作者：李振宙
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
经皮内镜腰椎手术学试读：
前言
脊柱手术的微创化是脊柱外科发展的重要方向，微创脊柱外科已经成为较成熟的亚专业学科，其中内镜下手术更是微创脊柱外科的核心技术。经皮内镜下脊柱手术经过最近10年的迅猛发展和不断完善，对常见脊柱退行性疾病的治疗已经取得优异的疗效。在腰椎，经皮内镜下手术已经可以治疗各种类型的腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、椎间盘源性腰痛、关节突关节源性腰痛、腰椎不稳症等疾病。但目前各脊柱内镜厂商器械设计各有特点、技术种类繁多、技术培训无法统一。基于此，有必要编写经皮内镜腰椎手术相关专著，对经皮内镜腰椎手术相关解剖、经皮脊柱内镜设备及相关手术器械的结构及使用方法、各种经皮内镜腰椎手术技术及适应证进行规范统一，便于学术交流及技术培训，利于促进经皮内镜腰椎手术的健康发展、普及和推广。
我从事经皮内镜脊柱外科工作10年，秉承LiESS（less invasive，easy，efficient，effective and safe surgery）理念。开展任何一项经皮内镜脊柱手术技术，都会按手术（surgery）对待，慎重选择适应证，确保安全性（safe）和手术疗效（effective），还要兼顾手术效率（efficient）和可复制性及易学性（easy），微创（less invasive）的手术方式是最后考虑的因素。经皮内镜脊柱手术应该达到“介入治疗技术的副损伤、传统开放手术的疗效”，而不应该是“可视化的介入治疗”。我在10年间累计近2000例经皮内镜腰椎手术经验，所有经皮内镜下腰椎间盘摘除术及腰椎管减压手术均留取术前、术后影像学资料对比，确保手术技术的实施成功。LiESS理念也是本书中各种技术及适应证选择的基础。
本书主要包括经皮内镜腰椎手术相关解剖、腰椎经皮内镜设备及手术器械、手术麻醉、各种经皮内镜下腰椎间盘摘除术、腰椎管减压术、腰椎融合术、慢性椎间盘源性腰痛及关节突关节源性腰痛的治疗等内容，对经皮内镜腰椎手术并发症及防范也作相应介绍。各种技术的介绍均以典型病例的形式呈现，包括完整的病史、体征、术前影像学资料、术前诊断、手术计划、手术实施、术后临床疗效及影像学结果等要素，其中手术实施过程的线条图均基于患者影像学资料的等比例绘制，通过结合术中X线透视图像、术中内镜下图像，力求逐步展现经皮内镜腰椎手术步骤及技巧。本书入选37例典型病例（解放军总医院第一附属医院33例，四川大学华西医院4例），涵盖各种类型的腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、椎间盘源性腰痛、关节突关节囊肿以及腰椎骨样骨瘤；手术入路包括经椎间孔入路和经椎板间隙入路。
本书结合本人10年来对于经皮内镜腰椎手术的临床研究和手术经验，总结我们对于经皮内镜腰椎手术的经验和体会。目的在于使骨科医生、神经外科医生及疼痛科医生能全面、系统、准确地认识经皮内镜腰椎手术相关解剖、脊柱内镜的使用技巧、各种腰椎退行性疾病的手术适应证及经皮内镜腰椎手术技术选择，掌握各种经皮内镜腰椎手术方法及技巧，更好地为广大病患解除病痛。
感谢我的恩师侯树勋教授将我引领入经皮内镜脊柱外科殿堂，并欣然同意担任本书主审及作序。
