作者：季兰芳
出版社：浙江大学出版社
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临床营养护理试读：
前言
营养、药物、护理、康复锻炼是现代医学综合治疗的四大支柱，临床营养是医疗工作的重要组成部分。为加强临床营养科的建设和管理，卫生部医政司发布了《关于开展临床营养科设置试点工作的通知》及《临床营养科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》）。文件指出：三级医院和具备条件的二级医院均应设立临床营养科，其他医院可设立营养诊室，并规定营养医师人数与医院床位数之比至少应为1:150，营养技师与营养医师按1:1的比例配备，营养护士应不少于3人，营养病房护士的配置应当达到病房护士的配置标准。我们根据《指南》中营养医师、临床营养护士应掌握的基本技术和技能，对临床营养护理课程做了大胆改革。课程以满足患者的营养评价、营养治疗与健康需求为宗旨，以职业技能和职业素质培养为主线，将护理、食物、营养与人体健康有机地结合在一起，将基础营养、特殊人群营养、疾病营养作了系统整合。
基于工作过程导向的课程设计理念，以解决患者的实际问题为线索，根据临床实践工作过程和工作情景设置教学内容。全书设有9个项目：临床营养概述、识别膳食结构与平衡膳食、产能营养素代谢失衡患者的营养指导、维生素缺乏症的识别与营养指导、矿物质缺乏症的识别与营养指导、妇婴营养与膳食指导、临床常见病患者的营养指导、围手术期及急危重症患者的营养支持、肿瘤营养防治指导，每个项目下设有1～8个任务。每个任务均以病例为引导，以完成工作任务为主线，突出技能，取消了基础营养部分，而把相关的理论知识有机地穿插在各个任务中，让学生在“做”中“学”，以便充分开展“项目引领、任务驱动”的项目化教学。每个项目均以“学习目标”开篇，篇末有“目标检测”，便于“教、学、做、评”一体化教学活动的实施。
本课程重在培养学生发现问题、分析问题、解决问题、自主学习、资料搜索、健康教育等的应用能力，并本着“以人为本”的理念，在任务实施过程中设置情志护理，加强人文关怀、人际沟通、团队合作等隐性能力及创新能力的培养，同时把与职业资格考证相关的知识内容和技能要求纳入教材，使职业标准基本要求与课程教学基本要求相衔接，实现了学生能力培养与职业资格证书制度相接轨。为便于教师的教学和学生的学习与应用，在书后附有我国居民膳食营养素参考摄入量、常见食物的一般营养成份表、成人体质指数对照表、常用食物血糖生成指数表、常用食物嘌呤含量表等。编者渴望广大读者通过本书的学习能提高自身的营养知识，建立正确的饮食行为，运用平衡膳食、合理营养的措施来促进人群健康，更希望能提高广大医务人员营养健康教育的能力，提升医疗、护理水平。
本教材适用于高职高专院校及应用型本科院校护理、助产、临床医学、康复、中药等医学类专业及其他高校选修营养课程的学生使用；也适合于医务人员继续教育、营养师考证及广大公民营养知识普及培训或自学时选用。
作为工学结合改革创新的尝试之作，本书得到了教育部护理专业教学指导委员会委员、温州医学院护理学院院长姜丽萍教授，浙江省医学会肠外肠内营养分会主任委员、浙江大学医学院附属第二医院韩春茂教授，浙江省营养学会临床营养专业委员会主任委员、浙江省临床营养中心常务副主任、浙江大学医学院附属第二医院营养科张片红主任等教育及行业专家的精心指教与大力支持，同时也得到了各位编者的精诚合作与支持。在此，对各位专家和同仁所付出的辛勤劳动致以最诚挚的谢意！
本教材在全国领域内率先采用了当今世界流行的SOAP（S：主观询问；O：客观检查；A：评价；P：计划）营养咨询的流程进行体例编排，但限于编者的能力水平，书中难免存有不足之处，期盼各位同仁和广大读者提出宝贵意见。敬请赐正！谨致谢意！季兰芳2011年3月
项目一 临床营养概述
学习目标
知识目标
●理解营养评定、营养风险筛查、肠内营养、肠外营养、营养咨询、营养教育等概念。
●理解肠内营养、肠外营养的常用制剂。
●熟悉医院膳食的种类及其要求。
能力目标
●能用标准体重、体质指数的公式计算并评价人体的营养状况。
●能用SOAP方法对人们进行营养咨询。
临床营养是运用营养学知识和技能来治疗疾病、提高机体免疫力、促进康复而采取的膳食营养措施。临床营养在治疗疾病的过程中起着重要作用，患者营养状况的好坏直接影响着创伤的愈合与疾病的恢复，良好的营养状态可延缓某些疾病的发生和发展，营养也可作为某些疾病的一种治疗手段，临床营养通过治疗膳食来实施，所以临床营养又称治疗营养。临床营养、医疗、护理、康复已构成了现代医疗的四大支柱。临床营养的内容主要包括营养评价、营养支持、营养健康教育等。临床营养通过日常或治疗膳食来改善患者的营养状况，通过对急危重症、手术、创伤等患者进行营养支持，以提高机体对疾病和外界有害因素的耐受力，降低发病率和死亡率，减少并发症，提高治愈率，缩短住院时间，降低医疗成本。
任务一 住院患者的营养状况评定与营养风险筛查
一、住院患者的营养状况评定
住院患者常常由于食欲减退、进食困难、消化吸收不良、禁食、代谢障碍等原因而发生营养不良。患者的营养评价是识别营养不良的重要手段，也是实施营养治疗和营养支持的前提。科学的营养评价方法能及时而准确地发现患者在营养上存在的主要问题，为营养治疗方案的制订与调整提供科学依据；对于门诊就诊者或无症状的亚临床患者进行营养评价，可拟定适合于个体的饮食指导方案，充分发挥膳食调理在防治疾病方面的作用。
营养评定（NA）是指临床营养专业人员通过膳食调查、人体测量、营养缺乏病的临床体征检查及临床生化检验等方法，对患者的营养代谢和机体功能等方面进行全面检查和评估，以确定营养不良的类型及程度，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的不良反应，并监测营养支持的疗效。（一）膳食调查
通过询问患者在一定时间内膳食摄入情况来评估患者的营养状况，如询问食欲情况，饮食习惯，饮食卫生，常用的烹调方法，每天摄取食物的名称、数量，既往的饮食情况等。膳食调查的方法有询问法、称重法、查账法、食物频率法和化学分析法等，临床常用的有询问法和食物频率法。
1.询问法。询问法又称24h回顾法，通过询问调查对象在近期或几日内每日摄入的食物种类和数量，包括加餐和零食所摄入的食物，据此作出膳食结构分析及膳食能量和营养素的计算与评价。该法简便易行，但调查结果误差较大，准确性较差。适用于家庭、个人、门诊或住院患者的调查。
2.食物频率法。食物频率法是估计被调查者在指定的一段时期内吃某些食物的频率的方法。这种方法以问卷形式进行膳食调查，以调查个体经常性的食物摄入种类，根据每日、每周、每月甚至每年所摄入的各种食物的次数或种类来评价膳食营养状况（表1-1）。近年来被应用于了解一定时间内的日常摄入量，以研究既往膳食习惯和某些慢性病的关系。（二）人体测量
1.身高。身高（BH）和生长速度是反映营养状况的灵敏指标，特别是学龄前儿童。测量身高时，受测者应赤脚，立正站好，背靠身高计的立柱，颈部、躯干、胯部和膝关节充分伸直，两臂自然下垂；测试者站在侧面，将身高计的水平板轻轻沿着立柱下滑，直到触到受测者头顶，这时水平板所指的刻度即为身高。身高最好在上午10时左右测量，因为此时的身高基本上是一日的平均值。
2.体重。体重（BW）是营养评定最简单、最直接、最主要的可靠指标。体重的改变是与机体能量与蛋白质的平衡改变相一致的，一般根据公式计算标准体重，再与评价标准相比较便可以评价患者的营养状况。测量体重时，受测者脱鞋，尽量穿单薄的衣裤，自然站立在体重计或磅秤的中央，并保持身体平衡，此时指针所指的刻度即为体重值。测量体重时还要注意条件的一致性（如测量时间、空腹、排空大小便、衣着），并应排除水肿、腹水、巨大肿瘤、使用利尿剂等影响体重的因素。（1）标准体重。标准体重计算公式：标准体重（kg）=身高（cm）-105。（2）评价指标。
1）体重差值百分比评价法。即：体重差值百分比=[实测体重（kg）-标准体重（kg）]÷标准体重（kg）×100%。
计算得出的结果在±10%以内为正常，±10%～±20%之间为超重或消瘦，超过±20%为肥胖或营养不良。
2）实测体重与标准体重百分比评价法。即：百分比评价指标（%）=实测体重÷标准体重×100。评价指标见表1-2。
3）体重丢失率。即：体重丢失率（%）=（平时体重-实测体重）/平时体重×100。体重丢失率评价标准见表1-3。（2）体质指数（BMI）。BMI是一个综合性指标，是目前最重要、最普遍的测量指标，也是反应蛋白质能量营养不良以及肥胖症的2可靠指标。BMI=体重（kg）÷身高（m）
身高为1.50～1.80m、体重40～80kg的成人，体质指数可参见附录三：成人体质指数对照表（附表23）。
中国肥胖问题研究工作组推荐：我国成人居民正常体质指数评价标准为：18.50～23.99为正常，17.00～18.49为轻度消瘦，16.00～16.99为中度消瘦，＜16.00为重度消瘦，24.00～27.99为超重，≥28.00为肥胖。WHO建议：BMI＜18.5为营养不良，18.5～24.99为正常，≥25为超重，≥30为肥胖。（3）KAUP指数。适用于学龄前儿童。可根据身高和体重对儿童24的营养状况进行评价。KAUP指数=体重（kg）/身高（cm）×10。
KAUP指数15～19为正常，13～15为消瘦，10～13为营养不良，＞22为肥胖。（4）ROHRER指数。适用于学龄期儿童。ROHRER指数=体重/3107身高（cm）×。
ROHRER指数＜92为过度消瘦，92～109为消瘦，110～139为正常，140～156为肥胖，＞156为过度肥胖。
3.皮褶厚度。皮褶厚度是人体一定部位连同皮肤和皮下脂肪在内的皮肤皱褶的厚度，是衡量个体营养状况和肥胖程度较好的指标，可间接评价人体肥胖程度及其能量的变化。此法简便易行，但要求所测部位准确，使用的皮褶厚度测量计的压力要符合规定标准（10g/2mm）。常用测量部位有肱三头肌、肩胛下、脐旁三个。（1）肱三头肌皮褶厚度（TSF）测量法。
1）受测者自然站立，被测部位充分裸露。
2）测试人员站在受测者身后，在其肩峰到尺骨鹰嘴连线中点上方约2cm处，用左手拇指和食指（相距约3cm）将皮肤和皮下组织竖直提起来。
3）右手握皮褶计，在该皮褶提起点下方1cm处用皮褶计测量其厚度。测量时皮褶计应与上臂垂直，右拇指松开皮褶计卡钳钳柄，使钳尖部充分夹住皮褶。
4）在皮褶计指针快速回落后立即读数。记录以毫米为单位，精确到0.1mm。
5）连续测3次，求平均值。（2）肩胛下皮褶厚度测量法。
1）受测者自然站立，被测部位充分裸露。
2）测试人员站在受测者身后，在其左肩胛骨下角下方约2cm处，顺自然皮褶方向（即皮褶走向与脊柱成45°角），用左手拇指和食指、中指将被测皮肤和皮下组织夹提起来。其余操作同肱三头肌皮褶厚度测量方法。（3）腹部皮褶厚度测量法。在受试者脐右侧1cm处，将皮肤连同皮下组织与正中线平行捏起，不要用力加压，用皮褶计测量距拇指1cm处的皮褶厚度。测量方法同肱三头肌皮褶厚度测定法。（4）常用部位皮褶厚度及其诊断标准（成人）见表1-4。
4.上臂围（AC）。上臂围是指上臂中点的围长。测值包括皮下脂肪及肱三头肌，是反映热能摄取情况的良好指标。（1）测量方法。
1）受测者自然站立，肌肉放松，体重平均落在两腿上。
2）充分裸露左上肢，手臂自然下垂，两眼平视前方。
3）测试人员站在受测者身后，用软尺起始端下缘压在标记的肩峰与尺骨鹰嘴连线中点，水平围绕一周，测量读取周长并记录。（2）评价标准。上臂围标准值：男性为27.5cm，女性为25.8cm。所测结果为标准值的80%～90%，为轻度营养不良；60%～80%，为中度营养不良；小于60%，为重度营养不良。
5.上臂肌围（AMC）。上臂肌围可间接反映体内蛋白质储存水平，可以代表骨骼肌和体细胞群的营养状况。它与血清白蛋白水平相关，当血清白蛋白值下降时，可出现上臂肌围的缩小。上臂肌围可由以下公式求得：AMC（cm）=AC（cm）-3.14×TSF（cm）。上臂肌围的正常参考值：男性为25.3cm，女性为23.2cm。评价标准同上臂围。
6.腰围（WC）、腰臀比（WHR）。肥胖不仅仅是体脂含量增多，还包括体脂分布异常。腰围及腰臀比是评价体脂分布的简便指标。我国男性腰围≥85cm、腰臀比超过0.9，女性腰围≥80cm、腰臀比大于0.8，即可视为腹部脂肪蓄积。（三）临床体征检查
某些营养素长期摄入不足或缺乏最终会导致机体出现生理、病理的改变，并表现出相应的临床症状与体征，因此，通过临床检查，可发现某种营养素缺乏的线索。但在临床检查中应注意：营养素缺乏的许多症状、体征特异性不强；出现某一种营养素缺乏的表现时，常会伴有其他营养素的缺乏。即某种症状和体征的出现可能是由于一种或几种营养素缺乏所致，而某种营养素缺乏亦可表现出多种症状和体征。营养缺乏症的临床体征与营养素的关系见表1-5。（四）临床生化检验
营养不良是一个逐渐发展的过程，根据其发生发展的规律，在临床或亚临床症状未出现之前，人体血、尿等生物材料中某种营养素及其代谢衍生物的含量和相应的功能即可能发生变化，因此，实验室检查可早期发现营养缺乏的种类和缺乏程度，为营养评价提供客观的依据。临床生化检验的内容包括：①血液、头发、指甲中某种营养素含量的测定；②血液及尿液中营养素代谢产物含量的测定；③与营养素吸收和代谢有关的酶活性的测定等。临床生化检验可用于协助营养缺乏的早期诊断、判断缺乏程度及评价治疗的效果。营养性疾病常用的临床生化检验及其诊断标准（成人）见表1-6。
二、住院患者的营养风险筛查
营养风险筛查（nutrition risk screening, NRS），是指由临床医务人员（病区主管医生、经过培训的护士、营养医师和营养师）应用快速、简便的方法判定患者是否存在营养风险，以进一步确定营养咨询和评价的实施步骤，决定是否需要营养支持的方法，动态的营养风险筛查还可以协助医务人员调整营养治疗方案。这里指的营养风险并不是指发生营养不良的风险，而是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险（包括并发症、死亡率等）。对于存在营养风险的患者，应结合临床具体情况，制定和实施营养支持计划。有营养风险的患者在接受营养支持后，大部分有改善结局的效应，包括减少并发症发生率、缩短住院时间等。有营养风险的患者若不能获得合理的营养支持，存在发生不利于临床结局的风险，会影响患者的康复；如果不存在营养不足和/或营养风险，营养支持可能不改善结局。因此，有必要对每个住院患者进行营养风险筛查，评估其是否存在营养风险，并根据筛查结果，结合临床，决定给或不给肠外肠内营养支持。《NRS 2002》是欧洲肠外肠内学会（ESPEN）于2002年推出的住院患者营养评定指南，目前已被中华医学会肠外肠内营养学分会推荐作为判断患者是否需要营养支持的筛查工具而广泛使用。其营养风险筛查的步骤分为：
第一步：首次营养筛查。从4个方面来评定住院患者是否存在营养风险及程度如何，是否有营养支持的适应证以及预后如何：①BMI是否＜20.5？②患者在过去3个月中是否有体重下降？③患者在过去的1周内是否有摄食减少？④患者是否患有严重疾病（如ICU治疗）？
如果上述任何一项的回答为“是”，就进入第二次筛查；如果全部回答均为“否”，则每周重复筛查一次。
第二步：最终筛查项目。筛查内容包括3个方面：①疾病的严重程度评分（表1-7）；②营养状况受损评分（表1-8）；③年龄评分，年龄≥70岁者加1分。总分为0～7分。注：BMI为体质指数，AIB为血清白蛋白。3项问题有一个符合就按照其分值，3项均符合则按照高分值为准。
最后将三项分值相加就是此次调查的总评分，以判定患者是否存在营养风险。如总评分＞3分，则患者存在营养风险，开始营养治疗计划；＜3分，每周复查营养风险筛查。
