作者：杨长青、王克霞 著
出版社：化学工业出版社
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再造医酬——PF医师费制度实战全解析试读：
前言
如果从2009年持续推出一系列新举措开始算起，我国的新一轮医疗卫生体制改革，已经又迈过了五个年头，从医疗保险覆盖的拓面、医药分开政策的推展、医联体与分级诊疗制度的落地，到公立医院改革和社会资本办医政策的持续推出，在医疗服务供给能力不足与人民群众对于医疗健康需求的爆发式成长的局面下，对于北京、上海、广州等医疗中心的大医院，“看病难”与“看病贵”的医改目标要说完全没有改变可能是不符合事实，但是要说发生了彻底的扭转，也难以取信社会。其关键问题仍然在于医疗体制，既没有激发现有医疗卫生从业人员的工作积极性，也没有激发全社会对于医疗卫生行业的投入积极性。这中间既有社会对于医疗认知偏差带来的执业环境与安全的恶化，也有现有医疗卫生行业人事管理制度，特别是医师各项管理制度落后僵化带来的对医疗生产力的抑制，其中医疗专业人员不合理的薪酬分配制度是影响医疗专业从业人员生产效能的核心因素。
当然，这个困境的形成有着各种看似合理的理由，比如大家可以说，医师是医院雇佣的职员，不管是事业编制人员，还是私营机构的雇佣人员，都是医院的从属；从医疗保险的支付来看，保险机构是把治疗费付给医院的，不是付给医师的，但是保险机构认为要把治疗费付给医院，医院也认为，收了治疗费再付给医师多少，纯粹是自己管理的内部事务，这就导致了医师的专业化劳动常常不能得到很好的尊重，也没有办法得到制度性的保障，这里身份的问题、支付的问题都难辞其咎，但是又似乎都很委屈。在我国的具体实践中，更发展出了以药养医的奇葩政策环境，“卡死”医院的各项收入特别是专业诊疗服务收入，允许医院通过药品顺价加成的方式来获得非医疗专业收入来补充医务收入过低造成的困局，只是谁也没有想到，这种拆东墙补西墙的做法最后带来的竟是泛滥无肆的红包文化、回扣文化、行贿文化，使得正常的医疗行为变得神秘、不可信、毫无尊严，对整个行业的声誉造成了巨大的冲击，使医疗卫生事业的发展走到了一个进退失据的尴尬境地。
也是在2009年，笔者有幸开始在台湾长庚纪念医院深入学习有关医院管理，从实务层面先后全方位地学习了医院的人力资源、医疗政策、社会服务、运营管理、资材供应、后勤保障、医务规范等内容，也观察到了台湾医疗院所积极向上、追求至善的精神风貌。在钦佩之余，也不断思考，为什么同样都是受过高水平的专业训练，都是社会的精英阶层，海峡两岸医师群体的处境怎么就有那么大的差别，同样是一上午看40多个患者，很少听到台湾的医师有抱怨之声，也听不到患者有什么不满，医院更是尽心尽力地在帮忙医师和患者。但是在大陆，一上午看40多个患者，医师不满意，患者也不满意，医院其他人员也是各种杂音不断。这让笔者不禁产生了极大的好奇，开始比较两岸在医师和医院管理上的差异，以及由于这种差异带来的医院运行、医师行为和医患关系上的差异。这一下子就像打开了琳琅满目的万花筒，也让笔者对医院运行所出现的各种现象有了更深的体会。
首先是医院的医生数量。在台湾医院，特别是与长庚类似的财团法人医院，基本上医师人数维持在全院所有人员的15％左右（包括住院医师），而在大陆，特别是公立医院，一般医师人数都不会低于全员人数的30％，差了一倍还多。这一数字背后是医师承担工作的差异，大陆的医生不但做医疗，而且非医疗的工作也不少做，人数自然少不了，而台湾的医师的工作基本都围绕着医疗展开，非医疗的工作都由管理人员来做，自然医师的人数就少了，这里面完全是一种以医师为核心的组织运转方式。当然，这也与医师是医院最重要的资源，是医院发展的火车头，是医疗的实际操作者等理念在现实中的切实落地有直接的关系。
再比如，开诊数的问题。在长庚医院的医师，都是限制上限，比如眼科一周不能开诊超过5诊，内科不能超过7诊，外科不能超过6诊等。医师要留出充足的时间来照看住院患者，要留出时间来进行交流、研讨教学和进修，要留出时间手术等；而反观大陆不少公立医院的要求，则是主任医师一周开诊不能低于1诊，副主任医师一周开诊不能低于2诊。政府对这个下限的要求可谓三令五申，不过还是有很多医师就是贴地执行，能不开诊就不开诊，在保证一个基本的开诊数后，该做科研就做科研，该讲课就讲课，该开会就开会，当然也有不少出去“开飞刀”、走穴的。这种极大的反差对比就不仅仅是道德认识的问题了，按照制度影响人们行为的规律，背后一定有一个规律在影响着大家的选择。其中收入分配制度，也就是医师薪酬制度（PF医师费制度）是一个非常重要的因素。长庚实行的彻底的PF医师费制度持久激发了医师们开诊的动力，也持续保障着医师作为医院最重要人力资源的尊崇地位，更是不断推动医疗行业吸引优秀人才加盟的磁石。
