消化系统疾病病人护理(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：沈开忠

出版社：浙江大学出版社

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消化系统疾病病人护理试读：

根据《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020年）》《教育部关于“十二五”职业教育教材建设的若干意见》等文件精神，在第三代医学教育改革背景下，高等护理职业教育必须以医院临床护理实际工作需要为中心，以就业为导向，以岗位任务引领教学实践，尽快将岗位职业能力要求反映到教学中，才能培养出临床护理岗位所需要的合格人才。宁波卫生职业技术学院根据医学整合趋势，借鉴国际护理教育理念，探索按“人体系统”来设置课程体系，将基础医学课程与临床护理课程进行纵向一体化融合，即将人体解剖学、组织胚胎学、生理学、病理学、药理学等基础医学课程与内科护理、外科护理、妇产科护理、五官科护理、传染病护理等临床护理课程进行优化整合、有机重组，开发了13门以岗位胜任力为基础的一体化融合课程。通过淡化学科意识，加强基础医学课程与临床护理课程的联系，培养学生的整体思维能力，学有所用，将在培养高素质技术技能型护理专业人才中发挥重要的作用。《消化系统疾病病人护理》是教学改革系列教材之一。为适应护理课程改革需要，提高编写质量，内容更贴近临床护理实际，邀请了临床一线护理专家共同参与编写工作，本教材具有以下主要特色：

1.以岗位胜任力为导向，整体护理为方向，护理程序为框架，依据护理的“工作任务与职业能力分析”， 围绕护士执业考试的大纲选择内容，按照护理工作过程的逻辑顺序（即护理评估、护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价）组织教材的编写内容，使理论与实践统一，课堂教学、实践教学等各环节与临床护理实际需求相对接。

2.充分考虑高职学生特点，每一章均有学习目标、情景导入、知识链接、练习与思考等栏目，有助于学生对知识理解、运用和迁移，培养学生分析问题和解决问题的能力。

3.紧跟医学科学的发展，吸收了护理学发展的最新资料，更新或增加实际工作中新理论、新技术。本教材是我们改革护理专业教学内容的一种尝试。在编写过程中，参考了许多基础医学和护理学方面的相关参考书，在此表示感谢!

由于编者水平有限，在内容编排取舍以及文字上难免存在欠妥或错误之处，敬请读者指正。叶国英　沈开忠2016年2月第一章消化系统的器官与结构学习目标

消化系统由消化管和消化腺组成,主要对食物进行物理性和化学性消化,将大分子物质分解为小分子的氨基酸、单糖、脂肪酸等,吸收后供机体生长和代谢的需要。

消化管是一条从口腔到肛门粗细不等的管道。从上到下依次为:口腔、咽、食管、胃、小肠(十二指肠、空肠、回肠)及大肠(盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管)。在临床上通常把口腔到十二指肠的这一段消化管称为上消化道,把空肠以下的消化管称为下消化道。

消化腺包括大消化腺和小消化腺两种,大消化腺包括大唾液腺、肝和胰;小消化腺是指消化管壁内的许多小腺体,如颊腺、胃腺和肠腺等。第一节　消化管一、口腔

口腔(oral cavity)是消化管的起始部,向前经口裂通外界,向后经咽峡与咽交通。口腔前为上、下唇,两侧为颊,上为腭,下为口底。口腔内有牙、舌等器官。口腔以上、下牙弓(包括牙槽突、牙龈和牙列)分为口腔前庭(oral vestibule)和固有口腔(oral cavity proper)两部分。当上、下牙咬合时,口腔前庭仅可经第三磨牙后方的间隙相通,临床患者牙关紧闭时可经此插管或注入营养物质。

(一)口唇和颊

口唇(oral lips)和颊(cheek)均由皮肤、皮下组织、肌(口轮匝肌、颊肌等)及黏膜组成。上、下唇间的裂隙称口裂,其左右结合处称口角。上唇两侧以弧形的鼻唇沟与颊部分界,在上唇外面正中线处有一纵行浅沟称为人中(philtrum),是人类特有的结构,昏迷患者急救时常在此处进行指压或针刺。在上颌第二磨牙相对的颊黏膜处,有腮腺管的开口。

