作者：袁丽,熊真真
出版社：人民卫生出版社
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糖尿病护理与管理试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
糖尿病护理与管理/袁丽，熊真真主编.—北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-17891-4
Ⅰ．①糖… Ⅱ．①袁… ②熊… Ⅲ．①糖尿病-护理 Ⅳ．①R473.5
中国版本图书馆 CIP 数据核字（2013）第 204754 号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
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主 编：袁 丽 熊真真出版发行：人民卫生出版社有限公司
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近二十年来，伴随全球性的工业化、都市化和生活现代化，糖尿病的患病率正急剧升高。据统计，2011年全世界约有3.66亿糖尿病患者，估计至2030年该数字将高达5.52亿，因此，糖尿病已成为由联合国直接管理的疾病。我国目前糖尿病患者数量已超过9240万人，居世界第一位。治疗糖尿病及其并发症的医疗总费用每年超过300亿元，占医疗卫生总费用的8%以上。糖尿病因其危害大、难治愈、费用高等特点，已成为严重威胁人类生存和健康的社会性问题，是我国第四大致死原因。
糖尿病护理在糖尿病的综合管理中发挥着极其重要的作用，而糖尿病患者并不仅仅就诊于糖尿病专科，常常因合并其他疾病或慢性并发症在非糖尿病专科就诊。目前专门针对糖尿病护理的专科参考书籍较少，与快速增长的糖尿病患者人群和快速发展的糖尿病治疗护理技术很不相称。
为了让更多的糖尿病专科和非专科的护理人员都能更好地对糖尿病患者进行护理，《糖尿病护理与管理》一书应运而生。本书由四川大学华西医院内分泌代谢科及华西糖尿病中心袁丽教授为首的长期从事糖尿病临床护理及健康教育的护理专家和专科护士编写，是他们临床护理经验的总结和智慧的结晶。
该书主要的特点：①以糖尿病的综合管理为框架，分别从综合管理“五驾马车”五个方面从基础知识到护理要点进行了一一介绍。②介绍了糖尿病相关实验室检查的意义和护理配合。③介绍了糖尿病相关护理操作和管理规范，并附专科操作考核表，增加了本书的实用性和可操作性。④介绍了糖尿病诊疗新进展及护理要点，并介绍了糖尿病医院社区一体化管理相关内容。以扩展读者的知识面，了解糖尿病护理的发展趋势。
该书内容丰富、新颖而实用，是一本质量较高的糖尿病护理的专业书籍。相信它的问世会对我国糖尿病护理事业做出贡献，故乐为之序。四川大学华西医院 教授李秀钧2013年9月于成都华西前 言
本书是由多年从事糖尿病临床护理的护理专家和专科护士在总结多年专科护理临床经验和参考大量专业资料的基础上编写而成。从病因和发病机制、诊断要点、综合管理、相关实验室检查、病房管理、医院社区一体化等多方面，较全面地阐述了糖尿病的相关专业知识，重点介绍糖尿病的综合管理方案。
本书的特色为：
1.以糖尿病综合管理“五驾马车”为主线，从糖尿病的饮食治疗与护理、运动治疗与护理、药物治疗与护理、健康教育、自我监测与心理护理五个方面，分别具体地介绍了相关知识和护理技术。
2.同样从综合管理五个方面补充介绍了糖尿病特殊人群的护理要点。
3.介绍了糖尿病急、慢性并发症的相关知识和护理要点。
4.介绍糖尿病相关实验室检查，如葡萄糖耐量实验、胰岛素钳夹实验等的意义和护理配合。
5.介绍了糖尿病相关护理操作规范、注意事项和考核指标，并附常见专科操作考核评价表，方便护理同仁们借鉴和使用。
6.介绍了糖尿病病房风险管理和医院社区一体化管理相关内容，让读者了解糖尿病护理内涵和工作模式的发展方向。
7.在相应版块介绍了糖尿病治疗护理新技术、新方法的相关知识和护理要点。
8.本书不但可让读者掌握糖尿病护理相关理论，还具有很强的实用性和可操作性，不仅适用于各层次护理人员和基层医生在临床实践工作中参考使用，也适用护理教学和患者教育工作。
本书全体编者都以高度认真负责的态度参与了工作，我们力求做到用词统一、语句简明、通俗易懂。期望能为读者提供一本对临床实践和自我管理有实用价值的读物。但因时间仓促和水平有限，书中难免有内容不当之处，殷切希望广大读者批评指正，以便今后修改补充。
本书蒙各位编者在百忙中通力合作编写，深表感谢！四川大学华西医院 教授袁丽2013年9月Table of Contents第一章 糖尿病的概述 第一节 糖尿病的发病机制第二节 糖尿病的流行病学第三节 糖尿病的定义、诊断和分型第二章 糖尿病患者的综合管理 第一节 糖尿病患者的综合管理概述第二节 饮食治疗及护理第三节 运动治疗及护理第四节 药物治疗及护理第五节 血糖监测第六节 健康教育第七节 心理护理第八节 糖尿病的手术治疗与护理第三章 糖尿病特殊人群的护理 第一节 妊娠糖尿病患者的护理第二节 儿童青少年糖尿病患者的护理第三节 老年糖尿病患者的护理第四节 围术期糖尿病患者的护理第四章 糖尿病并发症的护理 第一节 糖尿病急性并发症的护理第二节 糖尿病慢性并发症的护理第五章 糖尿病相关专科技术操作及特殊诊疗 第一节 胰岛素注射第二节 血糖监测第三节 踝肱指数的测量第四节 糖尿病相关特殊诊疗及意义第六章 血糖监测管理 第一节 床旁血糖监测的管理第二节 动态血糖监测的管理第七章 胰岛素管理及规范 第一节 胰岛素的管理第二节 胰岛素注射用具的管理第八章 糖尿病房的风险管理 第一节 糖尿病患者院内感染管理制度第二节 糖尿病患者跌倒管理制度第三节 糖尿病患者压疮管理制度第四节 糖尿病患者烫伤管理制度第五节 临床护理工作中职业暴露的管理第九章 糖尿病医院-社区一体化管理 第一节 概 述第二节 糖尿病医院-社区一体化管理模式的建立与运行附 录参考文献第一章 糖尿病的概述第一节 糖尿病的发病机制一、糖代谢的调节【糖代谢】
人体内糖的主要形式包括葡萄糖和糖原。葡萄糖是糖在血液中的运输形式，在机体糖代谢中占据主要地位；糖原是葡萄糖的多聚体，是糖在体内的储存形式。葡萄糖与糖原都能在体内氧化提供能量。
糖在体内主要的氧化分解途径有三条：一是在无氧情况下进行的无氧酵解；二是在有氧情况下进行的有氧氧化，它是糖分解的最主要途径；三是糖的磷酸戊糖途径。
摄入体内的糖类除氧化供能外，部分转变成三酰甘油储存于脂肪组织，部分以糖原形式储存。储存糖原的主要组织是肝脏和骨骼肌，分别称肝糖原和肌糖原。肝糖原是可以迅速运用的葡萄糖储备，是血糖的重要来源之一。而肌糖原不能直接分解调节血糖，但可供肌肉收缩运动之急需。另外，由于体内储备的糖原有限，若空腹十余小时后肝糖原即被耗尽，但即使禁食24小时或更长时间后，血糖仍能保持在正常低水平范围内，此时，主要就是糖异生在起作用。糖异生是指机体将非糖物质（如氨基酸、脂肪酸）转化成葡萄糖或糖原，主要在肝中进行，具有重要的生理意义，它是空腹或饥饿时维持血糖浓度相对恒定的重要途径。【血糖及其调节】
