作者：梁廷波
出版社：人民卫生出版社
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加速康复外科理论与实践试读：
前言
加速康复外科（enhancement recovery after surgery，ERAS）是近年来医学标志性进展中的一项重要内容。20年前它始于欧洲，经过了学术界的怀疑、犹豫和争论，最终得到了大家的广泛认可和接受。ERAS效果得到了肯定，理念得到了广泛传播，各个国家的学术组织相继成立，多学科积极参与，实施学科和实施单位越来越多。我国的ERAS始于2007年，是由黎介寿院士首先把这一概念引进了国内，并在胃肠外科领域应用。然而，长期以来国内学者对此并未引起高度重视，故在其他的外科领域应用不多。近3年来，在国际大环境的影响下，国内学者又掀起了ERAS第二次高潮，积累了丰富的实践经验，取得了不少成绩，在各学科领域的推广方面取得了长足的进步。但是，在临床实际应用中，许多单位仍有颇多疑问和顾虑；在如何广泛、深入和持久地开展该项工作方面仍面临许多困难；在对ERAS的具体落实上仍缺乏行之有效的方法。针对这些问题，有必要编纂一本有关ERAS理论和实践方面的专著，以便对我国现阶段ERAS理念推广和具体临床实践进行指导。
在上述背景下及人民卫生出版社的大力支持下，中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会组织国内优秀的专家，编写了《加速康复外科理论与实践》。编写本书的目的，一是总结和分享我国前阶段各单位各学科ERAS实施经验和成绩；二是引进国外最新的ERAS指南；三是提出ERAS今后的发展方向，最终进一步推动和提高我国ERAS工作水平和质量。该书编写人员包括普通外科、骨科、胸外科、麻醉、护理等领域的专家。全书共分总论和各论两大部分，共20章，内容覆盖了ERAS的一般性知识和各外科专科及常见手术的具体实践。编写过程中既注重国外的最新进展，又兼顾国内的自身特点和经验，故是一本中西方结合、理论实践结合、多学科交叉结合的专著。本书的读者对象是开展和计划开展ERAS学科群的医护人员、医院及其卫生行政部门的管理人员等。
鉴于目前我国ERAS在各外科专科发展的不充分、不均衡，因此本书中尚未囊括部分外科专科和具体手术方面的ERAS内容，如心脏外科、泌尿外科、神经外科、妇产科等。对我国传统特色的中医中药在ERAS的应用方面的内容也遗憾的缺失，对此我们计划在以后的再版中完善补充。
因本书是我国专家撰写的较早的一本ERAS专著，故之前的参考资料不多。由于编写时间和编写者水平所限，书中难免有错漏之处；同时，书中会涉及一些目前学术上尚有争议的内容，敬请读者在使用中提出宝贵意见，以便再版时补充更正。
在此，感谢参与本书编写各位专家付出的辛勤劳动！感谢黎介寿院士、赵玉沛院士为本书作序，并给予编写工作的指导！没有大家的共同努力，该书不可能在如此短的时间内顺利完成。谨以此书献给为我国ERAS做出贡献的所有同道。2018年1月 杭州第一篇 总论第一章 加速康复外科的历史和现状一、加速康复外科的概念及发展历程
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据提出的关于围手术期处理的一系列优化措施，其目的是减少手术病人的生理及心理创伤应激，尽可能减少手术病人的机能损伤和促进机能恢复，达到快速康复。既往又称快通道外科（fast track surgery，FTS）、加速康复路径（enhanced recovery pathways）、加速康复项目（enhanced recovery program）等。（一）国际发展历程
1994年出现快通道手术（fast track）概念，最早在心脏外科提出，旨在描述冠脉搭桥术后加速康复的一组治疗措施。1997年丹麦Henrik Kehlet教授报道了一组较大样本量的乙状结肠切除术病例，大多数患者在术后2天出院，而在其他国家和地区同类手术后住院时间普遍在10天以上，该研究证实通过硬膜外麻醉镇痛等多种模式能加快术后康复并减少并发症。Kehlet教授最早提出ERAS概念，因而被誉为加速康复外科之父。在接下来几年里，陆续有一些报道显示，先前文献中提到的加速康复实施项目效果并不理想，因此当时在欧洲的不同医学中心加速康复外科实施项目及实施效果存在很大差异。
