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发布时间:2021-04-03 09:21:36

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作者:陈腾飞 王帅

出版社:人民卫生出版社

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读《醉花窗医案》笔记

读《醉花窗医案》笔记试读:

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图书在版编目(CIP)数据

读《醉花窗医案》笔记/陈腾飞,王帅编著.—北京:人民卫生出版社,2019

ISBN 978-7-117-27137-0

Ⅰ.①读… Ⅱ.①陈…②王… Ⅲ.①医案-中国-清代②《醉花窗医案》-研究 Ⅳ.①R249.49

中国版本图书馆CIP数据核字(2019)第023024号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯

版权所有,侵权必究!读《醉花窗医案》笔记

编  著:陈腾飞 王 帅

出版发行:人民卫生出版社有限公司       人民卫生电子音像出版社有限公司

地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

邮  编:100021

E - mail:ipmph@pmph.com

制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司

排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间:2019年7月

版 本 号:V1.0

格  式:mobi

标准书号:ISBN 978-7-117-27137-0

策划编辑:齐立洁

责任编辑:曾纯打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ @ pmph.com注:本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。《醉花窗医案》乃清代咸丰年间进士王堉所著。医学大家耿鉴庭、谢海洲,本草专家刘寿山,现居山西的第三届国医大师王世民等,均参与过此书之整理流传,并予以极高评价。《醉花窗医案》由脉论病,善用古方而不拘泥;文辞优美,化用典故而不着痕迹,字里行间更兼及晚清时政。书稿距今已150余年,时代更迭,风俗语言变异,完全理解作者原意困难重重。

编者参考近百种医学和史学著作,详加考订王堉生平及手稿流传,注解文中提及之晚清时事政治、考试制度、典故生僻字等。于医理方面注重临床思维之钩玄,兼及病情危重程度之判断方法、急救技术、施治次序、相应的西医学知识链接、中西医优劣的对比。

读者阅读中既能获得中医思维的反复训练,又能对中西医急救方面的一些优势互补有所了解。

王堉,字蓉塘,号润园,今山西省介休市绵山镇人,约生活于1820-1890年。清代咸丰年间进士,曾任内阁中书之职,官居五品,宦游山陕十年。公余嗜医,为人诊疾多有奇效,《醉花窗医案》为其追忆治验而成。序言《醉花窗医案》是医案著作中少有的精品,这部医案我在2015年8月份就买了。开始认真阅读却是2017年的春节。医案的作者是山西介休绵山人王堉,我也是山西人。每年仅有的一到两次由京返乡,途中总要经过绵山。从车窗向外看去,山势巍峨,隐约可见一二庙宇。

2017年的春节,我与妻子回山西老家过年,这是我们婚后的第一个年。出发的前夜,妻子问我,途中带本什么书消遣好呢?我向她推荐了这本《醉花窗医案》。旅途带书,已是多年习惯,妻子也渐受熏染。她问我:“为什么要带这本书?”我说:“这书轻便,不占地方,且作者是山西介休绵山人,我们一路上大都在山西境内穿行,会路过绵山,也会路过医案里提到的许多地方,读着这本书,就仿佛行走在了书里。”

列车飞驰,我们安静地读书。不知不觉,窗外出现了绵山的轮廓。看到绵山,离家也就不太远了。我碰一碰妻子,指着窗外的山对她说:“快看,这就是当年王堉生活的地方,他还在这山里采过草药。”妻子揉了揉疲惫的眼,静静地向窗外望去。我忍不住打断她的凝望,“快说说,现在是什么感觉?是不是走进了书里?”满以为会有浪漫的共鸣,岂料她的回答是:“读着费劲。”我让妻把“费劲”的地方一一找出来,我好凭借我自认“渊博”的学识为她指点迷津。可惜,没多久,我也觉着“费劲”了。

就在这匆匆的几瞥之间,我被书的内容深深吸引。王堉的笔下,每则医案篇幅短小,姿态却丰满异常,文史掌故与世间百态,不经意间就从笔尖滑出,往往看似轻轻一句,实则意味无穷。我对妻说:“我们读得这么费劲,别人也不见得就能读得顺畅,何不认真研读一番,将疑问之处一一探明?”妻欣然赞同。

年假匆匆过去,拜别亲友,登车北上。接下来的一年里,我被派往301医院(现中国人民解放军总医院第一医学中心)的重症医学科学习。每天有2个小时在地铁上度过,读西医书读累了,就拿出《醉花窗医案》研读一两则,调剂一下。这时研读《醉花窗医案》还有一个好处,可以避免在纯粹的西医环境里荒废了中医本领。在地铁熙熙攘攘的人流里,游荡了1年,除了医院里学来的种种安身立命的本领,还积攒了这么一些读《醉花窗医案》的笔记。《醉花窗医案》的全书不过5万字,为了读懂这5万字,我们阅读了数倍于此的文字,其中一半是医书,一半是文史。留下来的读书笔记分为两大类,一类以批注形式展示,主要是对原文某些词句的阐释,此类以非医学内容居多;另一类置于每则医案末尾,以“临床思维”冠名,此类多为医学内容,这类内容又常会引用西医学知识,此举不是借西医学以证实中医学之合理,乃是告知我们自己,我们不应对中医学术妄自菲薄。

为了满足好奇心,我们努力地考证了王堉的生平及《醉花窗医案》的版本流传,考证已经超出了我们的能力范围,疏漏之处在所难免。我们对于各医案的顺序,进行了适当调整,以便于同类对比,对于医案中涉及的方剂,在书尾列了索引,便于学习方剂之出处、主治及组成,对于王堉常用的十余首方剂也在此进行了总结。

格外需要声明的是,因从事重症医学专业,在读书过程中凡是遇到我自认为与急诊重症相关的,笔记总是过于冗长。无奈,职业习惯难改!陈腾飞记于2017年10月4日王堉传[1][2]

王堉,字蓉塘,号润园,清代山西汾西州介休绵山镇[3]

人。生卒年不详,根据《醉花窗医案》的文字记载推测,约生活[4][5]在1820~1880年之间(生平重要事迹见表1 王堉年谱与历史大事件对照表)。[1]王堉:“内有积热,伤风致疟”案,有“王老精于医”之说,故知其姓王;“风寒水肿,误作虚治”案有“堉屡欲施治,而家君素不服药”,故知其名堉。[2]蓉塘:《醉花窗医案·自序》落款为“咸丰辛酉夏,蓉塘氏识”,耿鉴庭先生据此推断,蓉塘为王堉的字。[3]绵山镇:“痰热上潮,喉中结核,数年不孕”案中有“适吾乡大郎神村宋”记述,大郎神村即属于绵山镇,故据此推断王堉为绵山镇人。[4]1820:1820年,“子痫”案记载“丁未戊申间(1847—1848年),余与诸窗友伴读于里中文庙。有窗友燕君名受祯宽于量,而艰于读,年近三旬,文笔尚未清,故屡试蹶焉”,由文义推知王堉此时年纪小于30岁,约为20岁,故将其生年定为1820年前后。[5]1880年:《醉花窗医案》最晚的时间为1862年,“壬戌夏,定襄县试,幼翁邀余阅卷,与梅翁朝夕聚谈”,此时40岁,往后移20年,将其卒年定于1880年。表1 王堉年谱与历史大事件对照表