正是在这些明显制度差异的影响下，结合大陆医疗卫生体制改革面临的各种困局，更因为要在北京建设崭新的清华长庚医院的需要，笔者利用在台湾长期学习、训练的机会，用心整理了有关医院管理的翔实资料，努力尝试揭示影响医师诊疗行为的收入分配制度，以求能够对广大医院管理工作者、医疗政策制定者、医疗卫生服务从业者都有所帮助，为医改、医院管理、医疗发展和医患关系改善做出贡献。为此，本书尝试通过以下几个部分来帮助大家理解PF医师费制度。首先从发展历史上了解医师费的来龙去脉，明确美国的开放医疗体系下的医师费制度和台湾地区发展出来的封闭医疗体系下的医师费制度，体认到台湾的PF医师费制度对于引进大陆是已经解决了外在制度环境困难的良好示范。其次，从薪酬理论的分析上，进一步确立了PF医师费制度是一种基于产出的薪酬分配制度，而且是包括了绝对产出、相对产出和团队产出等理论成果的综合分配制度，进而把握PF医师费制度的未来发展。第三，结合大陆的实际情况，详细介绍了建构一个全面PF医师费制度的各项步骤和思考点，从PF医师费制度的基本框架，整体设计方案，重分配制度、保障与奖励等，力图通过理论结合实践的案例展示方式，帮助同道快速掌握和运用，结合自身医院和医疗体系的特色，建构保障医师权益、体现医疗规律、推动医疗发展的大陆PF医师费的制度。最后则是通过案例解析的方式研究PF医师费制度在医院运营管理中的具体应用，列出PF医师费制度的运行会遇到的各种困难以及相应的应对，其中对于一线科室和二线科室收入的争议，科室损益和医师PF多少的争议，以及科室损益和医院收入的关联等，对于大陆医院都有着重要的现实意义，期望通过这种实例的分享帮助读者体会到PF医师费制度在实际运行中的精髓。
总之，笔者希望分享在台湾长期观察、学习和思考的经验，通过PF医师费制度这一医师专业技术报酬制度的建立，在医疗改革的进程中能够为提高医疗服务供给能力建言献策，为医院医师队伍管理提供一个不一样的视角，激发医院和医师提高医疗服务供给的动力；也希望能够为社会资本举办的医疗机构提供一个可行的医院内部管理运行的核心机制。通过PF医师费制度，在现有医院的封闭式医疗生态下，做好医师的激励考核工作，从而扩大社会资本办医的回报，吸引更多的社会资本投入到医疗卫生行业，实现医疗卫生行业的供给能力有效提升。
PF医师费制度也为医院的管理，特别是公立医院改革中现有医师收入分配制度改革提供了一个有益的参考，通过在医院建立类似PF医师费的医生收入分配制度，能够将医疗的服务过程和医疗服务的回报有机结合起来。在实际操作中，保障医师和医院的基本权益，同时激励医师努力工作，实现医疗专业化和管理专业化的双轴驱动模式，共同提升医院的实际运行效能。
PF医师费制度的建立对于医师群体有着巨大的激励作用，这对于整个高度专业化的医疗工作有着不言而喻的保障作用。可以说，患者健康的维护与身体病痛的治疗，除了依赖医师不遗余力的投入外，别无他途。因此，只有不断让医师感受到其工作是被尊重的，以及执行医疗业务所得的报酬与其付出的责任与心血相当，才能让医师对其病患的照护尽心尽力。第一章 医师薪酬制度
医师薪酬制度是整个医疗卫生体系能够得以顺利运转的核心制度之一，甚至是将医师的专业医疗服务能力和患者看病就诊的需要耦合起来，保持持续运转的最核心的制度。可以说没有了患者的支付，也就没有医师的收入，没有了医师的专业医疗服务，也不会有患者的付费。只是随着技术的发展，随着人们对专业医疗服务的更深层次认知，包括对医疗服务专业知识信息不对称的认识，对医疗服务不确定性的认识，对专业医疗服务高度风险性的认识等，我们在医疗的需求与供给、医疗费用的支付和医师的收入之间逐步引进了第三方付费，引入了群体执业等保障性机制，也不断面向未来开发出论量计酬、论病例计酬、总额预算以及论人计酬等模式。而医疗为了维持自身的内在发展动力，也不断尝试通过吸收外部的经验，创造不一样的医师激励机制，其中台湾医师费制度（TW-PF），就是一种完全不同的理念和制度环境嫁接的产物，通过引入美国等开放医疗体系下的医师费和医院费的理念，在医疗给付制度完全不一样的环境下，通过医院内部管理的深化和完善，实现了封闭医疗体系下的台湾医师费制度（TW-PF）的落地生根，而且这一机制在与已有公立医院和私营机构的固定薪资、固定薪资外加奖励金以及经营利润的薪酬机制竞争下，能够持续脱颖而出，既实现了医师专业技术能力回报的目标，不断激励医师努力提升服务效率，保障服务品质，还持续推动教学科研水平发展，实现了医师人力资本与社会资本相结合，落实分工专业化生产效率，实现规模经济效应等，证明它是一项有生命力、有广阔前景的医师专业技术报酬制度，能够为社会医疗卫生事业的发展提供源源不断的内动力。第一节 医疗付费方式与医师薪酬