鉴于目前经皮内镜腰椎外科处于“百花齐放、百家争鸣”的时代，本书无法全面涵盖经皮内镜腰椎手术的所有技术。限于作者的水平有限，编撰经验不足，错误和不当在所难免。本书内容仅为“一家之言”，不全面及不恰当之处，敬请各位同道批评指正。李振宙2016年10月获取图书配套视频步骤说明
1.扫描封底圆形图标中的二维码，登录图书增值服务激活平台（jh.ipmph.com）；
2.初次使用人卫图书增值APP客户端的用户需注册账号，请用户牢记用户名及密码；
3.刮开并输入激活码，激活图书；
4.下载“人卫图书增值”客户端；
5.登录APP客户端 ，使用“扫一扫”功能，扫描图书中二维码即可快速观看视频。
客服热线：4006-300-567（服务时间：8∶00-21∶30）第一章 腰椎应用解剖
人体腰背部是由骨、骨连结、韧带、肌肉、血管、神经等诸多组织构成的复杂结构（图1-0-1）。图1-0-1 腰背部大体解剖模式图（商卫林）第一节 腰骶椎椎骨一、腰椎椎骨（一）椎体
腰椎曲度前凸，其椎体因为负重关系，在所有脊椎骨中，体积最大，作肾形，上下扁平。腰椎椎体横径及矢径自L逐渐增大，与1～4椎体负重自上而下逐渐增加相一致，但重力到达L下部时，部分负重5经腰骶椎间关节传至骶髂关节，L椎体下部承受的重力小于上部，其5下部横、矢径与L椎体相应部位相比也变小（图1-1-1、图1-1-2、图41-1-3、图1-1-4）。图1-1-1 腰椎螺旋CT三维重建后面观图1-1-2 腰椎螺旋CT三维重建前面观图1-1-3 腰椎螺旋CT三维重建右侧面观图1-1-4 腰椎螺旋CT三维重建右后斜面观（二）椎板
腰椎椎板较厚，并略向后下倾斜，L椎板均遮挡同节段椎间1～4隙，影响经椎板间隙入路内镜下进入椎间盘操作；而L椎板向后方成5角最大，所以L～S椎板间隙最大，适合经椎板间隙入路内镜下手术51的实施（图1-1-5）。（三）椎弓根
腰椎的椎弓根向后外，由于上关节突根部的存在使椎弓根上切迹较小，而椎弓根下切迹较大，下方为神经根通道。在经椎间孔入路内镜下手术治疗向下方高度移位的椎间盘突出症时，有时需要切除部分椎弓根上部以达到椎间盘脱出移位部位（图1-1-6）。图1-1-5 腰椎螺旋CT二维重建A.冠状位定位相，在侧隐窝部位重建；B.矢状位相，显示不同节段椎板和椎间盘的位置关系。L～S椎板间隙最大、与椎间盘水平最接近，有利于经椎板间隙入路内镜下手术51图1-1-6 腰椎螺旋CT二维重建A.轴位定位相，显示L椎弓根平面；B.冠状位相，显示椎弓根和神经根的位置关节；在4椎弓根中分部位重建；C.矢状位相，显示椎弓根上、下切迹及出口神经根的位置（四）关节突
腰椎的上关节突由椎弓根发出，向内，与上一节腰椎的下关节突相接，后者由椎板发出，向下外走行，因此上位关节突关节的方向作矢状位，但向下逐渐变为斜位，至L～S节段几乎呈冠状位（图511-1-7）。图1-1-7 腰椎螺旋CT轴位扫描相显示不同节段腰椎关节突关节方向的改变A.L水平；B.L水平；C.L水平；D.L～S水平2～33～44～551（五）横突
横突由椎弓根与椎板会合处向外突出，其上有腹横筋膜和腰方肌附着。腰脊神经后支自椎间孔发出后，其外侧支穿横突间韧带骨纤维孔后，沿横突的背面和上面走行，并穿过起于横突的肌肉至其背侧。腰椎横突有众多大小不等的肌肉附着，相邻横突之间有横突间肌，横突尖端与棘突之间有横突棘肌，横突前侧有腰大肌及腰方肌，L横突2前还有膈肌，横突的背侧有骶棘肌，还有腹内、外斜肌和腹横肌，借助腰背筋膜起于L横突。L横突短粗，基底宽，横突中部常有向1～45下方的隆起，导致L～S横突间隙空间最小，加上外侧髂骨的阻挡，51使经椎间孔入路内镜下L～S椎间盘摘除术变得较为困难（图511-1-8）。图1-1-8 腰椎L横突的形态学特点：横突短粗，基底宽，横突中部常有向下方的隆起5
