作者：舒鸿飞
出版社：人民卫生出版社
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杏林40年临证手记试读：
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杏林40年临证手记/舒鸿飞著.—北京:人民卫生出版社, 2013
ISBN978-7-117-18269-0
Ⅰ . ①杏… Ⅱ .①舒… Ⅲ.①中医学-临床医学-经验-湖北省-现代 Ⅳ.①R249.7
中国版本图书馆CIP数据核字(2013)第262981号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯
版权所有,侵权必究!杏林40年临证手记
著 者：舒鸿飞出版发行：人民卫生出版社有限公司
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舒鸿飞,男,1944年5月出生,湖北省英山县人,1969年毕业于湖北中医药大学。2002年获首届湖北省知名中医、黄冈市知名中医称号。
从医以来,发愤钻研中医理论,潜心从事中医临床,业余兼职中医教学。对中医治则进行了较系统的研究,对现代医学的“病”与中医学的“证”之间的关系进行了有益的探索,对古典医籍尤其是《伤寒杂病论》做过深入钻研,于医学论文写作多有心得。在治学上,重博览,更重精读;重理论,更重实践;重继承,更重创新;重辨病与辨证,更重辨病辨证相结合;重立法立方,更重守法守方;重一病(证)一方,更重一病(证)多方。讲究辨病与辨证相结合、内治与外治相结合、辨病辨证与单方验方相结合。临证之际,喜用经方,不薄时方,重视专方,钟爱单(验)方。对疑难病证有一定的研究。累计发表文章100余篇。独著《中医临证发微》被评为黄冈市科技成果并获科技成果三等奖,主编《杏林写作心录》一书,并于2009年10月由人民卫生出版社出版,并参与《中医呼吸病学》、《<本草纲目>精译》和《中医妇科秘方大全》等书的编写工作。其部分事迹刊于《中国中医药报》“群星璀璨”专栏和《黄冈日报》。前 言《杏林写作心录》问世后,一则由于脑膜瘤手术,二则由于多种慢性病缠身,身体日趋衰弱,因而对于笔耕用脑之事本不打算干了,享受一下夕阳之际的天伦之乐。但总觉有一事萦绕心头,于心不甘。这就是将行医40余年来的点滴所得,整理出来,付诸文字,倘能公开出版,奉献于同道面前,若有能按书中所述而使患者得以恢复健康,幸莫大矣!这也是笔者晚年对中医事业的一点微薄贡献。
余在拙著《杏林写作心录》和《再谈撰写中医论文的体会》一文中提到,中医写作成功的三个关键之一是“勤于积累”。这积累一是将在读中医书刊时的所得,诸如某专(单)方(药)治某病,某老中医的临床经验,某临床研究的结果等,随时“勤”记在专用的笔记本上,以供临床验证后运用。二是每诊一病,均将患者的临床症状、辅助检查结果、处方用药等“勤”记在“门诊日志”上。三是“勤”于临证时,若有某专(单)方治某病、某老中医经验、某临床研究成果经验证有效者,在患者的姓名下简略地用几个字记下心得,用红笔标出,下班后回到家里第一件事就是将患者姓名、就诊时间和某方(法)治某病等补记在专用的笔记本或电脑上(名曰“杂记”),以便总结经验或撰写论文时查阅。本书就是基于这“三勤”而成,故取书名为《杏林40年临证手记》。其中“验证专方集成”和“钟爱单方拾零”部分就是撰写本书时根据笔记本和电脑上所载,去查“门诊日志”中原始记录,经舒锡钧、张磊、徐云祥、段刚等协助整理而成。有关临床的体会随时付诸笔端,陆续在省级以上中医刊物发表。故书中有关临床病例和体会是临证的真实记录。
本书的特点在于“三并举”:一是临床与教学并举。本书是一本临床心得(经验)集,但书中有关升降散的临床运用等也可供中医院校学生学习《方剂学》时参考。二是普及与提高并举,既有专方和单方这些适用于基层中医工作者、患者及其家属等具有普及性质的内容,也有变法的运用和有关治疗疑难病证研究等具有提高性质的内容;三是总结成功的经验与失败的教训并举。
本书内容由两大部分组成。第一部分介绍了余40多年来逐渐形成的学术见解、学医方法和临证心得(经验);第二部分“验证专方集成”和“钟爱单方拾零”两项主要在于介绍前辈医家或当代名老中医以及中医同行们的临床经验。
余何人斯,竟以“临证心得(经验)”集的形式出版小册子,然“竹头木屑,曾利兵家”,或许基层中医工作者、中医院校学生以及广大患者及家属能够从中受益一二,也就不枉费老朽的一片心血了!舒鸿飞2013年5月1日序
鸿飞学兄,湖北英山人氏。早年求学于湖北中医学院,毕业后长期在黄冈、英山等地从事中医临床及教学工作,经过40余年的不懈努力,终究成为荆楚大地一代医德医风高尚、医术精湛优良的湖北省知名中医。
我与学兄相识于20世纪80年代(在浙江温州全国第二次中医治则学术会议上),尔后经年常有来往,即便本世纪初我从武汉母校调来深圳工作,仍相从甚密,故对其人品、学识甚是了解,十分钦佩。其长年在一线从事繁重的临床工作之余,不忘笔耕,勤于写作,时有经验心得见诸中医书刊,这对一位在基层工作的中医师而言实属不易。而更难能可贵的是,学兄前些年退休后虽然罹患“脑膜瘤”(术后),仍带病伏案疾书,坚持总结多年的临证心得和经验教训,完成了20余万字的《杏林40年临证手记》(以下简称《手记》)一书的撰写。兄之敬业精神,从此可窥一斑。
综观《手记》全书,内容丰富,行文流畅,深入浅出,通俗易懂;学兄之于学术,广猎群书,撷取精华,更喜用经方,善于总结个人临证心得;书中百余首经其亲自验证的专方,既源于前贤临床证实,又参入了个人长期用药体会,颇有独到之处,足资后学效之法之;其临证以中医内科疾患为所长,而外、妇、儿科亦有过人之处。尤其是一些单方验方,学兄毫无保留地公诸于世,如“七白药粉治疗上消化道出血”,验之临床,实属经验之谈。而对于一些临证治疗过程中的不足之处或失误的地方,兄也表述出来以供后学从中吸取教训,如此更是难能可贵。
