作者：中国红十字会总会
出版社：人民卫生出版社
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救护师资教程(二)心肺复苏与创伤救护试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
心肺复苏与创伤救护/中国红十字会总会编著. —北京：人民卫生出版社，2015“生命健康 安全教育”救护系列教材 救护师资教程.2
ISBN 978-7-117-17446-6
Ⅰ.①心… Ⅱ.①中… Ⅲ.①心肺复苏术-师资培训-教材②创伤-急救-师资培训-教材③创伤-急救-师资培训-教材 Ⅳ.①R605.974②R641.059.7③R473.6
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第118317号
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版权所有，侵权必究！救护师资教程（二）心肺复苏与创伤救护
编 著：中国红十字会总会出版发行：人民卫生出版社有限公司
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主 编 王海京
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秘 书 张 立 高 菲 商 娜总 序
生命健康是人类社会一切文明进步的基础和前提。但是，各种意外伤害和突发急症却时刻危胁着人们的生命健康。通过有效地传播和普及应急救护知识和技能，可以使人人都成为生命守护者，最大限度地保护生命和健康。
作为应急救护知识和技能普及的主要推动者，中国红十字会始终将该项工作放在核心地位，并得到了党和政府的大力支持。1993年颁布的《中华人民共和国红十字会法》赋予红十字会开展救护培训的职责。2012年印发的《国务院关于促进红十字事业发展的意见》，明确提出要发挥红十字会在公众参与的应急救护培训中的主体作用，积极推动红十字救护培训进社区、进农村、进学校、进企业、进机关，不断提高应急救护知识在群众中的普及率。
应急救护培训的普及和质量保证，有赖于统一、权威的标准化教材。我会历来十分重视救护培训教材的编纂工作。“十一五”期间，在国家福利彩票公益金项目支持下，我会编印了《救护》、《救护指南》两本培训教材。在多年的教学实践中，这两本教材被全国各级红十字会广泛采用，受到各地应急救护培训师资和救护员的普遍欢迎。
近年来，在各级红十字会的共同努力下，全国应急救护培训工作迅猛发展，每年培训红十字救护员达300余万名，普及救护知识超过1000万人次。随着应急救护培训工作的深入开展，对培训教材有了更高的要求，应急救护技术不仅要与最新国际指南同步，也要更加科学、全面。为此，我会在“十二五”彩票公益金“生命健康安全教育”项目支持下，组织编写了本套应急救护系列教材，包括核心教材——《救护师资教程》（3册）、《救护员》（中、英文各1册）及扩展教材——《救护指南》、《家庭急救》、《水上救生》、《驾驶员救护》、《救护队》，共10册。本套教材定位为群众性应急救护培训用书，技术标准与最新国际指南保持一致，确保科学性、权威性；风格上力求简明、易读，突出体现红十字特色。
本套应急救护系列教材的编写凝聚着所有编著者和相关工作人员的心血和汗水，也得到了全国各级红十字会大力支持，在此谨致以诚挚的谢意！
