作者：王建,王丽平
出版社：科学技术文献出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
腰椎间盘突出症患者的家庭养护试读：
前言
腰椎间盘疾病以往多以年龄大的患者居多，而近年来却以办公室职员、计算机操作员、会计、教师、司机等年轻人居多。据统计，大约有60%的病人年龄在20～40岁之间。
腰椎间盘疾病低龄化不仅与如今交通事故增加、医疗影像技术提高、医患对该病的重视度提高有关，更重要的是与都市人群长期的不良生活方式密切相关。这其中最主要的原因就是长期保持坐姿学习、工作，人在坐姿时腰椎间盘所承受的压力大于站立姿势，静坐时间过长肌肉无力、血液循环不畅极易导致腰椎间盘突出。其次，生活方式的改变也容易导致腰椎间盘突出症。现在许多年轻人为了增加舒适度喜欢睡较为柔软的席梦思床，长期睡在这种软床上，人的腰椎间盘承受的压力会增大，久而久之就容易引发腰椎间盘突出症。
为了能够有效地预防腰椎间盘突出症的发生，我们组织了相关专家，从腰椎间盘突出症的形成、诊断、治疗、预防与保健等诸多方面全面讲述了日常生活、饮食、药物等中、西医预防及治疗腰椎间盘突出症的多种方法。
人们常说，疾病是“三分治，七分养”，患者除了被动地接受医生治疗之外，主动地锻炼和自疗也是治疗疾病的一种方式，本书正是基于这一点而为腰椎间盘突出症患者及好发人群编写的。
自我保健疗法强调自己动手，极大地调动了患者本人的积极性，无时间、地点、环境等因素限制，有着其他疗法所没有的优势。愿我们的努力能够给更多腰椎间盘突出症患者带来痊愈的转机和希望，为广大的办公室职员、计算机操作员、会计、教师、司机预防腰椎间盘突出症的发生提供帮助。编者1 腰椎间盘突出症概述
腰椎间盘突出症由青年医生Joseph S.Barr于1932年首次提出，我国已故骨科奠基人之一方先之教授于1946年开展腰椎间盘突出的手术，1952年在外科学报发表论文，首次将腰椎间盘突出症的病因、检查、诊断、治疗、手术及随访做了较详尽的介绍。
此后，国内对腰椎间盘突出症的认识有了较大的提高，经过几十年来广大医务工作者的努力，我国腰椎间盘突出症的诊治已达到了国际先进水平。第一节 脊椎的生理功能
脊椎为人体的中轴骨骼，是身体的支柱，有负重、减震、保护和运动等功能。
人体直立时，重心在上部通过齿突，至骨盆侧位于第2骶椎前方约7厘米处，相当于髋关节额状轴平面的后方，膝、踝关节的前方，脊椎上端承托头颅。上肢借助肱骨、锁骨和胸骨以及肌肉与脊椎相连，下肢借骨盆与脊椎相连。上下肢的各种活动，均通过脊椎调节，保持身体平衡。脊椎的四个生理弯曲，使脊椎如同一个弹簧，具有缓冲震荡的能力，加强了姿势的稳定性，椎间盘也可吸收震荡，在剧烈运动或跳跃时，可防止颅骨、大脑受损伤。脊椎与肋骨、胸骨和髋骨分别组成胸廓和骨盆，对胸腔和盆腔内的脏器起到重要的保护作用。
另外，脊椎具有很大的运动功能。图1-1 脊椎全貌一、脊椎的形成
脊椎的发育是由中胚层的生骨节细胞围绕脊髓和脊索形成的。胚胎早期，每侧体节腹内侧面分出一团间充质细胞，为生骨节。生骨节逐渐移向中线脊索周围。起初生骨节组织的节段包绕脊索与体节对应，当进一步发展时，每个生骨节的尾端部分变致密，并和下位生骨节的头端连接起来，形成新的节段称椎骨原基，即后来的椎体。椎体形成后不久，在其背面伸出密集的间充质，形成神经弓，包围脊髓。腹面形成肋突，肋突在胸椎形成肋骨，在颈、腰椎与横突相合。椎骨原基形成软骨，后骨化为椎体。椎体中的脊索完全退化，但在椎间隙中央的脊索，却保留下来，增长并经过黏液样变性，形成髓核。髓核周围的纤维组织分化成纤维软骨环，与髓核共同构成椎间盘。临床上偶遇到骶尾部的脊索组织残留并异常生长而形成肿瘤，压迫周围组织产生腰骶痛及盆腔脏器功能障碍。
生骨节旁的生肌节组织，原来与生骨节位于同一节段，当生骨节重新组合之后，则处于两相邻椎骨间，并逐渐发育成脊旁肌肉。原位于生骨节间的动脉，此时处于椎体腰部，形成脊间动脉，即以后的肋间动脉及腰动脉。神经则位于两椎骨间，通过后来形成的椎间孔与脊髓相接，形成脊神经。
出生时的椎骨在椎体和两侧椎弓各有一个骨化中心。生后一年，胸、腰椎两侧椎弓完全融合，颈椎第2年初融合，骶骨较晚，约在7～10岁融合，且常融合不良，形成脊椎裂。椎弓与椎体的融合时间，颈椎为3岁，胸椎为4～5岁，腰椎6岁，骶椎7岁或更晚。次发骨化中心在青春期才出现。
脊椎的分节和包绕神经管，是一个复杂的演化发育过程，在发育过程中脊椎的发育缺陷可形成半椎、楔椎、蝶椎、融合椎、移行椎，是常见的脊椎畸形，更常见的发育障碍是两侧椎弓对合障碍形成的脊椎裂。较轻的脊椎裂多为腰骶椎骨的后弓没有合并，但脊神经正常，表面皮肤正常或仅有小凹，或有色素沉着及毛发，因临床无症状，常在X光片中发现，称隐性脊椎裂；重者可同时有脊神经、脊膜或脊髓的膨出，产生相应的脊神经功能障碍。
在胚胎1～3个月时，脊髓和脊椎的长度一致，在以后的发育过程中，脊椎的生长迅速超过了脊髓，致脊髓末端在椎管内上升。在出生时其末端位于腰（第3腰椎，下同）水平，至成人时末端在腰下31缘，腰以下的脊膜称为终丝，仍连于尾骨水平。随着这种生长不相2称的结果，腰骶脊神经就从脊髓的发出处，斜行到相应的脊椎节段椎间孔处，脊髓以下的神经呈马尾状，称为马尾神经。腰椎穿刺，碘水造影，均在此水平以下进行，以免刺伤脊髓。二、脊椎的生理弯曲形成
新生儿的脊椎是由胸椎后凸和骶骨后凸形成的向前弯曲，这两个弯曲可以最大限度地扩大胸腔、盆腔对脏器的容量。婴儿出生时，颈部开始呈稍凸向前的弯曲，当生后3个月，婴儿抬头向前看时，即形成了永久性向前凸的颈曲以保持头在躯干上的平衡。在生后的18个月幼儿学习走路时，又出现了前凸的腰曲，使身体在骶部以上直立。
这样的脊椎出现了人类所特有的4个矢状面弯曲：两个原发后凸和两个继发前凸。胸椎的后凸是由于胸椎椎体前窄后宽的结果，而颈部的继发前凸主要是由椎间盘的前宽后窄来构成的，其椎体则前后等高或前方稍矮。腰椎的前凸则除了椎间盘的前高后矮外，腰及腰椎45体亦变得前高后矮；腰椎体不定，仍多为方形，而腰、腰椎体仍312适应胸腰段的后凸而呈后高前矮的形态。
完成四个弯曲的人类脊椎在站立位时，重力线应通过每个弯曲的交接处，然后向下以髋关节稍后方，膝踝关节稍前方而达地面。腰椎前凸并不一致，女性前凸较大。青年性圆背患者或老年性驼背患者，为保持直立位，腰椎前凸亦增加。老年人椎间盘退变后颈椎及腰椎前凸可减少。脊椎的弯曲可协助椎间盘减少振荡，但却使支撑力减少，所以弯曲交界处容易造成损伤（如胸12，腰）及慢性劳损（如腰、14腰）成为腰痛的易发病处。5
脊椎的前凸增加常见于腰椎及骶骨水平位的人。过大的弧形后凸常见于胸部，如为骤弯则称为成角畸形，常见于骨折、结核。脊椎向侧方弯曲称为侧凸，这些都影响脊椎的承重和传递功能，故为病理状态，可导致腰痛。
人类直立运动已有约300～500万年的历史，但直立后的脊椎仍不能完全适应功能的需要，特别是腰骶交界处的慢性劳损，常为腰痛发病的成因。三、脊椎的构成
脊椎是身体的支柱，上部长，能活动，好似支架，悬挂着胸壁和腹壁；下部短，比较固定，身体的重量和所受的震荡即由此传达至下肢。脊椎由脊椎骨及椎间盘构成，是一相当柔软又能活动的结构。随着身体的运动载荷，脊椎的形状可有相当大的改变。脊椎的活动取决于椎间盘的完整，相关脊椎骨关节突间的和谐。图1-2 脊椎结构（侧面观）
人体脊椎的结构非常复杂，脊椎的椎骨共有32块。因寰椎与枢椎之间，骶椎与尾椎之间不存在椎间盘，所以全身的椎间盘只有23个，它们均位于两个椎体之间。腰部的椎间盘最厚，约为9毫米。从腰到骶椎之间都存在有腰椎间盘。人们常说的椎间盘突出实际上指1的是腰椎间盘突出，其实颈椎、胸椎之间均有椎间盘，也同样可以突出，不过症状和体征，以及治疗方法不同且发病率不及腰椎间盘突出症。
脊椎由26块脊椎骨组成，即颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、骶骨1块、尾骨1块，由于骶骨系由5块，尾骨由4块组成，也可以说正常脊椎由33块椎骨组成，这样众多的脊椎骨，由于周围有坚强的韧带相连系，能维持相当稳定，又因彼此之间有椎骨间关节相连，具有一定程度的活动性，每个椎骨的活动范围虽然很小，但如全部活动起来，范围就增加很多。
脊椎的前面由椎体堆积而成，其前与胸腹内脏邻近，其间仅隔有一层较薄的疏松组织，不仅可以保护脏器本身，同时也能够保护至脏器的神经、血管。椎体破坏时，脓液在颈部可聚集于咽后，或沿颈部下降至锁骨下窝，亦可沿臂丛至腋窝；在胸部可沿肋间神经至胸壁，亦可波及纵隔；在腰部可沿腰大肌筋膜下降，形成腰大肌脓肿，可流注至腹股沟下方，亦可绕过股骨小转子至臀部。
脊椎的后面由各椎骨的椎弓、椎板、横突及棘突组成。彼此借韧带互相联系，其浅面仅覆盖肌肉，比较接近体表，易于扪触。脊椎后部的病变易穿破皮肤。
在脊椎前、后两面之间为椎管，内藏脊髓，其周围为骨性结构如椎体、椎弓、椎板，因骨折或其他病变而侵入椎管时，可引起脊髓压迫症，甚至仅小量出血及肉芽组织即可引起截瘫。
脊椎的长度，3/4是由椎体构成，1/4由椎间盘构成。第二节 腰椎的生理功能
腰椎病是指因脊椎急慢性损伤及椎间盘退变、骨质增生等原因所引起，在临床上表现为以腰腿痛和腰部活动受限为主要症状，同时可伴有一系列复杂的相关症状的疾病。腰椎病所包含的病种繁杂，涉及多个学科，诊断和治疗措施各家差异较大，因此有“病人腰痛，医生头痛”之说。
在人的一生中，差不多都曾有过腰腿痛的病史。腰椎具有复杂的结构和重要的生理功能。腰椎的骨性结构包括椎体、椎弓根、椎板、横突、棘突，这些骨性结构所围成的管道——椎管、椎间孔，构成神经通道，而韧带、椎间盘、小关节将上述的骨性结构紧紧地联结在一起，这些结构与周围的肌群共同维护着腰椎的稳定和运动。当上述的骨性结构和软组织发生病变或损伤时，这些部位将会出现相应的症状。
腰椎病种类繁多，能列举出来病名的大约就有50多种，按病因可将脊椎病分为损伤、炎症、退变、畸形、肿瘤和其他6大类。一、腰椎的结构
腰椎是人体脊柱的一个重要组成部分。
腰椎位于脊柱的中段，上连胸椎，下连骶椎。腰椎共有5个，每一个腰椎都有椎体、椎弓、上关节突、下关节突、横突和棘突组成。腰椎的椎体较颈椎和胸椎的椎体大而厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。从侧面看椎体略呈楔状，横径大于前后径，从上到下逐渐增大。图1-3 腰椎结构（侧面观）
