作者：汤惠茹 姚吉龙
出版社：人民卫生出版社
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妇科内分泌疾病疑难病例荟萃试读：
前言
2018年的春天对我来说有着特别的意义，在深圳的勒杜鹃盛开之际，我终于完成了《妇科内分泌疾病疑难病例荟萃》最后的审校，这是我人生中第一部自己主编的著作。合卷静思，蓦然回首，从事女性生殖内分泌专业临床工作已有20余载，从对生殖内分泌常见病一窍不通，到现在碰到疑难杂症也胸有成竹，我越来越热爱这个专业。我每天的工作像医学“侦探”，通过对病例的剖析，探寻疾病的线索，经过严密逻辑思维和推断，进行准确诊断和治疗；我每天的工作又像个医学“工匠”，对于每一个“顽疾”巨石，劈凿砍断，探索其中，精雕细作，至臻完美，解救他人于水火。我觉得自己就是个永远毕不了业的“学生”，有无尽的知识需要学习，未知的领域需要探索。时至期末，自己静下心来，认真总结这些年来所学所得，所思所想，《妇科内分泌疾病疑难病例荟萃》这本书仅仅作为自己“期末考试”交出的一份答卷吧。
基于我的恩师吴瑞芳教授带领的深圳市医学会妇产科学分会妇科内分泌学组坚持了3年的疑难病例讨论，本书汇集了学组各成员单位提供的具有代表性的典型和疑难病例，并将学组专家对病例的分析意见及诊治经验和广大同行一起分享。这便是编写这本书的初衷和起因。本书针对妇产科医生，特别是基层的医务工作者在临床工作中经常碰到的生殖内分泌相关疾病的疑难问题展开讨论，力求简明扼要，实用易懂，供同行在临床工作中借鉴与参考。
本书共15章，每章围绕一个疾病，以病例为主线展开论述。根据具体内容附有3~10个实际病例，包括典型病例与疑难病例。首先，介绍病例的特点和诊疗思路；其后，依据妇科内分泌疾病临床指南与最新进展，结合病例进行分析，提出诊疗方案；最后，进行扼要总结。有些病例我们也对其诊治过程中存在的缺陷进行了剖析。限于作者水平有限，书中难免存在错误与不足之处，望广大读者指正。
本书编委们将自己广博的专业知识和丰富的临床经验融入各个章节；沈鸿敏教授对本书的全部书稿进行了仔细审校，对每一章节认真修订，严格把关；人民卫生出版社汪仁学编辑为本书的出版做了大量工作，在此一并致谢！汤惠茹2018年9月于深圳第一章 异常子宫出血第一节 青春期异常子宫出血病例 青春期异常子宫出血病历摘要
患者魏××，15岁，未婚，因不规则阴道流血17天于2017年1月23日来我院门诊就诊。现病史
患者13岁月经初潮，月经周期10~60天/15~90天，量中，无痛经，曾经因月经淋漓不净2月到我院门诊就诊，诊断为“异常子宫出血”。予口服孕激素药物止血治疗后血止，常常给予孕激素后半期治疗，维持每月1次月经来潮，经期7天，量中等，色暗红。患者近3个月未用药，前次月经2016年11月20日，7天干净，量中等，停经40+天后阴道不规则出血10+天来就诊，末次月经2017年1月7日，至今未净，点滴出血，无头晕、乏力等不适。
无特殊既往史、个人史及家族史。体格检查2
身高154cm，体重约45kg，BMI 18.97kg/m。
内裤上见少量血污，未婚未行内诊。辅助检查
1.2014年11月2日，B超提示子宫内膜厚约10mm，子宫及双侧附件未见明显异常声像。
2.2014年11月13日，查P 0.18ng/ml，血常规及C反应蛋白未见明显异常。
3.2014年11月25日（月经第5天），查性激素六项示FSH 5.4IU/L，LH 3.43 IU/L，E 503pg/ml，PRL 12.36ng/ml，T 0.37ng/ml，P 20.43ng/ml。
4.2017年1月23日（月经第23天），查性激素六项示FSH 8.28IU/L，LH 12.2 IU/L，E 52pg/ml，PRL 12.75ng/ml，T 0.40ng/ml，P 20.14ng/ml。
5.贫血三项、凝血六项、血常规及C反应蛋白未见明显异常。
6.2017年1月23日，B超提示子宫内膜厚约5mm。门诊诊断
异常子宫出血-排卵障碍（AUB-O）。诊治经过
止血治疗：予戊酸雌二醇（补佳乐）（1mg，每日2次）+甲羟孕酮（10mg，每日2次）口服药物止血治疗，3天后血止，继续使用2天后改为每日1次，再连续口服治疗10天后停药。
调整治疗：定期孕激素后半周期治疗，即“月经”（撤退性出血）第30~40天服用生理剂量的孕激素10~14天，例如地屈孕酮10mg，黄体酮胶囊200~300mg，甲羟孕酮8~10mg。最后诊断
异常子宫出血-排卵障碍（AUB-O）。问题与思考（一）该疾病的特点和治疗思路
该病例有如下特点：15岁青少年，无性生活史。初潮后月经紊乱至今，该病的主要原因是青春期女性月经初潮虽然已经出现，但是由于下丘脑-垂体-卵巢性腺功能轴发育不稳定，大脑中枢对雌激素的正反馈作用建立不完善，无法诱导LH峰形成，而导致无排卵，孕激素无法生成；子宫内膜长期受雌激素作用而无孕激素拮抗，处于持续增生状态，不能转化为分泌期，而雌激素对FSH的负反馈仍然存在。当雌激素达一定水平时，负反馈抑制FSH生成；FSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死脱落而出血。由于子宫内膜没有孕激素的作用，子宫内膜功能层不规则剥脱，表现为月经量时多时少、出血时间或长或短、周期不规律。
针对该患者的治疗，首先要给予小剂量的雌孕激素以止血治疗，血止后再予孕激素后半期治疗以调整月经周期，此外，小剂量的雌孕激素可促进HPO轴稳定发育，而不会干扰HPO轴的正常发育。（二）异常子宫出血的定义
国际妇产科联盟（FIGO）2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词，用以指导临床治疗及研究。
