其硕士学位论文《完善我国精神卫生法律制度研究》中指出了我国精神卫生法律制度的五个缺陷:① 强制医疗制度的漏洞;② 精神卫生医疗机构缺乏,精神卫生工作人员紧缺;③ 对精神病患者的权益保护不够;④ 司法精神病鉴定制度存在问题;⑤ 心理卫生部法律制度的缺乏。

中南大学公共卫生学院的狄晓康、肖水源于2012年发表了《我国大陆地区六部地方性精神卫生条例内容的评估》一文,该文对我国六部地方性精神卫生条例进行了分析,发现地方条例存在一些缺陷,在保护精神障碍患者权利方面的具体规定较少,并不能充分保障患者权利。

2011年,西南民族大学田佳灵写了题为《精神卫生立法困境的法理探讨》的硕士学位论文,论文将精神卫生法的立法困境放在法律文化层面来讨论它的“实然性”,分析得出精神卫生立法困境背后显示出来的根源性问题是法律文化深层结构的多元冲突问题,而非单纯的立法技术落后和社会客观经济局限,即我国法律文化深层结构的多元冲突导致法律价值理念的模糊进而显出现在精神卫生法立法领域全国范围内规范性法条的缺位和地方性法规的不成熟。

这样的立法现状导致了精神卫生的实践操作中也出现了种种困难与混乱。2010年,深圳衡平机构在研究分析大量的我国精神病收治案例的基础上,发布了《中国精神病收治制度法律分析报告》,揭示了我国当下精神病收治中存在“该收治的不予收治”“不该收治的却被收治”的乱象,指出精神病医学的三个“指鹿为马”,从而导致任何人都可能被收治的状况。该报告揭示了我国现有对精神病人权利保护机制中存在的问题,分析其原因及支持性条件,为如何在法治的框架内保护精神病人的权利,有效防止“被精神病”现象的发生提供了有益借鉴。(3)借鉴国外立法完善我国精神卫生法的研究

这方面的研究主要集中在2012年10月《精神卫生法》出台之前。在我国缺少精神卫生立法的历史传统的情况下,参考借鉴国外的经验将为我们提供新的思路与方法。

英国作为世界上最早进行精神卫生立法的国家之一,立法经验和相关制度成熟。戴庆康在2002年发表了《英国精神卫生法修订评介》一文,介绍了英国精神卫生法的修订背景与修订的主要内容,以此对我国的立法提出了建议:一方面要关注精神障碍患者的权益,通过立法来保护其基本人权,同时对精神科医师的诊治权进行司法控制;另一方面要注意在保护精神障碍患者权益与保护公共社会利益之间寻求平衡点;此外,英国专门精神卫生法庭也对我国的精神卫生发展有重要实践意义。

姜阳发表的《日本国精神卫生法与康复简介》一文详尽介绍了日本的精神卫生立法。日本早在1900年就公布了《精神病者监护法》,经多次修改后在1995年更名为《精神保健福利法》,使日本对精神疾病的治疗、预防、研究更上了一个台阶,同时也从法律上制定了精神障碍者应享有的福利及保证措施,维护了患者的权益。在日本,无论是在立法还是医学实践上,都坚持从有利于患者的角度出发,切实维护患者的权利。

在了解了国外的相关制度后,再结合我国的现实具体情况,就有助于更好地完善我国的精神卫生立法。北京大学王新早在2003就写了题为《我国精神卫生立法若干问题研究》的硕士论文,并于2004年在《法律与医学杂志》上全文连载发表,论文从司法精神鉴定制度、自愿就医制度、医疗看护制度等方面提出了完善精神卫生立法的具体建议。王新认为,精神障碍的诊疗中,自愿就医应当为基本原则,且这种自愿应当是贯穿诊疗到出院的整个过程,应当尽量避免非自愿的住院治疗。当时,我国的《精神卫生法(草案)》还未公布。

2011年,国务院公布了《精神卫生法(草案)》的征求意见稿后,吉林大学的张传祥就针对该草案提出了完善意见,论文建议“针对精神病人权利保障中存在的问题,一方面,应在法律层面加强对重性精神病人的财政保障机制;另一方面,应以充分保障精神病人权利为出发点设计非自愿住院制度,严格救助型非自愿住院标准,赋予患者自主委托代理人的权利,设立专门的异议处理委员会,并在患者权利受侵害时保证其有效获得司法救济”。