腰椎在胚胎生长、发育过程中较易形成一些先天性的解剖异常，如先天性的骶椎腰化有6个腰椎，先天性腰椎骶化有4个腰椎，腰或5骶棘突有的未融合而形成脊椎隐裂，腰横突肥大可致腰横突综合133征，腰横突肥大可与髂骨形成假关节，腰椎椎弓根部先天性不愈合5可形成椎弓躬解。所有这些先天性的畸型都有可能成为腰部疾病的病理基础，在一些诱发条件下则可能产生腰骶部疼痛及下肢疼痛、麻木等症状。
腰部的肌群是腰椎的动力结构，其相互作用使脊柱腰段产生屈、伸、侧弯、旋转及回旋运动。在直立时，各肌群的张力可维持脊柱处于精确平衡状态。如果某处肌肉出现损伤，就会影响腰椎的稳定性，许多腰椎的病变就是从腰肌劳损开始的。二、腰椎的生物力学特点
脊柱的载荷主要由体重、肌肉韧带活动产生的预载与外加载荷构成，腰椎在整个脊柱中承载最大，并且是疼痛的易发部位，目前基本可以肯定，腰椎伤病与其承载异常有密切关系。
要全面了解腰椎间盘突出症，就要先了解腰椎的生物力学特点。大致如下。
1.腰椎的生理曲度
正常情况下，腰椎前凸，顶端在腰和腰椎体前面。这种生理曲34度是人类从婴幼儿爬行时开始到站立后逐渐形成的。在婴儿爬行时，由于腹部的重量牵拉，腰部自然凹陷，使腰椎生理曲度初步形成。站立后，由于负重使椎体及椎间隙前宽后窄，椎间盘前宽后薄。腰椎生理曲度在性别上也有一定的差异，女性一般较男性为大。腰椎生理曲度的存在是脊柱自身稳定和平衡的需要。腰椎生理曲度变化，说明腰椎的稳定性和平衡受到了影响，某些组织就处于非正常受力状态，易发生相应部位的劳损性疼痛。有时非腰部疾病也可造成腰椎生理曲度改变，如先天性髋关节脱位可造成腰椎生理前凸增加。
2.腰椎的连接和支持
腰椎的连接和支持除了骨性连接和椎间盘外，周围的韧带、肌肉，髋部、胸腹部的肌肉也发挥着重要的作用。主要的韧带有前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带及棘上韧带。一旦腰椎的韧带发生损伤，也可以在不同程度上造成腰部疼痛。图1-4 椎骨间的连结（前面观）
腰部、背部和胸腹部支持腰椎稳定的肌肉很多，直接作用于腰椎的肌肉有背阔肌、下后锯肌、骶棘肌、腰方肌、腰大肌等，间接作用于腰椎的肌肉有腹前外侧壁肌、臀大肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌等。这些肌群以腰椎为轴心，前后左右相互平衡和协调，协助韧带维持腰椎相对稳定；维持腰椎于某一特定状态；提供动力，使腰椎产生各个方向的运动；在一定程度上承受作用于躯干的外力。外伤、劳损、受寒可使上述肌肉及其筋膜发生炎症而产生腰部疼痛等症状。
3.腰椎的负荷
腰椎的负荷相当大，站立时，躯干、双上肢和头颈部的重量要经过腰椎向下传导，坐位时，重力对腰椎的影响可略微减少一些。即使在完全卧床、全身放松时，椎旁的肌肉仍然对椎间盘产生挤压作用；在人体背负重物时，腰椎所承受的压力则更大。实验证明：咳嗽时腰椎间盘的负荷有80千克，屈膝直腰上举10千克的重物时承受的负3～4荷是180千克。因此，腰椎比其他关节较易发生退行性病变，尤其是椎间盘髓核的退变。三、腰椎的血液供应
腰椎的血液供应来自腰动脉，由腹主动脉的后壁发出，沿椎体的中部向后外侧行走，沿途发出一些垂直小支进入椎体前方，以营养椎体。椎弓关节突、横突及棘突，由胸主动脉与腹主动脉发出成对节段动脉的后支供应。腰椎前部椎体的背正中面有一支主要的动脉进入，在两侧还有小的左、右前外侧动脉，在节段动脉自主动脉发出不远处进入椎体侧面，这三条动脉最后都终止于椎体松质骨中心，形成不规则的血管通道，其周围软骨区可看到弥散的薄壁管道，有极小的血管穿入软骨板，另有毛细血管进入纤维环。
腰椎静脉没有瓣膜，血流呈双向性，一般进入下腔静脉，硬脊膜外静脉丛位于疏松网状脂肪组织内。由于胸腹压增高，血液向相反方向流动，使硬脊膜外静脉压增高，再加上某些诱因，如咳嗽、打喷嚏、大便、翻身、弯腰等，静脉压可急剧增加。腰椎间盘突出症手术时俯卧位，可使下腔静脉压力增高，所以手术时要架空腹部，防止静脉血逆流至椎管内，导致手术出血过多。
由于横突前动脉位于横突前，且较粗，在进行腰部手术时，不宜扩大至横突前方，以防止大量出血。在做全椎板切除时，为了充分减压，特别是对神经根管进行减压时，上、下各有椎间静脉通过，其前内侧有椎内静脉丛，外侧有腰升静脉，很容易损伤静脉引起大出血，因此只有后方是安全区。
根据椎内静脉丛与椎间盘的关系，加压下腔静脉，自股静脉注入造影剂，可使椎静脉显影，如椎内静脉前丛有移位或中断，即可诊断为腰椎间盘突出症。四、腰椎的椎管构成
腰椎的椎管由各个腰椎的椎孔及其间的连接组织构成，容纳脊髓及其被膜、脊神经和马尾神经。腰椎椎管前壁为椎体、椎间盘后面及后纵韧带，椎管的后壁为椎板和黄韧带。椎管前后壁借外侧角分界，左右外侧角的两边是椎弓根，它伸入椎间孔，当椎间盘突出或椎间关节发生炎症时都可使外侧角变小，影响神经根和硬膜囊的外侧部。
腰椎椎管是由各个腰椎的椎孔相连而成的，椎孔有两个径，矢状径是自椎体的后续至两椎板联合处内缘的最长距离。椎孔横径为两侧椎弓根向外突出的内缘间最宽距离。以矢状径距离最有临床意义。一般认为，如果矢状径为10～13毫米即可划分为相对椎管狭窄。如果有椎间盘膨出或椎体后缘骨刺2毫米造成轻微的压迫可发生神经受压迫症状。椎管矢状径为10毫米或更小者为绝对椎管狭窄，临床上称为腰椎管狭窄症。当然要结合临床症状来看，如果椎管矢状径小于13毫米，且有椎管狭窄的症状和体征，也可诊断为腰椎管狭窄症。有的椎管矢状径小于10毫米，但无临床症状和体征，即使诊断为腰椎管狭窄症也无任何临床意义。腰椎管狭窄症的诊断还应看椎管的横径，有的患者矢状径大于13毫米，但有黄韧带肥厚钙化，挤压硬膜囊也可出现腰椎管狭窄。图1-5 椎骨间的连接（正中矢状切）
腰椎管狭窄症的患者其椎管内的储存空间，包括硬膜外腔和蛛网膜下腔完全消失。大多数原发性腰椎管狭窄症的患者，在青壮年时期就会出现神经根或马尾神经受压的症状，与后天因素关系不大。继发性腰椎管狭窄症的患者，如腰椎间盘突出后形成的椎管狭窄，多在突出的椎间盘复位或变位后症状消失，多以腰的椎管矢状径最小。4五、腰椎的椎间孔
腰椎的椎间孔是由相邻两个腰椎的上切迹和下切迹组成的，椎间孔内有脊神经和细小的血管、神经分支穿行。腰椎间孔形似管状，长约8～15毫米，是脊神经从脊髓发出后通往外界的管道口，腰部各椎间孔中分别有第十二胸神经和第1～5腰神经穿行。第四至第五腰神经前支和骶尾神经前支组成骶丛，由此丛发出的最大的坐骨神经分布至下肢。临床上当有腰椎间盘突出症等使椎间孔变窄、压迫腰部神经根时可出现下肢神经分布区的症状。图1-6 腰椎（上面观）六、腰椎的正常活动范围
腰椎可以进行的活动有前后方向的前屈、后伸，左右方向的侧屈，水平面上的旋转，三者之间的作用综合形成环转运动。在上述运动中以前屈的运动最为频繁。腰椎的活动范围比颈椎小一些，比胸椎要大得多。这些运动的顺利实现都有赖于椎间盘、椎体、小关节、韧带、肌肉的健康状态，任何组织的病变都可能影响到腰椎的正常活动功能，使某一方向的活动范围受限。因此，通过观察腰椎的活动范围，可以大体了解腰椎各组织的情况，为诊断和治疗提供依据。图1-7 腰椎的正常活动范围
腰椎前屈的运动就是人们常说的“弯腰”，腰椎活动自如的人在伸膝的情况下弯腰可以用手触到脚面，似乎腰椎前屈可达到120°。其实弯腰的大部分动作在髋关节，而不是腰椎单独运动的结果。腰椎在后方的后纵韧带、黄韧带、棘间韧带，棘上韧带等的限制下，一般只能前屈45°左右，约为整个弯腰活动的1/3～l/4。腰椎的前屈是上一椎体下缘在下一椎体上缘表面向前滑动的结果。腰椎后伸运动则是上一椎体下缘在下一椎体上缘向后方滑动，此时主要是受前纵韧带及后方突起的小关节、棘突等骨性结构的限制，因此后伸范围略小，约为30°。
左右侧屈的活动范围约30°左右，侧屈时椎间隙左右不等宽，韧带的牵拉是主要的限制因素。单纯侧屈的动作日常生活中少见，多见于体育或舞蹈动作中。
左右旋转的正常范围为45°左右，日常生活中单纯旋转的动作不少，但多与前屈或侧屈相伴。既前屈又旋转的动作对椎间盘的影响最大，如拖地板的动作，在生活中应该注意。
腰椎在正常情况下，即使活动到最大范围也不会有疼痛的感觉，在腰椎间盘突出症发病时，腰椎的活动就会受到明显地限制，主要是前屈受限，腰椎管狭窄时主要是后伸受限，且活动到一定范围就会表现出腰部疼痛或下肢麻木。
腰椎的活动范围与年龄成反比，即随着年龄的增长腰椎的各个方向上的活动范围逐渐减小。一般儿童时期腰椎的活动范围要大一些，尤其是后伸运动，从小经过训练的人可以将这种较大范围的后伸运动保持到成年。因此，腰椎的活动范围与平常的锻炼也有密切关系。体格检查时正常值只作为参考，与患者发病前的活动范围作比较更有意义。第三节 腰椎间盘的生理功能一、腰椎间盘的形成
在胚胎第10周，在生骨节离节间动脉血液供应最远的部分，仍保持未分化状态。生骨节的致密区向头端发展，形成软骨盘和纤维环的原基。原始椎间盘称为椎间盘膜的膜性结构，围绕椎体原基，在后期这些膜性结构形成脊椎的前纵韧带、外纵韧带和后侧纵韧带。当椎间盘出现，脊索周鞘腹、背侧的延伸部分将真正的椎体原基分为左、右两半。
脊索在间充质期为一实质性条索。当受到持续压力，并且压力超过软骨源性椎体的生长能力时，脊索则由软骨源椎体内压到生骨节致密区间的生骨节间隙。在胚胎第7～8周，椎体中心的软骨细胞被间充质所包绕。前、后纵韧带发育后，前纵韧带牢固地固定于软骨椎体上，而后纵韧带不附着于椎体的后面，而是固定于椎间盘纤维环上。当软骨化进行时，脊索细胞在椎体内不断地移位到椎间盘组织内。此时，脊索组织由未进行软骨化细胞的致密部包绕，并由此而形成真正的纤维环，同时脊索细胞内发生不同程度的黏液退变和增生。以后在此形成髓核。在脊索组织不断迁移时，纤维环亦增大，脊索周鞘本身仍在软骨源性椎体的中心区，称为黏液状条。二、腰椎间盘的发育
椎间盘的发育比较复杂。椎间盘由两个不同部分组成，在椎间盘中心区域由脊索细胞组成。随着椎体内脊索的闭合，脊索细胞从椎体迁移到椎间隙，此时椎间的脊索细胞逐渐增多。胚胎第18周的椎间盘脊索组织较胚胎第7.5周整个脊索组织为多，以后脊索组织黏液退变，至出生时遗留为髓核的主要来源；椎间盘的另一部分即周围部分，由来自脊椎节段下端上部的细胞构成。这些细胞形成纤维环，并且在胚胎第10周时，已分化为梭形的纤维母细胞，这些细胞排列在发育中的髓核周围，其中间部分连于上下软骨性椎体间。由于髓核向外扩张，纤维环向四周膨出。在胚胎第18周髓核继续增大，由于脊索细胞的增殖，纤维软骨性纤维环分化明显，并初步显示出分层结构。从纤维环的内层向中心生长，构成髓核的纤维性部分。在婴儿出生后，这些纤维成分是髓核生长的主要来源。
