作者：杨世昌,王国强
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
精神疾病案例诊疗思路(第3版)试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
精神疾病案例诊疗思路/杨世昌，王国强主编.—3版.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-24357-5
Ⅰ.①精… Ⅱ.①杨…②王… Ⅲ.①精神病-诊疗 Ⅳ.①R749
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第071279号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！精神疾病案例诊疗思路第3版
主 编：杨世昌 王国强
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年9月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-24357-5
策划编辑：贾艾莎
责任编辑：贾艾莎打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
序（第3版）
这本书又要再版了，对于著者，当然是可喜可贺！但对于我，却是可悲可怜！因为著者又要我写序。还有什么可写呢？他的书几年就可以再版一次，而我在诊疗实践中，十年八年还未必能有一点新的感悟。显然，我思维的更新，远远跟不上他一版再版的速度。
老题再讲，可不能老调重弹。
古人云：医者意也！《后汉书·方术传下·郭玉》，可以说医学和艺术有着灵性的交融和精神的共振，医学包含着极强的人文属性。因此，当医生，活到老，要学到老。在漫长的临床诊疗中，要倾注毕生的精力和时间，不断地思考和实践，不断地否定和肯定，不断地摒弃和积累。疾病变化莫测，再多的经验与再好的悟性都有用武之地。一病多症，一症多病，错综复杂，在临床上司空见惯。有些貌似不同却殊途同归；有些表现相似却结局各异。时而显示科学的规律，时而似有艺术的变幻。如果你能在诊疗中发现疑问并饶有兴趣，且勤于思考、乐于思考、善于思考；如果你不是死磕“诊断标准”、按图索骥、削足适履、因噎废食，而是穷究于疾病的复杂与多变；如果你既有科学的思维又有艺术的感悟且钟情于临床，最终你将成为名医大家。
我做精神科医师40多年了，一万五千多天啊，天天和胡言乱语的朋友为伍，帮他们打开精神枷锁；日日与焦虑抑郁的朋友做伴，为他们清扫心理雾霾。一路摸着石头过河，如今还未摸到彼岸。虽然很累，我却乐此不疲，因为诊疗中有无穷无尽的奥秘，吸引着我无休无止地探究。我不知道我未来的路还有多长，但我知道，我会一条道走到黑。
就凭着这一条道走到黑的傻劲，凭着神奇莫测的诊疗问题的重重诱惑，凭着无数患者以身相托的压力鞭策，花了几十年磨一剑的功夫，我才对“诊疗思路”略有领悟，才落下了一个“湘雅名医”的称谓。
其实，我也一直在思考：可不可以不要像我们以前那样靠自己的日积月累，靠摸着石头过河，靠几十年走黑一条道的傻劲，而尽快地掌握诊疗技术，多出人才、快出人才呢？现在似乎有了答案，这就是：住院医师的规范化培训。
住院医师规范化培训（简称“规培”）是国际公认的培养合格临床医师的必由之路。前几年，我国的住院医师规范化培训制度正式起航，这是我国医学教育史上的里程碑。诊断与治疗的正确思路，不只是靠个人的摸索和领悟，也可以靠规范的学习与训练。
规培应该在有资质的三级甲等医院进行，规陪的时间通常为三年。有人把这三年的规培当作炼狱，说苦不堪言。我却认为这是迅速提高诊疗水平的必由之路、不二法门，甚至是一条捷径。古人说：三年清知府，十万雪花银。我说：三年规培医，一刻值千金。
如何才能在短短的三年里建立一个正确的诊疗思路呢？送给后来者们三句话：规陪期间多做事、多处人、多读书……
做规陪医生有做不完的事：规培医师的工作紧张、严肃、繁重而琐碎。要熟悉和遵守各种工作规章制度，规则和潜规则、成文或不成文的。书本知识变成诊疗技能要经过无以计数的反复练习、重复操作。经验靠点滴积累，病例、病种看的越多越好。不分上班下班，没有分内分外。自告奋勇地收重患者，经历越多，成长越快。成功救治危重患者的自信心和成就感是无可比拟的！不收危重患者千万别认为自己捡了便宜……
二是处不完的人：首先要与上级医师处好，查房要认真听取主治医师的意见，不论患者是不是自己的。交班前要看患者，提前了解患者。报告患者的情况时不要“读”病历，要“讲”病历，一字之差，天壤之别。然后分析病情、拟定处理，提请上级医师裁决，这是一流；给上级医师接送病历，认真记录指示，并逐一落实，只算二流；如果连病历都准备不好，一问三不知，恐怕就属三流了。如果上级医师让你收危重患者，那是对你莫大的信任，是提高你诊疗能力的极好机会。
也要与护士处好，她们与医生朝夕相处，是医生黄金搭档、职业伴侣。要尊敬护士、爱护护士。护士会做的都应该学着做。给患者翻身、拍背、换药、吸痰，别小看这些活，是做事也是做人，眼高手低不受欢迎！处理医嘱要准确、迅速，护士们常由此来评价你的水平。放开双手做事、夹着尾巴做人，知和居下。对她们的帮助应表示感谢，遭到拒绝也不介意，有时“人情”比“病情”更管用。熟悉护理工作对正确诊疗有很大的帮助。
同时还要与患者及其家属处好，这是医生的职业操守。要慈悲为怀，患者是我们的衣食父母，让我们有吃有穿；患者是教科书，让我们成名成家；患者是精神支柱，维持我们的自尊。患者病情的发生、发展、演变、转归是诊疗的唯一依据，胜过任何金科玉律。
最后也要与同事（学）处好，同门共师，互帮互助；切磋体会，交换心得。
三是读不完的书：白天多看病，晚上多看书，教科书、专业书、工具书，当然也包括这本诊疗的书。除此之外，也要多看名著，乃至杂书。不能只有知识，没有文化。
做事要吃得苦，做人要吃得亏，读书还要破万卷……所以做规培医师是很累的！然而宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。
