作者：张彩虹
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
健康评估(第3版)(全国高等学历继续教育“十三五”(护理专升本)规划教材)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
健康评估/张彩虹主编.—3版.—北京：人民卫生出版社，2018
全国高等学历继续教育“十三五”（护理专升本）规划教材
ISBN 978-7-117-26195-1
Ⅰ.①健… Ⅱ.①张… Ⅲ.①健康－评估－医学院校－教材 Ⅳ.①R471
中国版本图书馆CIP数据核字（2018）第099168号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！健康评估第3版
主 编：张彩虹
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年5月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-26195-1
策划编辑：胡冰雪
责任编辑：胡冰雪打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com编者
纸质版编者名单
数字负责人 李雪萍
编 者 （按姓氏笔画排序）
王 艳（新疆石河子大学医学院）
尹 凯（南华大学医学院）
任海蓉（湖北中医药大学护理学院）
刘 蕾（沈阳医学院护理学院）
刘国杰（哈尔滨医科大学附属第二医院）
阳晓丽（海南医学院国际护理学院）
李雪莉（三峡大学第一临床医学院）
李雪萍（西安医学院护理学院）
吴武萍（长治医学院和平医院）
余丽君 （北京协和医学院护理学院）
张彩虹（海南医学院国际护理学院）
金春明（牡丹江医学院附属红旗医院）
周艳丽（大连医科大学附属第一医院）
赵 莉（川北医学院护理学院）
荣 芳（山西大同大学医学院）
编写秘书 阳晓丽（海南医学院国际护理学院）
数字秘书 尚 瑜（西安医学院临床医学院）
在线课程编者名单
在线课程负责人 李雪萍
编 者（按姓氏笔画排序）
马建梅（西安医学院临床医学院）
王 艳（新疆石河子大学医学院）
白 燕（西安医学院护理学院）
刘 华（西安医学院护理学院）
刘 蕾（沈阳医学院护理学院）
刘国杰（哈尔滨医科大学附属第二医院）
阳晓丽（海南医学院国际护理学院）
李雪莉（三峡大学第一临床医学院）
李雪萍（西安医学院护理学院）
吴武萍（长治医学院和平医院）
余丽君（北京协和医学院护理学院）
宋 梅（西安医学院护理学院）
尚 瑜（西安医学院临床医学院）
金春明（牡丹江医学院附属红旗医院）
周艳丽（大连医科大学附属第一医院）
周晓丽（西安医学院护理学院）
孟 黎（西安医学院护理学院）
荣 芳（山西大同大学医学院）
唐俐玲（西安医学院护理学院）
黄 黎（西安医学院护理学院）
焦艳会（西安医学院护理学院）
褚 静（西安医学院护理学院）
在线课程秘书
尚 瑜 （西安医学院临床医学院）全国高等学历继续教育规划教材临床医学专业（专科起点升本科）第四轮修订说明
随着我国医疗卫生体制改革和医学教育改革的深入推进，我国高等学历继续教育迎来了前所未有的发展和机遇。为了全面贯彻党的十九大报告中提到的“健康中国战略”“人才强国战略”和中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》，深入实施《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，落实教育部等六部门联合印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》等相关文件精神，推进高等学历继续教育的专业课程体系及教材体系的改革和创新，探索高等学历继续教育教材建设新模式，经全国高等学历继续教育规划教材评审委员会、人民卫生出版社共同决定，于2017年3月正式启动本套教材临床医学专业（专科起点升本科）第四轮修订工作，确定修订原则和要求。
为了深入解读《国家教育事业发展“十三五”规划》中“大力发展继续教育”的精神，创新教学课程、教材编写方法，并贯彻教育部印发《高等学历继续教育专业设置管理办法》文件，经评审委员会讨论决定，将“成人学历教育”的名称更替为“高等学历继续教育”，并且就相关联盟的更新和定位、多渠道教学模式、融合教材的具体制作和实施等重要问题进行了探讨并达成共识。
本次修订和编写的特点如下：
1.坚持国家级规划教材顶层设计、全程规划、全程质控和“三基、五性、三特定”的编写原则。
2.教材体现了高等学历继续教育的专业培养目标和专业特点。坚持了高等学历继续教育的非零起点性、学历需求性、职业需求性、模式多样性的特点，教材的编写贴近了高等学历继续教育的教学实际，适应了高等学历继续教育的社会需要，满足了高等学历继续教育的岗位胜任力需求，达到了教师好教、学生好学、实践好用的“三好”教材目标。
3.本轮教材从内容和形式上进行了创新。内容上增加案例及解析，突出临床思维及技能的培养。形式上采用纸数一体的融合编写模式，在传统纸质版教材的基础上配数字化内容，以一书一码的形式展现，包括在线课程、PPT、同步练习、图片等。
4.整体优化。注意不同教材内容的联系与衔接，避免遗漏、矛盾和不必要的重复。
本次修订全国高等学历继续教育“十三五”规划教材临床医学专业专科起点升本科教材29种，于2018年出版。全国高等学历继续教育规划教材临床医学专业（专科起点升本科）第四轮教材目录注：1.*为临床医学专业专科、专科起点升本科共用教材2.本套书部分配有在线课程，激活教材增值服务，通过内附的人卫慕课平台课程链接或二维码免费观看学习3.《医学伦理学》本轮未修订第四届全国高等学历继续教育规划教材评审委员会名单
顾 问 郝 阳 秦怀金 闻德亮
主任委员 赵 杰 胡 炜
副主任委员（按姓氏笔画排序）
龙大宏 史文海 刘文艳 刘金国 刘振华 杨 晋
佟 赤 余小惠 张雨生 段东印 黄建强
委 员（按姓氏笔画排序）
王昆华 王爱敏 叶 政 田晓峰 刘 理 刘成玉
江 华 李 刚 李 期 李小寒 杨立勇 杨立群
杨克虎 肖 荣 肖纯凌 沈翠珍 张志远 张美芬
张彩虹 陈亚龙 金昌洙 郑翠红 郝春艳 姜志胜
