作者：梁涛、郭爱敏
出版社：人民卫生出版社
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临床护理情景模拟教学应用指南及典型病例荟萃试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
临床护理情景模拟教学应用指南及典型病例荟萃/梁涛，郭爱敏主编．—北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-17637-8
Ⅰ．①临… Ⅱ．①梁…②郭… Ⅲ．①护理学教学模型②护理学病案汇编 Ⅳ．①R47
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第190626号
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版权所有，侵权必究！临床护理情景模拟教学应用指南及典型病例荟萃
主 编：梁 涛 郭爱敏出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-17637-8策划编辑：皮雪花责任编辑：陈明月打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。前 言
随着社会的发展，人民群众对卫生服务质量的要求不断提高，对卫生行业从业人员的素质和执业能力，特别是对临床一线医生和护士的服务能力有了更高的期待，从而给护理教育带来了巨大的机遇和挑战。
第一，社会需要大量优质的护理人才。“十二五”《中国护理事业发展规划纲要》指出，为满足广大人民群众对医疗卫生服务的新要求，要继续深入开展“优质护理服务”，并明确优质护理服务的核心是护理服务内涵的改变。这种转变意味着护理人员要承担起专业照顾、协助诊疗、患者教育、心理支持、沟通协调等职责。同时，为了完成这种职能的转变，国家将积极加大护理专业人员的培养力度，增加临床从业护士的数量，未来10年全国护士的数量要增加到450万人。护理教育者必须思考建立有效的教育方法，把未来的护理从业者培养成为具有护理专业能力和专业素质、能够解决临床所遇各种问题的合格护士。
第二，转变思想、更新观念，探索新的有效教学方法。
护理教育的目的是为社会提供能够适应临床工作需要的、有可持续发展潜质的护理毕业生。传统的应试护理教育近年来受到了严峻的挑战，因为应试教育难以达到培养学生进入知识应用领域以及开展思维训练的目的。要培养学生解决问题的实践能力，教育者必须转变思想，寻求新的教育教学方法，要从“以教师为中心”的、“主观演讲式”的授课方式，转变到“以学生为中心”“重视学生思维能力和实践能力培养”的、互动式的学习过程中。同时，随着人们对健康知识需求的增加和对患者权益的认知能力日益提升，患者的自我保护意识逐步增强，如何使护理教育这一特殊的职业训练更加符合伦理道德规范，探索新的教育教学方法成为护理教育者面临的巨大挑战。
第三，改善护理教学环境，为应用新的教学方法拓展空间。
近十年来，中国护理教育飞速发展，护理教育理念、方法、办学条件均得到很大改善。特别是2003年以来教育部开始进行高等院校教育教学水平评估，大大促进了全国各地护理院校办学条件的改善。护理教育者现在可以有条件借助多元的教育思想、多样化的模拟教学设备，使学生在设计的环境下，在模拟和真实的转换中，得到在课堂难以达到的综合的、系统的，并与学生学习能力相适应的临床综合素质和能力的培养。
北京协和医学院护理学院也正在随着中国护理教育的进步而发展。1996年我院在全国率先进行了护理教育课程体系和教育教学内容的改革；2006年在教育部教育教学评估工作的促进下，教师们不断转变教学理念，探索新的教育教学方法，积极开展不同形式的教育教学改革。本书所呈现的情景模拟教学思路和方法，是护理学院教师在不懈改革的道路上持续探索中的一部分。《临床护理情景模拟教学应用指南及典型病例荟萃》一书，是北京协和医学院护理学院教师和很多临床教师共同合作的结晶，旨在全面介绍护理情景模拟教学中涉及的理论和实践技术。本书主要包括三大部分：第一部分，介绍医学模拟技术的发展和护理教育中模拟技术的应用，以及在情景模拟教学中可能涉及的教学理论，或可能借鉴的教学模式。第二部分，重点介绍了情景模拟教学的实践过程，从环境、人员准备到病例的选择、编制；从教学的组织到教学效果的评价方法。第三部分是临床典型病例荟萃，把我院教师根据临床真实案例编制的教学病例，基于教学的需要一一呈现给读者，为读者提供了较为翔实且可借鉴的参考。为配合模拟教学方法的介绍，我院教师专门拍摄了模拟教学录像片附于书后，为读者提供详细而生动的情景模拟教学过程，这也是本书最大的特色和亮点。
情景模拟教学是一个既古老又孕育着生机的教学方法，在应用的过程中需要教师们恪守优良的教育传统，不断更新教育教学理念，持续发掘自身的主动性和创造性。北京协和医学院护理学院教师愿通过自身的教育经历，与护理界同仁分享体会和收获。由于经验和写作水平所限，本书一定存在不足之处，敬读者批评指正。
本书在编写过程中，得到北京协和医学院护理学院、北京协和医院、阜外心血管病医院等相关机构和人员的支持，在此一并致谢。梁涛 郭爱敏2013年12月Table of Contents第一章 概 述 第一节 医学模拟技术发展历史第二节 情景模拟教学在护理教育中的应用第二章 护理情景模拟教学的设计原理及方法 第一节 情景模拟教学相关教育学理论简介第二节 胜任力结果与表现评估模式在情景模拟教学中的应用第三章 护理情景模拟教学的组织 第一节 情景模拟教学前的准备第二节 情景模拟教学的病例编制第三节 情景模拟教学的实施第四章 教学评价和情景模拟教学的评价 第一节 教学评价概述第二节 情景模拟教学的评价第五章 护理情景模拟教学典型病例荟萃 病例一 静脉输液病例二 鼻 饲 法病例三 产后出血患者的护理病例四 异位妊娠患者的护理病例五 先天性心脏病患者的护理病例六 慢性阻塞性肺疾病患者的护理病例七 冠心病患者的护理病例八 心力衰竭患者的护理病例九 上消化道出血患者的护理病例十 肺炎患者的护理病例十一 肺栓塞患者的护理病例十二 急性腹膜炎患者的护理病例十三 股骨颈骨折患者的护理病例十四 脑梗死患者的护理病例十五 精神分裂症患者的护理参考文献第一章 概 述
