作者：岳经纶、王春晓(著)
出版社：社会科学文献出版社
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公平与效率：广州新医改的实证研究试读：
前言
2009年，随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》相继发布，讨论多年的医药卫生体制改革终于有了明确的政策目标和基本思路，预示着我国医药卫生体制重大变革的时代——“新医改”时代——的来临。标志着新医改时代来临的新医改方案，最显著的特点就是突出了政府在医疗卫生领域的责任，强调了基本医疗卫生的公益性。可以说，“把国家带回来”（bringing the state back in）是新医改方案最突出的亮点，这对于我国卫生政策乃至整体社会政策的发展，以及我国的社会改革和社会建设，都具有方向性和指标性的意义，值得特别关注。
医疗卫生服务事关人的生命权，是人权的核心内容。按照英国著名社会政策学者多伊和高夫的人类需要理论，身体健康与个人自主是[1]人类最基本的两大需要。它们是人类行为与互动的先决条件，也是全人类参与美好生活的普遍性先决条件。社会政策的目标就是让尽可能多的人的身体健康与个人自主需要可持续达到最高水平的满足。健康可谓人类第一需要，也正因如此，现代国家都高度关注如何维持人民的健康水平。作为第一个宣布建成福利国家的现代工业化国家，英国最重视为健康投资，不仅建立了国民健康服务体系（National Health Service，NHS），而且把健康支出（主要是用于NHS的支出）视为最具优先性的支出。
在当今世界，卫生政策是各国公共和社会政策的主要领域，也是政治争议的核心问题之一。作为一项主要的社会政策，卫生政策最基本的目标是要确保公众得到适当的医疗服务。当然，何谓适当的医疗服务，以及国家如何提供这些服务，在不同的国家有很大的差异。在许多国家，政府如今都是医疗服务的主要提供者。在高收入国家，在过去一个世纪的大部分时间内，政府在医疗服务提供中都扮演了主导角色。医疗卫生是政府公共支出的主要项目之一，而且其比例通常都要高于公共教育支出。在高收入国家，公共医疗支出占GDP的6%～9%，即使是在一些不那么富裕的国家，政府把GDP的4%～7%用于医疗卫生领域也是很常见的。西方国家的实践经验表明，国家加大对公共卫生和基本医疗服务的投入，不仅可以节约大量的卫生开支，而且能够普遍改善基层卫生设施和广大群众的健康状况。
如何为公众提供适当的医疗卫生服务，是各国政府都必须认真对待的重大政策问题，也是最基本的政府职能之一。国家介入医疗卫生服务的原因很多，而最基本的原因是应对市场提供医疗服务所带来的高成本问题，以及由此产生的对公众福祉的威胁。经济学家们常常指出医疗卫生服务是市场失败的经典例子，因为许多最需要医疗卫生服务的人往往是那些最没有能力支付医疗卫生服务费用的人。新中国成立以来，我国政府在医疗卫生服务领域的角色出现了反复。在计划经济年代，我国在城镇建立了劳保医疗制度和公费医疗制度，在农村建立了农村合作医疗制度，使我国绝大多数人口都享有了基本医疗保障。随着经济体制改革的深入，政府在医疗卫生服务领域的角色发生了重大变化，卫生政策也随之变化。随着建立在人民公社集体经济基础之上的农村合作医疗体制的全面瓦解，以及建立在单位制基础之上的劳动保险制度的名存实亡，大部分国民失去了基本医疗保障，需要自掏腰包应付不断上涨的医疗费用，从而产生了“看病难、看病贵”问题。
新医改方案的可取之处是决定通过强化政府责任来缓解“看病难、看病贵”的问题。强化政府在医疗卫生领域的责任，并非简单地建立全民免费医疗制度，或者是由政府包揽医疗卫生服务。国际经验表明，与其他社会公共服务一样，医疗卫生服务是一种涉及公共和私人部门筹资和提供的混合经济。政府在其中的作用体现在医疗卫生服务的政策规划、制度建设、资金筹措、服务提供和监管等各个方面。政府既要强化在医疗卫生服务领域的财政责任，也要重视医疗成本的控制。20世纪90年代中期以来，我国的医药卫生体制改革注重通过建立基本医疗保险制度来解决医疗融资问题，但忽视了公共财政在医疗卫生筹资领域的主导作用。近几年，由于城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度（简称新农合制度）的全面推行，政府（特别是中央政府）在医疗卫生领域的财政责任得到了加强。
新医改的阶段性目标是“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’问题”。到2014年，新医改的推进已经有五年多。五年是我国国民经济和社会发展规划的一个重要时间单位。那么，新医改在第一个五年中到底取得了什么样的进展和成效呢？换言之，新医改有没有缓解“看病难、看病贵”的问题呢？如果能从全国层面对新医改的第一个五年做一个全面的评判，将是非常及时也是重要的政策研究成果。然而，有鉴于医改问题的复杂性，以及医改在全国各地推进的不平衡性，要对全国性的新医改实践及其成效进行系统分析，无疑是高难度的挑战。有鉴于此，我们转而从局部入手，从个案入手，力图通过解剖麻雀，管窥一豹。基于工作上的便利条件和研究的需要，我们选择了广州市作为研究样本，尝试运用2009～2013年广州市的数据，从公平和效率两个维度，对新医改的实践效果进行分析。
全书共分为十四章。第一章导论，介绍本书的研究背景、研究问题、研究内容；第二章介绍全书的理论基础，也就是医疗卫生服务的公平和效率的相关概念和理论；第三章是文献综述和对研究方法的说明；第四章回顾卫生政策和医疗卫生服务的发展历程；第五章从整体上介绍新医改以来的广州医改实践；第六章整体分析新医改以来广州卫生资源公平性和服务效率的发展趋势；第七、八、九和第十章分别分析了广州市城市社区卫生服务体系的公平性、农村卫生服务体系的公平性、城市社区卫生服务体系的运营效率，以及农村卫生服务体系运营效率；第十一章则从比较角度分析了广州市城乡基层医疗卫生服务体系的运营效率；第十二章分析广州市城市公立医院的运营效率；第十三章分析广州市民营医院的运营效率；第十四章则是全书的总结。
应该说，新医改实施以来，广州市在医疗卫生领域进行了多方面的努力，也取得了不少成效。我们的研究表明，在广州，新医改使卫生服务提供在人口分布公平上有一定改善，对个别体系效率有一定提高，相应地对“看病难”起到了一定改善作用。然而，研究也表明，新医改没有改善卫生服务提供在地理分布上的不公平性，同时整个医疗卫生服务体系的宏观效率呈现下降之势，暂时不能有效缓解“看病难”的状况。换言之，新医改的广州市样本显示，新医改政策不但没有明显改善医疗卫生服务提供的公平性，而且显著降低了整体的效率。应该说，这一结论与改革者的初衷和公众的期望存在着较大的差距。