我们希望，本套教材能在推动群众性应急救护培训中发挥积极作用，帮助广大群众学习和掌握急救知识和技能，在灾难和伤害发生时，真正成为生命和健康的守护者。中国红十字会副会长 王海京二○一五年五月前 言
救护师资是应急救护知识和技术的传播者，是红十字应急救护培训的执行人。对师资的培训是救护培训的起始点，师资教材尤为重要。
2003年，总会曾组织专家编写了《救护》一书，2007年又对该书进行了修订再版。10多年来，《救护》被全国红十字系统广泛采用，作为红十字救护培训专用的师资教材，对培养建立师资队伍、推动应急救护普及发挥了积极作用。但限于当时条件，该书也存在系统性不够强、对教学方法论述较少等不足。此次总会编辑救护培训系列教材，对原有教材的内容进行了调整、补充和完善。
本套救护师资教程分为《救护概论与教学法》、《心肺复苏与创伤救护》、《常见急症与避险逃生》三册，共9章，是整套系列培训教材的基础。较之前版增加了红十字运动基本知识、救护教学、心理援助3个章节，并对救护新概念一章进行了改写，其他各章也都有所调整。在内容上，教材采用了新版《美国心脏学会心肺复苏指南》和《联合会急救与复苏指南》的技术标准，推荐与国际最新研究成果同步的急救方法和流程。在风格上，统一了各章节的结构形式，并配以高质量的图、表，力求简明、清晰，便于学习和阅读。特别是新增的3章，弥补了原有教材的不足。红十字运动基本知识阐明了救护和红十字运动的渊源，以期通过救护培训的课堂，传播红十字人道救助理念和志愿服务精神。救护教学论述了教学策略、技巧以及教学管理的基本方法，使之更加符合师资教材的需求。心理援助是应急救护的重要组成部分，该章介绍了心理援助的原则和方法。此外，此套教材还编写了教案示例、解剖知识等相关内容的附录，供师资和读者参考。编者二○一五年五月第一章 心肺复苏
学习目标1. 了解心肺复苏对抢救心搏骤停患者的实际意义2. 熟悉心肺复苏的相关基础知识，以及EMSS的运作和生存链概念3. 熟练掌握基本生命支持的顺序、CPR的操作方法及不同年龄复苏特点4. 熟练掌握自动体外除颤器的使用方法5. 能够识别气道异物梗阻的表现，掌握清除气道异物的方法
技能要点1. 识别判断的步骤和时间要求2. 开放气道的仰头举颏法及口对口人工呼吸要领3. 胸外心脏按压的标准及高质量CPR的技术指标4. AED的使用指征和操作方法5. 实施腹部冲击法的技术要领6. 婴儿气道异物梗阻现场救护方法第一节 概 述
心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是最基本和最重要的抢救呼吸、心搏骤停者生命的医学方法，可以通过徒手、辅助设备及药物来实施，以维持人工循环、呼吸和纠正心律失常。至今，现代心肺复苏技术已走过50年历程，全球已有3亿多人学习了这项技术，实际应用则超过上千万次，数以百万计的心搏骤停者因CPR而获得新生。
心肺复苏技术在我国有悠久的历史，东汉医圣张仲景所著《金匮要略》已对此项技术予详细描述，而后历代都有所改进和发展。1958年，Peter Safar教授使用人工通气支持呼吸；1960年，Kouwenhoven等医生报告了经胸外心脏按压而存活的病例；1962年，直流单相波除颤开始在临床使用，这标志着CPR已进入应用研究和技术发展的新时代。
1966年，美国心脏协会（AHA）发布了第一个心肺复苏指南，并定期予以更新，形成了“早期识别求救，早期CPR，早期除颤，早期紧急救治”的生存链救治模式，因而挽救了世界各地成千上万人的生命，正是这些被挽救的生命证明了CPR学习和使用的重要性（图1a、b）。图1a 东汉医圣张仲景图1b Peter Safar教授
