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发布时间:2021-02-19 16:49:22

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作者:晁恩祥

出版社:中国中医药出版社

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晁恩祥

晁恩祥试读:

医家小传

学医·行医·论医——我的行医之路

我乃是1956年高中毕业后考入北京中医学院(现北京中医药大学)的首批大学生,从学医至今虽已50余年,但只是在还算平坦的道路上学习、积累、追求而已,所言所论对读者难说有益,但我将加倍去完成此任。

一、走进学医之门和走上行医之路

启蒙·初涉·毕业

我1935年出生于河北唐山,曾就读于唐山市育英小学和唐山二中,1956年高中毕业后,受当时二中语文老师冯殊军先生的引导及建议,我报考了北京中医学院。冯先生熟读中医经书,娴懂中医之医术,当时转职医务室为校医,后来又转入唐山中医院任中医师,在唐山地区很有名望。我上大学后,假期回唐山看望他时方知他是一位对中医经典论著,如《内经》《伤寒论》及《金匮要略》等颇有研究且经验丰富的中医前辈。

中医办学在1949年之前已有,但都是规模不大的中医专门学校,1956年我国办中医大学尚属首创。我本来爱好体育,参加运动会球类比赛也属常事,且常能有好名次而获奖,可对中医却了解甚少。但怀揣着祖父母对我的希望,在老师的指点下,我高中毕业从唐山来到北京,初入中医殿堂。大学初始学习,多以中医为主,老师大都是当代各地悬壶济世的名家。传统的读经典、背汤头、学本草以及中医临床各种学科无所不包,随着对中医的学习、了解,我也就喜欢上了中医。当时的老师很受学生爱戴,他们总是将自己的经验毫不保留地传授给我们,也对我们抱以期望。已过世的许多现代名家,如秦伯未、刘渡舟、余无言、任应秋、祝谌予、陈慎吾、时逸人、杨甲三等,都是我们当时的任课老师。我们也学习了医学史,从中了解历代名医的各家学说,还学习了西医学基础以及部分临床知识。为了熟悉草药,我们曾到八达岭等地上山采药;为了增加临床经验,我们还去过门头沟煤矿实习,毕业实习更是大多在一些中医院或中医门诊部跟师抄方。由于求知欲望很强,每次课间或短期门诊、下厂、下矿实习时,我都要向老师不停地提问。经过毕业实习,我于1962年9月毕业。在六年的学习生活中我们是以中医为主,中医基础还算扎实,但也深深感到联系实际的实习更为重要。整整一年的临床实习为我毕业当大夫奠定了初步的基础,获得了学习怎样与患者沟通、如何运用四诊八纲辨治疾病的机会。大学和大学老师培养了我,让我走上一生为患者服务的道路,与疾病斗争的生涯。医生一生是神圣的、奉献的一生,追求的一生,永无止境的一生,我们的一些老师、先辈为我们树立了永远学习的榜样,患者的病情好转与恶化带来的欣慰与失望、欢乐与悲伤经常在脑海中回荡。道德、义务、责任对我的事业提出了步步高升的要求,学海无涯苦作舟,但我感到愉快与平静。我现在尚未退休,仍在工作岗位上,自己看来也有“小车不倒只管推”的味道!也感到可以在医疗活动中找到服务于患者的乐趣。

支边·从医·下乡

中医学院当时属于重点院校,毕业生面向全国分配,1962年我们作为首届毕业生,于毕业后与夫人,也是同班同学的王秀珍被一同分配到内蒙古呼和浩特中蒙医院支边。在内蒙古参加工作是我们踏入医门之初的经历,但我认为却是学习深造、锻炼、提高的好机会。在那里,刚刚毕业时的我尚是心中了了、指下难明,并且常常是笔下无方;在这里,我度过了住院医自行寻觅、逐渐积累,并在医海中艰难跋涉的难忘时光。中蒙医院是小医院,医生少,有经验的老医生更少。刚到那里时,医院仅有100张病床,几年后才逐步发展到300张床位,也开设了门诊,所以我们初到内蒙很快就肩负了一些医疗任务。除了病房、门诊,还参加了对全区开办函授教育的工作,而因为我们是从北京来的中医大学生,当时备受重视,找我们看病的人多,也就更加繁忙。那时,诊疗技巧要自己摸索,记得我负责过一个肾脏病患者,诊断为慢性肾病,患者全身高度浮肿、腹水、少尿,且已经持续了一段时间,在病房住了好几个月却治疗无效。当时我就给患者试用了芦氏丸,记得是做成丸药服三天的量。服药后患者腹痛、大便稀,一夜腹泻达十几次,后来还变成水样便,小便也多了。三天药服完后,身体衰弱,不欲饮食,患者服药时恶心呕吐,恨病吃药,着实痛苦,但浮肿和腹水症状有减,小便得通。而后又运用益气和胃,健脾利水之法治疗得以巩固疗效。出人意料的是,病人竟日渐好转。其实芦氏丸乃收于《内科手册》中,系由黑白丑、甘遂、大枣等药制成的丸方,利水功效很猛。我以前并未用过,凭着初出茅庐不怕虎的劲头,用后虽未出大问题,但现在回想起来真感后怕,至今仍心有余悸,担心出现脱水、电解质紊乱等问题,所幸患者年轻体壮,虽痛苦但坚持服药也很难得。在病房我还曾治疗过一位风湿热患者,持续半个月发热38℃以上,汗出不解,全身关节肿痛难耐,痛如虎咬,血沉快,脉洪大而数,苔腻中黄,大便干,小便短赤。我认为是属历节风。历节病,《金匮》多从疏风散寒而治,善用乌、附、麻、桂,但此例因见大热、大汗、大脉,热郁于里,故治以疏风通络,清热祛湿之剂,白虎汤加桂枝、白芍、羌活、独活、木瓜治之,10余天热退、疼除、汗止,病情缓解。在患者住院医疗期间,我仔细观察,反复摸索,分析用药,令我积累了不少经验与教训。

在内蒙古的这段时间,我度过了初出茅庐的学习积累阶段,上级医师少,主要靠自己干,如办函授写讲义、搞“函授辅导”通讯,都是由我们几个从北京、上海刚来的中医大学生承担。“文化大革命”中我参加所谓激烈的“革命运动”很少,却常下乡医疗,曾有一年的时间参加内蒙古医学院学生下乡搞“教育革命”,我作为一名中医与有相当水平的十几位西医共同于河套地区边教学、边医疗。下乡搞医疗时中医是很吃香的,中医的四诊(望、闻、问、切)与西医四诊(视、触、扣、听)都是收集病人情况的方法。但中医方法更简便,老百姓更易接受。中医有辨证论治,有中药、针灸、拔罐等疗法,均很受农村患者的欢迎。在内蒙之时最使我记忆深刻的就是四次下乡、下牧区,隆冬季节到北大荒去防治克山病。记得1964年的秋季,我们一行六人被派到内蒙古西部下乡进行政治宣教工作,每天晚上给农民讲时事政策,几天之后老百姓就知道了我是医生,还是从大学毕业的中医医师。当时农民生活很苦,条件差,真正是缺医少药,但都十分热情,便主动向生产队长请求为我们派饭,吃完饭后我总要看几个病人,有时还扎针,这样宣传工作也很顺利。1966年、1967年两个冬天包括两年的春节我都是在北大荒莫达瓦旗、阿荣旗两个内蒙古边远地区度过的。那里人烟稀少,十几里路难见一个村庄,一个村子只有几十户、十几户人家的情况不在少数。而当时的气温一般在零下30℃~零下40℃。克山病是一种心肌病,在当地发病率高,原因不明,常因抢救不及时而死于心脏骤停。那里条件差、气温低、缺医少药,每年都要从内蒙派防克山病的医疗队,当地也有类似“赤脚医生”的防克员,打静脉针倒也很麻利,平时小伤小病也由他们应付。我们去后除防克外还要看不少其他杂病。克山病当时的治疗方法很不规范,我们另外加用一些中药辨证给药,对病人改善心功能也有很大帮助。我两次参加防治克山病均未曾发生死亡病例。但当时曾进行过心电图普查工作,一个村子除儿童外,几乎90%的人有心律不齐!据说近些年由于生活、医疗条件的改善,已很少有在冬天、大年前后克山病发作的情况了,克山病大体已得到控制。

