内分泌科主任查房(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)


发布时间:2021-02-22 22:40:36

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作者:王洪,胡岩

出版社:科学技术文献出版社

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内分泌科主任查房

内分泌科主任查房试读:

前言

内分泌科作为医学领域十分重要的学科,近年来得到了快速的发展,并取得了一系列令人鼓舞的技术性突破,可谓方兴未艾,为了在广大临床医师中普及和更新内分泌科的诊疗知识,从而满足内分泌科专业人员以及基层医务工作者的临床工作需要,我们在参阅国内外相关研究进展的基础上,结合多年临床经验编就此书。本书是一本内分泌科临床著作,较为系统、全面地介绍了内分泌科疾病的概述、流行病学、病因、病理生理、分型、检查、临床表现、诊断与鉴别诊断等。

随着人们生活水平的不断提高,内分泌代谢疾病也表现出日益增长的趋势,临床实践告诉我们,不仅糖尿病、甲状腺发病率直线上升,还有许多与免疫有关的内分泌疾病也在增加,致使内分泌专业的探索也日益成熟和不断提高,而有关内分泌专业临床用书相对不足。为此,面对新的形势,为了与国内同行共享资源,相互提高,我们精选典型相关病例,进行深入分析探讨,总结经验教训与广大读者分享,使我们在临床工作中,少走弯路,也希望大家不吝赐教。

本书编写过程中,得到了河北大学附属医院多位同道和领导的支持关怀,在此表示衷心的感谢。

由于时间仓促,专业水平有限,书中不妥和纰漏之处在所难免,敬请读者和同道批评指正。编者:王洪2009年10月第一章 下丘脑垂体病病例1 神经性厌食【病历摘要】

进行性消瘦3年,停经9个月。保定市人,2001年患者结婚后开始减肥,控制饮食,主食2~3两/日,多吃蔬菜水果,爱吃零食,饮食不规律,有时进食量多后自行诱发呕吐,体重进行性下降伴乏力,2001年50kg,2003年4月37kg,近2月饮食相对规律,体重基本稳定,35kg左右,3年下降15kg。偶有上腹不适伴嗳气,无腹痛、腹胀。2002年8月以来,月经间隔时间延长,3~4个月不等,量较前变化不大。2003年3月,月经结束后2天左右出现阴道出血,量中等,持续1周左右结束,之后间隔时间进一步延长,4~5个月一次。2003年11月以后月经停止。先后在当地医院行相关检查,2003年10月及2004年7月甲功:FT3低,余正常。卧立位ALD分别为273.4(N 59~174),746.2(N 66~295)。血皮质醇升高伴节律紊乱:8am、4pm、0am分别为323.2、264.3、419.4(N 50~280ng/mL)。血HCG 4.1ng/mL(N<10)正常。2h OGTT(服50%GS 150mL)0、1h、2h结果分别为:血糖:4.0、4.6、5.2mmol/L;胰岛素6.3、9.8、11.4μmol/L(N 4~16.8);C肽0.57、1.92、2.34ng/mL(N 0.6~3.8)。FSH 5.8,LH 4.0,E291.0,T 77.4(N 4~190)。PRL 3.0.ESR 24mm/h。子宫双附件B超未见异常。鞍区MRI及肾上腺CT未见异常。胃镜:慢性浅表性胃炎。上消化道造影:胃下垂,胃憩室。

2004年8月至我院门诊,查性激素:E2 44.66pmol/L, FSH 0.8μmol/mL, LH 0.0μmol/mL↓,T 1.6nmol/L↑。24h UFC 17.82μg/dL。甲功2正常:T 3 0.75ng/mL, T4 7.52μg/dL, FT 3 2.08pg/mL, FrT4 1.04ng/dL, TSH 0.956uIU/mL, TUp 0.85。甲功3:抗TG-Ab 96.5U/mL↑,抗TPO-Ab 51.0U/mL。尿常规:LEU 100/μL, pH 9,肝肾功正常,ALB 4.5g/dL, PA 241mg/L, Na 136.9mmol/L, CL 90.9mmol/L, CO 2 CP 34.2mmol/L, CHO 245mg/dL。会诊外院腹部CT:双侧肾上腺显示不清楚。垂体MRI未见异常。为进一步诊治入院。患者自发病以来纳可,口味适中。目前大便1~2天1次,偶有未消化完全的食物残渣,无脂肪滴。饮水偏少,尿量500~700mL/d,无尿频、尿急、尿痛,夜尿1次。无泌乳。睡眠差,易早醒。易急躁,情绪化,易发脾气。自觉间断晨起眼睑浮肿,下肢浮肿,非可凹性,活动后消退。无反复口腔溃疡、皮疹、光过敏、关节肿痛、脱发、雷诺现象。无长期低热、盗汗。

既往史:2000年8月患者无明显诱因出现易饥饿,食欲增加,主食3~4两/次,5~6次/d,大便3~4次/d,成形便,量较多。伴怕热、多汗、心悸、手抖,易发脾气,消瘦,体重由50kg降为43.5kg,体温正常,无颈部疼痛,无乏力及软瘫。月经周期由以前的2月延长至3~4月一次,持续时间及量较前变化不大。家人发现其颈部变粗。在当地医院查甲功“明显异常”。诊断为“甲亢”,予他巴唑治疗,开始剂量10mg tid,上述症状消失,体重恢复至50kg,大便1次/d,月经基本恢复正常,颈粗减轻。患者不规律服用他巴唑,后自行停用。高中时体重60kg,1997年上大学期间曾饮食控制减肥,体重55kg,体力正常,月经规律。否认肾炎、肝炎及结核病、结核病密切接触史。否认糖尿病、高血压、心脏病史。近视。否认手术、外伤史、输血史。否认药物食物过敏史。

个人史:为家中独生女,超月难产,自然生产,生长发育正常。从事教师工作,近两年带毕业班,工作较紧张。否认疫区居留史,否认毒物、放射线接触史。不嗜烟酒。月经及婚育史:15 4~6/28~30d 2003年11月,2000以前月经规律,量中等偏少。余见现病史。已婚,近1年夫妻关系较差,常吵架。丈夫有乙肝“小三阳”。未生育。

家族史:母亲有糖尿病,父亲有高血脂、肥胖。否认家族中类似病史及其他遗传性疾病史。

体格检查:T 36.9℃,P 70bpm, R 16次/分,Bp 90/60mmHg(左上肢),Ht 165cm, BW 34kg, BMI 12.5kg/m2,Bp 88/62mmHg(右上肢)。辅助检查性激素:E2 44.66pmol/L, FSH 0.8μmol/mL, LH 0.0μmol/mL↓,T 1.6nmol/L↑。24h UFC 17.82μg/dL。甲功2:T3 0.75ng/mL, T4 7.52μg/dL, FT3 2.08pg/mL, FrT4 1.04ng/dL, TSH 0.956μIU/mL, TUp 0.85。甲功3:抗TG-Ab 96.5U/mL↑,抗TPO-Ab 51.0U/mL。尿常规:LEU 100/μL, pH 9。肝肾功正常,ALB 4.5g/dL, PA 241mg/L, Na 136.9mmol/L, CL 90.9mmol/L, CO 2 CP 34.2mmol/L, CHO 245mg/dL。会诊外院腹部CT:双侧肾上腺显示不清楚。垂体MRI未见异常。

入院诊断:消瘦原因待查,甲状腺功能亢进症。【主治医师查房】

一、病例特点

1.青年女性,病史较长,进行性加重。

2.进行性消瘦3年,停经9个月。有甲亢病史。

3.查体:Bp 90~88/60~62mmHg。BMI 12.5kg/m2,体形消瘦,皮肤颜色、湿度、弹性正常,无皮疹。浅表淋巴结未及。双颌下腺肿大。甲状腺I大,质软,无压痛,活动度好,无压痛,无血管杂音。腹部有浅表静脉显露,血流方向自上而下。余心、肺、腹无异常体征。眼睑、双下肢不肿。

4.甲功2正常。TG-Ab↑,卧立位ALD均升高。外院血皮质醇升高伴节律紊乱,我院24h UFC正常。PRL正常。性激素:LH降低,T轻度升高。腹腔B超正常。垂体MRI正常。肾上腺CT无明显异常。外院胃镜:慢性浅表性胃炎。上消化道造影:胃下垂,胃憩室。

5.既往月经规律,间隔周期2个月,发病以来间隔周期延长,9个月前停经。

二、拟诊讨论:

患者为青年女性,以进行性消瘦伴闭经为主要表现。BMI 12.5kg/m 2,有减肥史,除摄入不足导致消瘦外,消瘦原因考虑:甲亢:患者曾有易饥饿,食欲增加,大便次数增多,怕热、多汗、心悸、手抖,易发脾气,消瘦,颈部增粗,甲功异常,甲亢诊断明确。但目前多次查甲功正常,此次消瘦原因不应为甲亢所致。患者既往短期治疗后甲功正常,TG-Ab升高,警惕桥本甲状腺炎可能。不支持点为:最初发作时无颈部疼痛、发热等症状。查TR-Ab、甲状腺B超,复查甲功3明确。肾上腺皮质功能不全:患者血压偏低,血Cl偏低,但皮肤无色素沉着,血ALD升高,24UFC正常,不支持。复查ACTH、皮质醇明确。垂体PRL腺瘤:有闭经,但无泌乳,且一般致肥胖,垂体MRI与PRL正常,不支持。其他内分泌疾病,如糖尿病:患者有多食、消瘦,但无多饮、多尿,OGTT试验正常,不支持糖尿病。消化系统疾病:患者消化道症状不典型,大便有时见未消化食物残渣,需考虑有无消化系统疾病导致吸收功能障碍。曾查胃镜、上消化道造影未见明显异常,查腹部B超、全消化道造影、D-木糖试验及PABA试验明确肠道吸收功能及胰腺外分泌功能。肿瘤:进行性消瘦,警惕恶性肿瘤,双颌下腺大,尤其警惕血液系统肿瘤、淋巴瘤可能,但浅表淋巴结不大,查血常规、血涂片,胸腹CT明确有无深部淋巴结肿大,必要时查骨穿、颌下腺活检明确。筛查其他肿瘤指标明确有无其他肿瘤可能。免疫病:目前临床支持点不多,可筛查ANA除外。慢性感染:如结核,无长期低热、盗汗及结核中毒症状,不支持。患者月经不规律,有闭经,与体重下降程度平行,皮肤无黑棘皮病表现,雌激素、FSH基本正常,雄激素水平稍高,但无相应临床表现,盆腔B超正常,未见多囊卵巢,垂体、肾上腺影像学正常,闭经原因考虑与营养状况相关。复查PRL、盆腔B超进一步明确。患者查血CO 2 CP升高,尿pH高,原因不明,查血气明确。

三、诊疗计划

完善常规检查。复查甲功3、TR-Ab、甲状腺B超;血糖谱、PRL、血ACTH、F节律、卧立位ALD等明确有无甲亢、糖尿病、肾上腺皮质功能低减等所致消瘦。查便常规+OB+虫卵+苏丹 Ⅲ染色、全消、钡灌肠、腹部B超。查D-木糖试验及PABA试验。筛查肿瘤指标。血常规、血涂片,胸腹部CT。必要时骨穿及颌下腺活检。筛查免疫指标。妇科内分泌会诊。【第一次主任查房】

病史、查体无补充,年轻女性,进行性消瘦,BMI严重低下,但精神状态及体力好,既往有进食后诱发呕吐病史,怀疑神经性厌食可能,但近一年多未呕吐,进食量不少,体重仍未上升,不好解释。曾有甲亢,最近复查均正常,不支持甲亢引起消瘦。血压偏低,但无皮肤色素沉着,无明显低钠、低氯,无畏寒,血F正常,肾上腺皮质功能低减不支持。完善检查,明确营养状况,并查血糖谱、消化道造影、腹部B超等明确有无器质性疾病,筛查肿瘤指标及结核方面检查,除外恶性病及消耗性疾病。若除外器质性疾病,考虑神经性厌食可能性大。患者精神体力好,食欲好,无恶心、呕吐,二便正常。Bp 80~88/50~60mmHg, HR 78~86bpm。无头晕、心悸。血常规、便常规+OB+虫卵+苏丹 Ⅲ染色(-)。肝肾全正常,ALB 4.2g/dL, K 3.54mmol/L, Na 137mmol/L, Cl 92.6mmol/L, CO 2 CP 33.4mmol/L, CHO 225mg/dL, TG 68mg/dL。蛋白电泳:γ23.8%。尿常规:pH≥9.0,p 1.010,Pro trace, LEU 15/μL。血气:pH 7.486,PCO 2 45mmHg, PO 2 104mmHg, HCO-3 33.7mmol/L, SBE 9.7mmol/L, AG-6.2mmol/L。代碱呼酸失代偿。甲功3:抗TPO-Ab 88.1μ/mL。甲状腺B超正常。糖谱:FBG 4.0mmol/L,2PBG 10.7~4.6mmol/L。24h UFC 33.44μg/24h,正常。ECG、胸片正常。合并代碱原因不明,查钡条试验明确有无呕吐。查3H OGTT试验明确有无糖耐量异常。外院ALD异常,查卧位PRA-AT Ⅱ-ALD。肾全:K 3.91mmol/L, Na 132.6mmol/L, Cl 85.4mmol/L, CO 2 CP 33.9mmol/L,余正常。尿常规:pH≥9.0,p 1.010,LEU 15/μL, pro 0.3g/L。尿沉渣:ERY 0~1/HP,大量磷酸盐结晶。ANA、抗ds-DNA(-)。CA系列、AFP正常。血DC正常。PPD(-)甲状腺B超未见明显异常。腹部B超:肝内钙化灶。完善检查,查D-木糖吸收试验明确小肠吸收功能有无异常。患者近几日行消化道造影肠道准备后食欲稍不振,无恶心、呕吐,大便正常。血压85~90/58~70mmHg。体重稳定无变化。查体同前变化不大。CA125、β-HCG正常。血F节律:8am、4pm、0am分别为13.91、13.73、3.9μg/dL,有紊乱。血ACTH 21.0pg/mL,正常。PRL 2.3ng/mL正常。PRA(mμg/mL/h)AT-Ⅱ(μμg/mL)ALD(mμg/100mL卧位PRA 1.9 AT-Ⅱ56.5 ALD:17.1升高,考虑与血容量不足有关,代偿性升高。TRAb 2.355IU/L,正常。3h OGTT Glu (mg/dL)068 30min 85 1h 55 2h 120 3h 96全消造影:胃黏膜变粗,慢性胃炎不除外,低张力胃,十二指肠降部小憩室。钡灌肠:横降结肠点状存钡,考虑炎性病变或小息肉,溃疡。建议结肠镜检查。盆腔B超:未见明显异常。无糖耐量低减,但OGTT 1h结果异常,追查胰岛素与C肽结果。约结肠镜检查。行尿BT-PABA试验。行结肠镜检查,过程顺利,术后安返病室,无不适主诉。结肠镜结果:进镜达回肠末端约10cm,小肠可见淋巴滤泡增生。全结肠黏膜未见异常。患者无不适主诉,否认呕吐,BW 32.5kg。体温正常。查体:Bp 85/60mmHg,心肺腹(-)。血常规、便常规+OB正常。尿RT:pH 6.0~7.5,较前改善。24h尿蛋白正常,0.08g。复查血气:pH 7.526,PCO 2 51.5mmHg, PO 2 93.2mmHg, HCO-3 42.5mmol/L, SBE 17.9mmol/L,代碱呼酸失代偿。碱中毒较前明显。3h OGTT:Glu(mg/dL)68、55、85、120、96INS(μIU/mL)2.9、32.9、3.4、22.7、59.9 C肽(ng/mL)0.9、44.9、2.2、5.3、8.11h时血糖、胰岛素、C肽均有下降,原因不明。性激素:E2 31.94pmol/L, FSH 0.6μmol/mL, LH低,测不出,T 1.0nmol/L。D-木糖试验:1.68g/5h,正常。尿BT-PABA试验:28%/6h,低于正常(正常≥60%)。反复追问患者,诉2003年上半年有进食后诱发呕吐,下半年有进食过多后腹部不适,恶心、呕吐,2003年10月后未再有呕吐,无腹泻。否认进食减肥药及泻药、致吐药史,否认进食碱性药物史。代碱原因不明,若排除呕吐所致外,其他病因不详,无低钾,Bartter综合征不像。给予5%GNS 1000mL Qd静脉输注,2~3天后复查血气明确代碱有无纠正。进行钡条试验明确有无呕吐。请消化科会诊。3h OGTT结果比较奇怪,询问患者饮糖水时是否未一次饮完。患者诉正规进行糖耐量试验,一次饮完,无恶心、呕吐。肾内科教授听取病情介绍,嘱多次查24h尿电解质,查尿氨基酸、血及尿β2-MG明确肾小管功能。【第二次主任查房】

临床上代酸常见,代碱不常见。肾素-醛固酮增多可致低钾、低氯性碱中毒,可有乏力、胃肠道症状。若无内分泌原因所致碱中毒,考虑可能原因:

1.摄入大量碱性药物,如小苏打等。

2.消化道丢失,如呕吐、腹泻。患者消瘦如此明显,但精神状态好,神经性厌食可解释。若为其他疾病导致一般应有衰竭表现。月经异常与消瘦有关。根据病程,非先天性疾病。若代谢性疾病、肾小管疾病等其他原因引起的代碱可除外,怀疑目前是否仍有呕吐。进一步完善检查,详细追问病史及观察。

结论:患者承认有呕吐。(王洪)病例2 淋巴细胞性垂体炎【病历摘要】

性别:女,年龄:29岁。主因间断性头痛2年,闭经2个月伴复视、头晕和恶心1个月入院。源于2年前无诱因出现头痛,为间断性、无固定部位钝痛,发作间隔时间为1~2周左右,每次持续1~2日,可以耐受,“止痛药”症状可以稍缓解。2个月前出现体重呈逐渐增加的趋势,伴闭经,无溢乳及食欲增加。1个月前头痛加重,为持续性胀痛,口服止痛药后症状无缓解,并伴有视力下降、复视、头晕、恶心、时有呕吐(非喷射性)、食欲减退等,手足无增大现象。在外院行颅脑MRI检查,示颅底、鞍区及下丘脑病变,炎性可能性大,为进一步诊治收入我院。既往体健,否认高血压心脏病史,月经史:15岁初潮,末次月经:2007年1月;育有一子。

入院查体:T:36.3℃;P:78次/分;R:18次/分;Bp:120/85mmHg;Ht:162cm;Wt:82kg;BMI:31.2kg/m2,发育正常,体形偏胖,精神委靡、表情呆板、营养中等,自动体位,查体合作。无特殊面容,无皮肤菲薄、紫纹、瘀斑,无阴毛脱落和腋毛脱落。毛发无稀疏,锁骨上脂肪垫(-),全身皮肤黏膜无苍白及黄染,皮肤不干。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,睑结膜无苍白及水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,无突眼,左侧活动受限伴复视,视野粗测无缺损。外耳无异常分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及白斑,咽不红,双侧扁桃体不大,伸舌居中。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无充盈,颈部未闻及血管杂音。乳房 Ⅴ期,胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度及语颤对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心前区异常无隆起或凹陷,心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,未闻及血管杂音,无压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,Murphy’s征(-),肝、肾区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。外生殖器及肛门正常。脊柱、四肢关节无红肿及压痛,双下肢无明显浮肿,肌力、肌张力、感觉正常,生理反射存在,病理反射未引出。实验室检查:血、尿、粪常规正常。血生化:门冬氨酸氨基转移酶(AST)50.3U/L、丙氨酸氨基转移酶(ALT)43.4U/L、总胆红素(TBIL)11.9mol/L、直接胆红素(DBIL)8.4μmol/L;血糖、肾功能和电解质均正常。红细胞沉降率(血沉):45mm/h。TT3 2.48nmol/L(正常参考值0.92~2.37nmol/L,下同),TT4 68.1nmol/L(58.0~140.6nmol/L),FT,3.63pmol/L(3.50~5.50pmol/L),FT4 11.4pmol/L(11.45~23.17pmol/I),STSH 0.3mU/L(0.35~5.50mU/L);TSH 2.6IU/L(1.5~33.4IU/L)。GH 1.3Fg/L(<5Fg/L)。PRL 28.0g/L(2.8~29.2g/L)LH 0.4IU/L(0.5~76.3IU/L),E222.18pmol/L(148.2~1531.8pmol/L),T 0.2nmol/L(0.5~2.6nmol/L)。ACTH:0:00<2.2pmol/L, F:0:00 14.0nmol/L(0~165.7nmol/L),8:00 27.0nmol/L(198.7~797.5nmol/L),16:00 21.6nmol/L(85.3~459.6nmol/L)。UFC 4.3mol/24h(78.6~589.6mol/24h)。尿渗透压:155~325mmol/L,血浆渗透压:283~298mmol/L。胸片正常。颅脑MRI平扫及增强扫描:鞍区、右侧海绵窦及斜坡广泛异常信号,考虑肿瘤性病变(如垂体瘤)可能性大;鼻咽顶壁广泛异常信号,非肿瘤性病变不排除。【主治医师查房】

临床特点为青年女性,有头痛、复视、恶心、呕吐及闭经,内分泌检查提示垂体、肾上腺、垂体性腺功能减退,甲状腺功能尚未受累及。综合考虑该患者存在全垂体功能低下诊断成立,具体原因有待于进一步检查明确。【第一次主任查房】

病史如前,同意主治医意见。至于病变的性质从影像学改变看,病变范围广,波及了垂体及其周围组织,用垂体瘤难以解释所有的病情。【第二次主任查房】

本病例较特殊,青年女性,病程短,主要表现有头痛、复视和闭经等,从影像学看病变范围很广泛,侵犯海绵窦、蝶窦,并向鞍上发展,垂体功能也受到影响,既有形态又有功能的异常改变。患者2年前出现头痛症状,但近2个月病情发展快,存在全垂体功能受累。目前主要疑点:蝶窦内的骨性改变,是先天性的气化不良,以后肿瘤性病变侵入蝶窦,还是两种组织混杂在一起为某种特殊的病理改变?有没有其他的病变如垂体炎、网状细胞增生症等,我们没有更多的证据,请神经外科协助诊治必要时行手术治疗。

术后病理可见垂体细胞,免疫组化检查显示大部分细胞表达GH、FSH和HCG,部分细胞表达TSH、PRL和ACTH,少数细胞表达hLH,因而证实确为垂体组织。垂体细胞间存在大量核深染、胞浆少、呈簇状分布、类似小煤球样的细胞。在垂体细胞问存在大量分布不均匀、极少细胞质的细胞,为B淋巴细胞,T淋巴细胞也呈散在分布其中。最后诊断:淋巴细胞性垂体炎。

淋巴细胞性垂体炎的病因尚未完全阐明,可能与自身免疫有关。垂体炎的大体形态表现为不同程度的肿胀,质地较坚韧,颜色变化较大,从灰白到黄色不等。光镜下可见弥漫性淋巴细胞浸润,也有浆细胞和其他炎性细胞浸润。主要特点:①好发于育龄期妇女,已有报道的124例中110例为女性;②年龄为(35.4±13.0)岁(15~70岁);③发病多在妊娠后期和产后;④垂体大多增大,少数病程长者可出现垂体萎缩;⑤多以垂体功能减退为主要表现,有时也可出现垂体激素增多的表现,其中以泌乳素增多为最常见。本病由于缺乏特异性的临床表现,确诊有赖于病理,仅凭临床表现确诊很困难。诊断上需与垂体腺瘤、细菌性垂体炎、垂体增生、席汉综合征、坏死性漏斗垂体炎进行鉴别。关于治疗,目前尚缺乏特异性的治疗方案,有报道糖皮质激素可使增大的垂体缩小并改善垂体功能。(王洪)病例3 异位松果体瘤【病历摘要】

女性,20岁,主因多饮多尿4年,头痛、视力减退2年入院。4年前无任何诱因多饮多尿,每日饮水量10L,喜凉饮,夜间至少饮水5~6次,尿量8~10L/d,并未引起任何注意。2年前开始头痛、视力减退,误认为是学习所致,未行任何检查和治疗。一周前出现嗜睡,恶心呕吐,每日呕吐4~5次,呈喷射状,无发热,无腹痛、腹泻,为进一步诊治收入院。患者自发病以来精神差,大便正常,小便增多。既往无月经来潮。家族中无同类疾病。T:36.4℃;P:76次/分;R:18次/分;Bp:90/60mmHg;Ht:162cm;Wt:62kg;BMI:23.6kg/m2发育正常,体形中等,营养可,神清,嗜睡,自动体位,查体欠合作。毛发无稀疏,锁骨上脂肪垫(-),全身皮肤黏膜无苍白及黄染,皮肤不干。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,睑结膜无苍白及水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球运动正常,双眼视力近于消失,视野双颞侧偏盲。外耳无异常分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及白斑,咽不红,双侧扁桃体不大,伸舌居中。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无充盈,颈部未闻及血管杂音。乳房 Ⅲ期,胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度及语颤对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心前区异常无隆起或凹陷,心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,未闻及血管杂音,无压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,Murphy’s征(-),肝、肾区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。无阴毛、腋毛,外生殖器幼稚型外阴,肛门未见异常。脊柱、四肢关节无红肿及压痛,双下肢无明显浮肿,肌力、肌张力、感觉正常,生理反射存在,病理反射未引出。

实验室检查:T3 1.1nmol/L, T4 56nmol/L, E2 33.9pmol/L,促性腺激素1.2μmol/L,17-OHCS 4.98mmol/d,17-酮类固醇(17-KS)15.31μmol/d, LH 5.2U/L。眼底:双侧原发性视神经萎缩。头颅CT:蝶鞍扩大,鞍内、蝶窦顶、鞍上池和第三脑室前下部见一圆形等密度肿块,边界不清,诸脑室大小、位置正常:MRI显示T1、T2加权像均呈等信号并有明显强化。【主治医师查房】

女性,20岁,主因多饮多尿4年,头痛、视力减退2年。头颅CT:蝶鞍扩大,鞍内、蝶窦顶、鞍上池和第三脑室前下部见一圆形略高密度肿块,边界不清有钙化斑,诸脑室大小、位置正常:MRI显示T 1等信号T 2加权像稍长并有明显强化视交叉明显受压受侵。故考虑鞍区肿瘤。请主任查房。【第一次主任查房】

本病特点为:①多数病程短,平均1~2年,患者年轻,多见于10~20岁,男多于女,但有报道鞍上者女多于男。②特征性表现为三联征:中枢性尿崩症,由于肿瘤影响了抗利尿激素的分泌或肿瘤对垂体柄的浸润影响了抗利尿激素的输送,患者常有尿崩症表现;下丘脑垂体功能障碍,突出表现为性腺功能障碍,身材矮小,嗜睡,消瘦;视神经萎缩,视力减退,70%有原发性视神经萎缩,60%有双颞侧偏盲;颅压高者有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状,但神经系统损害不明显。③颅骨X线片80%无异常,头颅CT对本病诊断具有重要价值。CT表现为圆形或不规则形密度增高影,注射造影剂后有明显和均匀地增强,钙化不多见。④本病对放疗敏感,而其他颅内肿瘤则否。本病病灶部位隐蔽,症状各异,早期常以某一症状为主,常常易误诊为单纯尿崩症,未查进一步明确原因;由于本病早期多数有尿崩症表现,常以尿崩首发症状者达50%~91.7%,并可单独持续数年之久。因此对中枢性尿崩症病人尤须详细检查,即使暂时无所发现,也应定期随访。本病起病隐匿,性腺功能异常表现较早,但容易忽视。如男性病人可有性欲减退、阳痿,女性可有原发和继发闭经,儿童可表现生殖器和副性征发育障碍,而男性儿童出现性早熟则更具有特征。病例为女性,表现为典型的性腺发育障碍,性激素水平明显低下,故对可疑病例宜及早检测垂体和性腺功能,本病例即为女性乳腺生殖器均未发育,但从未就诊,唯到嗜睡状态才来就诊,应提高警惕。由于本病的位置多在视交叉处,较早期即可引起视力、视野的改变,常常造成视力下降,双颞侧偏盲,人们常误将其归咎于学习习惯不良而未能及时就诊。因此本病提高警惕,及时查找尿崩症、视力下降、性腺功能异常的原因,是可以做到早期诊断和治疗的。【第二次主任查房】

