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发布时间:2021-04-03 16:43:44

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作者:庄爱文

出版社:人民卫生出版社

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郁证医案专辑

郁证医案专辑试读:

前言

本书为《常见病症古代名家医案选评丛书》中的一种。 郁证是临床十分常见的一种病证,古代医家在漫长的临床实践中,对郁证病因、病机的认识不断深入,积累了丰富的治疗经验,这宝贵的不传之秘,许多都隐藏在其医案著述中。 笔者本着“少而精”的原则,从众多的古代郁证医案中,选择其中典型案例,或辨证独具慧眼,或用药匠心独运,或案例罕见,或效果显著,对今天临床有启示和借鉴作用者,共130则予以评议。 兹将编写中的有关问题,概述如下:

一、每则医案的标题系编者所加,系针对该案的病因、病机和治法等加以提炼而成,旨在提挈其要领,突出其特色,起到提示作用。

二、每案先录原文,并标明出处。 根据编写者的学习心得,结合临床体会,对该案进行评议,也有数案同议者,力求评析精当,旨在阐发辨证施治要点和处方用药的特色,辨异同,明常变,有分析,有归纳,让人一目了然,从中得到启迪。

三、对少数难读难解的字和词予以注释、注音,解释力求准确妥帖,文字简洁明白,只注首见处,复出者恕不再注。

四、由于所辑医案时代跨度较大,其作者生活的地点亦不相同,因此对于同一药物,称谓不甚统一,为保存古书原貌,不用现代规范的药名律齐。

五、文末附郁证相关论文4篇,是本人学习和整理研究郁证医案中的一点心得,希冀对读者阅读郁证医案有所帮助。

六、古代医案中有些药物如犀角、虎骨等现在已禁用或不用,读者可寻求替代品,灵活变通为是。

诚然,笔者在编撰本书时花了很多精力,力求保证书稿的质量,但限于水平,书中缺点和不足之处在所难免,敬请指正。庄爱文2018年12月孀居妇人气郁案

一妇瘦弱,年四十余。患走气,遍身疼痛,或背胀痛,或两胁抽痛,或一月二三发,发则呕尽所食方快,饮食不进,久伏床枕。医作气治,用流气饮;或作痰治,用丁藿二陈汤,病甚。邀余视之。脉皆细微而数,右脉尤弱。曰:此恐孀居忧思,伤脾而气郁也。理宜补脾散郁。以人参三钱,香附、砂仁、黄芩、甘草各五分,黄芪二钱,归身钱半,川芎八分,干姜四分。煎服十余帖,脉之数而弱者稍缓而健,诸痛亦减。仍服前方,再用人参、黄芪、川芎、香附、山栀、甘草,以神曲糊丸,服之病除。(《石山医案》)【评议】《医学入门·妇人门》尝谓: “盖妇人凡事不得专行,多忧思忿怒,忧思过则气结而血亦结;忿怒过则气逆而血亦逆,甚则乳硬、胁痛、烦热。要之,女病皆因气血郁结,所以古方多用香附、砂仁、木香、槟榔、青皮、枳壳者,行气故也。”此案乃孀居妇人忧思伤脾而气郁也,故必折去其致郁之气,则郁者舒矣。妇人怀抱不舒郁闷伤脾案

一妇人怀抱不舒,腹胀少寐,饮食素少,痰涎上涌,月经频数。余曰:脾统血而主涎,此郁闷伤脾,不能摄血归源耳。用补中益气、济生归脾而愈。(《校注妇人良方》)【评议】就体质及气质而言,妇人较之男子更易发生情志疾病。此案妇人怀抱不舒,气血运行紊乱,故而症见腹胀少寐、饮食素少、痰涎上涌、月经频数等,乃郁闷伤脾是也。治疗从脾入手,投补中、归脾而愈,值得借鉴。郁怒致月经不调案

一妇人胸胁作痛,内热晡热,月经不调。余谓郁怒伤损肝脾,朝用归脾汤以解郁结,生脾气,夕用加味逍遥散以生肝血,清肝火,半载而愈。后因饮食失调,兼有怒气,月经如注,脉浮洪而数,用六君子加芎、归、炮姜,一剂而血止,用补中益气加炮姜、茯苓、半夏治之而元气复,又用归脾汤、逍遥散调理而康。(《校注妇人良方》)

一妇人腹胀胁痛,内热晡热,月经不调,不时吐痰,或用化痰行气之剂,胸膈不利。余谓脾气郁结,肝经血虚,朝用归脾汤,夕用加味逍遥散,百余剂而诸症渐愈。又因饮食停滞,或用峻补之剂,口干体倦。余用七味白术散、补中益气加茯苓、半夏,中气渐愈,又以补中益气及八珍汤兼服而痊。(《校注妇人良方》)【评议】《张氏医通》尝谓:“大抵妇人受气则气乱,经期亦乱”,上两案均属郁怒损伤肝脾致月经不调,朝用归脾以解郁生脾,夕以逍遥以养血清肝,是故审证论治,随症遣方,不固守一方一药,以避刻舟求剑矣。而 “妇人以血用事”,故能郁怒而致月经如注,以六君子加芎、归、姜,一剂血止,再以调理肝脾、益气养血之辈调理善后而康,正如 《保命歌括》提出:“治郁之法,当以补脾胃为主,顺气次之,去郁又次之。盖人以胃气为本,胃气强则气血流通,气血流通则郁自去矣。”肝脾郁怒火燥案

一妇人年六十有四,久郁怒,头痛寒热,春间乳内时痛,服流气饮之类益甚,时有血如经行,又大惊恐,饮食不进,夜寐不宁,两乳肿胀,两胁焮痛,午后色赤。余以为肝脾郁怒火燥,先以逍遥散加酒炒黑龙胆一钱,山栀一钱五分,服二剂,肿痛顿愈。又二剂全愈。再用归脾汤加炒栀、贝母,诸症悉愈。(《校注妇人良方》)【评议】张路玉云:“郁证,多缘于志虑不伸,气先受病,故越鞠、四七,始而立也。郁之日久,火邪耗血,岂苍术、香附辈能久服乎?是逍遥、归脾继而设也。然郁证多患于妇人,《经》谓二阳之病发心脾,及思想无穷,所愿不得,皆能致病……治法总不离乎逍遥、归脾、左金、越鞠、四七等方,参究新久虚实选用。”本案郁证日久 “郁而化热”,故见饮食不进,夜寐不宁,两乳肿胀,两胁焮痛,午后色赤等肝脾郁怒火燥之症,用流气饮之类不效而继以逍遥、归脾辈治之,此理、法、方、药一线贯通,故收全效。郁结兼虚夹痰案

一妇人饮食后,或腹胀,或吞酸,自服枳术丸,饮食日少,胸膈痞满,腿内酸痛,畏见风寒。或用养胃汤,腿痛浮肿益甚,月经不行。余以为郁结所伤,脾寒湿热下注,清晨用四君、芎、归、二陈,午后以前汤送越鞠丸,诸症渐愈。又用归脾、八珍二汤兼服,两月余而经行。(《校注妇人良方》)【评议】《笔花医镜》有云:“妇人之症……然大要不离乎情郁结者近是。盖妇女阴啬之性,识见拘墟。一有逆意,即牢结胸中,又不能散闷于外,则郁久而成病矣。”郁之为病,非止一端。有郁久而生病者,有病久而生郁者,有误药而成郁者。故凡病属郁,古人立越鞠丸以治之。王节斋云:“气虚者,兼用四君;血虚者,兼用四物;挟痰者,兼用二陈,得其要矣。”妇人怀抱久郁致病案