医学教学方法是随着医学的发展而发展起来的。古代的中医主要是家传、师徒式的教学模式。19世纪末，西方医学传到中国，开始了以传授、灌输知识为主的现代西医教学方法。20世纪90年代以来，随着医学模式的转变以及医学院校的大幅度扩招，临床实践教学资源短缺和学生数量不断增加之间的矛盾日益突出。如何既能满足医学教育要求又能体现注重对患者的伦理关怀，已成为困扰临床医学教育的难题。大力发展医学模拟教育，通过建立可反复使用的仿真临床培训环境，培养学生的临床技能和综合思维能力，是解决目前临床教学难题最为直接和有效的方法，对构建和谐的临床培训环境具有重大意义。第一节 医学模拟技术发展历史一、医学模拟教育的概念和内涵
医学模拟教育是一门利用模拟技术设计高仿真模拟患者和临床情景来代替真实患者进行临床医学教学的学科，倡导以尽可能贴近临床的真实环境和更符合医学伦理学的方式开展教学和考核。医学模拟教育不仅是医护学生进行临床实习前的必经之路，也是医务人员、专科医师、专科护师临床技能训练的必要手段。从广义上说，任何使用模拟辅助设备重现临床场景的活动都可以称为医学模拟教育。
医学模拟技术（medica simulation technology）范围很广，从简单的模拟某一个人体部位或完成某一种技能培训，到模拟整体的患者、医疗环境以及复杂的虚拟现实。现代医学模拟技术主要是指依托虚拟现实技术的医学模拟产品，如高级模拟人、模拟训练器等。虚拟现实是利用电脑模拟产生一个三维空间的虚拟世界，生成逼真的三维视、听、嗅觉等感觉，使人作为参与者通过适当装置，自然地对虚拟世界进行体验和交互作用。在医学上，通过计算机技术与临床解剖学相结合，设计出全数字化人体三维模型和具有生物物理学特征的计算机模型，有效实现人体形态和功能的数字化描述。
医学模拟技术为现代医学教学、科研和应用提供了必不可少的模拟实践条件，使得原本不能在患者身上操作的基础技能可以在模型上进行操作，不能在患者身上感受到的特殊体征在模型上可感受到。医护学生通过在模拟产品上进行临床技能操作，感受其模拟出的逼真的阳性体征，多次重复练习与体会，真实地提高临床实践能力。二、医学模拟技术产生和发展的历史
在医学发展史上，最早的模拟教学方法源于解剖学的兴起。最先使用的教学模型是用于解剖教学的挂图和模具，这些至今仍然在基础医学教学中发挥着重要的作用。随着医学教学内容的不断拓展，现代制造工艺、电子技术的水平也不断提升，医学模拟技术在功能性和仿真性方面日趋完善。
现代医学模拟技术开始于50年前。1960年，现代心肺复苏之父——美国匹兹堡大学麻醉系Peter Safer教授与挪威玩具制造商Asmund S.Laerdal合作研制了最早的心肺复苏模型安妮（Resusci Anne）。挪度公司的这个产品是医学模拟史上第一个划时代的重大事件，最初设计时用作练习口对口的人工呼吸。安妮的面孔源自塞恩河死亡面具的故事，主人公是一个在法国家喻户晓的溺水身亡的女孩。挪度公司想通过设计一个美丽的、引人同情的模拟受害者，鼓励人们练习复苏的技能。安妮后来发展到在胸部置入弹簧，用作练习心肺复苏。
20世纪70～80年代，模拟设备主要以局部功能训练模型为主，如迈阿密大学研发的Harvey心脏听诊模型等。一些高端的模拟人只是在麻醉领域应用比较广泛，如Sim One麻醉模型等。随后几十年间，更多的用于复苏练习、身体检查和其他技能的塑料模型不断出现。随着制作成本的下降，人体模型才得到真正意义上的广泛应用。
20世纪90年代，模拟设备被引入到医学领域，医学模拟技术取得了重大进步。模拟教学之父——美国斯坦福大学麻醉系David Gaba教授与工程师合作开发了第一个真正意义上的模拟人。随后，一些智能化高级综合模拟人被相继研发用于模拟患者。Jaron Lanier发明了一个简化后的可视化腹腔解剖模型，帮助学生实践胆囊切除术。1993年，KISMET虚拟系统出现，使得远程模拟手术成为可能。1994年，美国国家医学图书馆完成了可视化人体工程，使用真实人类尸体的可视化数据实现了三维解剖操作功能。医学模拟技术逐渐成为医学教育和研究中的重要方法，并逐渐演化成5种类型：基础解剖模型、局部功能性训练模型、计算机辅助模型、虚拟培训系统、生理驱动型模拟系统。
加州大学设计的Sleeper软件，集合了复杂的生理性和药理学原理动态，如今已发展成著名的BodySim软件系统。直到1983年，世界上才有了第一款用于人体复苏操作训练的软件。1986年Mad Scientist软件问世，其研发团队之后又开发了许多优秀的急诊医学动态模拟软件。1992年，Rhythm and Pluse软件问世，其升级版本Anesthesia Simulator Consultant（ASC）模拟器成为了当时麻醉人员紧急训练时的主流模拟工具。后来出现的带有多媒体特性的Micro Sim，也是专门为急诊部门用于人员复苏训练和管理而设计的。2002年Program Ace设计的模拟器，已经实现了三维画面的高真实性动态模拟过程，突出体现了时间参数是模拟过程中的关键因素，而这既是未来动态模拟技术的发展方向，也是动态模拟技术能够在医疗领域发挥作用的主要原因。
从1963年起，美国南加州大学就开始引入患者演员，向三年级的医学实习生教授神经学。随后，标准化患者（Standardized Patients,SP）的设计被提上日程，1993年才由加拿大医学委员会首次引入到医生资质考核中，到2004年，SP考核成为了美国医学生拿到医师职业资格必备条件之一。伴随着这些标准的发展，包括急诊科医生在内的医学从业人员才逐渐在学习和实践中开始接受正规化的模拟训练。