在下乡时,我还曾治疗过一例年轻的颈淋巴结核患者,患病2年来患处流脓淌水,伤口久治不能收口,家境因病而致一贫如洗,生活窘迫,患者身体衰弱,无力劳动,消瘦痛苦。当时患者伤口流脓水,脓水稀薄,偶有低热。我曾在看资料时见有结核散的验方,方由全蝎、土虫等药研细面,取一钱,打2个鸡蛋调匀,蒸熟后同鸡蛋早晚分服各一次,同时疮口消毒后应用中药药捻置入伤口,药后月余竟然口收脓液止流,精神好转,3个月后病情缓解,生活能自理,心情转好,还可以参加少量农活。1970年下乡时我还曾为一老年脑血管病患者治疗,当时患者神昏、右半身不遂、语言不清,喉中痰鸣伴发热,经月余应用中药化痰通络、清热与针灸治疗后,已能自己活动锻炼,我们半年后离开时能出门相送。无论下乡防克,还是“教育革命”下乡,或是宣传政策下乡,由于我是一名医生而总有病人找我看病,也深感当时内蒙古农牧林区缺医少药的不便,更感医生是多么的重要,中医药在农牧林区大受欢迎,治病救人大有可为!

在内蒙的22年里,我虽以临床为主,也参与了大量教学工作。但使我走上科研追求、学术发展的是1971年由周总理主持的“攻克老年慢性支气管炎”的工作。当时正值“文革时期”,医学研究几乎停顿,但一说大搞“老慢支”,却大大地调动了全国各地中、西医界人员的积极性。此病虽难于攻克,但在研究过程中发掘了不少中医治疗慢性咳喘的方药,也提高了医学界对呼吸四病(感冒、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病)的认识及防治水平,对呼吸系统疾病的基础理论、病理生理知识、检测方法都有很大的提高。内蒙地区是呼吸道疾病多发地区,我当时也从中医药角度参与了攻克老慢支的任务,下乡搞慢性支气管炎的普查流调、药物研究及防治,参加过九省市慢性支气管炎辨病分型协作组,华北地区呼吸四病协作组以及多次的学术会议,参加制定肺心病、气管炎的诊疗标准等工作。从此我虽从事大内科工作,对皮科、妇科以及内科其他学科也积累了一些经验,但呼吸系统疾病仍然是我重点参与的学科,在大方脉的基础上开始了在医疗方面的拓展,参与、深化之时,不断积累经验、锻炼、观察、思悟,从而提高了诊疗疾病的技术水平。

内蒙古是我的第二故乡,在那儿我度过了青春年华,如今回顾那一段时光,心中感到欣慰、充实,而且得到了知识、技术、学术的锻炼与提高,也培养了我作为一名医生的一切,我并未虚度年华。如今我仍然坚持每天清晨5点起床看书、写作,便是在内蒙古时养成的习惯,那是我家的灯亮的是最早的,今日依然。早起读书、做作业(包括审评资料、论文评议等),一直不变。难忘在内蒙古的支边生活,它永远让我回忆,让我骄傲、自豪!

展览会·研究班

1969年在内蒙时我还被选派参加了在京举办的为期近一年的“全国中草药新医疗法展览会”的筹备工作,参与中医成果的选报、书写照片说明书、编辑以及资料汇编等工作,办展览给我留下了深刻的记忆。来自全国各地的几百名编辑、美工、制作业务人员及领导每天在中国美术馆选编,出样,写说明词、讲解词,这些又是一次令我提高、长见识的机会,让我感到很满足、快乐。当时工作十分辛苦,经常为赶任务而加班加点,挑灯夜战,还经常需要面对领导的审查,如是否符合政策性要求,项目是否有意义;面对广大观众以及同行的推敲与评议,真的是十分艰巨而且光荣的工作。当时我承担了为“中西医结合新医疗法馆”撰写了前言、后记及部分图片、实物讲解词的工作,既要准确反映照片与实物内容,又要用精炼概括的语言来表述,因而经常是加班工作到很晚才能回住处,反复多次修改才可以拿出来审核,从制出展览小样转而再由美工同志们布置到版面,贴上放大的照片,一张张照片的选择,一段段文字的概括、撰写,都凝集了每一个参与者的心血。记得我们馆的前言是我执笔写的,要求不超过400个字,自己修改还不算,编辑小组讨论审查后又反复修改了十余次,才算通过部门审查,可见其难度。到最后审查、上版、展出,估计大约共修改了近20次。我深深地感到那次参与展览筹备的机会大大地提高了我的业务水平和能力,也开阔了眼界,也结交了不少新朋好友。我们为在当时参与中医学术展而感到高兴、自豪。展览会终于如期与观众见面了,日日夜夜的辛劳终于在预定时间内收获了丰硕的成果,开馆后每天来自全国各地的群众与医务人员人山人海,参观的人群络绎不绝。很多人挤着抄处方,讨论中草药的防病治病功效。展览会开展之前,有幸还得到了周总理的亲临视察观展及一次在人民大会堂对全体办展人员难得的接见,十分荣幸地聆听了周恩来总理对办展人员的鼓励,对一根针、一把草的肯定,对中医药伟大宝库的赞扬。

还有一次让我一生受益的再教育机会,就是有幸参加了“全国中医高级研究班”,学习研究中医。1976年3月我再次来到北京,那是一个悲痛的年份,周总理刚刚去世,全国人民还在沉痛之中。由曾经给毛主席看过病的岳美中教授向国务院提出倡议,并由国家五位副总理支持批示建立开办“全国中医高级研究班”,要求每省选派一名中青年医生,到京参加中医研究班,我有幸与全国各地30余名同学共同学习。当时,“文化大革命”尚未结束,研究班请全国名家到京为学员讲课,实属难得,一些有学问、有技术、有专长的名老中医大都刚刚落实政策,每个人都满怀热情而来,非常愿意把自己的知识传授给我们这些学员。我还记得姜春华、潘澄廉、张海峰、岳美中(班主任)、王文鼎、赵锡武、祝谌予、方药中(教研室主任)、刘渡舟等名家都登台演讲,介绍自己几十年的经验心得,令人感到诸位老师均名不虚传,在临床上多年不断的经验积累十分丰实,在教学中不忘传承与发展,我心中的老师是高大的!