贺 静 夏立平 夏会林 顾 平 钱士匀 倪少凯
高 东 陶仪声 曹德英 崔香淑 蒋振喜 韩 琳
焦东平 曾庆生 虞建荣 管茶香 漆洪波 翟晓梅
潘庆忠 魏敏杰
秘 书 长 苏 红 左 巍
秘 书 穆建萍 刘冰冰前 言
为了适应高等学历继续教育的发展，全面贯彻落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020）》，人民卫生出版社适时启动了第四轮护理学专业高等学历继续教育（专升本）教材的修订工作。《健康评估》作为护理学专业学生必修的主干课程，在传承上版教材的优势和基本框架的基础上，系统描述了健康评估的方法，阐明了针对评估对象的生理、心理和社会评估，以及特殊人群评估，介绍了临床检验、医学影像检查和心电图检查，在突出护理诊断思维的基础上撰写了健康资料的整理、分析和记录，并注重结合当今高等学历继续教育教学改革的特点与要求，以案例为引导，突出操作技能和思维技能的培养，以期培养满足行业要求和社会用人需求的护理应用型人才。
与上版教材相比，本教材做了如下调整：
一、编写内容
1.身体评估 在原有案例、理论与实践、案例分析3个模块的基础上，修改为每个案例均提出1～2个思考问题，在理论与实践中紧扣案例评估的要点与注意事项，根据身体评估的结果及相应的护理诊断编写案例分析的内容，环环相扣，增强了3个模块的逻辑性与连贯性，有助于培养学生的临床思维能力。
2.心理社会评估 将功能性健康型态改为心理社会评估，以突出生理-心理-社会医学模式的系统性与完整性。
3.特殊人群评估 删去临终病人的评估，引入全科医学的理念，增加残疾人和精神障碍病人的评估。
4.临床检验 根据检查项目性质的类别进行归类编写，如将尿液、粪便、脑脊液及浆膜腔积液检验归为排泄物及体液检验，并调整节的划分，以凸显内容的逻辑性与条理性。
5.医学影像检查 突出实用性，将X线、CT、MRI、超声与核医学检查的原理、设备、图像特点等理论知识合并为概述，并在内容上做了适当删减，重点突出影像学检查的准备与处理等护理相关知识。
6.心电图 心电图的基本知识介绍更简洁、凝练，增加了动态心电图与心电图运动负荷试验等临床常用心电图检查。
7.健康资料的整理、分析和记录 增加了护理诊断的构成元素与分型等护理诊断的相关知识，以期提升学生的护理诊断思维能力，在入院护理评估表中补充了以生理-心理-社会模式和依据戈登的11个功能性健康型态设计的病人入院评估单，更适合临床应用。
8.附录 基于便于实践练习的原则对附录一的实践指导与评分标准进行了部分修订，附录二增加了北美护理诊断协会护理诊断一览表（2015-2017），以便临床应用。
二、其他
1.相关链接 在原有基础上更新了与健康评估相关的较新的理论与实践知识，体现了与时俱进。
2.数字资源 包括PPT和同步练习题，学生可通过扫描相应的二维码自主学习，并完成课后自测。
3.在线课程 为了适应信息时代的需求，本教材精心选取各章节的知识点录制在线课程，内容覆盖全面、重点突出，形式多样，更好地服务于广大师生教与学的需求。
各位编者在本教材编写过程中的密切配合和精诚合作，海南医学院国际护理学院曹兰玉老师在本教材编写的前期准备方面付出了辛苦劳动，在此一并致谢！
由于较上一版教材改动较多，同时增加了配套数字资源，加之编者水平有限，难免出现不足或增删不当之处，恳请专家、同行和广大师生提出宝贵意见，惠予指正。张彩虹2018年3月第一章 绪 论
学习目标
掌握 健康评估的概念和学习要求。
熟悉 健康评估课程的内容和学习方法。
了解 健康评估课程的起源和发展。案例1-1刘某，女，30岁，计算机程序员。近日连续加班后出现乏力、心慌、失眠、怕热、多汗、左眼胀痛、情绪急躁3天而入院。思考：1.病人入院后，如何对该病人进行评估？2.该病人存在哪些护理问题？
健康评估（health assessment）是从护理的角度研究诊断个体、家庭或社区对现存或潜在的健康问题反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。它是在学完医学基础课程之后，为后期临床各专科护理课程学习而开设的一门护理专业基础和桥梁课程。评估的目的在于了解病人的健康状况、识别病人的健康问题，为制定护理措施、评价治疗和护理效果奠定基础。一、健康评估课程的起源和发展
19世纪中叶，佛罗伦斯·南丁格尔（Florence Nightingale）创建护理学的同时就有了健康评估。南丁格尔视评估为“对疾病的观察”，并认为护士需要收集、分析、记录和解释病人的资料。随着护理实践范围的不断扩展、护士角色功能的逐渐增强、护理专业的快速发展以及社会对护理人才的需求增加，尤其是独立从事家庭和社区工作的护士的出现，对护士的健康评估知识和技能提出了更高的要求。1967年，国际护理程序学术会议首次提出护理评估的原则：评估是护理程序的第一步；评估是一个系统的、有目的的护患互动过程；评估重点在于个体的功能和日常生活能力，评估过程包括收集资料和临床判断。
美国从1970年开始，采用已经标准化了的医疗模式培养本科护士健康评估的方法和能力，使护士能够识别和监测疾病过程。该模式在目前的护理教育和护理实践中仍占主导地位。尽管护士和医生一样，需要收集病人的有关症状、健康史、家族史和各系统检查结果，但评估的重点和结果不同。护理评估框架（nursing assessment frameworks）的研究工作一直是护理教育工作者和临床护理工作者关注的重点，即如何有效地促进护士对病人从生理、心理和社会方面进行评估，并帮助病人达到理想的健康状态。护理评估框架结合护理诊断的研究也在不断发展。国内健康评估课程的开设始于20世纪90年代末期，在临床护理和护理教育同仁们的共同努力下，健康评估已取代以往的《诊断学》课程，被定位为护理专业主干课程。随着护理一级学科的发展和整体护理实践的不断深入，对护士健康评估的能力提出了更高的要求。因此，护理专业学生必须掌握健康评估的知识与技能，以适应日益增长的健康需求。二、健康评估课程的内容
健康评估课程基本内容包括健康评估的内容与方法、身体评估、心理与社会评估、特殊人群的评估、辅助检查及评估结果的整理、分析与记录。具体内容如下：
1.健康评估的内容与方法
