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作者：陈志辽,张睿

出版社：辽宁科技出版社

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最新产科速查手册试读：

推荐序

中山大学孙逸仙纪念医院妇产科教授 林仲秋2012年3月序

这是一本献给有妇产科基础的学生和同行看的书。

本书目的是希望用简洁的语句唤起读者对妇产科基础和临床的记忆。

这是我的愿望。

虽竭尽心力，难免纰漏。本书内容供同行们参考。

恳望包容指教，不胜荣幸。陈志辽广州西湖路银湖大厦 中秋第一章绪论一、概述【妇产科学】

研究妇女特有的生理、病理的学科。【产科学】

研究妊娠、分娩、产褥的全过程，对伴随的生理、心理、病理改变进行诊断、处理的学科。

包括：

◆产科学基础（女性生殖系统解剖及生理）。

◆生理产科学（妊娠生理、妊娠诊断、孕期监护及保健、正常分娩、正常产褥）。

◆病理产科学（妊娠病理、妊娠并发症、异常分娩、分娩期并发症、异常产褥）。

◆胎儿及早期新生儿学。【围生医学】

用医用电子学、细胞遗传学、畸胎学、生物生理学、生物化学、药效学研究胚胎发育、胎儿生理与病理、早期新生儿、孕产妇疾病的学科。【妇科学】

研究非妊娠期生殖系统病理的诊断和处理的学科。

包括：

◆基础（妇女生理变化、月经生理、女性内分泌）。

◆炎症（生殖器炎症、性传播疾病）。

◆肿瘤（生殖器良性和恶性肿瘤）。

◆月经失调（功能失调性子宫出血、闭经、痛经）。

◆损伤（子宫脱垂、生殖道瘘）。

◆畸形（先天畸形）。

◆其他生殖器疾病（子宫内膜异位症、不孕症）。

◆计划生育（避孕、绝育、优生）。二、专科近代进展

◆产科：母子医学（围生医学、新生儿学）。

◆产前诊断：遗传咨询、遗传筛查。

◆助孕技术：①胚泡移植技术；②卵母细胞单精子显微注射；③种植前遗传学诊断；④配子输卵管内移植；⑤宫腔内配子移植；⑥供胚移植。

◆女性内分泌学：女性内分泌学、性激素替代治疗。

◆妇科肿瘤学：绒毛膜癌的化学药物治疗，腹腔镜、宫腔镜下手术。

◆妇女保健学：研究妇女生理、心理、病理、适应社会能力的保健（妇女保健三级网）。第二章女性生殖系统解剖第一节骨盆【骨盆组成】

◆骶骨（5、6块骶椎），尾骨（4、5块尾椎），髋骨（髂骨、坐骨、耻骨）。

◆关节（耻骨联合、骶髂关节、骶尾关节）。

◆韧带（骶结节韧带、骶棘韧带）。【假骨盆】

大骨盆：位于骨盆分界线之上，为腹腔的一部分，其前为腹壁下部，两侧为髂骨翼，其后为第5腰椎。【真骨盆】

◆小骨盆：位于骨盆分界线之下（称骨产道）。

◆真骨盆：骨盆入口与骨盆出口之间的区域。

◆骨盆腔的后壁是骶骨与尾骨，两侧为坐骨、坐骨棘、骶棘韧带，前壁为耻骨联合。

◆坐骨棘：真骨盆中部，可经肛诊或阴道诊触到，在分娩过程中是衡量胎先露部下降程度的重要标志。

◆骶岬：骨盆内测量对角径的重要据点。

◆耻骨弓：由耻骨两降支的前部相连构成。【骨盆的类型】

见表2-1。

◆女型：入口横椭圆形，髂骨翼宽而浅，入口横径较前后径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥10cm。占52%～58.9%（最常见）。

◆扁平型：入口扁椭圆形。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或成弧形，故骶骨短而骨盆浅，占23.2%～29%。

◆类人猿型：骨盆入口呈长椭圆形，骨盆入口、中骨盆和骨盆。

◆男型：骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄。骶坐切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。

◆漏斗骨盆：造成难产。较少见，占1%～3.7%。表2-1 骨盆的类型第二节外生殖器【外阴】

位于两股内侧之间，前面是耻骨联合，后面是会阴。包括阴阜，大小阴唇，阴蒂，阴道前庭（前庭球、前庭大腺、尿道口、处女膜）。第三节内生殖器一、内生殖器

包括：阴道、子宫、输卵管和卵巢（称子宫附件）。【子宫】

1．子宫的结构

◆子宫：3cm×5cm×7cm,50g，腔容量5ml。颈体比例为婴儿1∶2；成年2∶1。

◆子宫峡部：在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分，约1cm，上端称解剖学内口；下端称组织学内口。梭形宫颈管约2.5～3.0cm，下部称宫颈外口。

◆宫颈阴道部：宫颈下端伸入阴道内的部分。

◆宫颈阴道上部：在阴道以上的部分。

2．宫体和宫颈的结构

◆子宫内膜（功能层、基底层）肌层，外纵、内环的平滑肌束及弹力纤维；浆膜，前面是膀胱子宫陷凹，向后是道格拉斯陷凹。

◆宫颈管：分泌碱性黏液栓，移行带是宫颈癌的好发部位。

3．子宫4对韧带

◆圆韧带：长12～14cm，穿过腹股沟管到大阴唇前端，使宫底保持在前倾的位置上。

◆阔韧带：外部移行为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带，包括输卵管系膜、卵巢系膜、卵巢固有韧带（卵巢韧带）。阔韧带中的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织称为宫旁组织。子宫动静脉和输尿管从阔韧带基底部穿过。

◆主韧带：又称宫颈横韧带，固定宫颈位置，保持子宫不至于向下脱垂。

◆宫骶韧带：将宫颈向后、向上牵引，维持子宫处于前倾位置。

4．子宫脱垂

韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱、损伤，可导致子宫位置异常。【输卵管】

◆长度8～14cm，分为4部分：间质部；峡部；壶腹部；伞部。

◆管壁3层：浆膜层，平滑肌层，黏膜层（单层高柱状上皮细胞分4种：纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞）。

◆卵子与精子相遇的场所。【卵巢】

◆大小：4cm×3cm×1cm；功能：生殖和内分泌功能。

◆卵巢门：卵巢系膜连接于阔韧带后叶的部位，卵巢血管与神经即经此处出入卵巢。

◆卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖称生发上皮；其内有一层纤维组织称卵巢白膜。再往内为卵巢组织（皮质、髓质）。第四节血管、淋巴、神经一、血管【动脉】

◆卵巢动脉：腹主动脉分出右卵巢动脉；左肾动脉分出左卵巢动脉。

◆子宫动脉：髂内动脉前干分支两支：①上支，沿子宫上缘迂曲上行，较粗，称宫体支，至宫角处又分为宫底支（分布于宫底部）、卵巢支、输卵管支；②下支，分布于宫颈及阴道上段，较细，称宫颈-阴道支。