任务二 住院患者的营养支持
一、医院常用膳食
医院常用膳食分为基本膳食、治疗膳食和试验膳食三大类。（一）基本膳食
医院中常用的普通膳食、软质膳食、半流质膳食、流质膳食统称为基本膳食（表1-9）。基本膳食适合于大多数患者的需要。注：流质一般可分为清流质、厚流质、冷流质等。腹部手术或需避免腹胀的患者用清流质，免用蔗糖、豆奶等产气食物；口腔疾病患者可用厚流质；喉部手术及消化道出血患者可用冷流质。普通流质因所含能量及营养素不足，不宜长期应用；若需长期使用，可用匀浆膳、要素膳等特殊流质。（二）治疗膳食
针对各种疾病的具体情况而增加或减少某一种或几种营养素的摄入量，以达到治疗的要求，称治疗膳食。治疗膳食的适用范围及膳食原则见表1-10。（三）试验膳食
试验膳食是指在临床诊断或治疗过程中，短时间内暂时调整患者的膳食内容，限制或添加某种或几种营养素，以达到协助疾病诊断和提高实验检查正确性的目的，亦称诊断膳食。
1.潜血试验膳食。适用于各种原因引起的消化道出血、胃癌、消化性溃疡，以及原因不明的贫血及怀疑有消化道出血者。膳食安排见消化性溃疡患者的营养指导。
2.胆囊造影试验膳食。适用于慢性胆囊炎、胆石症、疑有胆囊疾病者，以及需要用X线或B型超声波进行胆囊检查的患者。膳食安排见胆囊炎患者的营养指导。
3.吸碘试验膳食。（1）适用范围。适用于甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退的患者，协助核素检查。（2）膳食要求。检查前7～60d禁食含碘高的食物。需禁食60d的食物为海带、海蜇、紫菜、苔菜、淡菜等，需禁食14d的食物为海蜒、毛蚶、干贝、蛏子等，需禁食7d的食物为带鱼、黄鱼、鲳鱼、目鱼、虾米等。
4.尿浓缩功能试验膳食（干膳食）。（1）适用范围。需要进行尿浓缩功能试验的患者。（2）临床意义。尿浓缩试验能反映肾远曲小管及集合管的功能。正常人的肾脏有尿浓缩功能，即在饮水少的情况下，各种代谢物能在较少的尿中排出，故尿比重高（可达1.026～1.035）；当肾功能受到损害时，这一功能受到影响，尿比重范围缩小，严重时尿比重固定在1.010～1.012。据此原理，在一定时间内限制患者的饮水量，同时收集其尿液测比重（正常尿比重为1.015～1.025），可观察肾脏对原尿的浓缩功能。（3）试验方法。试验期为1d。试验当日6：00～18：00严格限制水分，全日饮食中水分总量控制在500～600ml后不再饮水，分别收集前一日20：00至次日8：00、10：00及12：00的尿液，并测定其比重进行比较。（4）膳食要求。
1）膳食内容。可选用炒米饭、米饭、馒头、烤馒头片、油条、面包、烙饼、炒鸡蛋、烧牛肉、炒肉丝、炒土豆丝、豆腐干等，烹调时尽量不加水或只加少量水。
2）避免过甜或过咸食物的摄入。
3）限制水量。禁食含水量多的食物，如饮料、汤类、粥、新鲜水果和蔬菜、豆腐等。
二、肠内营养
肠内营养（EN）是指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入患者的胃肠道内，以为患者提供所需要的营养素的方法。胃肠道是营养物质消化、吸收的最好途径，肠内营养符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整，是一种简便、安全、有效的营养治疗方法。能否施行肠内营养，主要取决于小肠的吸收功能以及对肠内营养的耐受情况，所以，当患者原发病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或虽能经口进食但摄食量不能满足需要，胃肠道功能允许同时又可耐受肠内营养制剂时，首先应考虑肠内营养。（一）肠内营养适应证
1.胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者。如脑外伤、脑肿瘤、脑血管疾病、脑炎等所致昏迷的患者，术前或术后的患者，严重创伤、大面积烧伤、严重感染的患者，癌症放疗、化疗的患者，老年痴呆、精神失常或神经性厌食等患者，吞咽困难或失去咀嚼能力的患者，口咽部外伤、咽喉炎症、喉癌术后、重症肌无力等患者。
2.胃肠道部分功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、胰腺疾病等患者。
3.胃肠功能基本正常，但合并其他脏器功能不良者。如重症糖尿病或肝、肾衰竭患者。（二）肠内营养制剂的种类
1.匀浆膳。匀浆膳是自然食物经高速捣碎机捣碎并搅拌后制成的糊状浓流体饮食，可经鼻饲、胃或空肠置管滴入，或以灌注的方式给予的经肠营养剂。其所含营养素与正常饮食相似，可调配成能量充足和各种营养素齐全的平衡饮食，经体外粉碎，故易消化吸收与利用；口感良好，渗透压不高，对胃肠无刺激；可避免长期以牛奶、鸡蛋、蔗糖等为主的饮食中动物脂肪和胆固醇偏高及牛奶和蔗糖过多所致的腹胀、腹泻等反应；含有较多粗纤维，可预防便秘；在医院或家庭中均可长期使用，且无不良反应。匀浆膳的残渣量较大，故适用于肠道功能正常的人，特别适合于不能耐受一般混合奶（因混合奶中牛奶、蔗糖较多）的患者，尤其是老年人。匀浆膳可根据不同病情配制适合特殊治疗要求所需的成分，作为完全营养支持疗法长期使用。此类膳食包括自制匀浆膳和商品匀浆膳两类，两者的优缺点见表1-11。
2.大分子聚合物肠内营养配方。是指以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的营养制剂，其所含的蛋白质从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等水解、分离而来；糖类通常是淀粉及其水解物形式的葡萄糖多聚体；脂肪来源于植物油，如谷物油、红花油、葵花油等，配方中蛋白质、糖类和脂肪分别占总能量的12%～18%、40%～60%和30%～40%。此外，配方中尚含有多种维生素和矿物质，通常不含乳糖，有的还含有膳食纤维。大分子聚合物制剂可经口摄入或经喂养管注入，适合于有完整胃或胃肠功能基本正常者。常用的大分子聚合物肠内营养配方特点见表1-13。
3.预消化肠内营养配方。含有一种或一种以上的部分消化的大分子营养素，其中氮以氨基酸和短肽的形式存在，糖类为部分水解的淀粉（麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖），脂肪常为植物来源的中链甘油三酯（MCT）和长链甘油三酯（LCT），少数制剂含有短链脂肪酸；含有足够的矿物质、微量元素和维生素；不含乳糖和膳食纤维。适用于胃肠道消化功能不全的患者，如吸收不良综合征、克罗恩病（Crohn病）、肠瘘、小肠切除术后、胰腺炎、肠黏膜萎缩等。预消化肠内营养配方特点见表1-14。
4.特殊肠内营养配方。是指为脏器功能不全或衰竭、代谢障碍、机体对某一营养素的需求增加或机体限制某一营养素的摄入而设计的肠内营养配方。常用的特殊肠内营养配方特点见表1-15。
5.单体肠内营养配方。是指由单一营养素组成的肠内营养配方，临床上常用以增加某一营养素的含量或对肠内营养配方进行个体化设计。（1）蛋白质配方。以氨基酸混合物、蛋白质水解物或高生物价整蛋白为氮源，包括牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白分离物等，适用于创伤、烧伤、大手术等需要增加蛋白质的情况，亦可用于肾衰竭或肝性脑病需限制蛋白质患者。如立适康（乳清蛋白粉）、Casec、Gerval等。（2）脂肪配方。以长链甘油三酯（LCT）及中链甘油三酯（MCT）为原料。LCT的热值为37.6kJ（9kcal）/g，且含较为丰富的必需脂肪酸，如Microlipid、Lipomol等。MCT的热值为35.1kJ（8.4kcal）/g，且不含必需脂肪酸，溶点低，溶解度高，水解更快更完全，不经过淋巴系统，直接由门静脉系统进入肝脏，主要用于脂肪吸收不良患者，其中包括淋巴系统异常及乳糜微粒合成障碍者。但是中链甘油三酯的生酮作用远强于长链甘油三酯，故不适宜糖尿病酮症酸中毒患者使用。（3）糖类配方。采用单糖、双糖、低聚糖或多糖为原料，以减轻甜度和渗透压，提高患者的耐受性。可采用麦芽糊精或葡萄糖多聚体，如葡萄糖、葡萄糖多聚体、麦芽糊精、玉米糖浆固体等，它们升高血糖引起胰岛素反应的作用较葡萄糖及蔗糖为低。（4）维生素及矿物质配方。在使用单体肠内营养配方时应添加维生素和微量元素制剂，如Ketovite（维生素）、Nutrisource（维生素与矿物质）等。（三）肠内营养的投给途径
肠内营养进入胃肠的方法有口服和管饲两种。
1.口服。如果口服的量能满足营养素的需要，同时还能纠正缺乏，应首先选择口服途径。
2.管饲。管饲投给要根据病情需要、喂养时间长短、患者的精神状态及胃肠道功能来决定。管饲可因喂养管的入口处和导管尖端所处位置的不同而适用于不同患者，主要包括鼻胃管、鼻肠管和造瘘管（胃、空肠）三种。（1）鼻胃管及胃造瘘管。长80～110cm。为使喂养管容易进入消化道，有些管端含有钨或硅酮，还有些附有金属丝。鼻胃管通常用于需短期肠内营养、胃肠功能良好的患者。胃造瘘管可在手术时或经内镜实施。胃造瘘管的优点有：①管腔直径大，不易阻塞，喂养时快捷、简便；②固定于胃壁，不易移位，减少了鼻胃管喂养时发生误吸的可能；③感官上更能接受。适用于需较长时期肠内营养、胃肠功能良好的患者。（2）鼻肠管。长150～170cm，内径3～5mm不等，分单腔和双腔两种。单腔鼻肠管为临床常用，双腔鼻肠管较少应用。双腔鼻肠管中一个管腔的开口用胃肠减压，另一管腔开口于鼻腔管的头端，作为营养治疗用。鼻肠管适用于需长期肠内营养且胃功能不良或消化道手术后需胃肠减压者。置管后，可通过回抽胃肠分泌液或腹部X线摄片的方式确认导管所在位置。（3）空肠造瘘管。对已作胃切除和误吸异物的患者，宜采用空肠造瘘喂养。（四）管饲的输注方式
管饲的输注方式有三种：间歇性重力输注、连续经泵输注和一次性投给。
1.间歇性重力输注。将配制好的营养液置于输液瓶或塑料袋中，经输液管与肠道喂养管连接，借重力将营养液缓慢地滴入胃肠道内，每次250～400ml，每日4～6次，速度为20～30ml/min。此方法在临床上常用，其优点是患者有较多的自由活动时间，类似正常饮食。但由于肠道蠕动或逆蠕动的影响，常会引起输注速度不均及胃肠道症状。如患者出现腹胀、恶心等胃肠道排空延缓症状，可减慢输注速度。
2.连续经泵输注。连续经泵输注与间隙性重力输注的装置相同，一段输注管嵌入输液泵槽内，应用输液泵12～24h均匀持续输注。适用于十二指肠或空肠近端喂养患者。目前临床上多主张采用此方法进行肠内营养治疗。开始输注时速度宜慢，为40～60ml/h，待3～4d后逐渐达到100～150ml/h。开始时采用低浓度营养液，以后再逐渐增加营养液的浓度，以便胃肠道逐步适应，耐受肠道营养液。临床实践表明，连续经泵输注时，营养素吸收较间歇性输注为佳，患者的大便次数及大便量也明显少于间歇性输注，胃肠道不良反应也较少，营养效果好。白天需进行其他治疗或能下地活动的患者可采用循环输注（这是经泵输注法的改进，通过输液泵集中一段时间泵入，如把配制液安排在夜间泵入）。
3.一次性投给。将配好的肠内营养液用注射器缓慢地注入喂养管内，每次200ml左右，每日6～8次。由于该方法常常会引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐等，大多数患者难耐受这种方式，所以目前临床上已很少使用。一次性输注方式仅适合经鼻胃管或经胃造瘘的患者，因为他们的胃容量较大，对容量及渗透压的耐受性较好。（五）肠内营养并发症
肠内营养如应用得当，远比肠外营养安全，但是仍可发生某些并发症。其常见并发症可分为三类：机械性并发症、胃肠道并发症和代谢性并发症。
1.机械性并发症。肠内营养常见的机械性并发症原因及防治见表1-16。
2.胃肠道并发症。肠内营养常见的胃肠道并发症原因及防治见表1-17。
3.代谢性并发症。肠内营养代谢性并发症的发生率远较肠外营养为低，但在患者原发疾病对代谢干扰较大、同时采用其他药物治疗以及应用特殊配方膳食者偶有发生。肠内营养常见的代谢性并发症原因及防治见表1-18。
三、肠外营养
肠外营养（PN）是指由胃肠外途径（通常是静脉）供给机体足够的蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分，使患者在不能进食或高代谢的情况下仍可维持良好的营养状况，增进自身免疫力，促进创口愈合，帮助患者度过危险期。若全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（TPN）。（一）肠外营养适应证
1.强适应证。①胃肠道梗阻；②胃肠道吸收功能障碍；③大剂量放化疗后或接受骨髓移植的患者；④中重度急性胰腺炎；⑤严重营养不良伴胃肠功能障碍（3～5d可恢复者无须PN）；⑥严重的分解代谢状态（5～7d内胃肠道无法利用者）。
2.中适应证。①大手术创伤和复合性外伤（5～7d内胃肠道无法利用者于手术后48h内开始）；②中度应激状态；③肠瘘；④肠道炎性疾病；⑤妊娠剧吐或神经性厌食；⑥需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7～10d开始）；⑦入院后7～10d内不能建立充足的肠内营养；⑧炎性粘连性肠梗阻。
3.弱适应证。①营养良好的患者于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10d内可恢复；②肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。（二）肠外营养的常用制剂
1.葡萄糖。临床上常用40%～50%的葡萄糖液配制营养液，70%的制剂专供肾衰竭患者使用。葡萄糖在体内充分利用必须依赖适量的胰岛素。正常人体分泌胰岛素的功能良好，对糖代谢有自身调节作用，输注不超过10%浓度的葡萄糖液时，一般无需补充外源性胰岛素。但在严重创伤、感染等应激状态时，机体出现一系列内分泌变化和代谢紊乱，主要表现为胰岛素分泌受抑制，同时胰岛素在周围肌肉组织中作用减弱，使机体对输注葡萄糖的耐受性和利用率下降，因此，对应激状态的患者和糖尿病患者在输注葡萄糖时必须加用外源性胰岛素。
2.脂肪乳剂。脂肪乳剂是由植物油、乳化剂、等渗剂及水组成。植物油多以大豆油为原料，也有以其他植物油为原料的，其中有长链脂肪酸（LCT）和中链脂肪酸（MCT），LCT中含有人体必需脂肪酸（EFA）和一定量的单不饱和脂肪酸。目前脂肪乳剂主要有两类，一类由LCT组成，另一类则由50%的LCT与50%的MCT混合而成，另外还有中长链结构型脂肪乳剂。常用浓度有10%、20%和30%。脂肪乳剂的特点：①供能值高，每千克脂肪代谢后可供能38～39kJ（9kcal），可用较少量的输液提供较多的能量，这对液体摄入量受限制的肠外营养患者尤为适用；②渗透效应小，10%、20%及30%脂肪乳剂（英脱利匹特）的渗透压分别为300、350、310mOsm/L，因此可经外周静脉输注，极少发生血栓性静脉炎，减少了肠外营养患者做中心静脉置管的机会；③供给人体本身不能合成的必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸），可用于预防和治疗单用碳水化合物供能的肠外营养治疗所引起的必需脂肪酸缺乏症；④静脉输入后不会从尿和粪中排出，全部被人体利用；⑤有足够的胆碱含量，可供给人体的日常需要；⑥与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用率，节省机体蛋白质的消耗，改善氮平衡；⑦在创伤、手术后等应激状况下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖的利用率下降；⑧脂肪代谢后的呼吸商（0.7）低于碳水化合物（1.0）和蛋白质（0.8），故与后两者相比，脂肪乳剂氧化后产生的CO2较少，可减轻呼吸负担；脂肪乳剂中的磷脂成分是肺泡表面活性物质的合成物，故有利于呼吸衰竭患者肺功能的改善；⑨脂肪乳剂输入后与内源性脂肪一样代谢，使组织的脂类组成能够维持正常，并对含有脂类的细胞膜、脑的脂类及血液中胆固醇的形成尤为重要。
