作者：沈余明,胡骁骅
出版社：人民卫生出版社
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北京积水潭医院难治性创面修复与整形试读：
前言
古往今来，修复创面一直是医学界永恒的命题，各种开放的皮肤软组织创面处理不当，会导致深部组织暴露感染、重要器官组织缺损和内部脏器损害，形成复杂性、慢性、难治性的创面，甚至造成肢体截肢、永久性功能障碍甚至危及生命。北京积水潭医院是一家有六十年历史，以创伤骨科和烧伤专业为重点的医院，每年5万多台手术中涉及创面的手术有1万多台。烧伤整形科医生，除了治疗烧伤专业本身热、电、化学、放射等各种原因、各个部位、各种深度的大面积和中小面积、尤其是身体特殊部位深度烧伤以外，还与院内创伤骨科、骨肿瘤科、小儿骨科、胸外科、内分泌科、血管科等多学科密切合作治愈了许多复杂性皮肤软组织缺损、内固定和人工关节外露、慢性骨感染及骨髓炎、开胸及心脏手术后胸骨感染、压疮、糖尿病足等患者。患者来自全国各地，有的已经经过多次手术后效果不佳，创面迁延多日才来院求治。另外，每年有来自全国各地的骨科、烧伤科医师来本院参观及进修学习，他们对于各类深度创面的处理和修复方法的实用性有很高的理解与重视。有鉴于此，我们将多年来在皮肤深度创面及软组织缺损用各种皮瓣及软组织瓣修复的工作进行总结成书，抛砖引玉，以供烧伤整形专业及其他有关科室同行及各级医生、研究生、医学生在临床和科研工作中参考。
本书共分五章：第一、二章为总论，介绍创面修复常用的皮瓣及设计；第三章为头颈、躯干创面修复；第四章为上肢创面修复；第五章为下肢创面修复。内容涉及深度烧伤、创伤后软组织缺损、骨髓炎、肿瘤切除后创面、放射性溃疡、糖尿病足、压疮创面的修复及治疗。本书与现已出版书籍不同，各论所有内容均按不同部位修复或处理来编写，具体到某一部位又介绍了不同的修复方法，并介绍不同修复方法的优缺点。所有病例均来源于作者单位临床资料，配有图片资料、病例介绍、诊断、治疗经过、对创面修复方法的选择思路。当然，每个部分损伤修复可能存在多种方法，本书介绍的病例修复方法选择是基于患者伤情、修复的目的和要求、现有软组织情况，以简单、安全、有效、继发损伤小等为首要原则。
书中介绍的内容大部分为得到临床实践验证成熟的手术方案，部分是作者在临床实践中总结创新的，如胸脐皮瓣联合下腹部皮瓣修复腕部环形电烧伤创面、腓骨短肌肌瓣联合小腿皮神经营养血管皮瓣治疗小腿下段及跟骨骨髓炎并软组织缺损、改良缝匠肌逆行岛状肌皮瓣修复小腿中上段创面等，在本单位临床治疗中取得良好的效果。尽管如此，书中的观点及修复方法选择不能说是十分完善。限于作者的知识范围、临床经验，书中某些内容或观点不足不当之处，望读者不吝指正。
本书出版得到人民卫生出版社的大力支持和精心指导，在此表示衷心感谢。同时衷心感谢本书各位作者的大力支持与配合，感谢北京积水潭医院及烧伤科领导大力支持，感谢北京积水潭医院烧伤科国家临床重点专科资金支持，感谢为本书顺利出版付出辛勤劳动的全体人员。沈余明 胡骁骅2015年10月18日上篇 创面修复方法理论篇第一章 创面修复的方法第一节 皮片移植术一、概述
将表皮及部分或全层真皮自身体某部切取下来，移植到身体另一皮肤缺损区域的手术方法为皮片移植术。提供皮肤来源的部位称供皮区，接受皮片的部位为受皮区。由于皮片在切取后，其血液循环停止，移植后的成活完全依靠受皮区的基底与移植皮片间重新建立血液循环，所以临床上又将此术式称为游离植皮术，它是整形外科治疗中最基本、最常用的一种封闭伤口和消灭创面的简单而有效的方法。根据皮肤移植的解剖厚度，皮片移植可分为：
1.刃厚皮片（表层皮片）移植术。
2.中厚皮片（断层皮片）移植术。
3.全厚皮片移植术。
4.真皮下血管网皮片移植术。
皮片移植术的缺点是皮片在成活后缺乏正常皮肤的弹性，皮片会有不同程度的回缩，干燥、感觉差、不耐磨，皮肤色泽上深于正常皮肤。皮片越薄越易回缩、耐磨性差、色泽改变较重。二、刃厚皮片移植术
刃厚皮片包括表皮和真皮的乳头层，皮片厚度为0.25～0.3mm。【手术指征】
1.非功能部位创面植皮。
2.感染的肉芽创面。
3.创面条件较差，不适合行理想的皮肤移植时，仅以此法暂时闭合创面，待以后再行其他手术。
4.供皮区创面修复。【手术方法】
1.皮片切取
目前常用滚轴刀和电、气动取皮机取皮，当基层没有条件或所需皮片面积很小时，可徒手持取皮刀片，或用止血钳夹持保险刀片取皮。用滚轴刀取皮，取皮前应在刀片和供皮区涂些液体石蜡，以防因干涩刀片不易在皮肤上移动。助手用双手掌或用木板将供皮区两侧压紧绷平，术者下刀时使刀片和皮肤表面呈20°～30°角，将刀片从一端开始向另一端作前、后幅度不大的移动。在取皮开始，应注意取下皮片的厚度，皮片的厚度取决于刀片倾斜的角度、调的刻度及取皮时所用的力量。电、气动取皮机取皮切取面积大、规则、厚薄均匀。
2.皮片移植
植皮区创面充分止血，要求创面基底血运良好。将取的皮片铺于创面上，真皮面朝下，将皮片边缘与创缘固定留长线，取单层凡士林油纱覆盖皮片，其上填充网眼纱，使网眼纱将整个创面均匀压实。整理预留缝合长线，打包固定，外层纱布敷料包扎。【术后处理】
肢体关节部位植皮术后予石膏托外固定，术后5～7天植皮区拆线、拆包，查看皮片成活。三、中厚皮片移植术
