作者：李宝珍,陈明伟
出版社：人民卫生出版社
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实用医院感染防控手册试读：
前言
随着现代医学科学技术的飞速发展，各种新医疗、新技术日益广泛应用，内镜及各种导管等侵入性操作的不断增加，加之介入诊疗、植入物的应用等使医院感染显现出了新的特点，每年因医院感染导致患者病情加重、住院时间延长、住院费用增加甚至导致患者病死率升高的现象持续存在，对医疗质量和安全构成严重影响，预防与控制医院感染已成为解决这些问题的一项重要任务和有效途径。《实用医院感染防控手册》是根据医院感染管理发展现实需要而编撰的一本集科学性与实用性为一体的书籍。本书依据国家现有相关法规、规范和指南，紧密围绕医院感染预防与控制的特点，就管理的组织机构设置、人员资质和职责、重点部门医院感染管理、医院感染的监测等进行了系统阐述；针对多重耐药菌、各种侵袭性操作、职业安全和标准预防等医院感染管理的关键环节提出有效的预防和控制措施。在内容上力求将基础理论、基本知识和基本技能融会贯通，各章节内容既方便查阅，又兼顾系统联系，为各级各类医院感染专业人员以及医院管理人员工作、学习和培训提供了方便快捷的查阅工具，在医院实际工作中具有较高的指导作用。本书也可作为医务人员开展相关研究的参考书。
本书在编写过程中得到了陕西省卫生和计划生育委员会的大力支持，同时也凝集了各位编委多年的研究内容和管理经验，在此深表谢意！虽然编者力求全面、准确地反映医院感染预防与控制的权威内容，但由于水平有限，难免存在不少问题，希望能得到同行的批评指正，以便不断完善。李宝珍 陈明伟2015年12月第一章 医院感染预防与控制组织机构及职责
医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容。我国医院感染起步较晚，1988年，卫生部颁布实施的《关于建立健全医院感染管理组织的暂行办法》，对各级各类医疗机构提出了建立医院感染管理组织的要求，从组织上为医院感染管理工作的开展奠定了基础；1989年卫生部将医院感染管理标准纳入《综合医院分级管理评审标准》中，强化了医院感染管理工作；1994年卫生部下发并于2000年修订的《医院感染管理规范（试行）》进一步从医院感染的组织管理、监测以及重点科室和重点环节的管理措施等方面做了较为全面的规定，使医院感染管理有章可循，并步入规范化的轨道。2006年卫生部颁布《医院感染管理办法》，从管理层面进一步明确医院在预防和控制医院感染方面的责任、义务以及应当遵循的原则，以维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全。第一节 医院感染预防与控制组织机构
医院感染的预防与控制涉及医疗机构的各临床科室和管理部门，涉及各专业领域的医务人员，该工作涉及临床诊疗、护理、消毒学、流行病学、药理学等多学科领域，因此，建立和完善组织管理体系、明确职责、相互配合，是做好医院感染管理工作的基础。
1.医院感染预防与控制组织机构的组成目的
是针对医院住院患者和医务人员在医院内获得的感染，给予有效的预防和控制措施。
2.监测对象
所有住院患者和医务人员。
3.组成
医院感染预防与控制委员会、医院感染预防与控制科、科室医院感染预防与控制监控小组共同组成医院感染预防与控制三级网络机构。（1）医院感染预防与控制委员会：
属于院级层面的组织机构，代表医院行使其权力。2006年卫生部颁布的《医院感染管理办法》第六条规定，住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会，并对其提出了明确的职责和任务。一般任期4年。（2）医院感染预防与控制科：
独立设置，由院长或主管医疗的副院长直接领导的科室，是具有管理职能的业务科室。人员组成应根据医院的规模、床位数等确定。2006年卫生部颁布的《医院感染管理办法》第六条规定，住院床位总数在100张以上的医院应当设立独立的医院感染管理部门，住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门，负责医院感染预防与控制工作。（3）科室医院感染预防与控制监控小组：
由各临床医技科室自己成立的医院感染预防与控制监控小组，具体负责本科室医院感染监督、检查、培训等业务工作。
4.组织构架图
见图1-1。图1-1 组织结构图第二节 各机构组成、职责和工作内容一、组成（一）医院感染预防与控制（管理）委员会
由主任委员、副主任委员、秘书、委员组成。由医院下文确定认可。
主任委员
1人，由院长或主管副院长担任。
副主任委员
1~2人，由主管院长或医院感染预防与控制科主任担任。
秘书
由医院感染预防与控制科专职人员担任。
委员
由医院各临床、医技以及职能科室主任或委派专人担任，通常由医院感染预防与控制科、医务部、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验科、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成。（二）医院感染预防与控制科
由主任和医院感染专职人员组成。专职人员可以由医师、护士、检验、预防医学或公共卫生人员经过医院感染相关专业知识培训后承担。（三）科室医院感染预防与控制监控小组
一般由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员由科室的监控医师和监控护士组成。二、职责和任务（一）医院感染预防与控制委员会的职责和任务
1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
2.根据医院感染预防和控制的卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5.研究并制订本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