一妇人怀抱久郁,或时胃口嘈辣,胸膈不利,月水不调,晡热食少,体倦唇肿,已年余矣。此脾经郁火伤血,用归脾汤加姜汁炒黄连、山栀,少佐吴茱萸,嘈辣顿去,饮食稍进。乃去黄连,加贝母、远志,胸膈通利,饮食如常。又用加味逍遥散、归脾汤,间服百余剂,月水调而唇立愈。(《校注妇人良方》)【评议】何柏斋云:“七情不快,郁久成病:或为虚怯,或为噎膈,或为痞满,或为腹胀,或为胁痛;女子则经闭堕胎,带下崩中。可见百病兼郁如此。”本案因妇人怀抱久郁而致病,归脾汤,治脾而开郁;逍遥散,治肝而疏郁,二方为治郁妙剂。丹溪治室女郁结在脾案

丹溪治一室女,因事忤意,郁结在脾,半年不食,但日食熟菱米枣数枚,遇喜,食馒头弹子大,深恶粥饭。朱意脾气实,非枳实不能散,以温胆汤去竹茹,与数十帖而安。(《名医类案》)【评议】患者因事忤意郁结在脾,丹溪予以温胆汤去竹茹治疗取效,并指出 “非枳实不能散”,《药性赋》:“枳实,味苦、酸,性微寒,无毒。沉也,阴也。其用有四:消胸中之虚痞,逐心下之停水,化日久之稠痰,削年深之坚积。”可见先贤对此药在治疗郁证方面的功效颇为肯定。食郁生痰夹虚夹瘀案

一少妇年十九,因大不如意事,遂致膈满不食,累月惫甚,不能脾心肾心包起坐,巳午间发热面赤,酉戌退,夜小便数而点滴,脉沉涩沉为气滞,涩为血瘀,短小为虚。而短小,重取皆有,经水极少。此气不遂而郁于胃口,有瘀血而虚,中宫却因食郁而生痰。遂补泻兼施,以参、术各二钱,茯苓一钱,红花一豆大,带白陈皮一钱,浓煎,食前热饮减轻粉、牵牛之,少顷药行,与粥半匙,少顷与神佑丸,减轻粉、牵牛即小胃丹,细丸如芝麻大,津液咽下十五丸,昼夜二药各进四服,至次日食稍进,第三日热退,面不赤,七日而愈。(《名医类案》)【评议】《张氏医通》云:“郁证多缘于志虑不伸,而气先受之。”可见,郁证最先为气机之变,脏气结滞怫郁不畅,气机当升不升,当降不降,当化不化,结聚不散停于体内。本例 “因大不如意事”,致肝失条达,气机不畅,肝郁不疏而发病,肝郁不能助脾运化,则脾运失司,积而不消,膈满不食,食郁生痰;情志失常,忧思太过,致脏腑功能失调,气机逆乱,故而气滞血瘀,病久必虚,故而经水极少,脉沉涩而短小。医者从虚实着手,补泻兼施,以参、术、茯苓、红花、陈皮治之,兼以 “小胃丹”去胸膈之痰,畅胸膈之气,治之而愈。五志相胜治验案

一女许嫁后,夫经商二年不归,因不食,困卧如痴,无他病,多向里床睡。朱诊之,肝脉弦出寸口。曰:此思想气结也。药难独治,得喜可解。不然,令其怒。脾主思,过思则脾气结而不食,怒属肝木,木能克土,怒则气升发而冲开脾气矣。令激之,大怒而哭,至三时许,令慰解之,与药一服,即索粥食矣。朱曰:思气虽解,必得喜,则庶不再结。乃诈以夫有书,旦夕且归。后三月,夫果归而愈。(《名医类案》)【评议】七情可以致病,也可以治病。《黄帝内经》曰:“脾在志为思”,本例患者因经商丈夫常年不在家而忧愁思虑,使脾气郁结而致病,其忧思难解,单凭药力难以救之。按怒胜思、思胜恐、恐胜喜、喜胜悲(忧)、悲胜怒的五志相胜理论,思则气结于中,不得疏解,唯得肝之疏泄而能解之,故激之以怒。怒属肝木,木能克土,怒则气升,脾气一发,则所结之气随肝而泄,因而气机疏通,饮食渐复。张从正在《儒门事亲》中亦谈到五志相胜的应用方法:“怒可以治思,以污辱欺罔之言触之。”然情志相胜,仅解一时之急,解除致病原因则可以促进郁证的好转乃至痊愈,本患终因其夫归而获愈。孙景祥治李长沙学士案

孙景祥治李长沙学士,年三十九,时患脾病,其症能食而不能化,①因节不多食,渐节渐寡,几至废食,气渐薾,形日就惫。医咸谓瘵也,以药补之,病弥剧。时岁暮,医曰:吾技穷矣。若春木旺,则脾必必伤重。会孙来视,曰:及春而解。因怪问之,孙曰:病在心火,左寸洪数之脉。故得木而解。彼谓脾病者,不揣其本故也。公得非有忧郁之事乎?曰:噫!是也。盖是时丧妻亡弟,悲怆过伤,积久成病,非惟医莫之识,而自亦忘之矣。于是尽弃旧药,悉听孙言,三日而一药,不过四五剂,及春果愈。李因叹曰:医不识病,而欲拯人之危,难矣哉。世之徇名遗实,以躯命托之庸人之手,往往而是。向不遇孙,不《麓堂文集》当补而补,至于羸惫而莫悟也。(《名医类案》)① 薾(ěr):疲困的样子。【评议】此案患者因 “丧妻亡弟,悲怆过伤”而发,前医不识,概以补药进之,病弥剧,而孙氏识其病因乃 “病在心火”,是故必左寸洪数之脉,乃非虚候也,大略以畅气疏肝之品治之而得佳效。州监军病悲思案

州监军病悲思,郝允告其子曰:法当得悸即愈。时通守李宋卿御史严甚,监军向所惮也。允与子请于宋卿,一造问,责其过失,监军《邵氏闻见录》惶怖汗出,疾乃已。(《名医类案》)【评议】此案患者 “病悲思”,医者取 “得悸”法治之而得愈。《素问·阴阳应象大论》曰:“怒伤肝,悲胜怒;喜伤心,恐胜喜;思伤脾,怒胜思;忧伤肺,喜胜忧;恐伤肾,思胜恐”,此为精神治疗的法则之一。案中以恐法胜悲思,虽不为 《黄帝内经》所载,而患者霍然得效,这在一定程度上丰富了 《黄帝内经》情志相胜法的内容。虞恒德治湿郁案