中厚皮片包括表皮和大部分真皮，相当于全厚皮肤的1/3～3/5，厚度在0.3～0.8mm之间。这种皮片成活后有一定的弹性，皮片收缩较小，可承受摩擦，肤色加深不重，有较好的外观。厚断层皮片内含有较多的神经终末小体，其感觉恢复也较快、较好。由于皮片较厚，成活能力较刃厚皮片差。因此，对受皮区创面要求较高，受皮区基底应有较好的血液循环。供皮区可以自愈，但所需时间较长，一般需3～4周。供皮区常形成不同程度的瘢痕。厚断层供皮区常形成增生性瘢痕，影响美观，并伴有奇痒、溃疡形成等弊病。因此，供皮区不宜选择在暴露区域。【手术指征】
1.无菌手术创面。
2.新鲜创伤的皮肤缺损。
3.健康的肉芽创面。
4.深Ⅱ°或Ⅲ°烧伤切削痂后的创面。【手术方法】
1.皮片切取
根据创面大小切取皮片。①手术刀取皮法：所需断层皮片面积较小时可用普通手术刀取皮。根据受皮区所需皮片面积、形状在供皮区画出轮廓线，依所需厚度切开边缘后，再从切口的一端掀起皮片的一角。为便于操作，可在掀起的皮片上做1或2针牵引线，术者左手持牵引线，并用左手示指桡侧顶住皮片，使皮片与真皮基底分开，用手术刀在同一层次剥离，直至取下。如果取下的皮片厚薄不太均匀，再用剪刀加以修整。供皮区残存的真皮再予以切除。取皮面积小的可以直接闭合创面；创面较大时，伤口的边缘作潜行剥离，增加边缘皮肤的移动性，再直接缝合创面；②滚轴刀取皮法：滚轴取皮刀由刀架、刀柄、调节厚度的旋钮、刀片及滚轴组成。取皮前，装好刀片，转动调节旋钮观察滚轴与刀片间的距离，调好即将取皮的厚度。具体操作见刃厚皮片取皮法。③鼓式取皮刀或电、气动取皮机切取。供区创面用一层凡士林纱布覆盖，再用纱布、棉垫覆盖，加压包扎，并妥善固定。
2.皮片移植
受皮区创面充分止血，将皮片真皮面朝下置于受区创面，皮缘与创缘间断缝合固定。多层纱布加压包扎，使皮片与创面紧密相贴。如受区在肢体，则应妥善固定、抬高，防止皮片移动。不好包扎的地方皮片可以打包固定。【术后处理】
1.一般卧床7～10天，抬高患肢。下肢植皮卧床3～4周，下床初期可用弹力带，促进回流，直至皮片不出现水肿为止。
2.污染创面和肉芽创面植皮后1～3天更换敷料检查创面，无菌创面8～10天检查创面，术后10～12天拆除缝线。
3.必要时选用合适抗生素治疗。【手术方法评估】
1.取皮时随时注意切下皮片的厚度，皮片半透明，供区创面呈现弥漫性出血，表示皮片较薄；皮片不透明、创面有点状黄色脂肪裸露或间有黄色点状出血，表示皮片较厚，可即时调整皮刀与皮面的角度，使皮片达到所需厚度。供区创面露出皮下脂肪的部位，应及时予以缝合或另取刃厚皮片覆盖。
2.植皮创面如有肌腱、骨或神经干裸露时，须用组织瓣予以覆盖，再行皮片移植术。
3.皮片移植后加压包扎非常重要，压力要适中。压力过小皮片下遗留死腔过大阻碍受区创面血运，均影响皮片成活。
4.术后24小时一般疼痛都将逐渐减轻，若3天后疼痛剧烈，或呈跳痛、胀痛，提示有发生感染或血肿形成的可能，应及时检查术区。
5.在首次植皮区换药时，要逐层揭开敷料，揭开最内层敷料时注意防止移动皮片。
6.在肌腱、骨膜、神经及大血管等裸露部位，中厚皮片仍不能起到保护作用，移植后效果也不理想，在这些部位以采用皮瓣移植为宜。
7.中厚皮片移植后仍可发生色素沉着和挛缩现象，尤在面部进行手术时，效果有时仍不理想。四、全厚皮片移植术
全厚皮片包括皮肤的全层组织。皮片成活后挛缩程度最小，能耐受摩擦，皮肤质地柔软，活动度好，色泽变化也较少。在进行大面积全厚皮片移植时，供皮区还应进行中厚皮片移植。【手术指征】
1.颜面部的创面。
2.负重部位（如手掌、足底）的无菌创面。
3.功能活动部位（如颈部）的无菌创面。【手术方法】
1.皮片切取
在供区按照植皮区创面的大小和形状，用亚甲蓝或甲紫标记出皮片切取范围。沿标记线切开皮肤全层，用单钩牵引皮片（或用丝线缝合一针），于深筋膜浅层锐性剥离切取皮片。如皮片附有脂肪组织，则用利剪剪除脂肪组织，用等渗盐水纱布包裹待用。供区可直接缝合者予以缝合，否则切取中厚皮片修复。
2.皮片移植
植皮区创面仔细止血后，将切取的全厚皮片置于创面，间断缝合皮片缘与创缘。缝线加压包扎。【术后处理】
1.术后10～12天拆除缝线。
2.其余术后处理同本章“中厚皮片移植”。【手术方法评估】
1.本法最适用于面积较小区域的畸形矫正，如眼睑外翻、口唇外翻、鼻翼畸形等。由于小儿腹部皮肤组织松弛，可提供较大面积的全厚皮片。手术时可连同皮下组织一并切下后予以修剪。腹部创口进行拉拢缝合。但应注意在未成年的患者，切忌使用带有毛发区的全厚皮片，否则发育时植皮区将生长毛发，影响外观。
2.应用足背、足弓部位的全厚皮肤，移植于手掌及足底负重部位，能耐受磨损和负重。
3.大面积烧伤后面颈部的挛缩瘢痕，特别是口周、颊部和颈部的瘢痕，以及面部血管瘤和色素痣切除后的创面，使用中厚皮片移植常难达到良好效果，而应用大块的全厚皮片移植后常可获得较满意的疗效。
4.全厚皮片移植不适于肉芽创面的修复，但在经过严格的创面准备后也可考虑应用。五、真皮下血管网皮片移植术
真皮下血管网皮片包括全层皮肤及真皮下的血管网，并常带有少量皮下脂肪组织，是游离皮片中最厚的一种。【手术指征】
1.面部、前额及下睑皮肤缺损的修复。
2.轻度凹陷缺损部位的修复。因皮片较厚，具有薄皮瓣的作用，可改善外观。
3.手掌、足底等功能部位缺损也可试用本手术、如移植全部成活，或即使有散在小面积不成活，仍可耐磨和负重。【手术方法】
1.皮片切取