多做事，才能练就一身本领，千锤百炼才能让书本知识转化成临床技能。多干活儿，多收获。从零做起、逐步成长。追求救死扶伤、助人为乐、起死回生的职业成就感。天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，苦尽甘来。
多处人，才会造就健全人格。了解社会、适应社会，从自然人到社会人。佛说：“前世五百次的回眸才换来今生一次擦肩而过”。珍惜每个缘分，也许刚刚相见、相识、相知，很快就会相别、相念、相思。
多读书，成就人生梦想。医学是需要终生学习的一门职业。读书夯实文化底蕴。读书是与哲人对话，启迪智慧、陶冶情操、升华境界、滋润人生。
春蚕破茧、凤凰涅槃，通过规培完成人生的华丽转身。从此成为真正意义上的医生，从此走上专业进步的康庄大道。学会诊疗技术是职业生涯中的第一桶金，医生吃的不是青春饭，前景不可估量。
当医生的人很多，最后能成为名医的不多。孔夫子弟子三千，贤人才七十二。仔细算算，成材率不到百分之三。所以都要努力！
写序并不难，但同一本书要写三次不同的序，却是难上加难。我算是破了天荒，斗胆写了三次，诚惶诚恐，生怕糟蹋了读者的时间。如果看官不觉赘述，能从本序中读得出一点新意，甚至有所收获，我就谢天谢地了。
俗话说：一而再、再而三，事不过三。我保证，这是我最后一次为此书作序。不是此书不好，是我江郎才尽，想说的话都说了。
当然，我还是希望此书能“一版再版”下去的。中南大学湘雅二医院精神卫生研究所教授博士导师、一级主任医师、国家教学名师张亚林2016年11月于湘雅二医院
序（第2版）
又来了，杨世昌主编的书要再版，又要我写序。
时间真快，转眼就快五年了。记得是在2008年，杨世昌博士说他编了一本叫《精神疾病案例诊疗思路》的书，要我作序。因为是学生的处女作，我例外地放下手头的工作，怀着喜悦和热情，匆匆但认真地阅过全书，并趁着余兴，一挥而就3000多字，算是为他的书作了序。
即兴之作，难免瑕疵。但只要作者不呆，必含真情实意；只要作者不傻，或有真知灼见。因为不加修饰的原发冲动是潜意识通向客观世界的直达快车。灵感的每一次闪烁如果都被缜密的逻辑平息，甚至是被世俗的功利掩盖，而去斟字酌句、文过饰非，那才是文明的灾难。当然，我还有点自知之明，我知道我的观点时下的人未必都认同，我知道我的文字时下的人未必都爱读。所以，我对我寄出的文字刻意注明：“可以不用，不可以乱改”。这是因为我愿意文责自负，这是因为我珍惜自己的羽毛。
在记忆中，我的文章大概有两次曾被大幅删改。第一次是在30年前，我的导师批改我的第一篇学位论文，大刀阔斧，去叶留枝，我虽心痛却也心服。因为经老师修理之后，文章起承转合、浑然一体，看起来干净利落，读起来通顺流畅。使我顿悟，使我受益终生。第二次就是本书第1版学生要我写的“序”。拿到书时我才发现我写的“序”已被断头截肢、面目全非，不知受难于哪位高手的鬼斧神工。我已读不出我的思想、我的逻辑、我的观点、我的感情了。而且不是先斩后奏，是斩了也不奏，而是直接付印成书，真有被绑架的感觉。我暗想，我将不再为杨世昌的书写序了。
坊间传言：做官要身段柔软心肠硬。而我不是这块料，恰恰是身段不软心肠不硬，最听不得吴侬软语。且看杨世昌的信又不期而至，依然是那么诚恳，依然是那么急切。怎么办呢？好歹师生一场，况且这也是功莫大焉的好事呀，我也只能自食其言了。
依然是认真地再读一次，发现比第1版确实更充实了，比如多了“人格障碍、性心理障碍、精神障碍相关的伦理与法律等章节，比如多了一些新的内涵、比如多了一些临床实例。同时，编排也比第1版更有特点、更有层次、更有新意了。
本书最大的临床意义是诊疗思路的示范和训练。我一贯主张：七分诊断三分治疗。所以，我在第1版的序言中没有谈及治疗，而只是专门讨论了诊断思路。不是顾此失彼，是有意为之，是要突出诊断在医疗实践中的重要作用。如果第1版的序言有幸能重见天日，我的诊断思路便可大白于天下，供读者参考。因此，关于诊断思路此处不再赘述，只谈治疗思路。
虽然在我看来治疗只占三分，实际上治疗也很有讲究，也很值得思考。
诊断是治疗的必要依据，但不是全部依据。况且精神障碍的诊断也不仅仅是疾病诊断，还有所谓的多轴诊断。每一轴的诊断都有助于治疗的选择。比如是药物治疗、是心理治疗、是物理治疗还是其他治疗，抑或是几种方法合并治疗。
各种各样的治疗方法、各种各样的药物，没有绝对的优劣之分。梅虽逊雪三分白，雪却输梅三分香。只要选择得当，用得恰到好处，都是治病良方。
不是使用的治疗方法越多越好，不是使用的药物越贵越好。开个大处方，开上一大堆药物，飞机大炮一起上，就好比一个不自信的厨子，把所有好吃的东西都放在一个锅子里煮。诊断要准、出手才“狠”，诊断不是模棱两可，治疗才敢单刀独进甚或重拳出击，既会切中顽疾，也不伤及无辜。
不论是选择哪种治疗方法，处方之前要明确具体的治疗目标，比如是对因治疗、是对症治疗、是对副反应的治疗、还是保护薄弱器官的治疗。
不是相同的诊断一定选择相同的治疗，必须参考的因素很多，比如患者的年龄、性别、职业、文化，以及宗教信仰。
药物治疗是临床最常用的方法，但患者的诸多个体因素需要考虑，比如患者的健康状态，是否经期、孕期、哺乳期？是否患有其他疾病？是否正在服用其他药物？从而决定选择何种药物，以及何种剂量、剂型、给药途径、服用方法、疗程及调整周期。
不是每一种疾病都适合心理治疗，患者的定向能力和识别能力损害越重，心理治疗获益的可能性就越小，比如精神分裂症的急性期、比如伴精神病性症状的躁狂状态；而与社会心理因素相关的障碍，从心理治疗中获益的可能性就较大，比如应激相关障碍、比如神经症、比如大多数疾病的康复期。
不是每一种心理治疗都会有同等的疗效，除了病种之外还有诸多因素影响疗效，比如患者的人格、患者的处境、治疗者的能力以及医患关系。
不是每一种治疗方案定下之后就一成不变、一劳永逸。精神科当代几乎所有的治疗方法都带有不确定性、带有试探性、甚至带有一定程度的危险性，比如药物治疗的安全性、比如物理治疗的合理性、比如心理治疗的可靠性。因此，方法选用、治疗频率、疗程长短，往往都要在不断的观察中摸索和修正。