由此可见，髓核有两个起源：一是脊索组织，二是纤维环的内层，前者是生前髓核的主要来源，后者是生后髓核的主要来源。这种髓核的双重来源，造成成人的髓核和纤维环之间缺乏清晰的界限。纤维环最外层与椎体或纵行韧带相连，而内层呈分层状。髓核在胎儿后期及婴儿时期生长很快，在髓核内有大量黏液间质，内有成簇、成束的脊索细胞组成。髓核的形态和在椎间盘中的位置因年龄而有所不同。在新生儿时腰、腰髓核呈楔形，尖端向前，底端向后，2岁时髓核位45于椎间盘中央偏前，4～8岁时髓核又移位于中心，呈球形或椭圆形。此时脊索细胞消失，髓核逐渐成为一个软而细胞较少的纤维软骨。婴儿髓核呈胶冻状，易从椎间盘挤出，年龄较大的儿童，髓核被局限于椎间盘内而不易变形。
髓核的发育过程中，当脊索细胞消失后，髓核的生长主要靠纤维成分的增殖，在4岁时髓核的纤维成分较多并有软骨发育。图1-8 椎间盘（上面观）
椎间盘的血液供应，在胚胎早期，血管进入到椎间盘内。约在胚胎第3个月，血管行径与脊索平行，其他来自骨膜的血管进入软骨，但不进入椎体骨化中央带，这些血管沿着椎体缘进入椎间盘，每隔一定距离朝向髓核方向发出细支，这些呈放射状排列的血管，与椎体骺盘的生长呈锯凿状外形有关，生长期儿童椎体亦可因血管而表现为凹陷状，沿着椎体边缘的血管可出现钙化带和骨化中心，后者在后期融合为骺环。出生后不久，椎间盘内的血管退变，至18～25岁大多数血管实际上已消失。椎体内的血管穿透软骨盘后与来自骨膜的血管形成吻合弓。血管穿透软骨盘所留下的空隙可使软骨盘软骨骨化。在血管完全退变时，这些软骨钙化环可由瘢痕组织或钙化所替代。
在椎间盘发育过程中，不同椎体及不同年龄的发育速度不一。从胚胎24周至14岁的年龄范围测定椎体及椎间盘，发现胸8和腰的生长4曲线基本相似，但胸椎间盘的高度，从生后6个月～8岁无明显增加，而腰椎间盘高度在2岁前增长缓慢。在2～7岁椎间盘发育较快，并且椎体开始出现双凹现象，但卧床不起的病儿椎体生长慢，也不出现双凹现象，椎间隙几乎比正常窄一半。2岁前椎间盘的横径生长较快，2岁后矢状径生长较快，3～4岁腰椎间盘生长率尤速。椎间盘4～5的生长速度无性别差异。三、椎间盘的组成
正常人体的椎间盘共23个（第1、2颈椎间无椎间盘），位于两个相邻的椎体之间，保持着椎体间的互相分离，避免骨与骨之间的磨擦和冲撞。椎间盘由纤维环、软骨板、髓核3部分组成，是一个富有弹性的软垫，在充沛时期约占脊柱全长的1/4。
1.软骨板
由透明软骨构成，在椎体上、下面各1个，构成椎间盘的上、下部分，与椎体紧密相连。幼年时期，软骨板较厚，至周缘的骺环完全骨化与椎体融合在一起时，则软骨板变薄，且凹陷于骺环之中。软骨板的边缘以纤维固定在骺环之上。
2.纤维环
为坚韧的纤维软骨组织，呈向心性分层排列。各层纤维呈30～60°的交角，斜形连接于相邻上、下两椎体缘，呈格子状。由于纤维环的环绕，将髓核固缩于中央。纤维环的外围不仅和上下骺环连接紧密，而且与前、后纵韧带相互愈着。
3.髓核
髓核由富于弹性而又柔软的浆状灰白色半固体物质构成，位于软骨板和纤维环中央。髓核本身有很大的张力，无一定形态，可随着脊柱的运动而变形。早期，髓核的含水量约为80%，随着年龄的增长，其水分含量逐渐减少，成人的髓核与纤维环之间无明显的分界，到了老年椎间盘完全变成像粥团样的一个肿块。由于椎间盘的萎缩，胸段脊柱的后凸明显加大，形成驼背，脊柱长度缩短，身体明显变矮。
椎间盘在生长发育过程中，大致有一个共同的规律。按年龄可分为三期：1～20岁为生长发育期；20～30岁为发育成熟期；30岁以后为退变期。完全成熟的椎间盘，其软骨板较薄，嵌于椎体的上、下面骺环以内；纤维环的张力大而有弹性。椎间盘借助于软骨板的渗透作用与椎体进行液体交换，以维持其新陈代谢。四、腰椎间盘的功能
腰椎间盘与颈段、胸段椎间盘的功能基本相似，在介入脊椎承受躯干重量，联系肢体，保持整个身体正常的生理姿势，进行躯干的各种运动时，腰椎间盘发挥着特殊的功能，具体的功能如下。（1）保持脊椎的高度，维持身高，随椎体的发育，椎间盘增长，以此来增加脊椎的长度。（2）连接脊柱、产生运动。脊柱的椎体之间是靠椎间盘相连接的，其运动与椎间盘的功能有关。在脊柱的各种运动中，椎间盘不仅变形，而且向运动的相反方向凸出。由于椎间盘的存在，使脊柱具有前屈、后伸、侧弯、旋转等多种运动功能。（3）椎间盘联结上、下两椎体，并使椎体间有一定的活动度。使椎体表面承受相同的力，即使椎体间仍然有一定的倾斜度，但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。（4）负重：当负重时，椎间盘依赖髓核的弹性、纤维环的张力和软骨板的变形来适应。这些组织健全时，脊柱能承受相当大的压力而不受损害。
根据人体试验测定，当在肌肉松弛状态下平卧时，腰部髓核压力约为12千克或略高。在直立时，压力为12千克加其平面以上体重的总和，即约为45～60千克。当脊柱运动时，髓核可做为杠杆作用之支点，所受压力更高；由前屈自然伸直时，压力可增加30%～50%。做剧烈活动或搬取重物时，其压力一时可增至数百千克。测定尸体脊柱椎间盘证明，正常髓核能承受300千克的压力而不破裂，即每平方厘米可负重约60千克。这些重力的作用主要是由上而下的垂直压力，使椎间盘组织向周围扩（散）展，当压力解除后，由于其自身的弹性和张力而复原。（5）缓冲作用
①由于弹性结构特别是髓核具有可塑性，在压力下可变扁平，使加于其上的力可以平均向纤维环及软骨板各方向传递。
②椎间盘是脊椎吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用，当人由高处坠落或肩、背、腰部突然负荷时，椎间盘有传导力及缓冲的作用，保护脊髓及脑部重要的神经。（6）维持侧方关节突间保持一定的距离和高度。（7）保持椎间孔的大小，正常情况下椎间孔的大小是神经根直径的3～10倍。（8）维持脊椎的曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，在同一腰椎间盘其前方厚，后方薄，使腰椎出现生理性前凸曲线。五、腰椎间盘的营养获得
成人椎间盘是人体最大的无血管组织，其本身的营养及代谢产物的处理是通过椎间盘以外的血管进行的，椎间盘三个组成部分，即纤维环、软骨盘和髓核的营养供应有所不同：①纤维环的营养供应：纤维环外、中层的营养供应依靠椎体周围脊椎动脉的小血管；②软骨盘的营养供应：软骨盘依靠与椎体松质骨骨髓的直接接触而得到营养。
任何对椎间盘周围毛细血管网产生的干扰，都是椎间盘营养供应的潜在危险因素，椎间盘的许多功能可影响血流变系统，影响椎间盘细胞的运转和代谢。（1）运动可改变椎间盘的营养，在另一些情况下，过度持续运动则有损害作用，在外部持续承载下，椎间盘肿胀，液体丢失变形，使椎间盘周边的循环改变，代谢物质达到椎间盘的物质代谢速率。实验证明，中等强度的运动是有益于椎间盘的营养的。（2）腰椎间盘节段融合——如先天畸形、手术后感染、外伤引起椎间盘节段的融合，制动相邻的椎间盘节段，改变机械压力，影响了融合的和相邻的椎间盘的构成，使椎间盘转运乳酸的速率降低，部分关闭了溶质运动溢出软骨终板外的一个重要通路，使代谢产物堆积，影响椎间盘的营养。（3）震动脊椎和椎间盘系统过度承载或特殊运动，将对椎间盘的结构、细胞和大分子产生不利的影响，从而降低了椎间盘的营养代谢。（4）吸烟：吸烟时，许多有害物质，尤其是尼古丁，被吸收进入血液，使小血管收缩痉挛，口径变细，减少血液供应。另一种有害物质一氧化碳，则置换血液红细胞内的氧，使腰椎间盘本来就不充足的营养更加不足，促使退变过程加重。在此基础上，可加重椎间盘突出症。这使中央的髓核，突破纤维环，压迫后方的神经根，发生无菌性炎症，引起腰腿疼痛，并伴有麻木和跛行，这就是许多人熟知的坐骨神经痛。
嗜烟还可引起慢性支气管炎，经常咳嗽，咳嗽时，腰椎间盘受到的压力增加，这也是腰椎间盘退化的一个诱发因素。临床观察发现，腰椎间盘突出症患者吸烟的比例较高，其症状也往往较重。国外统计资料表明，同样是腰椎间盘突出症，使用相同的手法治疗，吸烟者恢复情况不如不吸烟者，而且还容易遗留部分症状，但戒烟后可以消除。因此，长期吸烟可影响椎间盘外的循环系统和椎间盘内细胞摄取营养物质的速度，代谢产物的产生以及废物排出的速度，出现椎间盘营养不足。六、腰椎间盘突出的病理过程
总体而言，可将腰椎间盘突出症的病理过程分为三个阶段：
在第一个阶段，由于纤维环的坚固性特别是后外侧处已经大大减低，在外伤和压力增加时，外力即使不大，也可使髓核产生内在的位置改变，或向外的膨出，当纤维环有裂隙时，髓核可经裂隙突出。
在第二个阶段，慢性的劳损及急性的外伤都可能成为促成腰椎间盘突出的因素。突出常在中年髓核尚未失去其弹性之前，经由纤维环退变最弱点或是在裂隙处突出。老年纤维环和髓核则是均匀变性和脱水，常常变成整个椎间盘萎缩，或变松弛的纤维环在椎体周围膨出。
在第三阶段，椎间盘组织的突出导致椎间隙的变窄，椎间盘也不断萎缩或完全纤维化，以致于形成僵直。第四节 腰椎间盘突出症的定义
腰椎间盘突出症是指始发于椎间盘的损伤、破裂、突出或退行性病变的基础上，发生在椎间盘和相应椎间关节及其附属组织之间的一系列的病理变化，因而引起腰伴下肢放射性疼痛的临床症候群，国内有人也叫椎间盘源性腰腿痛、腰椎软骨板破裂症、腰椎间盘软骨盘突出症、腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘脱出症，虽然上述疾病命名含义有所不同，当前较流行的命名仍然为腰椎间盘突出症。
人体有5个腰椎，每一个腰椎由前方的椎体和后方的附件组成。椎板内缘成弓形，椎弓与椎体后缘围成椎孔，上下椎孔相连，形成椎管，内有脊髓和神经通过，两个椎体之间的联合部分就是椎间盘。它是由软骨板、纤维环和髓核3部分组成。髓核位于椎间盘的中央，它是一种富含水分、呈胶冻状的弹性蛋白。在髓核的周围是纤维环，一层层的纤维环把两个椎体连接在一起，并把髓核牢牢地固定在中央。图1-9 腰椎间盘突出的位置及形式