横突根部的后下侧有一小结节，称为副突。在上关节突的后缘有一卵圆形隆起，称为乳突。腰椎乳突与副突之间可形成浅沟、切迹、孔或管（图1-1-9）。脊神经背内侧支走行其中，如果该部位受卡压，常导致腰痛及下肢的牵涉痛，常需与坐骨神经痛相鉴别。图1-1-9 腰椎脊神经背内侧支走行的骨性通道解剖（六）棘突
腰椎的棘突呈长方形，作水平方向，后缘较厚。棘突的末端膨大，下方如梨状，为多裂肌腱附着处。腰椎的棘突有杠杆作用，肌肉、韧带附着其上，更增加脊柱的坚固性及稳定性。二、骶骨
骶骨本为5节，至成年后，互相愈合，作三角形，底朝上，尖朝下，有上、下、前、后、两侧6面。骶骨底宽大，呈椭圆形，和L相5接，向前凸出，成为骶岬；尖部和尾骨相连。骶骨的前部由上而下凹进，平滑，两边各有4个骶前孔，骶神经前支由此孔穿出骶管。骶骨的后部粗糙，不整齐，中部的隆起小，为骶中嵴，两侧在骶关节嵴外侧各有4个骶后孔，骶神经后支由此通过。在骶骨两侧，上三节共有一个耳状面，和髂骨的耳状面相连形成骶髂关节。骶骨的下两节侧面无关节面，骨面粗糙，有韧带附着。骶髂关节后方的神经支配来自L4～S脊神经背侧支（图1-1-10），所以部分骶髂关节来源慢性腰骶部2疼痛可以采用内镜下L～S脊神经背侧支切断术治疗。42图1-1-10 骶骨背侧面解剖及骶神经背侧支解剖（商卫林 赵宏亮 宋科冉）第二节 腰段椎管
各腰椎椎孔相连成椎管。椎孔形状在L多呈卵圆形，L多1～34～5呈三叶形。其前界为椎体、椎间盘纤维环后面及后纵韧带；后界为椎板、棘突基底及黄韧带；两侧为椎弓根；后外侧为关节突。腰椎椎管自L间隙以下包含马尾神经及神经根，其被硬脊膜包围的部分形1～2成硬膜囊，各神经根自硬膜鞘袖发出后在椎管内的一段称为神经根管，以后分别自相应椎间孔穿出。
椎管横径和矢径中，以矢径最重要（图1-2-1）。一般认为，如矢径<13mm，横径<18mm，可定为椎管狭窄；有的作者将矢径数值10～12mm定为相对狭窄，如<10mm则为绝对狭窄。L横径虽明显增大，5但其矢径甚至比L还小，各椎孔矢径中，以L最小。1～23～4图1-2-1 腰椎管分区EFZ：椎间孔外区；FZ：椎间孔区；SAZ：侧隐窝区；CCZ：中央椎管区
侧隐窝是椎管最狭窄都分，为神经根的通道，其矢径越小，横径越大，表示侧隐窝越窄越深。矢径>5mm为正常，矢径3～5mm定为相对狭窄，如<3mm则为绝对狭窄。L椎孔最易引起侧隐窝狭窄，原5因是：①椎孔多呈三叶形；②侧隐窝明显，矢径可小至2～3mm；③上关节突增生变形较多。
引起椎管狭窄的原因很多，骨性椎管由于发育障碍而狭窄，表现为横径、矢径变小，侧隐窝狭窄，椎板增厚，椎板间角度小等，后天最常见的原因为腰椎退行性变化，表现为椎间盘退行性变，向后膨出，椎体后缘、椎板上、下缘骨质增生，特别是关节突增大并靠近中线，从前方、后方及后外方突向椎管，引起三叶草状椎管，可能使腰神经根受压。与此同时，黄韧带及后纵韧带亦可增厚、钙化，发生皱褶，椎板间隙减小使椎管容积进一步减少。某些病理改变，如腰椎滑脱、外伤及椎板融合术后亦可引起椎管狭窄。