治疗中勤于思考、善于思考、乐于思考是成为一代良医的宝贵天赋。随意处方，不仔细观察、不用心琢磨，而是假以时日、任其自然。患者好了，自诩为治疗有方；患者不好也不用检讨，因为有人发明了一个新诊断——“难治性××病”，成了某些精神科医师的不二法宝。有了这个诊断就万事大吉，永远立于不败之地了。因为不是我们无能，是疾病太难治了！随波逐流、不思进取，缺乏内疚、缺乏反思、缺乏探究精神，是庸医陋习，是行医之大忌也。
纵观全局，面对极其复杂的精神疾患，我们如今所拥有的治疗方法都好似蚍蜉撼树，显得简单乏力。所以，治疗思路就显得弥足珍贵了。
我们期望药物的针对性更强、收益/风险比率更高、服用方法更简单，还期望有可供参考的科学指标，以提高用药的目的性、准确性、安全性和对治疗结果的预测性。
我们期望所有的物理治疗都能机制清楚，物理刺激与精神反应的过程不再是“暗箱操作”，还期望早日结束肯定要冒风险却不一定有疗效的尴尬局面。
我们期望心理治疗起效不能太慢、疗程不能太长，要简单易行，且行之有效。还期望把那些束之高阁、神秘莫测的独门绝技公之于天下，请那些身怀高招却又不显山露水的大师们走下神坛，走进临床。
我们期望摸着石头过河，不断实践、不断思考、不断研究、不断总结，我们期望整合的、辩证的、多维医学模式的治疗方法不断问世。
我们不仅要共同期望、更要共同努力。本书便是这努力之一。本书的正副主编及编者中共有七位曾是我的学生，他（她）大多已经做了研究生导师了，各有临床心得，各有专业建树。我颇感欣慰，吾道南来原是濂溪一脉，大江东去无非湘水余波。
治疗是科学、医学科学，治疗也是艺术、人文艺术。科学与艺术，日月双星，互为映辉，如同高山大海，一脉相连。用手处方的是技术工、用脑处方的是治疗师、用心处方的才是治疗艺术家。
最后还是那句老话，本序可以不用，不可以乱改。当然错字病句还是恭请斧正，不然就落下了一个讳疾忌医的大毛病了。中南大学湘雅二医院精神卫生研究所教授博士导师、一级主任医师、国家教学名师张亚林2012年7月7日于中南大学湘雅二医院
序（第1版）
窗外下着2008年的第一场雪，也是湖南久违了的一场大雪。本书的主编杨世昌博士请我给他的书作序。白雪茫茫，记忆也茫茫。杨世昌博士大约跟了我六年，读完了硕士又读博士。我的印象中他的电脑玩得很好，时间久了，人脑难免也受电脑的影响，加上攻读博士学位期间经过严格的临床培训，所以他在前言中说他在全省人机对话中考得第一名，我一点也不意外。
言归正传。本书名为《精神疾病案例诊疗思路》，就我的从医体会来说，七分诊断，三分治疗。诊断是前提，诊断也更重要。所以，主要谈谈诊断的思路吧。
在很长一段时期内，精神疾病的诊断主要是根据患者的临床表象和医生自身的临床经验而作出的，可变性和随意性都很大，因而诊断的不一致性在精神科医生之间是一个司空见惯的现象。为了解决这个问题，20世纪70年代，美国华盛顿大学的精神科医生Feighner制定了第一个操作性较强的精神分裂症的诊断标准，此后美国的DSM、WHO的ICD和我国的CCMD系统均制定了较全面的精神疾病的诊断标准。诊断标准为消除医生之间、学派之间的诊断分歧功莫大焉。
诊断标准的出现固然是精神病学的重大进步，但是很多诊断标准缺乏“客观”证据的支持，往往是由专家们综合不同学派的观点而达成的共识。标准本身就是折衷的产物，因而存在着某些不确定性和可讨论性。由于诊断标准条目的制定突出了统一性、可辨认性和可操作性。对那些有争议的、辨认模糊的临床现象或操作困难的诊断条目都只能舍弃。因此，“诊断标准”实际上是建立在部分信息基础上的，不是全息诊断。顾此难免失彼，信度的提高是以牺牲效度为代价的。
精神疾病的诊断只能如此，那么其他临床学科的诊断情况如何呢？
各种统计表明，临床误诊的总体比率为20%～30%。临床各科差不多；国内国外差不多；而且几十年来也差不多，并没有因为诊断技术（如生化检验、CT、磁共振、以及精神科的诊断标准）的进步而有所减少。
问题岀在哪里？
问题是不是就岀在本书所谈的诊断思路？
中医的诊断是颇有思路的。《黄帝内经》说：“天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也。地不满东南，故东南方阳也，而人左手足不如右强也。”这是天人相应的思路。又如：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，……怒伤肝，悲胜怒，思伤脾，怒胜思……”这是阴阳五行的思路。仔细分析就会发现，中医的诊断思路主要运用了两种方法：即直接的类比和间接的推演。
还是在20世纪五四时代，一阵西风扑面而来。全盘西化的实验主义者们对这种诊断思路是嗤之以鼻的。新文化运动的旗手胡适就是其中的一个。碰巧的是胡适生了一场病，遍访西医无效，最后还是被中医名家陆仲安先生治好。于是，胡适先生就有点“不好意思了”，不能像鲁迅先生那样干脆利落地骂“中医不过是有意或无意的骗子”，更不能像郭沫若先生那样理直气壮地来一句“我一直到死决不会麻烦中医郎中的”。时过境迁，这些才子墨客们早已魂归他们崇尚的西天，然而有趣的是江山代有才人岀，近些年来此风又有重来之势。
西医的诊断则是强调科学的，解剖、生理、病理，物理检查、化学检查……方方面面的数据来不得半点马虎。由于西医是因病论治，所以如果诊断不明，治疗自然就很难。糟糕的是有时候在一系列物理、化学、甚至穿刺、活检之后，诊断是清楚了，却要告诉患者是一个不治之症。
中医的高明之处在于辨证施治，只要你还有一口气，证总是有的。虽然不同的中医大夫可能给你辩出不同的证、开出不同的药方来的，但至少中医能给人以希望，让你不至于单独直面绝症的威胁。这个大夫的方子不行，还有那个的，全部用完了，还有土方、偏方、民间方、草药方。显然，中医的运用之妙，存乎一心。每个人都可以按照自己的主观思路去分析判断。