虞恒德治一人,年三十岁,三月间,房事后乘马渡河,遇深渊沉没,幸马健无事,连湿衣行十五里,抵家次日,憎寒壮热,肢节烦疼,似疟非疟之状。医作虚证治,用补气血药,服月余,不效。更医,作瘵治,用四物加知母、黄柏、地骨皮之类,及大补阴丸,倍加紫河车,服至九月,反加满闷不食。雇乳妪,日止饮乳汁四五杯,粒米不入。虞诊视,六脉皆洪缓,重按若牢,右手为甚。虞作湿郁治,用平胃散,倍苍术,加半夏、茯苓、白术、川芎、香附、木通、砂仁、防风、羌活,加姜煎服,黄昏服一帖,一更时又服一帖,至半夜遍身发红丹如湿郁而为热,病邪才透。瘾疹,片时遂没而大汗,索粥,与稀粥二碗。由是诸病皆减,能食,仍与前方,服三帖,后以茯苓渗湿汤倍加白术,琇按:此案宜入湿门。服二十帖而安。(《名医类案》)【评议】湿为重浊有形之邪,若羁留于人体,发为痛、重、困、乏等症,然其形无定体,积而为水,聚而成饮,凝则为痰,化生百病。本案病起入水受湿,症见似疟非疟,作虚作瘵治之均不效。虞氏诊察,六脉皆洪缓,重按若牢,右手为甚,视为湿郁以祛湿剂治之,使湿去阳郁得展而病自愈。火郁发之治验案

程仁甫治一妇,年二十余,秋生一子,次年春夏经行二次,既而不月,自以为妊,至六七月,渐渐内热口渴,八月大热大渴。程未诊①视,为用补血安胎之剂,不效。自秋徂冬,连经数医,症渐重。次年二月复诊,六脉沉数,浮取不应,形瘦憔悴,烦热不休,日夜手握铁器,或浸冷水中,一日用茶二十余碗,体倦食少,恶心,吐出如豆沫状,胸滞不快,经闭不行。程思前症皆火郁于内,不能发泄,故热渴也。《经》曰:火郁发之,是其治也。用升阳散火汤,四剂热去其半,心胸舒畅。继用参、芪、甘、归、芍、地、知、膏、味、麦门、葛、陈生津止渴,气滞加青皮,干呕少加藿香,出入服至五十余剂,更以人参固本丸对坎离丸,每料加鹿角胶三两,五味、桃仁各一两,红花七钱,以为生血之引用也。服二月余,热退,口渴十去七八,口沫清。丸药数料,三年后经行有孕。(《名医类案》)① 徂(cú):往。【评议】本证属火郁范畴。《素问·六元正纪大论》:“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。”后世将木郁、火郁、土郁、金郁、水郁称为五郁。火郁发之是指火盛郁闭的病证,治疗当以发越、发散火邪,本案即是其例。升阳散火汤出 《脾胃论》,方由升麻、葛根、羌活、独活、白芍、人参、柴胡、生甘草、炙甘草、防风组成,功能发越郁结之火,方证合拍,故获卓效。抱郁成疾案

钱渐川幼攻文勤苦,久之抱郁成疾,上焦苦咽闭,中焦苦膈噎,烦闷,下焦苦遗浊,极而呕血,几殆,医罔效。顾爱杏分治之,上焦用药清火解毒,食饱服;中焦用药开郁除烦,食后服;下焦用药升降水火,空心服。品不过三四,剂不过五六,病若失。(《名医类案》)【评议】七情不快,郁久成病,《医述》云:“郁者,郁塞不通也。一有所郁,通之而已。”此案上、中、下三焦俱病,虽同属 “通”而治法各有偏重,是以清火解毒以解上焦郁火,开郁除烦以除中焦郁热,升降水火以治下焦虚火。子病治母案

一小儿寒热不愈,诊其乳母,左关脉弦数,左胁作痛,遇劳则遍身瘙痒,遇怒则小便不利。此因肝经血虚,郁火所致也,先用小柴胡汤加山栀、牡丹皮,诸症顿退,又用加味逍遥散,母子并痊。(《保婴撮要》)【评议】《育婴家秘》有云:“医道至博,幼科最难。”“婴儿稚弱兮,岂堪药石;良工调理兮,尤贵精专。或补或泄兮,中病即止;易虚易实兮,其证勿犯。”基于儿科的这些特殊性,“大抵保婴之法,未病则调治乳母,既病则审治婴儿,亦必兼治其母为善。”儿生之后,虽离母体,但乳母与儿息息相通,故本案通过治疗患儿乳母,收到母子并痊的良好效果,为儿科诊治方案提供借鉴。呕嗽烦乏清补治验案

吴煦野尊宠寡居,夜热,以烦劳复感风寒,咳嗽无痰,医以疏风之药投之,反增恶心呕吐,更以二陈导痰之剂服之,呕嗽不减,而夜不能寐。似失神志,烦乱不安。予诊其脉,沉弦而数,日干咳嗽,乃火郁之甚也,最为难治。况寡居多年,其为郁,不问可知。虽风寒,但当调气养血开郁清热中微加疏风之品。若竟发其表,升动阴火,所以喘咳呕吐反甚。热郁既久,脾气不舒,又加劳苦,脾气更伤胃中冲和之气,不得其平,重以二陈燥剂,宜其烦乱不寐,而神志如失也。因用清气养荣汤,加黄芩、前胡、薄荷、杏仁、苏叶二剂,服后咳嗽减十之五,吐呕烦闷,减十之二,睡卧未甚安,其脉微浮而数。因去苏叶、前胡、杏仁,加贝母、知母、山栀、枣仁、竹茹、大枣,煎服二剂,诸症俱愈,夜卧稍安,但四肢懈怠,气乏不足以息,其脉浮数而弱。予曰:虚火已降,宜其体弱,乃真气衰乏之候,仍用清气养荣汤,加贝母、枣仁,更加人参一钱五分,数剂而全愈。

卢绍庵曰:庸工目不知书,心不明理,但能见病治病,而不知先正云:寡妇尼姑,异于平常之妇人。此句是治法大纲。汉太仓公深得其旨。而我先生亦能探其奥,淳于勿获专美于前矣。(《陆氏三世医案》)【评议】此例病患属寡居多年之妇女,虽见风寒咳嗽等证,医以二陈燥热导痰之剂后,症不减反增。后医诊治时顾及 “寡妇尼姑,异于平常之妇人”,凭脉参证认为此属火郁之甚,故投治疗阴虚内热之清气养荣汤,意予调气养血、开郁清热中佐以黄芩、前胡、薄荷、杏仁、苏叶等疏风散寒之品而效。叶天士《临证指南医案》尝云:“夫郁则气滞,久则必化热,热郁则津液耗而不流,升降之机失度。初伤气分,久延血分,延及郁劳沉疴。故先生用药大旨,每以苦辛凉润宣通,不投燥热敛涩呆补,此其治疗之大法也。”郁痰误补案

广德州少司空景渠李公贤嗣李江州,乙卯年下第而回,情怀悒快,饮食不思,精神困倦。一医以为久旷远归,投以补剂,胸膈否塞,大便艰难,宵来不寐。一医投以养血安神,烦躁靡安,小腹胀满。向因孝豊吴抚台济寰公与先大父有交,而吴李世姻,乃遣人邀予诊之。睹其面容昏滞,六脉沉滑,乃以枳实、黄连、瓜蒌、陈皮、贝母、槟榔、元明粉,兼服润字丸三钱,半日未应。又以前丸二钱催之,良久腹中鸣响,转矢气,大便去稠粘垢秽,五色错杂,约有半净桶,顿觉爽快,恨相见之晚。继以前之汤丸,少少与之。两三日间,共去垢污若干,粪色微黄,沉疴脱体。改用参、术、归、芍,健脾养血,数十剂而安。①