血糖指血液中的葡萄糖，其来源为肠道吸收、肝糖原分解或肝内糖异生生成的葡萄糖释放入血液。血糖的去路则包括为各组织的氧化分解供能；在肝脏、肌肉合成糖原；脂肪组织和肝脏将其转变为甘油三酯（triglyceride, TG）；血糖过高时经尿排除等。
肝脏是调节血糖浓度的主要器官，当血糖浓度升高时，肝细胞通过糖原合成以降低血糖浓度；相反，当血糖浓度降低时，肝脏通过肝糖原分解及糖异生作用以补充血糖。
机体的糖代谢能这样精确协调，以适应能量、燃料供求的变化，主要依靠激素的调节，并且受自主神经系统中交感神经及副交感神经部分活动的影响。调节血糖的激素主要有胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素、生长激素等。它们互相协调共同维持血糖浓度恒定。在这些激素中，胰岛素和胰高血糖素最为重要。
1．胰岛素
是体内唯一的降糖激素，也是唯一能同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。在肝脏中它可以抑制葡萄糖异生作用及糖原分解，因此降低了肝糖的输出，并且它还可以刺激某些外周组织，特别是骨骼肌和脂肪对葡萄糖的摄取，通过这些作用以降低血糖水平。
2．胰高血糖素
是主要的升高肝糖输出的因素。它可以迅速刺激肝糖原的分解以及葡萄糖的产生，随后增加葡萄糖的异生作用。因此，在治疗中常用于恢复低血糖。
糖皮质激素升血糖的作用主要是促进外周组织蛋白质分解产生氨基酸，同时促进糖异生。肾上腺素升高血糖的作用主要是通过肝糖原分解为血糖、促进肌糖原酵解、促进糖异生。二、胰岛素的作用【胰岛素】
胰岛素（insulin）是由胰腺的胰岛β细胞所产生并且第一个被测序的蛋白质激素，也是首次通过重组DNA技术生产的蛋白质。
1．化学结构
人胰岛素含51个氨基酸残基，由A、B两条链通过两条二硫键连接而成，在A链中还有一个链内二硫键。人胰岛素与其他生物种系略有差异，B链的C末端区域（B23～B26）是胰岛素生物学活性的关键区域，具有高度保守性。
2．生物合成
首先在胰岛β细胞粗面内质网的核糖核蛋白体内形成100个氨基酸残基的前胰岛素原，但通常在血循环中不能检测到前胰岛素原，因为它很快被酶切去信号肽，生成有86个氨基酸的胰岛素原（proinsulin），贮存在β细胞高尔基复合体的分泌小泡内，最后被蛋白水解酶切开产生胰岛素和C肽（C-peptide）。
3．胰岛素分泌的调节
葡萄糖、氨基酸、胰腺及胃肠的激素（如抑胃肽、胰高血糖素样多肽等）和药物（如磺脲类、瑞格列奈等）都可以刺激胰岛素分泌。生长激素、皮质醇、甲状腺激素以及胰高血糖素等可通过升高血糖浓度间接刺激胰岛素分泌。抑制胰岛素分泌释放的因素包括生长抑素和各种药物（如免疫抑制剂、噻嗪类利尿、钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂等）。
4．胰岛素的降解
胰岛素第一次通过门静脉时，约有50%被肝细胞摄取并降解。【胰岛素的作用】
胰岛素的重要作用是促进葡萄糖的摄取和在细胞内的氧化或糖原合成，降低血糖，并提供能量促进蛋白质及脂肪的合成。另外，胰岛素还能抑制糖原分解和糖异生，抑制脂肪或蛋白质的分解，减少酮体生成。同时，它与生长激素（growth hormone，GH）有拮抗作用，还能促进钾向细胞内转移，并有水钠潴留作用。
1．调节糖代谢
胰岛素能促进全身组织对葡萄糖的摄取和利用，并抑制糖原的分解和糖原异生。因此，胰岛素有降低血糖的作用，这也是其最显著的生物学作用。
2．调节脂肪代谢
胰岛素能促进脂肪的合成与贮存，使血中游离脂肪酸减少，同时抑制脂肪的分解氧化。
3．调节蛋白质代谢
胰岛素一方面促进细胞对氨基酸的摄取和蛋白质的合成，一方面抑制蛋白质的分解，因而有利于生长。另外，腺垂体生长激素的促蛋白质合成作用，必须有胰岛素的存在才能表现出来。因此，对于生长来说，胰岛素是不可缺少的激素之一。
4．其他功能
胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧核糖核酸（DNA）、核糖核酸（RNA）及三磷酸腺苷（ATP）的合成。三、糖代谢与水电解质和酸碱平衡代谢【糖尿病高血糖症期的水、电解质紊乱】
1．脱水
高血糖使细胞外液渗透压增加，细胞内水转至细胞外。细胞内脱水，细胞外液增加，导致肾滤过率增加，引起多尿（渗透性利尿），最终又造成细胞外脱水。
2．血钠离子浓度降低
①渗透性利尿导致大量钠离子随尿丢失；②细胞外液渗透压增加，可抑制肾小管重吸收钠离子的功能，最终钠离子丢失；③细胞外液容量增加，进一步抑制肾小管对钠离子的重吸收，更促进钠离子的排出。
3．血钾离子浓度降低
①渗透性利尿导致肾远曲小管泌钾离子增加；②尿钠增加，又可促进肾远曲小管内的钠离子-钾离子交换，导致尿钾增加。
此阶段的血氯离子浓度仍在正常范围内，血pH值代偿维持正常。【酮症酸中毒时的水、电解质紊乱】
1．严重脱水（细胞内外均脱水）其发生机制为：①高血糖、高血酮致血浆渗透压明显升高，形成渗透性利尿，导致水丢失；②组织分解加速，致硫酸盐、磷酸盐及其他有机酸增加，从肾脏排出的同时带出水分；③酸中毒时恶心、呕吐、厌食使摄入水减少。
2．血钠离子浓度降低 其发生机制为：①渗透性利尿，致肾小管重吸收钠离子受抑制；②酮体排出时须结合大量的钠离子；③酸中毒时细胞内外钠离子-钾离子互换；④呕吐及摄入钠离子减少；⑤稀释性低钠血症。临床上在治疗前有低钠血症，经治疗后易发生脑水肿，故应早发现，早预防。
3．血钾离子浓度可正常或升高，但总体钾是降低的。在治疗前由于细胞内大量钾离子外逸，加之脱水、血液浓缩、肾功能损害，致钾离子的排出减少，故大部分患者的血钾离子浓度可正常或仅见增高。临床上仅4%～10%的患者见血钾离子浓度降低。若在治疗前有血钾离子浓度降低者，往往预后不良。
酮症酸中毒时，由于钙离子的合成减少和排出增加，可出现低血钙。血镁离子浓度总体是降低的，早期也可不低。血磷浓度可正常或增高，但总体是降低。血氯离子浓度正常，有时也可见增高。此外，由于肾远曲小管泌氯离子的功能受损，而排钠离子增加，故有时血氯离子浓度可相对增高。因此，在治疗期间只补充氯化钠，有可能使血氯离子浓度明显增高，反而加剧酸中毒。四、糖尿病的病因和发病机制
糖尿病的病因和发病机制极为复杂，至今未完全阐明。不同类型的糖尿病其病因不同，即使在同一类型中也存在差异性。概括而言，引起糖尿病的病因可归纳为遗传因素及环境因素两大类。发病机制可归纳为不同病因导致胰岛β细胞分泌胰岛素缺陷和（或）外周组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。【1型糖尿病】