中医缺点什么，我不敢像“鲁迅们”那样妄加议论，但西医的问题还是可以说说的。很多医生习惯了：几个症状、体征，加上几个检查结果，达到或超出多少数值，就得出了诊断。问题似乎十分明显，多一点就是，少一点就不是了。医学不是算术呵，怎么加加减减就成？这不符合逻辑思维！
在医学领域，强调逻辑思维能力的训练，已有多年历史。在意大利萨莱若创建的西方最早的医科大学的条例中规定：“若不事先学三年逻辑，便不得学习医学”。
早先，主要从传统的形式逻辑研究医学思维。如发表于《柳叶刀》的“鉴别诊断，一种帮助逻辑思维的器械”。20世纪60年代以后，开始从数理逻辑和概率逻辑方面研究医学思维。如《用电子计算机诊断疾病——关于计量诊断学》等书。近年，更有关于模糊逻辑、辩证逻辑的说法。
有人会说：我没学过逻辑学，不是照样可以当医生吗？
事实上是这样的：因为你从小受到的文化教育和在医学院校受到的专业教育，已经包含了很多普通逻辑学和医学逻辑学的内容。只是自己处在不自觉状态。如果有意识地学习、应用医学逻辑，可以减少诊断失误，提高临床诊断思维的自觉性和正确性。
做了三十多年的医生，我个人很在意临床诊断思维方式的学习，也很在意学生们临床诊断思维的训练。我觉得有两种诊断思路值得推荐：
第一种思路是建立一个诊断假说。
俄国临床医学家包特金说过：“患者的诊断或多或少地都是假说，必须不断地加以验证。可能会出现新的事实，或者导致改变诊断、或者使原有诊断的可能性加大”。
所以我们做出的初步诊断实际上都只是假说。一个良好的诊断假说，应该具备下列逻辑条件：①不能违背已确定的医学知识；②应该能够解释已有的临床发现（至少是解释主要临床表现的）；③不能与现有的资料相矛盾。有人认为，应该等到全部资料齐备，才可考虑诊断。原则上讲，这是不对的，这可能延误诊断。
假说与真理总是会有一些距离，假设的诊断也未必一定正确。所以，一个初步诊断是否反映了患者的真实病情，一定需要进行不断地验证。建立诊断假说，并不是诊断的终结，而是临床思维的新起点。应当不断搜集新的资料，对初步诊断进行验证、修正，甚至颠覆。
第二种思路是采用数学诊断法。
现代临床诊断思维，在很大程度上都是对可能性大小的判断。临床上的资料，往往都带有统计学的特征。真正意义上的“特异性”症状、体征和检查结果是很少见的。最可靠的说法是：各种不同的资料，以不同的频率见于不同的疾病；或者各种不同组合的资料，以不同的频率见于不同的疾病。这样，我们就可以根据概率的大小，对疾病做出诊断；或者根据概率的大小，将几种疾病按序排列。
其实这就是一种模糊的概率，因为准确永远是相对的。有些医生对此很不习惯，甚至不以为然。殊不知在国外，连很多患者也接受了这种观念，他们可能会问医生“这种病遗传的可能性有多大？”
现在对于各种诊断标准和诊断技术的评价，多数都是根据概率比较优劣的。而且已经有了许多数学诊断模型。随着电脑和软件技术的发展，数学诊断法可能会得到更大的应用。
无论是建立初步诊断假说、采用数学诊断法、还是两者结合运用，都在遵守着循证医学的原则。毫无疑问，循证医学有它的普适性。但是，当下很少有人关注循证医学的局限性，甚至潜在的危害性。因为未知的事务总是扑朔迷离、“缺乏”证据，死守“循证”就有可能扼杀发现、抑制创新。一定要记住：医学的未知数很多很多，况且循证医学针对人群，而临床诊断面对个体。中世纪伟大的犹太内科学家Maimonides早就说过：每一个患病的个体都提出了新问题，永远都不要说一个患者与另一个患者相同。
精神科医生应该比其他科医生更懂得“以人为本”，更注意个体在生物学、心理学、和社会环境交互作用中的独特性。
最后我还要说，在强调了诊断的逻辑性之后，千万别忽略了诊断的非逻辑性。
临床诊断思维，有时是直觉的、甚至是艺术的。有些资深的医生看一眼患者似乎就知道是什么病，而且八九不离十。看起来很神奇。实际上这是多年临床经验的结晶，这是大脑智慧灵光的闪现。这正是电脑诊断与人脑诊断的巨大差别之所在，这恐怕也是电脑永远望尘莫及人脑之所在。
是为序。中南大学湘雅二医院精神卫生研究所教授博士导师、一级主任医师、国家教学名师张亚林2008年1月15日
前言（第3版）
《精神疾病案例诊疗思路》一书自2006年构思，2008年第1版出版，2012年第2版出版，根据出版社的建议，启动第3版的编写工作。作为一名医生，自参加工作以来，随着工作、受教育经历的变迁，由在新乡医学院第二附属医院（河南省精神病医院）从事精神病与精神卫生工作，再到新乡医学院心理学系工作5年，有一个很好的系统学习心理学知识的机会。2013年11月份，由于工作需要，再次回到新乡医学院第二附属医院工作。从临床一线医疗工作到本科生、研究生教育管理；从单纯的精神疾病临床工作到负责医院的医保农合工作；从精神疾病急性期的住院治疗到负责全省严重精神疾病防治管理；从精神疾病专科的诊疗群体到负责规划综合医院联络会诊的业务拓展；从传统的经验治疗到循证医学的发展，每一个工作的机会和经历，使我越来越感觉到国家对精神卫生工作的高度重视，精神疾病的诊疗不仅仅是一个医学问题，更是一个社会问题。
有的时候翻阅本书第2版时觉得写得很完善了，但是突然有一天，随着负责工作的进一步深入，去综合医院讲座、合作频次增加，越来越感觉到我们临床思维受社会背景、社会制度、法律法规等影响，而这些在本科及研究生理论及临床专业知识培训方面基本上很少介绍，一般注重专业的知识和技能的学习与培养。殊不知，从书本医学知识到现实临床方案的落实，还受很多因素的影响，甚至是我们的临床诊疗思路和诊疗决策的重要影响因素。这些问题促使我进一步修订2012年的第2版，使之继续完善，写到本次编写的第3版中，以单独的章节呈现。
另外，关于临床诊疗思维的训练，在第1版和第2版中环环相扣地予以演示，其中个别问题存在争议，本次修订过程中在原来问题式分析的基础上，进一步增加案例。为了编写体例的一致，所有增加的案例均源于临床的真实案例，几乎均是精神疾病专科医院讨论的疑难案例，全部是由我一人审核把关，并提出开放性问题，为同道分享的同时，也为同道留下沉思。各位同道可能对每一问题，仁者见仁，智者见智，或许会引起讨论过程中，红红脸，出出汗，最终能为获得真知灼见提供一个经验交流的素材，也成为本次修订的重要特色之一，至于是亮点还是败笔，任君评说。