介休位于山西中南部,太行山北侧,汾河南畔。绵山镇在县之东南境,因境内有绵山而得名。时间前移2500年,晋文公初得霸业,正要择吉日封赏当年跟从自己流亡的臣子。其中一位名叫介之推(又称“介子推”)的人,他曾在流亡途中割下自己腿上的肉,煮熟了给[6]晋侯充饥。介之推耻于言禄,并就此事发表了一番高论,“天未绝晋,必将有主。主晋祀者,非君而谁?天实置之,而二三子以为己力,不亦诬乎?窃人之财,犹谓之盗。况贪天功以为己力乎?下义其罪,上赏其奸,上下相蒙,难与处矣”。遂携老母隐居绵山。据说晋文公一心想要找到介之推,遂从三面烧山逼介之推出山。大火3天才熄灭,仍未见介之推的身影。搜寻的兵丁在一棵枯树旁发现了介之推母子的尸骨,为了纪念介之推,便把此地方命名为介休,并在每年此日禁烟火吃冷食,遂有后世之“寒食”与“清明”两节。[6]高论:见《左传·僖公二十四年》。

王堉约在1820年出生于绵山脚下,当时嘉庆皇帝驾崩,道光帝刚刚继位,年轻而有为。康乾盛世的余韵,仍笼罩在这广袤的华夏河山,四海之内歌舞升平。此时国际社会正在酝酿着剧变,经历了工业革命的帝国们,时时准备叩开中国的大门。王堉和那个年代的多数小孩一样,要接受私塾教育,为以后的科举做准备。到了读书的年级,[1]王堉被送到庞芸圃夫子的私塾进行启蒙教育。私塾教育有长有短,短的3个月,长的也不过1年。读完私塾就要开始自学或游学的生活了。[1]庞芸圃夫子的私塾:医案中有给庞芸圃及其家人治病的记录,治病的地点在王堉家乡,由此推断庞芸圃生活在当地,是其私塾时的老师。

王堉每天都温习课业,“四书”“五经”已经读得很熟了,其他如《史记》《十三经》等也时时涉猎。1840年,鸦片战争的炮声已在广州码头隆隆响起,而王堉在绵山深处的生活仍和往日一样宁静。通过多年的读书求学,王堉已经养成了自学的习惯,凡生活中遇到疑惑的事物,总要想办法研究明白。对于医学,也是这样。

1841~1842年间,王堉的母亲因积劳而成疾,患上了慢性肺病,天气稍有变化,不慎受风,就要急性发作,发则高热恶寒,头痛难忍,咯吐大量的稀痰。1年后又不幸染上了疟疾。肺病和疟疾还没好,又被新流行的瘟疫所传染,从此卧病不起好多年。母亲卧病的这些年,经常要请医生来家里诊治,先后经过几十个医生诊治,病才慢慢好起来。母亲卧病的这些年,王堉无时无刻不在膝下精心侍奉。每次医生开了处方,王堉就去药铺将药买来,煎好给母亲喂下。老话说“为人子者不可不知医”,母亲的病缠绵不愈,王堉作为孝子,萌生了研究医学的想法。王堉从各处借来一些医书,在攻读举子业的间隙偶尔读一读,后来再有医生给母亲开方,王堉总要拿方子和医书对照研究一下,了解每味药的功效,再研究整个方子是否与医书上的论述吻合。通过研究发现,这些来诊病的医生中,对病的议论分析和所用方药,十个里有五六个都是与古医书不吻合的。王堉索性照着书给母亲拟方煎药,偶尔还能取得满意的疗效。

王堉读医书给母亲开药,只是举子业之余偶尔为之,并没有打算以医为业。随着乡亲们往来串门拜访,王堉能读医书开药方的消息不胫而走。那个年代医生非常缺乏,随便认得几味药的人都敢开业行医,医生水平的低劣直接导致许多病治不好甚至治坏。邻里们听说王堉能读医书,生了病也试着找他诊治,毕竟他是读书人,比胸无点墨的药贩子可靠一些。乡亲们既然有求于王堉,他自然义不容辞,不会看的病也要对照着医书把方子找出来。这样一来二去,他就成了大伙眼中的医生了。

1844年的夏天,村里有个人得了眼疾,这人不是旁人,正是村[1]里行医卖药的医生郭鹤轩。郭医生觉得自己的眼病是火热上冲,就用了黄连、山栀子、菊花、薄荷一类清热明目药,没想到吃完不仅没好,反而加重了,不得已就来找王堉看看。王堉只是业余给人治病,既不收诊费也不卖药,且常有从王堉这里开了方去郭鹤轩那里买药的,他们2人之间并没有利益竞争。王堉根据自己学到的眼科知识,先检查了眼睛的外观,不红不肿也没有目翳,只是黑睛上有一点发红,切诊发现是沉数细弱的脉象,就处以杞菊地黄汤,吃了3剂就全好了。郭鹤轩被神奇的疗效所折服,择日备了酒席宴请王堉,席间谦诚地向之请教了医理。此事很快在邻里间传开,找王堉看病的乡亲们越来越多了。[1]医生郭鹤轩:见“阴热目痛”案。

王堉在乡亲间的医名日益隆盛,但他每次诊治还是非常谨慎小心,从来不敢没有依据地给人用药,每遇一病,都要对着书一一研究,仔细斟酌方药,真可谓“战战兢兢,如履薄冰”。看的病多了,查找的医书多了,积累的医疗经验也越来越丰富。后来王堉中了功名,宦海浮沉,同僚们听说他能看病,也都时常请他诊视,行医看病这件事就再也没有搁下。

1847年,王堉考中了秀才。考中秀才不是件容易的事,首先要经过县试、府试、院试3级考试,每次淘汰掉一半考生,3次考试都[1]通过的才是秀才,中了秀才的第一年,每月还需考核1次。为了好好攻读学业应付考核,王堉搬到了乡里的一个寺庙去住。古代的寺庙承担很多业务,住宿即是其中一项。这个寺庙里的昌裕和尚,素来无赖,因为王堉的入住不得不有所收敛,对乡里少做了些恶事。[1]邓嗣禹.中国考试制度史[M].长春:吉林出版集团责任有限公司,2011:166-182.