3.蛋白质氨基酸制剂。蛋白质、氨基酸制剂是肠外营养中的氮源。有针对特殊疾病的代谢特点进行的兼有支持代谢和治疗作用的氨基酸制剂，如适用于婴幼儿、肝病、肾病、烧伤、创伤及肿瘤等各种疾病的氨基酸制剂，临床常用的有凡命、乐凡命。能被人体利用的氨基酸是L型氨基酸，临床使用的氨基酸全部由L型氨基酸制备而成。随着临床营养的广泛应用及基础研究的深入，个别氨基酸在代谢中的特殊意义受到了关注，较具有代表性的有谷氨酰胺（GLn）。现已证明GLn是肠黏膜细胞和各种快速生长、分化的细胞（如淋巴细胞）的主要能源，能促进肌肉蛋白质的合成。在分解过程中GLn大量被消耗，故血浆细胞组织内GLn减少，其降低程度与创伤、感染的严重程度一致，与患者的生存也密切相关。在应激状态时对GLn的需要量明显增加。GLn对保护肠黏膜屏障功能、防止黏膜萎缩和由此引起的肠道细菌和毒素移位有重要作用。目前国内有谷氨酰胺制剂及其与氨基酸配伍的制剂。
4.维生素制剂。国内外均有专供静脉用的复合维生素制剂，临床应用方便，一般每日提供10ml就能维持成人的日需要量。每支复方水溶性维生素（水乐维他）的含量为：维生素B-3mg，维生素1B-3.6mg，维生素B6-4mg，维生素B2-2μg，烟酸40mg，叶酸0.4mg，21泛酸15mg，生物碱60μg，维生素C100mg。每支复方脂溶性维生素（维他利匹特）的含量为：维生素A990mg，维生素D5μg，维生素E9.1mg，维生素K0.15mg。
5.微量元素制剂。国内生产的有小儿型的复方制剂和成人型的复方制剂，成人型的安达美（addamel）每支10ml，含有多种微量元素，可供TPN支持配套使用。
6.电解质制剂。现有的电解质制剂一般均为单一制剂，主要是各种浓度的氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠溶液及葡萄糖酸钙、氯化钙、硫酸镁乳酸钠溶液，必要时也可使用谷氨酸钠和谷氨酸钾制剂。
7.生长激素制剂。长期全肠外营养的患者应补充生长激素制剂，如重组人生长激素（rhGH）。生长激素能显著提高肠外营养的疗效。（三）肠外营养的输入途径
肠外营养的输入途径主要是中心静脉和外周静脉。外周静脉输注法一般适用于预期不超过2周的短期全肠外营养治疗的患者、接受部分肠外营养治疗的患者及肠外营养治疗应用葡萄糖和脂肪乳剂双能源（特别是采用全合一营养液）的患者。中心静脉输注法适用于较长时间不能利用胃肠道而需长期肠外营养治疗的患者及因有较多额外丢失、处于高代谢状态致使机体对营养物质的需求增加的患者。（四）肠外营养的并发症
1.机械性并发症。（1）气胸、血胸及液胸。多在置管时发生，少量可自行吸收，多者需反复穿刺抽吸或经胸腔闭式引流。（2）空气栓塞。多因置管或换管时操作不熟练，或输注时管道连接不当或拔管后发生。一旦发生空气栓塞，应立即将患者置头低脚高的左侧卧位，必要时紧急剖胸，穿刺右心室抽气。（3）导管栓塞。为穿刺置管时中途受阻，导管回拉时被穿刺针斜面割断所致。（4）静脉血栓形成。与导管质量和病情有关。发生后应尽快拔除导管，必要时用肝素、链激酶等治疗。
2.代谢性并发症。（1）高糖、高渗、非酮性昏迷。多见于老年人，在有糖尿病、尿毒症和严重应激状态下，营养液输注太快，糖浓度相对过高而使血糖骤升所致。一旦发生应立即停输营养液，补充低渗盐水和钾离子，应用外源性胰岛素，但要防止血糖下降过快。（2）低血糖。应用肠外营养支持时人体内源性胰岛素分泌量相对增加，若突然中止肠外营养支持治疗，而体内胰岛素仍处于高水平状态，就可发生严重低血糖。预防在于停用肠外营养时，应先逐渐减量或用等渗糖作过渡，然后再完全停用。（3）脂肪代谢紊乱。长期肠外营养，若营养液内不含脂肪，则可发生必需脂肪酸缺乏症，故应每日补充脂肪乳剂作为供能物质之一，至少每周输2次，每次50g。但是长期超量输入脂肪乳剂和葡萄糖，因其不能被完全利用，可引起肝脂肪变性。（4）氨基酸代谢异常。过多输入含氯高和含游离氨高的氨基酸液，可引起高氯性代谢性酸中毒和高血氨症，在应用肠外营养期间出现转氨酶、碱性磷酸酶和血清胆红素升高等肝毒性反应时，多为患者对氨基酸耐受不良所致。控制氨基酸的总入量，并在24h内均匀输入可减少这些副反应。（5）电解质及微量元素缺乏。应用肠外营养支持时，机体对电解质的需要量相对增加，若补充不足可发生缺乏症，其中钾、磷与蛋白质合成和能量代谢关系密切，尤其是输注葡萄糖后，糖在磷酸化过程中使血磷下降，严重者可发生低磷性昏迷。禁食超过1个月以上者，多有微量元素缺乏，因此，凡长期应用肠外营养者，应每天补充微量元素。
3.感染性并发症。（1）导管入口处蜂窝织炎。为局部感染，亦可成为全身感染的原发灶。（2）导管败血症。是肠外营养最严重的并发症之一。
这些并发症的预防措施是：①严格无菌置管技术，置入的导管经15cm皮下隧道；②配制营养液应在无菌环境中进行；③营养液配好后应及时输入，暂不应用时应置4℃冰箱保存；④采用密闭式输液装置，保持导管皮肤入口处干燥并每日更换敷料，避免经导管抽血、输血，注意更换输液系统时的无菌操作；⑤避免滥用激素和抗生素；⑥一旦出现高热、寒战等，应立即拔除导管。
任务三 营养咨询与营养教育
一、营养咨询
1.营养咨询的概念。咨询是指商谈、征求意见、寻求别人的帮助。营养咨询就是通过语言、文字、图片、音像等媒介，借助体格检查、计算机软件、实验室检查资料等工具，给咨询对象以帮助、启发和教育的过程。营养咨询可以使咨询对象在营养知识、态度、行为以及营养状况的改善等方面受益，解决因生理、心理等方面引起的营养问题，从而提高其全面的营养保健知识和能力。从20世纪50年代开始，国外就开设了营养咨询机构，开展营养指导；进入80年代后，国内上海、北京等大城市医院也开设了营养咨询门诊，使营养咨询真正走上了科学发展的轨道。
2.营养咨询的意义。营养咨询实际上包含着营养状况评价、营养异常诊断、营养治疗和营养知识、行为的指导，其内容广泛，其效果显著，在卫生保健中占据了重要地位。营养咨询是保护人类健康的一项重要工作，如果人们通过营养咨询获得相关的营养保健知识，通过改善饮食结构或不良的饮食营养习惯，实行健康科学的生活方式，就可以全面提高人体的营养水平，在一定程度上减少和防止营养相关性疾病的发生、发展，全面提高人类的健康水平。
3.营养咨询工作者应具备的素质。（1）基本素质。具有高尚的职业道德，热爱营养咨询工作，对营养咨询工作具有高度的责任感、荣誉感和事业心，善于保护咨询对象的利益。（2）广泛的知识和熟练的咨询技能。营养咨询工作者必须具有熟练的咨询技能和扎实的营养学知识，还应熟悉相关的医学知识，并具有较为丰富的心理学、社会学、教育学、哲学等人文科学知识。（3）优良的综合品质。首先要具有敏锐的观察力、理解力及流畅的语言表达能力，还要有较强的记忆、分析和综合能力，同时要有庄重的仪表、友善的态度和情感的相悦性。
4.营养咨询的类别。主要有门诊营养咨询、信函咨询、电话咨询、专题营养咨询、现场营养咨询、住院患者营养咨询等。
5.营养咨询的内容。主要包括健康者的营养保健、各种营养异常、各种营养相关性疾病、疾病的营养治疗、疾病的营养支持等。
6.营养咨询的组织和管理。营养咨询应取得各部门的协调和支持。首先，应取得医疗部门领导的同意和支持；其次，应该和兄弟部门密切联系，这些部门包括检验科、设备处、临床科室、宣传部门、社区医疗部门；第三，应该和医院外的各个相关单位保持良好的协作关系，如和电视台、电台、报刊等媒体保持密切的联系。
营养咨询还需要足够的咨询工具，如测定身高体重的量称、测定身体脂肪含量的皮褶厚度计、健康营养咨询卡、婴幼儿健康发育记录卡、营养补充咨询卡、计算机及相应的软件等。
7.营养咨询的方法。目前用得较多的是当今世界流行的营养咨询方法SOAP，即主观询问（subjective）、客观检查（objective）、评价（assessment）、计划（plan）。这种方法方便、简单、易行。（1）主观询问（subjective）。主要是运用24h回顾法、食物频率表法、食物记录法等方法调查咨询对象的膳食结构、饮食习惯、饮食方式等饮食情况；还要询问一般健康情况、有关的心理和社会因素、影响营养状况的因素及与营养有关的其他病史，如过去患过何种急、慢性疾病，了解对患者已产生的影响，或是可能产生影响的资料，包括药物作用、诊断过程、治疗情况、外科手术、化学疗法、放射疗法等。（2）客观检查（objective）。主要是通过人体测量、体格检查、临床生化检验等手段来发现有无营养缺乏病的存在。有某种营养素缺乏典型症状时，营养缺乏病的诊断并不困难，如同时有表皮角化和眼结膜干燥，便可诊断为维生素A缺乏；如有口角湿白，舌呈紫红色，并有阴囊皮炎同时存在，即可确定为维生素B缺乏。如只有单一症状，2则不能轻易作出诊断，因许多疾病症状相似，特别是营养缺乏病的早期，需要结合临床生化检查，如白细胞总数、血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、淋巴细胞分类、视黄醇结合蛋白、血清脂蛋白及其分类等，才能作出合理的诊断。（3）营养评价（assessment）。用《食物成分表》或营养咨询的计算机管理系统计算营养素的摄入量，将结果与膳食营养素推荐摄入量进行比较，以评价咨询对象的饮食是否合理。（4）营养治疗计划（plan）。根据咨询对象存在的营养问题提出营养改进的合理化建议及实施方案。
8.营养咨询的注意事项。（1）正确处理与咨询对象的关系。（2）把握咨询时间，每次咨询时间为0.5～1h，一般不要超过1h。（3）态度鲜明，应答审慎，营养师的态度、观点往往会给咨询对象带来很大的影响。
二、营养教育
营养教育是以改善人们的营养状况为目标，通过营养科学的信息交流，帮助个体和群体获得食物与营养知识，形成科学合理饮食的教育活动的过程，是健康教育的重要组成部分。通过提供营养知识、操作技能和服务，提高各类人群对营养与健康的认识，消除或减少不利健康的膳食营养因素，改善营养状况，预防营养性疾病的发生，提高人们的健康水平和生活质量。
1.教育对象。主要对象为个体、各类组织机构、社区、政府部门。
2.营养教育工作者应具备的知识和技能。（1）掌握专业理论知识。（2）了解社会、经济、有关政策及文化。（3）具备社会心理学、认知、教育及行为科学知识。（4）具有传播营养知识的沟通、组织协调能力和较强的研究能力。
3.营养教育的主要工作。（1）开展中小学营养知识教育。（2）开展群众性营养宣传。（3）初级卫生保健服务。（4）进行餐饮、农业、商业、轻工、医疗等部门营养知识的培训。
4.健康教育的形式及优缺点。见表1-19。
能力训练
1.根据自己的身高、体重计算出标准体重、体质指数，并对自己的营养状况作出初步评价。
2.某公司职员，男，34岁，身高167cm，体重74kg，上臂围为36cm，三头肌皮褶厚度为27mm，肩胛下皮褶厚度为28mm。请计算其标准体重、体质指数、上臂肌围，并对其营养状况作出初步评价。
一、单项选择题（在以下备选答案中，请选择一个正确答案）
1.身高测量时间最好放在（）
A.上午8时B.上午10时C.中午12时D.下午2时
2.高能量膳食每日供给能量约为（）
A. 6276kJ（1500kcal）B.8368kJ（2000kcal）
C. 10460kJ（2500kcal）D.12552kJ（3000kcal）
3.患有肥胖症时，我国成人的BMI为（）
A.≥24
B.≥26
C.≥28
D.≥30
4.SOAP营养咨询中的O指（）
A.主观询问
B.客观检查
C.营养评价
D.营养治疗计划
5.肱三头肌皮褶厚度测量的部位在机体的（）
A.腹部
B.腰部
C.臀部
D.臂部
二、多项选择题（在以下备选答案中，请选择两个或两个以上的正确答案，错选、少选、多选均不得分）
1.下列属于治疗膳食的是（）
A.高蛋白质膳食
B.高脂肪膳食
C.高能量膳食
D.低盐膳食
E.低膳食纤维膳食
2.尿负荷试验有助于判定（）
A.维生素B缺乏1
B.维生素B缺乏2
C.维生素C缺乏
D.烟酸缺乏
E.维生素D缺乏
3.肠内营养制剂的种类包括（）
A.匀浆膳
B.大分子聚合物配方
C.预消化配方
D.特殊配方
E.单体配方
4.常用营养咨询的方式有（）
A.门诊营养咨询B.信函咨询
C.电话咨询
D.专题营养咨询
E.住院患者营养咨询
5.TPN常用营养制剂有（）
A.葡萄糖
B.脂肪乳剂
C.蛋白质氨基酸制剂
D.维生素制剂
E.微量元素及电解质制剂
6.做大便隐血试验前，饮食中可选择（）
A.菠菜
B.猪肝
C.牛血
D.冬瓜
7.属于医院基本饮食的是（）
A.高热量饮食B.高蛋白饮食C.低蛋白饮食D.流质饮食
8.为了诊断有无出血现象，而要求患者食用潜血试验饮食的疾病是（）
A.口腔疾病
B.血液系统病
C.胃肠道疾病
D.泌尿系统疾病
三、判断题（正确的打“√”，错误的打“×”）
1.BMI的计算公式为：体重（kg）/身高（cm）（）
2.营养风险筛查是为了及时发现营养不良的风险。（）
3.客观检查主要是通过人体测量、体格检查、临床生化检验等手段来发现有无营养缺乏症的存在。（）
4.血清总蛋白是反应机体蛋白质营养状态的一个常用指标。（）
5.24h回顾法可用于住院患者的膳食调查。（）
项目二 识别膳食结构与平衡膳食
学习目标
知识目标
●理解平衡膳食、膳食营养素参考摄入量及其相关概念。
●理解膳食结构的概念及其基本类型。
●熟悉中国居民膳食指南十大要素及中国居民平衡膳食宝塔。
能力目标
●能对居民进行平衡膳食指导。
●能说出中国居民膳食指南的十大要素。
任务一 识别膳食结构
一、常见食物的营养价值
食品的营养价值通常指的是食品中所含营养素和能量能够满足人体营养需要的程度，营养价值好的食品通常是指营养素种类齐全、数量及相互比例适宜、易被人体消化吸收及利用的食品。事实上，除母乳对婴儿和少数制品如宇航食品、要素膳食、母乳化奶粉等对各自特定的食用对象以外，食品的营养价值都是相对的。例如，奶、蛋类对蛋白质而言是营养价值较高的，但对铁而言却是营养价值很低的。（一）谷类食品的营养价值
我国食用的谷类主要有小麦和稻米，其次是称作为杂粮的玉米、高粱、小米等。谷类食品是供给人体营养的重要来源，我国居民膳食中60%～80%的能量和50%～70%的蛋白质由谷类所供给，同时，谷类也是B族维生素和某些矿物质的主要来源。
1.谷类的构造和营养成分。（1）谷粒的构造。谷粒由谷皮、胚乳及胚芽三部分组成。
1）谷皮。谷皮主要由纤维素和半纤维素组成，其中含有多量的矿物质及B族维生素，谷皮内的糊粉层含有较多的蛋白质、脂肪和维生素。
2）胚乳。胚乳中含有大量淀粉、一定量的蛋白质和少量脂肪、矿物质和纤维素。
3）胚芽。胚芽中所含的脂肪、蛋白质、矿物质及维生素均很丰富。（2）谷类的营养成分。
1）蛋白质。谷类的蛋白质含量一般在7%～18%之间，如小麦为9%～12%，大米为6%～8%，为玉米6%～9%。谷类中赖氨酸含量较低，为第一限制氨基酸。
2）碳水化合物。谷类中碳水化合物的主要形式为淀粉，其含量可达70%以上。淀粉经烹调后容易消化吸收，为机体最理想而经济的能量来源。
3）脂肪。谷类一般含脂肪很低（1%～2%），主要存在于糊粉及胚芽部。小麦、玉米胚芽中含大量油脂，不饱和脂肪酸占80%以上，其中亚油酸约占60%。胚芽油为一种营养价值很高的食用油，具有降低血胆固醇，防止动脉粥样硬化的作用。
4）维生素。B族维生素大部分存在于胚芽和谷皮中，为膳食中B族维生素（特别是维生素B）和烟酸的重要来源。1