①根据缺损区创面的大小、形状于供区做好标记；②沿标记线切开皮肤，深达皮下脂肪层，连同部分脂肪层一同切下；③制备真皮下血管网皮片时应保留1～2mm厚的皮下脂肪层，特别注意勿损伤皮下脂肪层间的真皮下血管网，尽量保持其完整性。如果能在放大镜下仔细剔除真皮下血管之间的多余脂肪球，而保留完整的真皮下血管网，则能提高其成活率。
2.皮片移植
将皮片移植于缺损区，间断缝合，加压包扎，固定。供区直接缝合或用中厚皮片修复。【术后处理】
真皮下血管网皮片移植后，植皮区应适当加压包扎。宜在移植后2～3周更换敷料，不宜过早更换敷料。因真皮下血管网皮片从受区获得血供的时间较长，否则易发生水疱，表皮坏死，愈合后常遗留表浅瘢痕，色素加深或脱失，形成花斑状外观，影响疗效。六、植皮失败的原因及其预防
1.皮片下血肿形成
皮片移植后皮下出血，形成血肿，是植皮失败最常见的原因。多在新鲜创面上植皮后发生，由于止血不彻底，或固定不妥造成创面出血以及患者凝血机制异常而致，皮片下形成血肿可使皮片部分或全部坏死。如术后发现活动性出血或血肿形成，应及时拆除敷料，清除血肿，再加压包扎，皮片仍有成活的可能。预防皮片下血肿的措施为：（1）术中充分止血，保证在无创面出血的情况下进行皮肤移植。（2）皮片缝合后，在加压包扎前，再检查皮片下有无凝血块。（3）术后妥善固定植皮区。
2.伤口感染
植皮区感染时，常伴有伤口持续性疼痛、体温升高及伤口脓性分泌物等。感染可造成皮片移植的失败。大多数感染发生在肉芽创面上的植皮，在新鲜、无菌创面上植皮时感染的机会较少。应该强调术前细致的肉芽创面准备，重视无菌技术操作，术中彻底止血，防止血肿和死腔发生，术后合理应用抗生素。
3.皮片移动
皮片移植后要有良好的固定。如固定不良，可使皮片与创面产生移动，皮片就不能及时获得必需的营养而导致坏死。良好的缝合固定以及术后的妥善制动是十分重要的。
4.皮片压力不当
皮片上压力应适当。如压力过小，皮片与创面接触不严，出现死腔；压力过大则新生血管向皮片生长受到影响，两者均可由于缺乏营养而致皮片坏死。如皮片不加任何压力，而采用暴露植皮时，在皮片植后2～3天内必须随时清除可能出现的皮片下积血、积液或积脓，以保持皮片与创面的严密接触。
5.移植床血运不佳
在无骨膜的骨皮质、软骨上或无腱膜的肌腱上植皮时，由于创面血运不佳，移植的皮片均不能生长，此时应考虑选用带蒂皮瓣移植术，或可将邻近的皮下脂肪、筋膜、肌肉等组织行带蒂转移，以覆盖裸露的肌腱或骨骼，然后再进行皮片的移植。第二节 随意型皮瓣移植术一、概述
随意型皮瓣，即在皮瓣中不含轴型血管，仅有真皮层血管网、真皮下层血管网，但没有携带动脉轴心血管。因此，在皮瓣移植时应注意长宽比例。在操作时注意剥离平面的层次，并力争皮瓣平整，厚薄深浅一致，以保持血管网的延续性不受损伤。随意型皮瓣按供区距受区部位的远近可分为局部皮瓣、邻位皮瓣及远位皮瓣3大类。二、局部皮瓣
局部皮瓣又称邻接皮瓣，是利用缺损区周围皮肤及软组织的弹性、松动性和移动性，在一定条件下重新安排局部皮肤的位置，以达到修复组织缺损的目的。局部皮瓣因色泽、厚度、柔软度与需要修复的受区近似。且手术操作比较简便。可以即时直接转移，手术多可一次完成，不需断蒂，一般修复效果比较理想，因而是整形外科最基础而常用的方法。【手术指征】
1.瘢痕挛缩引起某一方向皮肤不足，邻近另一方向有可以利用的皮肤组织。
2.某些皮肤肿瘤切除后，邻近可动用的皮肤组织足够时，皮瓣修复的外观较好。
3.某些器官部分缺损的再造，如鼻翼、耳垂的再造。
4.洞穿性缺损的修复。
5.创面有大血管、神经干、骨、关节裸露时的修复。【手术方法】
1.皮瓣设计
根据缺损大小，设计皮瓣的部位、大小、转移方式、要否延迟，供瓣区的处理及对于供区功能和外形的影响，皮瓣的长宽比例一般为（1.1～1.5）∶1，头颈部可达2.5∶1。皮瓣长轴和局部血管走向一致，蒂部位于近心端者血液供应较好。一般主张避免皮瓣跨越人体前、后体表中线。若皮瓣设计必须超出这些限制时，最好先行延迟手术。
2.皮瓣切取与转移
在受区创面处理完后，沿设计线切开皮瓣边缘皮肤，于深筋膜浅面分离、掀起皮瓣，推移或旋转到受区，缝合创缘。术中应注意观察皮瓣血运，防止蒂部过度扭曲，术后包扎时亦应避免压迫皮瓣蒂部。【术后处理】
术后每2～4小时内检查1次皮瓣血运以便发现问题，及时处理。术后前3天应经常观察血运。1～2周拆线。
1.皮瓣下血肿
因为血肿时皮瓣张力增加会引起皮瓣血运障碍，且血细胞分解产物会加重缺血时的组织损伤，所以一旦发现皮瓣下血肿应及时清除，如有活动的出血点应予结扎。大多数血肿发生在术后24小时内，术后当天晚上应多加注意。
2.皮瓣血运障碍
术中发现血运障碍，可将皮瓣缝回原位观察，如仍有严重血运障碍，可修成中厚皮片行游离移植。术后发生血运障碍，应检查有无血肿、皮瓣蒂部有无受压或扭曲、体位是否影响血液回流，并予相应处理。同时注意镇痛、保温、补充血容量、使用降低血液黏稠度和扩张血管的药物有利于解除动脉痉挛，增加皮瓣循环血量。另外用水蛭吸血或高压氧疗法也被认为是挽救皮瓣的方法，可酌情选用。
3.皮瓣感染
术后发生感染应充分引流，如有必要可考虑皮瓣下持续用抗生素溶液滴注冲洗或伤口用抗生素溶液湿敷。全身配合抗生素治疗。三、邻位皮瓣
邻位皮瓣移植，与局部皮瓣不同之处在于它与缺损区不相连，供皮瓣区与缺损需修复区之间有正常皮肤或组织器官。皮瓣移到受区时须超越这些正常组织，或形成皮下蒂。若带蒂皮瓣超过正常组织部位到受区时，则须行第二期手术断蒂。这里需要说明的是这些邻位皮瓣的设计，既可能是随意型皮瓣，而更多的是选用带知名血管的轴型皮瓣，因为血供好，转移更安全，并非全属随意皮瓣。【适应证】