关注该草案的不仅有法学的学者,同时也有精神科的医学专家,如北京回龙观医院的杨甫德医生在《中华精神科杂志》上发表了《〈中华人民共和国精神卫生法(草案)〉相关问题之我见》一文,文章从医生的角度分析了学者们普遍关注的患者住院、司法精神病鉴定等问题,认为精神科医生要平衡医学、法学和伦理之间的冲突,最大限度保护患者权益。(4)非自愿住院制度

从学者们的研究中不难发现,精神卫生立法始终绕不开的问题就是患者的非自愿住院,这也是学者们研究较为集中的领域。笔者在中国期刊网通过检索“非自愿住院”“强制医疗”两个主题词,检索到的论文就有近百篇。首都医科大学李筱永把非自愿住院分为两种:一种是保安性强制住院治疗,即基于社会公众利益对具有社会危险性的精神障碍患者给予强制性住院治疗,我国实践中又将此分为患者实施了刑法所禁止的行为和虽不是刑法所禁止的行为但违反治安管理的情形;另一种是救护性非自愿住院治疗,即为保护患者利益,对不住院不利于其治疗的患者实施非自愿住院。

首先,对实施了刑法所禁止行为的患者采取非自愿住院措施所涉及的是刑法上的强制医疗。2007年,中国政法大学杨晓飞在其硕士学位论文《论刑法中的强制医疗》中从哲学、法哲学与刑法理论三个角度充分论证了强制医疗制度的理论基础,从实体角度而言对特定的精神障碍患者实施强制医疗制度有其正当性。

但是,实体的正当性仅仅是学理上的依据,实体的正义需要用程序正义来作保障,我国于2011年最新修订的《刑事诉讼法》对此增设了“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”一章,从程序角度保障强制医疗制度的正当性。虽然研究刑事强制医疗制度的学者众多,但结合了新刑诉的研究却还寥寥无几。笔者目前查找到的唯一的一篇硕士学位论文是2012年中国政法大学翟立美的《精神病人强制医疗程序初探》,论文结合新刑诉的相关法条,较为完整地分析了强制医疗程序的全过程。该文就程序中存在的诸多问题进行了阐述,但也忽略了一些重要问题。如精神病司法鉴定是认定犯罪嫌疑人(被告人)是否患有精神疾病或疾病的严重程度的关键环节,甚至会影响到法庭最终决定犯罪嫌疑人(被告人)是否具有刑事责任能力和是否符合适用强制医疗制度,而该文对我国目前刑事诉讼程序中精神病鉴定的启动难、鉴定内容不明确等方面存在的问题,很少涉及。

其次,除刑法上的强制医疗制度之外,在精神卫生的立法中也会涉及非自愿住院,这样的精神障碍患者虽没有实施刑法所禁止的行为,但由于他们的人身危险性或疾病的严重性而需要强制其住院治疗。我国的《精神卫生法》对此也做出了规定。根据浙江工商大学刘东亮教授的观点,这类强制医疗程序中的两个关键问题在于:谁有权宣判处置对象为“精神病人”和谁有权决定对“精神病人”实施强制医疗。刘教授认定:“从我国目前认定一个人为精神病人的法律后果来看,根据《中华人民共和国民法通则》第十三条的规定,一个人被认定为‘精神病人’就意味着他将成为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人,因此‘精神病人’的认定只能由法院来操作;同时,决定对‘精神病人’实施强制医疗这种措施实际上是刑罚体系之外的保安处分措施,有权决定着这种措施的也只能是法院。”