在过去医患关系单纯的医疗环境下，医师依照其主观的认定所付出的技术力高低和市场上医师服务的供求关系，向病患收取医事服务费用。这个时代基本上是一个医疗服务项目和医疗服务价格都不受管制的阶段，医疗定价也处于一个千姿百态的阶段，可能同一个诊疗服务，提供治疗的不同医师，接受治疗的不同患者都会产生完全不同的医疗服务价格，其实在这种情况下，医疗服务的数量看似不受到任何管制，但是也不可能有较大的服务数量，一方面是医疗服务的供给能力有限，另一方面则是错综复杂的医疗服务价格体系和毫无任何标识的医疗服务质量体系都严重限制了医疗服务需求的发展。
随着社会的不断进步，对于医疗服务技术的需求随着人们生活水平的提高也有了长足的发展，无论是医疗仪器设备、药品、耗材以及医务人员的技能都在不断成长，这种成长的一个重要标志就是医疗服务的标准化水平在不断提高。同一个诊疗项目，可以从适应指征、处置过程、运用的检查检验项目和指标方面不断规范，这与不断增长和千姿百态的医疗服务费用就形成了鲜明的对比，而且，由于医疗技术的知识深化，医患之间存在着的医疗信息不对称问题更加严重，患者没有足够的医疗知识与能力来评估医师合理的技术能力和收费要求，更无法判断医师报酬的合理性，这也催生了医疗保险公司这一第三方支付机构，而且医疗保险公司这种第三方支付机构不单单要履行支付的义务，还要在医疗费用持续上涨的压力下，进一步介入到原本看似单纯的医患收费关系中。首先就是建立一套医疗费用收付费的标准，先在自身保险体系内统一医疗服务价格，按照医疗服务的项目目录，将同一个医疗服务的价格一致化，实现同一诊疗项目，即使是不同的医师和不同的患者，也不会出现各式各样的收费价格。
上述医疗服务价格的发展过程在各地基本都经历了类似的过程。以台湾地区为例，医师报酬在很长一段时间内是取决于医疗市场的供需机制的。在1950年，台湾地区开办劳工保险制度，因而保险正式介入医疗市场。1958年开办公务人员保险，但是到了这个时候，由于医疗服务提供者的服务水准参差不齐，仍未有一致的医疗费用收费标准。各保险机构支付医疗费用的标准，也是依据不同的医疗服务水准，采取与医院个别协商的支付方式为主，也就是有了保险机构这样的第三方支付，一样还是一个医院一个价格，虽然比一个医师一个价格有进步，但是实在是差别巨大。这种情况一直持续到1990年，要是以台湾长庚纪念医院1976年开业来看，长庚有15年的时间是采取一例一价的方式进行的，当然也是如此，才充分体现出长庚医疗服务的效率、成本和品质方面的运营优势。到了1990年，“劳工保险局”为统一支付各医疗院所的医疗费用，乃推出劳、农、渔保一致的“劳工保险医疗费用支付制度标准表”，与所有合约医疗院所协商订定，由于当时劳、农、渔保被保险人数已经占到台湾地区人口的45％，各医疗院所受制于病患来源的压力，才开始和劳工保险局初步洽商订定，因此，台湾地区一致性的医疗费用支付标准才开始有了雏形。也直到这个时候，台湾的医疗服务收费价格才有了相对一致的标准。这是医疗服务计量竞争时代的开始。
在台湾地区，随着医疗保险的统一，1995年出现了全民健康保险，将全民强制性纳入保险。从此，医疗机构个别定价的空间完全被挤掉，必须接受健保制定的各项医疗服务项目的定价，相互间的竞争也由此日趋白热化。全民健保的第一步成就就是通过设立医疗费用的支付制度直接影响了医疗运营环境，相当于将原先尚拥有供给垄断和寡头地位的医疗服务市场，一举转变为需求单一的垄断型市场，而这种单一巨量需求方的存在，导致在医疗服务市场上医院原先的议价优势统统丧失，转换成了全民健保近乎独占式的定价模式，而且这种市场结构下的医疗费用的支付方式对医疗整体的影响是极其深远的，除了影响医疗服务提供者的执业行为或形态（Practice Behavior or Pattern）外，也对社会整体资源向医疗领域的分配、市场人力供需与运用产生重大的冲击。
