作者：戴显伟
出版社：人民卫生出版社
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肝胆胰肿瘤外科试读：
前言
普通外科又被称为基本外科，是外科各专业的基础。普通外科并不普通，许多高难普通外科大手术其切除率仍然是很低的。伴随现代外科的迅速发展，普通外科也进一步向专业化方向发展，肝胆胰外科专业就更为突出了，因为，肝胆胰外科是普通外科的上层建筑，普通外科医生的成长过程应该从一般手术逐渐向高难大手术发展，是一个循序渐进的过程。每位外科医生的成长都离不开从实践、老师和书本上学习，因此，总结和整理多年的经验供年轻医生参考是非常有用的。
国内肝胆胰外科专著尚不多。本书编写目的在于总结本组30余年肝胆胰肿瘤外科的临床经验。肝胆胰肿瘤外科疾病的诊治应该包括术前诊断、手术治疗、围手术期的管理及肿瘤的后续治疗等几个方面。其中，在很大程度上，现代影像诊断已替代了传统的望触叩听，那么，肝胆胰外科医生就应该较熟练地掌握影像诊断知识，把握术前诊断和手术适应证。外科手术当然是最重要的部分，因为即使诊断明确了，并不是每位外科医生都能完成手术的，更不是每位能够完成手术的医生都能把手术做得很规范，因此，不断提高外科医生的手术能力和技术水平就更为重要。每一个根治性的手术完成，其手术后的管理，术后并发症的预防和处理也是非常重要的。肿瘤的后续治疗也是应该重视的。本书就肝胆胰肿瘤疾病的上述内容进行编写，总结本组的经验。
本书编写特色主要是总结临床诊治经验，其中外科手术要点和技巧部分就好像是多篇详尽的外科手术记录，绝大部分的手术都是主编娴熟的，或者具有独具匠心的操作，多年的经验，熟能生巧，巧能生精，精华也就产生了。其中，小部分参考了国外的相关专著，对比和（或）补充我们的经验，因此，本书的参考文献相对较少。影像诊断方面的内容也是三位专家个人的诊断经验并配有代表性的图片，对提高外科医生的阅片能力和诊断水平有很大帮助。围手术期的管理和并发症的处理经验也是非常宝贵的。本书中的照片都是本组手术中收集的，尽管从摄像技术角度要求，本组多数照片的质量可能并不高超，但是很真实；为了更加清楚地解读照片，部分照片附加了线条图并加了标示。
主编接受本书编写任务较早，由于临床工作繁忙，每天手术都很大，每天都很晚到家，在疲劳的状态下再在电脑上编书，效率很低，拖延至今。感谢卜献民副教授、徐进副教授、徐海春护士等在本书的编写中做出的巨大贡献。
由于本人学识浅薄，对肝胆胰的深奥领域研究得还很不够，唯独从事肝胆胰外科临床的年限较长，谈谈临床经验还可以。因此，本书中难免会有错误或露怯之处，还望各位专家和同行指正。戴显伟2013年2月12日第一篇 肝脏篇第一章 肝脏肿瘤外科发展简史
肝脏很早就被人们所认识，但最初的认识是模糊的，古人认为它是个神秘的器官，是灵魂之所。约在公元前2000年，巴比伦的祭司们取动物肝脏作占卜，称占卜术（hepatoscopy）。之后的进步是缓慢的，公元1世纪，罗马人Celsus对肝脏的解剖位置有所认识，他认为肝脏位于右膈下，其突出部分延伸至胃的上方；肝脏分为四部分，胆囊固定于其下方表面。他还对肝病的某些症状进行了描述。公元2世纪的著名学者Galen对肝脏的认识在那个时代被认为是正确的，他认为肝脏是人体内提供营养的器官，是由许多不相连的叶片组成的。Galen的观点被沿用了多个世纪，直到文艺复兴时期，Vesalius在他的著作《人体的结构》（1543年）中修正了Galen的许多错误。第一部有关肝脏的专著是由著名的解剖学家和内科医生Glisson于1654年完成的，每一个肝脏外科医生耳熟能详的Glisson系统就是以他的名字命名的。他在书中描述了肝脏的解剖结构，特别是肝包膜和管道系统的分布走行，并通过灌注铸型显示了肝脏的脉管和胆管系统。而肝脏在显微镜下的结构首先是由意大利的Malpighi描述的。
对肝脏疾病的外科治疗是和人们对肝脏认识的不断进步相伴行的。在希波克拉底（Hippocrates，公元前460—公元前377）的文集中就有手术切开治疗肝脓肿的记载。在公元7世纪，古希腊人就对战伤肝组织脱出腹外进行清创治疗，但具体效果不得而知。Berta于1716年为一名女性刀伤患者切除了暴露于腹腔外的肝脏。尽管还有一些其他的记载对某些肝脏疾病实施了外科治疗，但真正的肝脏外科迅猛发展是在19世纪中叶以后。它表现在：
1.肝脏解剖学认识的加深为肝脏外科奠定了基础。肝脏外科必须建立在对肝解剖结构清晰的认识之上。在19世纪末和20世纪初，德国的Rex和英国的Cantlie对肝脏和肝内的结构进行了细致的研究，发现人的肝左右叶是对等份，由通过胆囊窝至下腔静脉窝的平面分开，所以后来称此线为Rex-Cantlie线。他们建立了肝叶和肝段的概念，并发现肝实质内存在着几乎完全缺乏主要血管和胆管分布的平面，这为临床上实施可控性肝切除奠定了基础。