(二)腭

腭(palate)构成口腔的上壁,分隔鼻腔和口腔,腭分前2/3的硬腭及后1/3的软腭。硬腭(hard palate)以骨腭为基础,表面覆以黏膜,黏膜与骨紧密结合。软腭(soft palate)是硬腭向后延伸的柔软部分,由横纹肌和黏膜构成,其后部斜向后下称为腭帆。腭帆后缘游离,中央有一向下突起称腭垂或称悬雍垂。自腭帆向两侧各有两条弓形皱襞,前方一对向下延续于舌根,称腭舌弓,后方一对向下延至咽侧壁,称腭咽弓。腭垂、腭帆游离缘、左右腭舌弓及舌根共同围成咽峡(isthmus offauces),是口腔和咽的分界处(图1-1)。图1-1　口腔与咽峡

(三)牙

牙(teeth)嵌于上、下颌骨的牙槽内,是人体最坚硬的器官。

1.牙的形态　每个牙在外形上可分为牙冠、牙颈和牙根3部分(图1-2)。暴露在口腔内的称牙冠,嵌于牙槽内的称牙根,介于牙冠与牙根交界的部分称牙颈。牙冠内部的腔隙称牙冠腔,牙根内的细管称牙根管,牙根管与牙冠腔合称牙腔或髓腔。图1-2　牙的构造模式图(冠状切面)

2.牙的分类　牙是对食物进行机械加工的器官并有协助发音等作用。根据牙的形态和功能,可分为切牙、尖牙、前磨牙和磨牙(图1-3,1-4)。切牙牙冠呈凿形,尖牙牙冠呈锥形,它们都只有一个牙根。前磨牙牙冠呈方圆形,一般也只有1个牙根。磨牙牙冠最大,呈方形;上颌磨牙有3个牙根,而下颌磨牙只有2个牙根。图1-3　乳牙的排列图1-4　恒牙的排列

人的一生中换一次牙。第一套牙称乳牙(deciduous teeth),一般在出生后6~7个月开始萌出,3岁左右出全,共20个。第二套牙称恒牙(permanent teeth),6~7岁时,乳牙开始脱落,恒牙中的第一磨牙首先长出,12~14岁逐步出全并替换全部乳牙。而第三磨牙萌出最迟,称迟牙,到成年后才长出,有的甚至终生不出。因此恒牙数为28~32个均属正常。

3.牙的排列　乳牙上、下颌左右各5个,共20个(图1-5)。恒牙上、下颌左右各8个,共32个(图1-6)。临床上为了记录牙的位置,常以人的方位为准,以“+”记号划分4区表示左、右侧及上、下颌的牙位,并以罗马数字Ⅰ~Ⅴ表示乳牙,用阿拉伯数字1~8表示恒牙。图1-5　乳牙的排列、名称和符号图1-6　恒牙的排列、名称和符号

4.牙组织　牙由牙质、牙釉质、牙骨质和牙髓组成。牙质构成牙的大部分。在牙冠部的牙质表面覆有坚硬洁白的牙釉质。在牙颈和牙根部的牙质外面包有牙骨质。牙腔内有牙髓,由神经、血管和结缔组织共同构成。

5.牙周组织　包括牙周膜、牙槽骨和牙龈三部分,对牙起保护、固定和支持的作用。牙周膜是介于牙根和牙槽骨之间的致密结缔组织,可固定牙根,并可缓冲咀嚼时的压力。牙龈是口腔黏膜的一部分,血管丰富,包被牙颈,与牙槽骨的骨膜紧密相连。

