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发布时间:2021-02-20 13:16:36

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作者:中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会肿瘤营养通路学组

出版社:人民卫生出版社

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中国恶性肿瘤营养治疗通路专家共识(2018)

中国恶性肿瘤营养治疗通路专家共识(2018)试读:

前言

营养治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分,循证医学研究表明营养治疗在肿瘤手术、化疗、放疗过程中起着重要的作用。营养治疗不同于手术、放疗、化疗、分子靶向药物治疗等抗肿瘤治疗方法,对肿瘤细胞没有直接杀灭作用,但改善肿瘤患者的营养状态可以提高免疫功能、纠正器官功能不全,大大提高患者对化、放疗的耐受性,改善由肿瘤引起的代谢异常,有利于完成既定的治疗方案。俗话说的好“要想富,先修路”,营养通路建立是营养治疗实施的前提和基础。目前我国在营养通路建立方面仍缺乏规范化的指导,由中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会肿瘤营养通路学组组织编写的《中国恶性肿瘤营养治疗通路专家共识》应运而生。

2017年1月至12月,学组先后在哈尔滨、成都和北京召开了三次专家共识研讨会。会议由石汉平教授和刘明教授共同主持,肿瘤营养通路学组70多位专家共同参与了讨论。专家们系统地复习了当前肿瘤营养支持治疗的国际指南与共识,讨论了肠内营养、肠外营养通路的选择、维护及安全性等一系列相关问题。各位专家认真准备、积极参与,基于尊重循证医学证据的原则,与国际上的最新诊治理念接轨,特别是针对我国恶性肿瘤营养治疗现状和发展,大家各抒己见、集思广益,提出了许多良好的建议。

会后,由部分专家执笔,广泛征求意见,反复多次修改,最终形成了《中国恶性肿瘤营养治疗通路专家共识》。刘 明 石汉平2018年3月第一章 循证共识的制定一、背景

根据中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会一项大样本临床调查报告(n=15 112)显示,我国恶性肿瘤患者营养不良发生率高[1]达67%。营养不良可导致患者对肿瘤治疗的耐受性、敏感性下降,进而造成不良临床结局,如并发症发生及死亡风险上升,住院时间延长、再住院频率增加、医疗费用增加。因此近年来肿瘤患者的营养不良成为临床广泛关注的问题,营养治疗成为肿瘤治疗的一个重要部分。因此,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会主任委员石汉平教授明确提出:营养治疗应该成为肿瘤患者的基本治疗措施。[2]

营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则,即随患者营养不良程度由轻到重、实际进食量由多到少,营养治疗应依次选择营养教育、饮食+口服营养补充(oral nutritional supplements,ONS)、全肠内营养、部分肠外营养、全肠外营养。营养治疗的通路包括鼻胃、鼻肠、造口、经外周静脉中心静脉置管(PICC)等置管方式。然而,由于恶性肿瘤的病理特点,很多常规操作方式并不适用,如营养不良性水肿或癌性胸水/腹水可能给穿刺、置管带来困难,肿瘤恶病质可能导致患者置管困难、严重消化吸收不良等,肿瘤组织的增生/压迫/浸润、手术引起的解剖结构改变、放疗引起的黏膜损伤、化疗药物对食物消化吸收代谢的不良影响等因素都可能导致患者无法经正常途径进食或置管。另外,如果穿刺、置管部位是位于病变器官或其邻近组织,某些常规操作方法可能会引起肿瘤细胞的播散。因此,恶性肿瘤患者营养治疗通路的建立原则与操作方法与非肿瘤患者的不尽相同,临床医师应该重视这一特殊性,并努力为肿瘤患者建立最适宜的营养治疗通路。

目前国内外尚未发布专门针对恶性肿瘤营养治疗通路制定的指南、共识。为提高临床医师对恶性肿瘤营养治疗通路建立的重视程度、规范恶性肿瘤营养通路的建立,更好地发挥建立营养治疗通路在恶性肿瘤治疗中的作用,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会肿瘤营养通路学组结合国内外现有证据和临床经验,特制定本共识。二、证据分级与推荐意见的形成