心肺复苏的发展是经过临床与实验研究结果的反复检验，定期系统回顾和评价相关文献，进一步讨论新的学术进展和关注有待解决的问题，形成新的科学共识，由AHA示范性地将共识更新到新的指南中。红十字国际联合会于2011年也发布了《国际急救与复苏指南》。
为了能使更多心搏骤停患者获救成功，非常有必要让更多人接受CPR的学习和培训，使之成为应急救护的主力，并有必要使应急救护员和医疗急救人员能够融合在一个急救医疗服务系统（Emergency Medical Service System，EMSS）中，步骤一致，整体紧凑地急救，从现场急救直至患者存活入院。目前认为，高质量CPR是自主循环恢复后获得最佳预后的基石，挽救生命并且恢复正常功能状态是CPR的终极目标。第二节 心肺复苏基础知识
在日常生活中，心脏急症是发生心搏骤停最常见的原因，许多意外伤害如电击伤、淹溺、中毒及严重创伤等都可导致呼吸、心搏骤停。一旦发现发生心搏骤停者，必须争分夺秒，采取现场心肺复苏，才有可能挽救心搏骤停者生命。一、 呼吸系统与其功能（一） 呼吸系统的解剖结构
呼吸系统由呼吸道和肺组成。空气经过呼吸吸入肺，并进行气体交换，摄取氧气和排出体内的二氧化碳。通常把机体与外界环境之间的气体交换过程称为呼吸。
1. 呼吸道
由鼻、咽、喉、气管、支气管及分支组成，是气体进出的通道。
2. 肺
肺为气体交换的器官，其位于胸腔内，纵隔的两侧，分为左右肺。肺表面附着脏层胸膜，与附着胸壁的壁层胸膜形成封闭的负压胸膜腔，以保持肺的膨胀与回缩。如果胸膜破裂，气体进入胸膜腔造成气胸，可使肺受压萎陷，导致呼吸困难。一旦发生张力性气胸，胸腔出现正压会影响到纵隔内心脏及大血管功能。
支气管反复分支到气道末端为肺泡。肺泡壁由一层非常薄的能交2换气体的上皮细胞构成，上皮细胞总表面积约有70m，气体通过肺泡壁与毛细血管间进行气体交换（参见附录图152a）。
3. 膈肌
膈肌是个向上膨隆呈穹隆状的扁肌，分隔胸腔与腹腔，也是最重要的呼吸肌。膈肌收缩时胸腔扩大，空气进入肺内；舒张时胸腔缩小，肺内气体呼出。（二） 呼吸生理功能
机体的呼吸过程是通过外呼吸（肺呼吸），氧气在血液内通过血红蛋白携带运输，内呼吸（细胞呼吸）来完成的。氧气由肺泡进入毛细血管，组织呼出的二氧化碳从毛细血管到达肺泡，通过肺“吐故纳新”后，心将富含氧的血液输送全身，供给生命活动需求。
1. 呼吸运动
呼吸运动是肺通气的动力，肺通气是指肺与外界环境间的气体交换过程。气体出入肺是靠肺内外气体的压差。当肺扩张时，肺内压力低于大气压，空气被吸入肺内；反之，气体被呼出体外。肺的扩张和缩小是靠肋间肌和膈肌等呼吸肌群的舒张和收缩，而使胸廓扩大和缩小所产生的。
正常的呼吸运动有节律性，这种节律来自中枢神经系统的调节作用。呼吸频率和深度随机体代谢水平而改变，可以维持血液中酸碱浓度的相对稳定。
2. 气体交换及转运
进入肺泡的氧气和肺循环毛细血管的血液进行气体交换，气体是以扩散方式进行的。肺泡中的氧分压高于静脉血，二氧化碳分压低于静脉血，此时，氧由肺泡向静脉血扩散，而二氧化碳由静脉血向肺泡扩散，静脉血变成了动脉血，氧气由动脉血运送到身体组织，在组织与血液之间进行气体交换。二、 心血管系统与其功能
心血管系统由心、动脉、静脉、毛细血管组成。（一） 心的结构
心是一个肌性收缩器官，位于胸腔纵隔内，周围裹以心包，心脏内包含四个心腔，及左右心房、左右心室。心如同“动力泵”，推动血液定向流动。左侧心腔通过的是颜色鲜红的动脉血；右侧心腔通过的是暗红色静脉血。