FIGO将AUB病因分为两大类9个类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，“PALM”存在结构性改变，可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。
具体如下（表1-1）。表1-1 PALM-COEIN系统（三）青春期异常子宫出血（AUB-O）时子宫内膜的变化
青春期异常子宫出血绝大多数为无排卵性功能失调性子宫出血，此时雌激素持续作用于子宫内膜，促使内膜增生，增厚，内膜腺体、间质和血管持续增生。因无排卵、无孕激素作用，仅雌激素波动使内膜脱落，此起彼伏，表现为出血不规则，出血量多少不一。若子宫内膜多处有较大面积的脱落，则可引起大量出血。若小剂量雌激素作用下，子宫内膜则出现反复少量出血。在长期雌激素作用下而无孕激素的保护，增生期子宫内膜可发展成子宫内膜不典型增生，甚至子宫内膜癌。（四）青春期异常子宫出血如何止血治疗？
1.孕激素治疗
又称子宫内膜脱落法、药物刮宫，停药后短期内即有撤退性出血，适用于Hb>80g/L、生命体征平稳者。
2.雌激素治疗
又称子宫内膜修复法，适用于出血时间长、量多致Hb<80g/L的青春期患者。
3.复方口服避孕药
适用于长期而严重的无排卵出血。年龄较小的患者要慎用。
4.刮宫术
可迅速止血，并有病理诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变。对未婚、无性生活史的青少年不要轻易选择刮宫术，仅适用于大量出血且药物治疗无效需立即止血或需行子宫内膜组织病理学检查者，且必须取得家属及患者同意。
5.辅助治疗
可采用一般止血药物，纠正贫血，必要时抗感染治疗。（五）处理青春期异常子宫出血的几个关键问题
在诊断上，对所有不规则阴道流血，首先排除生殖道器质性病变以及血液病等。治疗原则是止血、调整月经周期，促进HPO轴的正常发育和促进排卵。
止血方面，要求能迅速止血和调整月经周期，但必须合理选择最合适的制剂和使用方法以及最低有效量，使患者避免不必要的过多出血，并尽可能减轻肝脏的负担。
要强调维持HPO轴的稳定，可给予小剂量雌孕激素序贯治疗，且在雌激素治疗过程中要注意定期监测患者生长发育情况，因为过高的雌激素可导致青少年骨骺提前闭合，不利于患者长骨发育。另外要注意的是，青春期异常子宫出血患者通常无生育要求，不必诱导排卵。
坚持随访很重要，因该病复发率较高（即使恢复排卵），尤其对于子宫内膜增生过长者更应长期随访。当患者月经较为正常时，往往自认为疾病痊愈，对短期闭经不在意，有发生多量出血而再次就诊可能。因此告知患者在停药观察时期如发生月经延期应及早就诊，对恢复排卵者监测基础体温为一简便有效的检测方法。总结与指导
青春期异常子宫出血是青春期少女常见的临床问题，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能发育不完善引起。据报道初潮后1年内80%为无排卵型月经，第2年50%为无排卵型月经，第3年尚有20%为无排卵型月经。青春期异常子宫出血常表现为月经模式改变，经量、行经天数、月经周期均可发生异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵性功血最常用的手段是基础体温测定、估计下次月经前5~9天（相当于黄体中期）血孕酮水平测定；同时在早卵泡期测定性激素六项及促甲状腺素水平，以了解无排卵的病因。该病的治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。患者由于年龄较小，对生理知识缺乏了解，子宫异常出血后未予正确对待，导致出血量过多引发贫血症状等，给少女生活和健康带来极大影响。故要普及宣教，提高患者对该病的认识，及时就诊，及时治疗。第二节 排卵障碍所致的异常子宫出血病例 排卵障碍所致的异常子宫出血病历摘要
患者唐××，37岁，已婚，因经期延长3年于2017年2月13日到我院门诊就诊。现病史
患者平素月经规律，5天/30天，末次月经2016年12月6日，经期10天。3年前无明显诱因出现经期延长，持续10~20天，经量时多时少，周期不定。2015年11月因B超提示子宫内膜息肉可能，于外院行宫腔镜诊刮术，术中见宫腔形态正常，子宫内膜厚薄不均，局部增厚呈丘状突起，病理示：分泌期子宫内膜。曾用孕激素及复方短效口服避孕药治疗（具体不详）。患者11天前开始出现阴道点滴出血，2天前出血量增多，似月经量，持续3日仍未干净，于2017年2月13日患者就诊于我院门诊。
月经史、婚育史：13岁初潮，平素月经规律，5天/30天，经量适中，无明显痛经。23岁结婚，孕1产1，2005年2月行剖宫产术产一子，体健。
既往史、个人史无特殊。妇科检查
外阴发育正常。阴道通畅，内见少量暗红色血性分泌物。宫颈光滑，宫口闭。子宫体后位，质中，正常大小，活动度可，无压痛。双附件区无增厚及压痛。辅助检查
血常规、尿常规、白带常规、凝血四项、肝肾功能均正常，心电图正常。
2016年9月13日外院B超示：子宫内膜回声不均匀，子宫前壁下段瘢痕处暗区，范围约1.0cm×0.6cm，考虑憩室待排，子宫直肠凹积液，双侧附件区未见明显异常声像。
外院性激素检查如下所示：门诊诊断
1.异常子宫出血（排卵障碍所致的异常子宫出血）。
2.剖宫产瘢痕部位憩室。诊治经过
给予甲羟孕酮片10mg，每日2次，口服止血治疗，患者服用3天血止，2天后继续口服甲羟孕酮片10mg，每日1次，7天。待月经第3~5天时给予炔雌醇/环丙孕酮片1mg口服治疗3~6个月调整月经周期。最后诊断
