急性脑卒中血流重建治疗策略(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：吕彦锋等

出版社：河北科学技术出版社

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急性脑卒中血流重建治疗策略试读：

脑血管疾病（cerebrovascular disease）是指各种原因导致的脑血管病变或血流障碍所引起的脑部疾病的总称。我国脑血管病近几十年间有明显上升的趋势，每年新发病患者约200万例。2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因。我国脑血管病呈现高患病率、高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率的“五高”特点，给社会、家庭和患者带来沉重的经济和精神负担。

脑卒中筛查与防治工程是我国一项重大的国民健康干预工程。国家卫生部历来重视和支持脑卒中筛查与防治工作，2009年6月，中国老年医学保健研究会、中国医药卫生事业发展基金会等启动了“脑卒中筛查与防控工程”。2009年10月13日，卫生部组织制订了《缺血性脑卒中筛查及防控指导规范（试行）》，在全国范围初选了58家三级甲等医院，作为省级脑卒中筛查及干预中心（基地）单位。筛查内容包括患者既往心脑血管病史、血生化检查、神经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查（TCD）等。

2010年8月，中国人民共和国卫生部成立了“脑卒中筛查与防治工程委员会”，以期全面推动中国的脑卒中筛查和防治工作。该工程深入宣传脑卒中预防知识，大力推广健康的生活行为方式，建立并完善全国脑卒中筛查与防控网络体系，制订相关标准和干预准则，培养专业人才，指导临床规范筛查、循证施治、合理用药，开展科学研究。第一章脑血管解剖及异常表现

脑血管病的血管内治疗即神经介入放射学的基本知识领域跨越了传统意义上认定的内科学和外科学的界限，涉及神经外科、神经放射及神经内科等多个学科。需要熟悉脑血管性疾病的神经放射影像学，了解血管解剖学，透彻理解脑血管疾病及其血管内治疗。最重要的是，基本的血管内治疗技术、技巧必须与良好的临床判断力相结合，这些判断力体现在对患者的处理及临床决策中。对于神经介入医生来说，脑血管解剖就是他的工作平台，解剖知识对于理解大部分脑血管疾病至关重要，同时提供血管内治疗的路径，确定治疗选择的范畴。第一节头颈部和颅底的血管应用解剖

主动脉是体循环的动脉主干。升主动脉起于左心室，至右侧第2胸肋关节高度移行为主动脉弓，弓行向左后至第4胸椎体下缘移行为胸主动脉（降主动脉）；在第12胸椎体高度穿膈的主动脉裂孔移行为腹主动脉；至第4腰椎体下缘分为左、右髂总动脉；髂总动脉在骶髂关节高度分为髂内、外动脉，髂外动脉向下延续为股动脉。本节重点介绍头颈部自主动脉弓水平向上至颅底水平血管结构的解剖和变异。选择性插管能够确切了解这些解剖结构，包括CTA和MRA在内的断面血管成像能够替代导管造影研究，以期达到单纯的诊断学目的。一、主动脉弓和分支（一）主动脉弓和分支

升主动脉起于左心室，在胸骨柄水平气管前方形成升主动脉弓（ascending aortic arch，AOA）（见图1-1，图1-2），发出三大分支：无名动脉/头臂动脉（brachiocephalic artery，BCA）、左侧颈总动脉（left common carotid artery，LCCA）和左侧锁骨下动脉（left subclavian artery，LSUBA），BCA斜向头侧走行，在气管右前方、胸锁关节后方分叉为右侧颈总动脉（right common carotid artery，RCCA）和右侧锁骨下动脉（right subclavian artery，RSUBA）。在对RCCA和RSUBA选择性插管时锁骨可作为BCA分叉的骨性标志。图1-1　正常主动脉弓图1-2　主动脉弓3D-CTA（二）主动脉弓变异

主动脉弓的变异会影响到插管操作和对影像学资料的阐释。

1．牛型主动脉弓：左侧颈总动脉与无名动脉共干（约占27％的病例），或左侧颈总动脉起自无名动脉（约占7％）（见图1-3，图1-4）。图1-3　牛型主动脉弓图1-4　左颈总与无名动脉共干