当椎体承受纵向负载时，髓核用纤维环借其良好的弹性向外周膨胀，以缓冲压力，有减震作用。在行走、弹跳、跑步时防止震荡颅脑。还可以使脊椎有最大的活动度，使人能进行腰部的各方向活动。椎间盘的这种结构，允许椎体间借助髓核的弹性和移动以及纤维环的张力做运动，但是纤维环一旦破损，其间包裹的髓核就会穿过破损的纤维环向外突出，即发生了椎间盘突出（脱出），压迫脊髓或神经根，引起相应的症状和体征。
腰椎间盘突出症，亦称为髓核突出（或脱出），或腰椎间盘纤维环破裂症，是临床上较为常见的一种腰腿痛。最早记载是在1886年，本病主要是由于腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）到后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症从程度上可分为：
①膨出：髓核未突破纤维环，纤维环整体移位后压迫相邻组织。此型最轻，最易于恢复。
②突出：髓核突破纤维环，刺激、压迫周围组织，未进入椎管内。此型最常见，一般保守治疗能够恢复。
③脱出：突出的髓核进入椎管内。此型较少见，保守治疗困难，在保守治疗无效的情况下宜尽早手术治疗。
腰椎间盘突出后可继发腰椎生理曲度变直、后凸、侧弯、椎间隙变窄、椎体边缘骨质增生、椎管狭窄等一系列改变。由于腰椎生理平衡的破坏，还可引起腰部周围软组织的损伤，如棘间韧带损伤、臀上皮神经损伤、梨状肌综合征、骶髂关节损伤等病变，反复发作，迁延不愈，给患者带来极大的痛苦。第五节 腰椎间盘突出症好发的部位一、低位腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症，90%以上发生在腰及腰～骶两个椎间4～551隙，这一方面是因下位两个间隙劳损重，退变多，易突出，另一方面是腰及骶神经在椎管内分别跨越下位两个椎间盘，当椎间盘突出时，
51压迫牵拉神经根产生典型的临床症状，易于被临床发现。
有人通过研究髂嵴间线高低与下腰椎间盘退变的临床相关问题，证明腰～骶或腰椎间盘退变率与髂嵴间线的位置高低有关。髂514～5嵴间线高者，腰～骶退变差，而腰退变重；髂嵴间浅低者，腰514～55～骶退变重。
1图1-10 腰椎间盘突出好发的部位
另外，多数统计资料显示，腰椎间盘突出容易发生在左侧，主要原因可能是多数人在运动和劳动时，右手用力，右侧腰背肌肉紧张力较强，椎间盘相应在右侧所受的压力较大，挤压的力量传导至左侧，可使左侧纤维环撕裂，并将髓核挤至左侧而造成突出。二、高位腰椎间盘突出症
高位腰椎间盘突出症是指腰、腰、腰椎间盘突出，刺1～22～33～4激或压迫邻近组织而出现的一系列临床症状，其发病率为5%左右，以腰椎间盘突出为主。半数以上的病例有外伤史，既往曾行低位
3～4腰椎间盘手术者，可能诱发高位腰椎间盘突出。
腰痛是高位腰椎间盘突出症的早期症状，放射痛半数以上沿股神经到大腿前，少数达小腿内侧，1/3可沿坐骨神经放射。感觉减退区在股前及小腿前。股神经牵拉（伸髋或跟臀试验）半数出现疼痛，半数直腿抬高试验为弱阳性。股四头肌萎缩，膝站立不稳较为明显，膝反射丧失或减退。后中央型压迫马尾神经截瘫者较下腰段椎间盘突出多见。
高位腰椎间盘突出症的诊断一般可通过病史、体检做出初步诊断，但其确诊需做进一步影像学检查。脊髓造影诊断的准确率为80%左右，CT扫描诊断准确率为90%以上，疑难病例必要时应行MRI检查，其诊断准确率高于CT扫描。
轻型病例可采用非手术疗法，但对反复发作，出现明显的神经损害表现者应行手术治疗。手术可取后路半椎板或全椎板切除，从硬膜外摘除突出物。第六节 腰椎间盘突出症的危害
腰椎病引起腰痛有其特殊的临床表现，疼痛的同时还有一些伴随症状。一、脊椎腰段外形的改变
腰椎间盘突出症病人为了减轻神经根及硬膜囊的受压，缓解腰腿痛症状，多采取身体前倾、弯腰凸臀这一保护性、抗痛性姿势，表现于正位片上可见腰椎侧弯、椎体偏歪、旋转、小关节对合不良。侧位片腰椎前凸明显减小、消失，甚至反常后凸，腰骶角减小。腰椎侧弯的方向绝大多数是凸向患侧，这要视突出物与神经根的空间位置关系而定，如突出物位于神经根的外侧，腰椎凸向患侧，如位于内侧，则反之，部分病人可发生交替性改变。二、椎体外形的改变
1.椎体后下角后翘或磨角样改变
此乃椎间盘突出后造成功能失调，对椎体后下缘的应力刺激增强，引起软骨增生和韧带附着处骨化所致。
2.椎体下缘后半部浅弧形压迹
此征不同于中央区域结节，后者为局限性小丘状突起且常为多发。前者弧形凹陷范围较大，为髓核后突后椎间盘变性、压力增高所致。有人通过髓核造影发现突出的髓核即在此压迹下。
3.椎体前后缘唇样增生
椎体后缘增生对诊断及定位价值很大，但较少出现，前缘增生正常情况下亦十分常见，但对腰前缘单独唇样增生，结合临床及其4～5他征象亦具有参考价值。
4.椎间隙的改变
正常腰椎间隙的宽度是除腰～骶外，其余间隙等宽或腰略513～4宽，左右宽度一致且明显前宽后窄。椎间盘突出症的病人由于腰椎侧弯和生理曲度的异常，正位片可见椎间隙左右不等宽，凹侧窄、凸侧宽，侧位片椎间隙前后等宽甚至前窄后宽。椎间隙亦可均匀性变窄，且常合并相对椎体边缘的硬化增生，这是由于髓核大块突出或纤维环破裂后，椎间盘进一步退变及椎体不稳等因素所致，但此征亦可见于外伤、感染及正常生理退变，如在间隙绝对过窄的基础上，并前窄后宽则对诊断更有意义。因个体差异，椎间隙宽度相差较大，故在判断椎间隙是否变窄时，应与相邻的间隙作一对比，就能够容易识别。腰～骶，椎间隙正常变异较大，但因腰骶角的存在，间隙前半部明显51高于后半部，所以当此间隙前后等宽时即具有相当高的诊断价值。
5.突出物钙化
多见于病程长或年龄较大的病人，侧位片可见椎间隙后方椎管内结节状髓核钙化或线状纤维环钙化影，密度较淡，但较少出现，CT横断面容易观察且出现率较高，为平片确诊间盘纤维环破裂的直接X线征。
6.脊椎侧弯
腰椎间盘突（膨）出症患者多有不同程度的脊椎侧弯，多数患者弯向患侧，少数弯向健侧，这主要是因为髓核突出的位置不同，神经根为躲避髓核的压迫，减轻疼痛症状，保护性地使腰部脊椎发生不同方向的侧弯。
椎间盘和椎体的关节突是脊椎运动的基础，椎间盘髓核的张力和关节突关节的压力及周围韧带的张力，在脊椎处于任何状态体位时都是互相平稳地保持椎体之间关节的稳定，构成脊椎的内在平衡。脊椎前、后、侧方的肌肉群是控制脊椎活动的主要力量，可维持脊椎各个姿势的协调和稳定，此称之为外在平衡。人直立时，从前后方位看脊椎应正直无侧弯，一旦髓核突出，破坏了脊椎的内在平衡，会使内、外平衡失去协调，导致两个椎体相对位置改变，椎体位置改变导致棘突和关节突的位置改变，表现为棘突偏歪和关节突错缝，使脊椎在外观上发生侧弯。
此外，髓核突出后，腰肌都有不同程度的痉挛，腰肌痉挛若是单侧的，则对侧腰肌相对松驰，故发生侧弯，如双侧腰肌痉挛，可使腰部生理性前凸加深或变直，或向后弓，所以腰肌痉挛不仅可以改变腰部的生理弯曲，还可造成脊柱侧弯。三、腰椎间盘突出症主要侵害的神经
腰椎间盘突出症产生的临床症状最主要的是神经受损，累及腰骶神经丛，牵扯的神经有：股神经、闭孔神经、坐骨神经，所产生的症状都是以上神经支配区的运动及感觉障碍。（1）股神经来自腰脊神经，是腰丛各支神经中最粗的，在髂2～4凹内行走于腰大肌与髂腰肌之间，发出肌支分布于腰大肌和髂腰肌，通过腹股沟韧带到大腿后，立即分为3支，并支配其分配区的肌肉及皮肤：①股四头肌肌支；②隐神经，分布于膑下方，小肠前内侧面至足的内侧缘；③前皮支，分布于大腿前面。
当腰椎间盘突出时即可损伤股神经，表现腹股沟和大腿前面3～4的疼痛不适或感觉异常。（2）闭孔神经来自腰脊神经，自腰大肌走出即降入小骨盆内，2～4经闭孔内膜管出骨盆，分为两支：①前支：自闭孔外肌之前出骨盆行于趾骨肌、长收肌之后和短收肌之前，末梢为皮支，分布于大腿内侧面的皮肤，有时过膝到小腿内侧；②后支：行于短收肌与大收肌之间。闭孔神经支配闭孔外肌、耻骨肌、内收肌及股薄肌，并分布到髋关节。当突出侵害到闭孔神经时可表现为臀部深层等部位的疼痛或麻木。（3）坐骨神经来自腰神经根和骶～骶神经根。是所有神经4～513中最粗者。坐骨神经经梨状肌下孔出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，依次横过闭孔内肌、上下子肌及股方肌的后方，支配这些肌肉，并沿大收肌后面、半腱肌、半膜肌、股二头肌之间下降，途中发出肌支至大腿的屈肌。坐骨神经在到腘窝以前分为胫神经和腓总神经，支配小腿及足的全部肌肉及除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉。
坐骨神经痛是腰椎间盘突出症的主要症状，坐骨神经实际上是由腓总神经和胫神经组成，这两根神经从起始部至腘窝以上由结缔组织总鞘包绕于内，但两神经的纤维并不是交叉连接在一起的，坐骨神经大多数经梨状肌下孔出骨盆至臀部。继而向下经大转子与坐骨结节之间垂直下行至股后部。人群中坐骨神经在骨盆、臀部存在变异的约占40%。坐骨神经或其他部分穿过梨状肌，受肌肉收缩压迫的影响而产生疼痛，称为梨状肌综合征。
如腰椎间盘突出症可以引起坐骨神经痛；大腿或小腿的麻木、疼痛；肌肉瘫痪，如足下垂，足拇指背伸无力；马尾综合征，如会阴区麻木，大、小便功能障碍，性功能障碍。而且在病人咳嗽、喷嚏时疼痛加重。腰椎管狭窄症与腰椎滑脱则伴有间歇跛行与双下肢麻木、发凉，同时也伴有下肢的肌肉瘫痪，大腿与小腿外侧的麻木。再有就是腰椎的结核，该病由于结核病菌的侵蚀，使病人在腰痛的同时，还出现了腰部强直，不能弯腰拾东西，腰疼较为剧烈，并且还有发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲下降等结核菌毒素中毒的表现。四、侵犯其他组织
突出的腰椎间盘可以侵犯后纵韧带及纤维环表面的神经支，引发腰骶部及臀部疼痛。当突出物偏后中央时，主要表现为腰痛；当突出物居中间者，常表现为腰臀部痛。中央型的突出物还可以侵犯硬膜囊及马尾神经，引起腰痛或是鞍区感觉障碍。突出物可以压迫椎管内的静脉丛，使静脉回流受阻；硬膜外脂肪因受压而减少，或因缺血、缺氧及渗出液刺激而产生炎症反应，有时可见神经根周围水肿或粘连，可以说无菌性炎症是引发腰痛的一个重要原因。五、其他危害
其他危害可见下腰椎失稳、小关节增生、硬化、碎裂、紊乱、椎间孔狭窄等继发性改变，亦可合并旋莫结节、椎缘骨、椎弓峡部不连接及腰椎后缘骨内软骨结节。第七节 我国腰椎间盘突出症的现状
腰椎间盘突出症是常见病和多发病，由于此病特殊的病理原因，轻者可能腰腿疼，严重者可有下肢麻木、肌肉萎缩或感觉迟钝，更甚者可出现大、小便失禁。一、发病率高