8.其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染预防与控制科的职责和任务
1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
5.对传染病的医院感染控制工作提供指导。
6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。
9.参与抗菌药物临床应用的管理工作。
10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。
12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（三）科室医院感染预防与控制监控小组的职责和任务
1.认真贯彻落实医院感染管理方面的法律法规及技术规范，并根据科室特点制定科室医院感染管理相关制度并组织实施。
2.研究并确定科室医院感染的重点环节、重点部位和危险因素，并采取积极有效的干预措施。
3.负责制订科室年度医院感染预防和控制工作计划及培训计划，并组织实施。
4.负责监督、指导科室人员发现医院感染病例及时填报，并采取相应的救治和控制措施。
5.负责对科室医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有关部门进行处理。
6.负责监督和指导科室抗感染药物的合理使用。
7.负责督促检查本科室医务人员无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生等的执行情况。
8.指导科室医务人员的职业卫生安全防护工作。三、工作内容（一）感染监测
建立医院感染各种监测的基本数据库。建立医院感染的发生率以及各部位构成比的基数，以便及早辨别医院感染聚集性或暴发流行种类及次数。
1.建立有效的医院感染监测规划，按照卫生部《医院感染监测规范》要求，结合本医院实际建立行之有效的医院感染监测规划，获得本医院真实有效的医院感染基本的数据库，为医院感染预防与控制措施的制定提供依据。
2.如发现医院内某科室或病区个案感染超过其阈值时，应由医院感染预防与控制科医师会同科室医院感染预防与控制监控小组迅速采取适当预防与控制措施，并于下月追踪改善状况及评价预防与控制措施的成效。
3.定期汇总统计分析医院抗菌药物使用情况，依据卫生部卫办医政发〔2009〕38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》要求，对超过预警值的抗菌药物采取相应的干预措施。
4.定期统计分析医院感染分离病原菌的分布以及对抗生素的耐药情况，并将资料回馈给临床医师以供参考。
5.建立每周同病房不同患者培养出相同菌株超过3株警示机制，以便早期监测有无相互交叉感染或感染异常增加等情形。若发现疑似相互交叉感染时，应立即通知主管医师采取有效的隔离措施，并要求检验科微生物室保留菌株。（二）监测资料的收集与分析
1.收集资料的方法（1）查阅有发热症状、接受过手术、侵入性操作（如留置尿管、气管插管或切开、动静脉置管等）、接受抗菌药物治疗、微生物学检验结果为阳性患者的病历，以便及早获得感染患者个案资料。（2）多与临床医护人员进行沟通讨论，及时获得第一手资料。（3）必要时追踪出院患者有无感染，可采用电话访问或通信方式执行。
2.医院内所有感染均应记录于医院感染个案登记表，并尽快输入电脑资料库以便查阅、统计分析。
3.应将每位感染患者的资料报送感染预防与控制科医师审查确定。
4.资料的分析（1）每周查看医院感染个案登记表，将每一个感染个案资料详加研究，以决定是否为真正的医院感染，同时查看病房与病房之间，或各科室之间有无共同感染现象。（2）两个以上被相同细菌感染的患者，并具有近似的抗生素敏感试验结果时，必须调查是否为交叉感染。（3）从记录资料中分析结果，可求得各病区、各科室、各病房之间等在某一特定时期内感染密度（如发病率、日发病率或患病率）。（4）制作图表，以直观的形式显示各科室医院感染发病情况。
5.报告 每月的报告由医院感染预防与控制科医师准备好后，送交医院感染预防与控制科主任，由主任组织科室业务会议讨论，并将讨论结果分送各相关科室，作为医院感染预防与控制改革的依据。（三）细菌耐药性和抗菌药物应用监测
1.与检验人员密切联系，随时掌握医院感染病原体的分离情况，发现多重耐药或泛耐药细菌，应及时到相关科室进行督导，指导科室的消毒隔离措施的贯彻落实。
2.每季度与检验人员共同汇总分析全院分离细菌的科室分布、标本来源分布，以及对临床常用抗菌药物耐药性。
3.与药剂科协作，定期汇总全院各科室抗菌药的消耗情况，分析抗菌药物的应用与细菌耐药性的相关性。（四）医务人员职业防护
1.提供医务人员职业防护措施的正确观念。
2.医务人员因工作遭受职业暴露，应采取相应的职业暴露防护措施的管理，以及后续的追踪处理。（五）召开会议
1.定期召开医院感染委员会会议
一般应每季度或半年召开一次，主要议题应包括：（1）报告及讨论有关医院感染预防与控制措施落实情况。（2）讨论医院感染聚集、暴发流行突发感染重大事件。（3）研讨或修订有关医院感染预防与控制的政策。
2.临时会议（1）依据监测资料的需要。（2）医院感染预防与控制相关政策变化需调整相关计划时。（3）遇医院感染有暴发或流行趋势时。（4）遇到与医院感染预防与控制相关问题需院方协助解决时。（5）有传染病疫情发生时。（6）医院的建设发展与医院感染相关，需要协调解决时。（六）协调与联络
1.与病房医院感染预防与控制小组人员保持密切联系，主动提供医院感染相关资料，并负责监督、检查和指导的责任，必要时提出其改善方案，提请院方作出评估。
2.与各临床医疗、医技科室或行政职能科室做好有效的沟通协助，以便更好地完成负责的相关业务工作。
3.督办、协调、联络相关公文以及后续的处理。
4.不定期的协助主管科室开展医院感染相关的各项调查，提供相关资料及检验。（七）培训与咨询
