作者：高志国、张玉伟、李永豪 主编
出版社：化学工业出版社
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三叉神经痛临床诊断与治疗试读：
前言
三叉神经痛是一种累及颜面部剧烈疼痛的常见病、多发病，以上面部三叉神经分布区出现发作性、短暂性、电击样剧烈疼为特点。病因不明的原发性三叉神经痛目前尚缺少根治方法，罹患三叉神经痛的患者十分痛苦，严重危害患者的身心健康，直接影响患者的正常工作与生活。近年来，在三叉神经痛相关专业工作者的共同努力下，关于三叉神经痛的基础和临床研究已取得很大的进展，诊断仪器也不断进步，使得三叉神经痛的治疗手段和方式也日新月异。纵观国内参考书，能集中论述三叉神经痛的专注为数寥寥。
笔者结合多年诊治三叉神经痛的临床实践经验和研究工作成果，同时参考国内外最新资料，集思广益，整理编写了此书。本书对三叉神经的解剖生理以及三叉神经痛的病因病理、诊断与治疗进行了全面和全新的论述，重点介绍了各种治疗的技术要点、注意事项、并发症的预防和处理等。同时，阐述了与各种治疗相关的手术前、手术中及手术后的护理。不仅是从事三叉神经痛专业的研究人员和临床医生的必读书籍，也适于三叉神经痛相关临床学科的医师及高等医学院校学生阅读，亦可供三叉神经痛患者阅读参考。
本书的特点是深入浅出、理论联系实际、基础结合临床；特别突出基础为临床服务，诊断与临床并重；强调发病机制研究、诊断的重要性，提高读者的诊断、鉴别诊断水平，以避免和减少临床实践中的误诊、漏诊。
本书编写过程中，尽管我们做了最大努力，但限于编写时间和水平，书中不足之处敬请读者见谅，并予批评指正。编者 2015年4月第一章 三叉神经的解剖与生理第一节 三叉神经的解剖学基础
三叉神经是脑神经中最大的一对，为混合性神经，大部分为感觉纤维（一般躯体传入纤维），小部分为运动纤维（特殊内脏传出纤维）。三叉神经感觉纤维大部分起于三叉神经节的假单极神经细胞，传导颜面、眼、鼻、口腔等的外感觉，小部分纤维起于三叉神经中脑核，主要传导咀嚼肌的本体感觉。运动纤维起于脑桥的三叉神经运动核，小的运动根穿行三叉神经半月节的深侧，伴三叉神经的下颌神经从卵圆孔出颅，支配咀嚼肌、鼓膜张肌、腭帆张肌、二腹肌前腹和下颌舌骨肌。
半月神经节为最大的脑神经节，位于颞骨岩部尖端的三叉神经压迹处，覆盖着硬脑膜，包被在硬脑膜两层所形成的三叉神经腔内。此节呈新月形，是由典型的假单极神经元组成，胞体的大小不一，因而三叉神经内纤维的粗细不等。细胞的中枢突组成三叉神经感觉根，在运动根的外侧入脑，三叉神经半月节前内侧部神经元的周围突组成眼神经，中部组成上颌神经，后外侧部组成下颌神经，分别由眶上裂、圆孔和卵圆孔出颅。
神经节内侧邻接海绵窦后部及颈内动脉，外侧有卵圆孔、棘孔（棘孔内通过脑膜中动脉），深侧有三叉神经的运动根及岩浅大神经，并通过破裂孔与鼻咽腔顶部相邻。因此，颈内动脉瘤、蝶鞍后横断性骨折等可损伤半月神经节及其根。第二节 脑干内的三叉神经核团一、三叉神经感觉核
三叉神经核群分为感觉和运动两类，感觉核上起中脑，下至颈髓（脊髓节第4颈节）。根据细胞结构，将三叉神经感觉核分为中脑核、上核、感觉主核、脊束核。（一）三叉神经中脑核
三叉神经中脑核自感觉主核的上端向上伸延至中脑上丘上端平面，紧邻蓝斑核外侧，它是一个狭长而松散的核团，长约22mm，属滞留在脑内的感觉神经元，在横切面上，该核位于第四脑室上部及中脑中央灰质的外侧缘，三叉神经运动核的背侧。
三叉神经中脑核的纤维联系和功能均有尚不肯定的问题。但可以确定的是，此核与本体感觉有关。来自咀嚼肌的传入纤维，经下颌神经追查至中脑核柱全长，该核发出纤维组成三叉神经中脑束，其侧支联系三叉神经运动核，组成单突触的咀嚼肌牵张反射弧。其次，上下颌牙及其牙周膜的压力感受器传入冲动，经上颌神经和下颌神经，终止于中脑核的下部，参与控制咬合力量的机制。再次，有报道中脑核与眼外肌的牵张反射也有关，蹄类四足哺乳动物的眼外肌本体感受神经元位于三叉神经节内。有些中枢核纤维还至小脑前叶和小脑核群；另一些纤维至上丘，还有些终于动眼、滑车神经核、舌下神经核以及第1、第2颈段脊髓，也可以至三叉神经的眼支和上颌支。（二）三叉神经上核
三叉神经上核（中央核群）在中脑核之下，运动核附近，由小型神经元的胞体组成，其功能不十分清楚。它可能接受三叉神经中脑核的侧支，由此核发出的突起至三叉神经运动核，并通过其他核群（如蓝斑等）间接与分泌唾液有关的核群（上、下涎核）联系。（三）三叉神经脑桥核
三叉神经脑桥核又称三叉神经感觉主核，位于脑桥中段被盖的外侧部，核柱长5mm，介于三叉神经脊束核与中脑核之间，三叉神经运动核的外侧。此核细胞略为密集，胞体呈卵圆或圆形，属中、小型神经元。有学者通过研究指出，感觉主核与传递头面部的意识性触觉有关。（四）三叉神经脊束核
三叉神经脊束核是脊髓后角背侧结构向上的延续，位于延髓和脑桥下部的外侧区，外邻三叉神经脊束，根据细胞构筑学，核柱又可分三个亚核。
1.尾侧亚核 与脊髓后柱灰质的Rexed的Ⅰ～Ⅳ层很相似，核柱长约13mm，下达楔束副核出现平面，在横切面上，又可分为三层：缘带亚核（带状亚核），相当脊髓板层Ⅰ，为一薄层稀疏的大中型多角细胞；中层为胶状质亚核，相当脊髓板层Ⅱ和脊髓板层Ⅲ，由密集的无髓纤维网和分散的小细胞组成，此层最厚，轮廓呈半月状；最深层是大细胞亚核，相当脊髓板层Ⅳ，由大中小不等的各型细胞组成。
2.侧亚核 介于三叉神经脑桥核与极间亚核之间，核柱长7mm，此亚核位于延髓上部和脑桥下部的被盖外侧区。其细胞与脊髓胶状质者相似。该核多数神经元的轴突加入内侧丘系，且投射至丘脑腹后内侧核。
3.极间亚核 介于嘴侧亚核与尾侧亚核之间，核柱长约6mm，此亚核由弥散淡染的大、中、小型细胞组成。三叉神经感觉核尤其是三叉神经脊束核的尾侧亚核与脊髓、脑干某些脑神经核和非脑神经核，如脑干网状结构、小脑、丘脑和大脑间有丰富的纤维联系。