受区附近缺乏正常皮肤者，可选用邻近正常皮肤，形成皮瓣修复。其他都同局部皮瓣。【术中注意要点】
1.皮瓣形成前，须先用逆行设计法反复测试，确保皮瓣移植后无张力。
2.皮下蒂或岛状皮瓣的蒂部形成时，操作应特别仔细，勿损伤蒂部血管。蒂部所经过的皮下隧道必须够宽大，以避免蒂部过紧受压，影响皮瓣供血或静脉回流。四、远位皮瓣【手术指征】
1.肢体远端皮肤及皮下组织受损，无法用游离植皮修复，远侧肢体生长发育会受限制，需用皮瓣修复，而邻近部位又无适合的组织可利用时，可从躯干或对侧肢体形成皮瓣来修复。
2.面部、颈部修复需较大皮瓣时，可用前臂作为中转站从胸腹部携带大面积皮瓣到面颈部。【手术方法】
1.皮瓣设计
皮瓣设计时应充分考虑到既可以使患者处于较自然的姿势，又不会使皮瓣蒂部扭曲、受压或张力太大。用布样按缺损的大小和形状剪裁，将病变肢体放置于供区（如腹部或对侧肢体）适当位置，能使患者处于较自然的姿势时，把布样一侧由肢体外延至供区来估计蒂部长度，然后移去肢体，将布样在供区展开，即为设计的皮瓣。
2.皮瓣切取与转移
根据设计线切开皮肤，从深筋膜浅层掀起皮瓣，供区创面游离植皮或直接缝合。肢体移至供区，将皮瓣缝合于缺损创面上。一般须将肢体固定于供区，必要时用石膏绷带固定。3～4周后行断蒂手术。术前用肠钳阻断蒂部血运，进行观察，如阻断1小时皮瓣远端颜色正常，即可切断皮瓣蒂部，创口分别缝合。【术后处理】
术前几天因姿势固定，患者可能感觉固定的关节不适与疼痛，烦躁不安，可予对症处理。皮瓣的观察处理同局部皮瓣。五、皮管
皮管也称管状皮瓣，是远位皮瓣的一种特殊形式。在皮瓣转移过程中将皮瓣卷成管状，因没有创面暴露，易于护理，患者生活也方便一些。自从游离皮瓣、软组织扩张术出现以后，管状皮瓣的应用已明显减少，但在适当病例，仍可取得其他方法不能替代的效果。【手术指征】
1.面部皮肤缺损及器官再造，邻近皮肤不够或不愿破坏面颈部皮肤时，可用胸部或上臂皮肤形成皮管来修复，如用上臂皮管行鼻再造。
2.远位皮肤的性状较邻近皮肤更适合器官再造所需时，可采用皮管修复的方法，如前臂皮管行阴茎再造。可用前臂作为中转站，携带腹部皮肤至面部或下肢远端。
3.皮管设计 在选择好的部位画出两条平行线作为边界，其间距为皮管的宽度。皮管的长宽比例一般不超过2.5:1。当需要做更长的皮管时，可在中间留出2cm皮肤不切断，称为“桥”，3周后再将这部分切断卷成皮管。
4.皮管形成与转移 沿设计切口线切开皮肤，从一侧切口起，在深筋膜浅面锐性分离至与对侧切口相通，将皮瓣边缘缝合卷成皮管。下面创面多可直接缝合，必要时行游离植皮。3周后可将皮管一端切断，并缝合到拟修复的缺损处。转移前可用肠钳或橡皮筋阻断欲切断一端的血运，如观察1小时皮管颜色正常，方可行皮管转移手术。
5.皮管断蒂 转移3～4周后将皮管另一端切断，缝合到拟修复的缺损处。再过2～3周将皮管展平。断蒂前也应进行血运阻断试验。【术后处理】
1.皮管形成后要防止受压，疑有皮管内血肿时应及时处理。术后勤观察，如发现皮管血运不良，应给予扩张血管药物等处理。如无好转，可先将皮管拆开，缝回原处，相当于一次延迟，待3周后还可以再形成皮管。
2.皮管转移后注意避免蒂部受压、过度扭曲和张力过大，以免影响皮瓣血运。
3.余同本章“局部皮瓣”。第三节 轴型皮瓣移植术【概述】
轴型皮瓣又称动脉性皮瓣，即皮瓣内含有知名动脉及伴行的静脉系统，并以此血管作为皮瓣的轴心，使之与皮瓣的长轴平行。但近20年来，轴型皮瓣的概念又有进一步发展，构成轴型皮瓣的血供类型有5种：①直接皮肤动脉；②知名动脉血管干分支皮动脉血管网；③肌间隙、肌间隔穿出的皮动脉；④肌皮动脉的皮支；⑤终末支动脉等。据初步统计，全身各部轴型皮瓣已达一百余种，从而为就近取材修复创造了更加便利的条件，这样，轴型皮瓣在整形外科修复中的应用将更加广泛和普及。【手术指征】
除前面已述的皮瓣手术指征范围外更有所拓宽。它不仅可用以覆盖深度创面、修复凹陷性缺损，而且可以进行功能重建与器官再造，并明显减少了肢体创伤、电烧伤的截肢率，屈、伸肘、屈指功能重建效果有了明显提高。除鼻、阴茎再造外，舌、唇、咽喉、食管、乳房、阴囊、阴道等再造也有了新方法。【术前准备】
1.进行常规术前准备。充分了解供区的血供类型及可能的血管变异，最好用多普勒血流仪探测血管走向，并予以标记。
2.如果设计的皮瓣超过轴心血管的灌注范围，其超过部分应先行皮瓣延迟术。【麻醉与体位】
根据皮瓣切取及修复的部位采用相应的麻醉与体位。【手术方法】
1.按设计标记线切开皮肤、皮下组织，在深筋膜下和肌筋膜之间仔细剥离，保护好血管束，切勿损伤。
2.皮瓣掀起后，于皮瓣和受区之间的皮下组织中建立一皮下隧道。
3.将皮瓣通过该皮下隧道转移至受区创面。
4.彻底止血，血管束通过皮下隧道或切开供区与受区之间皮肤转移时，不能有张力、受压、扭转等。【手术方法评估】
1.术前应充分了解血管走行方向及其可能出现的变异。
2.根据受区部位、创面性质及缺损组织的类别、深度、范围和功能重建的要求来选择适宜的皮瓣。首选距受区较近的，肤色、质地、厚度相匹配的且转移方便的皮瓣。