对此,笔者对刘教授的观点则不敢完全苟同。首先,根据我国法律,被诊断为精神病人,并不当然是限制民事行为能力人或无民事行为能力人;而只有当精神病人不能辨认自己的行为或不能完全辨认自己的行为时才是无民事行为能力人或限制民事行为能力人。其次,一个人是否有病或病到什么样的程度,是精神医学的问题,而不是法官所能判断的。虽然精神疾病的诊断目前仍没有完全科学的判断标准或诊断数据,但疾病的诊断仍需要凭借医生的相关专业知识来认定,而一般法官却不具备这样的专业知识。不可否认,我国目前的法律制度设计的确存在缺陷,但我们需要做的是建议或推进法律的进一步完善,而非将医生的工作也交由法院来做。笔者认为,认定一个人是否有精神疾病及有什么样的精神疾病,仍然应由精神病学专家决定,但精神疾病患者是否需要强制医疗措施,因涉及患者的自由自主权这一基本人权,则最终应由法院决定,由法院依据精神科医生的医学判断,综合其他因素决定病人是否需要强制医疗。强制医疗的决定不该由医疗机构来决定。对此,精神科医学专家也对此持相同观点,北京大学精神卫生研究所范肖冬医生认为:精神卫生机构不应当具有强制住院的决定权,因为,一方面,精神障碍者的强制住院属于对精神障碍者自由权的限制,对于自由权的限制,任何一个国家都会要求由特定的机关在严格的程序下才能够决定;另一方面,如果精神卫生机构具有决定对精神障碍者进行强制住院措施的最终权力,将可能产生灾难性的后果。但遗憾的是,我国目前通过的《精神卫生法》却仍没有在非自愿住院程序中引入司法机制。(5)国内研究还涉及以下问题:精神卫生立法的必要性及立法基本价值分析;自愿就医原则、医疗看护制度、精神病人权利等问题;精神病鉴定制度的完善;精神病人强制收治中的人权保护问题及其中美比较研究;精神病辩护制度。

2.国内现有研究的特点

国内现有研究呈现出下以特点:(1)以2008年全国人大常委会将精神卫生法列入立法规划为界,分为两阶段:前一阶段法律学者参与少;在后一阶段,法律界参与度有所提高,但仍然不够。在前一阶段,立法草案及研究关注的重点在于精神疾病的治疗和预防及精神卫生服务的保障体系;而在后一阶段,立法草案和研究关注的重点是“被精神病”及精神疾病诊治权的滥用及其防范问题。(2)尚无公开发表的专著、论文不多。(3)对诸如精神障碍患者、社会大众、医学界三方利益平衡及法律保护均衡性,法律干预精神疾病诊治权的必要性及其路径,诊治决定接受司法审查的必要性及其可行性等相关重大理论问题研究不够深入。

上述特点预示着中国精神卫生立法所面临的危机,从现有地方精神卫生立法来看,已经明显能看出部门利益保护的倾向性,如忽视对精神疾病诊治权异化和滥用的防范和规制,甚至出现一些试图将违反人权保护标准的精神疾病诊治实践合法化的条款,如“自知力”这一医学术语在地方立法中的使用以及《精神卫生法》所存在的一些重大缺陷等。

笔者认为在将精神障碍患者视为病人之前,要首先肯定他也是人,也是社会主体。保障和促进精神障碍患者人之为人的权利,是法治所要实现的目标之一。其次,在承认精神障碍患者的社会主体地位的同时,我们也必须承认其是特殊的社会主体。因为精神障碍的原因,他们的自知力、自控力和理智等方面有些不同程度的受损。与普通人相比,精神障碍患者这样的弱势群体往往更需要国家法律和社会的关注。但关注的方式应当适当,不能是含糊其辞,也不能是大包大揽。含糊其辞将会造成权利因缺乏明确性而丧失可实现性;大包大揽将会造成相关权利的剧烈冲突而影响权利的实现。

在我国,目前的学术界已经越来越关注精神障碍患者这一群体,注意他们的权利保护,有两方面的原因。一方面是由于在中国当下的历史背景下,我国精神障碍患者权利保护中存在自己独特的问题,突出表现在精神障碍患者未获有效治疗和“被精神病”现象;另一方面则是我国《精神卫生法》和最新《刑事诉讼法》的通过与颁布实施。

但是,法律的通过并不意味着权利保护的实现。从目前现实中的种种侵害精神障碍患者权益的现象以及众多学者的研究来看,已经施行的《精神卫生法》仍存在一些缺陷与不合理之处,该法仍有待进一步的完善,其中最亟待完善的就是非自愿住院制度。由于精神障碍患者的自知力、自控力和理智不同程度受损,有可能无法意识到其疾病的状况和无法意识到自己危险行为的后果,而可能给自己或他人带来损害,在一定条件下对某些精神障碍患者给予权利秩序的强制,予以非自愿住院治疗,这是文明社会的必需品;但关键在于我们需要合理、合法且适度地来规范它,以真正实现保障精神障碍患者权益与维护社会公共利益之间的平衡。