5）矿物质。谷类一般含矿物质1.5%～3%，主要存在于谷皮和糊粉层中。谷类的矿物质主要为磷，为呈酸性食物（含磷、硫、氯较高的食物）。
2.加工和烹调对营养成分的影响。（1）加工对营养成分的影响。谷粒中的营养素绝大部分都集中在谷胚和表皮层，故过分提高加工精度，可使维生素和矿物质大量损失，尤其是维生素B含量明显下降；反之，如果出粉（米）率太高，1产品中带有大量谷皮而使纤维素和植酸增高，对蛋白质及矿物质类的消化吸收会产生不利的影响。我国确定“九五米”和“八五粉”为标准米和标准粉。（2）烹调对营养成分的影响。烹调可破坏部分营养素，如稻米淘洗后约可损失维生素B-30%～80%，维生素B和烟酸20%～25%，12矿物质70%，蛋白质15.7%。各种营养素的损失，将因用水量越多，浸泡时间越长，淘米水温越高而越加严重。米和面在蒸煮过程中由于加热而受损失的主要是水溶性维生素，如制作油条时，因加碱和经过高温，可使维生素B、烟酸破坏50%左右，维生素B则几乎全部损失。21（二）豆类、油料与坚果类的营养价值
1.豆类。包括大豆（黄豆、黑豆、青豆等）以及豌豆、蚕豆、绿豆、豇豆等其他豆类。其中大豆含有35%～40%的蛋白质，15%～20%的脂肪，25%～30%的碳水化合物。大豆蛋白质是来自植物的优质蛋白质，但含硫氨基酸不足，而赖氨酸较丰富，所以是谷类蛋白质的理想氨基酸互补食品。大豆所含油脂中，不饱和脂肪高达85%（亚油酸达50%以上），大豆油的自然抗氧化力较强，所以也是优质食用油之一。此外，大豆还含有较多的钙、维生素B和B。其他豆类也是12植物性食品中营养价值较高者，含蛋白质20%左右，脂肪含量甚微，碳水化合物与谷类近似，其他营养素近似大豆。
2.油料。大豆、花生、葵花子、油菜籽等油料作物的种子，除了能为人类提供含必需脂肪酸较高的食用油外，还含有20%～26%的蛋白质，其氨基酸组成较好。
3.坚果类。除花生、葵花子外，还有核桃、杏仁、松子等含油脂和蛋白质较多的食品，其油脂含量可达50%～70%，蛋白质约为15%～20%，其中还包括含碳水化合物较多（40%～45%）的板栗。（三）蔬菜水果的营养价值
1.营养特点。（1）蔬菜水果中含有丰富的维生素，尤其是维生素C和胡萝卜素等。（2）蔬菜水果类含有丰富的矿物质，如钙、钾、钠、镁及铜等，为膳食中矿物质的重要来源，为碱性食物（含钾、钠、钙等较高的食物）。（3）具有丰富的纤维素和果胶，为膳食纤维的主要来源。山楂、苹果和柑橘等水果含有多量的果胶，蔬菜类含果胶较多的有番茄、胡萝卜、南瓜。
2.蔬菜的品种及营养特点。（1）绿叶菜。包括所有的绿色叶菜、野菜及无毒的植物绿叶，如小白菜、油菜、荠菜、苋菜、马兰头、萝卜缨、豌豆苗、红薯叶等，富含胡萝卜素和维生素B、C。由于易萎烂损耗，宜现供、现炒现吃。2在缺少乳、肝、蛋及水果的情况下，每人每日不应少于250g。（2）非绿叶菜。如包心菜、大白菜、花菜、萝卜等，富含维生素C。（3）鲜豆类。包括所有的鲜豆类及黄豆芽，富含维生素B。2（4）瓜茄、根茎类。包括胡萝卜、青葱、辣椒、红薯、番茄、南瓜等黄红色根茎、瓜茄类蔬菜，富含胡萝卜素与维生素C。（5）薯类。包括土豆、芋艿、山药、慈姑等，含维生素不多，但富含能量，便于存放。在上述蔬菜供应充足的前提下可适当采用，以调剂生活。
3.加工和烹调对营养价值的影响。在加工烹调过程中应特别注意水溶性维生素及矿物质的破坏和损失，尤其是维生素C的损失。为此，在加工烹调时应采取以下保护措施：（1）尽量选用各种新鲜蔬菜、水果，并不宜久存，勿在阳光下曝晒。（2）先洗后切。（3）勿在水中长时间浸泡，尽量减少弃掉汤汁及挤去菜汁的做法。（4）烹调加热时间不能过长，应采用急火快炒。做汤时宜先煮汤后放菜。烹制后的蔬菜不宜放置时间过久。（5）炒菜时少加水。（6）烹调时加少量淀粉或醋能减少维生素C的损失。（7）适宜生食的蔬菜尽量采用凉拌生吃，可在沸水中作短时间热烫，然后进行调拌食用。（四）畜禽类及鱼类的营养价值
畜类、禽类和鱼类是供给人体优质蛋白质的主要食物来源，这类食品还可供给人体一定量的脂肪、矿物质和维生素，是营养价值非常高的一类食品。
1.畜类的营养价值。畜类是指猪、牛、羊等牲畜的肌肉、内脏、蹄、骨、肉制品，主要提供优质蛋白质、脂肪、矿物质和维生素。（1）蛋白质。畜肉的蛋白质大部分存在于肌肉组织中，含量为10%～20%。畜肉类蛋白质含人体必需氨基酸较多，而且在种类和比例上接近人体蛋白成分，易消化吸收，所以属优质蛋白质，其营养价值极高。动物结缔组织中的间质蛋白（主要是胶原蛋白和弹性蛋白），其必需氨基酸含量极少，故常称为不完全蛋白质，营养价值次之。此外，畜肉中含有能溶于水的含氮浸出物，包括肌凝蛋白原、肌肽、嘌呤碱和氨基酸等，使肉汤具有鲜美的口味。（2）脂肪。畜肉的脂肪含量因动物品种、年龄、肥瘦程度、取样部位等不同而有较大差异，如肥猪肉为88.6%，猪后臀为30.8%，猪里脊为7.9%，瘦牛肉为2.3%，瘦羊肉为3.9%。畜肉脂肪以饱和脂肪酸为主，其主要成分是甘油三酯、少量卵磷脂、胆固醇和游离脂肪酸。胆固醇广泛存在于动物性食品之中。（3）碳水化合物。畜肉中的碳水化合物以糖原形式存在于肌肉和肝脏中，含量极少，常可忽略不计。（4）矿物质。畜肉的矿物质含量为0.8%～1.2%，其中钙含量较低，而含铁、磷较多。畜肉中的铁是血红素铁，生物利用率高，是膳食中铁的良好来源。（5）维生素。畜肉中B族维生素含量丰富，如维生素B、B、B5，12并含有大量维生素E，肝脏中富含维生素A、D及B类。
2.禽类的营养价值。禽类包括鸡、鸭、鸽、鹌鹑等的肌肉、内脏及其制品。禽类的营养价值与畜类相似，亦含有丰富的优质蛋白质，但脂肪含量少，含有20%的亚油酸，易于消化吸收，因此禽类蛋白有更优于畜类蛋白之处。禽肉质地细嫩，含氮浸出物多，故禽肉煨汤味道较畜肉更加鲜美（老禽肉汤鲜味更浓）。
3.鱼类的营养价值。鱼类包括淡水鱼（如鲤鱼、草鱼、鲢鱼、鲫鱼、鲈鱼、鳜鱼、甲鱼、鳝鱼等）、海水鱼（如黄鱼、带鱼等）及其制品。（1）蛋白质。鱼肉中，蛋白质的含量一般为15%～25%。鱼肉蛋白质属优质蛋白质，利用率高达85%～90%。鱼肉含水分多，肌肉纤维细嫩，间质蛋白少，因而组织软而细嫩，比畜、禽类更易消化吸收。其营养价值与畜、禽类近似，氨基酸组成较平衡，但色氨酸含量偏低。鱼类结缔组织与软骨中的含氮浸出物主要是胶原和黏蛋白，是鱼汤冷却后形成凝胶的主要物质。（2）脂肪。鱼类的脂肪很少，一般为1%～5%，呈不均匀分布，主要存在于皮下和内脏周围，肌肉中含量很低；鱼子中脂肪含量较高。鱼类脂肪熔点较低，多呈液态，其中不饱和脂肪酸占80%，消化率达95%。鱼肉中大量的高密度脂蛋白5-碳烯酸系多不饱和脂肪酸，具有降低血脂、防治动脉硬化和预防血栓形成的作用。每100g鱼类的胆固醇含量一般为100mg左右，但鱼子胆固醇含量较高。（3）其他。鱼类中矿物质的含量一般比其他肉类高，约为1%～2%，为钙的良好来源，海水鱼类还富含碘。鱼类还是维生素B、B52的良好来源，海水鱼类的肝脏中含有丰富的维生素A和D。
4.加工烹调对营养素的影响。畜、禽、鱼类食品，在一般的加工烹调中，除水溶性维生素外，其他营养素含量变化不大，只有在高温制作时，B族维生素的损失较大。（五）奶及奶制品的营养价值
奶类为各种哺乳动物哺育其幼仔最理想的天然食品，其所含营养成分齐全，组成比例适宜，最易消化吸收，为钙，磷，维生素A、D、B的主要来源。2
1.奶的营养价值。（1）蛋白质。含量为3%～4%，其消化吸收及利用率均高于肉类，属于优质蛋白质，并含有丰富的赖氨酸，为谷类食物良好的天然互补食品。（2）脂肪。奶中脂肪以较小的微粒分散于乳浆中，很容易消化吸收。（3）碳水化合物。主要是乳糖，有调节胃酸、促进胃肠蠕动和消化腺分泌的作用。（4）矿物质。奶为许多矿物质的丰富来源，主要包括钙、磷、镁、钾、钠、硫等多种元素，此外还有铜、锌、锰等微量元素。牛奶中铁的含量比人奶低，喂养婴儿时应注意铁的强化，或补充富铁食物。（5）维生素。几乎含有所有的维生素，其含量随乳牛的饲养条件、季节和加工方式而有一定变化。
2.奶制品的营养价值。根据不同的需要，鲜奶可经特殊加工制成一系列产品，主要有以下几种：（1）奶粉。又分为全脂奶粉、脱脂奶粉、调制奶粉等。全脂奶粉是将鲜奶经巴氏消毒后再加浓缩，压入喷雾室喷成雾状粉粒以加速水分蒸发而制成的，其受热干燥时间短，产品溶解性能好，蛋白质的性质，奶的色、香、味及其他营养成分影响很小。脱脂奶粉是先将牛奶脂肪脱去、浓缩，然后喷雾干燥而制成的，其脂肪含量一般不超过1.3%。调制奶粉又名母乳化婴儿奶粉，是以牛奶为基础，参照人乳组成的模式和特点，在营养组成上加以调整和改善，使其更适合婴儿的生理特点和需要。（2）酸奶。是以鲜奶为原料，经过灭菌消毒后加入适量白糖，再接种乳酸杆菌发酵而成的。酸奶保存了原来鲜奶的一切营养素，而且乳酸使蛋白质结成微细的凝块，增加了蛋白质、钙的消化吸收率。（3）炼乳。鲜奶经巴氏消毒和均质后，在低温真空条件下浓缩，装罐密封再经加热灭菌，成为淡炼乳，由于高温灭菌，会使赖氨酸和维生素B、维生素C遭受一定的破坏。在淡炼乳中再加入15%蔗1糖就成为甜炼乳，这种炼乳因含糖量过高，在冲稀时所提供的蛋白质和矿物质约为鲜奶的一半，故不适合喂养婴儿。（六）蛋类的营养价值
常见的蛋类有鸡蛋、鸭蛋和鹅蛋，其中以鸡蛋最为普遍。蛋类是营养价值很高的食品，各种蛋类在结构和营养成分方面大致相同。
1.蛋的结构。各种禽蛋的结构相似，都由蛋壳、蛋清和蛋黄三部分组成。
2.营养特点。（1）蛋白质。蛋类所含蛋白质不仅含量较高（11%～14%），并可提供极为丰富的氨基酸，而且氨基酸组成的模式与合成人体组织蛋白质所需的模式十分相似，生物价值达95%以上，故为天然食品中最理想的优质蛋白质。（2）脂肪。蛋类的脂肪大部分在蛋黄内，而且分散成细小颗粒，故较易吸收。蛋黄中脂肪占30%左右，大部分为中性脂肪，尚有卵磷脂和胆固醇。（3）矿物质。蛋类也是矿物质的良好来源，钙、磷、铁均较丰富。虽然蛋类铁的吸收率不高，但因都集中蛋黄内，而且铁含量较高，故蛋黄仍是婴幼儿补铁的良好来源。（4）维生素。以维生素A、D、B、B较多，主要集中于蛋黄。12
3.加工烹调对营养价值的影响。在一般烹调加工条件下，如荷包蛋、油炸蛋、炒蛋或带壳蒸煮时，对其营养价值影响很小，仅维生素B、B有少量损失。12（七）常见食物的营养特点
常见食物的营养特点见表2-1。（八）水的分类
1.普通饮用水。自然界可以饮用的水为淡水，如河水、湖水、泉水或地下水，我们现在所用的自来水均来自这些水源。
2.加氯水。水净化时将氯加入水中，以杀死细菌，减少有害物质。目前常用的自来水多为加氯水。
3.软水与硬水。水的软硬度主要与水中钙盐和镁盐的含量有关，钙镁含量高的是硬水，钙镁含量低而钠含量相对高的是软水。研究认为，饮水的硬度与心血管疾病的发病率呈负相关。
4.矿泉水。地下水流经地壳岩石或土层时，溶有较多种类的矿物质，为天然矿泉水；地下水流经人为的矿石层，或加入微量元素和矿物质，使其达到天然矿泉水的饮用标准，为人工矿泉水。
5.活性水。活性水又称负离子水，是采用科学手段，使水的氧、氢分子重新排列形成新的化学键而成。水的活性增加，渗透力增强，含氧量增高，溶解能力比自来水高1倍，更容易被人体吸收，有利于健康。
6.氟化水。一些地区水的含氟量较低，在水中加入微量氟化物（0.5～1.0ppm）成为氟化水，有利于预防龋齿。
7.纯净水。普通饮用水经多层反复过滤，进一步去掉细菌或一些大分子物质，使之更卫生，但缺乏矿物质和微量元素。
二、膳食结构
膳食结构又称为膳食模式，是指居民消费的食物种类及其数量的相对构成。膳食结构是评价膳食质量与营养水平的基本要素，也是衡量一个国家或地区国民经济发展程度的重要标志之一。膳食中动物性和植物性食物所占的比重，以及能量、蛋白质、脂肪和碳水化合物的供给量可作为划分膳食结构的标准。可将世界不同地区的膳食结构划分为4种类型，见表2-2。
任务二 识别平衡膳食
平衡膳食又称合理膳食、健康膳食，是指全面达到人体热能和各种营养素需要的膳食。它既要求通过膳食调配提供满足人体生理需要的能量和各种营养素，又要考虑合理的膳食制度和烹调方法，以利于各种营养素的消化吸收和利用，同时还应避免膳食构成的比例失调、某些营养素过量以及烹调中有害物质的形成，引起机体不必要的负担与代谢上近期或远期的紊乱。
一、中国居民膳食指南
膳食指南是根据营养学原则，结合国情，教育人民群众采用平衡膳食，以达到合理营养、促进健康目的的指导性意见。中国营养学会于1989年制定了我国第一个膳食指南，后来又根据我国居民健康与营养调查结果，于1997年、2007年修订了《中国居民膳食指南》。2007年版的《中国居民膳食指南》分为一般人群膳食指南和特定人群膳食指南两部分。（一）一般人群膳食指南
适用于6岁以上人群，共有10个条目。
1.食物多样，谷类为主，粗细搭配。谷类包括米、面、杂粮，主要提供碳水化合物、蛋白质、膳食纤维及B族维生素。人们应保持每日摄入适量的谷类食物，成年人以250～400g/d为宜。另外要注意粗细搭配，经常吃一些粗粮、杂粮和全谷类食物。建议成年人每日摄入50g以上的粗粮，老年人最好每天摄入100g粗粮或全谷类食物。
2.多吃蔬菜水果和薯类。蔬菜水果能量低，是维生素、矿物质、膳食纤维和植物化学物质的重要来源。推荐我国成年人每天摄入蔬菜300～500g、水果200～400g，并注意增加薯类的摄入，薯类含有丰富的淀粉、膳食纤维以及多种维生素和矿物质。
3.每天吃奶类、大豆或其制品。年龄人群适当多饮奶有利于骨健康，建议每人每日平均饮奶300ml；适当多吃大豆及其制品，建议每人每日摄入30～50g大豆或相当量的豆制品。
4.常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉。瘦畜肉铁含量高且利用率好；鱼类脂肪含量一般较低，且含有较多的多不饱和脂肪酸；禽类脂肪含量也较低，且不饱和脂肪酸含量较高；蛋类富含优质蛋白质，各种营养成分比较齐全，是很经济的优质蛋白质来源。建议每人每天摄入鱼虾类50～100g、畜禽肉50～75g、蛋类25～50g。
5.减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食。我国居民应养成吃清淡少盐膳食的习惯，每天烹调油摄入量不宜超过25～30g。世界卫生组织建议：每人每日食盐用量以不超过6g为宜。
6.食不过量，天天运动，保持健康体重。目前我国大多数成年人体力活动不足或缺乏体育锻炼，应改变久坐少动的不良生活方式，养成天天运动的习惯，坚持每天多做一些消耗能量的活动。建议成年人每天进行累计相当于步行6000步以上的身体活动；如果身体条件允许，最好进行30min中等强度的运动。最简单的方法是根据自己的感觉判断运动强度，在做中等强度运动时，会感觉到心跳和呼吸加快；用力，但不吃力；可以随着呼吸的节奏说话，但不能唱歌。
7.三餐分配要合理，零食要适当。合理安排一日三餐的时间及食量，进餐定时定量。早餐提供的能量应占全天总能量的25%～30%，午餐应占30%～40%，晚餐应占30%～40%，可根据职业、劳动强度和生活习惯进行适当调整。要每天吃早餐并保证其营养充足，午餐要丰盛，晚餐要清淡、适量。不暴饮暴食，不经常在外就餐。吃零食不宜过量，应选择营养价值高的零食，如水果、奶制品、坚果等，并在两餐之间适当食用。零食的量不宜太多，以免影响正餐的食欲和食量。
8.每天足量饮水，合理选择饮料。健康成人每天需要水2500ml左右。在温和气候条件下生活的轻体力活动的成年人，每日至少饮水1200ml（约6杯）。饮水要做到主动，少量多次，每次200ml左右，不应在感到口渴时才喝水。早上起床后可空腹喝一杯水，睡觉前也可喝一杯水，早晚饮水可降低血液黏度。饮水最好选择白开水，不能用饮料代替喝水，不宜摄入太多饮料。