王堉那个年代的读书人,既要通四书五经,也要学些天文历法,以备不时之需。医学里有一项和天文历法密切相关的学问,即五运六气学说。王堉对此学说进行过深入的研究。和今天懂运气学说的人一样,王堉也养成了每年年初推算一年运气的习惯。他推算到这一年是[1]太阴湿土司天,太阳寒水在泉,五月到六月间会出现降雨降温。到了五月,果然阴雨连绵经旬,绵山一带人民居住的地方地势低湿,容易感受寒湿而病疟疾和泄利,因此预先配制了一坛常山酒。六月中旬果然疟疾流行,十个人里有五六个都患病了,王堉便把泡好的常山酒拿出来施舍给乡民服用,很多人喝了常山酒就好了。当时的清朝,没有完善的公共卫生防御体系,王堉的这一举措对于控制传染病的流行起到了很大的作用。[1]太阴湿土司天:《素问·六元正纪大论》:丑未之年,三之气,天政布,湿气降,地气腾,雨乃时降,寒乃随之,感于寒湿,则民病身重胕肿,胸腹满。

通过了秀才第一年所有的月考,王堉搬出了寺庙,和一些同学们在乡里的文庙相伴读书,以应付即将到来的1847年年底的岁考、1848年的科考和1849年的乡试。如果能通过乡试,就会授予举人。乡试每3年进行1次,在省会举办,共考3门科目,每门要考3天,在12天之内完成。考乡试的人会非常多,有时甚至超过1万人,而录取[1]的名额只有200人。王堉十年寒窗的苦功夫没有白费,他到了太原,一次就考过了乡试,中了举人,这一年是己酉年(1849年)。和他同时考中的,还有工部主政(相当于现在的部级干部)张汉槎的弟[2][3]弟张铁华、大同的姜验熊等。考中了举人,便能获得政府的荣誉和银两补助,同时要准备第二年早春二月,去京城参加礼部主持[4]的会试。庚戌(1850年)新年刚过完,王堉拜别家人,去往北京参加会试。那年头,坐马车从介休的绵山往京城去,最快也需要半个月的时间。[1]乡试每3年……录取的名额只有200人:陈季同.中国人自画像[M].桂林:广西师范大学出版社,2006:58.[2]张铁华:见“气郁吐痰”案。[3]姜验熊:见“过饮致泻,误用提补”案。[4]考中了举人……礼部主持的会试:邓嗣禹.中国考试制度史[M].长春:吉林出版集团责任有限公司,2011:166-182.[5][6]

上京赶考期间,王堉就住在宣武门外的三忠祠。三忠祠是纪念明末的辽阳、广宁之战中殉国的巡按高邦佐、张铨、何廷櫆3位将领而建。3位将领都是山西人,后来围绕三忠祠修建成了三忠祠会馆,成了山西举子入京赶考的驿站。和王堉一起住在三忠祠的有许多山西举子,他们考试之余诗酒唱和,生活过得惬意极了。[5]住在宣武门外:据赵珩《百年旧痕》知,宣武门以内属于内城,清朝汉人被限定住在外城,宣武门外会馆云集,进京赶考的文化人、汉族官僚士大夫都居住在这一带,形成了宣南文化地带。[6]三忠祠:《明史》将高邦佐、张铨、何廷櫆三公列为“忠义”,云“邦佐与张铨、何廷櫆皆山西人,诏建祠宣武门外,颜曰三忠”,该祠堂是奉旨而建,在清雍正、乾隆、嘉庆、道光、光绪年间多次修缮。

二月考完了会试,稍事休息,便准备四月份参加殿试了。这几个月王堉都住在三忠祠,闲暇之时也给举子们治病,被收录在《醉花窗医案》的有娄丙卿的唾血、姜验熊的泄泻。到了殿试发榜期,王堉中了进士,这一年是庚戌年(1850年)。进士还要再进入翰林院学习3[1]年。王堉也从三忠祠搬去了襄陵会馆居住。[1]搬去了襄陵会馆:见“风痰致咳”案、“酒肉内伤,感寒生痰”案,此2则医案都是王堉在襄陵会馆时所治。

王堉留在中央这几年,对政府一切实际政事,渐渐都有了了解。政府又给他一个好出身,将来定获做大官,他可以安心努力学习。他在进士留馆时期及翰林院时期,一面读书修学,一面获得许多政治知识,静待政府之大用。生活虽说很清苦,但也很清闲,没有什么事,今天找朋友,明天逛琉璃厂,检书籍,买古董。一意从师觅友,读书[2]论学,学问基础更加坚实。王堉的师友中,最著名的当属“三代帝王师”、文学家兼书法家祁隽藻,王堉曾给他治愈了眩晕和臂痛。王堉的医术也在交往中被广泛认可,很多同僚同乡找他诊治,他的病人群日益广大,可谓上至达官贵人,下至贩夫走卒。有时为人情所累,连最不愿打交道的戏子、妓女一类人,也不得不去诊治。[2]中央这几年……学问基础更加坚实:钱穆.中国历代政治得失[M].北京:九州出版社,2014:135-136.

有一次,王堉在前门一带的酒市参加同乡聚会,酒席甫半,谈兴正浓,他的好朋友马景波孝廉的仆人,驾着马车匆匆忙忙赶来。见到王堉时,一脸焦急,自称他的主人得了暴病,危在旦夕。马景波和王[1]堉都是翰林院编修龙兰簃的门生,王堉大吃一惊,人命至重,容不得半点迟疑,扔下筷子就上了马车。马车曲曲折折走了好长一段路,但并不是去马景波住处的,心中不禁疑惑,便问车夫何往。车夫一边扬鞭催马,一边说:“老爷,您别着急,到了您就知道了!”马车径直到了八大胡同一带,入了陕西巷停了下来。这是王堉平时最讨厌来的地方,下车只见马景波好好地倚门站着,只是神色颇为焦急。王堉都没来得及问清楚什么情况,便被马景波拉进青楼,边走边道其原委:“王兄,我心爱的叉叉生病了,病得很重,生怕你不来,就编了这么一个瞎话。”面对好友的顽皮,王堉实在无话可说,进屋开始给之诊治。切了脉,王堉告诉朋友:“这是感受了风热之邪,病势虽重,治疗却不难,只要一发汗就好了。”遂取来笔墨写了一首防风通圣散方,只把原方里的麻黄换成了桂枝。马景波一看方子里有大黄、芒硝,连忙劝阻,“王兄,叉叉身体如此娇弱,恐怕耐受不了这种虎狼之药吧?”王堉听了,以嗔怒的语气回敬了一句很经典的话,“君情深如此,怪不得叉叉为之倾倒,然君解怜香,我岂好碎玉耶,有病则病当之,不必担忧,赶紧派人买药去吧!”第二天王堉下班刚要进家门,好友的仆人又来了,神色比上次更加慌张,“老爷,叉叉的病更加严重了,我家主人请您再去诊治。”王堉着实吓了一跳,心想这么简单的病怎么吃药还加重了?便对仆人说:“病情加重说明药不对病,赶快另请高明吧,我就不过去了。”仆人听了,故作为难地说:“我家老爷盼您去,简直度日如年,您要不去,我实在没法交代啊。”王堉宅心仁厚,又跟着仆人去了。只见马景波愁眉紧蹙,焦急地说:“王兄,病得更加严重了,怎么办啊!”入室只见叉叉还卧床蒙着被子,一揭开被子,只见花妆簇簇,叉叉像诈尸一样突然从床上跳了下来,招呼着丫鬟们一起叩头跪拜,“昨夜服了老爷的药,三更时便如大梦初醒一般,出了一身透汗,早上起来就全好了,为了感谢您,特地备了酒席请您,生怕您不来,所以编了这么一出。”真不知王堉此时的心情和表情如何。他素来不愿和这类人来往,托言还有公事要办。叉叉连忙跪阻,“自知垢污之肴,不足染高贤之腹。然献芹之忱,窃难自已”,说话之间眼泪就要掉下来了,这时顽皮的好朋友也一起劝说:“喝青楼的一杯水,难道就能毁了您老的道统?快不要再惺惺作态了!”王堉不好再推辞,就相与狂饮,喝了很多酒,吃了很多菜肴,一直到凌晨1点多才散。王堉回到家里,发现包袱里多了1对罗香囊、2件紫绢方巾。这是那青楼女子趁其不注意时塞进去的,想作为答谢。王堉睹物不禁一笑,躺下便沉沉睡去。几日后托马景波将礼物还了回去。[1]龙兰簃的门生:见“外感风热”案。