三叉神经感觉核群的传入纤维联系：三叉神经半月神经节假单极神经元的中枢突形成三叉神经根，在脑桥臂始端的中间平面入脑。在脑桥被盖外侧区有丰富的根纤维，既有上行支（至三叉神经脑桥核），又有下行支（形成脊束，止于三叉神经脊束核），余下半数根纤维属于无髓或细髓者，且有下行支，加入三叉神经脊束，在脊束内三叉神经三大支纤维按板层排列；眼神经细胞的中枢突排在脊束的最腹侧和最尾侧，下颌神经者排列在脊束的最背侧和最嘴侧，上颌神经者排在脊束的背腹侧的中间位和颅尾向的中间段。在脊束核内，眼神经者排在核的腹侧区；下颌神经者排在核的背侧区；上颌神经者排在核的中间位，且三大支在核内的终止区很少重叠，三叉神经三大支向脑桥核投射者，排列关系与脊束核类似。早期临床研究发现，面部感觉区在三叉神经脊束核内定位关系：围绕口和鼻的中线面区，其代表区在脊束核的上端，面部较外侧区，其代表区依次在该核的更下部。于是，在脊束核的各个水平上，有面部呈同心圆排列的代表区，即所谓“洋葱皮”样代表区。此外，三叉神经感觉核群还接受如下传入纤维：①大脑皮质躯体感觉运动区，尤其是面区的下行传入纤维，可至两侧三叉神经脑桥核和脊束核；②红核传入纤维至三叉神经脑桥核和脊束核的极间亚核；③脑干网状结构经过三叉上核、三叉间核、三叉神经脊束核尾侧亚核团，将三叉神经、中间神经、舌咽神经、迷走神经以及脊髓的传入纤维会聚于脊束核。
三叉神经感觉核群的传出纤维联系如下。（1）三叉丘脑束：又称三叉丘束，全部三叉神经脑桥核纤维均投射至丘脑。起自该核腹侧2/3的纤维，形成较粗大的腹侧交叉束（ventral crossed tract），位于内侧丘系的背内侧，与内侧丘系一起上行，投射至丘脑腹后内侧核和未定带的腹侧部。起自三叉神经脑桥核背内侧1/3的纤维，形成背侧不交叉束是较细的同侧投射，止于丘脑腹后内侧核的背内侧部，此部无腹侧交叉束纤维终止。交叉的腹侧束与眼神经和上颌神经有关，不交叉的背侧束与下颌神经有关。（2）三叉—网状—丘脑联系：有学者观察到极间亚核和嘴侧达丘脑的纤维很少，但脊束亚核上行投射。也有学者观察到尾侧亚核有上行投射。总之，直核发出纤维至两侧脑桥和延髓的网状结构，后者一路至丘脑腹后内侧群，是上行网状激动系统的一个重要组成部分。（3）向小脑投射的纤维：主要起自三叉神经脑桥核和脊束核中上段，与脊髓小脑前束，经小脑上脚至同侧小脑蚓部的山顶和山坡。（4）三叉神经感觉核投射至中脑顶盖导小管周围灰质。（5）三叉神经感觉核传出纤维至脑桥和延髓的脑神经运动核，包括第Ⅴ、第Ⅶ、第Ⅸ、第Ⅹ及第Ⅻ对脑神经者，形成局部反射联系，组成泪腺反射、角膜反射、眼心反射、喷嚏反射以及下颌反射的通路。二、三叉神经运动核
三叉神经运动核位于脑桥中部，三叉神经脑桥核的内侧，两核之间以三叉神经纤维分隔。运动核呈卵圆形，由大型的多极细胞组成。三叉神经运动核接受来自三叉神经中脑根的侧副支和三叉神经其他的传入纤维，形成单突触的反射弧（仅有两个神经元组成的反射弧）控制咀嚼肌的本体感觉反射，还接受三叉二级纤维有越边的和不越边的反射性地控制由面部浅部刺激，特别是由舌和口腔黏膜的刺激而引起的咀嚼肌活动。由锥体束来的交叉或不交叉纤维，调节咀嚼肌的随意活动，如咀嚼和语言活动。此外，三叉神经运动核还可接受如红核及顶盖来的锥体外系纤维和内侧纵束来的纤维。三叉神经运动核因受皮质延髓束的双侧（交叉和不交叉纤维）支配，所以单侧核上损伤（如内囊出血），不发生或仅有轻度的咀嚼肌瘫痪。但在脑桥被盖外侧的病变如损伤三叉神经运动核，则发生咀嚼肌等的瘫痪。第三节 三叉神经的感觉根和运动根一、三叉神经感觉根
三叉神经根于脑桥臂的根部出颅，由粗大的感觉根和较细的运动根组成。三叉神经感觉根的感觉纤维自半月神经节向中枢行之，在岩骨嵴内侧有54.7～71.6条根丝（平均为63条）形成一略扁形的感觉根，长约19.6mm，宽约4.7mm，厚约2mm。感觉根向后越过颞骨岩部上缘，于岩上窦的下方进入后颅窝，再向后内下的方向走行，到达脑桥并穿入脑内。在脑桥内，大多数纤维分叉，形成短的上升支及长的下降支，但有一些进入的纤维并不分叉，分别参加上升支或下降支。二、三叉神经运动根
三叉神经根于脑桥臂的根部出脑，由粗大的感觉根和较细的运动根组成，三叉神经根的运动纤维由三叉神经运动核与三叉神经中脑核发出的纤维合并而成。运动根在感觉根的前内方，经小脑中脚的中部沿三叉神经感觉根的前内侧出脑桥；以6～10个根丝合成小束，运动根宽1.5～2.0mm，长约33.33mm，三叉神经中脑根的纤维主要与运动纤维伴行，直达咀嚼肌，只有一小部分纤维经上颌神经及下颌神经分布于牙及腭部传导本体感觉；在脑桥三叉神经发出处，运动根与感觉根之间，被脑桥的横纤维分开。三叉神经运动根离脑后，沿感觉根前内侧，向前外方穿经颅后窝，经三叉神经节的下方，向外侧方向行达卵圆孔（此弯曲约150°），穿此孔时，即并入下颌神经。运动根主要支配咀嚼肌，所以又称咀嚼神经。此外，还支配鼓膜张肌、腭帆张肌、二腹肌前腹和下颌舌骨肌。国内外的形态学和生理学研究都证明，运动根与感觉根之间存有明显的吻合支，因此可以肯定，三叉神经运动根内含有一定数量的躯体感觉纤维。此外，感觉根和运动根脑桥处附近发出一些细小根丝，伴感觉根前行，在距脑桥腹侧面一定距离内并入感觉根，Dandy称此纤维为副纤维，并认为其功能为传导触觉，有学者称为中间纤维、迷走感觉纤维或副感觉根，它的出现率为50%，多数为一支。吻合支和副感觉根的存在可能是切断感觉根后颜面部感觉残留和有时出现感觉异常的原因。第四节 三叉神经的周围支
三叉神经的周围分为三支，分别称为眼神经、上颌神经和下颌神经。眼神经由眶上裂进入颅腔，上颌神经由圆孔入颅，下颌神经由卵圆孔入颅。一、眼神经
眼神经是三支中最小的一支，属于感觉神经，由三叉神经半月节的前内侧分出，向前穿入海绵窦，经海绵窦的外侧壁前行，长约17.3mm，宽度为3.9mm，在窦壁内位于动眼神经和滑车神经的下方，展神经及颈内动脉的外侧。在入眶以前即分为三分支，分别为额神经、泪腺神经以及鼻睫神经，然后穿出硬脑膜，经眶上裂入眶。眼神经在未分支以前，接受来自海绵窦丛的纤维束，并在近起始处分出脑膜支，沿着滑车神经向后行，分布于小脑幕。眼神经有3个交通支，分别至动眼神经、滑车神经及展神经，作为这些神经内部的感觉纤维。眼神经的分支如下。（一）额神经
为眼神经分支中最粗大的终末支。经眶上裂入眶后，在外直肌的上方、滑车神经外下方，向前行经上睑提肌及骨膜之间，又分为眶上神经、额支和滑车上神经。