1.异常子宫出血（AUB-O）。
2.剖宫产瘢痕部位憩室。问题与思考（一）该疾病的特点和治疗思路
该病例有如下特点：37岁生育年龄女性，育1子。经期延长3年，2015年行B超示子宫内膜息肉可能，后行宫腔镜诊刮术后病理示：分泌期子宫内膜。提示患者有排卵，同时排除子宫内膜息肉所致异常子宫出血。2016年9月行B超示子宫瘢痕部位憩室，不除外子宫瘢痕部位憩室所致经期延长。2017年2月2日月经来潮，起初少量出血，持续几天后出血量多，与子宫瘢痕部位憩室起初出血量多，后点滴出血，淋漓不尽不相符，故排除子宫瘢痕部位出血所致，结合2次性激素的结果示患者有排卵，但卵泡发育不良，黄体功能不全，由于患者雌激素水平较高，采用孕激素止血治疗，给予甲羟孕酮口服血止后，继续服用7天，待月经第3~5天后给予炔雌醇/环丙孕酮片调整周期治疗3~6个月。若患者有生育要求，可通过基础体温测定（BBT）等监测排卵，如排卵障碍可给予促排卵治疗。（二）子宫瘢痕部位憩室的临床表现是什么？如何治疗？
子宫瘢痕部位憩室（previous cesarean scar defect, PCSD）的临床表现：
①月经异常：最常见的表现为月经周期正常而经期延长，月经后期少量褐色经血淋漓不尽数天；②痛经：部分患者瘢痕部位可见子宫内膜异位，会导致痛经；③不孕：持续的异常子宫出血可影响宫颈的黏液质量，干扰精子通过；增加局部炎症反应，具有杀精作用；多种因素最终导致不孕；④慢性盆腔痛、性交痛：剖宫产术后粘连、淋巴浸润、切口变形均可能导致盆腔痛及性交痛的发生。
子宫瘢痕部位憩室的治疗：
有研究表明，短效口服避孕药能有效改善月经淋漓不尽的症状，明显缩短月经周期。另外左炔诺孕酮宫内缓释系统可通过向宫腔内稳定而持续的释放低剂量左炔诺孕酮（20μg/d）作用于子宫内膜，迅速而明显地减少月经量。但是因瘢痕憩室患者宫腔操作时易发生穿孔、节育器嵌顿、节育器下移等风险，故目前临床多以手术治疗为主。手术可选择经阴道、经腹、经腹腔镜、宫腹腔镜联合憩室切除术，宫腔镜憩室整复术。对于年龄较大无生育要求且临床症状重、药物控制无效、经济情况差、随访依从性较差的妇女可以考虑行子宫切除术，从而达到根治瘢痕憩室，完全消除临床症状的目的。（三）子宫内膜息肉（polyp）所致AUB（AUB-P）的临床表现及治疗
子宫内膜息肉（polyp）所致AUB（AUB-P）临床上绝大多数的子宫内膜息肉有AUB，表现为经间期出血、月经过多、不规则出血、不孕，少数会有腺体的不典型增生或恶变。可经盆腔B超检查发现，最合适检查时间为月经周期第10天前，因为此阶段还未排卵，子宫内膜未增厚，“三线征”明显，利用观察子宫内膜息肉；子宫内膜息肉需在超声检测或宫腔镜下摘除，并行病理检查才能确诊。
息肉直径<1cm若无症状，恶变率较低，可随诊观察；体积较大、有症状的息肉可行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除及刮宫术，术后有复发的风险；已完成生育或近期无生育要求的患者可使用短效口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统以减少复发的风险；无生育要求、多次复发者，可行子宫内膜切除术；恶变风险大者可行子宫切除术。（四）子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）、子宫瘢痕憩室（PCSD）、排卵障碍（ovulatory dysfunction）所致的异常子宫出血（AUB-O）三者的鉴别诊断
子宫内膜息肉（polyp）所致AUB（AUB-P）临床表现可为经间期出血，可为月经过多、淋漓不尽，也可表现为不规则出血等。B超检查可发现，鉴别诊断需通过宫腔镜摘除或诊刮病理检查来鉴别。
子宫瘢痕憩室（PCSD）经期出血表现为月经周期正常而经期延长，月经后期少量褐色经血淋漓不尽数天。如经期出血符合上述规律，且既往有剖宫产史，B超提示子宫瘢痕部位憩室，则诊断基本可以成立。
排卵障碍所致的异常子宫出血（AUB-O）表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时可引起大出血和重度贫血。诊断可通过性激素水平的测定来确定。总结与指导
排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定、估计下次月经前5~9天（相当于黄体中期）血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E）、睾酮2（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因。
AUB-O治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整月经周期，有生育要求者给予促排卵治疗。止血的方法根据患者体内雌孕激素的水平，可选择孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、高效合成孕激素子宫内膜萎缩法和诊刮术。调整周期主要通过孕激素后半期治疗。青春期及生育年龄宜选用天然或接近天然的孕激素。已完成生育或近一年无生育要求的可宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），以减少出血量，预防子宫内膜增生。第三节 子宫内膜局部异常所致异常子宫出血病例一 异常子宫出血（子宫内膜非不典型增生）病历摘要
患者闫××，女，45岁，已婚，因经期延长3年于2017年1月10日来我院门诊就诊。现病史