松果体肿瘤主要由二类组成,即松果体细胞肿瘤(25%)以及胚芽细胞肿瘤(75%)。前者以女性多见,包括松果体细胞瘤与松果体母细胞瘤,后者以男性居多,其中生殖细胞瘤占绝大多数。位于松果体区的其他肿瘤有脂肪瘤、胶质瘤、神经节神经胶质瘤、神经节细胞瘤、转移和神经母细胞瘤/神经外胚层肿瘤。松果体脑膜瘤实际上源于大脑镰、小脑幕交界处的脑膜。松果体囊肿包括皮样囊肿、胆脂瘤、蛛网膜囊肿以及室管膜囊肿。以往所指的松果体瘤含义不清楚,是二种类型松果体瘤的统称,即pineocytomas和pinealomas。pineocytomas含有丰富的同形细胞,它们大致呈乳头状排列,具有较为稀疏的基质。它们的生物学行为不恒定,被列入1~3级(WHO)。pinealomas系大透明细胞与小淋巴细胞混合构成,由此组成网状结构,由于含有钙化,质地较硬。肿瘤内部可有少许坏死,并可能转移到其他部位,也被列入1~3级肿瘤(WHO)。松果体母细胞瘤较少见,它的组织学表现近乎于髓母细胞瘤,富有细胞。尽管以膨胀性生长为主,但是对邻近结构有浸润。它们常常含有钙化,被列入4级肿瘤(WHO)。生殖细胞瘤是松果体区常见的肿瘤,亦可在其他部位生长。肿瘤除了多核巨细胞和小淋巴细胞之外,还含有大的肿瘤细胞,此在病理上具有特异性。肿瘤主要呈膨胀性生长,也浸润邻近组织。它的特点是,钙化以及顺脑脊液发生种植转移。生殖细胞瘤属于2~3级肿瘤,异位松果体瘤来源并非是松果体实质细胞,而是来自原始的生殖细胞,病理多属不典型畸胎瘤或畸胎样肿瘤,可发生在鞍区、颅底、脑桥小脑角和大脑半球,绝大多数位于鞍上和第三脑室附近。临床上分为两类。下丘脑部和视交叉部,多属恶性,瘤细胞易经脑脊液播散到脑室壁、蛛网膜下腔和脉络膜等。本病应该注意与垂体瘤、颅咽管瘤、胶质瘤等颅内肿瘤的鉴别。垂体瘤多发生于25~60岁,15岁以下更为少见,功能性瘤常常出现有关激素分泌过多的症状,无功能性腺瘤常常在长大后,引起邻近神经受压和颅内压增高的症状,几乎不会有垂体后叶功能受损表现。而颅咽管瘤多发生在青年,CT表现多为囊性低密度改变,肿瘤包膜可呈环形强化,颅骨X线片85%有钙化斑可资鉴别。关于生殖细胞瘤诊断近几年的临床研究进展:①测定肿瘤标志物,血液和脑脊液中甲胎蛋白(AFP),绒毛膜促性腺激素(HCG)升高有助于颅内生殖细胞瘤的诊断和病情的判断,但这些患者肿瘤往往已经在脑脊液广泛播散,治疗效果较差;这些指标也可作为治疗后检测肿瘤复发的标志;②由于肿瘤细胞容易脱落且沿脑脊液播散,可行脑脊液脱落细胞学检查,寻找肿瘤细胞,对诊断有重要意义;③MRI立体定向活检是不能手术患者获得确诊生殖细胞瘤的组织病理学诊断的有效方法;④对高度怀疑为生殖细胞瘤而不能诊断者,其病灶可行放疗治疗性诊断,小剂量分次照射,当总的射线量达到20Gy时复查CT,病灶缩小1/2以上可确诊。对以垂体后叶功能障碍为主要表现的年轻颅内肿瘤患者应注意生殖细胞瘤的可能。(王洪)病例4 颅咽管瘤切除术后 垂体前叶功能减退症 高钠血症 中枢性尿崩症【病历摘要】

闭经7年,颅咽管瘤术后近4年,间断头晕1月余。患者7年前无明显诱因出现闭经,无口干、多饮、多尿,无体重变化。无视力下降和头疼。6年前予人工周期治疗2~3次,月经较少。4年前开始出现尿量较前增多(具体不详),口干多饮,日夜尿量相等。就诊于天坛医院,头颅MRI示鞍区巨大占位,诊断颅咽管瘤,并行开颅颅咽管瘤手术,术后尿量仍偏多,口干和饥饿感不明显,不会主动饮水及进食,均需家人提醒及帮助。术后维持强的松5mg qd,甲状腺素片40mg qd。后无诱因自行停药。停药一月后出现饮水量减少,约500mL/日,伴言语不清及双下肢无力,曾于我院急诊查血Na 190mmol/L, Cl 431mg/dL,以高钠血症收入ICU,予限钠,补液,胰岛素控制血糖等治疗,症状略好转。查垂体前叶功能,血ACTH<10pg/mL, PRL 13.25ng/mL, FSH 0.4mIU/mL, T 0.5nmol/L,血FT3 1.98pg/mL, FT4 0.84ng/mL, TSH 0.023μIU/mL。1个月后加用泼尼松5mg q12h,弥凝50μg q8h治疗,出院时血Na 149~155mmol/L。出院后服用弥凝50μg q12h,泼尼松5mg qd,2.5mg qn。2001年10月,患者因嗜睡、神志淡漠,尿量增多来院就诊,查血K 3.28mmol/L, Na 159.3mmol/L, Glu 804mg/dL, Ca 11.4mg/dL,入院后经胰岛素治疗后,症状缓解,血Na恢复“正常”。血FT3 1.64pg/mL, FrT4 0.56ng/dL, TSH3 2.694μIU/mL,加用甲状腺素片至60mg qd。血F 3.06μg/dL, E 175.5pmol/L, FSH 0.3mIU/mL, LH2 0.2mIU/mL, T 0.4nmol/L, HbA1C 10.8%。诊断为“2型糖尿病”。出院时给予弥凝50μg q12h,泼尼松5mg qd,甲状腺素片20mg qd,二甲双胍0.5tid治疗。出院后门诊随诊,自行将弥凝减至50μg/4~5天,泼尼松2.5mg qd,当时查血Na 165.5mmol/L。复查鞍区MRI,未见颅咽管瘤复发。2年前,自行停用以上药物,改用中药治疗,具体不详。1年前,开始不规则间断服用泼尼松2.5mg, qd,优甲乐50μg qd。患者出现昏睡,神志恍惚,反应迟钝、憋气,我院就诊,查心率40次/分,血糖151.2mg/dL, K 3.1mmol/L, Na 151mmol/L。予泼尼松10mg qd,优甲乐25μg qd,并根据甲功渐调整剂量100μg qd。弥凝50μg q12h, Nov-olinR 4,6,4三餐前皮下注射。经上述治疗后,患者监测Na 144~155.1mmol/L,血糖控制可。一般状况明显好转,体温升至正常,Bp 90~100/50~60mmHg, P 54~60次/分。出院后患者坚持服药,但是饮食控制不规律,每天主食4~7两不等。常有头晕、烦躁、易怒,睡眠不好。每天饮水1500~2000mL,夜尿2~3次,无口渴感。此次入院前1个月患者无诱因出现头晕、烦躁、憋气,无发热、头痛、意识模糊或意识丧失。到我院急诊:查血糖36.6mmol/L,血钠146mmol/L,血钾4.0mmol/L,尿KET 1.5mmol/L,血气分析pH 7.426,HCO-3 23mmol/L。予静脉胰岛素治疗后,血糖下降后离院。1个月前,患者因相同症状再次到急诊就诊:查血糖1028mmol/L, Cr 1.8mg/dL, Na 9155mmol/L, K 4.0mmol/L, WBC 6.5×10/L, Hgb 166g/L,尿KET(-),血气分析:pH 7.374。在急诊给予胰岛素和补液治疗,症状有所好转,但血糖不稳定,为调整血糖收入病房。近3个月来,仍然无月经来潮。食欲可,主食4~6两/日,体重下降4kg,大便2~3天1次,无夜间憋醒,无下肢水肿,无明显怕热、怕冷、心慌,感冒不多,乏力较明显。既往史:丙型肝炎2年,否认乙肝、结核史,否认心脏病、脑血管意外史。青霉素过敏。2003年12月,患者因眼色素膜发炎,先后三次地塞米松2mg球后注射,并给予百力特眼水(含皮质醇)点眼。个人史:生于原籍,无外地久居史,无烟酒嗜好。否认毒物及放射性物质的接触史。婚育史:已婚。G 1 P 0。人流1次。月经史:14岁初潮,3~5天/28天,1997年闭经后未再有月经来潮,性欲明显下降,近7年无性生活。家族史:母亲患高血压、糖尿病。父亲及兄弟姐妹均体健。否认家族中类似疾病史及其他遗传性疾病史。T 36.8℃;R 16次/分;Bp 110/70mmHg;HR 76bpm;H 157cm;W 65kg;BMI 26平车推入病房,发育正常,均匀肥胖,反应可,神志清,手指肿胀,营养过剩,淡漠,查体欠合作。阴毛、腋毛脱落,皮肤较干燥,略薄,全身皮肤黏膜无苍白及黄染。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,双眼睑轻度浮肿,睑结膜无苍白及水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球运动正常,双眼近视。外耳无异常分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及白斑,咽不红,双侧扁桃体不大,伸舌居中。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无充盈,颈部未闻及血管杂音。乳房 Ⅴ期,触发泌乳(-)胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度及语颤对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心前区异常无隆起或凹陷,心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,未闻及血管杂音,无压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,Murphy’s征(-),肝、肾区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。外生殖器及肛门正常。脊柱、四肢关节无红肿及压痛,下肢轻度可凹性水肿。肌力、肌张力、感觉正常,生理反射存在,病理反射未引出。【主治医师查房】

本例特点:①中年女性,病程3年,病情变化1月余。②3年前行颅咽管肿瘤切除术,术后给予弥凝、强的松、甲状腺素片替代治疗,患者服药不规律。因为自行停药,出现垂体前叶功能低下的危象,经治疗后好转。近3个月规律服药,但饮食不规律,血糖波动大而入院。③主要辅助检查示高钠,高血糖。无发热,无酮症酸中毒,无其他部位感染的证据。④入院查体:生命体征平稳,均匀肥胖,反应可,神志清,皮肤较干燥,略薄,手指肿胀,阴毛、腋毛脱落,心肺腹阴性,下肢轻度可凹性水肿。⑤有家族糖尿病史。甲状腺、性腺、肾上腺皮质功能低减。综上垂体前叶功能低下成立,但入院后查血糖升高,血钠升高需要进一步明确原因。【第一次主任查房】

病史如前,无补充。垂体前叶功能低下:患者中年女性,巨大鞍区占位切除术后,术后检查示甲状腺、性腺、肾上腺皮质功能低减,肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能低下和性腺功能低下诊断明确,并且已经规律服用强的松和优甲乐。生长激素水平未进一步查,结合发病过程,考虑全垂体功能低减可能性大。由于垂体瘤手术后,如果同时损伤垂体后叶和口渴中枢,会出现高钠血症。大部分中枢性尿崩症,因为没有口渴中枢受损,当大量低渗尿排出时,血钠上升,刺激口渴中枢,出现饮水行为,维持血钠在正常水平或正常上限。本患者高钠血症存在,支持诊断。此类病人的治疗包括:①控制每日饮水量,根据尿量调节饮水量。②合适剂量的弥凝控制每天的尿量。患者多次查血糖升高,存在高血糖,且已超过糖尿病诊断标准,患者多次血糖升高,又有肥胖和糖尿病的家族史,2型糖尿病诊断成立。目前的关键是治疗。包括以下几点:①患者血糖升高有无其他诱因?有无其他潜在的感染或心脏、肾脏疾病。②规律饮食。患者垂体瘤术后,口渴中枢受损,很可能也伴有摄食中枢的受损,使患者进食不受控制。因为没有饥饿感和饱感,所以患者会常常连续进食或不进食,引起血糖波动。可以通过患者教育或家属教育,严格控制饮食。③纠正胰岛素抵抗:患者形体偏胖,目前胰岛素用量总共每天90U,血糖控制不满意。可以加用二甲双胍或文迪亚改善患者的胰岛素抵抗。当然,增加活动量,减轻体重也是方法之一,但是,患者一般情况虚弱,活动不是很方便。因为血糖波动较大,在选择胰岛素时,可以尽量选择中效胰岛素,帮助提供一个略为缓和的基础的胰岛素的水平,有利于血糖的控制。完善常规检查,如肝、肾功能,血脂,血尿便常规,心电图,胸片等。垂体前叶功能方面检查:GH, PRL,甲功3,24UFC。继续强的松、优甲乐替代治疗。监测血糖水平,控制血糖。监测电解质水平,调整弥凝的用量,并根据血钠水平和尿量水平调整饮水量。加强患者和家属的教育,让他们学会固定饮食和固定饮水量。【第二次主任查房】

实验室检查回报:血K 4.0mmol/L, Na 154mmol/L, Glu 381mg/dL, Cr 1.3mg/dL。尿常规:KET(-),尿比重1.006,Glu>55mmol/L。肾功回报正常,血压正常。基本可除外肾脏原发病变。患者胸片未见明显异常,肝胆超声亦未见明显病变,血常规正常目前感染证据不足。心电图未见明显ST-T改变,超声行动图无异常,不支持心脏病变。9血pH 7.374,PO 2 117mmHg, PCO 2 45.6mmHg血WBC 6.5×10/L, Hb 166g/L。ECG示窦性心律,心率78bpm。未见ST-T改变。多次监测血糖33~6.5mmol/L波动血ACTH<13pg/mL,24°UFC 1.38μg, PRL 15.13ng/mL, FSH 0.5mIU/mL, E 129.6pmol/L, T 0.4nmol/L,血FT3 1.67pg/mL, FT4 0.76ng/mL, TSH 0.021μIU/mL。颅咽管瘤切除术后,垂体前叶功能减退症,甲状腺功能减退症,肾上腺皮质功能减退症,高钠血症、中枢性尿崩症、2型糖尿病诊断可以成立。相关治疗已经进行,但应注意在控制血糖过程中尽量避免低血糖的发生,垂体功能递减低血糖易昏迷是垂体危象是最常见的原因,避免感染和镇静剂的使用,注意糖皮质激素使用过程中的剂量调整。尤其是遇感染、应急情况下的剂量调整。同时注意糖尿病急性并发症的发生。还要注意降糖药物副作用的监测和预防,弥凝调整尿量,注意尿比重和电解质。(王洪)病例5 垂体瘤【病历摘要】

患者,男,13岁。患者4天前开始无明显原因出现多饮、多尿,2天前始出现下腹痛,持续性隐痛不适,伴恶心、呕吐,无发热。外院诊断为阑尾炎,行阑尾切除术,术后给予抗感染治疗,患者出现发热(T39.5℃),7小时前患者出现意识障碍。既往体健;入院查体:T 38.2℃,P 132次/min, R 40次/min, Bp 104/46mmHg,体型高大肥胖,中度昏迷,呼吸急促,压眶刺激无反应,双侧瞳孔等大等圆,光反应存在,鼻宽,口唇肥厚,下颌增大前突。双肺呼吸音粗,无干湿性啰音。心率132次/min,律齐。腹软,右下腹可见4cm手术切口。手脚粗大、肥厚。血气分析示:pH 7.033,PCO 2 25.7mmHg, PO 2 +113.6mmHg, BE-18mmol/L, HCO-3 14.5mmol/L。血生化K3.79mmol/+L, Na158mmol/L, Cl-112mmol/L, AG 30mmol/L, BUN 8.6mmol/L, Cr 166μmol/L, GLU 26.3mmol/L;血酮体8.13mmol/L。【主治医师查房】

患者13岁,男性;患者入院前4天出现多饮、多尿,入院前2天出现腹痛,7小时前出现意识不清。既往否认糖尿病史;查:体型高大肥胖,中度昏迷,鼻宽,口唇肥厚,下颌增大前突。右下腹可见4cm手术切口。手脚粗大、肥厚。血气分析示:pH 7.033,PCO 2 25.7mmHg, PO 2 113.6mmHg, BE-18mmol/L, HCO-3 14.5mmol/L。AG 30mmol/L, GLU 26.3mmol/L;血酮体8.13mmol/L。考虑诊断糖尿病酮症酸中毒,垂体瘤?入院后予补液、小剂量胰岛素持续泵入,血糖渐下降,酸中毒逐步纠正,当晚意识转清,目前存在问题:患者青少年男性,体貌特征与其实际年龄不符,待完善相关检查明确垂体瘤诊断。【第一次主任查房】

患者体型高大肥胖,鼻宽,口唇肥厚,下颌增大前突,手脚粗大、肥厚考虑患者生长激素分泌增多,追问病史患者近半年视力下降,垂体瘤可能性大,行垂体MRI检查明确诊断。治疗原则无变更,待明确诊断后行进一步治疗。【第二次主任查房】

第2天行垂体MRI示垂体大腺瘤,加用生长抑素0.1,q8h皮下注射,胰岛素用量较前明显减少。分析病例:垂体瘤相当常见,根据激素分泌细胞起源可分为PRL瘤、GH瘤、GH-PRL瘤、TSH瘤、FSH瘤等,其临床表现为占病变的扩张作用以及激素的分泌异常。GH瘤主要表现为巨人症、肢端肥大症,从起病到确诊往往延搁5~10年,诊断主要根据典型面貌、身高、肢端肥大症、内分泌代谢紊乱证据和影像学检查异常做出,临床医生查体应仔细,对原因不明的内分泌代谢紊乱患者应想到本病,以免漏诊、误诊。此患者后转入上级医院行经蝶垂体瘤切除。(王洪)病例6 特发性低促性腺激素性性腺功能减退症【病历摘要】

男性,17岁,主因发现外生殖器发育不良10年余入院。缘于10余年前家人发现患者外生殖器发育不良,左侧阴囊空虚,右侧睾丸小,但因当时身高、智力,活动能力正常,未引起重视,两年前发现身高低于同龄男孩,无男性第二性征,无变声,无喉结增大,无阴毛、腋毛生长,于当地医院做B超示:双侧隐睾。给予绒毛膜促性腺激素2000U,每周2次,共4周,症状无明显改善。为求进一步诊治来我院,查性激素:FSH 0.92U/L, LH 0.21U/L, T 22ng/dL。泌乳素、E2及孕激素正常,甲状腺功能、肾上腺皮质功能正常,血生长激素1.1ng/mL。患者自发病以来,饮食正常,饮水量、尿量正常,大便每日1~2次,无嗅觉缺失、视力下降、头痛,无听力下降,无发热,睡眠正常,一直无遗精。既往史:出生时身高体重正常,无拒奶,无烟酒嗜好,父母非近亲婚配,父母均体健,非近亲结婚。体格检查:T 36.3℃,P80/分,R20/分,Bp115/75mmHg, Ht 1.56m, Wt 53kg, BMI 21.8kg/m2,神志清晰,幼稚外貌,自主体位,头颅无畸形,头发正常,头颅无畸形,无胡须、喉结、阴毛、腋毛生长,全身皮肤、黏膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻无异常分泌物,口唇无发绀,咽部无充血,腭扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。胸廓对称。双肺呼吸音清,心界无扩大,心率80次/分,律齐,心音有力,各瓣膜无杂音。腹平软,无压痛、无反跳痛,肝、脾未及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。无阴毛生长,阴茎呈幼儿型,阴囊左侧空虚,右侧可触及黄豆大小睾丸,四肢活动正常,各关节无红肿,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。【主治医师查房】

患者男性,17岁,男性性腺发育迟缓,阴囊空虚,外生殖器幼稚,考虑男性性腺功能减退,进一步完善相关检查,查血尿便常规检查,肝肾脂全。甲功,性激素,垂体激素,皮质醇,GnRH兴奋试验HCG兴奋实验,及垂体肾上腺性腺影像学检查。请上级大夫协助诊治。【第一次主任查房】

不同于甲状腺和肾上腺系统常见的功能亢进,男性性腺轴系疾病除少见的性早熟与极少见的Leydig细胞增生、腺瘤之外,绝大部分异常属性腺功能减退。不论原因如何,男性性腺功能减退(简称性减),都是因为T和DHT缺如、减少或其作用不能发挥所致的功能减退性疾病。这些疾病可发生在性腺轴系的3个主要组成部分,包括T或DHT靶器官或细胞的任何部位,其临床表现决定于雄激素缺乏出现的时间不同而表现多种多样。如果雄激素缺如出现在胚胎期,可导致男性性别分化异常的各种疾病。先天性T不足或青春期前出现T缺如或减少的病变,则导致不出现青春期的性幼稚状态。成年后发病将导致睾丸功能衰竭。临床工作中,对于男性性腺发育迟缓者,即14周岁仍无男性第二性征出现,外生殖器幼稚型,首先测定血清T, FSH, LH水平。若FSH及LH显著高于正常,则属于高促性腺激素型,包括先天性曲细精管发育不良(Klinfelter综合征)、特纳(21-三体)综合征和先天遗传性性腺功能减退等。此类疾病原发于性腺损害,常伴染色体异常和智力低下,故染色体核型分析是必要的。FSH和LH低于正常者应进一步分析,详细询问病史及影像学检查、实验室检查,寻找有无可导致性腺功能低下的颅内或垂体器质性病变或全身性疾病的证据,如有,则为继发性低促性腺激素性性腺功能减退(AHH),AHH多继发于鞍区肿瘤、颅内肿瘤、某些全身性疾病或严重的颅脑损伤,可伴有其他内分泌轴功能低下或尿崩症。若无明确病因,应进一步分析是特发性低促性腺激素性性腺功能减退(IHH),还是体质性青春期延迟。目前两者鉴别仍是难点,IHH多合并嗅觉异常(Kallmann综合征)、唇腭裂、智力低下、隐睾和身材矮小等先天畸形。目前我们主要完善相关检查,待结果回报进一步明确原因。【第二次主任查房】9

实验室检查回报:血常规血红蛋白133g/L,白细胞8.00×10/L,9中性粒细胞0.61,淋巴细胞0.33,血小板256×10/L。尿常规pH 6.0,比重1.020,蛋白、葡萄糖、白细胞、红细胞均(-)。肝功能:血总蛋白739/L,清蛋白489/L,球蛋白25g/L, ALT 31U/L, AST 29U/L, TBIL6.0μmol/L。肾功能:血BUN 6.5mmol/L, Cr 53/1mol/L。血2+Ca2.12mmol/L,血P 1.50mmol/L,血ALP 151U/L,血电解质:K+2+2+3.8mmol/L, Na132mmol/L, Cl-98mmol/L。尿电解质Ca215mg/24h, +P 378.0mg/24h, K41.6mmol/24h。尿蛋白38mg/24h,尿糖0.21g。血肝炎全项均阴性。甲状腺功能:FT3 4.53Pmol/L, FT4 13.13pmol/L, TSH 1.22IU/mL。肾上腺皮质功能:促肾上腺皮质激素13.6pg/mL,皮质醇15pg/dL。GnRH兴奋试验:0min LH 0.12U/L, FSH 1.1U/L:30min LH 5.23U/L, FSH 2.59U/L;60min LH 2.61U/L, FSH 2.24U/L;120min LH 1.89U/L, FSH 2.57U/L。HCG兴奋实验:血清睾酮0min 15ng/dL,24h 26ng/dL,48h 41ng/dL,72h 78ng/dL。垂体MRI:鞍上池下疝。染色体核型分析:46XY。综上染色体核型46XY正常。FSH和LH低于正常,肾上腺垂体影像学检查未见肿瘤性病变无可导致性腺功能低下的颅内或垂体器质性病变或全身性疾病的证据,可除外继发性低促性腺激素性性腺功能减退(AHH),如鞍区肿瘤、颅内肿瘤、某些全身性疾病或严重的颅脑损伤,可伴有其他内分泌轴功能低下或尿崩症。患者无抗肿瘤药、抗雄激素类药物、黄胺类药物、雷公藤和棉酚等药物史可排除药物引起睾丸功能衰竭。结合患者隐睾和身材矮小则考虑为特发性低促性腺激素性性腺功能减退IHH。本病例临床表现为性腺发育不良,其病因为鞍上池下疝可能性大,此型在临床上也不少见,应注意。正确的临床分型对指导治疗至关重要。高促性腺激素型患者有原发于睾丸曲细精管发育不良,产生雄激素和生精功能均缺陷。治疗上给予睾酮替代,以维持男性第二性征,但不能诱发精子生成。对AHH患者治疗应针对原发病,全身性疾病改善或原发病治愈可出现性腺发育。IHH的治疗包括GnRH脉冲式皮下给药和促性腺激素治疗,本文患者采用绒毛膜促性腺激素治疗。对于体质性青春期延迟患者,可随访观察第二性征和外生殖器发育状况,血浆FSH, LH, T水平,12~18个月多可自动启动青春期发育。(王洪)病例7 垂体肉芽肿性病变【病历摘要】

男性,48岁,主因多饮、多尿8年,间断呕吐10天,烦躁伴行走困难1天入院。患者于入院前8年无明显诱因出现口渴、多饮,日饮水量约5磅左右,伴多尿,不伴多食消瘦、心悸、怕热,无头痛、头晕、视力减退等症状,诊为尿崩症,间断服用氢氯噻嗪治疗,多尿、多饮症状有所好转,24小时尿量控制在2000mL左右。1年前出现左眼视力下降,北京协和医院查头颅核磁诊为垂体嗜酸性肉芽肿,给予泼尼松30mg/d治疗,视力明显好转,后逐渐减少泼尼松剂量至5mg/天。9个月前发现血糖升高,经皮下胰岛素治疗后血糖得到控制。入院前20天无明显诱因出现呕吐,非喷射状,为胃内容物,无咖啡样物质,无腹痛、腹泻及黑粪,胃镜检查提示慢性胃炎伴糜烂、胃息肉、食管炎,给予抑酸药治疗。1天前出现烦躁不安、头晕、双下肢不能+站立,电解质不血Na169.2mmol/L,血渗透压372mmol/L,为进一步诊治转入我科。T:36.4℃;P:76次/分;R:18次/分;Bp:120/85mmHg;Ht:172cm;Wt:78kg;BMI:26.4kg/m 2发育正常,体形中等,营养可,神清语利,自动体位,查体合作。毛发无稀疏,锁骨上脂肪垫(-),全身皮肤黏膜无苍白及黄染,皮肤不干。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,睑结膜无苍白及水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球运动正常,双眼近视。外耳无异常分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及白斑,咽不红,双侧扁桃体不大,伸舌居中。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无充盈,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度及语颤对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心前区异常无隆起或凹陷,心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,未闻及血管杂音,无压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,Murphy’s征(-),肝、肾区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。外生殖器及肛门未见异常。脊柱、四肢关节无红肿及压痛,双下肢无明显浮肿,肌力、肌张力、感觉正常,生理反射存在,病理反射未引出。【主治医师查房】

患者男性,病程8年,多饮多尿起病,曾经诊断为垂体嗜酸性肉芽肿性病变,尿崩症,泼尼松等治疗好转,近期出现呕吐,行动困难,和烦躁等精神症,门诊实验室检查渗透压明显升高,血渗透压372mmol/L提示精神症状为高渗所致。但应除外垂体腺瘤、颅咽管瘤、蝶鞍区生殖细胞瘤或垂体炎性肿物复发,进一步查头颅MRI。呕吐由消化道本身病变所致,行胃镜查便常规,行胸部X线检查心电图行心脏肾脏超声除外心肺肾疾患。请主任查房进一步诊治。【第一次主任查房】

患者8年前因尿崩症、视力下降行垂体MRI检查发现鞍上池占位病变考虑为垂体嗜酸性肉芽肿性病变,经泼尼松试验治疗视力明显改善,垂体原有病变基本消失,诊断基本明确。但患者尿崩症依然存在。患者入院时血糖升高,渗透压升高,存在糖尿病高渗,并有精神障碍,应加强补液(静脉加口服),小剂量静脉胰岛素控制血糖。目前高渗原因考虑与原垂体炎之尿崩大量低渗尿排泄有关,同时应口服去氨加压素,补充抗利尿激素,使得尿量减少,使循环血容量恢复,血渗透压、血钠逐渐下降,另外垂体炎症已发生垂体前叶功能减低应查垂体六项,因其往往出现继发性甲状腺功能、性腺功能和肾上腺皮质功能减退,必要时加用或长期口服去氨加压素、甲状腺素、泼尼松及皮下胰岛素治疗。【第二次主任查房】12

实验室检查回报:血常规:血红蛋白122g/L,红细胞5.07×10/L,99白细胞6.2×10/L,中性粒细胞0.648,淋巴细胞0.27,血小板174×10。++血K2.6mmol/L,血Na176mmol/L,血Cl-133mmol/L,血2+Ca2.43mmol/L,尿渗透压184mmol/L,血渗透压372mmol/L,血糖20.6mmol/L。肝功能:总蛋白62g/L,清蛋白35g/L,谷丙转氨酶38U/L,谷草转氨酶58U/L,总胆红素36mmol/L,直接胆红素9.8mmol/L,肾功能:尿素氮2.1mmol/L,肌酐66μmol/L,尿酸372μmol/L,心肌酶正常。甲状腺功能:FT3 2.93pmol/L, FT4 8.63pmol/L, TSH 0.721U/mL。肾上腺皮质功能促肾上腺皮质激素6.7μg/dL,皮质醇1.4pg/mL,尿皮质醇27.9μg/24h。生长激素<0.05ng/mL。性腺功能:FSH 1.42U/L, LH<0.07U/L,泌乳素63.7ng/mL,雌二醇<10pg/mL,孕酮<0.07ng/mL,睾酮<10ng/dL。血沉23mm/h,免疫球蛋白、补体均正常,ANCA阴性,抗MPO阴性,抗PR3阴性。尿蛋白96mg/24h,尿2+Ca213mg/24h,尿P 503mg/24h。心电图:广泛前壁心肌缺血。X线片:双侧肺野清晰,肺纹理增多,双侧肺门无增大,纵隔无增宽,膈面光滑,肋膈角锐利。胸部CT报告右下肺间质纹理增多,考虑间质炎症。垂体MRI:垂体高径约3.2mm,上缘平直,信号均匀。视交叉形态、信号未见异常,MRI增强片比较,原异常肿块基本消失。所示脑实质形态、信号未见异常,脑室系统未见扩张,脑沟、脑裂未见增宽。目前诊断:①垂体肉芽肿性病变:垂体前叶功能减退、中枢性尿崩症;②2型糖尿病:糖尿病非酮症高渗状态。肉芽肿性垂体炎属于原发性垂体炎的一种类型,原发性垂体又称为特发性垂体炎,是指非继发于其他部位炎症或全身性疾病而发生的垂体炎性病变,可分为3种类型:淋巴细胞性垂体炎、肉芽肿性垂体炎、黄瘤病性垂体炎。1962年报道了首例在尸检标本中证实的淋巴细胞性垂体炎,该病男女之比约为1:8.5,70%的患者为怀孕后期年轻女性和绝经后期女性,男性相对少见。原发性垂体炎的发病机制迄今尚不明确,目前多数认为,淋巴细胞性垂体炎与自身免疫性疾病有关,约30%的淋巴细胞性垂体炎合并其他自身免疫性疾病,如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、格雷夫斯病、系统性红斑狼疮、甲状旁腺炎等,可以检测出自身抗体如抗垂体抗体、抗甲状腺抗体等阳性。是一种器官特异性自身免疫性疾病,占所有鞍区手术病例的0.38%~1.1%。而肉芽肿性垂体炎不少报道认为是一种感染性疾病,但也有更多的人认为它是一种特发性疾病,同淋巴细胞性垂体炎一样是一种自身免疫性疾病,但目前尚缺乏有力的证据。黄瘤病性垂体炎在影像学及实验外科学上表现为一种囊性病变。因此,有人认为它的发病机制与其他黄瘤病一样是内源性细胞碎屑引发的炎症反应,即由于垂体囊肿破裂之后的细胞碎屑引发的炎症反应。也报道认为这3种垂体炎都是自身免疫性疾病,是一种疾病的不4+同表现形式。其发病机制可能是CD+T淋巴细胞在CDT淋巴细胞的辅助下介导的细胞毒性反应,其靶细胞可能是垂体组织中的一种自身抗原。垂体炎的诊断主要根据术中所见和病理诊断,术前较难诊断,但随着实验室和影像技术检查的发展,对于:①年轻病人,突然出现头痛,病程短;②有严重垂体功能低下,如乏力、倦怠等;③发病早期即出现尿崩症或眼外肌麻痹;④内分泌学检查显示较严重的皮质醇、甲状腺、性腺功能低下,与垂体肿物的大小不成比例;⑤MRI显示直径2cm左右的垂体肿物,沿垂体柄向鞍上和下丘脑方向生长,呈等信号或低信号,增强后有均匀强化;⑥有其他自身免疫性疾病,抗甲状腺抗体多阳性可考虑垂体炎。

