逃离不平等：健康、财富及不平等的起源(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：(美)安格斯·迪顿

出版社：中信出版社

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逃离不平等：健康、财富及不平等的起源试读：

前言

我父亲的人生经历就是这类故事中的一个真实案例。父亲名叫莱斯利·哈罗德·迪顿，他于1918年出生在英国南约克郡一个以挖煤为业的小村子里。在发现了新的煤矿后，我父亲的爷爷和奶奶放弃了农业，转而投身煤矿，希望以此能生活得更好一点。他们的大儿子，也就是我的爷爷，在参加完“一战”后复员，回到村子里继续井底的挖煤生活，并最终成了一名煤矿管理者。两次世界大战期间，村子里只有极少孩子能有机会读到中学，我父亲也没能接受良好的教育，只能在矿井里从事最底层的工作。对于他和他的同龄人来说，那时候他们最大的愿望就是有一天能够爬到地面上工作。但这一愿望却一直未能实现。1939年，父亲应征入伍，随后被送到法国，成了英国远征军的一员。后来远征军在法国惨败，父亲又被送往苏格兰接受训练，成了一名突击队员。就在那里，父亲遇到了我的母亲。同时，父亲也十分“幸运”地因患肺结核而退役，被送至疗养院休养。之所以说幸运，是因为后来苏格兰突击队对挪威德军的突袭遭遇失败，许多人牺牲。父亲要是参与其中，恐怕也丢了性命。1942年，父亲复员返乡，同我的母亲莉莉·伍德，一位南苏格兰木匠的女儿结了婚。

虽然没能获得上中学的机会，父亲还是在夜校学到了实用的煤矿勘测技能。1942年，由于劳动力出现短缺，拥有这一技能的父亲获得了青睐，成了爱丁堡一家土木工程公司的勤杂工。进入公司后，父亲立志也要成为一名土木工程师。于是他从头学起，之后经过10年的努力，最终实现了自己的这一梦想。其实读土木工程的课程非常不易，尤其是数学和物理两科。最近父亲曾就读的夜校，也就是现在的赫瑞瓦特大学给我寄来了他当年的考试成绩，从成绩单上也可看出，父亲当年的确费了不少劲儿。取得资格后，父亲在苏格兰边区得到了一份给排水工程师的工作，并买下了我母亲的祖母曾居住的小屋。据说早年间著名的苏格兰历史小说家沃尔特·司各特爵士曾经光顾过这座小屋。不过对我来说，爱丁堡这里只有煤尘、烟灰以及糟糕的气候。等到1955年夏天，我终于得以离开那儿，搬到了有树有山，还有溪流以及无尽暖阳的另一处乡村，这成了我的一次大逃亡。

按照一代要比一代强的传统家族观念，父亲在这时也开始着手为我规划人生。为此，他找到我的老师，并说服他给我课外开小灶，为的是我能够通过爱丁堡一所有名的私立学校的奖学金考试。这所学校的学费比我父亲一年的收入都高。最终我拿到了奖学金，成为仅有两个可以免费入读的学生中的一个。后来我考入了剑桥大学的数学专业，再后来我就成了一名经济学教授，先是在牛津教书，然后去了普林斯顿。我的妹妹考入了苏格兰的一所大学，后来做了一名教师。在我们这一辈的数十个孩子中，只有我们俩考上大学。在我俩之前，我们家祖祖辈辈也没有一个大学生。我的两个孩子现在都生活在美国。我的女儿是芝加哥一家卓越的财务管理公司的合伙人，我的儿子则是纽约一家成功的对冲基金的合伙人。他们两个都在普林斯顿大学接受了优质而多样的教育，其受教育的程度、获得的机会以及获得教育的质量，都是我这个学习经历单一的剑桥本科生所不能比的。虽然我父亲很长寿，也见识和享受到了一些如今的高水准生活，但对于他而言，他的孙辈们生活质量之高，已是全然超乎想象了。而他的曾孙辈们所生活的世界，无论是财富数量还是机会数量，更是那些生活在约克郡煤矿时代的人们所无法想象的。

我父亲从那个煤矿小村庄的“逃亡”，是这本书主要内容的一个例证。按照今日的标准，我父亲生于贫困之境，但却终于生活相对富足。我没有关于约克郡矿区的统计数据，但是在整个英格兰，1918年的时候，每1 000个孩子当中，有超过100个是活不过5岁的，在我父亲出生的那个村子，孩子的死亡率更高。今天，在撒哈拉以南的非洲地区，儿童活不过5岁的概率还是要高于1918年的英格兰。我的父亲和他的父母在1918～1919年的大流感中幸存了下来，不过他的父亲还是在年轻时被矿井里的煤车撞死了。我的外公去世时也很年轻，死因是阑尾切除感染。我父亲虽然在年轻的时候就患过肺结核这种堪称夺命杀手的病，但还是活到了90岁。他的曾孙子辈，我看则极有可能活到100岁。

同一个世纪前相比，如今人们的生活水平已极大提高。童年夭折的人大幅减少，人们活得更长，得以有机会去体验这个时代的繁荣。在我的父亲出生一个世纪之后，每1 000个英国儿童5岁前的死亡数字已经降到了5个。即便在约克郡剩下的矿区中（我父亲出生地的煤矿于1991年关闭），这一数字略高，然而若同1918年相比，现在的死亡率已经微不足道。在我父亲的时代，人们认为没机会接受教育是天经地义的，即便到了我这一代，也只有不到1/10的英国孩子能够进入大学校门，但是今天，大多数人都能获得某种类型的高等教育。

我父亲脱离贫困并为子孙开启了未来这件事，其实并不稀奇，但也绝非是普遍存在的。我父亲同村的人中，没几个能像他这样获得专业技术资格；我母亲的姐妹以及她们的配偶也未能如此。在苏格兰边区的铁路线停运之后，母亲的兄弟也无法再靠打各类零工来勉强度日，于是在20世纪60年代举家移民到了澳大利亚。我的孩子在财务上则非常成功和有保障，他们（和我们）是极度幸运的。因为即使在现在，很多受到良好教育和财务成功的家庭，他们的子女也同样在经受着父辈们的艰辛。我的很多朋友，子女的未来以及孙辈的教育是他们一直担忧的问题。

这是故事的另外一面。我父亲的一家得以长寿并且获得了财务成功，可以说是他们这一人群的典型样本。但实际上并非所有的人都能像我父亲那样积极地投入与付出，也并不是所有的人都能像我父亲那样幸运。没人能比我父亲干活更卖力，可是没好运气也肯定不行。我父亲恰好幸运地没有在童年时夭折，幸运地因为战争而脱离矿井，幸运地没有参与伤亡惨重的突袭，幸运地没有因为肺结核死掉，幸运地在劳动力短缺的时候获得了一份工作。有的人摆脱了贫穷，有的人却被落在了后面。运气垂青了一部分人，却远离了另外一部分人。机会常有，但是并非人人都有能力或有魄力去抓住它们。所以说，人类不断向前的故事，其实也是一个造就不平等的故事。这一点，在今日繁荣与平等已成对立之势的美国尤其明显。一少部分人大显身手，但多数人仍在奋力挣扎之中。而当把全世界作为一个整体时，我们同样看到这样的规律：当一部分人从贫困、匮乏、疾病以及死亡中逃脱之时，另外的人则继续被留在这些旋涡中。

本书所关注的就是人类发展与随之出现的不平等之间的复杂关联。发展导致了不平等，不平等却时常有益发展，比如它会为后进者指明发展方向，或者刺激后进者迎头赶上。但不平等也时常会阻碍发展，因为既得利益者为了维护自身地位，会破坏追赶者的发展道路。这听起来是老生常谈了，但我却想从新的角度来审视这个问题。

一说到脱离贫困，人们自然会想到钱，想到如何可以有更多的钱，如何不用为钱不够花而发愁，以及如何不用担心突然的“万一”会毁掉你和你的家庭。钱当然是重中之重，但是，如何拥有更强健的体质，如何健康长寿以便能有更多的机会享受人生，却是同样重要甚至更为重要的事。如同担忧金钱的匮乏一般，人也常常担忧自己的儿女不能健康长大或者要直接面对这样的现实。有的母亲甚至为了保证有5个孩子能活到成年，要生育10次。纵观历史或者是当今世界，子女死亡、病痛的折磨，以及难以忍受的贫困，常常会降临到同一个家庭。这样的事情周而复始。

有很多著述是谈论财富的，也有很多谈论不平等的书籍，还有很多书讨论健康问题以及健康与财富的关联：健康水平的不平等是财富不平等的映射。我试图把以上诸方面统一起来进行探讨，并趁此机会以一个经济学家的身份闯入人口学家与历史学家的领地。由于我们的话题事关人类的福祉，以及生命如何更有价值，因此只谈其中的任一重要部分，都难以确保详尽到位。关于人类的“大逃亡”，本身就是一个跨越学术边界的话题。

作为一个经济学家，我这一生欠了不少“学术债”，很多师长使我受益匪浅。其中，理查德·斯通对我的影响恐怕是最为深刻的。我从他那里学到了“衡量标准”的重要——没有衡量标准，我们就无法得出任何结论，而正确地建立衡量标准，亦是无比重要的事项。阿马蒂亚·森则教会我思考什么让生命更有价值，以及应以整体的视角去思考人类的幸福，而不是仅仅考察其中的某些方面。对幸福的评价，就是本书的核心。

我的朋友、同事以及学生都异常慷慨地花费精力阅读了本书全部或者部分章节。他们丰富的思想和深刻的见解都是无价的。我尤其要感激那些不同意我观点的人，他们不但给予我批评建议，同时也不吝惜赞美和肯定。同时我还要感谢托尼·阿特金森、亚当·迪顿、让·德雷兹、比尔·伊斯特利、杰夫·哈默、约翰·哈莫克、戴维·约翰斯顿、斯科特·考斯特沙克、伊莉亚娜·库泽科、戴维·林、布兰科·米拉诺维奇、佛朗哥·泒拉奇、托马斯·博格、莱昂德罗·普拉多斯·德拉斯埃斯科苏拉、萨姆·普雷斯顿、马克斯·罗瑟、萨姆·舒赫霍弗-沃尔、亚历山德罗·塔罗齐、尼古拉斯·范德瓦尔和雷夫·温纳。感谢普林斯顿大学出版社编辑塞思·迪奇克让我开始动笔写作此书，并在写作的过程中给予我帮助和建议。

在过去的30多年中，普林斯顿大学出版社为我提供了无与伦比的学术环境。国家老年研究所和国家经济研究局曾资助我在健康和福利方面的研究，那次研究的成果对本书影响深远。我与世界银行合作频繁。世行经常要面对各种紧急与实际的问题，它教会了我如何分辨哪些事情是至关重要的，哪些则无足轻重。近年来我一直担任盖洛普咨询公司的顾问，他们开创了对全球范围内幸福状况的调查，其中所获得的一些调查数据会出现在本书的开头部分。我对以上所有的人及机构表示感谢。

最后也是最要感谢的是安妮·凯斯。在本书最初完成时她就从头到尾审读了每一个字，之后又对某些部分审读数遍。全书无数处的改进都是她的功劳，没有她的不断鼓励和支持，就不会有这本书呈现在读者面前。

引言

今日人类的生活水平，已近乎比历史上任何时期都要好。越来越多的人变得更加富有，生活在赤贫中的人则比以往都少。人类的寿命变得更长，做父母的也不必再承受子女早夭的痛苦。然而与此同时，世界上还是有成千上万的人在经受穷困或子女早逝的折磨。这个世界变得异常不平等。

不平等经常是社会发展的一种后果。不是所有人都会在同一时期富裕起来，也不是所有人都能第一时间获得洁净的水、疫苗接种或预防心脏病的新药等救命之方。不平等反过来影响了社会发展。这种影响有时候是正面的，比如印度的孩子看到了教育的力量，他们会去上学接受教育。但要是既得利益者为了阻止后进者的追赶，抽掉了他们向上行进的梯子，那么这种影响就是负面的。新富们或许会利用他们的财富向政客施压，从而限制他们不需要的那一部分公共教育或者健康医疗支出。

一段时期以来，人类生活实现了何种改进？这种改进的实现过程是怎样的，原因是什么？社会发展与不平等之间又是如何互相影响的？这些，是本书所关注的主要内容。从《大逃亡》这部电影说起《大逃亡》是一部以“二战”战俘为题材的著名电影。这部电影改编自南非人罗杰·布谢尔（在电影中，他的角色由理查德·阿滕伯勒扮演）的真人真事。“二战”中，罗杰·布谢尔曾服役于皇家空军，其所驾驶的飞机在德军后方被击落，本人被德军俘虏。被俘后，他屡次试图逃脱，但又屡次失败。第三次逃跑时，他带领着250个战俘一起，试图从德军第三战俘营挖地道逃出去。这就是在电影中被称为“大逃亡”的计划。这部电影详细讲述了这次行动是如何策划的：在监狱守卫的眼皮底下，他们精巧地设计建造了三条隧道，并且用娴熟的技能和随机应变的本领乔装改扮、伪造证件来实施逃跑计划。不幸的是，最终只有三个人胜利逃出，其他人又被抓了回去，布谢尔本人被希特勒直接下令处死。

当然，这部电影的重点，并不在于这次大逃亡的结果，而在于强调，即便再极端困难的环境，也无法阻挡人们对自由的向往。

在这本书中，我所谈及的自由，是指人们有过上美好生活的自由，以及有做让生命更有价值的事情的自由。以穷苦、匮乏、体弱多病等为表现的自由缺失，曾长期困扰多数人的命运，即使到如今，世界上仍有极高比例的人口缺失这种自由。本书将讲述人类从这种没有自由的牢笼中不断逃亡的故事，并详述他们是如何逃出去的，以及之后所发生的一切。这个逃亡的故事，既包括物质方面，也包含社会心理方面。这是一个人类如何变得更加富有、更加健康的故事。这是一个人类逃脱贫困的故事。

至于本书的副标题“健康、财富及不平等的起源”，则是源于我对电影中那些未能逃脱的战俘的思考。原本所有的战俘都被困在战俘营里，但是后来一些人逃走了，一些人死在逃跑过程中，一些人被抓回来重新投入战俘营，还有一些人从来就没机会离开战俘营。这种现象反映了所有“大逃亡”事件的本质：不是所有的人都会逃亡成功。这是一个事实，尽管这一事实绝不会减少我们对逃亡本身的渴求和赞美。当我们思考逃亡的后果时，不能只考虑电影中的主角们，我们也需要留意那些被留在第三战俘营以及其他战俘营的人。为什么要关心这些人？电影里显然也没有表现出这样的情怀，因为对于这部电影来说，这些人不是主角，而仅仅是故事的陪衬而已。世界上没有一部叫作“大留守”的电影。

但是我们应该想到他们。毕竟，在德军战俘营里没能逃走的士兵，要比逃出去的多得多。另外，也有可能他们因为这次大逃亡计划而受到了更大的伤害，比如，遭受惩罚或者很多优待被取消。可以预料的是，在逃跑发生之后，监狱的守卫会更加森严，未来出逃将更加不易。这些出逃行为会鼓励监狱其他人出逃吗？显然，他们可能已经从成功出逃者身上学到了出逃的技能，并且知道了如何避免再犯同样的错误。不过，出逃的种种困难，以及出逃成功率的降低会不会打击他们出逃的念头？另外也有可能的是，对成功出逃者的嫉妒和对出逃成功率的悲观，让这些在狱犯人变得更加沮丧失望，让监狱生活变得更加痛苦。

同其他的优秀电影一样，我们对《大逃亡》这部影片还能做出其他的解读。在电影的结尾，逃亡的成功与愉悦都消失殆尽，因为多数逃跑者得到的自由都是暂时的——他们又被抓了回去。人类摆脱死亡和贫困的努力始自约250年前，并一直延续至今。无须赘言，这场逃亡将永远持续下去，并要面对诸如气候变化、政治失误、疫情传染和战争等的致命威胁。实际上，在前现代社会，这种生活改善的进程突然被某种致命威胁扼杀的例子不胜枚举。对于今天的成就，我们当然可以庆祝，也应当庆祝，但是，我们没有理由盲目乐观。经济增长与不平等的起源

人类社会进步中的许多宏伟篇章，都给世界留下了不平等的隐患，即便那些通常被认为是至善的事件也不例外。始于英国18～19世纪的工业革命，启动了经济增长的引擎，使得亿万人摆脱了物质匮乏。但同样的工业革命，也被历史学家称为“大分流”：英国以及稍后的西北欧和北美，与世界的其他地区分化开来，并制造出西方与其他地区之间巨大的至今仍未消弭的鸿沟。很大程度上，今日全球的不平等是由现代经济增长的成就所造成的。

不要以为在工业革命之前，世界的其他地区就一直处于落后和极度贫困之中。早在哥伦布航海数十年前，中国就凭借足够的技术和财力，派遣一支由郑和率领的舰队前往印度洋探险。与哥伦布的小船相比，郑和的舰队简直就是航母群。比这更早300年，中国开封府就是一个拥有百万人口的大都市，手工业作坊烟气喷涌导致整座城市烟尘弥漫，而800年之后，英国工业革命的发源地兰开夏郡的繁盛也不过如此。活字印刷术的发明使得成千上万的廉价书籍得以出版，这样即便收入低微的人也能读得起书。不过，无论是在中国还是其他地方，这样的时期都是不能持续的，更不用说将其作为一个持续繁荣的起点了。宋朝曾给予金朝大量财物，让其帮助消灭自己的敌人辽国——你想让一个危险的对象变成自己的同盟，就得给其大量的好处。但结果是，1127年，宋朝首都开封首先被金兵攻陷。在亚洲，经济增长不断启动，又不断被扼杀。扼杀经济的既有统治者的巧取豪夺，也有战争的破坏，或是两者兼而有之。只是在最近的250年中，世界的某些地区才开始出现长期与持续的经济增长。但同一时期，世界其他地区却没有出现此种情况。这就导致了国与国之间不断出现差距，经济增长就此变成了全球收入不平等的引擎。

工业革命与大分流算是历史上较为良性的“逃亡”了。很多时候，一国的进步发展是以其他国家的牺牲为代价的。先于工业革命并催生了工业革命的是16世纪和17世纪的帝国时代，这一时代让英格兰和荷兰的多数人获益良多，同时这两个国家也成为整个过程中表现最优异的国家。至1750年，同德里、北京、巴伦西亚、佛罗伦萨等地区相比，伦敦与阿姆斯特丹的劳动者收入都实现了相对增长。英国工人甚至能买得起一些奢侈品，比如糖和茶叶。但是那些在亚洲、拉美以及加勒比海岸被征服与被掠夺的人不但当时就受到了伤害，而且在很大程度上被套上了经济与政治的制度枷锁，遭遇了持续数世纪的贫困与不公。

今天的全球化与早先的全球化一样，一边促进繁荣，一边制造不公平。不久之前仍处贫困的国家，诸如中国、印度以及韩国都抓住了全球化的机遇，经济迅速增长，而且增长速度大大超过当期的富裕国家。从而，它们已经从较贫困国家的行列中离开，剩下的多是非洲国家，这造成了新的不平等。一些国家赶了上来，一些国家则被甩在了后面。全球化和新的发展方式使得富裕国家的财富持续增长，尽管这种增长不论是与快速发展的贫困国家相比还是与它们之前的速度相比都有所下降。然而，财富增长放慢的同时，在多数国家内部，人们的财富差距都在进一步扩大。一少部分幸运儿赚得巨额财富，他们今日的生活方式让过去那些万人之上的帝王都自叹不如。不过，多数人所体会到的是，物质繁荣的进步程度不如以前了。在包括美国在内的部分国家中，中等收入人群的富裕程度已经不能与他们的父辈相比。当然，与更早的祖先们相比，他们的富裕程度是成倍增长了，毕竟这种物质的巨大进步是的的确确存在的。但是，今日的很多人的确有充分的理由担心，在未来，当他们的孩子或者孙辈们回顾今天这段岁月时，是会将它视作一个久违的黄金年代，还是一个相对贫瘠的年代？