2002年Kehlet等研究发现，通过单一的措施来减少围手术期应激反应，效果并不十分令人满意。因此，提出了通过多模式、多途径、集成综合地减少创伤及应激反应，其主要策略是优化围手术期的管理，外科、麻醉、护理等多学科应相互合作。其中最为重要的围手术期措施包括5项：①多模式的止痛方案，避免或减少阿片类止痛剂的使用；②避免或减少鼻胃管的使用；③术后早期下床活动；④术后早期恢复经口进食、饮水；⑤避免过多或过少地静脉输液等。随后，欧洲6个中心的外科医生成立了ERAS学组并改进了ERAS策略，使ERAS的侧重点从原来的康复速度转变成康复质量。当时的ERAS概念侧重于几个组成部分：①一个围绕患者的多学科团队；②多模式解决引起康复延迟和导致并发症的因素；③基于循证医学的照护策略；④持续性的改进。ERAS在骨科、妇科、乳腺外科、泌尿外科、胸心外科等领域应用获得成功，在国际上逐渐被广泛接受并推广应用。目前，ERAS在英国、加拿大两国已成为政府主导的临床路径。
2010年欧洲成立了ERAS学会，至今已经召开了多次国际大会，制定了结直肠切除、直肠/盆腔手术、胃切除、胰十二指肠切除术等ERAS的专家共识与指南。截至2017年，ERAS学会共发布了16个指南。ERAS学会目前积极推广ERAS国际化进程，在欧洲外的许多国家建立了分支机构、网站和公开的数据登记系统。ERAS学会是一个非营利性机构，目的是促进国际间的学术推广、交流、研究。（二）国内发展历程
我国的ERAS发展始于2007年，是在黎介寿院士的推动下发展起来的，主要用于胃肠道手术病人。黎介寿院士团队率先发表了有关胃癌胃切除应用ERAS的研究报告，相关内容在2014年被发表在The British Jorunal of Surgery的国际首个胃癌胃切除应用ERAS的专家共识所引用。2015年，我国成立了ERAS协作组，发布《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）》，在南京召开了第一届ERAS全国大会。同年，中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会发布了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015版）》。2016年2月，中华医学会骨科学分会关节外科学组发表《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》。2016年6月，由普外科、麻醉科、胸心外科和神经外科专家组共同完成并发表《中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）》。2016年3月浙江大学医学院附属第二医院梁廷波教授牵头成立了中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会，这是国内第一个国家级层面的有关ERAS委员会，该委员会在肝胆胰外科领域积极推广ERAS理念，获得成功，并在委员会管理下逐渐成立了肝脏、胆道、胰腺、肝脏移植、护理、麻醉、骨科、胸外科等学组，为我国的新一轮ERAS浪潮起到了巨大的推动作用。此后，又有几个不同协会/学会下面的ERAS委员会相继成立。区域性的加速康复外科组织也建立起来。ERAS专家共识和专家委员会的出现极大提升了国内医务人员对ERAS的热情和认知，使ERAS理念逐渐在国内被广泛接受并深入推广起来。二、加速康复外科现状和面临的问题
ERAS近两年来进入了快速发展阶段，表现为概念的普及，益处显而易见，参与单位和学科越来越多，医院管理和卫生主管部门的积极推进，文章发表数量的增加，高质量的临床研究不断深入等。但发展中也存在着许多问题和争论。主要表现在以下几个方面：（一）国际指南的本土化
迄今为止，ERAS国际学会所颁布的十余部指南覆盖了早期的直结肠手术到目前的胃肠和妇科肿瘤手术。国内由中华医学会肠外肠内营养学分会、中国医师协会麻醉学医师分会、中华医学会骨科学分会关节外科学组以及中国加速康复外科专家组分别颁布了各自专业ERAS专家共识。国内的ERAS专家共识所基于的文献资料主要来源于国外文章，缺乏本土化的多中心随机临床研究，证据强度和推荐力度有待加强。（二）实现ERAS是对手术操作和围手术期管理的更高要求