3.根据组织缺损与修复的需要，决定选择一般皮瓣还是复合组织瓣。解决创面覆盖仅用一般皮瓣即可；需要肌肉功能重建的，选用带有运动神经的肌皮瓣；需要恢复感觉功能的选用有感觉神经的皮瓣；有骨缺损的选用骨肌皮瓣。
4.顺行或逆行剥离均可，但均应注意剥离层次，一般在深筋膜下和肌膜之间仔细剥离，切勿损伤血管。
5.若皮瓣的范围需要超越此条皮动脉的供血范围，则在操作时需仔细保留另一皮动脉穿支的完整性，不要破坏血管网，血流可通过吻合支，确保皮瓣的成活。
6.尽可能保留较多的回流静脉血管网。
7.皮瓣切取后对供区的功能和外形无明显影响，尽可能选择比较隐蔽的部位。
8.选择血管恒定、变异较小、易于切取的皮瓣。
9.尽可能先选择带蒂转移皮瓣或岛状皮瓣，后选择需吻合血管的游离移植。【术后观察及处理】
1.皮瓣下放置引流条24～48小时，防止感染和皮瓣下血肿形成所致的皮瓣张力大而引起的血管危象。
2.要注意皮瓣术后体位，避免血管蒂受到牵拉和在隧道中张力过大而压迫蒂部。
3.皮瓣远端开窗观察四大指标，即皮肤颜色、皮温、毛细血管充盈反应和肿胀情况，及时发现和处理血管危象。
4.局部可用烤灯保温，必要时应用抗凝剂、血管扩张剂3～7天，防止血管发生痉挛及栓塞。
5.适当应用抗生素预防感染，并以广谱抗生素为首选。修复感染创面时应根据细菌培养和药物敏感试验来决定所用抗生素的种类、用量和使用时间。第四节 肌皮瓣移植术【概述】
肌皮瓣是一种复合组织瓣，是利用身体某块肌肉（或一部分肌肉）连同其浅层的皮下组织、皮肤一并切取，以进入该肌肉的血管为蒂进行转移，用于较大创面缺损的修复或肌肉功能的重建。肌皮瓣的血液供应充沛，抗感染力强，易于成活，组织量丰富，是整形重建外科常用的组织瓣之一。【手术血供类型】
人体肌肉的血供方式是复杂的，Mathes（1981）将可形成肌皮瓣的肌肉血供分为5种类型。
1.Ⅰ型
Ⅰ型即单一血管蒂。进入肌肉的营养血管只有一组，如腓肠肌、股直肌、阔筋膜张肌等。
2.Ⅱ型
Ⅱ型即优势血管加小血管蒂，有的学者称其为大小血管蒂。有1～2个大血管束，从肌肉的起点或止点进入，另外亦有一小血管蒂，如小趾展肌、拇外展肌、股二头肌、趾短屈肌、股薄肌、腓骨长肌、颈阔肌、半腱肌、比目鱼肌、胸锁乳突肌、斜方肌、颞肌、股外侧肌等。
3.Ⅲ型
Ⅲ型即两个优势血管（或称双大血管蒂）。有两个大血管束来自不同动脉，如臀大肌、腹直肌、前锯肌、半腱肌等。
4.Ⅳ型
Ⅳ型即节段性血管蒂，一块肌肉由几组节段性血管供养，如趾长伸肌、拇长伸肌，趾长屈肌、拇长屈肌，缝匠肌，胫前肌等。
5.Ⅴ型
Ⅴ型即一个优势血管蒂，加次要的节段性血管蒂（又称一大血管蒂加节段性血管蒂），如胸大肌，背阔肌。
由此我们可以明确，肌肉的血供大多数是多源化的，各动脉支间有丰富的吻合支，但有一支管径最粗，供给该肌大部分血液，称为主要营养动脉。在临床应用时应力争保留或吻接此条主要营养动脉以确保肌瓣或肌皮瓣的成活。肌肉表面皮肤的血供是由进入肌肉的节段性血管发出肌肉皮肤动脉穿支分出的皮肤血管供应的，又称为肌皮动脉系统。【手术指征】
1.皮肤及其深层组织缺损。
2.病灶局部血液循环较差，营养状况不良，形成难以愈合的创面，如慢性放射性溃疡、慢性骨髓炎伴有贴骨瘢痕、压疮及深层重要组织结构或器官外露。
3.组织器官再造，如乳癌术后乳房再造等。
4.用于肌肉功能的重建，如上肢电烧伤，屈肘或伸肘肌肉功能丧失等。【术前准备】
1.进行常规术前准备。充分了解供区的肌肉血供类型及可能的血管变异，最好用多普勒血流仪探测血管走向，并予以标记。
2.肌皮瓣为复合组织，比较厚，在某些情况下外观臃肿。肌肉切取而致供区肌力减弱。供区常有凹陷畸形，影响美观，应向患者及家属交代清楚。【麻醉与体位】
根据肌皮瓣切取及修复的部位采用相应的麻醉与体位。【手术方法】
1.根据创面的大小、部位及形状，设计合适的肌皮瓣。一般以肌肉血管蒂为中心，画出该肌及其供养皮瓣的范围，按其旋转弧度测量转移瓣的末端，以能达到受区的最远端，一般肌皮瓣范围应大于受区范围5%～10%。最简单的转移方式是带有肌肉的单蒂式肌皮瓣，如需要延长肌皮瓣的旋转距离，可将皮肤蒂切断，或再切断部分肌肉蒂。如果受区和供区之间有正常的组织间隔，可形成岛状肌皮瓣通过皮下隧道转移至受区。
2.切取肌皮瓣采用顺行切取或逆行切取。手术方法应根据转移不同区域的肌皮瓣而异。其要点是：（1）切取肌皮瓣时，切开皮肤、皮下组织和深层筋膜，向肌肉间隔分离，为防止发生剪力错动损伤肌皮血管穿支，应将其表面的皮肤与肌缘暂时缝合固定。（2）如采用顺行切取，应按照解剖位置仔细分离，先将蒂部主要营养血管显露出来，并加以保护，再根据预先的设计向远侧切取该肌皮瓣。（3）如为逆行切取，先切断肌皮瓣的远端，再向近侧解剖游离，找到入肌的血管束后，循血管束向近侧解剖血管蒂。（4）肌皮瓣转移后，先将其远端缝在受区适当的位置，缝合前观察蒂部张力及皮缘的血液循环，如张力过大影响血液循环，可在肌肉基底部稍加分离，至血液循环满意后再缝合固定。肌肉深面放置引流，包扎时皮瓣部暴露或松软敷料覆盖，以便术后观察血运，肢体用石膏托固定，供区直接缝合。如仍有困难，则取断层皮片移植。（5）如须修复缺损肌肉的功能，应注意解剖和保护好支配肌肉的运动神经，根据修复缺损的需要，采用带蒂转移或吻合血管神经的游离移植。【手术方法评估】
1.肌肉从附着点切断后，其体积将会缩小，因此术前设计时肌皮瓣要足够大。
2.充分重视解剖变异，设计时要将旋转弧度估计得充分些，使有足够大的肌皮瓣和足够长的蒂，以便转移覆盖远部的缺损。