(二)国外研究现状

1.国外研究涉及的主要问题

西方相关立法及其研究开展了200多年,成果不断推陈出新。多数国家都已有精神卫生立法,国际组织也颁布了规范性文件,如联合国大会1991年通过的《关于保护精神障碍患者和改善精神卫生保健的原则》、世界卫生组织1991年颁布的《精神卫生保健法十项基本原则》等。

因精神疾病强制诊治带有剥夺或限制自由的性质,精神卫生一直是西方法律界所关注的领域。有大量的研究集中在精神疾病诊治与法律干预之间的关系,论述也很多,例如英国学者昂斯沃斯(Clive Unsworth)、托马斯(Nicola Glover-Thomas),美国的波妮(Richard J.Bonnie)、弗罗斯特(Lynda E.Frost)等。

众多学者从历史和现实及法律和政治的角度去研究精神卫生立法,如前述昂斯沃斯、费罗斯特和波妮分别对英、美两国精神卫生法历史演变和发展特点的研究和总结。

也有大量的研究集中在如何从国际人权法、国际规范性文件审视和变革精神卫生法,如温尼克(B.J.Winick)、高斯汀(L.O.Gostin)和加篷(L.Gable)、伯林(M.L.Perlin)。

也有一些伦理学家,如邓恩(Caroline Dunn), Bloch和Chodoff(1984年始)长期关注、研究精神卫生伦理问题。

2.对国外现有研究的分析

综观国外学者的众多研究,可以看出他们主要是从历史的角度,或者是从现实法律和政治的角度去研究精神卫生立法问题的,在研究中不太注意精神卫生立法中以及在精神卫生法实施中的伦理正当性问题。

而另一方面,国外学者研究精神卫生领域的伦理问题的学者也很多,如英国的卡罗琳·邓(Caroline Dunn)、澳大利亚学者S.Bloch和P.Chodoff等。这些研究精神卫生领域的伦理问题的学者,却又只专注于伦理问题,而没有探讨研究他们所研究的伦理问题如何影响精神卫生立法的制订和发展,没有结合他们对精神卫生伦理问题的研究去探讨精神卫生立法的伦理正当性,没有探讨对精神疾病诊治进行法律干预的伦理正当性。

我们认为这样一种法学和伦理学各自为政、井水不犯河水的研究方式,并不符合精神卫生的实践。精神卫生所服务的对象是精神障碍患者,而精神障碍患者的病症表现在于由于负责思维和行为控制的大脑器官及神经系统出现功能异常,导致行为方式和思维模式出现了偏差,从而导致精神障碍患者与他人的互动出现了问题。如果说法律是人与人之间交往互动的规则,那么这种规则应根源于现实的人伦秩序。对精神卫生法的研究,离不开对客观精神卫生伦理关系的审视,离不开对精神卫生法伦理正当性基础、价值取向和伦理使命的寻找和论证。本书的研究就是想在对伦理、道德与法律的关系进行探讨的基础上,对这一问题进行研究。

三、本书的基本思路和研究方法

(一)基本思路

本书将从剖析精神卫生关系中的伦理冲突出发,分析精神病人或疑似病人与精神医学界、社会大众三方的利益平衡,阐述立法的价值和伦理使命,从剖析福柯所揭示的“要么监狱,要么医院”的制度性交替出发,论证法律干预的正当性及医生诊治权接受司法审查的必要性。

本书将开展比较法研究,研究各国和地区相关立法的最新发展和国际人权法的最新要求,研究各国和地区将国际人权法相关要求本地化的经验;在此基础上,结合中国立法草案,展开对患者知情同意权、非自愿住院、非自愿治疗、正当程序问题等进行研究。