1.眶上神经 为额神经的直接延续，是3个分支中最大者。向前行于上睑提肌与眶顶壁之间，经眶上切迹（或眶上孔）达额部皮肤。于眶上切迹处发出睑支至上睑及结膜，并发出细支穿入额骨，分布于额窦黏膜及板障。其终末支与眶上动脉伴行上升，分布于骨膜及颅顶部的皮肤（包括额区、顶区），其中一支于眶上缘与面神经的颞支结合。
2.额支 发出部位不恒定，在眶上神经的内侧经额切迹（或孔），分布于额部的皮肤及上睑。此支也可自眶上神经分出。
3.滑车上神经 于内眦部经上斜肌的滑车上方，穿过眶隔，弯曲上升，与滑车上动脉伴行，终支穿眼轮匝肌及额肌，分布于额部中线附近较低部位的皮肤。此神经在眶内发出一支，于滑车之后（或前）下降与滑车下神经结合。此外，其发出的细支分布于上睑内侧1/3的皮肤及结膜。（二）泪腺神经
为眼神经3个终支中最小的分支，经眶上裂的外侧部入眶后，位于额神经的稍下方，向前外侧沿外直肌上缘，与泪腺动脉伴行至泪腺（管理感觉），接受颧神经分来的交通支（泪腺的分泌纤维）。泪腺神经有一小支穿泪腺及眶隔，发出细支至结膜，并分布于外眦附近的皮肤。泪腺神经分布于泪腺、结膜及上睑外侧的皮肤，有时泪腺神经缺如，则由上颌神经的颧颞支代替，如颧颞支缺如，也可自泪腺神经发出代替。（三）鼻睫神经
为眼神经三分支中最内侧和最低者，经眶上裂的内侧部入眶内，先在视神经的外侧，穿外直肌两头之间，跨过视神经上方，再向前内侧沿内直肌上缘前进，在视神经与上直肌之间分为终末支。其中较大分支为滑车下神经及筛前神经。鼻睫神经内含来自海绵丛的交感神经纤维，鼻睫神经有下列分支。
1.睫状神经节交通支 又称睫状神经节长根，此支为鼻睫神经，经眶上裂分出，在视神经的外侧前进至睫状神经节的后上角。有时有来自海绵窦丛及动眼神经上支的细支与之相通连。
2.睫状长神经 一般为2～3支，当鼻睫神经跨越视神经上方时发出，向前行经视神经内侧与睫状短神经伴行，穿巩膜沿脉络膜周围间隙前进，分布于睫状体、虹膜及角膜。睫状长神经内具有鼻睫神经的固有感觉纤维以及交感干颈上几节来的节后纤维。
3.筛后神经 由鼻睫神经接近内直肌的上缘处分出，经眶腔内侧壁的筛后孔分布于后筛窦及蝶窦的黏膜，此神经缺如者占30%。
4.滑车下神经 为鼻睫神经的终支，当鼻睫神经接近筛前孔时分出，沿上斜肌租内直肌之间前进。不久分为两支。（1）上睑支：分布于上睑，一般与滑车上神经有交通支。（2）下睑支：分布于泪囊，上、下两睑内侧部的结膜，泪阜及内眦的皮肤。
5.筛前神经 自鼻睫神经分出后，向前内侧经上斜肌与内直肌之间，与筛前血管共同穿过筛前孔入颅前窝。然后，沿筛骨筛板与硬脑膜之间前进（与嗅球间仅隔脑膜）至鸡冠外侧穿过筛板中的小裂孔，下降入鼻腔。它的终支分布于鼻黏膜，称鼻前支。此支又分为两组小支，即鼻内支及鼻外支。（1）鼻内支：又分为鼻内侧支与鼻外侧支。鼻内侧支向前下方分布于鼻中隔的前上部。鼻外侧支分布于上鼻甲及中鼻甲的前端及鼻外侧壁前部的黏膜。（2）鼻外支：沿鼻骨内面的筛骨沟下降，穿鼻骨与鼻软骨上缘之间，分布于鼻背下部、鼻翼及鼻尖的皮肤。二、上颌神经
全由感觉纤维组成，在眼神经与下颌神经之间由三叉神经节的前缘中部发出，水平向前，沿海绵窦外侧壁的下部，穿圆孔入翼腭窝。在该窝的上部斜向前外侧，经眶下裂入眶，继而向前经眶下沟，眶下管改名为眶下神经。根据上颌神经的行程，分为如下若干分支。（一）在颅中窝发出的分支——脑膜神经
脑膜神经也称脑膜中神经，是近圆孔处发出的细支与脑膜中动脉前支伴行，分出许多小支分布于颅中窝的硬脑膜，并与下颌神经的棘神经（脑膜支）结合。（二）在翼腭窝内发出的分支
1.蝶腭神经 也称翼腭神经，常有两条小支，向下穿经蝶腭神经节，与该节的节后纤维共同组成下列分支。（1）鼻支：经蝶腭孔入鼻腔，分支至鼻甲和鼻中隔的黏膜，其中一支称鼻腭神经，沿鼻中隔的黏膜深面向前下，分布于鼻中隔，继经切牙管出切牙孔，布于上颌的中切牙、侧切牙和尖牙，然后发出分支与上牙槽前神经交通，共同分布于上颌中切牙。（2）腭神经：可分为前、中、后三支，均下行于翼腭管内。腭前神经最粗穿出腭大孔向前分布于上颌尖牙，第一、第二前磨牙和第一至第三磨牙的腭侧黏骨膜及牙龈，并在上颌尖牙的腭侧黏骨膜内与鼻腭神经吻合。腭中后神经下行出腭小孔，分布于软腭及腭扁桃体。
2.颧神经 自上颌神经的上面发出，经眶下裂入眶，沿眶外侧壁向前分为颧面支及颧颞支。（1）颧面支：入颧眶孔，经颧骨管出颧面孔，穿孔入眼轮匝肌，分布于颊部的皮肤。（2）颧颞支：沿眶外下角向上行，分出一支到泪腺的交通支，然后入颧眶孔，经颧骨管进入颞窝，沿颞肌前缘向上，穿颞筋膜的深层，在颞筋膜深浅两层之间转向后外侧，约在颧弓上方2.5cm处，穿出颞筋膜浅层至皮下，与面神经的颞支相结合，分布于颞区前部的皮肤。
3.眶下神经 为上颌神经的直接延续，经眶下裂入眶，上颌神经自此处改称眶下神经。此神经与眶下动脉伴行，经眶下沟、眶下管，向前经眶下孔穿出至面部散开，分成四组终末支，其中有些与面神经的分支交错形成眶下丛，分布于鼻翼、下睑、面颊和上唇等部皮肤。三叉神经痛时，可进行眶下神经阻滞，眶下孔离正中线约3cm，距眶下缘下方约1cm处，与眶上孔在同一垂直线上。
4.上牙槽后神经 上颌神经进入眶下沟之前在翼腭窝内发出，一般为2～3支，有时为单干。向外下方，经翼突上颌裂进入颞下窝。有一支沿上颌骨体后面下降分布于上颌磨牙的牙龈及附近颊黏膜；其他支则与上牙槽后动脉伴行，进入上颌结节处的牙槽孔，经上颌窦后外侧壁内的牙槽管前进，与上牙槽中神经、前神经结合成上牙丛。此丛后部分支至上颌磨牙根部，并穿入牙髓腔，亦有分支分布于上颌窦内的黏膜。（三）在眶下沟及管内的分支
1.上牙槽中神经 在眶下沟后部起自眶下神经，沿上颌窦壁内的牙槽管向前下方行，分出许多终末细支。这些支与其他上牙槽神经结合形成上牙丛，此丛中部发出分支至上颌前磨牙、牙龈及上颌窦黏膜。国人资料显示，上牙槽中神经的出现率为67.5%。
2.上牙槽前神经 在眶下管中点（距眶下孔6～10cm处）发自眶下神经，沿上颌窦前壁的牙槽管下降加入上牙丛，此丛前部的分支分布于上颌尖牙、切牙、牙龈及上颌窦的黏膜，在上牙槽前神经中，与一鼻支经小孔入鼻腔，分布于下鼻道前部及其附近鼻腔底部的黏膜，并与蝶腭神经的鼻支间有交通，在近前鼻棘根部浅出分布于邻近的鼻中隔。
