作者：蔡文智
出版社：人民卫生出版社
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助产学(全国高等学历继续教育“十三五”(护理专升本)规划教材)试读：
前言
妊娠与分娩是孕育、诞生新生命的过程，关系着两代人的健康。随着国家从“二孩”开始的生育政策的改变和自然分娩理念被广为接受，助产工作的内涵与外延不断被深化拓展，助产人力资源短缺、技能不足与社会需求高的矛盾日渐突出。如何培养国家需求、人民满意的高质量、高水平助产人才成为助产学及助产专业教育发展的当务之急。
2012年，原卫生部在《2011—2020年中国妇女儿童发展纲要实施方案》中明确指出“强化助产士教育，是探索加强助产士队伍建设的有效途径”。以此为契机，普通高等学校正式开设了助产本科专业，多处助产士规范化培训基地获批，助产学术协会相继成立，助产专业教育迎来了快速发展的春天。本书正是在这样的时代背景下组织编写完成。
编写一本有别于产科学、护理学，更具助产专业特色的教材势在必行。作为全国高等学历继续教育规划教材，本书在对以往课本选择性传承的基础上，也在诸多方面进行了探索和发展，突破了传统教材产科学+护理学的模式，内容编排紧紧围绕继续教育的定位，阐明了助产士的角色和工作范畴，全面论述了助产理论和助产技术，强化了对产房危急重症情况快速识别和紧急处理的部分，在围生期心理支持、助产人文关怀、助产相关法律等方面进行了有益的补充。
本书的编写团队由实践经验丰富的临床一线专家及高等院校教学履历深厚的教师共同组成，包括了产科医生、助产专家、护理专家及新生儿科专家。无论章节设计还是内容删补，词语使用还是插图颜色，都是创作团队用心斟酌的。我们努力让每一段文字的表达翔实准确，每一操步骤的描述细致具体，倾力使教材内容丰满、语言简明、指导明确，具备实用性和可操作性。同时，为了启发读者阅读和提高临床分析思维能力，增加了在线课程、PPT及复习参考题，方便使用者更加形象、直观地掌握知识点。
本书在编写过程中参考了大量国内外专著、指南及专家共识，部分观点较之前有所不同，希望观点的冲撞可以给师生读者带来更广阔的视野与思考。编写过程中讨论、审核、删修数次，务求精准，但由于我们的能力有限，书中难免存在错误和不当之处，恳请读者批评指正！我们也希望今后能有更多的研究结果对其不断地补充和完善！
本书适用于助产和护理专业学生、临床的产科医务工作人员及其他妇幼保健工作相关人员。在这里，我们还要衷心感谢国家卫生健康委员会领导对这项工作的重要指导；感谢人民卫生出版社在这本教材编写过程中给予的大力支持与帮助；感谢编写团队的巨大付出；感谢给予本书编写关注与帮助的所有同仁们！助产专业人才培养的任务任重而道远，但我们坚信，我们会一起努力奔跑在这条洒满阳光的路上！蔡文智2018年12月第一章 绪论
学习目标掌握 助产学与助产士的定义、助产士的工作范畴与职能。熟悉 助产理论的起源和发展。第一节 助产专业的内涵一、助产学相关定义（一）助产学
助产学（midwifery）是一门研究女性妊娠、分娩和产褥全过程，传播正确助产服务理念和传授助产实践技能的科学，是产科学重要的组成部分。助产学以正常妊娠及分娩的管理为核心，提倡自然分娩，以最恰当的支持和干预争取最好的母婴结局，同时强调高危妊娠的动态观察、早期识别及配合处理。（二）助产士
根据2017年国际助产联盟（International Confederation of Midwives，ICM）修订的定义：助产士是完成所在国家/地区基于ICM基本助产实践的必需能力和ICM全球助产教育标准框架的正规助产学教育，在其所在国家/地区取得从事助产工作资格注册和（或）合法执照，并获得“助产士”称谓的专业人员。助产士是可信赖的专业人士，与孕妇建立伙伴关系，为其提供整个孕期、产时和产后必要的支持、护理和咨询，主要包括在其职责范围内进行助产接生和新生儿照顾。在我国，助产士是指接受护理（或助产）学历教育，并经过助产专业技术培训，取得护士执业证书并获得母婴保健资格证的专业技术人员。二、助产士的工作范畴和特点
助产士的技术水平和操作能力关系着母婴的安危，其工作性质决定了助产士需要集产科临床和护理知识技术于一身。随着人们对优生优育的倡导和需求，助产工作已逐步向科学化与现代化方向发展。在广度上，助产工作的内容和范畴从医院延伸至家庭、社区，助产士职责扩大至产前和产后护理、计划生育、父母教育以及妇女保健领域，其知识、技术向更加先进、复杂和专业化发展。（一）工作范畴
2017年ICM修订助产士的工作范畴包括：以妇女合作伙伴的身份为其提供妊娠、分娩期间及产后所需的支持、照护和建议；在职责范围内独立主导正常产妇的分娩过程，照顾初生婴儿及幼儿，包括采取必要预防措施、促进正常分娩、识别母婴异常情况、执行医疗性和其他合理照护以及紧急医疗措施；以专业人士的角色参与处理妊娠、分娩及产褥期中复杂、异常的情况；向妇女、家庭、社区提供健康辅导及教育等。助产士可以在家庭、社区、医院、诊所或在其他任何允许的医疗服务机构工作。
1.国外助产士的主要工作范畴
通常一些西方国家的助产士注册后享有基本检查和处方权。常规的孕期随访、检查和正常分娩可以由助产士全程管理，医院的产科医生主要关注高危孕产妇的管理。
瑞典助产士在降低孕产妇病死率方面担任重要角色，其角色职能主要体现在保障生殖健康和提供公共卫生服务两大方面。其主要职能包括：①围生期护理。负责孕前健康咨询，正常妊娠期、分娩期和产褥期的管理以及新生儿照顾。经过超声技能培训后的助产士还可为孕妇进行相应级别的超声检查。②计划生育工作。介绍不同避孕方法、开避孕药处方、为妇女放置或取出宫内节育器等。③妇科保健。提供妇科体检，指导如何自我检查乳房和处理更年期问题等。④性生殖健康其他相关服务，如为青少年提供性健康教育等。