(四)舌

舌(tongue)位于口腔底,是肌性器官,表面覆有黏膜,具有协助咀嚼、吞咽食物、感受味觉和辅助发音的功能。

1.舌的形态　舌分舌尖、舌体和舌根三部分。舌有上、下两面。上面称舌背,其后部可见“∧”形的界沟,将舌分为前2/3的舌体和后1/3的舌根。舌体的前端称舌尖(图1-1)。

2.舌黏膜　淡红色,覆于舌的表面。在舌背黏膜上有许多小突起,称舌乳头,按形状可分为丝状乳头、菌状乳头、轮廓乳头、叶状乳头四种。丝状乳头数量最多,如丝绒状,具有一般感觉功能。除丝状乳头外,其他舌乳头均含有味觉感受器,称味蕾,能感受甜、酸、苦、咸等味觉。在舌背根部的黏膜内,有许多由淋巴组织集聚而成的突起,称舌扁桃体。

舌下面的黏膜在舌的中线处有连于口腔底的黏膜皱襞,称舌系带。在舌系带根部的两侧有1对小圆形隆起,称舌下阜,是下颌下腺管和舌下腺大管的开口处。由舌下阜向后外侧延续成舌下襞,舌下腺位于襞深面,舌下腺小管开口于襞上(图1-7)。图1-7　口腔底和舌下面

3.舌肌　为骨骼肌,可分为舌内肌和舌外肌。舌内肌起止均在舌内,其肌纤维分纵行、横行和垂直三种,收缩时,分别可使舌缩短、变窄或变薄。舌外肌起自舌外止于舌内(图1-8),收缩时可改变舌的位置,其中颏舌肌在临床上较重要,起自下颌骨的颏棘,肌纤维呈扇状进入舌内,止于舌中线两侧。两侧颏舌肌同时收缩,拉舌向前下方(伸舌);一侧收缩时使舌尖伸向对侧。如一侧颏舌肌瘫痪,伸舌时健侧颏舌肌收缩使舌尖歪向瘫痪侧。二、咽

咽(pharynx)是一个前后略扁的漏斗形肌性管道,位于1~6颈椎的前方,上起颅底,下达第6颈椎下缘移于食管。咽的后壁及侧壁完整,其前壁不完整,分别与鼻腔、口腔和喉腔相通。咽腔是消化道与呼吸道的共同通道,以软腭与会厌上缘为界,分为鼻咽、口咽和喉咽(图1-8,1-9)。

(一)鼻咽

鼻咽(nasopharynx)位于鼻腔的后方,介于颅底与软腭之间,向前经鼻后孔与鼻腔相通。顶壁后部黏膜下有丰富的淋巴组织,称咽扁桃体,在婴幼儿较发达,6~7岁后开始萎缩,至10岁后差不多完全退化。

在鼻咽的两侧壁相当于下鼻甲后方1.5cm处各有一个咽鼓管咽口,借咽鼓管通中耳鼓室。该口的前、上和后方有明显的半环形隆起,称咽鼓管圆枕,它是咽鼓管吹张术时寻找咽鼓管咽口的标志。图1-8　头颈部(正中矢状切面)图1-9　咽的后面观

(二)口咽

口咽(oropharynx)位于口腔的后方,介于软腭与会厌上缘之间,向上通鼻咽,向下通喉咽,向前经咽峡通口腔。口咽外侧壁在腭舌弓与腭咽弓之间的凹陷称扁桃体窝,窝内容纳腭扁桃体。

腭扁桃体(palatine tonsil)是由淋巴组织与上皮紧密连接构成的淋巴器官。腭扁桃体内侧面朝向咽腔,表面有黏膜被覆,黏膜内陷形成10~20个小凹,称扁桃体小窝。腭扁桃体发炎时常有红肿疼痛,扁桃体小窝可有脓液。

咽扁桃体、腭扁桃体和舌扁桃体共同围成咽淋巴环,是呼吸道和消化道上端的防御结构。

(三)喉咽

喉咽(laryngopharynx)位于喉的后方,上起会厌上缘,下至第6颈椎体下缘平面移行于食管,向前经喉口通喉腔。喉咽是咽腔中最狭窄的部分,在喉口两侧各有一个深凹,称梨状隐窝, 常为食物滞留的部位。三、食管