在上述研究的基础上,针对我国现有立法草案提出修改意见,并以此作为研究结论。

(二)研究方法

本书将采用如下研究方法:(1)历史考察法,考察中国历经27年的立法调研工作及外国的立法史,总结精神卫生立法的演进趋势;(2)比较分析法,比较代表性国家的精神卫生立法和司法实践,比较中国立法草案与其他国家及国际人权法规范性文件之规定,寻找和论证可供我国立法借鉴的经验。

四、本书的主要内容

(一)本书的具体内容

本书试图剖析精神卫生立法过程中出现的各种争论及呈现的相关问题,分析和论证立法草案的各条款,研究国际人权法的相关规范及其本地化,以期能对我国立法具有借鉴意义,使我国精神卫生法能较好平衡精神病人或疑似精神病人、社会公众和精神医学界的权益,能符合通行的国际人权法和现代法治原则的要求,使之成为一部能创设和维护得以使人人保持人性尊严的各种条件的良法。在项目研究过程中,结合阶段性研究成果,向相关政府部门提交了草案的修改建议,并多次参加《精神卫生法(草案)》的研讨会,介绍研究成果及对草案的修改建议。2012年10月26日《精神卫生法》由立法机关表决通过,并于2013年5月1日起实施。本书研究也扩展到对《精神卫生法》实施后相关问题的研究。

研究成果在批判性地回顾和审视该领域现有国内外研究成果及中国和国际精神卫生立法实践现状的基础上,从人权研究的视角深入揭示和剖析精神卫生关系中的两大权利冲突——精神障碍患者的自由自主权与他人的安全权、精神障碍患者自由自主权与其自身的健康权之间的冲突,并就精神障碍患者的健康权、知情同意权、保护人制度、非自愿住院及精神疾病诊治的司法审查制度开展比较法的研究,结合比较法研究的成果,对我国《精神卫生法》所存在的问题作了深入的分析,并提出具体的立法完善建议及建议理由。

全书研究成果由绪论、正文(共十章)、附件(《有关〈中华人民共和国精神卫生法〉的修改建议》)三部分组成,主要内容和重要观点如下:

绪论交代本书研究的现实背景、意义,国内外研究现状,研究的基本思路和研究方法及研究的主要内容。

第一章对我国精神卫生立法现状作了批判性的回顾。在《精神卫生法》出台之前,精神障碍诊治和精神卫生保障主要依赖地方性法规和政府部门规章。前述地方性法规和政府部门规章对世界卫生组织《有关精神卫生立法的检查清单》所列的27类指标基本都有涉及,但有不同程度的不完善之处,而其中一个严重的问题是其本身的合法性问题——地方性法规和政府部门规章所涉及的精神障碍非自愿住院规定违反了《立法法》中有关限制人身自由的强制措施属于法律绝对保留事项的规定。《精神卫生法》的立法进程历经27年,呈现明显的两个不同阶段:前一阶段(1985年到2011年草案的公布)表现为以卫生部为领导,以精神病学界医师为主导的行业立法进程,主要关注精神疾病诊断、治疗和预防的立法保障;后一阶段(2011年草案公布后)公民参与度高,尤其是法学、伦理学等人文社会科学学者参与多,重点关注的是精神疾病诊治权的滥用和防范。

第二章阐述国际精神卫生立法现状。该章阐述了精神卫生立法的国际规范性文件和精神卫生保健的国际人权标准,重点考察了日本和英国的精神卫生立法,并在前述阐述和考察的基础上,提出精神卫生国际立法经验对我国相关立法的四点启示:(1)尊重患者自主及知情同意;(2)在弥补患者同意能力和决策能力瑕疵时,除替代性决策制度外,更需要支持性决策制度,协助患者决策,最大限度尊重患者自主;(3)在精神障碍诊治问题上,保护人制度替代监护人制度有其合理性;(4)有必要建立对精神障碍诊治行为进行审查的机制。