绝大多数1型糖尿病是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与其发病过程。它的发病机制是某些外界因素作用于有遗传易感性的个体，激活一系列自身免疫反应，引起胰岛β细胞破坏和衰竭，体内胰岛素分泌不足进行性加重，导致糖尿病。【2型糖尿病】
目前对2型糖尿病病因仍然认识不足，可能是一种特异性情况。其发生、发展分为4个阶段：
1．遗传易感
2型糖尿病发病有更明显的家族遗传基础，有研究表明其与人类“节约基因”有关，并受到环境等因素的影响，如人口老龄化、都市化程度、营养因素、中心性肥胖（腹内型肥胖或内脏型肥胖）、体力活动不足、子宫内环境以及应激、化学毒物等。
2．胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷
胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素的敏感性降低。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷（包括两者的相互作用）是2型糖尿病发病的两个要素，并与动脉粥样硬化性心血管疾病、血脂异常、高血压、中心型肥胖等有关，是代谢综合征（metabolic syndrome，MS）的重要表现之一。
3．糖耐量减低和空腹血糖调节受损
糖耐量减低（impaired glucose tolerance，IGT）是葡萄糖不耐受的一种类型，是指空腹血糖<7.0mmol/L，口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）2小时后血浆葡萄糖处于7.8～11.1mmol/L。空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）是指空腹血糖处于6.1～7.0mmol/ L。IGT和IFG两者均代表了正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态，表明其调节或稳态受损。目前认为IGT和IFG均为糖尿病的危险因素，是发生心血管病的危险标志。
4．临床糖尿病
此期血糖增高，并达到糖尿病的诊断标准。但可无任何症状或逐渐出现代谢紊乱症状或糖尿病症状。第二节 糖尿病的流行病学一、中国糖尿病的发病特点【发病率高】
近三十年来，我国糖尿病患病率显著增加。其中2型糖尿病发病率的增长远高于1型糖尿病。我国是世界上1型糖尿病发病率最低的国家之一，2型糖尿病占90%以上，1型糖尿病约占5%，但由于人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数并不少。1980年全国流行病学资料显示，全人群糖尿病患病率为0.7%。1994～1995年间全国糖尿病流行病学调查显示，25～64岁年龄段糖尿病的患病率为2.5%（人口标化率为2.2%），IGT为3.2%（人口标化率为2.1%）。最近十年糖尿病流行情况更为严重。2002年调查显示，在18岁以上的人口中，城市人口糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%。而2010年发表在国际著名学术杂志《新英格兰医学杂志》上的中国糖尿病大规模流行病学研究显示，中国糖尿病患病率已达9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村4310万，城市4930万左右，糖尿病前期的人群达到近1.48亿，位居世界第一位，成为继肿瘤、心血管疾病之后的第三大严重威胁人们健康的慢性疾病。【并发症发生率高】
糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死的主要原因。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告住院2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。“中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病。随着糖尿病病程的进展，各种慢性并发症的发生率也逐步增加。在我国糖尿病患者中，根据ABI检查50岁以上糖尿病患者，其下肢动脉病变的患病率高达19.47%～23.80%。在2型糖尿病成年患者中，有20%～40%出现视网膜病变。2001年国内住院患者回顾分析显示2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%，61.8%的2型糖尿病患者并发神经病变。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高。二、糖尿病的疾病负担
治疗糖尿病所增加的医疗费用已成为各国卫生保健的沉重负担，如果不能很好地控制糖尿病患者的血糖及其并发症，医疗费用的负担将显著增加。在发达国家，占人口5%的糖尿病患者消耗了10%的国家卫生事业费。例如1997年美国用于糖尿病的花费是980亿美元，其中440亿美元为直接的医疗消费，540亿美元为间接花费（用于糖尿病致残、致死的经济支出）。我国根据2002年一项11城市的调查结果推算，治疗糖尿病及并发症的直接医疗费为188.2亿元人民币，占总卫生费用的3.95%；其中有并发症的直接医疗费为152.4亿元人民币，占81%；无并发症的医疗成本为35.8亿元人民币，占19%。中国卫生部每年消耗的卫生经费为4000亿元，其中200多亿元用于治疗糖尿病，占整个费用的4.38%，主要用于糖尿病并发症的治疗，达164.51亿元，比无并发症者增加3.73倍，没有并发症的糖尿病患者医疗费用约为3700元/（人•年）。为了更全面地评价疾病对人群健康的影响以及疾病导致的经济负担，世界银行提出了用伤残调整生命年(disability-adjusted life years，DALYs)作为对疾病的致死性结果与非致死性结果进行综合测量的指标。1990年全球因糖尿病造成的伤残调整生命年指数为79.7万人年。WHO根据1990年我国人群的糖尿病发病率死亡率资料，推算我国因糖尿病造成的DALYs总共为76.6万人年。第三节 糖尿病的定义、诊断和分型一、定义
糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由遗传因素和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用缺陷，或者两者同时存在而引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。随着病程延长可出现多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。重症或应激时可发生酮症酸中毒、高血糖高渗状态等急性代谢紊乱。二、诊断【临床表现】