世界各地都积极地成立了医学模拟中心。1994—1995年，美国匹兹堡大学和斯坦福大学率先建立了医学模拟中心，将模拟设备用于医学教育。此后美国大部分医学院和教学医院先后建立了医学模拟中心，Sim Man、SimBaby等高仿真模拟人被广泛应用于这些模拟中心。1997年，英国Bristol医学模拟中心成立，该中心引进了当时世界上最为高端的综合模拟系统，通过讲座和培训班的方式吸引了英国乃至欧洲的医学专家和医学生，尤其是它的重症监护模拟病房颇具特色。在中国，2001年以前，对医学模拟教育知之甚少。从2003年开始，医学模拟教育理念开始为大家所熟悉和传播，同济大学附属同济医院举办了首届“现代科技在医学模拟教育中的应用”国际研讨会，推动了其在我国医学教育中的应用。三、医学模拟技术的分类
医学模拟技术逐渐衍化为由低到高的五种类型：基础解剖模型（basic anatomic model）、功能训练模型（partial task trainer）、计算机辅助模型（computer-based trainer）、虚拟培训系统（virtual reality training system）、生理驱动型模拟系统（physiology driver simulator）或全方位模拟系统（full environment simulator）。
广义的医学模拟技术还应包括标准化患者（SP）的培训和使用。SP是指从事非医疗工作的正常人，经过培训后能准确表现患者的临床症状、体征和（或）病史而接受临床检查者，用于医学生及初级医师的培训和考核，具有被检查者、评估者和指导者三种能力。（一）基础解剖模型
基础解剖模型是展示生理解剖结构或病理解剖结构的模型，用来研究人体局部各器官组织间的关系，即人体各局部是由哪些骨、肌肉、血管、神经及内脏等组成，及组成该局部的各器官间是以何种方式相互组合，是最早出现的所谓“医学模拟技术”。
在中国，公元1736年，蒙古族医生觉罗伊桑阿用袋装笔管模拟骨关节进行整骨教学，开创了人体解剖学基础局部模型的先河。印刷工艺、材料科学和制作工艺的快速发展推动了基础解剖教学用具的发展。现今的很多知名生产厂商都具有百余年的历史，其产品的优劣在于其外形的逼真程度。人体解剖挂图和解剖教学幻灯片是最普遍使用的基础解剖教学用具，以精练写实的画面清晰地展示出人体的各个部位、器官及其结构位置关系，是教授医学基础原理的绝佳素材，广泛应用于课堂教学。
人体结构的解剖模型是另外一个重要的解剖教学用具。制作工艺精良的模型，无论颜色、质感都与真实人体相近，既有人的大体结构模型，也有专门展示人体某一器官组织（如肌组织）的模型，有的还以鲜艳的颜色突出地标注出分布复杂的血管、神经等结构。另外，对于一些细微结构，如皮肤、眼球、内耳等，可以按照比例放大制成模型，清晰地呈现微小器官之间的结构位置关系，其效果远远优于书本文字和图片描述。图1－1－1是人体喉部解剖模型，该模型显示了喉部的软骨、韧带、喉肌、血管的分布，展示了喉部会厌软骨的运动过程，帮助学生了解呼吸道和发音器官的形态和结构。
基础解剖模型的使用，使得枯燥的理论学习变得生动、易懂，不仅可完成生理状态的解剖示教，还可以教授一些器官的结构与功能的联系，教授一些较为复杂、抽象的生理过程，如心肺的血液循环、骨关节的结构功能等。基础解剖模型应用于课堂教学和实践教学中，能帮助学生建立起形象直观的人体解剖知识框架。（二）局部功能训练模型
局部功能训练模型提供了对人体一个或多个局部功能的模拟，或者是对一种或多种医学操作的模拟，可以使学生对某局部功能进行了解，在某个医学操作方面得到训练，是一种裂解的、单一的训练。这类模型的核心技术取决于所选材料在质感、颜色和外形上的仿真性。图 人体喉部解剖模型1-1-1
局部功能训练模型分为两大类：一类是常见的局部功能模型，包括急救模型、护理模型和各类专科模型（即内科、外科、妇产科、儿科、五官科等专科模型）；另一类是非常规局部功能模型，它不一定做成人体或器官的形状，但同样可以模拟和展示人体的器官功能，如护理人员曾经用橘子练习注射技术。图1－1－2展示的是气管切开护理模型，该模型的主要特点和功能包括：①精细的解剖结构：咽、会厌、气管、食管及气管切开区、环状软骨、左右支气管树等；②气管切开护理练习；③可经口腔吸引术练习；④模拟练习气管套管的清洁和护理技术。图1-1-2 气管切开护理模型
局部功能训练模型主要用于训练学生的单项临床操作技能，练习特定的任务。这种任务训练器由一个代表身体的部分（如胸腔或腹腔）与测量学生操作技能的感觉器连接而成，可以进行静脉穿刺、抽血、心导管和胸导管置入等。它可以使学生对人体某局部或某系统或某一学科的解剖结构和生理以及疾病的发生、发展过程进行更直观、更形象化的认识，帮助学生在没有任何外界压力的情况下，利用模型反复进行各种临床操作技能的训练，从而更好地掌握各种技能操作的要领，提高熟练程度，减少操作不当带来的严重后果以及给患者造成的痛苦，减少医疗纠纷。另外，局部功能训练模型不但具有示教、练习功能，而且还可以用于对学生临床操作技能的考核。（三）计算机辅助模型（CAI）
计算机辅助模型是通过计算机软件将具有各种医学操作和人体体征的模型有机地结合起来的模型，通过计算机软件来实现对某一个或某一系列操作过程的控制。这种模型在一定程度上综合了一部分单独功能训练，通过调整系统的电脑程序，选择各种病例，进行相关内容的教学和测试，使学生得到一个完整医学治疗过程的训练。
计算机辅助模拟系统一般包括一个整体模型人、计算机交互模块、一套软件及笔记本电脑。整体模型人是医疗操作的载体；计算机交互模块将模型与电脑相连；计算机可自动对学生的处理进行记录。图1－1－3为心肺听诊模型，借助软件，该模型可以生动地再现近百种心音听诊，包括心率﹑心律﹑心音改变以及额外心音﹑杂音﹑心包摩擦音和少见心脏病的讲解并听诊等，同时在仿真患者的相应部位可实现心音传导的听诊及震颤的触诊；可进行70余种呼吸音听诊，包括正常呼吸音、异常呼吸音以及附加音等，同时配合生动形象的图片、动画，进行肺部听诊方法及听诊内容的讲解；还可以将11种三音律汇总，教师和学生可选择任意两种心音进行对比，让教学更加具有互动性，同时对其他易混淆的心音进行对比，在模拟人的相应部位，可分别出现两种对比的心音，加强学习效果；提供10余对呼吸音鉴别，以图表方式相互论述，在仿真患者的左、右肺部，可分别听到这两种易混淆的声音。图1-1-3 心肺听诊模型