当不平等被认为是发展的侍女无关紧要时，如果我们只看到社会发展的平均水平，或者更糟，只看到那些成功国家的社会发展，就犯了严重的错误。工业革命以前就被视为仅发生在先进国家的事，而其他国家则被完全忽略，仿佛它们在工业革命时期什么也没发生，又仿佛是那些地方自古就没有什么事发生过。这不但是对大多数人类群体的怠慢，也忽略了那些利益受损群体或者那些落后群体所做出的被动贡献。我们不能仅仅把新世界对旧世界的影响作为一种描述“发现”新世界的方式。在各个国家的内部，发展进步的平均速度也不能告诉我们发展的成果是被广泛享有了还是仅仅让一小撮最富有的人受益。前一种情况曾出现在美国“二战”后的25年中，但最近所发生的现象却属于后者。

我在本书中讲述了物质进步的故事，但这个故事既关乎发展，又关乎不平等。除了钱，还有健康

同财富的增长一样，人类在健康方面取得的进步也非常值得称道。在过去的一个世纪中，富裕国家的人均预期寿命增长了30岁，并且还在以每10年增加2～3岁的速度发展。那些以前本活不过5岁的孩子，如今活到了老年阶段，而那些本可能因心脏病中年辞世的人，如今可以看着孙辈们安然长大并顺利进入大学。毫无疑问，在所有让生命更有意义的因素中，寿命的增长属于最主要的因素之一。

在健康领域，进步也同样孕育了不平等。在过去的50年中，对吸烟有害健康的认知挽救了千百万人的生命。由于受过教育，更富裕的专业人士会最先意识到这一问题，一条贫富人群之间的健康鸿沟也就此被制造出来。在1900年左右，细菌导致疾病还是一项新知识，专业人士和受教育人群最先将这项知识转化为实践以保护自己。在20世纪的黄金岁月里，我们了解了如何使用疫苗和抗生素来保护儿童，但如今每年仍有近200万儿童死于疫苗可防治的疾病。在巴西的圣保罗或者印度的德里，富人能得到世界一流的现代化医疗服务，而在一两英里之外，穷困的儿童却被营养不良或者一些容易预防的疾病折磨致死。健康的进步为何如此不平等？不同的情况常常有不同的解释。为何穷人更有抽烟倾向与为何有如此多儿童得不到疫苗的原因并不一样。我们会在后面进行具体分析。在此处，我们要说的重点是：正如物质进步制造了生活水平的差距，健康的进步也制造了健康的鸿沟。

如今，“健康不平等”已成为各类重大不平等中的一个重要方面。当新的发明或者新的知识出现时，某些人首先受益，而其他人则在一段时间后才能获益。这种不平等还属于合理，毕竟如果是为了防止健康不平等，就想要去阻止吸烟有害这样的知识传播，是非常荒谬的。重要的是这样的问题，诸如为何穷人更可能染上抽烟的嗜好，而早夭的非洲儿童，要是生在法国或者美国就能活过6岁，这种不平等为何一直存在？在这一方面，我们是不是应该做点什么？

本书主要关注物质生活水平和健康这两个主题。这两方面并非美好生活的全部要素，但是这两个方面本身却至关重要。在今日知识专业化的背景下，每一个学科都对人类的幸福有着自己的专门观点，把健康和物质水平两者结合起来讨论，可以让我们避开今日很常见的片面性错误。经济学者关注收入，公共健康学者关注死亡率和发病率，人口学者关注出生率、死亡率以及人口规模。这些都是有益于增进人类幸福的研究，然而这些本身都不是在谈幸福问题。这么说的确有点老生常谈，但这背后隐藏的问题却并非显而易见。

我所在的经济学领域认为，人们如果有更多的钱，就会过得更好。这观点本身有其合理性。按照这个逻辑，如果一些人得到了更多的钱，而其他多数人即便得到很少或者没有得到，至少他们也没有受到损害，那么经济学家通常就认为，这个世界变好了。这个观点非常有号召力，并被称为帕累托法则：只要没有人受到伤害，那么更富有就是更好。但是这个观点如果应用在幸福问题上，并且如果幸福的定义过于狭窄的话，就会有问题。因为要获得幸福，生活中要变得更好的或者不应该变得更差的，绝不仅仅是物质生活水平。如果富人得到了政治优待，或者是通过破坏公共健康体制及公共教育体制，使得穷人在政治、健康或者教育方面利益受损，那么即便穷人最终赚到了钱，他们的实际福利水平也没有变得更好。我们不能仅仅以物质水平一项来评价一个社会或者其公正性。但是，经济学家却经常错误地将帕累托法则用于分析收入问题，而忽视了人类幸福的其他方面。

当然，仅仅关注健康问题或者事关人类幸福的任何单一方面，都是不全面的。提高健康服务水平，让亟须医疗救助的人获得救助，这些是好事。但是，在我们将健康放在优先位置的时候，一定要考虑成本。我们也不能将寿命长短作为社会进步的衡量标准。寿命长的国家的人生活一般会更好，但如果这个国家是一个专制独裁国家，那么寿命长未必是福。

幸福与否不能仅仅看平均情况，必须要考虑不平等问题。同样，判断幸福水平的高低需要从整体出发，而不能只看到某个方面或者某些方面。如果有可能，我肯定会就与幸福有关的自由程度、教育水平、社会自治水平、人的尊严以及参与社会生活的能力等方面展开全面论述。不过，即便在本书中我仅仅是从健康和收入两方面去考察幸福这个问题，也至少可以让我们摆脱单一论证的不足。社会进步的动力何在？

如果我们的祖先有足够的想象力，他们肯定会喜欢我们如今拥有的东西。这一点毫无疑问。与此同时，我们也毫无理由认为，过去的父母们会对子女夭折的现象熟视无睹。如果你不同意这个观点（对于此事，实际上有很多不同观点），可以去读读珍妮特·布朗的书。她在书中详细描述了查尔斯·达尔文在眼睁睁看着两个孩子死去时的痛苦。逃离苦难是人之天性，但是这种欲求却经常无法实现。新的知识、新的发明、新的行为方式是社会进步的关键所在。有时，灵感常常源于那些孤独的、幻想着弄出点前所未有的东西的发明家们，但是更多的时候，创新不过是其他东西的副产品。比如，识字能力的普及是因为新教徒必须读《圣经》。同样更为常见的是，社会经济环境会导致新的东西被创造出来以满足需求。帝国时代的繁盛使得英国人的工资水平提高，而高工资加上英国丰富的煤矿资源，为发明家和工厂主提供了发明创造的动力，而发明创造是工业革命的引擎。英国的启蒙运动，以其对自我完善的不懈追求，为即将出现的发明创造提供了肥沃的智力土壤。19世纪的霍乱刺激了细菌致病理论研究取得重大突破。而今天，受到各方面大力支持的艾滋病研究，解开了病毒的秘密并研制出了新的药物。尽管这些药物还不能治愈艾滋病，但它们已经大大延长了被感染者的寿命。当然，世界上还有很多问题依靠灵感是解决不了的，而强烈的需求和动机也未能激发出神奇的，或者哪怕是一般的解决方案。比如疟疾已经使人类遭遇了成千上万年的痛苦，甚至可以说它贯穿了人类历史始终，但直到今天我们也没有彻底有效的预防或者治疗方案。需求或许是发明之母，但是没有什么能保证有需求就必然有发明。

不平等也在影响发明创造的进程。这种影响有时候是正面的，有时候则相反。不幸人群所遭受的痛苦，会推动人们去寻找新的可以填补贫富差距这条鸿沟的方法。这是因为，既然有的人可以免于不幸，那么不幸本身就不应存在。口服补液疗法的发现就是一个佳例。20世纪70年代，口服补液疗法在孟加拉的难民营中被发现。因为这种廉价而又易制的方法，数百万遭受痢疾折磨的儿童得以避免脱水以及可能引发的死亡。不平等也会阻碍发明创造。新发明和创新的生产方式会对既得利益者造成严重冲击。经济学家认为，创新的时代会掀起创造性破坏的浪潮，新的生产方法会横扫旧的方法，从而毁灭那些依靠旧秩序生存的人和他们的生活。今日的全球化已经出现了此种情势。从国外进口更便宜的商品如同一种新的制造商品的方式，而那些在国内生产这些商品的人则大难临头。他们当中的一部分人拥有强势的政治地位，会因为利益受损或者因担心利益受损，而从法律上禁止新事物或者至少延缓它们的出现。中国的皇帝因为担心商人会威胁到他的权力，而于1430年禁止了海上航行。结果，郑和下西洋就变成了一次绝唱，而未能成为崭新的开始。无独有偶，奥地利的皇帝弗朗西斯一世禁止铁路修建，其理由只是担忧铁路会输入革命，威胁王权。为何要重视不平等？

不平等会促进发展，亦可能阻碍发展。但是不平等本身是否也值得重视？哲学家兼经济学家阿马蒂亚·森曾说，即便是那些相信社会应存在某种形式的平等的人，也会对应实现何种平等而各怀己见。当然并不是所有人都会同意他的观点。部分经济学家和哲学家就争论称，收入的不平等是不合理的，除非是为了实现某些更重要的目标。比如，若是政府让所有公民的收入都变得一样，那么人们的工作积极性就会大幅降低，这样的结果是，最穷的一部分人可能会变得比那些存在收入不平等地区的穷人还穷。与对收入平等的重视不同，另外一些学者则强调机会平等。但实际上关于何为机会平等，依旧众说纷纭。还有人强调比例公平：每个人得到的，应该和他的付出成正比。按照这种观点，则通过富人与穷人之间的收入再分配来实现的收入平等，就不合理。

在本书中，我会将讨论的重点放在以下方面：不平等导致了哪些问题？不平等到底是有益于发展还是有害于发展？我们所谈论的各种不平等中，哪些是至关重要的？让少数人先富起来，是否对社会有好处？如果没有好处，那让一部分人先富起来的规则和制度是否正确？富人会不会限制穷人对社会运行管理的影响力，以保证自己的利益？健康不平等是否和收入不平等有相似之处，或者二者是否存在某些差别？这些不平等真的总是不公正的吗，还是它们会带来一种更高层次的善？本书的结构

本书旨在提供一种对世界范围内健康与财富问题的描述，它的重点当然是今日的世界，然而也会转向历史，去看看我们是如何走到今日的境况的。第一章是导言性质的整体描述。它将提供一张反映世界概貌的简略图，从图中我们可以知道：哪些地方的人们正过着幸福的生活而哪些地方的人们则没有如此幸福。它也将以详细的数字证明，这个世界在减少贫困和降低死亡率方面所取得的巨大进步。当然，这些数字也将说明这个世界不是一个“大同世界”，而是在生活条件、生存机会以及福利等诸多方面存在巨大差异。

第一部分的三章讨论健康问题。这三章将考察过去的历史如何决定了我们今天的健康状况。人类曾经以狩猎采集的生活方式度过了几百万年，这些岁月会帮助我们理解今日世界人类的健康现状。而从18世纪工业革命开始，人口死亡率下降，其所开创的生活范式，也对当代的健康进步产生了深远影响。7 000至1万年前农业的出现，让人类可以种出更多的粮食，但是也带来新的疾病，等级制国家体系取代人人均等分配的狩猎采集组织，新的不平等随之而来。在18世纪的英格兰，全球化带来的新药物、新疗法，让很多人得以保住生命，然而能保住生命的人，多数也是因为他们支付得起这些新治疗方法的昂贵费用。虽然这些新的医学手段最终普惠了每一个人，然而普通人的生存机会从此却不能与上层贵族相提并论。到19世纪末，细菌致病理论的发展以及被接受，为新的爆炸性的健康进步打下了基础，然而也制造了新的生存机会鸿沟。只不过这次，不平等是发生在富裕国家的人民与穷国的人民之间。

我会阐述那些落后国家在降低儿童死亡率方面所做的努力。对于落后国家而言，在“二战”后出现的死亡率下降是一次进步，也是一次追赶，它有助于缩小与发达国家之间那条始自18世纪的生存机会鸿沟。这一努力取得了很多重大的成就，抗生素的使用、瘟疫预防、疫苗接种以及干净的水，挽救了无数儿童的性命。人的预期寿命有时可以一年提高好几岁（从表面上看这是不可能的）。不过，尽管富国与穷国之间的预期寿命差距在缩小，但是差距仍然存在。可怕的倒退经常出现。而近几年艾滋病的蔓延，也使得非洲数个国家在过去30年中对抗死亡率取得的进步毁于一旦。即便没有这些灾难出现，还是有诸多未解决的问题横在眼前：很多国家仍然没有完善的体系提供常规的卫生保健，很多孩子仍在死去，只是因为他们出生在了“错误”的国度。而在包括印度在内的世界很多地方，仍有一半的儿童还处在营养不良的状态。

富国与穷国间死亡率的差距并没有完全消弭，因为富裕国家的死亡率同样也在下降（这是好事）。不过，在富裕国家，死亡率下降的主因与穷国不同，它并非是依靠儿童死亡率的下降，而是因为成年人寿命的延长。在关于健康内容的最后部分，我会主要关注以下几方面：富裕国家的死亡率是如何下降的；男性和女性的预期寿命差距是如何被缩小的，原因何在；吸烟在健康问题上扮演了何种至关重要的角色，以及为什么我们对心脏病的预防治疗远远比对癌症的治疗要成功得多。在这里，我们将看到18世纪发生在英国的一幕又重新上演：健康不平等随着健康的进步而再次出现。

第二部分的两章主要关注人类的物质生活水平。我将从美国开始论述。虽然美国的确非常特殊也经常走极端，但是，在收入不平等的程度等问题上，影响美国的因素也同样适用于其他的富裕国家。“二战”后，经济增长为美国带来了新的繁荣，但是，经济增长速度却一个年代比一个年代慢，直至2007年出现经济大衰退。战后的经济增长减少了贫困人口数量，尤其是让非洲裔美国人和老年人受益，与此同时，收入差距并未出现明显扩大。到20世纪70年代初，美国可以说是现代主要经济体的典型标本。但此后，美国的故事却变成了另外一个模样。经济增长放缓，而不平等状况却因为顶尖富人群体的收入飙升而变得更严峻了。与之前一样，不平等也有其好的一面，这一次，是它使得教育、创新以及创意活动获得了从未有过的繁荣。然而它也有黑暗的一面：富豪的主宰给民众福祉带来了政治和经济威胁。

我还将以世界为整体来考察人类的生存状况。从1980年起，全世界的贫困区域大幅减少，这可能是人类有史以来最伟大的逃亡，也肯定是速度最快的一次。这一盛景的出现，主要是因为世界上人口最多的两个国家——中国和印度在过去的优异表现。得益于经济增长，中、印两国已经改变了超过10亿人的生活。人类贫困减少这一结果或趋势，与20世纪60年代广为流传的悲观预测大相径庭。当时，人们以为人口爆炸将使世界陷入灾难，而现在的实际情况，比当年悲观的预测要好得多。尽管如此，在这个世界上仍然有10亿左右的人口生活在水深火热之中。一些人已经胜利逃亡，还有一些人被抛在了后面。

第三部分只有一章。作为结语，我将在这一部分结束我的探讨，并转而阐述我们应该如何有所为，以及如何有所不为。后者甚至比前者更重要。我坚信，作为有幸出生在“正确”国家的人们，我们对于减少世界上的贫困与疾病，有一种道德上的义务。那些已经胜利逃亡的人，或者至少是依靠前辈们的努力胜利逃亡的人，必须帮助那些仍深陷困境的人。对于很多人而言，这种道德义务的实现要依靠外国援助和国家政府（机构和官员）的努力，比如世界银行或者世界卫生组织这样的国际机构，或者成千上万的非政府救助组织。依我之见，这些机构当然做过好事，比如与艾滋病以及天花等疾病的斗争就是极好的例证。然而我却越来越相信，多数外在的努力更多时候是有害的。如果这种外在的帮助是在阻碍这个国家的自身成长（我也相信的确会如此），我们就不能坚持以“我们必须做点什么”这样的理由去继续干预它。我们应该做的就是停下来。

后记是对本书主题的回归。它将提出这样一个问题：电影《大逃亡》的结局并不圆满，那么在真实世界里的大逃亡，我们会有一个不同的结局吗？如何衡量发展与不平等？

在本书中，我会尽可能以数据和图表来支持我的观点。若没有完整的定义以及证据支撑，则所谓的进步就不能得到清晰讨论。事实上，政府若无收集数据的意识，那就算不得开明。国家对人口的统计已有数千年历史，《圣经》中，玛利亚必须随约瑟回到其出生地进行登记，就是一个著名的例证。在美国，政府规定每10年必须进行一次人口普查。倘若没有这种人口统计，那么平等的民主就不可能存在。不仅如此，在更早的1639年，马萨诸塞的殖民者就要求对人口的出生和死亡做精确的统计。可以想象，如果没有这样的关键数据，公共卫生政策也必然是盲目的，不能有的放矢。

对于穷国而言，目前它们所面临的一个重要问题就是无法掌握死亡人口的准确数据，更不用说掌握人口死亡的原因了。来自各种国际机构的数据倒是不少，然而人们却还没有完全明白，这些随意编造的数据对于政策制定或是外援评估，都是不够可靠的。人们意识到急需要做点什么，但却对具体做什么没有足够的理解。没有数据的佐证和支撑，任何人的任何行动都不可以宣称是有成效的。我在后面的正文中，将努力阐述我那些基于数字的证据，并说明其来源及可靠性。当然，我也会有数据支撑不足的时候，在这样的情况下，我会尽力使我的观点合理化。

在处理数据时，我们需要尽力弄清它们是怎么来的，它们所表达的意义何在，否则，我们就容易犯无中生有的错误，还可能遗漏一些紧急而明确的需求。我们需要警惕，不能被虚假的幻觉所欺骗，而忽略那些真正可怕的东西；我们也需要谨慎，不要提出一些会从根本上产生误导的政策建议。国民幸福与国民收入的关系

本书的大部分内容涉及人类的物质生活，而物质生活水平主要是通过收入，即人们消费与储蓄的那部分货币来衡量的。货币的价值会根据人们的购买成本进行调整，在调整之后，货币就变成一个可以用于衡量人们购买能力的合理指标。当然，很多观点认为，我们对收入的重视程度过高了。的确，美好的人生不只是拥有金钱。但是宣称钱不能让人过得更好，这种观点就未免过于偏激了，至少钱让人们的基本需求得以满足。

持“金钱与幸福无关”这种观点的人所依靠的证据是，曾经有关于快乐的调查宣称，除了对于那些深陷贫困的人，钱很难或根本就不能让人感到快乐。如果这种说法是正确的，如果快乐是一种衡量幸福的指标，那么我的大多数观点的说服力就大打折扣了。所以，讨论钱和幸福到底有什么关系，就成了我展开论述的一个极好的出发点。在讨论这个问题时我引入了图解的方式，并把这种方式贯穿本书始终。

很多参与相关调查的人们会被问到，他们的日子过得怎么样，他们对自己的生活总体满意度如何，这样的调查经常与以“快乐”为衡量标准的调查混为一谈。这导致的结果是，调查里会出现不快乐的人却过着很好的生活，或者快乐的人却过着艰辛的生活这类结果。这样的调查犯了将生活满意度与快乐两个指标混淆的大错误。生活满意度是对生活各方面综合考虑之后做出的总体评价，而快乐则是一种情绪、一种状态或者说是一种感觉，是人生体验的一部分。

盖洛普咨询公司在全世界范围内开展调查，让人们评价自己的生活状况。这个评价体系共分11级，最低为0分，表示对你而言最差的生活，最高为10分，表示对你而言最好的生活。每位受访者必须回答觉得自己此时生活在哪一级别。我们可以用这个数据来分析不同国家间民众的生活水平感受差异，尤其是可以以此来考察，在这样的评估模式中，是否高收入国家的人们会感觉自己过得更好。