上牙丛由三支上牙槽神经在骨性牙槽管内结合而成，并与对侧同名丛互相结合，自丛发出上牙支分布于上颌各牙。上牙龈支分布于牙龈，也有至上颌窦黏膜及骨内的分支。在丛内有两个神经节状的膨大，一个神经节位于后神经与前神经连接之间，另一个神经节在前神经与中神经连接之处。（四）在颜面部的终末支
1.下睑支 一般为两支，向上行分布于下睑的皮肤及黏膜。
2.鼻外支 向内侧经上唇方肌下方，分布于鼻外侧区后部的皮肤。
3.鼻内支 向下内绕过鼻孔外侧缘上升，分布于鼻前庭的皮肤。
4.上唇支 有3～4支，向下行分布于上唇及附近颊部的皮肤和黏膜。三、下颌神经
下颌神经是三叉神经最大的分支，为混合性神经，由大、小两根组成，大的感觉根自半月神经节前外侧缘发出后，在卵圆孔处与运动根合并，经卵圆孔出颅，入颞下窝。卵圆孔离面颊表面4.5～5cm，正对下颌小头的前下方，此处为三叉神经痛时进行下颌神经阻滞的部位。下颌神经本干出卵圆孔后不久，即分为前小（前股）、后大（后股）两股。下颌神经干位于腭帆张肌与翼外肌之间，前方邻接翼内肌后缘，后方有脑膜中动脉，内侧为耳神经节并与之相连结，自干发出脑膜支及翼内肌神经。（一）脑膜支
脑膜支即棘神经又称返回支。从下颌神经干发出，接受来自耳神经节的血管运动纤维后，与脑膜中动脉伴行，经棘孔穿入颅中窝，即分为前后两支，前支与上颌神经的脑膜支有交通支相连结，纤维分布于硬脑膜，并止于蝶骨大翼的骨质内，后支穿岩鳞裂，分布于乳突房的黏膜。（二）翼内肌神经
翼内肌神经是运动纤维组成的细支，起于下颌神经干的内侧面，于翼内肌的内面进入该肌实质内。此神经的起始部发出1～2细支，穿耳神经节，其纤维在该节内不中断，直接达鼓膜张肌及腭帆张肌。（三）下颌神经的前股
由传入及传出两种纤维组成。运动纤维主要分布于咀嚼肌（有至颞肌、咬肌、翼外肌的神经），感觉纤维几乎全部集中于颊神经。
1.颊神经 或称颊长神经，自翼外肌两头之间斜向前外侧，向前下方穿颞肌鞘下部进入颞肌，随颞肌纤维下行，埋藏在下颌支前缘内侧的颞肌内。然后穿出颞肌鞘内下降，并稍向外前方行，出现于咬肌的前缘，分散为数细支，在颊肌的外侧面与面神经的颊支连在一起，并发出细支分布于颊部的皮肤。另有小支穿过颊肌，分布于颊黏膜。此外，还有细支至牙龈、前磨牙及第一磨牙等。颊神经为感觉纤维，颊肌的运动神经来自面神经。颊神经直接起于下颌神经前股的占39.44%，与颞深神经前支共干起于前股的占60.56%。
2.翼外肌神经 起于下颌神经前股或与颊神经共干。于翼外肌深面分为数小支，分别布于翼外肌上、下头。
3.咬肌神经 常与颞深后神经共干，两者分开后，咬肌神经经翼外肌上缘向外侧行，并与咬肌动脉伴行。在下颌关节与颞肌之间跨过下颌切迹至咬肌深面布于该肌。咬肌神经直接起于前干的占41.57%，和颞深神经共干起于下颌神经前干的占58.43%。
4.颞深神经 通常有前、后两支，即颞深前神经及颞深后神经，均经过翼外肌的上缘，绕过蝶骨大翼的颞下嵴上升，分布于颞肌的深部。后支较小，常与咬肌神经共干。前支常与颊神经共干，直到颊神经穿经翼外肌两头之间后，才彼此分开，前支跨过翼外肌上头的外侧面，上升入颞肌。颞深神经常有第3支，即中间支，经翼外肌上缘，沿骨面上行，入颞肌深部。颞深前神经起于下颌神经前干的占39.44%，与颊神经共干起于下颌神经前干的占60.56%，颞深神经全部独立起于下颌神经的为100%。（四）下颌神经的后股
有三支，即舌神经、耳颞神经、下牙槽神经，前两条神经为感觉神经，后者除感觉纤维外，还有一束运动纤维。
1.舌神经 起源于下颌神经后股，位于下牙槽神经的前内侧，呈弱弓状下降，经翼外肌和腭帆张肌之间，至下颌舌骨线的后部则转向前，离开翼内肌的前缘，在此，舌神经位于下颌第三磨牙稍后侧，仅被口腔黏膜所覆盖，可以用手指伸入口腔压迫该神经于下颌骨上。临床上可利用这个部位，做舌神经切断，以解除舌癌患者的剧烈疼痛。舌神经的终末分为许多细支，直接分布于舌黏膜的深层。（1）舌神经的交通支：①与下牙槽神经的交通支，当舌神经位于下颌支与翼内肌之间时，分出小支与下牙槽神经交通。②与鼓索结合的交通支，当舌神经经翼内肌与腭帆张肌之间时，面神经的鼓索从后上向前下以锐角进入舌神经；鼓索内有传入和传出纤维，传入纤维为味觉传导纤维，传出纤维为副交感纤维分布到下颌下腺和舌下腺。③神经节支，为舌神经经过下颌下腺下方时，发出2～3短支连于下颌神经节。④与舌下神经的交通支，有1～2条，沿舌骨舌肌外侧，向下弯曲成袢状，与舌下神经末梢支相结合，使舌下神经获得感觉纤维，该感觉纤维可沿舌下神经末梢的分支，分布于舌内。此外，也有沿舌下神经向中枢行的纤维，此种纤维可能分布于颅内的硬脑膜。（2）舌神经的分支：①咽峡支，又称扁桃体支，为1～2细支，舌神经在翼内肌与下颌支之间处发出，分布于腭、扁桃体及口腔后部的黏膜。②舌下支，或称舌底神经，当舌神经经舌下腺后缘处发出，沿舌下腺外侧前进，分布于舌下腺及其附近的黏膜，并发出多条细支分布于前部的牙龈。③舌支，为舌神经的终末支，与舌深动脉的分支伴行，穿过舌肌而达舌黏膜，分布于舌尖及舌体。其分布区域在界沟以前，舌前2/3的舌乳头及黏膜。舌内支有一般感觉纤维及来自鼓索的味觉纤维，并以多支与舌咽神经终支相结合。
2.下牙槽神经 是下颌神经后股的最大分支，在翼外肌内侧下降，然而在翼外肌下缘行于蝶下颌韧带与下颌支之间入下颌神经沟，于此接受来自舌神经的第1、第2交通支。继而与下牙槽动脉伴行，穿下颌孔，入下颌管至颏孔处分为两支，其中一支为颏神经，经颏孔穿出；另一支在下颌管内继续前行，一般称为切牙支。下牙槽神经在下颌管内发出多数小支，互相结合，形成下牙丛，发出的分支至第一前磨牙、尖牙和切牙以及相关的唇面牙龈。临床上拔第三磨牙时，可能伤及下牙槽神经。下牙槽神经的分支如下。（1）下颌舌骨肌神经：是一束支配下颌舌骨肌的运动纤维。下颌神经后股内的运动纤维均归于此神经中。此神经在下牙槽神经尚未进入下颌管时发出，穿蝶下颌韧带的后下部，向前下方行于下颌舌骨沟内，在下颌舌骨肌下方分为两支，分布于下颌舌骨肌及两腹肌前腹。（2）颏神经：为下牙槽神经终末支中相当大的一支神经，自颏孔穿出后立即分为三支，其中两支为唇支，上升再分为多数小支，其中最大的一支分布于下唇的黏膜，其他细支分布于颏和唇的筋膜及皮肤，这些小支与面神经的下颌缘支相结合；另一支为颏支，下降分为若干小支，分布于颏部皮肤。颏孔与眶上、下孔在同一垂直线上，为三叉神经压痛点的敏感区。颏孔朝向后内上方，为该神经的阻滞点。（3）下牙丛：为下牙槽神经在下颌管内所发出的一系列分支，互相吻合形成丛。自此丛发出两部分支，一部分为下牙支，与牙根数一致，经牙根尖的小孔进入牙髓腔，终于骨髓；另一部分为下牙龈支，分布于下颌牙龈、下牙槽神经。以单根起于下颌神经，后根占85%；双根者，一根起于后股，一根起于耳颞神经的占12%；三根起于后股者占30%。