1.提供临床医技科室医院感染预防与控制相关内容的培训和咨询。
2.医务人员职业暴露感染的危险性以及如何预防等相关内容的培训和咨询。（八）政策制定
1.注意对新增的侵入性检查或治疗所衍生的医院感染，及时添加或修订医院感染预防与控制的相关措施。
2.定期或不定期修订医院感染预防与控制的制度和措施。（九）远期目标
1.提升医院感染预防与控制质量，采取主动式的医院感染预防与控制监测方式，及时发现医院感染病例，及早采取预防与控制措施，将医院感染遏制在萌芽早期。
2.提高医院感染预防与控制资讯系统的整合及应用，收集与医院感染相关的各种信息，及时整合并将这些资源充分利用到实际工作中。
3.针对常见医院感染问题，进行改善措施的论证或研究。
4.充分利用循证医学，采取有效的医院感染预防与控制措施。
5.加强医院感染预防与控制的继续教育。
6.进行医院感染预防与控制的实验研究，促进医疗质量。
7.进行重点科室如重症监护病房、移植病房、手术科室、新生儿科等科室患者的医院感染目标性监测。
8.进行重点人群如有气管插管或切开、使用呼吸机、留置尿管、血管置管、手术等侵入性操作患者的目标性监测。
9.开展医院感染预防和控制的相关研究。第三节 各级人员的资质及职责一、医院感染预防与控制委员会（一）主任委员
1.资质
院长或主管医疗的副院长。
2.职责
主持业务会议，计划和推动医院感染预防与控制措施的落实。（二）副主任委员
1.资质
感染预防与控制科主任。
2.职责（1）协助主任委员主持业务会议。（2）计划和推动医院感染预防与控制措施的落实。（3）承担主任委员交办的相关医院感染预防与控制任务。（三）委员
1.资质
医疗、医技科室主任或专科医师。
2.职责（1）协助制定医院感染预防与控制政策。（2）协助与推动医院感染预防与控制措施的落实。（3）提供有关医院感染相关资料。（4）参与定期的委员会会议以及临时会议。（5）会诊并协助治疗感染患者。（6）执行、督导医院感染预防与控制措施。二、医院感染预防与控制科（一）主任
1.资质
具有医学专业知识的临床或流行病学和（或）管理经验的医务人员。
2.职责（1）领导医院感染预防与控制科相关工作。（2）起草、制定医院感染预防与控制政策，如医院感染预防与控制规划、计划、制度以及措施。（3）负责协调全院有关部门医院感染预防与控制工作，对全院医院感染防控工作进行监督、检查与指导，若发现特殊情况，如医院感染的暴发流行，则应及时进行调查，提出控制方案，并组织实施。（4）负责全院医院感染的监测、总结、分析与反馈，发现问题，及时与相关部门及人员协商，提出改善措施。（5）负责全院抗菌药物的合理应用。（6）负责对医院新建、改建项目，从医院感染预防与控制的角度提出建设性的意见。（7）负责认证及确定所有医院感染专职人员的能力；指导医院感染预防与控制科的专职人员开展工作。（8）了解医院感染预防与控制专职人员执行医院感染预防与控制的能力及成效，并负责督导和考核评价。（9）负责医院感染预防与控制的有关研究工作和学术交流。（二）医师
1.资质
具有大学本科以上学历，具有医学知识如临床或公共卫生专业知识经过医院感染相关专业培训的医师。
2.职责（1）提供医院感染预防与控制咨询。（2）提供医院感染预防与控制的措施，并监督实施。（3）提供医院感染预防与控制相关知识的继续教育。（4）与其他医院进行医院感染预防与控制相关业务的经验交流。（5）参加临床危重感染患者的临床会诊和抗菌药物应用的咨询。（6）根据工作需要，开展医院感染有关的科研工作。（7）协助主任推行和完成医院感染预防与控制相关业务。（三）护士
1.资质（1）具有大专以上学历，并取得护理师执业资格证。（2）具有2年以上临床护理工作经验的护理师。（3）熟悉电脑操作，具有一定的资料分析能力。（4）工作认真负责、有责任心并具有良好的沟通能力。（5）受过医院感染相关知识训练，并具有一定的写作能力。
2.职责（1）负责全院各科室的医院感染病例的调查、登记，并整理、汇总、分析、上报。（2）协助各科室建立和完善医院感染预防与控制的相关制度，如科室消毒隔离制度、感染病例报告制度等，并开展指导和咨询工作。（3）及时发现医院感染聚集性或暴发流行疫情，并参加调查与控制工作，协助科室建立控制医院感染聚集或暴发流行的方案。（4）掌握各项消毒灭菌效果检测的采样方法，并指导各临床医疗、医技科室开展相关的监测。（5）负责医疗废物处理的监督、检查和指导。（6）负责全院各科室医院感染相关制度落实的监督、检查和指导。（7）参加医院感染预防与控制有关的继续教育工作。（8）参加医院感染预防与控制有关的科研工作。三、科室医院感染预防与控制监控小组（一）科主任与总住院医师职责
1.负责制订科室医院感染预防与控制的方案和计划，并组织实施。
2.督促检查科室医院感染预防与控制计划的落实情况。
3.负责科室抗菌药物合理应用的管理。
4.负责并督促住院医师填写“医院感染病例报告卡”并及时送检标本。
5.负责对新员工、进修人员进行医院感染预防与控制的教育培训。
6.全面了解科室医院感染动态，主动发现医院感染的问题，提出意见和建议，并经常与医院感染预防与控制科进行沟通。（二）住院医师职责
1.对医院感染病例，认真填报“医院感染病例报告卡”并及时报告。
2.对感染病例应尽可能做出病原学诊断，并作药物敏感试验，合理应用抗菌药物。
3.分析感染的危险因素，严格执行各项感染预防与控制的措施。
4.协助医院感染专职人员开展医院感染的监测、预防、控制和管理工作。（三）监控护士
1.负责科室医院感染监测、预防与控制措施的贯彻落实。
2.负责科室消毒隔离工作和环境卫生学效果的监测。
3.指导科室正确、合理使用消毒剂与消毒灭菌器械，指导护士抗菌药物的正确配制。
4.协助和督促医师填报医院感染病例和标本的送检。
5.督促科室做好医疗废物的分类与管理工作。
6.做好对患者、卫生员、配膳员、陪住者和探视者的卫生学管理。
7.负责科室的医院感染预防与控制知识的宣传教育和培训工作。