2．迷走右侧锁骨下动脉：右侧锁骨下动脉起自左侧主动脉弓，在左侧锁骨下动脉以远发出。通常经食管后方至右上肢，发生率为0.9％（见图1-5）。

3．左侧椎动脉起自主动脉弓，约占0.5％（见图1-6）。图1-5　迷走右侧锁骨下动脉图1-6　左侧椎动脉起自主动脉弓图1-7　双弓右降变异

4．少见的变异（1）双弓：双弓环绕气管及食管后，形成降主动脉，并通常位于脊柱左侧。在75％以上的病例，右侧弓比左侧弓粗大（见图1-7）。（2）双弓并左侧弓闭锁。（3）镜像右侧主动脉弓：降主动脉位于心脏右侧。（4）非镜像型右侧主动脉弓并迷走左侧锁骨下动脉。降主动脉弓在心脏的右侧，左侧锁骨下动脉起自主动脉弓近段。（5）双无名动脉。（三）主动脉弓生理变化

随着年龄的增长，主动脉弓和大血管变长、迂曲，这对老年患者的插管操作来说有显著的实际影响，导丝和导管在通过迂曲的血管时会有很大的困难。动脉粥样硬化是这种现象的成因之一（见图1-8）。图1-8　高血压性迂曲二、颈总动脉图1-9　右颈总动脉侧位

颈总动脉（common carotid artery，CCA）在颈动脉鞘内与颈内静脉、迷走神经和颈袢伴行走向头侧，右侧颈总动脉通常较左侧短。颈总动脉一般在C3至C4水平分叉，但有时分叉可位于T2至C2之间的任何水平（见图1-9）。CCA在发出分叉前一般无分支，但在变异的情况下，甲状腺上动脉、咽升动脉及枕动脉可自CCA发出。确定颈动脉分叉的解剖水平对于规划颈动脉内膜斑块剥脱术非常重要。三、颈外动脉

颈外动脉（external carotid artery，ECA）起自颈总动脉分叉部，在前后位造影片上，颈外动脉起于内侧，向头侧外侧走行；在侧位片上，先向前直行，再向上、向后走行。主要供应面部、头皮和硬脑膜，并为脑实质、眶内容物提供潜在的侧支循环。

ECA分支变异较多，但真正的ECA异常并不多见。ECA各分支的命名均来源于相邻软组织结构，实用的分法是按照ECA前后分为腹侧组和背侧组。腹侧组：甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉和颌动脉；背侧组：咽升动脉、枕动脉、耳后动脉和颞浅动脉。

1．甲状腺上动脉：不论起自颈总动脉分叉的上方或下方，甲状腺上动脉总是起自源生血管的前面，且立即转向尾侧，供应颈前的软组织结构。

2．舌动脉：起自ECA的腹侧，向前下，形成一“U”形弯，在正位及侧位造影片上均可见（见图1-10），然后向上弯曲形成弓行至舌部，成为舌背动脉发出特征性的放射状分支，供应舌部及口底。舌尖的分支是有效的终末动脉，用小颗粒及液态栓塞剂栓塞远段血管可引起舌尖的缺血坏死。

3．面动脉：起自ECA的前面，通常是最大的分支之一（见图1-11）。小弯经过下颌下腺、下颌角，向前、头侧走行，向内侧沿鼻根上行，成为角动脉。面动脉有一系列的分支，自身自由吻合或与面部其他血管吻合。面部浅表组织的主要供血动脉，参与供血给咬肌、腮腺、腭、扁桃体、口底、颊黏膜，供应面神经远段分支的滋养血管。图1-10　舌动脉及分支图1-11　面动脉

4．颌动脉：是ECA末端两分叉较大者，在下颌颈后方，成直角自ECA主干发出并前行（见图1-12）。可分为耳深动脉、鼓室前动脉、脑膜中动脉、脑膜副动脉、下牙槽动脉；颞深动脉、翼状动脉、咬肌动脉和颊支；上牙槽后动脉、眶下动脉、圆孔动脉、翼鞘动脉、腭大动脉、翼管动脉和蝶腭动脉。供应中下面部、咀嚼肌、鼻黏膜、腭部、多组脑神经（Ⅲ～Ⅷ）以及大部硬脑膜。与颈内动脉、眼动脉以及头面部的多支动脉之间存在潜在吻合。