3.耳颞神经 多自后股发出，向后先以两根包绕脑膜中神经后复合成一干，位于翼外肌与腭帆张肌之间，继经蝶下颌韧带与下颌关节之间，沿下颌关节后方入腮腺上部。经此腮腺转向外上方，出现于腮腺的上端，跨过颧弓根部，沿颞浅动脉的后方上行，遂分为耳支及颞支两终支。（1）耳颞神经的交通支：①与耳神经节的交通支，是耳神经节发出的小支，在近耳颞神经起始部连于该神经根部；舌咽神经的鼓室神经，经鼓室神经丛、岩浅小神经至耳神经节，在此节内换元后的节后纤维，经耳颞神经分布于腮腺。②耳颞神经至面神经的交通支，一般有两支，在下颌颈后方向前处侧行至咬肌后缘处至面神经。③与上颌动脉交感丛联系的小支。④与下牙槽神经的交通支。（2）耳颞神经的分支：①关节支，有1～2条细支，在耳颞神经经过下颌关节囊内侧时发出，进入下颌关节。②外耳道神经，常在腮腺内发出，在软骨与骨性部之间进入外耳道。一般分为上、下两支，达外耳道上部的一支，常发出一细支至鼓膜，叫鼓膜支，有时自下支发出细支至耳垂的皮肤（外耳道的神经支配，除此之外，尚有迷走神经的耳支加以补充，支配外耳道的内部）。③腮腺支，为数小支分布于腮腺实质内，其感觉纤维来自三叉神经，直接由耳颞神经至腺体，腺体的分泌性副交感纤维为舌咽的节前纤维，至耳神经节交换神经元，然后发出节后纤维，经耳颞神经分布于腮腺，其中亦有至腮腺血管的运动性纤维，此种纤维来自耳神经节的交感根，继而直接沿耳颞神经至腮腺。④耳前神经，一般为两支，分布于耳屏、耳郭上部和外侧的皮肤。⑤颞浅神经，为耳颞神经的终支，与颞浅动脉伴行，上升越颧弓，分布于颞区大部分的皮肤，并与颧颞神经、面神经的颞支、额神经及枕神经的分支相结合。第五节 与三叉神经有关的神经节一、三叉神经节
三叉神经节位于颅中窝的颞骨岩部接近尖端处的前面，骨面上有三叉神经压迹。该神经节是最大的脑神经节，也是临床上射频热凝治疗三叉神经时进行穿刺的部位。位于肉层硬脑膜之间（Meckel腔），平均长度为12.39mm，宽约4.18mm，厚约2.58mm，形似半月，故又名半月神经节。从该节的周围突形成三叉神经的三个分支，分别为眼神经、上颌神经和下颌神经。Meckel腔为包绕三叉神经根和三叉神经节的硬脑膜和蛛网膜套，打开硬膜间隙，即可清晰显露Meckel腔及三叉神经节分支。Meckel腔可分为上下两部分，即位于根节上面的上腔和位于根节下面的下腔。研究成年国人标本发现，上腔的上壁由硬脑膜和蛛网膜在岩上窦的下方反折，经三叉神经根和三叉神经节的浅面向前延伸，蛛网膜延伸至节的中部，和包绕神经节的结缔组织相互融合。硬脑膜层至前2/3，两处硬脑膜融合，共同构成腔的上壁。下腔的下壁由硬脑膜和蛛网膜在岩上嵴的上方反折，经三叉神经根和三叉神经节的深面向前延伸。蛛网膜层至三叉神经节的中部稍靠前，硬脑膜与颅骨内膜融合至节的前2/3，硬脑膜与颅骨内膜融合，共同构成下腔的下壁。上、下腔蛛网膜层的附着线是不规则的，在显微镜下呈锯齿状。Meckel上腔深度（14.11±1.45）mm，下腔深度（15.78±1.56）mm，宽（12.15±1.34）mm，厚度（5.61±0.55）mm。
该神经节的毗邻关系：三叉神经节内侧与海绵窦后部及颈内动脉相邻，外侧与卵圆孔、棘孔（有脑膜中动脉通过）相邻。二、睫状神经节
睫状神经节为扁平椭圆形的副交感神经节，位于眼眶后部，即视神经与外直肌之间，约2mm×2mm大小。该神经节有三个根：感觉根即睫状神经节长根，来自三叉神经眼支的鼻睫神经，传导眼球的一般感觉；副交感根即睫状神经节短根，来自动眼神经的副交感纤维在此交换神经元，然后发出睫状短神经；交感根来自颈内动脉周围的交感神经丛，穿过神经节后加入睫状短神经，进入眼球后支配眼球血管和瞳孔开大肌。睫状短神经自睫状神经节发出，一般为6～10条，经眼球后极、视神经周围进入眼球，分布于眼球中结膜、角膜及睫状肌。感觉纤维司该区感觉，交感神经支配瞳孔开大肌，副交感神经支配瞳孔括约肌。三、翼腭神经节
翼腭神经节也称蝶腭神经节，为不规则扁平的副交感神经节。位于翼腭窝上部深处，上颌神经干的内下方，接近蝶窦及筛窦，直径长3～4mm。翼腭神经节有三个根：感觉根来自上颌神经的翼腭神经；副交感根来自面神经的岩大浅神经并在此交换神经元；交感根来自颈内动脉周围的交感神经丛分出的岩深神经。翼腭神经节发出的副交感节后纤维以及通过该神经节的感觉和交感神经纤维，分布于软腭、硬腭及鼻腔的黏膜和泪腺，传导该部位的感觉，支配腺体的分泌，并有一部分纤维与睫状神经节和耳神经节相联系。四、下颌下神经节
下颌下神经节为位于下颌下腺与舌神经之间的副交感神经节，有三个根：感觉根来自舌神经的小短支；副交感根来自面神经的鼓索支伴舌神经到达此节并在此交换神经元；交感根来自面动脉周围的交感神经丛。下颌下神经节发出的副交感节后纤维以及通过该神经节的感觉和交感神经纤维，分布于下颌下腺和舌下腺，传导一般感觉，支配腺体的分泌。第六节 三叉神经的感觉传导通路和运动传导通路
感觉传导通路（sensibility pathway）又称为上行性传导通路（ascending pathway），是指效应器把感觉传递到脑的神经通路。根据传导感觉冲动的来源部位可将感觉传导通路分为躯体感觉传导通路和内脏感觉传导通路两大类。躯体感觉又可分为一般躯体感觉和特殊躯体感觉两类。特殊躯体感觉包括视觉、听觉和平衡觉；一般躯体感觉包括浅感觉（皮肤的痛觉、温觉、触觉和压觉）和深感觉（肌肉、关节和肌腱的位置觉、运动觉和振动觉）。触觉可分为精细触觉、粗触觉、形体辨别觉等。内脏感觉可分为一般内脏感觉和特殊内脏感觉。一般内脏感觉传导通路传导内脏器官、心血管和腺体的感觉冲动；特殊内脏感觉传导通路传导嗅觉和味觉。