英国作为欧洲助产士制度较完善的国家之一，妇女自然分娩均由助产士接生，遇紧急情况下才转诊给医师。英国中央委员会规定，助产士须提供妇女产前、产时及产后期必要的监测、照护及建议；产妇接生、照顾新生儿与婴儿；对妇女、家庭及社区提供健康教育（包括孕前和产前教育、妇科保健、家庭计划与儿童照顾等）。
2.国内助产士的主要工作范畴
主要包括：①孕前健康咨询、孕期检查及孕期卫生等健康指导和护理。②正常妊娠期和分娩期的管理，提供非药物减痛、饮食护理、排泄护理、心理护理和精神支持等支持性护理，协助医师共同处理妊娠、分娩及产褥期中的复杂和异常的情况。③产褥期护理，母乳喂养指导及新生儿的护理工作。④其他：助产专业学生的临床教学指导等。但目前实际工作中，助产士的职责多局限于产房中，从事的工作也大多为产房接生和执行医嘱。（二）助产工作的特点
1.服务对象的特殊性
①动态性：妊娠及分娩是动态的发展过程。孕产妇在不同的阶段，其生理及心理有着不同的变化，需要助产士针对不同个体，根据其所处的不同阶段提供个性化的助产服务。②多元性：服务对象首先是孕产妇、胎儿及新生儿，其次还包括家庭其他成员。
2.服务内容的全面性
助产学是一门与临床医学（尤其是妇产科学）和护理学均有密切关系的实践学科，同时还涉及预防医学、伦理学以及家庭社会学等多个学科知识。助产士要能综合运用多学科知识到临床助产实践中，开展个体化的助产服务。
3.工作性质的特殊性
产科的服务对象大多是健康的孕产妇，分娩更是一个生理过程，因此在多数情况下，产科工作需要助产士提供足够的耐心、陪伴和支持。另一方面，产科危急患者多，孕产妇、胎儿、新生儿病情变化快，医疗监护抢救和护理能否及时到位，关系到母亲和围产儿的安危。此时则要求助产士监测细致、反应敏捷、判断准确、技术娴熟，具备与产科、儿科、和麻醉科等医师合作的团队意识，保证母儿安全。三、助产士的角色
随着历史的变迁和现代医学模式的改变，助产士以往单一的角色逐渐向多重角色转变，其担任的角色也延伸至更广的领域。通过国内外相关研究，我们发现当代助产士需承担以下基本角色：
1.照顾者
正确评估孕产妇在生理、心理和社会文化等方面潜在的或现存的问题及影响因素，及时准确执行医嘱，为孕产妇提供身心的护理以及适当的助产操作，配合医生进行各种并发症的抢救，促进母婴的安全。
2.支持者
助产士应支持并维护孕产妇及其家属健康的权利，充分重视其心理需求，为孕产妇和家属提供有针对性的信息知识以及心理情感支持，并允许她们做决定及尊重、支持她们所做出的决定，帮助孕产妇顺利度过整个围生期。
3.合作者
助产士需要与产妇、家属和其他医学专业人员紧密合作，相互配合和支持，更好地提供助产服务。
4.教育者
助产士在许多场合需行使教育者的职能。在医院对产妇和家属进行健康教育，提供孕期保健、临产前准备、产科合并症的预防、产后保健、母乳喂养和育婴等知识；在社区向居民宣传母婴健康的知识；在学校或医院向助产学生传授专业知识和技能。
5.管理者
每个助产士都有管理的职责。普通助产士需管理母婴和产房环境，促进母婴健康及正向的分娩体验。领导者需管理人力资源和物资资源，组织助产工作的实施，提高护理的质量和效率。
6.研究者
开展助产相关研究，解决复杂的临床问题，以及在助产教育、护理管理等领域中遇到的有关问题，完善助产理论，推动助产专业的发展。
7.改革者
助产士应适应社会发展的需要，不断优化助产的服务模式，推动助产事业的发展。四、助产服务模式
助产服务模式可分为产科医生主导模式和助产士主导模式。（一）产科医生主导模式
产科医生主导模式是指整个围生期照顾以产科医生为主导，实行以医疗措施为主，助产士照顾为辅的工作模式。以医生为主导的照顾模式对于异常高危妊娠和分娩的管理更加全面有效，更大程度地保证了母婴的安全。但由于正常分娩并不是一个病理过程，同时在人力资源有限的情况下，医生较难提供全面的生理、心理以及社会方面的帮助，偶尔会给予过多的医学干预，难以充分发挥产妇主观能动性，削弱了自然分娩所需的助力。目前我国围生期照顾模式多为产科医生为主导，而助产士的职责多集中在产时的管理，工作场合主要在产房，缺乏对孕产妇整个围生期的连续性照顾。（二）助产士主导的模式
目前，ICM倡导的是“助产士主导的连续性服务模式”，强调妊娠分娩是一个正常的生理过程，助产士是低危孕产妇的专业护理者。助产士主导的照顾模式是指助产士在产前、产时及产后提供连续性照顾，为孕妇提供个体化的教育、咨询及产前照顾，监测产妇及其家庭在整个分娩过程中的生理、心理和精神健康，将不必要的医疗技术干预减少到最小，对于需要产科或其他专家照顾的孕产妇能够及时识别且转诊。
助产士主导照顾模式同产科医生主导模式的区别主要在于：理念、关注点、照顾提供者与孕妇的关系以及分娩时干预措施的使用。产科医生主导照顾模式以保障母婴安全为核心，着重关注妊娠及分娩中存在并发症的孕妇，与之相比，助产士在满足正常孕妇的需求方面更具有专业性，以孕产妇合作伙伴的身份，保护、支持、加强孕妇阴道分娩及正常的哺乳，减少医疗干预措施，提高自然分娩率。在保障母婴安全的前提下，助产士更加关注孕妇在怀孕和分娩过程中的体验，主张增强孕产妇对分娩的掌控感。