王堉的医疗事迹大抵如此,他善于从脉象中找出病之症结所在,或药到病除,或断以死期,从不故作姿态,抬高身价。对于诊病的报酬也从不计较,有钱人家在病愈后送些礼物,他也照单全收,贫苦之人则坚辞不受。从医德标准来看,王堉都做得很好了,只是对于刺血、排脓这些有辱斯文的肮脏活,除非是为了救治至亲或顶头上司,否则绝不愿意自己动手。他偶尔也会为同僚或上司配制一些市面上买不到的药。

时间过得很快,转眼就到了甲寅年(1854年)肄业之考。政府会根据考核结果安排职务,第一等的留在翰林院做庶吉士,第二等的做内阁中书。王堉考中了二等,分配了内阁中书的京官职位。内阁这个部门相当于现在的国务院,内阁中书官职不大,所在部门却是国家最高行政机构,最能增长见识。如果当够了年限,可外补同知或直隶州知州,或保送充任军机处章京,一般很受重视。内阁任职期间,王堉仍是拜师访友,增长见闻,学习为官之道,有时公务所需,也被派去圆明园值班。担任内阁中书的第三年,即丙辰年(1856年)春天,王堉得到了外出陕西补缺的机会。一般来说,清朝的京官比外官穷。外官有大笔的养廉银子,其数目常常是正俸的二三十倍,灰色收入也比较多。可是京官对外官的升迁和任命又有比较大的影响,“朝中有人好做官”的道理并不难懂,于是,在长期的官场交易中就形成了一种交换机制:京官凭借权势和影响关照外官,外官则向京官送钱送东西。送东西的名目包括离京送的“别敬”、夏天送的“冰敬”和冬天送的“炭敬”。“敬”的具体分量取决于双方关系的深浅、京官的用处和外官的肥瘦。若能去陕西补到实缺,则王堉读书致仕的理想才算正式实现。王堉拜别了京城的师友,又回了一趟老家,将家中的事物安排妥当,便带着随从和自己曾经的同窗李莲芳茂才一同向陕西进发。

王堉到了陕西的省会西安等待安排职务,因为是“需次”,需要按照次序安排实际的官职。这期间认识了沈小梅,沈小梅也曾在内阁工作过,算是王堉的前辈,现在西安任知府(相当于现在的西安市长)。沈小梅看王堉闲着没有公务,便常带他一起审理案子,也算是入职前的实习了。王堉受到了沈知府很多关照,在朝夕相处之中也学到了很多为官之道。丙辰四月到六月西安大旱,这在没有水利工程的黄土高原是非常严重的事情,省里的督抚们非常担忧。后来采纳了下属的建议,设立八卦坛祈雨。祈雨在古代是非常隆重的事情,是政府必须承担的安民举措。沈知府作为西安的地方长官,得承担具体的操办事物,除了派遣王堉等参加监管筑坛事宜,自己也忙得不可开交。劳累过度加之天气暑热,病倒了,可惜又被误治,竟然生命垂危。此事被王堉知道了,他连忙到府上看望,且力排众议,用大剂量清热解毒泻下的中药,逆转了病势,救了沈知府一命。这对于初到西安的王堉来说,是一件大事,他的高超医术开始崭露头角。各级官员们争相请之诊治,如西安粮道黄星垣、榆林观察(在西安办公,相当于现在地级市市长)武芝田、商州(现在陕西商洛市)知州(相当于现在地级市市长)赵笏山等。

就在王堉就读于翰林院的这几年,起源于粤西的太平军羽翼渐丰,太平军1853年占领南京,建立太平天国政权,清军屡次围剿不利,1856年更是被太平军攻破了江南江北大营。捻军也开始在北方兴起,攻城略地。内乱未平,又逢第二次鸦片战争爆发,清王朝再次陷入内忧外患的处境。是时,举国备战,清朝政府给每个省都派了军饷,而陕西因为贪腐严重库款亏空,迟迟不能筹齐军饷,负责钱粮的陕西布政使(相当于现在主管民政和财政的省长或副省长)芝邻,因为心理压力太大,得了呆痴病,坐卧不安,夜不能寐,或入寐即见厉鬼,常常自言自语,半个多月都没有办公了。请了很多医生没有治好,后来便请王堉诊治。王堉断为痰证,并宽慰之:“大人不必多虑,病虽多端,卑职保能愈也。”亲自为之配制白金丸,继服控涎丹,病遂愈。

王堉在陕西刚刚打开局面,等待他的将是似锦的前程。然而,此时却接到了家乡的讣告,母亲病故了。古代做官的人,遇到亲人过世,要回故里丁忧,期限是3年,对于很多仕途关键时期的官员来说,是非常不利的,有人便试图匿丧不报。清朝的文官制度中,已经把丁忧法律化了,清朝政府是有明文规定的,匿丧不报者革职查办。《大清律例·礼律仪制》规定:“内外文职现任官员,遇亲父母病故丁忧,离任守制二十七个月,不计闰;候补候选人员,遇亲父母病故丁忧,在籍守制二十七个月,不计闰。”丁忧期间,王堉在家乡闲居,很多被他治好病的领导仍时时来信问候近况,表示感谢,等等。

王堉丁忧27个月,再加每年的1个闰月,总共30个月。从1857年算起,至1860年已丁忧期满,可以继续做候补官员了。但王堉没有继续去浮游宦海,而是留在了家乡。他在家乡诊治了很多病人,如1860年给解甲归田的原江西参将李赓堂诊治胃中积滞、四肢肿胀;1861年给自己的年逾古稀的老父亲治疗风寒水肿;1862年给舅母诊治热病等。对于王堉不再继续做官的缘由,无从考证。当时的历史大背景无疑对他产生了一定影响:1860年,第二次鸦片战争打到了北京城,焚毁了王堉曾经当过差的圆明园,咸丰皇帝败逃,并死在了热河的避暑山庄。太平军也达到了最鼎盛的时代,再次攻破江南江北大营,挥师北上,大有一统江山的气概。

王堉此时已是不惑之年,宦海的浮沉,并没有影响其医术的精进。经历了6年的京城繁华,又踌躇满志地在古都西安闯荡半年,此刻在绵山脚下,有望不穿的山林,赏不完的冷月,闲居的日子里,两京[1]