在这种“价格管住、数量放开”的论量计酬支付制度下，医疗费用出现了急剧上涨的局面，这种情况在每一个提供第三方支付保障的地区和国家都是难以避免的。以台湾地区为例，全民健保从1998年开始，就已经出现入不敷出的现象，这种局面的发展必然导致财务上越来越捉襟见肘，也势必对医疗费用的给付出现日趋收紧的措施，各种医疗费用控制的工具也会陆续推出，这种控制一方面会在医疗价格上继续寻求更为合理的方式方法，比如在医院住院部分以诊断关系症候群（DRGs）为基础，或者采用论病例计酬（Case Payment）的前瞻性支付制度，另一方面就是在价格管制的基础上进一步出台数量管制的措施，比如总额预算制度（Total Budget）。而在台湾地区，从1998年就开始探索这种价量双管的方式，首先于1998年7月在岛内的所有牙科部门实行总额预算制度，到2000年7月中医科也跟着实施，进而在2005年对所有的西医医院的所有科室全面实施总额预算制度，从而将医疗供需的价量博弈带入了一个崭新的价量双管的时代。
医疗机构运营的艰困除了有外在医疗保险制度完成向全民健保制度转型带来的影响外，也在于与医师群体关系的维系，医师医疗行为也会直接影响医疗院所的成败。就照护病患的整体医疗团队而言，医师是整个医疗照护行为的原动力和领导者，由于医师与病患之间存在着医疗信息与知识的不对称关系，因此病患所需的医疗服务，大部分是由医师所决定，而病患则多属于被动地接受医疗服务而已。同时照护病患所需耗用医疗资源的多寡，也几乎完全由医师所决定，如此医师也是最重要的医疗资源分配者，因此，医师执行医疗行为的良莠，实际上关系到整个医疗机构的盛衰与荣枯。
基于台湾地区长期以来医疗体系的封闭特性，有别于美国开放式的医疗体系中将医师费和医院费分别独立设置为一套支付制度的方式，无论是过去的医疗保险计划还是现在的全民健保支付，都没有将医师费与给付医疗机构的费用分开，其主要的原因就在于认为医师是医疗机构的雇员，医师与医疗机构之间存在着雇佣关系，因此保险计划针对医疗费用支付制度的审核，是用来支付医疗机构提供病患医疗服务的费用，至于医疗机构如何支付医师的工作报酬，则不在其考量范围。虽然过去各种保险计划，或者现在全民健康保险的医疗费用支付标准表中，均列有医师诊查费这一支付项目，但是这只占整个支付项目的一小部分而已，如果医师仅能领取这些报酬数额，则无法反映其真正责任性工作的辛劳与努力程度，也无法使其产生工作动力。因此在这种环境下，医疗机构根据机构发展目标的需要，如何支付医师工作报酬就必须有一套办法，除了满足医师的合理期望之外，也希望借此达到机构本身的目标。
在这种情况下，医疗机构的投资人和管理者必须充分认识到医疗服务是一个高度专业化的工作，病患健康的维护与身体病痛的治疗，除了有赖医师尽心尽力的投入外别无他途。医疗机构必须塑造一个优良的职业环境，使得医师对病患的照护有自由挥洒的空间，以示尊重其专业外，医师执行医疗业务所得的报酬，也应该与其付出的责任与心血相当。一个医疗机构如何支付所属医师的工作薪资，实际上深深影响着医师的执业行为。而在这种医疗价格不断被管制，甚至医疗服务数量也受到限制的复杂局面下，医师与医院之间互动的关系必然日益复杂，双方必须要有共同分担风险的概念，这种风险包括医疗和财务上的风险等，以共谋医疗机构永续的生存和发展。在这许多复杂因素交错之下，可见医疗机构如何设计医师薪酬制度，对于达成机构的目标是何其重要。第二节 群体执业与医师薪酬
讨论医师薪酬，不能绕开医疗服务市场，说起医疗服务市场，就无非是医疗服务的提供者和医疗服务的需求者，如果没有第三方，那就是医师和患者，有了第三方，就会有医院和医疗保险机构等，他们都会对医疗服务医师的薪酬机制产生各种各样的影响，在这一节，我们通过了解医疗服务市场对医师薪酬的影响，重点分析了群体执业的兴起对于医师薪酬的巨大影响。
1.医疗服务供需通过价格影响医师薪酬
在卫生经济学中，医疗服务市场的供求关系会严重影响医疗服务定价，而医疗服务价格的高低则严重影响着医师提供医疗服务的报酬，因此要分析医疗服务市场对医师薪酬的影响，有必要分别了解对于医疗服务需求的影响和医疗服务供给的影响。
对于医师医疗服务需求的影响主要有两大类因素，包括非经济类因素和经济类因素。非经济类因素与生活上的必须和文化认知的情况有着较高的关联性，不少病患判断是否就医的非经济考虑，主要在于是否影响生活，对于生活品质的影响是否已经必须治疗，有些文化也会对是否就医产生根本性影响，比如某些宗教理念对于输血的禁忌，对于堕胎的禁忌等，都会影响就医的需求。当然，更多的影响还是来源于经济类因素，这就包括病患的收入、病患必须支付医疗服务的价格、医疗服务的替代品和互补品的价格、医疗保险的种类及其完整性以及购买和使用医疗服务所投入的时间成本等。从整体上而言，随着病患收入的增加，医疗服务的需求是以更加陡峭的曲线在成长，比如20世纪70年代的台湾地区，比如20世纪末大陆改革开放一段时间后，出现的“看病难，看病贵”问题的集中爆发。