治疗:①高泌乳素血症的患者用溴隐亭治疗可以改善视野缺损和高泌乳素血症。②补充靶激素:如糖皮质激素、甲状腺激素、性腺激素、ADH等可以改善患者的生活质量。③糖皮质激素冲击治疗:但该治疗方法目前面临的问题是治疗后的复发,再次复发后仍需手术治疗。糖皮质激素联合环磷酰胺、硫唑嘌呤是治疗肉芽肿性垂体炎的理想方法。④手术治疗:手术治疗可以获得病理组织——明确诊断和治疗原发病,但手术常常导致患者垂体功能的进一步减退。多数学者认为,手术治疗仅限于垂体病变明显或迅速增大导致头痛、视力下降和视野缺损或进行性加重、或糖皮质激素治疗无效、或激素减量或停用后复发者。总的来说,垂体炎的外科治疗有一定效果,手术后病人视功能障碍、尿崩症和垂体低下症状可得到不同程度的改善。Kristof等报道9例采用甲泼尼龙治疗的淋巴细胞性垂体炎,其激素的使用方法是120mg/d,持续2周,其后每周逐渐减量至每天80mg,60mg,40mg和20mg。结果4例患者肾上腺皮质功能改善,4例尿崩症消失,7例病变缩小。作者认为,大剂量甲泼尼龙可以改善临床、内分泌检查和MRI显示的病变。比单纯采用激素替代治疗效果好。(胡岩)病例8 垂体腺瘤(分泌促肾上腺皮质激素和TSH)【病历摘要】

患者女性,45岁,农民,主因发现肥胖1年,乏力2个月,咳嗽、呼吸困难10余天入院。患者1年前无明显诱因出现面变圆,伴体重增加,腹部紫纹,口干,多饮,日饮水一暖瓶多,喜饮温凉水,同时尿量增多,近2个月出现乏力、纳差,偶有头晕、头痛,无视力、视野改变,无肢体软瘫、抽搐,未予重视。1个月前出现咳嗽、呼吸困难,为求进一步诊治来我院。既往体健、无药物、食物过敏史,无家族遗传病史。个人史:无烟酒嗜好。月经16,4~5/30,22岁结婚,孕1产1,母乳喂养。体格检查:T:37℃,P:100次/分,R:18次/分,Bp:150/95mmHg;Ht:157cm, Wt:67kg, BMI:27.2kg/m2。发育正常,腹型肥胖,营养可,神清语利,自动体位,查体合作。满月脸,多血质,有痤疮。鬓角发髻低,口周毳毛增多。锁骨上脂肪垫消失,水牛背。全身皮肤瘀血斑,色素沉着加深。全身皮肤黏膜无苍白及黄染,皮肤不干。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,睑结膜无苍白及水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球运动正常,双眼近视。外耳无异常分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及白斑,咽不红,双侧扁桃体不大,伸舌居中。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无充盈,颈部未闻及血管杂音。乳房 Ⅴ期,胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度及语颤对称,双肺呼吸音粗,肺底少量闻湿啰音。心前区异常无隆起或凹陷,心界稍大,心率100/分,心音低,律齐,各瓣膜未闻及杂音。腹部膨隆,腋部和下侧腹部可见宽大火焰样条纹。腹软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,未闻及血管杂音,无压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,Murphy’s征(-),肝、肾区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。外生殖器及肛门未查。脊柱、四肢关节无红肿及压痛,双下肢皮肤菲薄,双下肢无明显浮肿,肌力、肌张力、感觉正常,生理反射存在,病理反射未引出。【主治医师查房】

病历特点:患者女性,45岁,农民,主因发现肥胖1年,乏力2个月,咳嗽、呼吸困难10余天入院查体满月脸,痤疮,向心性肥胖、皮肤菲薄、多毛、多血质、多瘀斑,结合血尿皮质醇升高,首先皮质醇增多症诊断明确。为进一步明确原因请主任查房。【第一次主任查房】

皮质醇增多症又称库欣综合征,过去译为柯兴综合征。1912年Harvey Cushing首先报告,因此以他的名字命名。自发性库欣综合征是由于肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇引起的一个症候群,由多种病因引起。垂体性库欣综合征即库欣病,因垂体分泌过量ACT H引起。库欣病患者约占库欣综合征患者总数的70%。异位ACTH综合征,垂体以外的肿瘤组织分泌过量的有活性的ACTH,由此引起的成为异位ACTH综合症,此综合症一般不被大小地塞米松抑制实验所抑制。肾上腺皮质肿瘤可以为肾上腺皮质腺瘤或者肾上腺皮质癌也一般不被大小地塞米松拟制实验所拟制。肾上腺皮质大结节样增生肾上腺CT可显示。进一步完善相关检查。【第二次主任查房】2++

实验室检查回报:血Ca1.17mmol/L,血K2.6mmol/L,血Na+2++151mmol/L,24h尿Ca431.87mg,尿K179.86mmol/L。口服葡萄糖耐量及胰岛素释放试验:0小时6.9mmol/L,半小时9.81mmol/L,1小时15.62mmol/L,2小时16.73mmol/L,3小时10.6mmol/L;胰岛素释放试验:0小时11.2μIU/mL,半小时78.5μIU/mL,1小时89.6μIU/mL,2小时76.4μIU/mL,3小时45.3μIU/mL;大小剂量地塞米松抑制试验:对照2985.3μg/24h;小剂量2631.5μg/24h;大剂量1432.5μg/24h。过夜地塞米松抑制试验:上午8:00,促肾上腺皮质激素162pg/mL,皮质醇>50pg/dL;下午4:00,促肾上腺皮质激素119pg/mL,皮质醇52.3pg/dL;晚12:00,促肾上腺皮质激素69.5pg/mL,皮质醇46.1pg/dL;过夜,早8:00,促肾上腺皮质激素133pg/mL,皮质醇>50μg/dL。肾上腺CT未见明显异常,双肾上腺MRI增强:双肾上腺形态饱满。垂体MRI增强:垂体饱满,顶部突出膨隆,考虑垂体微腺瘤,结合临床。PET:垂体代谢增高,提示功能异常。全身显像未见肿瘤征象。胸CT:双肺间质性改变,双侧肺底考虑慢性病变;两侧胸膜增厚。胸腰椎X线片:胸椎骨质结构未见异常。患者大小剂量地塞米松抑制试验结果为:小剂量部分抑制,大剂量皮质醇抑制>50%。结合垂体MRI增强垂体饱满,顶部突出膨隆,考虑垂体微腺瘤,及PET垂体代谢增高,提示功能异常,支持库欣病。所以本例病人库欣病可能性较大。不支持异位ACTH综合征,胸部腹部CT亦未见明确肿瘤样占位,可除外;结合肾上腺CT核磁亦可除外肾上腺皮质肿瘤和肾上腺皮质结节增生。高血压在库欣综合征中常见,一般为中度高血压。因分泌大量的皮质醇,部分病人也可出现类固醇性糖尿病,OGTT结果符合此表现。大量的皮质醇抑制机体的免疫功能,病人抵抗力下降,易合并感染。此患者有高血压、高血糖及肺感染,患者近期出现发憋气短由此因素的作用。临床可有向心性肥胖、满月脸、多血质、宽大紫纹、色素沉着及低血钾等症状,大小剂量地塞米松不能抑制,血浆促肾上腺皮质激素正常或低于正常范围。故综上考虑为垂体性库欣病。库欣病是指垂体病变引起的皮质醇增多症,现亦将下丘脑一垂体病变所致库欣综合征统称为库欣病。男女之比为1:3~1:8,以25~45岁多见,垂体肿瘤的发生具有遗传背景。库欣病70%~80%为垂体促肾上腺皮质激素腺瘤,其中微腺瘤的比例高达80%以上,而且以直径≤5mm的占多数,大腺瘤仅占10%~20%。垂体促肾上腺皮质激素瘤局部浸润倾向明显,可向海绵窦、蝶窦及鞍上池浸润。摘除腺瘤后,80%以上病人可获得完全缓解,因此请神经外科会诊,转神经外科进一步治疗。一般对垂体微腺癌、蝶鞍内型或肿瘤侵入蝶窦,以采用经蝶窦手术为主。而鞍上瘤块较大,侵入第三脑室及前、中颅凹者,则选用经额手术为宜,术后给予氨鲁米特药物抑制治疗。不能手术或手术失败可行垂体放疗,或做一侧肾上腺切除术,术后再行药物治疗。若仍无效,则需切除对侧肾上腺的3/4。病理证实为垂体腺瘤(分泌促肾上腺皮质激素和TSH)所致。(胡岩 侯明辉)病例9 肝豆状核变性【病历摘要】

男性,14岁,主因纳差双下肢乏力5年余,腹胀,步态蹒跚一年,加重10天入院。5年多前无明显诱因出现纳差,不影响日常生活,未行特殊注意,随后逐渐出现双下肢乏力,步态蹒跚,曾因进食不洁出现呕吐一次少量咖啡样物质,因未影响日常活动也未行特殊处理,无明显烧心反酸。后于当地医院查血便常规未见异常。一年前无意中发现双手发颤,进餐夹菜时明显,当地查甲状腺功能未见异常,上述症状简短发作,曾口服药物具体不详,上述症状仍有发作,10天前出现腹胀,进食后加重,同时伴走路不稳,呕吐咖啡样物质一次约20mL,为求进一步诊断入住我院。发病以来,纳差但无明显厌油腻感,无发热,无明显头痛头晕,视物尚好,无视野缺损,无关节疼痛,无偏深感觉或周身感觉障碍。既往体健,2年前因骑自行车摔倒致右股骨下段骨折,X线片示骨皮质变薄,给予复位。患者1年前曾于当地医院行双股骨中下段正位X线片示左股骨下段陈旧骨折,已愈合,对位对线良好,双膝关节骨质疏松,骨骺未愈合,否认肝炎、结核病史,无放射线、毒物接触史,无烟酒嗜好。个人史无特殊嗜好,家族中父母非近亲婚配,其兄有类似表现。T:36.4℃;P:76次/分;R:18次/分;Bp:110/75mmHg;Ht:162cm;Wt:52kg;BMI:19.2kg/m2发育正常,体形中等,营养可,神清语利,自动体位,查体合作。毛发无稀疏,锁骨上脂肪垫(-),皮肤色晦暗,全身皮肤黏膜无苍白及黄染,皮肤不干。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,睑结膜无苍白及水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球运动正常,双眼近视。外耳无异常分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及白斑,咽不红,双侧扁桃体不大,伸舌居中。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无充盈,颈部未闻及血管杂音。乳房 Ⅱ期,胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度及语颤对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心前区异常无隆起或凹陷,心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,未闻及血管杂音,无压痛、反跳痛和肌紧张,肝肋下未及,脾左肋下4cm处可及,Mur-phy’s征(-),肝、肾区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。外生殖器及肛门未查。胸3~4肋骨轻微压痛,余脊柱、四肢关节无红肿及压痛,双下肢无明显浮肿,双下肢皮肤粗糙,色素沉着。双上肢肌力 Ⅴ级,双下肢肌力 Ⅳ级肌张力、感觉正常,生理反射存在,病理反射未引出。【主治医师查房】

患者青年起病,慢性过程,病史5年。双下肢乏力,腹胀,步态蹒跚,皮肤色晦暗,手颤,脾大。腹壁浅静脉显露。结合肝功改变不明显,家族史,首先考虑多发病,如肝炎后肝硬化,化验结果不支持。自身免疫性肝炎后肝硬化,一般女性多见,男性少见,且抗核抗体阳性或ANCA阳性,均不支持,寄生虫感染后肝硬化,患者为非疫区没相关证据,不支持。因此消化道神经病变并存,应考虑到肝豆状核变性的可能,查铜蓝蛋白测定,铜氧化酶活性和K-F环,进一步明确诊断,完善相关检查。并请主任查房。【第一次主任查房】+

血气分析示pH 7.32,BE-4.1mmol/L,血K3.4mmol/L, Ca 2+2.25mmol/L, P 0.74mmol/L,碱性磷酸酶521U/L,肝功能AST 51U/L,清蛋白34.12/L,球蛋白19.87/L,总胆红素21.2μmol/L,。血PTH 15.7pg/mL,血雌二醇0.317nmol/L。OG-TT:空腹血糖4.9mmol/L,2h血糖7.3mmol/L。血FT3,FT4,TSH及促肾上腺皮质激素、皮质醇正常,头颅CT未见异常。胃镜示食道下端静脉曲张,腹部B超:①肝弥漫性回声改变;②脾大伴脾静脉迂曲、增宽。实验室检查:血常规,9血红蛋白110g/L,白细胞3.02×10/L,中性粒细胞0.45,淋巴细胞90.51,血小板50×10/L网织红细胞0.19。尿常规:pH 6.5,比重>1.025,蛋白、葡萄糖、白细胞均(-),红细胞(+++),镜检红细胞许多白细胞3~6/HP。肝功能:血总蛋白56g/L,清蛋白29g/L,球蛋白26g/L, ALT 22U/L, AST 38U/L, TBIL 23.0μmol/L。肾功能:血BUN 2+3.1mmol/L, Cr 36μmol/L。血电解质:Ca2.25mmol/L, P 0.91mmol/L, ++Mg 0.80mmol/L,碱性磷酸酶582U/L, K3.5mmol/L, Na141mmol/L, 2+Cl-113mmol/L,尿电解质:Ca462.5mg/24h, P 383.0mg/24h, K+99.8mmol/24h,尿蛋白88.6mg/24h。血PTH 16.7pg/mL,血气pH 7.32,PCO 2 3.5kPa(35mmHg),PO 2 11kPa(82.2mmHg),BE-4.5mmol/L。尿酸化功能:最初pH 7.0,重碳酸盐9.19mmol/L,可滴定酸1.06mmol/L,铵离子18.10mmol/L。尿相差镜检:红细胞49 000/mL,白细胞6900/mL,肾小球性红细胞0.88。乙肝丙肝甲肝均阴性。甲状腺功能:FT 5.93pmol/L, FT 11.87pmol/L, TSH 1.22IU/mL。肾上腺皮质功能促肾上腺皮质激素17.2pg/mL,皮质醇10.μg/dL。血清总铜量:57.3μg/dL,铜氧化酶活力降低。尿铜51.2μg/24h。眼科检查:可见角膜缘K-F环。头颅MRI:双侧豆状核异常信号影。X线片(头颅正位、双手正位、胸部正侧位、腰椎正侧位、骨盆正位、双股骨正侧位)印象示全身性骨质疏松和骨软化表现,考虑代谢性骨病所致。病史如前,同意主治医师分析。肝豆状核变性是一种先天性铜代谢异常的代谢性疾病。铜可以沉积在许多脏器,主要为肾、肝和脑内的豆状核。临床上肝豆状核变性属于营养与代谢性疾病的一种,肝豆状核变性(hepatolen-ticular degeneration)又称Wilson病,是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍所引起的肝硬化和脑变性疾病。主要表现为进行性加剧的肢体震颤、肌强直、构音障碍精神症状、肝硬化及角膜色素环。多数在青年或成年早期起病。同胞中常有同病患者。最初的症状可能为学业下降,继而出现运动障碍,一侧或两侧上肢粗大震颤,于随意运动时增强,静止时减轻,重者可扩及下肢、躯干及头部。有时可出现舞蹈-手足徐动症等不自主运动。早年起病者以肌强直、肌紧张不全、构音和吞咽障碍、唾涎外流为主要症状。精神症状常见,表现不一。可有好攻击、孩子气、欣快等。智力通常不受影响。精神衰退,性格改变。感觉正常,但可因肌肉的强直收缩而引起疼痛。少数病人可有癫痫发作,巴氏征阳性。角膜边缘与巩膜交界处常有金黄色或绿褐色色素环(K-F环),是本病的一个重要体征,但有时需用裂隙灯检查方能发现。7岁以下儿童少见。少数患者可以黄疸、腹水、脾肿大或食道静脉曲张出血为首现症状,但多数病人虽有肝硬化存在,却无肝脏损害的临床表现。个别患者可发生急性溶血性贫血伴白细胞和血小板减少。因钙磷代谢障碍,患者的骨质疏松,可引起多发性骨折。个别年轻妇女以闭经或反复流产起病。本病多为隐匿起病,病程进展缓慢,有的患者病程可延续30~40年。神经症状出现越早者进展越快,如不及早进行积极治疗,病情多数继续发展,最后因肝功能衰竭或并发感染而死亡,综上,患者慢性病程,有肝硬化静脉曲张出血病是,豆状核病变表现KF环阳性,因此肝豆状核变性诊断基本成立,待铜蓝蛋白测定,铜氧化酶活性结果回报。【第二次主任查房】

血清总铜量:57.3μg/dL,铜氧化酶活力降低。尿铜51.2μg/24h。眼科检查:可见角膜缘K-F环。头颅MRI:双侧豆状核异常信号影。X线片(头颅正位、双手正位、胸部正侧位、腰椎正侧位、骨盆正位、双股骨正侧位)印象示全身性骨质疏松和骨软化表现,考虑代谢性骨病所致。肝豆状核变性诊断成立。正常人每日摄入铜量约2~5mg。铜在血清中与白蛋白疏松地结合并进入肝脏,其中一部分铜由胆管排泄,再由大便排出;另有少量的铜由尿中排出。与白蛋白疏松结合的铜,易与白蛋白分离,仅有一小部分继续留在血循环中成为直接反应铜。直接反应铜可与二乙基二硫氨基甲酸钠(sodium diethyldithioca rbamate)呈直接反应。正常人直接反应铜至多仅占血中总铜量的2%~5%。大部分(约95%)的铜则由白蛋白转与α2球蛋白牢固地结合形成铜蓝蛋白(ceruloplas-min)。在铜蓝蛋白中的铜称为间接反应铜,只有加酸后才能使铜蓝蛋白中的铜分离。本病患者排铜发生缺陷,血清中与白蛋白疏松结合的铜(直接反应铜)不能转与α2球蛋白结合,故患者血清中铜蓝蛋白的量远较正常人为少,而直接反应铜则远较正常人多。因直接反应铜中的铜甚易与白蛋白分离,故有过量的游离铜沉积于组织和经尿排出。大量铜盐主要沉积在肝、脑、肾和骨中,引起肝、脑、肾等组织的损害,在角膜后缘弹力层内的沉积形成特征性的色素环(Kayser-Fieischer环)。神经系统的主要病理变化在豆状核、尾核,大脑皮质亦常可累及。神经元变性和数目减少,星形细胞显著增生,局部发生软化甚至形成空洞。角膜后缘弹力层切片镜检可见有金黄色铜颗粒。因此形成K-F环。有报道认为,A总蛋白7B基因突变可致此病。本病最显著的神经系统损害体征为锥体外系体征一震颤和肌张力增高,所述本文患者神经系统症状-震颤为表现。患者因钙磷代谢障碍,出现代谢性骨病,有报道42例肝豆状核变性病人骨关节X线改变可分为5类。①无异常发现;②骨质疏松;③骨软化症(佝偻病);④显著改变(包括骨边缘骨碎片、腕骨成筒改变、掌骨头方形改变、关节囊或肌腱附着点钙化);⑤混杂改变。本例病人骨骼X线兼有骨质疏松和骨软化改变。肝豆状核变性引起骨病变的原因尚不明确。Hegedus等研究显示,21名病人中有骨密度减低,并测定血清骨钙素(OC)、p交联肽(p-CTx 7s)、核因子KB受体激活物配基(RANKLE)、护骨素(OPG)水平。结果显示,标志骨吸收活性的13-CTx 7s水平增加,标志破骨活性的OC水平无明显变化,考虑骨重建负平衡是由于骨吸收活性过强所致,表明破骨活性的RANKLE水平无差异,而OPG水平增加,考虑为对骨吸收增加的代偿反应。Kataoka研究提示,本病合并骨病变时关节滑膜增厚,虽铜染色未见滑膜内铜沉积,但能量分散X线微量分析显示铜以高密度沉积在滑膜内,提示骨关节病变与铜沉积有关。治疗主要目的是尽快建立铜的负平衡,清除已沉积在组织内的过多铜盐和防止铜盐在组织内的积聚。家用D-青霉胺(D-peniciliamine)每日1g,儿童每日20mg/kg,餐前或临睡前服用。(胡岩)第二章 甲状腺疾病病例10 上消化道出血,甲亢危象【病历摘要】

患者,男,65岁,农民,主因发烧1周,呕血、黑便6小时。缘于1周前出现感冒、发烧,最高达38.9℃,口服感冒药稍好转。6小时前无明显诱因出现呕吐,为咖啡样物质,约350mL,无明显头晕,无烧心泛酸,亦无腹痛腹泻,随即来医院,途中再次恶心呕吐约220mL,9大便一次约150mL黑便。急查血常规,WBC 6.5×10/L, RBC 3.6×12910/L, Hb 55g/L,血小板95×10/L以上消化道出血收住院。发病以来,大小便正常,无骨痛,无四肢关节痛,既往甲亢1年,平时不正规服用他巴唑治疗仍有间断性心慌出汗,间断烧心反酸史20年,无药物过敏史,无特殊嗜好,家族中无同类疾病患者。T:36.4℃;P:120次/分;R:21次/分;Bp:80/36mmHg;Ht:172cm;Wt:62kg;BMI:20.7kg/m2发育正常,体形中等,营养可,卧位,查体合作,重度贫血貌,神志恍惚,精神委靡。四肢末梢苍白湿冷,血运差。毛发无稀疏,锁骨上脂肪垫(-),全身皮肤黏膜无苍白及黄染,皮肤不干。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,睑结膜无苍白及水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球运动正常,双眼近视。外耳无异常分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,鼻有血性分泌物,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及白斑,咽不红,双侧扁桃体不大,伸舌居中。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺Ⅰ度肿大,质中等。颈静脉无充盈,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度及语颤对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心前区异常无隆起或凹陷,心界不大,心率120次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,未闻及血管杂音,无压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,Murphy’s征(-),肝、肾区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。外生殖器及肛门未见异常,脊柱、四肢关节无红肿及压痛,双下肢无明显浮肿,肌力、肌张力、感觉正常,生理反射存在,病理反射未引出。912

血常规:WBC 6.5×10/L, RBC 2.6×10/L, Hb 55g/L,血小板95×910/L。心电图:心率120次/min,非特异性ST段与T波异常。尿常规无异常。肝功能:T 41.8g/L, A 23.9g/L, G 17.9g/L, A/G=1.34,ALT 25IU/L, AST 16IU/L, AKP 116IU/L, LDH 94IU/L, GLU 6.6mmol/L,胆固醇0.78mmol/L,三酰甘油0.22mmol/L。肾功能、心肌酶谱、电解质检查均正常范围。【主治医师查房】

患者老年男性。既往甲亢病史;入院前6小时反复呕血、黑便;查体:血压80/36mmHg,重度贫血貌,神志恍惚,精神差,双眼睑结膜苍白,鼻有血性分泌物,甲状腺Ⅰ度肿大,质软,无结节,无杂音。心率120次/min,心律整齐;两肺呼吸音清,无干湿性啰音;腹部平坦,肠鸣音正常,四肢末梢苍白湿冷,血运差。初步诊断:上消化道出血,急性失血性贫血,休克。立即在全麻下行剖腹探查术,术中见食管下端至胃体右后侧有条状蓝色血肿样隆起,并广泛渗血,给予切开血肿并缝扎止血。术后第1天患者面色潮红,生命体征平稳,体温38.6℃,血压130/60mmHg,小便约2000mL,心电监护:心率140次/min,窦性心律。术后第2天,患者神志清晰,精神差,体温39.5℃,大汗淋漓;查体:血压140/70mmHg,面色潮红,心率170次/min,房颤心律,无杂音。目前存在问题:①患者术后第2天出现高热,大汗,心率快,血压不低,不考虑活动性失血,诊断是否有遗漏;②治疗上除给予降温,纠正心律失常等对症处理外,还应给予哪些治疗。【第一次主任查房】

根据患者临床表现,结合患者甲亢病史,考虑患者同时合并甲亢并有危象发生,急查甲状腺功能示:FT3 26.35ng/L(1.45~3.48ng/L),FT4 52.7ng/L(7.1~18.5ng/L),TSH 0.028mIU/L(0.49~4.67mIU/L)。给予物理降温、补液等对症综合治疗外,同时给予抗甲状腺药物治疗,但患者系胃出血术后禁食,胃肠减压仍有血性液体流出。采取肛门直肠给药,用普耐洛尔20mg,每8h 1次,丙硫氧嘧啶(PTU)首剂400mg,以后每6h 200mg,随后给予复方碘溶液10滴,每6h 1次。加强护理,监测生命体征,维护水电解质、酸碱平衡等。患者术后第4天体温降至38.0℃左右,血压140/70mmHg,心率100次/min,窦性心律。以后根据病情调整PTU、普耐洛尔、复方碘溶液用量,至术后第9天,患者肛门恢复排气、排便,给予流质,停用碘液,口服PTU100mg,每天3次,普耐洛尔10mg,每天2次,住院2周出院。【第二次主任查房】

甲状腺危象简称甲亢危象,是甲状腺毒症病情的极度增重、危及患者生命的严重合并症,本病不常见,但死亡率很高。发病诱因:甲亢危象由内科疾病引发的较由外科情况引起的多见。常见诱因:①内科性诱因:A.感染:常见。4/5的内科性危象是由感染引起,主要是上呼吸道感染,其次是胃肠和泌尿道感染,其他如皮肤感染等均少见。B.应激。C.不适当停用抗甲状腺药物。D.少见原因:放射性碘治疗甲亢引起的放射性甲状腺炎、甲状腺活体组织检查以及过多或过重触摸甲状腺等。②外科性诱因:A.甲亢未被控制而行手术;B.术中释放甲状腺激素:内科因素常较外科因素引起的甲亢危象为重。本例主要为应激状态和多种因素诱发甲亢危象。一般说来,任何一个甲亢患者,当病情突然增重,均应想到有甲亢危象的可能。患者个人的的甲亢病史,家族史,和一些特殊体征如:突眼、甲状腺肿大、血管杂音以及胫前水肿以及大便次数增多等资料和表现对诊断有帮助。临床上怀疑有甲亢危象时,可先取血备查甲状腺激素或急行测定甲状腺的2小时摄碘131 I率。目前甲亢危象尚无统一诊断标准,不同地区和不同医生,有不同的认识和标准。北京协和医院主张将甲亢危象大体分为两个阶段,即体温低于39℃和脉率在160次/min以下,多汗、烦躁、嗜睡、食欲减退、恶心以及大便次数增多等寒。定为危象前期,当病情处于危象前期,如未及时处理,会发展为甲亢危象。甲亢病人但因各种原因是甲亢的病情加重时,只要存在半数以上危象前期诊断标准应按甲亢危象处理。本例患者患甲亢1年,平时不正规服药治疗,加之出血、手术等刺激下而至甲亢危象发生;患者术后第3天出现高热、大汗淋漓、精神差。因患者在胃手术后禁食、禁用激素等特殊情况下,笔者果断采用肛门直肠给药及其他综合治疗措施,治疗3d病情好转,约1周病情基本恢复,收到理想效果。目前认为,激素进入靶细胞的细胞核,是甲状腺激素作用的机制。细胞核内存在与遗传物质有关的特异的甲状腺激素受体,甲状腺激素与特异的核受体相互作用,影响组织特异的在细胞代谢中随之变化的基因表达。过多的甲状腺激素-核受体,在分子水平上的相互作用、甲状腺激素进入细胞增多以及和受体的作用,是引起甲亢危象可能的发生机制。甲亢危象确切的发病机制和病理生理未完全阐明,可能与下列因素有关:①大量甲状腺激素释放至循环血中,一部分甲亢患者服用大量甲状腺激素可产生危象;甲状腺手术、不适当的停用碘剂以及放射性碘治疗后,患者血中的甲状腺激素升高,引起甲亢危象,这些均支持本病的发生是由于大量甲状腺激素骤然释放入血所致。②血中游离甲状腺激素增加:感染、甲状腺以外其他部位的手术等应激,可使血中甲状腺激素结合蛋白浓度减少,与其结合的甲状腺激素解离,血中游离甲状腺激素增多,这可以解释部分甲亢危象病人的发病。③机体对甲状腺激素反应的改变:由于某些因素的影响,使甲亢患者各系统的脏器及周围组织对过多的甲状腺激素适应能力减低,由于此种失代偿而引起危象。临床上见到在危象时有多系统的功能衰竭、血中甲状腺激素可不升高,以及在一些患者死后尸检时所见无特殊病理改变等,均支持这种看法。④肾上腺素能的活力增加:于动物实验或给甲亢患者作交感神经阻断,或服用抗交感神经或T3-肾上腺素能阻断剂,均可使甲亢的症状和体征得到改善,说明甲亢的许多表现是由于患者血中甲状腺激素增多,使儿茶酚胺的作用增强所致。甲亢危象时产热过多是由于脂肪分解加速,甲状腺激素可直接或通过增加儿茶酚胺使脂肪分解。⑤甲状腺素在肝中清除降低:手术前后和其他的非甲状腺疾病的存在、进食热量的减少,均引起T4清除减少,有报道感染时常伴发。以上列举的原因,可解释部分甲亢危象的发生,但不能概括全部发生机制,故可认为,甲亢危象的发生并非单一原因所致,而是由多方面因素引起的。甲亢危象在未经特殊治疗时的自然过程,文献中有不少记载,有报告甲亢危象的死亡率为20%以上。治疗成功多在治疗后1~2天内好转,1周内恢复,开始治疗后的最初3天,是抢救的关键时刻。危象恢复后,碘及皮质激素可逐渐减量,因此甲亢危象抢救贵在早诊断早处理。(胡岩)病例11 席汉综合征复发性甲状腺功能亢进症【病历摘要】