ERAS能显著缩短手术患者平均住院日，降低围手术期并发症发生率，降低平均住院费用，加快床位周转，实现患者、医生、医院及政府间的共赢。然而，ERAS的各个实施项目并不是对手术操作和围手术期管理的简单补充，而是对手术操作和围手术期管理的更高要求。ERAS也不能解决手术缺陷本身所带来的并发症的发生，只能降低手术创伤引起的内科并发症的增加。ERAS的实施基础是要求手术更加规范化、更加精细，创伤更小，尽量降低手术本身带来的并发症，特别是大出血、吻合口瘘、C级胰瘘等严重并发症，才能使ERAS病人从中获益更多，减少ERAS失败。以胰腺手术为例，笔者所在单位的临床研究表明，ERAS失败患者的外科并发症的严重程度都在Clavein-DindoⅢ级以上，换句话说，外科的缺陷不能够用ERAS措施来弥补，ERAS的开展是以精准手术为前提的。临床相关性胰瘘、C级胃排空障碍（delayed gastric emptying，DGE）和术区感染是导致胰十二指肠切除术后ERAS失败的最主要的并发症。这些并发症的发生，可直接导致患者进食延迟、活动受限、非计划再次手术增加、住院费用和住院时间的增加。（三）ERAS的评价标准不仅等于缩短平均住院日
实施ERAS的出院标准和传统出院标准完全一致：能进半流质饮食和排便、自由行走、停止静脉输液、口服镇痛药能有效镇痛以及病人接受出院。实施ERAS的本质是最大限度地减少病人的创伤和应激，加快、促进病人恢复。缩短平均住院日只是ERAS实施结果的一个方面。不能盲目、片面地追求缩短术后住院日，要把平均住院日和非计划二次手术和二次入院结合起来评价ERAS的近期效果，要明确定义ERAS的失败标准。ERAS的失败并不代表治疗上的失败，失败的原因多种多样，病人的个体情况也是ERAS不能开展的重要因素之一，故ERAS的开展不能教条，不能一概而论，要结合自己的团队和病人个体情况循序渐进地开展。另外，从长远效果看，越来越多的研究表明ERAS与肿瘤病人的预后有关。（四）正确面对ERAS实施过程中的困惑和挑战
国外的三级卫生服务系统比较健全，我国目前尚致力于建立三级卫生服务系统，服务体系仍不甚健全和完善。在国外，已有人担忧ERAS的应用可能会将医疗负担转嫁给家庭医生或家庭护士。在目前国内三级卫生服务系统尚不健全的情况下，如何确保病人掌握和落实出院后的关于运动、饮食、后续治疗以及护理等医嘱，医生如何随访掌握病人的信息和病情变化，病人一旦在院外出现并发症，如何及时发现并及时处理，医院是否具备接收再入院病人的快速通道等，都是需要面对的挑战。另外，ERAS项目的实施需要注意病种差异和患者的个体化差异。比如在结肠手术中，腹腔镜技术是ERAS中举足轻重的一环，但是胰腺手术特别是腹腔镜胰十二指肠切除术往往手术过程比较复杂，手术时间长，手术创伤大，存在较高的中转进腹的比例和气腹引起肿瘤播散的担忧。又如很多胃肠外科手术已废除了常规应用胃肠减压，但是对于行食管切除术或食管胃底交界性肿瘤切除术病人则推荐应用胃管进行胃肠减压，这些均需要今后更多强有力的证据支持。正如欧洲ERAS主席Olle所说，ERAS的指南永远在变化，加速康复外科永远在路上。（五）ERAS的病理生理学内涵
目前，人们对ERAS的内容背后包含的复杂的病理生理学机制变化及其相互关系了解得不多，也不够深入。各种措施实施后机体的免疫功能，细胞水平的平衡变化，细胞和组织因子的释放及其利弊，炎症反应的“双刃剑”作用，炎症的恢复与肿瘤细胞的生长关系，肿瘤复发和病人长期生存，化疗、免疫治疗、靶向治疗及其他的治疗方法与ERAS的内在关系，激素的作用及其利弊等，这些内涵需要今后临床与基础的密切结合研究才能阐明。（六）行政管理上的作用和障碍
在实施ERAS中十分强调多学科协作及配合，故行政部门的协调和支持非常重要。部门间配合可以是自觉的多学科间主动的合作，遇到各种问题自己大部分可以经过讨论后解决，这种情况下医院的行政管理部门工作就容易得多；另一种情况是各学科对ERAS的认识不统一，主动性不够或者不完全，被动地配合医院的ERAS做工作，此时的行政管理角色就非常重要，可以从行政、经济、硬件软件配套等各方面全面协调，只有这样才能够克服学科间的互相扯皮和相互指责。在英国及加拿大等国家已经在国家级层面上积极推广ERAS，这对国家的医保和医疗改革非常有益。相信我国在不久的将来也会出现国家卫生计生委、人力资源和社会保障部、财政等部门为了深化我国的医改联合推动ERAS在各级医院的落地。（七）持续质量改进不够
目前ERAS在国内的开展尚处于发展阶段，ERAS实施项目多，各部门分工细，实施效果评价不一致。即使在开展ERAS较好的单位和科室，ERAS实施项目之间尚存在执行率差异，提高ERAS项目的执行率，需要临床科室医师和护理团队的不懈努力。临床研究表明，ERAS实施项目应用越多，预后越好，患者对实施ERAS的依从性越高，住院时间越短。故各开展单位要定期总结自己前期的工作，分析各个环节之间的衔接是否顺畅，分析ERAS失败或者患者依从性低的原因，这样才能够不断提升各单位的ERAS水平。目前各单位对定期总结和评价工作不够重视，不够持久，不够深入，有时又有倦怠情绪，时间一久，就会回到ERAS之前的状态，这种情况必须避免。