5．咽升动脉：起自ECA近端后方的细长动脉，与ICA伴行向上（在ICA闭塞时常被超声误认为ICA），邻近咽黏膜间隙，当被肿瘤侵犯时可能成为顽固性出血的来源（见图1-13）。其发出细小的神经脑膜支，供应脑膜和后组颅神经（栓塞时须高度重视）。咽升动脉与颅内有广泛吻合，当进行血管内治疗前一定要对其分支模式进行详尽的造影评价，记住它是个“非常忙碌的小动脉”。图1-12　颌动脉图1-13　咽升动脉

6．枕动脉：与面动脉开口相对发出，行向后上，在颞枕部走行迂曲，供应后枕头皮、肌肉和后颅窝硬脑膜。与椎动脉的肌支之间存在吻合（见图1-14）。

7．耳后动脉：在高于枕动脉水平起自ECA背侧组，偶尔与枕动脉共干，通常较小，在造影片上仅见在耳后蜿蜒上行的头皮支（见图1-15）。是耳部的主要供血动脉，与脑膜中动脉、颞浅动脉相吻合。图1-14　枕动脉图1-15　耳后动脉

8．颞浅动脉：ECA的两大终末支之一，供应头皮前2/3及其下的颅骨和肌肉、腮腺分叶、耳和颞下颌关节的主要血管，可轻易在耳屏前触膜到，造影片上在颧骨上方呈“发卡”样转折（见图1-16）。图1-16　颞浅动脉

9．颈外动脉吻合网：充分了解颈内、颈外动脉系统之间的潜在侧支吻合对于神经血管内治疗的重要性和必要性是不言自明的。这些动脉吻合网形成复杂的血流动力学平衡。在鼻出血的栓塞治疗中，侧支吻合常常会造成被栓塞区域的血流重建。颈内、外动脉系统的侧支交通尤其在闭塞性血管疾病中显而易见，其血流方向取决于病变血管结构的位置和性质。四、颈内动脉

颈内动脉（internal carotid artery，ICA）在颈静脉球前方和咽鼓管后方上行，经颈动脉管进入颅底，有时ICA先天性缺如，其特点是颅底不存在颈动脉管，可借此与后天获得性ICA闭塞相鉴别（CTA可明确）。

对于ICA的分段，有几种方法，包括不同的数字系统。在临床工作中，数字系统容易令人迷惑并且产生不必要的神秘感，四分段法更符合临床使用（见图1-17，图1-18）。颈段（C1段）是指从ICA起始部到颈动脉管外口；岩骨段（C2段）是指ICA在颈动脉管内走行的部分；海绵窦段（C3段）是指ICA出颈动脉管内口或破裂孔后走行在海绵窦内的部分；床突上段（C4段）是指ICA自海绵窦穿出硬膜环进入蛛网膜下腔至ICA分叉之间的部分。C1段一般不发出分支；C2段发出3个潜在分支：供应中耳和内耳的颈鼓支，穿经破裂孔的翼管动脉以及圆孔动脉；C3段发出3个干支：后干即脑膜垂体干（分支为小脑幕动脉，垂体下动脉——供应垂体后部和脑膜背侧动脉——供应外展神经和斜坡）；下外侧干供应海绵窦下外侧壁、卵圆孔和棘孔；内侧干又称McConnel囊动脉，供应垂体前下部，仅在28％的病例中存在。C3和C4段在脑血管造影侧位和斜位相上呈典型的“S”形。图1-17　颈内动脉分段示意图图1-18　颈内动脉分段造影图五、锁骨下动脉