助产士主导的模式可分为责任制助产模式和团队助产模式。两者的区别在于“一对一”和“多对一”。英国的奥尔巴尼助产实践（Albany midwifery practice，AMP）是最早的责任制助产护理模式。AMP由8位助产士组成，是基于社区的自雇式助产士团队，每2位助产士结伴工作，每人每年分别负责一定居民区内30多位孕产妇及胎儿的孕期、产时和产后护理。AMP诊所设在社区中心，孕期检查和产后护理在家庭或诊所进行，产时根据产妇的需要和选择，助产士陪伴产妇到医院、分娩中心或家庭分娩。澳大利亚墨尔本莫纳什医疗中心的实践探索则以“团队助产护理”为核心。它是基于医院的助产士团队，团队成员轮流在医院诊所和产房工作，负责孕期检查、产程观察并接生。与AMP相似，助产士提供24小时陪伴分娩，但因助产士轮转于门诊和产房，陪伴分娩的助产士与产妇可能在孕期没有见过，因而并不熟悉。
20世纪90年代前后，国内引进了导乐服务，其后又涌现出助产士“一对一”陪产或全程责任制陪产。近年来，随着孕妇学校和助产士门诊的建立，连续性护理由产时向产前产后延伸，形成包括产前、产时和产后在内的连续性护理模式。助产士已经认识到，通过孕期宣教或产前检查与孕产妇构建熟悉和信任的关系能为分娩和陪产带来好处，连续性助产护理在形式和内容上都有了实质性发展。
我国亟需开辟、拓宽助产专业特色领域，借鉴国外先进的助产服务理念和成功的助产服务模式，探索适合我国国情的助产服务新模式，发展成为“以助产士主导正常妊娠分娩、产科医生主导病理产科”为特色的服务系统。然而，助产士教育体系的不完善及人力资源的短缺现象是助产士主导的连续性服务模式推广和发展的主要障碍。助产士主导照顾模式对在职助产士的业务素质和人际沟通能力也提出了较大挑战。目前，我国正在推进助产士教育体系的完善，另一方面，助产士也要与时俱进，不断提升综合素质和专业能力，在社会发展中充分发挥自己的作用，才能在更大范围内赢得孕产妇及家属的信任，扩大助产士的社会影响力。第二节 助产相关理论
助产理论（midwifery theory）是指对助产现象及本质的规律性、系统性认识，用以描述、解释、预测和管理助产现象。其意义在于为助产实践、科研、管理及教学等方面提供科学依据，促进助产专业发展。助产是一个伴随着人类出现即存在的古老职业，然而助产学却是一个新兴的学科。因此，用于指导助产实践和研究的成熟理论并不多。自20世纪60年代起，助产学的理论研究开始出现，至20世纪90年代得到深化发展。21世纪初期，助产学开始以一个新的视角审视生育的本质，进入了当代助产理论时代。一、助产理论概述（一）助产理论的核心概念
现代助产学理论框架由5个核心概念构成，即人、环境、健康、助产和自我认知。助产学的诸多理论模型都或多或少的围绕以上五个核心概念展开。
1.人（person）
作为助产的服务对象，人是助产专业最为关注的因素。人为一个开放系统，与周围环境持续不断地发生互动。每个人都是一个独特的个体，具有思考、判断、选择及适应的能力。助产中的人主要指生育妇女和胎婴儿，也可延伸至家属，以及妇女所处的家庭、社区、团体或整个社会。
2.环境（environment）
个人、家庭、团体及社区共同组成的一个系统。人的生存有赖于与环境持续不断的互动，并进行物质和能量的交换。人通过与环境的互动产生自己独特的生活及行为模式，并与他人及环境保持协调一致。人与环境相互影响、相互依存。因此，助产需要关注环境，为孕产妇提供有助于生育的最佳环境。
3.健康（health）
健康是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态，是人与环境的动态平衡过程。每个人都有维持自己生命、健康及幸福的能力。怀孕与分娩通常是正常的生理过程，助产服务的核心就是促进孕产妇的健康和幸福。
4.助产（midwifery）
助产是健康科学中一门独立的学科，是促进正常分娩，保障母婴安康的重要手段。其核心理念是以“妇女为中心”，视怀孕分娩为正常的生理过程，相信妇女正常分娩的能力，尊重妇女的尊严和自主权，在生育全程中为妇女提供连续的、整体的、个体化的支持、照护和咨询。助产学通过持续的专业教育、科学研究、实证支持等方法，来保障高质量的助产服务，适应和满足不断发展的社会需求。
5.自我认知（self-knowledge）
指的是助产士所持有的个人或集体信念，是对来自其他专业的知识、自身的经验，以及源于生活的价值观和态度的整合。助产士的自我认知（尤其是对生育过程的自我认知），可从根本上影响到助产士对以上四个核心概念的理解，进而影响其在助产实践中的态度和行为。因此，作为助产学的第五个核心概念，助产士的自我认知是其他四个核心概念的基础，并与其相互影响。
不同助产学者针对其研究重点，在各自的理论中对以上五个核心概念有着不同的侧重，而这一侧重点的变化，也反映了生育模式和助产实践的变化。（二）生育模式与助产理论
在社会发展过程中，生育模式的变化对助产理论的形成产生了重要的影响。Robbie Davis-Floyd归纳的以下三种生育模式对理解助产理论的演化具有重要的指导价值：即技术性生育模式、人性化生育模式和整体化生育模式。
1.技术性生育模式（technocratic paradigm of childbirth）
该模式基于传统生物医学模式。将母体看作可被分割的机器部件；强调对生育过程的控制；视生育过程为独立于社会行为的实体。
2.人性化生育模式（humanistic paradigm of childbirth）
该模式基于“以人为本”的人文关怀理念。把母体看作是有机生物体，是有思想、有情感且生活在特定环境之中的完整的社会人；重视生育过程的社会性；强调以孕产妇为中心，尊重其文化背景、生命价值及个体需求。
3.整体化生育模式（holistic paradigm of childbirth）