总之，ERAS经过20年的发展，已经从一个起初不被人们接受的理念逐渐成为医学的一大热点，正如最近美国克利夫兰医学中心预测的2018年医学十大进展中，ERAS排在了第八位。目前，不再是讨论ERAS该不该实施的时候，而是致力于如何更好地开展及如何深化的问题。ERAS克服了传统的过度医疗和医疗安全问题，必将在现代医学的发展中占有一席之地。（梁廷波 李国刚）参考文献
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绝大多数病人在术前会有恐慌与焦虑的情绪，他们会担心手术的安全、效果，害怕术中、术后的疼痛及可能出现的并发症，部分病人还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，这些都会带来不良的反应，影响手术的顺利进行及术后的正常康复；术前的不良情绪被认为与术后的并发症发生、疼痛、认知障碍、延迟恢复等有相关性。研究指出，个体化的围手术期宣教是ERAS成功与否的独立预后因素，建议医护人员在术前通过面对面交流，以口头或书面的形式向病人及其家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，以缓解病人的紧张焦虑情绪、减轻其担忧，以使病人更好地理解与配合，利于促进术后加速康复。
具体形式上，可以采用宣传册、展板或运用多媒体材料，将围手术期相关事项向病人作详细的介绍、说明，解答病人的疑问，取得病人的配合，从而使得病人在围手术期的饮食管理、早期活动、功能锻炼、胃肠道功能恢复、呼吸道管理、疼痛控制等方面均能更好地配合，最终降低术后并发症概率。
建议具体告知的内容包括但不限于：①告知病人麻醉和手术相关内容，以减轻病人对麻醉和手术的恐惧和焦虑，保障良好的睡眠质量；②告知病人ERAS方案的目的和主要项目，鼓励病人术后早期进食、早期活动，宣传疼痛控制及呼吸管理等相关知识，增加方案施行的依从性；③告知病人预设的出院标准；④告知病人随访安排和再入院途径及有关注意要点等。
对病人的宣传教育应贯穿围手术期的整个过程，并延续至出院随访。（周 杰 钱建平）第二节 禁食和肠道准备
以往，针对择期手术病人的围手术期处理方案认为需要在术前一天禁食过夜，认为这么做能确保在麻醉时胃已充分排空，从而降低麻醉时误吸的风险，然而，并没有科学的证据支持这种做法。近十多年来的研究表明，绝大多数病人没有必要在术前夜间禁食，这种做法应予以废除。
研究显示，长时间禁食使病人处于代谢的应激状态，抑制了胰岛素的分泌，促使分解代谢激素（胰高血糖素、糖皮质激素等）的释放，禁食过夜可引起胰岛素抵抗和增加病人的不适感，并且有可能导致病人血容量不足，尤其是那些接受机械性肠道准备的病人，不利于降低术后并发症发生率。更多的研究结果表明，90分钟内胃即可彻底排空，麻醉前2小时给予清流食是安全的。另两项研究显示，相比于术前一天禁食过夜的病例，按照麻醉前6小时禁食固体饮食、麻醉前2小时禁食清流食实施的病例中，胃内容物是一样的甚至更小，说明胃排空不受影响。越来越多的循证医学证据表明，麻醉前2小时进清流食并未增加并发症的发生率，此外，术前避免长时间禁食还可减轻病人的不适。一项RCT研究显示，在数种手术病例中，避免术前禁食过夜使胰岛素抵抗率降低了50%。
此外，研究表明，术前口服糖水，术前一晚口服100g（800ml），麻醉前2～3小时口服50g（400ml），可降低分解代谢状态，同时增加胰岛素分泌水平，可降低术后胰岛素抵抗，维持糖原储备，减少蛋白质分解，增加肌肉力量。
欧洲和美国的麻醉学会指南已经修改了原先的禁食部分意见。各国出台的ERAS指南基本建议：无胃肠道动力障碍病人麻醉前6小时禁食固体饮食，麻醉前2小时禁食清流食。若病人无糖尿病史，推荐麻醉前2小时饮用400ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴及焦虑情绪，同时降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。
部分肥胖以及糖尿病病人，可能存在胃排空延迟，麻醉前给予进食清流食的量可能需要适当控制；研究显示，对于肥胖病人，麻醉前2～3小时给予300ml清流食，其胃排空程度与瘦弱的病人是类似的；单纯的2型糖尿病病人，胃排空无异常，接受普通的糖尿病药物治疗的人群，口服碳水化合物对胃排空没有影响。
总之，术前应用口服碳水化合物是安全的，但是针对明确存在胃排空延迟的病例，不建议使用。糖尿病和肥胖病例的应用安全性仍有待进一步评估。