文战不利,忧郁忿怒,损伤心脾,以致食减痰聚,病在上部,非关于肾,误投补剂,增痰势之猖獗,为日既久,大肠干燥,火性炎上,宜其有烦躁诸症。予因润其大便,釜底抽薪,痰消火降,病魔退舍矣。自此忝为相知,以续祖父相交一脉。(《陆氏三世医案》)① 文战:指科举考试。【评议】朱丹溪尝谓:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”本例乃痰郁之证,前医误补无果,后医从痰郁论治,条析病因,立法妥帖,故而获效。郁证发热误治案

晋江杨约庵,庚辰甲榜,除重庆大足令,舟行病热,扶寓天宁,庸工某以时行疫症治之,愈热,水谷不进,大满。殊不知脉无外邪,沉而微结,此郁症也。贝母为君,佐以香附、当归、黄柏、上甲,热渐退,思食,感谢而去。(《冰壑老人医案》)【评议】此案起于舟行途中,症见发热,但脉沉而微结,乃为阴脉,故前医以时行疫症治之不效,而见愈热,水谷不进,大满。冰壑老人予以舒郁化痰之剂则热渐退,思食,而愈。积郁日久误治案

永严史公,己巳夏,以司徒大夫客燕邸,时抱伤寒症,投剂不一,服之罔效,遂近危笃,延余诊之。其脉心部虚,肺部滑,肝部沉,脾部滑大,肾部微,命门浮。余曰:此非伤寒症也,乃积郁痰气已久,近为暑气侵脾,误认为伤寒,禁忌饮食,致伤损其脾胃也。亟须少进粥食,以胜药气。随用香薷饮一服解其标暑,继用舒郁化痰之剂和其中胃,遂饮食渐增,胃气开适,精神顿王。又进健脾和荣之药,调其本元,三四日而康宁强固矣。有手书浮玉山歌以识赠。(《两都医案》)【评议】本案 “脉心部虚,肺部滑,肝部沉,脾部滑大,肾部微,命门浮”,医者从左右寸、关、尺三部不同脉象,分析病性、病位,辨脉极为细致,认为此绝非伤寒证,故以伤寒治之罔效,实乃 “积郁痰气已久”使然,故投舒郁化痰之剂而奏功。以情致病案

都城有数家处子,亦发热、咳嗽、吐血、吐痰之候,俗云针线劳、女儿痨,皆作虚损补养治,服药罕效,至有待毙者。延余诊之,脉多过鱼际,《脉经》云:欲男而不得,故是脉见焉。予以舒郁清火为主,理气调经佐之,因劝其父母,俾早遂室家之愿,病可旋愈。夫婚姻愆①期,多有是症,有会余意者,遄曲成就,使不至乾亢而坤战,则阴阳之患可消,此男女失血热嗽,有有余,有不足,指下要明,不可一概论也。余实屡试屡验,不敢谬谭。(《两都医案》)① 遄(chuán):快,疾速。【评议】吴澄在其 《不居集》中提出 “郁者心病也”的论断,认为诸郁当从心论治,移情易性的心理疏导不失为 “治郁之真诠,却病之妙谛”,此案即为 “以情病者,非情不解”之例是也。案中谓 “指下要明”,即是指必须要明识患者的脉象,点出了脉诊在辨证别病的重要性,郁证如是,其余病证,莫不皆然。郁结错补案

顺天文学杨续宽公长郎病,延余诊,六脉沉滑,面如涂酥,项奘①不能转侧,起立皆昏晕旋转,饮食下咽,如有物长尺许阔寸余,阻碍腹间,将及半载。余曰:此郁结病也。当以舒郁顺气降痰为效。病者不然,父子详告以巅末,谓诸医皆以为虚火不足之候,已独宿半载,一日未尝缺补药,尚不能见效,用破气药恐未宜也。余且不答,其父②复云:小儿年方二十二岁,昏娶三阅岁,尚未举子,老夫今已八旬,止生此子,宗嗣念重,医言虚症,遂令分房独宿。言讫,父子潸然泪下,旋云:先生果能生之,当竭力以酬。余笑而答曰:吾道原以济人为本,焉敢望报,郎君恙的系有余郁结之候,无难治疗,诸医以不足调养,令子过慎则益其有余,实实之害非小,倘能信余,一月可安。其父向余叩祝不已,惟余是从,余用越鞠二陈汤,加枳壳、青皮。连服七剂,便觉胸中爽快,所碍之物消其半,饮食较前加进,劝令夫妇同处,阴阳相和,越数日强扶可行。又服前药四剂,面光遂去,项不奘而胸中觉无物矣。再服前药四剂,饮食更进,荣卫渐和,后小腿发肿如脚气然,父子怆惶无措,急召余诊,意若咎余药损其不足,致为虚虚之害,使脾虚发肿。余喜曰:脉气平和,此上中二焦壅塞顿消,浊气下行之验也,功奏十全矣。大凡痰气运动,有从肠间去者,有从经络中散去者,此浊气从足六经行出,一二日可保即消,不必过虑。①二三日内足下果出湿气,滂溢熏蒸,淋漓带袜,肿气全消矣。嗣服养荣健脾丸,半月体气如初。(《两都医案》)① 奘(zhuǎng):北方方言形容物体粗大。② 昏:古同 “婚”,婚姻。① 滂溢:像大小涌流横溢。【评议】明代李梴在 《医学入门》中对郁证脉象的总结为:“郁脉皆沉,血芤气涩,湿郁缓沉,热乃数极,痰郁滑弦,滑紧因食,郁甚则滞,或结代促。”此案六脉沉滑,为郁为痰,当以舒郁顺气降痰为效,然诸医皆以为虚火不足,未尝缺补,犯 “盛盛虚虚”之戒,定当无效。后医予以越鞠二陈汤治之,对证下药,诸症渐退,此乃 “辨证求因,审因论治”之大则也。郁久痰滞案①