与局部模型相比，计算机交互式模拟系统既有针对单项临床操作的训练（体格检查、静脉穿刺、气管插管等），也有针对某一病例所进行的一系列处理，如分娩过程、基本生命支持或高级生命支持的学习等，适用于对某一系列基本操作过程的学习和考核。
计算机辅助模型依靠强大的软件功能，可以自主设置病例，实现完整的治疗过程，学生不但可以进行临床技能的训练，还可以提高临床思维能力、独立救治能力和应变能力。在自设病例考核系统计算机界面上，可以显示模拟患者的主诉、生命体征等；该系统可以自动记录学生的操作；指导教师通过菜单与学生进行交流；学生可以进行一系列操作，如对心电图进行判断，根据不同心电图给予不同的处理等。教师在自主设置病例时，如果做出一个处置，必须同时设计出其对生理系统所产生的各种影响。（四）虚拟培训系统
虚拟培训系统是高端模拟技术发展的另一个方向。虚拟培训系统将电脑软件与电子硬件载体完美结合，通过计算机生成一个完全互动的患者环境和病情，将医疗操作中的视觉、听觉和触觉融为一体。学生通过电脑屏幕看到人体内部的解剖结构，听到患者反应的声音；同时，通过作用于电子硬件载体的“力反馈”技术，真实感受到自己在医疗操作过程当中的各种触觉信息。
图1－1－4是虚拟静脉注射培训系统。该系统是一个用于静脉注射训练的全面、互动的自我学习系统。该系统有强大的三维图像提供逼真的视觉效果，有最先进的压力反馈装置以准确模拟接触和穿刺的感觉，虚拟患者可以产生流血、瘀伤、肿胀及其他相关生理、病理反应，让学生获得真实的经验。该系统提供了各种手臂、完整的教学方案及不同程度的练习单元，让学生培养专业临床思维和决策能力。此外，该系统还有来自内科、外科、创伤科、老年科和儿科的150余种病例，每个病例都是特别为医生、护士、急救人员或军队医护人员设计的。系统提供40种独特的患者手臂，包含不同的人体解剖和生理状况，如男性、女性、儿童、老年、创伤和烧伤等详细的信息；导师影像和动画让学生能快速了解如何改善他们的表现和扩展他们的知识面，适时和有效的评估报告对学生提供反馈，让他们改善技能；病例具有全面的信息，告诉学生所需要的临床信息，以执行每个过程，建立作出决定的能力，挑战他们的知识，从而进行逼真的静脉注射训练。解剖查看器使用最先进的互动三维模型，让学生熟悉有关的解剖情况，学生评估每一个病例和在模拟的医疗过程中，从超过12种工具中选择正确的工具。TM图1-1-4 Virtual I.V.虚拟静脉注射培训系统
美国Immersion公司作为虚拟技术的鼻祖，首先开发了内镜、腹腔镜及心血管介入手术等虚拟培训系统的产品，英国伦敦帝国理工大学医学院、英国诺丁汉大学医学院、美国斯坦福大学医学中心、美国西奈山医学院、香港大学医学院等众多顶尖国际医学学府已将其用在了内镜、腹腔镜及心血管介入手术等微创手术专科技能的培训中，并取得了很好的效果。
随着虚拟现实技术的发展，有望通过电脑合成虚拟的人体或人体某局部结构，进行各种外科、妇产科创伤手术、内镜手术（包括各种腹腔镜手术）、心脏、冠状动脉、肾动脉及髂动脉等介入微创手术，尤其是某些精细手术（如眼外科和脑外科等）操作的训练。（五）生理驱动型模拟系统或全功能模拟患者
20世纪90年代，现代仿生学和电脑软件技术实现飞跃，具有“生理驱动功能”的真正意义上的高端医学模拟系统诞生了。生理驱动型模拟系统即全方位的模拟系统，也称为高级仿真模拟示教人，在技术和人性化方面是当今世界最完善的，它集心血管、呼吸、药代动力学、神经、泌尿生殖系统等生理和病理生理学功能、药理学功能以及广泛的治疗方法等于一体，让模型人能够实时自动模拟出真实人体的各种症状、体征和对各种诊治操作的反应，创造了一个全功能的临床模拟教学环境，给医学生提供了全新的实践体验。文献表明，该系统的真实感甚至让学生们在救治失败而导致模型人“死亡”时，会感受到沮丧和悲伤。利用该系统培训所带来的互动交流和团队协作精神的加强是其他模型人无可比拟的，能够全面评估出学生理论与临床技能综合素质的高低。
图1－1－5是Laerdal Sim Man全功能模拟患者，其具有与人一样的外形，有呼吸、心搏等体征，可以连接正常监护设备、呼吸机、麻醉机和诊疗设备等，可模拟完整的诊疗过程。Sim Man能够模拟人体真实的生理特征、病理特征以及临床实践中经常遇到的各种急危重症，是最真实、最接近临床教学需要的“患者”。Sim Man与计算机辅助模型的根本区别在于，其使用数学模型来模拟人的生理学特征和病理学特征，如模拟患者单侧气胸时，两侧肺部表现出不同的呼吸动度。图1-1-5 Laerdal SimMan全功能模拟患者
Sim Man配有一个模拟患者监护仪，提供12导联心电图、血氧饱和度、二氧化碳、各种血压（动脉血压、中心静脉压、肺动脉压、无创血压、肺毛细血管楔压）、心输出量和其他一些参数。整个Sim Man系统，包括模拟监护仪，都可以使用计算机操作软件或遥控器来控制。教师可根据不同的课程，设定不同的模拟病例，让学生进行不同的病例练习。
此类生理驱动型模拟系统或全功能模拟患者，可以应用在临床教学的各个阶段，对医疗环境进行全面的、真正的模拟，为学生提供逼真的模拟培训，评估测试学生的临床判断、决定能力、学生间团队合作能力和指挥者的领导能力等。（六）标准化患者