在制定本共识的过程中,首先参照世界卫生组织(World Health [3]Organization,WHO)出版的《WHO指南编写指南》和AGREE[4]协作网(Appraisal of Guideline Research and Evaluation)发展的临床指南编写的方法学原则,结合中国现况,建立制定本共识的方法学,将2009年更新后的AGREE Ⅱ协作网推出的指南方法学质量评[5]价标准作为质控标准。2016年5月,成立了中国恶性肿瘤营养治疗通路专家共识(以下简称“共识”)撰写证据方法学小组,负责起草方法学工作方案,并协助编委会进行证据评价的相关工作。

1.文献检索策略

经方法学小组集体讨论决定,证据检索所需要的数据库见表1-1。表1-1 证据检索——数据库和关键词

2.证据级别与推荐意见分级标准的制定

表1-2列出本共识中推荐的意见标准。表1-2 共识证据分级和推荐意见整合体系

3.“共识”产生的分析、质控与工作过程“共识”所应用的分级系统基于证据力度,结合研究设计、质量控制以及临床一致性和实用性评估,把证据等级转化成推荐意见分级。最高等级(A)的推荐至少有一项随机对照研究和/或一项大数据研究,但应强调凡归入最高等级推荐的证据,其原始数据必须开源、[6]可重复检验,以备能够证明其结论与统计模型相适合。最低等级(D)的推荐以专家观点为基础,包括无研究证据的专家共识。

AGREE Ⅱ质控标准:对每条推荐意见,均应由至少两位质控专家共同对6大方法学领域的23个具体议题打分,并经过加权计算后,得出推荐意见的质量水平。本共识的方法学专家组决定,参照此方法,设立质控组,每一章节均应由质控组两位或两位以上专家参照上述标准进行推荐意见质控。总体共识编写流程见图1-1。图1-1 共识编写流程图三、共识委员会组织机构

由中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会肿瘤营养通路学组专家构成了本制订工作委员会的人员框架。专委会主任委员与学组组长共同担任“共识”的负责人,其余由志愿专家构成编写组。“共识”证据方法学小组负责制定方法学体系。经肿瘤内科学、肿瘤外科学、护理学、临床营养学等相关学科专家审阅后定稿。所有参与指南编写的人员均基于志愿工作。

1.“专家共识编写组”人员构成“共识”执笔者(以姓氏汉语拼音为序):陈洪生、樊跃平、关志宇、江华、刘明、罗玉明、石汉平、孙文彦、孙晓梅、汪志明、王凯、吴明、吴紫祥、杨志勇、庄则豪、张军、周春凌。“共识”推荐意见及意见级别经过中国抗癌协会肿瘤营养支持与治疗专业委员会肿瘤营养通路学组委员讨论、修改后投票通过。

2.证据方法学小组人员

江华(成都)、石汉平(北京)、刘明(哈尔滨)、汪志明(江苏)、庄则豪(福建)、孙文彦(北京)。

3.质控专家组人员

刘明(哈尔滨)、江华(成都)、周春凌(哈尔滨)。四、“专家共识”目标及愿景

我们期望,通过“共识”的撰写与发布,提高建立营养治疗通路对肿瘤治疗的重要性认识,合理把握建立营养治疗通路的适应证与禁忌证,规范建立肿瘤营养治疗通路的操作,以便更好地为肿瘤整体治疗服务。

1.“共识”的出版与发行

本共识可以单行本的方式发行,也将在相关专业期刊及公开发行的报纸、刊物中发表。

2.“共识”的定期更新和普及教育工作

出版后的每一年,证据方法学小组的审核人员将对共识的每一章节进行合理性的再评估,同时进行普及教育工作。按照循证医学“与[7]时俱进”的原则及通行的循证指南更新标准,“共识”每四年更新一次,每一年审议和后效评估一次。四年之内如果相关领域中出现大量新证据、有改变原有结论的可能,制订工作委员会将随时对“共识”进行修正、补充,提前进行更新工作。

3.利益冲突声明

所有参编人员均声明:未接受任何利益相关公司的支持。未持有任何与本共识涉及领域的专利。参考文献

1.石汉平,李增宁,王昆华,等.营养管理新模式——HCH.肿瘤代谢与营养电子杂志,2015,3(2):23-26.