无疑，广州市样本展现的新医改初期的政策效果多少有点令人沮丧。广州市是我国经济高水平发展的大都市，也是卫生资源相对集中的城市。自2009年新医改启动以来，广州市各级政府规模空前地加大了对卫生领域的投入。数据显示，自2009年至2013年，广州市卫生财政支出由480158万元增加至868958万元，环比增长率10.36%。同期地方财政支出也呈逐年增长的趋势，卫生财政支出占地方财政支出的比重维持在5.25%～6.26%。应该说，在推进新医改的进程中，广州市有条件取得更好的成效。然而，在新医改的背景下，广州公立医院规模扩张过快，部分医院单位规模过大，存在追求床位规模、竞相购置大型设备等粗放式发展的问题，加剧了医疗费用的不合理增长，挤压了基层医疗卫生机构与非公立医院的发展空间。可以说，这些因素影响了广州市样本新医改的成效。
同时，新医改的广州市样本也表明，富裕并不是卫生公平的充分条件，甚至也不是必要条件。实现卫生公平，关键在于坚持平等的价值理念，平等地分配医疗卫生资源，使人人享有卫生保健的目标落到实处。将公平、效率的平衡融入医疗卫生资源配置的制度设计中，不仅是为了实现利益再分配，而且更希望能在公正程序和制衡机制基础上实现利益共生、利益共享。
展望未来，新医改的可持续发展应该遵循这样的思路：建立各方有效互动与制衡机制，以公正的程序进行保障，最终实现医疗卫生服务体系资源配置的公平与效率相平衡的可持续发展。
[1] Doyal.L，I.Gough，“A Theoy of Human Need”，British Journal of Sociology，1991（4）：6-38.第一章导论一 研究问题（一）问题的提出
卫生政策是一种错综复杂的社会政策，其政策执行过程深受多种因素影响，因此，其执行结果也难以预期。伴随着卫生政策的制定和执行，对其效果进行及时而系统的评估，分析其产生的成效，找出其存在的问题，对卫生政策体系及相应制度格局的完善和调整，具有重要的理论和实践意义。从政策循环的角度看，卫生政策评估是整个卫生政策系统的重要环节，也是调整、修正、延续和终止卫生政策的重要依据。
2009年，中国政府开始深化医药卫生体制改革，即“新医改”。2009年3月17日，中共中央和国务院发布了作为新医改的顶层设计方案的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，规定了新医改的目标、原则和方向。在该意见的指导下，地方政府在医改实践中探索出了许多不同改革模式，推动了中国卫生事业的发展。自新医改伊始到2014年的5年多时间，中国政府在医药领域总共投入了3万亿元的巨额经费。尽管如此，老百姓对新医改的好处的切身体会似乎还不明显，“看病难、看病贵”的问题并未得到根本解决，医患冲突、伤医杀医事件依然频发，因此社会上也出现了所谓“无感医改”“医改走入死胡同”的牢骚。
政府的巨大投入与公众的获得感之间的反差，使如何评价新医改的成效成为不可回避的理论和现实问题。新医改实施的时间不算长，要进行全面系统的分析有相当的难度。由于新医改投入大而公众对改革效果的评价却偏低，引申出来的一个现实问题是，政府的大规模投入是否改善了公共医疗卫生服务的公平和效率。
近两个世纪以来，公平与效率问题一直是经济学家、哲学家、社会学家、政治学家和法学家不断探索与争论的重大议题。尤其是在社会、经济发生重大变革的时期，公平与效率的关系问题更成为人们关注的焦点。新医改以来的大量投入转化为公平、高效的医疗卫生服务了吗？或者说，新医改改善了中国医疗卫生服务体系的公平与效率了吗？这既是一个重要的理论问题，也是一个亟待解决的实际问题。
新医改作为一项正在推进的重大公共政策，由于涉及面广、参与者众多，很少有研究对其政策效果展开系统、全面的评估，特别是“现在进行时”的评估。这项意义重大的公共政策的阶段性目标是否实现？又有哪些意想不到的后果？政策执行是否符合政策目标群体的期望？政策的成本效益是高还是低？基于这些思考，本书以“公平与效率：广州新医改的实证研究”为题，以全国一线城市广州为研究场域，主要研究以下5个方面的问题：一、如何界定医疗卫生服务的公平、效率的内涵和测量指标；二、分析医疗卫生服务公平、效率的国际经验；三、分析变迁中的中国卫生政策；四、分析广州地区卫生资源配置公平性和服务提供效率的变化趋势，既从整体角度进行分析，也具体分析不同医疗卫生服务体系服务提供的公平性和效率问题；五、提出相关政策建议。（二）研究背景
1.从“模范生”到“后进生”
1978年，在世界卫生组织阿拉木图会议上，中国被视为发展中国家解决卫生问题的典范，因为她用很低的卫生投入获得了可与发达国家媲美的健康产出。然而，随着社会主义市场经济体制改革的逐步推进和深化，受经济领域市场化观念和新自由主义思潮的影响，“效率优先，兼顾公平”的价值原则已经不再局限于经济领域，而是深入影响了教育、卫生等社会领域。医疗卫生领域的决策者似乎相信，随着经济的增长，市场能够自动提供医疗保障和医疗卫生服务，满足人们的健康需求。在这样的政策理念下，中国政府逐渐退出了医疗卫生服务领域，减少了对医疗卫生领域的投入，并且在医疗卫生领域引入市场机制。其结果是，医疗卫生领域的“去公益性”和“去福利性”步伐不断加快，医疗卫生服务产业化的政策范式不断加强。由于中国政府投入医疗卫生机构的补贴逐年减少，迫使医疗卫生机构进入市场，成为市场竞争主体，其服务目标转变为主要追求经济目标。市场化的中国卫生资源配置带来了一系列问题：优质医疗资源向大城市和中心城区集中，农村以及城市的新区、郊区和卫星城区医疗资源不足；大医院规模不断扩张，超标准建设严重，对基层医疗资源的“虹吸”现象突出；“看病难、看病贵”问题日益严峻。根据2000年世界卫生组织（World Health Origination，WHO）的报告，在其191个成员中，中国医疗卫生服务体系的整体效能排名列第144位，卫生筹资的[1]公平性排名列第188位，倒数第四。