8.协助医院感染专职人员开展医院感染的监测、预防、控制和管理工作。四、其他人员（一）检验人员
1.资质（1）具有检验技师资质的人员承担。（2）对流行病学、传染病学及微生物学有良好的基础。（3）工作认真负责，并具备良好的沟通和协调能力。（4）接受过医院感染相关知识培训。
2.职责（1）医院感染监测：根据医院感染预防与控制科的工作开展相关的医院感染监测。如定期进行血液净化科的透析液、反渗水等微生物学监测，定期监测内镜清洗消毒灭菌效果，定期监测评估医院重点科室如手术室、消毒供应科等灭菌物品的安全性等，必要时进行医院环境微生物学监测。（2）资料统计分析：负责协助分析医院感染病原菌分布以及对抗菌药物敏感性，定期将结果向医院感染预防与控制科报告；负责协助医院感染预防与控制科对所有不寻常突发性或聚集性医院感染事件作初步的流行病学调查分析报告。（3）协调、联络：与相关科室保持有效的沟通，必要时提供医院感染相关资料，预防和控制医院感染的发生。（4）教学与咨询：协助提出传染病预防与控制的有关处理措施；参加医院感染相关研讨会，增进医院感染管理学、传染病学、流行病学、微生物学、抗生素以及医学统计学的新知识。（二）药剂人员
1.资质（1）具有药师资质。（2）掌握国内外药学发展，具有指导临床设计个体化给药方案的能力。（3）具备为医师、护士和患者提供抗菌药物的合理用药指导和服务工作的能力。
2.职责（1）负责本院抗菌药物的应用管理，定期汇总、分析和通报应用情况。（2）及时为临床提供抗感染药物信息。（3）督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用管理制度和应用原则。（4）定期汇总全院各科室速干手消毒液的消耗量。（5）工作认真负责，并具备良好的沟通和协调能力。（6）接受过医院感染相关知识培训。（三）总务后勤人员
1.负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
2.负责组织医院污水的处理、排放工作，符合国家污水排放标准。
3.监督医院营养科的卫生管理，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
4.对医院洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。（李宝珍）参考文献
［1］中华人民共和国卫生部.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［卫办医政发（2009）38号］.2009.
［2］中华人民共和国卫生部卫生行业标准《医院感染监测规范》WS/T312-2009.第二章 重点部门的医院感染管理
医院感染管理已成为当今医院管理的重点和热点问题，医院感染的重点部门是指易产生医院感染隐患和发生医院感染的单位、单元或科室。2012年卫生部印发《预防与控制医院感染行动计划（2012—2015年）》中，要求“到2015年，全国所有三级医院和二级医院加强医院感染重点部门、重点环节的医院感染管理，落实相关防控措施，突出重点、科学防控，切实提高医院感染预防与控制工作的执行力”。因此，规范管理重点部门的基础设施建设、环境布局、质量控制等是预防医院感染的重要措施。第一节 重症监护病房的医院感染管理一、人员管理（一）工作人员管理
1.工作服 可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊患者如MRSA感染或携带者，或处置患者可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。
2.口罩 接触有或可能有传染性的呼吸道感染患者时，或有体液喷溅可能时，应戴医用外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等患者，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。
3.鞋套或更鞋 进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。
4.工作帽 一般性接触患者时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，需戴帽子。
5.手套 接触黏膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理患者后要摘手套并洗手或卫生手消毒，护理不同患者或医护操作在同一患者的污染部位移位到清洁部位时要更换手套，摘手套后应洗手。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS患者进行高危操作，应戴双层手套。
6.手卫生 应严格执行《医务人员手卫生规范》。下列情况应进行手卫生：接触患者前、接触患者后、进行清洁或侵入性操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后。建议用速干手消毒剂进行卫生手消毒作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，必须用肥皂（皂液）和流动水洗手。摘掉手套之后、医护操作从同一患者的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行洗手或卫生手消毒。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。
7.人员数量 必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.8~1∶1和2.5~3∶1以上。
8.患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触患者。