传统的术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清除肠道细菌。目前，多个领域的ERAS方案均不建议术前行机械性肠道准备。包括结直肠手术在内的多个外科领域的研究结果表明，机械性肠道准备会给病人带来不利的生理效应，可导致病人脱水、电解质紊乱，尤其是老年病人，同时增加病人的痛苦；且并不能减少术后并发症发生。在结肠手术后，术前的机械性肠道准备还有可能延缓术后肠功能恢复时间。针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果也表明，机械性肠道准备并不能使病人获益。（周 杰 钱建平）第三节 营养支持及饮食管理策略
创伤和外科手术会引发身体成分和应激代谢的一系列反应，包括应激激素及炎症介质的释放，引起由细胞因子主要介导的炎症相关的代谢改变，并在炎症刺激下持续存在，最终导致炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的出现。糖原、脂肪和蛋白质的正常代谢原本是用以维持外周蛋白组分的（尤其是肌肉中），炎症反应综合征导致了这些底物的分解，致使葡萄糖、游离脂肪酸和氨基酸释放入血，从而去完成加速愈合及免疫反应的任务。应激后的代谢改变包括能量消耗的增加、瘦组织分解代谢（蛋白质分解）、液体向细胞外转移、急性期蛋白质变化、高血糖等。蛋白质的分解致使肌肉组织减少，短期和长期均会对功能康复造成影响。外科手术所致的生理创伤和代谢改变可致使病人营养状况恶化，如不及时加以纠正，将增加并发症发生概率。
欧洲临床营养和代谢协会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）认为，从代谢和营养的角度而言，围手术期治疗的重点应该包括：①将营养整合入病人的整体管理；②避免术前长时间禁食；③术后尽早重新建立经口喂养；④一旦营养风险变得明显，尽早开始实施营养治疗；⑤代谢控制，例如调控血糖；⑥减少加重应激相关分解代谢或影响胃肠功能的因素；⑦缩短用于术后呼吸机管理的麻醉药物使用时间；⑧早期活动以促进蛋白质合成和肌肉功能恢复等方面。
按照美国肠外肠内营养协会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）的意见，营养不良被定义为“一种急性、亚急性或慢性的营养状态，存有不同程度的营养过剩或营养不足，伴或不伴炎症活动，导致身体成分的变化和功能减退”。临床实践中，基于病因分类的成人营养不良包括三类：饥饿相关的营养不良，比如神经性食欲缺乏，往往不伴有炎症反应；慢性病相关的营养不良，往往存在轻到中度的慢性炎症，比如器官衰竭、胰腺癌、类风湿关节炎等；急性疾病或损伤相关的营养不良，往往伴有较为严重的炎症反应，比如烧伤、创伤、颅脑损伤或重大感染等。
研究显示，营养不良是术后并发症的独立预后因素，尤其在大型手术及上消化道手术病人中增加了术后并发症概率。
筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容之一，在促进快速康复方面具有重要意义，多个欧美外科营养指南均建议在手术前进行常规的营养筛查，对营养筛查判断出有营养风险的病人进行更充分的营养评定，推荐对筛查和评定判断出有营养风险或已有营养不良的病人进行营养支持干预。
美国肠外肠内营养协会提出的相关定义中，营养筛查被定义为“一个判断个体是否已有营养不良或有营养不良风险以决定是否需要进行详细的营养评定的流程”；用以判断成人病人是否存在营养风险的标准如下（满足一条以上即考虑有营养风险）：①6个月内体重下降≥10%，或1个月内下降≥5%（非计划性的）；②6个月内体重下降或22增加4.5kg（10磅）以上；③BMI<18.5kg/m或>25kg/m；④合并有慢性病；⑤饮食或饮食习惯改变；⑥营养摄入不足，包括一周以上未进食或摄入营养物质。存在营养风险的病人，往往要进行营养支持治疗，就需要对其进行营养评定，以确定是否存在营养不良及程度，从而制订营养支持计划。营养评定被定义为“通过结合病史、体格检查、营养史、用药史、人体测量学方法、检验检查数据等，以诊断营养问题的综合方法”。ASPEN指出，临床筛查、评定（包括再筛查和再评定）是一个连续的过程，并提供了一个诊疗流程以做参考（图2-1）。图2-1 营养诊疗流程
欧洲临床营养和代谢协会于2002年提出了一种营养评定工具，称之为“营养风险筛查2002”（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）。NRS 2002采用评分的方法对营养风险加以量度，具体见表2-1和表2-2；ESPEN建议采用NRS 2002对所有住院病人进行营养风险筛查，以检测现有的营养不良或者将来可能出现营养不良的风险，并根据结果决定是否实施营养支持治疗。表2-1 营养风险筛查2002：初始筛查表2-2 营养风险筛查2002：最终筛查