在本书的编写过程中，所采用的病例均出自编者多年从事临床、教学一线医生的亲身经历的病例，在完稿之前，衷心地感谢那些曾经就诊或仍继续治疗的患者，正是他们的亲身经历成为此书的素材，鉴于尊重患者、保护隐私的原则，又不能公开地向他们提名致谢，只能心存感激。
在本书编写的过程中，我们得到了新乡医学院领导及编写人员所在单位领导的关心和支持；衷心感谢新乡医学院第二附属医院沙春阳书记、李彤院长、王长虹教授、李玉凤教授和张瑞岭教授，他（她）们始终关心、支持本书的编写工作；感谢新乡医学院第二附属医院的同事们，正是你们的鼎力支持与协作，使得第3版修订工作顺利完成。感谢各位编者的通力合作。
感谢我年迈的父母及岳母，他（她）们能协助我养育我可爱的女儿，使我安心写出我的见解。同时也想将这本书作为即将出生孩子的礼物，希望他出生后能看到此版的顺利问世。他到来的欣喜为我挑灯夜战，以及撰写某一专题、章节注入动力，加快“工期”。有的专题一气呵成，经常不知不觉地到了凌晨，畅想着分享经验、感悟的欣喜，甚为快意。
数年来，每当我想写书、写教材，总有一种声音在耳畔回响，这就是在我人生最难忘的阶段，用心栽培、呵护、包容我6年的硕士、博士生导师张亚林教授，几度叮咛，“对你而言，编书不是机会问题，关键是书的质量”，我会铭记，深知朴素言语背后的分量，在想偷懒时总好像有双深邃的眼睛关爱着我、鞭策着我，使我不敢懈怠。衷心感谢中南大学精神卫生研究所张亚林教授在百忙中对本书认真细致的审稿，通读全书，提出宝贵的意见和建议，并为本书作序。
由于作者们的水平有限，书中错误在所难免，恳请读者、同道提出宝贵的批评和意见。杨世昌2016年9月10日于新乡医学院第二附属医院
前言（第2版）
当精神科医生对精神障碍患者进行诊断和治疗的时候，哲学家们会站在医生的背后，考虑医生是如何进行诊断思维的，精神疾病的诊断特别重视思维方法。诊断思维的过程是抽象的，但给精神疾病患者的诊断和治疗是具体的，诊断的正确程度可以通过反复的临床实践来衡量。《精神疾病案例诊疗思路》一书自2006年构思，2008年出版，该书的临床实用性受到同行的赞赏，编写的思路也得到同行的肯定，这给了我莫大的鼓励。5年来，几乎每年均有同行联系到我咨询相关的问题，咨询的缘由可能此书不仅有它的临床实用性，尤其是对专业职称考试中案例分析题的考试有一定的帮助，用句时髦的话说：“可能是该书的出版顺应时代的潮流吧”；5年悄然飞逝，第1版已经脱销，出版社建议，修订此书，进行再版。其实，当第1版出版后，当我们本书的编者拿到样书，欣喜之余，深知肩上的重任，深感思维的复杂性，想将一个问题、一个思路淋漓尽致地呈现出来实属不易。自2008年我们继续收集、积累临床案例，尤其是被误诊的病例，当时，我们就有再次改善和提高本书质量的夙愿，因此，出版社的建议与我们第1版书的编委会意见一拍即合；再之，为确保本次修订质量，特邀请活跃在临床、教学一线，并愿积极奉献、分享经验的同道们加入本次修订的编写队伍。
本次修订就第1版而言，存在以下不同地方：一是在脑器质性精神障碍以及躯体疾病伴发的精神障碍等章节中增加一节——临床误诊病例，同时增加常见的躯体疾病伴发精神障碍的案例力度，此举若能达到提高精神疾病专科医师在诊疗过程中，严格采用诊断思路的“三步走”（详见第二章：精神疾病的诊断思维）的诊断意识，可能会减少误诊。二是增加了一些就诊于精神疾病专科医院概率较大，但常被误认为功能性疾病的案例，如狂犬病所致精神障碍、低血糖症所致精神障碍、烟酸缺乏症所致精神障碍等，若能早期识别，及时治疗，惠及患者。三是，就在本书编写之际，DSM-Ⅴ被美国精神病学会（APA）审议通过，尤其是对近几年热点之一网络成瘾有了一个归属，尽管可能有专家存在不同的声音，认为一旦将“网络成瘾”归为精神疾病，担心可能会有一部分人“被精神病”，鉴于临床相关案例的有力佐证，无论咱们是否承认其为精神疾病并不重要，但由于过度沉迷于此行为而诱发的精神障碍无疑是我们医务人员干预和服务的对象。依据DSM-Ⅴ，我们修订时将书中第七章由第1版的“精神活性物质所致精神障碍”改为“精神活性物质及行为成瘾所致精神障碍”，增加“网络成瘾所致精神障碍”一节。第三，较第1版增加了人格障碍、性心理障碍、精神障碍相关的伦理与法律等章节，使得本书结构及内容更加完善。同时，本此修订增加了“索引”部分，以方便读者快速针对性的查阅。
在本书的编写过程中，所采用的病例几乎均出自编者多年从事临床、教学一线医生的亲身经历的病例，在完稿之前，衷心地感谢那些曾经就诊或仍继续治疗的患者，正是他们的亲身经历成为此书的素材，鉴于尊重患者、保护隐私的原则，又不能公开地向他们提名致谢，只能心存感激。
在本书编写的过程中得到了新乡医学院领导及编写人员所在单位领导的关心和支持；衷心感谢新乡医学院心理学系罗艳艳教授和朱金富教授，他/她们始终关心、支持本书的编写工作；感谢新乡医学院心理学系及第二附属医院的同事们，正是你们的鼎力支持与协作，使得第2版修订工作顺利完成。感谢各位编者的通力合作。感谢我年迈的父母，他们能协助我养育我可爱的女儿，才使我有相对充足的时间及精力，安心伏案。
在编写的整个过程中，始终得到我的导师张亚林教授的关心，几度叮咛，“对你而言，编书不是机会问题，关键是书的质量”，我会铭记，深知朴素言语背后的分量，在想偷懒时总好像有双深邃的眼睛关爱着我，鞭策着我，使我不敢懈怠。衷心感谢敬爱的中南大学湘雅第二医院精神卫生研究所张亚林教授在百忙中对本书认真细致的审稿，通读全书，提出宝贵的意见和建议，并为本书作序。
由于作者们的水平有限，书中错误在所难免，恳请读者、同道提出宝贵的批评和意见。杨世昌2012年7月1日于新乡医学院院系楼
前言（第1版）
本书分两个部分。第一部分：介绍精神疾病的诊断学基础——晤谈技术、病史采集、精神状况检查以及精神疾病的诊断思维。第二部分：根据多年临床实践编写相关病例，每个病例依据临床就诊过程逐步提供病情或临床相关信息，予以分析诊疗思路。同时编写相关的理论知识。