影响医疗服务供给的决定因素则包括：一是提供服务所获得补偿和所花费的成本；二是医师的人数；三是医师从事工作时间的多少；四是其他医疗相关人员的匹配；五是资金与设备以及其他必须的投入；六是医疗服务执业环境的状况等。这些因素对于医疗服务供给都有着正反两面的影响。
而医师医疗服务的供求关系及其决定因素，主要通过影响医疗服务的价格来影响医师的薪酬，而价格则是由供给因素和需求因素交互作用相决定。反过来说，价格也会影响患者对医疗服务的需求，更会影响医疗服务提供者所愿意提供医疗服务的数量，这样看起来似乎医疗服务是一个完全受着市场供求规律左右的行业。其实不然，医师医疗服务市场的供需模式与传统的商品供求模式还是有很大不同，传统商品供求市场在很多时候，通过更多的供给者和需求者的双向竞争，它的产品或服务的价格会相当接近成本；但是在医师医疗服务市场，由于信息不对称则具有明显垄断的特点，提供者所定的价格，可能高于提供服务所需的成本很多，而由政府控制的公立医院的价格也有可能低于成本很多，这一点更接近垄断市场或者寡头垄断市场。这与医疗服务天然的不可替代性有着巨大关系，也与医疗服务提供者医师的生产机制有关系。
即使到今天，想要进入医师这个职业仍然有着众多的障碍，这种障碍在欧美等地都无不存在，具体障碍包括医学院每年的招生人数有限，而且必须通过激烈的竞争，并受过完整的医学院教育毕业，经过考试合格取得政府所颁发的医师证书后，仍需要受到严格的4～6年的住院医师训练等，这客观上造成了医疗服务供给的延后性。虽然进入医师专业工作有这些障碍存在，基本上每年仍有许多医师毕业后投入到医师医疗服务市场执业，如果执业中的医师数量很大，则医师医疗服务市场仍然可能具备相当的竞争性，特别是如果执业中的医师们对于从事医疗服务工作非常积极，又能得到其他医疗相关人员的协助，在资金和设备上得到支持的话，对于提高医疗服务供给的竞争性是很有帮助的，而这都离不开对医师群体的有效激励。
2.群体执业方兴未艾
医疗服务需求爆发式成长带来的压力对于医师执业形态的影响非常巨大，单一执业对于医疗服务量与质的平衡上，以及在医疗技术知识的传承和发展上的困境，都为医疗服务供给模式的发展提供了推动力，医师执业形态也在从单一个人执业向着联合执业和群体执业的方向发展。（1）从个人执业到群体执业
从医师医疗服务市场的结构来看，在市场发展初期，医疗供给方都是以医师个人执业为主要形态的走方郎中、坐堂郎中、诊所等，但是经过一段时间的发展，伴随着医疗技术的成长，社会经济的发展等，都会出现向着群体执业方向发展的趋势，开始出现联合诊所、小型医院以及中大型医院。这里面既有技术发展和经济规模等的需要，但是也与医师执业的内在需要分不开，开始的时候医师基本也都是以个人执业为出发点开始思考的，但经过一段时间后，他就会发现以个人执业，如果完全基于服务病患的需要，医师的医疗专业由于没有时间进修，就会失去持续进步的可能，而且长时间的个人执业，在病患需求的持续成长下，对个人生活的挤压会愈演愈烈，也影响个人生活品质，这种情况都会影响医师执业从个体开始转向群体。概括而言，医师参与群体执业或是从事个人执业的形态来看，还有两个方面原因，第一就是专科细化和医疗技术的专业化带来的整合性需要，必须透过群体发挥整合力量以产生专业互补；第二就是就是面对激烈竞争环境，利用规模经济所带来降低固定成本分担以增强竞争力的好处。
但是随着执业群体规模的增加，在分享专业互补和规模经济收益的同时，另一种问题也会出现。这主要体现在随着群体个数增加，医师工作又相对独立和分散，则很容易降低医师积极工作的动机，这主要是与医师在个人执业，或小群体执业中相比较，可以说个体执业的情况下，无论是医疗品质还是运营都严重依赖医师个人，因此在市场的压力和监督下，医师必须有较强的工作积极性，而且在群体执业规模较小的情况下，这种监督还会来自于执业医师之间，而且由于人数有限，效果也是可信的，医师的工作积极性仍可保持在较高水平。但是，当执业群体变得越来越大的时候，每位医师同侪制约团体中其他医师行为的诱因将会变得薄弱而再分化，因为同侪制约带来的好处，为比较多的医师所共同分享，但是所付出的同侪制约成本，却是医师个人所承担而且不会同比例减少，这种投入和回报的不平衡，会导致这种制约和监督的动力大幅度下降。这可以说是群体执业中“搭便车”制造的行动困境。