在2017年推出的指南里，欧洲临床营养和代谢协会在营养不良2的诊断标准方面建议参考两个条目：①：BMI<18.5kg/m；②：3个月内体重下降>10%或3个月内体重下降>5%且BMI减低或低去脂肪体重指数（fat free mass index，FFMI）。其中BMI减低指：70岁以下病22人BMI<20kg/m，70岁以上病人BMI<22kg/m；低FFMI指：女性22<15kg/m，男性<17kg/m。FFMI计算公式：FFMI=体重（kg）×（1-2体脂率）/身高（m）；体脂率=1.2×BMI+0.23×年龄-5.4-10.8×性别（男性为1，女性为0）。
欧洲临床营养和代谢协会建议采用以下指标判断病人是否存在重度营养风险：①6个月内体重下降10%～15%或更高；②BMI<18.5kg/2m；③NRS>5分；④血清白蛋白<30g/L（无肝肾功能不全）。如病人存在上述任何一项或几项，则判断为存在重度营养风险。
有研究表明，既往营养状况良好的病人可以耐受7天仅少许或无营养供给，因此，对于没有明显营养不良的病人，除非预计病人围手术期有较长时间无法进食或者经口摄入，否则暂时不需要实施营养支持治疗。
营养支持治疗是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径进行补充，为病人提供全面、充足的机体所需各种营养素，以达到预防和纠正病人营养不良，增强病人对手术创伤的耐受度，减少并发症概率，加速病人康复的目的。Waitzberg等的一项研究显示，对于严重营养不良的病人，术前7～10天开始给予营养支持治疗有显著效果，可降低术后感染及吻合口漏等风险。合理的营养支持应充分了解机体各种状况下的代谢变化，正确进行营养状况评估，选择合理的营养支持途径，提供合适的营养底物，尽可能地避免或减少并发症的发生。
NRS 2002评分≥3分说明病人存在营养风险，术前应给予营养支持治疗。对存在重度营养风险的病人，建议在专业营养干预小组（包括外科医师、营养师及营养专科护士等）指导下进行营养支持治疗，以改善营养状况。
术前营养支持治疗的方式首选经口或肠内营养支持治疗，并根据病人个体实际情况制订个体化的方案和目标。
术后病人建议尽快恢复经口进食，可降低感染风险及术后并发症发生率，缩短住院时间。欧洲临床营养和代谢协会推荐早期经口喂养作为术后病人营养的首选方式，指出营养支持治疗可避免大手术后喂养不足的风险。考虑到营养不良和喂养不足是术后并发症的风险因素，早期肠内喂养对于任何有营养风险的手术病人尤为重要，特别是那些进行上消化道手术的病人。当然，我们应考虑到腹部手术后肠麻痹可能会影响术后早期经口进食。
欧洲临床营养和代谢协会更新的2017版指南是围绕ERAS围手术期临床营养治疗以及重大手术病人的特殊营养需要制定的，凸显了营养支持治疗在ERAS实施中的重要性，指南中提出的多条推荐意见值得我们参考借鉴，其部分推荐意见如下：
推荐大型手术前后均对病人进行营养状况评估，对营养不良和存在营养风险的病人进行围手术期营养支持治疗。如果预计病人在围手术期超过5天无法经口进食，或者经口摄入量减少、不能维持推荐摄入量的50%以上超过7天，也应立即进行营养支持。营养疗法首选肠内途径：口服营养素（oral nutritional supplements，ONS）或管饲（tube feeding，TF）。如果经口和单独肠内营养7天内无法满足机体能量和营养素需要，应同时进行肠内和肠外营养；如果肠内营养存在禁忌（如合并肠梗阻），应尽早进行肠外营养。肠外营养应优先选择全合一营养液（3L袋或药房配制），而不是多瓶输注；同时推荐采取标准化操作流程来确保营养支持治疗的效果。对于无法得到充足的肠内营养、需要额外补充肠外营养的病人应考虑静脉补充谷氨酰胺、ω-3脂肪酸。
重度营养风险的病人大手术前应该进行营养支持治疗，即便会因此推迟手术，给予7～14天的营养支持是恰当的，癌症病人也是如此。方式上尽量采用经口/肠内营养疗法。
如果术前病人无法从食物中获取充足的能量，无论其营养状况如何，均需要经口补充营养素。所有营养不良的癌症病人和腹部大手术的高危病人术前均需经口补充营养素，高危病人中一类特殊人群是患肌肉减少症的老年病人，术前应使用5～7天富含免疫营养素（如精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核苷酸）的配方。