有学者认为经过市场化改造后的中国医疗卫生服务体系，既不公平，也无效率。不仅“看病难、看病贵”的问题未得到解决，而且“因病致贫、因病返贫”的问题也日渐突出，中国医疗卫生体制的公[2]平性和效率受到广泛质疑。早在20世纪90年代，诺贝尔经济学奖获得者阿玛蒂亚·森（Amartya Kumar Sen）就怀疑中国医疗卫生服务的发展模式可能存在偏差。为什么曾经被世界卫生组织推崇为发展中国家学习模板的中国医疗卫生服务体系在改革开放后出现了颠覆性逆转，成为不公平与低效率的典型？从新中国成立初期低投入、全民共享的福利卫生政策到改革开放以来市场化的产业卫生政策的转换，是否是政府过分迷信市场逻辑的苦果呢？雪上加霜的是，新型城镇化的推进，老龄化进程的加快，以及疾病谱特征的明显改变，又对本已问题重重的中国医疗卫生资源结构布局提出了新的挑战。如何未雨绸缪，加快推进医疗卫生资源布局调整，提升医疗卫生服务体系整体效率；如何使公平与效率的统一从构建变成现实，已经成为中国医疗卫生体制改革的迫切任务。
2.各方的激烈碰撞
21世纪以来，中国政府、卫生界、学术界开始反思一定时期以来市场导向的医疗卫生体制改革的利弊得失。2003年初突如其来的“非典”（SARS）危机暴露了以国民生产总值（GDP）增长为目标的[3]发展模式的弊端，推动了中国发展政策范式的转移。伴随着发展政策范式的转变，从2003年开始，政策制定者着力反思医疗卫生服务体系存在的问题。中国政府，一方面从需方入手，在原有城镇职工基本医疗保险制度的基础上，建立了新型农村合作医疗制度、医疗救助制度和城镇居民基本医疗保险制度三项医疗保障制度；另一方面，从供方入手，完善和加强了公共卫生服务体系、农村卫生服务网、城市社区卫生服务机构和非营利性医疗机构建设。必须指出的是，医改是世界性问题，目前包括英美等西方发达国家的医疗卫生体制都在不断改革和完善中，这是一个不断进行“帕累托改进”的持续性过程。由于公立医院长期垄断医疗卫生服务的提供，民众直接感受到的是“高收费”与“劣服务”的明显反差。2005年7月，国务院发展研究中心课题组发布报告，称“中国的医疗卫生体制改革总体上是不成功的”[4]。这一结论引起了政府和公众的强烈反应，各种不同的声音和观点出现了前所未有的激烈碰撞。针对医改不成功的原因，社会上形成了“市场化过度”与“市场化不足”两种观点之争。在如何推进医改的对策上，出现了“政府主导”与“市场主导”的意见分歧。尽管学界[5]对中国医疗卫生体制改革存在不少争论，但加强政府的卫生投入逐[6]渐成为共识。在2009年启动的新医改中，决策者被迫重新支持政府主导派的观点。2009年，中共中央和国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，指出要坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。为推进新医改，中央政府计划在2009～2011年投资8500亿元，以实现2020年人人享有卫生保健的目标。新医改的主要内容包括“一个目标、四梁八柱”。“一个目标”指“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。为实现这一目标，需要建设公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应体系四个体系和建立医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技和人才保障、信息系统、法律制度八项配套措施，即“八柱”。至此，沸沸扬扬吵了3年多的新医改理论、路线之争暂告一段落。
3.阶段性成就
自2009年新医改启动以来，随着新医改方案的实施，中国卫生事业取得了新的发展。首先，全国卫生资源及医疗卫生服务提供量均呈持续增长势头。据国家统计局统计公报数据：2013年底，全国共有医疗卫生机构974398个，其中医院24709个，乡镇卫生院37015个，社区卫生服务中心（站）33965个。全国医疗卫生机构床位共有618.2万张，其中医院有458万张，乡镇卫生院有113万张。全国卫生人员总数达979.1万人。其中，卫生技术人员721.1万人，乡村医生和卫生员108.1万人，其他技术人员36.0万人，管理人员42.1万人，工勤技能人员71.8万人。全国医疗卫生机构房屋建筑面积为6.19亿平方米。2013年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达73.1亿人次，比2012年增加4.2亿人次（增长6.1%）。2013年总诊疗人次数中，医院27.4亿人次（占37.5%），基层医疗卫生机构43.2亿人次（占59.1%），其他医疗机构2.5亿人次（占3.4%）。与2012年比较，医院诊疗人次数增加2.0亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次数增加2.1亿人次。2013年公立医院诊疗人次达24.6亿人次（占医院总数的89.8%），民营医院2.9亿人次（占医院总数的10.6%）。2013年，全国医疗卫生机构入院人次达19215万人次，比2012年增加1358万人次（增长7.6%），年住院率为14.1%。2013年入院人次数中，医院14007万人次（占72.9%），基层医疗卫生机构4300万人次（占22.4%），其他医疗机构907万人次（占4.7%）。与2012年比较，医院入院增加1280万人次，基层医疗卫生机构入院增加46万人次，其他医疗机构入院增加31万人次。2013年，公立医院入院人次为12315万人次（占医院总数的87.9%），民营医院1692万人次（占医院总数的12.1%）。2013年，中国各类医疗卫生机构总收入2.31万亿元，总支出2.21万亿元。其次，从改善全民健康水平方面来看，新医改以来人均预期寿命逐步上升，婴幼儿死亡率和孕产妇死亡率逐年下降，分别从2008年14.9‰和34.2/10万降至2013年的9.5‰和23.2/10万。最后，从群众得实惠方面来看，职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的参保人数在2011年就超过13亿人，比2008年增加了2.4亿人，覆盖率稳定在95%以上。2013年实际住院费用支付比例，职工医保由2009年的70%提高到73%，城镇居民医保由48%提高到57%，新型农村合作医疗保险由41%提高到57%。卫生总费用中群众自付费用从2008年的40.4%下降[7]到2013年的33.9%。