为了有效克服医疗机构中出现的“搭便车困境”，保证医疗群体执业的品质，降低医疗资源使用的低效率，我们一般用两个办法来处理，首先是落实医师专业化自我治理机制，通过医师委员会的机制来落实群体执业的决策，而不是由个别医师来决定。这样避免专业差异造成的医师间专业不对称出现的各种风险，而且“医师治医”这种模式，对于提升医师的身份认同、强化医师的自我群体品牌有着良好的促进作用，也制约着医师不当行为的出现，特别是医师间意见分歧造成的问题。
其次则是医师的报酬机制的设立，要通过基于医师生产服务能力的绩效来设定才能有效避免上述困境。有研究指出，如果群体中医师报酬是基于生产力的绩效，则其产出将会增加，因此可以降低或者抵消反方向诱因带来的产出下降的效应。这就要求医师的薪酬回报机制不能完全脱离医师的服务量来设计，而要紧密结合医师服务工作的量和质来设计。（2）群体执业的规模
许多的研究曾尝试探讨医师群体执业的经济规模与内涵之间的关系，希望找到医师群体执业规模的最佳度量，但是受制于如何界定产出与投入的定义与测量，因此无法有效的推进研究的成果。后来，随着存活率分析的出现，有研究根据不同规模医师执业形态在市场的存活情形反向推定医师的工作效率问题，得出个人执业形态是比较没有效率的结论，因为它的市场占有率是处在下降过程中，而小团体3～7人和较大团体26人以上的医师执业形态则是最有效率的，这个结论与普遍的认识存在差异，但是重要的一点在于，该研究证明，在提供医师医疗服务方面，是有着经济规模效益存在的。
也有人进一步研究了医师医疗服务市场结构问题，结果显示单一专科群体与3～7人的小群体是比较有效率的，就多专科团体而言，其规模必须在100位医师以上才能具有效率，这一点与我们后续的分析结论是相一致的，这里面的关键就在于面临共同风险的差别。在较小的群体，风险非常容易和个人对应起来，责任是清晰的；在大的群体，特别是医师数量足够多的情况下，即使医师们面临不同的的风险，用竞赛的方式，可以获得与能够观察到共同风险因素时候一样的测量效果，通过内部的排名来排除风险差异化带来的影响，实现有效测度，也因此，不大不小的医师群体是最难处理的。而美国的现实情况表明，越来越多的医师开始选择群体执业，这个数字从1969年的21.7％上升到了1980年的32.8％，而近期《新英格兰医学杂志》的文章显示，美国受雇于医院的基层医生（Primary Care Physicians）和专科医生（Specialist Physicians）自2000年以来更是逐年上升；尤其是2005年以来，执业医生（Physician Practices）受雇于医院的比例从25％上升到了2008年的50％以上。尤其是35岁以下的医生中，40％的男性医生和60％的女性医生受雇于医院。这一比例保持了很长一段时间，新世纪以来开始了第二次浪潮，2005年到2008年翻了一番，这与美国近年来医疗费用上涨压力更为严峻和医疗支付制度改革力度加强相关。
按服务项目付费方式改变之后，提供方必须节约成本，才能盈利。此时，如果医生个体还是单打独斗，一方面由于缺乏规模和范围效应，很难节约成本；另一方面技术上也不可行，美国的专科医生都非常专，每个人都只擅长某一科或某一项技术，无法按病种、按人头、按健康效果等方式付费。这与上面的分析是相一致的，而随着管理保健组织的推广，管理保健集团就通过支付工资、限制加盟医院、任命管理工作、提供终身职位等方式将医生和医院整合在一起，在保障医师的专业发展、经济收入的同时，还提供良好的生活保障，诱惑之大，想不从个人执业抽身都难。
3.群体执业优势明显
群体执业的出现，虽然规模经济是其重要的动机，但是仅仅有“固定成本”彼此分担可降低成本的好处的规模经济并不足以导致群体执业方式的兴起，其实还有至少三个方面的重要优势推动群体执业的发展。
首先是医疗信息成本分摊产生的信息规模经济。医疗市场最重要的特点是缺乏有关医师水平、可近性、医疗品质、态度与价格等有效信息的揭示机制。而要有效评估医师的表现，最好的办法就是由医师本身评估其他医师的表现，这要比病患来评估医师的方式容易得多，花费的成本也低得多，而且执业团体存在有信息经济规模的收益的时候，也是医疗品质的一种重要保障。而病患获取医疗信息的成本越高，则医师执业团体的最合适规模也就越大。