患者平素月经规律，近3年来月经周期不定，5~9天/30~90天，经量中等。末次月经2016年7月9日，经期9天，经量中等，无明显痛经。7月30日患者无明显诱因开始出现少量阴道流血，持续5天未干净，经阴道超声检查提示子宫内膜厚，于外院行诊刮术，病理示子宫内膜单纯性增生。术后给予甲羟孕酮片10mg每日2次，口服10天，治疗3个周期。2017年1月4日我院全麻下行宫腔镜下子宫内膜诊刮术，术中见宫腔形态正常，子宫内膜增厚，未见子宫内膜息肉及黏膜下子宫肌瘤，双侧输卵管开口可见。术后病理提示子宫内膜单纯性增生。
月经史：13岁初潮，5天/30天，经量中等。末次月经：2016年7月9日，经期9天，经量中等，无明显痛经。
婚育史：25岁结婚。孕2产2，2次剖宫产史。末次分娩2000年5月。
既往史、个人史无特殊。妇科检查
外阴发育正常，阴道通畅，少量褐色分泌物，宫颈光滑，宫口闭。子宫体前位，质中，正常大小，活动度可，无压痛。双附件区无增厚及压痛。辅助检查
尿HCG（-），血常规、尿常规、白带常规、凝血四项、肝肾功能、肿瘤标志物、免疫均无明显异常，心电图正常。
2016年7月18日性激素六项：FSH 13.46IU/L，LH 29.68IU/L，E 2551pg/ml，T 0.57ng/ml，P 1.42ng/ml，PRL 19.76ng/ml。
2016年7月23日B超检查：子宫前位，回声均匀，内膜厚1.4cm，宫壁见几个低回声区，未见挤压内膜，最大一个位于前壁，大小约3.3cm×3.0cm。双侧附件未见明显异常回声。门诊诊断
1.异常子宫出血。
2.子宫内膜非不典型增生。
3.多发性子宫肌瘤。诊治经过
2017年1月10日于我院门诊放置左炔诺孕酮宫内缓释系统。问题与思考（一）该疾病的特点和治疗思路
该病例有如下特点：46岁女性，无生育要求，3年来月经经期延长，诊断为异常子宫出血，主要了解出血原因（PALM-COEIN）。患者性激素六项提示雌激素水平高，行诊刮术病理示子宫内膜单纯性增生，考虑高水平的雌激素可能由此引起，门诊给予孕激素治疗3个月，后行宫腔镜诊刮治疗术，术后病理仍为：子宫内膜单纯性增生。根据宫腔镜结果，排除黏膜下子宫肌瘤，所以目前考虑为子宫内膜局部异常所致子宫异常出血（AUB-E）。患者为围绝经期，且无生育要求，首选治疗方法为宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），其次为连续口服孕激素。（二）非不典型性的子宫内膜增生的一线用药/治疗周期与随访
孕激素治疗能够使绝大多数病例获得组织学和症状上的缓解，能够使子宫内膜增生状态获得有效缓解的药物治疗方法包括连续口服孕激素和宫腔内局部应用孕激素（LNG-IUS）。与口服孕激素相比，LNG-IUS能够获得更高的缓解率，而且应用LNG-IUS的治疗相关性出血事件更易于被接受，不良反应较少，因此作为一线用药推荐。拒绝接受LNG-IUS治疗的病例可以选择连续口服孕激素（醋酸甲羟孕酮10~20mg/d或地屈孕酮20mg/d）。不推荐周期性口服孕激素，因为与连续用药或LNG-IUS相比，这种用药方法诱导缓解的效果并不理想。
为了获使子宫内膜转化，使用孕激素或LNGIUS治疗的时间至少应达到6个月。如果对不良反应可以耐受且无生育要求，推荐应用LNG-IUS（内含左炔诺孕酮，有效期5年，可帮助患者安全过渡到绝经期），因为LNG-IUS可以缓解出血症状并降低复发风险。无不典型性的子宫内膜增生一经诊断，就应纳入组织学评估和随访，可根据病例具体的临床表现进行个体化的随访，随访间隔至少为6个月。在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，方可考虑终止随访。如果在治疗结束后再次出现异常出血，则提示可能复发，建议进行进一步治疗。对于存在复发高危因素的女性（如BMI>35），应每隔6个月进行内膜组织学评估，连续2次获得阴性结果后，可将后续组织学评估间隔延长至1年。（三）宫腔镜检查在诊断围绝经期及绝经后异常子宫出血中的优势
围绝经期及绝经后异常子宫出血，如出血病程超过半年，或超声检查发现子宫内膜厚度>12mm，初次就诊即可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫，以了解子宫内膜情况。利用宫腔镜直视下观察宫腔不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，直视下取材或定位刮宫能显著提高宫腔内病变诊断的准确性，使诊断性宫腔镜检查结合组织病理学检查成为异常子宫出血评价的可靠方法，同时可以达到一定的治疗效果。总结与指导
非不典型增生子宫内膜在20年内进展为子宫内膜癌的风险低于5%，大多数病例能在随访中自发缓解。另一方面，一些可逆性的危险因素，如肥胖和激素补充治疗（HRT）等应引起关注。鉴于以上两点，对于非不典型性增生的子宫内膜，尤其是那些存在明确的、可逆的危险因素的病例，可以考虑只进行观察和定期的组织学随访，以确定内膜增生状态得到了缓解。然而，与单纯观察相比，孕激素治疗能够获得更高的缓解率；因此对于随访中没能自发缓解或存在异常子宫出血症状的病例，推荐应用孕激素治疗。能够使子宫内膜过度增生状态获得有效缓解的药物治疗方法包括连续口服孕激素和宫腔内局部应用孕激素（LNG-IUS）。与口服孕激素相比，LNG-IUS能够获得更高的缓解率，而且应用LNG-IUS的治疗相关性出血事件更易于被接受，不良反应较少，因此作为一线用药推荐。病例二 子宫内膜不典型增生并癌变（高分化子宫内膜腺癌）病历摘要
患者杨×，26岁，已婚，因“未避孕未孕1+年，月经稀发多年伴阴道出血20+天”于2014年6月就诊。现病史