9.如饮酒，应限量。无节制地饮酒会降低食欲，减少食物摄入量，导致多种营养素缺乏、急慢性酒精中毒、酒精性脂肪肝，严重时还会造成酒精性肝硬化。过量饮酒还会增加患高血压、脑卒中等疾病及某些癌症的危险，并可导致事故及暴力的增加，故应严禁酗酒。若饮酒，应尽可能饮用低度酒，并控制在适当的限量以下，建议成年男性一天饮用酒的酒精量不超过25g，成年女性一天饮用酒的酒精量不超过15g。25g饮用酒的酒精量，相当于酒精度（v/v）为4%的啤酒750ml，酒精度为12%的葡萄酒250ml，38度白酒75ml；15g饮用酒的酒精量，相当于酒精度为4%的啤酒450ml，酒精度为12%的葡萄酒150ml，38度白酒50ml。酒精量的计算方法为：酒精量（g）=酒的摄入量（ml）×酒精度（v/v）×0.8。孕妇和儿童青少年应忌酒。
10.吃新鲜卫生的食物。正确采购食物是保证食物新鲜卫生的第一关。烟熏食品及有些加色食品不宜多吃。合理贮藏食物：冷藏温度常为4～8℃，只适于短期贮藏；而冻藏温度低达-12～-23℃，可保持食物新鲜，适于长期贮藏。高温加热能杀灭食物中大部分微生物，延长保存时间，故烹调加工过程是保证食物卫生安全的一个重要环节，但需要注意保持良好的个人卫生以及食物加工环境和用具的洁净，避免食物烹调时的交叉污染。（二）中国居民平衡膳食宝塔
为了帮助群众把膳食指南的原则具体应用于日常膳食实践，中国营养学会于1997年又提出了中国居民平衡膳食宝塔（图2-1）。宝塔是膳食指南的量化和形象化的表达，也是人们在日常生活中贯彻膳食指南的方便工具，它是我国居民理想的膳食模式。图2-1 中国居民平衡膳食宝塔
引自：中国营养学会《中国居民膳食指南》，西藏人民出版社，2008年版。（三）特定人群膳食指南
1.孕前期妇女膳食指南。（1）多摄入富含叶酸的食物或补充叶酸。育龄妇女应从计划妊娠开始尽可能早地多摄取富含叶酸的食物，从孕前3个月开始每日补充叶酸400μg，并持续至整个孕期。（2）常吃含铁丰富的食物。孕前期妇女应适当多摄入含铁丰富的食物，缺铁或贫血的育龄妇女可适量摄入铁强化食物或在医生的指导下补充小剂量铁剂。（3）保证摄入加碘食盐，适当增加海产品的摄入。孕前和孕早期除摄入碘盐外，还建议至少每周摄入一次富含碘的海产品。（4）戒烟、禁酒。夫妻一方或双方经常吸烟或饮酒，不仅影响精子或卵子的发育，造成精子或卵子的畸形，而且影响受精卵在子宫的顺利着床和胚胎发育，导致流产。酒精可以通过胎盘进入胎儿血液，造成胎儿宫内发育不良、中枢神经系统发育异常、智力低下等。
2.孕早期妇女膳食指南。（1）膳食清淡、适口。清淡、适口的膳食有利于降低孕早期的妊娠反应。（2）少食多餐。怀孕早期妊娠反应较重的孕妇，应根据食欲和反应的轻重及时调整摄食时间及摄食量，采取少食多餐的办法，保证进食量。（3）保证摄入足量富含碳水化合物的食物。怀孕早期应尽量多摄入富含碳水化合物的谷类或水果，保证每日至少摄入150g碳水化合物，约合谷类200g。（4）多摄入富含叶酸的食物并补充叶酸。怀孕早期叶酸缺乏可增加胎儿神经管畸形及早产的危险性，故受孕后应每日补充叶酸400μg，并持续整个孕期。（5）戒烟、禁酒。孕妇吸烟或经常被动吸烟可能导致胎儿缺氧和营养不良、发育迟缓。孕妇饮酒，酒精可以通过胎盘进入胎儿血液，造成胎儿宫内发育不良、中枢神经系统发育异常、智力低下等，称为酒精中毒综合征。
3.孕中、晚期妇女膳食指南。（1）适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品的摄入量。鱼、禽、蛋、瘦肉是优质蛋白质的良好来源，其中鱼类还可提供ω-3多不饱和脂肪酸；蛋类尤其是蛋黄是卵磷脂、维生素A和维生素B的良好来源。2（2）适当增加奶类的摄入。奶或奶制品富含蛋白质，对孕期蛋白质的补充具有重要意义，同时也是钙的良好来源。（3）常吃含铁丰富的食物。从孕中期开始，孕妇的血容量和血红蛋白量增加，同时胎儿也需要铁储备，宜从此时开始增加铁的摄入量，必要时可在医生指导下补充小剂量的铁剂。（4）进行适量身体活动，维持体重的适宜增长。孕妇应适时监测自身的体重，并根据体重增长的速率适当调节食物的摄入量。应根据自身的体能每天进行不少于30min的低强度身体活动，最好是1～2h的户外活动，如散步、做体操等。（5）禁烟戒酒，少吃刺激性食物。
4.哺乳期妇女膳食指南。（1）增加鱼、禽、蛋、瘦肉及海产品摄入。动物性食品如鱼、禽、蛋、瘦肉等可提供丰富的优质蛋白质，乳母每天应增加100～150g的鱼、禽、蛋、瘦肉，优质蛋白质应占总蛋白质的1/3以上。（2）适当增饮奶类，多喝汤水。奶类含钙量高，易于吸收利用，是钙的最好食物来源。必要时可在保健医生的指导下适当补充钙制剂。（3）产褥期食物多样，但不过量。产褥期的膳食同样应是多样化的平衡膳食，但要注意保持食物多样充足而不过量，以满足营养需要为原则，无须特别禁忌。（4）忌烟酒，避免喝浓茶和咖啡。乳母吸烟、饮酒对婴儿的健康有害，故哺乳期应继续忌烟酒，避免饮用浓茶和咖啡。（5）进行科学的活动和锻炼，保持健康体重。哺乳期妇女除注意合理膳食外，还应进行适当运动（如做产后健身操），以促使产妇机体复原，保持健康体重。
5.0 ～6月龄婴儿喂养指南。（1）纯母乳喂养。母乳是0～6月龄婴儿最理想的天然食品，纯母乳喂养能满足0～6月龄婴儿所需要的全部液体、能量和营养素。（2）产后尽早开奶，初乳营养最好。产后30min即可喂奶。尽早开奶可降低婴儿生理性黄疸、生理性体重下降和低血糖的发生率。（3）尽早抱婴儿到户外活动或适当补充维生素D。母乳中维生素D含量较低，家长应尽早抱婴儿到户外活动，适宜的阳光会促进皮肤维生素D的合成；也可适当补充富含维生素D的制剂。（4）及时补充适量的维生素K。由于母乳中维生素K含量低，为了预防维生素K缺乏相关的出血性疾病，应及时给0～6月龄婴儿补充维生素K。（5）不能用纯母乳喂养时，宜首选婴儿配方食品喂养。婴儿配方食品是除了母乳外，适合0～6月龄婴儿生长发育需要的食品，其营养成分及含量基本接近母乳。（6）定期监测生长发育状况。身长、体重等生长发育指标反映了婴儿的营养状况，父母可以在家里对婴儿进行定期的测量，以了解婴儿的生长发育是否正常。
6.6 ～12月龄婴儿喂养指南。（1）奶类优先，继续母乳喂养。（2）及时合理添加辅食。（3）尝试多种多样的食物，膳食宜少糖、无盐，不加调味品。（4）逐渐让婴儿自己进食，培养良好的进食行为。（5）定期监测生长发育状况。（6）注意饮食卫生。
7.1 ～3岁婴幼儿喂养指南。（1）继续给予母乳喂养或其他乳制品，逐步过渡到食物多样。（2）选择营养丰富、易消化的食物。（3）采用适宜的煮食方式，单独加工制作膳食。（4）在良好环境下规律进餐，重视良好饮食习惯的培养。（5）鼓励幼儿多做户外游戏与活动，合理安排零食，避免过度消瘦与肥胖。（6）每天足量饮水，少喝含糖量高的饮料。（7）定期监测生长发育状况。（8）确保饮食卫生，严格餐具消毒。
8.学龄前儿童膳食指南。（1）食物多样，谷类为主。（2）多吃新鲜蔬菜和水果。（3）经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉。（4）每天饮奶，常吃大豆及其制品。（5）膳食清淡少盐，正确选择零食，保证正常体重增长。（6）食量与体力活动要平衡，保证体重正常增长。（7）不挑食，不偏食，培养良好的饮食习惯。（8）吃清洁卫生、未变质的食物。
9.中国儿童青少年膳食指南。（1）三餐定时定量，保证吃好早餐，避免盲目节食。儿童青少年应养成健康的饮食行为，一日三餐比例要适宜，早餐提供的能量应占全天总能量的25%～30%，午餐应占30%～40%，晚餐应占30%～40%。正餐不宜以糕点、甜食取代主、副食。应每日吃早餐，并保证早餐的营养充足。合理的早餐除有足够的谷类食物外，还应包括牛奶或豆浆，加上鸡蛋或豆制品或瘦肉等富含蛋白质的食物及一定量的水果和蔬菜。不应盲目进行节食减重。（2）吃富含铁和维生素C的食物。儿童青少年由于生长迅速，铁需要量增加，女孩加之月经来潮后的生理性铁丢失，更易发生贫血。儿童青少年应注意饮食多样化，经常调换食物品种，经常吃含铁丰富的食物。每日的膳食应含有维生素C含量丰富的新鲜蔬菜水果。（3）每天进行充足的户外运动。儿童青少年最好每天进行至少60min的运动。学生学习任务繁重，也许不能有连续的60min用来锻炼，但可以通过每日3～6次、每次 10min的中等强度的锻炼积累。在闲暇时间限制静态活动（例如看电视、看录像、玩电子游戏等）。（4）不吸烟、不饮酒。吸烟和饮酒对儿童青少年的不利影响远远超过成年人，另外，儿童青少年的吸烟和饮酒行为还直接关系到其成人后的行为。因此，儿童青少年应养成不吸烟、不饮酒的好习惯。
10.老年人膳食指南。（1）食物要粗细搭配、松软、易于消化吸收。老年人的食物要粗细搭配，每日最好能吃100g（2两）粗粮或全谷类食物。宜选用的食物包括：①柔软的米面及其制品，如面包、馒头、麦片、花卷、稠粥、面条、馄饨；②细软的蔬菜、水果、豆制品、鸡蛋、牛奶等；③适量的鱼虾、瘦肉、禽类。食物的烹调方法以蒸、煮、炖为主，即松软，易于消化吸收，避免油腻、腌制、煎、炸、烤的食物。（2）合理安排饮食，提高生活质量。家庭和社会应从各方面保证老年人的饮食质量、进餐环境和进食情绪，使老年人得到丰富的食物，保证各种营养素摄入充足，以促进老年人身心健康，延缓衰老，提高生活质量。（3）重视预防营养不良和贫血。60岁以上老年人低体重、贫血的患病率远高于中年人群，故应选择含血红素铁、维生素C等丰富的食物。（4）多做户外活动，维持健康体重。适当多做户外活动，在增加身体活动量、维持健康体重的同时，还可接受充足的阳光照射，有利于体内维生素D的合成，预防或推迟骨质疏松症的发生。
二、膳食营养素参考摄入量
膳食营养素参考摄入量（dietary reference intakes, DRIs）是指正常人群每日平均膳食营养素摄入量的参考值，它包括了4项内容：推荐摄入量（RNI）、适宜摄入量（AI）、平均需要量（EAR）和可耐受最高摄入量（UL），详见附录一：中国居民膳食营养素参考摄入量（附表1～4）。
1.推荐摄入量（recommended nutrition intake, RNI）。相当于传统使用的RDA，是可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数（97%～98%）个体的需要量。长期摄入RNI水平，可以维持组织中有适当的储备。RNI是健康个体的膳食营养素摄入目标，个体摄入量低于RNI时并不一定表明该个体未达到适宜的营养状态。如果某个体的平均摄入量达到或超过了RNI，可以认为该个体没有摄入不足的危险。
2.适宜摄入量（adequate intake, AI）。是指通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量。AI应能满足目标人群中几乎所有个体的需要。AI主要用作个体的营养素摄入目标，同时用作限制过多摄入的标准。当健康个体摄入量达到AI时，出现营养缺乏的危险性很小。如长期摄入超过AI，则有可能产生毒副作用。AI与RNI的相似之处是二者都能满足目标人群中几乎所有个体的需要；AI和RNI的区别在于AI的准确性不如RNI，可能高于RNI。
3.平均需要量（estimated average requirement, EAR）。是指某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值，摄入量达到EAR水平时可以满足群体中半数个体的需要。
4.可耐受最高摄入量（tolerable upper intake level, UL）。是指平均每日可以摄入某营养素的最高量，在这个范围内，一般人群中的所有个体都不至于损害健康。UL的主要用途是检查个体摄入量过高的可能，避免发生中毒。当摄入量超过UL时，发生毒副作用的危险性会增加。在大多数情况下，UL包括膳食、强化食物和添加剂等各种来源的营养素之和。
能力训练
某公司老总徐某，男，43岁，身高171cm，体重83kg，已婚。每天早晨7：30起床，常常不吃早餐就赶着上班，有时在路边小摊上随便买点吃吃；中餐吃一些洋快餐、汉堡包等外买；晚餐应酬很多；每日喝半斤左右的高度白酒，很少吃菜，通常不吃主食，饭后常和朋友一起打牌或娱乐；烟瘾较重，每日1包；经常半夜0：00点后吃完夜宵，回家倒头便睡。
请问：徐某的膳食结构合理吗？如何对徐某进行平衡膳食指导？
一、单项选择题（在以下备选答案中，请选择一个正确答案）
1.谷粒中营养素含量最丰富的部分为（）
A.谷皮B.谷胚C.胚乳D.糊粉层
2.大豆蛋白质组成中，含量较高的氨基酸是（）
A.异亮氨酸
B.蛋氨酸
C.赖氨酸
D.苏氨酸
3.膳食结构是指居民摄入的（）
A.粮食类食品的数量及其构成
B.食物种类及其数量的构成
C.动物类食品的数量及其构成
D.植物类食品的数量及其构成
4.《中国居民膳食指南》建议：成年男性一天饮用酒的酒精量不超过（）
A. 15g
B. 25g
C. 50g
D. 100g
5.淘米后最少损失的营养素是（）
A.矿物质
B.蛋白质
C.碳水化合物
D. B族维生素
二、多项选择题（在以下备选答案中，请选择两个或两个以上的正确答案，错选、少选、多选均不得分）
1.叶菜类中含量较为丰富的营养素为（）
A.蛋白质
B.脂肪
C.碳水化合物
D.维生素
E.矿物质
2.我国的特定人群膳食指南中，主要的适用人群是（）
A.孕妇
B.乳母
C.婴幼儿
D.儿童青少年
E.老年人
3.DRIs包括（）
A. RDA
B. RNI
C. AI
D. UL
E. EAR
4.下列属于大豆的豆类是（）
A.黄豆
B.黑豆
C.青豆
D.绿豆
E.豌豆
5.牛奶中含有丰富的矿物质，主要包括（）
A.钙
B.镁
C.钾
D.钠
E.铁
三、判断题（正确的打“√”，错误的打“×”）
1.食品的营养价值是指食品中所含的营养素能够满足人体营养需要的程度。（）
2.WHO推荐每人每日盐的摄入量为6g。（）
3.蛋类为天然食品中最理想的优质蛋白质。（）
4.采用地中海膳食结构有利于降低心脑血管疾病的发病率。（）
5.一般人群膳食指南只适用于健康成年人。（）
项目三 产能营养素代谢失衡患者的营养指导
学习目标
知识目标
●了解能量代谢性肥胖、脂蛋白代谢失衡、蛋白质能量营养不良的原因。
●熟悉能量代谢性肥胖、脂蛋白代谢失衡、蛋白质能量营养不良的症状。
●熟悉能量代谢性肥胖、脂蛋白代谢失衡、蛋白质能量营养不良的营养指导内容。
能力目标
●能对能量代谢性肥胖患者进行营养指导。
●能对脂蛋白代谢失衡患者进行营养指导。
●能识别蛋白质能量营养不良。
碳水化合物、蛋白质、脂类是人体能量的内在来源物质，被称之为产能营养素。人类为了维持生命活动，必须从食物中获取能量，以满足机体需求。理想情况下，健康人体内消耗的能量应与从食物中所吸取的能量相当，如果这一平衡被打破，机体将出现能量失衡，产生一定的临床表现。
能量单位：营养学界曾广泛以卡（cal）和千卡（kcal）为单位来表示能量，美国、加拿大和中国等国家仍在继续使用卡和千卡。目前，国际通用的能量单位为焦耳（J）和千焦（kJ）。千卡（kcal）与千焦（kJ）之间的换算关系如下：
1kcal=4.184kJ，1kJ=0.239kcal
1000kcal=4.184MJ，1MJ=239kcal
1g产能营养素在体内氧化所产生的能量称为产热系数（或生理卡价）。蛋白质、脂类、碳水化合物的产热系数分别是16.7kJ（4kcal）、37.7kJ（9kcal）和16.7kJ（4kcal）。
任务一 代谢性肥胖患者的营养指导
任务描述
商务人士张先生家住5楼，近来他发现自己上下楼梯所花的时间越来越长，中途休息的次数也越来越多。张先生在参加公司组织的体质监测、体检中发现，自己的体质监测结果是不合格，身体形态检测项目检查结果显示：身高170cm，体重85kg，腰围100cm。