健康评估是利用各种评估方法收集病人健康资料，并根据不同的资料收集方法和时间，将健康资料进行分类的过程。主要的评估方法包括交谈法、身体评估法和辅助检查法。其中健康史是健康评估的主要内容。健康史的内容包括基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、心理社会史和系统回顾。健康史主要采用交谈法进行收集。
2.身体评估（physical assessment）
又称体格检查，是护士运用自己的感官或借助简单的辅助工具对被检查者进行系统检查，以了解被检查者身体健康状况和功能的一组基本方法，是获取护理诊断客观依据的最重要的手段。身体评估以人体解剖学、生理学和病理学等知识为基础，具有很强的技术性，需通过系统训练并反复实践才能掌握。有效的身体评估可以及早发现病人的异常、为医生提供诊疗依据，指导护士制定合理的护理措施。
3.心理与社会评估（psychological and social assessment）
是依据“生物-心理-社会”医学模式和世界卫生组织（World Health Organization，WHO）对健康概念的新阐述，贯彻“以人为中心”和整体护理理念而增设的有别于诊断学内容的特色部分。此部分内容主要从认知水平、情感与应激、自我概念、价值观与信仰、社会角色、文化、家庭及环境等方面阐述了如何获取病人的心理和社会资料，增强学生对病人身心反应的理解。由于心理、社会资料主观成分居多，故在收集、分析和判断资料过程中，切忌主观臆断。
4.特殊人群的评估（special groups assessment）
本部分是在成人身体评估的基础上，针对人体不同生长阶段或特殊状态，对孕产妇、儿童、老年人、残疾人和精神病人等特殊对象进行评估，在阐述各阶段解剖生理、身心变化特点的基础上，详述评估要点和注意事项。一方面注重培养学生既具备人的整体观，又要注重个体化的意识；另一方面也为学生未来对以上特殊人群进行护理实践奠定基础。
5.辅助检查（assistant examination）
该部分与护理工作关系密切，包括临床检验、医学影像检查和心电图。辅助检查结果是健康评估的客观资料，需要结合健康史、身体评估等临床资料综合分析。临床检验是通过物理、化学及生物学等方法，对评估对象的血液、体液、排泄物、脑脊液和浆膜腔液等取样进行化验，以获取器官功能状态、疾病病原体、病理组织形态等客观资料；医学影像检查包括X线检查、计算机体层成像、磁共振成像、核医学检查和超声检查，检查结果可协助护理诊断，检查前的准备与护理工作关系密切；心电图检查是一种常规检查方法，不仅对心血管疾病，而且对其他疾病的病情评估，以及重症监护均有重要作用。
6.健康资料的整理、分析与记录（validation and documentation of findings）
健康评估的最终结果是形成护理诊断，即提出护理问题，这需要运用护理诊断思维对资料进行加工、提炼。护理诊断思维是护士需要训练的重要内容，需要通过系统训练和大量的临床护理实践才能熟练掌握。三、健康评估课程的学习方法与要求
健康评估作为护理程序的首要环节，无论对病人或对护士都十分重要。因为完整、全面、正确的评估是保证高质量护理的基础。健康评估课程的学习方法与基础课程有很大的不同，除课堂学习、观看录像和自主学习外，最突出的变化是实践动手能力的学习，不仅要在示教室内进行各种技能训练，还要进入医院进行临床实践。故在课程学习过程中，应注重将课堂所学的理论知识转化为从事临床护理实践的能力，学会以整体评估的思维模式判断评估对象的健康问题和护理需求；同时要注重自身素质的培养，学会与人良好沟通，尊重和关爱病人。（一）具体学习方法
1.预习教材中的基本内容，尤其是机体的解剖、生理和病理概要，明确问题。
2.课堂上积极思考、记录要点、主动参与问题讨论，模拟和体会操作录像内容。
3.课后复习重点、善于总结，反复操练各项评估技能。
4.以准护士角色到临床实践求证，训练提出问题、分析问题和解决问题的能力。（二）基本要求
1.树立以人为中心的护理评估理念，处处关心和体贴病人，注意建立良好的护患关系。
2.基本概念要清楚，基本技能要熟练，基本知识要牢固。
3.能独立通过交谈收集健康史，并了解主诉和症状的临床意义。
4.能独立进行身体评估，检查应达到熟练、准确的程度。
5.能综合应用交谈、观察、量表测评等方法对病人进行心理和社会评估。
6.对孕产妇、老年人、精神病人等特殊人群，能及时变通，采取灵活策略完成身心评估。
7.掌握临床检验的标本采集方法和要求、理解检验结果及其临床意义。
8.能对医学影像检查前后的病人进行护理，并理解检查结果的临床意义。
9.掌握心电图操作，并理解检查结果的临床意义。
10.能根据交谈、身体评估及辅助检查等结果，作出初步护理诊断或提出护理问题，并能书写完整的护理病历。案例分析（案例1-1）该病人入院后，护士主要通过交谈、身体评估、临床检验、医学影像检查和心电图检查等方法收集其健康资料。该案例评估结果如下：T 37.8℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 120/70mmHg，身高170cm，体重45kg，神志清，面色红润，呈焦虑状。左眼突出明显，甲状腺Ⅱ度对称性弥漫性肿大，双肺（-），心率100次/分，律齐，腹（-）。化验检查结果显示：游离T↑、游离T↑、促甲状腺激素测34不出，血甲状腺刺激抗体（+）。心电图显示窦性心动过速。自述常因一些小事与家人和同事发生争执，关系紧张。该案例的主要护理问题：1.营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高导致需求增高有关。2.应对无效 与性格和情绪改变有关。（张彩虹）学习小结
通过本章的学习，首先要理解健康评估概念的内涵，了解健康评估起源和发展，并深刻认识到实践是学科发展的源泉和动力；然后在基本内容介绍部分，熟悉健康评估课程各章节的整体内容，并对健康评估的基本理论和基本技能有初步的认识；最后是明确健康评估课程的方法与要求，在掌握学习方法后，动手实践才是理论深厚和技能熟练的关键。复习思考题
1.谈谈你如何理解健康评估概念的内涵。
2.为什么说健康评估是护理实践的基础？