3.术前皮瓣设计力求避开血液供应不良的肌肉。
4.用部分肌肉形成肌皮瓣时，须避免损伤支配另外部分肌肉的血管神经。
5.有协同肌可以代偿其功能，不会因为肌肉移走后引起供瓣区明显的功能障碍。
6.肌皮瓣的选择同样要遵守就近取材、就近转移、尽量不损伤肌肉的运动及神经支配的原则。【术后观察及处理】
1.术后48小时内，注意观察皮瓣颜色、温度及毛细血管反应，如有水肿，要抬高局部，促进回流，同时注意肌皮瓣下有无血肿，若表皮出现散在的紫斑及小水疱，表示有血液循环危象发生，应及时进一步处理。
2.局部用烤灯保温，必要时应用抗凝剂、血管扩张剂3～7天，防止血管发生痉挛。
3.适当应用抗生素防治感染，并以广谱抗生素为首选。修复感染创面时应根据细菌培养和药物敏感试验来决定所用抗生素。第五节 游离皮瓣移植术【概述】
20世纪70年代Daniel和杨东岳先后应用显微外科技术在临床成功完成吻合血管的游离皮瓣移植手术，从当时的两个供区开始，经过二十余年的努力，至今已有一百多个供区，修复的部位遍布全身各部，解决了整形外科修复与创伤重建领域中许多疑难问题，缩短了疗程，提高了疗效，从而取得了令人瞩目的成果。但在吻合血管游离皮瓣适应证的掌握、皮瓣供区的合理选择，及提高成活率、减少并发症这3个方面仍需继续努力。对适应证的掌握，既要避免滥用，又要防止怕失败而不敢用。凡符合皮瓣适应证的，且不能采用带蒂转移者，是选用游离皮瓣的考虑对象。如果患者全身情况允许，受区血管条件好，有可供吻合的动、静脉（最好有两条），医院设备条件和医师技术条件具备，则采用游离皮瓣修补是较理想的选择。
皮瓣供区选择需经过以下条件筛选：①对供皮瓣区形态与功能影响较小，为较隐蔽的部位；②供皮瓣区血管比较恒定，血管蒂较粗、较长、最好有感觉神经伴行；③皮瓣解剖剥离层次较清晰，操作比较容易。从各方面全面衡量，比较满意的有肩胛区皮瓣、胸脐皮瓣、股前外侧皮瓣、背阔肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣等；缺点比较明显，但为满足特殊需要优点也很突出的皮瓣有前臂皮瓣及足背皮瓣；另外，各种复合组织瓣已成为解决一些疑难病例必不可少的有效方法。【手术指征】
1.皮肤、皮下组织缺损，采用皮片移植不能达到功能和外形恢复的目的者。
2.局部没有良好的皮瓣可供转移，或虽可转移，但估计功能、外形效果不佳者。
3.局部没有适当的岛状皮瓣或岛状肌皮瓣供转移者。
4.重要的感觉区或功能区需要皮瓣修复时，可选用吻合血管神经的游离皮瓣或肌皮瓣移植。
5.须具备下列条件（1）全身情况良好，能耐受较长时间的手术。（2）手术者有相应的解剖知识、显微外科技能和经验。（3）受区及其附近有可供吻合的正常血管。（4）具备显微外科的基本设施。【术前准备】
1.全身常规检查 全身状况及血液常规检查，肝、肾功能及血生化检查。
2.局部检查 了解损伤或畸形的原因、范围、深度，并注意瘢痕切除及松解后创面大小、形状的变化，选择最合适的皮瓣（包括色泽、质地等）。
3.受区及供区准备 受区如有急性感染时，应予以有效控制，术中各种急、慢性创面应彻底清创。
4.供、受区吻合血管的检查 了解供、受区吻合血管的解剖，用多普勒血流仪测出血管位置与走向，并用亚甲蓝标记。
5.术前吻合血管的部位禁止任何穿刺。【麻醉与体位】
根据手术部位采用适当的麻醉与体位，一般采用全麻。【手术方法】
手术一般分两组进行，一组切取游离皮瓣。另一组处理受区创面，准备好吻合用的动脉和静脉，一般准备2条静脉。
1.皮瓣切取
沿设计好的切口线切开皮肤、皮下组织至深筋膜。剥离、掀起该皮瓣。解剖出动脉和静脉至需要的长度备用。
2.受区准备
去除病变组织，解剖出相应的受区可供吻合的动、静脉血管备用。
3.吻合血管
先后切断供区动脉、静脉。用肝素盐水冲洗血管断端后，将皮瓣转移至受区，与受区的动、静脉进行端端吻合或端侧吻合。吻合的顺序一般是先静脉，后动脉。
4.缝合创面
血管吻合完毕后，观察20～30分钟，皮瓣血液循环良好，分层缝合，放置引流。【手术方法评估】
游离皮瓣移植是一种先进技术，大大提高了组织修复的质量和效果，缩短了疗程，但同时也存在一定的风险和失败率。除了适应证选择及全身相关治疗外，关键在于技术及注意事项两大方面。一是一般显微外科操作技术，二是显微血管吻合技术，总的要求是高度无创、高度精细、高度准确的技术操作，最终目的是移植组织创伤小、反应轻、血供通畅，移植组织成活，功能恢复完善。【术后观察及处理】
1.术后常规处理
应用广谱抗生素预防感染，合理应用扩血管和抗凝血药物等措施并疏通微循环，如右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）500ml，静滴，每日2次；罂粟碱120～240mg，分6次静脉给予；凯时10μg加入100ml生理盐水，静滴，每日2次，必要时可用低分子肝素抗凝。
2.全身情况的观察和处理
注意观察生命指标、血容量及水电解质平衡等；由于使用扩血管药及抗凝血药，应注意出血倾向，必要时可使用鱼精蛋白、维生素K等凝血药物或输入全血；疼痛明显者给予止痛药。1