在本书的编写过程中，所采用的病例均出自几位多年从事临床、教学一线医生的亲身经历的病例，在完稿之前，衷心地感谢那些曾经就诊或仍继续治疗的患者，正是他们的亲身经历成为此书的素材，鉴于尊重患者、保护隐私的原则，又不能公开地向他们提名致谢，只能心存感激。
另外，在本书编写的过程中得到了新乡医学院各级领导及编写人员所在单位领导的关心和支持；衷心感谢新乡医学院第二临床学院李恒芬教授和李玉凤教授，她们始终关心、支持本书的编写工作，在编写的思路和内容等方面均提出宝贵的意见和建议。还要感谢各位编者的通力合作。
衷心感谢中南大学湘雅第二医院精神卫生研究所张亚林教授在百忙中对本书认真细致的审稿，通读全书，提出宝贵的意见和建议，并为本书作序。
由于编写团队的水平有限，编写过程诚惶诚恐，唯恐出错。鉴于思维本身的抽象性、复杂性，故接收到每一临床信息加工过程中难免有不妥甚至谬误之处，致使书中错误在所难免，不瞒各位读者和同道说，在原计划话准备参加编写的人员中有为担心自己编写错误，误导读者而退出编写者；有为某些观点不同挣得面红耳赤者；亦有为某术语表达而查经寻典者。几位曾热心参与编写而又担心由于自己编写错误误导读者的准编委们退出编写的行为，曾使我深思，但最终也激励着我继续编写，因为我相信读者和同道是带着自己的思维和观点去分析我们编写的每一个案例，即便有不同的意见，可能从另一方面验证、澄清我们从事的精神医学临床知识的真知灼见，使得读者对某一问题的印象更加深刻，从此角度，即便将我们的错误观点能作为反面教材，促使同道进一步明辨诊治的方案，对患者而言，岂非幸事？但我们的编写团队恳请读者、同道提出您宝贵的批评和意见，使之日臻完善。杨世昌2008年5月于新乡医学院第二附属医院第一章 精神疾病的诊断学基础
诊断（diagnosis）一词源于希腊文，有“判断”“识别”和“甄别”的意思。诊断学是研究、认识疾病和健康，论述诊断疾病的基本理论和基本检查方法的一门科学。其基本理论是研究疾病症状和体征的发生、发展规律和机制，建立诊断的思维程序，从而识别疾病的各种表现，判断疾病的本质。要正确识别疾病，临床医生必须具有系统、丰富的医学基础理论、基本知识和基本技能。
精神病学（psychiatry）是临床医学的一个重要分支，是研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、疾病的发展规律以及治疗和预防的一门学科。由于精神疾病本身的特点和复杂性，目前精神疾病的诊断主要依赖于临床病史和精神症状的表现，因而来自这两方面的临床信息对精神疾病的诊断有重要的意义。依据采集的病史和精神状况检查进行综合的分析，是精神疾病诊断的重要环节。鉴于此，对就诊者进行详细的病史收集和精神状况检查是精神疾病诊断过程中必须熟练掌握的基本功。晤谈技术和沟通技巧是病史收集和精神状况检查的基本技能，是年轻医生从事精神医学必须掌握的技能，是从事精神卫生多年工作者在该领域内遨游的法宝。第一节 接触患者一、接触患者的目的
接触精神障碍患者是精神科医生的日常工作，而对精神障碍患者有目的地观察和交谈则是精神科医生的基本技能。在与患者接触的整个过程中，都要认真观察患者，关注病情变化，获得更多的病情信息，为患者的正确诊断提供第一手资料。与患者的接触能为患者制定安全有效的治疗方案提供依据。通过对患者的观察与交谈，可以发现患者的精神症状、内心感受、治疗情况、药物不良反应、躯体状况、饮食睡眠、大小便等方面存在的问题，及时地给予处理。通过对患者的精神状态评估，为患者作出风险评估。若涉及司法鉴定，为司法鉴定部门提供可靠的精神状况资料。二、接触患者的态度
接触患者的态度，可以影响患者的诊疗依从性，如能否继续就诊、检查、接受治疗以及对疾病预后、转归等均起到重要作用。因此，与患者接触时，要做到和蔼可亲、耐心细致、机智灵活。要遵守职业道德与行为规范，尊重、爱护患者，勿歧视、讥笑患者。莫与患者争吵、打闹，更不能训斥、报复患者。在患者就诊、住院、出院等整个接触过程中，都要以热忱的态度去接触患者，使患者产生安全感、亲切感，提高治疗依从性。
临床上遇到不同状态的患者，可采取不同的接触态度：①接触易激惹的患者时，态度要和蔼，禁用刺激性语言，口气平和，安抚为主，出言谨慎、减少对立情绪，不要采用对抗、反驳言行，更不能用有辱患者人格的言语，以免激惹患者，导致冲动攻击行为。②接触敏感多疑具有妄想症状的患者时，要相信患者的感受真实性，注意言行得当，体会他的痛苦体验，做耐心细致的解释，只关心，不反驳。在患者面前不要窃窃私语，以免使其妄想泛化。③接触情绪低落、抑郁型患者时，交谈时应以轻声细语，态度和蔼，温和亲切，耐心解释，鼓励支持为主，减轻患者的心理压力，使患者减轻消极情绪，改善拒食、自伤、自杀等消极行为，敢于讨论自杀问题，同时加强看护，防止意外发生。④遇到有不礼貌行为的患者，坚持原则，话到为止，软中带硬，学会巧妙的拒绝，态度要严肃、言词要文明得体。尽量避免单独与异性患者接触，必要时请其他工作人员在场，以免发生意外纠葛。⑤接触应激相关精神障碍的患者时，要针对存在的心理因素，进行心理疏导，使患者减轻心理负担。⑥接触癔症患者时，应热情关怀与严格要求相结合，并掌握好分寸，勿过分迁就患者，在患者面前谨慎谈论病情及其他事情，以免产生不良暗示作用使病情加重。⑦接触木僵患者要有耐心，在患者面前谈及患者的病情时须谨慎，不能埋怨、厌烦、斥责患者。因木僵患者虽僵卧不动，但其意识清楚，木僵状态一旦缓解，患者对木僵期间的感受可以回忆，以免造成心理负担。⑧接触自知力即将恢复或已经恢复的患者时，要注意保护性医疗制度，并重视心理感受。讲话要谨慎，内容要积极向上，给患者以同情、理解、启发和鼓励，帮助患者消除自卑感，树立战胜疾病的信心，并做好出院患者的指导工作，嘱患者按时服药，坚持治疗，巩固疗效，促进康复。三、接触患者的注意事项
1.接触新入院患者
通过门诊病历、家属简单口述及观察患者的精神状态等，采取适当的接触方法，迅速评估、判断风险。在询问新入院的患者时，察言观色，应灵活机动，采用一定的沟通技巧获取信息。
2.接触易激惹、冲动的患者