其次，医师执业团体的声誉品牌特性也是推动医疗群体性执业的重要原因。医师成为群体执业团体的一员，所传递给病患的信息，就是有关于其所隶属团体所提供的医疗品质声誉一般，就如同“品牌”品质保证的意思一样。与已建立声誉的医师比较起来，新进入市场的医师显然处于较为不利的位置，需要时间以期能在病患之间建立声誉与执业技巧。加入群体执业，此团体的声誉立即转移到新的医师身上，因此新医师能够从群体其他比较忙的医师中吸收病患，成为资深医师较好的替代人选，而非与资深医师竞争病患。
为了合理回报团体的声誉转移到一位新晋医师的身上的利益，团体均会设计合理的制度，在支付新晋医师报酬时常会从其收入中抽出一部分金额，保留在团体内作为公共基金。通常一位新晋医师必须花费2～4年才能成为团体的合伙人（Partner）。
若是一般病患较少使用的医师服务项目，或是较专业而病患较难评估的医师服务项目，则医师团体建立的良好声誉将是非常重要的就医决定因素，因此这也说明专科医师比一般科医师更容易成为团体的一份子。
从病患的角度而言，寻找一位合适的专科医师，将会花费较多的寻找成本，而多专科医师团体，能够比家庭医学科团体提供较多的医疗信息经济规模，根据有关研究，信息经济规模将可抵消一个大的医师群体为设计其公平合理医师专业报酬制度所需花费的较高成本，以及为了提升品质与生产力所需监控团体内医师的行为所需支出的成本。
第三，通过群体执业也可以降低医疗的不确定性并分担医疗风险。由于医学进步神速，医疗专业越来越求专精，而个别医师的能力要实现全面性，各专业均有特长，事实上是不太可能，而医疗又有高度的不确定性，若因为未受过完整训练而直接执行医疗行为，医师和病患都需要承担极大的风险。想要降低医疗专业的不确定性与分担风险，也是医师加入群体执业的一项重要原因，通常个人执业医师的工作量与收入的变动性很大，而群体执业的医师则较为稳定。医师在某种程度上也是厌恶风险的，因此会向单独执业所能享受工作成果全部收益的诱因与风险妥协，而成为团体的一份子。
团体越大，则收入的不确定性或者变动性就会越小，但是过大的团体因为同侪的制约力量降低，医师生产力的动机将会减少，因为其从边际收入中所获得的将会变少。为了降低团体所可能产生的效率不彰，在降低医师收入不确定性的同时，医师群体必须依据其团体规模与医师的生产力设计其薪资报酬制度，以求取得适切的妥协。
但是群体执业最主要的缺点，在于当群体越来越大的时候，因为同侪制约力量的分散，有可能伴随着效率的降低。前述美国的经验显示，个人执业的形态已经处于下降的趋势，而群体执业所占的市场越来越大，也深深影响着医疗市场的结构。我们可预见的是这个趋势的持续成长，因为除了上述的好处之外，群体执业可以大力发挥专业化分工对医疗品质和服务水准的提升作用，因为医学这一专业，除了专业化的同侪评估和推动之外，消费者实在难以置喙或一窥全豹。符合消费者对医疗水准提升与医疗品质的期待，唯有群体执业在各医疗专科中专业能力互补，医疗水准才能提升，才能贯彻诸如临床执业指南、降低执业变异性与增加医疗亚专科性等措施，而这些努力必将导致更好的临床效果与更低的医疗成本，对病患、医师和保险支付方才能创造三赢的局面。
4.群体执业趋势与薪酬设计
在台湾地区，虽然医师执业形态与美国的开放式医师执业形态有差异，但是在早期的时候，比如20世纪60年代前，单独开业与受聘于医院执业的医师相比，仍占绝大多数。但是近年来在医疗环境的变迁，与民众期望的医疗水准和品质下，群体执业的形态，如联合执业诊所已经呈现出越来越多的趋势，这种群体执业，是以提供高品质服务为号召来吸引病患前去就诊，同时开放性或者半开放性的医院也已经在逐渐成形，各种私立医院、国立医院和财团法人医院都在迅速成长，未来群体执业的趋势将更加强化并占据主流位置。
这种医师群体执业的趋势就提出了医师薪酬回报机制如何构建的问题，这种回报机制一定与医师自行开业模式下赚取营业利润的模式不同，也与已有公立医院的年资叙薪制度不同，前一种情况的利润回报是对医师同时身兼医疗技术服务提供者和医疗行业经营者双料角色的风险对价，后一种情况则将医师完全视为医疗院所的被雇佣者，按照这种纯粹医疗服务技术提供者的角色，并且将此角色类比为公务员人员来核定薪酬，这极大地忽视了医师内在的积极性。在新型的群体执业模式中，必须要克服这两种问题，吸取开放式医疗体系与群体执业的各项优点，在新型的联合诊所和各种类型医院中，设计其机构内部的医师薪酬回报制度的时候，都充分考虑了医师工作的特性、医师工作的角色、医师工作的风险等因素，构建出全新的封闭式医疗体系下的PF医师费制度。这是随后我们将深入讨论的重点。第三节 医疗保险与医师薪酬