锁骨下动脉左侧起自主动脉弓，右侧为无名动脉的分支（见图1-19，图1-20）。两支均呈弓形绕过胸膜顶的前上方外行，经斜角肌间隙至第1肋外缘处，移行为腋动脉。锁骨下动脉分支为椎动脉、胸廓内动脉（位于胸膜顶前方，正对椎动脉起端，经锁骨下静脉后方向下进入胸腔）、甲状颈干（起始后即分出甲状腺下动脉、肩胛上动脉和颈升动脉）、肋颈干（由颈深动脉、肋间上动脉两分支组成）。图1-19　右锁骨下动脉图1-20　左锁骨下动脉六、椎动脉

椎动脉起自锁骨下动脉的后上壁（正对胸廓内动脉），在颈长肌和前斜角肌之间，颈总动脉后方上行，平C6水平进入颈椎体横突孔，在C6至C2之间的横突孔内走行，在C2水平出横突孔后外侧走行，再折向上进入C1横突孔，在C1和枕骨之间向后内侧走行进入枕骨大孔。

椎动脉在颈部的走行往往是直的，有时也会有迂曲。正常头部转动可能引起椎动脉内腔狭窄和（或）血流改变，当横突孔存在骨赘压迫椎动脉时这种现象尤其明显，并可能与临床上的低灌注症状（如头晕、眩晕）有关。几乎一半病例中左侧椎动脉较右侧明显粗大，为后颅窝提供优势血流；在25％的病例中右椎为优势。椎动脉与颈外动脉、甲状颈干、肋颈干在多个水平存在吻合。

大多数分类法将椎动脉分成四段：骨外段（V1段）：起自锁骨下动脉的后上壁，行向后上，经前斜角肌后方，进入C6（90％）、C5（7％）、C7（3％）横突孔。椎间孔段（V2段）：在横突孔内上行，通常自C6至C2，被星状神经节的交感神经纤维以及静脉丛包围。脊髓外段（V3段）：于外直肌内侧出C1横突孔，在寰椎后弓上方转为水平、在寰枕后筋膜下方行向内侧，再向前上方穿过硬膜，发出小脑后下动脉（最大分支），单干或双干，有时椎动脉止于小脑后下动脉。硬膜内段（V4段）：自入硬膜处至与对侧椎动脉汇合（桥脑-延髓结合部水平）成基底动脉处止，V4各分支之间有广泛的吻合。七、头颈部和颅底的静脉

头皮静脉与颅骨的导静脉有广泛的吻合。尽管在造影时，正常情况下，看不见这些吻合。主要有额静脉、滑车上静脉、眶上静脉、颞内静脉、颞浅静脉、耳后静脉、枕静脉。

颈外静脉由下颌静脉后支及耳后静脉汇合而成，起于下颌角，经胸锁乳突肌回流，在锁骨中点汇入锁骨下静脉（汇合处可存静脉瓣）。

颈内静脉起于颈静脉球，是乙状窦的延续，接受岩下窦和颅外静脉各分支的回流，在ICA后方下降，与锁骨下静脉汇合为头臂静脉（汇合处可存静脉瓣）。双侧头臂静脉在右侧第2肋软骨水平汇合为上腔静脉。

眶上静脉和滑车上静脉汇入角静脉，继而延伸为下颌角上部的面静脉，汇入颈内静脉。在正常情况下有时面静脉向上引流至眼静脉和海绵窦。

翼腭静脉丛位于翼外肌周围和内部，CT上表现为局限性不规则强化区，在脑血管造影静脉期表现为接受大脑中浅静脉血流的多变浓染。翼腭静脉丛引流至位于下颌颈深部的上颌静脉，后者与负责颞部头皮引流的颞浅静脉汇合成下颌后静脉。

眶上静脉是最大、最恒定的眶静脉，起自眶顶内侧下方的滑车附近，行向后内，汇入海绵窦。眼静脉正常的血流方向是从颅外向颅内，如逆向血流，说明可能有颅内静脉高压。眼下静脉与眶下动脉伴行，向颅内引流入海绵窦，向颅外引流入翼腭静脉丛。下颌后静脉在途经腮腺时分为前支和后支，分别汇入颈内静脉和颈外静脉。第二节颅内的血管应用解剖