女,56岁,主因心悸15年,气短、伴下肢水肿1个月入院。15年前出现心悸,无气喘、胸痛和胸闷,伴怕热、多汗、手抖。曾就医诊断为心动过速,治疗效果不佳。5年前间断出现劳累后下肢水肿,休息后好转未行特殊治疗。1个月来心悸加重,伴气短、下肢水肿、少尿、不能平卧,来我院。30年前足月分娩时大出血,给与输血治疗。产后无乳,闭经,体弱,未再孕,毛发脱落,纳差,消瘦,畏寒。既往甲亢病史30年,他巴唑治疗2年半痊愈。T:36.2℃;P:110次/分;R:18次/分;Bp:135/65mmHg;Ht:154cm;Wt:48kg;BMI:20.2kg/m2。发育正常,明显消瘦,半卧位,表情淡漠。肤色浅淡,眉毛稀疏,腋毛和阴毛缺如。全身皮肤黏膜无苍白及黄染,皮肤不干。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,双眼睑轻度浮肿,睑结膜无苍白及水肿,双眼球突出,巩膜黄染。巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球运动正常,双眼近视。外耳无异常分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及白斑,咽不红,双侧扁桃体不大,伸舌居中。颈软无抵抗,气管居中,颈静脉怒张,甲状腺 Ⅱ弥漫性肿大大,质中等可及明显动脉血管杂音。颈静脉无充盈,颈部未闻及血管杂音。乳房 Ⅴ期,胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度及语颤对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心前区异常无隆起或凹陷,心界两侧大,心律绝对不齐,心率110次/分,心尖部3/6级收缩期杂音。心率110次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,未闻及血管杂音,无压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,Murphy’s征(-),肝、肾区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。无阴毛,外生殖器萎缩,肛门为见异常。脊柱、四肢关节无红肿及压痛,双下肢浮肿,肌力、肌张力、感觉正常,生理反射存在,病理反射未引出。

实验室检查:血、尿、粪常规正常。血钾3.6mmol/L,钠129mmol/L,氯94mmol/L,白蛋白24g/L,球蛋白22g/I。AST 635μ/L,总胆红素83μmol/L,直接胆红素48μmol/L, ALT、ALP、GGT、BUN、CQCP、血糖、血脂、肌酐均正常。HBsAg(-),抗-HCV(-),RF因子(+),心肌酶谱正常。腹水检查为漏出液。甲状腺吸131 I率2小时46.9%,4小时40.3%,24小时25.6%。血皮质醇8:00 32nmol/L, ACTH 8:00 4.7pmol/L, E19.4pmol/L。心电图:快速心房颤动。胸部X线片:两肺纹理增粗,右侧胸腔少量积液,心影增大。腹部B超:肝大,肝内不均质改变,少量腹水。超声心动图:左心房、右心室轻度增大,各瓣膜形态和室壁运动正常,无心包积液。头颅X线片:蝶鞍正常。妇科检查:外阴和子宫萎缩。阴道脱落细胞学检查:雌激素水平中度低落。【主治医师查房】

本病例特点:①中年女性,32岁分娩时曾大出血、休克、昏迷。②产后出现闭经、不孕、纳差、体弱、心悸、怕热、消瘦、气短、水肿、黄疸。③查体及实验室检查:肤色浅淡、腋毛阴毛缺如。突眼。颈静脉怒张,甲状腺肿大。心房颤动(房颤)、肝大、腹水。据以上特点,考虑诊断:希恩综合征(席汉综合征)。病史、体征、实验室检查支持诊断。查甲功,肝功,血皮质醇、雌二醇和T3,明确诊断。甲功回报:T4 63nmol/L(正常值62~169nmol/L),T3 0.64nmol/L(正常值1.1~3.6nmol/L),rT3 4.3nmol/L(正常值0.6~1.7nmol/L),TSH 4.3mU/L(常值0~11mU/L)。TSH一受体抗体(TRAb)(+),TGA 22.1%,TMA 21%。结合有明确的产后大出血史,随后出现无乳,闭经,未再孕,体弱,毛发脱落,纳差,消瘦,畏寒,性腺、肾上腺皮质功能减退亦已肯定。支持席汉综合征诊断。严重甲减可引起心肌病变,以心脏扩大、心包积液、心动过缓多见。但因代谢率低下,多不会发生心功能衰竭。与临床不符,请主任查房。【第一次主任查房】

临床甲减,激素测定应有T4降低,T3和rT 0可正常。严重甲减,T3、T4、rT 0均降低。本例T3降低,T4正常,rT 0升高,不支持目前有甲减存在。但突眼、甲状腺肿大、房颤、心力衰竭、与本病不符。中年、心脏扩大、房颤、心功能衰竭。患者既往无高血压及肺病史。超声心动图和心肌酶学检查,未发现心瓣膜及心肌病变。冠心病诊断可考虑。但本患者表现为右心衰竭,住院后经卧床休息,强心、利尿、扩张冠状动脉,减轻心脏前后负荷药物治疗无效,不好解释。也缺乏诊断冠心病的确切证据。甲亢?突眼,甲状腺肿大,吸131 I率增高,高峰前移,TRAb阳性,甲巯咪唑治疗后病情好转,符合甲亢。惟T3降低,难以解释。结合既往甲亢病史,因此可能为席汉综合征并复发性发甲亢。心脏问题请心内科会诊心内科会诊意见:本例既往无心绞痛或心肌梗死史,无缺血性心电图的证据,根据1979年世界卫生组织通过的冠心病诊断标准,在没有以往缺血性心脏病临床或心电图证据的心力衰竭或心律失常患者,排除其他原因,如无冠状动脉粥样硬化阻塞性病变的证据,冠心病的诊断乃属推测性的。故冠心病的诊断不能肯定。心肌硬化型冠心病,主要由是因心肌的血供长期不足,心肌组织发生营养障碍和萎缩、纤维组织增生、心脏逐渐扩大。病变主要累及左心室,先肥厚、后扩大。后期两侧心脏均扩大。心功能衰竭多逐渐发生,先左心衰竭,然后继以右心衰竭。主要表现为心脏增大,心功能衰竭和(或)心律失常。本例超声心动图左心室不大。临床症状主要是水肿,肝大,颈静脉怒张。呼吸困难不明显,肺无湿音。表现为右心衰,与本病也不符。【第二次主任查房】

本例按冠心病治疗无效,本病人有突眼、甲状腺肿、心力衰竭和心房颤动,有甲亢病史,甲亢诊断可考虑加用他吧唑10mg tid注意病情变化。可加用甲巯咪唑治疗,若心衰控制、房颤消失,支持甲亢引起的心脏病变。突眼、弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音、高代谢症候群,是诊断甲亢的三个主要条件。高发年龄组20~40岁。老年人甲亢、高代谢症候群常不明显,可仅表现为心脏异常或消瘦。严重甲亢可引起心脏病变,其诊断除能排除其他心脏病外,抗甲状腺治疗后心脏异常可恢复或改善。双侧不对称性突眼则多见于Graves病,单侧突眼可见于眶后和颅内肿瘤或部分眼型Graves病(也称甲状腺功能正常的Graves病)。甲状腺吸131 I率增高,且高峰前移,不支持单纯甲状腺肿和亚急性甲状腺炎;桥本病甲状腺肿多呈结节样,质地坚韧,甲状腺破坏性抗体TGA、TMA明显增高,与本例不符。另外产后大出血致垂体前叶缺血坏死,促激素分泌减少。出现席汉综合征,靶腺体功能减退多先性腺受累,数年甚至数十年后出现肾上腺、甲状腺功能减退症状。当后二者需要激素替代治疗时,应先补充肾上腺皮质激素,然后补充甲状腺激素。与本病例矛盾,本例可补充泼尼松5mg,2.5mg。同时检测甲功,必要时补充甲状腺素,稳定甲状腺轴。在某些严重全身性疾病患者,如心力衰竭,呈T 0降低,rT 0升高,称为低T3综合征。其T3降低程度与原发病病情呈相关性,无需补充T3治疗。甲亢本身可引起肝脏损害。肝损害会影响甲状腺激素水平的测定。二者关系密切。据文献报告,急性肝炎时,因肝细胞肿胀,摄取甲状腺激素减少,释放甲状腺激素结合球蛋白增多,T4增高。慢性肝病如慢性病毒性肝炎、肝硬化时,因5-脱碘酶活性降低,T 0向T4转化T3减少,T3降低。严重肝细胞破坏时肝脏合成TBG减少,T4与TBG结合容量减少,T4会降低。当甲亢合并肝病时,测定FT3和TRH兴奋试验对甲亢诊断有帮助。与患者同意可做此检查。本例T4在甲亢时不高,可能与肝功能受损、心力衰竭、极度消瘦、低蛋白血症等因素有关,而rT 0升高也证实此点。甲亢患者甲亢性心脏病发病率5%~20.4%不等。且多见于病程长、甲亢控制不良或原有冠状动脉硬化的老年甲亢患者。心脏异常以房颤、心脏扩大、心衰多见。超声心动图检查:可有左心房右心室增大。其理由是甲亢时心排血量增加,回心血量也增多,与右心室左心房壁薄弱有关。甲亢心房颤动、心力衰竭患者单纯抗心律失常,抗心力衰竭药物治疗无效,必须抗甲状腺治疗才能奏效。本例符合以上特点:右心衰竭、左心房右心室增大,单纯抗心力衰竭药物治疗无效,加甲巯咪唑后心力衰竭控制,房颤消失,符合甲亢性心脏病的诊断。席汉综合征与甲亢并存较少见。其临床特点是:伴发甲亢后,肾上腺皮质功能不全加重。如患者突眼、甲状腺肿不明显,常误认为肾上腺糖皮质激素替代治疗量不足,复查T3、T4增高方得甲亢诊断。因此,伴发甲亢后的治疗,应先使用抗甲状腺药物后(或同时)增加糖皮质激素剂量,否则病情加重。另外甲亢可合并黄疸。甲亢控制后黄疸消失,由于甲状腺激素可直接抑制葡萄糖醛酸转换酶,或因分解代谢增加,解毒物质竞争性与葡萄糖醛酸转换酶结合增多,使胆红素与葡萄糖醛酸结合发生障碍,影响胆红素排泄,形成黄疸。本患者黄疸、AST升高,发生在心力衰竭之后,抗甲状腺药物治疗之前。既往无肝脏病史。抗-HCV(-),HBsAg(-),显然可排除病毒性肝炎和药物所致。肝损害与慢性充血性心力衰竭,与肝脏瘀血缺氧有关,也不能甲亢本身引起的黄疸。总之席汉综合征伴发甲状腺功能亢进症,甲亢性心脏病、心房颤动、心功能衰竭,诊断明确,治疗有效。(胡岩)病例12 甲状腺功能亢进症【病历摘要】

女,40岁,干部,心悸、多汗、手抖20余天。患者20天前口服“乳核平”(含海藻)时出现心悸、多汗、手抖,自测心率110~120次/min,食量增大,主食6两/日,吃菜很多,大便次数增多,3~4次/日,为黄色成形软便,偶为黄稀便,全身乏力,性格急躁,紧张、焦虑,左眼胀感,视力略下降,手足胀,双下肢可凹性水肿,前颈部隐痛感,无颈部明显增粗,约5~6天后颈痛自行缓解,15天前查FT3 23.3pmol/L(3.5~8.5),FT4 56.6pmol/L(8.5~18.0),TSH 0.1μIU/mL(0.3~4.5),诊为甲亢,因患者既往有白细胞偏低及转氨酶异常史,未予药物治疗。停用“乳核平”4~5天后,10天前复查FT3 11.78pmol/L(2.23~5.35),FT4 40.47pmol/L(9.14~23.80),TSH 0.0mIU/L(0.49~4.60),TG-Ab 8.25%(0~30%),TM-Ab 7.07%(0~20%),近5~6天口服倍他乐克12.5mg qd-bid对症治疗,心悸较前有所缓解,心率可控制在87~110次/分,双下肢水肿消失,大便1次/日,为黄色成形软便;近2~3天有上胸及后背部阵发性隐痛,可自行缓解,自觉前颈部较前增粗,右侧有压痛,仍有多汗、手抖,精神异常紧张、焦虑,常怀疑自己患“癌症”,夜间常有胸闷、憋气、濒死感,可自行缓解,多次查心电图示窦性心动过速,轻度ST-T波异常,为进一步诊治收入院。患者发病以来体重下降约5斤(101斤→96斤),无发热,无发作性软瘫,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无复视及视野缺损,无声音嘶哑,有时有进食哽噎感,无咳嗽、咳痰,无泌乳,脱发较明显,体力可,不易感冒,近10天有口渴、多饮,饮水1~1.5暖瓶/d,食欲尚可,主食6两/日,睡眠欠佳,夜间可平卧,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,尿中无砂石样物,小便7~8次/日,夜尿0~1次,无腹痛、腹泻,大便1次/日。既往史:25年前因甲状腺囊肿行左侧甲状腺切除术,病理结果不详,术后每年复查甲状腺功能均正常;3个月前发现双侧乳腺增生,口服“乳核平”11天无好转;2个月前发现双肺结节,全身浅表淋巴结肿大。否认肝炎、结核史,否认高血压、冠心病、糖尿病病史,有青霉素及酒精过敏史。个人史:生于原籍,无异地长期旅居史,否认毒物及放射性物质接触史,不嗜烟酒。月经婚育史:14岁4~5/30,已婚,G 2 P 1,自然流产1,爱人及孩子体健。家族史:否认家族性遗传性疾病史,否认甲状腺病家族史。T 37.0℃;P 104次/分;R 20次/分;Bp 130/70mmHg;Ht 161cm;Wt 49kg;BMI 18.9Kg/m 2发育正常,消瘦,精神兴奋,神志清,自主体位,言语流利,查体合作。皮肤温暖、潮湿,皮肤、黏膜无黄染,无水肿,无苍白,无皮疹,无瘀点及瘀斑,右侧腰部有点状褐色色素沉着,无蜘蛛痣及肝掌。双侧耳后、腹股沟区可触及多个淋巴结,光滑,活动度好,无压痛,最大约0.5×0.5cm。头颅五官无畸形,头发分布正常,发际不低;双眼睑无水肿,无突眼,眼球运动灵活,粗测双眼视野无缺损,无复视,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏;鼻腔通畅,鼻中隔不偏,无异常分泌物,各副鼻窦区无压痛;耳廓无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,听力正常;口唇红润,口腔内未见溃疡,颊黏膜及齿龈无色素沉着,伸舌居中,咽部不红,扁桃体不大。颈部对称,颈前部见一陈旧性横行手术瘢痕,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征(-),双侧颈动脉区未闻及血管杂音,气管居中,右侧甲状腺Ⅰ°大,质软,触及1个结节,约1.0×1.0cm,触痛(+),未闻及血管鸣。胸廓对称,无畸形,胸骨无压痛,双侧乳腺 Ⅴ期,可触及多个结节,触痛(+),无触发泌乳,双肺呼吸运动对称,触觉语颤对称,叩呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,未触及震颤,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm,心界不大,心率104次/min,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,全腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾肋下未触及,Murphy’s征(-),肝区及双肾区无叩痛,无移动性浊音,腹部未闻及血管杂音,肠鸣音正常,3~4次/min。外生殖器无异常。脊柱、四肢活动自如,各关节无畸形,无红肿,未见杵状指(趾),双手抖(+),双下肢无水肿,双足背动脉搏动对称有力。四肢肌张力正常,无肌肉萎缩,肌力 Ⅴ级,双侧膝腱反射对称存在,双侧Babinski征(-),Kernig’s征(-)。【主治医师查房】

本例特点:青年女性,起病急,病程20余天。20余天前出现心悸、多汗、手抖等症状,体重减轻约5~6斤,当地医院检查FT3、FT4高,TSH低,诊为甲亢,未治疗。既往史:25年前因甲状腺囊肿行左侧甲状腺切除术,术后每年复查甲状腺功能均正常;3个月前发现双侧乳腺增生;2个月前发现双肺结节,全身浅表淋巴结肿大。查体:Bp130/70mmHg,神清,兴奋,消瘦,皮肤潮,双侧耳后、腹股沟区可触及多个淋巴结,光滑,活动度好,无压痛,无突眼,右侧甲状腺Ⅰ°大,质软,可触及1个结节,约1.0cm×1.0cm,触痛(+),双侧乳腺 Ⅴ期,可触及多个结节,无触发泌乳,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界不大,心率104次/min,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双手抖(+),双下肢不肿。综上,甲亢:患者青年女性,病程20余天,具有较典型高代谢及交感神经活性增高表现如心悸、多汗、性格急躁等,外院查FT3、FT4高,TSH低,均支持甲亢诊断。

关于甲亢的病因:①Graves病最常见,甲状腺肿大一般为弥漫性,也可伴甲状腺结节,通过TRAb等检查进一步明确;②功能自主性甲状腺腺瘤:患者甲状腺有1个结节,此种可能性不能除外,必要时行甲状腺核素扫描;③甲状腺癌:甲状腺滤泡癌可伴有甲亢,患者有多处浅表淋巴结肿大,应考虑此病,必要时行甲状腺穿刺,进行细胞学检查;④亚急性甲状腺炎:患者病程中无发热,甲状腺疼痛不明显,此种可能性不大;⑤慢性淋巴细胞性甲状腺炎:在发病过程中有可甲亢表现,进一步查TG-Ab、TPO-Ab协助诊断。

关于甲亢合并症方面:①患者有乏力,但无发作性软瘫,查肌酶排除甲亢肌病。②患者突眼征(-),不考虑甲亢眼病。③患者无心衰,心律失常表现,不考虑甲亢心脏病。

关于双肺结节影:①肺结核:我国为结核病高发国家,进一步查PPD、TB-Ab、ESR等协助诊断;②肺癌:患者有多处浅表淋巴结肿大,需考虑此病,进一步查肺癌筛选、胸部CT等明确诊断。诊疗计划:完善常规检查:血常规、尿常规、便常规+OB、肝肾脂全、ESR等;完善甲亢相关检查:甲功2、甲功3、TRAb等;完善肺部结节相关检查,请呼吸内科会诊;低碘饮食、注意休息、口服心得安控制心率治疗;请示上级医师指导诊治。【第一次主任查房】

患者青年女性,因心悸、多汗、手抖20余天入院。今日查体:Bp135/85mmHg,神清,皮肤潮,左侧腹股沟区可触及1个淋巴结,光滑,质软,活动度好,无压痛,其余部位浅表淋巴结未触及肿大,无突眼,右侧甲状腺Ⅰ°大,质软,可触及1个结节,双肺呼吸音清,心率94次/分,律齐,腹平软,无压痛,双手抖(+),右前臂触及1个皮下结节,质中,无压痛,双下肢无水肿。患者高代谢症状不典型,右侧甲状腺稍大,首先要明确患者目前有无甲状腺功能亢进症,查甲功2、甲功3、甲状腺B超,必要时行甲状腺核素扫描等,以协助诊断,目前除考虑Graves病外,患者病程中有前颈部疼痛,虽无明显发热,应注意有无亚急性甲状腺炎的可能。今日查体仅于左侧腹股沟区触及1个淋巴结,光滑,质软,活动度好,无压痛,其余部位浅表淋巴结未触及肿大,意义不是太大。右前臂皮下结节是脂肪瘤还是浅表淋巴结不太确定,可请外科会诊,必要时活检。进一步完善常规检查,复查胸部CT了解双肺结节情况。患者精神异常紧张,主诉较多,怀疑自己患癌症,注意心理护理,必要时给予镇静治疗,可请神经内科9会诊协助诊治。实验室检查结果汇报:血常规:WBC 3.62×10/L, LYM 35.3%,MON 8.4%,NEU 52.2%,EOS 2.3%,BAS 0.1%,129RBC 3.85×10/L, HGB 111G/L, PLT 209×10/L;尿常规:比重≥1.030,余(-)便常规:黄糊便,WBC(-),RBC(-),OB(-);ESR:3mm/h;ASO 27.8IU/mL;ANA(-);ds-DNA(-);RPR(-);血型“A”型;Rh因子D(+);HIV抗体(-);乙肝五项(-);甲状腺功能:T 3 3.52ng/mL, T 4 19.27μg/dL, FT 3 11.69pg/mL, FT 4 3.80ng/dL, TSH 0.003μIU/mL;甲功3:TG-Ab 18.0U/mL;TPO-Ab 41.5U/mL;甲状腺球蛋白116.1ng/mL(<85);肺癌标志物:TPA 9.36ng/mL, NSE 7.58ng/mL, Cyfra211 4.74ng/mL;血清蛋白电泳:白蛋白56.60%,α1球蛋白4.40%,α2球蛋白10.50%,β球蛋白9.00%,γ球蛋白19.50%,A/G 1.300;ALT 25U/L, BUN 15mg/dL, Cr 0.74mg/dL, UA 3.5mg/dL, Glu 101mg/dL, CHO 118mg/dL, TG 64mg/dL, HDL-C 61mg/dL, LDL-C 54mg/dL, hs-CRP 0.66mg/L, K 4.25mmol/L, Na 140.9mmol/L, Cl 106.0mmol/L, ALP 33U/L, Ca 9.3mg/dL, P 4.7mg/dL, TRAb 5.092IU/L;抗结核抗体(-);HCV抗体(-);ENA(-);RF 3.2U/mL;CA系列:CEA 0.1ng/mL, CA50 0.1U/mL, CA199 1U/mL, CA242 1U/mL;PT 12.1s, PT%87.5%,INR 1.05,Fbg 271.8mg/dL, 9APTT 27.7s, APTT-R 1.07;血常规:WBC 3.98×10/L, LYM 37.5%,12MON 12.2%,NEU 44.9%,EOS 2.1%,BAS 0.3%,RBC 3.78×10/9L, HGB 108G/L, PLT 162×10/L。PPD试验阳性(硬结直径约11×13mm,无水泡)。外院病理切片会诊:病变符合毒性甲状腺肿。B超:双乳腺增生。B超:①甲状腺弥漫性病变;②甲状腺右叶实性结节;③双侧颈部淋巴结可见。超声心动图:轻度肺动脉高压。甲状腺扫描:甲状腺摄锝功能增强,结合临床,符合甲亢所见;左叶符合术后改变。胸部X线片:胸部正侧位未见明显异常。心电图:窦性心律,心电图正常;B超:肝、胆、胰、脾、双肾未见异常;子宫、双附件未见异常;眼科会诊意见:眼底(-);眼肌B超未见异常;左眼视野正常,右眼视野上方缺损;眼科随诊。呼吸内科会诊意见:复查胸CT;外科会诊,可否行淋巴结活检;明确甲状腺结节性质,必要时穿刺活检;乳腺B超。神经内科会诊意见:目前情绪及心悸、出汗等症状考虑与原发病有关,向患者解释病情;可予罗拉0.25mg早、午,0.5mg晚对症;积极治疗原发病;神经内科随诊。【第二次主任查房】

复习病史同前无补充,依据患者症状、体征及辅助检查结果,甲状腺功能亢进症诊断明确。其甲状腺结节、双肺结节与浅表淋巴结肿大三者之间有无关联,现在很难下结论,建议请呼吸内科会诊,并行淋巴结活检以明确。关于甲亢的治疗:患者曾有白细胞减少及药物引起转氨酶升高病史,所以抗甲状腺药物治疗不做首选方案,行甲状腺吸131 I率检查,如果条件允许,首选同位素治疗,患者曾经手术切除左侧甲状腺,同位素剂量较难掌握,可能会出现甲减的并发症;如果甲状腺吸131 I率结果不适合同位素治疗,患者甲状腺有结节,应考虑行手术治疗,但患者曾有甲状腺手术史,局部有粘连,剥离时有可能出血较多,可请外科会诊协商,术前在监测血常规及肝功能的前提下,用抗甲状腺药物准备;如果前2种方案都不能实施,只能用抗甲状腺药物治疗,他巴唑或丙基硫氧嘧啶都可以,起始剂量不宜太大,3片/日,每周监测血常规及肝功能变化,如有异常及时减药或停药,如3片/日甲功控制不下来,在严密监测血常规及肝功能的情况下,逐步加大药物用量。淋巴结活检结果符合淋巴结核表现。治疗周复查肺部CT结节缩小,好转出院。患者家属选择抗甲状腺药物治疗,2月后病情稳定。(胡岩)病例13 甲状腺功能亢进 糖尿病【病历摘要】

女性,42岁,主因乏力,口渴,多饮,多尿,发现血糖升高半年,加重1个月入院。半年前无明显诱因出现乏力口渴、多饮、多尿、多食易饥,偶伴心悸,多汗,外院检查示血糖、尿糖升高,诊为糖尿病,口服格列本脲、二甲双胍,测血糖空腹6~12.5mmol/L,餐后2h血糖9~22mmol/L。近1个月来乏力、口渴加重,血糖不稳,随来我院。发病来消瘦,睡眠差。既往高血压5年,间断服降压药,130~160/90~110mmHg。月经17,3~5/28,P1G1顺产。家族中未见同类疾病患者。体格检查:体温36.2℃,P 100次/min, R 20次/min, Bp 170/110mmHg, BMI 21.2kg/m2。发育正常,体形中等,营养可,神清语利,自动体位,查体合作。毛发无稀疏,锁骨上脂肪垫(-),全身皮肤黏膜无苍白及黄染,皮肤不干。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,睑结膜无苍白及水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球运动正常,双眼近视。外耳无异常分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及白斑,咽不红,双侧扁桃体不大,伸舌居中。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无充盈,颈部未闻及血管杂音。乳房 Ⅴ期,胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度及语颤对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心前区异常无隆起或凹陷,心界不大,心率100次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,未闻及血管杂音,无压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,Murphy’s征(-),肝、肾区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。外生殖器及肛门未见异常。脊柱、四肢关节无红肿及压痛,双下肢无明显浮肿,肌力、肌张力、感觉正常,生理反射存在,病理反射未引出。【主治医师查房】

患者女性女性,42岁,乏力,口渴,多饮,多尿,血糖升高,病史半年,加重1个月,OGTT:0min 7.26mmol/L,30min 14.26mmol/L,60min 21.64mmol/L,120min 18.61mmol/L,180min 15.72mmol/L;胰岛素12.39IU/mL,28.9IU/mL,35.24IU/mL,54.37IU/mL,36.05IU/mL。当地诊断为2型糖尿病成立,口服药物血糖不稳,原因可能与药物计量剂型不适有关或存在其他影响血糖因素存在常见的有如感染,应激,休息不好有关,调整治疗方案请主任查房。【第一次主任查房】

同意主治医师分析,血糖不稳除考虑与感染、应激、休息不好有关外,还应除外激发或并发糖尿病的可能,尤其是患者除三多一少外,还偶伴心慌出汗,应注意除外甲状腺机能亢进症的可能。查甲功四项,甲状腺超声,患者无向心肥胖、痤疮、紫绀,不支持Cushing综合征。查皮质醇节律,除外之,患者高血压注意除外嗜铬细胞瘤。完善血尿便常规,肝肾功能血脂肿瘤标志物,醛固酮肾素血管紧张素检查。【第二次主任查房】9

实验室检查:血白细胞4.2×10/L,中性粒细胞0.656,红细胞1293.35×10/L,血红蛋白127g/L,血小板132×10/L。肝功能:总蛋白61g/L,清蛋白44g/L,球蛋白20g/L,转氨酶及胆系酶谱正常。肾功++能正常,血脂正常。血K3.2mmol/L,血Na138mmol/L,血2+Cl-101mmol/L,血Ca14mmol/L,血PO 2 76mmHg,血2+Mg0.83mmol/L,血糖11mmol/L。血促肾上腺皮质激素21pg/mL,血皮质醇32.4μg/dL,24h尿皮质醇76μg/24h。血肾素活性及醛固酮正常。2+24h尿糖13.49,尿蛋白22mg。24h尿Ca237mg,24h尿P 639mg,+24h尿K52.24mmol,24h尿钠及尿氯正常,24h尿Mg 2+9.01mg。肾小管酸化功能:pH 6.2,可滴定酸6.4,余正常。血沉正常,血pH 7.43,BE 3.2。甲状腺功能:FT3>163.2pmol/L正常值0.06~23pmol/L, FT4>42.5pmol/L正常值0.06~23pmol/L, TSH<0.01IU/L, rT 0>6.31mmol/L, TGAb(++),TMAb(-),TRAb(-),TSI(++);甲状旁腺激素9pmol/L(轻度升高),降钙素正常,甲状腺功能正常。性激素FSH正常,LH雌二醇正孕酮常。OGTT:0min 7.26mmol/L,30min 14.26mmol/L,60min 21.64mmol/L,120min 18.61mmol/L,180min 15.72mmol/L;胰岛素12.39IU/mL,28.9IU/mL,35.24IU/mL,54.37IU/mL,36.05IU/mL。肿瘤标志物正常。甲状腺轻度弥漫性重大,血流较丰富。综上患者糖尿病诊断明确,结合甲状腺超声甲功四项,甲状腺抗体Greves病甲状腺机能亢进症存在。加用他巴唑治疗甲亢。2周后血糖逐渐恢复正常。糖尿病诊断貌似很简单,且可以说很简单,但在临床工作中可以说非常复杂,尤其是在门诊工作中往往对于轻型患者容易疏漏,仅仅停留于初始诊断阶段,需加注意。对于治疗不满意者,更应该广开诊断思路,减少误诊漏诊机会。(侯明辉 孙立新)病例14 慢性淋巴细胞性甲状腺炎【病历摘要】