3.局部的观察及处理（1）室温：25～28℃最为适宜。（2）随时注意体位，防止皮瓣蒂部受压、扭曲及有张力，适当抬高患肢，促进静脉回流。（3）密切观察皮瓣的血液循环，及时防治血管危象，观察内容为：①色泽：术后皮瓣正常色泽应较健处稍红，如色泽青紫，常提示静脉回流障碍，苍白则表示动脉供血不足。②皮温：正常皮瓣皮温较健处皮温高1～2℃，应维持在31℃以上。一般情况下，低于27℃，常提示动脉供血障碍，27～31℃，常提示静脉回流障碍。皮温突然降低3℃以上或持续低于健侧3℃以上，均为手术探查的指征。③毛细血管充盈试验或用多普勒血流仪测量血流情况有助于及时发现局部血流障碍。
4.血管危象的防治
因吻合血管发生血流障碍，危及皮瓣成活，称为血管危象。由于血管本身的因素如血管痉挛、血栓形成、血管扭转或张力过大而引起的血管危象，一般发生在术后24小时内；因血管外因素如血肿、水肿、体位突变、感染等造成的血管危象，则无一定规律。血管危象的判断一般不困难，而血管危象处理方法的选择，有时是相当困难的，一般情况下，经过体位调整、保暖措施、抗痉挛和抗凝血药物的应用30分钟后，无明显好转者，应手术探查。第六节 组织延伸术【概述】
利用皮肤具有一定伸展性的特点，采用一定的工具将皮肤线性牵拉、延伸达到关闭伤口或修复缺损的方法，称之为皮肤伸展术或外扩张术。它与皮肤软组织扩张术的区别是不需剥离皮下组织，是线性负载循环而不是球面扩张。早在1976年Barrer等就提出了固位桥装置，把这种装置骑跨在缺损的两侧边缘，当拧紧其上的手柄螺丝，缺损区的两侧组织就会逐渐向中央靠拢。1988年Liang等提出术前数日在预定切除线的部位进行缝合，使皮肤得到牵引松弛，此种方法虽简单安全但皮肤伸展的量有限。1992年Cohen研制出一种皮肤张力调节器，对一期缝合困难的缺损，把调节器安装在缺损区的两侧，再卷曲牵引丝可快速收拢伤口，1993年Hirshowitz设计出皮肤伸展器，能迅速关闭伤口；1994年西安空军医院整形科周黎安医师设计了针爪结合的皮肤伸展器，经临床试用并不断改进，取得了较好的效果。1995年张明利设计皮夹式外牵引扩张装置修复缺损，亦取得一定的疗效，填补了皮肤扩张术的某些缺陷或不足，使皮肤伸展扩张的特点得以完善，使治疗选择更方便灵活。【皮肤伸展术的原理】
1965年Gibson等指出皮肤具有以下伸展性：①固有弹性；②机械伸展性；③生物伸展性；④化学伸展性。所谓固有弹性，是指皮肤具有的自然伸展性如捏、夹等：而机械伸展性则是通过机械加压而获得的伸展性。Sasaki（1991年）将其分为两类：即球面载荷（或称负载）循环和线性载荷循环，前者需要广泛的剥离皮下组织，把扩张器置入其内，从皮肤内部加压使其呈球面扩张，称为内扩张，即通常所指的皮肤软组织扩张术；后者不剥离皮下，通过线性牵动皮肤软组织关闭伤口，修复缺损。此法国外称外扩张，也就是我们所说的伸展术或牵张术：由生物变化可引起伸展，如妊娠、肿瘤逐渐长大及肥胖所致的皮肤伸展现象；化学性伸展如类固醇类药物所致的皮肤伸展。
皮肤具有黏弹性，当它受到恒定力量的牵引时，会逐渐伸长，超出其固有的伸展范围后，再去除牵引也不可能回到原有的长度，而是产生了延长的长度，该现象称为蠕变。【手术指征】
应用方法的选择，主要取决于创面的大小，周围正常皮肤软组织的条件以及伸展的速度。因机械的快速皮肤伸展不能超越皮肤固有的伸展性的界限，否则，就会引起胶原纤维的广泛断裂和血运障碍而导致皮肤的缺血坏死。
1.皮肤伸展术用于烧伤、创伤创面的闭合。
2.身体各部体表的血管瘤、巨痣、神经纤维瘤等切除后缺损区的修复。
3.皮瓣、肌皮瓣转移后的创面修复。【手术方法】
我们一般将皮肤伸展术分为术前牵拉、术中牵拉及术后牵拉3种：
1.术前牵拉
对于创面较大、非数小时能牵拉靠拢的，则在创口两侧创缘外1～1.5cm处，平行的穿入两根克氏针，只穿透至真皮下而不必太深，然后将针爪式伸展器安装固定，将两侧的爪钩从克氏针的外侧插入，抓住后慢慢拧紧，牵拉的力量以局部皮肤不出现苍白、发绀，局部微痛可忍受为度。经过数小时后可再行拧紧，这样维持牵引120分钟至5天，待伤口靠近后即可考虑延期清创缝合手术。在持续牵张期间，可以根据创面感染情况决定换药的方式及间隔的时间。
2.术中牵拉
凡属于创面不太大或体表肿瘤切除后稍紧，直接拉拢缝合有一定困难者，可在术中施行再次清创或切除病变组织，然后安装上克氏针及针爪式伸展器并开始牵引，仍然是遵循局部皮肤无苍白或发绀，患者无明显痛苦为原则，每隔20～30分钟拧紧一次，直至两侧缘创口靠拢对齐为止。创面缝合后，皮下的间隙内可安放负压引流管，进行24～72小时负压引流。另外，供皮瓣区皮瓣转移后的缺损较大，或全厚取皮后的创面较大，均可采用术中牵拉以确保创面良好的闭合。
3.术后维持牵拉
这是为了确保创面在无张力下的愈合或者为了愈合后切口瘢痕细小。具体方法是保留创缘两侧的克氏针暂不拔除，在克氏针两端及中央分三处用橡皮筋或7号粗丝线捆绑，使伤口能在无张力下愈合。【手术方法评估】
1.本法主要特点是对创缘不作剥离，因此比较安全，对有感染的创面也可应用，但创面周边已有蜂窝组织炎时暂不宜实施牵拉，必须等待创面周边蜂窝组织炎消退后方可采用。
2.在创面尚未闭合前，常规的换药或湿敷换药可照常进行。
3.在创缘基本靠拢后，可以实施再次清创，缝合后用有效抗生素，并使用负压引流48～72小时。
4.伸展器在使用时要循序渐进，只能有适当张力，不能有过大张力，牵拉是逐步的，只要皮肤出现苍白应立即停止，等待20～30分钟后再拧紧，不可操之过急。
5.不用克氏针仅用针爪式伸展器，更需注意不要把皮肤拉豁，特别是肉芽创面的周边一般组织比较脆，更应先纵向穿上两根克氏针后再安装伸展器。第七节 穿支皮瓣【概述】