影像和材料技术的进步扩大了更微创的血管内治疗的适应证。血管内治疗越来越高的成功率和较低的致残率、致死率给患者带来的既得利益毋庸赘述。但是如果手术医生对颅脑血管解剖与造影缺乏系统、完整的理解，则即便是最先进的带有三维旋转功能的双C臂造影机也无法充分发挥效用。一、颈内动脉

颈内动脉在破裂孔处呈90°向上转折延伸为海绵窦段（C3段）。该段在标准前后位造影上显示为动脉前后叠加，在侧位造影上呈发夹样向前走行。C3段分支包括脑膜垂体干、下外侧干、内侧干（McConnel囊动脉）。偶尔眼动脉也起始于该段。

颈内动脉继而向上外侧走行，穿过硬膜内环和外环，出海绵窦进入蛛网膜下腔，即为床突上段（C4），该段依次发出眼动脉、垂体上动脉、后交通动脉和脉络膜前动脉。图1-21　眼动脉

最后颈内动脉分叉为大脑前动脉和大脑中动脉，大脑中动脉是颈内动脉的延续。

1．眼动脉：起于ICA的前壁，是ICA第一个硬膜内分支（见图1-21）。在8％的病例中，眼动脉起于海绵窦内。眼动脉向前走行，与视神经伴行通过视神经管进入眶内，83％眼动脉在视神经的下外方成袢，沿眼球内侧进入眼球，向前发出筛前动脉和筛后动脉，终末分支包括视网膜中央动脉、泪腺动脉、睫状体动脉、眶上动脉、睑内侧动脉、滑车下动脉、滑车上动脉和鼻背动脉。脑膜返动脉有时起于眼动脉的眶内段，向后经眶上裂供应该区域的硬脑膜。眼动脉与下述动脉存在重要侧支吻合：颌动脉（通过筛动脉与蝶腭动脉沟通）、脑膜中动脉（通过筛动脉）、颞浅动脉（通过泪腺动脉与颧弓-眶动脉沟通）。图1-22　后交通动脉

2．后交通动脉：起于ICA的后内侧，止于大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA），是PCA的P1与P2段的分界（见图1-22）。在大约22％的病例中，后交通动脉要比PCA的P1段管径粗，或不与PCA汇合而直接为PCA分野提供优势血流。后交通动脉在小脑幕缘下方、紧贴动眼神经上方走行。它发出多个小的穿支动脉，其中最大的一支叫乳头体前动脉。穿支动脉分为前组和后组，前组穿支供应内囊前肢、丘脑前部、下丘脑后部和视束前1/3；后组穿支进入中脑头端供应基底丘脑核。

漏斗是圆锥形、三角形或漏斗形的动脉起始点处的对称性扩张，最大直径不超过3mm，最常见于后交通动脉在ICA的起点处。漏斗样扩张的造影诊断标准为圆形或圆锥形，最大直径≤3mm，无瘤颈，动脉起自其尖端。图1-23　脉络膜前动脉

3．脉络膜前动脉：是ICA在分叉前最后一个分支，向外侧走向脉络膜点，供应侧脑室颞角的脉络丛（见图1-23）。该动脉分为脑池段（位于蛛网膜下腔的脑池）和脉络丛段（位于侧脑室脉络丛内）。脑池段发出小的穿支动脉，但在造影侧位相无法看到，供应视束、大脑脚、颞叶内侧面和外侧膝状体。

脉络膜前动脉的闭塞引起对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失忆、嗜睡。在CT片上，脉络膜前动脉的闭塞影响的脑区有内囊后肢、豆状核后部的内囊、苍白球内侧、丘脑外侧。

4．大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）：根据其与胼胝体的相对解剖位置分为5段。A1段又称交通前段，由ICA分叉部延伸至前交通动脉处，A1段发出小的穿支动脉（常规造影难显示）供应视交叉、下丘脑和胼胝体前部。Heubner回返动脉偶尔起于A1段，但主要是起于A2段。A2段起于前交通动脉处，延伸至胼周动脉和胼缘动脉分叉处，该段发出额极动脉和眶额动脉，供应深部组织包括下丘脑、透明隔、前连合、穹隆柱和基底核。A3段包括胼缘动脉和胼周动脉。A4和A5段是ACA的终末分支，可与MCA和PCA分野的某些区域提供侧支血流。