医生与其交谈和检查时，应站在患者侧面，随时注意患者的右手，因多数人为右利手，右手受大脑左侧优势半球直接控制，故冲击力较左手强（左利手者，注意其左手），以防不测。避免背对患者，保持适当的距离，还要选择具备退路的位置，以便应急时有躲避机会。
3.接触态度蛮横、抵触情绪较重的患者
可先稳定患者情绪，然后因势利导，由浅入深达到接触目的，取得合作。
4.提高防范意识，防止意外发生
与患者接触时，应选择简洁、安全的环境，勿在阳台、楼梯口、池塘边、电闸等处与患者漫谈、逗留，以防患者突然出现跳楼、投水、触电等行为。
5.危险物品的管理
接触精神障碍患者时，医患双方禁止随身携带危险物品。如刀剪、棍棒、绳索、沸水、强酸、强碱等，以防被患者抢夺后自伤、自杀、伤人。
6.贵重物品的管理
管理好贵重物品，如钱、贵重药品、精密仪器、通讯设施、病房钥匙等，以防被患者摔坏、毁坏、夺钥匙后外逃等。第二节 晤谈的程序
一般将精神科的晤谈分为三个阶段。
1.一般性谈话
医生可以首先作简单的自我介绍，与患者寒暄几句。一般可以从容易回答的问题进行交谈，如姓名、年龄、职业等。接着，询问患者本次求医希望解决的主要问题或主要存在的问题，或者说本次患者就诊的主要痛苦。通过一般性交谈，医生对患者现状获得大概的印象。如：有无意识障碍、接触交谈配合程度、言语表达能力、智能水平、饮食睡眠等情况，为下一步检查提供参考。
2.开放性交谈
对于神志清醒、合作的患者可以提问一些开放性问题。开放性问题指不能以“是”或“否”、“对”或“错”等简单作答的问题，如“近来您感觉有什么不舒服吗？”“您觉得有什么痛苦和烦恼的事情吗？”“能否谈谈您近一段的情况？”等。通过此类提问方式启发就诊者谈出自己内心体验。在谈话期间，通过与患者的交谈可以了解其主要的病态体验及其发展过程，与此同时，通过观察患者的面部表情、情绪变化以及伴随的肢体语言，如眼神（怒目而视、祈求相助）、动作（摇头、抓耳挠腮、手抖、打哈欠、咬嘴唇、踮脚、附耳诉说）、身体姿势（如：双臂交叉在胸前、身体前倾、左右摇摆、驼背坐着、坐得笔直）等来了解患者的情绪及行为。
3.询问性交谈或封闭性交谈
根据诊断的需要或检查过程中发现的问题，或病史中尚存在的疑问，需要进一步澄清或验证的问题，由医生进行针对性的提问。如依据开放性交谈的线索判断“您是否觉得周围不安全？”“您是否感觉同学们的一言一行都是针对你的？”，让患者予以回答，通过此交谈可以对开放性交谈检查发现的可疑症状进行补充和验证，以防遗漏病史和精神现状中存在的重要问题，使病史趋于完整。第三节 沟通技巧
医生在收集病史、介绍医院规章制度、进行健康教育、实施治疗等医疗行为中，必须借助晤谈沟通，才能达到互通信息、相互理解的目的。掌握晤谈沟通的技巧，才能更好地开展医疗工作，使患者满意。一、倾听——良好沟通的基本功
倾听就是指用心去听，去理解，去感受对方，并作出积极的反应。如果要想使谈话成功，就必须学会倾听。倾听是一项重要的和基本的沟通技巧。在晤谈过程中，医生尽可能花一定的时间耐心、专心地倾听患者的诉说。在交流过程中，若患者的回答离题太远，医生可以通过提醒，委婉地帮助患者回到主题。医生应给患者充分的时间描述自己的身体症状和内心的痛苦，唐突地打断可能会在刹那间丧失患者的信任，影响患者对医生的信任程度，阻碍交流的顺畅进行。可以说，倾听是建立和发展医患间良好关系最重要的一种方法，此过程要听懂患者言语所表达的意思。要想成为一个有效的倾听者，必须努力做到以下几个方面：
1.倾听的准备
准备花时间去听患者的讲话，最好坐下来与患者晤谈（双手或双腿都不要交叉放置），这是一种身体语言，可以传递一种讯息。保持与患者的目光接触（不是目不转睛地盯着患者），可以表示医生对晤谈感兴趣以及愿意听患者谈话。可以通过使用适当的面部表情以及身体的姿势，表示医生注意听患者的讲话。
2.倾听技巧（1）专心、耐心地倾听：
出于尊重对方，在晤谈中，必须给予良好的视觉接触，还应有点头或说“对”“是的”“好”等来表示专心和认同。（2）要感受性地听，不要评判性地听：
听者应当先去感受对方的话语中表现出来的情绪情感，站在对方的立场去体会、思考，与之进行情感交流，然后才能进行分析评判。（3）积极反馈，适当提问：
积极向对方提出反馈，对于不明白的地方，应该适时提出疑问，以利于沟通的有效进行，帮助对方清楚表达自己的意思、传达准确的信息。但需要避免干涉性和盘问式的提问，不要探问隐私。对于自己明白的，也可以给出适当的反馈。（4）不要随意打断对方：
在对方表述的过程中，不应该随意地打断对方，更不要插进去大讲特讲。因为这会使对方觉得很扫兴，也感到没有得到尊重和理解。（5）要抓住言外之意：
要听出“弦外之音”“言外之意”，这一点很重要，但切忌误解他人的意思。要想确定理解得是否准确，可以通过积极的反馈来验证和修正。
一般情况下，就诊者及知情人所述的内容是比较真实、准确的，但有些难以启齿、伤害自尊或心存疑虑的想法可能会隐而不提，因此，倾听的过程不仅要听患者及知情人表述的言语，还要听出言语的“弦外之音”，特别是就诊者有意省略或吞吞吐吐、欲言又止的内容。用心倾听是了解患者、了解病情的重要途径。通常在晤谈中，同时应该多注意分析对方多次用到的词语和句子，并可以此为线索找到对方内心的秘密。用词的感情色彩，也往往能展示一个人的心理。如果一个人开口“当然”“肯定”，闭口“绝对”“一定”，除非他对事情了如指掌，否则就是一个主观、武断的人。相反，如果他总是连串的“也许”“可能”“大概”“或者”等，则不但表明他心中无数，也显示了他谨小慎微。二、晤谈——沟通的主题环节
晤谈技巧不仅是建立和谐的医患关系、提高工作效率和效果的基础，而且也是医生在诊疗过程中常处于主动角色必须具备的能力。从某种意义上说，掌握必要的晤谈是医生通往成功之路的重要途径。
1.晤谈分期
可将晤谈的全过程分为准备与计划、晤谈两个阶段，其中晤谈阶段又可分为开始、进行和结束三部分。（1）准备与计划阶段：