1型糖尿病多在30岁以前的青少年期起病，起病急，症状明显，如不给予胰岛素治疗，有自发酮症倾向，以致出现糖尿病酮症酸中毒。2型糖尿病多发生在40岁以上成年人和老年人，但近年来发病也有低龄化的趋势；患者多有肥胖，体质指数常高于正常，起病缓慢，部分患者可长期无代谢紊乱症状，常在体检发现高血糖，随着病程延长可出现各种急慢性并发症；通常此类型患者还有代谢综合征表现及家族史。
糖尿病的典型临床表现为多尿、多饮、多食和体重减轻，常被描述为“三多一少”。另外，由于高血糖及末梢神经病变导致皮肤干燥和感觉异常，患者常有皮肤瘙痒。女性患者可因尿糖刺激局部皮肤，出现外阴瘙痒。其他症状多没有特异性，如可有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘、视力模糊等。【诊断方法】
1．糖尿病普查
医疗机构和预防机构应在医疗保险公司及政府的支持下，定期开展糖尿病的普查工作。凡40岁以上者，每年均应接受常规体检，实验室检查必须包括空腹血糖和HbA1c项目。
2．血糖测定
血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，也是监测糖尿病病情变化和治疗效果的主要指标。血糖测定的方法有：静脉血葡萄糖测定、毛细血管血葡萄糖测定和24小时动态血糖测定三种，糖尿病诊断需依据静脉血浆葡萄糖测定。在就诊的患者中，对糖尿病高危者要常规进行血糖、HbA1c检查，对可疑者应进一步行口服葡萄糖耐量试验（OGTT试验）。2010年美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）指南已将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。但HbA1c<6.5%也不能排除糖尿病，需进一步行糖耐量检查。我国HbA1c检测方法的标准化程度不够，测定的仪器和质量控制尚不能符合糖尿病诊断标准的要求，目前还不能使用HbA1c作为诊断标准。
3．胰岛自身抗体检查
成人隐匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults，LADA)的早期诊断有时甚为困难，对可疑患者及高危人群可进行胰岛细胞抗体、GAD抗体及其他自身抗体检查。必要时可进行HLA亚型鉴定及其他免疫学与分子生物学方面的检查。【诊断标准】
糖尿病的诊断需要依据静脉血浆葡萄糖。目前常用的诊断标准和分类有WHO（1999年标准）和ADA （2003年）标准。我国目前采用WHO（1999年标准）（表1-3-1、表1-3-2）。表1-3-1 糖尿病诊断标准注：空腹血糖的定义是至少8小时没有热量的摄入；随机是指一天当中的任意时间而无论上次进餐的时间及食物摄入量。对无糖尿病症状，仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准，复查结果未达到糖尿病诊断标准者，应定期复查表1-3-2 糖代谢状态分类（WHO,1999年）续表注：IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR），即糖尿病前期【诊断要点】
大多数糖尿病患者，尤其是早期2型糖尿病患者并无明显症状，临床工作中要尽可能早诊断、早治疗。典型病例根据“三多一少”症状，结合实验室检查结果，诊断不困难。轻症及无症状者主要依据静脉血葡萄糖检测结果，然后追溯及本病。应注意单纯空腹血糖正常并不能排除糖尿病的可能性，应加测餐后血糖或进行OGTT。
在急性感染、创伤或各种应激情况下可出现血糖暂时升高，不能以此诊断糖尿病，应追踪随访。同时，注意鉴别肾性尿糖，非葡萄糖尿糖，甲亢、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病出现的餐后1/2～1小时血糖升高，以及使用激素后出现的一过性高糖等。三、糖尿病的分型（一）1型糖尿病
β细胞毁坏，常导致胰岛素绝对不足。
1．自身免疫性
急发型及缓发型（GAD抗体及/或ICA抗体阳性）。
2．特发性
无自身免疫证据。（二）2型糖尿病
胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌障碍。（三）特殊类型糖尿病
1．β细胞功能基因缺陷
MODY1、2、3型；线粒体DNA。
2．胰岛素作用遗传性缺陷
胰岛素基因突变；胰岛素受体缺陷A型胰岛素抵抗、矮妖精貌综合征、脂肪萎缩性糖尿病等。
3．胰腺外分泌病
胰腺炎症、外伤、手术或肿瘤。
4．内分泌疾病
肢端肥大症、库欣综合征、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症等。
5．药物或化学品所致糖尿病
杀鼠药、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、噻嗪类药物、β肾上腺素能激动剂、苯妥英钠、α干扰素等，大多数均能引起糖耐量减退。
6．感染所致糖尿病
风疹、巨细胞病毒等。
7．少见的免疫介导糖尿病
stiff-man综合征、抗胰岛素受体抗体等。
8．伴糖尿病的其他遗传综合征
Down、Klinefelter、Turner、Wolfram、Laurence Moon Biedl等综合征，Huntington舞蹈病等。（四）妊娠期糖尿病
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）指在妊娠期发现的糖尿病，但不能排除于妊娠前原有糖耐量异常而未被确认者，已知糖尿病者妊娠时不属于此型。（熊真真）第二章 糖尿病患者的综合管理第一节 糖尿病患者的综合管理概述
糖尿病（diabetes mellitus, DM）是一组以慢性血糖增高为特征的代谢疾病。随着社会的进步与人民生活水平的提高，糖尿病患者人数显著增加。2006年全球糖尿病患者已超过2.3亿。2010年我国成人糖尿病的患病率为9.7%（约9240万人），已经成为世界上患糖尿患者口最多的国家。糖尿病患者由于长期慢性高血糖的毒性作用，导致代谢紊乱，引起大血管病变、微血管病变和神经病变等多种慢性并发症。糖尿病慢性并发症的发生率高，对人类健康和生命质量的影响大，尤其是糖尿病足（diabetes foot, DF）为糖尿病患者致死、致残的重要原因，不仅给患者带来病痛，而且造成劳动力的巨大损失和治疗费用的快速增长，给个人、家庭、社会带来了巨大的经济负担。