ACA左右A1段的管径不对称约占80％的病例，约10％的A1段发育不良（管径＜1.5mm），1％～2％一侧缺如。前交通动脉复合体共有227种变异，一“正常”的前交通动脉，即一单支血管（前交通动脉）连接两无异常的ACA的情况，仅占40％，前交通动脉缺如约占5％。

ACA及其分支供应纵裂皮质，包括扣带回和旁中央小叶，该区域病变可能在临床上表现为下肢瘫痪或学习记忆障碍。外科暴露和牵拉可能破坏汇入上矢状窦的引流静脉，以及额叶牵拉、解剖变异等因素，都有可能造成神经功能障碍。在胼周、胼缘动脉分叉部近心端闭塞可能导致部分或完全性神经功能缺陷；在分叉部远心端闭塞则可能不会带来任何临床症状，这得益于后循环可以通过后胼周动脉代偿前循环。

5．大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）：为ICA的终末分支，平中颅窝底走行，依据周围解剖结构分为四段。M1段自ICA分叉处到MCA进入岛叶时的90°转折点，发出多个小的穿支动脉供应豆状核和内囊前肢。这些豆纹动脉分为内侧组、中间组和外侧组，起于M1段上壁，穿过髓质进入皮质深部核团。M2段自岛叶至MCA在岛环状沟处的第二个转折点，M2段分支在造影侧位相上更容易辨识，在前后位相上呈众多分支动脉的重叠。M3段特指MCA分支在额叶、顶叶和颞叶凸面走行的部分。M4段是MCA的终末皮质分支。

MCA供应的半球结构包括豆状核、额顶颞叶外侧面以及岛叶皮质。MCA不同节段和不同侧别的闭塞可相应引起不同的临床后果，从对侧偏瘫或偏身感觉障碍到失语、计算力障碍等症状都有可能发生。MCA的某些远端分支（颞极动脉）供应皮质“哑区”；但供应双侧中央前回（第一躯体运动区）和左侧角回（语言中枢）的分支如果闭塞，则会导致严重神经功能缺陷。特别是当左侧MCA上干病变时可能导致Gerstmann综合征（左右不分，计算力缺失，失写症但不伴失读症，手指失认），而右侧MCA上干病变时可能导致躯体失认症。M4段中央动脉闭塞所造成的神经功能缺失可能会因来自ACA的侧支吻合代偿而得到缓解。二、永存颈动脉-基底动脉吻合

永存胚胎循环结构指的是原始颈动脉和基底动脉之间的吻合，包括永存三叉动脉、耳动脉、舌下动脉和寰前节间动脉。这些结构存在于胚胎时期，正常发育时随血管闭锁而退化，如持续存在至成人，即成为颈动脉-基底动脉吻合，往往伴随其他血管畸形。

三叉动脉最为常见，普通人群发生率为0.1％～0.2％，起于颈内动脉海绵窦段之前，吻合至基底动脉远心端。耳动脉起于颈内动脉岩骨段，止于小脑前下动脉或基底动脉。舌下动脉起于ICA颅外段，穿经舌下神经管，止于远侧椎动脉。寰前节间动脉是ICA或ECA跟椎动脉颈段之间的原始吻合。

在进行特定手术之前要确认永存颈动脉-基底动脉吻合是否存在。如Wada试验时，永存颈动脉-基底动脉吻合存在，则注射入的异戊巴比妥钠可能作用于脑干，有引起呼吸抑制、脑卒中甚至死亡的潜在风险。在这种情况下，导管位置须选择原始吻合远心端的ICA以避免脑干受累。三、咽升动脉

咽升动脉（ascending pharyngeal artery，APA）是颈外动脉背侧组第一分支，APA的独特性表现在它与颈内动脉、椎动脉和颈外动脉循环的其他分支存在广泛吻合（非常忙碌的小动脉）。它最常起于ECA，但偶尔起于ICA近心端或迷走性小脑后下动脉。APA起始部为单干，继而分支为咽干和神经脑膜干。