标准化患者又称模拟患者或患者指导者，是指从事非医疗工作的正常人或轻症患者，经过标准系统化培训后，能准确表现患者临床症状和体征，逼真地复制真实临床情况，发挥扮演患者、充当评估者和教学指导者3种功能。自1991年Paulal Stillman将SP引入中国后，已被医学院校广泛接受，并正成为医学教育改革的研究热点。标准化患者给医学生提供了大量的问诊、沟通机会，以提高医学生对常见病的病史采集能力、问诊技巧及与患者沟通的能力。同时，选择具有临床经验的研究生及一线医生作为SP，不仅可以省去复杂的专业训练过程，还可以较好地充当教师角色，将结果及时向学生反馈，进行现场指导与讲解，指出错误，强调重点，巩固理论知识。四、医学模拟培训产品
医学模拟培训产品品牌众多，如挪威Laerdal、德国3B、美国Nasco、美国Gaumard、美国Simulaids、澳大利亚Medic Vision、美国Immersion等。下面简单介绍市场上使用较多的三个医学模拟培训产品制造商，分别为美国模拟教育科技公司（METI）、挪威挪度（Laerdal）和美国Gaumard科技公司。
METI公司是世界上最大的医疗模拟产品和教育工具的制造商，其主要产品是生理驱动高端模拟人，模拟人在电脑软件程序的控制下能够实时模拟出真实人体的各种症状、体征和对各种操作的反应，创造出一个全功能的临床模拟教学环境。其模拟人中央控制系统包括综合模拟人Human Patient Simulator （HPS）、综合模拟儿童PediaSIM-HPS、智能综合模拟人——爱因斯坦iStan、高级综合模拟人Emergency Care Simulator （ECS）、高级综合模拟儿童PediaSIM-ECS和高级综合模拟婴儿——智能宝宝“瑞恩”BabySIM。其中HPS是迄今为止世界上最先进的生理驱动型模拟系统，是高科技和高仿真性的完美结合，国际和国内众多顶尖的医学学府已将其用于麻醉学、急救医学、战地医学等相关学科临床技能的训练。
Laerdal公司成立于1940年，是世界上第一家生产心肺复苏模型的公司。复苏“安妮”诞生后，挪度公司坚持不懈研发出各种基本和高级心肺复苏、护理和模拟医学训练产品，而在急救治疗方面亦提供多类型产品，如脊椎固定用颈托、电动吸引器及HeartStart半自动除颤起搏器等。2000年1月，Laerdal收购了美国MPL公司，成立Laerdal Texas（挪度德克萨斯），生产的旗舰产品是Sim Man。2002年，Laerdal开始与以丹麦为基地的Sophus Medical合作，以探究互动式医学培训产品。2003年Laerdal正式收购Sophus Medical，现在称之为Laerdal Sophus。公司引领了计算机模拟培训领域，2004年上半年，推出了涵盖院前、院内和军队的模拟医学教育的培训程序。另一方面，Laerdal还研发虚拟培训系统（virtual reality），如静脉注射手臂等。
Gaumard为美国一家历史悠久的医疗器材公司，其公司历史可追溯到1946年。因为战争时期的战时需求，由于大量的士兵缺乏医疗背景与知识，但在战场上需要快速、紧急处理伤口，所以该公司制造了一些针对外伤所设计的人体模型，第一个产品是一种人工合成的人体骨骼。第二次世界大战结束后，Gaumard进入了新生儿与孕妇生产的领域，1949年推出了分娩模拟器，帮助提高乡村助产士的临床能力，以降低孕产妇和婴幼儿死亡率和发病率。目前Gaumard已经成为世界上顶尖的人体模型大厂。1990年，推出了互动性和计算机集成人体模型，用于成人、儿童和新生儿的高级生命支持；1999年，推出了五款NOELLE模拟产品，作为促进“母亲安全”全球倡议的一部分；2004年，Gaumard介绍了“无线（tetherless）”系列模拟产品，包括两个儿科和两个新生儿模拟器，均为无线控制。五、医学模拟技术在临床技能培训中的优势
1．无风险性
医学模拟教育不与任何法律、法规产生冲突，可以进行符合伦理和法律的“依法教学”；可以开展临床新技术专项技能培训，避免了高风险手术操作给患者造成的严重后果。运用SP，使学生不把患者当练习对象，受过回馈训练的SP还会对学生的表现给予意见。
2．可控性和可重复性
医学模拟教育有利于学生反复练习而不用担心自己的操作会对患者产生不良后果，而且能及时纠正错误，可使学生的技能操作达到娴熟水平，并能训练学生良好的心理状态。多位学生可以“重复利用”同一位SP来学习问诊和体格检查技能，不必担心对患者造成伤害。模拟系统可以根据需要停止、减缓或重新操作，完全在学生或者教师的掌握之中。
3．时间便捷
医学模拟教育可以根据教学上的需求，按照教师和学生的时间来安排。
4．高针对性
可根据教学计划和大纲要求，对常见病、多发病及病情危急且亟需急救监护的重症病例，有针对性地引导学生进行专项技能训练，达到准确、规范、敏捷、有效的教学目的。
5．可记录和回放
训练过程可以记录下来，训练完成后，学生和教师可以一起观看或检查记录，进行讨论和评价，有利于发现优缺点。
6．高认可性
医学模拟教育体现了高新技术与医学教育的有机结合，既能客观模拟人体各种真实的生理、病理生理特征，又可高仿真地再现各种临床常见病例及其诊治场景，从而使学生能身临其境，得到反复操作、规范提高的机会。从已实施医学模拟教育院校的经验来看，教师和学生均对这种教学和考试方式高度认可。六、医学模拟技术的展望
医学模拟技术经历了一个相当长的发展历程，其发展的推动力是医学教学改革的需要。医学模拟技术是医学教育发展的必然途径，在临床医学教学实践中发挥越来越重要的作用，对于建设兼容医学人才培养要求、伦理标准的和谐临床培训环境具有重大现实意义。随着模拟技术和虚拟现实技术的不断发展，模拟技术在医学领域，特别是在对医务人员操作技能要求较高的前沿领域必将有更广泛的应用。
目前，我国医学模拟技术尚处于起步阶段，随着医学模拟中心的技术发展、医学模拟教育理念的广泛传播以及现代医学模拟中心乃至模拟医院的大规模构建，将形成一整套符合我国国情，并利于培养临床实际工作能力的教学和考核体系，医学模拟技术在我国也将一定会有蓬勃的发展。
附医学模拟技术发展简史续表续表摘自：Rosen K R.The history of medical simulation.Journal of Critical Care, 2008,23（2）:157-166．第二节 情景模拟教学在护理教育中的应用一、护理情景模拟教学的背景和定义