◆阴道动脉：髂内动脉前干分支，与子宫动脉阴道支和阴部内动脉分支相吻合。【血供】

◆阴道上段：子宫动脉，宫颈、阴道支供应。

◆阴道中段：阴道动脉供应。

◆阴道下段：阴部内动脉和痔中动脉供应。【阴部内动脉】

髂内动脉前干终支，分为4支：

◆痔下动脉：供应直肠下段及肛门部。

◆会阴动脉：分布于会阴浅部。

◆阴唇动脉：分布于大、小阴唇。

◆阴蒂动脉：分布于阴蒂及前庭球。【盆腔静脉】

同名动脉伴行（左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见）。二、淋巴【外生殖器淋巴两部分】

1．浅淋巴结

◆上组：沿腹股沟韧带排列（收纳外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部的淋巴）。

◆下组：隐静脉末端周围（收纳会阴、下肢的淋巴，注入腹股沟深淋巴结、髂外淋巴结）。

2．深淋巴结

位于股管内，股静脉内侧（收纳腹股沟浅表淋巴，注入闭孔、髂内淋巴结）。【盆腔淋巴3组】

◆髂淋巴组：髂内、髂外、髂总淋巴结。

◆骶前淋巴组位于骶骨前面。

◆腰淋巴组位于主动脉旁。【生殖器淋巴汇入途径】

◆宫体、宫底淋巴，输卵管、卵巢淋巴→腰淋巴结。

◆宫体两侧淋巴→腹股沟浅表淋巴结。

◆阴道上段淋巴→闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结，经宫骶韧带→骶前淋巴结。

◆阴道下段淋巴→腹股沟淋巴结。三、神经【阴部的神经支配】

◆骶丛分支。

◆自主神经：第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神经分支组成，含感觉和运动神经纤维。3支神经包括：①会阴神经；②阴蒂背神经；③肛门神经（痔下神经），分布于会阴、阴唇、阴蒂、肛门周围。【内生殖器的神经】

◆交感神经：腹主动脉前神经丛（①卵巢神经丛支配卵巢和输卵管；②骶前神经丛）。

◆副交感神经：骨盆神经丛（第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神经的并含有向心传导的感觉神经纤维，分布于宫体、宫颈、膀胱上部）。

◆子宫平滑肌自主活动，临产时切除神经后仍能有节律性收缩，完成分娩活动。第五节骨盆底【骨盆底的构成】

◆前方：耻骨联合下缘。

◆后方：尾骨尖。

◆两侧为：耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。

◆坐骨结节将骨盆底分为前、后两部：前部（尿生殖三角、又称尿生殖区），有尿道和阴道通过；后部（肛门三角，又称肛区），有肛管通过。【骨盆底的3层结构】

1．外层：浅层筋膜与肌肉（会阴浅筋膜、括约肌组成浅肌肉层）。包括以下部分：

◆球海绵体肌：又称阴道缩肌。

◆坐骨海绵体肌：集合于阴蒂海绵体（阴蒂脚处）。

◆会阴浅横肌。

◆肛门外括约肌为围绕肛门的环形肌束，前端会合于中心腱。

2．中层：泌尿生殖隔（上、下两层筋膜，中间薄肌肉组成。覆盖于由耻骨弓与两坐骨结节所形成的骨盆出口前部三角形平面上，称三角韧带，其上有尿道与阴道穿过。在两层筋膜间有一对由坐骨结节至中心腱的会阴深横肌及位于尿道周围的尿道括约肌）。

3．内层：盆膈，骨盆底最里面最坚韧层，由肛提肌及其内、外面各覆一层筋膜所组成，亦为尿道、阴道及直肠贯通。

4．肛提肌的组成有3部分：耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌。具有加强盆底托力和肛门阴道括约肌的作用。第六节会阴

◆会阴（广义）：封闭骨盆出口的所有软组织（前为耻骨联合下缘，后为尾骨尖，两侧为耻骨下支、坐骨支、坐骨结节和骶结节韧带）。

◆会阴（狭义）：阴道口与肛门之间的软组织，会阴体。分娩时易造成会阴裂伤。第七节邻近器官【尿道】

长度4～5cm，直径约0.6cm。内括约肌为不随意肌，外括约肌为随意肌，女性尿道短而直，接近阴道，易引起感染。【膀胱】

◆膀胱可分为顶、底、体和颈4部分。膀胱各部分之间无明显界限。

◆膀胱底部黏膜形成三角区称膀胱三角区。三角的尖向下为尿道内口，三角底的两侧为输尿管口。两口相距约2.5cm。

◆膀胱壁3层：浆膜、肌层（平滑肌纤维）、黏膜。【输尿管】

输尿管长约30cm，壁厚约1mm，内径仅3～4mm，最粗可达7～8 mm（主韧带切断时，易损伤输尿管）。【直肠】

◆长15～20cm。前为子宫及阴道，后为骶骨。

◆上段：腹膜遮盖。

◆中段：腹膜折向前上方，形成直肠子宫陷凹。

◆直肠下部：无腹膜覆盖。

◆肛管长2～3cm（阴式手术及分娩时，易损伤肛管、直肠）。【阑尾】

长度7～9cm，位于右髂窝内，妊娠期阑尾向上外方移位。阑尾炎易并发附件炎。第三章女性生殖系统生理第一节妇女各生理阶段

分为6个阶段（无明显界限，个体差异与遗传、环境、营养相关）。

1．新生儿期：出生后4周内，偶见少许泌乳，少量阴道流血，是生理变化，能自然消退。

2．儿童期：4周至12岁（易发生生殖器炎症，10岁后乳房开始发育）。

3．青春期：初潮→生殖器官成熟的时期（WHO规定：10～19岁）。生理特点如下：

◆长高，女性体型。

◆第一性征——生殖器官特征：①成人型外阴，阴阜隆起，大阴唇变肥厚，小阴唇变大，有色素沉着；②阴道长、宽增加，阴道黏膜变厚，有皱褶；③子宫增大；④输卵管变粗；⑤卵巢增大，排卵。

◆第二性征——生殖器官以外的特征：①音调变高；②乳房丰满而隆起；③阴毛及腋毛长出；④骨盆宽大；⑤胸、肩有脂肪堆积。

◆初潮（月经周期较紊乱）。

◆有生育能力。

4．性成熟期：18岁后约30年，包括生育期。有周期性排卵。生殖器和乳房有周期性改变。

5．围绝经期：40岁后10～20年，包括更年期。卵巢衰退，生殖器官萎缩。1994年WHO推荐“围绝经期”分3个阶段：

◆绝经前期：月经周期不规律，常为无排卵性月经。

◆绝经期：最后一次月经（40岁以前绝经称卵巢功能早衰）。

◆绝经后期：内分泌功能渐消退，生殖器官萎缩。

围绝经期综合征：血管运动障碍（潮热和出汗）和神经精神障碍（情绪不稳定、抑郁或烦躁不安、失眠和头痛）。

6．老年期：60岁后卵巢衰竭，生殖器萎缩老化、骨质疏松，易骨折。第二节月经及月经期的临床表现【月经】

◆月经：卵巢的周期性变化，使子宫内膜周期性脱落及出血（性成熟的标志），第一次来潮称月经初潮（13～15岁），两次月经第1日的间隔称月经周期（28～30天）。

◆月经期：持续时间为2～7日（多数为3～6日）。

◆经血：不凝固，暗红色血液（纤维蛋白在纤溶酶的作用下裂解，含血液、内膜碎片、宫颈黏液、阴道上皮细胞）。约50ml（大于100ml为异常）。

◆月经期综合征：（盆腔淤血、子宫血流量增多），有下腹及腰骶部下坠感，有膀胱刺激症状（如尿频），轻度神经系统不稳定症状（如头痛、失眠、精神忧郁、易于激动），胃肠功能紊乱（如食欲不振、恶心、呕吐、便秘或腹泻）、鼻黏膜出血、皮肤痤疮，不影响妇女的工作和学习。第三节卵巢功能及其周期性变化【卵巢功能】