第三章在审视权利、权利冲突及其解决的各种争论的基础上,从精神疾病特殊性、精神疾病诊断方法特殊性、精神疾病诊断结果特殊性、精神疾病治疗方法特殊性、精神疾病患者特殊性等五个方面深入剖析精神病学界、精神病人或疑似病人、社会组成的三维精神卫生关系所存在的权利冲突,即患者自身健康权与患者自由自主权的冲突和患者自由自主权与他人安全权的冲突;精神卫生立法和司法实践始终需要面临正义的拷问——即作为社会群体代表的立法者和司法者基于患者最佳利益或公共安全考虑对精神病人或疑似病人实施非自愿住院治疗时应当依据什么样的标准,符合什么样的条件?在前述论证的基础上,基于罗尔斯的平等原则和差别原则演绎出精神卫生立法的正当性和伦理使命在于对精神障碍患者或疑似患者与他人共享人性尊严的确认,在于其人之为人之基本权利的确认和保护。

第四章从基本人权和国际人权法角度论证保障精神障碍患者健康权是人权保障的重要内容,剖析我国相关的政策、立法和实践现状,并从立法完善、宣传教育、财政补助保障、基本医疗保险等四个维度提出完善我国精神障碍患者健康权保障的建议。

第五章在批判性地审视我国现有精神障碍患者知情同意权制度的基础上,提出逐步确立和完善我国精神障碍患者支持性决策制度和预立医嘱制度,完善现有的替代性决策制度,建构完善的精神障碍患者知情同意权保障机制。

第六章在上一章论述的基础上,从理性分析精神障碍诊治实践需要及批判性审视现有精神障碍患者监护人制度的缺陷入手,揭示现有复杂、冗长、繁琐的监护人确立制度不能满足紧急精神障碍诊治实践需要的现实困境,结合域外的相关立法经验,论证了在我国建立精神障碍保护人制度的必要性和可行性,并对保护人选任制度、履职制度的构建提出了建设性的意见。

第七章从精神障碍诊断的主观性和价值判断属性、人的社会性、人权保障需要、法治权利秩序的内在运行逻辑等角度提出并论证了精神障碍患者非自愿住院法律规制的原则——住院法定原则、法益价值权衡原则、比例原则、最小限制原则、医疗目的性原则、善行原则和司法审查原则。

第八章检讨精神障碍患者救护性非自愿住院的实体要件和程序要件。就实体要件而言,将伤害自身危险作为非自愿住院的实体要件之一时应当慎重,应仅限于明显的有充分证据证明的即时会发生的危险,但应参考《关于保护精神障碍患者和改善精神卫生保健的原则》,宜将不接受入院治疗将导致病情严重恶化、造成不可逆损害的情形作为非自愿住院的实体要件之一。我国《精神卫生法》相关规定不尽如人意。在程序方面,我国《精神卫生法》将患者所在单位作为送诊主体,在市场经济条件下不具有正当性;将疑似精神障碍患者作为送诊理由,不仅不合理,而且不合法,容易被滥用;将非自愿住院决定权交给依照《民法通则》的有关规定可以担任监护人的人,不具有可操作性,不能满足精神障碍诊疗实践之需要;而剥夺救护性非自愿住院患者申请复诊、评估、鉴定的权利,无限放大了患者监护人的权利,更是严重的程序不正义,容易导致患者监护人和近亲属滥用权利。

第九章对《精神卫生法》下的保安性非自愿住院制度及《刑事诉讼法》下的强制医疗制度这两种不同的保安性非自愿住院的相关法律规定作了批判性的反思。就前者而言,现有法律有关送诊标准、送诊主体、住院标准、住院决定主体等方面均有需要改进的地方;就后者而言,现有法律有关强制医疗的实体条件(包括适用对象、客观条件、主观条件)及程序条件(包括申请启动、审理决定、异议救济、执行)及强制医疗的解除等方面均存在改进完善的空间。

第十章从精神障碍及其诊断的特殊性以及利益平衡、价值考量的角度论证精神障碍诊治接受司法审查(包括对诊断结论、住院治疗程序和治疗措施的司法审查)的正当性及精神障碍诊治司法审查对中国整体法治建设之重大意义,认为司法审查的目的是要审查精神科医师是否过度使用诊疗权力和不当使用权力,并通过法律所规定的程序机制及其实施来协助精神科医师作出适当的决定,确保被限制自由的非自愿住院或治疗的患者、疑似患者的公平和正义,并探讨了司法审查中的若干具体实践问题,如诉讼权利、委托诉讼代理人、法律援助等,对司法审查的制度性构建作了有益的探索。