图0-1显示的是，2007～2009年间部分国家和地区调查所示的生活总体评价平均值与人均国民收入（更确切地说是人均国内生产总值）之间的对应关系。人均国民收入以剔除物价变动因素之后的美元来衡量（在第六章中，我将详述这些数字的来源以及为何需要对这些数字的价值有所保留）。在图中，圆点大小同国家或地区的人口多少成正比。其中，左边两个最大的圆点分别代表中国内地和印度，而右上方较大的圆点则代表美国。在图中，我还标注了其他一些值得特别留意的国家和地区。图0-1 生活总体评价与人均国内生产总值

从图中我们可以很容易发现，左下方生活在最穷国家和地区的人们，通常对他们的生活总体水平非常不满意。他们不但收入低，也自认为总体生活状况很差。而在世界另外一端的美国和其他国家及地区，人们不但拥有高收入，也认为自己的生活总体状况很好。在所有的国家和地区中，生活总体评价最差的是多哥。多哥是世界上最穷的国家之一，这里的人民也几乎没有任何自由。评价最好的国家是丹麦，这是一个富裕自由的国度。在这些指标比较中，斯堪的纳维亚国家的平均值都高于美国，不过美国也处于平均值最高的区域之中。这种以收入为衡量标准的评估存在很多例外。东亚国家和地区与前社会主义国家对生活的总体评价都不高，其中尤以保加利亚最为典型。但是同样收入较低的拉丁美洲，却对生活总体评价很高。这说明，收入并非是人们评价生活状况时唯一考量的标准。

观察图中左下方贫穷国家和地区分布密集的区域，我们会发现，对生活总体的评价随着国民收入的增长而快速上升。但是，当我们跨过中国和印度这两个国家，从左往右看，生活总体评价分数的增长就变得稍微缓慢下来。巴西和墨西哥的分数大概是7，这与右边的富裕国家和地区仅仅相差1分左右。可见，收入对生活的影响，在穷国要比在富裕国家大。的确，单看此图，很容易就会得出一个结论：一旦人均国内生产总值达到10 000美元，钱对提高人的生活水平就没有那么重要了。之前提到的很多人便是持这样的观点。然而，这样的结论却是靠不住的。

钱的多少对于富裕国家人民的生活同样影响巨大。要把这一点解释清楚，我们只需要将图0-1稍做调整。当我们在讨论钱的问题时，既可以以绝对值为单位，也可以以比例说话。偶尔，我普林斯顿的同事们相互之间会聊一下薪水的问题，他们会说，谁谁的薪水涨了3％，谁谁的涨了1％。实际上，系主任表达自己对员工满意与否，一般都是通过加薪的幅度来体现的，而不是加薪的具体数额。对于一个年薪20万美元的人来说，加薪1％的绝对数，比一个年薪5万的人加薪2％要高。但是，对于后者而言，他会认为相较前者自己在过去一年中的表现更好（事实也是如此）。在此类计算中，百分比变成了一个基本单位；人们会忽略底数，而认为10％的薪水增长都是一样的。

对于图0-1中的数据，我们也可以这样处理。但由于国与国之间的差距过大，同以百分比作为衡量标准相比，以4倍的比率来处理这些人均收入数据更为合适。这里，我们选择以250美元作为基数。在图中我们会发现，只有津巴布韦和刚果民主共和国的人均收入处于250美元以下。乌干达、坦桑尼亚以及肯尼亚的人均国内生产总值则在1 000美元附近。这正好是基数250美元的4倍。中国和印度的人均收入则又是坦桑尼亚和肯尼亚的4倍，也就是基数的16倍。然后墨西哥和巴西又是中印的4倍，而世界上最富裕的国家又是它们的4倍。与世界上最穷的国家相比，最富裕国家的人均收入高出了256倍（在第六章中我还会解释，其实这些数字仅仅是个概数）。一言以蔽之，在图0-2中，我们放弃了以绝对数字作为标准来评估人们的生活水平，转而以4的倍数为单位，进而比较处在基数的4倍、16倍、64倍以及256倍位置国家的生活水平。

图0-2中的数据与图0-1没有任何差别，但是人均年收入的数据现在以1倍、4倍、16倍、64倍和256倍来进行划分。我将这5个倍数分别以250～64 000的5个具体的收入数字加以标注，于是可以看到图表的横坐标轴上这5个数字从左至右成4倍倍数排列。从左到右每两个数字之间的距离是相同的，代表相同的倍数差别，而不是图0-1那种绝对数字的差距。这叫作对数标尺，我们之后会在多处用到。

虽然只是横轴发生了变化，但这却让图0-1看起来和图0-2有天壤之别。原先富裕国家之间的生活总体评价差异较小的趋势，在这里荡然无存。现在，所有的国家大体是沿着一条向上的斜线分布。这种现象告诉我们，在收入上同样比例的差异，导致了在生活总体评价上同比例的绝对变化。如果从一个国家移动到下一个人均收入4倍于它的国家，我们会看到，这些国家的生活总体评价得分比上一个国家也高出1分。而且，这种现象既出现在富裕国家中，也出现在贫困国家中。为了避免误解，我们需要指出，这里也存在很多例外，很多国家的生活水平评价得分与其人均收入并未全然如预料的那样对应。不是所有富国的生活总体评价得分都高于穷国。中国和印度就是两个鲜明的例子。但是从整体上看，确实是每有4倍的收入间隔，生活总体评估的得分就会有1分的差距。图0-2 对数标尺处理下的生活总体评价与人均国内生产总值

到底是图0-1对，还是图0-2对？两者都对。这就如同一个年薪50 000美元的人薪水涨了2％，但绝对数只有1 000，而一个年薪20万美元的人薪水虽只涨了1％，但绝对数却是2 000。同理，在图中，虽然从刚果到印度，和印度到美国，看起来人均收入都是间隔4倍，但是后者的增长绝对数却要大很多。图0-1表明，同样的绝对数量收入增长，对于富国人民生活总体评价的影响要比对穷国的影响小很多。而图0-2则表明，同样倍数的收入增长，无论对于穷国还是富国，都会对生活总体评价产生相同程度的影响。

对生活总体的评价显示出除了收入之外人生还有许多其他重要方面，也导致了一种金钱不足论的观点。能认识到影响人类福祉的，还有钱以外的其他方面，比如健康、教育或者参与社会的能力等，当然是一件好事；但如果因此说金钱不值得讨论，或者认为相比墨西哥这样的国家来讲，钱不能增加富国人们的生活满意度，就不准确了。而如果就此只认生活总体评价这一个标准，而忽视其他的评价标准，就更不对了。生活总体评价这种衡量体系还远非完美。在关于生活总体评价的调查中，人们经常不能确定里面的问题是什么意思，也不知道自己需要做出怎样的回答，而国与国的比较结果也会因为各国受访者回答风格的差异而受到影响。比如，在很多地方，“没什么可抱怨的”，或者“还不赖”这样的回答，大概是人们能做出的最多的反应。然而在另外一些文化中，人们会更乐于表达自己的情感，也不掩饰自己生活上的成功。因此，图0-2也十分重要，它说明，关注金钱多寡对生活的影响，并非是一种误导。更富裕的国家有更高的生活总体评价，这一点，即便在那些最富有的国家也不例外。

在第一章，我会回过头来讨论如何衡量幸福与生活满意度这一问题，但我更主要的目的是想从更宽广的角度考察当今世界人类的福祉问题。我将聚焦于那些已经成功摆脱死亡和贫困的人，但也绝不停留在此，因为我还同样关注那些仍身处困境等待一场生存大逃亡的人。

第一章 人类福祉现状

这本书要讲述的，就是人类大逃亡的故事。大逃亡为人类带来了诸多好处，但也需要为今日的世界不平等负责。本书同样会阐明，为了帮助那些仍然陷在困顿中的人们，我们应当做些什么，又不应当做什么。

我使用“福祉”这个词来指代所有对人类有益，以及能够帮助人们提高生活水平的事物。它包括物质的丰富，比如收入和财富；也包括身心的愉悦，即健康和快乐；还包括在民主和法律制度下得到的受教育机会和参与公民社会的能力。这本书的主要章节将聚焦于这些福祉组成因素中的两个：健康和财富。在这一章的总体论述中，我也会谈到一些关于幸福的问题。

在本章，我会对今日的人类福祉做一个概论，同时也会回顾在过去的30～50年中，人类的福祉是如何变化的。在这里，我会用最少的笔墨来呈现一些基本的事实。而在之后的章节，我会比较细致地探究每个具体的话题，阐述其中的缘由，以及我们前进的方向与方式。健康与财富

显而易见，健康是讨论福祉问题的起点。人得先活着，才能去想如何过上美好的生活。身体不健康，或者任何的生存障碍，都会严重限制人们享受美好生活的能力。所以，我们就从人的生存谈起。

如今，一个美国小女孩的预期寿命是80岁。实际上，官方的这一预测数字还是相当保守的，因为它没有考虑到未来人口死亡率会继续下降这一事实。在过去的几十年，美国人口死亡率一直在降低，而这一步伐不可能突然停止。当然，要对人的寿命增长做出规划很难，但是，不是虚言，未来，一个美国白人中产家庭女孩活到百岁的概率有50％。相对于她曾祖母的时代，这样的寿命变化是非常了不起的。她的曾祖母，如果生于1910年，则其当时的预期寿命只有54岁。那一年，在美国出生的女孩有20％没活过5岁就夭折了；与此同时，每5 000个人中，只有两个能活到百岁。如果她的祖母生于1940年，则当时的预期寿命是66岁。在那时，每1 000个儿童中，有38个1岁不到就夭折了。

不过，与今日国与国之间的差距相比，美国不同历史时期间的差距显得微不足道。如今，世界上有很多地方的健康状况比美国1910年的情况要差。在塞拉利昂（或者安哥拉、斯威士兰、民主刚果、阿富汗），1/4的孩子活不过5岁，人们出生时的预期寿命只有40岁。在那里，每个女人一般要生5～7个孩子，而其中多数母亲会在有生之年看到至少一个孩子死去。每有1 000个孩子降生，就有1位妈妈死亡。也就是说，对于那些将要生10个孩子的女性，其死亡风险高达1％。即便情况如此恶劣，与几十年前相比，这也是很大的进步了。在世界上条件最差的地方，即便其他方面没有任何改善的迹象，死亡率也已经出现下降了。不过在情况最糟糕的某些国家，比如斯威士兰，即便儿童能活过5岁，其到成年时期也得面对艾滋病的威胁。一般来说，成年人的死亡率是很低的，但是艾滋病大大提高了其死亡概率。当然，艾滋病蔓延这种恐怖情况在热带国家和最贫困国家都不算普遍，在那里，很多国家的新生儿存活率和美国的一样高，甚至更高。这里面就有新加坡这样的热带国家。即便是在印度和中国（2005年，这两个国家拥有世界上1/3的人口和近乎一半的最贫困人口），新生儿的预期寿命也分别达到了64岁和73岁。

在本章的稍后部分我会详细说明我所引用的数据的来源，但是，现在就有必要强调的一个结论是，一个国家越穷，其健康数据就越糟糕。不过，具体而言，在儿童的数据部分，我们有令人欣慰的信息：1～5岁儿童的存活率提高了。但是成人部分的数据，包括产妇的死亡率，以及15岁儿童的预期寿命，却令人忧虑。

健康并不仅仅意味着人能活着或者活得寿命很长，它更重要的含义是活得好。好的内涵是多维度的，与人活着还是死了这样的事实相比，健康状况是否良好非常难以明确衡量。但我们仍有很多实例，证明人的健康状况在随着时代进步而提高，同时也有证据表明，富国与穷国之间人的健康状况存在差异。与穷国的人相比，富裕国家的人承受的病痛和身体伤残更少。在富国，人口伤残率一直在下降，而人的IQ（智商）则随时代推移而逐步提高。在世界多数地方，人们的身高比以前增加了。但是那些在童年时代营养不良或者遭受病痛的人，却没有长到基因允许达到的高度。一个人长得比理论所预测的高度矮，一般都说明其童年不幸。童年时没能健康成长会损害脑部发育，从而也会影响其成年之后的发展。一般而言，欧美人要比非洲人高，也比中国人和印度人高。如今，成年后的孩子比他们的父母和祖父母都要高。全球健康与收入水平的提高，以及全球不平等，从人的身高差距上就可见一斑。

健康差距往往是物质生活水平差距和贫困与否的反映。无论与1910年还是与1945年相比，美国人都变得更加富有了。而那些人口预期寿命最低的国家，其民众的收入和美国人比起来低得令人难以置信。民主刚果的人均国民收入大概是美国人均国民收入的0.75％。在民主刚果，超过一半的人口每日的生活费不超过1美元。与此类似的国家还有塞拉利昂和斯威士兰。因为战乱等因素，一些世界上生存境况最糟糕的国家甚至还没有相关的数据统计。阿富汗就是其中之一。

美国人口普查局的调查数据显示，在美国，有14％的人口处于贫困线以下。但是，美国的贫困线是每日人均生活费15美元，比那些贫困国家高很多。我们根本没法想象，一个美国人如何能靠1美元过一天（不过有个数据说，要是扣除了住房、医疗和教育费用，1.25美元也能让一个美国人过一天）。但是，那些穷国的人每天赖以生存的费用便是1美元左右。

预期寿命和贫困的关系的确存在，但并不明确。印度和中国的人均预期寿命分别达到了64岁和73岁，但是在印度，有1/4的人口每日生活费用不足1美元。在中国的农村，1/7的人口也是如此。虽然中国的经济总量即将超过美国，但是论人均收入，中国仅是美国的20％。也就是说，1个美国人的收入大体相当于5个中国人的收入之和。还有一些国家更贫穷，但是它们的人口预期寿命也很高。比如孟加拉和尼泊尔，它们的人口预期寿命都是65岁左右。根据2005年的数据，越南的人均收入仅仅比这些国家稍好一点，但是其人均预期寿命却高达74岁。

部分富裕国家的人均预期寿命则与其收入水平毫不相称，美国就是一个典型例证。在最富有国家当中，美国的人均预期寿命排名末位。另一个类型的例子是赤道几内亚。2005年，这个国家依靠卖石油人均收入大涨，但是其人均预期寿命却低于50岁。赤道几内亚曾经是西班牙在西非的一块殖民地，目前处于特奥多罗·奥比昂·恩圭马·姆巴索戈治下。若要评选谁是非洲最恶劣的独裁者，姆巴索戈当仁不让。他的家族攫取了这个国家依靠石油出口获得的大部分收入。

较高的人均预期寿命、良好的健康状况、人民免于贫困，而又有民主法治，这些是一个理想国家应该具备的几个主要特质。具备了这些特质，人民就有可能过上美好的生活，就有条件去追求自己想追求的目标。不过，我们没有做过调查，所以其实并不能确切地了解，人们到底最在意什么；也不知道在健康与金钱之间，他们会做出怎样的权衡；甚至不知道我们所提到的这些，对他们到底是否重要。人通常有一种适应恶劣环境的能力，可以在那些死亡率和贫困度都很高的地方拥有快乐的心态，甚至过上幸福的生活。穷人在最困苦的条件下，也会觉得自己过得非常幸福，而富人看起来拥有一切，却可能对生活极度不满。

在这种情况下，我们还是会以人们过上好日子的概率来衡量他们的福祉，而不是以他们的自我感觉为准。一个穷人生活得开心，适应力强，这不能改变他贫困的事实。同样，一个亿万富豪觉得自己很不幸，或者贪得无厌不知满足，也不能改变他富有的事实。这种阿马蒂亚·森口中所谓对“能力”的关注，实际上是对人们摆脱贫困的一种检验。这种检验的标准是以客观环境所提供的可能性为依据的，而不取决于人们对个人境况的自我感受。当然，觉得自己的生活会变得更好，这本身是非常好的一件事情，知足开心总比愁眉苦脸要好。这样的感觉对过上好日子是有帮助的，了解到这一点很重要，即便在对福祉进行评价时，我们不会优先考虑这种因素。我们的这种立场，和一些功利主义者的想法是有差别的，比如经济学家理查德·莱亚德所认为的，对幸福的自我评估是唯一重要的事情。他认为，好的环境只有在能增进幸福的时候才是有益的，如果人们自己觉得快乐，那么坏的境况也未必就是坏的。有不少人持有这种论调，但我们从引言的图0-1和图0-2中，已经能看到，在生活状况恶劣残酷、预期寿命低的国家，人们对自己的生活完全说不上满意。而在那些生活富裕、预期寿命长的国家，民众基本上都觉得自己过得很好。全世界的预期寿命和收入状况

我们需要将世界视为一个整体来确定健康、财富和快乐的各自特点。这样做是为了找出总体特征，同时发现例外。很多例外是非常值得留意的。在发现总体特征这一方面，人口学家塞缪尔·普雷斯顿于1975年最先采用的研究方法是最有价值的方法之一。图1-1是普雷斯顿曲线的重绘版，相关数据都更新至2010年。这张图显示了全世界的预期寿命和收入之间的关系。

图中横轴是每个国家的人均国内生产总值，纵轴是男女总体的出生预期寿命。每个国家都显示为一个圆点，圆点的大小与国家人口多寡成正比。图中较大的圆点分别是中国和印度，而右上部分相对较小但已经算比较大的圆点是美国。从左下升至右上的这条曲线展现的是预期寿命和国民收入之间的一般关系：在低收入国家中间，曲线急速上行；但到了生活富裕、人均寿命长的国家，这条曲线就变得平滑了。图1-1 预期寿命与人均国内生产总值，2010年

人均国内生产总值是衡量某一个国家内部平均收入水平的指标，在这里，我们使用它来对不同国家之间的收入进行对比。这里使用的单位是以2005年为基准的国际元。这样至少原则上能够保证所有国家1元钱的价值是一样的，从而我们就可以在相同情形下进行比较，即1国际元在巴西或者坦桑尼亚能买到的东西和1元钱在美国能买到的东西是一样的。国内生产总值包含了众多个人和家庭未能直接获得的收入，比如政府税收票据、企业和银行的利润以及外国人的收入。一般来说，国内生产总值中只有一部分（尽管是很大的一部分）可用于家庭购买支出，剩下的部分则以直接（比如政府的教育支出）或者间接（长期投资）的方式让普通家庭受惠。国内生产总值与国民生产总值（GNP）意义不同。国民生产总值包含本国居民在国外创造的收入，国内生产总值则不包括；国民生产总值不包括外国人在本国创造的收入，但这一收入包含在国内生产总值内。国内生产总值和国民生产总值的这种区别，一般来说影响不大，但是对某些国家来说却并非如此。比如卢森堡，在这个国家工作赚钱的很多是比利时人、法国人或者德国人，这就使得卢森堡的国民生产总值大大低于国内生产总值。世界上最大的赌城中国澳门也是这样的情况。这两个地区，和卡塔尔以及阿联酋这类石油储量丰富的国家一样，都被我们排除在曲线图之外。2010年它们的人均国内生产总值都处于世界最高水平，要是绘制在曲线中，会在我们右侧的边界之外。相对而言，国民生产总值能更好地衡量国民收入，但是我们拥有的国内生产总值统计数据更为持续完整，因此，我在这里以及书中的很多处都选用了国内生产总值数据。

从图1-1中我们可以看到，中国所处的位置是整条曲线走势的“转折点”，这一点非常明显：从中国之后，原先走势陡峭的曲线开始变平缓了。实际上，这一转折点标志着流行病学转变的出现。对于这一点左侧的国家而言，传染病是死亡的重要原因，而死亡人口中，儿童数量众多：在最贫困的国家中，一半的死亡人口是5岁以下的儿童。但是，在这个转折点之后，曲线移动至富裕国家，儿童大量死亡的现象就变得非常罕见了，死亡人口中，老年人开始占绝大多数。除此之外，传染病也不再是人口死亡的主要原因，取而代之的是慢性病，尤其是心脏病（或者更宽泛地说是包括中风在内的心血管疾病）以及癌症。在贫穷国家，慢性疾病也正在迅速成为更为普遍的死亡因素。不过，在富裕国家，除了少数老年人死于肺炎之外，如今只有极少人会死于传染病。这种流行病学转变被形象地归纳为疾病从婴儿的肠腔和胸腔转移到了老人的动脉里。