卵巢是生殖内分泌腺，有两种功能：①产生卵子、排卵；②合成并分泌甾体激素、多肽激素。【卵巢的周期性变化】

1．卵巢周期：从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化。

2．卵巢有15万～50万个卵泡，300～400个能发育成熟。

3．卵泡生长4阶段：

◆原始卵泡：初级卵母（细胞减数分裂双线期）。

◆窦前卵泡：生长中的初级卵母细胞（包裹在基膜内称初级卵泡。围绕透明带与多层立方颗粒细胞层，出现卵泡刺激素、雌二醇、孕酮受体，称次级卵泡。梭形细胞形成卵泡内膜与卵泡外膜时称生长卵泡）。

◆窦状卵泡：FSH影响产生芳香化酶（雌激素合成酶），黄体生成激素、前列腺素、催乳素的受体。

◆成熟卵泡：退化剩下少数成熟卵泡，体积增大（直径10～20mm），卵泡液增多，卵泡腔向卵巢表面突出。从外向内分为6层：

☆卵泡外膜：卵巢间质组织。

☆卵泡内膜：血管丰富，卵巢皮质层间质细胞衍化而来。

☆颗粒细胞：无血管存在，颗粒细胞层与卵泡内膜层间有一基底膜。

☆卵泡腔：含卵泡液。

☆卵丘：卵细胞深藏，形成卵丘。

☆放射冠：围绕卵细胞的一层颗粒细胞，与卵细胞之间有一层很薄的透明膜，称透明带。4．排卵：卵细胞和它周围的一些细胞一起被排出的过程。【排卵调节机制】

◆雌二醇高峰正反馈作用→促性腺激素释放激素作用及孕酮的协同作用→排卵前血LH/FSH峰的出现→导致成熟卵泡最终排卵。【血LH/FSH峰：①促使卵巢壁生成纤溶酶原激活物，激活纤溶酶、结缔组织胶原酶、蛋白溶解酶，使卵泡壁溶解。②使前列腺素（PG）及组胺增多】→卵泡壁血管扩张，通透性增强，易于破裂→卵巢皮质及卵泡外膜层平滑肌纤维收缩，促使卵泡破裂及卵细胞释放。

◆排卵：下次月经来潮前14日，由两侧卵巢轮流排出或一侧卵巢连续排出。【黄体】

◆黄体：排卵后卵泡壁的颗粒细胞和内膜细胞内陷，卵泡外膜包围形成的组织。直径1～2cm，色黄。黄体功能仅14日。

◆若卵子未受精，黄体在排卵后9～10日开始退化（机理迄今不详）。

◆退化黄体细胞萎缩变小，黄体内结缔组织纤维化，外观白色，称白体。

◆妇女约有400个原始卵泡发育到排卵，其余退化坏死，成为闭锁卵泡（闭锁的机理未明）。【卵巢甾体激素】

1．甾体激素：雌激素、孕激素和雄激素。

◆雌激素：18个碳，雌烷衍生物。

◆孕激素：21个碳，孕烷衍生物。

◆雄激素：19个碳，雄烷衍生物。

2．类固醇激素：多氢环戊烷烯菲（“甾”的田代表“四个环”,“巛”代表“侧链”，第10、13位各有一个甲基，第17位有一个羟基）。【甾体合成】

◆血液中的胆固醇，合成的孕烯醇酮（前体物质）→雄烯二酮→17-羟孕烯醇酮。

◆雌激素（强度）：雌二醇＞雌酮＞雌三醇（降解产物）。【雌激素、孕激素及雄激素之间的关系】

孕酮→（雄烯二酮、睾酮）→（雌酮、雌二醇）。

1．雌激素和孕激素的产生机理

◆雌激素的产生机理：双细胞双激素机制（卵泡膜细胞及颗粒细胞协同产生雌激素）

◆孕激素产生机理：黄体黄素化颗粒细胞将胆固醇转化产生孕酮（颗粒细胞层缺乏血管，孕酮不进入血循环）；排卵后血管进入黄体，孕酮能直接进入血液循环（黄体颗粒细胞可将卵泡膜细胞所产生的雄烯二酮转化为雌酮和雌二醇，黄体亦能分泌雌激素）。

2．甾体激素的代谢：甾体激素在肝脏代谢，各种酶（硫酸转移酶、硫酸酶、芳香化酶等）使甾体激素产生活性或降解，代谢产物经肾小球滤过，肾小管分泌到尿中排出。

3．雌激素和孕激素的变化

◆雌激素的变化：卵泡时量很少→排卵前形成高峰→排卵后量减少→排卵后7～8日（黄体成熟）又一高峰→黄体萎缩时，雌激素急骤下降→月经前达最低水平。

◆孕激素的变化：排卵后增加→排卵后7～8日黄体成熟时，孕激素最高峰→以后逐渐下降→行经时回复到排卵前水平。

4．雌激素和孕激素的作用

◆雌激素的作用

①子宫发育（肌细胞的增生和肥大，收缩力增强，增加平滑肌对缩宫素的敏感性）。

②内膜增生。

③宫口松弛，黏液稀薄易拉丝。

④输卵管发育，节律性收缩。

⑤阴道上皮细胞增生和角化；阴唇发育、丰满。

⑥乳腺腺管增生、乳头、乳晕着色。第二性征的发育。

⑦促卵泡发育，卵巢积储胆固醇。

8〇对下丘脑的正负反馈调节，控制脑垂体促性腺激素的分泌。

9〇钠与水的潴留；脂蛋白减少，抗冠状动脉硬化。

10〇维持正常骨质（与甲状旁腺素协同维持钙磷平衡）。

◆孕激素的作用

①子宫肌纤维松弛（促细胞内钾低，钠高、减少子宫收缩，利于胚胎）。

②内膜分泌期转化，为着床做好准备。

③宫颈口闭合，黏液变稠减少，拉丝易断。

④抑制输卵管肌节律性收缩。

⑤使阴道上皮细胞脱落加快。

⑥使乳腺腺泡发育成熟。

⑦对下丘脑的负反馈作用（影响FSH、LH的分泌）。

⑧升高基础体温（兴奋下丘脑体温调节中枢，升高0.3～0.5℃是排卵的标记）。

⑨促进水与钠的排泄。

◆孕激素与雌激素协同，促使女性生殖器和乳房的发育，为妊娠做好准备。雌激素与孕激素拮抗，子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈黏液变化、阴道上皮细胞角化和脱落、钠和水的潴留与排泄。

5．雄激素——睾酮（由肾上腺皮质分泌，少量来自卵巢）

◆合成雌激素的前体。

◆使生殖器官发育完善，如阴毛生长。

◆拮抗雌激素：男性化的表现。

◆促进机体的代谢功能（蛋白合成、红细胞增生、骨基质生长、肾远曲小管吸收水）。

6．甾体激素作用机制

◆第一步：与胞浆受体结合→激素-胞浆受体复合物→受体蛋白发生构型变化→进入核内。

◆第二步：与核内受体结合→激素-核受体复合物→激发DNA的转录过程→生成新的mRNA→诱导蛋白质合成→引起相应的生物效应。

7．卵巢多肽激素

◆松弛素：减少子宫收缩、松弛骨盆韧带的作用。

◆抑制卵泡素：抑制腺垂体FSH的分泌，参与排卵过程。包括性腺分泌素、抑制素、表皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子。第四节生殖器官的周期性变化【子宫内膜（基底层、功能层）】