的生活如同梦幻一般在脑海浮现。何以排遣这些孤独?唯有付之于笔,记下曾经生活的印记。于是有了《醉花窗医案》这本笔记手稿,因手稿中多言医事,世故人情只在医事中穿插谈及,故被后世人以医案看待。[1]指北京和西京(西安)。

王堉觉得,眼下山河破碎,在这个不省心的时代,做官真是个苦差,还是绵山下活得悠然自在。宁静的田园,明媚的窗户,过年时贴上的窗花还依旧红艳,何妨一卷书,一杯酒,醉老在这花窗之下!《醉花窗医案》的流传《醉花窗医案》是王堉中晚年隐居故里时,凭借记忆和当年随手记录的一些手稿,整理而成的。王堉痴迷于医,而志不在于以医鸣世,就像他在《自序》里所说,并不是借此以流传后世。只是晚年无事,聊以消遣光阴而已。

清朝中晚期的医家们写的医书,常有在书的前面排满了序言、题诗,有时这些前言部分的篇幅足以与正文分庭抗礼了,无非是借当时名流之笔,以促进书的流传。王堉进士及第,官阶五品,京陕宦海浮沉10年,所交往所医治不乏当朝权贵,但王堉从不以医而谋私利。因其无意于传名杏林,故其行文虽以医事为主线,却与一般医案奢谈医理者有别,对于人情世故时代变迁,反而着墨更多。人生本就无常,得失荣辱,七情六欲,杂事纷纭,皆是病之成因,故医病以药只是下工,只有洞察疾病之后的人生百态,才能将病识得更加透彻。这些鲜明的特点,造就了《醉花窗医案》独一无二的地位。王堉当年留下遗稿,百年之后,无心插柳而柳已成荫。

王堉遗稿能传世,不是件容易的事情,这期间曲折而又精彩。一个人的恩泽很难波及三代之后,遗稿更是如此。王堉不以医药传家,遗稿很容易就散失了。

王堉身后,华夏已无宁日,时代变迁,家国破碎,故园易主,三晋大地乃至整个中国都历经了百般磨难。遗稿也随世事浮沉,后来流散于废品收购者手中。首先要感谢这个无名者,他愿意收下这个“废品”,而且没有把它当作废纸处理,把它当作了有一定利用价值,可以出售的物件拿去销售。

在1940年,这本遗稿终于遇到了它的伯乐—畜牧学家张仲葛[1]

。张仲葛,1913年生于广东东莞市。1940年时他27岁,从其简历来看,他正在广西南宁农场从事畜牧工作。此时,抗日战争已进入最困难时期,南北交通阻隔。张仲葛赴山西,并从山西境内购买到《醉花窗医案》遗稿手抄本的可能性很小,想必此手稿已经随难民流落至广西境内。张仲葛并不从事医学行业,为什么会留意到《醉花窗医案》遗稿呢?因其从事畜牧业,又热衷于畜牧业的史学及考古,对于传统兽医学的内容多有涉猎,此后研究生涯中,曾发表过多部兽医相关的著作。中国的兽医使用的也是脏腑经络、本草、穴位,故对于《醉花窗医案》遗稿能慧眼识之。据耿鉴庭先生之《善本医书经眼录》记述,张仲葛以极低的价格,从摇鼓换糖担上买到了这2册遗稿。张仲葛廉价买到手抄本之后,珍藏于家中,他毕竟不从事医学行业,无法使之广为流传。直到结识了在北京中医研究院从事中药研究的刘寿[1]山。[1]张仲葛(1913—1999年),畜牧学家,教育家,北京农业大学教授,中国现代养猪学奠基人之一。最先系统挖掘整理中国优良禽畜品种资源和畜牧兽医科技史,并取得重要成果。[1]刘寿山(1912—1999年),生药学家,中药文献学专家。其主编的《中药研究文献摘要》,对中药文献研究做出了突出贡献。

据王世民的《侍师襄诊传心回忆录》记述,刘寿山祖籍是山西洪洞,出生在江苏沛县,1940年考入北平医学院(现北京大学医学部),后因病辍学。师从中药生药学家赵黄,1949年后在中央卫生实验院(中国医学科学院前身)工作,为文献学家龙伯坚助手。此后命运多舛,辗转被下放至陕西三原,终老于渭南,毕生从事中药生药及中药文献研究。刘寿山从张仲葛处看到《醉花窗医案》手抄本,再次进行了抄录保存(张仲葛珍藏的版本,后来交由中国国家图书馆收藏)。刘寿山不从事中医临床诊疗工作,熟稔于药而疏于医,他将抄[1]本拿给了同门谢海洲。他与谢海洲同拜在赵黄门下学习生药,但谢海洲主要以中医临床诊疗工作为主,对于《醉花窗医案》遗稿更能领会其医疗价值。谢海洲阅读后,为每则医案拟定了标题,现在看到的流通版《醉花窗医案》的医案标题,即谢海洲当年所标识。[1]谢海洲(1921—2005年),著名中医药学家,教育家,北京中医药大学名誉教授,中国中医科学院资深研究员。对于诊治脑髓病、风湿病造诣颇深。[2]

刘寿山又将手稿交予耿鉴庭研究。耿鉴庭是著名中医药学家,医史学家,中国中医科学院研究员,担任中医古籍出版社第一任副社长兼总编辑,对于中医耳鼻喉科学、医史学做出了卓越贡献。耿氏对于医史文物的鉴定颇为擅长,他阅读过《醉花窗医案》手稿,认定此为善本,是医案中少有的佳作,随即作《善本医书经眼录—醉花窗医案》一文发表,此文考证了《醉花窗医案》的作者生平,高度评价了该书的学术价值。借助耿鉴庭在中医界的巨大影响力,《醉花窗医案》迅速为医界所知晓。[2]耿鉴庭(1915—1999年),著名中医药学家,医史学家,中国中医科学院研究员,曾任中医古籍出版社副社长兼总编辑。对中医耳鼻喉科学、医学史做出了卓越贡献。

随着“知识分子下放”运动的开展,刘寿山被下放到陕西三原的中国科学院分院。去往陕西的路途上,除了生活所需的物品,他还随身带了一些书籍,其中就有他抄录的《醉花窗医案》遗稿。《醉花窗医案》遗稿的作者王堉,生于三晋,进士及第后在京城候补6年,然后由京入秦补缺,刘寿山从北京至陕西时,随身带走《醉花窗医案》遗稿,想必也是想让这本遗稿再次沿着作者当年的足迹,来一次历史的回归。在陕西三原,刘寿山有更多自己可支配的时间潜心研究学术,《醉花窗医案》遗稿的研究整理再次被提上日程。刘寿山仍然需要一个精通中医临床而又具备文史功底的医家协助整理,这时他遇到了任[1]职于陕西三原县中医院的房温如。[1]房温如(1903—1981年),字德润,陕西富平淡村乡古西堡人。青年时就读于陕西三原正谊书院,为关中名儒牛兆濂和张元勋的得意门生。曾立私塾、办学校、任主讲。继则专攻岐黄,遂精于医。著有《房温如临床经验录》。