心肌的生理特征：心肌组织具有兴奋性、自律性、传导性和收缩性四种生理特征。心传导性由特殊的心肌细胞构成，其功能是产生并传导冲动，维持心的正常节律，包括窦房结、房室结、房室束及浦肯野纤维。（二） 血液循环
1. 体循环
由左心室搏出携带氧气和营养物质的动脉血液，经主动脉及其各级分支流向全身毛细血管，通过毛细血管完成组织内气体和物质交换，将代谢产物及二氧化碳汇入小静脉，经上、下腔静脉流入右心房。
2. 肺循环
回到右心房的静脉血液由右心室搏出，经肺动脉至毛细血管网进行气体交换，再将高含氧的动脉血液经肺静脉汇入左心房。
3. 毛细血管
介于小动脉和小静脉间为毛细血管网，在此进行血液与组织间气体及物质交换。第三节 急救医疗服务系统与“生存链”概念一、 急救医疗服务系统
通过急救医疗服务系统（EMSS）可提高心搏骤停患者的生存率。这个急救系统实际是由许多急救机构和急救环节结合组成的，包括院前急救中心、急救站和医院急诊科，以及救护员和患者身边人员。通过以上环节共同构建了现场急救链，其中任何一个环节被打断或者削弱，都会使有效救治的目标无法实现。
EMSS由两部分组成：①院前急救医疗服务系统承担预防急症发生，识别心搏骤停，实施现场复苏及其他医疗救护，将患者转送到相应医疗机构的任务。②医院急救医疗服务系统承担对送来急诊科的患者即刻进行高级生命支持，以及心肺复苏后综合性危重症的持续救治任务。二、 心肺复苏生存链的概念
1992年，美国心脏协会心肺复苏指南提出“生存链”的基本概念，具体描述了早期识别求救、早期心肺复苏、早期电除颤以及早期高级生命支持。2010年，心肺复苏指南继续强调，有效基本生命支持是高级生命支持成功的基础，复苏开始尽可能减少中断高质量CPR，在数分钟内对室颤/无脉室速的患者进行电除颤，并提出新“生存链”的第五个环节即心搏骤停后多学科综合优化救治的重要性（图2）。图2 生存链
生存链
1. 第一环节——早期识别、求救
早期发现心脏性猝死的征兆，如胸痛、气短等。做好宣教工作，让人们懂得在出现症状时及时向急救医疗服务系统求救是这一环节的关键。一旦发生心搏骤停，必须快速采取行动：（1）及时发现患者心搏骤停，出现“无反应、无呼吸、无循环指征”，快速求救EMSS。（2）快速呼叫急救医疗小组（通过电话）。（3）急救调度员应意识到患者出现心搏骤停的可能性。（4）快速向EMSS急救小组发出指示，并指导他们快速找到患者所在地点。（5）EMSS急救小组快速到达指定地点。（6）EMSS急救小组携带必需的急救设备到达患者身旁，确认心搏骤停。
EMSS通常由经过基本生命支持和高级生命支持两种培训的急救人员组成。
2. 第二环节——早期心肺复苏
现场急救人员发现心搏骤停者后应立即开始心肺复苏，如在院前急救人员到达前，救护员就已开始心肺复苏，生存率会成倍增加。现场人员对婴儿和儿童的心肺复苏的意义更大。
3. 第三环节——早期电除颤
如果可以多些人懂得使用自动体外除颤器（automatic external defibrillators，AED），对提高院外心搏骤停者的生存机会起关键作用。AED方便使用、操作简单，可自动分析患者的心律，一旦发现需要除颤，便自动开始充电，然后通知救护员按下键钮行电除颤。电击后救护员立即进行2分钟心肺复苏，再评价患者心律情况。
4. 第四环节——早期高级生命支持
早期高级生命支持是另一个关键环节。一般需由2人以上组成的院前急救小组对心搏骤停者提供更有效的生命支持。
5. 第五环节——心搏骤停后综合救治
即使已出现自主循环恢复，仍要强调多学科综合优化救治，从心搏骤停识别开始，经CPR后一系列救治，直至患者存活出院。