运动感觉通路（motor pathway）又称为下行性传导通路（as-cending pathway），是指由脑到效应器的神经传导通路。可将运动传导通路分为躯体运动传导通路和内脏运动传导通路两大类。躯体运动传导通路是指中枢神经对骨骼肌运动进行调节和控制的传导通路，包括锥体系和锥体外系。锥体系由皮质脊髓束和皮质脑干束组成，前者包括皮质脊髓前束、皮质脊髓侧束和皮质脊髓前外侧束。内脏运动传导通路包括一般内脏运动传导通路和特殊内脏运动传导通路。三叉神经含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维。
三叉神经感觉传导通路指将头面部的痛温觉、触压觉和本体感觉传导至脑内的通路；三叉神经运动传导通路指三叉神经所支配肌肉的皮质代表区至该肌的传出通路。一、三叉神经感觉传导通路
三叉神经感觉传导通路由三级神经元组成。第一级神经元的胞体位于三叉神经节内，其周围突形成三叉神经的三个感觉支，即经眶上裂入眶的眼神经、经圆孔进入翼腭窝的上颌神经和经卵圆孔出颅入颞下窝的下颌神经。其中枢突形成三叉神经的感觉根，与位于其后侧的运动根一起在小脑中脚始端平面进入脑桥。在脑桥被盖外侧区，分为短的升支和长的降支，分别至三叉神经脑桥核和三叉神经脊束核。另一部分纤维不分支，直接下行入脊束。传导痛温觉的纤维终止于三叉神经脊束核；传导触压觉的纤维终止于三叉神经脑桥核和脊束核。三叉神经脊束由下行的痛温觉纤维组成，位于延髓灰小结的深部、脊髓丘脑束的外侧，其下端移行于脊髓后外侧束。在脑桥下部，脊束外侧是小脑中脚和小脑下脚；在延髓上部，脊束外侧是小脑下脚；在延髓下部，脊束位置表浅。三叉神经的三大分支在脊束内按板层排列：来自眼神经的纤维位于脊束的最腹侧和最尾侧，可下降至第2～3颈节，终于脊束核的尾侧部；来自上颌神经的纤维位于脊束中间，可下降至延髓下端终止于脊束核的中部；来自下颌神经的纤维位于脊束的最背侧及最嘴侧，终止于脊束核的嘴侧部。这三大分支的终止区在脊束核内几乎无重叠。而且，三叉神经的三个分支向脑桥核投射的排列关系与脊束核类似。所以，面部感觉区在脊束核内有相应的定位关系：围绕中线面区的口鼻部相当于脊束核的上端；面部较外侧部位于核下部，即在面部呈同心圆样排列（洋葱皮样）。由此可以解释临床上的一些征象，如病变仅累及三叉神经脑桥核，出现触压觉丧失；如病变仅累及三叉神经脊束核，则出现痛温觉丧失。由下向上发展的脊髓空洞症，颜面部痛温觉的消失是从耳前部（最外层）开始的，逐渐发展到鼻尖及上唇（最内层）。
大脑皮质躯体感觉区可发出纤维至两侧三叉神经脑桥核和脊束核；红核发出的纤维可至三叉神经脑桥核和脊束核之间的极间亚核；脑干网状结构可将三叉神经、中间神经、舌咽神经、迷走神经和脊髓的传入纤维汇聚于三叉神经脊束核。
三叉神经的感觉性核群作为第一、第二级神经元，可发出传出纤维。三叉神经脑桥核和脊束核发出的越至对侧的二级纤维，形成三叉神经前束；不交叉的纤维组成三叉神经后束，这两束合称为三叉丘系。三叉丘系沿内侧丘系的背侧上行至丘脑，止于丘脑腹后内侧核。丘脑腹后内侧核作为第三级神经元，发出第三级纤维组成丘脑皮质束，经内囊枕部投射至中央后回的下1/3。
三叉神经感觉核经网状结构至丘脑的投射区。三叉神经脊束核发出纤维，一部分经延髓和脑桥网状结构至丘脑腹后内侧核；另一部分至丘脑板内核群，是上行性网状结构的一个重要组成部分。
三叉神经脑桥核和脊束核中上段，与脊髓小脑前束伴行，经小脑后脚投射至同侧小脑蚓部的山顶和山坡部位。
此外，三叉神经感觉核发出纤维投射至脑桥和延髓的脑神经运动核，也发出纤维投射至中脑顶盖和导水管周围灰质。
三叉神经中脑核与本体感觉有关。来自咀嚼肌的本体感觉，经下颌神经至三叉神经中脑核。此核发出纤维组成三叉神经中脑束，此侧支与三叉神经运动核联系，组成单突触的咀嚼肌牵张反射弧。三叉神经中脑核也与眼球外肌的本体感觉、牙齿及硬腭的压觉有关。
三叉神经脊束核的尾侧核是三叉神经痛温觉和部分触觉的终止核。来自三叉神经第1支的感觉纤维，在脊束的腹侧部下降，在相当于第2颈节平面，终止于尾侧核中部。第2支和第3支的纤维在相当于第4颈节平面，都终止于发展侧核的尾部。一般认为，这三支传导痛觉、温觉及部分触觉的纤维在闩部以上不发出侧支，所以在三叉神经脊束切断术后，头面部不会遗留余痛。
三叉神经脊束核的嘴侧核和中极核与角膜反射、鼻咽部的触觉和婴幼儿的吸吮反射有关。人类角膜反射的传入神经元（第一级神经元）位于三叉神经节，其周围支分布于角膜，中枢支终止于嘴侧核和中极核。中间神经元（第二级神经无）起自嘴侧核和中极核，与面神经运动核相联系。传出神经元（第三级神经元）起自面神经核，发出分支至眼轮匝肌的睑部，当角膜受刺激时可引起眨眼活动。二、三叉神经运动传导通路
三叉神经运动传导通路有上运动神经元和下运动神经元两级神经元构成。上运动神经元是中央前回下部的巨型锥体细胞和其他类型的锥体细胞，其轴突组成皮质核束，下行至三叉神经运动核（下运动神经元）。其纤维于下颌神经内下行，支配咀嚼肌、鼓膜张肌、腭帆张肌、下颌舌骨肌和二腹肌前腹等肌肉。三叉神经运动核的传入纤维来源广泛，除接受双侧皮质核束纤维外，还接受来自三叉神经中脑核、脑桥核和脊束核、顶盖延髓束以及内侧纵束的纤维。由于三叉神经运动核接受双侧中央前回下部来的纤维，因此，三叉神经运动核的一侧核上纤维中断时，三叉神经支配的各肌肉不发生瘫痪。第七节 三叉神经的生理一、神经纤维的分类及特点
神经元的轴突及包绕在轴突外面的神经膜细胞或少突胶质细胞共同组成了神经纤维。神经纤维可分为有髓神经纤维和无髓神经纤维两种类型。
有髓神经纤维的轴突外面包被一层髓鞘，髓鞘外面还有一层有细胞质和细胞核的神经膜。无髓神经纤维较细，轴突外面缺乏髓鞘，完全裸露或仅包绕一层施旺细胞。有髓神经纤维的神经冲动呈跳跃式传导，传导速度快；而无髓神经纤维的神经冲动呈连续性传导，传导速度慢。
常用的神经纤维分类方式有两种：根据电生理特征分类和根据组织学特点分类。Gassor和Erlanger根据神经纤维的电生理特征将神经纤维分为A、B、C三类，并证明神经纤维的传导速度与其直径有相关关系。A类神经纤维为有髓鞘的躯体感觉纤维（传入神经）和运动纤维（传出神经），直径1～21μm，动作电位持续时间短，传导速度快，为5～120m/s。根据其平均速度又可将A类神经纤维分为α、β、γ和δ四个亚型。其中，Aα为肌梭传入纤维，支配梭外肌的传出纤维；Aβ为皮肤触压觉的传入纤维；Aγ为支配梭内肌的传入纤维；Aδ为皮肤痛温觉的传入纤维。B类神经纤维为有髓鞘的植物性神经的节前纤维，直径1～3μm，传导速度3～15m/s。C类神经纤维为无髓鞘的痛觉传入纤维（sC）和植物性神经的节后纤维（drC），直径0.2～1.0μm，传导速度0.5～2m/s。