研究成果结合上述比较法研究成果和理论探索结论,对《中华人民共和国精神卫生法》进行了逐条的审视,并对其第二条、第九条、第二十五条、第二十八条、第二十九条、第三十条、第三十一条、第三十二条、第三十五条、第三十六条、第三十七条、第三十九条、第四十条、第四十三条、第四十四条、第四十五条、第四十七条、第四十九条、第五十条、第五十四条、第五十五条、第五十九条、第七十九条、第八十三条等共24个条文提出了具体的修改建议,并出具修改理由,作为研究成果的附件。

(二)基本观点和可能有的创新之处

笔者在本书中提出并论证了如下基本观点,希望有所创新:(1)精神疾病的诊断是基于科学认识基础上的价值判断,因而不仅是医学的事,也是具有利益平衡、价值考量功能的司法的事。(2)在医学—司法、医院—监狱的现代规范化权力结构和社会控制模式中,权利秩序的内在运行逻辑要求法律对医生精神疾病诊治权的行使进行干预,否则就没有法治;为此,应当建立针对精神障碍诊治的司法审查制度。(3)精神卫生立法不仅事关精神障碍患者的福祉,而且与所有人的福祉相关,与人之为人的基本权利(自由自主权)相关,在立法时应从人权的视角和高度去进行制度的设计;中国的精神卫生立法应遵循精神卫生和精神障碍患者权利保护的相关国际规范和原则,应吸收和借鉴国外立法经验。从这一角度和高度而言,中国已经出台的《精神卫生法》仍然有诸多不足,值得进一步审视和检讨。(4)从精神障碍患者健康权保障而言,应通过立法强化政府对精神卫生的财政补助力度,完善基本医疗保险政策,使国家承担起保障精神障碍患者健康权的积极义务,同时应从患者最大利益角度重新审视《精神卫生法》删除原草案中将“不住院不利于其治疗”的严重精神障碍患者作为非自愿住院对象的不合理性。(5)从精神障碍患者知情同意权角度而言,虽然《精神卫生法》已经初步确立了精神障碍患者的知情同意权,但精神障碍患者的知情范围,同意能力瑕疵情况下的救济,尤其是替代同意制度存在重大缺陷,不能满足医疗实践的需要,立法除应对替代性决策和支持性决策作出制度性的安排,设立精神障碍患者的保护人制度和预立医嘱制度。(6)《精神卫生法》在设计精神障碍患者非自愿住院制度时,应遵循住院法定原则、法益价值权衡原则、比例原则、最小限制原则、医疗目的性原则、善行原则和司法审查原则。(7)就《精神卫生法》非自愿住院治疗制度而言,无论救助性非自愿住院,还是保安性非自愿住院,无论是实体要件,还是程序要件,都有诸多值得检讨和完善的空间。(8)对精神疾病诊治的司法审查包括对诊断结论的司法审查、对住院治疗程序的司法审查和对治疗措施的司法审查三个方面,司法审查的目的不是审查精神科医师诊疗决定的科学正确性,不是要对医学的专业性问题作实质性的审查,而是要审查精神科医师诊疗决定是否过度使用诊疗权力和不当使用诊疗权力而不当剥夺、减损或以其他形式侵害了精神障碍患者或疑似精神障碍患者的基本人权(包括平等权、自由权和医疗权)。(9)为建立有效的针对精神疾病诊治的司法审查制度,应通过立法确保精神障碍患者本人的诉讼权利及独立委托诉讼代理人的权利,修改现有的法律援助制度,设立精神障碍患者非自愿住院治疗的法律援助制度。

(三)本书的特色

本书研究跨越《精神卫生法》出台前后两个阶段,既有对立法过程中各种争论的介绍、评价和分析,又有针对立法以后相关法律在实施过程中的效果之初步探讨;既有抽象的理论思考和演绎,又有具体的国内外立法实践的比较和分析;有比较法的研究,同时又紧扣中国的立法实践;既有一定深度的理论研究,又有针对具体法律条文完善修改的具体的、实践性的政策建议。