以上成绩的取得，与2009年以来中国政府在医疗卫生体制方面的改革密不可分。2009～2011年，在新医改第一阶段，政府为着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题，重点进行了五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。2012年以来，新医改进入第二阶段，政府着力于全民医保建设、基本药物制度巩固、公立医院改革和加快社会办医。应该说，新医改针对医药卫生领域存在的各种突出问题，提出了一整套令人振奋的改革措施，体现了社会政策公益、公平、多元、整合的属性，在扭转市场导向改革对医药卫生领域造成的严重危害、回归基本医疗卫生服务的社会政策属性方面前进了一大
[8]步。对于那些努力向医疗卫生全民覆盖这一目标靠拢的低收入国家来说，尽管筹集更多资金和生产更多资源是至关重要的，但使可利用资源发挥最大效率也同样重要。效率是在特定的投入（成本）水平下对产出（健康结果或服务）质量和（或）数量的一种衡量。无论是在发达国家，还是在欠发达国家，医疗卫生服务体系都存在着大量的资金浪费和资源浪费。多数国家都未能充分利用可用资源，存在很多无[9]效率现象。如英国国民健康服务体系各种不必要的操作及过程收费[10]的金额每年高达23亿英镑。但是，这一状况并非不可改变。黎巴嫩等国已经通过改革提升了穷人对疾病预防、健康促进及治疗等服务的使用率。提高效率可以有多种途径，除了削减成本外，还可以在相同的成本下扩大医疗卫生服务的覆盖范围和质量，或者是增加投入以产生更多更好的服务。包括中国在内的不少国家选择了增加投入。
4.质疑声再起
这些年来，对于中国新医改的成效，从政府到民间的共识是：在短短数年中，中国建立了覆盖13亿人的全民医疗保障体系。不过，如此巨大的成就并未让质疑声减少。相反，当此轮新医改步入“深水区”后，基层医疗改革效果弱化、后继乏力，公立医院改革推进缓慢[11]且运营效率下降等问题开始显现。在需方看来，“看病难、看病贵”并未根本解决。世界银行曾预测，若继续现有的服务提供模式，不进行改革，中国卫生总费用将由2014年占GDP的5.6%增长至2035年占GDP的9%以上，分阶段预测的平均年增长率为8.4%。在供方看来，公立医院公益性问题和体制问题依然没有改进。医疗界知名人士钟南山院士在面对越来越严峻的医患暴力冲突时，发出了“尊重生命理念没有形成、医院公益性问题没有解决、体制上有着致命缺陷”“我（对新医改）不满意，主要是对公立医院的医改不满意”的声音。2013年年底以来，一些主张否认现行政府主导模式、主张医改应重回市场化道路的观点逐渐增强，出现了比较强烈的“另起炉灶”的声音。这种观点的主要依据包括：第一，党的十八届三中全会提出了“市场起决定性作用”指导思想，政府“开门第一件事”应是放权让利，医疗卫生领域当然也应该如此；第二，经济进入新常态，经济增速下降，公共财政力不从心，特别是要地方政府再加大投入非常困难；第三，2013年以来，国家有关部委相继出台了鼓励健康服务业发展、鼓励商业保险发展、放宽社会资本办医限制、放开非公立医院服务价格、严格限制公立医院扩张等政策。这些因素是否会直接影响到正在推进的新医改进程和实效呢？
针对怀疑改革方向出现偏差的声音，哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授认为，医疗卫生市场比较特殊，由于信息不对称，会出现严重的市场失灵，医疗私有化只会使情况变得更糟。他甚至直接警告“中[12]国医改可能触礁”。当然，共识也还是有的，那就是：在非常短的时间内，中国政府以巨额投入建立了世界上最大的医疗保障网。不过，广覆盖是否提升了资源获得的公平性呢？增加投入是否一定会提高效率呢？世界卫生组织2010年报告指出，有10个原因会导致医疗卫生服务体系效率低下，提高效率的重要手段就是改善对医疗卫生服务提供者的支付方式，削弱不恰当支付机制下医疗卫生服务提供者产[13]生低效率行为的动机。然而，中国政府在医保支付方式方面的改革滞后，在公共卫生服务方面采用“收支两条线”的直接支付办法。按项目付费（fee for service）和直接支付通常都不利于效率的提高。[14]因此，从理论上讲，目前的新医改政策能否有效改善中国医疗卫生服务体系的效率值得怀疑。
事实上，中国政府在改善医疗卫生服务体系效率方面的成效早就备受质疑。牛津大学叶志敏（Winnie Yip）等人就曾非常有远见地指出，如果中国政府不能够应对医疗卫生服务成本扩张的根源——非[15]理性和挥霍无度，多数新增资金就会变成供方的高收入和利润。一项针对中国各省医疗卫生服务的研究表明，新医改以来医疗卫生服[16]务的规模效率下降了。也有研究指出，1997～2007年中国医疗卫[17]生服务体系的效率先下降后上升。总之，不同的学者运用不同的指标和方法，对于中国医疗卫生服务体系效率的变化进行了不同的估计。不过，需要指出的是，目前仍很少有研究将中国“新医改元年”（2009年）设定为起点，比较评估新医改以来的中国医疗卫生服务体系的公平性与效率变化。如果医疗卫生服务体系的公平性与效率发生了变化，那么，这些变化是受到什么因素影响？它是2009年以来的新医改造成的吗？为什么？显然，这些问题需要给出清晰的答案。（三）研究意义
2003年以来，在新的发展范式下，如何通过医疗卫生体制改革解决“看病难、看病贵”问题，备受注目。不管改革如何推进，让有限的卫生资源得到最大化的效果，应该是政府所追求的目标。虽然公平与效率指标不能直接反映医疗卫生服务体系对人群健康状况的作用效果，但是可间接反映医疗卫生服务体系通过医疗卫生服务对居民健康状况的影响。在健康权保障体系中，卫生资源配置与利用效率失衡[18]是导致中国公民健康权不平等的关键因素。面对“看病难、看病贵”的社会问题，这些年来人们通常关注和同情需方的境遇，认为需方保障不足，财政对需方补贴不够，但往往忽视供方的处境及其扮演的重要角色。诚然，改革开放后政府确实曾经减少了对医疗卫生领域的补贴，向医疗服务的消费者转移成本，然而，随着城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险三大基本医疗保险的建立，以及政府投入的不断增加，尤其是新医改的大力投入，“看病难、看病贵”的需方因素已经在很大程度上得到了缓解。仅2009～2014年，各级政府就已在医疗卫生领域投入了3万亿元。就中国国情而言，由于体制和财力等方面的原因，地方政府缺乏提升居民福利与[19]服务的动力，期望各级政府特别是县市一级政府大规模持续增加卫生支出并不现实。然而，新医改以来，尽管卫生总费用不断上涨，看病却依然难、依然贵。一时间似乎各方都步入了困境。国家经济生活中供给与需求不协调、不匹配、不平衡的现象日渐突出，中国政府就此开出“供给侧改革”的对症之药。面对此情此景，无论是决策者，还是研究者，均纷纷把眼光投向了医疗卫生服务的供给侧。因此，评估公平与效率，改善医疗卫生服务提供，使有限的卫生资源得到最大化、公平化的提供，不仅是卫生政策研究者非常关注的研究课题，也是中国政府及实践者所关心和追求的政策目标。