鸿胪吴两泉公,居北通州,延余至其家,时医知名者四五人在座。余按得六脉沉细而滑,手心热而手背寒,乃知其无外感证。余断曰:此无他候,乃郁结久而停滞新,非舒郁化痰,消导利大便,不能瘳也。肯用予言,可一药而愈。吴公闻之喜。即用陈皮、半夏、厚朴、枳实、山楂、山栀、青皮、玄明粉,令速煎服。众谓此伤寒,表未解,敢轻用利药乎?公独信,随命童煎服。服后一夜,至黎明滞痰未下,毫不相应。复入诊,诸医哂之,余有愧色。及诊脉反浮大,身反愈热,不自解何故也?余又细心询问,吴公果因久郁痰滞在内,十日不便矣。②则前药不谬,何以至是,正踟蹰沉思间,吴公内舅潘向余云:先生不必劳神,昨所服药非君药也,乃他医之药耳。对吴舍亲说是先生药,用前剂者,亦是舍亲,效则邀功,不则委责,然舍亲性命为重,不敢终隐,吴公亦知之,遂皆主用余药。随取原剂,余目过煎,服一两时,仍不动,又进琥珀丸一粒,须臾胸腹间有响声,随下秽物半桶,如胶如漆,水冲不散,自此大安。倘误作寒症,必至伤生,治疾者可以人命为戏乎?(《两都医案》)① 鸿胪:专管朝廷庆贺礼仪和接待的官员。② 踟蹰(chíchú):徘徊;心中犹疑,要走不走的样子。【评议】《两都医案》乃明代医家倪士奇所撰,上、下卷分载的是北京和南京的治案,分为北卷和南卷,故尔又称 “南北医案”。倪氏治病,绝不止于“按脉议方,按方治病”,而是 “尽翻世医之案”,却违而不犯,和而不同,以其有胆有识,突破习见,知机妙用,疲癃可起,夭死可苏。此案诸家以为伤寒,治疗罔效,“余按得六脉沉细而滑,手心热而手背寒,乃知其无外感证。余断曰:此无他候,乃郁结久而停滞新,非舒郁化痰,消导利大便,不能瘳也。”后确如其言。足见倪氏医术高超,不同凡响。解郁顺气治郁案

经云:人之气血冲和,则万病不生,一有怫郁,诸病生焉。余每①遇长安谒选诸高年,为选事稽延,阮途郁结,脾神不畅,饮食少进,其脉多沉涩结束,余祗以越鞠二陈汤,据脉之虚实加减调之,又以旷达之语解之,不责药资,且劝勿以频繁取药为嫌,持药资为酒需可也。往往襟怀洒畅,不药自愈,亦医中说法也。余尝闻褚尚书云:治寡妇僧尼,别得其法,虽无房室之劳,而有忧思之苦,此深达物情之论。(《两都医案》)① 阮途:喻指令人悲哀的末路。【评议】叶天士认为:“郁证全在病者能移情易性。”此案不仅以解郁顺气之越鞠二陈汤,据脉之虚实加减调之,又以旷达之语解之,是从七情角度治疗郁证,有其实际意义。本虚标实案

司农曹公,讳可明,句容人。二公郎,因不第,久有郁病,曹公在南部,时为壬申季冬,忽求假,并召余同至其家,为二公危证也。一到即诊视,按得心脉细小,肺脉滑大,肝脉弦数,脾脉沉涩,胃脉浮滑,肾脉浮而无力,命门三焦浮而数。余曰:据脉平素心肾两虚,久有郁结,近因外感,兼内伤停滞候也。先宜双解,待标证表里俱清,后用养心滋肾调之则愈,翁云:小儿是虚损症,祗宜补养,不宜清解,服人参养心固真之剂尚不能见功,用清解之剂,恐益令体弱。余曰:本虽虚而标实,故先治其标,标症一除,邪火退,梦遗止,夜卧安,而后可言治本耳。诸医以为不然。余恐仓卒诊脉有误,且不敢立方,再诊其脉,再问其证,再望其色,看舌上已生苔,焦黑兼黄,黄属阳明胃经,黑属少阴肾经,是胃中有滞,心火克制肾水,故生苔舌上,安得非外感内伤之并有乎?前医云:舌苔非生者,乃用噙化丸所积成药色也。余曰:非也,如药色舌软,一洗即退,病苔舌硬,洗不能去,此苔已老,煎灯心姜汤,以青夏布蘸水展洗不得去,以指刮之有分许厚,诸公欲信。遂用山栀为君,黄芩、枳实、厚朴为臣,柴胡、赤芍为佐,麦冬、花粉为使,灯心廿根为引。连服二大剂,顿觉心胸爽畅,肚腹宽舒,顷间去结粪升余,是夜睡始安,梦泄止矣。翁喜曰:先生治法神妙,请道其详?余曰:据 《内经》之理而言,心肺属阳居上,肝肾属阴居下,脾胃居中州,中焦先因郁结痰滞凝住,又是补药填塞,以致中州之土淤遏,使肾水不能上升,心火不能下降,心肾不交,故有梦遗不寐之候。此梦遗非比平常治法可疗者,今痰滞下后,中焦之气得畅,水火自然既济,阴阳由是两平,故取效如此。公复问脾土何以动而不息?余曰:人之脾属阴,主统血,乃重浊之脏,何能运动。人之四肢属脾土,上下眼胞属脾土,上下口唇属脾土,藉外动而内运也。人之舌乃心之苖,心为君象,原不轻动,所动亦属脾土。又论脾土之运动,因上有心火,下因肾水,无病之人,水升火降,上下往来,转弄脾土,方能运化胃中饮食,变化气血,人能食而不能运者,是水火不能升降,遂致土滞于中耳。公又问曰:何以能食不能运,何以能运不能食?余曰:《经》中所言胃司纳受,脾司运化,脾胃损伤,运纳皆难,譬一付石磨,胃如磨眼,脾如磨齿,四肢如磨肘,磨肘动转则能运化,诸物能下,磨眼塞住,即如胃弱不纳,磨齿平即脾弱不运,磨齿平下物则粗,磨齿利下物则细,人脾之盛衰,消容相同。又因曹公重听,余备书呈览,公阅之称快,二公郎亦快甚。后用四物加坎离丸剂,调之悉安。(《两都医案》)【评议】此案诊得心脉细小,肺脉滑大,肝脉弦数,脾脉沉涩,胃脉浮滑,肾脉浮而无力,命门三焦浮而数,曰:据脉平素心肾两虚,久有郁结,近因外感,兼内伤停滞候也。认为此乃本虚标实之症,先宜双解,待标证表里俱清,后用养心滋肾调之则愈,并引用 《黄帝内经》之理予以解释,使人心服口服。倪氏熟读医书,精谙医术,于此可见一斑。许霞城寒热腹满案

给谏许霞城,悲郁之余,陡发寒热,腹中满闷。医者谓外感风而内挟食也。余独以为不然。举之无浮盛之象,按之无坚搏之形,安在其内伤外感乎?不过郁伤中气耳!以补中益气加木香、白蔻,十剂而复其居处之常。(《里中医案》)【评议】《里中医案》著者为清代名医李中梓,统观其医案,结合其流传至今的医著,其中对于诊断方面的论述,脉诊占了绝对多数的篇幅,绝大多数医案当中均体现出李中梓对于脉诊的重视和对于脉诊的娴熟运用。此案其辨证论治所凭借的依据就是脉诊所得的结果。本案脉 “举之无浮盛之象,按之无坚搏之形,安在其内伤外感乎?不过郁伤中气耳!”根据这种判断使用补中益气汤培元补虚调理而愈。鞠上囡抑郁谵语案