术前肠内营养/经口营养素补充的最佳时间是在入院前，以此可缩短术前在院天数，并降低院内感染发生的风险。
对于严重营养不良或重度营养风险、且肠内营养无法满足能量需要的病人才建议术前进行7～14天的肠外营养。推荐癌症、重大手术中营养不良的病人围手术期或者术后补充富含免疫营养素（如精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核苷酸）的配方。
在饮食管理策略方面，术前禁食及口服碳水化合物相关问题如前所述。通常来讲，术后不应中断经口进食；推荐大部分病人在术后数小时内开始经口进食清流食，后继根据病人个体耐受性和手术类型来调整经口摄入，特别要关注老年病人；经口摄入的初始量需要与病人的胃肠功能及个体耐受性相符。当然，需要指出，这些推荐意见所采用的证据大部分基于结直肠手术，对于上消化道手术及胰腺手术病人，尤其是老年人，术后早期经口进食是否能获益尚不清楚。对于食管手术而言，更是尚无相关的研究资料。
推荐对于无法早期经口进食或经口进食7天内无法满足能量需要的病人术后早期进行管饲（24小时内），特别是以下几类病人：①头颈部大手术或胃肠道肿瘤手术病人；②严重创伤（包括脑损伤）病人；③手术时存在明显营养不良的病人。大部分病人推荐采用标准整蛋白配方。管饲方式上，接受上消化道大手术和胰腺手术的营养不良病人，推荐放置鼻空肠管或行针刺导管空肠造口术进行管饲。如果有管饲指征，建议术后24小时之内尽早进行管饲，管饲从低流速开始（10～20ml/h），根据个体肠道耐受情况慢慢增加，每个人达到目标流速的时间是不同的，一般需要5～7天。如果管饲时间较长（大于4周），建议经皮置入管道（如经皮内镜下胃造瘘）。
对于围手术期进行营养支持、出院时经口摄食无法满足能量需求的病人，建议住院期间定期进行营养状况评估，出院后继续进行营养支持治疗并进行膳食指导。
最后需要指出，尽管欧美许多学科疾病指南在我国被广泛参考应用，但在临床实践中，对这些指南应有清醒的认识，因为指南不是法规，不能代替临床判断，况且随着新的更有力的证据出现，指南需要不断更新。虽然指南的建议具有很好的普遍性、很强的共性，但具体应用时仍应根据病人的情况而定。（周 杰 钱建平）第四节 抗生素应用和感染防治一、感染防治
院内发生的外科感染最常见的是手术部位感染（surgical site infection，SSI）以及发生在外科病人中的导管相关血流感染、肺炎和泌尿道系统感染，其中SSI受到临床的重点关注。SSI在接受手术住院病人中的发生率达2%～5%，是目前最常发生、治疗费用最高的医疗相关感染，并且是最有可能被预防的外科感染。
SSI的定义对于SSI的监控、防治尤其重要，然而在全球范围内对SSI有超过30种定义。SSI定义模糊是目前相关防治措施推广的重要屏障，SSI定义的确定有利于相关指南的推广与应用。目前，最全面、应用最广的是1999年美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）提出的SSI定义：围手术期发生在切口、手术深部器官或腔隙的感染。根据该定义，SSI分为以下几类：①浅表切口SSI；②深部切口SSI涉及筋膜和（或）肌层；③器官或间隙SSI。另外，包括感染致病菌诊断的英国健康保护署（Health Protection Agency，HPA）对SSI定义与根据感染严重性进行的ASEPSIS评分构建的SSI定义在国际上应用较多。
目前，有些SSI预防措施已有强有力的循证医学证据，并在多个指南达成共识：①遵守疾病控制中心和鉴定机构JACO的指南，包括有效的无菌技术、空气处理、环境表面的清洁、灭菌技术、外科团队成员的活动和手术衣；②控制血糖和肥胖、戒烟、改善营养状况；③减少术前住院时间；④术前沐浴；⑤必要时才去除毛发；⑥切开皮肤前对皮肤消毒；⑦缩短手术时间，进行手术引流，术中维持病人血氧、体温；⑧仔细、合理处理组织，减少组织损伤，关闭无效腔；⑨术中必要时才进行输血；⑩术后敷料覆盖伤口至少24～48小时；严格按照相关指南预防性使用抗生素。
2014版SHEA/IDSA指南为目前最新的SSI预防指南，其依据大量更新的循证医学证据对既往一些预防措施进行了改进、补充和纠正，同时也提出了一些新的方法，主要包括：
1.明确了血糖控制的具体水平，提出麻醉清醒后18～24小时内血糖应控制到<10mmol/L，同时强调不应过分控制血糖，否则可能增加不良转归的发生率。
2.明确围手术期维持正常体温的下限为35.5℃。
3.强调如无禁忌证则术前使用含酒精的消毒液常规消毒皮肤，与酒精联合使用最有效消毒剂的效果目前尚不清楚，聚维酮碘-酒精、氯己定-酒精可能是目前最佳选择。