1951年瑞士的Hjortsju首次建立了肝脏管道铸型腐蚀标本和胆管造影的研究方法，经过10例的观察，提出肝动脉和肝胆管呈节段性分布，并将肝脏分成内、外、后、前、尾共5个段。后来，Healey和Schroy的进一步研究亦证实Hjortsju的发现，在肝内的门静脉的分布亦相同，并根据通常的解剖学命名原则提出肝脏的分段命名系统。通过以上研究从三维空间弄清了肝内脉管系统的分布、走向及相互关系，证明了肝动脉、门静脉及胆管在肝内的Glisson鞘内并行，为肝脏外科手术的止血提供了依据。1954 年Couinaud依据肝内脉管系统的分布，提出肝脏的功能性分段。该法把肝脏分成8个相对独立、相互联系的肝段，它们是：Ⅰ段肝尾状叶，Ⅱ段左外叶上段，Ⅲ段左外叶下段，Ⅳ段肝左内叶，Ⅴ段右前叶前段，Ⅵ段右后叶下段，Ⅶ段右后叶上段，Ⅷ段右前叶后段。这是目前应用最广泛的肝脏分段法，是指导临床肝切除的基本原则。
我国的肝脏外科学家吴孟超于50年代也进行了肝脏解剖的研究，提出了5叶4段分法。它们是尾状叶、左外叶、左内叶、右前叶、右后叶，左外叶又分为上、下段，右后叶也分为上、下段。该分法与Couinaud法大同小异。1962年夏穗生等提出了三个肝门的观点，为临床所接受和应用。
2.肝外科技术尤其是止血技术的进步使肝切除的安全性大大提高。第一例有计划的肝切除是由德国外科医生Langenbuch于1887年完成的，术后当夜发生了大出血而被迫再次手术止血。之后所记载的肝切除著作也多与止血技术有关。因为肝脏组织本身的脆弱，其中血管的丰富使术中出血成为最令外科医生畏惧的事情。所以从某种意义上说，肝切除的发展历史就是肝脏外科医生和出血作斗争的历史。
肝实质缝合和血管结扎的基本技术是Kousnetzoff和Pensky在1896年报道，并由Carre（1907）加以证实和肯定。他们发现肝脏的血管与身体其他部位的动静脉的韧性相当，也适合结扎和缝合，这些基本技术直到今天也是肝脏外科手术的基础。肝外科止血技术的突破性进展是由Pringle（1908）取得的，他在对3例肝外伤的病人实施手术时，用拇指和其他手指捏住肝蒂获得暂时性止血使伤处能够看得清楚。虽然这些病人术后仍然死亡，但Pringle做了大量的动物实验以验证这一方法的可行性，他把这一方法发表在美国的“Annals of Surgery”杂志上，并逐渐得到认可和广泛应用。这种方法后来被称为Pringle手法。
其后又有许多外科医生在防止肝脏手术出血方面做出了不懈的努力。Longmire和Marble（1961）提出利用局部和全身低温处理来延长肝脏对缺血的耐受时间。Heaney（1966）采用阻断主动脉血流，同时阻断肝门和下腔静脉的方法来进行肝切除，这一方法被称为全肝血流阻断法。之后，半肝血流阻断、间断肝门阻断（即在阻断肝门一段时间之后，恢复肝脏供血约10分钟，然后再次阻断肝门继续完成肝切除的方法）、低中心静脉压麻醉等方法又相继出现，并在实际应用中取得了良好的效果。
离断肝实质的技术也不断地发展。最初外科医生应用钳夹法（Ogilvie，1951）、指捏法（Lin，1958）等钝性分离的方法来分离肝实质，将其中的管道切断、结扎。并且很快有一些辅助的手术器械被发明并应用于手术中，包括氮气刀（Serra和Brunschwig，1955）、微波组织凝固器（Tabuse，1979）、水刀（Papachristou和Barters，1982）、超声吸引切割器（Hodgson和DelGuercio，1984）等，这些工具为减少术中出血作出了一定的贡献。
3.相关学科的发展使肝脏外科的进步得到支持 正如上面已经提到的，解剖学的发展为肝外科的进步奠定了基础。而其他相关学科的出现和进展也同样起到了举足轻重的作用。麻醉学的出现为肝脏手术提供了可能，抗感染药物的出现、输血技术的不断完善都是肝脏手术必要的支持。现代的肝脏外科离开了这些相关技术的支持基本是不可能完成的。
现代影像学技术的发展为肝脏外科开拓出一片广阔的天地。超声、CT、MRI等影像学检查方法的相继出现，为肝脏疾病的诊断和定位提供了良好的手段。术前肝脏肿瘤和肝脏管道系统的三维成像可以清晰地显示肿瘤的位置，以及肿瘤和血管的关系，帮助医生估计其切除的难度。术前应用CT 来估算肝脏切除的体积和残余肝脏的体积，能够帮助判断术后肝脏功能是否能够代偿。术中超声和超声造影的应用在手术中给了外科医生第三只眼睛，如今已经被广泛应用于肝脏切除和活体肝脏移植手术当中。肝脏外科能够取得今天的成就，影像学的支持是功不可没的。
4.肝移植的成功开展标志着肝脏外科领域的扩展 肝脏移植的成功是肝脏外科史上的一个里程碑式的事件。1963年，美国外科医生Starzl等实施了世界上首例全肝切除和原位肝移植，患儿因术中失血过多死亡。1967年，他终于成功地为一名肝癌患儿实施了原位肝移植，标志着原位肝移植技术的成熟。1983年美国国家卫生研究机构正式承认肝移植是治疗终末期肝病的有效治疗方法，从此肝脏移植进入了临床应用阶段并在全球普遍推广。免疫抑制剂的发明和应用，脑死亡概念的建立，UW 保存液的出现，活体肝移植的实施都大大地促进了肝移植的进步和发展。目前肝脏移植已经成为治疗各种原因引起的终末期肝硬化、代谢性肝病、暴发性肝功能衰竭、部分肝脏血管性疾病和肿瘤性疾病的有效手段。而且移植效果也取得了喜人的进步，受体的1年存活率达到90%以上，5年存活率达到80%左右。目前肝脏移植存在的主要问题是供体数量严重不足，有很多病人在等待供体的过程中不幸死亡。