从政策实践的角度来看，检讨新医改政策的得失及其背后的成因，探求提升医疗卫生服务提供的公平与效率的有效途径，实现在有限卫生投入基础上最有效率、最公平的医疗卫生服务供给，具有非常重要的紧迫性。究竟在采用新的发展政策范式后，特别是新医改以来，政府大量卫生投入的产出如何呢？宏观公平性与宏观、微观效率究竟呈现怎样的发展态势？又有哪些因素影响了医疗卫生服务供给侧的公平与效率？如何进一步促进医疗卫生服务提供的公平、效率和质量提升？这些都是当下决策者所关心的问题。尽管政策评估有重要的理论和实际意义，但是目前的政策评估还是存在着诸多问题，例如，研究思路比较传统，缺乏实地调查研究，第一手的研究资料不多，特别是没有深入政府“内部”进行细致观察，没有考虑到医疗卫生服务体系内部各专业的特殊性，缺乏从医疗卫生服务体系各个子系统进行的全方位研究。
本书将医疗卫生服务提供的公平和效率同时纳入研究视野，以广州为研究现场，通过实证的方法，比较分析中国医疗卫生服务提供情况，寻找进一步深化改革的路径。我们希望通过这样的实证研究，深入了解卫生政策从政策理念、政策目标到具体政策内容的发展演变过程，从而进一步探索卫生政策的新范式。二 研究内容
本研究选取广州市作为实证分析的对象，除了资料可得的便利性外，更重要的原因是在医疗卫生服务提供不充足的前提下来讨论卫生[20]资源配置公平和效率问题是不合适的，更不用说它是否能达到帕累托最优状态。广州市作为中国的一线城市，具有相对较充裕的财政资源，不存在财政能力限制卫生投入的问题；而且，广州地区卫生资源相对集中，医疗卫生服务体系发展较为成熟。这样的条件可以让我们更加集中地考察广州地区卫生资源公平性、医疗卫生服务去商品化的程度，以及医疗卫生机构运营效率情况。
本研究利用广州地区2009～2013年的卫生资源和医疗卫生服务提供数据，从宏观和微观两个层面上分别分析新医改政策对于广州地区卫生资源、医疗卫生服务提供的公平和效率的影响。首先，我们从宏观角度，应用卫生资源/人口比值法、洛伦茨曲线（Lorenz Curve）、基尼系数（Gini Coefficient）等指标分析全市整体卫生资源在人口和地理分布上的公平性，并进一步分析城乡基层卫生资源在人口和地理分布上的公平性。然后，我们把医疗卫生服务体系的行为看作一种类似生产者的行为，利用非参数的数据包络分析（Data Envelopment Analysis，DEA）方法，以解剖麻雀方式先后分析新医改后广州地区整体医疗服务的宏观运行效率，以及城市社区卫生服务体系、农村卫生服务体系、公立医疗服务体系、民营医疗服务体系等各类医疗卫生机构的微观运营效率的变化情况，了解医疗卫生服务体系各个子系统的效率是上升了还是下降了，从而说明整个医疗卫生服务体系效率的变化情况。
本书的研究思路遵循了公共管理、卫生经济学研究的一般过程。研究路线可概括为：提出问题→掌握基本理论→确定研究目标→确定研究方法→实证分析→结论→对策建议。三 研究方法
本研究使用的具体方法呈现以下五个方面的特点。
一是以实证分析为主，辅以规范分析的方法。医疗卫生服务公平和效率的研究过程会涉及各项新医改政策的实际效果，涉及众多学者担忧的公平性缺失及效率缺乏的问题。因此，实证研究是本研究的基本方法。本研究将在实证分析结论的基础上，提出有针对性的政策建议和意见。
二是以定量分析为主，辅以定性分析的方法。在本研究中，既有来自统计数据的定量分析，也有来自深度访谈的定性分析。两者互相印证、互为支持，有不可替代的作用。
三是以数据研究为主，辅以文献研究的方法。本研究根据《中国卫生统计年鉴》、《广东省卫生统计年鉴》、广州市卫生信息中心提供的数据及现场调研数据进行分析研究。同时，也对国内外医疗卫生服务公平和效率的研究文献进行收集、整理和消化。
四是以动态分析为主，辅以静态分析方法。从宏观、微观角度，主要考虑供方，兼顾需方、第三方，既有2009～2013年的动态变化的情况，又有描述新医改政策实施5年后的2013年的截面情况。
五是以整体分析为主，辅以局部分析的方法。从整体角度，本研究分析广州市卫生资源配置及服务提供的公平性和整体医疗服务宏观运行的效率状况。从局部角度，本研究分别分析城市和农村卫生资源公平性，以及社区卫生服务体系、农村卫生服务体系、公立医院服务体系、民营医疗服务体系等各类医疗卫生机构的微观运营效率的变化情况。四 结构框架
本书结构框架如下。
第一章，导论。介绍本书的研究意义及内容。
第二章，医疗卫生服务的公平与效率：理论基础。尝试阐述医疗卫生服务提供公平与效率的含义及两者间的关系。
第三章，文献综述与研究方法。介绍医疗卫生服务公平的研究方法、文献综述，以及医疗卫生服务效率的研究方法和文献综述。
第四章，变迁中的卫生政策与医疗卫生服务：公平与效率的视角。重点介绍改革开放以后中国卫生政策的变迁。
第五章，新医改以来的广州医改实践。从整体上简要介绍新医改以来广州市卫生政策的变化，分析卫生政策与医疗卫生服务的情况。
第六章，新医改以来广州卫生资源公平性和服务效率的趋势分析。从整体上分析新医改以来广州市医疗卫生服务资源及服务提供公平和效率的变化趋势。
第七章至第八章，卫生服务体系公平性分析。进一步分析全市基层卫生服务资源中的城市社区卫生服务体系及农村卫生服务体系及服务提供的公平性情况。
第九章至第十三章，医疗卫生服务运营效率分析。从微观的角度，分四章通过有目的地选择社区卫生服务中心（没设置床位）、乡镇卫生院、公立医院、民营医院等四类医疗卫生机构的个体运营效率，分析新医改对医疗卫生服务体系的效率影响。同时，在第九章还专门选择了结构和功能最为接近的城市社区卫生服务中心（设置床位）和农村乡镇卫生院（设置床位）进行比较，以期寻找卫生公平城乡二元差异的解决方法。
第十四章，总结。总结全书内容，提出政策建议。
[1] WHO，UNAIDS，“The World Health Report 2000：Health Systems：Improving Performance 2000”.