女性,45岁,会计,主因发现颈部增粗5年,加重伴咽部哽噎感3个月入院。患者5年前无明显诱因发现颈部增粗,伴间断心慌,无怕热、多食、腹泻。当地医院检查甲状腺功能未见异常,未再进一步诊治。3个月前颈部明显增粗,出现咽部哽噎感伴咽于乏力,无发热,无畏寒、气短,无吞咽、进食困难,外院食道镜检未见异常,甲状腺B超示甲状腺肿大。曾在我院门诊检查甲状腺功能示FT 0,FT4,TSH均降低,甲状腺抗体均阴性,为进一步诊治收入院。自发病以来精神、饮食、睡眠尚可,无尿频、尿急、尿痛,大便每日1次,黄色软便,体重减轻5kg。既往史:2年前子宫肌瘤和卵巢囊肿切除术。无药物过敏史。其母亲患有甲状腺腺瘤。体格检查:T 36℃,P 76/min, R 19/min, Bp 145/80mmHg,身高162cm,体重56kg。发育正常,体形中等,言语流利,自动体位,查体合作。毛发无稀疏,锁骨上脂肪垫(-),全身皮肤黏膜无苍白及黄染,皮肤不干。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,睑结膜无苍白及水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球运动正常,双眼近视。外耳无异常分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及白斑,咽不红,双侧扁桃体不大,伸舌居中。颈软无抵抗,气管略向左偏,甲状腺左侧 Ⅲ度肿大,右侧 Ⅱ度肿大,甲状腺左叶可触及一个3.5cm×5cm大的结节,质硬轻度压痛,甲状腺右叶可触及一个3cm×2cm的结节,质软无压痛。颈静脉无充盈,颈部未闻及血管杂音。乳房 Ⅴ期,胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度及语颤对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心前区异常无隆起或凹陷,心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,未闻及血管杂音,无压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,Murphy’s征(-),肝、肾区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音3次/分。外生殖器及肛门未见异常,脊柱、四肢关节无红肿及压痛,双下肢无明显浮肿,生理反射存在,病理反射未引出。【主治医师查房】

患者女性,45岁,慢性病程,5年病史,双侧甲状腺肿大,质地较硬,轻度压痛,伴气管异位,首先考虑慢性甲状腺炎,但甲状腺抗体查TGA和TPO-Ab明确诊断,进一步查甲状腺超声,了解甲状腺情况。查胸片除外转移灶,完善血尿便常规肝肾功能血脂电解质,查血沉、甲功、降钙素、PTH检查。请主任查房。【第一次主任查房】

病史无补充,实验室检查回报:血常规,血红蛋白132g/L,红细1299胞4.25×10/L,白细胞4.6×10/L,中性粒细胞0.71,血小板138×10/L;尿常规、便常规无异常。肝、肾功能无异常。甲状腺功能:FT3 2.95pmol/L, FT4 12.57pmol/L, TSH 0.98IU/mL,甲状腺球蛋白2.90ng/mL, TGAb(-),TMAb(-),TRAb(-),TSI(-)。PTH 1.5pmol/L, 2++CT 22.28pg/mL。血Ca2.30mmol/L,血K4.2mmol/L,空腹血糖5.9mmol/L,胆固醇5.6mmol/L,血沉6mm/h。胸部X线片、心电图无异常。腹部B超:胆囊壁毛糙。提示胆囊炎,肝胰肾未见异常。甲状腺B超:双叶甲状腺包膜规整,边界清,双叶甲状腺肿大,气管受压右侧轻度移位,双叶内回声不均匀,可探及多个结节,较大的一个位于右叶中部为2.5cm×1.5cm×3.0cm,中等回声,边界清。综上。慢性甲状腺样可能性大,首先,如主治医师分析。慢性甲状腺炎好发于30~50岁女性,90%发生在女性,病程长,5年病史。甲状腺弥漫性重大,质地硬,轻压痛,咽部不适感伴吞咽异常,血沉不快,支持诊断。但B超提示甲状腺优势结节,大于3cm,甲状腺抗体阴性,需除外甲状腺肿瘤性病变尤其是CT稍高,需除外甲状腺髓样癌,性甲状腺ECT检查,必要实行针吸活检明确诊断。【第二次主任查房】

甲状腺右叶针吸涂片回报:甲状腺ECT显示:双侧甲状腺示踪剂分布明显不均匀,双叶内可见多个异常的示踪剂分布,稀疏区和缺损区以双叶下部更为明显,印象符合结节性甲状腺肿图像。镜下见成团淋巴细胞及散在变性滤泡上皮。结合临场表现,慢性淋巴细胞性(桥本)甲状腺炎结节性甲状腺肿诊断成立给与。甲状腺素抑制TSH治疗,患者气道受压缓解。慢性淋巴性(桥本)甲状腺炎(Hashimoto disease,1912年桥本首先描述)是较常见的一种自身免疫性甲状腺疾病,典型的自身免疫性甲状腺炎病例诊断并不困难,而临床不典型者容易漏诊或误诊。血中抗甲状腺抗体测定是一项灵敏和有效的诊断手段,但是也有一定的局限性,北京协和医院结合病理及临床表现,曾提出抗体检测对诊断的认识:凡患者具有典型的临床表现,只要其血中TGA-Ab或TPO-Ab阳性,就可诊断;临床表现不典型者,需要有高滴度的甲状腺抗体测定结果才能诊断,即两种抗体用放射免疫法测定,连续两次结果大于或等于60%。同时有甲亢表现者上述高滴度的抗体持续存在半年以上;如临床疑有本病而检测血中抗体滴度不高或为阴性者必要时应作(针吸或活检的)组织病理学检查。我们此病例临床不典型,行病理检查后确诊,治疗有效,门诊继续治疗。本病临床表现多种多样,患者可以是正常甲状腺功能,也可以有明显的临床甲状腺功能低下:游离T3、T4下降和TSH升高;或亚临床甲状腺功能减低,游离T3、T4正常和TSH升高。高碘摄取和吸烟的患者发生甲状腺功能减低的危险率高,后者可能与烟中所含硫氰酸有关。治疗主要针对甲状腺肿和临床甲状腺功能减低。亚临床甲状腺功能减退是否治疗仍存在争论。但对于TSH升高的孕妇或打算怀孕的已婚妇女必须进行甲状腺替代治疗。甲状腺结节增长过快应高度考虑原发甲状腺淋巴瘤的可能,慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者的发病率是正常人群的60~80倍。慢性淋巴细胞性甲状腺炎亦与甲状腺乳头状癌有关,但相关性较小。本病可与格雷夫斯病并存。慢性淋巴细胞性甲状腺炎还与多种自身免疫疾病共存,如艾迪生病、恶性贫血、糖尿病、皮肤白斑、卵巢早衰等临床应加注意。(侯明辉)病例15 高功能腺瘤致甲状腺功能亢进【病历摘要】

女性,72岁。主因颈前肿物15年,多食、消瘦10年,心悸、多汗3年入院。15年前无意中发现颈前肿物,如蚕豆大小,未予注意。10年前常有饥饿感、多食,消瘦,体重明显减轻。诊断为甲状腺功能亢进。服用抗甲状腺药物治疗2个月症状好转后自行停药,但颈前肿物逐渐增大。3年前出现心悸、怕热、多汗、易怒、乏力、手颤等症状未治疗。近来颈前肿物明显增大伴呼吸困难。发病以来体重减轻约10kg。患者既往体健,无药物、食物过敏史,家族中无甲状腺及自身免疫性疾病患者。体格检查:T:36.4℃;P:96次/分;R:18次/分;Bp:150/85mmHg;Ht:162cm;Wt:50kg;BMI:20.3kg/m2发育正常,体形偏瘦,营养欠佳,神清语利,自动体位,查体合作。毛发无稀疏,锁骨上脂肪垫(-),全身皮肤黏膜无苍白及黄染,全身皮肤潮湿、多汗,全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,睑结膜无苍白及水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球运动正常,双眼近视。外耳无异常分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及白斑,咽不红,双侧扁桃体不大,伸舌居中。颈软无抵抗,甲状腺肿大可触及,约10cm×9cm,肿物边缘清楚,质韧、表面光滑、活动,未闻及血管杂音,颈静脉无充盈,颈部未闻及血管杂音。乳房 Ⅴ期,胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度及语颤对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心前区异常无隆起或凹陷,心界不大,心率96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,未闻及血管杂音,无压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,Murphy’s征(-),肝、肾区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。外生殖器及肛门未见异常,脊柱、四肢关节无红肿及压痛,双下肢无明显浮肿,肌力、肌张力、感觉正常,生理反射存在,病理反射未引出。【主治医师查房】

患者老年女性,颈部肿物缓慢增大,病程15年,伴有高代谢症候群。查体甲状腺肿大可触及,约10cm×9cm,肿物边缘清楚,质韧、表面光滑、活动,未闻及血管杂音。考虑高功能腺瘤致甲状腺功能亢进。进一步完善血尿便常规,肝肾功能电解质血脂,甲功四项,甲状腺抗体,甲状腺同位素扫描,肿瘤标志物等相关检查。【第一次主任查房】

高功能腺瘤临床上较少见,多见于中老年患者,发病初期可在颈部发现小的缓慢生长的肿块,可为单发或多发,可无任何临床症状如本病人发病初期,未行特殊注意。当肿块直径达2~3cm时可产生甲状腺毒血症症状,当腺瘤内部发生坏死和出血时,甲状腺毒血症症状亦会随之减轻,甲状腺的剩余部分亦会恢复其功能。如患者伴有甲状腺功能亢进症状,其表现一般较轻,可仅有心动过速、消瘦或腹泻等症状,少数病人则以房颤、心衰或肌无力为主诉而就诊。体格检查可发现颈部有单发圆形或卵圆形结节,边界清楚,质地较韧,随吞咽活动。本病与格雷夫斯病不同,无突眼和胫前黏液性水肿等与自身免疫有关的临床表现和体征,甲状腺听诊亦无血管杂音。在病程中偶有自发性退行性病变或经TSH刺激后缩小或消失。影像学检查推荐做核素扫描检查,核素扫描可用于评价甲状腺功能和甲状腺病变范围,病变处呈聚131 I之热结节,周围萎缩的甲状腺仅部分显影甚至完全不显示。另外,通过核素扫描可在高功能腺瘤抑制TSH分泌之前识别其自主分泌的性质。实验室检查结果可因发病阶段而有所不同,发病初期患者的甲功可在正常范围之内,如果肿瘤持续生长,部分患者可有较明显的甲状腺功能亢进症状并伴有T3及T4水平的升高。若结节较小,其吸131 I率可正常,但不能被外源性甲状腺素完全抑制,而TSH及正常甲状腺组织可受到抑制。综上本患者高功能腺瘤致甲状腺功能亢进可能性大.【第二次主任查房】9

实验室回报:血常规,血红蛋白135g/L,白细胞3.1×10/L,中性粒细胞0.38。甲状腺功能:T3 5.23ng/mL, T4 162.65ng/mL, TSH 0.01IU/mL, FT3 12.65pmol/L, FT4 62.15pmol/L, TGAb(-),2++TMAb(-),TRAb(-),TSI(-)。血Ca2.31mmol/L, K3.8mmol/L。肝、肾功能正常;空腹血糖4.7mmol/L,餐后2h血糖5.6mmol/L。腹部B超未见异常。甲状腺ECT于左叶位置处可见一类圆形示踪剂浓集区,该浓集区下部可见示踪剂相对稀疏区;甲状腺右叶未见显像。提示甲状腺左叶热结节。综上甲功异常,甲状腺左叶热结节,高度提示高功能腺瘤致甲状腺功能亢进请外科会诊,转科手术,书后病理回报左侧甲状腺腺瘤样增生结节生长活跃。(侯明辉)病例16 原发性甲状腺恶性淋巴瘤【病历摘要】

患者,女性,60岁,主因颈部肿大1年,伴憋气、呼吸困难半月余天。缘于1年前患者无意中发现颈部正中有一鸡蛋大小肿物较硬,无疼痛伴全身明显无力、消瘦,但无心慌多汗,无腹痛腹泻,肿物进行性增大,数次查甲状腺功能正常。2周前患者出现憋气呼吸困难收入院。既往体健,无肝炎结核病史,无糖尿病冠心病史。家族无类似病史。T:36.5℃;P:76次/分;R:18次/分;Bp:120/85mmHg发育正常,体形消瘦,营养可,神清语利,自动体位,查体合作,中度喘憋状。毛发无稀疏,锁骨上脂肪垫(-),全身皮肤黏膜无苍白及黄染,皮肤不干。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,睑结膜无苍白及水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球运动正常,双眼近视。外耳无异常分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及白斑,咽不红,双侧扁桃体不大,伸舌居中。颈软无抵抗,颈软,甲状腺 Ⅲ度,无血管杂音,质硬,表面光滑,无结节,无粘连,随吞咽活动,压痛(-)气管左侧移位,颈静脉无充盈,颈部未闻及血管杂音。乳房 Ⅴ期,胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度及语颤对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心前区异常无隆起或凹陷,心界不大,心率76次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,未闻及血管杂音,无压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,Murphy’s征(-),肝、肾区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。外生殖器及肛门未见异常。脊柱、四肢关节无红肿及压痛,双下肢无明显浮肿,肌力、肌张力、感觉正常,生理反射存在,病理反射未引出。【主治医师查房】

本例患者女性,60岁既往体健。甲功正常,甲状腺抗体阴性,近1年甲状腺迅速增大,超声提示甲状腺单发实行结节,个体较大,进行性生长,但无全身淋巴结及肝、脾增大,X线、B超也未发现纵隔、肺、肝、脾、腹腔等异常情况。临床上无其他器官受累之征,目前考虑源于甲状腺肿瘤可能性较大,请上级大夫查房,进一步指导。【第一次主任查房】

病史无补充,一般情况下,甲状腺单发实性结节,或多发伴有优势结节者,年龄大于45岁,无甲状腺功能改变者,甲状腺抗体阴性要考虑恶性的可能,因此我们应继续完善相关检查,包括甲功四项,甲状腺抗体,行甲状腺超声,查降钙素,甲状腺球蛋白TG,和甲状腺功能扫描。行胸片和腹部超声检查,查CEA等。进一步和可行穿刺9活检。实验室检查:血常规,血红蛋白143g/L,白细胞7.20×10/L,12中性粒细胞70%,淋巴细胞26%,单核细胞2%,红细胞4.25×10/9L,血小板17.20×10/L。尿常规、电解质、肾功能均正常。肝功能:总蛋白68g/L, AST、ALT正常。甲状腺功能:FT3 4.78pmol/L(2.23~5.35),FT4 11.47pmol/L(9.14~23.80),TSH 3.20mIU/L(0.49~4.60),TG-Ab 8.25%(0~30%),TM-Ab 7.07%(0~20%),X线:颈部及胸廓入口处可偏右侧块状软组织影,局部气管受压,颈椎生理曲度消失,但骨质未见明显改变。心肺未见异常。甲状腺B超:双侧甲状腺明显肿大,右叶甲状腺6.3cm×5.8cm大小实性结节,左叶甲状腺,峡部正常。病理证实为甲状腺恶性淋巴瘤。【第二次主任查房】

甲状腺结节是最常见的一种甲状腺病症。有多种甲状腺疾病可表现为甲状腺结节,如炎症、自身免疫病、肿瘤和退行性变等。结节可单发,也可多发。女性多于男性。随年龄增长,结节发生率逐步增加。临床上早期识别甲状腺结节的性质,尤其区分其为良性和恶性病变十分重要。甲状腺结节分为良性和恶性两大类。其中绝大多数为良性病变,恶性者不足1%。依病因不同可分为:①增生性甲状腺肿。增生性甲状腺肿,包括弥漫性和结节性甲状腺肿,指各种原因导致甲状腺滤泡上皮细胞增生。发病率较高,可达人群的5%左右,中年女性多见。随着年龄增加,弥漫性甲状腺肿终将发展为结节性甲状腺肿。形态上,甲状腺呈不同程度肿大,伴有大小不等的结节,结节内可合并出血、囊性变和钙化。临床上多数患者无自觉症状,少数可有颈部不适感或局部压迫症状。查体,见甲状腺肿大,伴大小不等结节,少数患者为单结节,质地中等,但超声检查或手术发现为多结节。多数患者甲状腺功能检查正常。甲状腺核素显像表现为“冷结节”、“热结节”或放射性分布不均等。②毒性结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿中结节可以单发,也可多发,常发生于已有多年结节性甲状腺肿的病人。形态学上见甲状腺滤泡上皮增生:可形成大的滤泡,结节周围的甲状腺组织多有萎缩。患者年龄在40~50岁以上,女性多见,甲状腺功能亢进症状较轻,且不典型,眼征不明显。血中甲状腺激素升高,如为功能自主性结节,核素扫描显示“热结节”,结节周围的甲状腺组织摄取131 I功能可被抑制。③肿瘤性结节。包括甲状腺良性腺瘤、甲状腺癌和转移瘤。④囊性结节。甲状腺囊肿绝大多数是由结节性甲状腺肿和腺瘤的退行性变和陈旧性出血所致。部分甲状腺癌,特别是乳头状癌也可发生囊性变。囊肿可分为部分囊肿和完全囊肿,也可分为真性囊肿和假性囊肿。真性囊肿临床上较少见,占囊肿的5%。假性囊肿占95%,最多见于结节性甲状。⑤炎症性结节。分为感染性结节和非感染性结节两类。急性化脓性炎症引起甲状腺结节极罕见,表现为局部红、肿、热、痛和全身中毒症状,多为咽喉部和颈部感染播散所致。抗炎治疗有效。极少数为甲状腺结核或梅毒所致,病理检查方能确诊。感染性甲状腺结节中最多见为亚急性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎与病毒感染有关,主要病理改变为肉芽肿性炎症,临床上除有甲状腺结节外,还有发热、甲状腺局部疼痛,伴有不同程度的全身症状。化验血沉加快,甲状腺131 I摄取率降低。血中甲状腺素水平升高,血清TSH水平下降。慢性淋巴细胞性甲状腺炎也可表现以甲状腺结节形式出现,较少见,病理上与慢性淋巴细胞性甲状腺炎是一致的,临床上多无自觉症状,或伴有不同程度的甲状腺功能减退的表现,甲状腺结节可以单发,也可多发,质地韧或硬,有许多小圆形突起、没有明确界限的甲状腺结节,也可为实性结节或“冷结节”。临床上甲状腺结节的检出及结节本身的诊断并不难,重要的是鉴别结节的性质,临床上如何判断结节的良、恶性。诊断的正确与否取决于详细的病史采集、体格检查,特别是甲状腺局部检查和必要的实验检查和辅助检查。近年来国际上大力推行对甲状腺实行FNA检查,提高了结节的诊断率,大大减少了不必要的甲状腺手术。

临床评估 病史采集中应重点注意:患者的年龄、性别、有无头颈部放射线暴露史、结节大小及变化和增长的速度、有无局部压迫症状、有无甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退症状、有无类癌综合征的表现、有无甲状腺肿瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤(MEN Ⅱ型)家族史等。体格检查中应重点注意:甲状腺以及结节的数目、大小、质地、活动度、有无压痛、局部淋巴结有无肿大等。甲状腺良性病变的可能性大的有:①HT或是其他自身免疫性甲状腺病的家族史;②良性甲状腺结节或甲状腺肿家族史;③有甲状腺功能亢进或减退症状;④结节伴有疼痛或触痛;⑤多发性甲状腺肿无优势结节存在病史和查体。提示甲状腺恶性病变可能性大的有:①年龄<20岁或>70岁有一个可触到的甲状腺结节;②甲状腺癌的发生率男性是女性的2倍;③结节伴有声音嘶哑或吞咽困难;④儿童或青少年时期有颈部放射线暴露史;⑤结节硬、形状不规则、固定;⑥有颈部淋巴结肿大;⑦有甲状腺癌史。实验室评估所有甲状腺结节患者都应进行甲状腺功能检查,毒性结节有甲状腺功能亢进,亚急性甲状腺炎的早期也可有甲状腺功能亢进,慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺功能多正常;甲状腺恶性肿瘤患者的甲状腺功能绝大多数正仅有很少部分恶性结节伴有甲状腺功能异常当结节伴有甲状腺功能异常时结节属恶性的可能性较少,但不能排除恶性可能。甲放射性核素(131 I,9‰Tc和123 I)“热结节”几乎均为良性,没有恶性病变。“温结节”和“冷结节”中5%~8%为恶性。

甲状腺功能检查:所有甲状腺结节患者都应进行甲状腺功能检查,包括血清TSH、T4、FT4、T3和FT3测定,了解有元腺功能亢进或甲状腺功能减退。毒性结节有甲状腺功能亢进,亚急性甲状腺炎的早期也可有甲状腺功能亢进,慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺功能多正常,但也有不少患者表现为甲状腺功能减退或亢进。甲状腺恶性肿瘤患者的甲状腺功能绝大多数正常,仅有很少部分恶性结节伴有甲状腺功能异常,当结节伴有甲状腺功能异常时,结节属恶性的可能性较少,但不能排除恶性可能。部分HT可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤,Tg水平测定水平有助于甲状腺判断甲状腺癌复发。降钙素水平对甲状腺髓样癌有帮助。本例患者病理回报甲状腺恶性淋巴瘤,临床少见。淋巴瘤是一组原发于淋巴网状组织的恶性肿瘤,但原发于淋巴结以外部位的也屡有报道。原发性甲状腺淋巴瘤多为非霍奇金淋巴瘤,大多数起源于B细胞。它占甲状腺恶性肿瘤的0.6%~5%,好发于年龄较大的妇女。其特征是:①早期肿瘤有完整包膜、边界清楚、质硬,中后期可侵犯包膜。镜下可见大量的异型淋巴细胞浸润甲状腺组织。②常为双侧弥漫性增大,质硬、固定、无触痛。③生长迅速肿大后可有压迫症状,声音嘶哑和喘鸣的发生率较高。④肿瘤可发生于外表正常的或原先无临床症状的甲状腺,也可继发于淋巴性甲状腺炎并与之伴存。有报道94%甲状腺淋巴瘤患者伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎,资料显示,慢性甲状腺炎患者发生甲状腺恶性淋巴瘤的危险性比正常人高70~80倍。⑤对放疗甚为敏感,这是与甲状腺未分化癌的主要区别点。典型的甲状腺淋巴瘤术前结合病史、临床表现、B超、CT或MRI是可能诊断的,对不能诊断而又高度怀疑者应行B超引导下穿刺细胞学检查,特别应注意与甲状腺未分化癌相鉴别。治疗上手术、外放疗和化疗联合治疗,效果优于单一治疗,可降低复发,延长生存期。弥漫性大细胞淋巴瘤占原发性甲状腺淋巴瘤的70%,其侵袭性较高。对放、化疗有效,手术疗效不佳,但可减轻阻塞等症状,5年生存率低于50%。(侯明辉)病例17 甲状腺功能亢进低钾周期性麻痹【病历摘要】

患者男性,30岁,农民。主因心悸、大便次数增多、体重减轻1年,发作性四肢软瘫2个月,加重10天入院。患者1年前无明显诱因出现心悸、乏力、怕热、多食、常有饥饿感、日进主食量约1kg。大便次数增多,每日3~4次,为稀便,无腹痛、里急后重。伴体重减轻10kg,间断服用中药(不详)治疗未见好转。2个月前劳累后出现四肢酸软无力,夜间加重,尤以双下肢为明显,尚能行走,未引起重视。后反复发作出现上述症状,双下肢软瘫翻身困难,持续可自行缓解,无意识障碍、抽搐、大小便失禁。就诊于当地医院查血K+2.1mmol/L,诊为低钾性麻痹,补钾治疗后好转。间断服用氯化钾上述症状反复发作,发作时间、程度同前。再次就诊于当地医院查T3、T4增高,诊为甲状腺功能亢进,予甲巯咪唑治疗(剂量不详),症状缓解。此后仍反复发作补钾后好转。10天前劳累后再发四肢软瘫酸痛,补钾后可缓解,但反复发作,为进一步治疗收入院。自发病以来精神尚可,易激动,体重减轻16kg。否认肝炎、结核及其他传染病接触史。无毒物、放射性物质、重金属接触史。家族中无类似疾病患者。体格检查:体温36.6℃,脉搏114/min,呼吸20/min,血压18.7/8.7kPa(140/65mmHg),身高1.78m,体重78kg,体重指数21.17kg/m2。发育正常,营养良好,消瘦体型。全身皮肤潮湿,无黄染、出血点、肝掌与蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。眼球轻度突出,巩膜无黄染。咽无充血,腭扁桃体缺如。颈软,气管居中,甲状腺Ⅰ度肿大、质韧、表面光滑,可随吞咽活动,无触痛,未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,双肺叩清;双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音。心界不大,心率102/min,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软无触痛,肝、脾肋下未及,肝区无叩痛,肠鸣音活跃。闭目双臂平举双手细颤征(+-)。四肢肌力、肌张力正常,双下肢不肿。生理反射存在,病理反射未引出。血常规:白细胞5.529129×10/L,红细胞4.64×10/L,血小板142×10/L,血红蛋白146g/L,中性粒细胞0.452,淋巴细胞0.451;凝血功能正常。尿、便常规正常。肝功能:ALT 48U/L, AST 42U/L,谷氨酰转移酶(GGT)27U/L, +TBIL 22mmol/L, DBIL6.0mmol/L。肾功能正常、电解质K3.2mmol/L,余均正常。甲状腺功能:FT 0>31.3pmol/L, FT4 68.33pmol/L, TSH<0.01IU/L, T3 9.92nmol/L, T。223.24nmol/L, TGAb(++),TMAb(-),TRAb(-),TSI(++)。X线胸片、腹部B超未见异常。甲状腺B超示甲状腺弥漫性肿大其内血流丰富呈火海征。乙肝五项、风湿免疫均阴性。血皮质醇、血促肾上腺皮质激素(ACTH)、尿皮质醇、肾素血管紧张素醛固酮系统正常。肌肉活检示:肌细胞肿胀有少量淋巴细胞浸润。免疫荧光:IgA(+++),IgG(+++),IgM(+++),C3(+++),FRA(+++),沿肌细胞膜沉积。入院后根据患者的病史、体征、甲状腺功能、甲状腺B超、电解质水平等确诊为Graves病甲状腺功能亢进、低钾周期性麻痹,并行股四头肌活检以证实肌细胞存在免疫损伤。【主治医师查房】

患者青年男性,心悸、大便次数增多、体重减轻1年,发作性四肢软瘫2个月,加重10天入院,易激动。闭目双臂平举双手细颤征(-+-)。体重减轻16磅,甲状腺B超示甲状腺弥漫性肿大其内血流丰富呈火海征。TGAb(++),TMAb(-),TRAb(-),TSI(++),FT 0>31.3pmol/L, FT 4 68.33pmol/L, TSH<0.01IU/L, T 3 9.92nmol/L, T 0 223.24nmol/L。Graves病甲状腺功能亢进、诊断明确,发作性四肢软+瘫2个月血K2.1mmol/L,仍反复发作补钾后好转,低钾周期性麻痹诊断成立。请主任查房。【主任查房】

甲亢性周期性麻痹属于甲亢肌病,还包括包括眼外肌病(内分泌眼病或甲状腺相关眼病)、慢性甲亢性肌病、及重症肌无力。其中以眼外肌病和慢性甲亢性肌病最为多见,甲亢性周期性及重症肌无力少见,周期性麻痹主要在亚洲地区的人种中发病。甲状腺毒性周期性麻痹是一种常见的内分泌急症,甲亢性周期性麻痹有以下特点:①中青年男性;②发作前多有肌肉酸痛;③多于凌晨突然发作。麻痹的发生具有明显的男性发病优势。主要表现为反复发作的肌肉无力和软瘫近端肌肉受累明显重于远端肌肉。部分患者发作前有先兆如肌肉酸痛僵硬。麻痹通常多见于运动肌群,延髓、眼肌、呼吸肌很少受累。多数肌肉功能障碍通常可以在麻痹发作后24h内恢复感觉功能、精神智力常无改变。研究发现,在亚洲青壮年甲状腺功能亢进患者相当常见,尤以中国、日本为明显,其发病率约占中国男性甲状腺功能亢进患者发病率的19.2%,占日本甲状腺功能亢进患者的1.8%~8.8%。而西方人种的甲亢性周期性麻痹发病率仅为0.1%~0.2%。90%以上低甲亢性周期性麻痹,发病原因是Graves病甲状腺功能亢进。多数甲亢性周期性麻痹患者在低钾麻痹发作前或同时有明显的甲状腺功能亢进临床表现,但发生与甲状腺功能亢进症状的严重程度无相关性。纠正甲状腺功能亢进状态是治疗甲亢性周期性麻痹最明确的治疗方法。但有报道有少数患者在甲状腺功能正常时仍可发作甲亢性周期性麻痹。Graves病属于T淋巴细胞功能缺陷导致的一种自身免疫性疾病。临床表现并不局限于甲状腺,而是表现为全身多个组织、器官的损害,如眼、肝、肾、皮肤、心脏、肌肉和血液系统等。这表明这些组织可能存在一个或多个共同的抗原,而这种抗原诱发的自身免疫反应可能在Graves病及其并发症的发病过程中起重要作用。而低钾周期性麻痹的发生可能就是自身免疫反应的结果。我们研究发现,甲亢性周期性麻痹患者股四头肌肌细胞表面有大量免疫球蛋白沉积。这些免疫球蛋白中IgG最为明显,其次为IgA可能参与了周期性麻痹的发生。大量的免疫复合物沉积在肌细胞膜表面可能影响了肌浆网膜的通透性,使得大量钾离子滞留在肌细胞内,而钾离子是致痛物质所以先发生肌肉酸痛,随后出现低钾麻痹。Trevino等使用大剂量糖皮质激素(每天75mg泼尼松)治疗一例反复发作麻痹的正常血钾的HPPHGD男性患者,麻痹发作迅速终止,甲状腺功能恢复正常。Trevino等认为,HPPHGD的发生可能是免疫反应的作用,麻痹终止发作可能是泼尼松免疫抑制的结果。甲亢性周期性麻痹发病机制目前尚不十分清楚。传统观点认为,麻痹发生是异常甲状腺激素水平直接作用的结果。过++多的甲状腺激素上调了Na-K-ATP酶的活性,导致甲状腺功能亢进时过多的钾向细胞内转移,也就是低钾麻痹的发生是钾在细胞内外分布异常的结果。过多的甲状腺激素还上调骨骼肌肌细胞膜肾上腺能受体的数量和活性,可增加周围组织对8肾上腺能刺激的反应和敏感性,++从而加强Na-K-ATP酶的活性。甲亢性周期性麻痹患者通常有高胰++岛素血症,而胰岛素可增加Na-K-ATP酶的活性。研究发现,低钾麻痹的发作与甲状腺激素水平无关。大多数患者甲状腺功能亢进症状轻微临床表现不典型。某些患者实际为亚临床状态或临床无症状者,患者在甲状腺功能亢进确诊前可反复发作低钾麻痹,长达数月或数年不等。Di-donna等研究发现,部分患者经抗甲状腺功能亢进治疗后甲状腺功能恢复正常功能后仍反复发作周期性麻痹。故多数学者认为,单一的甲状腺激素增多并不能解释低钾麻痹发生的机制。(侯明辉)病例18 甲状腺功能亢进心脏病【病历摘要】