(一)食管的位置和分部

食管(esophagus)为前后扁窄的肌性管道,上端于第6颈椎体下缘平面续咽,下行穿过膈的食管裂孔,下端约于第11胸椎左侧与胃的贲门连接,全长约25cm。按其行程可分为颈部、胸部和腹部3部。颈部较短,长约5cm,自始端至胸骨颈静脉切迹平面。胸部较长,约18~20cm,自颈静脉切迹平面至食管裂孔。腹部最短,长约1~2cm,自食管裂孔至贲门。

(二)食管的狭窄

食管有3个生理性狭窄:第一个狭窄在食管的起始处,距中切牙约15cm。第二个狭窄在食管与左主支气管交叉处,距中切牙约25cm。第三个狭窄为食管穿过膈的食管裂孔处,距中切牙约40cm。这些狭窄尤其是第二个狭窄部常为异物滞留和食管癌的好发部位。当进行食管内插管时,要注意这3个狭窄(图1-10)。图1-10　食管与气管、主支气管和主动脉的关系四、胃

胃(stomach)是消化管中最膨大的部分,上接食管,下续十二指肠。胃有容纳食物、分泌胃液和初步消化食物的功能。成人胃的容量约为1500ml,新生儿的胃容量约为30ml。

(一)胃的形态和分部

胃有前、后二壁,大、小二弯和上、下二口。上缘凹而短,朝向右上,称胃小弯,做胃钡餐造影时,在胃小弯的最低处,可明显见到一切迹,称角切迹,它是胃体与幽门部在胃小弯的分界。下缘凸而长,朝向左下,称胃大弯。胃的上口称贲门,接食管;下口称幽门,通十二指肠。在幽门的表面常有缩窄的环形沟,为幽门括约肌所在之处。

胃可分为4部。位于贲门附近的部分称贲门部;位于贲门平面向左上方凸出的部分称胃底;胃的中间部分称胃体;位于角切迹与幽门之间的部分称幽门部。在幽门部大弯侧有一不太明显的浅沟,称中间沟,此沟将幽门部分为右侧呈管状的幽门管和左侧较为扩大的幽门窦(图1-11)。图1-11　胃的形态和分部

(二)胃的位置和毗邻

胃大部分位于左季肋区,小部分位于腹上区。贲门位于第11胸椎体左侧,幽门在第1腰椎体右侧。胃前壁在右侧与肝左叶靠近;在左侧与膈相邻,为左肋弓所遮盖;在剑突下方的胃前壁直接与腹前壁相贴(图1-12),该处是胃的触诊部位。胃后壁与胰、横结肠、左肾和左肾上腺相邻(图1-13)。胃底与膈和脾相邻。图1-12　胃前面的毗邻图1-13　胃后面的毗邻

(三)胃壁的结构

胃壁的4层结构中,其中肌层由3层平滑肌构成,在幽门处环形肌增厚,形成幽门括约肌。有延缓胃内容物排空和防止肠内容物反流至胃的作用。活体胃黏膜柔软,血供丰富,呈淡红色,空虚时形成许多网络状的皱襞,但在胃小弯处有4~5条较为恒定的纵行皱襞。幽门括约肌表面覆有胃黏膜,突入管腔内形成环形皱襞,称幽门瓣。幽门瓣有节制胃内容物进入小肠和防止小肠内容物逆流入胃的作用。五、小肠

小肠(small intestine)是消化管中最长的一段,也是进行消化吸收的重要部分。上起幽门,下连盲肠,成人全长约4~6m,分十二指肠、空肠和回肠三部分。

(一)十二指肠

十二指肠(duodenum)介于胃与空肠之间,成人长约25cm,呈“C”形包绕胰头。按其位置不同可分为上部、降部、水平部和升部4部(图1-14)。图1-14　十二指肠和胰