[2] Wang，S.，“China’s Health System：from Crisis to Opportunity，” Yale-China Health Journal. 2004（3）：5-49.
[3] 岳经纶：《科学发展观：新世纪中国发展政策的新范式》，《学术研究》2007年第3期。
[4] 有关研究详见葛延风、贡森《中国医改：问题·根源·出路》，中国发展出版社，2007。
[5] 顾昕、高梦滔、姚洋：《诊断与处方：直面中国医疗体制改革》，社会科学文献出版社，2006。
[6] 王绍光：《政策导向、汲取能力与卫生公平》，《中国社会科学》2005年第6期。
[7] 相关数据来源于2008年、2009年、2012年、2013年《中国卫生统计年鉴》。
[8] 李迎生、张瑞凯、乜琪：《公益·公平·多元·整合：“新医改”的社会政策内涵》，《江海学刊》2009年第5期。
[9] World Health Organization. The World Health Report-Health Systems Financing：The Path To Universal Coverage. World Health Organization，2010.
[10] AOMRC.http：//www.theguardian.com/society/2014/nov/05/nhs-wastes-over-2-bn-on-unnecessary-treatment.2014.
[11] 李培林主编《2014年中国社会形势分析与预测》，社会科学文献出版社，2013。
[12] Yip W，Hsiao W C，“Harnessing The Privatisation Of China’s Fragmented Health-Care Delivery”. The Lancet. 2014，384：805-818.
[13] WHO，UNAIDS，“The World Health Report 2000：Health Systems：improving Performance 2000”.
[14] Hsiao W C，“Why is A Systemic View of Health Financing Necessary？” Health Aff（Millwood），2007，26（4）：950-961.
[15] Yip，W. and Hsiao，W C，“The Chinese Health System at a Crossroads”. Health Aff（Millwood），2008，27（2）：460-468.
[16] 李习平：《我国医疗服务行业全要素生产率增长实证分析：基于2005～2011年省际面板数据》，《中国卫生经济》2014年第4期。
[17] 韩华为、苗艳青：《地方政府卫生支出效率核算及影响因素实证研究——以中国31个省份面板数据为依据的DEA-Tobit分析》，《财经研究》2010年第5期。
[18] 周良荣、陈礼平、文红敏等：《国内外健康公平研究现状分析》，《卫生经济研究》2011年第2期。
[19] 岳经纶：《建构“社会中国”：中国社会政策的发展与挑战》，《探索与争鸣》2010年第5期。
[20] 王谦：《医疗卫生资源配置的经济学分析》，《经济制度改革》2006年第2期。第二章医疗卫生服务的公平与效率：理论基础
关于公平与效率的讨论，可以追溯到柏拉图的《理想国》。作为经济学评价的两个重要原则，公平与效率一直是公共政策和公共事务管理中的核心问题。尽管实现公平与效率的最佳结合是人类的一种理想，但在公共事务管理的实践中却很难做到，在医疗卫生领域也不例外。美国卫生经济学家马丁·费尔德斯坦（Martin S.Feldstein）教授曾指出，当今世界各国的医疗服务需要以及医疗费用都在持续攀升。在医疗卫生领域，世界各国都面临两大难题。一是经济效率问题，即应当怎样把医疗服务业、医疗保险公司、医生和医院更有效地组织起来，把市场经济激励机制和政府宏观调控更加有机地结合起来，进一步提高效率。二是再分配问题，即应该为低收入人群提供多少医疗补助，通过怎样的方式对这部分弱势群体提供补助，补助资金又如何筹集？[1]实际上，费尔德斯坦教授提出的这两大难题，就是公平与效率问题。不同的人对公平与效率都会有不同的理解。不过，也正是学者和政策制定者们围绕公平与效率的论证扩充了公平与效率的内涵。一般认为，公平是一个社会得以稳定存在、和谐发展不可或缺的基础，而效率则是一个社会生存和发展的前提。在医疗卫生领域，国家的主要作用在于维护医疗卫生服务的公平性，而市场机制的更多功能在于提高医疗卫生服务的效率。度量公平与效率的指标，虽然不能直接反映医疗卫生服务体系对人群健康状况的作用效果，但是可间接反映医疗卫生服务体系通过医疗卫生服务对居民健康状况的影响。如何合理、公正分配与有效利用有限的卫生资源，关系到一个国家或地区居民的健康公平以及资源利用效率。解决医疗卫生服务提供的公平与效率问题，可以从经济学、社会学、政治学等多种角度出发，将有关理论、卫生资源以及区域、经济、社会发展实际有效结合起来，对实际问题进行分析研究。卫生资源的合理布局对于保证卫生事业的协调发展，保证医疗卫生服务提供的公平和效率，具有重要的作用。从这个意义上讲，以改善医疗卫生服务提供为代表的供给侧改革必定是目前正在进行的新医改的关键议题之一。一 公平（一）公平的定义“公平”是一个内涵极为丰富却难以准确界定的概念。古罗马法学家乌尔比安（Domitius Ulpianus）可能是提出“公平”定义的第一人。他认为，公平是使每个人获得其应得的东西的永恒不变的意志。[2]近代以来，杰里米·边沁（Jeremy Bentham）的功利主义公平观、约翰·罗尔斯（John Rawls）的公平正义理论、罗伯特·诺齐克（Robert Nozick）的权利正义理论和阿玛蒂亚·森（Amartya Sen）的能力公正观等在不同的历史时期、不同的领域各领风骚，影响着学界，[3]指导着社会实践。