3.请结合你自己的工作和学习习惯，思考如何学好健康评估课程。第二章 健康评估的内容与方法
健康评估是一个有计划、系统、动态地收集被评估者的健康资料，并对资料进行整理、分析及判断的过程。健康资料的收集不仅是形成护理诊断的基础，还为制定和实施护理计划及其评价提供依据。健康评估所要收集的资料不仅包括被评估者的身体健康状况，还包括其心理、社会健康状况；不仅要获得有关被评估者健康状况的主观资料，还要获得其健康状况的客观资料。为使所收集的资料全面、客观和准确，护士必须明确健康资料的内容、来源、分类及价值，掌握收集健康资料的方法和技巧。第一节 健康资料
学习目标
掌握 健康资料的内容及来源。
熟悉 健康资料的分类方法及其类型。
了解 身体、心理、社会系统回顾与功能性健康型态系统回顾。案例2-1毛某，男，65岁。因用力排便后出现头痛、呕吐伴左侧肢体无力1小时被家人送医院急诊，诊断为“脑出血”而入院。思考：1.如何系统地收集该患者的健康资料？2.该患者存在哪些护理问题？
健康资料是关于被评估者目前的、过去的健康状况及其影响因素、被评估者对自己健康状况的认识与反应等的所有资料，内容丰富、来源广泛，对健康资料的全面认识有利于资料收集工作的开展。一、健康资料的类型与来源（一）健康资料的类型
被评估者的健康资料可以是被评估者或有关人员的主观描述，也可以是身体评估、临床检验或医学影像检查的结果等。为了更好地分析和利用资料，可根据其不同特点加以分类。
1.根据资料的来源分类
分为主观资料和客观资料。（1）主观资料：
是指被评估者对自己健康状态的主观感觉和情绪体验，通过与被评估者交谈而获得。如“我的头好痛”“我今天觉得很疲倦”“我感到压抑”。在某些情况下，如昏迷病人、精神障碍病人、婴幼儿等不能表述自我感受时，由其家人、重要亲友或其他医务人员等代诉的，也属于主观资料。主观资料可指导客观资料的收集。（2）客观资料：
指通过他人观察、体检或借助各种医疗仪器检查所获得的有关被评估者健康状况的资料，如黄疸、血压、心脏杂音、血常规、心电图等。客观资料可进一步证实或补充所获得的主观资料，具有与主观资料同等重要的作用。
2.根据资料的时间分类
分为既往资料和现时资料。（1）既往资料：
指与被评估者过去的健康状况有关的资料，如既往病史、治疗史、过敏史等。（2）现时资料：
指与被评估者现在的健康状况有关的资料，如现在的生命体征、自理能力、睡眠状况等。
上述两种分类的健康资料常常相互交错，相互组合。如既往资料中，既有主观资料，也有客观资料；客观资料可以是既往资料，也可以是现时资料。必须将各种类型的健康资料组合起来，通过综合分析与判断，才能全面了解被评估者的健康状况，确定其健康问题。（二）健康资料的来源
1.主要来源
被评估者本人是健康资料的主要来源。被评估者本人所提供的资料如患病后的感觉、对健康的认识与需求、对治疗和护理的期望等，只有被评估者本人最清楚，并最能准确地加以表述，因此认为最为可靠。只要被评估者意识清楚，沟通无障碍，健康状况允许，就应首先通过交谈等方式向其获取资料。
2.次要来源
除了被评估者本人外，还可以从其他人员或记录中获取健康资料。（1）被评估者的家人或关系密切者：
被评估者的父母、亲戚、朋友、同事、保姆及邻居等，他们对被评估者生活或工作的环境、生活习惯、既往的身心健康状况等有较全面的了解，因此他们所提供的资料具有重要的参考价值。对于婴幼儿或患有严重疾病、意识不清、无判断力或语言障碍的被评估者，其家人或关系密切者可作为主要的资料来源。（2）目击者：
指目睹被评估者发病或受伤过程的人员，可提供有关被评估者发病或受伤原因、当时的状况、病情进展等资料。（3）其他医务人员：
包括被评估者在寻求健康帮助时所接触的医生、护士、心理治疗师、营养师、理疗师等，他们可提供有关被评估者健康状况的相关资料，如诊疗、护理措施，被评估者对治疗、护理的反应、情绪状态等资料。（4）被评估者的健康记录或病历：
儿童预防接种记录、健康体检记录、病历等，可提供被评估者目前或既往健康状况的资料，帮助护士了解被评估者健康状况的动态变化。
由次要来源获取的资料可进一步证实和补充被评估者本人所提供的资料，使资料收集得更加全面、客观和准确。二、健康资料的内容（一）健康史
健康史（health history）是关于被评估者目前及过去的健康状况、影响健康状况的有关因素及被评估者对自己健康状况的认识与反应的主观资料。与医疗史不同的是，医生关注的是病人的症状、体征、治疗及疾病的进展情况，而健康史的评估中，护士主要关注的是被评估者对其健康状况以及因之而带来的生活方式等改变所作出的反应。健康史主要包括以下内容：
1.一般资料（general data）
包括被评估者姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、家庭地址及联系电话、入院类型、入院方式、入院时间及收集资料的时间等。性别、年龄、职业、住址等可为某些疾病提供有用的信息；文化程度、宗教信仰等有助于了解被评估者对健康的态度及价值观。同时应注明资料的来源（如果资料不是来源于被评估者本人，应注明资料提供者与被评估者的关系）及可靠程度。
2.主诉（chief complaint）
主诉为被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征，以及这些症状或体征的性质及持续时间，是被评估者本次求医的主要原因。记录时应简明扼要，高度概括，如“咽痛、发热2天”“发现乳房无痛性包块3小时”；主诉在一个以上时应按发生的先后顺序排列，如“咳嗽、咳痰3天，喘息1天”；一般应尽可能使用被评估者自己的语言，不要使用诊断用语，如“甲状腺功能亢进半年”应记录为“多食、消瘦、乏力半年”。
3.现病史（history of present illness）
围绕主诉详细描述被评估者自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是健康史的主体部分。包括以下内容：（1）发病情况及时间：
本次发病的时间、地点、起病缓急、有无前驱症状或诱因。注意现病史的时间与主诉要一致。（2）主要症状：
主要症状出现的部位、性质、持续时间、发作频率、严重程度、有无使其加重或减轻的因素等。（3）伴随症状：