鞠上囡,抑郁,蒸热如焚,引饮不休,卧床谵语,户外事如见。医认伤寒,又认鬼祟。余曰:肝脉浮濡,肺脉沉数。夫木性虽浮,肝则藏血藏魂,而隶于下焦,脉当沉长而弦。金性虽沉,肺则主气藏魄,而居乎至高,脉当浮短而涩。肺燥而失其相傅之权,则肝为将军之官,无所畏制,遂飞扬而上越,不能自藏其魂耳。魄强则魂安,今魄弱而魂不肯退藏,乃逐虚阳而放荡,此名离魂。魂既离矣,则出入无时,故户外事皆见皆闻也。当救肺金之燥,使金气足而肝木有制,则魂归矣。用清燥加减,人参、黄芪、麦冬、天冬、五味、当归以润肺养气;芍药、枣仁、栀子、甘草以摄肝归魂;橘红、沉香使九天之阳下降;升麻、柴胡使九天之阴上升。两剂而呓语止,十剂而烦渴皆除,一月而病魔退。(《里中医案》)【评议】李氏善于通过脉诊来判断病人的病情,并以脉诊的所得来推测诊断病人的脏腑阴阳情况,以之作为临床上治疗用药的依据,此案推论病原,指陈治法,言言切实,绝无模糊影响之谈。论颇明透,方亦平稳。郁火内伏真热假寒案

新安吴文邃,眩晕者三载,战栗恶寒,五月而向火。数妾拥居帷帐,屡服姜、桂,千里延余。予谓脉浮之细小,沉而坚搏,是郁火内伏,不得宣越也。用山栀三钱,黄连二钱,黄柏一钱五分,柴胡一钱,甘草五分,生姜五片,乘热亟饮之。移时而恶寒稍减,再剂而辍去火炉,逾月而起。更以六味丸、知、柏,用人参汤送下,两月全安。余知此病者,虽恶寒而喜饮热汤,虽脉细而按之搏指,灼然为内真热而外假寒,热极反兼胜己之化。以凉药热饮者,内真寒而外假热之剂也。(《里中医案》)【评议】《慎斋遗书》尝谓:“见病医病,医家大忌。病有标本,多有本病不现而标病见者,有标本相反不相符者,若见一证即医一证,必然有失,唯见一证,而能求其证之所以然,则本可识矣。”观本案患者恶寒为主,他医皆以寒医,而中梓言其为热,何者?曰:“所以知文邃病者,虽恶寒而喜饮热汤,虽脉细而按之搏指,灼然为内真热而外假寒,热极反兼胜己之化。”若非学验俱丰,断难有此作为。李氏善诊善治,精于脉法,跃然纸上。郁怒小便不通治验案

先兄念山,谪官浙江按察,郁怒之余,又当炎暑,小便不通,气高而喘。以自知医,频服胃苓汤不效。余曰,六脉且大且结,乃气滞也。但以盐炒枳壳八钱,木通三钱,生姜五大片,急火煎服。一剂遂通,四剂霍然矣。(《脉诀汇辨》)【评议】《脉诀汇辨》著者李延昰,成书背景乃作者鉴于高阳生 《脉诀》言词鄙俚,谬误颇多,遂汇集古今有关脉学论著,并结合其叔父李中梓所传脉学予以辨析订正。李中梓博才多学,精通脉法,李延昰得其指授,业医甚精,于脉理之研究尤深,故以自己临证所得,合其叔父之旨,参诸家之说,又以 《黄帝内经》《难经》之至理,撰成此书,书中所载医案皆为李中梓临证心得,对学者医者皆有所裨益。此乃李中梓治疗郁怒致小便不通验案,李氏有曰:“或有气滞,不能通调水道,下输膀胱者,顺气为急,枳实、木通、橘红之类。”与本例正合。又 《灵枢·经脉》篇指出 “肝足厥阴之脉……是主肝所生病者……遗尿癃闭。”从经脉走向来看,肝经绕阴器,抵少腹,气机顺畅,气化功能才能正常。气机郁滞则膀胱气化不利,故而小便不通,以顺理气机为急。临床中若肝气郁滞,症状严重者,可加六磨汤以增加其疏肝理气作用。逍遥散治木郁土衰案

恶寒发热,倦怠懒言,神气怯弱,两脉虚弦。此甲木内郁,生气①不荣,阳明受病也。盖甲木乃少阳初生之气,勾萌始坼,其体柔脆,一有怫郁,即萎软遏抑,而不能上升,则下克脾土亦病矣。二脏受病,枢机不利,虚邪从之,入与阴争则寒,顷之既出,而与阳争则热。倦怠者,乃胃病而约束之机关不利也;神怯者,乃本病而心藏之神明失养也;是皆木郁土衰之故。木气既郁,惟和风可以达之,阴雨可以滋之,逍遥散。① 勾萌:草木芽苗。曲者为勾,直者为萌。酒炒酒炒土炒

柴胡 当归 白芍 茯苓 炙草 白术 加煨姜、薄荷(《马氏医案并附祁案王案》)【评议】《慎斋遗书》曰:“郁证,乃地气不升,天气不降,致浊气上行而清阳反下陷也。宜保肺以行下降之令,固肾以助生胃之机,疏肝以转少阳之枢,则天地位而中焦平矣。应用逍遥散以达之。”此案即为郁证,木气既郁,唯和风可以达之,阴雨可以滋之,逍遥散是也,其效必显。郁怒致神昏谵语案①

场屋不遂,郁郁而归,神识不清,胸满谵语,上不得入,下不得出,脉虚涩兼结。此因郁气所伤,肺金清肃之气,不能下行,而反上壅,由是木寡于畏,水绝其源,邪火为之内扰,津液为之干枯,胸中满结者,气不得下也。神昏谵语者,火乱于上也,上不得入,下不得出,气化不清,而显天地否塞之象也。法宜舒通肺气,使清肃下行,则邪火不扰,而胸满自愈矣。① 场屋:科举考试的地方,又称科场。

紫菀 干葛 枳壳 桔梗 杏仁 苏子(《马氏医案并附祁案王案》)【评议】场屋不遂即科举不第,故而情志抑郁导致神识不清,胸满谵语,据其文意,当还有心中烦闷,噎阻不舒,食入脘痛,腹胀便秘等症。《素问·六元正纪大论》篇曰:“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。”本案病机为情志不遂,肝气郁结,气壅于胸,火扰于上。虽上不得入,下不得出,但脉证合参显非虚证,对证下药定当腑通浊泄。故当清泄太阴之气满,透发阳明之火郁,以紫菀宣太阴清气化,干葛透阳明以散火邪,枳壳、桔梗散胸中之结,杏仁、苏子导胸中之痰,诸症自已。调理气血治劳郁案

久病形神日消,脉象坚大,是谓脉无胃气矣。曾诊于上年夏季,便泄腹痛食减,舒肝健脾疏补,春进安胃丸,总无效验。此生气不至,当女子天癸将通之岁,经脉气机怫郁,久逆热聚,渐为枯涸之象,最足虑也。议用汪石山劳郁治法。