房温如年长刘寿山10岁,青年时期就读于陕西三原正谊书院,接受过严格的儒学训练,为关中名儒牛兆濂和张元勋的得意门生。他后来曾建立私塾、开办学校、从事教育事业。闲暇之时专攻岐黄,遂精于医。他是由儒而入医的,文史功底深厚,而且经过了三十多年的临床锤炼,有丰富的临床经验。由房温如来整理《醉花窗医案》遗稿,再合适不过了。房温如研读《醉花窗医案》遗稿之后,将书稿重新抄录一份,依病证进行了分类。并由门人担任助手,查阅资料进行校释。

但是房温如的研究成果并没能展示给世人,《醉花窗医案》遗稿在山西人民卫生出版社出版时,仍是按照原稿的顺序排版,没有按房[2]温如等所整理的依病证排序。1970年刘寿山授意学生王世民联系出版社出版,1971年山西中医研究所以《醉花窗医案》为书名内部刊行,1985年山西科学技术出版社正式出版,并多次重印。[2]王世民(1935—),山西中医学院教授,中医内科学专家,实验方剂学的开拓者。因其对中医学的突出贡献,被评为第三届“国医大师”。附:医界关于王堉及《醉花窗医案》的研究论文目录如下。

1.李一群,邢晓雪,吉学群.探析《醉花窗医案》脉诊特色[J].中国中医基础医学杂志,2016,22(11):1455-1456.

2.孙文军,田青,曲淼,等.王堉治疗痰病的学术思想[J].中华中医药杂志,2016,31(9):3455-3457.

3.周路红,宋志萍.清代山西医家王堉治痰经验研究[J].光明中医,2016,31(12):1680-1682.

4.李佳,秦玉龙.《醉花窗医案》应用平胃散及其类方的经验[J].天津中医药,2016,33(6):351-353.

5.孙洁,李秋芬,王坤根.《醉花窗医案》饮证诊治特点辨析[J].浙江中医药大学学报,2014,38(8):953-954.

6.孙洁,李秋芬,王坤根.《醉花窗医案》中的鉴别诊断方法[J].浙江中医药大学学报,2014,38(7):844-845.

7.周路红,宋志萍.清代医家王堉和他的《醉花窗医案》[J].光明中医,2014,29(2):221-222.

8.杨俊,吴嘉.《醉花窗医案》学术价值浅析[J].国医论坛,2012,27(1):17-18.

9.禄保平,巴明玉.《醉花窗医案》咳喘诊治特点及其启示[J].辽宁中医杂志,2010,37(5):826-827.

10.石垣生.《醉花窗医案》简介[J].光明中医,2005,20(3):34-35.

11.洪文旭.《醉花窗医案》学术特色述评[J].陕西医,1998,(3):140-141.

12.茅晓.清代医家王堉临证经验杂谈[J].山西中医,1993,(1):2-3.

13.郝印卿.王堉及其《醉花窗医案》[J].湖北中医杂志,1982,(6):45-46.《醉花窗医案》原序

余于岐黄,自愧未见门户,而每遇一病,必察其脉证之合与否,参以古法,心领而意会之,时时出于法外,而投之辄效。至素习之人,不必诊脉,或但问其形证,亦或一愈。历年已久,因将所临之症,笔之以备遗忘。[1][2]

忆道光辛丑壬寅间,先慈梁太宜人,以勤劳故,膺痰疾,[3]发则头痛寒热,必大吐痰饮而后已。越年,发疟疾,继又染疫疾,卧床经年,药不离口,凡阅数十医而后痊。余时亲寝膳,见医立一方,必翻阅医书,较其药性,察其议论,其合古法者,十不四五。因私进[4][5]一二方,间或中肯。然以攻举子业,不暇留心岐黄也。而里[6][7]党传闻,时或有人延余诊治,义不获辞,遂有医人之目。每遇一病,不敢以私心揣度,不得不搜考医书,久而积累颇多。一行作[8]吏,同年僚属,亦皆知之,而此事遂不能废。因思《金匮玉函》[9]

而后,医书已汗牛充栋,其中专门名家者,固各有心得之妙,即兼收综蓄,分门别类诸书,虽著书者不必皆其自得,而阐发先圣之微言奥旨,亦有足备流览者。无如学者挟一家之说,懒于收罗,宗仲景者薄河间,喜东垣者辟丹溪,依门傍户,施而不效,乃归咎于命,噫!岂足与语此道哉。[1]先慈:对过世的母亲的尊称。[2]宜人:妇女封号,封号由高到低为夫人、宜人、孺人等。明清时期,五品官员的妻子和母亲,封为宜人,据云此制度起于宋代政和年间。由王堉此处称谓推断,其官居五品。[3]大吐痰饮:由此症状推断,王堉母亲所罹患的,类似西医学的支气管扩张,本病易在劳累或寒温不适时急性发作。[4]举子业:为准备科举而读书,古代通称为举子业。[5]岐黄:代指医学,因中国医学起源于《内经》,此书以黄帝岐伯之问对行文,故后世以岐黄代指医学。[6]里党:意同“乡党”,即今日所说的街坊邻居,古代五家为邻,五邻为里。[7]医人之目:倒装句,“视之为医生”的意思。[8]一行作吏,同年僚属:一起当官的同僚以及科举考试的同学。[9]《金匮玉函》:即《金匮玉函经》,东汉张机著,为《伤寒杂病论》的杂病部分。

盖尝论之,庄生有言,六经者先王之陈迹也,读书者得其意而已。[1]若泥其迹象,则荆公之周礼,适误苍生;陈涛之车战,适害唐室,岂书之咎哉。[1]“荆公之周礼……”4句:荆公即宋代王安石;《周礼》相传为西周初周公所著;陈涛,为地名,全称应为陈涛斜。这4句话用的是2个典故,即王安石根据古代周礼变法,结果反害了老百姓;唐代房琯,用古代战车在陈涛斜和安禄山同叛将打仗而失败,结果害了唐朝。意思是说行医看病,决不能泥古不化、墨守成法。

余于岐黄,自愧未见门户,而每遇一病,必察其脉证之合与否,参以古法,心领而意会之,时时出于法外,而投之辄效。至素习之人,不必诊脉,或但问其形证,亦或一愈。历年已久,因将所临之症,笔之以备遗忘。偶有浅见,亦缀数语,以为之说,适见他人之良方,亦随录之,期公同好。若云问世,则吾岂敢。咸丰辛酉夏,蓉塘氏识【临床思维】这篇序言,是王堉的学医自述。王堉因为侍奉生病的母亲,经常与医生和药物接触。出于学者的好奇心,他常对着医书查阅医生的脉案和处方用药。从此,王堉的医学天赋日渐显露,在医学的道路上越走越远。本篇自述充分显示了王堉的医学思想:其一,处方用药必有所依据,不宜师心自用;其二,对于医学典籍应多所涉猎,不宜囿于门户之见;其三,读医书不宜死于句下,临证时要灵活应变。《醉花窗医案》医论

学者诚能熟读精思,本之仲景以正其源,参之河间以穷其变,内伤则法乎东垣,滋补则遵之丹溪,其于斯道,思过半矣。再能博极群书,自有左右逢源之妙。于是得兔忘筌,得意忘言,未有不精妙入神者。书论