2.石汉平.肿瘤营养疗法.中国肿瘤临床,2014,41(18):1141-1145.

3.World Health Organization. Guidelines for WHO guidelines.EIP/GPE/EQC/2003.1. World Health Organization. Geneva,Switzerland,2003.

4.Website of AGREE Collaboration. https://www.agreetrust.org/

5.Brouwers M,Kho ME,Browman GP,et al. AGREE Ⅱ:Advancing guideline development,reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J,2010,182(18):E839-842.

6.江华,杨浩,彭谨,等.循证医学方法学在人工智能时代背景下面临的挑战.中华危重病急救医学杂志,2015(9):709-711.

7.Shekelle P,Eccles MP,Grimshaw JM,Woolf SH. When should clinical guidelines be updated? BMJ. 2001;323(7305):155-157. doi:http://dx.doi.org/10.1136/bmj.323.7305.155 PMID:11463690.第二章 鼻胃管【背景】

肠内营养(enteral nutrition,EN)因其具有符合人体生理过程、并发症少及营养供给全面等优点,是目前国内外一致推荐的营养治疗[1]首选方案。肠内营养可选的路径包括口服和管饲两大类,管饲路径又包括鼻胃管(naso-gastric tube,NGT)、鼻肠管(naso-[2]intestinal tube,NIT)、咽造口、胃造口及空肠造口等。鼻胃管是传统的肠内营养管饲路径,管径较粗,通常不易引起堵塞,具有操[3]作简便及易于开展等优点。然而,应用鼻胃管的患者胃潴留发生率较高,且部分疾病(重型颅脑外伤)导致胃排空障碍,更是增加了[4]呕吐、误吸及吸入性肺炎等风险。所以,虽然鼻胃管置管简单,对于其选用,依然需要根据循证医学原则进行个性化选择。【证据】

目前,针对不同疾病条件下鼻胃管路径在肠内营养治疗中的应用,已经有很多项临床研究发表,形成了较为坚实的临床循证实践基础。按照本共识的方法学原则通过系统检索,并经由专家组评估,我们纳入如下临床研究作为制定本节共识的证据基础(表2-1)。表2-1 高质量的肠内营养给予途径研究一览表续表续表续表

综上研究发现,鼻胃管作为肠内营养的传统给予途径,不同口径大小的鼻胃管对机械通气患者的病死率并无影响。鼻胃管作为克罗恩病连续肠内营养治疗的主要方式,能够有效降低其复发率及肠瘘发生率。但是,胃造口管与鼻胃管相比,能降低那些需要长期管饲营养治疗患者的远期病死率,早期运用胃造口管进行肠内营养效果优于鼻胃管。多项RCT研究针对不同疾病进行对早期肠内营养给予途径(鼻胃管和鼻肠管)进行了比较,在营养治疗时间、ICU住院时间、病死率及医源性肺炎方面两者之间并无差异,但是鼻肠管能减少胃肠道并发症。【推荐意见】参考文献

1.何振扬.欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南简介[J].中华普通外科学文献(电子版),2010(02):173-175.

2.吴樱,杜长虹.鼻胃管和螺旋型鼻肠管在重症颅脑疾病患者中引起反流误吸风险的对比研究[J].护士进修杂志,2014(24):2213-2215.

3.覃英容,黄业清,黄向华.危重患者不同肠内营养置管支持的对比研究[J].中华全科医学,2013(10):1557-1558.

4.曾玉琼.重型颅脑外伤患者行鼻胃管与鼻肠管肠内营养的对比研究[J].中国医学创新,2016(08):125-128.