川芎 归身 白芍 熟地 青蒿 胡黄连 楂炭 香附(《马氏医案并附祁案王案》)【评议】喜怒情志失节与饮食劳倦一样可以导致虚劳,甚至是更为重要的病因。诚如宋代杨士瀛《仁斋直指方论》所云:“蒙庄有言,精太用则竭,神太劳则惫,借是可以论病矣。夫人所以根本此性命者,气与血也。若男若女,气血均有,独不能保而有之,终日役役,神倦力疲,饥饱越常,喜怒失节,形寒饮冷,纵欲恣情,遂使五脏气血俱虚,此五劳之所从始也,六极七伤类焉。”明代汪绮石 《理虚元鉴》认为七情所伤乃虚劳主要的后天性原因之一:“因后天者,不外酒色、劳倦、七情、饮食所伤。或色欲伤肾而肾不强固,或劳神伤心而心神耗惫,或郁怒伤肝而肝弱不复调和,或忧愁伤肺而肺弱不复肃清,或思虑伤脾而脾弱不复健运。”本案久病形神日消,仿汪石山血虚有热之治,以地、芍养五脏之阴,芎、归调营中之气,阴阳调和而血自生耳;青蒿、胡黄连去心热、厚肠胃;楂炭、香附健脾胃,解诸郁。此处青蒿一味,汪氏 《本草备要》有云:“青蒿,泻热,补劳……凡苦寒之药,多伤胃气。惟青蒿芬香入脾,独宜于血虚有热之人,以其不犯胃气也。”值得效仿。肝郁克脾绝谷浮肿案

一老妪,病后失调,不思食,因而绝谷者月余,下部浮肿,切其右脉浮而迟,左脉沉而有力,此肝郁克脾也。为之定方:肉桂、白芍、藿香、青皮、半夏、白术、干姜、陈皮、甘草、米仁、茯苓、当归,服二帖,浮肿退,胃口开,仍用前方去藿香加人参,又二帖,而口苦,微发寒热,病者心慌,余慰之曰:发寒热,病将退矣。再立方:柴胡、升麻、半夏、人参、白术、茯苓、甘草、当归、肉桂、干姜、白芍、黄芩,少阳诸症悉愈,而脉渐虚微,余知其病退矣,于前方去黄芩、半夏、肉桂,加附子、陈皮、黄芪。四剂而霍然。凡木郁之症,服药后身发寒热者,此木气上升也,故知其病将愈。(《东皋草堂医案》)【评议】《东皋草堂医案》著者王式钰,清代医家,在诊断方面特别重视脉诊,180则医案中记录脉诊的超过100首,除脉证合参进行诊断外,亦多有以脉断其病机者。本案病后绝谷,下部浮肿,右脉浮而迟,左脉沉而有力,王氏脉证合参,考虑肝郁克脾,三次立方后,诊得脉渐虚微,则可知病退矣,原方加减化裁而收效,非老成谙练之手,断难为之。案中谓“凡木郁之症,服药后身发寒热者,此木气上升也,故知其病将愈”。诚当阅历有得之见,值得参考。痰气交阻治案

中年脘闷,多嗳多咳,此气郁不解也。纳谷已减,未可破泄耗气,宜从胸痹例,微通上焦之阳。

薤白 瓜蒌 半夏 桂枝 茯苓 姜汁诒按:方法轻灵。(《(评选) 静香楼医案》)【评议】病由气郁不解,痰气交阻致肺胃不通降而发,清代医家柳宝诒评价此案方法轻灵,据症而推,或可再加枇杷叶、竹茹、旋覆花等祛痰降逆之品。肝郁寒热无期案

寒热无期,中脘少腹遽痛,此肝脏之郁也,郁极则发为寒热;头不痛,非外感也。以加味逍遥散主之。

加味逍遥散诒按:此木郁达之之法。(《(评选) 静香楼医案》)【评议】肝郁寒热无期,方用加味逍遥散,此亦为治肝郁祖方,认证既确,投剂必效,诚属对证之治。厥阴阳明同治案

病从少阳,郁入厥阴,复从厥阴,逆攻阳明,寒热往来,色青,颠顶及少腹痛,此其候也。泄厥阴之实,顾阳明之虚,此其治也。

人参 柴胡 川连 陈皮 半夏 黄芩 吴萸 茯苓 甘草诒按:此从左金、逍遥化裁而出。若再合金铃子散,似更周到。(《(评选)静香楼医案》)【评议】本案症见寒热往来,色青,颠顶及少腹痛,细考案方,可有恶心、吞酸、呕吐之症。推论病源,思路曲折,立方亦有精义。以小柴胡去姜、枣治少阳,左金泄厥阴,二陈和阳明,堪称理、法、方、药一致。情志不遂致血郁案

此血郁也,得之情志,其来有渐,其去亦不易也。

旋覆花 薤白 郁金 桃仁 代赭石 红花诒按:此必因血郁,而络气不通,有胸膈板痛等见证,故立方如此。(《(评选)静香楼医案》)【评议】本案叙症简略,柳宝诒按语,补充极是。据其用药,似伴有噫嗳症状。情志之病,其来有渐,其去不易,证诸临床,确是经验之谈。逍遥散治二例郁损案

脉上出鱼际,此情怀失旷,郁而成热,少火化为壮火,久咳食减,形瘦已是损象,议用逍遥散,养心脾营血,舒肝胆郁结主治。

当归 白芍 茯苓 甘草 丹皮 柴胡 钩藤 广皮 大枣(《马氏医案并附祁案王案》)

劳郁交伤,营卫不和,胸中满痛,时有寒热。与六淫外感不同。治宜和养气血。

逍遥散诒按:再增枳、朴等宽中之品,则更周到矣。(《(评选)静香楼医案》)【评议】逍遥散载于 《太平惠民和剂局方》,功能疏肝解郁,健脾养血,主治肝郁血虚,两胁作痛,头痛目眩,口燥咽干,神疲食少,往来寒热,月经不调,乳房胀痛,脉弦而虚者。本方配伍十分周密,颇与 《黄帝内经》“肝苦急,急食甘以缓之”,“脾欲缓,急食甘以缓之”,“肝欲散,急食辛以散之”的古训相合,故为调和肝脾的常用方剂。案一肝气郁结,血虚脾弱;案二劳郁交伤,营卫不和皆用本方,效验可期。案中 “脉上出鱼际,此情怀失旷,郁而成热”句,可供临床验证和参考。厥阴郁滞病久入太阴案

胁下素有痞气,时时冲逆,今见中满,气攻作痛,吞酸呕吐,能俯而不能仰。此厥阴郁滞之气,侵入太阴之分,得之多怒且善郁也。病久气弱,不任攻达;而病气久郁,亦难补养为掣肘耳。姑以平调肝胃之剂和之,痛定食进,方许万全。

半夏 广皮 川楝子 橘核 茯苓 青皮 炙甘草 木瓜(《(评选)静香楼医案》)【评议】本案厥阴郁滞之气,侵入太阴之分,得之多怒且善郁,洵为肝气犯胃之证。清代医家柳宝诒曾对此案做过评价,曰:“审察病机,至为精细,立方亦周到熨帖。”郁久伏热案