1.上部　起自胃的幽门,行向右后方,至肝门下方急转向下移行为降部,转折处为十二指肠上曲。上部与幽门相接约2.5cm的一段肠管,壁较薄,黏膜面较光滑,无环状襞,称十二指肠球,是十二指肠溃疡的好发部位。

2.降部　起自十二指肠上曲,沿右肾内侧缘下降,至第3腰椎水平,弯向左侧续水平部。降部内面黏膜环状皱襞发达,在其后内侧襞上有一纵行皱襞称十二指肠纵襞,纵襞下端有一突起称十二指肠大乳头,是胆总管和胰管的共同开口处,它距切牙约75cm。有时在大乳头稍上方可见十二指肠小乳头,是副胰管的开口之处。

3.水平部　又称下部,向左横行达第3腰椎左侧续于升部。肠系膜上动脉与肠系膜上静脉紧贴此部前面下行。

4.升部　最短,自第3腰椎左侧斜向左上方,达第2腰椎左侧急转向前下方,形成十二指肠空肠曲,移行于空肠。

十二指肠空肠曲被十二指肠悬肌连于膈右脚。十二指肠悬肌和包绕其表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带,又称Treitz韧带,是确定空肠起始的重要标志。

(二)空肠和回肠

空肠(jejunum)和回肠(ileum)全部为腹膜包被。空、回肠在腹腔内迂曲盘旋形成肠袢。空肠和回肠均由肠系膜连于腹后壁,其活动度较大。空肠与回肠的黏膜形成许多环状襞,襞上有大量小肠绒毛,因而极大地增加了小肠的吸收面积。空肠与回肠的比较见图1-15、表1-1。图1-15　小肠黏膜的淋巴滤泡表1-1　空肠与回肠的比较六、大肠

大肠(large intestine)全长约1.5m,分盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分。大肠的功能是吸收水分,分泌黏液,使食物残渣形成粪便排出体外。图1-16　结肠的形态特征

大肠口径较粗,除直肠、肛管与阑尾外,结肠和盲肠具有3种特征性结构,即结肠带、结肠袋和肠脂垂(图1-16)。结肠带有3条,由肠壁的纵行肌增厚而成,沿肠的纵轴排列,三条结肠带均汇集于阑尾根部。结肠袋的形成是由于结肠带较肠管短,使肠管形成许多由横沟隔开的囊状突出。肠脂垂为沿结肠带两侧分布的许多脂肪突起。这3个形态特点可作为区别大肠和小肠的标志。在结肠内面,相当于结肠袋之间横沟处环行肌增厚,肠黏膜皱褶成结肠半月型皱襞。

(一)盲肠

盲肠(cecum)(图1-17)位于右髂窝内,是大肠的起始部,下端呈盲囊状,左接回肠,长约6~8cm,向上与升结肠相续。回肠末端开口于盲肠,开口处有上、下两片唇样黏膜皱襞,称回盲瓣。此瓣作用既可控制小肠内容物进入盲肠的速度,使食物在小肠内充分消化吸收,又可防止大肠内容物逆流到回肠。在回盲瓣下方约2cm处,是阑尾的开口。图1-17　阑尾及回盲部

(二)阑尾

阑尾(vermiform appendix)为一蚓状突起,根部连于盲肠的后内侧壁,远端游离,一般长6~8cm(图1-17)。

阑尾的位置变化很大,根据我国人体调查统计,阑尾以回肠后位和盲肠后位较多见。三条结肠带汇集于阑尾根部,临床做阑尾手术时,可沿结肠带向下寻找阑尾。

阑尾根部的体表投影,通常以脐与右髂前上棘连线的外、中1/3交点处,称McBurney点(麦氏点)。急性阑尾炎时,此点附近有明显压痛,具有一定的诊断价值。

(三)结肠

结肠(colon)围绕在小肠周围,始于盲肠,终于直肠。可分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部。