据国家卫生部统计，我国腰椎病患者已突破2亿人，腰椎间盘突出症患者占全国总人数的15.2%，多年来一直呈上升趋势，而且逐年以惊人的速度由中老年向青壮年扩展。
人的脊椎俗称脊梁，支撑人的骨架，由很多块椎骨组成，椎骨之间有一片富有弹性的软骨样衬垫，称为椎间盘。从胚胎到发芽，这个衬垫到20年后达到发育高峰，以后开始走下坡路，这时人体椎间盘开始缩水，椎间盘逐渐变性，加之在日常生活中，经常受到挤压、牵拉、扭转等外力作用，很容易受伤，便出现纤维环破裂。破裂后的髓核从缝隙中向上、下、左、右各个方向外瘀。因为只有后方和侧后方的椎间孔有神经通过，压迫神经后就产生腰腿疼，特别是腰骶部的脊椎骨活动度大，损伤的机会更多。加之随着年龄的增长整个体质的减退，人体衰老是全身各个器官都同步减退，体质虚弱，腰腿活动不便就格外容易出现椎间盘突出。
据介绍，椎间盘突出由于与突出部位、大小有关，与病人的椎管大小有关，因此虽同患有此病，但在表现上有的病人有症状，有的没有症状。在临床治疗中，年龄最小的患者仅16岁，而最大的是80多岁。我国是个人口大国，按有关部门对此病的调查数字显示，每100人中就有15～16名患者，从这个意义上说，我国也是个腰椎间盘突出症患者大国，而成年人患有此病的可能性最大。二、反复发作性
腰椎病的最大特点是“久治不愈，反复发作”。由于我国传统的牵引方式，每日只进行一次的间断牵引，当停止牵引后，又会使神经组织重新受压，因此临床上常出现牵引治疗期间短期内的症状加重反映，在间断牵引的整个疗程中就往往形成了“牵引-回缩-再牵引-再回缩”的恶性循环，极其容易复发。由于病变组织的形态反复变动，没有稳定的基础，极易形成一种“弹性愈合”，一旦遇湿、冷、累等外界环境的变化就很容易复发。三、误诊率较高
1.轻视或忽视临床表现
腰椎间盘突出症，重在“症”字，没有“症”或“征”的突出，或不根据腰椎间盘突出特有的症状与体征去诊治腰椎间盘突出，错误是难免的。
2.过多依赖CT或MRI（核磁共振）做诊断
除忽视临床症状与体征外，由于X线片不能直接提供“突出”的影像征，被误认为可以省略，而直接采用CT或MRI检查，这就是为什么“下腰椎作了CT，而遗漏了上腰椎结核”；“腰椎作了MRI，而漏诊了脊椎畸形或小关节病变”的原因。或者将腰椎间盘膨出诊为突出。每种检查方法，各有其所长及不足，诊断时不应过多或只靠CT或MRI。
3.对极外侧型腰椎间盘突出症的认识问题
也是目前影响该症诊治效果的因素之一。尽管发生率不高，但对其的诊治常被贻误。四、过分夸大某种疗法的作用
治疗腰椎间盘突出症的方法很多，每一方法均有其一定的适应证。为了追求经济效益，利用患者恐惧手术的心理，不管“突出”的病理改变、同一疗法的适用范围及病程阶段，一味采用某一种方法治疗，延误或加重病情者屡见不鲜。个别人或医院甚至采用类似马路旁电线杆上“一针见效”的不科学的广告做法，过分夸大某一方法的作用。五、保守治疗中存在共性
保守治疗的共性掩盖了诊断上的错误。腰椎间盘突出症与许多引起腰腿痛的疾病在保守治疗上有很多共性，如椎小关节紊乱症、关节滑膜嵌顿症等都可以采用牵引、按摩治疗，肌筋膜炎、韧带炎、第三腰椎横突综合征和腰椎退行性变等都可以用理疗、封闭、口服药物等治疗。可以说，很多并不是腰椎间盘突出症的腰腿痛患者，以腰椎间盘突出症的诊断进行保守治疗也取得了良好的效果，可谓误诊不误治。因此，有些患者症状再复发时就会很自然地认为自己患的就是腰椎间盘突出症。六、腰椎间盘突出突袭年轻人
以往好发于中老年体力劳动者身上的腰椎间盘突出症如今竟袭向写字楼。据统计，年龄最小约16岁，而25岁以下约占发病率的10%以上，其原因是年轻患者长期坐在计算机桌前，使腰肢长期处于紧张状态、疲劳损伤而发病。一些长期坐办公室从事高强度工作的年轻白领也因为腰酸背痛和腰椎间盘突出而频频到医院诊治。
成年人有80%遭受腰痛的困扰，腰椎间盘突出症近年来在人群中的发病率持续上升，并有低龄化趋势，这与长期坐姿学习工作有关。学生、教师、IT从业者及长期从事计算机工作者、司机等是腰间盘突出症的多发人群。这部分人应适当参加体育锻炼，增加背伸肌的力量，如游泳，经常散步等。
据了解，腰椎间盘突出症频频光顾白领一族和青少年，主要原因是年轻人运动不当致使脊椎受损，此外，白领因职业压力，长时间同一姿势伏案工作或使用计算机，腰部肌肉一直处于紧张强直状态，血液循环不畅，形成积累性劳损，也是诱发该病的重要原因。其次，生活方式的改变也容易导致腰椎间盘突出症。现在许多年轻人为了增加舒适度喜欢睡较为柔软的席梦思床，长期睡在这种床上，人的腰椎间盘承受的压力会增大，久而久之就容易引发腰椎间盘突出症。
现代诊断椎间盘突出的手段已十分先进而且治疗方法很多，疗效显著，经过一段时间的综合治疗，绝大部分患者都能恢复正常生活。第八节 腰椎间盘突出症的易患因素
腰椎病多发于中老年人及长期保持固定姿势的人群，如办公室职员、计算机操作员、会计、录入员、教师、司机，这些人们由于长期缺乏体育锻炼，体质相对薄弱，而且他们的腰椎长时间承受着静压，人体在前倾20°座位时，其腰间盘的压力最大。所以“座族”人群的腰椎极易发生病变。再就是长时间从事重体力劳动或长期在寒冷潮湿环境工作的人们的腰椎也极易发生病变。
腰椎间盘突出症临床多见于20～40岁的青壮年，约占患者人数的80%，男性明显多于女性。女性多发于孕产后，往往是突然发生的腰痛异常剧烈，活动有障碍，腰椎间盘突出症在青壮年人中常见，尤以体力劳动者或长时间坐位工作者多发。
中青年人群中除了少数由外伤引起外，绝大多数是因为人们缺少保健知识，不注意休息，由肌体劳损而引发的。特别是一些驾驶员和文案工作者由于坐姿不正确或久坐，经常出现颈肩不适、腰痛、腿痛、肢体麻木等症状，最终导致腰椎病的发生。
据中国医疗保健国际交流促进会骨科疾病防治专业委员会的调查统计，中小学生的腰椎病发病率急速上升，在2000名调查者中，发病率为12%；30～40岁的人数中59.1%人患有颈、腰椎病；50～60岁的人群当中，患者占71%；而60岁以上人群的发病率则高达82%。
腰椎间盘突出症具有一定的好发趋向，一般来讲，好发因素有以下几种。一、年龄因素
以往腰椎间盘突出症常被认为与运动或劳动不当造成的腰椎损伤密切相关，中老年为高发人群。然而，近年来的调查显示，因静坐不动而致腰椎、腰肌疾患的青壮年占总数的50.6%，其中3/4为15～35岁的年轻人。
随着社会竞争的加剧和生活条件的改善，原先四处奔波、劳碌的工作减少了，而静坐不动操作计算机、开汽车、看电视、玩麻将、埋头办公、读书学习的多了。由于人体长时间缺乏活动锻炼，肌肉无力，血液循环不畅，造成腰椎间小关节囊松弛，加速了椎体的退行性改变，导致腰椎间盘突出等病症的出现。二、性别因素
腰椎间盘突出症多见于男性，一般认为男性与女性之比为4～12:1，这主要是因为男性劳动强度大，腰部活动范围较大，腰椎劳损重、退变重等原因。
从女性的不同时期讲，产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期。妇女怀孕期，尤其是后期，因为腹内胎儿的不断生长增大，势必造成腰椎过度前凸的姿势，从而增加腰部负担。产后由于内分泌系统的改变尚未恢复，骨关节及韧带都较松弛，这时也易发生腰椎间盘突出。如果再加上某些产妇产后体重突然增加，则更加大了这种危险性。更年期的妇女，由于内分泌系统的改变，骨质疏松及骨关节、韧带的退化等改变增加，也有可能导致发病率增高。三、职业因素
从职业上来看，以往认为工人发病者居多，但目前体力劳动不能完全以工、农、干部区别，近年来腰椎间盘突出症可见于各行各业，体力劳动者和脑力劳动者的发病率无明显差别。
重体力劳动者的发病率比轻体力劳动者高，纯脑力劳动者比体力、脑力混合型的劳动者高。脑力劳动者的发病率也并不低，这可能与脑力劳动者长期处于坐位，活动量相对较少有一定关系。
劳动强度较大的产业工人、司机、农民多发，弯腰劳作过多、久坐的人群也容易患腰椎间盘突出症。四、劳动姿势
每天常常伏案工作的办公室工作人员及经常站立售货员、纺织工人等较多见。五、环境因素
长期工作或居住于潮湿及寒冷环境中的人，比较容易发生腰椎间盘突出症。据统计长年从事矿井井下作业的人，患本病的比例较高。六、体型因素
一般过于肥胖的或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出症。身材高大者比身材矮小者更容易患腰椎间盘突出症。七、发育因素
有发育异常的患者，如腰椎骶化、骶椎腰化、骶椎裂、椎弓崩解等，都会影响到腰椎的正常功能，给腰部肌群增加额外的负荷。女性的不同时期，产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出症的危险期。八、身体素质因素
临床实践中发现这样一个规律，患腰椎间盘突出症的人有的平时身体素质比较好，在这些患者中很少有人同时患有高血压、冠心病、糖尿病等常见病。九、遗传因素
目前尚没有最后结论，但可以肯定的是某些腰椎先天性发育不良的人，如患脊椎侧弯、先天性脊椎裂等疾病的人，同时并发腰椎间盘突出症的机会较多。家族中有过腰椎间盘突出症的人，发病率比家族中没有此病的人发病率高几倍。第九节 防治腰椎间盘突出症的意义
腰椎病占整个脊椎病中很大的比例，发病年龄从青少年、青壮年到老年，几乎涵盖所有年龄段，轻者给工作、生活带来不便，重者导致瘫痪，给社会、家庭、个人造成严重危害。脊椎病是多病之源，脊椎是人体的支柱，与中枢神经、周围神经、植物神经有密切的关系，尤其与脊髓和神经根唇齿相依。
近年的研究发现，约1/3的脊椎病病人伴有自主神经功能紊乱和相应的内脏疾病，当脊椎病治疗好转后，这些相应脏器疾病也好转和痊愈。因此，腰椎病除了有众所周知的腰腿痛症状外，还可导致肠痉挛、肠麻痹、习惯性便秘、肠功能紊乱、排尿障碍及痛经等。
腰椎病虽然多发生在中老年人，但其病变过程往往开始于青壮年，甚至少年时期。由于人体的代偿能力，在病变的早期可能不表现出症状，随着时间的推移，各种致病因素的影响，破坏了人体的代偿能力，就会产生腰椎病的一系列临床症状。
随着人类平均寿命的不断延长，交通运输事业的发展，腰椎病的发病率有上升趋势。如果能对腰椎病的各种致病因素及时采取有效的预防措施，对疾病的早期进行积极有效的治疗，将可以减少腰椎疾病的发病率，推迟发病的时间，减轻发病的程度。2 腰椎间盘突出症的诊断
椎间盘由软骨板、纤维环、髓核3部分组成。髓核是半流体胶样物质，被纤维环四周包围，其上、下方为软骨板，椎间盘是椎体间连接的部分。腰椎间盘指的是腰至骶骨间的椎间盘，共5个。1
腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见原因之一，腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上，因纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根，而引起腰腿痛和神经功能障碍。第一节 腰椎间盘突出症的发病机制
构成腰椎间盘突出症的基本因素是椎间盘的退行性病变，诱发腰椎间盘突出的因素大致分为如下几类。
1.外伤
急性损伤如腰扭伤，并不直接引起腰椎间盘突出，但是在失去腰背部肌肉保护的情况下，极易造成椎间盘突出。
2.过度负重
从事重体力劳动和举重运动常因过度负荷造成椎间盘早期退变。当脊椎负重100千克时，正常的椎间盘间隙变窄1.0毫米，向侧方膨出0.5毫米。而当椎间盘退变时，负同样的重量，椎间隙变窄1.5～2毫米，向侧方膨出1毫米。
3.长期震动
汽车和拖拉机驾驶员在工作中，长期处于坐位及颠簸状态，腰椎间盘承受的压力较大。据测定，当司机踩离合器时，其椎间盘压力增大约一倍。如此长期反复的椎间盘压力增高，可加速椎间盘的退变或突出。
4.不良体位的影响
人在完成各种工作时，需要不断更换各种体位，包括坐、站、卧及难以避免的各种非生理性姿势，这就要求脊椎及椎间盘应随时承受各种不同的外来压力。如超出其承受能力或一时未能适应外力的传导，则可遭受外伤或累积性损伤。例如抬举重物时的姿势十分重要，不良姿势常诱发本病的发生。
5.脊椎的畸形
先天性及继发性脊椎畸形患者，由于椎间盘不仅不等宽，并且常存在扭转，这使得纤维环所承受的压力不匀，而容易加速椎间盘的退化。第二节 腰椎间盘突出症的分型
根据腰椎间盘突出症髓核突出的位置、程度、方向、退变程度与神经根的关系及不同的影像学检查，有多种分型方法，至今无统一标准。报道的分型有多种，多与研究者的研究目的有关，有的将腰椎间盘突出症分为完整型，骨膜下破裂型和椎管内破裂型，有的分为幼弱型、移行型和成熟型、有的分为可逆型和不可逆型，还有的分为凸起型、突出型和孤立型。掌握腰椎间盘突出症的分型，对于选择治疗方法至关重要，特别在非手术治疗中，正确应用分型，能提高治疗效果，防止发生意外损伤。一、根据髓核脱出部位与方向分型
1.椎体型
指变性的髓核穿过下方（多见）或上方（少见）的纤维环，再穿过软骨板呈垂直或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核突出。（1）前缘型：髓核穿入椎体边缘（以下一椎体的前上缘为多见），使该边缘出现三角形骨块样改变（临床上易误诊为椎体边缘骨折）。该型是髓核向前移位，并突入椎体。（2）下中型：指髓核垂直或近垂直状向上或向下穿过软骨板进入椎体中，并形成斯莫氐结节样改变。尸检发现者占15%～38%之间。
2.椎管型（后型）
指髓核穿过纤维环向椎管方向突出。突出的髓核停于后纵韧带前者为“椎间盘脱出”；穿过后纵韧带抵达椎管内者，则称“椎间盘突出”，根据突（脱）出物所处解剖位置不同而分为以下五型：（1）中央型：椎间盘突出于椎管中央，此型的患者症状比较严重，突出的程度不同，其症状也不相同。轻度者，纤维环未完全破裂，髓核形成的疝囊把后纵韧带顶起后凸，它压迫硬膜囊，致使椎管前后径变窄，造成马尾神经受压和硬膜囊与蛛网膜腔粘连。严重者，行走困难，出现大、小便失禁的症状。图2-1 中央型
如纤维环完全破裂，髓核游离到椎管内，会发生纤维变性坏死后释放出激肽物质，造成彻夜难眠、疼痛难忍的临床症状，此种情况常合并椎管狭窄，突出发生在下腰部者，硬膜囊会出现明显的压迫变形。（2）中央旁型：临床以马尾神经症状为主，同时可伴有根性刺激症状。发病率比中央型略多。图2-2 中央旁型（3）侧型：此型发生在腰椎间盘的侧后方，突出的部分在椎管内形成椎间盘流，因靠近后纵韧带，故压迫下一节总神经根的内侧，如果形成的疝囊大，产生的症状就重，会造成蛛网膜的炎症反应，时间一长就易产生后外侧粘连。
一般先出现下肢窜痛，而腰痛则不明显并且腰椎侧弯畸形也多见。80%表现为神经根刺激和压迫症状。图2-3 侧型（4）外侧型：约占2%～5%，突出物位于脊神经外侧，多以“脱出”形式出现，不仅可压迫同节（内下方）脊神经根，亦可上移压迫上节神经根。（5）⑤最外侧型：约占1%，髓核移至椎管前侧方，甚至进入椎管或椎管侧壁。二、根据髓核突出症的病理分型
1.退变型
多无临床症状和体征。核磁扫描可见椎间盘内含水量减少，CT可见椎间盘变形或钙化。
2.膨出型
膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。
3.突出型
髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。必要时需微创介入治疗。
4.脱出型
纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。
5.游离型
脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。三、根据突出的程度分型
1.隐藏型（幼弱型）
为纤维环不完全破裂，仅纤维环的内层破裂，外层尚保持完整。纤维破裂的软弱部，可因椎体之间压力的排挤作用，使髓核及纤维环组织向软弱部的外围膨出。突出物的大、小与纤维破裂程度和椎体间压力的大小成正比，与外界阻力的大小成反比。即纤维环破裂严重、椎间隙压力大、外界阻力小，突出物就大；反之，纤维环损害轻、椎间隙压力小，外界阻力大，则突出物必然缩小，甚至消失。因突出物大小不一，其症状可轻可重。
2.突出型（移行型）
纤维环裂隙较大，外层尚保持完整，髓核突出较大，此型可转为破裂型，也可经手法复位而治愈。
3.破裂型（成熟型）
即纤维环完全破裂，髓核自断端向外移出。若突出物上被一薄膜，与邻近组织隔绝，可不发生粘连；若突出物表现无被膜，则可与邻近组织形成粘连。其临床症状为持续性的，而且逐渐加重。也有突出物以蒂相连，游离于椎管内神经根之前内侧或外侧，可造成脊柱侧弯时左时右的变换。有时破裂的纤维环组织大块向后突出，排挤或穿破后纵韧带，压迫马尾神经根的前侧，成为中央型椎间盘突出症，出现鞍区麻木，双侧坐骨神经痛与大、小便功能障碍等。四、综合分型
1.弹力型
青壮年多见。常伴有跌、扑、闪、扭等损伤史。发病急，腰痛明显，持续，根性症状明显。从病理上来说，该型的椎间盘组织弹性较好，外层纤维环完整，突出物光滑。X线片示椎体间隙高度正常，CT显示呈半球状边缘整齐的突出块影，关节突关节、黄韧带无异常改变。
2.退变失稳型
中年多见。病情特点：在慢性腰痛的基础上突然出现下肢放射痛。轻微的腰部闪、扭动作即可成为诱因。常在椎间盘已有明显退变和小关节失稳的情况下发生，随姿势变更或卧床休息，临床症状可减轻，也可出现双下肢交替串痛。X线示患部椎间隙变窄，椎间软骨板边缘出现硬化，椎体前后缘移位等征象。CT示椎间盘组织密度增高，向后突出，或呈不规则突出块影，黄韧带肥厚，小关节突增生。
3.增生狭窄型
中老年多见，是上述两型的不良转归，或椎间盘和小关节退变晚期产生的椎管狭窄所致。临床特点是既往有过载或慢性劳损史，腰腿痛持久，间歇性跛行，腰椎生理曲度改变较固定，此型以椎间盘局限性突出、钙化等为病理特征。X线平片、CT有典型的椎管狭窄或侧隐窝狭窄征象。
弹力型非手术治疗效果好，特别是牵引治疗，牵引可使椎间隙增加，髓核内压降低，加之后纵韧带的压应力，促使髓核还纳，有助于纤维环的修复，改变与神经根的位置关系，缓解或解除神经根压迫症状。退变失稳型牵引和扳旋可纠正失稳的椎体，纠正小转子的半脱位。增生狭窄型牵引和扳旋有松解粘连、活动关节和伸展肌肉的作用，但疗效不满意，此型多为年长或病程较长者，牵引和旋扳应注意不要用力过度，以免发生意外损伤。第三节 腰椎间盘突出症的检查
腰椎间盘突出症的典型症状是腰痛及腿部放射性疼痛。但由于髓核突出的部位、大小、椎管管径、病理特点、机体状态及个体敏感性等不同，临床表现也有一定的差异。
腰椎间盘因其位于两椎体之间，缺乏丰富的血液循环，修复能力差，尤其下腰椎受力大，活动范围大，容易受到损伤和退变，导致椎间盘突出。一、临床症状
1.疼痛（1）疼痛的部位：绝大多数病人有腰痛伴单侧或双侧下肢至膝以下的放射痛、麻木，少数腰椎突出病人为腰痛伴大腿前方放射3～4痛，但如果仅腰痛无腿痛或仅伴臀部或大腿后方痛者，则多不属此症；若仅腿痛无腰痛，有可能是椎间盘突出症。然而，其他病变如肿瘤、炎症波及神经根也有腰腿痛，却不是椎间盘突出症。（2）疼痛的性质：除了少数椎间盘破裂、髓核脱出或游离于椎管并有粘连时，其腰腿痛可为持续性外，大多数病人是间歇性痛。因此，对持续性痛者应首先排除炎症、结核或肿瘤等原因。（3）疼痛的程度：多数病人的疼痛可以忍受或口服消炎止痛药后可缓解。（4）疼痛发作时的规律：大多数病人的疼痛有规律，活动时疼痛加重，静止时减轻；翻身、站立时加重，卧床减轻；下午比上午重，白昼比晚间重；咳嗽及大、小便腹内压增加时疼痛加重。（5）疼痛的发作规律：腰腿痛病史多较长，数周、数月或数年，反复发作，时重时轻，而对于长时间疼痛不减轻或是进行性加重的病人则应考虑其他疾病，特别是腰椎骨肿瘤。
2.下肢放射性疼痛
腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点。（1）放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰间盘突出，因腰神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。
3～44（2）一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。（3）活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病人在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。常见患侧肢体发凉、发麻、怕冷现象，须与下肢血管性疾病鉴别。
3.麻木及感觉异常
腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵拉性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血、缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。腰椎间盘突出可累及4～5腰神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻5木异常。腰～骶椎间盘突出可累及四、五趾背侧皮肤感觉异常。如51果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。2-4 腰～骶椎间盘突出时皮肤感觉改变区51图2-5 腰椎间盘突出时皮肤感觉改变区4～5
4.肌肉瘫痪
腰椎间盘突出物压迫神经根时间较长者，可造成神经根缺血缺氧变性而出现神经麻痹、肌肉瘫痪。腰椎间盘突出，可引起腰神经4～55根麻痹导致胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌和伸趾肌瘫痪。腰～骶51椎间盘突出后，骶神经根受累麻痹而出现小腿三头肌瘫痪。1
5.间歇性跛行
由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。
6.脊柱姿势改变
人体的主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：髓核突出位于神经根内前方，脊椎向患侧弯，如向健侧弯则疼痛加剧；髓核突出位于神经根外前方，脊椎向健侧弯，如向患侧弯则疼痛加剧。
7.脊椎活动受限
髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊椎前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤相鉴别。
8.腰部活动受限
腰椎间盘突出症时，各方向的活动都会不同程度地受影响。前屈位会引起腰部疼痛加重及坐骨神经放射痛；侧方活动时，向健侧活动疼痛减轻，向患侧活动疼痛加重；后伸活动一般疼痛不增加，但是后伸活动受限、疼痛明显，诊断价值则更大。
9.其他
亦有报道腰椎间突出症患者出现患肢发凉、尾骨痛、小腿水肿等。二、临床体征
腰椎间盘突出症的体征有两组，一组是腰部及脊椎体征，另一组是神经根体征。
1.腰部及脊椎体征（1）脊椎侧弯：患者脊椎多有侧弯，侧弯是使神经远离突出物，使压迫缓解，减轻疼痛的保护性措施。（2）腰椎曲度改变：腰椎生理性前凸消失，甚至可向后凸，这也是为减轻疼痛的一种保护性措施。（3）脊椎活动受限：腰椎间盘突出的患者脊椎某些活动受限。一般患者的脊椎前屈多有受限，多数椎间盘突出患者为后外侧突出，前屈时增加突出物的张力，疼痛又限制脊椎活动：若为嵌顿型的突出物，前屈或后伸均刺激神经根而使疼痛加重；凡有侧凸者，上身向凸侧弯屈多受限，若向健侧侧弯基本不受限。若突出物较大，可引起左、右侧弯均有限制。（4）压痛点和放射性痛：腰椎间盘突出症棘旁可有压痛并向下肢放射，压痛明显处在患侧相应棘旁。图2-6 腰椎间盘突出症压痛点
在病变间隙棘突常有压痛点，若让患者后伸并向病侧侧弯上身，挤压其棘突旁1厘米处，多可引起放射性疼痛，疼痛可放射至足。若查不到压痛点，扣打下腰正中区，也可引起放射痛。
2.神经根体征（1）直腿抬高试验：让患者仰卧，双下肢放平，先抬高健侧腿，正常腰骶神经根可有4毫米的滑动范围，故抬到70°不致使其紧张；再抬患肢，病变严重者仅抬高5～10°即出现腰痛及放射性疼痛。
一般来讲，抬高在50°以内且有痛则为阳性；然后将腿下放到不痛位，再将踝关节背屈，如又出现疼痛，则为加强试验阳性。当健侧直腿抬高50～70°时，病侧腿发生疼痛也为直腿抬高试验阳性，这说明较大突出物在神经根内侧或神经根之下。图2-7 直腿抬高试验（2）抬头屈颈试验：患者仰卧，双下肢伸直平放，慢慢抬头屈颈，此时出现下肢放射性痛即为阳性。图2-8 抬头屈颈试验（3）肌神经牵拉试验：患者俯卧，一侧下肢伸直，使患侧下肢向后过度伸展。在腰椎间盘突出时，沿股神经有放射性痛，是为3～4阳性。图2-9 肌神经牵拉试验（4）仰卧挺腹试验：患者俯卧，当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽而出现腰及下肢疼痛为阳性。图2-10 仰卧挺腹试验（5）压颈试验：检查者用拇指和食指压迫颈静脉持续约1～3分钟，使椎管内压增高，腰及下肢出现疼痛时为阳性。
3.神经系统检查（1）感觉神经障碍：腰椎间盘突出压迫神经，被挤压的神经根支配区有感觉（包括痛觉、触觉及温度觉）障碍，可出现麻木、疼痛敏感及感觉减退。皮区的感觉改变，对椎间盘突出的定位有一定意义，但不能确定。（2）运动功能障碍：受侵神经根所支配的肌肉功能减低。
腰椎间盘突出压迫腰神经根，使其所支配的趾背伸力减弱，4～55病例总数的71.5%有此体征。骶神经根受损时，趾及足跖屈力减1弱，常不能单用患侧足尖着地站立。
运动力量减弱是较可靠的体征，但肌神经往往受多个神经根支配，因此肌力减弱有的可不太明显。（3）反射功能障碍：可以亢进（神经受压早期），也可以减弱或消失。腰单侧椎间盘突出时，患侧膝反射减弱；腰单侧椎间盘3～44～5突出，膝反射无改变，但也可出现亢进或减退，腰～骶椎间盘突出，51跟踺反射减弱或消失者可达85%。
4.X线检查
X线检查是最老的影像检查法，目前仍是一种不能被取代的方法。腰椎平片的检查，在诊断腰椎间盘突出症中是不可缺少的步骤。这除了作为诊断此症的参考外，也可排除腰椎化脓性炎症、结核、原发肿瘤和转移癌等。图2-11 X线片
非腰椎间盘病变的疾患，在一般常规腰椎摄片中，可占2%～3%以上。阅读腰椎X线片需要放射科医生和专业骨科医生。腰椎间4～5盘突出时腰椎平片上可呈现脊柱侧弯，而腰～骶椎间盘突出时则很51少或没有侧弯。侧弯可凸向患侧，也可凸向健侧，这需视突出的髓核与神经根的关系决定。腰椎侧位片对诊断腰椎间盘突出症价值较大。在正常情况下，腰椎除腰～骶外，下一个间隙都比上一个间隙宽。51在腰椎间盘突出症患者可表现除腰～骶间隙外，下间隙比上一个间51隙窄，且出现腰椎生理前凸减小或消失，严重者反而反常后凸。
另外，观察椎弓根和峡部等拍双斜及动态位片有很大意义。腰骶椎X线检查的目的在于排除其他疾病（如结核、肿瘤、骨折等），并有利于发现椎间盘突出的一些线索。本病常见的X线征象有如下几个方面。（1）正位片：可同时脊柱侧弯，椎间隙两侧不等宽，棘突偏斜与棘突过线失常。（2）侧位片可显示：腰脊柱生理前凸减小或平直。在正常情况下，由于生理前凸的存在，任何两个腰椎体上、下四个缘不能在一条直线上。用直尺放于相邻两椎体的后缘（上位椎体后上缘及下位椎体的后下缘），若出现上位椎体下缘和下位椎体的后上缘，也通过直尺，即说明腰椎生理前凸减小或平直。
①椎间隙等宽或前窄后宽：正常情况下，由于生理前凸的存在，腰部椎间隙呈前宽后窄现象。若出现前后等宽或前窄后宽征象，应视为椎间盘突出间隙。测量方法：沿两椎体相等缘（上位椎体下缘与下位椎体上缘）各划一条延长线，观察其椎间隙有无宽窄的改变。
②椎间隙变窄：是椎间盘发生退行性改变的结果，若有下肢神经受累症状，可视为椎间盘突出间隙。若有相邻椎体缘骨质致密硬化，而无坐骨神经受累症状者，可视为椎间盘退变，而不作为椎间盘突出的征象。
③椎体缘硬化与唇状或刺状骨赘：该现象多见于椎体两侧或前缘，后缘较少见。如临床症状典型、X线片具备局限性某相邻椎体角增生、硬化；某相邻椎体后缘增生，其中一种情况者，可有诊断意义。
④椎管内游离骨块：此颇少见，但有时可见较大骨块，向后游离在椎管内。此征象对该病诊断有肯定意义。但其发生机制不明确。
⑤腰骶角变直多见于腰～骶椎间盘突出或变性：因腰骶角变异51较大，所以，只有腰骶角明显变直，才有其临床意义。测量方法：沿腰椎、骶椎中轴各划一条直线，测量其交角，正常为120～140°之间；或以骶骨上面与水平面所呈角度来表示，正常腰骶角为30～40°。（3）斜位片：显示病变间隙变窄，或前窄后宽征象。
总之，本病从生理到病理是一个很复杂的过程，它在临床症状和体征上有许多特点，决不能单独地去研究X线检查的征象，更不能企图找出本病的绝对特征，必须紧密结合临床，全面分析，找出规律，做出正确判断。
5.CT检查
目前，CT已成为诊断本病的一种重要方法，CT诊断椎间盘突出的准确率为83%～100%，且为非侵入性检查，具有无痛苦、无并发症和后遗症等优点，故很受欢迎。而且CT可明确椎间盘突出的方向，这对于临床医生解释临床体征和制定适当的治疗方案是相当实用的。
CT与普通X线摄影相同点在于都是以X线为照射源，不同点在于：（1）图像为检查部位的横断面，其厚度为1～10毫米。（2）图像是经过信息转换和计算机处理后的重建图像。（3）层面图像解剖关系清楚，具有检查方便、图像清晰、密度分辨率高等优点。
CT检查脊柱与椎管内病变逐渐增多，它可清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根及硬膜囊受压的形态及图像，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况。
但由于CT设备昂贵，在一些基层医院尚不能普及，且由于技术上的原因，CT检查仍不能作为脊椎检查的首选方法，其局限性在于扫描的范围受限，对于多节段病变的诊断较为吃力，对于硬膜外腔脂肪过少者，诊断腰椎间盘突出较困难；在横断面上观察，难以判断椎间盘的厚度和椎间孔的大小。
6.核磁共振（MRI）检查
20世纪80年代，核磁共振开始用于临床，MRI不受骨髓影响，能在任何平面成三维图像，且无创伤、无电离辐射损害，可直接显示腰椎间盘突出症的形态学改变，明确椎间盘突出的各种类型及其与周围结构的关系。
在质子密度像或T加权像上，矢状面可见突出的椎间盘呈半球1状，舌状向后方或侧方伸出，其组织的信号强度呈现与该变性椎间盘相等的信号强度。
横断面上变性的椎间盘局部突出于椎体后缘，呈三角形或半圆形，边缘规则或略不规则，T加权像，其信号与邻近椎间盘相仿。当1后纵韧带撕裂，部分髓核穿过后纵韧带时，后纵韧带的低信号区失去连续性或显示不清。当髓核穿过后纵韧带形成游离碎片时，矢状面图像上往往更显示清楚病变椎间盘层面上或下椎管内游离椎间盘突出。T加权图像上突出的椎间盘信号往往比相应节段脑-脊液及脂肪信号2低，清楚地显示硬膜外脂肪移位、消失，神经根鞘受压向背部移位，硬脊膜囊变形，脊髓组织受压。
7.特殊造影检查