腰段脊柱从屈曲位至伸展位，椎管会发生下列改变：①腰椎椎管缩短2.2mm，其内含神经组织也变短变宽；②黄韧带纤维变松、变粗；③椎间孔变窄；④在所有水平，椎间盘均向后轻度突出。
正常椎管，硬脊膜周围有相当空间允许其与神经鞘活动，而在椎管狭窄时，硬脊膜及其内含马尾神经被紧紧包裹，一旦椎管容积稍有减少，腰椎从屈曲位至伸展位运动时即受到障碍，站立及行走时，腰椎前凸增加，更限制其移动，神经受到牵扯，必然影响微循环，延迟神经传导，临床上常出现间歇性跛行，行走稍多，即疼痛难忍。坐位及蹲位时，腰椎转为轻度后凸，椎管容积稍有增加，血供增加而症状也有所缓解。（商卫林 邹海波 宋科冉 赵宏亮）第三节 腰椎骨的血供一、腰椎动脉系统
腰椎动脉血供及椎体后壁动脉网模式图见图1-3-1、图1-3-2。图1-3-1 腰椎动脉血供模式图图1-3-2 腰椎椎体后壁动脉网模式图
腰椎的血供来自腰动脉，由腹主动脉的后壁发出，沿椎体的中部向后外侧走行，沿途发出一些垂直小支进入椎体前方，以营养椎体。腰动脉至椎间孔前缘先后分为脊椎前支、横突前支及背侧支，形成椎管外、内血管网两组。前者以横突为界又分为：①椎管外血管网前组：由横突前支（横突前动脉）形成。此支比较粗大，沿途在横突前方发出许多肌支，还有许多交通支与相邻横突前动脉吻合。此动脉位置较深，破裂可产生巨大腹膜后血肿，随后可发生顽固性肠麻痹。②椎管外血管网后组：由背侧支的关节间动脉及上、下关节动脉组成。关节间动脉绕过椎弓根峡部向后方延伸，行走于椎板与肌筋膜之间，然后向中线行走，沿途发出许多肌支，最后分布于椎板间韧带及棘突。椎管内血管网包括脊前、后支（椎间孔前、后动脉）。脊前支先分出一个小支供应神经根，然后经椎间孔的前缘进入椎管内，随即分为升、降支，由升支再分出横支，在中线汇合，经椎体后面的静脉窦孔进入椎体，相邻节段脊前支的升、降支彼此吻合，形成纵行的血管网。动脉前支，神经支与椎管内窦椎神经沿脊椎上下伴行。脊后支较前支细，呈网状分布于椎板和黄韧带内侧，然后穿入椎板，以微细小支在硬膜外脂肪中走行，与硬脊膜动脉丛相连。二、腰椎静脉系统
脊柱静脉系统由3个互相交通的无瓣膜的静脉网构成，腰椎也不例外（图1-3-3）。图1-3-3 腰椎静脉回流模式图A.侧面观；B.上面观（一）椎骨内静脉
椎体周围静脉注入椎体中央管道，然后在后纵韧带及骨膜的深面经椎体后部滋养孔汇入静脉窦内，与椎管内静脉相交通。（二）椎管内静脉
椎管内静脉分为3组：①椎管内前静脉（图1-3-4）：在椎管横突冠状线之前，沿椎管前面有两个纵行静脉系统，此静脉在椎弓根部弯行向内，在椎间盘部弯行向外。在椎弓根内侧，这个静脉在滋养孔与椎骨内静脉相交通。椎管内前静脉紧贴椎间盘后面，位于硬脊膜及马尾神经之前。②椎管内后静脉（图1-3-5）：离椎间盘较远，一般位于椎板内面，但也有小支至黄韧带，还有少数的横行、纵行或斜行的吻合支跨越黄韧带的内面。所以在进行经椎板间隙入路内镜手术时，有时需要对黄韧带的细小出血进行止血。③根静脉：为节段静脉，每个腰椎成对，分别在两侧椎弓根的上下穿出椎间孔，椎弓根下方的一对静脉与神经根密切相关，但椎弓根上方的静脉在经椎间孔入路内镜手术中容易损伤，引起出血。图1-3-4 腰椎椎体后壁静脉回流网(椎管内前静脉)图1-3-5 椎管内后静脉内镜下观（三）椎管外静脉