长久以来，护理教育者一直在探索如何把护生培养成为具备从事护理工作能力和素质、能够解决临床实际问题的合格护士的有效教育教学方法。近二十年来，随着我国高校教学改革的深入，不断改进教学方法已成为提高高等院校教学质量的必由之路。研究教学方法，提高教学的艺术性是每一位教师的职责。现代教育理念认为，仅懂得专业知识并不足以成为一名好教师，而教学理论、教学方法、教学艺术的掌握以及合理运用，对每名教师都是十分重要的。随着社会的进步和现代医学的发展，人们对护理人员的素质及能力的要求不断提高，传统的应试护理教育因难以达到培养学生的知识应用以及开展思维训练的目标而受到了严峻的挑战。同时，随着人们对健康知识需求的增加和患者权益认知能力的日益提升，患者的自我保护意识逐步提高，如何使护理教育这一特殊的职业训练更加符合道德伦理规范，已成为所有护理教育者面临的最具挑战性的课题。
模拟教学法是近年来引入我国高等医学院校临床实验教学中的一种全新的教学模式。模拟教学法是指在某些环节的教学中，模拟实际工作的情况，设置身临其境的场景，把教学过程同“实际工作”融为一体，使学生在“实际工作”中学习知识、分析问题、解决疑难问题，从而增强教学效果的一种方法。作为理论教学和临床实践的有效辅助，模拟教学以其无风险性、操作的可控性、团队合作性、能够全面提高学生的各项临床操作能力，以及培养敏捷、正确的临床思维等优势得到了国际医学教育界的充分认可。
所谓情景模拟教学，是指在教学过程中，教师有目的地设计或引入一个相关问题的情景，使学生产生身临其境之感，以引起学生一定的心态和情感体验，扩大学生的知识视野，刺激学生思考的积极性，从而启发、帮助学生掌握、理解知识，提高分析问题、探求问题、解决问题的能力。情景模拟教学是以情景或案例为依托，引导学生自主探究性学习，以达到提高学生分析和解决实际问题的能力。现代教学手段和技术更能有效运用先进的多媒体技术手段创设和表现情景，图文并茂、生动鲜活、逼真的情景能调动学生的多种感官，寓教于真实体验，加快学生对知识、技能的理解，是从传统的“静态学习到动态学习”的飞跃，让学生消除学习疲劳，激发学习兴趣，提高学习效率。
模拟教学在很多领域早有应用，如空军飞行员的模拟飞行训练、消防员的模拟火灾救险训练等。就连孩子们在小的时候把自己装扮成妈妈、爸爸，用娃娃当孩子进行的“过家家”其实都是一种模拟过程，孩子们在这个虚拟的过程中体会当家长，学会关爱孩子。就医学来说，模拟的历史也已经十分悠久，如中国古代供针灸教学用的青铜浇铸而成的人体经络腧穴模型——针灸铜人（图1－2－1），就始于北宋天圣年间，明清及现代均有制作，是经络腧穴教学不可缺少的教具。使用针灸铜人进行教学可以说是早期的模拟教学了。
护理模拟教学是一种综合的教学方法，是护理教师利用设计好的与各种护理实践工作相近的模拟情景，指导学生有效地利用所学知识、技能等，通过临床思维判断，解决模拟情景中涉及（出现）的各种护理问题，完成模拟情景中真实的护理实践活动的一种教学方法。这个过程可能需要综合各种教师或许已经熟悉的教学手段，如角色扮演、案例学习、模拟设备使用等，是学生和学生或学生和教师间互动学习的过程。情景模拟教学的实践活动会因模拟设备的仿真性或模拟程度不同，教学设计上会有很多差异，利用仿真性高的模拟设备时，常结合相应的与临床实践工作接近的情景病例进行。图1-2-1 针灸铜人模型
情景模拟教学常需要利用适当的模拟设备和建立适当规模的模拟实验室。同时，进行模拟教学时，教师可以应用不同的教学理论指导自己的教学活动，这些理论包括建构主义学习理论、成人学习理论、以脑为基础的学习理论、社会认知学习理论、经验学习和从新手到专家的学习理论等。二、护理教育中情景模拟教学的形式
护理教育的内容涉及认知、技能和情感领域，护理工作的场所可以在卫生服务行业的很多地方和部门，因此模拟情景的形式多种多样。应用到护理教育的情景模拟技术与医学模拟技术一致，也是随着医学模拟技术的发展而形成的不同形式，包括基础解剖模型、功能性任务训练模型、计算机辅助模型、虚拟培训系统、角色扮演、低仿真度和高仿真度的人体模型等。（一）基础解剖模型
基础解剖模型是护理教育中医学基础知识学习中普遍使用的教学设备，可以是平面的，也可以是立体的。使用这些模型时可以是静态的图片，可以是幻灯片，也可以是模型（如骨架或眼睛模型）和电脑展示的三维图片。1874年，Lees描述了第一个在护理教育中运用解剖模型的案例——她提倡在每个护理院校里使用关节骨架和模型；1919年，美国护理教育联盟（NLN，现美国护理联盟）教育委员会细化了国家标准护理课程的讲座主题、设备目录和示范技术所需的材料，基础解剖模型成为护理教育中必备的设备。（二）功能性任务训练模型
为了提高学生的临床技术，功能性任务训练模型在护理教育中的应用已经超过100年了。1874年，Lees在她的书中就讲述了使用模型人和肢体模型练习绷带包扎技术的案例，其他还包括练习导尿的盆底模型、练习造瘘护理的腹部模型和练习静脉输液的手臂模型等。最有名的任务训练器是Chase女士——一个完整的模型人（图1－2－2）。其是以真实的Chase女士为原型的，并于1910年被引入护理技能训练。到了1914年，Chase女士的手臂上被设计出了专门可以扎针的地方，并让她“有了”直肠、尿道和阴道这些结构。1939年，Chase女士有了更好看的脸和头发、金属接合、更合适的体型和更完善的内部结构。20世纪40年代，又生产出了Chase先生，Chase先生并被应用到陆海空三军急救训练当中。直到80年代，这些人体模型还在继续生产着。婴儿模型是1913年被引进护理技能训练的。图1-2-2 Chase女士
现在的护理院校中，应用功能性任务训练模型进行护理技能训练早已成为最主要的教学手段，如注射训练手臂、臀部肌内注射模型、女性乳房自检模型、新生儿沐浴抚触模型等。模型的仿真性和功能通过设备材料、功能设计等的改进有了很大的提高，更适合学生的技能训练。（三）角色扮演