二、积极求索追求,不断奋斗进取

回京·临床·医疗

1984年春节,我大学时的老师,时任中日医院副院长的印会河教授,给我和夫人王秀珍医师来信,希望并推荐我们调到中日友好医院工作,我们见信很是高兴。在老师、同学、朋友的帮助下,1984年上半年,我们终于在中日友好医院开院之前顺利调到了北京。回北京也是希望在业务上更上一层楼,因而带着新的希望,告别了让我们留恋、为其奉献廿余年的内蒙古,回到了首都北京,并很快投入到了象征中日友谊的中日友好医院的开院筹备工作之中。自1984年10月开院,至今已有26年。新的单位、新的工作,为我提出了许多新的要求,我能否适应……但出于对事业的责任感,老师、同学、领导的期望以及个人的信心与决心,我毅然选择了求索、进取、奋斗、开拓的高标准要求,希望利用北京的资源优势,在事业上更上一层楼。谁知刚到北京,组织安排我担任了中日友好医院首任中医处处长,我一直不愿意搞行政工作,还是希望能在学术上精进,故只干了2年多就回到了科里,并担任了肺脾科主任,在其后又兼任了10年中医大内科主任,让我的业务得到了扩展,令我投入,令我欣慰。我独钟于临床医疗工作,愿意在学术上和中医药事业上下工夫,我愿意在求索中开拓,为发展中医药学术奉献自己。在内蒙之时的心愿即是谋求业务上的进步,不愿去争什么高官、行政领导,由此可以畅快地开展业务工作,不必为行政事务烦恼、焦虑。当我回到临床第一线时,自然心情平和了许多,日常的门诊与查房为我增添了许多快乐。回科后我由副主任医师晋升为主任医师,但每当我查房时总是对临床住院医师阶段的锻炼念念不忘,我一直认为住院医师若当不好,或没有这个阶段的锻炼是很难做好主治医师工作的,而主治医做得好不好,均会对自己担任副主任及主任医师产生影响;要知道,作为医生,各个环节、阶段是相互依存、密切联系、不可分割的。不能不重视住院医、主治医时期的锻炼。比如一些难治性疾病的住院患者,今天治疗无效,明天面对你的仍然是他痛苦的期待,你还要在查房时绞尽脑汁、冥思苦想为其解除痛苦,责任心支配着你,需要你再进一步想方设法地为患者的诊断、治疗、康复竭尽全力,这也是我的理念。

在工作中随着年龄的增长,老一辈医师们也将一些重要的工作逐步交予晚辈,院内外会诊机会多了,有些西医院及部队医院会诊专门请中医为其提出解决病痛的要求多了,一些重要评审咨询等活动也多了。我曾经多次到外省市、西医医院会诊,承担了高干以及中央保健会诊任务。难忘2003年时,广州地区首次发现非典型肺炎病人,我便应广东省中医院邀请,于1月28日(春节前几天)飞往广州会诊其原因尚不明确的“非典型肺炎”。当时病人持续高热、干咳、气短、气促,舌苔白腻、脉象滑数,肺部炎症进展较快,X线显示肺部阴影发展也很迅速。当时有些问题虽尚未明确,没有能在早期确定病因是病毒还是细菌,或是其他病原体感染,但从中医学来看,根据患者临床表现,可以初步感觉到有一定传染性,因为有两位患者是医院的工作人员。而且我们运用四诊八纲进行分析,根据辨证立法处方,以整体观念、辨证论治和四诊八纲内容以及中医几千年诊疗瘟病或称瘟疫的历史经验,对于SARS,中医应该有自己的见解和诊疗方法。几个月来诊治SARS的工作中,中医药也确实收到了一定的效果,并被世人所瞩目。2004年继之而来的人禽流感的发生,再一次令人感到惊心。目前虽病人不多,但仍不可轻视。SARS以及人禽流感时期,我这个搞呼吸病为主的中医自然也就首当其冲被推到了第一线,参与制定中医防治方案,观察病情、参与市内会诊等,从而与同道们共同推动了中医药在防治突发传染病中发挥作用。SARS期间我还曾在中南海接受过时任副总理的吴仪的接见,多次在中央电视台、北京电视台以及凤凰卫视讲解中医药治疗温疫及传染性疾病的经验与思考。这些任务、工作、突发事件为我开拓了更广阔的眼界,看到了自己作为一名医生的责任仍然是任重道远,学无止境,病无止境!

探索·创新·科研

我时常考虑,一个从事中医医疗的医生,临床工作当属首位,往往重视继承,而对创新则常常忽略,这可能是由于工作繁忙,自然也就不会有更多的思考。然而每一个临床医生,每天虽然忙于业务,但都会遇到新问题。任何一个医生包括过去的一些“赤脚医生”都会看好一些病人,但也因为医生的经历及疾病谱的变化,会有新的或没见过的病情,这并不奇怪!那么在实践中思考、积累总结是不可缺少的,对于诊疗工作深入分析,反复思悟寻求新的规律,同样能够探索创新,这在中医学中早有先师、先辈、先例。《内经》中的一些理论、诊疗规律以及创立的天人合一、整体观念学说,张仲景总结的辨证论治、六经辨证规律以及历代大量治疗疾病的经验、方药,历代名家的论著,金元四大家各具特色的观点以及明清时代温病、瘟疫学说的创立,卫气营血、三焦辨证方法的发展,以及理、法、方、药等无不是来自于临床的细致观察以及不断积累,再由临床验证并整理提高、逐步完善。在内蒙古工作时由于参与了九省市老年慢性支气管炎病证分型研究协作组的工作,各单位统一方案、统一方法开展流调,收集四诊病症、舌脉以及X线、实验室检测,并综合分析,使得慢性支气管炎的辨证分型研究获得了卫生部的奖励。在内蒙我负责的慢性支气管炎研究小组还通过药学、制剂、毒理研究和临床观察研制了“固本止咳夏治片”,并在临床应用中颇受欢迎。1983年“固本止咳夏治片”还获得内蒙古科技进步奖,也是一种创新科研的探索。

我曾经根据临床观察对哮喘病的证候与病机进行了分析,传统认为哮病多以“痰为中心”、“痰为夙根”,痰阻而发哮喘,我们认为哮病与现代支气管哮喘极为相似,理应从咳喘中分立而为哮病。因为我们和一些同道通过临床观察,发现除了痰阻、痰气搏结,确还有一组病人乃以风邪为患,致使气道挛急,而以疏风宣肺,缓急解痉,从风论治的方法获解,并进行了临床观察,总结出了“风哮”。随着风哮的研究深入,也在临床上也观察到“风咳”,即临床上所说以咳嗽为主要表现的一种咳嗽变异型哮喘,虽为哮喘但以咳嗽为主而并无哮喘表现者亦从风论治,也收到明显效果。我曾经为硕、博士研究生提出相关“从风论治”研究的课题,治疗咳嗽变异型哮喘,指导了由我的女儿晁燕开发的治疗咳嗽变异型哮喘与感冒后咳嗽的苏黄止咳胶囊,并由国家食品药品监督管理局批产,也已经面世,为该病提供了一种新的中成药。中医学中有许多闪光点均可以去发现、去研究、去捕捉。我曾经发表过《关于咳嗽变异型哮喘中医临床研究》,还发表过《关于中医肺系病临床研究学术发展之意见》《春夏养阳,冬病夏治防治慢性支气管炎》《关于慢性阻塞性肺病的中医证治分析》,以及《慢性肺源性疾病的总结》等文章,都是从临床的观察中提炼出来的,也是我个人在中医学学术发展中注重临床同时亦注重科研的例证。对于难治病,如肺间质病变及肺纤维化、不明原因发热、新发疾病SARS、高致病性禽流感都曾做过认真的调查研究及会诊,也发表过一些论文。一个医生,一个具有理论知识的医生,必然要有更多的思考,更多的领悟,尤其是从临床方面去探索、追求,希望有新的认识、新的发现。当然研究还有更深层次的、更广泛的课题内容。在研究中方法学很重要,尤其是在中医研究中,符合中医特点的方法学更是一个必然遇到的问题。但中医学原创的研究方法尚感缺乏,这也是影响中医科研发展创新的拐点,必须要认真解决的问题。