适逢《手记》付梓之际,有幸先睹为快,更为学兄辛勤耕耘、求实务实之学风所感染,故仅志数语,乐观厥成。柯新桥2010年12月28日于深圳罗湖第一章 学术见解
余以为,作为一名中医医师,在理论上,贵在融会贯通;在实践上,力求博采众长。一、重视博览,更重精读
凡做学问,要处理好精与博的关系。“博而不精则杂,精而不博则陋”。此言只博不精则知识面过于宽泛而不专,故难成大器;只精不博则知识面过于狭窄而不广,亦罕有成就。然医学是一门应用科学,因而为医者既要博览一些必要的基础理论相关书籍,更要精读或背诵几本经典著作。
余之父亲和叔父在新中国成立前后开一中药店谋生,受父辈的熏陶,余从少年起就立志学习中医。在13岁时,余就背熟了《医学三字经》、《雷公药性赋》和《汤头歌诀》等中医启蒙读物。大学毕业之后泛览了中医基础理论等书,在全县举行的业务统考中居中医师组第一名,精读了《诸病源候论》和《金匮要略》,通背了《伤寒论》,在临证中喜用经方并撰写《经方应用四要点》,均得益于此。在教学和临床的数十年间,完成了古典医籍的读书笔记和《伤寒论》、《内经》教案共55万余字。同时发奋钻研中医理论,如业余兼职教学时,撰写出《肺实证用药基本规律初探》和《运用类比法学习方剂学》;对中医治则进行了较系统的研究,以《异病同治研究概况》、《同病异治研究概况》和《试论同证异治》为代表作;对西医学之“病”与中医之“证”二者关系做了有益的探索,写出了《从四组‘病’证看‘病’与证的关系》为代表的姊妹篇;对古典医籍尤其是《伤寒杂病论》做过深入的钻研,其读书心得《谈<伤寒论>辨证施治及组方用药特点》、《试论<金匮要略>中杂病的治则》和《<诸病源候论>对痰与饮的贡献》等7篇论文均得以发表。中医基础理论融会贯通,临床之时自然熟能生巧。如根据痰瘀相关和气虚不运而致气滞,认为中风偏瘫者常伴气滞痰阻,在治疗时常辅以行气化痰,疗效较单用益气化瘀法明显提高。二、重视理论,更重实践
中医理论是从实践中总结而来,中医学术的继承和创新离不开实践;实践也是检验理论正确与否的标准,欲发展医学理论必须认真实践。医者是治病救人的,纵然有高深的医学理论,如果不付诸实践,也是空头理论。“实践出真知”,书本的知识、他人的经验必须经过躬身实践,去伪存真,才能为己所用。如升降散是赵绍琴等前辈医家喜用之方,余在《中医杂志》上读过之后,经常运用于临床,颇有心得,发表了一系列有关升降散临床应用的文章,并在《升降散临床应用初探》中总结出有关升降散主治火郁病证的体会。当自己患某种疾病的时候就根据书刊上别人介绍的经验“以身试药”,如六味地黄汤加引火归原药治疗口疮,肺痹咳嗽方止咳,金水六君煎治疗咳嗽等,都获得了满意的疗效,随后经常运用于临床。
中医的精华在临床实践。因而余在读书时,坚持以学习前人的临床经验为主,兼以指导和充实自己的临床实践。生命是有限的,知识是无涯的,因而不可能每种病都通过自己的实践来积累经验,“他山之石,可以攻玉”,借鉴前人的成功经验十分必要,也是提高临床水平的一个重要途径。故余对有关前人临床经验的文章常潜心研读,以启迪思路,提高自己的临床水平。“学而不化,非学也”,前人的经验,有时虽是片言只语,但其中会有“零金碎玉”,融会贯通之后,会形成新的认识,这对于增长医疗经验是十分有益的。由于潜心临床之故,在历年发表的90余篇论文中,有关临床或涉及临床者达60余篇。三、重视继承,更重创新
中医药的继承与创新必须以实践为基石,中医要在实践中继承,更要在实践中创新,脱离了实践,就疏远了继承,同时也远离了创新。继承的目的在于创新,因而在继承的基础上要有所创新,才能使中医理论和临床疗效得到进一步发展,否则就失去了继承的目的。故既要重视继承,更要重视创新。创新是什么?创新就是中医理论的发展和临床疗效的提高。
在如何对待前人的临床经验上,既要择其善者而从之,又要有自己的创见。如在继承阳和汤治疗坐骨神经痛方面,发现照搬阳和汤原方疗效并不满意,于是通过临床摸索,总结出加用四逆散、芍药甘草汤、牛膝和木瓜等,疗效明显提高。读过裘沛然《学习与教训》一文后,常以五柴胡饮治疗体虚感冒,效果非常满意。一患者服过该方之后,8年未感冒,遂认为该方还能预防感冒。用金水六君煎治疗肺肾阴虚咳喘时,裘沛然认为,熟地要用大剂量;程门雪谓熟地要以沸水汤泡或后下。余兼融两位前辈的经验,并于方中加入大剂量山药,常获得较满意的疗效,此外还用本方“冬病夏治”,以预防支气管炎的发作。
余非常重视总结临床经验,认为医者要博采众长,补己之所短。综观医者总结自己的经验多能为之,而吸取他人经验则非易事。因而余从医以来摘录中医书刊上专方和单方达1000余首,连同他人的临证经验,哪怕是“片言只语”亦予记录,约16万字,其中亲自验证的有效专方140余首,单方20余首,并有所发挥。如在运用夏度衡教授之肝胃百合汤治疗胃脘痛的过程中,总结出如下一些体会:“但见一证便是,不必悉具”;服药后可有反应;临证只要辨证为肝胃气滞,或是胃癌术后或呃逆等病,都可以运用本方加减治疗,从而扩大了本方的治疗范围;在运用时不论何型均可加蒲公英;针对胃脘痛所属之西医学疾病加用某些针对性药物,如慢性萎缩性胃炎加用专药白花蛇舌草等。运用印会河教授的“舒肝开肺方”治疗肝性腹胀,并将其适用范围扩大到胆石症、胃脘痛甚至肠梗阻所致腹胀,如一患者因腹满胀痛,大便不通6天而被抬入医院,诊为肠梗阻,拟手术治疗,余用“舒肝开肺方”4剂,第3天即步行回家,此事在当地群众中曾轰动一时。
余不仅重视继承前辈医家的经验,还在前辈医家经验的基础上有所创新,自创多首专方,经临床验证,颇有疗效。如在芍药甘草汤的基础上,加入大剂量川芎组成“头痛六味饮”治疗头痛,并“以身试药”,不仅治愈了自己的头痛,而且验证30余例,疗效满意。如一患者太阳穴、两眉间及后头部疼痛3年余,发作时一次服去痛片6粒方可逐渐缓解,余处以该方20剂即愈。根据梁翰芬老中医经验,山豆根能治急黄;我县已故名中医梅祝溪先生认为黄疸即由湿热而致,退黄贵在给邪以出路,其治疗肝炎往往加用萹蓄,与大黄并用,使湿热从二便分消;湖北中医药大学朱曾柏教授认为湿去则热孤,故治黄疸常加藿香芳香化湿。余在《金匮要略》茵陈蒿汤的基础上,吸取并综合以上经验,自创“湿热黄疸汤”治疗热重于湿或湿热并重的黄疸性肝炎或胆石症,常获满意的疗效。四、重视辨病辨证,更重辨病与辨证相结合