倘若要思考全世界的福祉分配问题，认识到预期寿命与人均收入具备正相关关系十分重要。身体健康和财富是人类福祉的两大重要组成部分，图1-1证明了它们一般同向而行（尽管不是必然）。经受物质生活之苦的人们，比如撒哈拉以南非洲的大部分人，一般也正在承受健康之困：相对而言，他们的个人寿命更短，在有生之年，多数也要经历丧子之痛。而在曲线另一端的富裕国度中，人们则极少会经历子女死亡这样的悲剧，他们的生活水平非常高，而且生存寿命也要比最穷国家的人们长近乎1倍。当我们把健康和收入结合起来谈论这个世界的时候就会发现，世界各国之间的福祉分化其实也是多重的。而人类真实的福祉差距，实际上也比我们只观察健康或者只观察收入所见的要严重得多。要认识这种真实的差距，一种粗略但通常行之有效（虽然毫无道德吸引力）的策略是把预期寿命和收入相乘，然后得出一个叫作终生收入的衡量指标。这当然是一个很糟糕的衡量方式（由于一年的生命价值是以人的收入估价，一个富人一年的生命价值大大高于一个穷人一年的生命价值），但是它的确更形象有力地展现了国家与国家之间的差距。例如，在民主刚果，一个人的收入大概只是一个美国人收入的0.75％，而其预期寿命则不到美国人的2/3，这样算下来，一个美国人的平均预期终生收入是一个刚果人的200多倍。

当然，这张图不能证明更高的收入会促进健康状况的改善，也不能确认疾病的发生都是因贫困而起。同时，这张图也不否认钱在某些时候或者在某种意义上是极为重要的。关于收入的重要性，我会在后面展开更详细的论述。在很多方面，钱的重要性不言而喻，比如个人要改善健康状况，就需要有更好的营养，也就需要花钱；政府要提供洁净的水源，改善环境卫生，也需要有钱。不过，在富裕国家，虽然科研耗费了很多金钱，但在癌症或者心脏病上的治疗效果却都不明显——这多少能解释过了流行病学转变这个点之后，曲线变得平滑的原因。同时，人的预期寿命也是有上限的（很多人竟然对此表示质疑），因此当人的寿命高到日本或者美国这样的水平时，要想再往上走就变得越来越难了。

有些观点经常宣称，在富裕国家中收入和预期寿命之间不存在相关性。为讨论这个问题，我们不妨再借鉴一下引言中提到的重新绘图的方式，把图1-1中的数据再做对数标尺处理，可以发现，虽然图1-2中的所有数据都和图1-1中的一样，但是却给我们展现出了另外一番图景：大体上，图1-2中的这条线左右两边的斜度是一致的，仅仅在右边最上的地方稍稍有些变平滑（大致是被美国的数据拖累）。这种情况说明，在最富裕的国家中，收入和预期寿命之间的关系确实不明显。但从整体来看，对于世界上的多数国家，人均预期寿命的增长还是和收入增长呈正相关的。这一点，和我们在引言中讨论生活满意度时所得出的结论类似。当然，由于富裕国家的人均收入更高，因此同一比例的收入增长，其背后的绝对数额是不一样的。富国绝对收入的增长数额要比穷国的多很多。这就是图1-1所显示的，同样数额的收入增加，在富国中相应增加的预期寿命就比穷国少得多。但即使是在富国之间，更高的收入还是对应着更高的预期寿命。当然，图1-2的确显示出，各国预期寿命与人均收入的排序远远说不上一致。图1-2 预期寿命与人均国内生产总值（2010年，对数标尺）

那些远离曲线的国家，其背后的故事一点也不比曲线附近这些国家少。有些国家是因为战争影响，人均预期寿命与其人均收入极不相称。还有一些国家，包括博茨瓦纳和斯威士兰以及其他没有标注的国家，则正在遭受艾滋病的困扰。其中的一些国家，“二战”以后在人均预期寿命上所获得的进步，已经被艾滋病的传播全部或几乎全部抹平。因此，在图上，它们的位置也就处在下方，远离曲线。我前面已经提过赤道几内亚这个贫富差距极大的国家，它的情况是所有国家中最为恶劣的。贫富差距也让南非处在图表中极低的位置。在艾滋病到来之前，南非就长期位于曲线之下了。南非地域广袤，整体贫穷，但是其中的一小部分人却非常富裕。这种情况即便是在结束种族隔离之后也长期存在。

另外一个大国俄罗斯也表现不佳。在苏联解体之后，俄罗斯的人均预期寿命出现了急速下降，这有转型所带来的混乱和破坏原因。此外，过度饮酒也是一个重要原因，这一点对俄罗斯男性的影响尤为显著。俄罗斯的情况存在争议，因为在政治制度转型之前，俄罗斯男性的死亡率也在上升。但不论真相如何，如今，俄罗斯和其他前苏联国家都出现了健康水平和生活满意度下降的情况，这与其国民收入极不相称。此外，经济制度的变化，使得我们更难以衡量这些国家人民的收入状况，一些数字很可能被夸大了。虽然从某种意义上说，俄罗斯的转型是不可避免的，而且长期看是有益的，但是在短期内的确造成了人均收入和人均寿命的下滑。当然，与战后艾滋病的蔓延以及中国的大饥荒相比，俄罗斯的这些问题还不算严重，但是毋庸置疑，俄罗斯人民遭受了巨大的痛苦，福利水平也下降了。

美国人在健康方面的表现也与其收入水平不相称。同其他国家相比，美国在医疗保健上投入的资金占其国民收入的比例相当高，但是所取得的成果，却成为收入和健康之间并无紧密关系的明证，更说明医疗支出和健康水平之间没有关联。智利和哥斯达黎加的人均预期寿命与美国相近，但是它们的国民人均收入只有美国的1/4，而其在医疗上的人均花费，也只有美国的12％。在第二章和第五章中，我会进一步分析美国的健康状况和医疗支出问题。

其他国家的人均寿命表现则要大大好于其收入水平。关于这一点，图1-2比图1-1表现得更为清晰。尼泊尔、孟加拉国、越南、中国、哥斯达黎加、智利以及日本这些国家，其人均预期寿命在图中所处的位置，比我们根据其收入水平所预想的都要高。在以上这几个国家中，穷国家在控制婴儿死亡率（1岁以下）和儿童死亡率（5岁以下）方面都做得相当好；而发达国家，尤其是日本，中老年人的死亡率通常都较低。在后面的章节，我会详细解释为什么会有这么多例外出现，但最主要的一点是：穷国可以做得比我们根据实际条件所预想的更好，而富国则可能做得非常糟糕。低收入人群也有可能获得良好的健康保障，而花很多钱也可能没有好的结果。在任何收入水平上，战争、流行疾病，以及极端的不平等都会让健康问题恶化。当然，与富国相比，前两种情形还是在穷国更常见一些。渐进的改善被灾难中断

图1-1和图1-2为我们展示了2010年世界的人口预期寿命与收入关系图景。不过，预期寿命和收入的关系曲线从来没有停止变动。图1-3展示了两条曲线，其中一条就是2010年的预期寿命与收入关系曲线，而另外一条是1960年的曲线。在图中，1960年的国家都以淡阴影表示，以便于和2010年的加以区别。每个圆点的大小和各个国家的人口数量成正比，但是仅限于在同一年份内的相互比较。因此，要注意，同一个国家在两个不同年份圆点大小的变化不代表其人口规模的变化。

从图中可见，几乎所有深阴影的圆点都在浅阴影的上方和右侧。这就是说，随着时间推移，几乎所有国家的人民都变得更加富有和长寿了。一切都在改善，福祉指标中的健康水平和收入水平都在随着时光向前而提高：这也许是“二战”之后人类在福祉方面所取得的最重要成就。经济学家兼史学家罗伯特·福格尔对1700年之后的历史进行了研究。他认为，正是从1700年左右，人类开始逐步摆脱饥饿和早逝；而到了“二战”之后，这一过程进一步在全世界范围内扩散。虽然到现在不少国家仍深受饥饿与死亡的威胁，而更多的国家还在为此目标努力，但那些业已取得的成就仍然值得予以关注和庆贺，毕竟数以亿计的人口已经摆脱了疾病和物质匮乏的困扰。阿马蒂亚·森将人类所取得的进步称为自由的获得，如此，则如图1-3所示，2010年的世界比1960年的更加自由了。如果在这张图中继续加入1930年或者1900年的相关数据（这些年代的数据不够完整），我们也会看到，实际上从250年前直到现在，人类的自由程度一直在扩展，并且扩展的幅度一直在加大。在最近的半个世纪，有越来越多的国家加入到获取自由的行列中。图1-3 更富裕，更长寿

总体上看，人类在进步，但是中间也穿插着各种各样的灾难。发生在1958～1961年的中国“大跃进”就是人类历史上最大的灾难之一。在这一时期，错误的工业化和粮食收购政策导致数千万人口被饿死，同时，新出生人口的数量也减少了数千万。在这几年中，气候条件并无太多异常，这场大饥荒纯粹是一场人祸。

艾滋病的蔓延则是另外一场巨大的灾难。在撒哈拉以南的非洲国家，艾滋病导致了人口死亡率的上升以及人均预期寿命的急速下降。南非在图中的位置就很好地说明了这点。在图1-1和图1-2中，南非远在曲线之下。但如果回到1960年，我们会发现，即便那时候还没有艾滋病的影响，南非所处的位置也很低——这说明，南非的人均预期寿命下降，不是因为疾病的拖累。实际上，南非的问题在于黑人和白人之间存在的极端不平等。如果我们观察不同年代的曲线变化，就可以发现，随着种族隔离的结束，南非在图表上离曲线越来越近，而不同种族的健康水平差异也在缩小。至少在1990年之前，这种情况是的确存在的。但在此之后，因为艾滋病导致的死亡人数增加，南非再次远离曲线，落回到图1-1中的最初位置。

在过去几年中，抗艾滋病药物的使用使得非洲的死亡人数得到了控制。这场流行疾病提醒我们，人类任何的“大逃亡”都可能是暂时的，传染病的大流行并不只是发生在遥远的过去。中世纪有黑死病，19世纪有霍乱流行，如今则是艾滋病。无论是学术刊物还是大众媒体，都过分关注当下的威胁，而忽略了某些“新兴”的传染性疾病，尤其是像艾滋病这种由动物传染给人的病症。实际上，我们身边存在大量的“动物传染性”疾病，而且其中的一些是极为致命的。虽然大多数这类疾病不可能发展成大瘟疫，但无论如何，死亡是谁也不想看到的。比如艾滋病，虽然传染性低而且不会导致暴毙，但确实对人类造成了极大的威胁，而这类病的流行，足以提醒我们在未来不能对类似的病症掉以轻心。

若是抛开各种灾难所造成的发展中断，我们可以从图1-3中得出这样的结论：除了各个国家都变得更加富有和健康之外，预期寿命和收入曲线本身也在随着时代前进而上移。从图中我们可以看到，2010年的曲线位于1960年的之上。不仅如此，实际上1960年的曲线也要高于1930年的，而1930年的也高于1900年的。普雷斯顿注意到了曲线的向上趋势，他认为，这种情况的出现除了因为收入在增长之外，还必定有某种系统性因素在起作用。如果人均收入是影响寿命的最重要因素，那么曲线就应该随着收入增加而向上，或者因收入下降而向下。但现实情况是，当曲线上移时，某些国家的收入却未必增加。因为从全世界来看，无论是穷国还是富国，即便收入没有发生变化，其人均预期寿命也在随着时间推移而延长。普雷斯顿将这种曲线的上移，归因于科学和医疗知识的进步，或者至少是因为现有科学和医学知识得到了更为实际的运用。他认为，曲线旁这些国家的变化应归因于生活水平的提升，而曲线本身的上移则得益于新知识的应用。幸福的增加到底应归功于收入增长还是知识增长？这是将贯彻本书始终的一个话题。我的观点是，与收入增长相比，知识扮演着更为关键的角色。虽然收入本身非常重要，是人类福祉的一部分，同时也对幸福组成的其他要素起到促进作用，但收入却绝不是幸福的最终决定因素。全球贫困与不平等

虽然全世界多数国家的物质生活水平都在不断提高，但是并不意味着经济增长就必然带来贫困消减。有可能一些最贫穷的国家根本没有出现任何的经济增长——不少非洲国家在20世纪80年代以及90年代早期就是如此；还有可能，虽然国家经济增长了，然而只有国内的先富者从中得到了好处。一些人常常用以上一种或两种情形作为论据，来证明他们所坚信的一个观点：全球化与经济增长只让富人得利。这有一定的道理，因为正如我们所看到的，国家与国家之间的确存在令人难以想象的物质水平差异，而一国之内的贫富差距也触目惊心。不过，现在的问题是，这种不平等是在随着经济增长而扩大吗？是每个人都从增长中受益了，还是先富的人群持续领跑，将那些缺乏运气的人进一步甩在了身后？

要回答这个问题，一种方法就是看一看原先贫困的国家是否取得了比富裕国家更快的经济增长。如果国与国之间的差距在缩小，那么穷国的增长肯定要比富国快。如果说是科技与知识的进步促进了经济的增长，那么在科技与知识可以得到便利传播的前提下，国家与国家之间的生活水平便应该越来越接近。

图1-4中这些看起来随机分布的小圆点分别代表不同的国家。纵轴表示人均增长率，横轴表示人均初始国内生产总值。其中，深色圆点表示每个国家在1960～2010年间的平均增长率，浅色点则表示这些国家在1970～2010年间的平均增长率。从图中可见，这些圆点毫无规律可循，也就是说，穷国的增长速度比富国更快这个说法无法从这张图中得到证实；而穷国追赶上了富国，以及贫富不平等在缩小这样的结论，就更无从得出。当然，反过来说，这张图也不能说明富国的人均国内生产总值增长得比穷国更快。一言以蔽之，国与国之间的不平等并没有改变多少。从图中可以看到，近乎所有国家的增长率都是正数，分布在零增长这条虚线的上方。在过去的半个世纪中，全世界出现了大范围的国内生产总值增长。在2010年，只有4个国家的人均收入低于1960年的水平，只有14个国家低于1970年的水平。当然我们不能忘记有几个表现最差的国家（比如陷入战争的部分国度）没有被纳入统计中，这可能是因为它们没有相关数据，但也可能是因为它们是近几年刚诞生的新国。在图1-4中，表现最差的两个国家是民主刚果和利比里亚，它们常年遭受战乱之苦。

对于同样的数据，还有一种不同的且更为乐观的看法。图1-5是经济学家斯坦利·费希尔绘制的。这张图与图1-4相近，不同之处在于图中代表每个国家的圆点，因为与各国数据统计之初的人口规模成比例而变得有大有小。以这种方式进行观察，我们似乎可以很快得出一个负相关的结论，即穷国的人均国内生产总值增长得更快。但是我们已经知道这不是事实！之所以有这样的错觉，是因为图中几个代表大国的圆点太大所致。在过去的半个世纪中，印度和中国这两个世界上人口最多的国家人均国内生产总值增长极快，这让超过20亿的人口平均收入脱离了世界收入分配水平的底部，并向中间水平靠近。如果视一个国家的平均收入为其每个国民的真实收入，那么即便国与国之间的收入差距没有缩小，从图1-5也可以看出，全球人口的收入水平在向着一个中心靠拢。但现实是，每个国家的个人收入不可能都相等，世界上不但存在国与国之间的收入差距，在一国之内，收入不平等也在不断扩大。这一点我们在第六章会详细讨论。一旦一国之内的贫富差距被纳入讨论，世界范围内人们的收入不平等是如何变化这件事，无论有多么好的例子，都将变得更加难以说清。

当然，中国和印度经济的快速增长，不但使得成千上万的人摆脱了贫困，也使得世界变得更加公平。如果我们更重视的是人而不是国家，那么的确可以说，乐观的图1-5比悲观的图1-4更准确。图1-4 各国的经济增长图1-5 考虑到国家人口权重的经济增长

全球贫困状况的改变，也与印度和中国密切相关。世界银行会定期统计全世界每日收入不超过1美元的人口。图1-6就是根据2008年的最新统计数据绘制的。数据显示，尽管全世界穷国人口在1981～2008年间增加了20亿，但是每日收入不足1美元的人口却减少了7.5亿。这意味着，全世界每日收入不足1美元的人口比例已经从40％降低到了14％。不过，尽管很多地区的贫困率都有所下降，世界贫困人口绝对数量在过去10年的下降却主要归功于中国的快速发展。实际上，在中国以外的地区，贫困人口的绝对数量是有所增长的（在第六章我们会提到，印度统计的数据存在一定的误差，因此这个说法似乎低估了印度在降低贫困人口方面的成就）。根据世行统计，撒哈拉以南的非洲国家每日生活费不足1美元的人口比例从1993年49％的峰值下降到了2008年的37％。非洲的经济水平虽然较低，但是近年来人均国内生产总值增长迅速。总而言之，在全球范围内的消除贫困方面，我们取得了总体性的进步。尽管不是所有的地方在所有的时间都有进步，但是持续近1/4世纪的经济增长的确大大减少了全球的贫困人口数。图1-6 世界贫困水平在下降人们如何评估自己的生活？

美好的生活需要的不仅仅是健康的身体和足够的金钱。要远离贫困，人类也需要拥有更好的教育以及更广泛地参与公民事务的能力。虽然我主要讨论的是健康和收入问题，但实际上在其他方面，我们在最近几十年也取得了很大进步；当然，要做的事情仍然有很多。如今，更多的孩子有机会进入学校，文盲人数比以前大大减少。尽管现在世界上仍然存在独裁统治，很多人参与公民事务的权利也仍然受到限制（有时这种限制甚至是极为严厉的），但人们总体上比半个世纪之前有了更多的政治自由。以环境所允许的程度看，多数国家人们的生活都已变得更加美好。这种生活也经常被专家或者学术评论者过分赞美，不过，人们并不一定以我们所提到的这些要素作为衡量生活幸福与否的指标。人们本身对生活的意见被忽略了。有时候，人们也经常认为某些东西对他们的生活更有价值，但是我们却从未将其考虑在内。因此，有必要了解人们对自己生活幸福与否的感受。

探讨这一问题的一个方式是将人们对生活的自我感受作为评估其生活是否幸福的标准。引言中，图0-1和图0-2就是这样的范例。如今，经济学家、人口学家以及哲学家都开始看重这种对幸福的评估方式，很多统计官员也开始将其列为常规数据加以收集。这种评估经常被笼统地称为幸福感评估，其本身的确有不少特别之处，比如直接来自接受调查的人，更关注实际的结果，通常包括一些影响人的总体幸福感的因素，而这些因素可能是我们之前不知道的，或者是我们知道也无法评估的。

当然，很多经济学家和哲学家对自我陈述型评估的可靠性和有效性持保留态度，因为我们并不总能了解人们在回答问题时到底在想些什么，并且，不同的人或不同国家的人对同一个问题的理解也经常不尽相同。即便是直译，对一个问题的翻译也会产生不同的结果。比如美国人对“幸福”这个词的使用比较随意，而法国人却不是如此，东亚人则很少表达说他们过得很幸福。在美国，追求幸福是《独立宣言》所标榜的不可剥夺的权利，而在我的出生地——信奉加尔文教的苏格兰乡村，有这样的追求会被认为性格过于懦弱。