1.升结肠(ascending colon)　在右髂窝起于盲肠,沿右侧腹后壁上升,至肝右叶下方,转向左形成结肠右曲(或称肝曲),移行于横结肠。

2.横结肠(transverse colon)　起自结肠右曲,向左横行至脾下方转折向下形成结肠左曲(或称脾曲),续于降结肠。横结肠由横结肠系膜连于腹后壁,活动度大,常形成一下垂的弓形弯曲。

3.降结肠(descending colon)　起自结肠左曲,沿左侧腹后壁向下,至左髂嵴处移行于乙状结肠。

4.乙状结肠(sigmoid colon)　呈“乙”字形弯曲,于左髂嵴处上接降结肠,沿左髂窝转入盆腔内,至第3骶椎平面续于直肠。乙状结肠借乙状结肠系膜连于骨盆侧壁,系膜较长,易造成乙状结肠扭转。

(四)直肠

直肠(rectum)长约10~14cm,位于小骨盆腔的后部、骶骨的前方。其上端在第3骶椎前方续乙状结肠,沿骶骨和尾骨前面下行穿过盆膈,移行于肛管。直肠并非笔直,在矢状面上有两个弯曲,即骶曲和会阴曲,骶曲是直肠在骶、尾骨前面下降形成凸向后的弯曲;会阴曲是直肠绕过尾骨尖形成凸向前的弯曲(图1-18)。临床上进行直肠镜或乙状结肠镜检查时,必须注意这些弯曲,以免损伤肠壁。图1-18　直肠的位置和外形

直肠下段肠腔膨大,称直肠壶腹(ampulla of rectum)。直肠内面常有三个直肠横襞,由黏膜和环形肌构成(图1-19)。其中最大而且恒定的一个横襞在直肠壶腹上部,位于直肠右前壁,距肛门约6~7cm,可作为直肠镜检查的定位标志。

男女直肠的毗邻不同,男性直肠的前方有膀胱、前列腺、精囊腺;女性直肠的前方有子宫及阴道。直肠指诊可触及这些器官。

(五)肛管

肛管(anal canal)是盆膈以下的消化管,长约4cm,上续直肠,末端终于肛门。肛管内面有6~10条纵行的黏膜皱襞,称肛柱(anal column)。肛柱下端之间有半月状的黏膜皱襞相连,称肛瓣(anal valve)。肛瓣与相邻肛柱下端共同围成的小隐窝,称肛窦(analsinuse)(图1-19),粪屑易积存在窦内,如发生感染可引起肛窦炎。

肛瓣与肛柱下端共同连成锯齿状的环形线,称齿状线(dentate line),此线以上为黏膜,以下为皮肤。在肛管的黏膜下和皮下有丰富的静脉丛,病理情况下曲张而突起称为痔。发生在齿状线以上的称内痔,齿状线以下的称外痔。

肛管周围有内、外括约肌环绕。肛门内括约肌属平滑肌,由肠壁环行肌增厚而成,有协助排便的作用。肛门外括约肌为横纹肌,围绕在肛门内括约肌周围,可随意括约肛门,控制排便。图1-19　直肠和肛管的内面观七、消化管的组织结构

消化管是从口腔至肛门的连续性管道,依次分为口腔、咽、食管、胃、小肠和大肠。这些器官的管壁结构具有某些共同的分层规律,又各具有与其相适应的特点。

消化管壁(除口腔和咽外)自内向外分为黏膜、黏膜下层、肌层与外膜四层。其中,黏膜包括上皮、固有层和黏膜肌层三层,是各段消化管结构差异最大、功能最重要的部分(图1-20)。图1-20　消化管的微细结构模式图