患者男性,53岁,入院前1个月余出现心悸、消瘦、端坐睡眠、双下肢水肿。心悸伴憋气,并与活动无明显相关性,同时出现易饥、消瘦,夜间睡眠不能平卧,端坐睡眠,双下肢水肿伴手颤。既往无高血压、冠心病和糖尿病病史。无甲状腺疾病家族史。体格检查:T 38.2℃,P 133次/分,R 23次/分,血压13.3/9.3kPa(100/70mmHg),身高178cm,体重65kg,体重指数20.4kg/m2。发育正常,营养中等,神清,半卧位。全身皮肤红润多汗,面色潮红。双眼突出,双侧瞳孔等大,对光反射存在,轻度辐辏反射不良。颈软,甲状腺无肿大,颈静脉明显充盈。双肺呼吸音稍粗,未闻及干、湿啰音。心界叩诊不大,心率133次/分,律齐,心尖区可闻及 Ⅱ级收缩期杂音。腹软,肝、脾未触及。双下肢指凹性水肿。生理反射存在,病理反射未引出,手颤(+)。查心电图示窦性心动过速,ST段显著压低。辅助检查:超声心动图示左心增大,二尖瓣 Ⅱ度反流,三尖瓣Ⅰ度反流,左室收缩功能下降,节段性运动障碍EF 35%。血、尿和便常规无异常。血游离甲状腺功能示FT 3>+31.9pmol/L, FT 4>168.1pmol/L, sTSH 0.02IU/L。血K3.5mmol/L,血+2+Na142mmol/L,血Cl-108mmol/L,血Ca2.40mmol/L。血肌钙蛋白T(TNT)0.45ng/mL,血CK93.4U/L, CK-MB 30U/L。TC3.30mmol/L, TG0.98mmol/L。肝功能:清蛋白41g/L,球蛋白21g/L, ALT 53U/L, AST 48U/L, GGT 55U/L, TBIL 28.0μmol/L, DBIL 15.6μmol/L。肝炎全项和自免肝抗体均阴性。肾功能正常。血rT 3 2.61nmol/L, TSI(+)。+空腹血糖5.9mmol/L。补钾治疗同时测24h尿K111mmol/24h,尿Na+2+231mmol/24h,尿Ca135mg/24h。尿蛋白221mg/24h。胸部X线:两肺肺纹理增多心影不大,主动脉迂曲。腹部B超:肝实质颗粒增粗胆囊壁增厚(考虑胆囊炎或胆囊壁水肿)双侧胸腔少量积液。【主治医师查房】

患者男性,53岁,既往体健。入院前1个月余出现心悸、消瘦、端坐睡眠、双下肢水肿。自发病以来烦躁易怒,食量增加,睡眠差,大便次数每天2~3次,大便不成形,体重下降约17kg。查体:全身皮肤红润多汗,面色潮红。双眼突出,轻度辐辏反射不良。颈软,甲状腺无肿大,心率133次/min,律齐,心尖区可闻及 Ⅱ级收缩期杂音。双下肢指凹性水肿。手颤(+)。查心电图示窦性心动过速,ST段显著压低。辅助检查:超声心动图示左心增大,二尖瓣 Ⅱ度反流,三尖瓣Ⅰ度反流,左室收缩功能下降,节段性运动障碍EF 35%。血游离甲状腺功能示FT 3>31.9pmol/L, FT 4>168.1pmol/L, sTSH 0.021U/L。腹部B超:肝实质颗粒增粗胆囊壁增厚(考虑胆囊炎或胆囊壁水肿)双侧胸腔少量积液。肝功能:清蛋白42g/L,球蛋白22g/L, ALT 53U/L, AST 49U/L, GGT 56U/L, TBIL 27.0μmol/L, DBIL 15.7μmol/L。根据以上临床表现、化验检查,初步诊断:甲状腺功能亢进症Graves病甲状腺功能亢进性心脏病。入院后静脉滴注氢化可的松(100mg/d),5d后将静脉滴注氢化可的松改为口服泼尼松30mg/d;持续口服丙硫氧嘧啶(300mg/d)、美托洛尔并补钾治疗;对症给予强心、利尿、扩冠和抗凝等治疗。10d后复查肝功能:ALT 135U/+L, TBIL15.5μmol/L, DBIL 6.2μmol/L。血K4.6mmol/L。20d后复查肝功+能:ALT 57U/L, TBIL 10.6μmol/L, DBIL 4.2μmol/L。血K4.6mmol/L。患者心悸憋气症状和双下肢水肿消失夜间睡眠可平卧。【第一次主任查房】

Graves病是一种临床上常见的内分泌疾病,目前已被公认是有遗传倾向的自身免疫性疾患,患者血中甲状腺激素水平升高,细胞免疫和体液免疫均有异常,并可累及全身多个器官。当累及心脏时可引起心律失常和心功能不全称为甲状腺功能亢进性心脏病。诊断标准为:①甲状腺功能亢进诊断明确;②有下列心脏病征之一项或多项:严重心律失常、心力衰竭、心脏扩大、心绞痛或心肌梗死;③除外其他原因心脏病如高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病等;④甲状腺功能亢进症状控制后心脏病变可相应改善者可诊断。当累及肝脏时可引起肝大和肝功能异常,甚至发生黄疸及肝硬化称为甲状腺功能亢进性肝损害。此外部分Graves病甲状腺功能亢进患者血钾偏低。该患者甲状腺功能亢进有心悸憋气、端坐睡眠和双下肢水肿等心力衰竭的临床表现,超声心动图示左心增大和射血分数下降,既往无高血压、冠心病、风湿性心脏病史,给予抑制自身免疫反应和抗甲状腺功能亢进治疗后心功能明显改善,故甲状腺功能亢进性心脏病诊断明确。患者肝功能明显异常,入院时血ALT轻度升高,胆红素升高,并以直接胆红素升高为主,考虑合并甲状腺功能亢进性肝损害。此外患者入院时血钾偏低,而24h尿钾增多,考虑可能与肾小管受损、肾脏排钾有关。【第二次主任查房】

目前普遍认为,甲状腺功能亢进性心脏病是由于甲状腺激素使代谢亢进心动过速,血循环加速持续超负荷状态引起了代偿性心脏肥大进而导致心力衰竭。但亦有文献报道,Graves病甲状腺功能亢进的患者心肌可有淋巴细胞浸润导致心肌受损并出现房颤。我们曾用泼尼松抑制自身免疫反应治疗甲状腺功能亢进房颤的患者取得了良效。传统观点认为,甲状腺功能亢进性心脏病合并肝损害可能与下列因素有关:①甲状腺激素毒性作用。②肝脏相对缺氧及肝营养不良。③甲状腺功能亢进合并心力衰竭及心律失常时由于血流动力学的改变引起肝静脉瘀血,甚至肝小叶中央坏死,胆红素代谢障碍导致肝脏损害,甚至引起瘀血性肝硬化。但是我们曾使用甲泼尼龙抑制自身免疫反应治疗甲状腺功能亢进合并肝损害的患者取得了良效,说明自身免疫机制亦可能参与其中。该患者经抑制自身免疫反应和抗甲状腺功能亢进治疗后血胆红素下降至正常,但ALT上升考虑可能是由于自身免疫性微胆管炎造成的瘀胆减轻肝酶得以释放入血所致。此外,该患者血钾偏低而补钾后尿钾大幅度增加考虑存在有自身免疫原因造成的肾小管损伤与格雷夫斯病甲状腺功能亢进是同一种疾病的两个不同形式的表现。现已证明,甲状腺功能亢进患者的血清中有多种和甲状腺功能亢进有关的抗体和免疫球蛋白,由于甲状腺细胞的抗原性发生变化或免疫活性细胞和抗体免疫稳定功能的变化而产生自身免疫反应,这些自身免疫反应可能如同慢性活动性肝炎对肾小管的损害一样而产生自身免疫交叉反应,这种免疫交叉反应已在慢性活动性肝炎合并肾小管酸中毒中证实。

治疗:甲状腺功能亢进性心脏病的基本治疗原则是控制甲状腺功能亢进及对心脏病的对症处理,绝大多数病人随着甲状腺功能亢进控制心脏病变可完全恢复。60%的心房纤颤自发的转为窦性心律,但房颤如持续6个月以上虽甲状腺功能亢进已被控制其自然恢复可能性不大。同时使用泼尼松治疗甲状腺功能亢进房颤可能更有利于窦性心律的恢复。对于甲状腺功能亢进伴有严重感染者应积极控制各种感染,去除各种加重甲状腺功能亢进的诱发因素,以预防甲状腺功能亢进性心脏病的发生。甲状腺功能亢进性心脏病合并肝损害的治疗传统观点认为以治疗甲状腺功能亢进为主同时辅以对症治疗,随着原发病的好转心脏及肝损害大多能完全治愈。我们认为,使用糖皮质激素类药物作为首选药物和主要药物直接针对自身免疫治疗甲状腺功能亢进性肝损害有时亦会取得良好的疗效。甲状腺功能亢进心脏病的发生既有内因也有外因的介入。外因是心肌细胞的内环境发生了变化,即甲状腺激素水平的升高与可能同时出现的血钾降低有关。内因则可能是心肌本身发生了病变,即可能存在的免疫损伤。由于至今我们尚无心肌的活检标本,所以我们很难肯定心肌的病变。(侯明辉)病例19 毒性甲状腺腺瘤【病历摘要】

患者,女性,58岁。入院前10年发现颈前肿物,多食、消瘦6年,心悸、多汗3年。入院10年前无意中发现颈前肿物,如蚕豆大小,未予注意。6年前常有饥饿感、多食,日进食约0.75kg,消瘦,体重明显减轻。诊断为甲状腺功能亢进,服用抗甲状腺药物治疗2个月症状好转后自行停药,但颈前肿物逐渐增大。3年前出现心悸、怕热、多汗、易怒、乏力、手颤等症状未治疗。近来颈前肿物明显增大伴呼吸困难。发病以来体重减轻约10kg。患者既往体健,无药物、食物过敏史,家族中无甲状腺及自身免疫性疾病患者。体格检查:血压18.7/12kPa(140/90mmHg),身高155cm,体重46.5kg,发育正常,营养欠佳,全身皮肤潮湿、多汗,无黄染及出血点,浅表淋巴结不大。头颅五官无畸形,无突眼,眼球活动自如。甲状腺肿大可触及,约8cm×8cm,肿物边缘清楚,质韧、表面光滑、活动,未闻及血管杂音,胸廓对称,双肺呼吸音粗,心率110/min,律齐,未闻杂音;腹平软;肝、脾未触及,双下肢不肿,生理反射存在,病理反射未引出。9实验室检查:血常规,血红蛋白133g/L,白细胞4.4×10/L,中性粒细胞0.27。【主治医师查房】

患者女性,58岁。患者既往体健,无药物、食物过敏史,家族中无甲状腺及自身免疫性疾病患者。入院前10年发现颈前肿物,多食、消瘦6年,心悸、多汗3年。甲状腺功能:T 3 6.8nmol/L, T 4 234.7nmol/L, TSH 0.01mU/L, FT 3 11.75pmol/L, FT 4 51.25pmol/L, TGAb(-),TMAb(-),TRAb(-),TSI(-)。血2++Ca2.27mmol/L, K4.6mmol/L。肝、肾功能正常;空腹血糖5.1mmol/L,餐后2h血糖5.7mmol/L。腹部B超未见异常。甲状腺ECT于左叶位置处可见一类圆形示踪剂浓集区,该浓集区下部可见示踪剂相对稀疏区;甲状腺右叶未见显像。提示甲状腺左叶热结节。入院诊断为甲状腺高功能腺瘤。入院后给予口服甲巯咪唑和G受体阻滞药等药物治疗,甲状腺功能恢复正常后转外科手术治疗。术中于甲状腺左叶和峡部可见一7cm×3cm长圆形肿物,包膜完整,边界清,予以切除。病理检查结果示左侧甲状腺腺瘤样增生结节生长活跃(核分裂增多)伴滤泡性微结节形成。术后患者口服左甲状腺钠片出院,出院后2个月复查甲状腺功能正常。【第一次主任查房】

Plummet病又名毒性甲状腺腺瘤。此病以往在国内认为少见,自从应用甲状腺显像以来常可发现此病。结合文献及本病例报道将其临床特征概述如下:①多见于中老年患者。②发病初期可在颈部发现小的缓慢生长的肿块,可为单发或多发,可无任何临床症状。当肿块直径达2~3cm时可产生甲状腺毒血症症状,当腺瘤内部发生坏死和出血时,甲状腺毒血症症状亦会随之减轻,甲状腺的剩余部分亦会恢复其功能。③如患者伴有甲状腺功能亢进症状,其表现一般较轻,可仅有心动过速、消瘦或腹泻等症状,少数病人则以房颤、心衰或肌无力为主诉而就诊。④体格检查可发现颈部有单发圆形或卵圆形结节,边界清楚,质地较韧,随吞咽活动。本病与Graves病不同,无突眼和胫前黏液性水肿等与自身免疫有关的临床表现和体征,甲状腺听诊亦无血管杂音。⑤在病程中偶有自发性退行性病变或经TSH刺激后缩小或消失。⑥影像学检查推荐做核素扫描检查,核素扫描可用于评价甲状腺功能和甲状腺病变范围,病变处呈聚131 I之热结节,周围萎缩的甲状腺仅部分显影甚至完全不显示。另外,通过核素扫描可在高功能腺瘤抑制TSH分泌之前识别其自主分泌的性质。⑦实验室检查结果可因发病阶段而有所不同,发病初期患者的T 3及T 4水平可在正常范围之内,此时可结合甲状腺B超检查以排除多发性结节,明确诊断。【第二次主任查房】

如果肿瘤持续生长,部分患者可有较明显的甲状腺功能亢进症状并伴有T 3及T 4水平的升高。若结节较小,其吸131 I率可正常,但不能被外源性甲状腺素完全抑制,而TSH及正常甲状腺组织可受到抑制。有些患者血浆T 3水平可正常,只有T 4升高。可能与TSH受体基因发生点突变有关。Parma等报道,11例毒性甲状腺腺瘤中3例有TSH受体的突变。突变的TSH受体可不受TSH刺激而激活,即TSH受体通道由“关闭”状态变为“开启”状态,少数具有自主分泌功能的腺瘤则是因为参与受体后信号传递的G蛋白的编码基因发生突变而导致TSH受体的激活。

发病早期若患者血浆T 3及T 4水平正常,无甲状腺功能亢进症状且腺瘤无压迫症状可随访观察。当患者出现甲状腺功能亢进症状伴有T 3及T 4水平增高或腺瘤较大有压迫症状和体征时,可考虑手术治疗;此外,毒性甲状腺腺瘤患者亦可行放射性碘(131 I)治疗。由于周围正常甲状腺组织受到抑制并不摄取碘,因此,碘剂可特异性的浓缩于腺瘤内,一般所需碘的剂量较Graves病要大;另外,对中老年患者及不适合131 I治疗的年轻患者和手术风险较大者,可经皮瘤内注射乙醇治疗,亦有较好疗效。手术后一定时期内应给予甲状腺素替代治疗,以防止甲状腺功能低下的出现。高功能腺瘤所致的甲状腺功能亢进在临床上比较少见。CT扫描和X线检查有助于发现肿瘤。手术切除可以根治该病。(侯明辉)病例20 亚急性甲状腺炎【病历摘要】

患者女性,52岁,咽痛、发热40余天,伴颈部增粗、疼痛30余天。患者于40余天前无明显诱因出现咽痛,无流涕,无咳嗽、咳痰,无胸痛,口服三黄片、清开灵口服液无好转。1天后出现发热,每日自6pm开始体温逐渐上升,最高达37.9℃,伴有全身酸痛感,饮热水后出汗较多,约半小时体温可降至正常,全身酸痛感随之缓解,继续服用上述药物3~4天无好转,加用西力欣1周,病情仍无好转。30余天前患者发现右侧前颈部增粗,有隐痛,按压时疼痛加重,无放散痛,于天坛医院查T 3 3.43nmol/L, T 4 251.64nmol/L, TSH 0.089mU/mL, ESR 67mm/h(上述结果自门诊病历中摘录,未见化验单),疑诊为“亚急性甲状腺炎”,未予药物治疗。患者症状无特殊变化,无明显怕热及怕冷,无心悸,无手抖,无眼部不适,无声音嘶哑,无吞咽困难,每日主动饮热水约4暖壶(5磅),出汗很多,食欲稍差,无多食,主食3两/日,夜尿0~1次,大便1次/1~2天,为黄色成形软便,体温最高37.9℃,饮热水半小时后体温可降至正常。2周前患者发现左侧前颈部增粗,有隐痛,按压时疼痛加重,无放散痛,其余症状无变化,未予重视。1周前无诱因患者咽痛、颈痛较前加重,仍是每日6pm以后发热,体温最高达38℃,口服巴米尔0.1g后半小时体温可降至正常,发热时偶有心跳间歇感,无心悸,无胸闷、胸痛,于我院查B超示甲状腺增大,弥漫性病变(甲状腺炎可能性大);TG-Ab 948.2U/mL, TPO-Ab 1078.4U/mL;甲状腺球蛋白2.2ng/me;TRAb 2.609IU/L;PPD试验72小时结果阴性;甲状腺吸碘率:甲状腺对131 I不吸收。疑诊为“亚急性甲状腺炎,慢性甲状腺炎急性发作”3天前开始口服强的松5mg tid,患者咽痛、颈痛症状明显好转,颈部较前略变细,体温正常,为进一步诊治收入院。患者发病以来睡眠可,体重减轻约3kg。既往史:发现高血压10余年,近3周口服博苏2.5mg qd+施惠达2.5mg qd,血压控制在130/80mmHg左右;否认结核、肝炎病史,否认糖尿病、冠心病病史,否认手术史及输血史,有磺胺类药物过敏史。个人史:生于北京市,无异地长期旅居史,否认放射线及毒物接触史,不嗜烟酒。月经婚育史:月经史10岁4~6/28~30天2003年12月,停经半年。36岁结婚,G 1 P 0,人工流产1,爱人患糖尿病。家族史:3个姑姑、4个伯父患高血压,父亲患脑出血,否认家族性遗传性疾病史。T 36.5℃;P 78次/分;R 20次/分;Bp 130/90mmHg;Ht 157cm;Wt 60kg;BMI 24.3Kg/m2发育正常,营养可,体型匀称,步入病室,神志清楚,查体合作。皮肤潮湿,无黄染,无苍白,无皮疹,无瘀点及瘀斑,无蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形,无突眼,双眼睑无水肿,睑结膜无苍白,球结膜无水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。鼻腔通畅,无异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。耳廓无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,听力正常。口唇红润,伸舌居中,咽部充血,扁桃体不大。颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征(-),双侧颈动脉区未闻及血管杂音,气管居中,双侧甲状腺 Ⅱ度大,质韧,轻度压痛,未触及结节,未闻及血管杂音。胸廓对称,无畸形,双侧乳房 Ⅴ期,胸骨无压痛,双肺呼吸运动对称,触觉语颤对称,叩呈清音,双肺呼吸音清;心前区无隆起,未触及震颤,心界不大,心率78次/分,节律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,Murphy’s征(-),双肾区无叩痛,无移动性浊音,腹部未闻及血管杂音,肠鸣音3次/分。外生殖器无异常。脊柱及四肢活动自如,各关节无畸形,未见杵状指(趾),无手抖,双下肢无水肿,双足背动脉搏动正常。四肢肌张力正常,无肌肉萎缩,肌力正常,双侧膝腱反射对称存在,双侧Babinski征(-),Kernig’s征(-)。【主治医师查房】

本病例特点:中年女性,病程短。以发热、颈部增粗、颈痛为主要表现,强的松治疗有效。发现高血压10余年,有高血压家族史。查体:Bp 130/90mmHg,神清,皮肤潮湿,无突眼,咽部充血,扁桃体不大,双侧甲状腺 Ⅱ度大,质韧,轻度压痛,未触及结节,未闻及血管杂音,双肺呼吸音清,心率78次/min,律齐,腹软,无压痛,双手不抖,双下肢无水肿。辅助检查:TG-Ab 948.2U/mL, TPO-Ab 1078.4U/mL;甲状腺球蛋白2.2ng/me;TRAb 2.609IU/L;B超示甲状腺增大,弥漫性病变(甲状腺炎可能性大);PPD试验72小时结果阴性;甲状腺吸碘率:甲状腺对131 I不吸收。

拟诊讨论:患者为中年女性,以发热、颈部增粗、颈痛为主要表现,双侧甲状腺 Ⅱ度大,质韧,轻度压痛,未触及结节,TG-Ab及TPO-Ab显著升高,甲状腺对131 I不吸收。

诊断考虑:①亚急性甲状腺炎:起病前先有上呼吸道感染,发热、颈痛,血沉快,甲状腺对131 I不吸收,此种可能性大。②慢性甲状腺炎急性发作:患者血中TG-Ab及TPO-Ab滴度显著升高,此种不能完全除外。③急性化脓性甲状腺炎:身体其他部位有感染灶,甲状腺邻近组织存在明显的感染反应,白细胞明显升高,甲状腺吸碘率仍存在,患者可除外此诊断。

诊疗计划:完善常规检查;完善甲状腺功能、血沉等检查;体温稳定后激素逐渐减量;监测血压,依据血压水平调整降压药物。【第一次主任查房】

患者病史同前无补充,先有咽痛、发热,再出现颈部增粗、颈痛,血沉快,激素治疗有效,查体:T 36.0℃,Bp130/80mmHg,神清,皮肤稍潮,无突眼,咽部稍充血,扁桃体不大,双侧甲状腺 Ⅱ度大,质地较韧,中部有轻度压痛,未触及结节,双肺呼吸音清,心率82次/分,律齐,腹软,无压痛,双手不抖,双下肢无水肿。实验室检查;TG-Ab 948.2U/mL, TPO-Ab 1078.4U/mL。甲状腺球蛋白2.2ng/me。B超示甲状腺增大,弥漫性病变(甲状腺炎可能性大)。TRAb 2.609IU/L;RF 1.7U/mL。免疫球蛋白:IgG 18.8g/L, IgA 2.15g/L, IgM 1.41g/L。甲状腺吸碘率:甲状腺对131 I不吸收。PPD试验72小时结果阴性。抗ENA:抗RNA抗体32KD,余(-)。血常规:WBC 8.02×910/L, LYM 28.3%,MON 4.5%,NEU 66.4%,EOS 0.6%,BAS 0.2%,129RBC 4.59×10/L, HGB 123G/L, PLT 300×10/L。血常规:WBC 8.31×910/L, LYM 25.0%,MON 4.3%,NEU 67.7%,EOS 1.4%,BAS 0.3%,129RBC 4.25×10/L, HGB 115G/L, PLT 292×10/L复查:尿常规(-);便常规(-),便OB(-);血型:AB型;Rh因子D(+);ALT 10U/L, TP 7.3g/dL, ALB 3.7g/dL, A/G 1.0,TBIL 0.40mg/dL, DBIL 0.09mg/dL, AST 19U/L, K 4.00mmol/L, Na 142.0mmol/L, Cl 104.4mmol/L, CO 2 22.2mmol/L, BUN 16mg/dL, Cr 0.89mg/dL, Glu 91mg/dL, UA 4.1mg/dL, CHO 154mg/dL, TG 63mg/dL, HDL-C 48mg/dL, LDL-C 102mg/dL, hs-CRP 1.22mg/L;PT 11.6s, PT%94.4%,INR 1.00,Fbg 393.8mg/dL, APTT 26.2s, APTT-R 1.01;HIV抗体(-);乙肝五项(-);甲状腺功能:T 3 2.08ng/mL, T 4 12.72μg/dL, FT 3 3.01pg/mL, FT 4 1.82ng/dL, TSH 0.035μIU/mL, TUp 0.99;超声心动图:心脏结构及功能未见异常。可明确诊断为“亚急性甲状腺炎”,继续应用强的松5mg Q8h,体温平稳、甲状腺疼痛消失后逐渐减量,可加用维生素C、复合维生素B支持治疗,完善常规检查,复查血沉,进一步查甲功2了解有无甲状腺功能异常,观察病情变化。【第二次主任查房】

患者无发热,无咽痛,无颈痛,自觉颈部较前略变细,饮食、睡眠可,二便正常。查体:Bp 145/85mmHg,神清,皮肤不潮,无突眼,咽部无充血,扁桃体不大,双侧甲状腺Ⅰ度大,质韧,较前明显变软,中间有轻度压痛,未触及结节,未闻及血管杂音。双肺呼吸音清,心率80次/分,律齐,腹软,无压痛,双手不抖,双下肢无水肿。亚急性甲状腺炎预后良好,可自愈或缓解。一些病人病情缓解后数月内还可能再次或多次复发,一般甲功恢复正常较快,而滤泡储碘功能恢复却较慢。可以长到临床完全缓解以后1年以上。部分病人可发生永久性甲减,极少数病人可发展为慢性甲状腺炎。或毒性弥漫性甲状腺肿。值得临床注意。(侯明辉)病例21 甲亢性突眼【病历摘要】

患者女性,52岁,主因失眠紧张,思想不集中,双眼胀、流泪一年半,视力下降半年入院。患者于1年半前出现双眼胀、流泪及视物模糊,未予重视。1年前出现复视、流泪、心慌、乏力、体重下降,查血TSH降低,T 3、T 4。明显升高,遂诊为“甲亢、Graves病”,甲巯咪唑10mg/tid。治疗1个月后,眼胀、流泪等症状进一步加重,当地医院予以甲泼尼龙500mg,隔日1次冲击治疗10日,上述症状无好转,随后用泼尼松,剂量逐渐减至5mg/d。半年前,患者觉双眼视力迅速下降,以左眼为著。视力进行性加重,左眼仅剩光感,但在此期间突眼症状并无加重,亦无眼球转动疼痛。为进一步治疗来我院,入院前已停用糖皮质激素2周。既往无肺结核、溃疡病及糖尿病病史。查体:T 37.0℃;P 88次/min;R 20次/min;Bp 130/90mmHg;Ht 160cm;Wt 61kg;BMI 24.3kg/m2。发育正常,营养可,体形匀称,步入病室,神志清楚,查体合作。皮肤潮湿,无黄染,无苍白,无皮疹,无瘀点及瘀斑,无蜘蛛痣及肝掌。水牛背、锁骨上脂肪垫(+),浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形双眼睑水肿,突眼度20.5赳22.0mm, Moebius征、Joffroy征、Stellwag征、Yon Grade征均呈阳性,球结膜充血水肿,眼球活动受限,尤以向外运动受限为甚。巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏;鼻腔通畅,无异常分泌物,各副鼻窦区无压痛;耳廓无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,听力正常;口唇红润,伸舌居中,微颤,咽部充血,扁桃体不大。颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征(-),双侧颈动脉区未闻及血管杂音,气管居中,双侧甲状腺 Ⅱ度大,质韧,无压痛,未触及结节,未闻及血管杂音。胸廓对称,无畸形,双侧乳房 Ⅴ期,胸骨无压痛,双肺呼吸运动对称,触觉语颤对称,叩呈清音,双肺呼吸音清。心前区无隆起,未触及震颤,心界不大,心率78次/分,节律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,Murphy’s征(-),双肾区无叩痛,无移动性浊音,腹部未闻及血管杂音,肠鸣音3次/分。外生殖器无异常。脊柱及四肢活动自如,各关节无畸形,未见杵状指(趾),无手抖,双下肢无水肿,双足背动脉搏动正常。四肢肌张力正常,无肌肉萎缩,肌力正常,双侧膝腱反射对称存在,双侧Babinski征(-),Kernig’s征(-)。实验室检查:血、尿、粪常规均正常,肝肾功能正常,血钾3.9mmol/L。血糖正常(餐后2小时血糖水平6.9mmol/L, HbAI。6.3%)。甲状腺功能T 3、T 4、FT 3、FT 4均正常,TSH 2 mIU/L。TSAb 1201.6U/mL TG-Ab 94.2U/mL, TPO-Ab 107.4U/mL甲状腺球蛋白2.2ng/mL。B超示甲状腺增大,弥漫性肿大,血流增多符合GREVES病甲亢表现TRAb 26.09IU/L;RF 1.7U/mL。免疫球蛋白:IgG 18.8g/L, IgA 2.15g/L, IgM 1.41g/L。抗ENA:抗RNA抗体32KD,余(-)左眼视力仅剩光感,右眼10cm指数,双眼瞳孔中度散大,对光反应差,视神经盘清晰,颜色无改变,双眼(P-VER)视神经诱发电位检查示右眼P-100波潜伏时间延长,左眼P-100波未引出来,提示可能存在视神经脱髓鞘病变,眼科A超检查示双眼眼肌均增厚,以上直肌尤为明显。眼部B超检查未见眶内占位性病变。头颅及眼眶MRI:双侧大脑半球对称,中线结构居中,脑内结构信号未见明显异常,小脑、脑干、脑室系统及视交叉未见明显异常,视神经无增粗和水肿,双侧脑干诱发电位(BAEP),右上下肢肌电图(SEP和MEP)未见异常,视野检查(Ⅲ号视标)示双侧中心视野敏感性普遍下降,双侧均有与生理盲点相连的中心型暗点,左颞侧视野缺损。入院诊断:甲状腺功能亢进。【主治医师查房】