对应急救护而言，第一、二环节非常重要和关键。未经培训的现场人员，可以在电话指导下直接做单纯胸外心脏按压；受过急救培训的救护员可使用AED在现场实施电除颤。后两个环节由专业急救人员或在医院内进行。第四节 基本生命支持的顺序
基本生命支持是一系列复苏操作，包括对心跳、呼吸停止的判断，向EMSS求救，实施基本的循环、呼吸支持和电除颤等措施。在CPR中所指A、B、C、D，即：A——开放气道；B——人工呼吸；C——循环支持；D——电除颤。新的CPR顺序由A—B—C改为C—A—B
现场急救人员首先对患者有无反应、意识，呼吸和循环体征做出基本判断。只要发现无意识、无呼吸（包括异常呼吸），立即向EMSS求救，之后开始CPR。如果有2名以上急救人员在场，一名立即实施CPR，另一名向EMSS求救。一、 识别判断
只要基本识别判断患者无意识、无反应、无呼吸（或叹息样呼吸），立即将患者置于心肺复苏体位（仰卧位），按C—A—B顺序做CPR。准确地判断患者心跳、呼吸停止需要急救人员有迅速反应的能力，判断必须迅速，不可超过10秒钟。
只要发病地点不存在危险，并适合实施CPR，应就地抢救。判断成人意识：现场急救人员在患者身旁快速判断其有无损伤和反应，可轻拍患者双肩，并大声呼叫：“你怎么了？”患者无动作或应声，即判断为无反应、无意识。判断婴儿意识：拍击足底（图3a、b）。图3a 判断成人意识图3b 判断婴儿意识二、 呼叫、求救
发现患者无反应、无意识及无呼吸（或叹息样呼吸），如果只有一人在现场，对成人要首先拨打急救电话，向EMSS求救，目的是求助专业急救人员，并快速携带除颤器到现场；淹溺或其他窒息原因所致心搏骤停者，应立即进行2分钟急救（约5组CPR），再去打电话。如有2人以上时，一人打电话，另一人马上实施CPR。打电话的人要保持平静，不要慌张，准备回答下列问题：
1. 需急救患者所处位置（街道或路名、办公室名称、房室号）。
2. 联系电话号码。
3. 发生什么事件，如心脏病发作或交通事故等。
4. 所需急救的人数，患者的一般情况。
5.“已给予患者何种急救措施（“正在行CPR”，“正使用AED”）。
6. 未经过CPR培训者，在无其他经CPR培训者在场的情况下，可在EMSS接线员的电话指导下做CPR（图4）。图4 电话求救三、 心肺复苏体位
如果急救人员判断患者无反应、无呼吸或是呼吸异常，将患者置于心肺复苏体位，注意对怀疑有颈椎受伤的患者，翻转身体时要使其头颈背部呈轴向转动，以免导致脊髓损伤。（一） 救护员位置
现场急救人员位于被复苏者的一侧，宜于右侧，近胸部部位（图5）。图5 救护员体位（二） 复苏体位
如果被救者处于俯卧位或其他不宜复苏体位，急救人员应在被救者的一侧，将其双上肢向头部方向伸直，将对侧小腿放于同侧的小腿上，呈交叉状。急救员再用单手托住被救者的后头枕部，另一只手放置其对侧腋下，使被救者整个身体转向急救员一侧，并置于仰卧位后，放置双上肢于身体两侧（图6a、b、c、d、e）。图6a 双上肢向上伸直图6b 对侧腿放于同侧腿上图6c 一手保护头颈部，一手插入腋下图6d 翻身图6e 上肢放于身体两侧（三） 复原体位
1. 常规复原体位
如果在心肺复苏中或心肺复苏之后患者恢复呼吸和循环体征（有脉搏、正常呼吸、咳嗽或活动），应继续维持呼吸道通畅，此时，患者应放置于复原体位（图7a、b、c、d、e、f、g、h、i）。图7a 救护员体位图7b 上肢屈肘外展图7c 上臂屈曲置于肩部图7d 对侧膝部屈曲图7e 翻转成侧卧位图7f 面部枕于手背图7g 打开气道图7h 调整下肢位置图7i 复原体位