糖尿病治疗的近期目标是控制高血糖，预防急性并发症；远期目标是预防慢性并发症，提高患者的生活质量。为了达到这一目标，糖尿病的治疗方案从单纯干预降糖，转变为以生活方式干预为基础的多重危险因素综合管理。糖尿病综合管理的内容包括：糖尿病的教育与心理、糖尿病饮食、糖尿病运动、糖尿病的药物、糖尿病的自我监测。（欧青）第二节 饮食治疗及护理一、概述
糖尿病饮食治疗是糖尿病综合治疗管理的基石，也是糖尿病疾病发展各阶段预防与控制必不可少的措施。2010年中华医学会糖尿病学分会颁布的《中国糖尿病医学营养治疗指南》中指出：糖尿病医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）的意义在于有效降低血糖、降低血脂及低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）等风险因素；减轻体重和降低血压、预防糖尿病的发生、治疗糖尿病、预防或延缓糖尿病并发症的发生。二、饮食治疗的原则及意义【饮食治疗的原则】
1．合理控制总能量
它是糖尿病饮食治疗的首要原则。总能量的多少根据年龄、性别、身高、体重、活动量大小、病情、血糖、尿糖以及有无并发症确定（表2-2-1）。每周测量体重一次，并根据体重的变化及时调整能量供给量。能量摄入的标准，在成人以能够达到或维持理想体重为标准；儿童青少年则保持正常生长发育为标准；妊娠期糖尿病则需要同时保证胎儿与母体的营养需求。表2-2-1 糖尿病患者营养摄入原则续表
2．保证碳水化合物的摄入
碳水化合物是能量的主要来源。在其充足的状态下，可减少体内脂肪和蛋白质的分解，预防酮症发生。碳水化合物供给量占总能量的50%～60%为宜。碳水化合物过多会使血糖升高，增加胰岛负担。食物血糖指数（glycemic index, GI）可用于比较不同碳水化合物对人体餐后血糖反应的影响。
欧洲糖尿病营养研究专家组以及WHO均推荐低GI食物。低GI食物包括燕麦、大麦、谷麦、大豆、小扁豆、豆类、裸麦粗（粗黑麦）面包、苹果、柑橘、牛奶、酸奶等。低GI饮食可降低糖尿病患者的血糖。另外，碳水化合物中红薯、土豆、山药、芋头、藕等根茎类蔬菜的淀粉含量很高，不能随意进食，需与粮食交换。糖尿病患者应严格限制白糖、红糖、蜂蜜、果酱、巧克力、各种糖果、含糖饮料、冰激凌以及各种甜点心的摄入。
3．限制脂肪和胆固醇
有研究表明，过高的脂肪摄入量可导致远期的心血管病发病风险增加，并导致不良临床结局。因此，膳食脂肪摄入量应适当限制，占总能量的20%～30%，饱和脂肪酸和反式脂肪酸占每天总能量比不超过10%。对于超重或肥胖的患者，脂肪摄入占总能量比还可进一步降低。富含饱和脂肪酸的食物主要是动物油脂，如猪油、牛油、奶油，但鱼油除外；富含单不饱和脂肪酸的油脂有橄榄油、茶籽油、花生油、各种坚果油等；而植物油一般富含多不饱和脂肪酸，如豆油、玉米油、葵花子油等，但椰子油和棕榈油除外。胆固醇摄入量应少于每天300mg，合并高脂血症者，应低于每天200mg。因此，糖尿病患者应避免进食富含胆固醇的食物，如动物内脏，鱼籽、虾籽、蛋黄等食物。
4．适量的蛋白质
糖尿病患者蛋白质供给量与正常人接近，为0.8～1.2g/（kg•d），占总能量的15%～20%。膳食中的蛋白质分为植物蛋白质和动物蛋白质，应有1/3以上的蛋白质为优质动物蛋白质，如瘦肉、鱼、乳、蛋、豆制品等。对于有肾功能损害者，蛋白质的摄入为0.6～0.8g/（kg•d），并以优质动物蛋白为主，限制主食、豆类及豆制品中植物蛋白。有研究表明大豆蛋白质对于血脂的控制较动物蛋白质更有优势。乳清蛋白具有降低超重者餐后糖负荷的作用，可有效减少肥胖相关性疾病发生的风险。
5．充足的维生素
流行病学研究显示，接受饮食治疗的糖尿病患者常存在多种维生素的缺乏。1型糖尿病患者常存在维生素A、维生素B、维生素B、12维生素B、维生素C、维生素D、维生素E等缺乏；2型糖尿病患者则6以B族维生素、β-胡萝卜素及维生素C缺乏最为常见。因此，供给足够的维生素也是糖尿病营养治疗的原则之一。补充B族维生素（包括维生素B、维生素B、维生素PP、维生素B等）可改善患者的神经1212系统并发症；补充维生素C可防止微血管病变，供给足够的维生素A可以弥补患者难以将胡萝卜素转化为维生素A的缺陷；充足的维生素E、维生素C和β-胡萝卜素能加强患者体内已减弱的抗氧化能力。
6．合适的矿物质
调查研究发现，锌、铬、硒、镁、钙、磷、钠与糖尿病的发生、并发症的发展之间有密切关联。比如血镁低的糖尿病患者容易并发视网膜病变；钙不足易并发骨质疏松症；锌与胰岛素的分泌和活性有关，并帮助人体利用维生素A；三价铬是葡萄糖耐量因子的成分；锰可改善机体对葡萄糖的耐受性；锂能促进胰岛素的合成和分泌。因此，糖尿病患者应均衡饮食，在日常生活中可适当补充含多种微量元素的营养制剂，保证矿物质的供给量满足机体的需要。但应限制钠盐摄入，以防止和减轻高血压、高脂血症、动脉硬化和肾功能不全等并发症。
7．丰富的膳食纤维
膳食纤维能有效地改善糖代谢，降血压、降血脂和防止便秘等。膳食纤维又可根据其水溶性分为不溶性膳食纤维和可溶性膳食纤维。前者包括纤维素、木质素和半纤维素等，存在于谷类和豆类的外皮及植物的茎叶部，可在肠道吸附水分，形成网络状，使食物与消化液不能充分接触，减慢淀粉类的消化吸收，可降低餐后血糖、血脂，增加饱腹感并软化粪便；后者包括果胶、豆胶、藻胶、树胶等，在豆类、水果、海带等食品中较多，在胃肠道遇水后与葡萄糖形成黏胶，从而减慢糖的吸收，使餐后血糖和胰岛素的水平降低，并具有降低胆固醇的作用。膳食纤维不宜摄入过多，否则影响矿物质的吸收，建议膳食纤维供给量每天20～30g（图2-2-1）。图2-2-1 食物金字塔【饮食治疗的意义】
1．纠正代谢紊乱 糖尿病患者由于体内葡萄糖难以进入组织细胞被利用，使机体分解自身的蛋白质、脂肪来提供人体所需的能量；同时胰岛素不足使体内蛋白质和脂肪合成减少，机体出现负氮平衡、血脂增高。通过合理的平衡膳食，可以纠正糖、脂代谢紊乱，补充优质蛋白质及预防其他必需的营养素缺乏。
2．减轻胰岛β细胞的负荷 糖尿病患者长期稳定的高血糖状态导致胰岛β细胞不可逆受损，通过合理的饮食可减少胰岛β细胞的负担并帮助恢复部分功能。
3．防治并发症 个体化的糖尿病饮食治疗，并在疾病各阶段提供适当、充足的营养素，能有效防治糖尿病并发症的发生与发展。
4．提高生活质量，改善患者整体健康水平。
5．为1型糖尿病或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者制订合理膳食，满足其在特定时期的营养需求。
6．对于无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者（包含应激性高血糖）提供合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结局。三、制订饮食计划