我国的肝脏移植最初在1977年由原上海第二医科大学（林言箴研究组）与原武汉同济医科大学（夏穗生组）相继开展了并获得初步成功。其后经过一段探索期和低迷期，到1999年以后进入了快速发展期。目前我国已成为继美国之后的第二肝移植大国，来自中国肝移植注册网上的数字显示：从1993年1月1日到2012年6月5日，中国实施的肝移植的登记例数已达22093例，其中活体肝移植为1584例。但是必须看到：我国虽然实施肝移植的例数较多，但是技术水平参差不齐，肝脏供体严重不足，有关肝移植的法律规范也没有完整的建立，这些都严重制约了肝移植的发展。
肝脏肿瘤的现今主要治疗方法仍然是手术治疗，正是前辈们的不懈努力，各种技术的完善和发展才使肝脏肿瘤的外科手术治疗成为可能。（卜献民）第二章 肝脏的外科解剖学第一节 肝脏的韧带
肝脏表面大部分均覆以腹膜，于腹膜的移行反折处形成一些韧带，将肝脏固定或连接于周围组织或脏器。临床上行肝切除时，需切断相应的韧带才能将肝脏游离，以完成手术。一、肝镰状韧带
肝镰状韧带是位于肝膈面的一矢状位的双层腹膜折襞，将肝的前上面连于膈肌，有固定肝脏的作用。以往以此韧带将肝分为左叶和右叶，根据对肝内管道系统分布的研究，镰状韧带实际上是肝左内叶和左外叶之间的叶间裂在肝表面的标志。镰状韧带向后和左、右冠状韧带的前层相接，手术时显露第二肝门（肝静脉汇入下腔静脉处）时切断镰状韧带并继续向后游离即可。向下与脐切迹和肝圆韧带相连，延伸至腹前壁正中线稍偏右侧，偶尔可形成一裂隙，笔者在临床上曾见一例绞窄性肠梗阻患者，就是由于空肠襻穿过此裂隙引起嵌顿所致。肝镰状韧带在膈与肝前上面部分宽而薄，做左外叶切除时可用其覆盖残肝的断面。在行肝部分（如右半肝）切除术后，需将切断之镰状韧带缝合于原位，目的有二：①固定剩余肝脏；②防止肝断面渗液在肝上间隙弥散。二、肝圆韧带
肝圆韧带是出生后脐静脉闭锁后形成的结缔组织索。起自脐，达肝下缘肝圆韧带切迹，在肝镰状韧带游离缘内。出生后脐静脉部分闭塞或不闭塞，因此有人经未闭的或经器械扩张的脐静脉注射造影剂或药物，以诊断肝内占位病变或对病变进行治疗。在进行肝外科手术时，经常需要切断肝圆韧带并向下牵拉其肝侧残端，以利手术进行。在肝圆韧带周围有一些细小的静脉称附脐静脉，是肝门静脉和腹壁脐周静脉的侧支通道，在门脉高压症时，门静脉血可经此路径到达腹壁，在脐周形成静脉曲张即所说的海蛇头（caput medusae）。
肝圆韧带因其带蒂，可以游离的长度较长，在手术时可以有一些应用，如胃、十二指肠溃疡穿孔时可用其帮助修补穿孔；在胆道缺损时可用其做修补材料；在胰十二指肠切除术中用其加固或辅助吻合胰肠吻合口（图1-2-1-1）。图1-2-1-1 胰肠吻合后肝圆韧带加固吻合口前壁三、冠状韧带
连于肝上面及肝后面和膈之间，对肝有一定的固定作用，分为左、右冠状韧带。由前后两层腹膜形成，前层是镰状韧带向左右的延续，后层是肝脏面腹膜向腹后壁或膈转折而成。冠状韧带的前、后层转折线之间的部分后部肝脏表面无腹膜覆盖，称为“裸区”。第二肝门位于冠状韧带中央。四、三角韧带
肝左、右冠状韧带延伸至肝的左、右两角时，前后两叶汇合并与膈肌相连，形成左、右三角韧带。将肝脏固定于膈上。左侧三角韧带较右侧完整、坚韧。其中可能有血管和迷走胆管走行，故手术切断时应注意结扎。在手术游离左、右半肝时分别需要切断左、右三角韧带。五、肝胃韧带
肝胃韧带是小网膜的左侧半部分，起自胃小弯，上方与肝脏脏面的静脉韧带相连，其右缘移行为肝十二指肠韧带。近贲门处较致密称肝胃韧带的致密部，至胃小弯部分非常薄，称为松弛部。肝胃韧带内有胃左动、静脉自网膜囊后壁近贲门处入韧带两层间沿胃小弯而右行。有时胃左动脉发出一支“副肝左动脉”（实质是异常起点的肝左静脉或肝左动脉的某一分支）走行于肝胃韧带内进入肝脏（左肝的矢状沟），在行左半肝或左外叶切除术时，要注意结扎此血管，以免出血。肝胃韧带内尚有迷走神经前干的肝支及淋巴管走行。六、肝十二指肠韧带
小网膜的右侧部分，连于肝门和十二指肠第一段之间。左侧连于肝胃韧带，右缘游离，是网膜孔（Winslow 孔）的前界。此韧带由两层腹膜组成，在两层中间有肝固有动脉、门静脉、胆总管、神经纤维和淋巴管走行，称为肝蒂。在行肝脏手术时常于此处阻断入肝血流，以减少术中出血。因为其中有丰富的淋巴组织，所以在胃癌、肝癌、胆管癌和胰腺癌时，其中常有转移淋巴结存在，需要行手术廓清，被称为肝十二指肠韧带的骨骼化处理。七、肝肾韧带
由单层腹膜组成，是肝右冠状韧带的后叶越过肝的脏面，覆盖于右肾上腺和右肾的前方形成肝肾韧带。在游离右半肝时，需切开此韧带。因此韧带和右肾上腺及其静脉关系紧密，所以切开时需注意保护，防止出现术中和术后右侧肾上腺出血。八、肝结肠韧带
是连于右肝下缘与横结肠之间的单层腹膜。第二节 肝门的解剖
肝脏有三个肝门，肝蒂进入肝脏处为第一肝门，亦即通常所说的肝门；肝左、肝中和肝右静脉汇入下腔静脉处为第二肝门；数支肝短静脉汇入肝后段下腔静脉为第三肝门。一、第一肝门