学会工作·教学相长

中医学会的工作我一直很热爱,早在内蒙之时就曾任内蒙古中医学会副秘书长。对于学术会议我亦热衷参加。1979年5月中医学会恢复并在北京成立中华中医药学会时,我便作为代表并撰写了3篇论文参会;1981年11月在武汉内科学会成立之时,我也参加了大会的学术交流,后来被选为中华中医内科学会秘书长,继之又被选为副主任委员兼秘书长。20世纪末内科学会活动十分活跃,并根据学科发展成立了15个学组,我还是肺病专业学组副组长,后任组长,以及后来发展为三级学会性质的学术机构并担任学术主任委员;积极参加急症及突发事件工作,组建了肺系病急症协作组并任组长,后又被急诊分会选为副主任委员、主任委员。世界中医药学会联合会成立之后,又被推选为世中联呼吸病专业委员会的会长。我在学会工作花费的时间、精力是比较多的,但我还是心甘情愿的。由于内科学会范围广,人员多,影响大,开始创建时是由董建华教授任主任委员,继之我的同窗好友王永炎院士担任内科学会主任委员,我们共同为能参与内科学会工作感到愉快。我们召开学术会议不讲究游山玩水,而以学术为主、奉献求实为主,学风、会风一直受到赞扬!但是随着年龄的增长,我们均已于2007年底退出内科学会的领导舞台,并大力推举年轻人承担学会的领导工作。希望他们后来居上,使学会工作得到延续发展,让学术活动更加健康活泼,关注学术,团结业内人士,共同发展进步。在我们内科学会、急诊学会,作为一个学会的义工、志愿者,在王永炎院士的领导下,我现在仍然积极参与学术活动,经常组织学会的专家成员,参与中医的学术建设,如撰写病历书写规范、中医内科及急诊的诊疗规范。我们还通过学会组织编写中医专著,如曾获全国图书奖、北京市科技进步一等奖的《临床中医内科》以及《今日中医临床》《中医急诊医学》等,还曾组织到老少边穷地区支边,如曾到延安、海拉尔、延边、恩施等地区进行义诊、讲学、基层调研等。我和一些学会的积极分子们多年来不惜时间与精力,团结奋斗,齐心努力,大家心往一处想,任劳任怨地为中医事业服务,为学术提高发展而努力,多次受到政府、总会的好评,并受同行的认同。回想内科分会,从内科分会分化发展出了急诊分会、风湿病学会以及十余个属于内科的肝病、心病、脾胃、肺病、脑病、肾病、难治病、血证、血液病等专业,我主管的肺系病专业也有了很大的发展!随着年龄的增长,学会的领导职务我会逐步辞去,但为学术发展而奉献的热情还将持续,并依然积极参与一些活动。

教学相长,尊师爱生是中华民族的美德。我从医已达53年,经历了学医、行医的过程,也经历了从学生到老师的过程,可以说,我的老师很多,甚至我上小学、中学的老师,我还经常怀念他们。上小学时有一位语文刘老师,当时已经年近50岁,每天不但批改作业,还自留作业、读书,每天写一篇毛笔小楷字,令人敬佩;上中学的冯殊军老师不但文学水平高,中医也很有造诣,他指点我学中医;大学时任应秋老师总是诲人不倦,我曾向他请教过问题,他不但详释细解,讲析清楚,次日清晨散步时遇到我,又给了我一张卡片,进一步回答我的问题,令我十分敬佩;我在全国中医研究班学习研究中医时写了一篇近30页的关于学习《内经》体会的文章送给任老审阅、修改,任老不仅细阅而且逐字逐句红笔批改,令我十分感动;忘不了刘渡舟老师总是那样细致高声讲述《伤寒论》的辨证、立法与方药以及其临证经验;参加全国中医研究班学习时岳美中老师总是谆谆教导,深入浅出地论证中医诊疗疾病的优势,重视辨证论治,整体观念;方药中老师对中医学造诣深远,讲课精心,为我们详尽论证病机十九条……为培养人才、为祖国的中医药事业,为安排好教学他们费尽了心机,他们呕心沥血地给我们树立了榜样。以前有五老上书,一些名老中医为中医事业向中央谏言上书,近些年来又有中医大师如邓铁涛、路之正、颜德馨、任继学、焦树德等教授不辞辛劳地为中医事业几次写信向中央献计举策,强调中医的继承与传承,以及为传统中医的科学性、实用性、有效性进行论证;并建议大力发扬中医药学,不断继承创新,强调临床效果,强调教育的重点。路志正、任继学两位老师还经常推荐我们中青年参与一些学术活动,如推举我参加名老中医讲习班及《碥石集》的撰写和一些重要工作,我十分感激他们的器重与指点。老师们发展中医药的心愿、企望应该会逐步实现!我对老前辈们的所作所为表示钦佩。

随着岁月的流逝,我对中医渐有心得,也成了老师,不仅为一批批本科实习生讲课带教,而且指导了张洪春博士为先的一批硕、博士研究生。研究生教育中我比较重视从临床中寻找课题指导研究,重视临床疗效的再验证,中医理论、方药的继承和发展,因而对学生们的中医理法研究比较关注,运用“疏风解痉”治疗“风哮”、“风咳”;重视中医治法与辨证协调的研究,如“调理肺肾法治疗虚喘”、“中医治疗慢性肺心病治法概要”、“下法的临床应用”,强调中医理论研究,重视现代科学研究方法的吸收,更重视科研方法与中医自身规律的结合。由于对临床上继承与创新的研究,还吸引了全国一些省市的重视和拜师,先后指导了广东省中医院和本院的两名主任医师及浙江省中医院、河南、山东及北京等地的一批高徒,他们大都是主任医师,并已是中医呼吸和急症方面的骨干。我还承担了第三批、第四批老中医继承指导老师工作等。我所接触的学生们都很努力,出门诊、跟查房、听讲课、写东西……不断地总结发表了一些文章。我还参加了一些优秀人才、高徒培养考核、名医评审工作,对于学生,我强调重视“读书”、“临床”、“能讲会写”。我对自己素来要求严格,对于学生也不例外,同样比较严格,要求学生行医做事认真严肃不可马虎。近来又得到了国家中医药管理局和北京市中医管理局的支持,被批准建立了北京市中医名医工作站,继续继承、创新工作。