与主要症状同时或随后出现的其他症状，应注意其发生的时间、特点、演变情况及与主要症状之间的关系等。（4）病情的发展与演变：
发病后主要症状的变化及有无新的症状出现。（5）诊疗和护理经过：
发病后在何时、何地接受过何种检查和治疗，诊断名称，治疗、护理措施及其效果等。（6）健康问题及其影响：
被评估者对自己目前健康状况的评价及健康问题对其生理、心理、社会各方面的影响。
4.既往史（past history）
是关于被评估者过去的健康状况及患病、求医经历，特别是与现病史有密切关系的患病情况。其目的是了解被评估者过去主要的健康问题、求医经验及对自身健康的态度等。主要内容如下：（1）被评估者对自己既往健康状况的评价。（2）既往病史：包括既往患病史、住院史、手术史、外伤史。既往是否患过疾病，患病的时间、诊断、治疗、护理及转归情况；有无住院、外伤及手术经历，住院的原因及时间、治疗、护理情况；手术时间、手术方式及结果等。（3）预防接种史：包括预防接种类型及接种时间。（4）过敏史：有无对某种食物、药物、环境中接触的物质过敏。若有，应详细了解过敏的时间、机体的反应及脱敏方法等。（5）传染病接触史：居住或生活地区的传染病流行情况，是否到过疫区。（6）冶游史：有无不洁性交、是否曾患过性病等。
5.用药情况（medication）
是否用过药物，如有，应了解药物名称、剂型、用药时间、用法、用量、疗效及不良反应等。
6.日常生活状况（daily living conditions）
包括平时饮食、卫生习惯、排泄型态、日常活动及生活自理能力、休息与睡眠、个人嗜好及其患病后精神、体力状态、睡眠与大小便情况、食欲及食量的改变等。
7.成长发展史（growth and development history）
不同的年龄阶段有着不同的成长发展任务，个体的成长发展史亦是反映其健康的重要指标之一。（1）生长发育史（growth history）：
根据被评估者所处的生长发育阶段，判断其生长发育是否正常。评估儿童主要是询问家长，了解出生时的情况及其生长发育情况。（2）月经史（menstrual history）：
青春期后的女性应询问月经初潮的年龄、月经周期和经期的天数、经血的量、颜色、经期症状等。已绝经的女性还应询问绝经年龄。记录格式如下：
例：（3）婚姻史（marital history）：
成年男女应询问婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况及夫妻关系等。（4）生育史（childbearing history）：
结婚后的女性应询问妊娠与生育次数、人工或自然流产次数、有无早产、死产、难产、剖腹产及计划生育情况等；男性应询问是否患过影响生育的疾病。
8.家族史（family history）
主要了解被评估者双亲、兄弟、姐妹及子女的健康状况与患病情况，特别应询问是否患有与被评估者同样的疾病，如糖尿病、高血压、血友病、遗传性球形红细胞增多症、肿瘤、精神病、哮喘等具有遗传倾向的疾病。对已经死亡的直系亲属要问明死亡原因和年龄。
9.系统回顾（review of systems）
是通过询问被评估者有无各系统或与各功能性健康型态相关的症状及其特点，全面系统地评估被评估者以往已发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。通过系统回顾可避免遗漏重要的信息。护士根据需要可以采用身体、心理、社会系统回顾或戈登（Majory Gordon）的功能性健康型态系统回顾来收集资料。（1）身体、心理、社会系统回顾：
询问项目及具体内容如下。
身体方面：
1）一般健康状态：
有无不适、疲乏无力、发热、盗汗、体重改变、睡眠障碍等。
2）皮肤：
有无皮肤颜色、温湿度或弹性的改变；有无皮疹、皮肤破溃、感染、出血、水肿、瘙痒等。
3）眼睛：
有无结膜充血、水肿；有无巩膜黄染；有无眼睛畏光、流泪、分泌物增多、疼痛、灼热感、发痒；有无视力下降及白内障、青光眼；是否配戴眼镜等。
4）耳：
有无耳痛、耳内溢液、流脓、耳鸣、眩晕、听力减退或耳聋；是否使用助听器。
5）鼻：
有无鼻塞、流涕、鼻出血或嗅觉改变等。
6）口腔：
有无口腔黏膜干燥、溃疡；有无牙痛、牙龈肿胀、流脓或出血；有无龋齿、义齿；有无咽喉疼痛、声音嘶哑、味觉改变等。
7）乳房：
有无疼痛、肿胀、异常分泌物或肿块等。
8）呼吸系统：
有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、喘息或呼吸困难等。咳嗽发生的时间、频率、性质、程度及其与气候变化或体位的关系；痰液的颜色、性状、量和气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质及其与呼吸、咳嗽和体位的关系；呼吸困难发生的时间、性质和程度。既往有无呼吸系统疾病等。
9）循环系统：
有无心悸、胸闷、心前区疼痛、呼吸困难、晕厥及水肿等。心悸发生的时间与诱因；心前区疼痛的部位、性质、程度、放射部位、持续时间、发作的诱因及缓解的方式；呼吸困难的程度、有无夜间阵发性呼吸困难、与体力活动、体位的关系以及缓解的方式；晕厥前有无心悸；水肿出现的部位等。既往有无高血压、冠心病等心血管系统疾病病史。
10）消化系统：
有无恶心、呕吐、嗳气、反酸、吞咽困难、食欲下降、腹痛、腹胀、腹泻、便血、便秘、黄疸等。上述症状发生的缓急，与进食有无关系。呕吐的诱因、方式、次数、发生的时间，呕吐物的量、性状、颜色和气味；腹痛的部位、性质、程度，有无转移痛、放射痛或规律；腹泻的次数、量、粪便性状，有无里急后重，是否伴有脱水；便血的次数、量、颜色、性状等。
11）泌尿生殖系统：
有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿、少尿、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物、性交时疼痛或阴道出血等。有无长期使用对肾脏有损害作用的药物等。
12）血液系统：
有无头晕、耳鸣、眼花、乏力；有无皮肤黏膜苍白、瘀点、瘀斑、血肿、黄染及肝、脾、淋巴结肿大等；有无骨骼、四肢关节疼痛；有无输血或输液反应史；有无药品、毒物或放射物质接触史。
13）内分泌与代谢系统：