9.预防接种 岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），每年注射流感疫苗。
10.每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。（二）患者管理
1.应将感染与非感染患者分开安置。
2.对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。
3.对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。
4.对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染患者，建议分组护理，固定人员。
5.接受器官移植等免疫功能明显受损患者，应安置于正压病房。
6.医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的患者。
7.如无禁忌证，应将床头抬高30°。
8.重视患者的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的患者，建议氯己定漱口或口腔冲洗，每2~6小时一次。（三）访客管理
1.尽量减少不必要的访客探视。
2.若被探视者为隔离患者，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或ICU室外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换ICU内专用鞋。
3.探视呼吸道感染患者，建议戴医用外科口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。
4.进入病室探视患者前、结束探视离开病室时，应洗手或用速干手消毒剂进行卫生手消毒。
5.探视期间，尽量避免触摸患者周围物体表面。
6.访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴幼儿、儿童，应避免进入ICU探视。
7.在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。二、建筑布局和相关设施的管理
1.放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。
2.每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离患者。设正压病室和负压病室各1个。设置病床数量不宜过多，以8~12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。22
3.ICU每病床使用面积不得少于9.5m，建议15~18m，床间距应2在1m以上；单人房间的每床使用面积建议为18~25m。
4.配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙头，并配备擦手纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置（速干手消毒剂）1套。三、医疗操作流程管理
1.留置深静脉导管 置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或卫生手消毒。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议2%氯己定消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2天，专用贴膜可达7天，但敷料出现潮湿、松动、污染时应更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在48小时内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。
2.留置导尿 尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少黏膜损伤。对留置导尿患者，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水清洗保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管。
3.气管插管/机械通气 严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换1~2次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。每天评估是否可以撤机和拔管。
4.引流管 放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的患者，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知患者协助及时报告发生的问题。
5.除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。四、物品管理
1.呼吸机及附属物品500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%乙醇擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、80~93℃消毒、烘干自动完成，清洁、干燥、封闭、保存、备用。亦可选择2%戊二醛、氧化电位水、0.1%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。