肝的脏面凹陷，有左纵沟（由静脉韧带裂和肝圆韧带裂组成）、右纵沟（由腔静脉沟和胆囊窝组成）和介于二者之间的横沟，三条沟呈H 形。横沟亦称肝门或第一肝门，在肝方叶和尾状叶之间，门静脉、肝固有动脉、肝管、淋巴管和神经丛等由此进入肝脏。这些出入肝门的结构总称肝蒂，走行于肝十二指肠韧带内。肝门由三部分构成：①横沟，肝门的主要组成部分。②肝门右切迹，是肝门横沟向右前下方的切迹，64%～80%的人有此切迹。常被胆囊颈、胆囊管遮蔽，有此切迹者显露右侧肝门比较容易。③左矢状部，在肝门左端，前后方向走行，是连接静脉韧带裂和肝圆韧带裂的直裂。
在肝蒂内，门静脉、肝固有动脉、胆总管的正常位置是：肝固有动脉位于左侧，胆总管位于右侧，门静脉位于二者后方的正中或稍偏左。但有时它们之间的关系可有变异，如有时门静脉可位于胆总管的后方甚至偏右，所以在手术时应仔细辨认，以免将门静脉误认为是胆总管切开。临床上还见到过门静脉位于肝固有动脉前方。在肝门处，门静脉和肝固有动脉分为左、右支，左右肝管汇合成肝总管，在进出肝门时其位置关系有变化，就一般情况而言，左右肝管在前，肝左右动脉居中，门静脉左右支在最后。三种管道结构的分叉点（汇合点）的高低位置依次是：左右肝管汇合点最高，门静脉分叉点次之，肝左右动脉分叉最低。
第一肝门是肝脏供血和胆汁排泌的通道，在手术中欲减少手术中出血，常采用阻断第一肝门的方法，称为Pringle法（图1-2-2-1）。也可以根据需要行左、右半肝门的分别阻断（图1-2-2-2），一侧肝门阻断后，可以在肝表面上看到明显的左、右半肝的分界线（图1-2-2-3）。除了第一肝门内肝固有动脉和门静脉的供血外，在一些少见情况下可以有变异的肝动脉走行在肝胃韧带内进入肝脏向肝内供血，称之为副肝动脉（图1-2-2-4），在第一肝门阻断后切除肝脏时如仍然出血较严重，须想到是否有副肝动脉存在的可能。图1-2-2-1 全肝入肝血流阻断图1-2-2-2 将第一肝门左右支分别阻断图1-2-2-3 肝门胆管癌右侧肝门受累，右半肝缺血，可见左右半肝的分界线图1-2-2-4 位于肝胃韧带内的副肝动脉
肝门板（hilar plate）的概念：最早由Couinand在1957年提出，它是肝门处腹侧面增厚的纤维组织包膜，其右端至右肝管Ⅱ级支Glisson鞘起点，与胆囊板相连;左端至左肝管Ⅱ级支Glisson鞘起点与脐静脉板及Arantius板相续。肝门板与肝门部的结构紧密连接，将其固定于肝脏上。肝门板和肝实质之间无重要的血管及胆管，在进行肝门部手术时可将肝实质和肝门板分离，显露胆管的分叉部，从而施行半肝阻断或肝方叶切除等手术。二、第二肝门
第二肝门是肝左、中、右三支静脉汇入下腔静脉之处。被冠状韧带所覆盖，其解剖标志是沿镰状韧带向后方的延长线，此延长线正对肝左静脉或肝左、中静脉合干汇入下腔静脉处。手术时可按此标志进行寻找。其中肝右静脉是三条静脉中最粗的，口径为0.8～2.0cm，多为单一主干，单独汇入下腔静脉。肝左与肝中静脉大多合干后汇合成为一段长约2cm 的共同静脉通道后汇入下腔静脉（65.7%～84.33%），也可分别汇入下腔静脉（图1-2-2-5）。图1-2-2-5
A.第二肝门示意图；B.术中显露第二肝门，可见肝右静脉和肝左、中静脉共干后入肝三、第三肝门
出肝的静脉除了肝左、中、右三支主要静脉外，还有直接汇入下腔静脉的小静脉，一般总称为肝短静脉或肝后静脉（图1-2-2-6）。图1-2-2-6 第三肝门（有肝短静脉汇入下腔静脉）第三节 肝脏的分叶、分段
根据肝外形的沟裂，把肝脏简单地分为左、右、方、尾状四个叶，这种分法不完全符合肝内管道的配布情况，也远远不能满足肝内占位病变的定位诊断和手术治疗的需要。肝内的管道系统主要包括肝静脉系统和Glisson系统，后者由血管周围纤维囊（Glisson囊）包绕肝门静脉、肝动脉和肝管形成，三者在肝内的分支和分布基本一致。肝段就是依Glisson系统的分支与分布和肝静脉的走行划分的，Glisson系统分布于肝段内，肝静脉走行于肝段间。一、肝裂
在肝的腐蚀铸型标本上，可以看到在肝的叶间和段间存在缺少Glisson系统分布的裂隙，这些裂隙称为肝裂，是肝叶和肝叶之间、肝段和肝段之间的分界线。共有三个叶间裂和三个段间裂。
1.肝中裂
亦称Rex-Cantlie或Cantlie线。在肝的脏面，有胆囊窝的中线向左上后达下腔静脉窝；在肝的膈面，无明显标志，从胆囊切迹向左后上达下腔静脉之左前壁（肝左静脉汇入下腔静脉处）。肝中裂和正中矢状面约成35°角，它将肝脏分为左、右半肝；肝中静脉行于此裂中。
2.左叶间裂
又称脐裂。在肝膈面为肝镰状韧带附着线左侧1cm 范围内与下腔静脉左壁的连线；于脏面为肝圆韧带裂和静脉韧带裂。其内有肝左静脉和叶间支通过。此裂将肝分为左外叶和左内叶，左内叶的下部即方叶。
3.右叶间裂
在肝膈面的投影为下腔静脉右壁至胆囊切迹中点右侧的肝下缘外、中1/3交界点的连接线，转至脏面，连于肝门右端。此裂多呈弓形，是一个左倾斜的面，和水平面呈向前开放的30°～45°角。右叶间裂将肝右叶分为右前叶和右后叶。其内有肝右静脉走行。
4.左段间裂
在左外叶内，内端起于肝圆韧带裂上1/3处，几乎呈冠状位，向外侧达肝下缘，把左外叶分为上、下两段。此裂在肝表面很难有一确切的投影线。
5.右段间裂
在右后叶内，是约自肝门右切迹向右达右叶外侧面下缘的一个斜面，将右后叶分为上、下两段。
6.背裂
位于尾状叶前方，将尾状叶与左内叶和右前叶分开。它上起左、中、右静脉出肝处，下至第一肝门，在肝上极形成一条弧线。二、肝脏的功能性解剖