有无怕热多汗、畏寒少汗、疲乏无力、口渴多饮、多食、多尿、肥胖或消瘦；有无性格改变以及智力、体格、性器官发育的异常；有无毛发稀疏、皮肤粗糙、色素沉着等；有无精神创伤、外伤手术、产后大出血等情况；有无肿瘤及自身免疫疾病病史。
14）神经系统：
有无头痛、头昏、眩晕、失眠、抽搐、瘫痪、记忆力减退、感觉异常；有无视力、语言、意识、定向力及运动障碍等。
15）骨骼、肌肉系统：
有无肌肉疼痛、痉挛、萎缩、肢体无力，有无关节肿痛、畸形、运动障碍，有无骨折、外伤、关节脱位等。
心理方面：
1）感知能力：有无视力、听力、触觉、嗅觉及味觉异常，有无错觉、幻觉等。
2）认知能力：有无记忆力、注意力、理解力、计算力及判断力下降，定向力障碍；语言表达有无逻辑性，有无语言沟通障碍等。
3）情绪与情感：有无紧张、焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、情感高涨、情绪不稳等。
4）自我概念：是否对自己满意，有无自信和价值感。
5）对健康和疾病的理解：对疾病的认识与反应，是否遵从医嘱或想放弃治疗等。
6）应激反应：遇到困难或挫折有何情绪，如何应对处理；处理方法是否有效、是否寻求社会支持等。
社会方面：
1）生活与居住环境：卫生状况、居民素质；有无空气污染、噪音等危害健康的因素。
2）家庭情况：家庭结构、家庭关系、在家庭中扮演的角色及其生病后对家庭的影响。
3）职业与工作环境：工作性质、工作环境、承担的角色等。
4）受教育情况：受教育程度、受教育的经历等。
5）社会交往：社交活动，与领导、同事、朋友的关系。
6）价值观与信仰：有无宗教信仰，是否参加宗教信仰活动，患病对其价值观和信仰有无影响等。
7）经济状况：经济来源、收入状况，有无经济压力等。（2）功能性健康型态系统回顾：
询问项目及具体内容如下。
1）健康感知-健康管理型态（health perception-health management pattern）：
感觉自己的健康状况如何；常采取何种措施保持或增进健康；有无烟、酒、毒品嗜好；有无药物成瘾或药物依赖；是否知道自己所患疾病的原因或出现症状时应采取的措施，有无需咨询的问题；能否服从医护人员的健康指导等。
2）营养-代谢型态（nutrition-metabolism pattern）：
平常食欲如何，食物摄入的种类、性质和量，有无偏食、特殊饮食限制（如低蛋白饮食、低脂饮食等）或某种食物过敏；有无咀嚼或吞咽困难及其原因；近期有无体重变化及其原因；有无皮肤黏膜、头发和牙齿的异常改变。
3）排泄型态（elimination pattern）：
每日排便与排尿的次数、量、颜色、性状如何，有无异常改变及其诱发或影响因素，是否应用药物或其他排泄辅助器具。
4）活动-运动型态（activity-exercise pattern）：
进食、穿衣、洗漱、沐浴、入厕、行走、床上活动、上下楼梯、烹饪、购物等生活自理能力及其功能水平如何，是否借助拐杖、轮椅、义肢等辅助用具，活动与运动的方式、活动量、活动耐力，是否受医疗或疾病限制。
5）睡眠-休息型态（sleep-rest pattern）：
日常睡眠与休息情况，睡眠或休息后精力是否充沛，有无睡眠异常及其原因，是否借助药物或其他方式辅助入睡等。
6）认知 -感知型态（cognition-perception pattern）：
有无听觉、视觉、味觉、嗅觉、记忆力、注意力、定向力、语言能力和思维能力的改变，视、听觉是否借助辅助用具；有无疼痛及其部位、性质、程度、持续时间；学习方式及学习中有何困难等。
7）自我感知-自我概念型态（self-perception-self-concept pattern）：
对自己的看法、自我感觉良好或不良；有无导致焦虑、抑郁、恐惧等情绪的因素。
8）角色-关系型态（role-relationship pattern）：
职业、社会交往情况；角色适应如何，有无角色适应不良；家庭结构与功能，有无处理家庭问题方面的困难，家庭支持情况；是否参加社会团体；与朋友关系如何，是否经常感到孤独；工作是否顺利；经济收入能否满足个人生活所需等。
9）性-生殖型态（sexuality-reproductive pattern）：
性别认同和性别角色、性生活满意度，女性月经史、生育情况等。
10）应对-应激耐受型态（coping-stress tolerance pattern）：
是否经常感到压力或紧张，所采取的应对措施（药物、酗酒、找朋友倾诉或其他）；近期生活中有无重大变化或危机，当生活中出现重大问题时如何处理，结果如何等。
11）价值-信念型态（value-belief pattern）：
有无宗教信仰；价值观、健康信念是否受宗教信仰或疾病的影响等。（二）身体评估结果
是护士运用自己的感官或借助于简单的工具，采用视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等方法，对被评估者按照一定的顺序进行细致和系统的检查后所获得的客观资料，是健康资料的重要组成部分。身体评估项目和内容如下：
1.一般状况评估
生命体征、发育与体型、面容与表情、意识、营养状态、体位、步态等的评估。
2.皮肤评估
皮肤颜色、温湿度、弹性、完整性、皮肤损害等的评估。
3.淋巴结评估
全身浅表淋巴结的评估。
4.头颈部评估
头皮、头发、头颅、面部器官、颈部外形、颈部血管、甲状腺和气管等的评估。
5.胸部评估
胸壁、胸廓、乳房、肺和胸膜、心脏和周围血管的评估。
6.腹部评估
腹部外形、腹壁静脉、腹腔内脏器官如肝、胆、脾、肾、膀胱等的评估。
7.肛门、直肠与生殖器的评估
肛门、直肠、男性和女性生殖器的评估。
8.脊柱与四肢评估
脊柱弯曲度、活动度，四肢与关节的形态与运动等的评估。
9.神经系统评估
脑神经、感觉功能、运动功能、神经反射、自主神经功能的评估。（三）各种辅助检查结果
被评估者所作的与本次疾病密切相关的临床检验、医学影像检查、心电图检查的结果也是健康资料的组成部分，属于客观资料，对明确被评估者的健康问题，作出护理诊断，制定护理计划和措施有着非常重要的作用。第二节 健康评估的方法
学习目标
掌握 交谈的方法、技巧与注意事项；身体评估的基本方法及注意事项。
熟悉 不同叩诊音的特点与临床意义；常见的异常气味及其临床意义。