基于复杂性科学的理念和方法，将传统医学的整体观念与现代科学的实证方法有机结合，与中医理念一脉相承。把母体看作持续与外界交换的能量场；强调生育过程的整体性，既重视孕产妇自身的整体性，也关注孕产妇与自然的整体性。
对母体、孕产妇身心关系以及产科服务重点的界定是以上三种生育模式的本质区别。在具体助产实践中，这三种模式所包含的内容并非绝对排他，而是通过助产士自我认知进行整合，以适应不同工作情境。二、助产相关理论
助产理论起源于20世纪60年代。随着助产教育进一步完善，助产专业化的进一步发展，助产学者对助产的现象及本质进行了不断地探索，20世纪90年代助产理论得到了进一步的深化和发展。进入21世纪，为促进正常分娩，助产学者们基于健康生成论，对生育和产科服务的本质和结果进行了新的诠释，开创了当代助产理论。（一）助产理论的起源与发展
美国著名的护理理论家Ernestine Wiedenbach被认为是最早在助产领域提出理论的学者。主要由于其在建立护理理论时已注册为美国护士-助产士，并且其理论的提出基于产科服务。Wiedenbach指出助产护理的目标是满足人（照护对象）对帮助的需求。为更好地指导实践，她于1964年在对助产护理实践经验和观察的归纳性研究的基础上，形成了助产护理实践与过程理论：帮助的需求（need-for-help）。Wiedenbach把“帮助的需求”定义为：“个体对能够恢复或提高自身能力的方法或活动的需求，以达到使用自身能力来应对其所处环境中的内在需求的目的”，该理论围绕着助产护理的理念、目的、实践和艺术四个要素展开，当帮助的需求存在时，这种需求可通过孕产妇身体或情绪呈现。助产士应能感知并识别其需求，依此制定帮助计划，协调相关资源，采取措施予以帮助，并在帮助过程中对服务效果予以验证和调整。
代表着助产专业理论的起源。在Wiedenbach“帮助的需求”理论模型的基础上，助产理论在实践中得到了进一步深化和发展。主要代表理论有：①美国助产护理理论家Reva Rubin在20世纪60年代末提出的母性角色的获得理论（maternal role acquisition theory）；②美国产科护理理论家Ramona T.Mercer在20世纪80年代末提出的产前压力理论（theory of antepartum stress）和母性角色的获得理论；③英国护理理论家Rosamund Bryar在20世纪70年代末和80年代初提出的组织管理以及助产实践的行动研究理论（the action approach to organizations and midwifery practice）；④英国助产理论家Jean Ball在20世纪80年代末提出的母亲情绪健康的躺椅理论（the deckchair theory of maternal emotional wellbeing）。（二）当代助产理论
进入21世纪，为降低生育过程中不必要的医疗干预，促进正常分娩，助产学者们不断地尝试和探索指导助产学科发展的新理论。这一时期，英国著名助产研究者Soo Downe及其所带领的生育与健康研究团队（research in childbirth and health，ReaCH）基于健康生成论，进行了系列研究，从一个新的视角对生育和产科服务的本质和结果进行了诠释，开创了助产理论的新时代。
健康生成论（salutogenesis）由美国裔以色列心理学家Aaron Antonovsky在1979年提出。Antonovsky指出健康是在完全不健康和完全健康这条轴线上移动的一种连续变量。与传统的注重风险和疾病相比，健康生成论所关注的是人类获得健康的资源和能力，即从健康促进的角度，探索人如何能从有益于自身身心健康发展出发，来利用普遍性的防御资源（generalized resistance resources），维持和促进个体向着轴线上健康一端不断前进。普遍性的防御资源包括生理、心理、社会和物质因素（金钱、知识、体验、自尊、信仰、社会支持、健康行为、看待生活的角度等）。健康生成论中的核心概念是心理一致感，指个体在应对生活中内外环境刺激时，所保持的一种可控且有意义的一般自信倾向，由以下三要素组成：
1.可理解性
是指个体认为内外界环境的应激源是有结构的、可预测的和可解释的，属于心理一致感的认知成分；
2.可控性
是指个体有能力调动自身和外部环境资源应对面临的挑战，属于心理一致感的工具成分；
3.意义性
是指个体认为生活具有意义，值得为来自外界环境的应激和挑战付出时间和精力，属于心理一致感的动机成分；健康生成论一经出现，便在母婴保健领域产生了强烈反响。基于健康生成论，每一个体与其过去经历的联系会构建出个体独特的“心理一致感”，不能以单一的标准来衡量所有人群。因此，人们应一个新的视角去看待原本视为病理的产科症状（如产痛、过期妊娠、产程缓慢等）。Downe和McCourt建议可采纳健康生成论中健康幸福的概念，从与病理学对立的视角来重构妇女的健康照护和研究，从构成“心理一致感”的三要素出发，提高妇女对生育的理解性、可控性和意义性，从而促进正常分娩，使其获得满意的分娩经历和结局。（蔡文智 张 晶）学习小结
助产是一个人类出现即存在的古老职业，随着社会发展以及人们对优生优育的倡导和需求，助产工作进入现代化发展阶段，注重产、儿等多学科团队合作，强调助产的传统技能与现代科学技术的有效结合。至21世纪初，助产学开始以一个新的视角审视生育的本质，进入了当代助产理论时代。助产学以正常妊娠及分娩的管理为核心，提倡自然分娩，以最恰当的支持和干预争取最好的母婴结局。ICM倡导“助产士主导的连续性服务模式”，助产士与孕妇建立伙伴关系，为其提供整个孕期、产时和产后必要的支持、护理和咨询。助产工作的内容和范畴从医院延伸至家庭、社区，助产士职责扩大至产前和产后护理、计划生育、父母教育以及妇女保健领域，助产士以往单一的角色逐渐向多重角色转变。我国亟需探索适合我国国情的助产服务新模式。在我国设立多层次正规助产士专业教育、设立卫生系统内的助产士职称系列、制订助产士相关的法律法规是我国助产专业发展的必然要求。复习参考题