5.Luttikhold J,van Norren K,Rijna H,et al. Jejunal feeding is followed by a greater rise in plasma cholecystokinin,peptide YY,glucagon-like peptide 1,and glucagon-like peptide 2 concentrations compared with gastric feeding in vivo in humans:a randomized trial[J]. Am J Clin Nutr,2016,103(2):435-443.

6.Wan B,Fu H,Yin J. Early jejunal feeding by bedside placement of a nasointestinal tube significantly improves nutritional status and reduces complications in critically ill patients versus enteral nutrition by a nasogastric tube[J].Asia Pac J Clin Nutr,2015,24(1):51-57.

7.Sams V G,Lawson C M,Humphrey C L,et al. Effect of rotational therapy on aspiration risk of enteral feeds[J].Nutr Clin Pract,2012,27(6):808-811.

8.Yamamoto T,Nakahigashi M,Umegae S,et al. Impact of longterm enteral nutrition on clinical and endoscopic recurrence after resection for Crohn’s disease:A prospective,non-randomized,parallel,controlled study[J]. Aliment Pharmacol Ther,2007,25(1):67-72.

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10.Montejo J C,Grau T,Acosta J,et al. Multicenter,prospective,randomized,single-blind study comparing the efficacy and gastrointestinal complications of early jejunal feeding with early gastric feeding in critically ill patients[J]. Crit Care Med,2002,30(4):796-800.

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12.Norton B,Homer-Ward M,Donnelly M T,et al. A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke[J]. BMJ,1996,312(7022):13-16.

13.Park R H,Allison M C,Lang J,et al. Randomised comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphagia[J]. BMJ,1992,304(6839):1406-1409.(江 华  王 凯)第三章 鼻肠管【背景】

肠内营养因其具有符合人体生理过程、并发症少及营养供给全面[1]等优点,是目前国内外一致推荐的营养治疗首选方案。对于肠内营养的给予途径,一般采取鼻胃管、鼻肠管、咽造口、胃造口及空肠[2]造口等。不同的肠内营养途径会产生不同的置管相关并发症,如反流、腹胀、腹泻、呕吐及误吸等。但是,选择何种营养治疗途径仍然是当前临床上需要解决的问题。鼻肠管是目前肠内营养治疗的理想给予途径,不论是胃镜下引导置管,还是术中经鼻置管均可在无创条件下进行。鼻肠管是在幽门后置管喂养。它直接通过幽门进入十二指肠或者空肠,使反流和误吸发生率大大降低,患者对肠内营养耐受性

[3]增加。经鼻肠管行早期肠内营养治疗具有操作简便,创伤小,效[4]果可靠等优点,利于患者术后快速康复。因其导致胃潴留的发生[5,6]率极低,所以减少了呕吐、误吸及吸入性肺炎等风险。目前,随着新型聚氟酯材质的螺旋形鼻肠管的广泛使用,其逐渐成为临床上主要的肠内营养支持治疗途径。【证据】

目前,国外与国内针对不同疾病给予肠内营养治疗的不同途径开展了多项研究,形成了较为坚实的临床循证实践基础。通过系统检索以及综合评估,我们纳入如下临床研究作为制定本节共识的证据基础(表3-1)。表3-1 高质量的肠内营养给予途径研究一览表续表续表续表续表

综上所述,鼻肠管作为肠内营养的一种给予途径,随着不同类型及不同口径大小的鼻肠管的出现,在临床上越来越多应用于危重患者肠内营养治疗。多项RCT研究针对不同疾病对早期肠内营养给予途径(鼻胃管和鼻肠管)进行了比较,在营养治疗时间、ICU时间、病死率及医源性肺炎方面两者之间并无差异,但是鼻肠管能减少胃潴留及并发症的发生率。鼻空肠管与空肠造口管相比,能降低呼吸机相关性肺炎发生率,缩短机械通气时间和入住ICU的天数,更快地达到肠内营养治疗目标,有效缩短喂养管移除时间,且更安全。但是,在晚期肿瘤患者中,经皮内镜下胃造口空肠置管术(PEG-J)与鼻肠管比较,两组患者病死率无差异,但是行PEG-J肠内营养治疗患者并发症发生率明显低于鼻肠管,且PEG-J组患者家庭肠内营养(HEN)支持率高于鼻肠管组。就目前纳入的研究,样本量不大且干预时间较短,随访时间也不长,还欠缺长时间的干预性研究。【推荐意见】参考文献