由前述可以知道，我们的医疗支付经历了价量自由、价格管制、数量管制和价量双管四种形态，从现实的经验来看，无论哪种形态都与市场中医疗服务供给者和医疗服务需求者的市场地位有着直接的关系，由于医疗服务供给，特别是技术供给的天然垄断地位，在早期，医疗服务定价都是以医师为主导的形势，后来需求方通过医疗保险、健康保险的方式联合，开始具有价格谈判的资格，而这个力量的消长也就带来了不同的价格支付方式，从随行就市，到全体系统一定价，再到价量配合，再到未来的论人计酬等，医疗保险的规模不断成长和扩张，在逐步具有市场需求垄断地位的同时，对于医疗供给方的运营压力也日益强大，进而对于医师薪酬的影响也与日俱增。
1.医师角色与医师薪酬
在支付问题上，封闭式的医疗体系与美国开放式医疗体系最大不同是，保险机构所支付的各种费用，包括诊查费等，都是以机构、医疗院所为单位，并没有独立的支付医师专业技术报酬的系统。这个问题无论是台湾地区还是大陆，都是如此。无论在台湾过去的公保、劳保与农保时代，还是今天的全民健保时代，保险机构都是只对医疗院所支付费用，而大陆各省市的医疗保险更是按照对医院支付的方式设计自己的费用拨付方式。
对个别的开业医师而言，保险机构所支付医疗费用的金额减去机构运营的成本，就是医师个人的所得与利润，因此，诊所负责医师所扮演的角色，除了医师的专业服务以外，还兼具机构经营者的身份。而任职或合伙于医院服务的医师，除了少数有行政职务的医师外，大部分只扮演一个专业医疗人员的角色，提供病患医疗服务。由于保险机构制度中并没有直接支付给医师诊疗服务的报酬，而公立医疗机构则一般会以薪资和奖励金的形式给付医师报酬，将医师角色定位于医疗院所雇员。当然，在具体支付形态上，各医疗院所之间还是有很大差异，至于民营医疗机构如何支付医师报酬，则依赖于个别机构的经营管理形态而定。
2.价格统一的医疗费用支付标准表
自从医疗保险成为医疗服务市场上的主要支付方式以后，医疗保险就力图统一医疗服务项目价格，而这个价格表的形式就是论项、论量计酬的支付标准表（Fee Schedule），这个支付表在大陆进一步演化为三大目录：药品目录、诊疗项目目录和收费材料目录。长久以来一直为医疗保险机构所采用，以给付医疗机构提供医疗服务予其被保险人的费用，虽然这一支付标准表历经多次的修改，但是主要仍然是修改支付单价或者增加、调整给付的项目范围，并未彻底从制度面上检讨，比如并未尝试研究按照诊疗服务过程中各要素的贡献程度分别给付各要素的报酬，也并未考虑重构以患者和以医师为中心的支付结构，因此所谓的众多检讨，并不会改变支付标准表作为价格目录的本质。
现在无论是台湾地区的健保，还是大陆医保的支付压力和公平合理性，都急需进行更完善的修订，不但是筹资问题要重视，更应该在支付结构、对象品质上进行改善。但是，就医疗支付标准表本身而言，它有如下三个重要特点。
首先，医疗费用支付标准表是一种单价固定，论项、论量的计酬方式。在这个体系下，医疗服务项目与数量决定了医疗机构的收益，因此医疗机构与医师为了增加收入，就容易产生诱导性的需求，也意味着可能会造成大量医疗资源的浪费。而且这种支付方式下，医疗机构提供病患的服务项目越多，向保险单位能够申报的医疗费用就越多，则医疗机构所运营的医疗收入就越多。
其次，医疗费用支付标准表是一种水平公平性为主、垂直公平性不被重视的支付方式。在现有支付标准表中，并不区分医师资历的深浅或者能力程度与医疗品质的差异，只要执行相同的医疗服务项目，便可以依据支付标准表中申报相同的金额，因此同工同酬（水平公平性）就能够达到。但是在医疗服务方面，实际上同工的情况并不存在，例如资深医师执行的阑尾切除术在品质上与年资尚浅的医师就会有差异，但是这一点无论是病患还是保险机构，都不容易评价，更不容易体现在付费上。所以在实施论项、论量计酬的支付标准表的体制下，优工优酬的“垂直公平性”完全被忽视，更加难以达到。而世界上所采用类似支付标准表制度的国家和地区，都有类似的困难，因此现有检讨和修正的动作也大部分都以达到同工同酬的水平型公平为主要目标来进行，垂直公平问题则长期处于被忽视的状态。
第三，现有医疗费用支付标准表并未区分人力成本与设备成本的差别。由于将医师专业技术服务的报酬与机构的设备资本支出等成本都混合在一个支付单位里面支付，在长期忽视人力成本的环境下，就
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