1.助产士的职能包括哪些？
2.请简述助产理论的五个核心概念。第二章 女性生殖系统解剖
学习目标掌握 女性内、外生殖器官的组成、位置、形态和组织结构；女性骨盆及骨盆底的形态与结构；妊娠期和分娩期女性生殖器官及生殖系统相关器官的变化。熟悉 妊娠、分娩与骨盆和骨盆底的关系。了解 盆腔血管、淋巴及神经的分布。
女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织。内生殖器官位于骨盆内，被骨盆底组织支撑并协助保持其正常位置与功能。骨盆与分娩关系密切。外生殖器是生殖器官的外露部分。相关组织包括血管、淋巴、神经。第一节 女性内生殖器官
女性内生殖器官（internal genitalia）位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管及卵巢（图2-1）。图2-1 女性内生殖器官一、阴道
阴道是性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。（一）位置和形态
阴道位于真骨盆下部中央，为一上宽下窄的管道。阴道前后壁长度各不相同，前壁长7～9cm，与膀胱和尿道相邻；后壁长10～12cm，与直肠贴近。阴道上端包绕子宫颈阴道部，下端开口于阴道前庭后部。子宫颈与阴道间的圆周状隐窝叫做阴道穹窿（vaginal fornix）。按其位置分为前、后、左、右四个部分，其中后穹窿最深，为盆腹腔最低部位，盆腔内器官常可通过这层薄壁触及，并为盆腹腔的手术提供了途径。（二）组织结构
阴道壁由内向外由黏膜、肌层和纤维组织组成。黏膜为复层鳞状上皮，无腺体；阴道上端1/3处黏膜受性激素影响而有周期性变化。妊娠期脱落的上皮细胞和细菌会产生大量的酸性阴道分泌物，乳酸杆菌的浓度也高于非妊娠期。阴道肌层由外纵与内环形的两层平滑肌构成，肌层外覆纤维组织膜，其弹力纤维成分多于平滑肌纤维。未育妇女阴道表面有突出的纵嵴及与之垂直的横嵴，使阴道壁有较大的伸缩性，而经产妇和绝经后妇女阴道壁的皱嵴减少变得光滑。阴道壁富有静脉丛，受创伤后易出血或形成血肿。二、子宫
子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。（一）位置
非妊娠期子宫位于盆腔中央，前邻膀胱，后为直肠，下端连接阴道，两侧有输卵管和卵巢。当膀胱空虚时，成人子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位。子宫的正常位置依靠子宫韧带、骨盆底肌肉和筋膜的支托，任何原因引起的盆底组织结构破坏和功能障碍均可导致子宫脱垂。正常情况下子宫底位于骨盆入口平面以下，子宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方。（二）形态
子宫呈前后略扁的倒梨形，为空腔器官，是胚胎和胎儿生长发育的场所。成年未产女性的子宫长度为6～8cm，经产者为9～10cm。未育者子宫重量平均为50～70g，而经产女性子宫重量为80g以上。子宫分为两个不均等的部分，上部为三角形的子宫体（corpus uteri），下部为圆柱形的子宫颈（cervix uteri），子宫体顶部称子宫底部（fundus uteri），子宫底两侧为子宫角（cornua uteri），与输卵管相通。宫体与宫颈之比随年龄及卵巢功能不同而变化，青春期前为1∶2，育龄期为2∶1，绝经后为1∶1。子宫体与子宫颈相连部最为狭窄，称子宫峡部（isthmus uteri），在非孕期长约1cm，其上端因解剖上狭窄，称为解剖学内口；下端为子宫内膜与子宫颈黏膜转变处，称为组织学内口（图2-2）。此部分在妊娠期逐渐伸展变长，至妊娠末期长度可达7～10cm，形成子宫下段并成为软产道的一部分。图2-2 子宫体及宫颈
子宫腔（uterine cavity）呈上宽下窄的三角形，两侧通输卵管，容量约5ml，妊娠末期可达5L。正常状态下，子宫体的前后壁几乎贴合，仅有裂隙。（三）组织结构
1.子宫体
宫体壁由3层组织构成，由外向内可分为浆膜层、肌层与子宫内膜层。（1）浆膜层：
为覆盖宫体的盆腔腹膜。子宫大部分被浆膜覆盖，在子宫峡部处，两者结合较松弛，腹膜向前反折覆盖膀胱底部，形成膀胱子宫陷凹，反折处腹膜称膀胱子宫反折腹膜。在子宫后面，宫体浆膜层向下延伸，覆盖宫颈后方及阴道后穹窿再折向直肠，形成直肠子宫陷凹（rectouterine pouch），亦称道格拉斯陷凹（Douglas pouch）。（2）肌层：
由大量平滑肌组织、少量弹力纤维与胶原纤维组成。非孕时厚约0.8cm，分为“外纵、内环、中交叉”三层，即外层为纵行排列的较薄肌纤维，内层为环行排列的肌纤维，中层为交叉排列的肌纤维。肌层中含有血管，子宫收缩时压迫血管，达到止血目的。（3）子宫内膜层：
衬于宫腔表面，由单层柱状上皮组成，无内膜下层组织。内膜可分3层：致密层、海绵层及基底层。内膜表面2/3为致密层和海绵层，统称为功能层，受卵巢激素影响，发生周期性剥脱出血。基底层为靠近子宫肌层的1/3内膜，对卵巢激素不敏感，无周期性改变。
2.宫颈