咽干终止于咽上、咽中和咽下支，跟颌动脉之间以及跟ICA之间存在丰富的吻合，虽然该动脉在颈外动脉造影不常显影，但在特定情况下具有重要临床意义。特别是在试验性闭塞ICA时，上述吻合通路所提供的侧支循环可能会蒙蔽试验结果。在对咽干供血为主的颈静脉球瘤、迷走神经鞘瘤或鼓室肿瘤进行栓塞过程中同样要注意这些吻合通路。

神经脑膜干朝后上方走向枕骨大孔，其分支包括鼓室下动脉、肌脊髓动脉、舌下神经管动脉和颈静脉孔动脉，终末分支分布于内听道和齿弓。有临床意义的相关吻合包括舌下神经管动脉、肌脊髓动脉和椎动脉之间，鼓膜下动脉和ICA的颈鼓动脉之间，斜坡外侧支和ICA之间的直接吻合，以及自齿弓系统到枕动脉的ECA之间的吻合。四、椎-基底动脉系统

1．椎动脉（见图1-24）：正常起于双侧锁骨下动脉，向上后方走行，在C6水平进入颈椎横突孔，上行到达寰椎弓，沿途发出不等数量的小的肌支和节段性脊髓支，继而向后内方行至寰枕关节，再向前上方进入硬脑膜。在椎基底结合部近心端，椎动脉发出脊髓前动脉（anterior spinal artery，ASA）和小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）。ASA供应脊髓腹侧，PICA供应下位脑干、小脑扁桃体和小脑半球下面。PICA最重要的解剖点是颅袢，也称脉络点，在脉络点之前，PICA发出至脑干的分支，之后再无分支到脑干。在脉络点或以远闭塞PICA一般不会引起明显的缺血性损害，因为AICA和SCA的皮层支可提供代偿。图1-24　椎动脉

2．基底动脉（见图1-25）：由双侧椎动脉在桥脑-延髓结合部汇合而成，沿脑干向前走行，发出小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA），多个纤细的桥脑穿支以及小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA）（见图1-26）。SCA、AICA、PICA之间存在广泛的侧支循环吻合，故任一动脉主干远心端闭塞不会引起临床症状。有时AICA与PICA共干，这种特殊的解剖变异在特定的情况下能影响治疗方案的制订。基底动脉最后在环池分叉为双侧PCA。图1-25　基底动脉图1-26　小脑上动脉图1-27　大脑后动脉

3．大脑后动脉（见图1-27）：根据周围解剖结构分段，P1段起于基底动脉分叉部，伸至后交通动脉汇合处。P2段根据其在脑池的位置分为前段（P2A）和后段（P2P），P2A起于后交通动脉汇合处，绕中脑前外侧在环池内走行；P2P在中脑旁池继续向后走行至四叠体池，该段发出造影不可见的小的穿支动脉，供应大脑脚、脑干、视束、丘脑、脉络丛和海马。颞后动脉也自该段发出。P3段起于四叠体池（顶盖），发出终末支——顶枕动脉和距裂动脉（P4）。

大脑后动脉远心端血管异常在临床上可表现为偏瘫（脑干受压或穿支闭塞）和同向偏盲（视束受压或距裂皮质梗死），偶伴展神经麻痹。闭塞P2段以远的PCA是安全的，因为颞后动脉、脉络膜后外侧动脉、脉络膜后内侧动脉和胼胝体压部动脉能够得到较为充分的侧支循环代偿；相反，近心端PCA闭塞可能会引起脑干梗死。五、浅静脉系统

在脑血管造影前后位相和侧位相上均能清楚看到上矢状窦这条最大的中线“静脉”，它接收额叶、顶叶和枕叶皮质静脉的直接回流，同时接收颅内硬脑膜外的板障静脉和脑膜静脉回流。Trolard上吻合静脉是最发达的一根大脑上静脉，正常汇入上矢状窦中1/3处。上矢状窦止于窦汇，在此上矢状窦和直窦汇合向两侧延伸为横窦。直窦接受来自下矢状窦、Galen静脉和小脑幕静脉的回流。横窦在颅底星点处呈90°转折延伸为乙状窦。在脑血管造影侧位相上可以看到Labbe下吻合静脉和岩下窦汇入横窦乙状窦交界处。