1．增生期

◆增生期早期：第5～7日。增生与修复的开始，厚度1～2mm。

◆增生期中期：第8～10日。间质水肿、腺体数增多。

◆增生期晚期：第11～14日。厚度2～3mm，表面波浪形。

2．分泌期

◆分泌期早期：第15～19日。内膜腺体更长，屈曲。

◆分泌期中期：第20～23日。内膜锯齿状。细胞糖原溢入腺体，称顶浆分泌。

◆分泌期晚期：第24～28日。厚10mm、海绵状。蜕膜样细胞。

3．月经期

◆第1～4日。雌、孕激素水平下降→前列腺素活化→螺旋小动脉持续痉挛→内膜血流减少→组织变性、坏死→血管壁通透性增加→血管破裂导致内膜底部血肿形成→促使组织坏死剥脱→变性、坏死的内膜与血液相混而排出→形成月经血。（“增生期”=“排卵前期”; “分泌期”=“排卵后期”）

◆子宫内膜在雌激素的作用下，间质细胞产生酸性黏多糖（AMPS），细胞颗粒溶酶体（水解酶如酸性磷酸酶、阻葡萄糖醛酸酶）。【阴道黏膜（阴道上段）】

◆排卵前，雌激素作用：底层上皮细胞增生逐渐演变为中层与表层细胞。

◆排卵后，在孕激素的作用下表层细胞脱落。【宫颈黏液（反映卵巢功能）】

◆排卵期黏液量增加、稀薄、透明，拉丝度可达10cm以上（羊齿状结晶）。

◆黏液网状糖蛋白结构的网眼变大，最适宜精子通过。

◆孕激素使黏液减少，黏稠而混浊，拉丝易断裂（排列成行的椭圆体）。【输卵管】

◆雌激素使上皮纤毛细胞生长、变大，肌层的节律性收缩。◆孕激素减少输卵管的收缩频率。

◆雌、孕激素的协同→保证受精卵在输卵管内的正常运行。第五节下丘脑-垂体-卵巢轴（H-P-O）【H- P- O神经内分泌轴】

控制女性发育、月经、性功能，参与机体内环境和物质代谢的调节，称性腺轴。

H大脑中枢（下丘脑）：促性腺激素释放激素（GnRH）。

P腺垂体分泌：促性腺激素（FSH、LH）。

O卵巢和黄体：性激素（E、P）。【催乳激素】

◆腺垂体嗜酸性粒细胞分泌一种纯蛋白质，与刺激泌乳有关，称催乳激素。

◆GnRH受到抑制，促性腺激素水平下降，催乳激素增加，出现闭经泌乳综合征（甲减的妇女，由于TRH升高也会出现溢乳症状）。【反馈性调节作用】

◆卵巢性激素对下丘脑-垂体分泌活动的调节作用。

◆正反馈：使下丘脑兴奋，分泌性激素增多。

◆负反馈：使下丘脑抑制，分泌性激素减少。

◆大量雌激素抑制下丘脑分泌FSH-RH（负反馈），兴奋下丘脑分泌LH-RH（正反馈）。

◆大量孕激素对LH-RH呈抑制作用（负反馈）。【H- P- O的相互作用】

◆下丘脑、垂体与卵巢激素彼此相互依存，又相互制约，调节正常的月经周期。

◆当下丘脑受卵巢性激素负反馈抑制使卵巢释放激素分泌减少时，垂体促性腺激素释放也相应减少，黄体失去激素的支持而萎缩，卵巢E、P也随之减少。子宫内膜因失去E、P的支持而萎缩、坏死、出血、剥脱，出现月经来潮。

◆卵巢性激素减少的同时，解除了对下丘脑的抑制，下丘脑得以再度分泌有关释放激素，于是又开始另一个新的周期，如此反复循环。第六节肾上腺皮质、甲状腺及前列腺素【肾上腺皮质】

◆盐皮质激素（醛固酮——维持钾、钠离子和水的代谢）。

◆糖皮质激素（皮质醇——调节糖代谢，促进蛋白质分解和糖异生作用、脂肪的运用和重新分布、抗过敏、抗炎性反应、抗细菌毒素作用）。

◆性激素（少量雄激素、极微量雌、孕激素）。

◆女性雄激素：主要来源是肾上腺皮质雄激素（睾酮、脱氢表雄酮、雄烯二酮）。主要作用是促进正常妇女的阴毛、腋毛、肌肉生长，促进全身发育、闭经，男性化。

◆先天性肾上腺皮质增生（21-羟化酶等缺乏）→导致皮质激素合成不足→引起促肾上腺皮质激素代偿性增加→肾上腺皮质网状带雄激素分泌增多→女性假两性畸形、女性男性化表现、多囊卵巢综合征。【甲状腺】

参与新陈代谢、性腺的发育成熟、维持月经和生殖功能。

◆轻度甲亢：月经过多、过频、功能失调性子宫出血。

◆中、重度甲亢：月经稀发、经量少、闭经。

◆甲减：生殖器官畸形、先天性无卵巢、原发性闭经、月经初潮延迟。

◆性成熟后甲减：影响月经（月经过少、稀发、闭经）、排卵受孕（不孕、流产、畸胎）。【前列腺素（PG）】

在卵巢、月经血、内膜的PG对排卵、月经、子宫肌肉的收缩起作用（吲哚美辛能对抗PG）。

◆诱发释放Gn、RH、LH。

◆促卵泡发育、激素分泌、诱发排卵、黄体维持及溶解过程。

◆促小动脉收缩，加速内膜缺血坏死、血管断裂，产生月经。

◆非妊娠子宫肌松弛、妊娠子宫肌收缩、痛经。

◆促黄体溶解、增强宫缩，抑制受孕着床，使胚胎死亡流产。第四章妊娠生理

妊娠：是胚胎和胎儿在母体内发育成长的生理过程。

妊娠开始：卵子受精。

妊娠终止：胎儿及其附属物自母体排出（约38周）。第一节受精及受精卵发育、输送与着床【受精及受精卵发育、输送】

◆精子获能：精子与子宫内膜接触后，内膜白细胞产生淀粉酶解除精子顶体酶上的“去获能因子”。精子具有受精能力。

◆受精：精子和卵子的结合过程。受精发生在排卵后12小时内，需24小时。

◆受精的开始：已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带。

◆受精的完成：卵原核与精原核融合为一，形成受精卵，标志诞生新生命。

◆顶体反应：当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带。借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。