肝脏的内部结构由多个节段组合而成，节段之间由包含肝静脉的肝裂所分开。对于肝脏的分段方法，国际上至今尚无统一标准，下面介绍几种常用的肝脏分叶、分段方法。
1.Healey和Schroy分区法
1953年，Healey和Schroy根据肝内胆管系统解剖学研究，参照支气管肺叶的命名法，将肝脏的肝管第一级分支的引流区称为叶，肝管的第二级引流区称为段，肝管的第三级引流区称为亚段。按照这一分段法，肝脏由主叶裂分为左、右两叶。左叶又由左段间裂分为左外段和左内段，左外段分为左外上亚段和左外下亚段，左内段分为左内上亚段和左内下亚段。右叶由右段间裂分为右前段和右后段，右前段分为右前上亚段和右前下亚段，右后段分为右后上亚段和右后下亚段。另外还有尾状叶被单独列出（图1-2-3-1）。图1-2-3-1 Healey分区法
2.Couinaud肝段划分法
1954年，法国外科医生Couinaud将肝脏解剖单位分为8个独立的肝段（图1-2-3-2），是以Glisson系统在肝内的分布为基础，以肝静脉为分段界限。Glisson系统即肝门静脉、肝动脉、胆管在肝内的分、属支被结缔组织纤维鞘包绕而形成的三联管道系统，似树枝状分布于肝内，肝的各段均有Glisson系统的分支供血，并引流胆汁，而位于各段之间的肝静脉则引流相邻肝段的回心血流。因此每一个段可视为肝的功能解剖单位（图1-2-3-3）。图1-2-3-2 Couinaud肝段划分法图1-2-3-3 肝Glisson系统的组成
其中尾状叶为Ⅰ段；左外叶上半部为第Ⅱ段，下半部为第Ⅲ段；左内叶为第Ⅳ段；右前叶下部为Ⅴ段，上部为Ⅷ段；右后叶下部为Ⅵ段，上部为Ⅶ段。1989年Couinaud以脐静脉韧带为界，将尾状叶分为左、右段，并将左段命名为Ⅰ段，右段命名为Ⅸ段。
Couinaud分段法是目前临床上应用最广泛肝脏分段方法，但仍然具有不可避免的局限性。随着肝脏手术的进展以及影像学技术的发展和解剖学研究的深入，发现肝脏的分段解剖具有显著的个体差异性，尤其是右半肝的分段与Couinaud分段法相比存在较大差异。研究表明：大部分患者肝脏的Ⅵ、Ⅶ段之间不存在明显分界，各肝段之间的实际分界线也与经典理论存在差异。而且，大部分的肝段也不是由单一的Glisson三级分支供应。
3.Takasaki分段法
是日本Takasaki教授提出的分段方法，他根据肝内Glisson系统的走行将肝脏分为左、中、右段和尾状叶。其理论基础是肝十二指肠韧带构成了Glisson系统的主干，它在肝门部分为左右两个初级分支，右分支又分为两个二级分支。左分支延伸为横部后，移行为脐部（二级分支）（图1-2-3-4），肝脏的血液供应来自于这三个二级分支，每一个二级分支供应一个肝段；因此，肝脏被分为三个部分：左段、中段和右段，同时还有一个直接接受一级分支营养的额外部分——尾状叶。图1-2-3-4 Takasaki分段法
在肝脏切除手术时，可根据肿物的位置和欲切除的范围，决定解剖和阻断左、中、右段中哪个肝段的Glisson系统。Takasaki教授的常规做法是行规则的肝段切除，即首先将欲切除肝段的肝门二级分支解剖出来，行一并切断、结扎，而不是分别处理胆管、动脉和门静脉分支。然后即可根据肝脏变色的范围确认肝段边缘，行肝段切除。如肿瘤较小或肝功能较差，为了最大限度上保留肝脏组织，也可以阻断肿瘤所在肝段的Glisson蒂而不切断，行肿瘤的局部切除后解除阻断，这样既能区域性阻断肝血流，对其他肝段血运也没有影响，又可以保留正常肝组织，有利于术后肝功能的恢复。
Takasaki肝脏分段法非常简明，临床实用性也很强（图1-2-3-5）。自1984年以来，Takasaki教授已经根据这一解剖理论设计了Glisson蒂横断式肝切除术，并应用这一术式实施了将近2000例肝细胞癌切除，取得比较好的临床效果。但这种分段法对肝内进一步具体的区段划分没有给出意见。
4.新肝段分类法
是日本千叶医科大学竜崇正和赵明浩教授提出的肝段分类方法，他们研究了94例肝脏薄层CT 扫描和立体成像及102例的胆管CT 造影和立体成像，得出了这一分段规律。这种分类方法也是以肝脏内门静脉的分布及肝静脉的回流为基础，将肝脏分为以下7段：左半肝分为左外叶上段、左外叶下段和左内叶，与Couinaud分段法的S2、S3、S4相对应。右半肝分为右前叶腹段（anteroventral segment，AVS）、右前叶背段（antero-dorsal segment，ADS）和右后叶（posterior segment，PS），加上独立的尾状叶。
这种肝段分类方法和Couinaud分段法的主要区别在于右半肝的分段方法上，他们认为：Couinaud分段法在右半肝的划分上没有按照门静脉的分布来进行，S5、S6、S7、S8四个肝段的划分并不明了，想象的成分很大。他们的研究结论是门静脉的分布事实上是左右对称的（图1-2-3-6），门静脉的右支也和左支一样，分为前后叶两个2级分支，由右前叶主干分出腹侧门静脉和背侧门静脉两个3级分支分布于腹侧段和背侧段。右后叶相当于S2，右前叶背侧段相当于S3，右前叶腹侧段相当于S4。图1-2-3-5 根据Takasaki分段的肝门阻断法图1-2-3-6 日本新肝段分类法第四节 肝脏的淋巴回流