一般来说,中医着眼于整体,重视人体内在的抗病能力,强调具体情况具体分析,治疗方法比较灵活。因而余早年非常重视辨证论治,如一盛夏感寒者,凭其无汗恶寒之主症,辨为太阳伤寒,用麻黄汤1剂而解;一产前呕吐至产后数天仍呕吐者,用桂枝汤加味而止。但临床日久,发现辨证论治也并非完美无缺,如辨证所依据的是医生和患者两方面的主观感觉,即临床症状,而有些疾病的早期,虽“有诸内”而不一定“形诸于外”,导致无证可辨,不易把握,则论治无从进行,反映了辨证论治缺乏客观指标的局限性。这对于一些从事临床不久,缺乏临床经验的年轻医生更为困难。况且辨证所反映的是疾病过程中某一阶段的主要矛盾,不能认识疾病发生、发展的全过程,即基本矛盾,因而立法缺乏连贯性,用药朝令夕改,缺乏全局观念,总是处于被动应付状态。
西医学治病,注重局部变化,观察细致入微,在诊断时有客观指标,因而能进行针对性治疗。余对某些疾病从辨证论治转入辨病论治,即充分利用西医学的检查手段和诊断,以专方进行治疗。但辨病论治也有其一定的片面性,如过分强调解剖部位和局部变化,忽视了人是一个整体,有机械唯物论之嫌。辨病虽然较多地反映疾病全过程的基本矛盾,但有时缺乏对某些具体情况的具体分析,不能因时、因地、因人制宜地对疾病过程中的不同变化进行不同的治疗,导致有些疾病虽然诊断明确,其疗效却不能令人满意。以白细胞减少所致头昏为例,虽然有专方“三棱补血汤”(见第三章第八节“验证专方集成”之“四十六、三棱补血汤治疗白细胞减少症”)治之多效,但也有不效者,此时如与辨证相结合多能获得较满意的疗效。这种情况在一些疑难疾病中尤其明显,如癌症就是如此。
从上述可见,辨证有一定的局限性,而辨病则存在着一定的片面性,两者各有所长亦各有所短。若将辨病与辨证相结合,就能集二者之长,对疾病做出全面的、动态的分析,既解决疾病全过程的基本矛盾,又解决疾病现阶段的主要矛盾,既抓整体,又兼顾局部,无疑会提高临床疗效。
正因如此,故余在中年以后,临证之际更重视辨病与辨证相结合,或在西医诊断的基础上,以专方为主结合辨证用药;或在中医辨证的基础上,结合辨病与辅助检查,以辨证选方为主,加入辨病用药。这对于疑难病证来说,更有其重要意义。如一宫颈癌术后腹痛患者,粘连固然是腹痛的原因之一,但结肠镜检查提示慢性结肠炎,于是用印会河教授治疗慢性结肠炎的清理肠道方为主,结合患者素体虚寒,动辄腹泻的情况,加入白术、肉桂等药物以温中散寒,补益脾胃,仅服药2剂,即疼痛大减(详见第三章第二节“疑难病证思路”)。对胃脘痛辨证属肝胃气滞者,常以肝胃百合汤为主方,结合胃镜检查或钡餐透视结果,如萎缩性胃炎者加入专药白花蛇舌草,溃疡者加入三七、白及以加强止血,促进溃疡之愈合等,常有满意的疗效。五、重视立法立方,更重守法守方
临证之时,通过辨病与辨证,确立治法与方药,是取得疗效的关键。余以为,立法立方固然重要,但在辨病辨证准确,立法选方无误的前提下,坚持守法守方非常重要,可使一些慢性病或疑难病证取得满意的疗效。岳美中曾经指出:“治急性病要有胆有识,治慢性病要有方有守。”
慢性病的形成其来也渐,其去必缓。其病情多相对稳定,因而即使立法、选方对证,初进几剂甚至几十剂也可能取效缓慢甚至无效。盖药物在人体内要经过一定时间的积累,达到“饱和量”时,才能产生质的变化而发挥治疗作用。况且邪气的祛除,元气的恢复都有一个过程。因量变是一种逐渐的、不显著的变化,尚未改变事物的根本性质,此时如更法改方,就把治疗在量变到质变的渐进过程终止了,患者及家属频繁更医,医生数更处方,这既是医生和患者的大忌,也是慢性病难以痊愈的重要原因之一。
一患者坐骨神经痛5年,局部不温,外出时须持杖而行,当地曾多方治疗无效,视其舌淡苔薄白,脉之沉细,余以为此乃阳虚寒凝日久,法当补养精血、温阳散寒,佐祛风胜湿、疏理气机等,方用阳和汤原方加狗脊、牛膝、木瓜、柴胡、枳壳、甘草和大剂量白芍,7剂。二诊诉诸症无改善,守原方7剂。三诊诸症亦无进退。窃以为此乃寒凝日久,疗程不够之故,仍处原方。四诊时患者才诉疼痛程度已减,局部转温,能弃杖行走百余米。迭经数诊,坚持守法守方出入达70余剂始获痊愈。
又如一萎缩性胃炎患者,辨证为肝胃(脾)不和,立法疏肝和胃,选方用肝胃百合汤加蒲公英等药,复诊时诉疼痛已减,守上方出入。三诊时诉先后因饮食不当和过度劳累而复发,守初诊方去黄芩、防风,加升麻、党参等。后数诊据证曾加入高良姜等药,守方加减达100余剂。胃镜复查为浅表性胃炎伴胆汁反流。后守肝胃百合汤原方加当归、白芍、蒲公英等药,才使诸症消失。第3次胃镜检查,报告为浅表性胃炎(详见第三章第八节“验证专方集成”之“一、肝胃百合汤治疗胃脘痛”)。其他又如中风后遗症和慢性肾炎的治疗都因为坚持守法守方,才获得了较满意的疗效。
余以为,坚持守法守方,看似驽马十驾,其实功在不舍。于此可见,服药有效守方易,服药无效守方难。六、重视一病(证)一方,更重一病(证)多方
中医遣方用药,多是根据辨病或辨证的结果,一病(证)一方。如伤寒表实证用麻黄汤,风寒喘证用三拗汤,眩晕用镇眩汤治疗等。但这种单一的病证较少,临床或合病并病,或数证并见,或病机夹杂,此时单一的方药很难适应复杂病情尤其是疑难病证的需要,因而集各方之长,采用一病多方、数方合用就势在必然。
经方有针对性强之长,正因如此,亦有运用范围狭窄之不足;时方有轻灵多变,照顾面广的特点,但也难免力量过于纤弱;专方是针对疾病全过程的基本矛盾用药,因而药物是固定不变的,这样一来就难免忽视了疾病现阶段的主要矛盾;单(验)方虽然有简、便、廉、验等特长,但因不辨证,其局限性可想而知。可见,单纯选用某种方剂,既失于变化,又多药力单薄,不能适应病情的需要,尤其是在疑难病证的情况下更是如此。