社会兼职·出国指导医疗

由于坚持、努力以及对学术的追求,我不仅得到了有关部门的关注及支持,还博得了国内外一些中医单位、部门、医药企业、大学、研究机构的聘任,担任了一些职务,我是国务院学位委员会任命的博士生导师,也是北京中医药大学、天津中医药大学的客座教授、博士生导师,应一些医院邀请作为顾问,如担任浙江省名老中医研究院研究员、学术委员会委员;中国中医科学院首届学术委员会外聘学术委员及中医临床基础医学研究所科技咨询委员会委员,中华医学会、北京医学会医疗事故审评专家;多年作为药监局新药审评、国家基本药物目录遴选专家等;为开展中医药发展参与了不少活动,如经常应邀到外地讲课、查房、会诊,为一些企业进行新药开发的咨询,这些活动也让我从中学到一些知识,了解了不少动态,促进了我个人对中医学科进展及学术发展情况的了解,这些对自己扩展知识是很有益处的。

我出国不多,但也有幸三去日本,两到澳洲讲学。另外,我也应邀到过台湾长庚医院讲学、指导医疗,到香港参加过临床门诊与研究工作。这些经历使我了解到一些国外及港台的情况。如1986年、1990年分别应日本金泽医科大学邀请讲学,主讲的是中医“冬病夏治片防治慢性支气管炎”的研究,在松山老年病院主要咨询相谈讲解中医药健康保健知识,第三次去日则是应日本大学医学部与东京练马区的友好邀请指导医疗。在日本,患者预约挂号诊病,我出诊时每次均由一位博士陪写处方,我以中医辨证开汤剂为主,为时一年,博得东京练马区区长及日本各地来诊民众的欢迎,中医临床效果颇受光丘病院及会诊患者的肯定,我还曾为光丘病院神经科设计了针对治疗老年性痴呆研究的中药方。日本大学医学部还聘我为客座教授。在东京的一年时间还曾经为日本东京某中医学校学习中医的学员讲课、到一些医院会诊。虽然日本对中医(他们称汉方医)主要依《伤寒》《金匮》方为主,并已做出了配方颗粒剂且纳入了医保,日本很多人也对中医药很认同,但仍有诸多严格限制。从1986年到1995年,我三到日本,见到中医学在日日渐扩展,吃中药的人在增加。曾有一段时间日本来我国留学学习中医的人员在留学人员中占了相当比例,他们也较重视中医药研究、开发,生产日益扩大。1996年应澳洲全国中医学会之邀到澳洲讲学并被聘为名誉顾问。当时虽满街都是中药店,但中医水平不高,虽有找中医扎针灸、服中药的人,但真正掌握中医、有理论知识又有丰富临床经验的医生并不多。2005年春节期间到澳洲探亲之时,又应当地中医界同行邀请见面交谈并讲课一次,从谈话、讲学提问中可知,澳洲中医药同行的水平大有提高,在澳洲,中医的地位也由于澳洲同道及国内中医药界大力支持而颇受重视,据说并已立法。

在1998年春节过后,我还曾应台湾长庚医院邀请到长庚医院中医部(林口)进行讲学、指导医疗。长庚医院很重视中医学术,注重医务人员学习。中医部的医生们每天早晨上班前一小时均组织讲课或开会,每日签到,讲课后提问讨论,讨论问题也很热烈、尖锐、深刻。我在台每周五天上、下午出诊,均有一位主治医师跟我抄方,病人大都是每位医生自己久治效果不佳或疑难病转诊者,由我边讲解、边分析、边开药,人们对于大陆医生很尊重,很客气,我则有问必答,认真对待医疗,并向待诊人员讲述中医理法。我这两个月的生活十分愉快,还曾到中医药学院、长庚大学基础部以及桃园县中医药界、长庚医院组织的学术会议上讲学,每次讲课结束后都有不少人提问。长庚医院创始人、被誉为“台塑大王”、“经营之神”的王永庆董事长三次邀请我到他家中做客,在陪人员均属医院高层;3月份的一次见面时还应王永庆先生(时年已83岁)之邀,参加台塑集团包括长庚大学、医院、护校及一些国内外企业人员在内举行的每年一次的春季运动会,王董事长邀我参加传统项目5000公尺的长跑,据说王先生每天练习长跑,多年坚持已成习惯。我有幸于1998年与王永庆先生同跑他最后一次5000公尺!深感快慰。

我几十年的经历、临床学医、行医过程还有很多心得,因时间仓促又限于篇幅,也无法更多地展开论述,希望对年轻医生有所裨益。医学之路实为漫漫之途,任重而道远,我虽已年逾古稀,仍需努力!

专病论治

慢性肺源性心脏病急性期的诊治经验

慢性肺源性心脏病(COPD)的临床表现与中医的肺胀有一定的联系,我们认为肺胀相当于现代医学肺气肿早期,肺气肿晚期、肺心病均为肺胀的变证。中医治病的关键在于识证,识证是临床治疗的前提。肺心病在急性期变化多端,证候变化复杂,而中药治疗就应跟随证候而变。

在COPD急性期,临床表现变化多端,可以表现为喘息加重、咯痰量增多、发热、心悸、紫绀、浮肿、神昏、呕血等。在急性期以控制感染为主,可以联合应用抗生素,有呼吸功能衰竭者可应用呼吸兴奋剂,必要时可行呼吸机辅助呼吸。中医治疗当辨证论治,可以从喘证、肺胀、水肿、血证、心悸等病进行论治。临床应当抓主症进行论治。

一、慢性肺源性心脏病急性期的常用治法

1.宣肺散寒,祛痰平喘

本法主要针对呼吸功能不全合并感染初期属偏寒证候。主要见有咳嗽,或喘,白痰清稀,或咳吐泡沫痰,或恶寒,周身不适,脉浮弦,苔白薄。属内有寒饮,复又受寒邪侵袭而致。

方用小青龙汤加减,药有麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、五味子、白芍、前胡、百部。咯痰多可加白芥子、苏子、莱菔子以顺气化痰;若恶寒发热,周身疼痛可加羌活、独活、白芷以散风止痛。此类患者大都为感染初期,或寒邪未化热者,若处理得当,病情可迅速缓解。【验案举例】

患者冯某,女,53岁。

主因咳喘反复发作20年,加重7天收住院。诱因为受凉,在我院9急诊查血常规提示白细胞12.8×10/L,中性粒细胞分类90.8%。胸片提示双下肺感染、肺气肿、肺动脉高压。血气分析提示缺氧、高碳酸血症,电解质正常。给予抗感染、平喘治疗症状无明显减轻。现症:喘息不能平卧,乏力,咳嗽,咯白色泡沫痰,恶寒,紫绀,纳差,心下痞满,双下肢不肿,舌质暗,舌下脉络迂曲,苔白腻,脉滑。

中医诊断:肺胀。

辨证:风寒束肺,痰浊内阻。

治法:宣肺散寒,祛痰平喘。

处方:炙麻黄10g,杏仁(后下)10g,浙贝10g,苏子10g,白芥子10g,莱菔子10g,橘红10g,细辛3g,法半夏10g,干姜10g,黄连5g,黄芩5g,白术10g,苍术10g,3剂。