医书始《内经》,赅括群言,为医家之祖。后仲景之《伤寒[1][2]论》,河间之《瘟疫》,《东垣十书》,《丹溪心法》,四大家如日月行天,江河在地,前辈论之详矣。然其卷帙浩繁,学者不免望洋而叹。近则钦定《医宗金鉴》一书,兼集诸家之长而条贯之,又分[3]门别类,编为歌诀,使学者便于记诵,诚此道之津梁也。学者诚能熟读精思,本之仲景以正其源,参之河间以穷其变,内伤则法乎东垣,滋补则遵之丹溪,其于斯道,思过半矣。再能博极群书,自有左[4][5]右逢源之妙。于是得兔忘筌,得意忘言,未有不精妙入神者。[6]每见吾乡业斯道者,叩其书,小则《寿世保元》《医宗必读》,大则《景岳全书》、张氏《类经》,是书岂为不善,无奈学者执一以求,胸中头绪不清,手下必歧误杂出,虽背诵《内经》无益也。噫!难言矣。[1]河间之《瘟疫》:刘河间无以“瘟疫”命名之书籍问世,此处指刘河间对于外感热病的论著。[2]四大家:此处王堉将张仲景、刘河间、李东垣、朱丹溪并称为医学四大家,此“四大家”之说曾在很长一段时间内盛行(至明朝中叶之时,张仲景才被一些医家奉为医圣,清朝中叶才造就了其神圣地位并被医界逐渐认可),并借李中梓之《医宗必读·四大家论》而广为流传。比王堉早百余年而生的福建陈修园,因极度尊崇张仲景之著作,在其脍炙人口的著作《医学三字经》中,专门批判了李中梓四大家论述的错误,并将张仲景改为张从正。[3]津梁:津,渡水的地方。梁,桥。此处指学习的门径。[4]得兔忘筌:或作“得鱼忘筌”。筌是一种捕鱼或猎兔的竹器。言获得猎物就忘掉捕器了。比喻读书是为了求得知识,而不是为了书的本身。[5]得意忘言:原意是言词是表达意思的,既然已经知道了意思,就不再需要言词。由王堉之习医行医背景推断,其对于中医典籍重在领略其义,而不强调背诵原文,此亦是业余从医者与科班从医者之区别。[6]叩其书:叩,询问之义,询问同乡从医者所读的医书。[1]

医书中方药之多,无过许景亮之《东医宝鉴》,有一病而录数十方者,学者苟无根底,按而用之,反多遗误。惟其每论一症,必集诸家之说列于前,实为简便。甚至矛盾抵牾者,非胸有成竹,乌有别其是非哉![1]许景亮之《东医宝鉴》:许景亮即朝鲜名医许浚,《东医宝鉴》编成于明朝万历年间。此书编纂为政府支持之行为,时朝鲜宣宗王认为“中朝方书,皆是抄集庸琐,不足观尔。宜裒聚诸方,辑成一书。且人之疾病,皆生于不善调摄,修养为先,药石次之,诸方浩繁,务择其要”。此书现有中国中医药出版社2013年版本。[2][3]《孙真人海上方》,药味不多,施之辄有神效。至《千[4]金衍义》则说多神奇,用圆、用散,多至数十味,且有用玉屑、珊瑚、空青、石胆者,穷乡僻壤,何能有是,学者求其说焉可也。[2]《孙真人海上方》:孙真人即唐代孙思邈(541—682年),别称妙应真人、药王,号孙真人。《海上方》,据明朝隆庆六年重刻《海上方·序言》记述,此书原存于洞中石刻,因字小不便于检索,重新订正后再次刊刻于大石之上。此书现存《珍本医书集成本》,共载病证121种(病证有重出者),每病证下列七言绝句1首,以概括治法及药物,所用多为1味药之单方,全书不足4000字。[3]辄有神效:当代三湘名医彭坚,曾在《我是铁杆中医》一书中,述其家学渊源云:曾祖彭吟樵只身入长沙城闯荡,看到钉马掌工匠削马蹄甲,遂突发奇想,将马蹄皮于新瓦上焙枯,调上冰片、麻油,试治臁疮,竟然取效,由此医名鹊起。彭坚曾祖治臁疮之法,即出自《海上方》,姑举此例以证王堉所说之“施之辄有神效”。[4]《千金衍义》:清代张璐撰《千金方衍义》一书,为《千金要方》注释之书,此处指孙思邈之主要著作《千金要方》及《千金翼方》。【临床思维】此篇《书论》将王堉学医所读之重要医籍,已悉数列出。观王堉诸医案中所用之方,亦多选自以上医籍。王堉想表述,读医书应从源头读起,首推《内经》,次为张仲景之《伤寒杂病论》,且读书时重在明医理,是否能背诵则在其次。其他可参考的书籍首推《医宗金鉴》,可涉猎的独特的医家,为金元之刘河间、李东垣、朱丹溪。对于方书的选择,注重实用的、能够就地取材的。诊脉如审案

昔人谓用药如用兵,余尝谓诊脉如审案。其微言妙旨,前辈论之[1]详矣。惟仕才先生《四言要诀》,简明切当。其云:四时之脉,胃气为本,尤为诊家要着。盖胃气者,脉之神也。所谓神者,极力形容而总归之曰“有力”。窃谓“有力”二字,尚不足尽神字之义。盖有力而兼活动,不疾不徐,不软不硬,方是如春风弱柳气象。本此参之,百不失一。审案,有正凶,有左证,有致事之由,有受害之所,有连坐,有挂诬。审之既确,而刑罚之轻重随之。姑就一端言之,如脾湿停痰一证,脉必沉滑。则沉滑者,正凶也。而脾湿必便难,停痰必减食,此左证也。湿或饮水过多则兼弦,劳倦思虑则兼弱,此致事之由也。或因湿而泄泻,或因痰而咳嗽,则泄泻者,右尺必虚;咳嗽者,右寸亦滑,此连坐也。且脾湿者,饮食不能健运,精液必致不充,则左尺必涩,此挂诬也。但识定正凶,健脾消痰,病皆自已。若治泄泻而止之,治咳嗽而清之,则抛却正凶,诛伐无过,必至不能治病,而反增他病也。故用药不过古人成方数十,传之于世,而用之或效或[1][2]不效者,非笔下之愦愦,实指下之未了了也。[1]仕才:即士材,明代名医李中梓,字士才,其“四言要诀”见《医宗必读》卷二。[1]愦愦:指烦乱,纷乱。《素问·至真要大论》:“厥阴之胜,耳鸣头眩,愦愦欲吐,胃鬲如寒。”张介宾注:“愦愦,心乱也”。[2]了了:指明白,清楚。