(一)黏膜

黏膜(mucosa)位于管壁的最内层,分为上皮、固有层和黏膜肌层。

1.上皮　上皮衬在消化管腔的内表面。胃肠道的上皮为单层柱状上皮,以消化吸收功能为主。

2.固有层　固有层由疏松结缔组织构成,内含小腺体、血管、神经、淋巴管和淋巴组织。

3.黏膜肌层　黏膜肌层由薄层平滑肌构成,黏膜肌层收缩时,其微弱的运动有助于血液运行、腺体分泌物的排出以及营养物质的吸收。

(二)黏膜下层

黏膜下层(submucosa)由疏松结缔组织构成,内含小血管、淋巴管和黏膜下神经丛。

黏膜和黏膜下层共同向管腔内突起,形成环行或纵行的皱襞,从而扩大了黏膜的表面积。

(三)肌层

肌层(muscularis)除口腔、咽、食管上段和肛门处的为骨骼肌外,其余部分均为平滑肌。一般分内环行、外纵行两层,两层间有肌间神经丛。

平滑肌的舒缩不受意识控制,缓慢持久而有节律,不易疲劳,又称不随意肌,主要分布于内脏器官和血管等中空性器官的管壁内。平滑肌(smooth muscle)主要由平滑肌纤维构成,纤维间有少量的结缔组织、血管及神经等。平滑肌纤维呈长梭形,长短不一,无横纹,有一个椭圆形的核,位于细胞中央(图1-21)。图1-21　平滑肌纤维的纵、横切面

(四)外膜

外膜(adventitia)在咽、食管、直肠下段的为纤维膜,由薄层结缔组织构成;在胃、小肠和部分大肠的为浆膜,由薄层结缔组织和间皮共同构成。八、食管的组织结构

食管是一条肌性管道,空虚时腔面有纵行皱襞,食物通过时皱襞消失(图1-22)。图1-22　食管(横切)

(一)黏膜

食管上皮为复层扁平上皮,可分为基底层、棘层和角质层。角质层仅含2~3层不完全角化的细胞,其胞质中有大量角蛋白丝,细胞核仍然存在;该层细胞不断脱落,由基底层细胞增殖分化补充。基底层细胞在增殖过程中如发生异常增殖时,则可转变为鳞状细胞癌。食管下端的复层扁平上皮与胃贲门部的单层柱状上皮骤然相接,如食管下段的复层扁平上皮被单层柱状上皮取代,则称之为Barrett食管,该处易发生Barrett食管腺癌。

固有层为细密的结缔组织,并形成乳头突向上皮。在食管上端与下端的固有层内可见少量黏液性腺。黏膜肌层由纵行平滑肌束组成。

(二)黏膜下层

黏膜下层由结缔组织组成,其中含黏液性的食管腺。食管腺周围常有较密集的淋巴细胞及浆细胞,甚至淋巴小结。

(三)肌层

肌层分内环行与外纵行两层。食管上1/3段为骨骼肌,下1/3段为平滑肌,中1/3段则兼具两者。食管两端的内环行肌稍厚,分别形成食管上、下括约肌。

(四)外膜

外膜为纤维膜。九、胃的组织结构

胃是消化管各部中最膨大的部分,上接食管,下续十二指肠。胃可贮存食物,分泌胃液,初步消化蛋白质,吸收部分水、无机盐和醇类。

(一)黏膜

胃空虚时腔面可见许多纵行皱襞,充盈时皱襞几乎消失。黏膜表面有许多浅沟,将黏膜分成许多直径2~6mm的胃小区。黏膜表面还遍布约350万个不规则的小孔,称胃小凹。每个胃小凹底部与3~5条腺体通连(图1-23)。图1-23　胃底与胃体部结构立体模式图

1.上皮　为单层柱状,除少量内分泌细胞外主要由表面黏液细胞组成。该细胞椭圆形的核位于基部;顶部胞质充满黏原颗粒,在HE染色切片上着色浅淡以至透明;细胞间有紧密连接。此细胞分泌含高浓度HC的不可溶性黏液,覆盖于上皮表面,有重要保护作用。表面黏液细胞不断脱落,由胃小凹底部的干细胞增殖补充,3~5天更新一次。正常胃上皮没有如肠道中的杯状细胞,如果出现这种细胞,病理学称此现象为胃的肠上皮化生,为胃癌的前期表现。