适应性是另外一个值得关注的问题。生活在绝境中的人倾向于相信，眼前的生活是他们能得到的最好的，所以会认为自己过得很幸福。而那些生活奢靡的人，已经适应了富足的生活，因此哪怕是少了些许奢侈用品，也会对自己的生活感到不满意。充实的生活往往也伴随着痛苦与失去，哲学家玛莎·娜斯鲍姆曾经写过“幸福勇士”的故事。勇士们奔赴战场，除了伤痛与可能的阵亡之外，别无所求，但是他们却认为这样的生活美好而有价值。当然，对这些可能的情况持保留态度，并不是说我们应该忽视人们对自己生活的看法，而是要注意这些现象可能忽视了某些潜在的问题，我们不应对此毫无疑虑地接受。

如果人们总是进行自我调节，满足现状，那么我们调查得到的反馈，就不会有那么多的差异。世界上多数富裕国家，其富庶通常已持续多年，而穷国则是困顿多年，若人们总能自我适应，那也应该早就适应了自己的处境。但是，本书引言已经告诉我们，这不是事实。

在关于生活总体评价的调查中，丹麦以7.97的高分（得分以0～10的阶梯状排列）位居世界第一。在所有相关排名中，丹麦一直稳居第一。其他的北欧国家，芬兰7.67分，挪威7.63分，瑞典7.51分。美国以7.28分排在这些国家之后。长期处在极权统治之下的多哥仅得到2.81分，而经历了长期内战的塞拉利昂是3分，另一个长期处在极权统治下的国家津巴布韦，得分为3.17。布隆迪3.56分，贝宁3.67分，这个悲剧性名单再往上列就是阿富汗，得分为3.72。这种生活总体评价方式的确遭到了质疑，但是，当用这种衡量方式来评估国家的贫穷程度以及辨识国家的贫富时，其结果和以收入水平、健康水平或者政治自由度高低为衡量标准的结果是极为一致的。富有而民主的欧美等国是比撒哈拉以南非洲、亚洲以及拉美等地的穷国更适合人类居住的地方。我们就人们的生活水平进行调查所得到的结果，与我们考察人们的收入或者寿命所得到的结果一致。

如果能够获得过去半个世纪的生活总体调查数据，就可以从历史入手，通过对比去发现1960年至今人们对生活自我感受的变化路径。之前我们考察收入与健康的关系时就采用了这样的方式。可惜盖洛普的世界调查开始于2006年，虽然之前也有一些来自某些国家的分散数据，但这些数据的可靠性无法确认，调查样本的选择标准也无从得知。所以到目前为止，我们无法确认，过去半个世纪的经济发展是否提高了人们的生活满意度。

即便如此，富国居民对生活的整体评价要比穷国居民的高。这一事实容易使人们相信，经济增长对于人们生活满意度的提高是有好处的。回头再看对生活总体评价上的两极：丹麦和美国，以及另一极的塞拉利昂、多哥、津巴布韦，恰好一边是富国，一边是穷国。富国实现了250年的发展，穷国却一直毫无变化，而这正是对生活评价两极化的原因。我们之前提到，国与国之间的人均预期寿命存在巨大差异，而人均预期寿命在过去半个世纪中也是随着经济的发展而增长。如此，要是中德日美这些国家在2008年的生活总体满意度比1960年的低，那就是不合理的。但是，就是这样一件看起来毫无争议的事情，却一直遭到质疑。

1974年，最早采用自我报告方式调查人类幸福感的经济学家兼历史学家理查德·伊斯特林指出，根据调查，日本人并没有因为日本的经济发展而觉得自己过得更幸福。后来，伊斯特林又通过在美国等多个国家的调查，拓展了他的这一结论，即经济增长从古至今都没有改善人类的命运。伊斯特林的经济增长无用论，在经济学界是相当罕见的。（不过，人类的健康和其他方面虽然未必与经济增长直接相关，但是的确随着经济增长而改善了，这一点他并没有质疑。）但是，许多人口学家、宗教领袖以及其他否认物质是幸福之基础的人士，都对伊斯特林的这一观点表示了赞同。不过，那些处在极端贫困中的人可能不会这么想。经济学家贝齐·史蒂文森和贾斯廷·沃尔弗斯对这种观点提出质疑，他们宣称，合理的参照数据表明，国家的经济增长提高了人们的生活满意度。这种关系，同经济增长差异导致了富国与穷国之间的生活满意度差异是类似的。

比起穷国与富国之间的生活满意度差异，经济增长对同一个国家内人们生活满意度的影响更难被观察到。国与国之间的生活满意度差异，源于数世纪的经济增长差距，而对于一个国家来说，即便是持续50年的经济增长，也未必能大幅提高人们的生活满意度。如果一个国家的经济能在半个世纪之内以2％（图1-4中的平均增长速度）的速度持续增长，那么最终其人均国民收入会比最初时增加2.7倍。这是一个很大的增长，大概相当于今日印度和泰国之间的差距。但实际上，由于各国人民的生活总体满意度和收入并不是完全对应的关系，在出现经济增长的同时，人们的生活满意度增长幅度较小、难以察觉甚至出现倒退，就并不稀奇。如图0-1所示，在2008年，中国的人均国内生产总值已经是印度的2倍，然而其国民对生活的总体满意度却低于印度。

正如在有的国家，人的健康水平并非一定与其收入成正比，人们对生活的满意度也并不是经常和收入高低完全对应。我们已经知道，斯堪的纳维亚国家是幸福指数超级明星，也是非常富裕的国家，它们的国民在生活总体评价上的得分与其收入水平是大致匹配的。但是，拉美国家的生活满意度得分却常常超过其收入水平；而在亚洲，包括中国内地和香港、日本以及韩国等国家与地区，人民生活满意度却常常表现得与他们的收入水平不相称。我们并不清楚这种地区差异因何而起：是因为它们在幸福的某些客观方面的确存在差异，还是因为国民的性情有别，还是因为不同国家国民回答问题的方式不同？我们发现，在俄罗斯、前苏联国家以及东欧的前社会主义国家，其民众的生活满意度处在一个极低的水平，这些国家的老人对自己的生活尤其不满意。在这些国家，年青一代拥有了先辈们无法企及的各种新机遇，他们有机会旅行、留学或者在全球的舞台上展现才华。而同时，他们的祖父辈们却眼见着自己所熟悉的、为他们的人生定义的那个世界崩塌了。不仅如此，一些人还要承受养老金和医疗保障不足的痛苦。情感的愉悦

尽管在阶梯式问卷调查中，“幸福”一词从未被提及，生活总体评价还是经常被理解为是对“人是否幸福”的调查。事实上，生活总体评价是想要了解人们对自己生活的看法，它询问人们生活的不同方面，而得到的调查结果说明人们对这些方面的心理感受不尽相同。当你觉得自己的生活还可以接受的时候，也依然会有不开心、忧虑，或者紧张的感觉。事实上，悲伤、痛苦与压抑几乎是人们要获得美好生活的必修课程。参加陆军新兵训练营、攻读经济学或者医学学位，或者是眼见父母逝去，这些是人一生中都可能经历的苦闷。青年人约会失败，似乎也是其情感走向成熟的一个必经过程。过去高低起伏的情感经历，都为人生当下的幸福奠定了基础。当然，开心总比觉得难受要好，即便是紧张、担忧以及愤怒等不快的情感体验，也可能在未来给我们以幸福的回报。不过处在这些情绪当中的时候，我们都会觉得自己不够幸福。

既然可以就生活总体评价进行调查，自然也可以就人的情感体验进行调查。盖洛普在调查人们对生活的总体评价时，还试图了解人们在接受调查前一天的情绪和感受，担忧、紧张、悲伤、抑郁、快乐、愤怒、痛苦等，结果发现，人们在这些问题上的回答与其对生活总体评价的回答，简直有天壤之别。

图1-7是全球幸福分布图。图中，横轴指标是人均收入，纵轴指标是感到幸福的人口所占总人口的百分比。这张图和生活总体评价图差别很大，其中最为明显的是，这张图显示出人是否幸福和收入水平并无必然关联。虽然在几个最穷的国家，比如布基纳法索、布隆迪、马达加斯加以及多哥等，它们的国民确实觉得不幸福，但是除了这些最穷的国家外，很难看出富国和穷国之间人们的幸福程度有规律性的差别。丹麦人对自己的生活满意度很高，但是却并没觉得很幸福。意大利人也是如此。与丹麦人或是意大利人相比，多数孟加拉人、肯尼亚人、尼泊尔人以及巴基斯坦人都觉得自己生活得很幸福。图1-7 全球幸福分布图

美国的数据也证实了人均收入和是否幸福没有太大关系。贫困会让人处于悲惨的境地，然而当收入超过了一定的水平（约70 000美元一年），虽然使得人们对生活的总体评价提高，却不会让人觉得更幸福。钱只能让人在一定程度上觉得幸福，没有钱而心里感到幸福也会让生活变得更美好。但是，是否幸福却不能作为对人类福祉进行综合测定的有效标准，因为在世界上很多地方，即便人们深处贫困或者健康状况不佳，也有可能心情愉悦。对于人类福祉的综合测定而言，生活总体评价是一个更好的方法。刚才提到的丹麦和意大利就是两个能证明这一点的极好例子。

图1-7显示，美国人的幸福度仅次于爱尔兰和新西兰，居世界第三位。快乐对于美国人来说，简直就是一种公民责任。俄罗斯和其他前苏联国家则是世界上最不幸福的国家。当然，世界上绝大多数的人都生活得比较开心，调查显示，全球近3/4的人口认为自己生活得很幸福。

其他的一些关于人类情感体验的调查，则展现了另外的景象。2008年，全世界19％的人认为自己在接受调查前的日子里过得很幸福，30％的人认为自己过得紧张，23％的人认为自己过得很痛苦。相对而言，穷国的人们过得更痛苦，但是快乐与收入水平的关系相当复杂。虽然国与国之间存在差异，但总体上，人们的喜怒哀乐和收入水平高低并不是正相关关系。比如，3/4的菲律宾人表示生活得很焦虑，紧随其后的是中国香港地区居民、黎巴嫩人、叙利亚人以及美国人。有44％的美国人表示在接受调查前过得很沮丧。这说明，收入高并不能减少这类负面情绪。

对生活总体评价与幸福度（或其他方面）的调查，给我们呈现了两幅不同的图景。那么，这两者哪一个正确？可惜这不是一个好问题，因为这种思维期望用单一的方法对人们的幸福程度做出评测，这是不切实际的，不是一种考察幸福的正确方法。快乐是一种好的情绪，忧虑和愤怒是不好的情绪，认为自己的生活在改善也是正面的，但这些感受是不同的事情，它们和人的收入以及身心状况等方面密切相关。在对幸福进行评估的时候，我们找不到一种神奇万能的方法。即便是每个人的身上都有一个腕表一样的测量仪，把人的每一次快乐心情都记录下来，我们也无法用这些数据来评估我们的生活过得是否幸福。人类的幸福有多个维度，它们彼此关联但又绝不相同。在对全世界的幸福进行评测时，我们必须认识到这一点，并且要利用好这一点。

历史学家基思·托马斯曾著书讨论英国人在追求个人成就上的观念变化。他指出，对财富的追求在18世纪变成了英国人寻求幸福的合法路径。亚当·斯密则在《国富论》中明确提出，对财富的追求不但是一项值得尊敬的个人活动，也同样使得整个社会受益。斯密“看不见的手”这一比喻，也已经成为我们所理解的资本主义运行方式的一部分。当然，正如托马斯所提到的，对于个人是否能从财富中受益，斯密其实持怀疑态度。事实上，在《道德情操论》这本书中，斯密指出，尽管财富“让人类工业兴起并发展”，但是财富能带来幸福这种说法却带有欺骗性。他同样怀疑不平等的真实存在。他说，富人通过雇用其他人而“满足自己无聊而又贪得无厌的欲望”，但却带来了“生活必需品”大致平等的分配。而至于富人，他们的财富“可以遮挡夏天的阵雨，但是挡不住冬天的风暴，而且，常常使他们同以前一样，甚至有时比以前更多地感到担心、恐惧和忧伤，面临疾病、危险和死亡”。

斯密写这些内容之时，正是“大分流”开始的时代。在当时，富人和穷人一样面临着感染传染病的风险，贵族的预期寿命也并没有比穷人更长。即使是今天，穷人在生活满意度上大大低于富人，但是在情感体验上却与富人依然没有什么差别。富人还是脱离不了紧张、害怕、悲伤这些情绪，也不可能每天都过得开心和享受。可是，在这250年间世界变了。没有合理的证据说明，“生活必需品”在今天的世界得到了平均分配——其实在斯密的时代也同样如此。与此同时，在如今，财富已经成为一种强有力的保护，使人得以远离疾病与死亡的危险。尤其是在过去的60年中，人类整体上变得更加富裕了，对这个世界也有了更深入的认知，而财富与认知所产生的保护力量，惠及了这个世界上越来越广泛的人口。

自“二战”以来，几乎世界上所有地方人口的收入和健康水平都提高了。现在，没有一个国家的婴儿或者儿童死亡率高于1950年。经济发展使大量人口摆脱了极度贫困，这一点在中印两国最为明显。当然，这中间也有多次的逆流。中国20世纪60年代的大饥荒、艾滋病的蔓延、苏联解体以及绵延不断的战争、杀戮和灾荒提醒我们，疾病、战争以及恶政的幽灵并不仅仅飘荡在过去的历史之中。拥有不切实际的想法绝对是草率的，正如我们在《大逃亡》这部电影中所见到的，大逃亡未必能带来永久的自由，它通常只是暂时地让我们远离周遭的丑恶、黑暗以及混乱。

第一部分 生存与死亡

第二章 从史前至1945年

一个人们所熟知的衡量生命状况的方法，是去看一个新生婴儿的预期寿命。这就是我们所说的出生时预期寿命（经常简称预期寿命）。假设生命是有意义的，活得越久就越好，那么一般而言（尽管不是必然），活得长的人，就是健康状况更加良好的人。在第一章中我们已经了解到，人类的预期寿命在世界各地有所不同，富裕国家的人预期寿命更长，而随着时间推移，人类的预期寿命总体上一直在增长。在这一章中，我们将会深入探讨人类预期寿命增加的原因与过程，以及是如何实现今天的成就的。这本书不是一部健康史，也不是预期寿命史，但是，回顾过去可以让我们了解更多，而只有试着去了解这一切，我们才有可能拥有更美好的未来。

我将从美国过去一个世纪的人口出生死亡率和预期寿命说起，来考察我们今天的现实状况，同时引入一些将会用到的概念。之后我将把视线拉回到远古，去看一下最早期人类的生活状况，最后，我们会迅速将讨论内容推进至1945年。“二战”结束是一个非常好的终止讨论的时间节点，因为在“二战”之后，相关数据显示的情况都变得更好了，而人类健康故事的主线也发生了变化。生存与死亡的基本概念：以美国为例

1900年，美国人的预期寿命是47.3岁，到2006年，这一数字提高到了77.9岁。图2-1按性别分别显示了美国人口预期寿命的变化情况。由这张图可见，美国女性的预期寿命普遍高于男性，这一现象基本贯穿20世纪始终。近一个世纪里，男性、女性的寿命都出现了明显增长，其中，男性寿命增加了28.8岁，女性寿命则增加了31.9岁。在20世纪上半叶，人口预期寿命增长的速度要明显快于下半叶，但是增长的趋势则一直延续。在过去的25年中，男性的预期寿命每5年会增加1岁，而女性的预期寿命则是每10年增加1岁。从这张图中我们所得到的第一个结论是：人类的健康状况取得了极大进步，变得越来越好。这也是本书在大部分时间里论述的主题之一。仅仅一个多世纪的时间，人的预期寿命就增加了30岁，这样非凡的成就可谓是一次伟大的逃亡。除了这一主要特征外，我们还关注到图中的一些次要信息：男性与女性之间，除了在预期寿命方面有所差别，在寿命增长的速度上也不尽相同，这背后的原因是什么？20世纪前50年的预期寿命增长特征，与“二战”后有明显不同，这又是为什么？图2-1 美国男性与女性的预期寿命

图2-1给人一个直观的印象是，在“一战”后的大流感时期，美国人口预期寿命出现了一次巨幅下降。同1917年相比，1918年的人口预期寿命下降了11.8岁。而到了1919年，预期寿命又从谷底反弹了15.6岁。在大流感结束之后，人口预期寿命的增长趋势迅速恢复。当时，全世界有超过5 000万人死于大流感，其中美国人超过50万。当然，当时预期寿命的定义方法实际上夸大了大流感对新生儿童存活概率的影响。如今我们知道，这场流感其实只持续了一年，因此，只要婴儿能够活过第一年，他们就不会再遭受流感的威胁。然而，1918年，当人口学家计算预期寿命的时候，他们假设这场流感会长期持续。而到了1919年，他们就忘记了流感这回事。这种评估生命机会的方式，看起来多少有些怪异，但是，实际上我们的确很难找到更好的评估方法。

当一个新生儿出现在面前，需要我们去计算他能活多久时，我们需要知道他未来将会面对哪些死亡威胁，而这是我们无法知晓的事情。人口学家解决这个问题的方法是，把婴儿出生时面临的死亡风险当作未来的风险。他们假设人们在未来的每个阶段所面临的死亡风险和出生时的风险一样，并以此计算出人的预期寿命。在1918～1919年的大流感中，人生每一阶段的死亡风险都突然被增大到了1918年的水平，因此，在计算这一年的出生人口预期寿命时，学者所做的假设就是，这个新生儿在未来的每一年都要面对与1918年同样水平的死亡风险。如果流感永久持续，或者至少在这个孩子的整个一生中持续，那么，以上的预期寿命推算就有一定的道理。但是如果流感只持续一两年，那大幅降低预期寿命就把这个孩子一生中的实际风险过分夸大了。当然有更好的计算寿命的方法，那就是等在这个时期出生的所有孩子都死去再进行统计。不过这显然是不可能的，因为这需要近一个世纪才会有结果。还有一种方法就是依靠预测。但是预测也有其难题，比如在1917年的时候，谁也不知道在来年会有一场大流感。

标准的预期寿命计算，既不是等着所有人都死了再做统计，也不是做预测，而是使用时期指标。所谓时期指标指的是，将一个时期内的死亡风险假设为永远不变，然后基于此来计算预期寿命。这种计算方法上的问题，不仅仅出现在过去的大流感时期，在今天我们考察预期寿命时，也需要面对。当我们观察图2-1，分析其中的数据，很难不认为预期寿命会继续增加而死亡风险会继续下降。这意味着我们今日的预期寿命值，可能低估了这些新生儿的寿命。今日一个女孩的预期寿命是80岁出头，然而，如果我们的健康水平继续改进，那么这个女孩能活到百岁，便是一种合理的预期。

图2-1中，1950年前的预期寿命变动幅度明显比1950年后的要大许多。大流感仅仅是造成这种大幅度变动的原因之一。还有其他小规模的疾病也会引起预期寿命的变动，但是没有哪一种病可以与这场大流感相提并论。在今天，传染病已经不太引起人们的注意，然而在1900年的美国，它却时刻威胁人类的生命。当时，人类死亡的前三类原因分别是流感、肺结核以及痢疾。肺结核在1923年以前是造成人类死亡的三大原因之一，到了1953年，它仍然是引起死亡的十大疾病之一。肺炎、腹泻以及麻疹等传染病，夺去了许多儿童的生命。在20世纪初期，传染病引发的儿童死亡威胁远比今日的要厉害得多。如今，死亡人口多数变成了老年人，夺走他们性命的是心脏病和癌症等慢性疾病，而不再是传染病。这一死亡人口特征的变化，就是我们在第一章比较富国和穷国时提到的流行病学转变。随着时间的推移，这一转变在今日的富裕国家中已然出现。“死亡的老龄化”，是指死亡人口从儿童向老年人的转移，使得预期寿命对死亡的年度变化不再敏感。而传染病的减少，使得死亡的年度变化跟此前相比也不再显著。儿童存活率的提高，比老年人存活率的提高更能影响预期寿命的计算。一个新生儿若是能从某些致死的疾病中获救，就有机会再活很多年；而一个70岁的老人，即便被从濒临死亡的状态中救回来，也不能再活很久。这也是近几年来预期寿命增长的速度也在减缓的原因。如今，婴儿的出生死亡率已经很难再降低，有降低空间的只有老年人的死亡率，而老年人的死亡率下降，对于预期寿命的影响非常小。