月经初潮14岁，7~10+天/30~50+天，量中，无痛经。2011年因“月经紊乱”来我院就诊，B超提示子宫内膜息肉，拟宫腔镜检查，因患者原因中断治疗。2013年5月再次因功血在外院行诊刮术，病理检查提示子宫内膜单纯性增生（腺体增生，排列紧密，呈背靠背现象）。2013年11月患者因月经紊乱6月，停经53天来院就诊，经阴道B超：子宫内膜回声不均。在就诊过程中月经来潮，月经第3天激素提示基本正常。月经后复查B超仍提示子宫内膜回声不均，建议宫腔镜检查，患者没有接受。2014年5月因阴道流血17天，在外院B超提示子宫内膜息肉，口服达英-35治疗。
既往史：孕前检查疑似地中海贫血？未确诊。否认肾炎、甲状腺疾病等慢性病史，无乙肝，结核等传染病史；无药物过敏史；无手术、外伤及输血史。
个人史：湖北人，大专学历，私企会计。无不良嗜好。
家族史：母亲高血压，祖母和父亲糖尿病。
婚育史：G0P0A0。体格检查
一般情况好，发育正常，体重62.5kg，身高1.54m，BMI 26.3，腰围82.5cm，臀围100cm，腰/臀：0.825，血压126/74mmHg。F-G毛发评分2分，性毛（+），无痤疮，双乳无泌乳。心肺无异常。妇科检查
外阴发育正常，阴道畅，少量血性分泌物，宫颈光滑，子宫前位正常大小，活动好，无压痛。双附件区未及包块，无压痛。辅助检查
1.血常规：Hb 104g/L，MCV和MCH略低。
2.尿HCG（-）。
3.性激素检查见下表1-1，2013年HOMA-IR 1.95，2014年HOMA-IR 3.28。
4.B超：内膜1.2cm，多个强回声，不排除内膜息肉可能。双侧卵巢未见异常。
性激素检查如下：门诊诊断
1.异常子宫出血待查：子宫内膜病变？
2.原发性不孕症。
3.胰岛素抵抗。
4.肥胖。
5.地中海贫血？诊治经过
1.指导患者减重。
2.月经干净后宫腔镜检查。
2014年8月5日宫腔镜：宫腔内见多个息肉样突起，宫角处膜性粘连，双侧输卵管通而不畅。病检：子宫内膜复杂性增生伴息肉、腺瘤性增生，不排除子宫内膜癌，建议院外会诊。深圳北大医院病理会诊：子宫内膜不典型增生，考虑癌变（高分化子宫内膜腺癌）。
患者要求去武汉治疗。随访中，患者采取保留生育功能的治疗方案，服甲羟孕酮治疗，后失访。最后诊断
1.异常子宫出血-M（子宫内膜腺癌）。
2.原发性不孕症。
3.胰岛素抵抗。
4.肥胖。
5.地中海贫血？问题与思考该疾病的特点和治疗思路
该患者系生育期女性，月经稀发多年，7~10+天/30~50+天，BMI 26.3，体重超重，腰/臀0.82，未避孕未孕1年，有高血压、糖尿病家族史，合并胰岛素抵抗。反复B超提示子宫内膜息肉。根据2014版中华医学会妇产科学分会内分泌学组制定的《异常子宫出血诊断与治疗指南》，该患者有诊断性刮宫术指征。第一次诊刮术后病理检查：子宫内膜单纯性增生，患者未予重视，错过了最早的治疗机会。接下来的两年中，一直间断不规则出血，直到2014年8月行宫腔镜检查，取内膜和宫内息肉样赘生物行病理检查，明确诊断为子宫内膜不典型增生，考虑为高分化子宫内膜腺癌。总结与指导
对异常子宫出血按照中华医学会2014版《异常子宫出血诊断与治疗指南》，参照PALMCOEIN分类系统，逐步寻找病因。对于肥胖，有糖尿病家族史，长期不规则出血，胰岛素抵抗合并不孕的患者，结合超声检查提示内膜不均或异常回声，要高度警惕子宫内膜病变的发生，及时行宫腔镜检查取活检，确诊有赖于病理检查。子宫内膜病变的患者，多为Ⅱ型排卵障碍，子宫内膜长期在雌激素的作用下，缺乏孕激素的转化，进而导致子宫内膜过度增生。肥胖和胰岛素抵抗则是高危因素，所以减重，使用胰岛素增敏剂二甲双胍有助于子宫内膜逆转。诊断明确后，根据患者有无生育要求，决定治疗方案。如果没有生育要求，可考虑行子宫切除术。该患者26岁，有强烈生育要求，在充分告知病情的情况下，可考虑使用甲地孕酮连续服用3月，行宫腔镜检查同时取病检，如果内膜逆转，则尽快解决生育问题。生育后严密随访，必要时行子宫切除术。第四节 皮下埋植后异常子宫出血（AUB-Ⅰ）病例 皮下埋植后异常子宫出血（AUB-Ⅰ）病历摘要
患者叶××，32岁。因人流后皮下埋植避孕点滴出血2月而于2016年6月2日就诊。现病史
患者2月前因带器妊娠行人工流产+取环术，术中当天采用皮下埋植避孕。术后阴道点滴出血至今，无腹痛，无发热。
月经史：13岁初潮，平素月经规则，5~7天/30天，经量中等，时有痛经。
婚育史：孕4产2。剖宫产2次，末次妊娠2011年2月。患者曾经于2013年放置宫内节育器，2014年因带器妊娠行人流+取环术。2015年11月再次放置宫内节育器。2016年4月因带器妊娠行人流+取环术。
既往史、个人史：无特殊。妇科检查
外阴发育正常。阴道通畅，分泌物色红，量少。宫颈光滑，宫口闭。子宫体后位，正常大小，活动度可，无压痛。双附件区无增厚及压痛。辅助检查
1.经阴道超声：
子宫、双附件未见异常，子宫内膜厚6mm。
2.血常规+C反应蛋白：
未见异常。
3.阴道分泌物、衣原体、支原体：
未见异常。
4.凝血功能：
未见异常。门诊诊断
异常子宫出血（AUB-I）。诊治经过
1.告知患者皮埋植入后3~6个月出现月经模式改变很常见，不会影响健康。
2.予氨甲环酸0.5g，每日2次，口服5天。
3.1周后患者复诊，仍然有少量阴道流血，给予戊酸雌二醇1mg，每日1次，连续服用21天，患者阴道流血止。
4.患者皮下埋植后6个月复诊，月经周期4天/28天，量少，无痛经。问题与思考（一）该疾病的特点和治疗思路
AUB-I指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。患者无生育要求，非意愿妊娠2次，均为带器妊娠。人流术后应该立即使用长效高效的避孕方法，因患者拒绝行输卵管结扎，所以推荐皮下埋植避孕。