了解 其他收集健康资料的方法。
健康评估的方法是否科学、正确、全面，直接关系到所收集资料的完整性、准确性，以及其价值。健康评估的方法包括交谈、身体评估、临床检验、医学影像检查、心电图检查等，其中最常用、最基本的方法是交谈和身体评估。一、交谈
健康评估中的交谈（interview）是护士与被评估者及其家属之间的有目的、有计划的沟通，以期获取有关被评估者生理、心理、社会等方面健康状况的主观资料。成功的交谈是确保健康资料完整性和准确性的关键，护士应掌握交谈的方法与技巧、注意事项等。（一）交谈的目的
1.获得完整的有关被评估者健康史的基本资料。
2.获取确立护理诊断的重要依据。
3.为进一步身体评估提供线索。
4.建立良好的护患关系。（二）交谈的方式
临床上常分为正式交谈和非正式交谈。
1.正式交谈
是指事先通知被评估者的有目的、有计划的交谈。在交谈之前，护士明确谈话的目的、拟定交谈的内容，并做好相应的准备；交谈时按原定目标引导谈话围绕主题进行，如入院评估时的交谈。
2.非正式交谈
是指护士在日常护理工作中与被评估者进行的随意而自然的交谈，护士不指定或不干扰谈话的主题。这种交谈方式使被评估者和家属比较放松，容易获取被评估者对自己疾病的真实想法和感受，对治疗、护理效果的反应等。（三）交谈的方法与技巧
使用一定的方法与技巧，可使交谈顺利进行，达到预期目的，获得真实可靠的健康资料。
1.准备阶段（1）环境：
尽量安排一个安静、舒适、光线温度适宜的交谈环境，必要时可关闭房门、拉上病室内的帷幔或以屏风遮挡，甚至请其他人暂时离开，保证环境的私密性。（2）时间：
根据被评估者具体情况选择适当的时机，一般来说新入院病人在其入院事项安排就绪后进行，危重病人在其病情稳定后进行，必要时与被评估者商量决定。（3）内容：
了解被评估者的基本情况，明确交谈的目的和具体内容，选择合适的交谈方式。必要时拟定交谈提纲或准备评估表。（4）护士：
衣着规范得体，举止端庄大方。（5）被评估者：
采取舒适的体位，保暖。
2.导入阶段（1）礼貌称呼：
根据被评估者的姓名、年龄、性别、职业、文化背景等选择合适的称谓，应避免以床号称呼对方。（2）自我介绍：
主动介绍自己的姓名和职责，必要时展示胸牌。（3）有关说明：
向被评估者说明交谈的目的及所需的大概时间，并承诺会保护其隐私，以消除其顾虑。
3.交谈阶段（1）提问循序渐进：
一般从简单问题或主诉开始，逐步深入，进行有目的、有计划、有顺序的交谈。可首先询问：“您感到哪儿不舒服”，如病人主诉腹痛，可接着问：“有多长时间了”“是什么性质的疼痛”“在什么情况下疼痛会加重或减轻”“疼痛时有无其他伴随症状？”……一般一次只提一个问题，便于被评估者理解和回答。提问后要仔细聆听，不要轻易打断对方叙述。（2）采用适当提问方式：
根据需要灵活采用开放式提问和封闭式提问。
1）开放式提问：
问题较笼统，没有可供选择的答案，需要被评估者根据实际情况自己组织语言叙述。如“您今天感觉怎么样”“您哪里不舒服”“您对您的手术有什么看法”等。这种提问方式的优点是被评估者有较多的自主权，可以自由地说出自己认为最重要的问题，最切身的感受、意见与想法，甚至可为护士提供没有问到的信息，获得较丰富的资料。缺点是要求被评估者具有一定的语言表达能力，回答内容可能较松散，甚至与评估目的无关，花费时间较长。
2）封闭式提问：
是一种将被评估者的回答限制在特定的范围之内的提问。被评估者回答时选择性较小，只需要回答“是”或“不是”，或者一些简单的词语。如“您吸烟吗”“您的年龄是多少”“您痰里有血吗”等。这种提问方式的优点是护士能有效地控制问题与回答，问题直接简洁，易于回答，所需的时间较少，记录简单，被评估者回答时不需要太多的主观努力。对处于紧张状态和沟通较困难的被评估者，封闭式提问比开放式提问更容易获得所需要的资料。缺点是采集到的信息有限。（3）控制主题：
交谈过程中当被评估者抓不住重点、离题时可适时插入与交谈目的有关的问题，使话题重回主题。如“您刚才讲的我都明白，现在能不能谈谈您头痛发作时有其他伴随症状吗”，切忌贸然打断被评估者的叙述或改变话题，令对方不舒服，甚至产生抵触情绪，破坏交谈气氛。（4）及时核实：
对含糊不清、有疑问、前后有矛盾的资料要及时核实，确保资料的准确性。常用的方法：①澄清：要求被评估者对模糊不清、模棱两可或者不完整的资料做进一步的解释和说明，如“您说您感到压抑，可以说说具体情况吗”。②复述：用另外的表达方式重复被评估者所说的内容，如“您说您每天都会喝52度的白酒，每天大概半斤，已经有10多年了，是这样吗”。③反问：以询问的口气重复被评估者所叙述的内容，但不加入自己的观点，并鼓励被评估者提供更多的信息，如“您刚才说您进食后腹痛就会减轻”。④质疑：用于被评估者的叙述与护士所见的情况不一致时或被评估者的诉说前后不一致时，如“您说您昨晚不紧张，睡得很好，可您眼圈黑黑的，精神不好，刚才还打呵欠，是为什么呢”。⑤解析：将被评估者提供的信息进行分析和推论，与之交流，让被评估者对推论加以评判，得出确认、否定或其他的解释，使得到的资料更准确。如“您从小与祖父母一起生活，与他们的感情一定很深吧”。（5）使用适当的停顿和必要的提示：
交谈时使用适当的停顿，让被评估者有充分的时间考虑和回答；当被评估者回答不确切时，要耐心启发，给些提示帮助被评估者理清思路，如“您再想想，能不能再确切些”。当被评估者不能很好地表达时，可提供有多项备选答案的问题，如“您的腹痛是钝痛、绞痛、刺痛、烧灼样痛或其他什么”引导其提供完整而准确的资料。（6）避免暗示性提问：
暗示性提问是一种能为被评估者提供带倾向性的特定答案的提问方式，问题的措辞已暗示了期望的答案。此时，被评估者可能会受到暗示，在不解其意的情况下随声附和，影响资料的真实性。如“你的大便发黑吗”“你服用这种药物后，病情好多了吧”。正确的提问方式应当是“你的大便是什么颜色呢”“服用这种药物后，病情有没有好转呢”。
4.结束阶段（1）提醒结束：
当交谈接近尾声时，可先给被评估者一些暗示或提示，如看看手表，不要再提新问题，让被评估者有心理准备，不应突然结束话题。（2）总结致谢：
简要总结交谈的内容，询问有没有补充。向被评估者致谢，必要时预约下次交谈的时间。（四）交谈的注意事项