一妇人怀抱郁结,不时心腹作痛,年余不愈,诸药不应,余用归脾加炒山栀而愈。

疏曰:怀抱郁结而胸腹作痛,先生原主归脾,即所谓心脾疼痛治法也。况年余不愈,而诸药不应者,其服香燥理气之药多矣。脾肝亏损不言,可知此归脾所必用也。然痛久必有伏火,故加炒山栀以清之。其加归脾者,以柴胡、山栀同用,是清散肝经之火。郁结于心脾者,此柴胡一升,山栀一降,而肝火之郁结,斯清散矣。兹案独用山栀者,岂以独在脾经而非肝经所来故耶。然余谓即用柴胡亦未始不可,盖诸痛皆属于肝,而怀抱郁结者,其肝气必与之同郁也。(《薛案辨疏》)【评议】本案疏语,对其病因、病机和治法,做了详细分析,颇有启发。文中 “盖诸痛皆属于肝,而怀抱郁结者,其肝气必与之同郁也”,对临床更有参考价值,未可草草读过。临床如遇郁滞伏热而口苦、苔黄,当疏肝清泄,可用芩、连、栀子、龙胆草之属,切记治郁不可拘泥于疏郁行气一法,当谨守病机,随证治之。妇人素郁吐痰如胶案

一妇人素郁结,胸膈不宽,吐痰如胶,用加味归脾汤乃瘥。

疏曰:吐痰如胶,世皆为之火痰、老痰、顽痰,虽或有知其虚者,亦必先用清消之品而后补之。不知多成于素郁结之人,为郁火熏烁其津液所致也。夫郁结者,其心脾之伤也,可知虽吐痰如胶,只补其心脾而已。清消之品,吾知其不胜任矣,故用归脾汤以补之。然郁结者,必有郁火,况吐痰如胶,其火必盛,故用加味归脾汤兼解其郁结也。(《薛案辨疏》)【评议】《仁斋直指方》云:“气结则生痰,痰盛则气愈结”,痰与郁的关系密切,相互交杂,互为因果,故素郁妇人可见如胶之痰。张景岳曰:“痰即人身之津液,无非水谷之所化,此痰亦既化之物,而非不化之属也。但化得其证,则形体强,荣卫充,而痰涎本皆血气,若化失其正,则脏腑病、津液败,而血气皆痰涎。”疏曰 “郁结者,其心脾之伤也,可知虽吐痰如胶,只补其心脾而已”,这与 《黄帝内经》“二阳之病发心脾”的论点,一脉相承。痰郁胸膈不利案

一妇人不得于姑,患胸膈不利,饮食无味,此脾肺俱伤,痰郁于中,先用归脾汤加山栀、抚芎、贝母、桔梗,诸症渐愈。后以六君加芎、归、桔梗,间服全愈。

疏曰:此案云患咳者,干咳而无痰也。丹溪云:咳而无痰者,此系火郁之症。乃痰郁火邪在中,用桔梗以开之,下用补阴降火,不已则成劳。此为不得志者有之。今此案云:不得于姑,岂非不得志者乎?以丹溪法论,治当先用开提之品,继用补阴降火之药,参、芪、术等似未可用,而先生先用归脾加味者,诚可见其脾肺俱伤也。夫归脾治郁结伤心脾之方,未尝言及于肺,然郁结既能伤心脾,何不能伤脾肺?归脾既能治心脾,何不能治脾肺耶?且其所以加山栀、抚芎、贝母、桔梗者,山栀即寓降火之意,抚芎即寓散郁之意,贝母即寓清痰之意,桔梗即寓开提之意,标本兼治法也。后以六君加芎、归,亦气血两补而兼消痰之剂,更加桔梗,仍不忘开提意耳。独始终不用补阴之品,是先生之独见也。予曾治一妇人,患干咳嗽而兼泄泻。先用异功散而泄泻,继用逍遥散而干咳痊。一医用滋阴之品,内熟地五钱,一剂而两症俱剧,泻剧则咳亦剧。余仍用前药不应,乃以异功散内白术三钱,陈皮易橘红,加苏梗一钱,桔梗二钱,两剂而愈,四剂而痊。是知此症多不利于补阴降火也。盖不得志而至于郁结者,其气多陷,补阴降火则其气更陷矣,宜增其剧也。然此是治脾肺气虚所致者,然而若因阴虚火燥及血虚火郁所致者,则补阴降火之法仍不可废。《原病式》曰:瘦者腠理疏通而多汗泄,血液衰少,而为燥热,故多劳嗽之疾也。又 《医贯》曰:有一等干咳嗽者,极难治,此系火郁之症,乃痰郁其火邪在中,用逍遥散以开之下,用补阴之剂,此阴血虚而火郁治法也。(《薛案辨疏》)【评议】本案之疏语,分析入微入细,对郁证的辨治多有发挥,值得细玩。怀抱郁结内伤阴血案

一儒者怀抱郁结,复因场屋不遂,发热作渴,胸膈不利,饮食少思,服清热化痰行气等剂,前症更甚,肢体怠惰,心脾两脉涩滞,此郁结伤脾之变症也。遂以加味归脾汤治之,饮食渐进,诸症渐退。但大便尚涩,两颧赤色,此肝肾虚火内伤阴血,用八珍汤加肉苁蓉、麦冬、五味至三十余剂,大便自润。

疏曰:此案以如是之症,如是之脉,而论其为心脾郁结,气血两伤之症,用加味归脾治之无容疑矣。独诸症渐退后,大便尚涩,两颧赤色,诚属肝肾虚火,似用六味丸为当。而又曰内伤阴血,投八珍汤者,岂以脉涩终属血少而非水亏乎?六味丸但能补水而不能补血乎?要当知涩脉之不可用泥滞之药,血虚之宜兼用补气之方也。(《薛案辨疏》)【评议】原案甚简,疏语甚详。尤其是对六味丸与八珍汤的分析,所言甚是!悒郁内损咳嗽心热案氏

吴 气塞失血,咳嗽心热,至暮寒热,不思纳谷,此悒郁内损,二阳病发心脾,若不情怀开爽,服药无益。

阿胶 麦冬 茯神 白芍 北沙参 女贞子(《临证指南医案》)【评议】郁证的概念有广义和狭义之分,广义之郁,如华岫云所述:“六气著人,皆能郁而致病。”亦如张景岳所云:“凡气血一有不调而致病者,皆得谓之郁。”狭义之郁,即是情志因素导致的疾病。由此可见,精神致病因素历来都被医家重视,而叶氏治郁更是十分强调 “移情易性”,移情是指转移情感、情趣、爱好、思维等内容;易性是指改变自己的性格,亦即力戒忧郁愤怒,应该开朗、乐观、达观,务宜怡悦开怀。要达到这一目的,需要医生、患者、家人等多方配合,以及药物、精神、起居等综合措施,否则情怀不开,服药无益,所谓 “心病需要心药疗”,“若不山林静养,日药不能却病”是也,值得学习与重视。辨体辨证结合施治案二九

张 脉小弱,是阳虚体质,由郁勃内动少阳木火,木犯太阴脾土,遂致寝食不适,法当补土泄木。一钱半一钱半一钱二钱五分一钱

人参 白术 半夏 茯苓 甘草 广皮三钱一钱一钱二钱 丹皮 桑叶 姜 枣(《临证指南医案》)【评议】《诊家索隐》谓:“当必问其平素之脉若何,庶几无误。良以人生斯世,体质不齐,性情个别,脏腑有柔脆,经络有厚薄,不可一例求也。”说明脉象是辨别体质重要指标之一。本例叶氏根据其脉小弱,判断其为阳虚体质,复因郁勃内动少阳木火,木犯太阴脾土,致寝食不适,故以补土泄木为法,体病同治,诚为合理。

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