有研究提示，短期坚持糖尿病饮食治疗，可使2型糖尿病患者HbA1c在治疗3～6个月后出现显著下降（0.25%～2.90%)。1型糖尿病患者的HbA1c可降低约1%。由于患者的饮食受年龄、性别、病程、文化风俗、地域差异等因素的影响，制订个体化、符合病情及风俗、尊重个人喜好的饮食计划尤为重要。制订饮食计划步骤包括营养评估、计算总热量、营养分配。【营养评估】
通过对糖尿病患者进行营养状况评估，初步判断营养状况，从而为确定营养治疗方案提供依据。营养状况评估一般包括膳食调查、体格检查、临床检查和实验室检查四个部分。
1．膳食调查是基础的营养评估方法，其内容包括调查期间被调查者每天摄入食物的品种、数量；分析其摄入营养素的数量、来源，比例是否合理，能量是否充足，供能营养素比例是否合理；分析饮食结构和餐次分配是否合理等。膳食调查的方法有定量和定性两大类。定量调查包括询问法、记录法、化学分析法等，其中询问法主要包括24小时膳食回顾法和饮食史法，记录法包括称重法、记账法等，另外还有食物频率法。
2．体格检查可以反映患者的营养状况，发现营养不良，尤其是蛋白质-能量营养不良，并评价营养治疗的效果。身高、体重是临床常用的营养状况评估指标，而体质指数（body mass index，BMI）是目前最常用的方法，是评价肥胖和消瘦的良好指标。BMI的计算公式为：
BMI正常或处于边缘值的患者，这种情况下可以用腰/臀比（waist-hip ratio，WHR），即腰围与臀围的比值。与BMI等指标结合，判断患者营养状况和疾病风险。我国的WHR参考值是男性＜0.9，女性＜0.8。超过此值者称为中央性（内脏型、腹内型）肥胖。
3．临床检查包括询问病史、主诉、症状及寻找与营养状况改变有关的体征。检查时通常要注意头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（水肿）、皮肤、指甲、心血管、消化、神经等系统。
4．实验室检查是借助生理、生化实验手段评价营养状况的临床常用方法。通过对血液、尿液中营养素、营养素代谢产物、其标志物含量、与营养素有关的血液成分或酶活性的测定可及时发现患者的生理、生化改变，并制订合理的治疗方案，预防营养不良的发生。【计算总热量】
1．理想体重的计算 目前常用的公式：理想体重（kg）=身高（cm）-105。在理想体重±10%以内均属正常范围，小于-20%为消瘦，大于20%为肥胖。国际上多采用BMI来评估患者的体型，以鉴别患者属于肥胖、消瘦或正常。中国成年人BMI：18.5～24为正常；少于18.5为体重过轻；超过28为肥胖。
2．根据理想体重和劳动强度热量级别（表2-2-2），计算出每天摄入总热量。
每天所需要的总热量=理想体重×每公斤体重需要的热量表2-2-2 劳动强度热量级别摘自：中国糖尿病教育与管理指南（2010年）【营养分配】
1．营养分配原则
糖尿病患者至少一日3餐，将主食、蛋白质等均匀分配，并定时定量。可按早、午、晚各占1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的能量比例分配。注射胰岛素或口服降糖药易出现低血糖的患者，可在三顿正餐之间加餐。加餐时间可选择为上午9～10点，下午3～4点和睡前1小时。加餐食物的选择方法：①可从正餐中匀出25g主食作为加餐或选用100g苹果等水果，但上一餐要扣除主食25g；②选择一些低糖蔬菜，如150～200g黄瓜或西红柿；③睡前加餐除扣除主食外，还可选择125ml牛奶或50g鸡蛋、100ml豆浆等蛋白质食物，以延缓葡萄糖的吸收，有效预防夜间低血糖。
2．食物交换份法
为达到均衡合理膳食，方便糖尿病患者进行日常食品的替换，目前多采用食物交换份法。食品交换份法是将食物按照来源、性质分成四大类（谷薯类、菜果类、肉蛋类及油脂类），八小类（谷薯、蔬菜、水果、肉蛋、豆类、奶制品、坚果及油脂类）。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的，即每份食物供能90kcal。但需注意，同类食物之间可以互换，非同类食物之间不得交换。部分蔬菜、水果可与谷薯类互换。
3．举例
张女士，49岁，身高160cm，体重53kg，银行职员（轻体力劳动），糖尿病2年，目前采用口服降糖药治疗。（1）计算张女士的理想体重：
理想体重=身高（cm）-105=160-105=55kg（2）体型评价：
理想体重55kg，实际体重53kg，（53-55）/ 55×100%=-3.6%，属正常体型。（3）计算每天所需要的总热量：
查表2-2-2，轻体力活动者每天每公斤标准体重需30kcal。55kg×30kcal=1650kcal。（4）确定碳水化合物、蛋白质、脂肪供给量：
碳水化合物、蛋白质和脂肪分别占总能量的50%～60%、15%～20%、20%～30%。每克碳水化合物、蛋白质和脂肪分别产生4kcal、4kcal、9kcal的热量。①碳水化合物供给量：（1650×50%～60%）÷4=206～247g；②蛋白质供给量：（1650×15%～20%）÷4=61～82g；③脂肪供给量：（1650×20%～30%）÷9=36～55g。（5）餐次分配：
根据本例患者的饮食习惯，主食量三餐分配比例为1/5、2/5、2/5。四、饮食治疗的注意事项【饮酒】
1．乙醇可使血糖控制不稳定，饮酒初期可引起使用磺脲类降糖药或胰岛素治疗的患者出现低血糖，随后血糖又会升高。大量饮酒，尤其是空腹饮酒时，可使低血糖不能及时纠正。一个乙醇单位可提供377kJ的热量，饮酒的同时摄入碳水化合物更容易使血糖明显增高，因此在饮酒时应减少碳水化合物的摄入。
2．有研究报道，持续过量饮酒（每天3个或3个以上乙醇单位）可引起高血糖。乙醇的摄入量与2型糖尿病、冠心病和卒中的发病风险有显著相关性，为此不推荐糖尿病合并肥胖、高甘油三酯血症、肾病及糖尿病妊娠患者饮酒。
3．如要饮酒，《中国糖尿病医学营养指南》推荐的饮酒量为：女性每天不超过1个乙醇单位，男性每天不超过2个乙醇单位。1个乙醇单位大约相当于350ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸馏酒。建议每周不超过2次饮酒。【水果】
水果中富含膳食纤维和维生素，糖尿病患者在血糖平稳情况下，如空腹≤7mmol/L，餐后2小时血糖≤10mmol/L，HbA1c≤7.5%，可适量摄入水果。一般在两餐之间加水果，血糖波动大的患者可暂不食用水果。水果中的碳水化合物含量为6%～20%，因此进食水果要减少主食的摄入量。【特殊情况下的饮食治疗】
1．糖尿病合并肾病
出现显性蛋白尿起即需适量限制蛋白质，推荐蛋白质摄入量为0.8g/（kg•d）。从肾小球滤过率下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质摄入量0.6g/（kg•d），并可同时补充复方α-酮酸制剂0.12g/（kg•d）。