公平是一个多维的概念。从社会角度来看，公平是一个关系范畴，涉及人与人的关系；从历史角度看，公平是一个历史范畴，在不同历史阶段，人们对它有不同的理解；从价值角度看，公平是一个价值范畴，涉及人的主观价值判断。学者们往往从不同角度来阐释公平的内涵，因而有了不同领域的公平概念，如经济公平、政治公平、社会公平、道德公平，以及起点公平、过程公平和结果公平。在社会领域，公平是处理社会事务的基本原则，更是分配公共产品的基本准则。在公共管理领域，公平是公共行政的核心价值之一。（二）卫生领域的公平
1.定义
关于卫生领域的公平也有较多阐释。库克（Cook，R.J）强调卫生公平主要是指卫生产出的平等、医疗卫生服务的合理可及、卫生管[4]理的效率、患者自主和责任。世界卫生组织（WHO）和瑞典国际开发署（Swedish International Development Cooperation，SIDA）认为，卫生健康领域中的公平意味着生存机会的分配应该以需要为导向，而不是取决于社会特权或收入差异，应该意味着共享社会进步的[5]成果，而不是分摊不可避免的不幸和健康权利的损失。
2.健康的重要性
健康的重要性不言而喻。德国哲学家阿瑟·叔本华（Arthur Schopenhauer）有句脍炙人口的名言：尽管健康并非生活全部，但没有健康的一切都成为虚无。有一项研究表明：1965～1997年，1/3[6]的亚洲经济增长是从卫生事业的投入中获得的。在现代社会，健康被普遍视为公民的一项权利。1946年7月22日签署的《世界卫生组织组织法》，在开篇定义健康之后就昭告全世界：“享有最高而能获至之健康标准，为人人基本权利之一。不因种族、宗教、政治信仰、经济或社会情景各异，而分轩轾。”经济学家、哲学家阿玛蒂亚·森曾对“健康权”给出了一个非常富有哲学性的解释：对每一个人来说，重要的是拥有生活的可行能力（capability），拥有健康的身体、受到良[7]好的教育是这种可行能力的重要表现。社会学家帕森斯（Talcott Parsons）曾总结道：“人类个体的能力最终是最重要的社会资源，所以健康是极其重要的。在社会学家看来，疾病基本上是这种实施社会价值的任务和角色的能力失常。教育是通过学习提高能力，而健康则[8]是能力的维持，它们是提供和保障人类价值的两大中心。”1978年，国际初级卫生保健大会通过的《阿拉木图宣言》明确提出：享有最大可能的健康水准是一项基本人权，健康是享有一切其他权利的前提。健康在现实社会的政策选择应当永远都是“伦理原则决定经济原则”[9]，实现卫生资源的公平合理配置是对基本人权的保护。正如唐钧指出的：“健康和生存是社会成员最低层次的需求——生存权是维持生命的存续，健康权是保障生命的质量。在这两个方面，每一个人都是[10]没有退路的”。1996年，世界卫生组织和瑞典国际开发署在倡议书《健康与卫生服务的公平性》中强调，健康公平性是指所有社会成员均有机会获得尽可能高的健康水平，这是人类的基本权利。每一社会成员均应有公平的机会达到其最佳健康状态，不应有人在获得健康[11]方面受到不利的影响。《中华人民共和国民法通则》第九十八条也规定：“公民享有生命健康权”。2012年，中华人民共和国卫生部发布的《“健康中国2020”战略研究报告》指出：“健康是人类全面发展的基础……保障国民的健康公平性已经作为一项衡量社会公正和[12]公平的重要指标”。因此，健康公平是衡量社会公正和社会发展的重要维度，是实现社会稳定和谐的重要机制，在医学伦理价值体系中居中心地位。卫生行业的基本功能是保护健康、挽救生命，也就是维持生存的基本权利。政府有责任有义务保障每一位社会成员平等地享有这一基本权利，这也是医学人道主义的基本原则和医疗卫生服务公平性的根本依据。在中国，这也是社会主义制度所追求的终极目标之一。
3.医疗卫生服务公平性
医疗卫生服务公平性是每个人根据各自的卫生需要，都有同等机会享受到相对应的、基本的预防、医疗、保健、康复服务。卫生公平与卫生平等有不同的概念。卫生公平意味着生存机会的分配应以卫生需要为导向，不因为其所拥有的社会特权不同而出现差别，这就意味着人们的需要、健康的机会相等。卫生平等则是指每一社会成员获得等量的医疗卫生服务。很明显，每个社会成员对医疗卫生服务的需求是不可能一样的，等量的医疗卫生服务无法满足每一个个体的实际需要，从而导致医疗卫生服务利用不足或利用过量并存。公平性要求努力降低社会人群在医疗卫生服务利用方面存在的不公正和不应有的社会差距。进一步来说，在社会上，各个阶层得到卫生资源或享有医疗卫生服务的机会还是有差距的，人与人、阶层与阶层间这种差距越小，表明其公平性越高。它反对平均主义，反对不考虑是否有医疗卫生服务需求，便简单地、人为地、平均地分摊卫生资源或医疗卫生服务。因此，医疗卫生服务公平性在很多情况下不是平等地利用医疗卫生服务，而是保证每个社会成员获得医疗卫生服务的机会相等，可以按需获得医疗卫生服务，从而使有限的卫生资源得到合理高效的利用，使每个社会成员均能达到基本生存标准。
医疗卫生服务公平性具有丰富的内涵。一般认为，医疗卫生服务公平性包括卫生资源公平性、健康公平性和筹资公平性等几个方面。由于卫生资源分配公平是基础，要达到医疗卫生服务公平性，就是要在卫生资源分配、医疗卫生服务实际可及性和医疗卫生服务费用支付方面实现公平。卫生资源筹集和分配不公平是影响医疗卫生服务公平性的重要因素。在现有条件下，为了尽可能保证公民健康权利的实现，应优先公平合理地分配卫生资源，以保证最大多数人的就医权利。[13]卫生资源配置的公平性又是医疗卫生服务利用公平性的重要前提条件。卫生资源配置的公平性对于提高全民健康水平，促进社会公正具有重要意义。正如上文所述，生存权、健康权属于基本人权的范畴，因而与生存权、健康权密切相关的卫生资源分配是否公平反映了一个社会对基本人权的保障状况。考虑数据的可得性，本研究关注的是卫生资源配置的公平性。通过卫生资源的提供情况来衡量医疗卫生服务公平性，具有较强的代表性。
4.卫生资源公平性