合方的原则是以辨证论治为核心,针对疾病某一阶段所呈现的几个证或病机兼夹的复杂情况而进行方与方、方与药对之间的配伍,再根据证或病机的变化进行加减。如“重视合方萃要”中经方与经方合用例,寒热互见,虚实并存,故治疗时用桂枝加桂汤、吴茱萸汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤与小陷胸汤四首经方合用,寒热并投,攻补兼施。为了适应病情的需要,也并非四首经方全部照搬,而是据证进行加减。如用小陷胸汤时加枳实是为增加开结消痞之功,用桂枝加桂汤去芍药是因碍于胸满之故。时方与时方合用例因正虚邪恋、表里兼见,故在运用金水六君煎、三拗汤和五柴胡饮时亦据证进行了加减。如据其内有肺热而加桑白皮,因其正虚而加仙鹤草,由于咳嗽而加百部、瓜蒌仁等。专方与经方时方合用例,除用镇眩方、酸枣仁汤、逍遥散外,亦根据颤动和抽搐加入了钩藤以平肝息风。
可见,经方、时方、专方和单(验)方各有其长,亦各有其短,倘兼融一炉,就能各展所长,互制其短。如经方与经方合用,就能达到拓宽运用范围的目的;时方与时方合用,就能克服单用某一时方的单弱之弊;经方与时方合用,就能用经方针对性强之长以补时方的力量纤弱之短,用时方轻灵多变之长以补经方适应范围狭窄之短,可谓相得益彰;若将辨病采用的专方与辨证选用的经方或时方合用,就能纠正专方药物固定不变的片面性,也能避免辨证用药的朝令夕改,既能治病,又能治证;若将单方验方与辨病辨证所采用的经方或时方合用,既能避免单方验方不辨证的局限性,也能避免经方的适应面不广和时方的力量纤弱之短。因而余临证时虽然重视一病(证)一方,但更重视一病(证)多方,数方合用。在长期的临床实践中积累了运用合方的经验,并有文章就合方的临床意义和应用做了专题介绍。第二章 学医方法
老中医的临床经验是中医的宝贵财富,认真学习和继承老中医的临床经验,是提高中医医疗水平的一个重要途径。因此余对老中医亲自撰写或由其门人整理的临床经验之类的文章,常潜心研读,仔细揣摩,以开阔视野,启迪思路,并在临床中予以验证。如运用夏度衡教授的肝胃百合汤治疗胃脘痛;遵照赵绍琴教授的见解,以升降散治疗火郁之证等,均获得了满意疗效。余在实践中体会到,前辈医家即使是片言只语的点滴经验,犹如零金碎玉,含有深义,后学者应视为珍宝而收录,并结合实际融会贯通,方能提高自己的临床水平。在四十余年学习中医和中医实践的过程中,对如何学习前人临床经验的方法上,有一些肤浅的体会。一、当遵于古而不泥于古,才能促进学术进步
王某,男,55岁,1996年11月16日初诊。诉数天前不慎淋雨,导致畏寒,头痛,颈项强痛,身疼腰痛,无汗,倦怠乏力,头昏目眩。查血常规和胸透正常,诊为感冒。某西医曾予大剂量青霉素与病毒唑静脉滴注,三九感冒灵、板蓝根冲剂口服等治疗5天,诸症无好转。又两度更医,先后用麻黄汤和九味羌活汤,仍无汗出。诊见:患者重衣紧裹而现形寒之状,测体温仅37.2℃,舌淡红,苔白稍厚,脉沉细。询其既往,动辄感冒,数天不愈。综合四诊所得,此乃气血亏虚,外感寒湿,无以作汗,以致表证不解。治当扶正达邪、益气养血与祛风散寒除湿并进,方用五柴胡饮加味:熟地、生薏苡仁各12g,当归、白术、柴胡、板蓝根、葛根、苍术、党参各10g,陈皮、炙甘草各6g,2剂。11月17日下午复诊,恶寒、头痛明显减轻,颈项不强,白苔稍退。药中病机,守上方去葛根。21日三诊:药后全身微微汗出而身痛渐解,测体温正常。但自觉口干、目干,仍有恶寒之感,视其舌上有少许薄黄苔,此乃表寒(湿)渐解,并有化热趋势,守上方去苍术、板蓝根,加黄芩。3日后复诊,恶寒消失,仅诉纳差倦怠,以五味异功散调治而安。
按:感冒虽为轻恙小疾,然年高体弱者,气血亏虚,卫阳不固,不能一汗而解,若治疗不当,往往迁延难愈。据余临床观察,此证在当今形盛体虚者中颇为多见。此类人患感冒已非麻桂、银翘等方所能治疗。表证当解,此为古之明训,理应遵从,但气血亏虚者,不补气血则汗无由出,邪气无以外达而病无从解。本例患者平素动辄感冒,诊时伴倦怠乏力、头晕目眩等气血亏虚见症,先后用麻黄汤和九味羌活汤加减汗不得出,以致迁延半月之久。
裘沛然教授早年即对一些用桑菊、麻桂等方久治不愈的感冒,试用五柴胡饮而常收捷效。又如一感冒者,医用羌防等药发散,毫无汗意。吴孚生按其脉沉涩,断为阴血不足,不能作汗,于前医方内加当归、熟地等药,一剂即汗如雨,表证悉除。继而提出“初感寒邪,但见脉证真虚……则人参、熟地之类,开手便当速用,愈早愈妙”。吴氏不泥于古人“伤寒无补法”之说,提出这种见解,对当今感冒的治疗颇有临床意义,对中医学术的进步亦颇有裨益。“汗之为物,以阳气为运用,以阴精为材料”。传统方法治疗体虚感冒,偏于补气而忽视补血,殊不知气血互生,养血可以益气,而且血液也是人体正气的一个组成部分,有抗御外邪的作用。这正是五柴胡饮用熟地、当归、白芍养血而不用人参、黄芪益气之理。方中熟地、白芍性静,当归性动,合用后既能补营血而充汗源,又无腻滞恋邪之弊。白术补脾益气,使汗出不乏动力。柴胡轻清升散,解肌透邪。全方养血扶正为主,解肌透邪为辅,用之可望正胜邪却,故对体虚感冒有较好的疗效。余对一些年高体虚,或用麻桂、桑菊等常用方不效,尤其是经用抗生素、病毒唑等静脉滴注后仍久延不愈的感冒病例,仿此用之,往往三五剂甚或一剂即可收功。二、应知其然并知其所以然,才能提高学术水平
陈某,女,40岁,1996年1月17日初诊。患者因脑出血而住院34天后出院。现仍卧床不起,右侧肢体痿软无力、麻木,仅手足指(趾)稍能活动,触之不温,言语低怯,气短神疲,神情淡漠,不思饮食,大便已1周未行,然腹部不痛。视其体形肥胖,舌黯红无苔,有少许瘀点,脉之沉细而涩。综合四诊所得,此乃气虚血瘀、气滞痰阻之故,故拟补阳还五汤合四逆散、二陈汤加味:生黄芪、桑寄生、赤芍各30g,当归、怀牛膝、法半夏各12g,柴胡、枳壳、茯苓、桃仁、川芎、陈皮、地龙、威灵仙各10g,红花、炙甘草各6g。1月25日复诊,患侧手足指(趾)活动已有进步,余症依旧。考虑此乃病重药轻之故,加重黄芪至40g。三诊:能勉强持杖行走数步,守方7剂,黄芪用至50g。四诊时,患者丈夫见疗效已著,要求加大剂量,遂将黄芪加至70g。2剂后,患者自觉头昏、面部烘热,家属视其面部发红。疑为黄芪过量之故,嘱减至50g。一周后复诊,诉黄芪减量后,头昏及烘热感和面红消失。守方服20剂,至1996年11月随访,诸症消失。