肝脏的淋巴产生于肝窦周围间隙，然后流向肝小叶周围门管区包绕着肝动脉、门静脉支和胆管的Glisson鞘内稍微扩大的组织间隙，淋巴管以盲端的形式起始于此间隙。肝的淋巴管分为深、浅两部分，它们之间有广泛的吻合。一、浅部淋巴管
肝表层毛细淋巴管位于浆膜下的结缔组织内，形成网状结构，由网发出的淋巴管吻合成丛，进一步汇合成集合淋巴管在浆膜下走行，注入局部淋巴结。由以下途径回流：
1.肝左外叶后面的集合淋巴管流向食管裂孔，注入贲门周围的胃左淋巴结。
2.右半肝、方叶和尾状叶浅层的淋巴管多流向第一肝门，注入肝淋巴结。
3.左、右半肝外侧部浅层的部分淋巴管沿膈下动脉走行，注入位于肾动脉高度的腹主动脉和下腔静脉周围的腰淋巴结。
4.肝膈面的部分淋巴管穿过膈肌注入膈上淋巴结，然后至胸骨旁淋巴结或纵隔前、后淋巴结。二、深部淋巴管
起始于门管区间隙，沿门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉分支吻合成丛，汇合成深淋巴管由以下途径回流：
1.伴门静脉各支走行出第一肝门注入肝淋巴结。
2.伴肝静脉属支走行出第二肝门，伴下腔静脉穿腔静脉裂孔，注入膈上淋巴结。（卜献民）第三章 肝脏的生理学概要第一节 肝脏的主要细胞组成及功能
作为人体最大的消化腺，肝脏实施着复杂而不可替代的生理功能。完成这些功能的基本单位是细胞，肝脏中含有的细胞成分包括：一、肝细胞
是肝的唯一实质细胞，是肝内数量最多、体积密度最大的细胞群。约占人类肝脏组成的84%。肝细胞为十二面体细胞，体积较大，直径20～30μm。
1.肝细胞有三种功能面 血窦面、胆小管面和连接面。一个肝细胞至少有2～3个血窦面，此面占肝细胞表面积的70%。细胞与血窦内皮之间的间隙称为Disse间隙或窦周间隙，肝细胞表面的微绒毛伸入其间，便于肝细胞的物质交换。胆小管面占肝细胞表面积的15%，紧密连接环绕胆小管周围，封闭胆小管使胆汁不会溢出至窦周隙内。连接面，又称肝细胞面。其表面积占肝细胞总面积的15%，相邻细胞膜间有15mm 的细胞间隙，还可见紧密连接、桥粒、缝隙连接等连接结构。
2.肝细胞是肝脏的功能单位，其结构分为细胞膜、细胞核和细胞质三部分。（1）其细胞膜的成分主要是类脂和蛋白质，类脂以磷脂为主。目前认为细胞膜的结构是液态的脂类双分子层，其间含有可移动的球状蛋白质。膜蛋白是决定细胞膜功能的结构基础，包括肝细胞转运物质的载体，是肝细胞膜上的一种ATP酶蛋白质，结合各种神经、体液及化学激动信号的受体，也是细胞膜表面的膜蛋白，与组织移植相关的组织相容性抗原，也是镶嵌在类脂双分子层上的蛋白质。（2）肝细胞核大而圆，大多数肝细胞为单核，但双核细胞也不少见，约占细胞总数的20%～25%。肝细胞核内的核仁明显，直径2～4μm，核被膜为双层，其间的间隙为核周间隙，核膜上有很多核孔，是细胞核行使正常功能所需原料与合成产物出入的通道。肝细胞核的主要功能是参与核酸和蛋白质的代谢，影响细胞的生长、分化和成熟，并将遗传特征传递给子代。（3）肝细胞质内含有丰富的细胞器，包括线粒体、核糖体、内质网、高尔基复合体、溶酶体、微体等。每种细胞器的结构和功能的变化直接反映肝细胞的功能变化。有些细胞器也是最初发现于肝细胞。
①线粒体：每个肝细胞大约有800～2000个线粒体，遍布于胞质内。线粒体在胞质内可以移动，常移向需要能量较多的部位，体积也常有变化。线粒体是活细胞生物氧化产生能量的主要机构，其内含有参与三羧酸循环和β脂肪氧化的全套酶系，可将摄入体内的糖、脂肪、蛋白质进行氧化，提供能量。线粒体对炎症、中毒和药物反应等病理过程反应也非常敏感，变化显著。
②核糖体：又称核糖核蛋白体或核蛋白体，为直径15～25nm 的致密颗粒。核糖体可以游离于胞质基质中，称为游离核糖体，亦可附着在内质网上，构成粗面内质网。二者均参与蛋白质的合成，前者以合成自身所需的结构蛋白质为主，供肝细胞自身生长、分裂、更新所需；后者以合成输出蛋白质为主，如正常肝细胞合成的白蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原等，胚胎肝细胞和肝癌细胞分泌的甲胎蛋白，都由粗面内质网合成。
③内质网：肝细胞的内质网很丰富，分布广泛。按其囊膜上是否附着核糖体，将内质网分为两类：有核糖体附着的粗面内质网和没有核糖体附着的滑面内质网。它与高尔基复合体及核膜共同构成连续的细胞内网状膜系统。肝细胞的许多重要的功能都是在内质网上进行的，如蛋白质的合成、糖基化和分泌，脂类物质的代谢，胆固醇、胆酸的合成和代谢，糖代谢，毒物和药物代谢等。滑面内质网在肝细胞内分布成分支管泡状，功能很复杂。它与胆汁的生成有关，胆汁中的主要成分——胆盐大部分来自于肠道的吸收，约有10%是由滑面内质网合成。还与肝细胞内的糖原分解、脂质运输以及解毒功能有关。
④高尔基复合体：肝细胞内的高尔基复合体由3～6层平行排列的扁平膜囊以及大小、数量不等的囊泡组成。多位于细胞核与毛细胆管间的区域内。每个肝细胞约含有50个高尔基复合体，具有分泌排出脂蛋白、外输性蛋白质、胆酸等物质的功能，并与跨膜糖蛋白受体的糖基化作用有关。