◆桑葚胚：早期囊胚，受精卵开始进行有丝分裂的同时，借助输卵管蠕动和纤毛推动，向子宫腔方向移动，约在受精后第3日分裂成由16个细胞组成的实心细胞团。

◆晚期囊胚：受精后第4日，早期囊胚进入子宫腔并继续分裂发育。【受精卵着床】

◆着床：受精第6～7日，晚期囊胚透明带消失，侵入子宫内膜过程。包括定位、黏着、穿透阶段。

◆着床条件：①透明带消失；②合体滋养细胞出现；③囊胚和子宫内膜同步发育；④体内足够数量的孕酮。

◆早孕因子：由受精后24小时的受精卵产生，能抑制母体淋巴细胞活性，防止囊胚被母体排斥。

◆蜕膜有3部分：①底蜕膜：与囊胚极滋养层接触的子宫肌层之间的蜕膜，胎盘的母体部分。②包蜕膜：覆盖在囊胚表面的蜕膜，孕12周羊膜腔明显增大，子宫腔消失，包蜕膜与真蜕膜逐渐融合。③真蜕膜：底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜。第二节胎儿附属物的形成及其功能

胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带、羊水。一、胎盘【概述】

◆母体与胎儿间结合体进行物质交换的器官，是胚胎与母体组织的结合体，由羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜构成。

◆绒毛形成的3个阶段：初级绒毛，合体滋养细胞小梁的细胞中心索。初级绒毛继续增长，胚外中胚层长入细胞中心索，形成间质中心索。胚胎血管长入间质中心索，受精后第3周末，绒毛内血管形成。

◆叶状绒毛膜、初级绒毛干、次级绒毛干、三级绒毛干、终末绒毛网。

◆绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中的绒毛，称游离绒毛。

◆长入底蜕膜中的绒毛，称固定绒毛。

◆一个初级绒毛干及其分支形成一个胎儿叶。一个次级绒毛干及其分支形成一个胎儿小叶。一个胎儿叶包括几个胎儿小叶。每个胎盘有60～80个胎儿叶、200个胎儿小叶。由蜕膜板长出的胎盘隔，将胎儿叶不完全地分隔为母体叶，每个母体叶包含数个胎儿叶，每个母体叶有其独自的螺旋动脉供应血液。

◆每个绒毛干中均有脐动脉和脐静脉。

◆胎盘螺旋动脉的胎儿血液，血压60～80mmHg，每分钟500ml流速进入绒毛间隙。

◆绒毛闻隙血压10～50mmHg。

◆蜕膜静脉网，压力不足8mmHg。【绒毛组织结构】

足月胎盘绒毛表面积达12～14m2（成人肠道总面积）。

胎盘屏障：滋养层的内层基底膜。底蜕膜表面覆盖一层来自固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板。蜕膜间隔将胎盘母体面分成约20个母体叶。【胎盘的结构】

足月胎盘呈圆形、椭圆形，重450～650g（胎盘实质重量受胎血及母血量的影响），直径16～20cm，厚1～3cm，中间厚，边缘薄。【胎盘功能】

胎盘有5层：①合体滋养细胞；②滋养细胞基底膜；③绒毛间质；④血管基底膜；⑤血管内皮细胞。【胎盘物质交换、转运】

◆简单扩散：物质从高浓度区扩散至低浓度区，不消耗细胞能量。22脂溶性高，分子量<250，不带荷电物质（如O、CO、水、钠、钾电解质等），容易扩散。

◆易化扩散：指细胞质膜的专一载体将物质通过细胞质膜从高浓度区向低浓度区扩散，不消耗细胞能量，速度很快，扩散速度与浓度差不呈正相关，如葡萄糖等的转运。

◆主动转运：指物质通过细胞质膜从低浓度区逆方向扩散至高浓度区，需要细胞代谢三磷酸腺苷分解为二磷酸腺苷时释放的能量，产生的热能作为动力。

◆吞噬作用：通过细胞膜内陷吞噬后继之膜融合，形成小泡向细胞内移动等方式转运，如大分子蛋白质、免疫球蛋白等。【胎盘功能】

1．气体交换：维持胎儿生命最重要的物质是氧，简单扩散方式进行交换。

2．营养物质供应：葡萄糖是胎儿热能的主要来源，以易化扩散方式通过胎盘。

3．排除胎儿代谢产物：胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，相当于肾的功能。

4．防御功能：胎盘屏障。

5．合成功能

◆蛋白激素

☆HCG：受精后第6日，受精卵合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素。孕8～10周达最高峰，持续1～2周后下降，10%峰值持续至分娩，产后2周内消失。

☆人胎盘生乳素功能：①促进腺泡发育，为产后泌乳做好准备；②促母血胰岛素值增高，增加蛋白质合成；③通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，胎儿发育的重要代谢调节因子。

☆妊娠特异性β1糖蛋白：预测早孕、早孕并发症的预后，监测宫内胎儿情况的指标。

☆人绒毛膜促甲状腺激素：是一种糖蛋白激素，作用尚不明确。

◆雌、孕激素：妊娠10周后，胎盘接替卵巢产生更多量雌、孕激素，妊娠末期雌激素为非孕妇女的1000倍，雌二醇及雌酮值为非孕妇女的100倍。

◆酶：缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。【胎儿-胎盘单位】

合成雌激素：胎盘（母体）胆固醇→孕烯醇酮→（胎儿）肾上腺胎儿带合成硫酸脱氢表雄酮→（胎儿）肝内16-羟化酶作用→形成16-α-羟基硫酸脱氢表雄酮（16-α-OH-DHAS）→胎盘合体滋养细胞在硫酸醋酶作用下→去硫酸根→经胎盘芳香化酶作用→成为16-α-羟基雄烯二酮→最后形成游离雌三醇（图4-1）。

雌三醇前身物质虽来自母体和胎儿，但脐动脉血中16-α-OH-DHAS值最高，表明胎儿肾上腺及肝产生雌三醇前身物质，是胎盘合成雌三醇的主要来源。图4-1 胎儿- 胎盘单位（胎儿、胎盘共同产生雌激素）

◆孕激素：妊娠黄体产生，至妊娠末期可达312～624nmol/L，其代谢产物为孕二醇，24小时尿排出值为35～45mg。

◆缩宫素酶：糖蛋白，使缩宫素灭活，维持妊娠的作用。胎盘功能不良时，血中缩宫素酶活性降低，见于死胎、妊高征、胎儿宫内发育迟缓。

◆耐热性碱性磷酸酶：由合体滋养细胞分泌，是胎盘功能检查的一项指标。

◆细胞因子和生长因子：表皮生长因子（EGF）、神经生长因子、胰岛素样生长因子（IGF）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素（IL-1、IL-2、IL-6、IL-8），对胎儿的营养和免疫保护起作用。二、胎膜

胎膜由绒毛膜和羊膜组成。胎膜外层为绒毛膜，胎膜含多量花生四烯酸（前列腺素前身物质）的磷脂和溶酶体，在分娩发动上有一定作用。三、脐带

脐带长30～70cm，平均约50cm，直径1.0～2.5cm。中央一条脐静脉，两条脐动脉。

华通胶：胶带表面含水量丰富的胶样胚胎结缔组织，有保护脐血管的作用。四、羊水【概述】

充满在羊膜腔内的液体。

来源：

①早期的羊水：母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。②胚胎血循环形成后：胎儿皮肤漏出。③妊娠中期：胎儿尿液是羊水的重要来源（11～14周，胎儿肾脏已有排泄功能）。【羊水的吸收】

50%由胎膜完成。胎儿每日吞咽羊水约500ml，脐带每小时可吸收羊水40～50ml。胎儿角化前皮肤吸收羊水量很少。【母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡】