(四)本书可能有的学术价值、应用价值及社会影响和效益

本书研究成果在分析精神医学界、精神病人与社会三维的精神卫生关系中的各种权益冲突和平衡的基础上,提出并论证了精神卫生立法的伦理使命及保护精神障碍患者各项权利的立法完善建议,对精神障碍患者非自愿住院法律规制的原则、精神卫生诊治司法审查的必要性等作了较好的理论探讨和阐释,对精神障碍患者的健康权、知情同意权、保护人制度、非自愿住院的实体和程序要件、精神卫生诊治司法审查的制度构建作了有益的探索,具有较高的学术价值。

本书结合理论研究成果,对《精神卫生法》的24个条文提出了具体的、建设性和可操作性的修改完善建议,具有较高的应用价值。第一章中国精神卫生立法现状精神卫生立法,是推动精神卫生事业发展,保障精神障碍患者合法权益的有效手段。我国在相继出台了一些涉及精神卫生的法律法规规章(如刑法、刑事诉讼法、民事诉讼法、残疾人保障法、精神药品管理规定、精神疾病司法鉴定管理办法等)之后,经历了27年的酝酿、讨论和争论,《精神卫生法》终于于2012年10月26日获得了表决通过,并于2013年5月1日起正式实施,这意味着我国结束了没有法律层级的精神卫生法的局面。笔者以《精神卫生法》的出台作为临界点,将中国精神卫生立法的情况分两个阶段来进行评述。第一节《精神卫生法》出台之前的精神卫生立法

我国的《精神卫生法》从1985年开始启动立法工作,但迟迟未能出台,现实情况又迫切需要法律的干预和调整。一方面,有大量的精神病患得不到及时的救治,精神病人的恶性伤人事件频频见诸报端,引起人们对自身安全的担忧;另一方面,精神疾病的诊治混乱无序,一些本没有精神病的人却因为上访,或因为与工作单位的人事劳资纠纷或人际关系或家庭关系而被送进了精神病院强制住院治疗。深圳衡平机构在大量案例分析的基础上,把中国精神疾病诊治乱象总结为“该收治的,没有收治;不该收治的,却被收治”。这一精神疾病诊治的乱象急需法律的规制,但因为在《精神卫生法》制订过程中出现种种的争议,《精神卫生法》的出台一拖再拖,并不是很顺利。在这期间,精神疾病诊治和精神卫生服务的规范调整不得不依赖于地方性法规和政府部门规章等规范性文件。这些法律规范主要可分为四类:一类是作为精神疾病诊断治疗和精神卫生服务保障综合性基本规范的地方性法规,即地方精神卫生条例;一类是有关肇事精神障碍患者的强制送治和强制住院的规定;一类是有关精神障碍鉴定的规定;最后是一些其他规范性文件。一、地方精神卫生条例

在全国性的《精神卫生法》颁布之前,我国的地方立法纷纷出台。一些经济较发达的地区都相继出台了规范精神障碍送诊治疗和保障精神卫生服务的综合性基本规范。笔者通过北大法律信息网、北大法意、百度等相关浏览器的搜索,发现在《精神卫生法》出台之前,截止2012年6月底,我国大陆地区各地已先后通过了7部较为成熟的、作为规范精神卫生领域的基本法规的地方性法规,包括2001年通过的《上海市精神卫生条例》(下称“《上海条例》”)、2005年通过的《宁波市精神卫生条例》(下称“《宁波条例》”)、2006年通过的《杭州市精神卫生条例》(下称“《杭州条例》”)、2006年通过的《北京市精神卫生条例》(下称“《北京条例》”)、2007年通过的《无锡市精神卫生条例》(下称“《无锡条例》”)、2008年通过的《武汉市精神卫生条例》(下称“《武汉条例》”)和2011年通过的《深圳经济特区心理卫生条例》(下称“《深圳条例》”)。

其中,《深圳条例》较为特殊。其特殊之处在于,它是我国的第一个心理卫生条例,它预示着我国心理卫生领域的一大进步。相较于其他6部精神卫生条例,它有不少创新之处。《深圳条例》首先给心理卫生工作下了定义:心理卫生工作“是指维护和促进个体和群体心理健康及社会适应能力的各项工作,包括心理健康教育、促进,心理咨询,精神障碍的预防、诊断、治疗、康复和科学研究及其他心理卫生服务”。同时,《深圳条例》又明确了“心理卫生机构,包括心理

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