⑤溶酶体：溶酶体为单层界膜包围的卵圆形小体，其内含有丰富的酸性水解酶，可对外源性物质、衰老的细胞器和内涵物等进行消化分解，部分产物可被肝细胞利用作为能源或修复的材料，在细胞病理学中起到非常重要的作用。溶酶体还参与铁质的贮存。在病毒性肝炎、胆汁淤积、药物应用和组织缺氧等情况下，细胞内溶酶体可见增加，这也是机体的代偿机制。溶酶体的先天或后天性缺陷，会导致各种代谢性疾病。
⑥微体：其内含有多种与过氧化氢代谢有关的酶，又称过氧小体。是由单层膜包围的圆形或卵圆形小体。主要参与H O 的分解、长22链脂肪酸的代谢、辅酶Ⅰ氧化、糖类的氧化以及糖原异生等作用。近年发现微体与嘌呤代谢以及乙醇代谢有密切关系。
⑦肝细胞的主要功能有：ⓐ参与碳水化合物、蛋白质、脂肪和维生素等营养物质的摄取、贮存和释放；ⓑ参与血浆蛋白、葡萄糖、脂肪酸、胆汁和磷脂合成；ⓒ降解内源性和外源性化合物，具有解毒功能；ⓓ分泌胆汁。二、内皮细胞
是构成肝血窦壁的主要边界成分，其形状扁平。内皮细胞上有较多的窗孔，窗孔上无隔膜；内皮外没有基膜；细胞之间连接松散，这些结构特点决定了内皮细胞具有较大的通透性，允许较大的蛋白质分子通过，通过窗孔肝细胞周围的血浆可以和肝窦内的血液相互沟通。肝窦内皮细胞还能合成基质成分，如Ⅲ、Ⅳ型胶原蛋白和纤维连接蛋白。内皮细胞还可能参与了防止肝细胞受病毒侵害的防御体系。三、Kupffer细胞
是定居于肝脏的巨噬细胞，因最早于1876年由Kupffer所描述因而得名。占人体固定巨噬细胞的80%左右，其内含有大量的溶酶体和吞噬体，具有很强的内吞作用，能吞入细菌、病毒、大分子蛋白、酶、激素、癌胚抗原等物质。还具有清除血液有形成分，糖基识别，处理抗原和免疫应答，调节肝微循环，产生和释放多种活性物质以及肿瘤监视等功能。四、大颗粒淋巴细胞
又称pit细胞，位于肝窦腔内，牢固地附着于内皮细胞和Kupffer细胞上，既具有NK 细胞活性，又具有自身的组织特异性。它构成抵御病毒、细菌和寄生虫的防线，还有监视细胞突变和早期肿瘤发生以及防止肿瘤经血液通过肝脏转移的功能。五、星形细胞
又称Ito细胞或贮脂细胞，位于窦周间隙和肝细胞间的陷窝内，由于肝星状细胞胞质内有α-平滑肌动蛋白，有收缩能力，并和神经末梢相接触，故可受神经调节，通过突起的收缩和舒张调节肝窦血流及其与窦周间隙间的液体传送。在肝正常微环境和足量维生素A 供应下，细胞内形成脂滴，是贮存及转化维生素A 的主要场所，贮脂细胞就由此得名。此外肝星状细胞是肝细胞外基质的主要来源细胞，通过合成细胞外基质及基质金属蛋白酶，保持窦周细胞外基质的恒定。肝星状细胞还能够合成和分泌肝细胞生长因子，刺激肝细胞DNA 合成和维持肝细胞增生与更新。在病理情况下，可转化为合成胶原活跃的肌成纤维细胞，使肝发生纤维增生性病变。第二节 肝脏的生理功能
肝脏作为人体内最大的消化腺，完成着复杂的生理功能，其中主要包括营养物质的代谢，胆汁的分泌，造血和凝血功能，免疫功能等。一、代谢功能
肝脏是人体内的代谢中心，糖、脂、蛋白质，以及多种激素、维生素的代谢都在肝脏中完成。（一）糖类代谢
来源于食物分解后的单糖（主要是葡萄糖）被吸收入血后，由门静脉运输到肝脏，一部分被运送到全身所有细胞用作能量来源，一部分转化为糖原并储存在肝脏中。人体所需的总能量中有50%是由葡萄糖氧化所提供。特别是某些组织和细胞如脑组织、血液红细胞、视网膜细胞等不能利用其他物质，只能利用葡萄糖作为能量来源，对于这些组织来说，保持血液中的葡萄糖水平的相对恒定则具有更为重要的意义。肝脏的主要功能之一就是维持血液葡萄糖水平的相对稳定。进餐后门静脉血液中的葡萄糖浓度高于空腹时的血糖浓度，肝脏从门静脉血液中摄取葡萄糖合成肝糖原降低血糖浓度。当门静脉中的葡萄糖水平下降到3.3mmol/L时，肝脏再将糖原分解成葡萄糖释放入血而维持血糖浓度的稳定。由于肝脏能够贮存和分解糖原，相当于血液中的葡萄糖水平的缓冲器。
除了利用糖原的合成和分解来维持血糖的稳定外，肝脏还可以通过糖异生途径利用乳酸、甘油、氨基酸等非糖物质生成葡萄糖。
在一些肝病情况下，由于肝功能的受损，出现糖代谢障碍。如暴发性重症肝炎时，由于肝细胞的大量坏死是肝内糖原储备急剧减少，临床上表现为低血糖。（二）蛋白质代谢
肝脏是蛋白质和氨基酸代谢非常活跃的器官，处于蛋白质、氨基酸相互转换的中心地位。肝脏中蛋白质合成非常活跃。除了合成其自身的结构蛋白以外，还合成许多蛋白质，如大多数的血浆蛋白输出到细胞外。
1.肝脏通过两种方式对蛋白质进行分解：一是通过溶酶体，降解来自肝细胞外和细胞内的蛋白质。细胞外的蛋白质主要通过受体介导进入肝细胞。在溶酶体中蛋白质被水解酶降解成氨基酸，这是蛋白质在肝细胞内降解的主要方式。二是在胞质中进行的降解异常蛋白质和半寿期短的蛋白质，这种降解需要ATP和泛素的参与。
2.肝细胞能分解、修饰、合成各种进入肝脏的氨基酸，包括三个方面的代谢过程：①分解氨基酸的碳链骨架为细胞提供能量，或作为糖异生的原料；②合成非必需氨基酸及其衍生物；③对体内的氨、胆红素等进行解毒，生成尿素、结合胆红素等代谢终产物，通过胆道或经血液循环到肾通过泌尿道排出体外。