呈圆柱形或梭形，主要由结缔组织构成，含少量弹力纤维及平滑肌纤维。宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，黏膜层腺体可分泌碱性黏液，形成宫颈管内黏液栓，堵于宫颈外口。宫颈黏膜受卵巢激素影响发生周期性变化。宫颈阴道部被覆复层鳞状上皮。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌及其癌前病变的好发部位。宫颈内腔呈梭形称为宫颈管（cervical canal），其下端为宫颈外口，与阴道相通。初产妇的宫颈管长为2.5～3.0cm，宫颈外口呈圆形；经产妇受分娩影响形成横裂，将宫颈分为前唇、后唇。（四）子宫韧带
子宫韧带主要为结缔组织，相互作用以维持子宫位置，最重要的有4对。
1.阔韧带（broad ligament）
为子宫两侧翼形腹膜皱襞。起自子宫侧浆膜层，止于两侧盆壁；上缘游离，下端与盆底腹膜相连。阔韧带由前后两叶腹膜及其间的结缔组织构成，疏松，易分离。阔韧带上缘腹膜向上延伸，内2/3包绕部分输卵管，形成输卵管系膜；外1/3包绕卵巢血管，形成骨盆漏斗韧带（infundibulo pelvic ligament），又称卵巢悬韧带（suspensory ent）。阔韧带内有丰富的血管、神经及淋巴管，统称为子宫旁组织，阔韧带下部还含有子宫动静脉、其他韧带及输尿管。阔韧带限制子宫向两侧方移动。
2.圆韧带（round ligament）
为圆形条状韧带，长12～14cm。起自双侧子宫角的前面，穿行于阔韧带内并弯向盆壁，至腹壁下动脉外侧入腹股沟管，止于大阴唇前端。圆韧带由结缔组织与平滑肌组成，其肌纤维与子宫肌纤维连接，维持子宫底前倾位置。
3.主韧带（cardinal ligament）
又称宫颈横韧带，位于阔韧带下部，呈扇形横行于宫颈阴道上部与子宫体下部侧缘达盆壁之间。由结缔组织及少量肌纤维组成，主要作用为固定宫颈并维持子宫在坐骨棘水平以上。子宫血管与输尿管下段自此韧带穿过。
4.宫骶韧带（sacrouterine ligament）
从宫颈后面上部两侧起（相当于子宫峡部水平），经直肠两侧，终于第2～3骶椎前面的筋膜内。该韧带由结缔组织及平滑肌纤维组织组成，短厚坚韧，牵引宫颈向后、向上、维持子宫于前倾位置。
由于上述4对子宫韧带的牵拉与盆底组织的支托作用，使子宫维持在轻度前倾前屈位。三、卵巢
卵巢（ovary）为一对呈扁椭圆形的性腺，具有生殖和内分泌功能。卵巢位于髂内、外动脉分叉处的卵巢窝内，卵巢后缘游离，前缘以系膜连接于阔韧带后叶，前缘中部血管与神经出入处称卵巢门。卵巢的表面无腹膜覆盖，表层为生发上皮，其下为致密的纤维组织，称卵巢白膜。卵巢的大小、形状随年龄而有差异。青春期前，卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平。成年女性的卵巢约4cm × 3cm × 1cm，重5～6g，呈灰白色。绝经后卵巢萎缩变小变硬。四、输卵管
输卵管（fallopian tube or oviduct）是精子和卵子相遇受精的场所，也是由宫腔运送受精卵的通道。为一对细长而弯曲的肌性管道，位于子宫阔韧带的上缘内，全长8～14cm。由内向外输卵管分为4部分：①间质部（interstitial portion）：通入子宫壁内的部分，短而腔窄，长约1cm；②峡部（isthmic portion）：紧接间质部外侧，长2～3cm，管腔直径约2mm；③壶腹部（ampulla portion）：峡部外侧，长5～8cm，管腔直径6～8mm，壁薄，皱襞丰富；④伞部（fimbria portion）：输卵管的最外侧端，长1～1.5cm，游离，开口于腹腔，管口为许多指状突起，呈伞状，有“拾卵”作用。
输卵管壁由3层构成，由外及内为浆膜层、肌层及黏膜层。浆膜层即阔韧带上缘腹膜延伸包绕输卵管而成；肌层分外、中、内3层，外层纵行排列；中层环行排列，与环绕输卵管的血管平行，内层又称固有层，自间质部向外伸展1cm后呈螺旋状。肌层有节奏地收缩可引起输卵管由远端向近端的蠕动；黏膜层由单层高柱状上皮覆盖，上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞和未分化细胞。输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动均受卵巢激素影响，有周期性变化。第二节 女性外生殖器官
女性外生殖器官（external genitalia）又称外阴（vulva），指生殖器官的外露部分，包括两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织（图2-3）。含有阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。图2-3 女性外生殖器一、阴阜
阴阜（mons pubis）指耻骨联合前方隆起的部分，由皮肤及很厚的脂肪层所构成。青春期，阴阜上的皮肤开始生长阴毛，呈倒三角形分布，底部两侧阴毛向下延伸至大阴唇外侧面。阴毛的疏密与色泽因个体和种族不同而异。二、大阴唇
大阴唇（labium majus）位于两股内侧，是一对纵行隆起的皮肤皱襞，起自阴阜，向下、向后止于会阴。大阴唇外侧面为皮肤，内有皮脂腺和汗腺；内侧面似黏膜。大阴唇皮下组织松弛，脂肪中有丰富的血管、神经及淋巴管，外伤后容易形成血肿。成年未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢，遮盖着小阴唇、阴道口及尿道口；经产妇的大阴唇由于分娩影响而向两侧分开；绝经后大阴唇可萎缩。三、小阴唇