请问：张先生发生了何种体质问题？其判断依据是什么？营养上应如何调理？
任务实施
一、主观询问（一）询问膳食史与活动情况，了解肥胖的原因
1.能量摄入过多。询问有无偏食高热量食物的现象，如精制的高碳水化合物、油炸食物等；有无一天中进食次数增多；正餐之间有无进食零食、加餐；有无进食速度过快等现象。
2.能量消耗减少。询问平日的体力活动类型、频率、强度。肥胖者多从事轻体力活动，很少或者不参加体育活动。（二）询问肥胖对身心状况的影响
1.肥胖对身体体质的影响。由于肥胖者的体重相对于同身高的正常体重者重，做相同体力活动时所要付出的功相对多，因此其身体主要脏器的负担增大。我国在全国范围内的体质监测普查工作中发现，肥胖者的体能和体质如耐力、速度、爆发力、力量素质等呈现下降趋势。
2.肥胖对心理的影响。由于社会审美标准的原因，肥胖人群受到一定的歧视，所以他们不愿意过多参加群体活动，更倾向于静态的、个体的活动，如看电视、上网等，以致体内能量消耗不够，体重进一步增加，形成恶性循环。另外，长时间的自闭环境降低了肥胖者与他人沟通的能力，久而久之，肥胖者发生自闭、抑郁等心理疾病的几率提高。
二、客观检查（一）肥胖相关指标测定
测量患者的体形各项指标，可以发现肥胖者体重过重，胸围、腰围、臀围大于正常范围，上臂、腹部、肩胛部等处的皮褶厚度超标。（二）并发症的监测
通过临床检查和临床生化实验室检查，及时发现患者有无血压、血糖、血脂等指标的异常，做到早发现、早诊断、早治疗；采取有效的减肥措施，减少并发症的发病率，提高生活质量。
1.血脂。肥胖者的机体对游离脂肪酸的利用减少，血脂中的游离脂肪酸积累，血脂容量升高；血浆中游离脂肪酸浓度升高，胆固醇、甘油三酯、总脂等血脂成分普遍增高，脂肪代谢紊乱，所以是动脉粥样硬化、冠心病等疾病的易感人群。由于动脉粥样硬化的发生，降低了血管的弹性，肥胖人群中高血压的发病率可达20%～50%，大大超过一般人群高血压的发病率，而且随着肥胖程度的增加，这一比例将成倍增加。
2.高血压。40岁以上的肥胖者发生高血压的几率明显增加。
3.糖尿病。肥胖者由于脂肪细胞过多，需要胰腺分泌更多的胰岛素（通常为正常时的5～10倍），以使血液中的糖分转为能量。而当胰腺长期负荷过重，功能衰竭时，血液中的糖分就会增加，以至无法充分利用而排出体外，因此肥胖人群中糖尿病的发病率较高。
4.其他。肥胖人群中呼吸系统疾病、肾脏疾病、肿瘤等严重影响生存质量疾病的发病率都较高。
三、营养评价
根据上述所测量的体形数据，计算体质指数（BMI）、相对体重、腰臀比等数据，以此判定肥胖程度。
1.肥胖度（相对体重）。肥胖度=[实测体重（kg）-标准体重（kg）]/标准体重×100%。在标准体重的±10%以内为正常，超过标准体重的10%为超重，超过20%为肥胖。肥胖度20%～29%为轻度肥胖，30%～49%为中度肥胖，50%以上为重度肥胖。2
2.体质指数（BMI）。BMI=体重（kg）÷身高（m）。BMI是衡量是否肥胖和标准体重的重要指标。计算适用范围：18～65岁的人士，除外孕妇、乳母、老人及体形健硕的运动员。不同地区体质指数判断标准见表3-1。
3.体脂含量（F%）。即体内脂肪组织重量占体重的百分比。正常男性脂肪组织重量约占体重的15%～18%，女性约占20%～25%；男性F%＞25%、女性F%＞30%为肥胖。随年龄增长，体脂所占比例相应增加。
4.腰臀比（WHR）。WHR=腰围/臀围。亚洲人的脂肪不仅易累积于腹部，呈腹部型肥胖，更容易累积于内脏，而内脏部位的体脂越多，对健康的威胁越大。所以亚洲正常男性的WHR应＜0.90，正常女性的WHR应＜0.85；超过上述指标的肥胖者，考虑为腹部型肥胖，标志腹部脂肪堆积。腰臀比能较好地反映内脏脂肪分布的严重程度，能更直观地显示肥胖对身体造成危害的危险程度。
5.腰围（WC）。腰围较腰臀比更简单可靠。WHO建议：腰围正常值男性在94cm之内，女性在80cm以内。中国肥胖问题工作组建议：中国成人男性腰围≥85cm、女性腰围≥80cm为腹部脂肪蓄积的界限。
本例张先生，体质监测不合格，体重过重，肥胖度为21%，腰围＞85cm, BMI为29.4，属于肥胖体形。询问发现张先生为商务人士，平日应酬较多，高热量食物进食过多，缺乏体力锻炼，因此初步判断为轻度肥胖。
四、膳食营养计划与护理
肥胖的治疗原则是达到能量的负平衡，促进脂肪分解。饮食控制的方法如下。（一）能量与营养素摄入指导
1.控制总能量的摄入。首先计算患者每日应进食的能量。一般来说，肥胖患者合适的能量摄入量为：每天摄入的总能量（kcal）=理想体重（kg）×20～25（kcal/kg）。减少热能必须以保证人体能从事正常的活动为原则，一般成人每天摄入的热能应控制在4.2MJ（1000kcal）左右，最低不能低于3.3MJ（800kcal）。
2.合理增加蛋白质的摄入。蛋白质供能占总热能的20%。动物性蛋白质可占总蛋白质的50%左右，动物性食品以鱼、虾等水产品、禽类和瘦肉为好。
3.控制脂肪的摄入。脂肪供能占总热能的20%左右。减少烹调用油，一天不超过25g；少吃或不吃含脂肪量高且含水分少的高能量密度食物，如奶油、坚果类、奶酪、咸肉或有动物脂肪和脱水的其他肉。
4.减少单糖、双糖的摄入。碳水化合物供能占总热能的60%。限制甜食、含糖饮料。
5.增加膳食纤维的摄入。食用富含膳食纤维的食物，最好能保证每天的膳食纤维摄入量在30g左右，相当于500～750g绿叶蔬菜和100g粗杂粮中所含的膳食纤维。多吃膳食纤维丰富的食物可以有效地减轻饥饿感。
6.保证维生素和矿物质的供给。注意合理的食物选择和搭配。新鲜蔬菜、水果、豆类、牛奶等是维生素和矿物质的主要来源。必要时，在医生的指导下，适当服用多种维生素和矿物质的膳食补充剂。
7.合理分配全天能量。一日三餐，早餐为30%，午餐为40%，晚餐为30%。开始减肥阶段，为解决饥饿问题，可在午餐或早餐留相当于5%能量的食物（约折合主食25g），在下午时加餐。（二）烹调方法指导
选用清淡、少油、少盐的烹饪方法，宜选拌、炖、蒸、焖，忌煎、炸、烧、烤、熏等烹饪方法。（三）改变不良饮食习惯和行为
改变暴饮暴食、迷恋吃零食、偏食等不良饮食习惯和行为。（四）减肥分期膳食指导
减肥分期膳食指导见表3-2。
肥胖患者食疗药膳见表3-3。（六）运动减肥
在膳食控制的同时，患者应坚持体力劳动与体育锻炼。登山、上楼、打篮球、踢足球、快跑、打网球、跑步、快走、打乒乓、骑自行车、游泳、跳舞、做广播操、步行、打太极拳、散步等是消耗能量的绝佳运动。人体消耗376kJ（90kcal）能量的体力活动所需要的时间见表3-4。（七）情志护理
1.多参加群体活动，放松心情，形成乐观向上的心理，打断自闭肥胖之间的恶性循环。
2.重视患者的心理变化，及时发现患者的情绪改变。
3.给予肥胖人群一个平等愉悦的环境，减少对肥胖者的歧视。
4.控制能量和增加体力活动要持之以恒，贵在坚持。
相关知识
一、影响人体能量需要的因素
人体能量的需要与能量的消耗是相一致的。成人的能量主要消耗在三方面，即基础代谢、体力活动与食物特殊动力作用。
1.基础代谢（basic metabolism, BM）。指人体在完全休息（不做任何体力活动、不进行紧张思维、不消化食物）的情况下，仅用于维持体温、心跳、呼吸及血液循环所需的最低能量供应过程。单位时间内人体体表面积每平方米或每千克体重所消耗的基础代谢能称为基础代谢率（basic metabolism rate, BMR），其测定方法为：在进食后12h，处于清醒、静卧、恒定的室温环境的条件下，测定身体在单位时间内放出的热量。一个30～45岁的男子（65kg、1.7m）一昼夜（24h）的基础代谢耗能（basic energy expenditure, BEE）约为6276～6694kJ（1500～1600kcal）。
2.体力活动。体力活动是影响人体能量消耗的最主要因素。肌肉活动越强，能量消耗就越大，因此，可以从体力活动强度和持续时间来估计人体的能量消耗量。体力活动水平（physical activity level, PAL）按人体活动强度和持续时间不同分为轻、中等、重三级，见表3-5。人体消耗376kJ（90kcal）能量的体力活动所需要的时间见表3-4。
3.食物特殊动力作用（specific dynamic action, SDA）。指摄入食物过程中产生的热能消耗，也称食物热效应。可能与消化道的肠蠕动耗能、体内大分子的合成耗能、能量散失于环境等有关。不同营养素的SDA不同，一般来说，进食碳水化合物的SDA占其自身产能的5%～6%，脂肪占其自身产能的4%～5%，蛋白质占自身产能的30%。总体来看，混合食物的SDA相当于BEE的10%，即600kJ（150kcal）。
二、能量摄入量标准
1.中国居民膳食能量推荐摄入量（RNI）。人体所需要的能量均来自三大产热营养素，即蛋白质、脂类和碳水化合物。中国居民膳食能量推荐摄入量见附录一。
2.产能营养素能量比。我国成年人蛋白质能量应占总能量的10%～15%，脂肪能量应占总能量的20%～30%，碳水化合物能量应占总能量的55%～60%。
3.成年人每日能量供给量标准。见表3-6。
三、能量的食物来源
能量密度高的食物一般是指含脂肪量高而又含水分少的食物、浓缩的糖类、甜饮料等，酒类为纯能量食品。一般按能量的高低大致可分为：
1.极高热能食物。如油脂、巧克力、煎炸食品、奶油蛋糕、花生、瓜子、白酒等。
2.高热能食物。如粮食制品、豆类、瘦肉、鸡蛋、果干、果酒等。
3.中等热能食物。如甘薯、土豆、香蕉、牛奶、豆腐、水产品、啤酒、甜饮料等。
4.低热能食物。如新鲜蔬菜、多数水果、海带、紫菜、魔芋等。
四、《全民健康生活方式行动总体方案（2007—2015年）》简介
卫生部疾病预防控制局、全国爱国卫生委员会办公室和中国疾病预防控制中心推出了《全民健康生活方式行动总体方案（2007—2015年）》（以下简称《方案》），该项行动以“和谐我生活，健康中国人”为主题，并在中国疾病预防控制中心设立国家行动办公室。全民健康生活方式行动向全国人民发出倡议：追求健康，学习健康，管理健康，把投资健康作为最大回报，将“我行动、我健康、我快乐”作为行动准则。《方案》将每年的9月1日作为全民健康生活方式日，不断强化健康意识，长期保持健康的生活方式。《方案》提出，第一阶段行动为“健康一二一”行动：“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广技术措施和支持工具，开展各种全民参与的活动。《方案》要求，到2015年底，与行动开展前相比，开展“健康一二一”行动地区的居民对合理膳食和身体活动知识的知晓率在原有基础上上升80%；到2015年底，与行动开展前相比，开展“健康一二一”行动地区的居民采用合理膳食指导工具、主动参加锻炼的人数比例分别上升50%和70%；到2015年底，与行动开展前相比，开展“健康一二一”行动地区的居民慢性病控制相关膳食关键指标合格率和身体活动达到推荐水平人数的比例分别上升60%；到2015年底，全国所有的省、自治区、直辖市均以不同形式组织开展“健康一二一”行动等。
任务二 脂蛋白代谢失衡患者的营养指导
任务描述
某高校孙老师参加学校健康体检，化验报告单提示，血液中总胆固醇（TC）为6.8mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）为4.8mmol/L。体检医生提醒孙老师要注意预防高脂血症了。
请问：医生为何提醒孙老师注意高脂血症？其判断依据是什么？孙老师在营养上应如何调理？
任务实施一、主观询问（一）询问有无脂蛋白代谢失衡的表现
1.临床表现。大多数高脂血症患者并无任何症状和异常体征发现，常常是在进行血液生化检验（测定血胆固醇和甘油三酯）时被发现的。高脂血症的临床表现主要包括两方面：①脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤；②脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化，发生冠心病和周围血管病等。
2.并发症。脂蛋白代谢失衡发展到一定程度会引起动脉粥样硬化、冠心病等并发症，患者因为血栓造成机体功能障碍，生活质量下降，严重者可发生致命性损伤。由于动脉粥样硬化的发生会降低血管壁的弹性，所以患者并发高血压的比例很大。
3.心理影响。由于血栓栓塞的发生，患者出现部分机体功能障碍，生活不能自理，容易出现悲观厌世、抑郁等心理改变。（二）询问并查找脂蛋白代谢失衡的病因
1.遗传因素。由于细胞表面的脂蛋白受体、细胞内的某些酶（如脂蛋白脂酶）、脂蛋白或载脂蛋白的基因缺陷，可引发相应的缺陷。
2.饮食因素。高脂蛋白血症在很大程度上是与饮食因素密切相关的。糖类摄入过多，可影响胰岛素分泌，加速肝脏极低密度脂蛋白的合成，易引起高甘油三酯血症。胆固醇和动物脂肪摄入过多，与高胆固醇血症的形成有关。其他膳食因素（如长期摄入过量的蛋白质、脂肪、碳水化合物以及膳食纤维摄入过少等）也与本病的发生有关。
3.继发性高脂血症。指由于其他疾病所引起的高脂血症，常见原发疾病有糖尿病、肝病、甲状腺疾病、肾脏疾病、胰腺疾病、肥胖症等。
二、客观检查（一）检查有无高脂血症的体征
大部分高脂血症患者并无任何症状和异常体征；部分患者皮肤表面可能出现针头或火柴头大小的丘疹，呈橘黄或棕黄色，伴有炎性基底，有时口腔黏膜也可受累。黄色瘤常出现在高甘油三酯血症患者中，一般在眼睑周围处发生橘黄色、略高出皮面的扁平丘疹或片状瘤，边界清楚，质地柔软；泛发的可波及面、颈、躯干和肢体，为扁平淡黄色或棕黄色丘疹，数毫米至数厘米大小，边界清楚，表面平滑。此种黄色瘤常见于各种高脂血症患者，但也可见于血脂正常者。（二）临床生化检查
血脂主要是指血清中的胆固醇和甘油三酯，无论是胆固醇增高还是甘油三酯增高，或是两者皆增高，统称为高脂血症。根据血清总胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇的测定结果，高脂血症可分为4种类型（表3-7）。
三、营养评价
根据上述观询问、客观检查的结果作出营养评价。本例中询问发现，孙老师平时喜进食动物内脏，对蔬菜比较挑剔，进食蔬菜的种类和量不够；孙老师的总胆固醇为6.8mmol/L，低密度脂蛋白为4.8mmol/L。诊断为低密度脂蛋白血症。
四、膳食计划与护理（一）能量与营养素摄入指导
1.限制高脂肪食品。严格选择胆固醇含量低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉、海蜇等，尤其应多吃含膳食纤维丰富的蔬菜，以减少肠内胆固醇的吸收。动物油、蛋黄、动物内脏、鱼子和动物脑等食品含胆固醇较高，应忌用或少用。控制猪油、羊油、牛油等饱和脂肪酸的摄入，适量摄入花生油、豆油、菜籽油等不饱和脂肪酸。常见食物的脂肪、胆固醇含量见表3-8。
2.多吃蔬菜水果和菌藻类食物。如魔芋、木耳、海带、裙带菜、洋葱、南瓜、地瓜等，这些食物含有丰富的膳食纤维，有助于胆固醇的排泄。
3.限制甜食。糖可在肝脏中转化为内源性甘油三酯，使血浆中甘油三酯的浓度增高，所以应限制甜食的摄入。
4.减轻体重。体重超过正常标准的人应在医生的指导下逐步减轻体重，以每月减重1～2kg为宜。减重时的饮食原则是低脂肪、低糖、足够的蛋白质。（二）烹调方法指导
做菜少放油，尽量以蒸、煮、凉拌为主。少吃煎炸食品。（三）改变不良饮食习惯和行为
1.戒烟限酒。适量饮酒可使血清中高密度脂蛋白明显增高，低密度脂蛋白水平降低，因此，适量饮酒可使冠心病的患病率下降。酗酒或长期饮酒则可以刺激肝脏合成更多的内源性甘油三酯，使血液中低密度脂蛋白的浓度增高，从而引起高胆固醇血症，因此，中年人还是以不饮酒为好。嗜烟者冠心病的发病率和病死率是不吸烟者的2～6倍，且与每日吸烟支数成正比。