按:补阳还五汤治疗中风或中风后遗症,方中黄芪一般用20～30g,有的效果颇佳,有的则收效甚微甚至不效。然不少老中医用补阳还五汤治疗此病,黄芪有用20g者,有用60g者,还有按原方用120g者。哪种见解比较符合临床实际?张锡纯指出,服补阳还五汤后倘“觉头痛眩晕益甚,或兼觉心中发热者,此为上升之血过多……方中重用黄芪,其上气血益多,脑中血管必将至破裂不止也”。苗香圃曾谈及脑梗死恢复期及后遗症期,如气虚症状明显时,加黄芪益气活血,但用量宜从30g开始,逐渐增至120g,若突然大量应用,易出现患肢疼痛。张氏和苗氏指出重用黄芪可能出现的后果,苗氏还提出了比较安全的做法。余曾细查患者病历,见其住院后期曾服补阳还五汤加减10剂,但黄芪之量最大不超过30g。余初诊用30g,疗效不佳,用至50g时疗效比较满意,但加至70g时,反而出现头昏、面部烘热等现象。后又治一堂嫂,初诊黄芪用30g,渐加至50g时即诉头昏,减至40g时头昏消失,效果亦较满意,守方服30余剂而愈。可见,黄芪量过小,有失原方益气为主之本意,难以见功;量过大,则不免有升阳之弊。因此认为,体质强弱和气虚轻重不同,黄芪的有效治疗量亦不同。故在治疗缺血性中风或中风后遗症时,若辨证属气虚血瘀,用补阳还五汤时,黄芪用量可从30g开始,逐渐加至有效治疗量,直到疗效满意且无头痛头昏、面部烘热感和患肢疼痛等副作用为止。三、该知其方且知其法,才能获得满意疗效
涂某,女,44岁,2000年6月23日就诊。患者素有过敏性支气管哮喘史,此次发作月余,服用氨茶碱等药可以控制病情,但停药即发。诉气喘胸闭,不能平卧,尤以夜甚,当咳出少许白色痰涎后,则喘息渐止。伴动则少气不足以息,腰膝酸软,尿频,余沥不尽。视其舌黯红无苔,脉之沉细,尺脉不及。患者既往发作时,余投以金水六君煎合三拗汤加减,三五剂则喘止,遂将原方珍藏之。此次发作时,自购原方三剂,不仅不能控制病情,反增胸闭。综合脉症,不仅肺肾阴虚,而且肾不纳气,故宗原方难以收功。治拟滋阴补肾、纳气平喘,处方:熟地45g,当归、山药各30g,茯苓、法半夏各12g,陈皮、杏仁、地龙各10g,炙麻黄、炙甘草各6g,山茱萸15g。翌日患者告知,服药后仍觉胸闭,且喘亦不减。细忖药证相符,但未取效,其中必有蹊跷。沉思良久,方悟及此乃熟地量大而煎法不当之故,遂嘱患者将熟地汤泡(以沸水浸泡)15分钟后,滤去药渣,以药汁煎余药。7月5日电话随访,患者诉服药无胸闭之感,药尽喘止。
按:余读过裘沛然教授《疑难病证中医治法研究》一文后,常以金水六君煎重用熟地、当归治疗肺肾阴虚之咳喘,每收佳效。对于本例患者,余在1994年初诊所开处方中,熟地用至45g,三剂喘止。此后每次发作时,患者自用本方,亦三五剂即效,均未见任何不适。已故程门雪老中医在其《漫谈咳、喘、哮、痰饮的证治》一文中强调,药取金水六君煎时,熟地要用汤泡或后下,取“浊药轻投”之意。此次初诊时辨证尚为准确,用药亦比较恰当,然用后不仅不能平喘,且增胸闭者,乃煎法不当之故也。清代名医赵晴初在《存存斋医话稿》中谓:“古人有方必有法”,并举知用桂枝汤而不知啜热稀粥为例,批评了一些医生只知用其方而少用其法之弊病。余在此之前曾有类似的教训,如对一外感风寒的表虚证,初用桂枝汤因服不如法而无效,后遵法啜热稀粥而愈(详参第三章第六节“研究经方心悟”之“三、经方应用四个要点”)。金水六君煎,方也;熟地汤泡或后下,法也。读书不尽解,知方而不懂法,故而无效。
至此,方悟知方而必懂法的重要性。此后,若用大剂量熟地而见胸闷甚或胸闭者,即用此种煎法。裘老和程老各自从不同角度论述了运用金水六君煎的一个侧面,如将两者合看,才较为完整。可见学习老中医经验,既要学其方,还要学其“法”,不可片面地理解,要融会贯通。所谓点滴皆经验,往往一句话甚至一个字,都是老中医宝贵经验的总结或是从失误中体会出来的教训,要仔细玩味个中原委,不可一略而过。第三章 临证心得(经验)
余在临证之际,主张辨病与辨证相结合、内治与外治相结合、辨病辨证与单方验方相结合;在治疗思路与方法上,认为辨证论治为疑难病证提供了治疗原则,辅助检查为疑难病证明确了治疗方法,单方验方为疑难病证丰富了治疗手段;对某些疑难病证,用常法治疗无效者,则另辟蹊径,采用变法治疗,常可获得较满意的疗效;立方讲究既不失古人之意,又不为古人之方所拘泥,创制了多首新方;临床单一病证较少,数方合用可适应复杂、疑难病情的需要,因而常用合方治疗疾病;由于对《伤寒杂病论》有过深入的钻研,因而在经方运用上有所心悟;在时方的临床应用上亦有心得,特别是对升降散的运用多有发挥;对当代医家所创立的一些专方颇为重视,常摘录之,并进行临床验证;对于书刊上介绍的单方,相机运用,收到了较好的疗效;当应用某方治疗某病无效或疗效欠佳时,在立法选方无误的基础上,重视关键药物的配伍;对治此而愈彼、一方而愈二病的常见现象进行研究,探讨了其本质和意义;对于西医学确诊的疾病,在运用中医药治疗时,强调要辨证论治。第一节 “三个结合”介绍
以下就余临床之际“三个结合”的内涵做一初步介绍。一、辨病与辨证相结合