与老年人的死亡率相比，预期寿命对婴儿死亡率更加敏感，但这并不是说，挽救一个孩子的性命，就比挽救一个成年人的性命更为重要或更有价值。这是基于多重因素所做出的道德判断。一方面，救活一个儿童意味着为他赢得了更多的潜在生存时间；但另外一方面，一个新生儿生命的终结，也不会像成年人那样，使得许多的规划、利益、关系包括友谊等被迫终止。经济学家维克托·富克斯曾经建议，一个人生命的价值或可以根据来参加他葬礼的人数做判断，这或许不是一个很严肃的方法，但这种方法的确能完全剔除掉年龄的影响权重。但是健康水平这样的问题，靠预期寿命这样一个机械的指标很难解决。预期寿命是一个有效的指标，它抓住了人类健康中重要的一个部分。当然，如果我们选择预期寿命作为衡量人类幸福的一个指标，并将其作为一个社会目标，那我们实际上是接受了一种将年轻人的死亡率看得更重的道德判断。这样的判断，需要仔细考量，而绝对不能不假思索就予以采用。

预期寿命这一指标有时候具有明显的误导性。图2-1显示，在20世纪上半叶，预期寿命的增速远高于下半叶。这种情况出现的原因主要在于，1900年时婴儿与儿童的死亡率非常高，而年轻人的死亡率下降对预期寿命的影响非常大。到20世纪末，中老年人的死亡率下降特征则更为明显。如果我们将预期寿命视为人口健康状况的标准，甚至将其看成是衡量社会进步与否的较好指标，那我们很容易就会以为，美国在1950年前的表现比在1950年后的要好。这当然是一个可以探讨的结论，但要知道，集中于预期寿命的讨论，意味着我们已经把年轻人的死亡率放在了老年人的死亡率之前考虑。这一点必须先讨论清楚，而不能将其视为理所当然。同样的问题，也出现在对穷国与富国的死亡率下降对比上。穷国的死亡率下降主要集中在儿童身上，而富国的死亡率下降人口则主要是老年人。如果我们使用预期寿命作为衡量指标，就可以得出这样的结论：在人民的健康和幸福水平方面，穷国正在追赶富国。然而，如果从健康状况来看，甚至是从总体的人口死亡率来看，“迎头赶上”这种说法并非事实。这不过是一种基于“预期寿命是健康水平和社会进步的最好指标”的假设。在第四章中，我们会深入讨论这一问题。

图2-1显示，在美国的性别预期寿命对比中，女性总是高于男性，然而在不同的历史时期，这种差距的大小却并非一致。在20世纪初期，男女之间的寿命差距一直是2～3岁，这种情况一直持续到20世纪70年代，此后男女在寿命上的差距才有所拉大。到21世纪初期，男女预期寿命的差距再次缩小至5岁左右。性别之间的这种差异，到目前仍远未得到充分的解释。与男性相比，女性在整个世界范围以及整个人生时间段内的死亡风险都相对较低。甚至在出生之前，男性的死亡率也要高于女性。唯一的例外是女性要面对生育死亡的风险。在过去的20世纪，美国的生育死亡率出现了下降，这也是女性的预期寿命高于男性的原因之一。

造成男女寿命差异的一个更为重要的原因是他们在吸烟方面的差别。吸烟会引发心脏类疾病和肺癌而导致死亡，这两种病的区别是，前者发病相对较快，而后者从接触吸烟到死亡大概需要30年时间。在20世纪50年代和60年代末，因为在年轻时就开始吸烟，男性的预期寿命增长缓慢。与女性相比，男性开始吸烟的时间一般较早。在很长的时间里，女性吸烟是为社会所不容许的，现在看起来这种对女性的不公平，反而为女性的健康做出了贡献。不过，与女性相比，男性戒烟的时间也更早。在图中折线的尾端，女性的预期寿命增速出现下降，而早在二三十年之前，男性预期寿命的增速就出现放缓迹象了。近年来，美国女性的吸烟比例也在急剧下降，与之相应，女性的肺癌发病率也出现了下降。这种情况在多年之前就在男性身上出现了。对于世界上的富裕国家而言，从20世纪下半叶开始，吸烟就成为决定死亡率和预期寿命的最重要因素。

男女之间的死亡率差距，并非是出现在美国人群中的唯一不公。2006年，非裔美国男性的出生时预期寿命比白人男性的要短6岁。在女性方面也有类似的差别，只不过差别稍微小一点，是4.1岁。同男女差异一样，这些差别也随着时间变化而变化。美国疾病控制和预防中心估计，在20世纪初期，白人与非白人之间的预期寿命差距大于15岁。这里说的非白人，包括非裔美国人但不限于这一群体。

美国黑人与白人之间的预期寿命差距，与他们在整个世纪大多数时候所面对的不平等，譬如收入不平等、财富不平等、教育不平等，甚至投票与选举权的不平等遥相呼应。如此多方面的持续不平等，意味着在整体的福利方面，黑人与白人的差距要比在任何一个单一方面的差距更加突出。任何对美国黑人与白人差距的研究，都必须考察这样的一幅全景，而不能只看健康或者财富上的差别。医疗服务提供的不平等是造成不同种族之间死亡率不平等的重要原因，但却并不能完全解释这一不公平现象。死亡率差距的缩小和预期寿命的差距缩小，是整个世纪中种族不平等减弱的组成部分。与此同时，一个方面的差距缩小，往往会带来另外一个方面的差距缩小。当然，简单的理由并不足以解释众多的差异。比如2006年，西班牙裔美国人的预期寿命就比其他的白人长2.5岁。大逃亡发生在美国各个种族的人身上，但是不同的群体起点不同，其逃亡的速度也不相同。不平等的特征随着时间的推移而不断改变。

尽管美国在医疗上的花费是任何其他国家的两倍，美国人却不是世界上最长寿的人口。直到20世纪50年代，英国人和美国人的预期寿命还十分相近。但在随后的20年中，英国人超过了美国人，这种现象一直持续到80年代。然后在20世纪90年代和21世纪初，英国再次超过了美国。在20世纪90年代，这种差距还只有0.5岁，但到了2006年，两者之间的寿命差距就扩大到了1.5岁。瑞典与美国的差距更大，其人口预期寿命比美国的长了整整3岁。虽然在过去的几年中，瑞典人的预期寿命优势在不断扩大，但在有据可查的时期，瑞典人的寿命一直比美国人的长。在第四章中，我会继续讨论富国之间预期寿命的差距以及差距出现的原因。同美国的不同群体之间存在差异一样，不同的国家之间也存在差别。不过同穷国与富国之间的差距相比，这种差距就显得不那么明显了。

为了更深入地理解预期寿命，我们需要更深入一步，考察不同年龄段人口的死亡率。图2-2显示的是在选定国家和时间段内，死亡率随着年龄变化的情况。图中包括了瑞典1751年的数据（瑞典的数据统计时间之早超过任何其他国家）、美国1933年和2000年的数据以及荷兰2000年的数据（瑞典2000年的数据和荷兰的十分相近，但在年轻人和高龄阶段的数值略微低一点）。这些曲线显示了从刚出生到80岁之间的人口死亡率。由于80岁以上的人口死亡率会稀释数据而造成曲线的不可靠，所以不在图中体现。图2-2 在选定国家与时间段内，不同年龄段的人口死亡率

人口死亡率表示的是每千人中的死亡人口数。举个例子，最上面的这条线，即瑞典在1751年的人口数据显示，当时每1 000个新生儿中，超过160人没有活过1岁。而到了30岁这个阶段，每1 000个人中只有10个人没有活到31岁。本图的纵轴再次使用了对数标尺，从0.5到2，然后从10到40，每一个间隔都是以4的倍数增加。由图可见，最低的人口死亡率出现在今日荷兰10岁左右的位置，这一阶段的人口死亡率是1751年瑞典新生儿死亡率的1‰，同时只有1933年时美国10岁人口死亡率的1/10。

死亡率曲线的走势特征是，低年龄段人口死亡率较高，然后在少年早期的时候迅速下降到一个低点，之后再随着年龄的增长而稳步上升。这样的形态会让人想到耐克的商标。死亡风险出现在生命的最早期，然后又在老年阶段重现。我曾走访过一家妇产医院，它洗手间里的一则提示把这一点描述得极为生动。这则提示意在提醒大家要认真彻底地洗手，因为“人生最初的几天是非常关键的”。在这则提示的下方，有人紧接着胡乱涂添了这么一句：“但没有人生最后的那几天关键啊。”这个笑话主要揶揄的是医护人员对“关键”这个词的用法，但是，它的确很清楚地强调了一个事实：在生命的开始和结束时期，人的死亡风险是最高的。

在不同的时期，年轻人和老年人的死亡风险一直在变化。在1751年的瑞典，现代以来人口死亡率大幅下降的事情尚未发生，因此，当时新生儿的死亡风险要比一个80岁老人的高。今天，1岁之前的人口死亡率已经低于了1％，而80岁老人的死亡率则比这个数字要高出6倍还多。在18世纪及之前的数千年中，很多人在儿童时期就夭折了，在1751年的瑞典，大约有1/3的儿童活不过5岁。而在今天的瑞典和其他富裕国家，几乎所有人都是年纪大了才会遇到死亡问题。事实上，如今瑞典的婴儿出生死亡率已经降低到了3‰。

年轻人与老年人之间死亡率的变化，意味着在一个有很多儿童死亡的国家，几乎没有人能活到预期寿命所宣称的那个年龄。我们经常认为，某个指标的平均值是有代表性或者典型性的，但是平均寿命的一个重要特点就是它本身就不准确。在18世纪晚期的瑞典，人口预期寿命低至35岁左右。这有可能让人以为真的没人能活到老年，真的没有孩子能见上他们的爷爷奶奶。这是错误的，不是事实。如果一个人足够幸运可以克服童年时期的种种危险，那么其活到老年的机会是很大的。当然过去的条件不能与今日的相提并论，但是也足以保证一个人可以活到其孙子辈出生。举一个极端的例子，比如一个国家有一半的孩子在出生后就死了，而另外一半都活到了50岁。这样，这个国家的出生时预期寿命就是25岁，但是没有人在25岁早逝。此外，在这些人活过1岁的时候，其预期寿命就变成了49岁，这就比出生时预期寿命长了24岁。另外一个不那么极端的例子出现在19世纪中叶的英国：当时英国人在15岁时的预期寿命（有时这被称作成人预期寿命）比出生时预期寿命还要高。关于这一点，稍后我还会再谈。但总体来说，记住死亡率的耐克形走势，对于理解生存机会随着时间推移而出现的变化以及富国和穷国之间的差距等问题，至关重要。

图2-2中的耐克形曲线显示，随着时代的进步，死亡率也在稳步地下降。近代的曲线，总是在过去时代的曲线下方。我们无法掌握美国或者荷兰在18世纪时的相关数据，不过可以假设它们的情况和瑞典的基本类似。在1933年和2000年，人们所面临的死亡风险出现了大幅下降。与之前的年代相比，人口死亡率出现大幅下降这一特征在低龄段的表现最为明显。但是，也不能忘记，老年阶段的人口死亡率也出现了下降，尤其是在1933～2000年这段时间，老年人口死亡率的下降更为明显。对比荷兰与美国在2000年的数据，再一次证明同其他富裕国家相比，美国的表现确实糟糕。在这一年，美国0岁到73岁之间的人口死亡率都高于荷兰。美国和荷兰的这种差距并非特例，在与其他富裕国家之间，这样的差别也同样存在。而对于活得足够长的人来说，美国的死亡率则就显得出奇的低。这或许是因为美国的医疗体系会无所不用其极地来挽救人的性命，即便是对那些只有几年可活的人，也绝不例外。

图中底部的两条曲线，显示在2000年的美国和荷兰，20岁是一个死亡的短暂高峰。在15～34岁，人死亡的原因通常并非疾病——尽管这一时期艾滋病出现短暂的蔓延势态而抗艾药物也尚未出现——导致这一年龄段人群死亡的主要因素通常是事故、凶杀和自杀。同早期的曲线相比，年轻人，尤其是年轻男性遭遇这些状况的概率比70年前更加突出，而在18世纪的瑞典，这些情况根本不可能出现。

这些数据出自何处？我们是怎么知道以前的死亡率的？在经济合作与发展组织中的富有国家，出生和死亡都由政府统一登记统计。孩子出生时有出生证明，而当人死之后，医生或者医院也会出具死亡证明，上面会清楚注明包括年龄、性别、死因等在内的具体内容。这就是所谓的“生命登记系统”，包括了出生和死亡两大内容。为了保证出生与死亡记录的可靠性，生命登记系统必须完整，这就是说，每一个人的出生和死亡都必须登记在册。为了计算死亡率，我们还需要知道人口的年龄、性别以及种族，这样才可以去研究死去的这部分人的相关情况。这些方面的统计数据来自定期的人口普查。一般而言，多数国家每10年左右进行一次人口普查（不知什么原因，几乎所有的普查都是在以0或者1结尾的年份进行）。

瑞典是最早建立完整生命登记制度的国家之一。正因为如此，我们才会获得瑞典早在18世纪的死亡率统计数据。伦敦自17世纪开始编制死亡率报表，而欧洲教堂的记事簿则更为久远。马萨诸塞的清教徒认为，人口登记是政府而非教堂的职责，因而在马萨诸塞，1639年就有了生命登记制度。尽管到了1933年全美国才建立起完整的生命登记制度，但这仍算是政府能力的一项重要体现。没有人口出生与死亡的综合统计，整个社会对公民的基本状况就会处于全然无知的状态，而政府所要行使的各类我们看来理所当然的职能，也就无法实施。18世纪的瑞典人和马萨诸塞的清教徒富有远见卓识，他们为好政府的建立做出了开拓性的贡献。

图2-1中，1933年的美国预期寿命数据来自当时有生命登记制度的几个州。而世界上还有多数的国家，缺乏建立生命登记制度或者是开展人口普查的能力，对于这样的国家，人口学家采用某些技巧或者估算的方法来填补相关的空白。在很多国家，婴儿和儿童的死亡仍是普遍现象，而对这里的母亲进行调查，通常就可以了解到孩子的出生数和存活数。美国国际开发署支持了大量有价值的人口学调查和健康状况调查，这些调查为许多没有生命登记制度或者是登记制度有名无实的贫困国家收集了大量信息。（父母不为自己的孩子做出生登记，以及当孩子或成年人死亡时，依照地方习俗土葬或者火葬，这些都使得相关信息没有被录入国家数据库。）

成年人的死亡信息统计也存在着国与国之间的巨大差距。在很多国家，即便是最好的估算也跟凭空猜测相差无几。在这样的情形下，要得到如图2-2这样完整的死亡率耐克曲线是不可能的。因为受儿童死亡率影响极大，预期寿命相对来说更好猜测，然而对于那些成人死亡率异常或者多变的国家（例如受艾滋病影响的国家），对预期寿命的估算也需要极为谨慎。正是由于种种可测不可测的原因，将世界上最穷国家的健康状况变化与富国的健康状况变化分开讨论，就变得非常有必要。而这些正是我在第三章和第四章中将会讨论的内容。史前时期的出生和死亡

今天的人口死亡率特征是如何形成的？20世纪人类的预期寿命大幅延长的原因是什么？过去的人们如何生活？人们的生活质量因何而改善？如今世界上仍然有大量人口面临着早逝的威胁，逝去的历史能够为他们的健康改进提供怎样的经验？

人类在存在于地球的近95％的时间里，以狩猎和采集为生。这种生活持续了几十万年。如今，世界上只有为数不多的几个以狩猎和采集为生的部落，他们几乎都生活在沙漠或者极地等边际环境中。要说他们的这种生活方式和我们的健康有关，这可能显得有点奇怪，然而事实的确如此。正是这种长期的狩猎采集生活，塑造了我们人类本身。人类朝着狩猎采集者的方向不断进化，身体和头脑也为了适应这种生活而不断调整。而之后人类又变成农民或者市民，过上一种现代生活，这整个过程不过只有几千年的时间而已。如果能够认识到，我们的身体是为了适应哪些情况而自我改变，就有可能更好地理解今日人类的健康状况。

我们不可能完全了解在几十万年前，我们的祖先是如何而生为何而死，但是，大量的考古记录给了我们不少信息。通过研究骨骼残骸（即古病理学研究），我们可以了解到古人的营养状况、疾病状况以及死亡原因等大量信息。也可以从残骸中估算出人的死亡年龄，这样我们也就大概了解了他们的预期寿命。在过去的200年中，人类学家一直在对现存的狩猎部落进行观察研究。不过，一些最好的证据，包括医学证据都是来自对当今人类群体的观察（因为他们与现代社会的接触，结果需要做适当的调整）。通过将现代人的相关数据与旧式部落的各项研究成果相结合，我们可以获得非常可观的有用数据。

饮食与运动是非常好的讨论起点。以狩猎与采集为生的人们进行了大量的快走以及追踪猎物等活动，他们一天要行走10～15英里。他们的饮食以水果与蔬菜为主，因为获得这些东西比狩猎要简单得多。野生的植物与今天的栽培植物不同，它们都富含大量的纤维，也就是说，古代人吃的大都是粗粮。虽然有些极其幸运的部落生活的地方有大量的动物存在，但肉类仍然十分珍贵且难以获得。与今天被驯化的动物相比，野生动物的肉脂肪含量更低。古人们所食用的植物和肉种类繁多，甚至比今日很多农业社区的食物种类还多，因此很少有缺乏微量元素的问题，更不会有因缺乏微量元素而导致的贫血等疾病。在当时，工作是一项协作活动，家人和朋友集体出动，人们需要合作才能成功地获取食物。所有这些，听起来好像是每年体检时医生跟我们说的：多运动，少吃肉，多吃水果和蔬菜，多吃粗粮，不要经常一个人趴在电脑前，要多和朋友出去参加活动。

尽管狩猎采集者不知道现代保健的概念，但是至少从某种程度上讲，他们的生活方式帮助他们维护了自身健康。当时的生育率——平均每个女性会生育4个左右的孩子——依照如今世界上最穷国家的标准看也是很低的，并且生育间隔长，而且都是长时间母乳喂养。婴儿经常被杀或许也是导致低生育率的原因之一，而母乳喂养也导致了生育率下降——因为母乳喂养会降低怀孕的概率。同时，母乳喂养也使得女性和男性一样，身体得到了大量的运动。人类排泄物对食物或者水的污染（文明的说法应该是疾病的粪口传播路径），是将疾病从一个人传染至其他人的重要途径，最终可能会引起千百万人的死亡。但在人口密度小的地方，粪口传播疾病的危险性就小得多，与此同时，很多狩猎采集部落也不会久居一地，这样就不会有大量粪便累积而导致不可控的风险。但即便如此，在当时，还是有20％的儿童活不过第一个生日。按照现在的水平，这个比例当然有点高，但是和18～19世纪富裕国家的情况相比，这个比例也没有差多少，甚至还更好一些。与20世纪及21世纪很多贫穷国家的情况相比，也是如此。