2.其他医疗仪器 诊疗、护理患者过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细擦拭消毒，建议用75%乙醇消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的患者，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。
3.护理站桌面、患者的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75%乙醇擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即去除污染，然后再使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常15分钟）后，应使用清水擦拭。
4.勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。
5.便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻患者应一用一消毒，方法：1000~2000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。五、环境管理
1.空气 开窗通风、机械通风是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。洁净ICU，气体交换每小时至少12次。普通ICU，建议开窗换气每日2~3次，每次20~30分钟。室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。动态空气消毒器，可作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体交换每小时至少6次。
2.墙面和门窗 应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。
3.地面 所有地面，包括患者房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2%过氧乙酸和1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激味较大。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，应先去污染并清洁后，再用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用65℃ 10分钟）或消毒剂浸泡消毒。
4.禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。
5.不宜在室内及走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。六、抗菌药物管理
参见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。七、废物与排泄物管理
1.处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。
2.医院有完善的污水处理系统，患者的感染性液体可直接倾倒入下水道。否则在倾倒之前应对污染物进行消毒等无害化处理。
3.生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物按照《医疗废物分类目录》要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。
4.患者的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入患者的厕所或专门的洗涤池内。
5.ICU室内盛装废物的容器应保持清洁。八、监测与监督
1.应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。
2.加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染患者，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药物敏感试验。
3.应进行ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。
4.根据《医疗机构消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》和《空气净化管理规范》要求开展ICU病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测。当怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。
5.医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。
6.早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施 短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应怀疑医院感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分析判断确定可能的传播途径，并据此制订相应的医院感染控制措施。例如鲍曼不动杆菌常为ICU环境的污染菌，经医务人员手可导致传播和暴发，对其有效的感染控制方法包括严格执行《医务人员手卫生规范》，增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗患者，必要时暂停接收新患者。第二节 新生儿科的医院感染管理一、人员管理（一）工作人员管理
1.入科管理 非新生儿科工作人员未经允许禁止进入新生儿科。进入新生儿室前，须正确洗手或卫生手消毒。