相对恒定。

①体交换：经胎盘，每小时约3600ml。②母体与羊水交换：经胎膜，每小时约400ml。③羊水与胎儿交换：经胎儿消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮肤。【羊水性状】

足月时羊水量约800ml。过期妊娠在300ml以下，中性或弱碱性，含水分98%～99%,1%～2%为无机盐及有机物质。有胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、白蛋白、尿酸盐等。

有大量激素（包括雌三醇、孕酮、皮质醇、前列腺素、人胎盘生乳素、人绒毛膜促性腺激素、雄烯二酮、睾酮等）和酶（溶菌酶等数十种）。【羊水的功能】

1．对胎儿：①保护胎儿活动，防止胎体畸形、粘连；②保持羊膜腔内恒温；③避免压迫引起的胎儿窘迫；④有利于胎儿体液平衡。

2．对母体：①减少胎动所致的不适感；②前羊水囊扩张子宫颈口及阴道；③破膜后羊水冲洗阴道，减少感染机会。第三节妊娠期母体变化一、生殖系统的变化

1．子宫变化（表4-1）表4-1 子宫变化

2. Braxton Hicks收缩：妊娠12～14周起，子宫出现不规则无痛性收缩，可由腹部检查时触知，孕妇有时自己也能感觉到。特点为稀发和不对称。

3．子宫峡部位：宫体与宫颈之问最狭窄部位，非孕时长约1cm，妊娠后变软。

4．子宫下段：妊娠10周时子宫峡部明显变软。妊娠12周以后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，扩展成为宫腔的一部分，临产后可伸展至7～10cm，成为产道的一部分。

5．宫颈假性糜烂：接近临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张，由于宫颈鳞柱状上皮交接部外移，宫颈表面出现糜烂面。【卵巢】

略增大，停止排卵。一侧卵巢可见妊娠黄体。妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠的继续。黄体功能于妊娠10周后由胎盘取代。黄体在妊娠3～4个月时开始萎缩。【输卵管】

妊娠期输卵管伸长，但肌层并不增厚。黏膜上皮细胞变扁平，在基质中可见蜕膜细胞。有时黏膜呈蜕膜样改变。【阴道】

妊娠期黏膜变软，充血水肿呈紫蓝色。皱襞增多，伸展性增加。阴道脱落细胞增加，分泌物增多，常呈白色糊状。阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多，使阴道分泌物pH值降低，不利于致病菌生长，有利于防止感染。【外阴】

妊娠期外阴部充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着，大阴唇内血管增多及结缔组织变松软，故伸展性增加。小阴唇皮脂腺分泌增多。二、乳房的变化【蒙氏结节】

孕妇乳晕变黑，乳晕外围的皮脂腺肥大，形成散在的结节状小隆起。妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压乳房时，可有数滴稀薄黄色液体溢出，称初乳。三、循环系统的变化【心脏】

心浊音界稍扩大。心尖区可听及Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音。心容量增加10 %，心率增加10～15次/分。心电图轴左偏。心排出量在32周高峰，每次心排出量80ml；第二产程心排出量增加。【血压】

脉压差稍增大。孕早期、中期血压偏低。孕晚期血压轻度升高。

舒张压：外周血管扩张、血液稀释，胎盘形成动静脉短路→轻度降低。

孕妇体位影响血压，坐位高于仰卧位。

仰卧位低血压综合征：孕妇若长时间处于仰卧位姿势，能引起回心血量减少，心排出量随之减少，使血压下降。

增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻，左侧卧位时能解除子宫的压迫，改善静脉回流。孕妇容易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。四、血液的改变【血容量】

6～8周开始增加，32～34周达高峰，增加30%～45%，平均约增加1500ml。至分娩，血浆约增加1000ml，红细胞约增加500ml，血液稀释。【血液成分】

1．红细胞：妊娠期骨髓不断产生红细胞，网织红细胞轻度增多。1212由于血液稀释，红细胞计数约为3.6×10/L（非孕妇女约为4.2×10/L），血红蛋白值约为110g/L（非孕妇女约为130g/L），血细胞比容从未孕时0.38～0.47降至0.31～0.34。孕妇储备铁约0.5g。为适应红细胞增加和胎儿生长及孕妇各器官生理变化的需要，容易缺铁，应妊娠中、晚期开始补充铁剂，以防血红蛋白值过分降低。

2．白细胞：从妊娠7～8周开始轻度增加，至妊娠30周达高峰，9999约5×10～12×10/L，有时可达15×10/L（非孕妇女约为5×10～8×910/L），主要为中性粒细胞增多，淋巴细胞增加不多，而单核细胞和嗜酸粒细胞几乎无改变。

3．凝血因子：高凝状态。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ增加，仅凝血因子Ⅺ、Ⅷ降低。血小板数无明显改变。妊娠晚期凝血酶原时间及部分孕妇凝血活酶时间轻度缩短，凝血时间无明显改变。血浆纤维蛋白原含量比非孕妇女增加40%～50%，于妊娠末期可达4.5g/L（非孕妇女约为3g/L）。红细胞表面负电荷改变，出现红细胞线串样反应，故红细胞沉降率加快，可高达100mm/h，妊娠期纤维蛋白溶酶原显著增加，优球蛋白溶解时间延长，表明妊娠期间纤溶活性降低。

4．血浆蛋白：血液稀释，从妊娠早期开始降低，至妊娠中期血浆蛋白为60～65g/L，主要是白蛋白减少，约为35g/L，以后持续此水平直至分娩。五、泌尿系统的变化

1．肾稍大，肾小球滤过率维持高水平，夜尿量多于日尿量。代谢产物尿素、尿酸、肌酸、肌酐等排泄增多，其血中浓度则低于非孕妇女。

2．由于GFR增加，肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，约15%孕妇饭后可出现糖尿，应注意与真性糖尿病相鉴别。

3．受孕平滑肌张力降低，肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，且右侧输尿管受右旋妊娠子宫压迫，加之输尿管有尿液逆流现象，孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧多见。六、呼吸系统的变化

以胸式呼吸为主，每分钟不超过20次，但呼吸较深，有过度通气现象。

妊娠期肺功能的变化：①肺活量无明显改变；②通气量每分钟约增加40%，主要是潮气量约增加39%; ③残气量约减少20%; ④肺换气量约增加65%; ⑤上呼吸道（鼻、咽、气管）黏膜增厚，轻度充血水肿，使局部抵抗力减低，容易发生感染。七、消化系统的变化

大量雌激素导致：①齿龈肥厚，易患齿龈炎出血、牙齿易松动、易龋齿；②胃内酸性内容物可反流至食管下部产生“烧心”感；③胃排空时间延长，易出现上腹部饱满感，故孕妇不宜饱餐；④肠蠕动减弱，易便秘，痔疮加重；⑤肝功能无明显改变。胆囊排空时间延长，易诱发胆石病。八、皮肤的变化

1．垂体促黑素细胞激素→雌、孕激素增多→黑色素增加→孕妇乳头、乳晕、腹白线、外阴色素沉着。

2．颧面部及眶周、前额、上唇和鼻部，边缘较明显，呈蝶状褐色斑，称妊娠黄褐斑。

3．孕妇腹壁皮肤张力加大，皮肤的弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规则平行的条纹状萎缩斑，称妊娠纹（经产妇妊娠纹呈银白色）。九、内分泌系统的变化【垂体】