2.加强体力活动和体育锻炼。体力活动不仅能增加热能的消耗，而且可以增强机体代谢，提高体内某些酶，尤其是脂蛋白酯酶的活性，有利于甘油三酯的运输和分解，从而降低血中的脂质。（四）食疗药膳
高脂血症患者的食疗药膳见表3-9。（五）情志护理
1.多参加户外活动，放松心情，避免情绪波动幅度过大。
2.重视患者的心理变化，及时发现患者的情绪改变。
3.情绪紧张、过度兴奋可以引起血中胆固醇及甘油三酯增高，所以应避免情绪波动过大，给予患者舒适、温馨的生活环境。
一、脂类的分类
脂类是脂肪和类脂的总称。脂肪由1分子甘油和3分子脂肪酸构成；类脂包括磷脂、糖脂、胆固醇等，为构成神经组织和细胞膜的主要成分。食物中的脂肪酸分为饱和脂肪酸（SFA）和不饱和脂肪酸（UFA），不饱和脂肪酸又分为单不饱和脂肪酸（M UFA）和多不饱和脂肪酸（PUFA）。根据双键的位置及功能，还可将多不饱和脂肪酸分为ω-6系列和ω-3系列，亚油酸、γ亚麻酸和花生四烯酸属ω-6系列，α亚麻酸、DHA（二十碳五烯酸）、EPA（二十二碳六烯酸）属ω-3系列。含不饱和脂肪酸高的脂肪在常温下呈液态，如植物油；含饱和脂肪酸高的脂肪在常温下呈固态，称脂，如动物脂肪。食物脂肪酸按碳链长度还可分为长链脂肪酸（LCT，12碳以上）、中链脂肪酸（MCT，6～12碳）及短链脂肪酸（SCT，5碳以下）。食物中的脂肪酸以18碳为主。
二、营养学意义
1.提供能量。脂肪是重要的供能物质，1g脂肪可供37.7kJ（9kcal）能量，是食物中产生能量最高的一种营养素。
2.构成机体组织和生物活性物质。脂肪是构成身体细胞的重要成分之一，尤其是脑神经、肝脏、肾脏等重要器官中含有很多脂肪。脂肪在体内还构成机体组织和生物活性物质，如细胞膜的主要成分，形成磷脂、糖脂等。体内的脂肪还有滋润皮肤、保护内脏器官、防震等作用。
3.调节生理功能。皮下脂肪能防止体温散失，具有绝缘防寒、维持体温的作用。脂肪还可以为身体储存能量，供机体需要时再利用。
4.促进营养素吸收。脂溶性维生素只有在脂肪存在时才能被人体吸收利用。脂肪能提高膳食的感官性状，增进食物的色、香、味，促进食欲；还可延长食物在消化道内停留的时间，增加饱腹感。
5.为机体提供必需脂肪酸。必需脂肪酸是指机体生命活动所必需的多不饱和脂肪酸，它不能为机体所合成，必须从食物中摄取。目前已经肯定的必需脂肪酸是亚油酸和α亚麻酸。多不饱和脂肪酸（PUFA）可保护细胞膜，防止心血管疾病，具有降低血脂和预防血栓形成的作用，但若摄入过多，可使体内过氧化物含量增加，不利于健康。必需脂肪酸缺乏可引起婴儿皮肤干燥、鳞状脱屑、体重增长缓慢等。
6.胆固醇的生理功能。①是体内合成类固醇激素（尤其是性激素）的原料；②是体内合成维生素D3的原料；③是合成胆汁酸的原料（胆汁酸缺乏会影响脂肪的吸收）；④胆固醇具有一定的抗癌能力，血液中的胆固醇是维持噬异变细胞白细胞生成不可缺少的物质，如果血液中胆固醇含量过低，噬异变细胞白细胞对癌细胞的辨别和吞噬能力则显著下降；⑤低密度脂蛋白容易沉积在动脉血管壁上，造成动脉阻塞和粥样硬化；高密度脂蛋白能消除沉积在血管壁上的胆固醇，起到疏通血管和保护心脏的作用，所以人为地降低低密度脂蛋白胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇，对防治冠心病起着重要作用；⑥单不饱和脂肪酸（MUFA）可降低血中胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，在目前相当多的人群营养过剩的状态下，适当提高单不饱和脂肪酸的摄入量，有利于降低脂代谢异常性心血管疾病的发生率。
三、推荐摄入量
我国成年人通过混合膳食如能每日摄取约50g脂肪就可以基本满足生理需要。由脂肪供给的能量以占总能量的20%～30%为宜，儿童、青少年以占总能量的25%～30%为宜。脂肪摄入过多很容易造成能量摄入过高而导致肥胖，肥胖又会引起高脂血症、冠心病、糖尿病、脂肪肝、结肠癌、乳腺癌、前列腺癌等疾病。中国居民膳食脂肪适宜摄入量（AI）见表3-10。
四、食物来源
供给人类脂肪的食物，在动物性食物中主要有猪油、肥肉、奶类、蛋类及其制品，在植物性食物中主要有菜油、大豆油、麻油、花生、芝麻、核桃、瓜子仁等。常见脂类的主要食物来源见表3-11。
五、脂蛋白的分类
脂蛋白的分离常用密度离心法，通过离心，可将脂蛋白分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。
1.乳糜微粒（CM）。CM是颗粒最大的脂蛋白，CM的主要功能是将外源性甘油三酯转运至脂肪、心和肌肉等肝外组织而被机体利用，同时将食物中的外源性胆固醇转运至肝脏。
2.极低密度脂蛋白（VLDL）。VLDL主要由肝细胞合成，是内源性甘油三酯，由肝运往全身。一般极低密度脂蛋白代谢后经中密度脂蛋白（IDL）转变为低密度脂蛋白（LDL）。正常的极低密度脂蛋白没有致动脉硬化作用，像乳糜微粒一样也不是冠心病的主要危险因素，极低密度脂蛋白代谢产生的中密度脂蛋白具有致动脉硬化作用。
3.低密度脂蛋白（LDL）。LDL的主要功能是把胆固醇运输到全身的组织细胞，但主要是运输到肝脏合成胆酸。每种脂蛋白都携带有一定量的胆固醇，但携带胆固醇最多的脂蛋白是低密度脂蛋白，LDL-C则表示低密度脂蛋白胆固醇。脂质须与蛋白质结合才能溶解在血液中，而低密度脂蛋白所结合的蛋白质少，脂质的颗粒小，容易沉积在动脉管壁上，所以其在血清中含量越高，动脉粥样硬化发生的可能性就越大，故被称为“致动脉硬化因子”。
4.高密度脂蛋白（HDL）。HDL具有明确的抗动脉粥样硬化作用，它可以将动脉粥样硬化血管壁内的胆固醇析出，并运输到肝脏进行代谢清除，因此，HDL具有“抗动脉粥样硬化性脂蛋白”的美称。HDL能够驱动胆固醇逆转运，通过逆转运作用把血液和组织中多余的胆固醇等“血液垃圾”携带至肝脏，并经肝脏分解逆向排出体外。同时，HDL还具有逆转内皮功能不良、刺激前列环素（具有扩血管和抗血栓形成作用）生成、抑制内皮细胞凋亡、减少血小板聚集、抑制LDL氧化等功能。
任务三 蛋白质能量营养不良患者的营养指导
任务描述
女孩，9个月，因长期胃纳差而消瘦，平时以米粉喂养为主，很少添加鱼、肉类食品。检查：体重6kg，消瘦，腹壁皮下脂肪菲薄，仅0.2cm，头发枯黄，哭声低。心肺（-），肝、脾未及。
请问：该女孩发生了何种体质问题？其判断依据是什么？如何从营养学角度进行改善？
任务实施
一、主观询问（一）询问有无蛋白质能量营养不良的表现
患者常表现为淡漠、嗜睡、低体温、低血压，有胃纳差、低体重，有显著的肌肉消耗、消瘦，但无水肿；皮肤干燥、弹性差，无皮炎；毛发纤细、干燥、无光泽；腹壁薄，无肝大；有轻度贫血。（二）蛋白质能量营养不良的并发症
1.营养性贫血。常出现营养性缺铁性贫血。
2.维生素和微量元素缺乏。维生素缺乏以维生素A缺乏症最常见，其次为维生素B、C、D缺乏症。
3.感染。因抵抗力下降，易发生各种感染。
4.自发性低血糖。表现为面色灰白，神志不清，脉搏减慢，呼吸暂停，如不及时抢救，可能会无声无息地死于呼吸衰竭。
5.其他。如支气管炎合并肺水肿、败血症、胃肠炎及电解质紊乱等，常成为死亡原因。（三）询问并查找蛋白质能量营养不良的病因
1.原发性蛋白质能量营养不良。原发性蛋白质能量营养不良是食物蛋白质和能量的摄入量不能满足机体的生理需要所致的，主要由以下因素所引起：①食物缺乏，多发生在荒年或战争年代；②食物摄入不足，多由于禁食、偏食或长期素食而引起；③食物需要量增加，多由于妊娠、哺乳、儿童生长发育等生理原因而引起，婴幼儿往往因乳汁不足或断乳后饮食供应不合理或并发其他传染病而诱发。
2.继发性蛋白质能量营养不良。继发性蛋白质能量营养不良是指由于疾病导致的摄取食物功能障碍、消化吸收不良、营养消耗或者丢失过多，主要由于食欲下降、吸收不良、分解代谢亢进、消耗增加、合成代谢障碍以及大量出血、渗出等使摄入的蛋白质和能量不能满足机体的需要而引起。常见原发病包括：发热、结核病、癌症、贫血、肾病、失血、心功能不全、慢性胃肠炎、肝硬化、腹水、中毒性甲状腺肿、糖尿病、寄生虫病、神经病变及某些外科手术后等。
二、客观检查（一）检查有无蛋白质能量营养不良的体征
蛋白质能量营养不良的体征见表3-12。图3-1 蛋白质能量营养不良（干瘦型）图3-2 蛋白质能量营养不良（水肿型）（二）综合指标评价
1.身体测量。患者的体重、皮下脂肪都较正常值为低。
2.实验室检查。常表现为红细胞压积减少，轻至中度贫血，多为正常细胞色素性贫血。白细胞计数可减少；淋巴细胞绝对数常低于1.2×109/L，反映T淋巴细胞功能低下。尿比重偏低，表明浓缩能力降低。有饥饿性酮症时尿酮实验阳性。血清必需氨基酸和非必需氨基酸常降低，以色氨酸、胱氨酸等降低为著。血清总蛋白和白蛋白水平降低，其诊断标准见项目一表1-6。血清淀粉酶和碱性磷酸酶水平降低。血清转铁蛋白降低，如同时有缺铁，则可正常或轻度升高；其他血清运转蛋白（包括前白蛋白、维生素A结合蛋白）降低。血糖和血脂偏低。血尿素氮和尿尿素氮降低。24h尿肌酐（mg）/身高（cm）比值降低，这是衡量蛋白质缺乏的一项敏感指标，成人男、女性正常值分别为10.5mg/cm和5.8mg/cm。常有水、电解质平衡失调，尤以低钾血症、低磷酸盐血症、高氯血症代谢性酸中毒为常见。干瘦型患者的实验室异常较蛋白质能量营养不良综合征为少。
3.其他检查。心电图可显示窦性心动过缓、低电压等改变。超声心动图显示心脏缩小和低输出量。脑电图显示低电压和慢活动等改变。X线检查可见心脏缩小、骨质疏松等改变。（三）并发症的诊断
通过临床检查和临床实验室生化检查，及时发现患者有无血糖指标的异常，有无免疫功能下降，有无维生素和矿物质缺乏。采取有效的措施，治疗原发疾病，及时补充营养物质。
三、营养评价
根据上述的主观询问、客观检查结果作出营养评价。本例中，患儿体重6kg，消瘦，腹壁皮下脂肪菲薄，仅0.2cm，头发枯黄，哭声低。询问发现，患儿有长期胃纳差而消瘦，平时以米粉喂养为主，很少添加鱼、肉类食品，属于进食习惯不良造成的蛋白质补充相对不足。加之患儿9个月，是身体发育的高峰时期，对营养物质，特别是蛋白质的需求量很大。综合以上原因，患儿属于干瘦型蛋白质能量营养不良。
四、膳食计划与护理（一）能量与营养素摄入指导
1.纠正水、电解质失衡。脱水和高热者首先应补充水分，首选口服补盐液。根据病情、年龄决定补液量，一般主张少量多次间歇供给，约3～5min口服10ml，密切观察口服后的反应和尿量，酌情适当调整；口服困难者可用鼻饲；严重者应及时给予输液。矿物质的补充应为低钠，足量的钾、镁及适量的铁。
2.补充能量。一般情况下应提倡膳食补充，既经济又安全。选用清淡易消化的流质或半流质饮食，能量来源以碳水化合物为主，如米汤、小米汤、果汁、面糊、米粉、藕粉、稀饭、面条、烂饭、蛋糕、饼干等，逐渐过渡到普通饮食。病情严重者可采用完全胃肠外营养，但需要注意肝肾功能状态。
3.补充蛋白质。提供高生物价、容易消化吸收的蛋白质，疾病初期可按0.8g/kg·d供给，待病情好转，随总能量供给的增加，蛋白质摄入量可提高到1.5～2.0g/kg·d，优质蛋白质应占1/3以上。可选用以牛奶为主的乳类制品（如脱脂乳、蒸发乳、配方乳）及豆浆、鸡蛋黄粉、鱼粉、肉泥、肝泥等。
4.补充多种维生素。注意补充多种维生素，尤应注意维生素A、C、B的供给，可用鲜果汁、蔬菜汁补充。1（二）膳食制度
少量多餐。饮食摄入量应从少量开始，随生理功能的适应和恢复而逐渐增加。（三）食疗药膳
蛋白质能量营养不良患者的食疗药膳见表3-13。（四）预防
蛋白质能量营养不良应以早期预防为主，预防方法如下：
1.合理喂养。大力提倡母乳喂养；平衡膳食，及时纠正偏食、挑食等不良饮食习惯。
2.合理安排生活起居。坚持户外活动，保证充分睡眠。
3.防治各种疾病及先天畸形。
4.推广应用生长发育监测图。用生长发育监测图进行定期监测，如出现异常改变予以及时纠正。
一、与蛋白质相关的几个概念
1.氮平衡。当膳食蛋白质来源适宜时，机体蛋白质代谢处于动态平衡状态。此关系以摄入氮和排出氮的关系（即氮平衡）来表示，其表达公式为：
B=I-（U+F+S）
式中，B=氮平衡，I=摄食氮，U=尿素氮，F=粪氮，S=从皮肤损失的氮。
氮平衡分型见表3-14。
2.必需氨基酸。人体不能合成或合成速度远不能适应机体需要，必须从食物供给的氨基酸，称为必需氨基酸，它们是赖氨酸、色氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、亮氨酸蛋氨酸。对婴幼儿来说，组氨酸也是必需氨基酸。
3.半必需氨基酸。在体内，胱氨酸、酪氨酸可分别由蛋氨酸和苯丙氨酸转变而来，当膳食中胱氨酸、酪氨酸足够时，可减少必需氨基酸中蛋氨酸和苯丙氨酸的消耗，因而将胱氨酸和酪氨酸称为半必需氨基酸。
4.氨基酸模式。机体在蛋白质合成过程中，对各种氨基酸有不同的量的要求，即有一定的比例，食物中摄入的蛋白质在消化吸收后形成的必需氨基酸模式越是接近人体的实际需要，其利用效价就越高。（1）参考蛋白质。鸡蛋蛋白质中的必需氨基酸模式与人体的实际需要接近，为优质蛋白质，一般以它作为参考蛋白质。（2）限制氨基酸。某种食物的氨基酸构成与参考蛋白质对比，其中最感不足的一种必需氨基酸称为限制氨基酸；若有两种以上不足，则以其不足程度的大小依次称为第一、第二和第三限制氨基酸。例如稻米蛋白质中赖氨酸最感不足，则其为第一限制氨基酸。
5.蛋白质的互补作用。食物中的氨基酸比值各有不同，如将两种或两种以上的食物蛋白质混合食用，其中所含的氨基酸可取长补短相互补充，使氨基酸比值更接近人体需要的模式，从而提高混合食物蛋白质的生物价，这种现象称为蛋白质的互补作用。如大豆中蛋氨酸缺乏，而赖氨酸丰富，与稻米混合食用可以互补，提高蛋白质的营养价值。
二、蛋白质的营养学意义
1.维持组织的生长、更新与修补。蛋白质是构成组织精细结构的基本食材，如儿童生长发育需要足够的优质蛋白质以满足体内新生细胞及新组织的形成，成年人有足够蛋白质才能维持组织的更新，机体组织的损伤也需要蛋白质作为修补原料。
2.构成机体的重要物质，调节生理功能。如催化代谢的酶、调节代谢的激素以及抗体等物质均以蛋白质为原料。
3.维持体内的胶体渗透压与酸碱平衡。血浆胶体渗透压由血浆蛋白特别是白蛋白的浓度决定。维持酸碱平衡也需要蛋白质的参与。
4.供给机体能量。每克蛋白质在体内燃烧能产生16.7kJ（4kcal）能量。
三、蛋白质的推荐摄入量
对成人来说，蛋白质按1.16g/kg·d摄入为宜，而且至少1/3来源于蛋类、奶类、肉类、鱼类、大豆及其制品等食物，则能较好地满足人体营养的需要。中国居民膳食蛋白质推荐摄入量（RNI）见表3-15。注：1.成年人（18岁～）蛋白质摄入量以1.16g/kg·d计。2.老年人（60岁～）蛋白质摄入量以1.27g/kg·d或蛋白质占总能量的15%计。
四、食物来源
蛋白质主要来源于谷类食品，含蛋白质丰富的食物包括：①畜奶，如牛奶、羊奶、马奶等；②畜肉，如牛肉、羊肉、猪肉、狗肉等；③禽肉，如鸡、鸭、鹅、鹌鹑、鸵鸟肉等；④蛋类，如鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋等；⑤水产品，如鱼、虾、蟹等；⑥大豆类，包括黄豆、青豆和黑豆等；⑦坚果类，如芝麻、瓜子、核桃、杏仁、松子等。另外，鸡爪、牛筋、猪蹄、发皮等含有丰富的胶原蛋白。
营养学上根据食物蛋白质所含氨基酸的种类和数量将其分为3类，见表3-16。
五、食物蛋白质营养价值的评价
1.蛋白质含量。一般来说，蛋白质含量较高者优于较低者。几种常用食物的蛋白质含量为：肉类，10%～20%；干豆类，20%～40%；蛋类，11%～14%；谷类，6%～10%；奶类，2%～4%。
食物中蛋白质的含量=食物中总氮×6.25