2.衣着管理 工作人员进入新生儿科，须更换专用工作服、拖鞋、戴帽子、口罩或穿隔离衣，离开时须更换外出衣。工作衣需保持干净，遇污染随时更换。
3.手卫生 工作人员剪短指甲，不留长指甲，并摘除手上饰物。应严格执行卫生部《医务人员手卫生规范》要求。在接触每位新生儿前后、诊疗或护理每位新生儿前后、接触新生儿使用过的物品后及离开新生儿室之前应正确洗手或卫生手消毒。
4.实施标准预防 接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应立即摘除手套并洗手。
5.人员数量 应当根据床位设置配备足够数量的医护人员，人员梯队结构合理。医师人数与床位数之比应当为0.3∶1以上，护士人数与床位数之比应当为0.6∶1以上。
6.医师专业要求①新生儿科医师应当有1年以上儿科工作经验，并经过新生儿专业培训6个月以上，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能和新生儿科医院感染控制技术，具备独立处置新生儿常见疾病的基本能力；②三级医院和妇幼保健院新生儿科负责人应当由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任；③二级医院和妇幼保健院新生儿病室负责人应当由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科中级以上专业技术职务任职资格的医师担任。
7.护理人员专业要求①护士要相对固定，经过专业培训并考核合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救操作技术和新生儿科医院感染控制技术；②三级医院和妇幼保健院新生儿科护理组负责人应当由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任；③二级医院和妇幼保健院新生儿科护理组负责人应当由具备护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任。
8.其他辅助人员 根据实际需要配置，须经过培训并考核合格。
9.工作人员疑似患有传染性疾病时，应到感染性疾病科确定诊断后，报告医务部，以决定适当的工作调配。如有发热、呼吸道感染、胃肠炎、皮肤的化脓性感染或任何感染性疾病，不宜直接接触新生儿。（二）患儿管理
1.患儿分室收治 按照患儿病情需要分别将患儿安置在NICU、光疗室、早产儿室和普通病室，应将感染患儿与非感染患儿分室安置。
2.新生儿住院期间，发现有腹泻、脓疱疹等应立即进行隔离，法定传染病转入传染科。
3.对于特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒隔离措施。
4.对于MRSA、多重耐药或泛耐药菌感染的患儿，应实施单间隔离，并有醒目标识。如不能实施单间隔离，同类感染患儿或携带者同室收治。（三）探视的管理
1.严格探视制度，限制探视人数。
2.探视尽可能使用隔窗探视或用可视探视系统。
3.如入室探视，探视者应更衣、换鞋戴口罩、帽子，与患儿接触前要洗手或卫生手消毒。
4.有发热或上呼吸道感染的家属谢绝入室探视。二、建筑布局与相关设施管理
1.新生儿科应相对独立，与产科相邻近。
2.新生儿科病房分医疗区和辅助区，医疗区包括重症监护室、普通病室、隔离病室和治疗室等，有条件的可设置早产儿病室。辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）、物品存放间等，有条件的可设置哺乳室。2
3.无陪护病室每床净使用面积不少于3m，床间距不小于1m。有2陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12m。
4.配备必要的清洁和消毒设施，每个房间内至少设置1套手卫生设施，水龙头开关应为非手触式。
5.新生儿治疗区必须有充足的光线，利于通风换气，室内噪音强度不应超过75分贝，室内温度可调节，保持在24~26℃，相对湿度保持在40%~60%之间。
6.NICU应配备呼吸机、光疗设备、监护仪、新生儿转运暖箱、足够的电源和气源插座等设备和设施。
7.每张床旁放置速干手消毒剂，以方便医护人员使用。三、医疗操作流程管理
1.应严格掌握各种侵入性操作，如气管插管、中心静脉置管、机械通气等使用指征。
2.各种侵入性操作时应严格执行无菌操作技术规程。
3.气管插管、中心静脉置管、机械通气等操作时，动作应轻柔，尽可能地减少操作损伤，避免重复插管，缩短导管留置时间，做好留置管的护理。
4.医务人员应当每天对保留的各种导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。四、物品管理
新生儿使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则。
1.进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。
2.接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
3.一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
4.呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。
5.蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人一用一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。
6.接触患儿皮肤、黏膜的器械、器具及物品应当一人一用一洗一消毒。如雾化吸入器、面罩、体温表、浴巾和浴垫等。