主要为两侧的腰升静脉，在椎体、横突及椎弓根交界处形成的沟内纵行向上。在远侧，此静脉与髂总静脉相交通；在近侧，左腰升静脉注入半奇静脉，右侧的一般较小，可以在L椎间隙最终成为一4～5个根静脉，向上又与其他根静脉重新组成，最后汇入奇静脉。
了解腰椎血管的解剖特点，在进行腰椎经皮内镜下手术时，可以防止大量出血，如进行经椎间孔入路内镜手术，不宜进入椎间孔上半部分。进行经椎板间隙入路经皮内镜手术时，为了充分减压，特别需要对神经根管后方进行减压，因为神经根管为骨性管道，上下各有椎间静脉通过，其前内侧有椎内静脉前丛，外侧有腰升静脉，出口处为椎间孔，充满网状的静脉丛，只有后方为安全区。（商卫林 赵宏亮 宋科冉 曹峥）第四节 腰椎关节
腰椎关节由腰椎体间、椎弓间关节及连结组成。一、腰椎体间关节及连结
腰椎体之间的连结由前、后纵韧带和椎间盘构成（图1-4-1）。图1-4-1 腰椎体间连结（一）前、后纵韧带
前纵韧带位于椎体的前面，上起枕骨的咽结节和寰椎前结节，下至S，在其行程中借纤维束紧密附着于各椎体边缘，但与椎体连1～2接疏松。此韧带在最上部为一束带，附着于寰椎前结节，并延至枕骨基底。前纵韧带是人体最长的韧带，较宽，非常坚强。前纵韧带由3层纵行纤维构成，浅层跨越3～4个椎体，中层跨越2～3个椎体，而深层仅连接相邻2个椎体。
后纵韧带比较薄弱，位于椎体的后部，上起枢椎，下达骶骨，最上部延展为覆膜。后纵韧带较前纵韧带狭窄，宽窄不齐，不能完全遮盖椎体的后部和椎间盘，其纤维作齿状，与椎体疏松相连，其间隔以静脉丛。后纵韧带分浅、深2层。浅、深层韧带均由中央部和扩张部组成，扩张部与椎间盘后纤维环紧密愈着，中央部与椎体后壁结合疏松，间隔以硬膜周围膜（图1-4-2）。内镜下需要注意鉴别后纵韧带和神经根结构（图1-4-3），以免神经根的医源性损伤。图1-4-2 腰椎后纵韧带分层解剖A.后纵韧带浅层；B.后纵韧带深层；C.后纵韧带轴位图1-4-3 后纵韧带尸体解剖及内镜下观A.尸体观；B.镜下观（L左侧经椎间孔成形入路）4～5
内镜下可以看到椎管表面有一些较细且具有一定活动度的血管和韧带组织。在充分止血后，可以观察到从硬膜腹面及侧面延伸至后纵韧带的Hoffman韧带（图1-4-4）及从硬膜和行走神经根延伸至后纵韧带和骨膜的硬膜韧带。图1-4-4 Hoffman韧带从硬膜囊腹侧面及侧面延伸至后纵韧带表面(L右侧远外侧经4～5椎间孔入路)（二）椎间盘
椎间盘即椎间纤维软骨，除C之间外，其他椎体之间包括L1～25与S之间均有这种结构，因此成人的椎间盘总数为23个。1
椎间盘在横断面上与其所连接的椎体形状一致。椎间盘的厚薄，在脊柱不同部位有所不同，一般说，凡是运动较多的地方，椎间盘较厚，在颈、腰部就是如此。椎间盘在下腰部最厚。
1.椎间盘的形态构造
椎间盘由透明软骨板、纤维环和髓核构成。纤维环由坚硬的致密胶质纤维形成，围以髓核（图1-4-5）。图1-4-5 椎间盘构成及毗邻（1）透明软骨板：
透明软骨板即椎体的上下软骨面，作成髓核的上、下界，与相邻椎体分开。椎体上下无血管的软骨板如同膝、髋关节的关节软骨，可以承受压力保护椎体，防止椎骨遭受压力，只要软骨板保持完整，椎体不会因压力而发生吸收现象；软骨板还可视作半渗透膜，在渗透压下，水分可以扩散至无血管的椎间盘组织。（2）纤维环：