颅底的多个静脉窦具有临床意义。海绵窦是一对环绕蝶鞍的包含大量窦间隔的静脉结构，该结构在正常脑血管造影上不太明显，但在存在直接颈动脉海绵窦瘘（CCF）的情况下明显显影。海绵窦后下方是中线基底窦，该窦通过蝶顶窦接受Sylvian大脑中浅静脉的回流，经岩上窦汇入乙状窦。六、深静脉系统

深静脉结构在脑血管造影侧位相上容易辨识。Rosenthal基底静脉位于环池，接受来自大脑中深静脉和大脑前静脉的回流，随后在中脑旁池与PCA伴行汇入Galen静脉。Galen静脉同时接受双侧大脑内静脉的回流，后者接受来自丘纹静脉、尾状核前静脉和透明隔浅静脉的回流。大脑内静脉在侧脑室内侧、第三脑室顶脉络组织内与脉络膜后内侧动脉伴行，止于Galen静脉，汇入直窦。七、颅骨和脑膜的静脉结构

颅内静脉系统和颅外静脉系统由一吻合丰富的静脉网连接。板障静脉：内外板之间的松质骨包含有吻合丰富的静脉网，但一般不越过骨缝，且在造影上看不到。它们与脑膜静脉、骨膜静脉、硬膜窦有丰富的吻合。导静脉：连接颅外静脉和颅内静脉窦（见图1-28）。

脑膜静脉位于硬膜外表面，与同名脑膜动脉伴行。脑膜前静脉汇入侧裂浅静脉形成蝶顶窦。

颅内静脉窦是静脉管道，位于软脑膜与硬膜的硬膜返折内层之间，较硬且无瓣膜，可有小梁、束带、条索、桥接，也包括蛛网膜粒。八、硬脑膜的动脉

1．前颅窝：脑膜中动脉（前支），筛前、筛后动脉，眼动脉（脑膜返支），蝶腭动脉。

2．中颅窝：脑膜中/副动脉，颈内动脉（下外侧干），眼动脉（脑膜返支），咽升动脉（脑膜支）。

3．后颅窝：椎动脉（脑膜后支），脑膜垂体干，枕动脉（脑膜支），脑膜中动脉（后支），咽升动脉（脑膜支），大脑后动脉分支，小脑上动脉分支，小脑下后动脉分支。

4．小脑幕：颈动脉海绵窦段，脑膜中动脉，枕动脉脑膜支，大脑后动脉。

5．大脑镰：眼动脉（镰前动脉），脑膜中动脉（额顶支），大脑后动脉（见图1-29）。图1-28　颅内静脉窦图1-29　硬脑膜的动脉九、颅神经的血供

1．嗅神经：大脑前动脉。

2．视神经：颈内动脉床突上段，眼动脉。

3．动眼神经：基底动脉，小脑上动脉，下外侧干，眼动脉。

4．滑车神经：下外侧干，脑膜垂体干。

5．三叉神经：下外侧干，脑膜垂体干，脑膜中动脉，脑膜副动脉，圆孔动脉，眶下动脉。

6．展神经：下外侧干，脑膜垂体干，脑膜中动脉，脑膜副动脉，咽升动脉（颈支）。

7．面神经：茎乳动脉（自耳后动脉或枕动脉），脑膜中动脉（岩支），咽升动脉（鼓室下动脉和齿突弓动脉）。

8．听神经：基底动脉，小脑下前动脉，咽升动脉（颈支）。

9．舌咽神经：咽升动脉（颈支）。

10．迷走神经：咽升动脉（颈支），甲状腺上动脉、甲状腺下动脉。

11．副神经：咽升动脉（颈支，鼓室下动脉，肌脊髓支）。

12．舌下神经：咽升动脉，舌下支和近侧干，枕动脉，直接来自颈外动脉，舌动脉。

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