根据神经纤维的组织学特点将神经纤维分类4类。Ⅰ类和Ⅱ类为较粗含髓鞘的神经纤维，Ⅲ类为细的含髓鞘的神经纤维，Ⅳ类为不含髓鞘的神经纤维。这四类神经纤维分别相当于Aα、Aβ、Aδ和C类纤维。这种分类方法最初仅限于肌肉的传入纤维，但如今人们为了防止在实际应用中与前一种分类方法相混淆，故常对传入神经纤维采用这种分类方法。二、神经纤维的兴奋性传导特点
神经传导的本质是神经纤维动作电位的传导。痛觉感受器的细胞+膜受到刺激，神经末梢对Na通透性增加，内流使膜电位去极化产生感受器电位。随着刺激强度的增强，感受器电位达到一定幅度，即转变为动作电位，引起神经冲动。神经元具有感应性和传导性双重特点。神经元的树突具有感应性，可以接受刺激，传向胞体；轴突可以将汇集和调整后的信息传向邻近或后继的神经元。所以，神经纤维解剖结构和生理功能的完整性是兴奋冲动传导的基础。一般而言，神经纤维的兴奋性传导具有下列特点。（一）神经纤维兴奋性传导的绝缘性
当一个神经纤维受到刺激产生兴奋时，该神经纤维传导的冲动仅在其自身内传导，而不会波及同一神经干内相邻的神经纤维；多个神经纤维同时传导时，神经纤维之间也不会产生干扰。这说明神经纤维在生理功能上是相对独立的，即神经纤维具有绝缘的特性。这种特性与神经纤维髓鞘上含有的高阻抗脂类物质有关。神经纤维兴奋性传导的绝缘性保证了神经传导的准确性和严密性。（二）神经纤维兴奋性传导的双相性
神经纤维的某一点受到刺激，产生兴奋，神经冲动沿此点向神经纤维两端传导，也可向分支传导，直至神经纤维的终点或受阻部分。在体内特定环境下，神经纤维兴奋性可沿单一方向传导，即感觉神经纤维将神经冲动由外周传至中枢，运动神经纤维将神经冲动由中枢传至外周，在传导过程中不会发生混乱。（三）神经纤维兴奋性传导的不衰减性
神经纤维受到刺激产生动作电位后神经冲动随即向其他部位传播。兴奋性信号各自分开，不会相互影响，其强度、频率不会因刺激的强度和传播的距离而变化。神经纤维兴奋性传导的不衰减性说明动作电位传播所需的能量来自神经本身，保证了神经调节可以有效进行。（四）神经纤维兴奋性传导的相对不疲劳性
研究证实，以每秒50～100次的电流连续刺激神经9～12小时，神经纤维仍可保持传导能力，说明神经纤维具有兴奋性传导的相对不++疲劳性。这种特性与动作电位发生中Na、K的扩散是与浓度梯度相关的被动扩散而不直接耗能有关。（五）神经纤维兴奋性传导的高速性
神经纤维兴奋性传导的速度与神经纤维的直径、髓鞘的有无、神经纤维的绝对不应期以及种属之间的差异有关。尽管神经纤维的传导速度差距可达1～120m/s，但整体来说，兴奋性冲动在神经纤维上的传播还是相当快的。三、神经冲动传导的方式及影响因素（一）神经冲动传导的方式
动作电位在神经纤维上传导方式的不同是神经冲动传导速度的决定因素。神经冲动在有髓神经纤维的传导呈跳跃式，而在无髓神经纤维上的传导方式呈电紧张扩布式。
1.神经冲动在有髓神经纤维上的跳跃式传导（1）有髓神经纤维的组织结构特点：有髓神经纤维的外面包绕着施旺细胞，在轴突与施旺细胞之间存在一层厚的磷脂-蛋白混合包膜，即髓磷脂，形成神经纤维的髓鞘。髓鞘并非将轴突全部包裹，而是在神经纤维上呈节段性分布，每隔1.5～3mm出现一次中断，称为“郎飞结”。这是神经冲动在有髓神经纤维上跳跃式传导的解剖学基础。（2）神经冲动的传导：由于神经纤维的髓鞘由高电阻物质构成，离子不能有效通过髓鞘；而郎飞结处缺乏髓鞘，离子容易穿透（该处膜的通透能力要比某些无髓鞘神经纤维大500倍）。所以，有髓鞘神经纤维的神经冲动传导是从一个郎飞结到另一个郎飞结，呈跳跃式传导，而且神经冲动在郎飞结上几乎不耗用传导时间。因此，神经冲动在有髓鞘神经纤维上的传导速度要大大高于在无髓鞘神经纤维上的传导速度。
2.神经冲动在无髓神经纤维上的电紧张扩布式传导（1）无髓神经纤维的组织结构特点：无髓神经纤维轴突的外面同样包绕着施旺细胞，但是神经纤维外面缺乏髓磷脂包裹，这是神经冲动在无髓神经纤维上呈“电紧张性扩布”传播的基础。（2）神经冲动的传导：神经冲动在无髓鞘神经纤维上的传导呈“电紧张性扩布”式，即神经纤维膜的某一部位达到阈值，其邻近部位产生兴奋，并由此不断扩展，其结局是在神经纤维膜上产生电紧张性扩布。这种神经冲动传导方式的传导速度要远远慢于跳跃式传导。（二）影响神经纤维传导的因素
目前应用于治疗三叉神经痛的各种方法，许多是通过影响神经纤维的传导来实现的。如三叉神经后根切断、封闭、射频、球囊压迫等，使神经冲动三叉神经上的传导受损来治疗三叉神经痛。
1.神经纤维的完整性 神经冲动在神经纤维上的传导，首先取决于神经纤维在解剖结构和生理功能上的完整性。如三叉神经后根切断术，从解剖上破坏了神经纤维的完整性，使神经冲动不能传导，疼痛消失。用物理、化学方法破坏三叉神经，虽然三叉神经仍保留解剖上的完整性，但生理功能上的完整性受到破坏，也可以对神经冲动的传导产生影响。
2.麻醉对神经纤维传导的影响 普鲁卡因、利多卡因等麻醉药物作用于神经纤维细胞时，虽然细胞的静息电位变化不大，但是，兴奋+时对Na的通透性减少，刺激阈值升高，动作电位变小甚至停止传导，细纤维首先被阻断。
3.机械压迫对神经纤维传导的影响 机械性压迫也可以影响神经传导在神经纤维的传导。这是球囊压迫术治疗三叉神经痛的理论基础。
4.温度对神经纤维传导的影响 随着温度的降低，神经传导在神经纤维上的传导速度下降，当温度降低至6～7℃时，神经纤维停止传导。在一定温度范围内，温度越高，神经纤维的传导速度越快，但当温度达40℃以上时，因神经冲动的兴奋性下降传导速度变慢，细的神经纤维首先被阻断。三叉神经射频热凝治疗术治疗三叉神经痛的原理为三叉神经中传导痛觉的无髓细纤维（Aδ纤维和C纤维）在加热后首先发生变性，而传导触觉的有髓粗纤维（Aα纤维和Aβ纤维）能耐受较高温度，通过温控加热的方法，可以选择性地破坏痛觉纤维，而保留触觉纤维，达到阻滞疼痛传导的目的。四、疼痛类别及疼痛产生的原理（一）疼痛的分类