1.根据被评估者的病情、时间、情绪选择合适的交谈时间，更容易得到被评估者的配合。交谈时要减少不必要的社交性谈话，有效利用时间，以免交谈时间太长，增加被评估者的疲劳程度。
2.选择比较安静、舒适、私密性良好的交谈环境，光线温度适宜，减少环境因素对被评估者注意力的干扰。
3.要尊重、体谅、关心爱护被评估者，态度和蔼可亲，有责任感、同情心、耐心。这样容易获得被评估者的信任，有助于资料的收集。
4.交谈时语言要通俗易懂，不要使用生涩的医学术语，如里急后重、心悸等。同时要注意语速适中，语音、语调合适，对反应较慢或听力不好的被评估者要减慢语速和提高声调，便于对方听清楚和明白。
5.注意非语言信息的沟通。保持适当的身体距离，保持目光与被评估者的接触，适时的微笑和点头赞许，表示出对回答的兴趣和鼓励。必要时应用触摸，但注意文化差异，避免误会。不要有皱眉、摇头、用笔敲打记录本或其他小动作，以免影响交谈。同时观察被评估者的身体语言所传递的信息。
6.提问题应该注意系统性，目的性和必要性。注意倾听被评估者的诉说，做记录要简明扼要，主要精力放在交谈和聆听上，避免重复提问，引起被评估者的不快。
7.提问以获取资料的准确性和真实性为原则，避免暗示、诱导、更不能逼问，要尊重事实、实事求是。
8.对于焦虑、紧张、情绪低落者，交谈时要及时给予安慰和鼓励。对于愤怒者要采取理解、宽容、冷静的态度，提问应温和、谨慎或分次进行，允许其以无害的方式发泄愤怒，以助于交谈的顺利进行。病情危重者先作扼要的询问和重点的检查后积极救治，待病情缓解后再详细了解。二、身体评估
身体评估（physical assessment）又称体格检查，是指护士运用自己的感官或借助于简单的检查工具如体温表、听诊器、血压计、叩诊锤、手电筒等，客观地评估被评估者身体状况的基本方法。通过身体评估得到的是有关被评估者健康状况的客观资料。身体评估一般于采集健康史后进行，其目的是进一步验证交谈中所获得的有临床意义的症状，发现被评估者的异常体征，为确立护理诊断提供客观依据。（一）身体评估的注意事项
1.检查环境安静、舒适、具有私密性，室温适宜，光线充足，最好以自然光线照明。
2.护士着装整洁、规范，举止端庄，态度友善，语言温和恰当。
3.检查前先作自我介绍，解释身体评估的目的与要求，最好当被评估者面洗净双手，取得被评估者的配合。检查后再次洗手，以预防医源性感染的发生。
4.护士一般站于被评估者右侧，若是男护士检查女性应有其他医务人员在场。检查时充分暴露受检部位，按一定顺序进行，动作轻柔、规范，全面有序，重点突出，手脑并用。
5.根据病情变化，随时补充检查，以发现新的体征，不断补充和修正检查结果。
6.必要时就检查结果做说明和解释。
7.始终尊重、关爱被评估者，注意保暖。（二）身体评估的基本方法
身体评估的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。护士要反复练习和实践，才能熟练掌握身体评估的方法和技巧，提高评估的正确性。
1.视诊（inspection）
视诊是通过视觉来观察被评估者全身或局部状态有无异常的检查方法，通常作为身体评估的第一步。视诊方法简单，适用范围广，可提供重要的诊断资料和线索。护士必须具有丰富的医学知识和临床经验，通过深入细致的观察，才能发现有重要意义的临床征象。否则，会出现视而不见的情况。（1）视诊方法：
视诊可分为全身视诊和局部视诊。全身视诊能观察被评估者一般状态和全身性的体征，如年龄、发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、姿势和步态等。局部视诊可了解被评估者机体某部分的改变，如皮肤、黏膜的颜色，头颅、瞳孔大小、胸廓、腹部、四肢、骨骼和关节外形的异常等。多数情况下，视诊可通过护士的眼睛直接观察进行，但深暗或特殊部位的视诊则需要借助深部照明工具和某些仪器，如手电筒、检眼镜、喉镜、鼻内窥镜等。（2）视诊的注意事项
1）视诊应在适宜的自然光线下进行，因在普通灯光下不易辨别黄染和轻微的颜色改变；观察搏动、肿块或某些器官的轮廓以侧射（面）光线为宜。
2）视诊时应充分暴露被检部位，必要时显露对侧相应部位，以便于对比，但要注意防寒保暖。
3）视诊应按一定顺序进行，观察要全面、细致。必要时与触诊、叩诊、听诊、嗅诊等其他方法结合进行，使检查结果更具有临床意义。
2.触诊（palpation）
触诊是通过手的触觉或触诊时被评估者的反应来判断被评估者身体某一部位或器官有无异常的评估方法。手的不同部位对触觉的敏感度不尽相同，以指腹对触觉最为敏感，手背皮肤对温度较为敏感，掌指关节的掌面对震颤较为敏感，因此对不同触诊内容，使用的部位也不相同。触诊的适用范围很广，可遍及全身各部，尤以腹部应用最多。（1）触诊方法：
触诊时，由于目的不同而施加的压力亦有轻有重，因此分为浅部触诊法和深部触诊法。
1）浅部触诊法（light palpation）：
①触感法：护士将手指的指腹、手掌的掌面或尺侧缘轻贴于被检查部位去感知震动、搏动和温度等的一种方法，如检查语音震颤、心尖搏动和皮肤温度等。②按压法：护士将一手四指并拢轻置于被检位，利用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动的方式轻压触摸，触及的深度约1～2cm（图2-1）。多用于检查腹部有无压痛、抵抗感、包块或某些肿大的脏器等。
2）深部触诊法（deep palpation）：
检查时用单手或双手重叠、由浅入深，逐渐加压，触及的深度可达4～5cm。深部触诊主要用以诊查腹部病变和脏器情况，根据检查目的和手法的不同，又将深部触诊法分为以下几种：
①深部滑行触诊法：检查时嘱被评估者张口平静呼吸，尽量放松腹肌，护士以并拢的二、三、四指末端逐渐压向深部，在被触及的脏器或肿块上作上、下、左、右的滑动触摸（图2-2）。多用于检查腹腔深部包块或某些脏器的表面、轮廓、质地和移动度等。
②双手触诊法：将左手掌置于被检查脏器或包块的后方，向右手方向托起，这样可起固定作用，使被检查脏器或包块更接近体表以利右手触诊（图2-3）。多用于触诊肝、脾、肾和移动性较大的肿物等。图2-1 浅部触诊法
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