按:患者咳喘反复发作,病史较长,肺气已虚,容易导致外邪侵袭。肺病及脾,出现乏力、纳差,心下痞满。急则治其标,因于受寒,且出现恶寒,此表证未解,急当解表,白痰呈泡沫状、苔白腻,有痰浊在内;仲景有“病痰饮者当以温药和之”之训,《内经》有“中满者泻之于内”原则,因此在宣肺散寒的基础上,加泻心汤而成本方。临床喜欢用炙麻黄是取其宣肺平喘的作用,对于合并有高血压的肺心病患者应当慎用或改用桑白皮。

二诊:患者在应用抗感染、平喘药物的基础上,服用上方后,咳喘减轻,可以平卧,痰色由白色泡沫转变为黄白相间,痰量减少,恶寒消失,心下痞满减轻,舌苔渐化,仍为白色,舌质暗,脉滑。

辨证:痰热内蕴。

治法:清热化痰,宣肺平喘。

处方:炙麻黄10g,杏仁(后下)10g,川贝10g,黄芩10g,鱼腥草30g,金荞麦25g,干姜6g,苏子10g,莱菔子10g,五味子10g,焦三仙30g,7剂。

按:肺病辨痰色有很重要的参考价值,痰色由白变黄,此由寒变热之象,法随证变,因此该用清肺化痰平喘之法,脾胃为肺之母,为防止苦寒败胃,少加干姜以固中州。药后患者病情平稳,临床好转出院,转入稳定期,调理肺肾以减少反复发作的次数以及每次发作的严重程度。

2.清肺化痰,止咳平喘

本法是针对肺部感染较重者,痰热阻肺证候。其症状见咳嗽,喘促,痰黄稠黏,痰不爽,伴口干或发热,便秘,尿赤,口唇紫绀,舌红或紫暗,舌苔黄或腻,脉弦滑数。

方选麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。药有麻黄、杏仁、生石膏、生甘草、桃仁、薏苡仁、芦根、黄芩、桑白皮、冬瓜子、桔梗、鱼腥草等。咯痰重而黏稠者加浙贝母、海浮石、黛蛤散等;若胸憋气短加苏子、葶苈子、全瓜蒌;大便秘结加大黄;小便不利者加白茅根等。此类患者病位在肺,其性为肺热,属肺心病合并肺部感染较重者。以肺部感染为主者,大部分可以在7至15天内好转,必要时可配合应用抗生素,也有少部分患者病情加重而出现心衰、呼衰,以致发生肺性脑病。【验案举例】

患者崔某,女,65岁。

主因咳、痰、喘反复发作10年,加重伴发热3天由门诊收住院。患者3天前因受凉,出现发热,体温可高达38.9℃,咳嗽加重,喘息不能平卧,咯痰色黄质黏,不易咯出,大便干燥,5日未行,舌质红,苔黄腻而干,脉滑数。胸片提示肺气肿,肺动脉高压,滴状心,双上9肺陈旧性结核,已钙化。血常规示15.3×10/L,中性粒细胞分类95.8%。动脉血气分析提示呼酸代碱,pH 7.522,22PaCO59.9mmHg,PaO101.5mmHg(吸氧2L/min)。给予头孢二代抗生素抗感染治疗,加用茶碱类药物平喘,效果不明显。

中医诊断:肺胀。

辨证:痰热阻肺,腑实气逆。

治法:清肺化痰,通腑泄热,降气平喘止咳。

处方:炙麻黄10g,杏仁(后下)10g,黄芩10g,鱼腥草30g,金荞麦25g,生石膏30g,知母10g,苏子10g,莱菔子10g,青蒿15g,川贝10g,大黄5g,芒硝3g,3剂。

患者服用1剂后,便出燥屎数枚,而停用大黄、芒硝,体温降至37.5℃,喘息、咳嗽明显减轻,痰色仍黄,舌脉无明显改变。肺与大肠相表里,腑气一通,肺气得降,喘息可缓,肺热得清。

因此更方为炙麻黄10g,杏仁10g,黄芩10g,鱼腥草30g,金荞麦25g,川贝10g,桑白皮10g,紫菀15g,款冬花15g,寒水石20g,4剂。

服药后,体温正常,咯痰色白,易于咯出,喘息以活动后明显,二便如常,纳差,餐后腹胀,舌质淡红,苔白腻,脉滑。后经调理肺肾,兼顾脾胃,5年内未曾住院治疗。

按:肺与大肠相表里,在临床应用相当广泛,在肺系病急症治疗的过程中有着重要的意义。但应中病即止,以防矫枉过正,徒伤正气。证变法随之而变,病情处理得当,症状缓解迅速,就显露出患者肺脾肾三脏虚的内伤基础,可根据临床表现而采取相应的补益措施。

3.清热解毒,涤痰平喘

此法系针对以毒热为主,见咳痰,喘急,发热,咯痰黄稠或黄绿,带有腥臭味,胸闷,口唇紫绀,舌质紫绛,舌苔黄微腻,脉滑数等。

方可用五味消毒饮加涤痰清热药物。药有银花、蒲公英、地丁、野菊花、生地、黄芩、栀子、鱼腥草,还可以加入海浮石、蛤粉等药物。若胸憋气短重者加用瓜蒌、葶苈子、苏子等宽胸降气;口干舌燥者加用芦根、花粉、知母生津润肺。此类肺心病患者,感染较重,处理不当多有转化,呼衰、心衰、肺脑者多矣,必须加以重视。此种类型亦可配合应用抗生素、吸氧等。【验案举例】

患者金某,男,70岁。

主因咯痰、喘息反复发作30年,寒战高热2天由门诊收入院。患者2天前,由于受凉而出现寒战高热,体温高达40℃,咳嗽,喘息,咯黄绿痰,口唇紫绀,来我院急诊,查血常规提示白细胞总数18.63×910/L,中性分类96.1%。胸片提示肺气肿,肺动脉高压,双下肺感22染。血气分析结果提示pH 7.222,PaCO79.9mmHg,PaO 71.5mmHg(吸氧2L/min)。入院后,给予吸氧,抗感染、平喘治疗。目前症状:高热寒战,喘息不能平卧,咯黄绿色痰,纳差,腹胀,二便调,口唇紫绀,舌质红绛而干,苔黄腻,脉滑数。

中医诊断:肺胀。

辨证:热毒内蕴,痰瘀气逆。

治法:清肺解毒,涤痰祛瘀,降逆平喘。

处方:银花30g,蒲公英10g,地丁10g,黄芩10g,栀子12g,鱼腥草30g,茅根30g,芦根30g,海浮石10g,厚朴10g,杏仁10g,川贝10g,生地10g,苏木10g,桃仁10g,红花10g,羚羊角(分冲)3g,3剂。

二诊:3剂药后,患者寒战消失,体温降至37.5℃,无汗,喘息略好转,黄痰变白,可以咯出,口唇仍紫绀,仍纳差,腹胀缓解。

中医诊断:肺胀。

辨证:痰瘀阻肺,余热未清。

治法:祛痰化瘀,兼清余热。

处方:炙麻黄10g,杏仁10g,黄芩10g,苍术10g,橘红10g,苏子10g,莱菔子10g,青蒿10g,银柴胡10g,紫菀15g,款冬花15g,桃仁10g,红花10g,赤芍10g,地鳖虫10g,水蛭10g,鸡内金10g,焦三仙各10g。

按:肺属金,脾属土,脾为肺之母,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,补母令子实,健脾即可化痰,肺心病多有肺脾肾三脏亏虚的情况,急性期以祛邪为主,缓解期以扶正为主,但临床上急性期和缓解期没有非常严格的界限,因此在临床表现不十分突出时,应该权衡正虚和邪实的轻重缓急,而斟酌应用。