1.根据疼痛的性质分类 根据痛觉生理学的研究结果，痛觉是由神经纤维传导的。传导痛觉冲动的神经纤维是有髓鞘的Aδ纤维和无髓鞘的C纤维。传导其他感觉冲动的是直径较大的Aα、Aβ纤维。根据疼痛性质，可以分为刺痛、灼痛和酸痛。刺痛是由外周神经的Aδ纤维传入中枢的，定位明确，性质尖锐，范围局限，痛觉形成迅速，常被描述为清楚的、表浅的疼痛，传导速度快，持续时间短，去除刺激后疼痛立即消失，又称“第一痛”或“快痛”。灼痛是由外周神经的C纤维传导的疼痛，常为内脏的钝性疼痛，其部位深，定位不明确，形成缓慢，常在受到刺激0.5～1.0s后才出现疼痛，传导速度慢，持续时间长，在去除刺激后疼痛往往要持续数秒才能消失，称为“第二痛”或“慢痛”。酸痛又称为“第三痛”，由外周神经的Aδ和C类纤维传入，痛觉定位差，常伴有内脏和躯体反应。
业已证明，脊髓后束和脊髓前外侧束与刺痛的传导有关。切断脊髓后束，刺痛的阈值下降，定位能力也降低；切断脊髓前外侧束，刺痛消失。刺痛经脊髓传导至丘脑腹后核的基底部，在此换元后传导至大脑皮层体感区。灼痛由脊髓前外侧束传导，小部分在同侧，大部分在对侧，传导至皮质下痛觉系统（中脑中央灰质、丘脑的非特异性投射系统和下丘脑）。
2.根据疼痛的部位分类 根据疼痛的部位，可以分为局部痛、放射痛和牵涉痛。局部痛即病变所在部位的局限性疼痛。可以为快痛（如皮肤受到刺激），也可以为慢痛（如内脏痛）。放射痛是指痛觉传导通路上的病变引起病变神经纤维支配区的疼痛，如脊神经根因肿瘤压迫导致相应皮节出现疼痛。牵涉痛是指内脏病变引起的相邻脊髓阶段的躯体神经支配区的疼痛，如心肌梗死时疼痛可沿左上肢放射；胆囊病变时出现右侧肩胛部疼痛等。
3.根据疼痛时神经系统功能状态分类 根据神经系统功能状态，将疼痛分为生理性疼痛和病理性疼痛。前者的神经系统功能正常，后者是指神经系统本身发生病变所引起的疼痛。（二）疼痛产生的原理
人们对疼痛产生的原理进行了大量研究，但是还没有一种学说能够圆满地解释。以下四种是人们常提到的关于疼痛发生的学说。
1.闸门控制学说 闸门控制学说于1965年由Melzaek和Wall提出，并于1968年和1983年分别得到修正。该学说认为，痛觉的传导与进入脊髓的粗、细纤维之间的平衡有关。粗纤维兴奋使“闸门”关闭，疼痛性冲动受阻，而来自细纤维的刺激可以使“闸门”开放，使疼痛性神经冲动通过。胶质细胞包括兴奋性和抑制性两种。脑的下行控制机制受通过“闸门”的感觉输入的影响，又返回脊髓调节胶质细胞和脊髓背角第一级中枢传递细胞的传递。
2.特异性学说 早在19世纪就有学者提出疼痛的特异性学说。该学说认为某一种感受器仅对特定的一种刺激产生反应，即每种感觉都有自己特异的感受器。痛觉感受器是一种游离的神经末梢，其发放的冲动经外周神经的Aδ纤维和C类纤维以及脊髓内的脊髓丘脑束传导至丘脑的感受中枢，再投射至大脑皮层的特定部位，引起疼痛。
3.构型学说 构型学说认为任何刺激只要达到足够强度就可产生疼痛。神经冲动在空间和时间序列上的构型如同复杂的电码一样，刺激引起的神经冲动被神经系统感觉以后，可以产生不同的感觉。
4.疼痛第四学说 疼痛第四学说是疼痛特异性学说与精神因素的融合。该学说认为机体存在感觉系统和反应系统，疼痛的感知系统仅是对痛觉的识别，借助于神经感受器和神经冲动的传导机制完成。而疼痛的反应系统受个人体验、文化及各种心理状态的影响，是一种复杂的生理心理活动过程。五、痛觉传导通路及痛觉中枢（一）痛觉的神经纤维传导
痛觉是一种不快的感觉和情感体验，是一种复杂的感觉。痛觉也是许多疾病的一种症状，在临床上具有重要意义。任何刺激只要达到一定程度就可以成为伤害性刺激，伤害性刺激作用于神经末梢的感受器产生疼痛。各种伤害性刺激如机械、温度、化学、电以及各种致痛物质（如组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等）均可引起疼痛。根据感受性质的不同，人体的感受器可以分为三种：①机械性痛觉感受器，接受伤害性、机械性刺激，引起疼痛；②温度性痛觉感受器，接受45℃以上温度刺激，引起疼痛；③化学性痛觉感受器，接受一定的化学物质的刺激，引起疼痛。
研究证明神经纤维受到药物或其他因素阻滞后，细纤维首先丧失活力而粗纤维最后才出现功能障碍。一般而言，首先是传导痛觉的纤维，其次是传导温度觉的纤维，最后才是传导触觉的纤维功能丧失。1931年Kirschner首先介绍了一种用于三叉神经痛治疗的半月神经节电凝术。1968年Letcher等利用射频电流和热刺激作用于猫的隐神经，观察神经对刺激后的复合动作电位，发现传导痛觉的Aδ和C类纤维对射频电流形成的热刺激敏感，最先受到毁损，而传导触觉的Aα和Aβ纤维受到较少影响。因此，适当控温可以选择性破坏传导痛觉的纤维而保留传导触觉的纤维，使痛觉消失而部分或全部保留触觉。后来，Sweet和Wepsic在Letcher实验理论的基础上，对Kirschner的电凝术进行了改进，通过可控式逐渐加热的方法，利用经皮射频热凝术治疗三叉神经痛。一般热凝温度从55～60℃开始，逐渐加热，直至使传导痛觉的神经纤维受到热凝损伤。至于在何种温度下能够使痛觉消失而触觉保留，由于个体差异很大，临床上没有固定的数值。Fraioli认为，合适的温度是60～87℃。在射频热凝术中，常可见三叉神经支配的面颊部出现红斑，多数认为，红斑在早于产生热凝损伤温度时即已出现。（二）三叉神经的痛觉传导通路
三叉神经传导头面部的痛、温、触觉及面部肌肉的本体感觉，由三级神经元组成。三叉神经感觉传导通路的第一级神经元胞体位于三叉神经节内，其周围突形成三叉神经的三个感觉支，即经眶上裂入眶的眼神经、经圆孔进入翼腭窝的上颌神经和经卵圆孔出颅入颞下窝的下颌神经，分布于头面部皮肤和黏膜的浅感受器。其中枢突形成三叉神经的感觉根，在小脑中脚始端平面进入脑桥。在脑桥被盖外侧区，分为短的升支和长的降支，分别至三叉神经脑桥核和三叉神经脊束核。另一部分纤维不分支，直接下行入脊束。升支多为Aα和Aβ纤维，
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