狩猎采集者的组织方式是由他们的生存地点以及当地的环境所决定的。按我们假想，一支狩猎采集的队伍应该包含30～50个人，成员大多是亲戚，而队伍比较小，也便于人们能深入地了解其他人。然后，这支团队可能也会与其他人数更多的团队组织相联系，形成比如一个百人组织或者有时候是千人组织。在一个组织内部，所有的资源都是平等共享的，没有领导、国王，也没有首长或者是传教士等，没有人会比其他人分得更多，也不会有人指挥其他人去做事。按照一种说法，在一个组织中，任何企图把自己置于其他人之上的人都会遭到嘲讽，如果他坚持如此，那就会被杀掉。平等分配之所以如此重要，是因为多数的群体都不会或者没有办法储存食物。如果一个狩猎者和他的朋友们成功猎获了一头猛犸象（或者一只1吨重的蜥蜴，或者一只400磅的禽类），他们会一直吃到再也吃不下去为止。他们无法保存吃剩的食物，以备无猎可食之需。解决这个问题的一个好方法就是和整个群体共享这头猛犸象，然后在其他人捕获到大型猎物的时候，也就可以分得一份。在几十万年的人类演化过程中，善于分享的个人和群体过得比不会分享的好。这样的进化过程最终把人类造就成一个以分享为信念的物种。我们今天对公平的深切关注，当公平的规范被破坏我们所生出的愤慨，或许都是源于史前共同的食物匮乏。不过，有证据显示，在史前某些地方，少量的存储也是可以实现的，比如在地球北部，社会就会显得非常不公平。

狩猎采集的社会群体是没有统治者的平等团体，但是我们也不要以为这就是天堂，是人类堕落之前的伊甸园。在当时，不同的部落之间常常是武力相见的，有时甚至要发展到战争的地步。大量的男性在战争中死去。因为没有首领，这样的群体或组织里就没有有效的法律秩序，如此一来，男人殴打女人或者是双方意见不合引起纷争等类型的内部暴力就处于无人监管的状态，而这也是导致成人高死亡率的原因之一。狩猎采集者可以免于患上一些传染病，但是其他类型的一些疾病，比如疟疾，却几乎贯彻了整个人类史。规模小的群体也不会持续遭受传染性疾病的影响，因为对于比如天花、肺结核以及麻疹等传染病，人一旦从中康复就获得了免疫能力；但是他们却要经受人畜共患疾病的困扰。人畜共患疾病的来源，多是野生动物、粪便以及各类的寄生虫。根据环境的不同，狩猎采集者的预期寿命在20～30岁。按照今天的标准，这是非常短的。但如果从西方的历史看，或者从今日穷国前几年的情况看，这个寿命也不算太短。

人们拥有的食物的丰富程度依地点与时间的不同而不同，也正因此，不同的群体之间就存在着不平等。而随着时间的推移，不同群体的财富多寡以及寿命长短都会发生变化。一些骨骼证据表明，在之前，存在着食物丰富的时期：一些地方曾普遍存在体形巨大但是容易猎获的动物，比如在美国西部有水牛，在澳大利亚有大型的走禽。这些地域的这一时期，狩猎采集部落被人类学者马歇尔·萨林斯统称为原始的富裕社会。大型的野生动物为人类提供了丰富而平衡的饮食。与如今人工饲养的那些缺乏运动的现代禽畜相比，这些动物的脂肪含量要低90％。此外，这些大型动物可以毫不费力地被杀死。如此，生活在这些部落的人们不但物质生活水平很高，而且还有丰富的休闲娱乐活动。但这种社会并非伊甸园，如果非要说这是伊甸园，那么，在大型易猎的动物被消灭绝迹之后，伊甸园也随之消失了。此后的人们在食物上被迫转向，植物、种子以及如啮齿类动物这样的体形更小、更难捕获的动物成为人的主要食物。发生在史前时期的这一退步，降低了人类生活的水准，儿童比此前吃到的食物更少，而同时期的骨骼证据也显示，同幸运许多的前辈们相比，这时期人们的身材变得矮小了。

史前时期人们的生活状况，包括营养水平、休闲娱乐，以及死亡率，对于本书的主旨非常重要。我们不能想当然地认为，人类生活的舒适程度是在随着时间推移而稳步向前，也不能认为，人类的进步是一种处处皆如此的普遍状态。通过回顾狩猎采集者的历史我们发现，随着食物变得短缺，以及工作的强度越来越大、工作时间越来越长，人类的生活不但没有变得更好，反而更差了。这种恶化的情况发生在人类从觅食转向农耕的过程之中。现在，我们习惯性地认为生活比以前更好了（这里，我们只指代那些生活在富裕国家的幸运居民），但活得更长更好这种情况，却只是近年来才出现的，而且，到如今也仍然有很多人未能享受到这种生活。人类学者马克内森·科恩（他的《健康与文明的崛起》一书是本书的重要灵感源泉）就曾通过自己的观察而总结说：“人类19世纪与20世纪公认的成就其实并没有持续很长时间，而与我们通常的认知相比，这些成就其实很容易被摧毁。”

从过去的历史中我们也发现，不平等并非普遍存在于人类社会。大多数时间的人类历史中并没有不平等现象，至少对于一个生活在一起、互相熟知的部落中的人来说是如此。事实上，不平等是文明赐予人类的“礼物”。科恩说：“潜在文明创造的过程，同时也造就了全体公民福祉的不平等。”人类在史前所取得的进步同近年的进步一样，都没有被平等地享有。一个更好的世界——如果有了农业之后的世界的确是一个更好的世界的话——就是一个更不平等的世界。

农业的出现及发展被称为新石器时代的革命。从它的出现到现在，大约只有1万年的时间，这同此前人类狩猎采集的时间相比，算得上短暂。通常我们会认为，“革命”意味着一种具有积极意义的转变，比如工业革命和细菌致病理论的发现便是这样的事件。但是，农业是使得人类的财富与健康更进一步，还是其本身是一种倒退，对于这一点却没有明确的结论。在全新世（距今11 500年）的开始阶段，地球上的人口增加，气温升高，这使得动物以及适宜生长的植物经受了巨大的考验，人类所赖以生存的古老生活方式已经不能再继续。和之前的广谱革命一样，人类食物从大型动物到小型动物，再到植物以及植物种子的转变，即从狩猎采集到农耕种植的转变，或许更应该理解为是针对觅食困难所做出的适应性调整。关于这一点，经济学家埃斯特·博塞鲁普多年之前就有论述。农业或许是遭遇食物困境之后人类的最佳选择，放弃觅食，成为农民，过艰辛的生活，这总比继续依靠越来越难觅且质量越来越差的野生植物种子生活要好得多。不过，也不能就此认为农业就是漫长的人类生活逐渐改善过程中的必需部分。古人猎捕动物，采集果实，用少量的时间就能获得野味，且享受到狩猎的乐趣，他们不可能心甘情愿地投向辛劳的农业生产。莫里斯总结了萨林斯的观点，提出这样的问题：“如果收获的是劳苦、不平等以及战乱，那为什么农业能够替代狩猎采集？”

农业的固定特征使得食物的储存得以实现，它既可以依靠粮仓囤放，也可以以家庭驯养动物的形式进行。财产所有权的出现、牧师与统治者的分工、城市与乡村的发展，以及群体内部不平等的变化，使得农业获得了更高的生产效率。但是，大型定居点的出现以及动物的驯化，也带来了肺结核、天花、麻疹以及破伤风等新型传染病。新石器革命似乎对人类预期寿命的延长毫无贡献，相反可能还缩短了人类寿命：在低年龄段死亡的孩子数量仍然庞大，而死因主要是营养不良、细菌传播，以及新出现的疾病。此外，卫生条件难以改善，粪口传播也难以在大型稳定的社区得到控制。农业生活社区的不可移动性也限制了食物的多样性，改良作物的营养价值也多数不能与野生植物的营养价值相提并论。存储的粮食则有可能出现变质问题，从而成为其他疾病的源头。不同社区之间的贸易交换可以弥补本地食物种类的单调性，但是这也带来了新的疾病风险。“新”的疾病从原先不相往来的区域传播而来，让没有获得免疫力的本地居民受到感染。这些疾病可能会造成重大伤亡，而事实也的确如此。在传播最严重的时候，整个社区甚至整个文明都可能因为某种疾病而灭亡。

没有证据表明在农业社会建立数千年之后，人类的预期寿命有所延长。在儿童死亡率提高的同时，成人死亡率下降的可能是存在的。这是因为在儿童死亡率非常高的情况下，幸存下来的都是适应能力变得极强的人。在农业出现、人类定居之后，女性的生育率比之前有所提高，虽然夭折的孩子也因此增多，但进入农业社会之后，世界人口数量的确增加了。社会繁荣时期，或者生产力因为创新而提高的时候，人均收入与预期寿命并没有大幅增长，生育率和人口总量则因为土地承载力的增强而出现了较大增长。在经济萧条，或者出现饥荒、瘟疫等灾难的情况下，或者是人口数量多于食物供给能力时，人口数量就会下降。这种马尔萨斯式的均衡持续了数千年。事实上，人类觅食时代结束之时所面临的个人生活水平下降问题，在农业定居时期仍长期存在着。尽管中间有例外情况，但总体上这种状态一直持续，直到最近的250年才有所变化。

当谈论进步的时候，我们常常习惯性地想到收入的增长、寿命的延长，而很容易忽略单纯的人口数量增长其实也能促进人类幸福的增长。依照收益递减理论，世界上人口越多，每个人的收益就越少，这没有错，不过按此逻辑，则世界上只有一个人的时候，人均幸福水平是最高的；但这不是我们想要的好的社会。哲学家就此已经争论许多年了，其中，哲学家兼经济学家约翰·布鲁姆认为，一旦人的生活水平超过了某个使得生命存在价值的基本生存点，那享有这种生活的人越多，说明这个世界越美好。世界总是支持更多人的全面幸福。如果真是如此，那假设对大多数人来说生活是美好的（尽管这肯定有很多的限制性条件），那么从农业社会出现到18世纪的马尔萨斯时代，尽管未能实现全球性的生活水平提高和死亡率下降，也依然应该被视作一个进步的历史阶段。启蒙时代的生与死

接下来我们将快速前进几千年，看一下死亡率开始明显下降的时代。英国的历史人口学家安东尼·魏格礼和他的同事以教堂的记事簿为依据，重新梳理了英国人口预期寿命的变化历史。教堂记事簿记录了人们的出生、婚姻，以及死亡信息。魏格礼的研究只采用了这些教堂数据中的一个样本，这存在不少问题，比如人们会从一个教区搬到另外的教区；出生不久即死亡的新生儿往往不会被统计在记事簿上；父母们也常常将死去孩子的姓名用到新生孩子身上。这类教堂记录并不像生命登记制度那样完善，不过，这已经是目前所见的1750年以前所有国家中最完善的数据记录了。图2-3的折线显示的是从16世纪中期至19世纪中期英国人的预期寿命变化情况。图中折线明显变化的时期，往往和大的疫情有关，比如天花、黑死病以及汗热病（可能是流感，也可能是其他已经灭迹的病毒所引起的一种疾病）。但是总体来看，这300年间的预期寿命变化并无明显规律。

图中圆点表示在同样的300年间，英国贵族每10年的预期寿命。这些数据来自英国贵族对人口出生与死亡的详细记录，由历史人口学家T· H·霍林斯沃思在1960年收集而得。将贵族的数据同平民的数据相叠加，是社会历史学者伯纳德·哈里斯想出的方法，是他第一次画出了这样一张精彩的信息丰富的图。从1550年到大约1750年，英国公爵及其家人的预期寿命与英国总体的预期寿命相差无几，部分时候还会低于总体的预期寿命。这是相当令人吃惊的发现。通常，更富有以及地位更高的人要比穷人和地位低下者身体更为健康，这是一个被称作健康“梯度”的现象，而自古罗马以来就有很多证据证明了这一点。但如今，我们所得到的第一个结论就是，健康“梯度”并不是普遍适用的，在英国，至少有两个世纪，这个规律是失效的。图2-3 英国总体人口与英国公爵家族的预期寿命资料来源：伯纳德·哈里斯《公共健康、营养与死亡率的下降：重新审视麦基翁的观点》，《医学社会史》，2004

毫无疑问，英国贵族吃到的食物肯定要比普通人吃到的多。在16世纪的汉普顿宫，亨利八世的侍臣每天要摄入4 500～5 000卡路里的热量；亨利八世本人则过于肥胖，没有扶助连路都走不了。亨利并不是个例，在欧洲其他国家，人们摄入的热量更多。但是，更多食物，或者说，贵族们所食用的更多食物，并未使他们逃脱细菌和病毒所造成的瘟疫和天花，也未能为他们创造更好的卫生条件，使他们的孩子免于一死。与贵族阶层的这一对比显示出，在1550～1750年的英国，人的寿命更多的是受限于疾病，而非营养不良。当然，疾病与营养不良常常互相影响：当患上疾病，食物消化就会变得更加困难。但是没有明显的证据表明，贵族阶层持续的高营养水平没有使他们及他们的子女躲过传染疾病的侵袭。

1750年之后，贵族阶层的预期寿命开始与总体的人口预期寿命拉开距离，到了1850年，两者已经有了近20岁的差距。大约在1770年以后，英国人口的总体预期寿命也有了向上提升的迹象。单看此图，这种提升与1550年之后数据的上下变动几乎相同，但是，在如今看来，这种向上趋势意义重大，因为在1850年之后，整体人口的预期寿命出现了持续的增长，并且这种增长一直延续至今。英格兰和威尔士的人口出生时预期寿命，1850年是40岁，到了1900年，增加到了45岁，到了1950年，则接近了70岁。18世纪下半叶，贵族们不但为自身开启了向上的健康“梯度”，也为接下来预期寿命的总体进步开了一个好头。

我们不能确切地知道贵族阶层与总体人口在预期寿命上拉开差距的原因，但是有不少合理猜想。一个猜想就是当时英国开始了历史上的启蒙时代。历史学家罗伊·波特将这一时期的特征做了分析，他概括道：人们不再问“我如何才能得到拯救”，因为在过去的一个世纪中，人们一直在问这个问题，但得到的却是伤害，甚至包括一场内战。如今人们问的是“我如何才能幸福”，人们不再以遵从教会为美德，也不再“依据自己在社会中的位置而行使责任”，相反，人们开始追求个人的成就。运用理性，对皇室或者教会这些为社会所公认的权威发起挑战，就是追求幸福的一种表现；而在物质和健康方面找到改善自身状况的方式，也是追求快乐的方法之一。伊曼努尔·康德对启蒙运动的定义是：“敢于知！要有勇气运用你自己的理智！”在启蒙时代，人们敢于否定公认的教条思想，而更愿意以新的技术和方式来进行实践。人们开始运用自己理性的表现之一，就是在使用药物和与疾病进行斗争时，敢于试用新的治疗方法。在全球化的最早阶段，多数新发明创造都是来自美国以外的地区。这些新药物和新的治疗方法通常价格昂贵，难以获得，因此，最初几乎没有人能够用得起。

天花接种是当时最重要的发明创造之一。在18世纪的欧洲，天花是导致死亡的主要原因之一。在大城市中，天花近乎永久性存在，几乎每个孩子小时候都会得天花，而凡能战胜天花的，此后都会获得免疫力。生活在小镇和乡村的孩子则多年来一直远离这种传染病，但一旦天花流行起来，没有免疫力的人们就会被传染，大批儿童和成人都可能因此丧生。在1750年的瑞典，死亡人口中有15％是由天花所致。在1740年，伦敦每出生1 000个人，就有140人死于天花，其中绝大多数是孩子。

与天花接种不同的天花疫苗是一名英国医生爱德华·詹纳在1799年研制的，此后，这种疫苗被迅速与广泛地采用，并因大幅降低了死亡率而获得认可。天花接种则是一种古老的技术，在1 000多年前，就在印度和中国得到运用，在非洲也得到长期试用。在欧洲，医生从天花病人身上的脓包中提取相关物质，拭在受种者的手臂皮肤之下。而在非洲和亚洲，则是将天花病人身上的干痂塞入受种者的鼻子里。接种使得受种人患上轻微的天花，但是也就此获得了免疫力。根据美国国家卫生研究院医院部门的研究，只有1％～2％的受种人会死掉，而自己患上天花的人，有30％的死亡率。天花接种这种技术一直充满争议，一些接种的人还可能将天花传染给别人，甚至可能由此引发一场新的传染病大流行。今天，没有人再敢采用这种方法了。

天花接种引入英国，要归功于玛丽·沃特利·孟塔古夫人。孟塔古夫人是当时土耳其驻英国大使的妻子，她知道接种在土耳其被广泛接受，但是在英国上层社会，这一技术却一直未得到应用。直到1721年，英国皇室才开始接种天花。当然，在此之前，一些死囚犯和被遗弃的孤儿已经被当成小白鼠，做了接种试验，并证明接种不会带来任何不良作用。此后，天花接种就在贵族之间广泛传播。历史学者彼得·拉泽尔在他的著作中翔实记录了在此后的70多年中，接种逐渐深入人心的过程。在最初，接种是一种费用昂贵的预防手段，并且接种者需要被隔离数周，但最终，接种变成了一项惠及普通百姓的群众运动。地方政府甚至会主动出钱给街上的乞丐接种天花，因为给他们接种的费用，比埋掉他们的尸体还要便宜。到了1800年，伦敦市内由天花导致的死亡率就下降了一半。

在美国，接种是通过运送奴隶的船只传入的。到1760年，波士顿人就全部接受了接种，而乔治·华盛顿则给大陆军的士兵全部接种了天花。在17世纪第一个10年末，波士顿的天花大流行导致超过10％的当地人死亡，1721年，天花接种在波士顿首次得到应用，到了1750年之后，死于天花的人就非常少了。

医学史学家希拉·瑞恩·约翰逊认为，除了天花接种，18世纪晚期，其他卫生与医学的创新也相继出现。金鸡纳树皮（奎宁）首次从秘鲁引入英国，用于治疗疟疾；“圣木”愈疮木从加勒比引入，用于治疗梅毒（被认为比水银更有效但价格也更高）；吐根从巴西引入，以治疗痢疾；专业的男助产士最早出现在法国，引入英国后也为富人所接受。这个时期也是公共卫生运动首次出现的时期（比如，反对饮酒的运动）。也是在这一时期，最初的药店开始出现，而城市改造也开始兴起。我的家乡，苏格兰的爱丁堡于1765年开始兴建新城。而爱丁堡的旧城并未被毁掉，只是其中心位置那个污染严重的湖被抽干了，一座崭新的、宽敞的、健康的新城从那里向北而建。沃尔特·司各特爵士于1771年出生在旧城区，他的7个兄弟姐妹中有6个在婴儿时期死去，他自己也患上了小儿麻痹症。但司各特家里怎么也不能算是穷困的，他的母亲是一名医学教授的女儿，而父亲则是一名律师。

我们很难对医学创新之于死亡率的影响做出量化，而可能是对减少死亡最有效果的天花接种，到今天也仍然充满争议。创新带来了许多可喜的结果，同时也对尝试与犯错抱有开放的态度，它们是先进科学知识的结晶。英国贵族和皇室自17世纪末起的健康水平提升，都是拜这些创新所赐。因为这些创新价格昂贵，且未被广泛接受，所以它们最初只限于富裕人群和充分知情的人群，也正因为如此，它们导致了健康方面新的不平等。但是这些不平等也预示着总体的健康进步即将到来，因为相关的知识会被更广泛地传播，治疗药物和治疗方法也会越来越便宜。此外，可以覆盖全部人群的新的相关创新也应运而生，比如1799年之后出现了天花疫苗，城市卫生运动也随后逐步兴起。新知识首先导致健康的不平等，继而又推进总体福祉的提高。这样的例子我们在后面还会看到许多，其中就包括19世纪细菌致病理论的传播，以及在20世纪60年代之后，人们对吸烟有害健康的逐渐了解和接受。1800～1945年：营养、预期寿命增长以及卫生学

如果说在18世纪，人类预期寿命的增长缓慢且不平均，那么在19世纪末和20世纪初，人类预期寿命则出现了普遍的显著增长。图2-4显示了英格兰和威尔士、意大利以及葡萄牙的预期寿命增长情况。在图中，英国的数据横跨时间最长，其次是意大利，数据自1875年开始，最后是葡萄牙，数据自1940年开始。斯堪的纳维亚国家、法国、比利时以及荷兰等国的相关数据也可以追溯到很早以前，但是它们的情况和英国较为相似，所以我们没有采用它们的数据。接下来我们会看到，数据收集较早较全面的国家，在降低死亡率方面处于领先地位。