2.蛋白质消化率。蛋白质消化率是指食物中蛋白质在体内可被消化酶分解吸收的程度。消化率越高，则被机体吸收利用的可能性越大，其营养价值也越高。如在测定时忽视粪代谢氮时，所得的结果称为表观消化率；而将计入粪代谢氮的结果称为真消化率。
可用下式表示：
一般来说，动物性食品中的蛋白质较植物性食品中的蛋白质消化率高。例如，蛋类的蛋白质消化率为98%，奶类为97%～98%，肉类为92%～94%，米饭为82%，土豆为74%。
3.蛋白质利用率。蛋白质利用率表示食物蛋白质被消化吸收后在体内被利用的程度，常用生物学方法和化学方法测定。（1）蛋白质的生物学价值。可用下式表示：
常见食物的生物价可由表查出，例如，鸡蛋为94，牛奶为85，鱼肉为83，猪肉为74，大米为77，大豆为64，玉米为80，花生为59。（2）蛋白质净利用率（NPU）。指在摄入试验蛋白质后，用体内氮储留量与氮摄入量的百分率来表示蛋白质实际被机体所利用的程度。可用下式表示：（3）蛋白质功效比值（PER）。蛋白质功效比值是指对生后21～28d刚断奶的雄性大白鼠（体重50～60g），给予含10%被测蛋白质的合成饲料喂养28d，同时用已经标定的酪蛋白作为参考蛋白质，在同样条件下作为对照组，测定在试验期平均每摄入1g蛋白质所增加的体重克数，即：
4.氨基酸评分法（AAS）。可用下式表示：
例如，1g某谷类蛋白质中含赖氨酸23mg，而1g参考蛋白质中的赖氨酸含量为58 mg，按上式计算出赖氨酸比值最低为0.4（23/58），故该谷类赖氨酸的氨基酸评分为40。
能力训练
1.目前中小学生肥胖症的发病率逐年增加，请你针对这一现象写一份营养教育提纲。
2.结合营养学和医学相关知识，简单评述“大头娃娃”事件的发病原因，并从营养学角度制定“大头娃娃”患者的营养治疗方案。
3.给社区高脂血症患者制定营养干预方案。目标检测
一、单项选择题（在以下备选答案中，请选择一个正确答案）
1.下列有关纠正蛋白质能量营养不良的治疗措施，错误的是（）
A.水肿型应多补充能量B.蛋白质和能量补充应逐步增加
C.尽量保证母乳喂养
D.以牛奶、蛋类、鱼类等的补充为主
2.王先生身高177cm，体重79kg，那么王先生的体形属于（）
A.正常
B.超重
C.肥胖
D.消瘦
3.高脂血症患者应限制的食物是（）
A.馒头
B.猪肝
C.苹果
D.鱼
4.战争饥荒时期出现的小儿营养不良多是（）
A.蛋白质能量营养不良水肿型
B.蛋白质能量营养不良干瘦型
C.蛋白质能量营养不良混合型
D.不出现营养不良
5.1 g脂类在体内完全燃烧所产生的热量是（）
A. 17kJ（4kcal）
B. 29kJ（7kcal）
C. 38kJ（9kcal）
D. 50kJ（12kcal）
二、多项选择题（在以下备选答案中，请选择两个或两个以上的正确答案，错选、少选、多选均不得分）
1.蛋白质能量营养不良的分型有（）
A.水肿型B.干瘦型C.肌肉萎缩型D.腹突型E.混合型
2.判断肥胖的常用指标有（）
A.体质指数B.腰围
C.腰臀比
D.上臂围
E.胸围
3.动脉粥样硬化的独立危险因素主要有（）
A.高血压
B.高脂血症C.肥胖
D.糖尿病
E.吸烟
4.肥胖者进行膳食治疗时，必须严加限制的食物有（）
A.可可油
B.牛油
C.酒精
D.兔肉
E.蜜饯
5.以下高脂血症人群的食谱编制中，错误的是（）
A.忌茶
B.食物多样C.多安排荤油D.少安排蔬菜E.戒烟限酒
三、判断题（正确的打“√”，错误的打“×”）
1.蛋白质能量营养不良水肿型患者应多补充蛋白质，干瘦型患者应多补充能量。（）
2.高脂血症人群应注意控制总能量的摄入。（）
3.LDL-C升高能增加动脉粥样硬化的风险。（）
4.肥胖患者的营养干预只强调生物因素。（）
5.向心性肥胖患者发生心血管疾病的风险较低。（）
项目四 维生素缺乏症的识别与营养指导
学习目标
知识目标
●了解各种维生素（维生素A、D、C、B、B、B2和叶酸）缺121乏症的原因。
●熟悉各种维生素缺乏症的临床表现。
●熟悉各种维生素的食物来源。
●能识别各种维生素缺乏症。
能力目标
●能对各种维生素缺乏症进行营养指导。
维生素是维持人体正常生命活动所必需的一类小分子有机化合物，其特点为：①存在于天然食物中；②体内不能合成或合成量不足；③既不参与机体组成也不提供能量；④以辅酶的形式参与人体代谢；⑤机体对其需要量甚微。维生素缺乏在体内是一个渐进的过程，最初时机体储备量降低，继而出现有关的生化代谢异常、生理功能改变，最后才是组织病理变化，出现临床症状和体征。营养学按其溶解性分为水溶性维生素和脂溶性维生素两类，两类维生素的区别见表4-1。
任务一 维生素A缺乏症的识别与营养指导
任务描述
李某，男性，20岁。近一个月来感到眼部不适、发干，有烧灼感，畏光、流泪等症状，因此到医院就诊。医生检查后发现：李某皮肤干燥。
请问：应该从哪些方面来判断李某发生了何种营养素缺乏？其判断依据是什么？建议做哪些检验检查？膳食上应如何调理？
任务实施
一、主观询问（一）询问有无维生素A缺乏症的症状
1.眼部症状。眼部症状最早出现，主要表现为以下三种类型：（1）眼干燥症。患者常感眼部不适、发干，有烧灼感、畏光、流泪，又称为干眼症。维生素A缺乏时间较长时，可出现毕托（Bitot）斑，是维生素A缺乏症的特征性表现。（2）夜盲症。早期表现为暗适应能力下降，患者多在黎明和黄昏时视物不清，病情严重者在黑夜中看不见东西，称为夜盲症。（3）角膜软化。维生素A严重缺乏时，会引起角膜干燥、角化，重者出现角膜软化、溃疡、穿孔，导致失明。
2.皮肤症状。维生素A缺乏症患者皮肤的典型表现是皮肤干燥，后期由于毛囊上皮角化，出现角化过度的毛囊性丘疹。由于皮脂腺分泌减少，皮肤干燥且有皱纹，外表与蟾蜍的皮肤相似，又称蟾皮症。
3.呼吸道症状。呼吸道上皮被角化后失去防御、滋润等生理作用，使细菌易于侵入，在儿童易发生反复呼吸道感染。
4.生长发育受阻。在儿童表现为骨骼和牙齿停止生长，生长发育受阻。
5.生殖功能障碍。维生素A缺乏影响男性精子的生成，可使女性不能受孕或胚胎畸形和死亡。（二）询问并查找维生素A缺乏症的病因
1.摄入不足。富含维生素A或维生素A原的食物长期摄入不足，存在节食、偏食或挑食等不良的饮食习惯。
2.需要量增加。婴幼儿、儿童、青少年因生长发育需要对维生素A的需要量增加，孕妇和乳母因胎儿发育和哺乳需要对维生素A的需要量增加。
3.吸收利用障碍。酗酒和长期使用一些药物，如液状石蜡、新霉素、秋水仙碱等，均可导致维生素A吸收利用障碍。
二、客观检查（一）检查有无维生素A缺乏症的体征
1.一般检查。皮肤干燥、粗糙；眼部出现毕托斑，角膜干燥、角化，重者出现角膜软化、溃疡、穿孔；儿童表现为骨骼发育迟缓。
2.暗适应能力测定。暗适应能力降低可作为早期诊断维生素A缺乏症的依据。
3.生理盲点。生理盲点是指视野上呈现的固有暗区。正常的生理盲点面积约为1.8cm。
2.维生素A缺乏时生理盲点会扩大。生理肓点是判断维生素A缺乏程度的一个灵敏指标。
4.眼结膜印迹细胞学检查。维生素A缺乏时，眼结膜杯状细胞消失，上皮细胞变大且角化。（二）临床生化检验
成年人的血清维生素A参考值为1.05～3.15μmol/L，0.35～0.70μmol/L表示机体维生素A不足，低于0.35μmol/L表示机体维生素A缺乏；儿童的血清维生素A参考值为大于1.05μmol/L，0.70～1.02μmol/L表示机体维生素A不足，低于0.70μmol/L表示机体维生素A缺乏。
三、营养评价
根据上述的主观询问、客观检查结果作出营养评价。本例中，李某近一个月来感到眼部不适、发干，有烧灼感、畏光、流泪等症状，并有皮肤干燥。结合膳食史、临床生化检验结果，可初步判断为维生素A缺乏引起的眼干燥症。
四、膳食营养计划与护理（一）增加富含维生素A食物的摄入
1.维生素A仅存在于动物性食品中，动物肝脏、鱼卵、全奶和禽蛋为维生素A最好的食物来源，鱼肝油中维生素A的含量也很高。
2.凡在体内能形成维生素A的类胡萝卜素称为维生素A原，如β胡萝卜素。维生素A原的良好来源还有有色蔬菜、水果，如菠菜、豌豆苗、胡萝卜、红心番薯、青椒、柑橘、枇杷、杏、芒果、紫菜等。（二）膳食制度
1.科学进食。食欲差、胃纳少的患者可少量多餐进食，饮食以营养、易消化为原则。
2.纠正不良的饮食习惯。克服长期偏食、节食等不良习惯，重视富含维生素A或维生素A原食物的摄入。（三）食疗药膳
维生素A缺乏症患者的食疗药膳举例见表4-2。
一、维生素A的生理功能
维生素A又名视黄醇，包括维生素A及维生素A原，其生理功能为：
1.参与感光物质的构成，维持夜间正常视力。维生素A是构成视觉细胞内感光物质的原料，缺乏维生素A会引起夜间视力减退，暗适应能力下降，从而导致夜盲症。
2.维持上皮组织的结构，增强机体抗病能力。维生素A对身体的每个器官都有重要影响，其中对眼睛、皮肤、呼吸道、泌尿道、生殖器官的影响最显著，缺乏时，主要表现为腺体分泌减少，表皮细胞增生、过度角化及脱屑，引起各器官功能障碍，抵抗力降低，易于感染疾病。如毛囊角化过度症表现为皮肤干燥，形成鳞片，异常粗糙。上皮细胞的角化还可发生在呼吸道、消化道、泌尿生殖器官的黏膜以及眼的角膜和结膜上，其中最突出的是干眼症，此病进一步发展，则可引起角膜软化及角膜溃疡。此外，呼吸道的抵抗力降低，易受病原微生物的侵袭，引起呼吸道感染。生殖系统的上皮细胞病变可影响女性阴道和卵巢的功能，使排卵减少；可引起男性睾丸萎缩，导致精子发育不良，影响生殖功能。
3.促进生长和骨骼发育。维生素A缺乏时可发生骨骼钙化不良、甲状腺过度增生；肝内各种氨基酸不能合成蛋白质，无法发挥其合成和修复细胞的功能；缺乏维生素A的儿童表现为生长停滞、发育不良。
4.抗癌作用。维生素A有促进上皮细胞正常分化的功能，同时能抑制肿瘤细胞的生长与分化；维生素A是抗氧化剂，具有抗氧化作用，能防止体内脂质过氧化产生自由基而致癌。
二、β胡萝卜素的生理功能
1.是维生素A的来源。凡在体内能形成维生素A的类胡萝卜素称为维生素A原，如α胡萝卜素、β胡萝卜素、γ胡萝卜素及玉米黄素。叶黄素、番茄仁素等类胡萝卜素不能形成维生素A，故不属于维生素A原。
2.抗氧化作用。β胡萝卜素是抗氧化剂，具有抗氧化的保护作用并能刺激免疫系统。其临床意义为：①预防癌症：β胡萝卜素可通过增加自然杀伤T细胞、增加辅助T细胞来增强免疫刺激作用，降低癌症的发生率；②预防心血管疾病：β胡萝卜素能抑制低密度脂蛋白的氧化过程，起抗氧化作用；③预防白内障：β胡萝卜素对老年性白内障有预防作用。
三、维生素A的推荐摄入量
目前膳食中维生素A的推荐摄入量用视黄醇当量（retinol equivalent, RE）来表示，包括维生素A和β胡萝卜素在内的具有维生素A活性物质所相当的视黄醇量，即膳食中的总视黄醇当量（μgRE）=维生素A（μg）+0.167×β胡萝卜素（μg）+0.084×其他维生素A原（μg）。
视黄醇当量、维生素A、β胡萝卜素和以往维生素A的国际单位（IU）的换算关系如下：1μg视黄醇当量=1μg维生素A=6μgβ胡萝卜素
1IU维生素A≈0.3μg视黄醇≈0.3μg视黄醇当量
1IUβ胡萝卜素≈0.6μgβ胡萝卜素≈0.1μg视黄醇当量
各类人群维生素A的推荐摄入量（RNI）或适宜摄入量（AI）见表4-3。
四、维生素A中毒
过量摄入维生素A可引起一系列全身中毒症状，称为维生素A中毒。
摄入过多维生素A的原因有：①误用大剂量维生素A；②食用多种维生素A强化食品，以致每日总摄入量超过机体最高的可耐受摄入量；③动物肝脏储存有大量的维生素A，国内外皆有因过量摄入动物肝脏而致急性或慢性维生素A中毒的报道。
维生素A中毒分为急性中毒和慢性中毒。一次或短时间内连续多次摄入超大剂量的维生素A可致急性中毒，表现为颅内高压的症状，如恶心、呕吐、头痛、烦躁或易睡等。每日摄入大量维生素A，数周或数月后可引起慢性中毒，表现为食欲下降、体重不增或下降；可有低热、多汗、烦躁；骨质脱钙，骨关节疼痛；皮肤干燥，有鳞片样脱屑、瘙痒、皮疹、口唇皲裂；毛发干枯、脱发；指（趾）甲易脆。孕妇过多摄入维生素A可引起胎儿畸形。
为避免维生素A摄入过多引起的毒副作用，中国营养学会提出维生素A的可耐受摄入量（UL）如下：4～18岁为2000μgRE，18岁以上为3000μgRE，妊娠早期、中期和晚期均为2400μgRE。
任务二 维生素D缺乏性佝偻病的识别与营养指导
任务描述
张某，男性，8个月，人工喂养，近来夜间睡眠欠佳，常有哭闹不安，睡时多汗，枕部脱发，未出牙，体重正常。
请问：应该从哪些方面来判断张某发生了何种营养素缺乏？其判断依据是什么？建议做哪些检验检查？膳食上应如何调理？
任务实施
一、主观询问（一）询问有无维生素D缺乏性佝偻病的症状
1.神经精神症状。神经精神症状为佝偻病早期的主要临床表现，可持续数周至数月，表现为易激惹、烦躁、哭闹、睡眠不安、夜间惊啼，常伴有与室温季节无关的多汗，尤其是入睡后头部汗多，使婴儿常摇头擦枕，出现枕秃。
2.骨骼变化。骨骼的变化与年龄、生长速率及维生素D缺乏的程度等因素有关。（1）头部。颅骨软化为佝偻病的早期表现，多见于3～6个月婴儿。轻者前囟边缘软化，骨缝加宽，闭合延迟（可迟至2～3岁才闭合）；重者头部变形，形成方颅、鞍状头或十字头。患儿出牙晚，可延至1岁或3岁出齐，严重者牙齿排列不齐，釉质发育不良。（2）胸部。胸部骨骼软化，表现为串珠肋、赫氏沟、鸡胸、漏斗胸。（3）四肢。因骨骼软化，上下肢骨骼均因承重而弯曲变形。婴儿因爬行可发生上肢弯曲；较大儿童站立行走则发生下肢弯曲，表现为O形腿或X形腿。长骨干骺端肥大，形成佝偻病手镯或足镯。（4）脊柱。脊柱骨软化，受重力影响可发生侧向或前后向弯曲。
3.其他表现。佝偻病患儿一般发育不良，神情呆滞，能直立行走的时间较晚。由于胸廓畸形，呼吸运动受限制，患儿易继发肺部感染。由于低血钙，6个月以内的婴儿常出现肌痉挛或手足搐搦，较大儿童可有骨痛表现。（二）询问并查找维生素D缺乏性佝偻病的病因
1.日光照射不足。体内维生素D的主要来源为皮肤内7-脱氢胆固醇经紫外线照射生成维生素D3（胆骨化醇）。紫外线波长为296～310nm，不能透过普通玻璃窗，如小儿缺乏户外活动，则易患佝偻病。
2.维生素D摄入不足。天然食物含维生素D少，不能满足婴幼儿对维生素D的需要。如人乳含维生素D仅为4～100IU/L，牛乳仅为3～40IU/L，蔬菜和水果中的维生素D含量亦极低。
3.维生素D需要量增加。骨骼的生长速度与维生素D和钙的需要量成正比。婴儿生长速度快，维生素D需要量大，所以佝偻病的发生率最高。2岁以后生长速度减慢，且户外活动增多，佝偻病的发病明显减少。早产儿因生长速度较足月儿快且体内储钙不足，故最易患佝偻病。
二、客观检查（一）检查有无维生素D缺乏性佝偻病的体征
头部表现为枕秃、囟门晚闭、出牙迟，重者头部变形，形成方颅、鞍状头或十字头；胸部表现为串珠肋、赫氏沟、鸡胸、漏斗胸；四肢表现为上肢弯曲、O形腿或X形腿、佝偻病手镯或足镯；脊柱表现为侧向或前后向弯曲。（二）X线检查
X线改变以发育较快的长骨最为明显，尤其是尺、桡骨远端及胫、腓骨近端。
1.早期或轻症期。X线改变不显著，可有干骺端钙化预备线轻度模糊，以尺、桡骨端明显。
2.活动期。干骺端钙化预备线消失，呈毛刷状，常有杯口状凹陷；骺线显著增宽；骨质稀疏，皮质变薄，可伴有不完全骨折及下肢弯曲畸形。
3.恢复期。钙化预备线重新出现，但仍不太规则，杯口状凹陷逐渐消失，骨密度逐渐恢复。（三）临床生化检验
1.碱性磷酸酶活性。碱性磷酸酶活性增高出现较早，而恢复最晚。
2.血清25-（OH）-D3浓度。参考值为10～80mmol/L。典型佝偻病患者该值几乎为零，亚临床佝偻病患者该值显著下降，但经维生素D治疗后可显著回升。
三、营养评价
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]