2．糖尿病视网膜病变
忌吃辛辣食品，如生姜、生蒜等。另有研究报道牛磺酸具有较强的抗氧化活性，适量补充可以提高视神经传导及改善视觉功能。
3．糖尿病合并肝功损害
已有非乙醇性脂肪肝的患者应在营养评估下制订个体化饮食计划进行减重；合并肝功能不全的患者应供应热量35～40kcal/（kg•d），蛋白质0.8～1.0g/（kg•d）；肝硬化或肝性脑病的患者，可给予适量的直链氨基酸。
4．糖尿病合并高血压
平衡饮食、适量运动有益于血压的控制，每天盐摄入量<3～5g，钠<1700mg。
5．糖尿病合并神经病变
维生素是治疗糖尿病神经病变最基本、应用最早的药物，糖尿病合并神经病变时可运用维生素B改善糖尿病患者自发性肢体疼痛、12麻木、神经反射及传导障碍。
6．糖尿病合并高尿酸血症
由于嘌呤摄入量与血尿酸水平呈正相关，因此糖尿病合并高尿酸血症的患者应限制高嘌呤类食物，如：海鲜、动物内脏、肉汤、酵母等。【烹调方式】
糖尿病患者少吃煎炸食物，宜多采用清蒸、白灼、烩、炖、凉拌等烹调方式。（欧青）第三节 运动治疗及护理一、运动治疗的意义【改善糖、脂代谢】
1．运动可减轻胰岛素抵抗，提高胰岛素的敏感性，可通过改善胰岛素受体前、胰岛素受体、胰岛素受体后作用机制改善胰岛素抵抗。
2．单次运动能够降低运动时和运动后的血糖，长期规律的运动则能改善糖尿病患者的葡萄糖耐量、降低HbAlc的水平。
3．长期规律运动使肾上腺激素诱导的脂解作用降低，提高卵磷脂-胆固醇转酰基酶的活性，减少胆固醇在动脉内膜的沉积，还可降低TG、LDL并增加高密度脂蛋白（high-density lipoprotein, HDL）的水平，从而减少心血管疾病的发生。【改善糖尿病机体内分泌紊乱状态、炎症状态及氧化应激状态】
1．糖尿病患者胰岛素及脂肪细胞因子都处于内分泌紊乱状态，造成机体高胰岛素血症或胰岛素分泌功能障碍，规律的运动可以改善其紊乱状态。
2．2型糖尿病表现为慢性低度炎症，规律运动能有效改善炎症状态。
3．氧化应激在糖尿病并发症发生中的作用十分重要，而规律的运动是重要的防治方法之一。【改善治疗效果】
1．病情较轻的2型糖尿病患者在饮食控制的基础上进行运动治疗可使血糖控制在正常水平。
2．运动治疗同样也能减少需要胰岛素和口服降糖药治疗的糖尿病患者用药的剂量。【改善心理健康】
1．患者因“糖尿病治疗疲竭”，使心理负担沉重，抑郁、焦虑发病率明显高于普通人群。
2．参加运动能增加人与人之间交流的机会，使其减轻对疾病的焦虑和担心，保持心情愉快，从而增强战胜疾病的信心。【预防骨质疏松、增强心肺功能】
1．糖尿病患者骨质疏松发生风险较高，规律的运动可以增加骨密度，外出日照可增加维生素D的合成，促进钙吸收。3
2．有氧耐力锻炼可以增强患者的心肺负荷能力，加强心肌收缩力，促进血液循环，改善心肌代谢状况，增加呼吸肌的力度及肺活量，改善肺的通气功能。二、运动治疗的原则及目标【运动治疗的原则】
1．安全性
指合理运动治疗，改善代谢紊乱的同时应避免发生运动不当导致的心血管事件、代谢紊乱以及外伤等。
2．科学性、有效性
运动治疗切忌急功近利，应循序渐进、量力而行、持之以恒。高强度的运动有可能使血糖进一步升高，并加重原有脏器的损伤，提倡进行中等强度以下的运动，以有氧耐力训练为主，适当辅以轻度的抗阻力运动。运动方式应在患者病情、治疗方案以及自身实际情况的基础上，尽量选择喜好的运动方式，并维持终身。
3．个体化
在指导患者运动治疗前，应了解患者年龄、体重指数BMI、腰臀比、病程、足背动脉搏动及骨关节运动器官情况、有无并发症，以及患者工作生活特点、文化背景、喜好、以往运动能力和习惯、社会支持系统、目前对运动的积极性及主要障碍等，根据他们的情况进行个体化的运动指导。
4．专业人员指导
患者运动治疗应在专业人员指导下进行，包括内分泌医师、糖尿病教育护士、运动康复师等，并定期接受其他专业人员指导，如心血管医师、眼科医师、营养师等，建立糖尿病团队治疗。【运动治疗目标】
1．改善糖尿病状态，降低糖尿病发病率。
2．改善身心状态，消除应激紧张状态，扩大患者的日常生活和社交网络。
3．改善对代谢指标，如胰岛素水平、血糖、血脂、HbAlc等。
4．阻止和减轻并发症，改善生活质量。三、运动治疗的适应证和禁忌证【运动治疗的适应证】
1．2型糖尿病患者，特别是肥胖型患者。
2．处于稳定期的1型糖尿病患者。
3．无早产、先兆流产等异常情况的妊娠糖尿病患者。
4．IGT及糖尿病高危人群。【运动治疗的禁忌证】
1．血糖明显升高，超过14～16mmol/L，尤其有明显酮症倾向的患者。
2．血糖波动大或频发低血糖患者。
3．各种急性感染。
4．合并严重心、肾功能不全。
5．合并新近发生的血栓。
6．合并未控制高血压，血压> 180/120mmHg。
7．合并糖尿病肾病、糖尿病血管病变、糖尿病眼病等并发症，应咨询医师，在专业人士指导下进行运动治疗。四、运动治疗的方法【运动方式的选择】
运动方式要选择能改善和维持心肺功能、增进心血管健康的运动，应以等张、持续时间长、有节律、并有大肌肉群参与的有氧运动为主，辅以轻度抗阻力运动，并且运动间隔时间不宜超过3天。
1．散步
运动强度小，适合于体质较差的老年糖尿病患者和消瘦且体力不足的1型糖尿病患者。行走时应全身放松，眼观前方，自然而有节律地摆动上肢，每次10～30分钟。
2．医疗步行
医疗步行是在平地或适当的坡上做定距离、定速的步行，中途做必要的休息。按计划逐渐延长步行距离（如从1500m至4000m）提高步行速度（由50m/min至100m/min），以后可加入一定距离的爬坡或登阶梯运动。例如，每次来回各步行400～800m，每3～5分钟走200m，中间休息3分钟；或来回各步行1000m，用18分钟走完1000m，中间休息3～5分钟；或来回各步行1000m，其中要走一段斜坡，用25分钟走完1000m，中间休息8～10分钟。可根据环境条件设计具有不同运动量的几条路线方案，根据患者的功能情况选用，每天或隔天进行1次。
3．慢跑
属中等偏高的运动强度，适合于身体条件较好、无心血管疾病的2型糖尿病患者，慢跑时要求全身放松。
此外，还可选择骑自行车、游泳、登山、打太极拳、跳健身操、跳交谊舞等运动方式。对糖尿病患者来说，应选择适量的、全身性的、有节奏的锻炼项目为宜，也可结合自己的兴趣爱好，因地制宜地选择适合自己的运动方式。【运动强度】
1．运动量 一般人运动量的计算公式为：运动量=运动强度×运动时间。但对于肥胖的2型糖尿病患者，为了减轻体重，每天消耗的热量应大于摄入的热量，计算公式为：X=（Q+S）-R 。
X：所需施加的运动量；Q：摄入的热量；S：需要增加机体消耗的热量；R：日常生活活动所消耗的热量（如：吃饭、工作、梳洗、睡觉等），具体见表2-3-1。表2-3-1 日常活动消耗的热量［kcal/（kg•min）］摘自：许曼音.糖尿病学.上海:上海科学技术出版社,2003.