我在此的论述将以英国为主，不过这张图其实也显示了创新扩散的重要作用，这一点我们在后面将多次提到。英国在1850年之后，预期寿命开始增长，其他国家，比如意大利和葡萄牙则起步略晚。在最初的阶段，国与国之间的预期寿命差距相当大，1875年，意大利与英国的人口预期寿命相差10岁，而在1940年，葡萄牙与英国的相关差距也有10岁之多。但随着时间的推移，这种差距逐渐缩小，到了20世纪末，意大利的预期寿命实际上超过了英国，而葡萄牙也与之相差不远。我们知道，在18世纪，英格兰国内贵族与普通民众之间出现了预期寿命差距，但与此同时，这种预期寿命的差距，也在英格兰、北欧、西北欧、美国和加拿大这些国家与地区，和南欧、东欧国家以及世界其他地区之间出现。不过，随着时代变迁，社会进步在更多的地区出现，虽然这过程是不均衡、不平等、不完整的，但是最终，社会进步还是惠及了整个世界，而国与国之间预期寿命的差距，也实现了缩小。总而言之，一个更好世界的出现，也同时制造出了一个有差别的世界；在一部分人取得大逃亡的同时，不平等也随之出现。图2-4　1850年以后的预期寿命：英格兰和威尔士、意大利、葡萄牙

那么，英国到底发生了什么？是什么原因使得英国人的预期寿命在150年的时间里实现翻倍，从40岁变成了接近80岁？要是再想到在过去那么长的时间里，人口预期寿命都变化不大甚至出现下滑，那么这100多年的成就就是一场戏剧性的、快速而又令人赞叹的改变了。这样的成就，不只是人的寿命变长这么简单，更重要的是，与以前相比，每一个年轻的成年人都有了更多的时间去学习技能，展现激情，开拓人生，人的潜能被大大拓展，而潜在的生活幸福度也大大提高了。当然，这一些成就到今天也没有被透彻地理解，直到20世纪，才出现了少量的相关研究，这不能不让人感到吃惊。

我们要就此展开讨论，预期寿命是一个很好的起点。当然，这里要采用的是15岁时预期寿命，而不是出生时预期寿命。15岁时预期寿命，是指人在15岁的时候，预期还能够再生活的时间。15岁时预期寿命的计算方式和出生时预期寿命并无不同，只不过计算的起点不是零岁，而是15岁。图2-5是英国的出生时预期寿命与15岁时预期寿命折线图。（图中出生时预期寿命折线图同图2-4，因为我将军人的预期寿命也包括了进来，所以在此图中1918年时的预期寿命下滑幅度很大。）从此图我们可以看到，1850年，人们在15岁时的预期寿命是还能再活45年，到了1950年，人们则预计还能再活57年。图2-5　出生时预期寿命和15岁时预期寿命（英格兰和威尔士，全部人口）

图2-5最为显著的一个特点是，在大约1900年以前，英国人口的成人时预期寿命要比出生时预期寿命长，即尽管已经活到15岁，预期还能活的时间却比出生时预期的还要长。出现这种情形，主要是因为当时的婴儿以及儿童死亡率较高，而一旦能活过童年，人的预期寿命就会出现大幅蹿升。到20世纪结束的时候，童年夭折的概率至少在富国已经降到极低，这样，出生时预期寿命就和成人时预期寿命拉开了差距。理论上，如果一个人在15岁之前没有死去的话，那么其出生时预期寿命应该和其15岁时预期寿命正好相差15岁，而图中显示，在20世纪末期，这两个数值的差距几乎正好是15岁。在其他一些我们掌握数据的国家，类似的现象也有发生，但是各国情况有所不同：在斯堪的纳维亚国家，人口出生时预期寿命比15岁时预期寿命长近10岁，而在比利时、法国和意大利，则人口出生时预期寿命比15岁时预期寿命高出10～20岁。

1850～1950年间人口预期寿命的延长，最主要是通过降低儿童死亡率来实现的。成人死亡率的下降因素，或者促使成人和儿童死亡率降低的共同因素，都非常重要，但是相比之下，导致儿童死亡率下降的因素更为关键。

儿童死亡率的下降和新药物的出现，比如与抗生素、磺胺类药物、链霉素之类并没有太大关系。之所以这样说，一是因为在这些药物出现以前，儿童死亡率就已经出现下降的趋势；另外则是因为，这些新药的出现，并没有导致相关患者的死亡率大幅下降。社会医学的创始人——英国人托马斯·麦基翁曾经用一系列图表证实，在有效治疗方式出现之前，一系列疾病的死亡率就已经在下降了，而在这些治疗方式出现之后，疾病的死亡率几乎是以与之前同样的速率在下降。麦基翁本人也是一名医师，他认为药物其实并不是很有效（他甚至说，医生的地位越高，能起到的作用可能越小），人类健康改善的根源在于经济和社会的进步，尤其是营养水平的改善和生活条件的优化。麦基翁是医师队伍里第一个认为自身职业对公众健康意义不大的人，他本人也因此转而更多地关注社会病症，比如贫困与匮乏对健康的影响。他认为这些才是人类健康不佳的根本原因。麦基翁认为，生活物质条件逐步改善，比如更好的饮食和更好的居住条件，比任何的卫生保健甚至医疗措施都更重要。如今，与时俱进之后的麦基翁观点，仍然具有重要意义。而认为健康是由医学发现和医学治疗所决定的一派，和认为健康是由人所生活的社会条件所决定的一派，至今也没有停止争论。

显然，营养水平的提高是儿童死亡率下降的一个重要因素。在18世纪和19世纪早期，英国人所摄入的卡路里远远低于所需，儿童的生长潜力因此不能得到完全开发；成人所摄入的热量也无法保证他们身体机能健康，更无法满足他们从事高回报的体力劳动所需。人们长得瘦弱矮小，且几乎一生都保持类似身高。在整个历史中，一旦出现营养短缺，人类就会以避免长得过壮过高来自己调节适应它。长得矮小，是童年时代饮食摄入不足的一种结果，同时，矮小的身材也意味着消耗更少的热量就可以维持生存。与长得高大的人相比，身材矮小者更能适应食物短缺的生活。一个身高6英尺、体重200磅的人想要在18世纪活下去，类似于一个不穿太空服的人想要生活在月球。总体来看，整个国家的民众没有足够的饮食使他们可以长到我们今天的身材。18世纪身材矮小的工人们被深深地困在一个营养不足的陷阱中。他们的身体条件太差，所以赚不到钱，而如果他们不工作，就没有钱吃饭。

农业革命出现之后，这个营养不足的陷阱开始崩塌。人均收入开始增加，而这或许也是人类历史上第一次出现的营养水平稳步改进的可能。更高的营养水平，让人们可以长得更高更壮，从而生产力也得以提升。这就开始了一种健康改进与收入增长的协同效应，两者相得益彰。当儿童身体成长所必需的营养不再缺乏时，其脑部就能发育完全，因此，这些身材高大、生活优越的人就可能变得更加聪明。这就进一步促进了经济增长，更促进了良性循环。高大强壮的人寿命更长，营养状况良好的儿童死亡率低同时也更能抵抗疾病侵袭。这就是诺贝尔经济学奖得主罗伯特·福格尔和他的合作者经过多年努力得出的一种解释。

人类的营养水平毫无疑问已经获得了改善，而人类的身体也长得更为高大、强壮、健康。但是，饮食改善并不能全部地解释儿童死亡率的下降，仅仅关注这一点，就是低估了疾病控制的重要性。不仅如此，这样的视角也夸大了市场经济的作用，而低估了疾病控制背后的集体协作和政治努力。理查德·伊斯特林就以令人信服的论据指出，当我们试图将健康水平的进步同经济增长联系起来的时候，这本身就错了。在西北欧不同国家，儿童死亡率的下降时间就惊人的一致，这根本无法用经济增长来解释，因为这些国家经济增长的起步时间非常不一样。在20世纪，心脏病防治水平在不同经济状况的国家也都出现了几乎相同程度的改善。如果认为饮食本身非常重要，那为什么在1750年以前，那些吃得更多更好的英国贵族，寿命却和普通民众的差不多呢？人口学家马西姆·利维巴茨在几个欧洲国家也发现了类似的情形：修道院里饮食条件更好的僧侣，寿命也和其他人没有差别。饮食或可以使人们远离某些类型的疾病，但绝对不是一种可以治愈一切的疗法。有可能饮食更能帮助人类抵抗细菌性疾病，但是对于病毒性疾病则无能为力。当然，关于这一点，到目前还没有定论。

儿童死亡率下降以及随之而来的人口预期寿命延长，主要应归功于通过公共卫生措施对疾病的防控。这起初主要体现在卫生条件和供水质量的改善上，继而是科学知识被实践应用。并且，通过集中科学化的措施，细菌致病理论也得到了广泛的了解和运用。针对一系列疾病的例行疫苗接种得到推广，而个人卫生与公共卫生的良好习惯也逐渐为大众养成。公共卫生条件的改善，需要公共机构的切实行动，而要做到这一点，就需要人们的政治参与并达成共识。尽管人均实际收入的增长，的确使得高成本的卫生改进项目更容易推行，但单靠市场的力量，健康改善无法实现。在个人层面，疾病的减少，尤其是儿童时期腹泻类与呼吸类传染病的减少，改善了人类的营养状况，使得人们的身高、体能以及工作能力都得到提升。食物的摄入量非常重要，但更重要的是净营养水平。净营养的概念是指在与病魔做斗争消耗掉一部分营养后，人体所剩余的营养量。腹泻自然会导致营养流失，而在与发烧和传染病做斗争时，也会产生营养消耗。在细菌致病理论被广泛认知后，卫生状况得以改善，而这也是1850年后西北欧和英国人均预期寿命延长的最主要原因。到了20世纪早期，这种情况也在南欧和东欧出现。“二战”以后，全世界其他地方的人口预期寿命也延长了。这一方面内容，我会在下一章中继续讨论。

英国工业革命使得成百上千万人口从乡村涌入曼彻斯特等城市。人们进入了以工业生产为主的新环境中，但是对于人口密集所带来的健康危险及其应对，却缺乏认知甚至完全不知所措。在乡村，即便没有对人类废弃物进行统一的规划处理，人还是可以保持身体健康，但是这样的情况却不可能在城市发生。在新的城市中，人和家畜、拉车的马匹、供给牛奶的奶牛、吃垃圾食物的猪以及人的饮食同时处在一个狭小的区域内。工厂排出的有害废物，以及制革和屠宰等产生的公害也威胁着人的健康。饮用水常常被人类和其他生物的排泄物污染：处在工业革命时期的曼彻斯特，公共厕所的数量还不如古罗马时期的多。当饮用水水源地也被当成排泄物的处理之地时，自新石器革命以来的粪口传播链就被工业的力量放大了数倍。如此一来，城市的人口预期寿命就大大地短于了农村（这种情况在今天的贫穷国家仍在上演）的人口预期寿命。实际上，人们是转向了健康条件恶劣的城市，这就解释了为什么在19世纪初期，总人口的预期寿命直到1850年前，都没有出现明显的延长。这些肮脏与危险的城市，这些“黑暗、邪恶的工厂”，最终使得身处污浊而精神沮丧的人们以实际的健康状况做出了反应，于是，地方机构和公共卫生官员们开始认真地考虑公共卫生问题。

卫生运动在最初没有得到新科学的指导。事实上，当时它所依据的是一种叫作“污秽理论”或者“瘴气理论”的疾病理论。这种理论认为，只要闻起来臭的东西，就对健康不利。这是错误的，而且同14世纪意大利治疗黑死病所采用的那些多半无效的方法相比，这种新理论的效果也非常差。严格地看，其实有不少例子能证明这种理论有效，因为如果污染排放物能够得到安全处理，城市供水也没有发出臭气，那么人们得病的概率确实会下降。但是这种理论对于卫生问题过分重视，却对饮水供应问题关注不足。依照这种理论，伦敦的卫生机构将各户居民家中地下室里臭气熏天的小水坑抽干了，然后将废水排放进了泰晤士河，从而将霍乱病毒带入了供水的循环系统中。在若干年后的1854年，伦敦爆发了霍乱，原因就在于伦敦两个自来水厂中的一个从污水排放口的下游取水供给市民饮用。就这样，霍乱被一代人传给了另一代。另外一家主要的供水公司，在这之前不久将取水口搬到了水质更纯净的泰晤士河上游。当时的一位名叫约翰·斯诺的医师，绘制了霍乱死亡分布图，从而将霍乱的传播和这家供水公司联系在了一起，并得出霍乱是通过受污染的水进行传播这一结论。这是公共卫生历史上最早的“自然实验”之一，在我看来，这也是历史上最重要的实验之一。不过，斯诺后来又发现这一实验结果其实是不够确定的，比如，可能一家自来水公司服务的是有钱的客户，而有钱的客户可以从其他方面得到健康的保护。这使该实验必须竭力排除其他导致这种结果的解释。

斯诺的新发现，加上德国人罗伯特·科赫和法国人路易·巴斯德后来的持续努力，使得细菌致病理论得以建立起来。在这个过程中，他们也遇到了瘴气理论拥护者的种种阻挠。一个争论的焦点是，为什么有的人暴露于疾病之下却一直没有得病？这一现象严重挑战了研究得出的因果关系和人们的认知。科赫在1883年分离出了霍乱弧菌，他指出，要想证明微生物的确是某种疾病的病因，则有四个条件需要得到满足，其中之一是，如果微生物在一个健康人身上寄身，则此人就应该患病。不过，1892年，著名的怀疑论者，同时也是瘴气论者的马克斯·冯·佩腾科弗发现了这个理论的缺陷。他把科赫从埃及带回来的一瓶霍乱病毒当众喝了下去，然而却只有轻微的不良反应。到底他为什么能够安然无恙，原因并不清楚。当时，为了避免胃酸杀死霍乱弧菌，他还特意喝了碱性苏打水。很多病原体只有在合适的条件下才会引发疾病，冯·佩腾科弗就持这样一种论调。他认为微生物必须先在土壤中腐烂，然后化为瘴气，最后通过空气传播而导致疾病。但这个理论，在1892年的汉堡霍乱大流行中被证明是完完全全错误的。同样是以易北河为水源，汉堡霍乱严重，但汉堡旁边的阿尔托纳，因为采取了水源过滤措施，并没有出现霍乱疫情。冯·佩腾科弗口吞病毒的惊世之举，是在这场瘟疫之后，这让它看起来像是佩腾科弗的最后反抗。冯·佩腾科弗于1901年因精神抑郁而自杀身亡。

细菌致病理论的发现、传播以及应用，是英国和世界其他各地儿童死亡率下降的关键原因。既然孩子的生命得到拯救，那整个人类的幸福就有可能获得新的空间。霍乱可通过污水传播，细菌会引发疾病，这些基本的知识后来都变得尽人皆知。然而，这却并不意味着依此而定的政策措施就会得到立即或很快的执行：一则是我们已经看到，不是所有人都相信这些知识；二则，即便是人们真的相信了，要落实相关知识和措施仍然有重重阻碍。知识或许是免费的，但要把知识变成现实，却要花大量的金钱。建设安全的饮水供应系统，要比维修污水处理厂便宜，但也耗费不菲。更何况，建设还需要工程知识以及监控措施，以确保水源不受污染。污水需要得到妥善处理，使之不能进一步污染饮用水系统；但是，对个人和企业予以监督困难重重且经常遭遇抵制。要解决这个问题，需要有力的政府和有执行力的官员。即便是在英国和美国，粪便对水的污染问题，直到20世纪也还没有得到妥善解决。将细菌致病理论转变成安全的水和干净的环境，需要时间，需要金钱，也需要有能力的政府。在一个世纪之前，这不是说做就能做到的，即便到了今天，在世界的很多地方也依然是如此。

政治争取一向非常重要。历史学家西蒙·斯赖特就指出，在工业革命时期的城市中，淡水资源虽然到处都是，却被工厂霸占，城市居民无法饮用。就像以前经常发生的那样，新的福利成果没有被平等地享有，承担赋税的工厂主们，不愿意花自己的钱为工人们提供干净的水。斯赖特说，在工人们有了选举权之后，其政治联盟和流离失所的土地所有者们，终于起身抗争，要求建设净水公共设施。而一旦政治平衡被打破，工厂主们就见机行事了，城市之间也展开了谁比谁更卫生的宣传比赛。（我任教的普林斯顿大学，在当时也是如此。它宣称自己140英尺的海拔使它比其他疟疾横行的沼泽地区更适合年轻人居住。）当健康问题需要通过集体行动来解决时，不管是市政工程、卫生保障还是教育方面的问题，政治抗争也开始在其中扮演起重要角色。在争取水资源的事件中，我们看到，当工人阶级得不到投票权时，他们就没有获得干净的水的资格，而当这前一项的不公正被消灭之后，后一项的不平等也就被消灭了。

观念的传播和实践执行需要时间，因为人们需要为此改变自己的生活方式。在今天的富裕世界，几乎每个人都会在学校学到认识细菌的重要性，以及如何通过洗手、消毒、合理地处置食物和废弃物来避免细菌感染。但在19世纪末期，这些我们现在习以为常的东西，并不为大众所知，是在经过了许多年之后，这些新的认识才得以广泛传播，引发个人与集体行为的全面改变。人口学者塞缪尔·普雷斯顿与迈克尔·海恩斯指出，在19世纪与20世纪之交，纽约不同的族群之间，婴儿及儿童死亡率存在着巨大差异。例如，犹太人的宗教仪式对健康有益，而说法语的加拿大人却没有相关的健康保护举措。不过，在细菌致病理论被发现之前，医生子女的死亡率和普通人子女的死亡率并无不同，而在这一理论被发现之后，医生子女的死亡率就开始下降了。在美国，当时的酒店不给客人更换床单枕套。在埃利斯岛，医生要对移民群体进行眼部检查。他们用一种纽扣钩形状的工具来检查人们是否患有沙眼这种传染性疾病，但是他们却不对工具进行消毒。这种检查其实不是要阻止传染病进入，而是在传播这种疾病。现代的例子来自印度。在印度有一种传统的接生员，其职责主要是帮助产妇解决难产等问题。一个美国医生曾亲眼看见，一位接生员的接生技巧之成熟足以使她在美国发家致富；然而这位医术高超的接生员，在从一个产妇转换到下一个产妇的过程中，却从来不洗手。

像细菌致病理论这样的科学进步，并不是单独的发现，相反，它们都是相关发现的聚合，同时，新的发现都建立在先前科学进步的基础上。没有显微镜，细菌是不可能被发现的。但是，透过安东尼·范·列文虎克在17世纪发明的显微镜，我们只能看到高度变形的图像。色差的存在使得早期的显微镜几乎是个无用品。到20世纪20年代，约瑟夫 ·杰克逊· 李斯特发明了消色差显微镜，通过多个镜片的组合，解决了图像变形的问题。细菌致病理论则使得大量的致病微生物被发现，这其中就包括炭菌热病毒、肺结核病毒以及科赫在德国实验室里发现的霍乱病毒。科赫是微生物学的奠基者之一，他的学生们继续前行，又发现了引发伤寒、白喉、破伤风以及腺鼠疫等多种疾病的微生物。紧接着，路易·巴斯德在法国发现了微生物是如何让牛奶变质的，并发明了巴氏牛奶杀菌法。巴斯德还发现消毒后的传染性微生物可以用来制作多种疫苗。（他还发明了马麦酱，要是没有这种东西，现代英国人几乎没办法生活。第六章我们会再具体讨论这项发明。）细菌致病理论还使得约瑟夫 ·杰克逊· 李斯特的儿子约瑟夫·李斯特发现了手术中杀菌的方法。如果没有这种方法和麻醉剂，现代意义上的

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