2.固有层　由少量的结缔组织和大量的管状腺组成。根据腺体所在部位和结构的不同,分为胃底腺、贲门腺和幽门腺。此外,正常胃黏膜固有层中还散在分布着淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞等。

(1)胃底腺　又称泌酸腺,分布于胃底和胃体部,是胃黏膜中数量最多、功能最重要的腺体。胃底腺可分为峡、颈、底三部,三者并无明显界限。胃底腺由主细胞、壁细胞、颈黏液细胞、干细胞和内分泌细胞组成;近贲门部的胃底腺中主细胞多,近幽门部的胃底腺中壁细胞多(图1-24)。图1-24　胃上皮与胃底腺立体模式图

1)主细胞　又称胃酶细胞,主要分泌胃蛋白酶原,数量最多,多分布于腺底部。细胞呈柱状,核圆形,位于基部;胞质基部呈强嗜碱性,顶部充满酶原颗粒,但在普通固定染色的标本上,颗粒多溶失,使该部位呈泡沫状。

2)壁细胞　又称泌酸细胞,分泌盐酸(也称胃酸)和内因子,在峡、颈部较多。患萎缩性胃炎时,由于壁细胞数量减少,内因子缺乏,维生素B吸收障碍,可出现恶性贫血。壁细胞体积大,多呈圆锥形。核圆而深12染,居中,可有双核;因壁细胞含有极丰富的线粒体,故其胞质呈均质而+-明显的嗜酸性。壁细胞内H的形成和血液中Cl的摄取是一个耗能过程,线粒体为这一过程提供了大量ATP。

(2)贲门腺(cardiac gland)　分布于近贲门处宽1~3cm的区域,为黏液腺。

(3)幽门腺(pyloric gland)　分布于幽门部宽4~5cm的区域,此区胃小凹甚深;幽门腺为黏液腺,可有少量壁细胞。此外还有很多G细胞,产生胃泌素,可刺激壁细胞分泌盐酸,还能促进胃肠黏膜细胞增殖,使黏膜增厚。

三种腺体的分泌物混合,统称胃液。成人每日分泌量为1.5~2.5L,pH值为0.9~1.5,除含有盐酸、胃蛋白酶、内因子、粘蛋白外,++-还有大量水、Na、K、Cl等。

3.黏膜肌层　由内环行与外纵行两薄层平滑肌组成。

胃黏膜的自我保护机制:胃液含高浓度盐酸,腐蚀力极强,胃蛋白酶能分解蛋白质,而胃黏膜却像陶瓷般耐腐蚀,不易受破坏,这主要由于其表面存在黏液-碳酸氢盐屏障。胃上皮表面覆盖的黏液层厚0.25~0.5mm,主要由不可溶性黏液凝胶构成,并含有大量HC。黏液层将上皮与胃蛋白酶隔离,黏液层内含有的高浓度HC,使局部pH值为7,既抑制了酶的活性,又可中+和渗入的H。因该区域适宜幽门螺杆菌(H.pylori)生长,幽门螺杆菌感染患者常在上皮表面及黏液层中检出病菌。此外,胃上皮细胞的快速更新也可使胃能及时修复损伤。正常时,胃酸的分泌量和黏液-碳酸氢盐屏障保持平衡;一旦胃酸分泌过多或黏液产生减少,屏障受到破坏,都会导致胃组织的自我消化,形成胃溃疡。

(二)黏膜下层

黏膜下层为较致密的结缔组织,内含较粗的血管、淋巴管和神经,尚可见成群的脂肪细胞。

(三)肌层

肌层较厚,一般由内斜行、中环行和外纵行三层平滑肌构成。环行肌在贲门和幽门部增厚,分别形成贲门括约肌和幽门括约肌。当贲门括约肌发生异常松弛时,易引起反流性食管炎;而异常痉挛时,则引起贲门迟缓不能。当幽门括约肌发生异常松弛时,易引起十二指肠胃反流,而异常痉挛时,则引起胃潴留。

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