吾尝谓诊脉,须合三部十二脏腑,参考而斟酌之,方有定见。若诊寸而忘尺,诊右而忘左;滑则治其痰,数则去其火,虽有小效,亦难去病,况审之不清,而未必效乎。俟高明斟酌之。【临床思维】“诊脉”代指临床诊断过程,此篇所论,为临证时疾病诊查思路。一言以概括之:注重核心病机,推崇“一元论”。这在中医临床和西医临床中是通用的。笔者在家乡为乡亲义诊,患者往往喜欢说“把病看透了”,所谓“看透了”,即能给出一个明确诊断,并用这一个诊断解释种种困扰患者的临床症状。对于只能逐个症状做简单对症处理的,他们则称之为“看病看不透”。由此可知,不只从医者角度出发需要注重“一元论”,从患者心理来看,也非常乐于接受“一元论”。审证与慎药

治病之道,如钥之启锁,无论显然相反,即相近者,辨之不明,治之不当而亦无效验。其间毫厘之差,千里之谬,如痰之与饮,皆水也,而有阴阳之分。温之与热,皆火也,而有微甚之别。其间或虚、或实、在腑、在脏,尤须详审。审之奈何?形、气、脉、证是也。合而参之,断无背谬。俗医知有心肝脾肺肾。而置六腑于不问,不知人生全以胃气为主,胃气盛,则脏腑皆盈,胃气衰则脏腑皆败。不但饮食谷气,全凭胃经生发,即病者服药,亦先入胃腑,而后达于它脏,故曰:“得胃者生。”又诊脉以胃气为验。然则胃者生死之关也,不明乎此,而能达精妙者,未有也。且一病只有一法,故余治病未尝私自立方,所开皆古人成方,又不敢妄为增减。每见病者粗识字,则厌故喜新、求日易方药,不知药之为物,非五谷平和之气,利此则害彼,医士用之不当,必有诛伐无过之虑。久之,胸中混淆。病者非病病,乃药病也,富贵之家,尤易犯此,曾屡屡言之,以为以药饵调养者成。【临床思维】“审证”强调辨证要细致入微。“无论显然相反,即相近者,辨之不明,治之不当而亦无效验”,对于此句论述,久经临床者可达成共识。笔者的体会,对于脾胃虚弱舌淡者,若不能准确识别阳虚,误以为气虚而用补气健脾,则如隔靴搔痒,虽久久服药仍不能见效。此即相近者,治之不当而亦无效验。“慎药”注重“保胃气”。山西名医门纯德哲嗣门九章在其著作《门氏中医临证实录》专列“大病以胃”章节,从理论阐释到临床病例讲解,细致探讨了大病保护胃气的重要性及具体操作方法,其云“大病以胃是指慢性病、疑难病及危重病的治疗过程中,应时刻注意顾护患者的胃气,通过扶助胃气,调整自身功能,使机体恢复正常的功能状态,从而治愈疾病”,用药多采用小剂量频服,或者在治疗过程中交替服用顾护胃气的方剂。治病不失人情

读《医宗必读》一书有《治病不失人情论》一条。可谓老成练达,道尽医家甘苦。[1]

吾乡张公景夷之弟,素短于才,在湖南作贾。年余而归,益[2]无聊赖,兼嗜洋药,一切衣物日用,仰给于兄。性近侈,私累丛[3][4][5]集,又不恭厥兄,终日愦愦抱闷气,食不沾荤,而糖饴[6]瓜果之类,时不离口。辛酉夏因而成疾,其兄延余诊之,六脉平和,惟左关滑,右关弱,乃气不伸而脾馁候也。因投以逍遥散。其兄[7]以为颇效,而病者不任也,乃入城投荣医者治之。荣素迂滞,问其形症,且恐货药无钱,遂以病不可为辞焉。张归则涕零如雨,其母[1]素溺爱,亦以为不复生矣,举家惊啼。日诟谇,景翁不得已,又请余治,情辞急迫,乃曰:荣某以舍弟病为不起,请决之,如真不可为,身后一切好预备也。见其景象,本不欲诊,以景翁诚恳相求。又诊之,则脉象如故。乃告其家人曰,此病此脉,万无不好之理,如别生他证,余不敢保,若单有此病,勿药可愈,如有错误,当抵偿也。[2]荣某以庸术吓人,勿为所惑。景翁颇喜。而其弟则大拂意,奋袂[3][4]

而出。景翁嗟悼再三,问何以处?余曰:此虽弱冠,其心反不如聪明童子,但日给钱数十,令其游行自在,无拘无束,三两月必无虑矣。景翁如言听之,病者日日入城,颓然自放,不两月病痊而更胖矣。景翁始信余言之不谬。即其弟亦自云悔不听余言,致多费也。余笑而鄙之。[1]贾:作买卖的人,商人。[2]洋药:即鸦片烟。据《插图本中国毒品史—黑色的瘟疫》记述,英国人不满足于鸦片贸易的尴尬地位,借第二次鸦片战争之机,与清政府订立商约,称鸦片为洋药,可以合法进口买卖,每一百两征收税银三十两,此后,鸦片借洋药之名而畅销。[参考文献:朱庆葆,刘霆.插图本中国毒品史—黑色的瘟疫[M].济南:山东画报出版社,2012:1-2.][3]私累:指因个人的家庭负担或私欲的牵累而负债累累。[4]不恭厥兄:恭,恭敬,谦逊有礼;厥,第三人称代词,他。[5]愦愦:见前文“诊脉如审案”批注。[6]辛酉夏:即1861年夏天,这一年八月咸丰皇帝于热河行宫(即现在的承德避暑山庄)病逝,叶赫那拉氏发动辛酉政变。[7]迂滞:迂,言行或见解陈旧不合时宜;滞,不流通,不灵活。此处指荣姓医师不通人情世故,不知患者发病缘由。[1]诟谇:音gòusuì,责骂,辱骂。[2]拂意:不合心意。此处指患者对于王堉之诊断不满意,此为抑郁焦虑患者共有的特点:忌讳医生说没有病。[3]奋袂:举起衣袖,意义与“拂袖而去”类似,但“奋袂”较之“拂袖”更能传神地描绘出患者的心智不成熟。[4]嗟悼:哀伤悲叹,王羲之《兰亭序》:“每览昔人兴感之由,若合一契,未尝不临文嗟悼,不能喻之于怀”。【临床思维】李中梓及其《医宗必读》,在《醉花窗医案》中被王堉引述了5次,推测此书为王堉所读诸多医籍中较为重要的一部。《医宗必读》卷一“医论图说”第六篇为“不失人情论”,此为重要的一篇医论,曾被选入《医古文》教材。“不失人情论”将人情分为三类:病人之情、旁人之情、医人之情。王堉此处所述主要为“病人之情”,本例患者所表现出的即李中梓笔下2种“人情”:其一,从山西到湖南做生意一年没有成绩,从此归于故里无所事事、心境不舒,此即“境遇不偶,营求未遂,深情牵挂,良药难医”;其二,患者对于王堉第二次“轻描淡写”般的诊断不满,此即“意多忧者慰安云伪”。患者进城求治于荣姓医师,荣姓医师的做法即李中梓所说的“医人之情”中的一种—“或巧语诳人,或甘言悦听,或强辩相欺,或危言相恐:此便佞之流也”。王堉以进士身份而宦海浮沉10年,在其业余医疗生涯中,最不能回避的就是“人情”两字,处理最为精彩的也是“人情”两字。

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