在“学术见解”篇章下已经论述了辨证论治有一定的局限性,辨病论治则存在着一定的片面性。因此,余在临证之际,既讲究辨证论治,又注重辨病论治。具体方法是在西医学诊断的基础上,以专方为主结合辨证用药;或在中医辨证的基础上结合辨病与辅助检查,以辨证选方为主,加入辨病用药。以胃脘痛为例,如辨证属肝胃不和,则用夏度衡教授的肝胃百合汤为主方,伴有纳呆、倦怠、便溏等脾虚见症者,则加入白术、茯苓等健脾;如疼痛呈刺痛,舌瘀黯者,则加入生蒲黄等活血化瘀止痛;如为受寒或进食生冷则痛,又觉胃内灼热,属寒热夹杂之证者,则加入高良姜和蒲公英。再根据胃镜或钡餐透视检查结果,如为萎缩性胃炎,则加入白花蛇舌草等药,既能尽快消除症状,改善组织病变,又能降低癌转率;如属溃疡病,则加入三七和白及以加强止血和促进溃疡愈合;如属胃黏膜脱垂,则加入黄芪、枳实和乌梅以升陷降逆等。如对于西医学诊断明确的疾病,则采用专方配合辨证论治进行治疗。以白细胞减少症所致头昏为例,常用三棱补血汤为主方,对伴有心脾两虚或肝气郁结者,配合归脾汤或逍遥散常可收到较好的疗效。在评价疗效时,胃脘痛既看临床症状是否消失,又看胃镜或钡餐检查的结果,如溃疡是否消失,脱垂的黏膜是否恢复等;白细胞减少症则复查血常规看白细胞数是否恢复正常。
毛某,男,30岁,2003年1月29日初诊。诉胃脘胀满不适5个月余,伴恶心、嗳气,时泛清水痰涎,倦怠纳差,大便时结时泄,肠鸣。舌红,少许薄黄苔,脉弦细。证乃肝胃(脾)不和,拟疏肝和胃健脾,方用肝胃百合汤加减:百合、蒲公英各15g,柴胡、乌药、黄芩、当归、白芍、郁金、丹参、川楝子、白芥子、生甘草各10g,嘱暂用10剂。2月9日复诊,诉服药后已不恶心,泛清水减轻,饮食增加。胃镜检查报告:慢性萎缩性胃炎、慢性充血性胃体炎伴胆汁反流,慢性食管贲门口炎。守上方去白芥子,加茯苓、白术各10g,白花蛇舌草15g。并嘱禁烟、酒和辛辣、油腻等不易消化食物。三诊时诉胃胀感已明显减轻,大便已正常。此后宗上方加减服用40余剂,至2003年9月4日复查胃镜为慢性萎缩性胃炎,慢性食管炎,诉精神已明显好转,仅偶有胃脘不适,大便正常。又守方出入30余剂,临床症状基本消失。2004年3月5日复查胃镜为慢性浅表性胃炎。二、内治与外治相结合
清代吴师机指出:“外治之理即内治之理,外治之药亦即内治之药,所异者法耳。”这说明外治与内治仅方法不同,而辨证论治、理法方药的原则是一致的。吴氏还指出:“经文内取外取并列,未尝教人专用内治也。”这就进一步指出外治与内治居同等地位,而且临证时要将内治与外治相结合。有些疾病主要是局部病变,如果用内服药治疗需通过血液循环吸收,不仅时间长,而且不一定能直达病所。外治之法有药性持久、比较安全、能使药力直达病所等优势,特别适合于不肯服药的患者和儿童以及不能服药的病种,此更为内治法所不及,故有“良工不废外治”之说。但有些疾病单用外治法虽能解一时之苦,但治不从本,不能达到长治久安的目的。两者各有利弊,临证时若能根据具体病情配合运用,则可扬长补短,提高疗效。从目前研究情况看,中医外治法除有能使药物直接进入患病处血液循环系统发挥其本身的药理作用外,还有调整各系统组织器官的功能和机体免疫功能等作用。有些疾病,如肛肠病、腮腺炎、皮肤病等是局部病变,内服汤药恐药力不能完全达于患处,若加大剂量,又有可能伤及胃气。此时以外用药为主,配合内服药,与纯用外治法或内治法相比,不仅能减轻副作用,而且还能提高疗效,缩短疗程。内治与外治同施,局部与整体兼顾,可取长补短,产生协同作用,有殊途同归、相得益彰之妙。
冯某,男,59岁,2002年10月26日初诊。患者2周前因夜间外出受凉,致右侧面部麻木,口角向左侧歪斜,经内科诊为面神经麻痹。某医用牵正散加味治疗1周无显效,后用黄鳝血外敷亦无寸功。诊见:右侧额纹消失,右眼睑不能闭合,右鼻唇沟变浅,鼓腮漏气,漱口漏水,进食时饭粒时落,见风则诸症加重。伴头昏时发,睡眠欠佳。舌淡,苔薄白,脉弦细。既往有高血压病史,曾作CT检查无明显异常。治当补散兼施,方用小续命汤加味:肉桂末(冲服)、川芎各6g,熟附片、麻黄各4g,党参、白芍、黄芩、杏仁、防风、防己、白附子各10g,细辛3g,甘草5g,地龙15g,蜈蚣3条。每剂煎2次,混合后上午、下午各服1次。药渣趁热用两层纱布包裹外敷患侧,烫时在患部移动。凉后的药渣放在煎第2剂药时的缸口上,待药渣热后再敷患处。每剂药渣均按上法处理。11月7日复诊,诉服第1剂时头痛,且饥饿感明显。视其口眼斜已明显减轻,患侧僵硬感亦有好转。守方加钩藤(后下)、酸枣仁各30g,依上法治疗2 周,诸症消失。
余近几年用本法治疗9人,全部治愈。另如将内服与外洗、外搽或外熏结合,治疗某些局部疾患或皮肤病,亦均获得了满意的疗效。如腮腺炎除以升降散加味内服,尚以地龙白糖液外搽,往往5～7天即可痊愈。一青年患银屑病,辨证为血热风燥型,内服朱仁康克银一号方,外搽顺峰皮康王,经4个月的治疗,终获痊愈,随访迄今未发。可见,内治与外治并用,不仅对常见病有效,而且也为某些难治病或疑难病提供了治疗思路。三、辨病辨证与单方验方相结合
如前所述,单方验方固然有其重要作用,但也有其自身的不足,如临床运用之际不辨证,毕竟有一定的盲目性。许氏有一祖传治疗荨麻疹的验方,分析其功效在疏风活血养阴,经其临床验证,只对阴虚证型有效,因而提出“验方治病也需辨证”的观点。以上所述,辨病与辨证虽各有所长,但也各有所短。若将单方验方与辨病辨证结合起来,既能克服单方验方治病的盲目性和局限性,又能制约辨病辨证的某些不足。
舒某,男,2岁,2010年8月3日初诊。患儿母亲诉,自2009年6月起发现紫癜,先后至武汉2家大医院检查,均诊为血小板减少性紫癜,经用泼9尼松等西药治疗无显效。诊时血常规:白细胞计数16.3×10/L,血小板9计数22× 10/L(其他略)。目前服泼尼松5mg,每日3次,每次1片。诊见:全身性紫癜,尤以下肢为多,上肢、胸背和臀部亦有,臀部和左侧小腿处见约1元硬币大小的陈旧性黯红色丘疹,小者如针尖大小之新鲜小斑疹,色黯红,压之不褪色。患儿睡中双耳发红,面色紫黯,活泼好动,饮食正常,二便尚可,视其舌黯红。拟镇衄汤加味:生地、桑皮、白茅根、仙鹤草各10g,旱莲草5g,川牛膝、党参各3g,另加卷柏10g,7剂。嘱泼尼松99改为每日2次,每次1片。8月9日复诊,白细胞14.6×10/L,血小板28×10/L,下肢丘疹颜色有所消退,守方10剂。嘱泼尼松改为每日1次,每次1片。