1.皮下埋植避孕方法的作用机制
皮下埋植避孕是将孕激素与硅橡胶或塑胶等缓释材料制成小棒或胶囊，植入皮下后药物缓慢、恒定地释放入血而发挥长期避孕的作用。缓释避孕方式是一次给药后，通过控制释放机制达到每天释放一定的药量，在体内维持相对恒定的有效水平，并作用于靶器官，维持长效作用的同时避免了用药初期过高的血药峰值引起的不良反应和肝脏代谢的首过效应，具有高效、长效、简便、可逆、安全的优点。
皮下埋植避孕的作用机制：
①干扰下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴，影响优势卵泡的形成，抑制排卵；②使宫颈黏液变稠，阻止精子穿透；③影响子宫内膜发育，降低子宫内膜对雌激素的反应，使内膜变薄；④干扰卵母细胞在输卵管中的输送，使受精卵输送与子宫内膜发育不同步。
国内外使用的皮下埋植避孕产品有5种，见表1-2。表1-2 国内外使用的皮下埋植避孕产品注：FDA：美国食品药品管理局；SFDA：国家食品药品监督管理局参考文献：皮下埋植避孕方法临床应用专家共识．中华妇产科杂志，2013，48（6）.
本病例使用的是含依托孕烯（依伴侬，默沙东公司）的皮下埋植避孕方法。依托孕烯对孕激素受体的亲和力是左炔诺孕酮的3~5倍，其孕激素活性更大，雄激素样活性相关的副作用更小；在植入后8小时即可达到有效避孕浓度；使用依托孕烯30个月后，仅有不到5%的使用者出现排卵，提示依托孕烯主要通过抑制排卵达到避孕作用。
2.依托孕烯皮下埋植的优点
①高效：有效率>99.5%，各种避孕方法的有效性比较见表1-3。②长效：1次皮下埋植避孕可以持续3年。③简便：一旦皮下埋植后有效期内无需采取任何其他避孕方式；依托孕烯皮下埋植剂使用特殊装置，植入更方便，单根埋植于皮下，取出简单。④可逆：取出后能迅速恢复生育能力。⑤安全：不含雌激素，哺乳期和有雌激素禁忌的妇女均可使用。哺乳期妇女使用时对乳汁及婴幼儿发育无不良影响。研究显示，与宫内节育器避孕相比，产后28~56天接受依托孕烯皮下埋植剂避孕不影响哺乳妇女的乳汁分泌总量及乳汁的蛋白质总量、乳糖蛋白含量；随访3年，婴儿的生长发育不受干扰，两组婴儿的身长、头围和体质量无差异。⑥其他：皮下埋植剂可改善痛经和（或）经血过多。研究显示，使用依托孕烯皮下埋植剂3年，97%的痛经妇女症状得到改善。有助于防止盆腔感染性疾病。表1-3 各种避孕方法比较
3.皮下埋植避孕的不良反应
皮下埋植剂的安全性良好，不良反应发生率较低，植入和取出手术相关的并发症罕见。常见的不良反应有：①出血模式的改变：主要表现为出血频率和规律性的变化，如月经频发、月经稀发和闭经；出血量的变化，如经量过多或过少；出血时间的变化，如出血时间延长、经间点滴出血。②激素相关副作用：常见的副作用包括头痛、体质量增加、情绪改变、痤疮等。③卵泡增大（功能性卵巢囊肿）：一般直径可有5~7cm大小，多数是在盆腔超声检查时发现，部分妇女可有不适感。（二）皮下埋植后出血的管理
月经模式改变是终止使用皮下埋植剂的主要原因，占总终止率的70%。植入前、后对服务对象进行充分、有效的咨询能提高续用率。埋植最初3个月内出血模式的改变情况一般可提示以后出血模式的改变情况；在埋植最初3个月出现令人不满意的出血模式的使用者中，至少有50%在持续使用后得到改善。
处理原则：
①排除妊娠及其他引起出血的原因：在发生月经延迟时，应检测血（或尿）β-hCG，以排除妊娠。月经模式改变时应排除引起出血的其他原因，如因异常子宫出血[按照FIGO（PALM—COEIN）分类系统]或生殖道肿瘤等导致的异常子宫出血。②咨询为主：告知服务对象皮下埋植剂引起的月经模式改变是单纯孕激素使用后的正常现象，不会影响健康；且随着埋植时间的延长，出血情况可能会改善。③药物治疗：一般从妇女出血连续超过8天时开始。a.补充雌激素，修复子宫内膜。可选用复方口服避孕药（combined oral contraceptives）或单一雌激素（炔雌醇、17β雌二醇、戊酸雌二醇）进行短期治疗。b.前列腺素合成酶抑制剂：可收缩血管，发挥止血作用。布洛芬：800mg，每日2次，使用5天，可减少出血、点滴出血天数及最长出血时间。c.止血药：如氨甲环酸或中药。氨甲环酸可通过抗纤溶、增强血小板功能、降低血管脆性、阻断凝血因子降解达到局部止血效果；中药如宫血宁具有缩短出血和凝血时间及增加血小板凝集，抑制巨噬细胞和白细胞移动，增强子宫内膜抗炎的作用。总结与指导
对于已经完成生育、无生育要求的女性，推荐采用长效可逆的避孕方法（long-acting reversible contraceptive，LARC），主要包括左炔诺孕酮宫内缓释系统、含铜宫内节育器和皮下埋植避孕。
皮下埋植避孕作为LARC之一，具有长效、可逆、简便、安全的特点是国内外公认的性能优良的高效避孕方法。皮下埋植的适应证：对于绝大多数育龄期妇女均可使用，特别是需要一段时间和长期避孕的妇女；生殖器官畸形、子宫肌瘤等导致宫腔变形者；不宜放置宫内节育器者或伴有宫内节育器反复脱落或带器妊娠史的妇女；应用雌激素类药物有禁忌的妇女；感染性流产后即时避孕；现患性传播疾病的妇女；哺乳期妇女（产后6周即可开始使用）。
植入皮下埋植剂后最常见的不良反应为月经模式改变，但无伤害，不会导致血红蛋白含量的下降。有效咨询能提高耐受性。一旦发生了月经模式的改变，应该全面了解病情，进行必要的检查，以除外并发症，尤其是排除妊娠或异位妊娠以及生殖道肿瘤。
如果患者无法接受出血模式的改变，坚持取出，需告知皮下埋植剂取出后生育能力立即恢复，需要立即采取其他避孕方法。第五节 异常子宫出血：凝血功能异常病例 异常子宫出血：凝血功能异常病历摘要