2．运动量计算的具体方法（1）记录1天日常生活的活动量，可连续记录几天然后算平均值。（2）根据表2-3-1计算1天日常生活活动所消耗的总热量。（3）根据性别、年龄，参照表2-3-2中的校正系数计算出每天实际消耗的热量。表2-3-2 活动消耗热量校正系数摘自：许曼音.糖尿病学.上海:上海科学技术出版社,2003.
3．根据自身情况选择运动方式。
4．按所选择的运动方式每分钟的热量消耗计算运动所需持续的时间。
适当的运动强度为运动时患者的心率（heart rate，HR）达到个体60%的最大耗氧量。个体60%最大耗氧时心率的简易计算公式为：HR=170或180－年龄（岁）。其中常数170适用于病后恢复时间较短者或病情复发、体质较弱者；180适用于已有一定锻炼基础、体质较好的康复患者和老年人。【运动时间】
1．中国的糖尿病患者多为餐后血糖增高，故运动的最佳时间应该在餐后1～3小时进行。
2．运动前首先做5～10分钟的准备活动或热身运动，活动一下肌肉、关节，同时可使心跳、呼吸的频率逐渐加快，以适应下一步将要进行的运动。达到运动强度后持续时间为20～30分钟，可根据患者的具体情况逐渐延长，每天1次，运动应缓慢活动5～10分钟，不宜立即停止运动。
3．口服降糖药或使用胰岛素的患者最好每天定时运动，注意不要在胰岛素或口服降糖药作用最强的时候运动，否则有可能导致低血糖。
4．肥胖患者可适当增加运动次数。
5．合理运动频率通常为每周3～4次，并平均分配在1周中（对体力不佳的患者每周1～2次的运动亦可）。【运动治疗计划调整原则】
运动效果与运动强度、运动量密切相关，个体疾病状况及运动能力的差异不同，运动治疗的计划应循序渐进、量力而行、因人而异，并根据患者的病情及运动能力的变化等情况调整治疗计划。
1．由少至多
运动治疗起始期，时间可控制在10～15分钟，待机体适应后，将时间提高至每次至少30分钟。抗阻力运动训练每周2～3次。
2．由轻到重
在运动治疗起始阶段，运动强度可从最大耗氧量的50%开始，慢慢增加，至6周后逐渐增加到最大耗氧量的70%～80%。
3．由稀至繁
运动的频率，需要结合患者的身体情况，参考运动的强度和持续时间，如果达到了中到较大强度的运动量持续时间至少30分钟，推荐刚开始每周至少3次，逐步增加到每周5次或每天1次。
4．适度恢复
如患者经过强度较大，时间过长的耐力训练后产生疲劳、肌肉酸痛，不建议天天运动，应给予适当休息。如为抗阻力训练推荐间隔1～2天。
5．周期性原则
运动治疗后，患者会对同样的运动强度产生适应，需重新调整运动方案，逐渐增加患者负荷。【合并不同疾病糖尿病患者的运动治疗】
1．冠心病
对糖尿病患者每年应评估一次心血管危险因素，冠心病并不是运动的绝对禁忌证，运动强度取决于病情及心功能，必须个体化，一般选择较低运动强度，每次20～45分钟，每周3～4次为宜，适当的规律运动比单纯药物治疗有更好的疗效。
2．高血压
运动强度应为低、中度，避免憋气动作或高强度运动，建议血压控制稳定后，在专业人员的监控下进行中等强度的运动。
3．糖尿病外周血管病变以及周围神经病变
可进行监督下的平板训练和下肢抗阻训练，有周围神经病变而没有急性溃疡的患者可参加中等强度的负重运动，有足部损伤或溃疡的患者建议进行非负重的上肢运动训练（如肢体等长收缩训练或渐进抗阻训练）。若保护性感觉丧失，可选择骑单车、划船、坐式运动及手臂锻炼等非负重运动。运动时穿合适的鞋子，运动前后检查足部皮肤，穿鞋前检查鞋子。
4．糖尿病肾病
微量蛋白尿的出现本身不是运动受限的指征，体力活动会急剧增加尿蛋白分泌，但没有证据证明高强度锻炼会增加糖尿病肾病的进展。研究表明，适当的运动对降低糖尿病肾病微量蛋白尿有积极作用，即使是透析期间也可以适当进行运动训练。运动方式的选择应根据肾脏受损的程度及全身情况而定，避免高强度的运动。
5．视网膜病变
因存在玻璃体积血和视网膜脱落的风险，禁忌做大强度有氧运动和抗阻运动。应注意避免可能冲撞或头低于腰部的运动，切忌潜水和剧烈运动，以免加速视网膜脱落。不鼓励进行的运动：举重、慢跑、冲撞剧烈的球类运动、用力吹的运动，可进行的运动：散步、蹬车等。
6．血糖反应异常
对于偶发血糖反应异常者，临床观察，暂不做特别处理，对频发血糖异常者，帮助寻找及消除血糖反应异常的原因（如胰岛功能丧失、消化功能障碍、胰岛素降解和利用障碍等），及时与医生联系。
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