病例特点:女性,52岁,失眠紧张,思想不集中,双眼胀、流泪一年半,视力下降半年入我院,双侧甲状腺 Ⅱ度大,结合该患者高代谢症候群及其有关甲状腺功能检查结果。甲亢诊断明确,甲状腺呈弥漫性增大,故其病因考虑为Graves病,突眼症状明显,同时伴有视力下降,可以诊断为Graves眼病。Graves病和Graves眼病可以认为是同一种病,都是由于自身免疫,亦可以是两个病。此类患者中可以查出抗眼肌抗体,从而引起眼病。甲亢好转后,眼病也可以好转,但是也有眼病的病情与其并不平行,还可能继续进展。患者眼球突出症状并不太明显,眼肌的肥厚程度不很严重,而患者的视力进行性下降,甚至一眼仅剩光感,因而需要进一步明确是否存在视神经的病变或其他情况,请眼科医师进一步检查明确。眼科医师患者于我科行眼科检查时,见其视盘清晰,颜色无明显改变,故其视神经并未萎缩,而P-VER示右眼P-100波潜伏时间延长,左眼P-100波未引出,这表明该患者同时有视神经脱髓鞘性病变,故该患者诊断应考虑为Graves眼病合并急性视神经炎,而非单纯Graves眼病累及视神经。急性视神经炎的发病机制目前尚不清楚,主要考虑与自身免疫机制密切相关,其主要的临床表现是受累侧的视力急剧下降,甚至完全失明。视力严重下降者,在急性期可以用大剂量泼尼松180~200mg/d冲击治疗,视力可能有所恢复,甚至可以达到1.0以上。视神经已萎缩者,激素冲击治疗方法无效。此患者虽然病程较长,但视神经未见明显萎缩的征象,故激素冲击疗法值得一试。另外,急性视神经炎往往是全身性脱髓鞘性疾病的一部分,不过目前行神经科相应检查已明确并无神经系统其他部位脱髓鞘性病变,但需进一步随访检查。结合该患者的实际情况,建议将其激素冲击治疗方案定为:泼尼松180mg/d,4日后改为160mg/d,其后每4日减量20mg,直至20mg/d,5日后减为17.5mg/d,此后每5日减2.5mg,直至停药。【第一次主任查房】

Graves眼病也属于一种自身免疫疾病。突眼分为(1)非浸润性突眼。因交感神经兴奋性增高所致,多为双侧。表现为:①睑裂增宽,少瞬目;②上睑挛缩,下视时上睑不能随眼球运动迅速下落;③上视时前额皮肤不皱起;④眼球辐辏反应差。(2)浸润性突眼。又称“内分泌性突眼”、“眼肌麻痹性突眼症”或“恶性突眼”,较少见,病情较严重。也可见于甲状腺功能亢进症状不明显或无高代谢症的患者中,主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。该患者的情况比较特殊,其眼病本身的病况并不很严重,眼科检查亦不支持突眼致眼眶内压增加导致视神经充血水肿,最终导致视力受损。一般情况下,其主要通过自身免疫机制损害提上睑肌和眼外肌,引起眼外肌水肿,炎症细胞浸润,眼外肌变性肥大,最后纤维化。另外由于眼外肌肥大,压迫眼球可使眼内压升高,肌肉压迫视神经,引起视乳头水肿,如不及时解除这种压力,可造成视神经缺血、变性,导致萎缩。该患者视力受损情况比较严重,并呈急剧进展的趋势,而且存在视神经脱髓鞘病变,可以认为该患者存在内分泌浸润性突眼的同时,患有急性视神经炎的可能。急性视神经炎可分为视神经乳头炎及球后视神经炎,视神经乳头炎可表现为视力急剧下降,瞳孔散大,直接对光反射迟钝或不持久,而球后视神经应有乳头充血,境界模糊,生理凹陷消失,甚至可轻度隆起等,本例患者的临床特点较符急性视神经乳头炎。至于目前的治疗方案,除了糖皮质激素冲击治疗外,尚需注意局部对症处理,如睡眠时抬高床头,外用甲基纤维素和抗生素眼药等,还需要加用“湿房”,以防夜间因“露白”,引起角膜溃疡。Graves眼病除激素治疗外还可进行放射治疗。眼球后放射副作用小,目前较多采用。放疗的作用机制是放射线杀伤炎症细胞及淋巴细胞。且症状越重的急性期患者,治疗效果越好。放射性治疗的副作用主要是对晶体造成损伤,最终可能进展为白内障。在接受放射性治疗之前,一般必须先控制甲亢,否则容易复发。放射性照射不会影响生育。据文献报道仅约35%患者对放疗反应良好,20%仅轻微有效,另外45%无效,95%以上的患者的软组织水肿减轻,约85%的患者突眼症状减轻,总体上放射性治疗对突眼度可改善,对眼部症状如眼睑肿胀、不能闭合、眼睛疼痛等有明显缓减作用。放射治疗初期,患者的症状往往加重,这主要因为在放射治疗的初期毛细血管扩张所致,不过很快可以缓减,结合该患者的病情,目前放疗并不是首选的治疗方法。同意主治医师处理意见。【第二次主任查房】

对浸润性突眼在抗甲状腺药同时,可加用甲状腺素片改善症状一般为20~60mg,对改善症状有帮助,当甲状腺功能正常后依情选用糖皮质激素、球后放疗,前者药量要足够,时间要足够长。放疗要定位准,有人报道激素和放疗合用要比单一方法要好。几年研究免疫拟制剂有效(环孢素A)有效,与糖皮质激素合用效果更好。无论哪种方法在治疗期间做好眼部保护护理(如夜间抬高头部,外出时用避光眼镜,外用眼水眼罩)很重要。在急性过程平息后由于肌肉纤维化和挛缩,常常需要手术校正。

至于眼病的治疗,甲状腺手术切除或核素治疗对眼病治疗有利。惯用的治疗方法首先考虑糖皮质激素的治疗,此患者以前尚未接受正规的糖皮质激素治疗。常用糖皮质激素治疗方案包括:①超大剂量泼尼松冲击治疗,100~120mg/d,疗程一般不超过10d(7~10d),以后缓慢减量,减量时间要长,常需要6~8周;②大剂量泼尼松治疗,30~80mg/d,其治疗时间要适当地长点,最少要3个月,有条件可以用到半年,可以减轻局部水肿,细胞浸润和黏多糖沉积。如效果不好,可考虑直线加速器外部放射治疗,球后放疗时需要注意定位准确,否则会出现较多的并发症。激光治疗的近期疗效较好,但远期疗效并不肯定,其他治疗方法的疗效均难于肯定,用前要与患者交待好,奥曲肽由于其疗效并不肯定,且价格昂贵,故不作为首选。依据笔者过去采用超大剂量泼尼松治疗经验,该患者减药的速度不宜过快,减药速度过快,病情容易反跳,在治疗过程中要注意激素治疗的副作用,近期要注意糖尿病、医源性库欣综合征和感染,远期要注意骨质疏松和股骨头坏死等。在治疗2周后可观察与眼科有关的检查指标,有的患者在用药1~2周之后,开始显效。超大剂量糖皮质激素总疗程可达3个月。为减轻糖皮质激素治疗的副反应,建议将糖皮质激素每日分为3次服用。至于免疫拟制剂目前暂不考虑,目前本患者最佳的治疗方案是大剂量糖皮质激素冲击治疗。在该患者的糖皮质激素冲击治疗过程中已出现一些副反应,需要密切观察,监测病情进展:①在糖皮质激素冲击治疗前,该患者已用大剂量糖皮质激素长达7~8个月,已有明显的类库欣综合征外貌,应注意血糖水平检测,在糖皮质激素冲击治疗1周多之后,出现类固醇性糖尿病,单纯饮食控制无法控制血糖,故需加用胰岛素治疗,而且还需要密切监测血糖,避免出现糖尿病急性并发症;②在治疗过程中,复查大便常规发现大便隐血试验阳性,考虑大剂量冲击治疗引起消化道出血的可能;③该患者诉双眼胀疼,测眼压发现双眼眼内压分别由左/右20/20mmHg升高至左/右24/25mmHg,如不积极处理,甚至可引起青光眼急性发作;④另外该患者在此期间还出现了低血钾及血压升高;⑤同时该患者还出现明显的情绪波动,甚至有自杀倾向,因此除了要密切注意其精神状态的变化和积极对症处理以外,还要注意加强心理疏导;⑥虽然该患者治疗时间尚短,但需要注意糖皮质激素冲击可导致骨量丢失,要及时补充钙质;⑦要注意预防感染,或者如有潜在或未发现结核病变时可能引起病情恶化,甚至有出现播散性肺结核的可能。加用比秦酰胺、雷米封、利福平预防感染半年,注意监测肝功。(李鸿燕)病例22 原发性甲状腺恶性淋巴瘤【病历摘要】

患者,女性,60岁,主因颈部肿大1年,伴憋气、呼吸困难半月余。缘于1年前患者无意中发现颈部正中有一鸡蛋大小肿物较硬,无疼痛伴全身明显无力、消瘦,但无心慌多汗,无腹痛腹泻,肿物进行性增大,数次查甲状腺功能正常。两周前患者出现憋气呼吸困难收入院。既往体健,无肝炎结核病史,无糖尿病冠心病史。家族无类似病史。T:36.5℃ P:76次/分 R:18次/分 Bp:120/85mmHg发育正常,体形消瘦,营养可,神清语利,自动体位,查体合作,中度喘憋状。毛发无稀疏,锁骨上脂肪垫(-),全身皮肤黏膜无苍白及黄染,皮肤不干。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,睑结膜无苍白及水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球运动正常,双眼近视。外耳无异常分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及白斑,咽不红,双侧扁桃体不大,伸舌居中。颈软无抵抗,颈软,甲状腺 Ⅲ度,无血管杂音,质硬,表面光滑,无结节,无粘连,及血管性杂音。周围血管征(-)。腹平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,未闻及血管杂音,无压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,Murphy’s征(-),肝、肾区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。外生殖器及肛门未见异常。脊柱、四肢关节无红肿及压痛,双下肢无明显浮肿,肌力、肌张力、感觉正常,生理反射存在,病理反射未引出。【主治医师查房】

本例患者女性,60岁。既往体健。甲功正常,甲状腺抗体阴性,近1年甲状腺迅速增大,超声提示甲状腺单发实行结节,个体较大,进行性生长,但无全身淋巴结及肝、脾增大,X线、B超也未发现纵隔、肺、肝、脾、腹腔等异常情况。临床上无其他器官受累之征,目前考虑源于甲状腺肿瘤可能性较大,请上级大夫查房,进一步指导。【第一次主任查房】

病史无补充,一般情况下,甲状腺单发实性结节,或多发伴有优势结节者,年龄大于45岁,无甲状腺功能改变者,甲状腺抗体阴性要考虑恶性的可能,因此我们应继续完善相关检查,包括甲功四项,甲状腺抗体,行甲状腺超声,查降钙素,甲状腺球蛋白TG,和甲状腺功能扫描。行胸片和腹部超声检查,查CEA,等。进一步可行穿刺9活检。实验室检查:血常规,血红蛋白143g/L,白细胞7.20×10/L,12中性粒细胞70%,淋巴细胞26%,单核细胞2%,红细胞4.25×10/9L,血小板17.20×10/L。尿常规、电解质、肾功能均正常。肝功能:总蛋白68g/L, AST、ALT正常。甲状腺功能:FT3 4.78pmol/L(2.23~5.35),FT4 11.47pmol/L(9.14~23.80),TSH 3.20mIU/L(0.49~4.60),TG-Ab 8.25%(0~30%),TM-Ab 7.07%(0~20%),X线:颈部及胸廓入口处可见偏右侧块状软组织影,局部气管受压,颈椎生理曲度消失,但骨质未见明显改变。心肺未见异常。甲状腺B超:双侧甲状腺明显肿大,右叶甲状腺6.3cm×5.8cm大小实性结节,左叶甲状腺,峡部正常。病理证实为甲状腺恶性淋巴瘤。【第二次主任查房】

甲状腺结节是最常见的一种甲状腺病症。有多种甲状腺疾病可表现为甲状腺结节,如炎症、自身免疫病、肿瘤和退行性变等。结节可单发,也可多发。女性多于男性。随年龄增长,结节发生率逐步增加。临床上早期识别甲状腺结节的性质,尤其区分其为良性和恶性病变十分重要。甲状腺结节分为良性和恶性两大类。其中绝大多数为良性病变,恶性者不足1%。依病因不同可分为:(1)增生性甲状腺肿 增生性甲状腺肿,包括弥漫性和结节性甲状腺肿,指各种原因导致甲状腺滤泡上皮细胞增生。发病率较高,可达人群的5%左右,中年女性多见。随着年龄增加,弥漫性甲状腺肿终将发展为结节性甲状腺肿。形态上,甲状腺呈不同程度肿大,伴有大小不等的结节,结节内可合并出血、囊性变和钙化。临床上多数患者无自觉症状,少数可有颈部不适感或局部压迫症状。查体,见甲状腺肿大,伴大小不等结节,少数患者为单结节,质地中等,但超声检查或手术发现为多结节。多数患者甲状腺功能检查正常。甲状腺核素显像表现为“冷结节”、“热结节”或放射性分布不均等。(2)毒性结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿中结节可以单发,也可多发,常发生于已有多年结节性甲状腺肿的病人。形态学上见甲状腺滤泡上皮增生:可形成大的滤泡,结节周围的甲状腺组织多有萎缩。患者年龄在40~50岁以上,女性多见,甲状腺功能亢进症状较轻,且不典型,眼征不明显。血中甲状腺激素升高,如为功能自主性结节,核素扫描显示“热结节”,结节周围的甲状腺组织摄取131 I功能可被抑制。(3)肿瘤性结节包括甲状腺良性腺瘤、甲状腺癌和转移瘤。(4)囊性结节,甲状腺囊肿绝大多数是由结节性甲状腺肿和腺瘤的退行性变和陈旧性出血所致。部分甲状腺癌,特别是乳头状癌也可发生囊性变。囊肿可分为部分囊肿和完全囊肿,也可分为真性囊肿和假性囊肿。真性囊肿临床上较少见,占囊肿的5%。假性囊肿占95%,最多见于结节性甲状。(5)炎症性结节分为感染性结节和非感染性结节两类。急性化脓性炎症引起甲状腺结节极罕见,表现为局部红、肿、热、痛和全身中毒症状,多为咽喉部和颈部感染播散所致。抗炎治疗有效。极少数为甲状腺结核或梅毒所致,病理检查方能确诊。感染性甲状腺结节中最多见为亚急性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎与病毒感染有关,主要病理改变为肉芽肿性炎症,临床上除有甲状腺结节外,还有发热、甲状腺局部疼痛,伴有不同程度的全身症状。化验血沉加快,甲状腺131 I摄取率降低。血中甲状腺素水平升高,血清TSH水平下降。慢性淋巴细胞性甲状腺炎也可表现以甲状腺结节形式出现,较少见,病理上与慢性淋巴细胞性甲状腺炎是一致的,临床上多无自觉症状,或伴有不同程度的甲状腺功能减退的表现,甲状腺结节可以单发,也可多发,质地韧或硬,有许多小圆形突起、没有明确界限的甲状腺结节,也可为实性结节或“冷结节”。临床上甲状腺结节的检出及结节本身的诊断并不难,重要的是鉴别结节的性质,临床上如何判断结节的良、恶性。诊断的正确与否取决于详细的病史采集、体格检查,特别是甲状腺局部检查和必要的实验检查和辅助检查。近年来国际上大力推行对甲状腺实行FNA检查,提高了结节的诊断率,大大减少了不必要的甲状腺手术。

临床评估。病史采集中应重点注意:患者的年龄、性别、有无头颈部放射线暴露史、结节大小及变化和增长的速度、有无局部压迫症状、有无甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退症状、有无类癌综合征的表现、有无甲状腺肿瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤(MEN Ⅱ型)家族史等。体格检查中应重点注意:甲状腺以及结节的数目、大小、质地、活动度、有无压痛、局部淋巴结有无肿大等。甲状腺良性病变的可能性大的有:①HT或是其它自身免疫性甲状腺病的家族史;②良性甲状腺结节或甲状腺肿家族史;③有甲状腺功能亢进或减退症状;④结节伴有疼痛或触痛;⑤多发性甲状腺肿无优势结节存在病史和查体。提示甲状腺恶性病变可能性大的有:①年龄<20岁或>70岁有一个可触到的甲状腺结节;②甲状腺癌的发生率男性是女性的2倍;③结节伴有声音嘶哑或吞咽困难;④儿童或青少年时期有颈部放射线暴露史;⑤结节硬、形状不规则、固定;⑥有颈部淋巴结肿大;⑦有甲状腺癌史。实验室评估所有甲状腺结节患者都应进行甲状腺功能检查,毒性结节有甲状腺功能亢进,亚急性甲状腺炎的早期也可有甲状腺功能亢进,慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺功能多正常;甲状腺恶性肿瘤患者的甲状腺功能绝大多数正仅有很少部分恶性结节伴有甲状腺功能异常当结节伴有甲状腺功能异常时结节属恶性的可能性较少,但不能排除恶性可能。甲放射性核素(131 I,9‰Tc和123 I)“热结节”几乎均为良性,没有恶性病变。“温结节”和“冷结节”中5%~8%为恶性。

甲状腺功能检查:所有甲状腺结节患者都应进行甲状腺功能检查,包括血清TSH、T 4、FT 4、T 3和FT 3测定,了解有无腺功能亢进或甲状腺功能减退。毒性结节有甲状腺功能亢进,亚急性甲状腺炎的早期也可有甲状腺功能亢进,慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺功能多正常,但也有不少患者表现为甲状腺功能减退或亢进。甲状腺恶性肿瘤患者的甲状腺功能绝大多数正仅有很少部分恶性结节伴有甲状腺功能异常当结节伴有甲状腺功能异常时结节属恶性的可能性较少,但不能排除恶性可能。部分HT可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤,Tg水平测定水平有助于甲状腺判断甲状腺癌复发。降钙素水平对甲状腺髓样癌有帮助。本例患者病理回报甲状腺恶性淋巴瘤,临床少见。淋巴瘤是一组原发于淋巴网状组织的恶性肿瘤,但原发于淋巴结以外部位的也屡有报道。原发性甲状腺淋巴瘤多为非霍奇金淋巴瘤,大多数起源于B细胞。它占甲状腺恶性肿瘤的0.6%~5%,好发于年龄较大的妇女。其特征是:①早期肿瘤有完整包膜、边界清楚、质硬,中后期可侵犯包膜。镜下可见大量的异型淋巴细胞浸润甲状腺组织。②常为双侧弥漫性增大,质硬、固定、无触痛。③生长迅速肿大后可有压迫症状,声音嘶哑和喘鸣的发生率较高。④肿瘤可发生于外表正常的或原先无临床症状的甲状腺,也可继发于淋巴性甲状腺炎并与之伴存。有报道94%甲状腺淋巴瘤患者伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎,资料显示,慢性甲状腺炎患者发生甲状腺恶性淋巴瘤的危险性比正常人高70~80倍。⑤对放疗甚为敏感,这是与甲状腺未分化癌的主要区别点。典型的甲状腺淋巴瘤术前结合病史、临床表现、B超、CT或MRI是可能诊断的,对不能诊断而又高度怀疑者应行B超引导下穿刺细胞学检查,特别应注意与甲状腺未分化癌相鉴别。治疗上手术、外放疗和化疗联合治疗,效果优于单一治疗,可降低复发,延长生存期。弥漫性大细胞淋巴瘤占原发性甲状腺淋巴瘤的70%,其侵袭性较高。对放、化疗有效,手术疗效不佳,但可减轻阻塞等症状,5年生存率低于50%。(李鸿燕 孙立新)病例23 Graves’病甲状腺功能亢进胫前黏液水肿【病历摘要】

女性,48岁,工人。主因多汗、怕热、心悸、易怒,胫前水肿,半年加重20天入院。患者半年前无明显诱因出现怕热、多汗、多食易饥,体重下降。活动后心悸、气促,伴发作性胸闷、气短、左肩胛区疼痛,向左前臂放射,口服速效救心丸后缓解。同时发现足背部和踝关节处出现对称性皮肤色素加深,呈暗红色,皮肤破坏,变厚,足部增粗伴有瘙痒、脱屑,逐渐向上延伸累及双侧小腿胫前下端,伴广泛大小不等的暗红色结节,边界清楚,局部皮温高,无压痛。为进一步诊治收入院。患者自发病以来食欲差、睡眠可,大便每日2~3次,不成形,体重减轻约5kg。患者既往无食物、药物过敏史。无烟、酒嗜好。否认家族遗传病史。体格检查:体温37.4℃,脉搏120/min,呼吸25/min,血压16.7/8kPa,身高165cm,体重53kg。

发育正常,体形中等,营养可,神清语利,自动体位,查体合作。毛发无稀疏,锁骨上脂肪垫(-),全身皮肤黏膜无苍白及黄染,皮肤湿润多汗,黏膜无黄染、出血点,全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,眼睑水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,突眼2度,眼球运动正常,双眼近视。外耳无异常分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及白斑,口唇无发绀,伸舌细震颤。咽不红,双侧扁桃体不大,伸舌居中。手颤(+)。颈软,颈软无抵抗,气管居中,气管居中,甲状腺 Ⅲ度肿大,质韧,未触及结节,可闻及血管杂音。颈静脉无充盈。乳房 Ⅴ期,胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度及语颤对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心前区异常无隆起或凹陷,心界不大,心率120次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,未闻及血管杂音,无压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,Murphy’s征(-),肝、肾区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音活跃。外生殖器及肛门未见异常。脊柱、四肢关节无红肿及压痛,双下肢胫前皮肤皮温升高、水肿、广泛大小不等的暗红色结节,边界清楚,局部皮温高,无压痛,色素沉着。腱反射活跃,病理反射未引出。12

实验室检查:血常规,血红蛋白110g/L,红细胞4.12×10/L,白9细胞4.13×10/L,中性粒细胞0.412,淋巴细胞0.478,血小板203×910/L,尿常规、便常规无异常。甲状腺功能:TT 36.72 TT 4 10.23 FT 3>31.0pmol/L, FT 4>168.7pmol/L, TSH<0.01FU/mL,抗甲状腺球蛋白抗体[TGAb]4.201%(-)],抗甲状腺微粒体抗体[TMAb(-)],抗促甲状腺受体抗体[TRAb(-)],甲状腺刺激抗体2++[TSI(+)]。血Ca2.6mol/L,血K3.1mol/L,空腹血糖5.6mol/L,总胆固醇(TC)2.28mol/L,血沉10/1h。肝、肾功能无异常。胸部X线片主动脉纡曲,心电图:窦性心动过速。腹部B超:肝胆胰脾肾未见异常。【主治医师查房】

女性,48岁,工人。主因多汗、怕热、心悸、易怒,胫前水肿,半年,加重20天入院。甲状腺肿大伴血管杂音、突眼和胫前黏液水肿高代谢症候群加甲状腺刺激抗体[TSI(+)]和异常甲功,Graves’病,甲状腺机能亢进症,胫前黏液性水肿诊断明确,Graves’病,甲状腺机能亢进症,胫前黏液性水肿治疗比较困难,请主任查房。【科主任查房】

Graves'病是自身免疫性疾病的一种,包括甲状腺功能亢进症、甲状腺肿大、突眼和胫前黏液水肿。胫前黏液水肿、局部黏液水肿或甲状腺皮肤病变是Graves’病自身免疫表现之一。部分桥本甲状腺炎患者亦有此症状。胫前黏液性水肿(pretibial myx-edema)亦称甲状腺毒性黏蛋白沉积症,于胫前出现坚实性水肿性斑块或结节,常伴有甲状腺功能亢进。胫前黏液水肿是由常效甲状腺刺激素(I.ATS)所引起,是大多数眼性甲状腺肿病人血清中的一种75-丙种球蛋白IgG,其活性和定量取决于甲状腺的大大小和功能亢进程度,LATS产生于淋巴细胞而考虑是一种抗甲状腺抗原的抗体。其阳性率约47%~89%。在胫前黏液水肿液和活检标本中亦有IAI、S存在。IATS参与激活淋巴细胞,促使成纤维细胞增生,产生大量黏蛋白。亦有认为是由于血清中纤维母细胞刺激因子所致。几乎全部的甲状腺皮肤病变都与严重的甲状腺眼部病变相关。0.5%~4.3%甲状腺毒性的患者有甲状腺皮肤病变,15%的严重Graves’眼病患者有皮肤病变。典型的胫前黏液水肿表现为对称性皮肤损害,多见于小腿胫前下端,有时延伸至足背和膝部,病变部位皮肤变粗、变厚,呈暗红色,可为结节状叠起,或为树皮状,有色素沉着。患者通常先出现甲状腺毒性症状,继而出现眼部病变,皮肤病变出现较晚。甲状腺皮肤病变的诊断依赖于典型的胫前皮肤病变,格雷夫斯病史和眼病。有时需要皮肤活检确诊。甲状腺功能亢进合并黏液水肿的患者血浆中TSHR-Ab滴度高,提示严重的自身免疫情况。体液免疫和细胞免疫均参与其中,在TSHR-Ab及热休克蛋白、IL-1和TGF-B等因子的作用下,成纤维细胞生长增加,同时产生大量的氨基葡聚糖,终导致皮肤病变。甲状腺皮肤病变的治疗包括局部治疗和全身治疗。内注射皮质类固醇激素如曲安西龙、得宝松,每月注射1次,可使皮损逐渐消退;皮损处外用类固醇激素,如外用九氟氢化可的松万能溶媒,氢化可的松万能溶媒效果较好。抗肿瘤药物:如环磷酰胺,可口服,每日100mg或静脉推注,隔日200mg,总量约8g,对消退皮损有一定疗效,但须注意环磷酰胺所产生的不良反应。可用中药治疗:采用活血化瘀、软坚散结的中药治则。(李鸿燕)第三章 甲状旁腺疾病病例24 继发性甲状旁腺功能亢进【病历摘要】

女性,65岁,主因全身骨痛3年,加重2个月入院。患者于1年前无明显诱因出现双膝关节、腰椎疼痛,久坐不能,平卧症状可减轻,伴全身乏力。渐疼痛向髋部、四肢、胸椎及肋骨等全身蔓延,并呈进行性加重。半年前出现行走不能,伴夜间盗汗明显,1个月前查血P 2+0.56mmol/L,血Ca2.18mmol/L,血碱性磷酸酶560U/L, PTH28pmol/L。X线提示严重骨量减少和骨软化,具体治疗不详,但治疗后症状稍有好转,患者可短时间取坐位。2个月前上述症状加重,活动明显受限,只能卧床,感翻身、抬高四肢困难,伴全身抽搐,以四肢明显,稍口干。今患者为求进一步诊治而入我院。病程中,患者无眼睛和外阴干燥,无畏寒和发热,无四肢关节肿胀畸形,无肉眼血尿和尿浊,无牙关紧闭、意识丧失及口吐白沫。自发病来,精神和食欲尚可,睡眠可,两便尚正常,身高缩短约10cm,体重下降10kg。既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核、肾脏病及胃肠疾病史,否认长期应用过期四环素和镇痛药物。无重金属史。无手术外伤及食物过敏史。个人史:生于原籍。无烟酒嗜好。月经婚育史:月经15/50,孕1产1。家族史:无家族遗传病史。体格检查:T:36.4℃;P:86/min;R:18/min;Bp:120/80mmHg;Ht:162cm;Wt:57kg;BMI:21.2kg/m2。发育正常,营养不良,慢性病容,神清语利,平卧位,翻身困难,查体合作。毛发无稀疏,锁骨上脂肪垫(-),全身皮肤黏膜无苍白及黄染,皮肤不干。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,睑结膜无苍白及水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球运动正常,双眼近视。外耳无异常分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及白斑,咽不红,多颗牙齿脱落。双侧扁桃体不大,伸舌居中。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无充盈,颈部未闻及血管杂音。乳房 Ⅴ期,胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度及语颤对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心前区异常无隆起或凹陷,心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,未闻及血管杂音,无压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,Murphy’s征(-),肝、肾区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。外生殖器及肛门未见异常。脊柱无畸形,双下肢弯曲,双膝关节活动欠佳,双足第一趾弯曲畸形,右肩关节、肋骨、髋部及腰骶部压痛明显,双下肢无水肿。四肢肌肉松软,四肢肌张力减低,肌力3级,生理反射存在,病理反射未引出。【主治医师查房】

本例特点如下:①老年女性,65岁,3年病史。②无维生素D摄入不足,无长期服用抗惊厥药及糖皮质激素史。无慢性肝、胆、胰及消化道疾病史。③主要表现为骨痛、肌软无力及活动明显受限。X线提示严重骨量减少和骨软化。骨软化症成立。但需进一步完善相关检2+查明确病因。患者门诊查P 0.56mmol/L,血Ca2.18mmol/L,血碱性磷酸酶560U/L, PTH28pmol/L。低磷,钙正常,碱性磷酸酶升高,PTH略高。查肝肾功能血脂电解质,除外维生素缺乏如合成不足或吸收代谢障碍性疾病,甲功四项,皮质醇OGTT胰岛素释放试验C肽释放试验除外继发性骨软化如甲亢,皮质醇增多症、糖尿病等。24小时尿钙尿磷尿钾血气分析,PTH,骨碱性磷酸酶查维生素D水平明确有无低磷抗D存在,完善甲状旁腺ECT扫描。骨密度:头颅、脊柱、骨盆、双手及双足骨X线片。胸部CT:腹部CT肝、胰腺、脾及双肾CT明确有无肿瘤存在。请主任查房进一步指导诊治。【第一次主任查房】9