4.首次提到切口保护器在预防SSI中的作用，但目前证据表明在其他手术中切口保护器无法显著降低SSI发生率，故仅推荐在胃肠道和胆道手术中使用。
5.NICE指南不推荐使用灭菌生理盐水对切口及腔体进行无菌灌洗，但一篇纳入了24项随机对照试验的荟萃分析显示，使用稀释的聚维酮碘溶液灌洗可以降低SSI的发生率，所以新指南推荐如需要进行灌洗，应使用稀释的聚维酮碘溶液而非灭菌生理盐水或蒸馏水灌洗。
6.2011版美国CDC和医院感染控制实践顾问委员会（HICPAC）指南中强调了抗菌缝线在预防SSI中的作用。然而，近期一篇对7项随机临床试验进行的荟萃分析显示，是否使用抗菌缝线对SSI的发生率及切口裂开率均无显著影响，故并不推荐常规使用抗菌缝线，其作用还有待进一步研究。
7.明确提出无抗菌成分的切口保护膜能增加SSI风险，而含抗菌成分（如胺碘酮）的保护膜对SSI发生率无影响。
综上所述，针对加速康复外科病人围手术期感染防治的推荐措施：
1.控制血糖和肥胖、戒烟、改善营养状况；
2.术区彻底备皮，术前一天沐浴；
3.切开皮肤前，如无禁忌证使用聚维酮碘-酒精或氯己定-酒精常规消毒皮肤；
4.胃肠道手术、胆道手术中可使用切口保护器预防SSI，若需使用切口保护膜，推荐使用含抗菌成分（如胺碘酮）的保护膜；
5.缩短手术时间，进行手术引流，术中维持病人血氧、体温，维持正常体温的下限为35.5℃；
6.仔细、合理处理组织，减少组织损伤，关闭无效腔。关闭切口前推荐使用稀释的聚维酮碘溶液对切口及腔体进行无菌灌洗。术后敷料覆盖伤口至少24～48小时。
7.严格按照相关指南预防性使用抗生素。二、抗生素应用
国内外多个指南在抗生素的使用时机、使用剂量、药品种类等方面原则上已基本一致，但在具体细节及详细程度方面仍有差异或更新。我国2015版指导原则根据手术部位以及切口类型给出了抗菌药物的品种选择方案，但其仍以药物类型进行推荐，并主要以一、二代头孢为主，未指出具体药物，而国外部分指南已给出各类型手术的具体推荐药品，可能临床参考价值更高。由于国外指南中涉及的推荐药品是依据不同地区、不同时间的多个研究结果综合考虑获得，未必完全适用于所有地区和医院，故实际工作仍须依据各地区及其医院的围手术期感染监测数据及细菌耐药数据进行综合考量。（一）国外指南推荐
1.手术开始前30～60分钟应该常规经静脉途径给予抗生素预防感染；
2.增加的药物剂量应该根据使用药物的半衰期而定，并在手术过程中给药；
3.术前2小时内备皮，以清洁、消毒为主，只在术野可见的毛发需要剔除。（二）中国共识推荐（肝胆胰外科术后加速康复专家共识）
1.有充分的研究证据支持术前预防性使用抗菌药物，认为其可降低手术部位感染发生率，肝胆胰手术中预防性使用抗生素对减少感染是有利的。
2.预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌的药物。
3.主张切开皮肤前0.5～1.0小时或麻醉开始时给予抗菌药物，推荐静脉给药，且抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间>3小时或超过所用抗菌药物半衰期的2倍，或成年病人术中出血量>1000ml，术中应追加单次剂量。（三）推荐措施
预防性抗生素应用须充分了解病人的基础疾病、营养状态、手术部位、是否有侵入性操作及管道停留、手术方式、手术时间、术中出血量等，这些均可导致感染风险增加。
1.术前抗生素
头孢曲松钠2.0g静脉滴注，切皮前30分钟应用，如果手术时间超过3小时，重复使用1次相同剂量。
2.术后预防感染
头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每天1次，连用2天，同时予以甲硝唑100ml静脉滴注，每天2次，连用2天。
3.头孢菌素过敏者
使用克林霉素+氨基糖苷类或者氨基糖苷类+甲硝唑。
4.注意事项
治疗性使用抗生素时候应该尽早根据药敏结果选用；因大肠埃希菌对氟喹诺酮药物时效率高，预防应用时需严加限制。
针对外科感染的高危病人，须根据手术部位常规定植菌和相关指南建议经验性使用抗生素预防感染；通过动态监测降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）以及G试验、血培养等了解病人感染情况，并根据治疗效果与药敏结果进一步调整抗生素应用。此外，在急诊、门诊和普通病房内开展外科感染风险的快速评估，启动与专科感染特点对应的经验性治疗措施，有助于提高治疗效果，抢救生命。（简志祥 卢 昕）
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