肺心病合并感染是肺心病病情加重发展的重要环节,而以心衰为主的临床表现也是十分重要,这一阶段尤其以水肿突出者更应注意。此阶段常见证候有心肾阳虚、脾虚水泛或肺热水蓄等,因此治法则有温阳健脾利水、清肺活血利水。

4.温阳利水,益气健脾

本法主要针对反复发作的肺心病心衰患者而设。此类患者无发热,而以下肢浮肿为主,心悸气短,不能平卧,口唇紫绀,肝大,四肢不温,有的大便溏稀,脉见沉缓或结或代。

方多用真武汤合苓桂术甘汤加减,药有白术、白芍、干姜、茯苓、制附子、泽泻、车前子、薏苡仁、党参。若痰多加半夏、川贝;若脉结代者可加炙甘草、桂枝、苦参等。这类患者若浮肿消退则可随着浮肿好转而心衰好转。此类患者大多可在2周左右好转,重症者加用西药如利尿药、抗生素及吸氧等,并注意血气分析与电解质变化情况。【验案举例】

患者温某,男,74岁。

主因咳痰喘反复发作40余年,下肢浮肿5天由门诊收入院。患者在5天前无明确诱因出现双下肢浮肿,尿量减少,纳差,浮肿,查腹部B超无腹水发现。胸部X线提示肺气肿、滴状心、肺动脉高压,血常规示白细胞及中性粒细胞分类均正常,电解质正常,双下肢静脉彩超无静脉血栓形成。目前咳嗽、咯白痰少量、喘息动甚,不能平卧,纳差乏力,怕冷肢重,双下肢按之没指,白天尿少,夜尿频,口唇紫绀,杵状指,舌质暗苔白滑,脉结。

中医诊断:肺胀。

辨证:脾肾阳虚水泛。

治法:温阳利水,益气健脾。

处方:制附子10g,白术10g,干姜10g,泽泻10g,太子参15g,茯苓皮10g,桑白皮10g,五加皮10g,生姜皮10g,陈皮10g,桂枝10g,白芍10g,赤芍10g,车前草10g,猪苓10g,5剂。

按:本病患者脾阳虚可见纳差乏力、怕冷肢重,湿性下趋故双下肢浮肿,肾司二便,肾阳虚失于蒸腾气化则小便不利,肾阳虚,阳虚当以温补以绝生水之源,利水可消除即已经形成的水湿。该患者服用5剂后,浮肿明显消退,怕冷渐退,肢体困重消失,纳差好转,喘息减轻,可以平卧,继续服用药物7剂而出院。

5.清肺利水活血

本法系清肺与利水、活血相结合的联合治法。中医治法中常常有几个治法的联合运用,这主要是基于肺心病的临床表现有肺热和水肿,既有肺部感染,而且又有心衰水肿者,故仍是针对证候表现而设。所说活血行瘀者,是由于肺心病患者有口唇指甲紫绀等血瘀表现,因而常常又重视将活血化瘀贯穿于各个阶段的治法。

方用清肺化痰的麻杏石甘汤加健脾利水之五皮饮及活血药。药有麻黄、杏仁、生石膏、甘草、大腹皮、桑白皮、茯苓皮、丹参、川芎、赤芍等。若有胸闷不能平卧,加葶苈子、苏子;若发热痰黄,加黄芩、鱼腥草、山栀子等。此方法是临床中的一种灵活运用,为据病情变化而立的治法与方药。此类证候患者以水肿突出,其中大多数在2周左右可好转,但也有一些患者转为阴阳欲绝的休克者,需继续抢救,此阶段还要注意血气变化。【验案举例】

患者杜某,女,58岁。

主因喘息咳嗽咯痰反复发作20年,发热、双下肢浮肿3天由急诊9收住院。急诊血常规提示WBC 16×10/L,中性分类81.1%,胸片提示肺气肿,肺动脉高压,双下肺感染。血气分析结果提示pH 7.29,22PaCO 69.9mmHg,PaO57.5mmHg(吸氧2L/min),腹部B超无腹腔积液。入院后,给予吸氧,抗感染、平喘治疗。目前症状:发热,体温38.2℃,喘息汗出,不能平卧,咯黄痰,纳差,腹胀,双下肢浮肿,尿少,口唇紫绀,舌质红绛而干,苔黄腻,脉滑数。

中医诊断:肺胀,水肿。

辨证:肺热气逆,水瘀互阻。

治法:清肺降气,活血利水。

处方:炙麻黄10g,杏仁(后下)10g,生石膏30g,知母10g,大腹皮10g,桑白皮10g,茯苓皮10g,生姜皮10g,五加皮10g,丹参30g,川芎10g,赤芍10g,水蛭10g,旋覆花10g,枇杷叶10g,5剂。

按:肺为水之上源,肺气不利则不能下输膀胱,聚水而从其类,则双下肢浮肿;致水之由,也可因于瘀血内阻而成,血不利则为水,因此活血化瘀也同样起到利水的作用。5剂后患者体温正常,喘息减轻,双下肢浮肿减轻,尿量增多,口唇仍紫绀,舌质暗红,苔白,脉滑数。

在肺心病急性发作期患者中呼吸衰竭及肺性脑病的发生率也是很高的,这部分患者不但缺氧,二氧化碳潴留,而且酸碱失衡严重,若处理不当死亡率较高,若抢救处理得当也能收到较好的效果。这类患者临床大体多见两种证候,即痰浊阻肺,蒙蔽心窍及热瘀痰阻,神昏窍闭。

6.益气养阴,化痰祛瘀利水消肿

该法使用于既有气阴两虚证候又有痰浊瘀血在内,且出现水肿的肺心病患者。根据法随证变的原则,可以将益气养阴法与化痰祛瘀法及利水消肿法结合起来使用。在临床上,该类患者病程较长,大多反复使用多种抗生素和利尿剂,多由于不恰当的生活调理而出现此类证候。如喘息无力,咯痰色白质黏,活动后喘息尤甚,口唇紫绀,面色晦暗,尿少,浮肿以双下肢或身体低垂部位为主,舌质暗红,舌下静脉迂曲,无苔或少苔,脉细滑等。

主要以生脉饮益气养阴,合用桃仁、地龙、丹参活血化瘀;白果、苏子、莱菔子、黄芩、知母化痰坚阴;车前子、茅根、冬瓜皮、茯苓皮、桑白皮利水消肿。【验案举例】

患者罗某,女,71岁。

主因“咳嗽、咯痰、喘息,反复发作50余年,加重伴浮肿5天”而由急诊收住我科。急诊出现意识不清,查动脉气分析pH 7.203,22PaCO107mmHg,PaO 72.4mmHg(吸氧1L/min),给予呼吸机辅助呼吸,一天后神志转清,成功脱机而收住病房。患者入院时查血气22分析pH 7.362,PaCO81.4mmHg,PaO97.5mmHg(吸氧1L/min),神清,言语无力,喘息,活动后喘息尤甚,咯痰色白质黏,口唇紫绀,面色晦暗,纳差,腹胀,尿少,双下肢指凹性浮肿,舌质暗红,舌下静脉迂曲,无苔,脉细。