2. 其他复原体位（图8a、b、c）（1）头低脚高位 适用于失血性休克患者。患者仰卧，救护员将其头部放低并偏向一侧，下肢抬高（图8a）。图8a 头低脚高位（2）半卧位 适用于呼吸困难的患者（图8b）。（3）中凹卧位 适用于休克患者。将其头及下肢抬高，有利于气道畅通和下肢静脉回流，增加回心血量（图8c）。图8b 半卧位图8c 中凹卧位四、 徒手心肺复苏
1. 胸外心脏按压（图9）。
如果急救人员判断患者无反应、无呼吸或异常呼吸，先将患者放置心肺复苏体位后，即先行30次胸外心脏按压，再行开放气道。
2. 开放气道（图10）。
检查患者口中有无异物，如有异物将其取出，用仰头举颏法打开气道，使患者下颌角、耳垂连线与地面垂直。图9 胸外心脏按压图10 开放气道
3. 人工呼吸（图11）。
4. 反复胸外心脏按压/人工呼吸（图12）。图11 人工呼吸图12 胸外心脏按压30次/人工呼吸2次
5. 五组后，检查呼吸/脉搏，时间不超过10秒钟（图13）。
6. 如仍未恢复，继续重复CPR，尽量减少胸外心脏按压停顿时间。图13 检查呼吸脉搏图14 电除颤
AED一旦到达，立即使用AED电除颤（图14）。
停止徒手心肺复苏的条件：自主呼吸及心跳恢复、医务人员到场接替、现场救护环境危险需转移。
心搏骤停救治流程见图15、图16。图15 简化的成人BLS流程图16 心肺复苏流程图第五节 心肺复苏的操作技术一、 开放气道
患者意识丧失时，因肌张力下降，舌和会厌可能把咽喉部阻塞（舌后坠是造成呼吸道阻塞最常见的原因）；有自主呼吸时，吸气过程气道内呈负压，也可将舌或会厌（或两者同时）吸附到咽后壁，造成气道阻塞。当无头颈部创伤时，可以采用仰头举颏法打开气道；怀疑有头颈部损伤时，应避免头颈部过度后仰，不宜使用仰头举颏法，可采用托颌法。（一） 仰头举颏法
完成仰头动作应把一只手放在患者前额，用手掌小鱼际部把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颌骨处，使下颏向上抬起，勿用力压迫下颌部软组织，避免可能造成的气道梗阻（图17）。气道开放后有利于患者呼吸通畅，也便于做口对口人工呼吸。图17 仰头举颏法（二） 托颌法
把手放置于患者头部两侧，肘部支撑在患者躺卧平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开（图18）。如果需要，可行口对口人工呼吸。此法效果肯定，但费力，存在技术难度。对怀疑有头颈部创伤患者，用此法更为安全，不会因颈部活动而加重颈椎和脊髓损伤。图18 托颌法打开气道
如果患者口腔有可视异物应清除，如义齿松动应取下，以防其脱落阻塞气道。二、 人工呼吸（一） 检查呼吸
开放气道后，观察胸部有无起伏，一经观察确定无呼吸或出现异常呼吸，即判断为呼吸骤停。
绝大多数心搏骤停患者呼吸很快停止。开放气道后发现患者仍无呼吸或呼吸异常时，应立即进行人工呼吸，如果不能确定通气是否异常，也应立即进行人工呼吸。（二） 人工呼吸
在有条件的情况下，人工呼吸时应使用人工呼吸面膜。人工呼吸面膜是一种方便携带及使用的人工呼吸辅助工具，可以避免直接接触患者的口鼻，以利于保护自己，减少感染（图19a、b、c、d、e）。
人工呼吸面罩是透明密封式面罩，可作口对面罩或连接复苏器，用来人工吹气，面罩上气孔应连接上单项阀门及过滤装置，以防止患者呼出的气体或液体喷向救护员。若面罩设有氧气输入阀门，也可以作为氧气面罩使用（图20a、b、c）。
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