在上、下透明软骨板的周围有一圈坚强的纤维组织，由胶原纤维及纤维软骨组成，称为纤维环，是椎间盘最主要维持负重的组织，与上、下软骨板和脊柱前、后纵韧带紧密相连。纤维环作同心层排列，各纤维的方向彼此交错。相邻两层之间借黏合剂样物质相连，纤维环的前部及外侧部较后部约宽1倍，后部各层较窄，层次少，相邻层的纤维接近平行，连接物质亦较少，最内层纤维与髓核的细胞间基质相融合，无明显界线（图1-4-6）。图1-4-6 椎间盘纤维环板层排列
成人纤维环由一系列板层构成，形成不完全的环，每个板层的纤维在2个椎体间斜行，并以一定角度（30°～60°）越过邻近板层的纤维，有的甚至垂直。对每个椎间盘来说，不同纤维的交叉角度恒定。纤维环相邻纤维层的交叉排列，可能与髓核对其所施内部压力有关。短纤维较长纤维更易遭受巨大应力，不利于两椎骨间的运动，可引起放射状撕裂。
纤维环连接相邻椎体，使脊柱在运动时作为一个整体，纤维环甚为坚固，紧密附着于软骨板上，保持脊柱的稳定性，必须有极大力量广泛撕裂纤维环，才能引起椎体间脱位。纤维环的特殊排列方向，使相邻椎体可以有轻度活动，但运动到一定限度时，纤维环紧张，又起节制韧带的作用，管制旋转运动。纤维环主要为胶原纤维，但也含有一定弹性纤维，其纤维具有一定的延展性（图1-4-7）。图1-4-7 椎间盘纤维环内镜下观A.未染色纤维环呈黄白色（L～S右侧经椎板间隙入路）；B.椎间盘以亚甲蓝染色后的51纤维环呈淡蓝色，与深蓝色染色的髓核组织易于辨别（L～S右侧经椎间孔入路）51（3）髓核（图1-4-8）：
髓核是一种富有弹、韧性半液体的胶状物质，约占椎间盘切面的50%～60%。髓核由软骨样细胞组成，分散于细胞间基质，其中有分化较差不太致密的胶原纤维网，覆以多糖蛋白质复合物。这个多糖硫酸软骨素的羟基能使髓核与水分结合，细胞间基质形成三维乳胶体系统。髓核含有85%的水分及退化的脊索残余，髓核一般位于纤维环的中部，较偏后，并不绝对在中心。图1-4-8 椎间盘髓核内镜下观A.正常未染色髓核呈白色棉絮状，退变明显的髓核可呈黄色或黄白色；B.髓核以亚甲蓝染色后呈深蓝色，如脱出到椎管内，可与周围神经、血管等组织辨别（L～S右侧经椎51间孔入路）
2.椎间盘的血供
成人椎间盘几乎完全无血管，仅纤维环周围有些小血管穿入。
3.椎间盘的功能及生理特点
椎间盘不但是椎体间主要的坚强连系与支持结构，同时也是脊柱运动和吸收震荡的主要结构，起着“弹性垫”的作用，能承受身体的重力，将施加于脊柱的力吸收并重新分布，椎间盘能保护和控制脊柱各种活动，有平衡缓冲外力的作用。椎间盘受到压缩或牵引后，能很快恢复原来形状。二、椎弓间关节及连结
椎弓间关节及连结包括关节突关节和骨突间的韧带连接。（一）关节突关节
关节突关节属于滑膜关节，由上、下相邻关节突构成。上腰椎关节面的方向近似矢状，在腰骶部近似冠状。上关节突从侧面观呈凹面，而从上下观呈平面，下关节突从侧面观呈凸面，上下观亦呈平面。关节面覆以透明软骨。关节囊甚松，借薄弱的纤维束而加强。关节囊韧带主要为胶原纤维，背侧较薄。在下腰部，其下部加强，有坚强纤维性结构至椎板，并部分为棘间韧带所代替，前部几乎全为黄韧带构成（图1-4-9）。
在上部腰椎，关节囊附着紧靠关节突的边缘，约在其内侧1～2mm，越向下越朝内，至腰骶部几至其内侧13mm。滑膜覆盖呈半月状包含物，随年龄增长，这种纤维软骨性突出更明显。
关节突作为椎间孔的后界，不同节段腰椎间盘的后面与关节突的关系也有不同。在下腰部，特别是在L～S，当人直立时，椎间盘的51
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]