小阴唇（labium minus）位于大阴唇内侧，为一对薄皮肤皱襞，大小、形状不一，颜色可呈褐、粉红、鲜红或黑红，并随年龄和分娩次数而加深。两侧小阴唇前端互相融合，再分为两叶包绕阴蒂，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。两侧小阴唇后方与大阴唇后端相结合，在正中线形成阴唇系带（frenulum labium pudendal）。小阴唇黏膜下有丰富的神经分布，故非常敏感。四、阴蒂
阴蒂（clitoris）位于两侧小阴唇顶端的联合处，是一个圆柱状的小器官，由海绵体组织构成。阴蒂分为三部分，前为阴蒂头，直径6～8mm，暴露于外阴，富含神经末梢，极敏感；中为阴蒂体；后为两个细长阴蒂脚，各附于两侧耻骨支上。阴蒂有丰富的静脉丛，受伤后易出血，是重要的性敏感部位。五、阴道前庭
阴道前庭（vaginal vestibule）为两侧小阴唇之间的菱形区域，前为阴蒂，后为阴唇系带。阴道口与阴唇系带之间有一浅窝称舟状窝（又称阴道前庭窝），分娩后消失。在此区域内有以下结构：
1.尿道外口（external orifice of urethra）
位于前庭中部，耻骨弓下1～1.5cm，阴蒂头后下方，略成圆形。两侧后方有尿道旁腺，开口小，为细菌隐匿处。由于尿道短且直，下方是阴道口，因而在性交时，易将细菌带入尿道，引起感染。
2.阴道口（vaginal orifice）和处女膜（hymen）
阴道口位于尿道外口后方的前庭后部，其周缘覆盖一薄层有孔黏膜皱襞，称处女膜，内含结缔组织、血管和神经末梢。处女膜位于阴道口与阴道前庭的分界处，其中央有一孔，孔的形状、大小及膜的厚薄因人而异，初次性交或剧烈运动可使处女膜破裂引起疼痛和出血，受分娩影响，产后仅留有处女膜痕。
3.前庭球（vestibular bulb）
又称球海绵体，系一对海绵体组织，有勃起性，呈杏核状，长3～4cm，宽1～2cm，厚0.5～1.0cm，位于阴道口前庭两侧深部，前端与阴蒂相接，后端膨大，与同侧前庭大腺相邻，由静脉丛组成。由于表面有球海绵体肌覆盖，该肌收缩时压迫前庭球而使阴道口缩小。前庭球可以感受心理和局部的刺激及来自阴蒂刺激产生的连锁反应而充血隆起。受伤后易出血。
4.前庭大腺（major vestibular gland）
又称为巴多林腺（Bartholin gland）。位于阴道下端，两侧大阴唇后部，也被球海绵体肌所覆盖，左右各一，如黄豆大小，圆形或卵圆形，腺管长1～2cm，开口于阴道前庭后方小阴唇下端的内侧与处女膜中下1/3交界的沟内，正常情况下不能触及此腺。在性刺激下，腺体分泌黏液，起润滑作用。若腺管口闭塞，可形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。第三节 血管、淋巴和神经
女性生殖器官的同名动、静脉相互伴行，与淋巴管同行。静脉数目多于动脉，并在相应器官周围形成静脉丛。各器官间静脉及淋巴管呈网状吻合。一、血管（一）动脉
女性生殖器官的血液供应主要来自于卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉，而卵巢动脉和子宫动脉分别来源于腹主动脉和髂总动脉（图2-4）。图2-4 女性盆腔动脉
1.卵巢动脉（arteria ovarica）
起始于肠系膜上动脉下2～3cm处的腹主动脉前壁（左侧可来自左肾动脉），沿腰大肌前下行至盆腔，越过输尿管前方，发出小分支供应输尿管，在骨盆入口边缘处，越过髂总或髂外动脉，于输尿管的外侧，随骨盆漏斗韧带向内横行，再经卵巢系膜进入卵巢。进入卵巢门前分出若干分支供应输卵管。卵巢动脉与子宫动脉之间有丰富的交通血管网，子宫动脉被切断后，卵巢血供将受到影响。
2.子宫动脉（uterine artery）
为髂内动脉前干的分支，多数为1支。发出后沿骨盆侧壁向下向前行，穿越阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧（距子宫峡部水平）约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘。此后分为上、下两支：上支为宫体支，较粗，沿子宫上缘迂曲上行，至宫角处又分为宫底支（分布于子宫底部）及输卵管支（分布于输卵管），最后向上移行为卵巢支（与卵巢动脉末梢吻合）；下支称宫颈-阴道支，较细，分布于宫颈及阴道上段。子宫动脉在子宫肌内的终末支是弯曲的螺旋动脉。
3.阴道动脉（vaginal artery）
来自髂内动脉前干，也可起自子宫动脉、膀胱下动脉，分布于膀胱和阴道中下段，与子宫动脉的宫颈-阴道支及阴部内动脉分支相吻合。阴道有丰富的血供，其上段由子宫动脉的宫颈-阴道支供应，中段由阴道动脉供应，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供给。直肠中动脉为阴道后壁提供血液供应，而阴道后壁远侧部分接收阴部内动脉的血供。在每个层面，阴道前后壁每边的血管与对侧血管相吻合。
4.阴部内动脉（internal pudendal artery）
是髂内动脉前干终末支中的较细者，其多数与臀下动脉共干起始，在坐骨大孔下支的外侧下行，穿梨状肌下孔出盆腔，然后弯曲地环绕坐骨棘背面，经坐骨小孔进入会阴及肛门。阴部内动脉分为四支，即痔下动脉，供应直肠下段及肛门部；会阴动脉，分布于会阴浅部；阴唇动脉，分布于大、小阴唇；阴蒂动脉，分布于阴蒂及前庭球。（二）静脉