3.肝脏是存储蛋白质的主要器官，参与将额外的氨基酸存储为蛋白质。当需要氨基酸时，存储的蛋白质分解，释放出游离氨基酸。血浆氨基酸水平低于一定水平时就会激发蛋白质分解。肝细胞和所有细胞一样，有一个存储蛋白质的限值。当不能将更多的氨基酸存储为蛋白质时，肝脏就会使额外的氨基酸脱氨基，然后利用其产物作为能源物质或转变为葡萄糖或转变为脂肪酸。（三）脂蛋白、胆固醇代谢
肝脏在脂类的消化、吸收、运输、分解与合成过程中均起重要的作用。肝脏利用糖合成甘油三酯有利于能源贮存，肝脏也是体内合成磷脂、胆固醇的主要器官。
1.肝脏利用甘油三酯、磷脂、胆固醇及载脂蛋白合成极低密度脂蛋白和初生态高密度脂蛋白，并分泌入血，它们是血浆甘油三酯和胆固醇等的重要运输形式。此外，肝脏对甘油三酯及脂肪酸的分解能力也很强，是酮体产生的重要器官。酮体可供肝外组织利用，是肝通过血液向脑、肌肉及心脏等供应能量的补充形式。
2.脂蛋白是脂类物质在血浆中的存在形式。不同的血浆脂蛋白所含载脂蛋白和各种酯类物质的比例各不相同，其密度呈现一定的差异。密度最高的为高密度脂蛋白（HDL），以下依次为低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）。HDL 的合成和降解的主要部位都是肝脏。成熟的HDL可能与肝细胞膜的HDL受体结合，然后被肝细胞摄取，其中的胆固醇可用以合成胆汁酸或直接通过胆汁排出体外。肝也是降解LDL的主要器官，约50%的LDL在肝脏降解。VLDL 主要是由肝细胞合成的，是将内源性脂肪运往体内各组织的主要形式，含有甘油三酯、磷脂、胆固醇和apoB100、E 等。VLDL转变为中间密度脂蛋白（IDL）后，部分被肝细胞摄取代谢。肝脏虽然不参与CM 的合成，但参与其降解，且是清除乳糜微粒残粒的唯一部位。
3.肝脏毛细血管内皮细胞存在肝脂酶，是肝脏特异合成的一种脂肪酶。肝脂酶除了能水解甘油三酯外，还能够水解乳糜微粒和极低密度脂蛋白的代谢剩余物，在抗动脉硬化的过程中起着关键作用。
4.胆固醇的合成和调节 胆固醇是细胞膜的组成成分，具有调节细胞膜稳定性的作用，还可以转变成类固醇激素、胆汁酸和维生素D。体内胆固醇主要来自体内合成和从食物中摄取，其中体内合成3的胆固醇占体内胆固醇来源的三分之二。肝细胞是胆固醇在体内合成的主要部位，可以用乙酰辅酶A 为原料合成胆固醇。肝脏也是调节胆固醇代谢的主要部位。（四）维生素和激素代谢
1.肝脏在维生素的吸收、贮存和转化等方面都起着重要的作用。肝脏与许多激素的灭活与排泄常有密切关系。维生素根据其溶解性质分为两大类：脂溶性维生素和水溶性维生素。脂溶性维生素包括维生素A、D、E、K，它们能以相对较大的浓度积蓄和贮存在肝脏中。肝脏与某些水溶性维生素的代谢有关。如维生素B 进入体内后必须转1化为焦磷酸硫胺素才能发挥作用，硫胺素即维生素B 的焦磷酸化过1程主要在肝内进行。维生素B 的活性形式为磷酸吡哆醇、磷酸吡哆6醛，其磷酸化过程中所需吡哆醛激酶存在于肝脏、肾脏和小肠。肝脏能够将色氨酸转变成维生素PP，但转变率较低，约为1/60。维生素B、B、B、叶酸和泛酸在肝脏中的含量显著高于其他的组织。2612
2.激素是在各内分泌器官中合成分泌的，通过血液循环到靶细胞、发挥其生理功能。肝脏与激素的代谢关系密切。有些激素需要依赖肝脏合成与分泌的蛋白质结合在循环中运转，如甲状腺激素在血液中的运输仅极少数为游离形式，与之结合的血浆蛋白质如甲状腺素结合球蛋白、白蛋白都是由肝脏合成的；有的激素在肝脏有无活性型转变为活性型，如T4在肝、肾、肌肉细胞脱碘酶的作用下，转变成活性大的T3；大多数激素在排泄之前先在肝内进行生物转化或灭活，如甲状腺激素、醛固酮、类固醇激素、胰岛素等。如果肝脏功能下降，如慢性肝病，可因肝脏不能醛固酮灭活而引起水钠潴留，导致水肿或腹水的产生。（五）微量元素代谢
微量元素是指在体内的含量很低、常以毫克计算的物营养质。每日的需要量极微。这类元素包括铜、钴、锌、锰、碘、锌、铁、铬、氟、锡、镍等。微量元素具有营养和致毒的双重性，与其在体内的浓度有关。铁是人体必需的微量元素之一，肝脏在人体的铁代谢中起着重要的作用。肝脏是铁的主要贮存器官，以铁蛋白的形式存在。肝脏合成的转铁蛋白不仅有助于铁的吸收，而且可与铁结合运输至体内各组织。肝脏组织中锰、铜的含量都比其他组织要高。肝脏中的金属硫蛋白含量较为丰富。金属硫蛋白参与对镉、汞等重金属的解毒作用，并参与铜锌等元素的运输、贮存及代谢功能。（六）卟啉代谢
卟啉是环状四吡咯，血红素是一种含铁的卟啉，合成的原料为甘氨酸和琥珀酰辅酶A。铁卟啉即血红素的合成在所有的组织都可以进行，但以肝脏和骨髓组织占主要地位。血红素合成的限速酶为催化甘氨酸和琥珀酰辅酶A 生成δ-氨基-γ-酮戊酸（ALA）的ALA 合酶，受血红素的反馈调节。肝细胞除了合成血红素外，还通过受体介导摄入随血液循环到达肝脏的血红素。血液中与血红素结合运输的血红素球蛋白是肝细胞合成的。血红素与血红素球蛋白的复合物结合特异的肝细胞受体，血红素被内化，而血红素球蛋白则回到血液循环。无论是肝细胞合成还是摄入的血红素都对肝细胞内的血红素水平有直接的影响，而细胞内的血红素水平则对细胞内含血红素的蛋白（如血红蛋白）水平有调节作用。
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