1.何振扬.欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南简介[J].中华普通外科学文献(电子版),2010(02):173-175.

2.吴樱,杜长虹.鼻胃管和螺旋型鼻肠管在重症颅脑疾病患者中引起返流误吸风险的对比研究[J].护士进修杂志,2014(24):2213-2215.

3.Nally D M,Kelly E G,Clarke M,et al. Nasogastric nutrition is efficacious in severe acute pancreatitis:a systematic review and meta-analysis[J]. Br J Nutr,2014,112(11):1769-1778.

4.覃英容,黄业清,黄向华.危重患者不同肠内营养置管支持的对比研究[J].中华全科医学,2013(10):1557-1558.

5.曾玉琼.重型颅脑外伤患者行鼻胃管与鼻肠管肠内营养的对比研究[J].中国医学创新,2016(08):125-128.

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7.Luttikhold J,van Norren K,Rijna H,et al. Jejunal feeding is followed by a greater rise in plasma cholecystokinin,peptide YY,glucagon-like peptide 1,and glucagon-like peptide 2 concentrations compared with gastric feeding in vivo in humans:a randomized trial[J]. Am J Clin Nutr,2016,103(2):435-443.

8.程兮,杨卫平,罗茜,等.螺旋型鼻肠管在胃癌根治术加速康复中的临床价值[J].中华消化外科杂志,2015,14(1):61-65.

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10.李冰,李鹏,巩方明,等.鼻空肠管和空肠造瘘管置入术的疗效对比[J].中国肿瘤临床,2014(18):1163-1165.

11.Zhu X,Wu Y,Qiu Y,et al. Comparative analysis of the efficacy and complications of nasojejunal and jejunostomy on patients undergoing pancreaticoduodenectomy[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2014,38(8):996-1002.

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16.Montejo J C,Grau T,Acosta J,et al. Multicenter,prospective,randomized,single-blind study comparing the efficacy and gastrointestinal complications of early jejunal feeding with early gastric feeding in critically ill patients[J]. Crit Care Med,2002,30(4):796-800.(王 凯  江 华)第四章 食管支架【背景】

恶性肿瘤是威胁人类健康最主要的疾病之一,恶性肿瘤患者往往出现营养不良,尤其是食管肿瘤可导致食管狭窄、瘘等情况,患者表现为吞咽困难,不能进食固体、甚至流质食物。因为长期不能进食,患者生活质量明显下降,出现营养不良,加速了患者死亡。食管支架置入作为能缓解吞咽困难的一种姑息有效的手段,可用于食管恶性肿瘤导致的狭窄、漏和瘘口的封堵,也可用于其他恶性肿瘤(包括肺癌、纵隔肿瘤、转移性肿瘤)导致的食管外压性狭窄及难治性良性狭窄、[1]瘘、漏的治疗。关于支架的选择,要根据情况选用与病情相符合的支架,依然需要根据循证医学原则进行个性化选择。【证据】

目前,国内外针对食管支架展开了大量的临床研究,形成了坚实的临床循证实践基础。通过系统检索及综合评估,我们纳入如下临床研究作为制定本节共识的证据基础(表4-1~表4-3)。表4-1 不同类型食管支架用于食管肿瘤研究一览表续表续表表4-2 不同类型食管支架用于食管气管瘘研究一览表续表续表续表表4-3 食管支架置入后并发症研究一览表续表【推荐意见】参考文献

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试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

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