冉××，42岁，已婚。因心脏换瓣术后5年，月经紊乱1年于2014年1月12日就诊。现病史
患者因风湿病导致心脏瓣膜病，于2009年在外院行瓣膜置换术，术后需要一直服用抗凝药华法林。其后月经量增多，近1年来经期延长至12~16天，淋漓不净，月经周期15~40天，无腹痛，无发热。末次月经：2015年11月29日，量时多时少，至今未净。
月经史：15岁初潮，7天/30~32天，经量中等。经期9天，经量中等，无明显痛经。
婚育史：23岁结婚。孕4产2，均顺产。
既往史、个人史：34岁时患风湿性心脏病，2009年在外院行“瓣膜置换术”。正在服用华法林。妇科检查
血压125 /90mmHg，心率60次/分。
外阴已婚已产式。阴道通畅，内见中量血性分泌物。宫颈中度糜烂。子宫体后位，质中，正常大小，活动度可，无压痛。双附件区无增厚及压痛。辅助检查912
1.血常规提示WBC 5.9×10/L，HGB 105g/L，RBC 3.09×10/L。
2.CRP 6mg/L。
3.凝血功能提示凝血酶原时间（RPT）18.9秒；国际标准化比值（INR）2.11。
4.查性激素六项示FSH 15.5IU/L，LH 10.4IU/L，E 77pg/ml，P 22.2μg/L，PRL 7.75μg/L，T 0.38μg/L。
5.甲状腺功能三项提示未见异常。
6.血β-HCG 1.02mIU/ml。
7.肝肾功能提示未见异常。
8.心电图提示窦性心律不齐；非特异性ST-T异常。门诊诊断
1.异常子宫出血（AUB-C）。
2.继发贫血。
3.心脏瓣膜置换术后。诊治经过
1.2014年1月13日行诊断性刮宫术。
2.2014年1月20日复诊，阴道流血未净，病理提示子宫内膜单纯性增生。患者自行诊刮术后停用华法林，复查凝血酶原时间：24.1秒，国际标准化比值：1.84。
3.建议：立即使用左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐），同时心血管内科就诊调整华法林用量。
4.预防感染。问题与思考（一）该疾病的特点和诊疗思路
患者心脏换瓣术后5年，月经紊乱1年。阴道流血1月余未净。首先需要排除子宫内膜病变，同时考虑抗凝血药华法林对月经的影响。治疗用药需要尽量避免使用对全身凝血功能及肝肾功能有影响的药物，以及影响华法林使用的药物。患者无生育要求，病理未提示子宫内膜病变，考虑使用左炔诺孕酮宫内缓释系统，使子宫内膜萎缩，减少月经量，甚至闭经，使患者顺利度过围绝经期。（二）换瓣术后抗凝治疗非常重要，是保证瓣膜功能良好的关键
人工瓣膜不是人体本身的组织，一旦产生血栓会影响人工瓣膜的功能，如果血栓脱落还可以造成血管栓塞（脑栓塞、下肢动脉栓塞等），对健康造成威胁。因此，换瓣术后患者都需要进行抗凝治疗，防止血栓形成。抗凝的主要方法是口服抗凝药华法林。服药期间定期查凝血酶原时间和国际标准化比值，检查值反映了用药量对凝血作用的影响。华法林最佳的抗凝强度为国际标准化比值2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度国际标准化比值<2.0的抗凝治疗。国际标准化比值升高超过治疗范围，需要根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法。服用华法林出现轻微出血而国际标准化比值在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先应该立即停药，输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，还需要静脉注射维生素K 5~10mg。诊疗中1建议密切配合内科医师治疗，调整药物剂量。（三）华法林与月经
华法林一般对月经的影响不大，即使月经量稍多，只要未影响血色素等不严重的情况下，一般不必处理。如果月经量明显增多，可以在经期适当减少华法林用量，待月经干净后恢复用量。如果患者月经周期改变或一直未净，需要到妇科就诊。如果没有生育要求，需要严格避孕，避免人工或药物流产。注意影响华法林的药品、食物、膳食。（四）左炔诺孕酮宫内缓释系统对凝血功能及肝肾功能无影响
左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）是一种新型宫内节育器（IUD），为一种T型支架，含有52mg的左旋-18-甲基炔诺孕酮（LNG），日释放量为20μg，对子宫内膜有很强的抑制作用，使子宫对于卵巢雌激素的促增生作用失去反应性。使用者出血天数和月经血量的显著减少与LNG对子宫内膜的抑制作用具有一定关联。LNG抑制子宫内膜过程中，许多生物活性化合物停止合成；另一方面，LNG可刺激产生某些子宫内膜调节蛋白。LNG-IUS通过每天向子宫释放20μg LNG后在子宫内膜达到的浓度远比日常口服剂量达到的浓度高。宫腔内放置LNG，在血液中几乎检测不到LNG，对全身凝血功能及肝肾功能无影响。总结与指导
随着医疗技术的进步，许多心脏病（如心脏瓣膜病）的患者可以通过手术获得新生，而这些患者常常需要服用抗凝药物，最常用的是华法林。服用华法林，一般对月经影响小。如果患者服用华法林期间，突然出现异常子宫出血，仍然需要按照《异常子宫出血诊断与治疗指南》（2014）流程，首先排出器质性病变。对于无生育要求及围绝经期女性，建议使用左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗月经过多，对全身凝血功能及肝肾功能无明显影响。（郑 峥）参考文献
1.杨冬梓，石一复．小儿和青春期妇科学．北京：人民卫生出版社，2003.