20世纪70年代以来，肌皮瓣和筋膜皮瓣的应用，使临床许多治疗棘手的难题得以成功解决，挽救了许多生命，保住了无数肢体。随着临床病例数的积累、解剖学研究深入、显微外科技术的发展、患者要求的不断提高，发现肌皮瓣血运充足、修复面积大，可以充填大的软组织缺损，但大多会造成受区外形臃肿、供区明显畸形及功能障碍等缺点。筋膜皮瓣需携带深筋膜和全层脂肪，同样存在外形和功能影响，且随着皮瓣切取的面积增加，部分本来可直接闭合的皮瓣供区创面需植皮修复，进一步增加了患者的痛苦。穿支皮瓣的概念始于20世纪80年代后期，是指仅以管径细小的穿支血管（穿过深筋膜后直径≥0.5mm）供血的皮瓣，皮瓣由皮肤和皮下组织构成，属轴型皮瓣的范畴，其轴心血管为穿支血管（穿动脉和穿静脉），这些穿支血管从所属主干发出后，从深部组织中穿出并供应浅表的皮瓣。1988年，Kroll和Rosenfieldt首先使用了“穿支蒂皮瓣”（perforator-based flap）的名称，他们依据背阔肌和臀大肌脊柱骶旁的肌肉穿支，切取仅以穿支血管为蒂的皮瓣，通过局部转移修复腰骶部软组织缺损。1989年，Koshima和Soedal首先报道了腹壁下动脉肌皮穿支血管为蒂的游离皮瓣修复腹股沟缺损和舌缺损，为了区别于同部位切取的筋膜皮瓣，提出了“穿支皮瓣”（perforator flap）的概念。1994年，Allen等将该皮瓣进一步发展，用同一穿支血管蒂切取穿支皮瓣行乳房再造，称为腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferiorepigastric artery，DIEP），在临床获得了广泛的应用，是研究最多的肌皮穿支皮瓣。2006年，Blondeel等的专著《Perforator Flaps：Anatomy，Technique，and Clinical Applications》出版，标志着穿支皮瓣的发展已基本成熟。【穿支皮瓣的定义与特征】
穿支皮瓣是指仅以管径细小的皮肤穿支血管供血的皮瓣。穿支皮瓣包括直接穿支皮瓣、肌皮穿支皮瓣和肌间隔穿支皮瓣3种。鉴于肌间隔穿支与直接穿支的解剖结构非常类似，为简便起见，目前逐渐趋向于将穿支皮瓣分为两大类，即：肌皮穿支皮瓣（musculocutaneous perforator flap）与肌间隔（隙）穿支皮瓣（septocutaneous perforator flap）。皮瓣具有以下特征：①仅以穿支为蒂取瓣，不论是单蒂、双蒂或多蒂，都为穿支，不包含深部主干血管，否则便与传统的轴型皮瓣无异；②以穿支穿过深筋膜处数量为基准（假如为1个穿支），不论其在浅筋膜内的行程有多长，有多少个分支，均应视其为1个穿支；③除蒂部外，不涉及深筋膜或其他深部组织，否则便是筋膜皮瓣或复合组织瓣。穿支皮瓣是在肌皮瓣和筋膜皮瓣的基础上，发明的一种全新的只有皮肤和皮下组织的皮瓣，且研究表明，只要保留穿过肌肉或深筋膜的营养血管，即便除去了作为载体的肌肉或深筋膜，皮瓣同样成活，从而保留了供区肌肉和筋膜的完整，减轻了供区的畸形及功能的丧失，并彻底改变了过去认为肌肉是肌皮瓣成活必要条件的观念。【穿支皮瓣的临床应用】
穿支皮瓣的出现，极大地减轻了皮瓣切取后供区的功能障碍和外观畸形，使皮瓣移植更加精细化，使单纯的创面覆盖转为功能及外形修复达到最佳。临床应用可分为带蒂转移和游离移植两种形式。可根据具体需要在创面的周围自由切取穿支皮瓣局部转移（free-style local perforator flap），或在身体任何具有穿支血管的部位切取穿支皮瓣进行游离移植。也有学者将其更为细化为：带蒂穿支皮瓣（pedicled perforator flap，local perforator flap）、游离穿支皮瓣（free perforator flap）、自由穿支皮瓣（free-style perforator flap）、穿支微型皮瓣（small perforator flap）和特殊形式穿支皮瓣[special form of perforator flap），包括血流桥接穿支皮瓣（flow-through perforator flap）、显微削薄穿支皮瓣（microdissected thin perforator flap）、联体穿支皮瓣（conjoined perforator flap）、分叶穿支皮瓣（polyflaps perforator flap）、嵌合穿支皮瓣（chimeric perforator flap）]几种形式。
带蒂转移：带蒂转移的穿支皮瓣多属于肌间隔（隙）穿支皮瓣，主要供区在肢体，临床应用较多。以四肢主干动脉发出的远侧肌间隔（隙）穿支为血供切取的远端蒂皮瓣，包括筋膜皮瓣和皮神经浅静脉营养血管筋膜皮瓣，已广泛应用于肢端创伤缺损的修复。随着对穿支皮瓣认识的深入，肌皮穿支皮瓣局部转移也获得了临床应用。方法是先在创面周围探测穿支血管，再紧靠创面切开，从深筋膜下将皮瓣提起，观察寻找最靠近创面的穿支，确定之后，即以该穿支血管为蒂，切取皮瓣转移覆盖创面。张功林等应用腓肠内侧动脉穿支带蒂皮瓣修复髌前软组织缺损伴骨或肌腱外露创面，获得满意效果。Yildirim将
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