一般认为，卫生资源具有广义和狭义之分。广义上的卫生资源是指人类开展医疗卫生保健活动所使用的社会资源。不过，从相关研究成果来看，主要是集中于对狭义上的卫生资源的研究。它是指社会在提供医疗卫生服务过程中占用或消耗的人、财、物、技术和信息等各种生产要素的总称。更具体地说，就是投入卫生行政部门的物化劳动和活劳动的表现，是医疗卫生服务活动生产和再生产的物质基础。卫生事业是国家实行一定福利政策的社会公益事业。实际上，要保证卫生资源向更有需要的普通老百姓的倾向性分配，就需要以人为本的民主政治作为保障。因此，“看病难”和“看病贵”并不是一个医学技术问题，而是政治经济学问题。健康问题在政治议程中是永久性的话题。这首先就涉及公平性问题。制度经济学派主张“平等优先”，他们认为公平是卫生问题的中心，不公平会导致人的基本权利的丧失，最易引起社会的不安定，社会应该不考虑效率而把不公平降到最低限度。卫生行业属于社会领域，牺牲卫生公平往往就意味着牺牲部分群体的健康权。卫生资源人口和地理分布不公平必然会影响医疗卫生服务的可及性，导致不同区域居民之间的健康状况存在差距。在社会分化的约束下，如果不可能消除人群、地区间的卫生资源配置差异，将加剧社会分化。而更大的社会分化又将造成卫生领域更大的不公平，周而复始，势必会造成严重的马太效应（Matthew Effect），加剧“因病致贫”和“因贫返病”的恶性循环，甚至会积聚成为不稳定因素。[14]所以，在医疗卫生服务领域中仅仅利用自由市场机制，不但不能解决公平问题，还会使不公平程度恶化。社会契约论者认为，政府权力来源于公民与政府之间的契约，政府应该维护全体公民的公共利益。亚当·斯密（Adam Smith）也认为，一个稳定的社会应建立在同情的基础上，救死扶伤从来都被尊为崇高的行为，穷人生病如果得不到治疗将使一个政府背负足够的指责。因此，政府有义务承担维护社会整体健康利益、保护个体健康权利以及确保社会全体成员得到公平有效的医疗卫生服务的责任，保障他的国民在医疗卫生服务可及性方面的公平性。实现公民的健康权利，需要一个强有力的负责任的政府投入大量财政资金为所有国民提供医疗卫生服务，实现医疗卫生服务的普遍覆盖和平等享有，实现卫生资源的可及可得，而不论他或她的[15]社会身份、就业状况和支付能力。
卫生资源公平性是指在不同个体或群体之间公正、平等地分配或公平对待各种可利用的卫生资源，使整个人群都能有相同的机会从中[16]受益。卫生资源公平性进一步分为横向公平和纵向公平两个方
[17]面。横向公平是指所有具有同样医疗卫生服务需要的人可以获得完全相同的卫生资源的服务。即相同的需要，有相同的卫生资源可供利用，所有的社会成员所接受的医疗卫生服务质量应该相同。纵向公平则是医疗卫生服务需要较大的人群应比那些需求较小的人群更多地获得所需的医疗卫生服务。即不同的需要，有不同的卫生资源可供利
[18]用。由于医疗卫生服务产品具有外部性、公益性特征，医疗卫生服务供给中存在市场失灵等原因，在卫生资源配置及医疗卫生服务供给过程中公平、公正原则显得尤为重要。（三）卫生领域公平的实现途径
公共财政理论要求政府提供公共产品（public goods）和准公共产品，以满足公民的公共服务需要。公共财政首要的是财政的公共性，即财政首要的是为满足社会的公共需要服务。由于公共产品的属性和外部性（externalities）导致市场机制在这些领域难以发挥作用。政府提供公共产品或准公共产品性质的医疗卫生服务，在政治上源于公民的共同委托，在经济上源于法律赋予的征税权。这并不是政府的恩赐，而是政府的信托责任。如果政府部门将自己的责任转嫁给市场主体，或者抛弃自己的责任，就是政府的失职。因而，一直以来，保障公共资源公平配置是众多国家的核心理念，促进卫生资源在不同社会群体和不同地区之间公平配置也是世界性的趋势。
由于在医疗卫生领域大量地存在公共产品或准公共产品性质的医疗卫生服务和外部性医疗卫生服务，因而公共财政一直是确保卫生公平的有效保障。由于要使每个社会成员均能达到基本生存标准，在一定的制度和社会安排下，要保证公众参与卫生资源的分配，并最终达成大家一致的方案，并非易事。尤其对于中国这样一个地域辽阔、人口众多、资源有限的大国，医疗卫生服务需求和资源的可获得性之间的矛盾更为突出。同其他领域一样，中国卫生领域同样存在着地区差别和城乡差别。据统计，中国90%以上的卫生事业费来自地方财政。也就是说，中国卫生事业费主要来自地方财政，而不是中央财政。这种格局就决定了各地主要得依靠自身的财力来为本地居民提供医疗卫生服务。要在全国范围内建立一套有效的财政转移支付体制来平衡各地的医疗卫生服务水平，短期内也不大可能实现。政府卫生财政投入在城乡之间的分配也极不均衡。由于中国的财政收入主要来自城市经济，导致了政府财政支出，尤其是公共服务方面的支出也主要用于城市居民。特别是20世纪80年代财政实行“分灶吃饭”政策以后，农村卫生事业获得公共财政支持的能力进一步被削弱。直至1994年财政分税制改革后，这种情况才有所改善，但公共财政对农村卫生服务的支持力度依然不大。
政府的干预可以解决市场失灵，改善资源配置的效率。即便是以市场为主导的被“广为诟病”的美国商业保险模式的医疗费用支出，也只有约三成来自商业保险，不到15%来自个人自付，其余都来自联邦或州政府财政，也就是说，有一半以上的资金还是来自政府。可见，不管是政府主导的社会医疗保险模式，还是市场主导的商业医疗保险模式，“掏钱”是政府免除不了的责任。中国作为社会主义国家，公平供给卫生资源和服务更是政府在制定卫生政策时的价值选择。从根本上讲，改革与发展的成果如何分配，卫生事业到底为谁而存在，都与政府制定和执行的卫生政策分不开。卫生政策属于社会政策范畴，政府制定的卫生政策应该成为维护社会成员生存健康的重要保证。因而，卫生政策就应该是以公正为理念依据，以解决卫生问题、保证社会成员的基本健康权和医疗权、增进社会的整体医疗卫生福利为目的的政府行为。
2000年《世界卫生报告》的刺眼排名使得医疗卫生服务的公平
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