技能基础训练应用功能性任务模型起到很好的效果，护患沟通技巧、移情等情感领域的教学，可以采用有情节的角色扮演。这种方法可以使学生冒最小的风险进行练习，学生学到了沟通的技能，更快地适应护理角色，加深对扮演群体如患者、家属或医生的理解，同时对自身的认识也得到提升。在角色扮演中，学生会觉得犯错并不可怕，这个过程使学生有很好的机会可以体验一下即将要承担的护理工作中的角色、学习如何进行团队合作，练习后的讨论环节会使学生收获更大。教育研究者也发现角色扮演可以增加学生的自信心，缓解学生的焦虑情绪。
护理教育者们探索过在各种模拟场景中角色扮演的作用，包括医院、家庭、社区等。如Campbell等人，评估了模拟家庭及其成员，并论述了模拟家庭在教会学生融会贯通各学科能力和使学生把社会福利工作与护理工作联系在一起的作用；Tap等认为角色扮演可以使学生更好地学会沟通技巧，从而更好地传达对患者和家属的关心之情。
角色扮演可以很简单，比如学生们分别扮演护士和患者进行对话练习；也可以是复杂的，如加入一系列的视听教学素材，多人物、人物关系复杂情节。角色扮演的过程最好录制下来，学生和教师一起讨论会使教学效果提高。在本书后面介绍的情景模拟教学中，角色扮演这种模拟手段是伴随而行的，因为每个模拟情景中都会有不同的人物（角色）出现。因此，角色扮演在情景模拟教学中是必不可少的，也是情景模拟教学达到培训团队协作、沟通交流、移情等教学目标所需要采用的手段。（四）游戏形式的教学
游戏形式教学（Games）也是情景模拟教学发展过程中出现的一种形式。1983年，Ulion开始在护理教育中使用这种教学方法。游戏形式的教学可以帮助学生们提升决策技能，帮助教师们提升理论发展、研究能力和政策制定能力。Ulion指出游戏形式的情景教学在一定程度上与角色扮演很相似，但这两者是不同的。首先，游戏形式是基于理论框架开展的，并且更有结构性；其次，游戏是由目标、规则、人物角色、互动和总结构成的。有一些护理教育者指出了游戏形式教学的优缺点：优点包括增加学生的学习动力、提升认知水平、增加情感领域的学习、增加学生参与学习的积极性、把理论应用于实践、在和谐的氛围中学生不感到焦虑等；缺点包括不是所有的游戏都是设计得很好的、游戏的计划与执行会耗费大量时间、仍是一种有待发展教学方式等。
一些护理教育者已经用游戏形式探讨过护患之间的治疗关系、对老龄化社会的看法、烧伤护理、伦理和法律、精神患者的护理、护理管理技巧等问题。Goetz设计了一款名为“说出那个护理诊断”的游戏，在这个游戏里，学生们学会收集资料、做出临床判断。研究者发现，玩过这个游戏的学生要比参加相似案例学习的学生更懂得有效地收集患者信息。（五）计算机辅助教学（CAI）
计算机的发展，使各个学科使用计算机辅助的情景模拟教学成为可能。随着护理教师们越来越多地使用计算机，CAI在20世纪80年代时也出现在护理教育中。1986年，美国护士协会就注意到计算机辅助教学可以使学生在教室里学得更有效率。1986年，Hebda发现，美国约一半左右的本科护理教育项目使用了计算机辅助的形式作为教学活动的一部分。如用计算机辅助来帮助指导护生进行社区评估和干预、进行患者健康评估、学习阵痛及分娩机制和学习决策技巧等。2007年，Giddens进一步利用互联网发展了一个计算机辅助教学系统（The Neighborhood：a Web-based platform to support conceptual teaching and learning），利用计算机辅助来展示一个家庭及其虚拟的邻居，共有30个人物角色，分别代表了不同种族、不同经济社会地位的人，他们拥有不同的卫生保健条件，需要不同类型的健康护理。在美国，这个系统已被广泛用在很多本科护理课程当中了。
CAI的教学的优点，包括学生可以各自按照自己的节奏学习、可以在没有风险的情况下犯错（学生犯错时不会有压力）、把相同的经历提供给每个学生、注意力集中在问题上、提供认知学习和情感学习的机会、可以给出即时反馈、成本效益好等。同样，CAI也有其缺点，如花费时间，难以设计出权威的、能紧密地把临床决策和患者结局联系起来的计分系统等。（六）标准化患者（SP）
标准化患者在医学教育中的应用已经有好多年了，但在护理教育中的应用相对较少。标准化患者可以用来评估护理学生的沟通交流技巧和学生评估患者的能力。应用标准化患者的步骤通常包括设置目标、设计病历、培训标准化患者、给学生做前期准备工作以及最后的剧本简化和情节反馈。如国外已有护理教育者将标准化患者应用于暴力预防、小型手术、评估艾滋病风险及艾滋病患者护理、文化特性、心理社会学概念和健康评估等方面的教学应用检验。标准化患者可以单独使用，也可以作为客观结构化临床考核（OSCE）中的一个环节。有护理教育者研制和发展了标准化患者应用于情景模拟教学专业的评价量表（Student Clinical Performance Scale to standardize the measurement of a student' s assessment skills with a simulated patient），从而标准化了教师对学生评估模拟患者能力的测量。
一些护理教育者已经总结了标准化患者在护理教育中应用的优点：可以按照课程目标来设计；可以从患者的想法直接得到即时反馈，提升临床推理能力；可以使学生有独特的经历，增加学生自信心，减少焦虑，提供学生学习的机会，增强学习的责任心等。相对的缺点有：花费很高，包括标准化患者的招募、培训、管理、使用等，在美国平均每位标准化患者花费20美元至400美元不等；很难招募和训练某些特殊群体，如儿童、阳性体征的演示非常困难等。（七）生理驱动的多功能模型