8月19日复诊,下肢大部分丘疹消退,未退者转浅红色,白细胞计数9918.8×10/L,血小板计数13×10/L,守方加紫草5g,另用红枣50个,白茅根50g,煎水加入奶汁中兑服,7剂。嘱泼尼松改为每日1次,每次半片。8月26日复诊,上半身紫癜已消退,下肢仅剩2处未消退,且变为浅红色,血常99规检查:白细胞计数12.2×10/L,血小板计数31× 10/L。守方不变,7剂。9月2日复诊,左侧臀部仅剩1处紫癜,色淡黯,约1元硬币大小。白细99胞计数9.7×10/L,血小板计数16×10/L。9月9日复诊,右膝以下和左侧臀部处紫癜已消退,仅右膝上部有一浅红色斑块,约1角硬币大小。复99查血常规:白细胞计数10.4×10/L,血小板计数26×10/L。患儿诉“怕”(即胆怯)。拟单用卷柏15g,连用7天。9月19日复诊,视其紫癜全部消99退,复查血常规:白细胞计数11×10/L,血小板计数57×10/L。
血小板减少性紫癜属难治病之一。本例先后用专方镇衄汤加升血小板的专药卷柏、单方红枣和白茅根、单用卷柏,终于消除了紫癜。另一慢性肾炎病例,先用专方镇眩方、固肾助阳利水饮治疗头昏和控制血压,后守慢性肾炎中药基本方加减,配合蜈蚣鸡蛋、三豆饮等单方,终获完全缓解(详参本章第二节“疑难病证思路”)。表明单方验方与专方配合在疑难病的治疗中有十分重要的作用。另如一少年患贫血多年,多方治疗不愈,因见心脾两虚之证,余以单方三七炖仔鸡(指未啼者)配合归脾汤服用月余,复查血常规正常,则是单方配合辨证之例。单方验方与辨病辨证相结合还能用于急症,如鼻衄用专方镇衄汤仍出血不止,经加入炼童便后出血得止,则是单方弥补了专方的缓不济急之例;癃闭用验方桔梗、琥珀治疗,服2剂后小便通畅,因见气阴两虚、余热未尽之证,改用生脉饮合六一散5剂而愈,这是辨证选方弥补单方的不足。
可见,临床之际,视病证的不同,恰当地进行“三结合”,能提高疗效,缩短疗程,减轻患者的经济负担。第二节 疑难病证思路
余以为,在疑难病的治疗上要有一定的思路和方法。一、辨证论治为疑难病证提供了治疗原则
严某,女,49岁,2002年6月11日初诊。诉舌隐痛、灼热,舌背部散在大小不一的紫色滤泡,遇热或日光照射及进食接触咸味时则疼痛加剧。伴食不知味,口苦、口干欲热饮而不多,口鼻出热气,酸软无力,每日仅能睡2小时左右,大便秘结。病已年余,曾去武汉某大医院就诊,诊断为舌体淋巴血管瘤,建议手术治疗,因经济困难而未果。曾用大剂量抗生素和抗癌药治疗无效,某中医按实热证而用苦寒泻下药亦无寸功,更医断为肾阴虚而用六味地黄汤加减月余又无动静。视其舌红、中有裂纹,脉之细数、尺部不及。综合四诊,当为肾阴亏虚,火浮于上,治宜滋阴补肾,引火归原,药用:熟地黄25g,山茱萸、山药各12g,桑白皮、玄参各15g,泽泻、茯苓、牡丹皮、牛膝各10g,细辛3g,肉桂2g,5剂。6月17日复诊,诉服药后舌痛已明显减轻,乏力亦好转,夜能入睡7～8小时,观其舌上滤泡亦有减少。药中病机,守方加白花蛇舌草15g。6月25日复诊,觉心慌不适,舌正面及背面红点依旧,大便已正常,乏力之感已明显好转,上方去白花蛇舌草,加黄连6g。2007年曾做随访,病情无反复。
按:综合四诊,本例属肾阴不足,虚火上浮之证。患者既有腰酸膝软,舌红,脉细数,尺部不及等肾阴亏虚之象,又见舌痛灼热,遇热加剧,口苦、口鼻出热气等上热的表现。因非实热,故用苦寒药泻火无效。此即王冰所说:“大热而甚,寒之不寒,是无水也”。少阴肾脉挟舌本而行,肾水不足,无以制火,虚火上炎,蒸灼于口,则舌痛、舌上生疮;肾水不足,不能上济于心,心火亢盛,扰及心神则失眠;肾水不足,肠道失润则大便困难而腹无所苦。舌质红而见裂纹,脉之细数,亦为肾阴不足之象。既为虚火,然前医用六味地黄丸滋补肾阴何以不应?汪昂在《医方集解》中指出:“火从肾出,是水中之火也。火可以水折,水中之火不可以水折。附桂……据其窟穴而招之,同气相求,火必下降矣。”张景岳在《景岳全书·阴阳篇》中指出:“阴根于阳,阳根于阴,凡病有不可正治者,当从阳以引阴,从阴以引阳,各求其所属而衰之……引火归原,纳气归肾,从阴引阳也。”据此,在六味地黄汤滋水养阴的基础上,用牛膝引药下行;病久水火每有格拒之虑,故在壮水制阳同时,佐以少量辛温之肉桂、细辛,旨在热因热用,取导龙入海之功,可收引火归原之效;黄连泻心,与肉桂同用,一寒一热,阴阳互济,能交通心肾;玄参滋水降火,俾虚火有所依附,乃以热治热、凉以行之之意,是“甚者从之”的具体应用。二、辅助检查为疑难病证明确了治疗方法
舒某,女,64岁,2004年9月25日初诊。患者于2003年9月因宫颈癌行子宫全切术,随后去武汉某医院行放疗月余。术后腹部隐痛,某医认为是肠粘连所致,患者遂不以为意。至2004年7月腹痛加重,昼夜不休,剧时辗转床第,号叫啼哭,甚则欲寻短见。初则服去痛片可止片刻,继则用止痛栓仅止痛数小时。本院做血常规、X线胸腹部透视、B超和妇科检查等排除了癌症转移。经某肿瘤医院专家检查亦认为是重度粘连,西医学对此无良策,建议用中药治疗。后用中药多种方法治疗,仍疼痛不止。再次返回某肿瘤医院,经一高年资主任医师检查后,询知患者有长期腹泻病史,认为其腹痛除因重度粘连外,可能存在慢性结肠炎,嘱做结肠镜检查以确诊。检查结果提示慢性结肠炎,但亦无良策。遂求治于余,以印会河教授清理肠道方为主,结合其素体虚寒加味:赤芍、白芍、黄芩各15g,白术20g,柴胡、枳壳、牡丹皮、桃仁、杏仁各10g,肉桂5g,生薏苡仁、败酱草、冬瓜子、延胡索各30g,10剂。10月20日复诊,诉服第2剂后疼痛大减,已能外出活动。后守上方加白芥子、桂枝各10g,防风6g,20剂。随访,药后腹已不痛,腹泻亦减,能从事家务劳动。