盆部的静脉数目繁多并围绕脏器相吻合形成静脉丛，如子宫阴道静脉丛、骶前静脉丛等，使盆腔静脉感染易于扩散蔓延。静脉丛汇合成与同名动脉伴行的静脉后大部分汇入髂内静脉，子宫体上部、子宫底和子宫角附近的静脉，通过卵巢静脉，汇入下腔静脉。
1.骶前静脉丛位于骶前筋膜前方与直肠深筋膜之间的直肠后间隙内，紧贴骨面，血管壁薄，大多数无静脉瓣膜，弹性差，故损伤后难以止血。
2.卵巢静脉起自卵巢系膜与卵巢悬韧带内的静脉丛，由该静脉丛发出两条静脉伴行卵巢动脉，在右侧合并成一条卵巢静脉伴随同名动脉上行，汇入下腔静脉，在左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。
3.髂内静脉由坐骨大孔上方的一些静脉汇集而成，在骨盆缘、骶髂关节前方与髂外静脉汇合成髂总静脉。髂内静脉亦分为壁支和脏支。壁支的臀上、下静脉和闭孔静脉、骶外侧静脉均与同名动脉伴行。脏支起自膀胱静脉丛、直肠静脉丛、子宫静脉丛和阴道静脉丛，各自汇合并注入髂内静脉。
4.下腔静脉由左右两侧髂总静脉于第5腰椎右侧汇合而成，位于腹主动脉右侧。二、淋巴
盆腔内淋巴结一般沿血管排列，其数目、大小和位置均不恒定。外生殖器淋巴分腹股沟深、浅淋巴结两部分，深淋巴结位于股静脉内侧，收纳阴蒂及腹股沟浅淋巴，汇入髂外及闭孔等淋巴结；浅淋巴结收集外生殖器、阴道下段、会阴、肛门及下肢的淋巴，大部分汇入腹股沟深淋巴结，少部分汇入髂外淋巴结。盆腔淋巴分为髂淋巴组，包括闭孔、髂内、髂外及髂总淋巴结；骶前淋巴组；腰淋巴组（也称腹主动脉旁淋巴组）（图2-5）。图2-5 女性生殖器淋巴结三、神经
1.外生殖器官主要由阴部神经支配。第Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ骶神经的分支组成阴部神经，含感觉和运动神经纤维。此神经在坐骨结节内侧下方又分成3支：会阴神经、阴蒂背神经及肛门神经（又称痔下神经），分布于会阴、阴唇、阴蒂、肛门周围。
2.内生殖器官主要由交感神经与副交感神经所支配。交感神经纤维自腹主动脉前神经丛分出，下行入盆腔分为两部分：①骶前神经丛：大部分在宫颈旁形成骨盆神经丛，分布于宫体、宫颈、膀胱上部等；②卵巢神经丛：分布于卵巢和输卵管。骨盆神经丛中含有来自第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神经的副交感神经纤维，并含有向心传导的感觉神经纤维。第四节 骨盆
骨盆（pelvic）是躯干和下肢之间的骨性连接，是人体的重要组成部分。骨盆的大小、形状直接影响分娩。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅，有利于胎儿娩出。一、骨盆的组成
骨盆由骨骼、关节及韧带组成（图2-6）。图2-6 正常女性骨盆（前上观）
1.骨盆的骨骼
骨盆由骶骨（os sacrum）、尾骨（os coccyx）及左右两块髋骨（os coxae）组成。骶骨由5～6块骶椎融合而成，呈楔形或三角形，前面凹陷成骶窝，上缘明显向前突出，形成骶岬（promontory）（相当于髂总动脉分叉水平），骶岬是产科骨盆内测量对角径的重要指示点。尾骨由4～5块尾椎组成，略可活动。每块髋骨由髂骨（os ilium）、坐骨（os ischium）及耻骨（os pubis）融合而成。坐骨的后侧方有突出的坐骨棘，是产科检查的重要指示点。坐骨体与坐骨支移行处的后部，有一椭圆形实体结节，为坐骨结节，其前端为骨盆出口横径测量的据点，后端为解剖上骨盆出口最大横径的后据点。
2.骨盆的关节
包括耻骨联合（pubic symphysis）、骶髂关节（sacroiliac joint）和骶尾关节（sacrococcygeal joint）。骶骨与两髂骨之间以骶髂关节相连；骶骨与尾骨之间以骶尾关节相连；两耻骨之间有纤维软骨连接，形成耻骨联合。女性的耻骨联合有一定的可活动性，其上下和前面均有韧带加强。在妊娠后期，耻骨联合可出现轻度的分离，使骨盆的径线暂时性的增大，以利于分娩。
3.骨盆的韧带
有两对重要的韧带：骶结节韧带（sacrotuberous ligament）与骶棘韧带（sacrospinous ligament）。骶结节韧带为骶、尾骨与坐骨结节之间的韧带；骶棘韧带为骶、尾骨与坐骨棘之间的韧带，其宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。妊娠期因受性激素的影响，韧带较松弛，使各关节的活动性稍有增加，有利于胎儿娩出。二、骨盆的分界
骨盆分为真、假骨盆两部分，以耻骨联合上缘、骶耻缘和骶岬上缘连线为界。在耻骨联合上缘、髂耻线及骶岬上缘连线以上的部分为假骨盆（又称大骨盆），以下的部分为真骨盆（又称小骨盆）。假骨盆的前方为腹壁下部组织，两侧为髂骨翼，后方为第5腰椎。真骨盆是胎儿娩出的骨产道（bony birth canal），其上下两端为骨盆入口（pelvic inlet）及骨盆出口（pelvic outlet），其间为骨盆腔（pelvic cavity）。骨盆腔为一前壁短、后壁长的弯曲管道，前壁是耻骨联合和耻骨支，长约4.2cm；后壁是骶骨与尾骨，骶骨弯曲的长度平均11.8cm；两侧为坐骨、坐骨棘和骶棘韧带。坐骨棘位于真骨盆腔中部，是产程中判断胎先露下降程度的重要骨性标志，两坐骨棘连线的长度是衡量中骨盆横径的依据。耻骨两降支的前部相连构成耻骨弓，正常值约90°，小于80°为不正常；其弯度与角度反映骨盆出口大小（图2-7）。
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