妊娠期腺垂体增生肥大明显。嗜酸细胞肥大增多称妊娠细胞。

1．促性腺激素在妊娠早期，由于妊娠黄体继而又由于胎盘分泌大量雌激素及孕激素，对下丘脑及腺垂体的负反馈作用使FSH及LH分泌减少。

2．催乳激素从妊娠7周开始增多，随妊娠进展逐渐增量，妊娠足月分娩前达高峰约150μg/L，为非孕妇女10倍。催乳激素有促进乳腺发育的作用，为产后泌乳作准备。分娩后若不哺乳，于产后3周内降至非孕时水平，哺乳者则多在产后80日以后降至非孕时水平。【肾上腺皮质】

1．皮质醇：妊娠期中层束状带分泌的皮质醇增加3倍，但仅10%起活性作用，故无功能亢进表现。

2．醛固酮：外层球状带分泌的醛固酮于妊娠期增加4倍，但仅30%～40%起活性作用，故不致引起水钠潴留。

3．睾酮：内层网状带分泌的睾酮略有增加，孕妇阴毛及腋毛增多、增粗。【甲状腺】

甲状腺均匀增大65%，但结合球蛋白增加，孕妇通常无甲亢表现（孕妇与胎儿的促甲状腺激素不能通过胎盘，各自负责甲状腺功能的调节）。十、新陈代谢的变化

1．基础代谢率：孕早期稍下降，孕中期增高，孕晚期增高15%～20%。

2．体重：孕13周前无明显变化。孕13周后每周增加350g，足月时增加12.5kg（胎儿、胎盘、羊水、母体组脂肪沉积）。

3．碳水化合物代谢：孕期胰岛素增多，空腹血糖值稍低于非孕妇女，靶细胞有拮抗胰岛素功能或因胎盘产生胰岛素酶破坏胰岛素，故孕期胰岛素用量增多。

4．脂肪代谢：孕期血脂增高，脂肪积存，易发生酮血症。

5．蛋白质代谢：孕妇对蛋白质的需要量增加，呈正氮平衡状态（1g氮等于6.25g蛋白质）。

6．水代谢：孕期机体水分约增加7L，但不引起水肿。

7．矿物质代谢：需大量钙、磷、铁。孕末期的胎儿体内含钙25g、磷14g，妊娠最后3个月补充维生素D及钙。孕妇储存铁量不足，易发生缺铁性贫血。十一、骨骼、关节及韧带的变化

1．妊娠次数过多、过密又不注意补充维生素D及钙时，易患骨质疏松症。松弛素能使骨盆韧带及椎骨间的关节韧带松弛，孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适。

2．典型孕妇姿势：妊娠晚期孕妇重心向前移，为保持身体平衡，孕妇头部与肩部应向后仰，腰部向前挺。第四节胎儿发育及其生理特点一、胎儿发育【孕龄单位】

4周。【胚胎】

受精后6周（即妊娠8周），器官结构完成分化。【胎儿】

受精：第7周后（即妊娠第9周），器官渐趋成熟。【胎儿发育特征】

见表4-2。表4-2 胎儿发育特征【胎儿身长与月份计算】

1．妊娠前20周（即前5个妊娠月）的胎儿身长（cm）=妊娠月数的平方。

[妊娠4个月，胎儿身长（cm）=42=16cm]

2．妊娠后20周（即后5个妊娠月）的胎儿身长（cm）=妊娠月数×5。

[妊娠7个月，胎儿身长（cm）=7×5=35cm]二、胎儿的生理特点【循环系统】

1．脐静脉一条，胎盘的动脉血经脐静脉进入肝及下腔静脉，生后变为肝圆韧带、静脉韧带。

2．脐动脉两条，胎儿的静脉血经脐动脉注入胎盘与母血进行物质交换，生后形成腹下韧带。

3．动脉导管：肺动脉血流经导管入主动脉弓，出生后动脉导管闭锁成动脉韧带。

4．卵圆孔：右心房血液经卵圆孔进入左心房。出生后数分钟卵圆孔开始关闭，生后6～8周完全闭锁。【血液系统】

1．红细胞生成：于受精后3周末来自卵黄囊。10周来源于肝，以后骨髓、脾逐渐具有造血功能。

2．血红蛋白：在原红细胞、幼红细胞和网织红细胞内合成。

3．白细胞生成：第8周出现粒细胞，第12周胸腺、脾产生淋巴细胞。【呼吸系统】

胎儿呼吸功能是由母儿血液在胎盘完成气体交换，16周时出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动，具有使肺泡扩张及生长的作用，每分钟30～70次。若胎儿窘迫，出现大喘息样呼吸运动。【消化系统】

16周胃肠功能基本建立，胎儿吞咽羊水，排出尿液。胃肠能吸收氨基酸、葡萄糖。

胎儿肝功能尚不健全，大量游离胆红素经胎盘排出，小部分在肝内结合，经胆道排入小肠氧化成胆绿素，导致胎粪呈黑绿色。【泌尿系统】

11～14周有排尿功能，14周胎儿膀胱内已有尿液，胎儿肾对抗利尿激素无反应，不能浓缩尿液。【内分泌系统】

甲状腺第6周开始发育，是第一个内分泌腺。12周已能合成甲状腺激素。胎儿肾上腺能产生大量甾体激素。无脑儿的肾上腺萎缩，易发生过期妊娠。

1．生殖系统性腺分化发育

男性胎儿睾丸9周开始分化发育，睾酮促使中肾管发育，支持细胞产生副中肾管抑制物质，副中肾管发育受到抑制而退化。

2．女性胎儿卵巢11～12周开始分化发育，因缺乏副中肾管抑制物质，副中肾管系统发育，形成阴道、子宫、输卵管。女性胎儿受母体雌激素影响，子宫内膜及阴道上皮增生，宫颈腺体分泌黏液，出生后因正常激素撤退性，出现阴道流血或液性白带。第五章妊娠诊断早期妊娠：12周末以前。中期妊娠：13周至27周末。晚期妊娠：28周及其后。第一节早期妊娠的诊断【病史与症状】

1．停经：月经过期10日或以上，应疑为妊娠。若停经已达8周，妊娠的可能性更大（停经不一定妊娠；哺乳期妇女月经虽未恢复，也会再次妊娠）。

2．早孕反应：停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应（约孕12周消失）。

3．尿频：前倾子宫压迫膀胱所致（约孕12周消失）。【检查与体征】

1．乳房：乳房轻度胀痛及乳头疼痛，乳晕周围有蒙氏结节。

2．生殖器官第6～8周见阴道壁及宫颈充血，紫蓝色。双合诊检查发现宫颈变软，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连，称黑加征。【辅助检查】