按:医者囿于肠粘连之诊断,以致疼痛之因不明,治疗无从下手。后经某高年资主任医师仔细询问既往史,患者诉有慢性腹泻,稍进油腻或寒凉之物即嗳腐,晨起腹泻如水或便溏,一日数次,便意急迫。可见,术后粘连固然是腹痛的原因之一,但其腹痛亦与慢性结肠炎密切相关。新病痼疾并存,既然按新病治疗无效,不妨改弦易辙,从治疗痼疾入手,或可取效。于是用印会河教授治疗慢性结肠炎的清理肠道方加味。患者素体虚寒,加白术、肉桂温中散寒,补益脾胃;加柴胡、枳壳合方中白芍疏肝行气,用延胡索活血止痛。仅服药2剂,即疼痛大减。可见有些疑难病证,详细了解患者的既往史,必要时做相应的物理检查,使诊断明确,治疗方法则相应而生,对证下药,可获得较理想的疗效。三、单方验方为疑难病证丰富了治疗手段
黄某,女,42岁,1998年11月23日初诊。患慢性肾炎2年余,虽多方治疗,仍浮肿时作。现面部及手足浮肿1个月,伴头昏乏力,食欲不振,舌淡,脉沉细。血压240/160mmHg。查尿常规:尿蛋白(+++),血常规:红细胞12计数3.11×10/L,血红蛋白:79g/L,肌酐255μmol/L,尿素氮15mmol/L,二氧化碳结合力16mmol/L。因目前以头昏为主,暂拟镇眩方加味:当归、白术、白芍各12g,川芎、生地黄、茯苓、桂枝、甘草各10g,生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎) 各30g。12月3日复诊,诉服药7剂,头昏大减,血压210/120mmHg。改固肾助阳利水饮:淫羊藿25g,桑寄生30g,山茱萸、泽泻、牡丹皮、桂枝、香附各12g,杜仲、牛膝各20g,白术、茯苓、猪苓、山药各15g。12月19日复诊时,血压180/120mmHg。用蜈蚣鸡蛋为主并守上方,另用绿豆、黑豆、赤小豆煎水代茶饮。12月21日复诊时,血压165/120mmHg。后3次复诊均守上方加减。1999年1月19日复诊,头已不昏,精神好转,饮食增加,浮肿消退。守方至2月5日改用蒙木荣等治疗慢性肾炎的中药基本方:黄芪20g,党参、生地黄、泽泻、车前子(包煎)、益母草各15g,女贞子、菟丝子、牡丹皮各10g,赤小豆30g,蝉蜕6g,同时配用单方:蜈蚣放入鸡蛋内煨熟,食用鸡蛋。5月18日复查,二氧化碳结合力20mmol/L,肌酐131μmol/L;蛋白(±)。从6月9日起,加服黑豆苡豆饮,守方至8月26日复查尿素氮正常,肌酐116mmol/L,尿常规正常。2000年4月26日复查尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、尿常规、血常规均正常,血压140/90mmHg。电话随访至2007年1月,血压波动在130～ 140/90～100mmHg,余均正常。
按:慢性肾炎是难治病之一。本例先后30余诊,时间长达1年余,服药达200余剂,根据病情先后用3个专方和3个单方。本例的启示有四:一是单方在疑难病治疗中有重要作用。如蜈蚣放入鸡蛋内煨熟治疗慢性肾炎,不仅见诸文献报道,而且在门诊中有患者家属告知,单用此方治慢性肾炎即有一定的疗效。二是患者和家属要树立信心。这是治好慢性病特别是疑难疾病的重要条件之一。三是贵在守方。疑难病证以其病程迁延,病因多端,证情复杂,其治疗绝非数诊所能奏效。此时往往会出现医生急于求效而频换方药,患者家属也会因病情不减而数换医生,更使病情缠绵难愈。本例守法守方年余,是疗效满意的重要因素之一。四是单方验方与辨病专方相结合,可以各展所长。本例初以专方镇眩方和固肾助阳利水饮治疗头昏和控制血压,取效后再用蒙氏治疗慢性肾炎的中药基本方,配合蜈蚣放入鸡蛋内煨熟等单方,综合治疗,终获较满意的效果。第三节 变通治法撷萃
中医治病有常法,亦有变法。在临床上,对某些疑难病证,用常法治疗无效,而另辟蹊径,采用变法治疗,往往可获奇效。对这些用变法治疗成功的个案进行分析、总结,可以从中得到启发,既可扩大某些方剂的治疗范围,还能拓宽某些疾病的治疗途径,提高治疗效果,这对疑难病证来说,更有重要意义。一、下病上取通癃闭
郑某,男,70岁,1997年6月8日以小便不通1天而就诊。患者素来小便不利,今因烈日下远行而致病,初则小便点滴不畅,茎中疼痛,渐至欲解不出,点滴皆无,窘迫不堪,伴胸脘满闷,倦怠少气,汗多,口干不欲多饮等症。视其呈急性病容,面神疲,舌红,苔薄黄而滑,切其脉弦细,触其膀胱充盈。因思其病势急迫,嘱转外科治疗。外科医生检查,认为系前列腺增生所致,拟住院导尿,必要时手术治疗。患者高龄,不愿意受导尿之苦,更不愿手术,执意求余以中药一试。脉症合参,诊为湿热蕴结,气化不利,兼气阴两虚之癃闭。急则治标,权用“提壶揭盖”之法以应癃闭之急。药用:桔梗6g,琥珀(打碎,冲服) 3g。6月10日复诊,云当日上午服头煎后即有少许尿液排出,服完第2剂后小便通畅。现诉倦怠少气,口干,多汗,小便色黄,茎中灼热。此为气阴两虚,余热未清之故,拟益气养阴,兼清余热。处方:党参12g,麦冬15g,五味子10g,滑石18g,甘草6g。5剂后诸症悉除。
按:患者年逾花甲,素来小便不畅,气阴已虚,又烈日下远行,外受暑热,内外合邪,故病癃闭。肺主一身之气,为水之上源,通调水道,下输膀胱,气化正常则小便自利。肺气亏虚,肃降无权,不得通调水道,致膀胱气化失常则小便不利,甚则不通。斯证也,肺气亏虚为本,癃闭虽为标,然乃当务之急,故治当急需宣降肺气,通调水道。《珍珠囊》载桔梗“为舟楫之剂”,其性主升,为升宣肺气之要药,故用以为君,此乃仿欲降先升,“提壶揭盖”之法,使上窍通则下窍自利。琥珀主降,以通降利尿之功著,《名医别录》谓其“通五淋”,用以为辅。两者合而用之,升降相因,功擅宣肺化气,利尿通淋,有启上窍而通下窍之功,故对癃闭有较好疗效。古人譬如滴水之器,上窍闭则下窍亦塞,故启上则可通下,此之谓也。癃闭病位在下,而以桔梗为主启上窍,此即《素问·五常政大论》所谓“病在下,取之上”的治法。本法药少价廉,特别在没有导尿条件的情况下更有重要意义。然老人癃闭多虚实夹杂,如此例即气阴两虚,而此法乃急则治标之用,为权宜之计,故不可久服,俟小便通畅之后,改益气养阴,清热通淋而收功。
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