实验室检查回报:血白细胞5.5×10/L,中性粒细胞0.56,红细胞1294.31×10/L,血红蛋白103g/L,血小板128×10/L,总蛋白65g/L,清蛋白36g/L,球蛋白28g/L,转氨酶及血胆红素正常,尿素氮9.1mmol/++L,血K3.62mmol/L,血Na139mmol/L,血Cl-112.5mmol/L,血2+Ca2.28mmol/L,血P 0.56mmol/L,碱性磷酸酶636U/L。ESR19mm/h。抗核抗体ANAl:100,RF 179U/mL,其余抗体均阴性。甲功四项正常。ACTH30.1pg/mL,血皮质醇31.2μg/dl,24h尿皮质醇40.5μg/24h尿蛋白282mg/24h,24h尿Ca 2+108mg,24h尿P 239mg,+24h尿K29.2mmol。肾小管酸化功能:pH6.5,可滴定酸5.8,余正常。血pH 7.376,BE-1.9mmol/L。甲状旁腺激素25.5pmol/L(轻度升高)。25-OH-D 3 8.72ng/mL,1,25-(OH)2-D 3 39.23pg/mL。骨源性碱性磷酸酶:>250U/L,提示钙营养水平缺乏。血降钙素:9.32pg/mL。Fer 229.50。尿轻链Kappa 9.3。空腹葡萄糖5.5mmol/L,空腹胰岛素2.46IU/mL空腹C肽1.43ng/L,腹部B超:双肾弥漫性病变,双肾可见多发小结石或小钙化。尿中本一周蛋白(Bonce-Jones)阳性,甲状旁腺ECT扫描无异常。骨密度示:严重骨量减少。骨X线:头颅、脊柱、骨盆、双手及双足骨质软化。双髋关节退行性骨关节病。胸部CT:双肺肺气肿;双侧甲状腺增大、密度减低。腹部CT肝、胰腺、脾及双肾CT平扫未见明显异常,胆囊显影不清,所示骨骼松变,骨皮质变薄,髓腔密度不均匀增高。低磷,钙正常,碱性磷酸酶升高,PTH略高本周氏蛋白阴性不支持多发性骨髓瘤:其可有局部和全身骨痛、骨质破坏、高钙血症。通常球蛋白及特异的免疫球蛋白增高、血沉增快、尿中本一周蛋白(Bonce-Jones)阳性,骨髓可见瘤细胞。血碱性磷酸酶正常或轻度增高,血PTH正常或降低。低磷,钙正常,胸部CT:腹部CT肝、胰腺、脾及双肾CT明确有无肿瘤存在,也不支持恶性肿瘤,如肺、肝、甲状腺、肾、肾上腺、前列腺、乳腺和卵巢肿瘤溶骨性转移。骨骼受损部位很少在肘和膝部位以下,血磷正常,血PTH正常或降低。临床上有原发肿瘤的特征性表现。同样也不支持结节病(sarcoidosis):结节病有高血钙、高尿钙、低血磷和碱性磷酸酶增高(累及肝引起),与甲状旁腺功能亢进颇相似。但无普遍性脱钙。有血浆球蛋白升高。鉴别可照胸像,血PTH是正常或降低。甲功正常可除外甲状腺功能亢进OG-TT正常除外糖尿病性骨质疏松。低磷无低钙除外骨质疏松症。患者无应用类固醇激素、苯巴比妥、甲状腺片和肝素等酒精中毒以及抗癫痫药物等可除外药源性骨质软化。目前重点考虑继发性甲状旁腺功能亢进的可能,但需进一步行磷负荷试验除外低磷抗D软骨病。查骨穿除外血液病骨转移。【第二次主任查房】

磷负荷试验,结果肾无漏磷,且血磷升至0.85mmol/L正常范围,而低磷抗D软骨病血磷难以纠正,因此,低磷抗D软骨病基本排除,骨髓病理检查见增生不均衡,小部分增生较低下,造血细胞缺乏,纤维组织轻度增生。部分区域增生大致正常,粒红比例尚可,幼稚细胞不多,巨核细胞数目及形态正常,请结合临床,不支持白血病。综上基础血钙正常,血磷低,尿钙、尿磷低。补充骨化三醇、钙剂及中性磷后血钙无明显变化,血磷升至正常,尿钙仍低,尿磷升至正常。总碱性磷酸酶及骨源性碱性磷酸酶高,PTH升高。25-OH-D 3减低和1,25-(OH)2-D 3升高。肝功正常,血Fe及尿轻链Kappa升高,血尿素氮升高,24h尿蛋白升高,双肾弥漫性病变及结石,风湿免疫基本正常。X线表现严重骨量减少和广泛骨软化表现。骨髓检查有瘤细胞转移,病理显示骨髓增生不均一,粒红比例及巨核细胞无特殊,纤维组织轻度增生。根据患者临床及化验检查结果诊为骨软症,继发性甲状旁腺功能亢进,给予患者骨化三醇1μg/d,碳酸钙0.5g/d,中性磷30mL/d,患者骨痛减轻,抽搐减少。(李鸿燕)病例25 特发性甲状旁腺功能减退症【病历摘要】

男性,63岁教师,因间断双手搐搦半年,伴腹胀、嗳气月余入院。半年前无明确出现双手麻木、搐搦,呈助产士手,无头痛、呕吐及视物不清,无口眼斜,症状持续1~2min后自行缓解。此后,患者于情绪激动时,多次发作上述症状,劳累或受凉后有双下肢痉挛,未行特殊治疗。一月前,患者无明显诱因再次出现腹胀、嗳气、胸闷、气短,继而双眼上翻,双手抽搐,面色发绀,大汗,但神志清楚,无+胸痛,无咳嗽,到当地医院诊治,查血K2.7mmol/L,血Na+140mmol/L,血肌酐839mol/L。血气pH 7.357,PCO 2 3.5kPa(26.4mmHg),PO 2 19.4kPa(145.2mmHg),BE0.5mmol/L。B超示:脾大,肝、胆、胰、双肾未见异常,给予肌内注射氯化钾药物治疗,抽搐缓解,但仍有腹胀、嗳气,上消化道造影未见器质性病变。此后进食量少,为求进一步诊治来我院。发病以来,睡眠尚可,二便基本正常,体重减轻约3kg。既往史:体健,无外伤手术史、无放疗史、无药物过敏史。个人史:无异地久居史,吸烟史20年,每日20支,不嗜酒,妻子均健。母亲患高血压病。T 36.4℃,P 80/min, R 20/min, Bp 120/80mmHg,体重指数27.5kg/m2。发育正常,体形中等,营养可,神清语利,自动体位,查体合作。毛发无稀疏,锁骨上脂肪垫(-),全身皮肤黏膜无苍白及黄染,皮肤不干。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,睑结膜无苍白及水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球运动正常,双眼近视。外耳无异常分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及白斑,咽不红,双侧扁桃体不大,伸舌居中。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无充盈,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度及语颤对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心前区异常无隆起或凹陷,心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,未闻及血管杂音,无压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,Murphy’s征(-),肝、肾区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。外生殖器及肛门未异常,脊柱、四肢关节无红肿及压痛,双下肢无明显浮肿,肌力、肌张力、Ch-vostek征(-),Trousseau征(+)感觉正常,生理反射存在,病理反射未引出。【主治医师查房】

男性,63岁教师,间断双手搐搦伴腹胀、嗳气,病程半年,考虑甲状旁腺功能减退症,但应与以下疾病相鉴别:癔病、癫痫、软骨病和肾性骨营养不良症等相鉴别。进一步完善相关检查。【第一次主任查房】9

实验室检查:血常规,血红蛋白133g/L,白细胞4.1×10/L,红细129胞4.24×10/L,血小板132×10/L。尿常规:pH 5.5,比重1.030,蛋白(-)、葡萄糖(-)、红细胞(-)、白细胞阴性。便常规:褐色,隐血阴性,肝、肾功能:总蛋白74g/L,清蛋白41g/L,球蛋白35g/L,碱性磷酸酶91U/L, ALT32U/L, AST17U/L, TBIL 17.2mmol/L.DBIL6.7mmol/L, BUN 6.5mmol/L, Cr 112pmol/L,血电解质:2+2+Ca1.08~1.76mmol/L, P 1.85~2.54mmol/L, Mg0.79~0.89mmol/L, ++K2.7~4.1mmol/L, Na139~144mmol/L, Cl-94~105mmol/L,尿电解2+质:Ca142mg/24h, P 1011mg/24h, Mg7.42mmol/24h, K+34.9mmol/24h,血PTH 0.21pmol/L。血气分析:pH7.353,PCO 2 6kPa, PO 2 9.5kPa, BE 1.3mmol/L。尿酸化功能:最初pH 5.8,重碳酸盐3.1mmol/L,可滴定酸10.7mmol/L,铵离子23.9mmol/L。甲状腺功能:FT 3 4.12pmol/L, FT 4 21.53pmol/L, TSH 0.69μU/mL。TGAb(-),TMAb(-)。1,25-(OH)2-D 3 27.92pg/mL,25-OH-D 3 9.13ng/mL。乙肝五项均阴性。头颅CT平扫未见异常。胸部腹部CT未见异常。双肾上腺CT平扫未见异常。心电图:大致正常。综上,男性63岁,手足搐搦、伴低血钙、高血鳞和血清碱性磷酸酶正常、尿钙、尿磷排量减少,诊断成立。不典型的甲状旁腺功能减退病人应与癔病、癫痫、软骨病和肾性骨营养不良症等相鉴别。癔症发作过度呼吸时,可有肢体和全身抽动,但不显典型的助产士手样,血钙和磷值均正常,但过度呼吸致碱中毒时,血游离钙可有降低。甲状旁腺功能减退假性甲状旁腺功能减退维生素D缺乏症(营养不良、吸收不良、肝脏病)1,25-(OH)2-D 3生成或作用减低(肾衰竭,维生素D依赖性软骨病)维生素D依赖性软骨病 Ⅱ型骨形成增加,甲状旁腺功能亢进恢复期,成骨性骨转移。真性癫痫病人不伴有低钙血症和高磷血症,而以癫痫发作为主要表现的甲状旁腺功能减退病人,应用抗癫痫药不能控制发作,反而加重病情。软骨病可有手足搐搦和低钙血症,而血磷值正常或降低,不会增高。血碱性磷酸酶呈不同程度的增高。骨密度降低,骨盆或长骨有假骨折等典型的软骨病征象。甲状旁腺功能减退病人骨密度正常或增高。骨活检软骨病有类骨质增多,而甲状旁腺功能减退病人成骨细胞和破骨细胞都有减少。肾性骨营养不良:肾衰竭病人常有低血钙和高血磷,同时有氮质血症和酸中毒。肾小管性酸中毒病人可有低钙血症,而血清磷值正常或降低,常合并低血钾、酸中毒及尿酸化能力降低。肾性骨营养不良病人血碱性磷酸酶常增高,骨X线表现为软骨病、纤维性囊性骨炎、骨硬化和骨质疏松等。此患者诊断明确,补充钙,应用骨化三醇、补钾治疗。钙尔奇D 0.6g,每日1次逐渐增至0.6g,2/d,骨化三醇0.251μg,2/d,逐渐增至0.51μg/2+d,2/d,后因尿Ca达346mg/24h,骨化三醇减至0.251μg/d,补钾4.5g/d,观察疗效。【第二次主任查房】2++

患者血Ca1.76~2.12mmol/L,血K3.6~4.2mmol/L,尿Ca 2+129~364mg/24h,未再发作手足搐搦,无腹胀、嗳气。随诊3个月,患者一般情况好,未再发作手足搐搦,无腹胀、嗳气,Ch-vostek征(-),Trousseau征(-)。甲状旁腺功能减退症(hypopar-athyroidism,简称甲旁减)是因甲状旁腺素(parathyroid hormone, P1、H)产生减少而引起的钙、磷代谢异常。其特征是手足搐搦、癫痫发作、低钙血症和高磷血症,长期口服钙剂和维生素D制剂可使病情得到控制。病因考虑:(1)甲状旁腺发育不全常在新生儿时发病。(2)甲状旁腺破坏,为甲状旁腺功能减退常见的原因。多见于甲状腺癌根治或甲状旁腺功能亢进症多次手术后,切除或损伤甲状旁腺组织,影响甲状旁腺血液供应所致。少见的原因,还有金属过量的疾病,如血色病(铁)和肝豆状核变性(Wilson病、铜)等。另外,可因甲状旁腺被淀粉样变、结核病、结节病肉芽肿或肿瘤浸润而引起。特发性甲状旁腺功能减退以儿童常见,也可见于成人,有家族性和散发性两种。(3)调控改变致甲状旁腺功能减退,甲状旁腺功能调控改变有原发性和继发性两种。原发性的病人有一遗传基础。继发性的原因包括有:①甲状旁腺功能亢进的母亲,其高钙血症可使胎儿甲状旁腺功能抑制,而出生后有低钙血症,一般在生下3周或1岁之内出现。曾有新生儿夭折后尸检发现甲状旁腺缺如的报告。②甲状旁腺功能亢进病人切除腺瘤后,其余的甲状旁腺功能受抑制,有暂时性低钙血症甲状旁腺功能减退的出现。③低镁血症,由于肠道吸收缺陷或肾小管镁的再吸收缺陷而产生低镁血症,血镁水平≤0.5mmol/L(正常范围为0.62~1.0mmol/L),当镁缺乏时合成和释放有减少,可伴有低钙血症,是可逆性的,补充钙制剂,只能使血钙暂时升高,补充镁可使血钙水平恢复正常。(4)靶组织对PTH生物学作用反映的缺陷,目前,甲状旁腺功能减退症尚不能进行病因治疗,仅能对症处理。临床上主要采用钙剂和阿法骨化醇治疗,使血钙恢复至正常或接近正常并避免高尿钙,来消除神经精神症状,预防白内障、颅内钙化等各种病变的进一步发展。手足搐搦发作时即刻缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙注射液10~20mL,每日1~3次不等。口服补钙和间断静脉补钙可同时进行,每日需补充元素钙0.5~1.5g。碳酸钙含钙量较多(约占40%),枸橼酸钙(含钙量20%)适于高尿钙患者,因为枸橼酸可预防肾结石的形成。发作间歇期宜进高钙、低磷饮食,长期用活性维生素D治疗。1,25-(OH)2-D 3能促进肠钙吸收,从小剂量开始,0.25g/d,逐渐增加,需0.25~1.5pg/d。本药作用迅速,一旦出现高钙血症,应立即减量或停药,高钙血症易损伤肾并可发生异位钙化,故应在用药期间定期观察血尿钙变化,调整药量,以维持血钙在1.75~2.25mmol/L。噻嗪类利尿药增加肾小管对钙的重吸收,减少尿钙排泄。对伴有低镁、低钾患者注意及时补充。甲状旁腺自体移植对某些手术后甲状旁腺功能减退症患者有效。(李鸿燕)病例26 肾结石 慢性肾功能不全原发甲状旁腺功能亢进症【病历摘要】

女性,65岁,主因反复发热,腰痛,周身乏力8个月加重15天入院。患者缘于8个月无明显诱因突发高热、寒战,伴乏力,腰部坠胀感,在当地医院尿检常规白细胞满视野,查BUN 24.16mmol/L, UA 569μmol/L,血红蛋白9.2g/L,诊断为“肾盂肾炎、肾结石、肾功能不全”。经抗炎、输血等支持治疗好转出院。3个月前再次出现发热、腰痛,伴有脓尿,尿培养为大肠埃希菌感染,经抗炎治疗好转,期间病人始终周身乏力,食欲缺乏。15天前患者再次出现发热,B超检查示双肾多发结石伴慢性肾炎症,CREA 217mg/dL, UA 548μmol/L, BUN 26mmol/L,诊断肾功能不全,收住我院进一步诊治。自发病来体重下降约1kg,轻度口渴,多尿,无尿频及夜尿增多,有腰酸痛,无四肢关节肿痛,经常腹胀,但无恶心,反酸,但食欲不好,睡眠一般,习惯性便秘,身高无改变。既往体健。否认骨折史。否认肝炎、结核史。否认慢性肾脏疾病史及使用肾毒性药物史。否认消化性溃疡及胰腺炎史。无外伤史,否认药物过敏史、输血史。无食物、药物过敏史。个人史:生于原籍,未到过疫区。无烟、酒不良嗜好,适龄结婚,孕2产2,子女均健,否认产后出血史。月经史,14初潮,49闭经。家族史:否认家族中有遗传相关性疾病史。体格检查:T 36.3℃,P 70/min, R 18/min, Bp 110/80mmHg, HT 153cm, Wt 44kg。BMI 18.79kg/m2。神志清晰,发育良好,营养较差,步入病房,步态无异常,自主体位,查体合作。皮肤、黏膜较干燥,无皮疹,无色素沉着及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,头发无稀疏,眉毛无脱落,双侧瞳正大等圆,对光反射灵敏,牙齿均脱落,舌体无肥大,口唇无发绀,腭扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音清,无啰音,心界无扩大,心率70/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,肝及双肾区无叩痛,肠鸣音正常,脊柱呈生理弯曲,O形腿,腰第4及第5椎体有压痛,余骨无压痛,四肢肌张力正常。双下肢无水肿,足背动脉搏动存在,双下肢无水肿。【主治医师查房】

患者女性,65岁,病程8个月,继往体健,无多发骨折病史、无长期服用抗惊厥药及糖皮质激素史、无慢性肝、胆、胰及消化道疾病史。牙齿全部脱落,进食差,经常腹胀,习惯性便秘。反复泌尿系感染、肾大量结石伴肾衰竭。首先考虑原发甲状旁腺功能亢进症,查血钙/磷尿钙/磷,PTH X线检查骨盆肋骨四肢腰椎了解骨质情况。甲状腺甲状旁腺超声ECT检查。注意与以下疾病鉴别:恶性肿瘤不论有无转移,常有血钙过高症。主要以除外肾脏、胰腺、乳腺和卵巢的腺癌及其他部位的鳞状细胞癌。除外多发性骨髓瘤、结节病、乳碱综合征、维生素D和噻嗪类利尿剂中毒等,其PTH值正常和减低。继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症是由于低钙、高磷或低1,25-(OH)2-D 3引起的PTH分泌过多,存在于慢性肾功能衰竭中,是继发性甲旁亢最常见的原因。长期低血钙可导致甲状旁腺自主性分泌PTH和高钙血症。由低血钙转变到高钙血症,说明疾病已从继发性甲旁亢转向三发性甲旁亢,多见于肾移植后。家族性低尿钙性高钙血症临床少见血清PTH正常或高于正常,血磷正常或低于正常,血清钙轻度增高,一般无症状,不需治疗。代谢性骨病如骨质疏松症,血清钙、磷和碱性磷酸酶都正常,为普遍性脱钙。拟诊计划:完善血尿便常规,肝肾功能血脂电解质检查,查血钙磷尿钙磷,查PTH,降钙素,25-OH-D 3低,1,25-(OH)2-D 3低,请上级大夫查房。【第一次主任查房】12

实验室检查回报:血常规:血红蛋白92g/L,红细胞3.83×10/9L,白细胞6.7×10/L,中性粒细胞0.712,淋巴细胞0.319,血小板2129×10/L,尿常规:白细胞满视野,BLD(++)。便常规无异常。肾功能:BUN 21.3mmol/L, Cr 297μmol/L, UA 504μmol/L。电解质:血Ca 2+2.65mmol/L, P 1.43mmol/L;24h尿Ca68.6mg, P 432mg。血碱性磷++酸酶171U/L,血PTH 121pmol/L。血Na138mmol/L,血K3.4mmol/L。血25-OH-D 3 7.42ng/mL,1,25-(OH)2-D 3 21.21pg/mL。血气分析:pH 7.356,HCO-3-0.79mmol/L, BE-3.64mmol/L。肾小管酸化功能:pH 6.85、重碳酸盐3.0mmol/L,可滴定酸5.59mmol/L,铵离子10.9mmol/L。甲状腺功能系列:FT 4 13.92pmol/L, FT 3 3.47pmol/L, TSH 3.52μU/mL。尿培养:大肠埃希菌。X线:头颅、骨盆、双手及胸部骨质改变符合代谢性骨病。腰椎、胫腓骨考虑骨软化所至腰椎双膝改变。胸正位X线未见异常。腹部B超:①双肾体积缩小,双肾多发强光团(多发结石或多发钙化);②右肾无回声区(囊肿?或局限性积水?)。甲状旁腺ECT:甲状腺左叶部位异常示踪剂浓集,结合临床考虑左甲状旁腺高功能病变可能性大,PTH 169Pmol。综上,原发甲状旁腺功能亢进症诊断成立。同时合并有骨软化并肾多发结石、泌尿系感染和慢性肾功能不全。但需查肾上腺Ct,头颅核磁共振检查,24小时尿儿茶酚胺测定查胃泌素除外MEN混合型。【第二次主任查房】

目前原发甲状旁腺功能亢进症,(甲状旁腺腺瘤可能性大,)伴慢性肾盂肾炎;慢性肾衰竭;多发肾结石诊断明确。治疗经过:入院后给予抗炎、补钾、降钙、改善肾功能治疗,患者骨痛缓解,但肾功能变化不大请外科会诊,可行手术治疗,甲状旁腺功能亢进症可分为:原发性甲状旁腺功能亢进症、继发性甲状旁腺功能亢进症、三发性甲状旁腺功能亢进症和假性甲状旁腺功能亢进症。原发甲状旁腺包括腺瘤800A,其中单一腺瘤占80%~85%,多发腺瘤为2%~5%;甲状旁腺增生约占15%,甲状旁腺腺癌约占1%,表现为包膜、血管、周围组织有肿瘤浸润,核分型、转移等;甲状旁腺囊肿极为罕见。原发甲状旁腺功能亢进症病因可能为遗传变异与分子病因(MENⅠ型第2对染色体q13等位基因缺失,MEN Ⅱ型第10对染色体基因缺失)、家族性甲状旁腺功能亢进、PTH/PTHrP过敏症和PTH/PTHrP受体突变、CaR变异和离子钙调定点异常等。我国原发甲状旁腺功能亢进症患者骨丢失明显。国内原发甲状旁腺功能亢进症患者肾结石发生率为41%~49%。国外已有文献研究原发甲状旁腺功能亢进症与肾脏结石的关联。长期高钙影响肾小管回收功能,尿钙磷排除升高,肾输尿管结石,肾钙盐沉积症,晚期肾功能不全,尿毒症。本病例前驱症状不多,很快进入肾功能衰竭,临床值得注意。(李鸿燕)病例27 甲状旁腺功能亢进症【病历摘要】

女57岁,骨痛、乏力、多饮、多尿20年。患者20年前起无明显诱因出现乏力、髋部痛,饮水每日4000~6000mL,排尿每日10~20次。当地医院诊为“风湿病”,间断服泼尼松1年(5~15mg/d)、吲哚美辛等4~5年(剂量不详),骨痛好转。5年后全身骨痛明显,出现胸背畸形,行走困难。检查:血钙2.68mmol/L、2.60mmol/L,血磷0.66mmol/L、0.78mmol/L,碱性磷酸酶(ALP)111IU/L、116IU/L。血气分析:pH 7.34,HCOF 17.9mmol/L,剩余碱(BE)~6.9mmol/L。尿pH 6.0,Ca 3.10mmol/d, P 11.13mmol/d。X线示:腰椎骨质明显稀疏、椎体双凹变形,骨盆变形,双耻骨下支、右耻骨上支均见假骨折线。头颅骨质模糊,密度减低。20年前住当地医院,每日服维生素D 2 18万IU、中性磷90mL,1个月后出院查血Ca 2.45mmol/L, P 0.84mmol/L,出院诊断为“低磷抗维生素D软骨病、继发性甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)、肾小管性酸中毒(Ⅰ型)”。出院后继服上述药物。2~3个月后,骨痛乏力明显好转,一次可行走200m。20年前查血Ca 2.60~2.85mmol/L, P 0.88~2.16mmol/L。ALP 75~172IU/L。血气分析:pH 7.34~7.37,HCO 3-19.1~29.1mmol/L, BE-3.3~-4.7mmol/L。1986年6月维生素D 2减为12万IU/d,中性磷60~80mL/d。直至15年前因腰痛又就诊,查血Ca 2.85~3.03mmol/L, P 0.92~1.50mmol/L,尿素氮(BUN)10.2mmol/L,肌酐(Cr)195.6ttmol/L,甲状旁腺激素(PTH)271ng/I。[正常参考值65~270rig/L(放免法)]。血气分析:pH 7.31~7.36,HCO-3 16.5~19.5mmol/L, BE-5.8~-7.8mmol/L。B超示双肾结石,将维生素D 2减为2万IU/d,中性磷40mL/d。住院查血PTH 1234~2042ng/L, BUN 13.9~14.8mmol/L, Cr 221.8~273.0mmol/L,血气示代偿性代谢性酸中毒,测血压190/90mmHg,予服硝苯地平30mg/d,碳酸氢钠3g/d。9年又收住本院,既往无肝、肾病史,病后身高从157cm降低到145cm,体重从65kg减到45kg。家族中无类似病史。入院查体:T:36.4℃;P:76/min;R:18/min;Bp:Bp150/90mmHg;Ht:145cm;Wt:45kg。发育正常,体形中等,营养可,神清语利,自动体位,步态蹒跚,查体合作。毛发无稀疏,锁骨上脂肪垫(-),全身皮肤黏膜无苍白及黄染,皮肤不干。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,睑结膜无苍白及水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大、等圆,对光反射灵敏,眼球运动正常,双眼近视。外耳无异常分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及白斑,咽不红,双侧扁桃体不大,伸舌居中。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,未及结节,颈静脉无充盈,颈部未闻及血管杂音。乳房 Ⅴ期,鸡胸,胸廓挤压痛(阳性),胸椎后突畸形,双侧呼吸动度及语颤对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心前区异常无隆起或凹陷,心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,未闻及血管杂音,无压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,Murphy’s征(-),肝、肾区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。外生殖器及肛门未查。髂前上棘与肋缘距离2cm,双髋关节活动受限,腰椎、髋、骨盆均有叩、压痛。四肢关节无红肿及压痛,双下肢无明显浮肿,肌力、肌张力、感觉正常,生理反射存在,病理反射未引出。12

实验室检查:血红蛋白85g/L,红细胞2.93×10/L,白细胞4.7×910/L,中性0.686。血抗链球菌溶血素O、C反应蛋白、类风湿因子、ENA、抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗心磷脂抗体均阴性。血钙1.5~1.6mmol/L(正常参考值(1.18±0.05)mmol/L),血磷0.85~1.06mmol/L, ALP 148~157IU/L,抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)12.4IU/L(正常参考值4~9IU/L),PTH 529~741ng/L(放免法),383ng/L(正常参考值12~72ng/L,化学发光法),BUN 11.02~16.71mmol/L, Cr 256.36~274.04/mmol/L。血气分析:pH 7.32~7.38,HCO-3 13.8~15.5mmol/L, BE-9.0~-10.4mmol/L。尿pH 6.0~7.0,Ca 1.48~3.88mmol/d, P 12.81~18.02mmol/d。B超示左肾已切除,右肾弥漫性病变,右肾孟扩张。双能X线吸收法查骨密度:腰椎2~3 0.761g/cm2(T记分-2.99s),股骨颈0.417g/cm2(-4.03s),华氏三角0.231g/cm2(-4.99s),大转子0.311g/cm2(-3.99s)。静脉分段取血测PTH甲状腺下静脉为512ng/L,上腔静脉段620ng/L。

入院诊断:①三发性甲状旁腺功能亢进症;②肾小管性酸中毒(RTA);③慢性肾功能不全(二期);④肾结石,肾性高血压。【主治医师查房】

患者病情复杂,早期X线检查有典型而严重的佝偻病改变;血磷显著降低,本例治疗前的血磷水平(0.67~0.80mmol/L)是完全符合低磷性软骨病的诊断标准的;故主要考虑散发性成人低磷性软骨病。对治疗的反应良好,给予维生素D 2 18万IU/d,中性磷1~2g/d和钙剂,自觉症状迅速改善,大剂量的维生素D也不引起中毒,没有发生维生素D中毒,因此存在维生素D的抵抗。于15年前出现肾结石和肾功能不全。随后出现高血钙和PTH升高,提示已形成三发性甲旁亢,当时即应进行手术探查,虽然影像学检查未发现肿瘤,因为三发性甲旁亢也可能是主细胞增生。后来的酸中毒加重,与肾功能破坏和三发性甲旁亢有关。【第一次主任查房】

原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)是由于一个或多个甲状旁腺分泌过多的甲状旁腺激素(PTH),导致高血钙、低血磷等钙磷骨代谢紊乱的一种全身性疾病。典型的PHPT表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾结石、高钙血症和低磷血症等,但轻型病例和早期病例可完全无症状或仅有某些生化异常。其中腺瘤占80%~90%,大多为单发,极少多发,增生占15%,腺癌占0.5%~2%,可有家族史,可与垂体瘤及胰岛细胞瘤同时存在,也可与嗜铬细胞瘤及甲状腺髓样癌同时存在。本患者女性,57岁,髋部疼痛,渐发展至全身疼痛、胸背畸形、行走困难起病;当时血钙正常、血磷低、高氯,血气分析示代谢性酸中毒;逐渐发现血Cr、BUN升高,PTH高于正常,在未服任何维生素D制剂的情况下血钙升高超出正常范围;早期X线片示:骨盆变形,双耻骨下支、右耻骨上支见假骨折线;后半双手像示骨膜下吸收;甲状旁腺MIBI显像示纵隔后有可疑异常放射性增高区。

诊断应考虑:患者最初骨X线片改变为典型的骨软化表现;当时患者肝、肾功能正常,血气提示代谢性酸中毒失代偿、血氯高,可诊为肾小管酸中毒,由于酸中毒可致骨矿化障碍及1,25-(OH)2-D 3产生减少,而肾间质病变使肾小管同时丢钙丢磷从而发生骨软化。因考虑肾小管酸中毒在髋部疼痛出现之前就已存在较长时间,故可造成

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