1．超声检查：①B超：第5周最早见到妊娠环、胎心搏动和胎动，可确诊活胎。②多普勒听胎心音：第7周胎心率在150～160次/分钟，确诊活胎。

2．妊娠试验：孕妇尿液含有HCG，检测阳性。

3．黄体酮试验：肌内注射黄体酮3日，停药超过7日仍未见阴道流血，妊娠的可能性很大。

4．宫颈黏液见到排列成行的椭圆体，不见羊齿状结晶，妊娠的可能性大。

5．基础体温测定：高温相持续10日或3周以上，早孕的可能性大。第二节中、晚期妊娠的诊断

妊娠中期以后，子宫明显增大，能扪到胎体，感到胎动，听到胎心音，容易确诊。【病史与症状】

有早期妊娠的经过，并逐渐感到腹部增大和自觉胎动。【检查与体征】

1．子宫增大：判断孕周参考。

2．胎动：胎儿冲击子宫壁的活动，称胎动（FM）。孕18～20周自觉胎动，3～5次/小时。

3．胎心音：孕18～20周听诊器在腹壁能听到胎儿心音，120～160次/分钟，拟诊活胎。

与其他杂音相鉴别：①子宫杂音：为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。②腹主动脉音：咚咚样强音响，两种杂音均与孕妇脉搏数相一致。③胎动音：强弱不一的无节律音响。④脐带杂音：脐带血流受阻出现的与胎心率一致的吹风样低音响。

4．胎体：孕20周以后，经腹壁可触到子宫内的胎体。【辅助检查】

1. B超：确定胎产式、胎先露、胎方位；探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。

2．胎儿心电图：孕12周以后即能显示较规律的图形。第三节胎产式、胎先露、胎方位【胎产式】

胎体纵轴与母体纵轴的关系：两纵轴平行者称纵产式（占99.75%）；两纵轴垂直者称横产式（占0.25%）；两纵轴交叉呈角度者称斜产式。

胎方位字母代号：LOA（左枕前）; RMT（右颏横）; LSCP（左肩后）。

左L、右R

枕O、颏M、肩SC、骶S

前A、横T、后P第六章孕期监护及保健第一节孕妇监护及管理【目的】

1．贯彻预防为主，定期产前检查，对胎儿监护，监测胎盘及胎儿成熟度。

2．发现、治疗并发症（如妊高征、心脏病合并妊娠、胎儿发育异常）。

3．纠正异常胎位，确定分娩方式。及早发现高危妊娠，保障孕妇及胎儿健康。【方法】

1．取羊水细胞培养或绒毛培养，做染色体核型分析，降低先天缺陷儿及遗传病儿的出生率。

2．加强产检，孕20～36周期间，每4周产前系列检查1次；孕36周起每周1次（孕20、24、28、32、36、37、38、39、40周，共9次，高危孕妇可增加产检次数）。【孕妇管理】

1．孕产期系统保健的三级管理：城市开展医院三级分工（市、区、街道）和妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院）。农村三级分工（县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员）。

2．建立孕产妇系统保健手册制度：降低三率（孕产妇死亡率、围生儿死亡率、病残儿出生率）。

3．对高危妊娠的筛查：提高高危妊娠管理的三率（高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率），是降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率、病残儿出生率的重要手段。第二节胎儿及其成熟度的监护

诊断是否为高危儿及胎儿宫内监护、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查、胎儿先天畸形、遗传性病的宫内诊断。【高危儿】

1．孕龄<37周或≥42周；

2．出生体重＜2500g；

3．小于孕龄儿/大于孕龄儿；

4．生后1分钟内阿加普评分0～3分；

5．产时感染；

6．高危妊娠产妇的新生儿；

7．手术产儿；

8．新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡。【胎儿宫内情况的监护】

1. B超确定孕周。

2．监测宫高、腹围、胎心率。

3．妊娠晚期：

◆宫高腹围、胎动计数，胎心监浏。B超测胎头双顶径、胎位及胎盘位置、胎盘成熟度。

◆羊膜镜检查：羊水颜色，判断胎儿安危。

◆胎儿心电图监测。

◆胎儿电子监测：有子宫收缩描记、胎动记录。故能反映三者间的关系。

●胎心率有两种基本变化

①胎心率基线：指在无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的FHR。可从每分钟心搏次数及FHR变异两方面对胎心率基线加以估计。FHR>160次/分钟或<120次/分钟，历时10分钟称心动过速或心动过缓。FHR变异是指FHR有小的周期性波动。

胎心率基线变异（基线摆动）：包括胎心率的变异振幅和变异频率+前者指正常胎心率有一定的波动。波动范围正常为10～25bpm，后者指计算1分钟内波动的次数。正常≥6次。基线波动活跃则频率增高，基线平直则频率降低或消失，基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。

②一过性胎心率变化：指与子宫收缩有关的FHR变化。

加速：是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15 bpm以上，持续时间>15秒，提示胎儿良好。

减速：是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为3种：

a．早期减速：与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅即恢复正常，下降幅度<50bpm，时间短，恢复快。提示胎头受压。

b．晚期减速：子宫收缩开始后一段时间（多在高峰后）出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度<50bpm，持续时间长，恢复亦缓慢，提示胎儿缺氧。

c．变异性减速：减速与子宫收缩时间无固定关系。

●预测胎儿宫内储备能力

①无应激试验（胎心率加速试验，NST）：孕妇取半卧位，连续记录20分钟。正常NST至少有3次以上胎动伴胎心率加速>15 bpm，持续时间>15秒；异常是胎动数与胎心率加速少于前述情况或胎动时无胎心率加速，应寻找原因。

②缩宫素激惹试验（宫缩应激试验OCT）：用缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心时的变化。若多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无bpm增快，为OCT阳性。若胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速，为OCT阴性。本试验通常在妊娠28～30周开始进行。若为阴性，提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡的危险，可在l周后重复本试验。若为阳性，提示胎盘功能减退，因假阳性多，意义不如阴性大。

③胎儿生物物理评分：是胎心监护、B超、生理活动，以判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护方法，满分为10分。估计胎儿缺氧的临床参考。【胎盘功能检查】

1．胎动：12小时>10次为正常。

2．尿雌三醇：妊娠期间雌三醇主要由孕妇体内的胆固醇经胎儿肾上腺、肝以及胎盘共同合成。>15mg/24h尿为正常值，10～15mg/24h尿为警戒值，<10mg/24h尿为危险值。于妊娠晚期多次测得雌三醇值<10mg/24h尿，表示胎盘功能低下。尿E/肌酐（E/C）比值估计胎儿胎盘单位功能。E/C比值>15为正常值，10～15为警戒值，<10为危险值。

3．血游离雌三醇：妊娠足月该值下限（临界值）为40mmol/L。若低于此值，表示胎儿胎盘单位功能低下。

4．血胎盘生乳素：采用放射免疫法。妊娠足月HPL值为4mg/L，若该值于妊娠足月<4mg/L或突然降低50%，提示胎盘功能低下。

5．血妊娠特异性β糖蛋白：提示胎盘功能低下。

6．缩宫素激惹试验NST：无应激试验（NST）无反应（阴性）；

宫缩应激试验：OCT指晚期减速在10分钟内连续出现3次以上，胎心率基线变异在5次以下，提示胎盘功能减退。

7．阴道脱落细胞：舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指数（E1）<10%、致密核少者，提示胎盘功能良好；舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现，E1>10%、致密核多者，提示胎盘功能减退。

8. B超胎儿生物物理监测。【胎儿成熟度检查】

1．推算妊娠周数。

2．胎儿体重：胎心体重（g）=子宫长度（cm）×腹围（cm）+200。

3. B超测胎头双顶径：双顶径值>8.5cm，提示胎儿已成熟。

4．羊水卵磷脂/鞘磷脂比值：若该值>2，提示胎儿肺已成熟。

5．羊水肌酐值：该值≥176.8μmol/L，提示胎儿肾已成熟。

6．羊水胆红素值：若用ΔOD450测该值<0.02，提示胎儿肝已成

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