医生应对每一次晤谈做细心的准备，在晤谈之前要明确晤谈所要达到的目的，了解患者的一般情况，包括心理状态，以便能控制交流的方向，起到引导作用，同时也可避免触及患者忌讳的问题，使之顺利进行，达到预期目的。要确定晤谈的时间、地点。晤谈前要穿戴整洁，注意仪表。（2）晤谈阶段：
①晤谈开始：首先礼貌且得体地称呼对方。医生称呼患者应有所讲究，根据患者的身份、年龄、职业等具体情况，因人而异。体现医生对患者的尊重，使患者得到心理上的满足。如患者是干部、知识分子，一般称职务或职称，即“首长”“先生或女士”“老师”等；如是工人，则称“同志”“师傅”。同时注意与医生自身年龄等情况相适应。切勿直呼床号、病室，以免遭至患者反感，影响医患沟通。称呼以后的第一句话是引入晤谈的开始，应解释或点明本次晤谈的目的。要掌握和运用婉转的修饰艺术，如询问病情，要避免直接进入与疾病有关的问题，可先询问睡眠、饮食情况，再计划下面谈话的内容。②晤谈进行：在适当的时机将话题转入讨论的主题。晤谈时要态度诚恳，语言亲切。避免居高临下式的说教，晤谈过程中可通过征求患者或家属的意见，取得患者的看法。问题简短扼要，一次只问一个问题。要耐心主动地倾听患者的谈话，注意保持眼神的交流，适当地给对方以鼓励，如点头、发出一些表示注意的声音“是”“对”“嗯”等，避免分散注意力的动作。对于关键内容，可将患者的话用自己的话重复一遍，使患者知道你在听，从而增强晤谈的自信心。重复常用的方法是医生将自己的反应加在患者的话之前，如“您刚才说……”“根据我的理解，您的意思是……”。当对方离题太远时，可用灵活的语言将谈话引入主题。如许多患者不知道自己病史中最主要的问题，可能叙述很多情况，可用提问进一步引导“最开始疼痛的部位在哪？”等。③晤谈结束：恰到好处地结束谈话，要在双方情绪较高时而不要在双方疲惫时结束谈话。不能突然结束谈话，应通过积极的语言和具体的帮助使对方接不上原谈话的内容，而达到打断谈话的目的。如触摸式的打断或给予帮助（翻身、饮水等），切不可表现出不耐烦的面部表情，以免伤害患者。
2.晤谈中常用的技巧（1）接受：
指无条件地接受患者。目前为止，不同文化背景、不同国度去精神科就诊的患者和家属或多或少的存在病耻感，许多患者前来就诊时是怀着忐忑不安、遮遮掩掩的心情，很多人是经过激烈的思想斗争，最终下很大决心，鼓足勇气来到精神科。基于上述缘由，作为精神科医生需要注意，患者无论是怎样的人，医生必须如实地、无条件地加以接受，不能有拒绝、厌恶、嫌弃之举，更不能表现出不耐烦情绪，流露出鄙视的目光。（2）肯定：
指肯定患者感受的真实性。肯定患者感受并不是要求我们赞同患者的病态信念或幻觉体验，许多存在精神病症状的患者因家属的不理解感到痛苦，因此精神科专业人员必要时可以向患者表明医生特别理解他所叙述的痛苦或感受。保持肯定的接纳态度，接受患者的情感而不强加自己的判断。这样有助于促进患者对医生的信赖，患者可产生“他乡遇知己，久旱逢甘霖”的感觉，加倍地珍惜就诊机会，将所有不适和盘托出，促进医患间的沟通及沟通效果。（3）澄清：
弄清楚事情的实际情况，以及整个过程中患者的情感体验及反应。常采用开放性问题，使就诊者或知情人敞开心扉，叙述事情经过及感受。尽量不采用刨根问底的问话方式，以避免患者随声附和、推卸责任或对医生的动机产生猜疑。澄清的过程不同于提审犯人，连珠炮似步步紧逼。对晤谈中发现问题予以验证澄清，如晤谈中患者说现在能听到千里之外的声音，需要进一步澄清该声音是男的还是女的？是一个人还是一群人？声音的内容是评论性的还是命令性的？以澄清幻听的真实性及幻听的性质。澄清的过程首先可以就患者最关心、最重视的问题开展交流，逐渐自然地深入晤谈，适时提问。问话时要切合就诊者的身份和文化程度，采用患者能够理解的语言词汇，尽量避免采用医学术语。在此过程中常采用前文谈到两种问话方式：开放式晤谈与封闭式晤谈，一般尽量采用开放式晤谈来获取患者的病中体验。（4）重构：
把患者说的话用不同的措辞和句子加以复述或总结。一般采用简洁明了的句子进行概括，如当患者诉说别人都跟他作对的许多“事例”后，我们可以说“通过刚才的晤谈，您看可不可以这样说，您感觉周围的邻居言行都是针对你的？”“通过您刚才的谈话，您觉得好多路人都在含沙射影地说你？”“通过您刚才的谈话，您觉得好多路人都用异样的眼光看你？”。但不改变患者说话的意图和目的。重构可以突出重点话题，也向患者表明医生一直倾听和理解患者的感受。（5）代述：
某些想法和感受患者不好意思说出来，或者是不愿明讲，然而却是病情的重要表现。这时，医生可以采用代述技巧。例如对头脑中反复出现“性问题”而挥之不去的青春期患者，对此羞于启齿，面红耳赤，低头不语时，医生不妨采用“别人处于您这样的情况下，他觉得很下流、很无耻，您呢？”，此时就诊者可能会回答“是的，就是，我为此感到很痛苦”。代述这一技术常用于对敏感问题的交流，如性心理障碍、夫妻性生活、手淫行为等。通过代述可以促进医患之间的理解和沟通。（6）鼓励患者表达：
有多种方法。晤谈过程中常采用非言语性交流的方式，眼神、手势、身体的姿态等，构成了非言语交流的主体。医生可以用点头、微笑，同时伴发“噢”、“嗯”等动作鼓励患者叙述病情。可以采取身体前倾、眼神凝视、频频点头等鼓励患者讲出医生所要了解的内容。医生以此来鼓励患者敞开心扉的谈话。还可以用一些未完成句，鼓励患者接着说下去，如想了解当时的心情，可以采用“您那一段的心情……？”。或者采用举例甚至用医生本人的亲身经历或感受引发患者的共鸣，从而得以与患者沟通。
3.医患晤谈中的注意事项（1）尽可能用数字来说明：
患者对一些泛性频率词没有直观的理解，如经常、很少、一般和可能等词。在与患者进行沟通时，最好能尽量使用数字来沟通，便于患者理解。比如腹泻的具体次数、体温的度数、症状持续的时间和发作的频次。（2）记下关键信息：
晤谈内容较多时可记下关键词和便于联想和理解的词语，以免遗忘。（3）尽量使用中性语言：
医生的提问要避免带有偏向性，尽量采用“中性”词语。任何带有暗示性的提问，往往会导致不真实的回答。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]