7.患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶使用后由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。
8.新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。
9.新生儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液等应一人一用；浴巾、浴垫以及其他治疗用具等，应一人一用一洗一消毒。五、环境管理
1.环境干净整洁安静，空气新鲜，阳光充足，温湿度适宜，床单元符合要求，各种物品放置有序。
2.建立严格的卫生保洁制度，地面、墙壁、物体表面以清水擦拭为主，遇血液、体液及其他分泌物、排泄物污染时，应立即去污染，再进行清洁消毒。
3.治疗室及病室每天通风1~2次，每次15~20分钟，必要时进行空气消毒。
4.配奶室的清洁卫生工具固定专用，每日湿式擦拭地面、物体表面，特别注意配奶台抹布应固定专用。
5.各区域、病室的清洁工具应严格区分，不得混用。
6.对于新生儿病室消毒剂的选择，应尽可能地选择刺激性气味小的消毒液，如75%的乙醇，或使用物体表面清洁消毒湿巾最好。六、医疗废物管理
按照国务院《医疗废物管理条例》以及卫生部《医疗机构医疗废物管理办法》要求对科室产生的医疗废物进行处置。
1.分类放置 科室产生的医疗废物按照国家《医疗废物分类目录》进行分类放置，在满3/4时进行有效封口，并粘贴医疗废物标识。
2.锐器 使用后的锐利器械、物品应放置在防渗漏耐刺的锐器盒内，在满3/4时有效封口，一旦封口不允许再打开。七、监测与监督（一）建立新生儿医院感染监控和报告制度（二）医院感染管理人员应定期巡视新生儿科，监督各项感染预防和控制措施的落实，发现问题及时纠正解决（三）开展必要的卫生学监测
1.空气净化效果的监测（1）监测频度：每季度进行监测。新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。2（2）监测方法：采用沉降法：室内面积≤30m，设内、中、外对2角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积>30m，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。将普通营养琼脂平皿（直径90mm）放置各采样点，采样高度为距地面0.8~1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。（3）结果判定：细菌菌落总数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿）。
2.物体表面的消毒效果监测（1）采样时间：在消毒后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采用。（2）采样方法：用5cm×5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续2采样4个规格板面积，被采表面<100cm，取全部表面；被采表面≥22100cm取100cm。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。2（3）结果判定：细菌菌落总数≤5cfu/cm。
3.卫生手消毒的消毒效果监测（1）采样时间：在接触患者、进行诊疗活动前采样。（2）采样方法：被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只2手涂擦面积约30cm，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。（3）细菌菌落数总数计算方法：2细菌菌落总数（cfu/cm）=平板上菌落数×稀释倍数/采样面积2（cm）2（4）结果判定：细菌菌落总数应≤10cfu/cm。
4.消毒液的监测（1）浓度监测：卫生行政部门批准的消毒剂浓度纸（卡）进行监测。（2）染菌量检测：用无菌吸管按无菌操作方法吸取1ml被检消毒液，加入9ml中和剂中混匀。送检验科接种培养72小时后，计数菌落数；怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测。（3）结果判断：使用中灭菌用消毒液，无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml。（四）新生儿医院感染目标监测
详见第四章第二节。（五）汇总分析
针对监测结果，应进行定期的汇总分析，对存在问题提出意见和建议，并对整改效果进行追踪评价，达到持续质量改进。存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接收新患儿，并将在院患儿转出。第三节 手术部（室）的医院感染管理一、人员管理（一）工作人员管理
1.医护人员应严格执行手术部的管理制度，并应严格执行无菌技术操作规程。医护人员应在非清洁或洁净区换鞋、更衣后，进入清洁和洁净区，医护人员应在手卫生后进入手术室，术前穿手术衣和戴手套，术毕应原路退出手术部。
2.手术室衣裤不能在手术室以外区域穿着，外出时必须穿外出衣，回到手术室后必须将外出衣脱掉。
3.手术衣裤的材质应注意防火、防静电、耐磨、不透水以免微生物侵入，同时也应注意舒适，不应引起过敏反应；设计应以上下两件式衣裤为宜，手术衣裤内不得套穿个人长内衣裤，穿着两件式手术衣时应将上衣扎进裤内。
4.手术室衣裤一旦潮湿或被污染，必须立即更换，每次穿着后必须集中清洗。
5.在清洁和洁净区必须戴手术帽，手术帽应同时覆盖所有头面部的毛发，长发者应先将长发固定好再戴帽子，可重复使用的帽子应在每次用后清洗干净。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]