生理驱动的多功能模拟示教人的出现，为护理教育提供了更广和更深的使用领域。多功能模拟示教人的使用很大程度上取决于这个示教“人”的仿真度。仿真度指的是某个物体模仿真实客体的逼真程度。因此，一个低仿真度的人体模型不如高仿真度的人体模型逼真。在护理教育中，从低仿真到高仿真的全套人体模型主要被应用在本科阶段的教学中，如急救护理、分娩机制和本科护士麻醉学等的教学。在实践方面，从低仿真到高仿真的全套人体模型可以用于新护士的训练、急救护理的继续教育、技术能力教学、患者安全管理和护生实习期间临床能力的评估等。在利用这些不同程度仿真性的模型时，加入适当的情节，可以进行比较复杂的情景模拟教学，对训练和培养学生评判性思维、临床诊断能力等有帮助。这也是近年来，多功能高级仿真模拟示教人在护理教育中受到关注的原因。
利用生理驱动的仿真示教人的优点在于：可把课程目标和学习者的学习成果联系起来；可以看到某些书本上或现实中看不到的生理效应；学生可以在无风险的环境下实践，犯错也没有压力（有利于发现学生的错误）；增强学生的信心，提高评判性思维能力和决策能力；可提供标准化的病情环境；学生可以获得及时反馈，从人际交往、精神心理、技术层面和各学科交互等方面增强团队合作能力。仿真患者用于情景模拟也存在缺点：设备维修和升级的费用较高，高仿真的模拟示教人价格昂贵；设计情景对教师要求高，花费时间多；目前的模拟人还不具备表情变化、皮肤肿胀或肤色变化等功能，仿真性受到制约；一次教学活动只能有小部分的学生可以跟模型人有互动；增加某些学生的焦虑感，同时有些学生看不到患者模型的整体，因此只关注一个或几个小部分而已。
近10多年来，一方面随着模拟技术设备的发展，另一方面为解决护理教育面临的挑战，如师资缺乏、临床实践机会减少、临床伦理挑战等，利用高仿真模拟设备的情景模拟教学在护理教育中大量开展。2003年以来，中国护理教育在教育部教育教学评估的促进下，各院校教育教学设备和教学环境得到很大改善，很多院校新建和改建了实验室环境，购置了大量实验设备，包括比较昂贵的生理驱动的多功能示教模型人，使情景模拟教学有了发展的条件，迅速在各院校开展。
经过大量的实践，低仿真或高仿真模型的应用效果总体来说得到了教师和学生的肯定，特别是对护理学生的临床技能、知识和临床判断、评判性思维培养等方面得到肯定。本书将具体介绍利用高仿真模拟示教人的教学过程。三、护理教育中情景模拟教学的应用前景和挑战
情景模拟教学在护理教育和实践中的应用前景是很大的，没有什么能阻碍这种技术在教育中的作用。为解决护理教育中面临的问题，情景模拟教学确实是一个比较好的教学方法。一方面，它可以弥补护理教师短缺、临床实践机会减少带来的问题，也可以有效提高学生学习效果，使更多的学生在正式接触真实的患者之前，表现出教育教学的结果，学生行为表现出一定的护理实践能力，这也可以减少或避免以往学生学习是通过在真实患者身上“实践”而提高技能和能力的伦理冲突。另一方面，面对“十二五”《中国护理事业发展规划纲要》中护理队伍人员培养的压力，教育领导者和护理管理者也意识到在教育和临床工作单位，护理后备力量的培养必须加快速度，且必须行之有效；护理专业人员专业能力的提升和有效评价，也有赖于新的教学和评价手段的采用。另一方面，国家对护理教育和护理专业投入的加大，使情景模拟教学进入到一个非常有利的快速发展时期，前景非常光明。
随着情景模拟教学的广泛开展，我们也必须注意和预防一些随之而来的问题。第一：要避免盲目购买模拟教学设备和建立大的模拟实验室，要有计划地在符合各院校自身特点的情况下购置设备和建立实验室，要考虑设备使用率和费用效益比。第二：要加强教师教学方法的专业培训，传授知识和能力的专业策略应该得到重视，教学方法的改进要与学校对学生的能力培养相结合。情景模拟教学应该按照其规律和步骤进行，避免盲目地为使用而使用。第三：像临床护理质量的监督和评价一样，情景模拟教学质量也应该受到监管，应该成立相应的情景模拟教学质量评价组织或机构，保证教学质量。第二章 护理情景模拟教学的设计原理及方法第一节 情景模拟教学相关教育学理论简介一、概述
学习理论是揭示人类学习活动的本质和规律，解释和说明学习过程的心理机制，指导人类学习，特别是指导学生学习和教师课堂教学的心理学原理或学说。最早的学习理论以美国心理学家桑代克于1898年提出的“联结说”为代表。学习理论研究是20世纪心理学界研究的重点领域之一。在一个世纪的时间里，心理学家们对学习过程作了大量的实验研究和理论探讨，提出了许多具有不同观点的学习理论或学说。这些理论或学说从不同的角度、层次和侧面揭示了学习过程的一些本质特征和基本规律，提出了一些有应用价值的学习方法和教学方法。这些理论和方法被广泛地应用到教学实践领域，推动了教学改革和教学水平的提高，成为教育科学中各个学科研究领域的理论基础。本章将简要介绍几种与情景教学相关的学习理论或学说，以帮助大家更好地理解情景模拟教学。二、建构主义学习理论
建构主义（constructivism）是学习理论中行为主义发展到认知主义以后的进一步发展，最早为瑞士的心理学家皮亚杰于20世纪60年代所提出。他认为儿童是在周围环境相互作用的过程中，逐步建构起关于外部世界的认识，从而使自身认知结构得到发展。后来，许多心理学家和教育学家，如科尔伯格、维果茨基等，又从认知结构的性质与发展条件、人类社会环境对心理发展的影响以及个体的主动性在建构认知结构过程中的重要作用等方面丰富和发展了建构主义理论，从而形成了比较完整的理论。20世纪90年代以来，建构主义学习理论引起了许多国家的教育工作者的关注。虽然建构主义流派众多，但其基本思想具有共同点。（一）建构主义学习理论的基本观点
1．建构主义知识观
建构主义认为，知识并不是对现实的准确表征，它只是一种解释、一种假设。科学的知识包含有真理性，但不是绝对的、唯一的答案，所以知识是不确定的。就知识的本质而言，它不是对客观事物的反映，也不是对现实的准确表征，而是个体适应现实的结果，是个体经验的反映，这种反映只是一种暂时的解释、假设，随着人类的进步会不断地被推翻，并出现新的假设。
2．建构主义学习观
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