中医诊断:肺胀。

治法:益气养阴,化痰祛瘀,利水消肿。

处方:沙参30g,麦冬30g,五味子10g,桃仁10g,地龙10g,丹参30g,白果10g,苏子10g,莱菔子10g,黄芩12g,知母10g,车前子10g,茅根30g,冬瓜皮30g,茯苓皮10g,桑白皮10g,大腹皮10g,山萸肉10g,焦三仙各10g,3剂。

二诊:患者服药后,双下肢浮肿、尿少、腹胀消失,仍然喘息,言语无力,痰量减少,纳差,舌质暗红,舌下静脉迂曲,无苔,脉细。

中医诊断:肺胀。

证候:气阴双亏,痰瘀内阻。

治法:益气养阴,化痰祛瘀。

处方:沙参30g,麦冬30g,五味子10g,桃仁10g,地龙10g,丹参30g,白果10g,苏子10g,莱菔子10g,黄芩12g,知母10g,山萸肉10g,焦三仙各10g,浙贝10g,鱼腥草25g。

水肿消失,余证未变故可改变治法为益气养阴,化痰祛瘀法治疗。

7.清宫涤痰,醒脑开窍

本法主要针对痰浊阻肺,蒙蔽心窍。症见神昏谵语,甚至昏迷,呼吸急促,喉中痰声辘辘,汗出如油,口唇青紫,舌下静脉曲张严重,脉弦数。

口服方用涤痰汤加减。药用胆南星、竹沥、郁金、黄芩、半夏、茯苓、菖蒲、远志、葶苈子等。成药可服安宫牛黄丸;静脉点滴可用清开灵注射液。【验案举例】

患者刘某,女,80岁。

主因咳喘反复发作35年,神志不清2小时收住急诊抢救室。血气22分析提示pH 7.19,PaCO89.7mmHg,PaO57.5mmHg。血常规:9WBC 15.2×10/L,中性分类78.1%。胸片提示肺气肿,肺动脉高压,双下肺感染。电解质在正常范围。患者家属拒绝呼吸机辅助呼吸,而收住院。患者神志不清,喘息汗出,口唇紫绀,耳轮青紫,双下肢浮肿,痰声辘辘。小便量少,大便2日未解。脉数,舌苔舌质无法观察。给予抗生素抗感染,静脉应用呼吸兴奋剂、利尿减轻心脏负荷,静脉应用醒脑静注射液20ml。

中医诊断:肺胀喘昏。

辨证:痰瘀闭窍。

治法:清宫涤痰,醒脑开窍。

处方:①中成药:静脉应用醒脑静20ml,每日一次。

②鼻饲中药:胆星10g,竹茹10g,郁金10g,法夏10g,茯苓10g,菖蒲10g,远志10g,葶苈子10g,厚朴10g,3剂。

二诊:经过3天抢救,患者苏醒,可以咯出白色黏痰,呼吸困难有所缓解,口唇紫绀减轻,乏力纳差,舌质暗苔白腻,脉滑数,法随证变。更法为健脾化痰活血化瘀。

处方:太子参10g,麦冬30g,五味子10g,苍术10g,白术10g,橘红10g,鱼腥草25g,金荞麦25g,丹参30g,川芎10g,赤芍10g,鸡内金10g,焦三仙各10g。

患者服用上方10剂后,乏力减轻,吸氧后紫绀缓解,活动后喘息,改用扶正固本胶囊而5年没有住院治疗。

按:肺心病患者并发肺性脑病,证候变化迅速,死亡率高,应该进行呼吸机辅助呼吸,可以在短时间内排出潴留的二氧化碳,改善其神志异常状况。静脉运用醒脑静或鼻饲安宫牛黄丸、苏合香丸以醒脑开窍。中药可辨证用药,法随证变,药以法统,在缓解期可坚持用药,以提高生存质量,减少急性发作次数、减轻每次急性发作的严重程度。

8.清热通腑,化痰开窍

此法主要针对肺心病肺性脑病患者,表现为神志时有模糊,呼吸急促,有黄痰不易咯出,口唇紫绀,发热汗出,目赤口绀,大便秘结,舌苔黄腻,舌下瘀筋曲张粗乱,脉滑数。

方用承气汤加减。药用黄芩、栀子、鱼腥草、竹沥水、金银花、芒硝、大黄、厚朴、赤芍、丹参等。静脉可给丹参注射液。【验案举例】

患者陈某,男,69岁。

主因咳喘反复发作25年,神志模糊2小时收住急诊抢救室,血气22分析示pH 7.25,PaCO81.7mmHg,PaO 67.5mmHg。血常规:9WBC 12.2×10/L,中性分类76.1%。胸片提示肺气肿、肺动脉高压、+右下肺感染。电解质钠、氯在正常范围,K3.3mmol/L。患者家属拒绝呼吸机辅助呼吸,而收住院。患者神志不清,喘息汗出,口唇紫绀,耳轮青紫,双下肢不肿,发热汗出、痰声辘辘。小便量少,大便秘结。脉数,舌苔舌质无法观察。给予抗生素抗感染,静脉应用呼吸兴奋剂、鼻饲补钾、利尿减轻心脏负荷,静脉应用醒脑静注射液20ml。

中医诊断:肺胀,喘昏。

辨证:痰热腑实,神昏窍闭。

治法:清热通腑,化痰开窍。

处方:①静脉运用醒脑静20ml,每日一次。

②鼻饲中药:炙麻黄10g,黄芩10g,栀子10g,大黄(后下)3g,厚朴10g,枳实10g,赤芍10g,丹参30g,鱼腥草30g,杏仁10g,生石膏30g,全瓜蒌30g,芒硝5g,3剂。

按:下法,是中医的基本治法之一,它是运用泻下通便药为主组成的一类方剂,以达到泻下通便进而使病邪排出体外的一种治疗方法。下法不仅可以直接祛除病邪,而且可以间接地祛邪以扶正,能去菀陈莝,推陈致新,疏利肠胃,通调升降,荡涤邪热以及攻泻水饮。下法早为历代医家所重视,并广泛运用于中医临床,对中医急证的治疗则更有着重要的意义。《内经》云及“实者泻之”,“中满者,泻之于内”等等均寓下法之意,汉·张仲景在《伤寒杂病论》中,把下法的运用置于重要的地位,无论从临床还是理论阐述方面都做了比较详尽的总结,为后世之楷模;其后金元时期的刘完素、张子和,以及清代一些温病学家,对于下法的运用更有许多创新和发挥。由于下法治疗急证具有径直、迅捷、畅达之长,故至今为人们所常用,因而认真研究、总结下法于急证治疗中的运用经验,仍然是今天开展中医急证治疗时必不可少的方法之一。如肺心病患者在急性发作期可因肺气壅塞而出现痰浊蒙窍之证,治疗以急则治标,根据肺与大肠相表里的理论,运用攻下通里之剂,使大肠通、肺气宣、神志转清。这与有人应用通里攻下,或用凉膈散治疗该病的报道相一致。然大黄亦可取消后下的用法,取其清热活血的治疗作用;燥屎一下,芒硝软坚散结作用已经失去应用之证,中病即止,谨遵圣训。

此阶段病情较重,应抓紧时机给药,而且大都以中西医结合方法治疗。如抗感染,吸氧,改善心肺功能,纠正酸碱电解质紊乱等。

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