2.罗奕巾．青春期异常子宫出血诊治临床探讨．中国医药科学，2016(02): 78-80.
3.Fraser IS, Critchley HO, Broder M. et al. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med, 2011(29): 383-390.
4.郎景和等．异常子宫出血诊断与治疗指南．中华妇产科杂志，2014(49): 801-806.
5.Gardner FJ, Konje JC, Bell SC, et al. Prevention of tamoxifen induced endometrial polyps using a levonorgestrel releasing intrauterine system long. term follow-up of a randomised control trial. Gynecol Oncol, 2009(114): 452-456.
6.Fabres C, Aviles G, De La Jara C, et al. The cesarean delivery scar pouch: clinical implications and diagnostic correlation between transvaginal sonography and hysteroscopy. J Ultrasound Med, 2003(7): 695-700, 701-702.
7.Salim S, Won H, Nesbitt-Hawes E. et al. Diagnosis and management of endometrial polyps: a critical review of the literature. J Minim Invasive Gynecol, 2011(18): 569-581.
8.王春庆，田秦杰．FIGO关于育龄期异常子宫出血的病因分类．生殖医学杂志，2013(22): 963-966.
9.Weiss G, Maseelall P, Schott LL, et al. Adenomyosis a variant, not a disease? Evidence from hysterectomized menopausal women in the Study of Women'S Health Across the Nation(SWAN).Fertil Steril, 2009(91): 201-206.
10.中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组．异常子宫出血诊断与治疗指南．中华妇产科杂志，2014(49):801-808.
11.覃晓．子宫内膜息肉诊治进展．广西医科大学学报，2015(6): 1022-1024.
12.FIGO异常子宫出血PALM-COEIN诊治指南．
13.Fraser IS, Critchley HO, Broder M. et al. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med, 2011, 29: 383-390.
14.RCOG, BSGE.2016 RCOG/BSGEJoint Guideline: Management of Endometrial Hyperplasia. Green-top guideline, 2016(67).
15.韩学军．皮下埋植避孕技术进展．中国实用妇科与产科杂志，2001, 17: 518-521.
16.Department of Reproductive Health and Research. WHO.避孕方法选用的医学标准．国家人口计生委科学技术研究所(译).(第4版).北京：中国人口出版社，2011.
17.Taneepanichskul S, Reinprayoon D, Thaithumyanon P, et al. Effects of the etonogestrel-releasing implant Implanon and a nonmedicated intrauterine device on the growth of breast-fed infants. Contraception, 2006(73): 368-371.
18.Blumenthal PD, Gemzell, Danielsson K, Marintcheva-Petrova M. Tolerability and clinical safety of Implanon. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2008(13 Suppl l): 29-36.
19.Fraser IS, Critchley HO, Broder M, et al. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med, 2011(29): 383-390.
20.中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组．异常子宫出血诊断与治疗指南．中华妇产科杂志，2014(11):801-806.
21.Diedrich JT, Desai S, Zhao Q, et al. Association of shortterm bleeding and cramping patterns with long-acting reversible contraceptive method satisfaction. Am J Obstet Gynecol, 2015(212): 50.
22.Winner B, Peipert JF, Zhao Q, et al. Effectiveness of longacting reversible contraception. N Engl J Med, 2012(366):1998-2007.
23.《皮下埋植避孕方法临床应用专家共识》编写组，皮下埋植避孕方法临床应用专家共识．中华妇产科杂志，2013(48): 476-480.
24.楚素伟，郎玉萍．左炔诺孕酮宫内缓释系统临床应用研究．国际生殖健康/计划生育杂志，2009(5): 317-319.
25.尚思慧，林琬君．左炔诺孕酮宫内缓释系统的非避孕应用．中国计划生育和妇产科，2011(6): 64-68.
26.中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会．华法林抗凝治疗中国专家共识．中华内科杂志，2013(1): 76-82.
27.ASTH, Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis. An update of consensus guidelines for warfarin reversal. Med J Aust, 2013(4): 198-199.
28.AAOM Clinical Practice Statement: Subject: Management of Patients on Warfarin Therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2016.
29.中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组．异常子宫出血诊断与治疗指南．中华妇产科杂志，2014(11):801-806.
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