特殊造影检查是在X线诊断仍不能明确时，需慎重使用的方法。CT、MRI等尚未开展时，特殊造影检查是本病明确诊断的主要方法。即使是现在，在一些基层医院仍然是本病影像学诊断的主要方法。
特殊造影检查对本病的诊断准确率较高，与CT近似。常用有脊髓造影、椎间盘髓核造影、静脉造影、硬膜外造影等。（1）脊髓造影：脊髓造影准确率高，一般大于90%，对于腰椎间盘突出症检查诊断怀疑时，此方法可作为首选。
脊髓造影方法有碘油造影、碘水造影及空气（氧气）造影等。
①碘油造影：碘油造影方法比较简单，对设备要求不高，诊断准确率比平片高，适用于需要手术治疗的椎间盘突出症病人；但因碘油造影剂在蛛网膜下腔中吸收较慢，易产生蛛网膜炎，并可有头痛、造影后腰痛和坐骨神经痛、肺栓塞等并发症，临床现已少用，而改为碘水造影。
②碘水造影：碘水造影因碘水造影剂能完全吸收，降低了并发症发生率，与脑脊液混合均匀，提高了清晰度；并可动态观察多个节段、蛛网膜下腔及神经根鞘情况，显影效果较好，定位准确，其确诊率大大提高，可达76.1%～100%。
碘水造影成像比碘油造影清楚，充盈脊髓和神经根完整因造影剂能较清晰显示受压部位。碘水造影显像时间短，费用较低，并且其空间分辨率优于CT，现仍广泛使用。
③空气造影：腰椎间盘突出部位，可见密度减低的空气柱有填充缺陷，气柱影明显后移或中断。
空气造影优点为反应小、无过敏、无后遗症，不使用药剂；缺点是显影不如碘剂清晰，颅内高压者不宜用，目前国内应用较少。（2）椎管静脉造影：准确率几乎与脊髓造影相近，可达86%。
造影剂可显示椎管内静脉走向及该静脉在病变处有无受压或被推移。在椎间盘处受压多为椎间盘突出；在椎体的椎管部位，可为其他占位性病变，但定性诊断仍有困难。（3）腰椎间盘髓核造影：正常为椭圆形。病变的椎间盘有球状、叶状、单核状、多枝状、粉碎状等，并可了解纤维环破裂的方向、程度。
髓核造影比较安全有效，诊断率在68%～89%之间，但由于注射药物分布不均匀等种种原因，影像不规则。另外已有报道，有因注射造成纤维环破裂、注射液误入蛛网膜下腔造成截瘫及感染等情况的发生。（4）硬膜外造影：既可诊断腰椎间盘突出症、椎管狭窄、硬膜外肿瘤等，亦可作为治疗后评定疗效的客观依据。据报道其诊断正确率为100%。
造影形态正位片可显示中心部位的充盈缺损，周围性充盈缺损；神经根外形的中断；侧位片可显示椎间盘后方，有巨大的硬膜后方压迹；前方造影剂内的充盈缺损；后方造影剂内的蜂窝状狭窄。
硬膜外造影操作简单、安全，副作用小，诊断准确率高，不留后遗症，显影范围大且清晰。
8.肌电图检查
肌电图是通过描述神经肌肉单位活动的生物电流，来判断神经肌肉所处的功能状态，以结合临床对疾病作出诊断，利用肌电图检查可帮助区别病变系肌原性或是神经原性。对于神经根压迫的诊断，肌电图更有独特的价值。
神经肌肉单位又称为运动单位，由一个前角运动神经元及其支配的肌纤维组成。正常的运动单位在静止时肌纤维呈极化状态。神经冲动传到肌纤维时，肌纤维呈去极化状态，即产生动作电位并发生收缩，收缩之后又恢复极化状态。由于神经、肌肉病变性质及部位的差异，动作电位也不同。通过多级放大后将其显示在阴极示波器上，可用肉眼观察波形。
对于腰椎间盘突出症患者，肌电图检查正确率很高，经手术验证，其诊断与手术符合程度还略高于脊髓造影。特别是对腰～骶椎间盘51突出者，脊髓造影位置过低，检查结果可能不满意。此时作肌电图检查，若有阳性改变则对诊断有一定价值。在临床上，若能将临床检查、影像学检查和肌电图检查联合应用，就能提高诊断的准确性。
肌电图检查还可以对腰椎间盘突出症患者治疗的效果作出适当的评估。无论是经保守治疗还是手术治疗的患者，作肌电图检查均可以了解治疗后病变神经根压迫的解除程度及神经变性的恢复程度。对于术后下肢疼痛复发的患者，对比术前术后其肌电图表现，就可以区别其疼痛是由于术后神经根粘连、髓核再突出或功能性等原因引起的。这对于确定下一步的治疗方案至关重要。
9.同位素检查
实践证实，同位素骨扫描不能用来诊断腰椎间盘突出症。但对于与腰椎间盘突出症症状相似的一些其他疾病，如椎间盘炎、强直性脊柱炎及继发性骨肿瘤等，有着较好的鉴别诊断作用。对于不能做造影检查的患者，做髓腔扫描还可以提供狭窄和梗阻的部位，但其效果不如造影检查定位准确。
10.腰部热像图检查
腰部热像图检查其原理在于腰椎间盘突出时，神经根受到刺激，其支配的肌肉（主要是指骶棘肌）痉挛。痉挛的肌肉收缩所产生的热量远远高于正常时肌肉收缩所产生的热量。这种热量可以通过热传导影响到肌肉表层的皮肤，进而使得在相应的皮肤覆盖区产生的红外线辐射增加，热像图相应改变。
具体操作方法是：用一台温度记录仪置于20℃的室内。患者腰背部在此室内暴露10分钟，热像图包括胸部及臀中部，将热像图记录在偏振片上。热区呈黑色，冷区呈白色。
在正常人的腰部热像图，热区多在棘突处和两侧骶髂关节外侧；冷区多在腰部位。在腰椎间盘突出症患者，其正常的冷区常有向热5区转化的趋势。例如：在腰间盘突出时，在腰部位可能出现热区。4～55经手术证实，腰部热像图阳性时，脊髓造影也多呈阳性，但在定位上腰部热像图不如脊髓造影准确。
11.B型超声检查
用于腰椎间盘突出症的诊断是近10年来的事，目前尚处于探索阶段。B超在各医院普及率高，操作简便，无痛苦，无创伤，可反复检查。有报道B超的准确性可达80%左右，B超还可和椎管造影相结合而提高诊断率。第四节 腰椎间盘突出症的确诊
腰椎间盘突出症是常见病，按目前的医疗条件和水平，此病的诊断已并非难事，有效的治疗方法亦很多。一、诊断
1.主要依据（1）反复发生腰部疼痛并沿坐骨神经走行的方向放射，咳嗽、喷嚏、行走着力时疼痛加剧，卧床休息后可缓解。（2）腰部活动多为不对称性的受限。（3）腰部僵直，生理前凸消失，脊柱侧弯。（4）椎间盘突出间隙之棘突旁压痛，并向下肢放射。（5）受累神经根支配区的皮肤感觉减退。（6）下肢腱反射异常。（7）病程长者下肢肌肉萎缩，肌力减退。（8）腰椎X线照片检查，可见腰椎侧凸和生理前屈改变，椎间隙变窄或左右不等宽，前窄后宽等。（9）腰椎CT及核磁共振检查，可显示椎间盘突出的大小和相对部位以及椎管内情况。
2.次要依据（1）直腿抬高试验及加强试验或跟臂试验阳性，脊椎侧弯。（2）肌电图异常，肌肉萎缩、肌力下降，膝反射或跟腱反射减弱，感觉减弱。（3）其他有助诊断的体征有健肢抬高试验、仰卧挺腹试验、屈颈试验、神经压迫试验等。二、鉴别诊断
腰椎间盘突出症是骨科临床的常见多发病，它以腰痛、腿痛或腰腿痛并存为症状。对于腰椎间盘突出症，在全国范围内已较普遍地开展各种方式的非手术或手术治疗，大多数都取得较满意的疗效。然而，引起腰腿痛的原因很多，腰椎间盘突出症必须与腰椎间盘突出、黄韧带肥厚等引起的腰椎管狭窄及脊柱其他与骨相关的疾病，腰臂筋膜纤维组织炎等脊柱旁肌肉筋膜疾病，椎管内肿痛，骶髂关节及臂部疾病，血管性疼痛等相鉴别。患者有必要熟悉与腰椎间盘突出症相鉴别的疾病。
1.腰骶椎隐裂
第1骶椎及第5腰椎椎弓不愈合，是脊椎腰骶部最常见的先天性异常，其发生率无精确统计，约为正常人群的16.8%～35.7%。隐裂重者易因劳损产生慢性腰病，偶有出现坐骨神经痛，亦可合并腰椎间盘突出，突出水平在上一间隙。单纯腰骶椎隐裂，腰椎X线片可鉴别。
2.关节突畸形
腰椎间小关节突畸形，尤其腰～骶两侧小关节面不对称，是腰51骶部疼痛的原因之一。一般本病局限于腰骶部，多为腰骶劳损症状，如出现典型的坐骨神经痛，又有定位的神经功能性障碍，应视为腰椎间盘突出，而不单是小关节畸形。
3.骶髂关节结核
骶髂关节结核可以有类似腰椎间盘突出症状，鉴别要点有三：患本病者翻身时剧痛，“4”字试验（患侧髋膝关节屈曲并外旋，将足外踝部置于另侧伸直的膝部，状如“4”字。检查者一手按住健侧髂前上棘处，另一手将屈曲的膝部下压。骶髂关节疾患时有疼痛。）强阳性；骶髂关节片可鉴别；血沉加快。图2-12“4”字试验
4.骶髂关节外伤
骶髂关节外伤时直腿抬高试验可阳性。鉴别要点：急性外伤史；骨盆挤压和分离试验阳性，“4”字试验强阳性；如有骨折，X片可以看出骨盆各骨的移位。
5.骶髂关节炎
包括类风湿性、硬化性及化脓性关节炎，皆出现腰痛，但一般局限于骶髂关节部位。此外，化脓性关节炎的炎性症状，“4”字试验强阳性、骨盆分离挤压试验阳性，X片可鉴别。
6.骶髂关节劳损
骶髂关节由骶骨侧面与双侧髂骨构成，虽然是滑膜关节，但关节面高低交错，及强大的韧带固定，只有少量前后与旋转活动。骶髂关节扭伤是下腰痛最常见的原因之一。女性妊娠后期内分泌影响可使韧带松弛而易扭伤。临床表现为持续局部疼痛，不敢负重，活动时加重，翻身困难。检查呈“4”字试验阳性。
7.椎管内肿瘤
椎管内肿瘤有硬膜内、外两种。临床表现与中央型腰椎间盘突出症相似，可出现神经放射痛，大、小便功能障碍，双侧直腿抬高试验阳性，如肿瘤偏于一侧，亦与单侧腰椎间盘突出相似。鉴别诊断主要依靠椎管造影。
8.椎管外肿瘤
椎管外肿瘤神经受累症状不明显，疼痛与活动障碍是其特点。X片即可鉴别。
9.马尾神经瘤
马尾神经瘤症状常以神经痛为主，持续性疼痛，几乎没有轻重变化，而是慢慢越来越厉害，卧床休息反而加重，夜间尤甚。初起症状限于某一神经根区域，随着肿瘤长大，压迫马尾神经，发生下肢瘫痪，大、小便失禁。脊髓造影可以确诊。
10.脊柱肿瘤
脊柱肿瘤是指生长于脊柱的原发肿瘤及转移癌，生长于腰骶部的肿瘤表现为腰骶部痛，亦可压迫神经根产生放射痛，甚至压迫马尾神经引起瘫痪。
11.腰椎骨关节病
腰椎骨关节病指的是椎体边缘及关节软骨的退行性改变。有肥大性脊椎炎、骨关节炎、椎骨增生、骨赘等。主要症状和体征是腰痛，有的可引起腿疼、活动受限或僵直。X片可见椎间隙变窄或骨赘增生。关节软骨退变可继发腰椎间盘突出症。
12.退变性腰椎滑脱症
退变性腰椎滑脱症其症状主要是腰痛，后伸痛重，可牵制大腿后方痛，但腿痛较腰椎间盘突出症轻。X片可见小关节突退变较重，后滑的椎体边缘有退变增生。
13.小关节综合征
腰椎小关节紊乱引起的下腰痛及坐骨神经痛为主要症状的综合征。其鉴别要点：本病以腰痛为主，而坐骨神经症状并不很典型，腰痛可突然加重，且翻身困难，生理前凸存在，直腿抬高试验正常。
14.第三腰椎横突综合征
第三腰椎横突是较厚韧带附着点，常因应力损伤而腰腿痛。鉴别要点是：本病腰痛位置高（在第三腰椎附近），压痛点距中线5～6厘米（腰椎间盘突出症压痛点在中线外2～3厘米），坐骨神经疼痛区域模糊，无感觉、运动障碍。
第三腰椎横突综合征被误诊为腰椎间盘突出症的并不少见。第三腰椎位于腰椎中部，其横突最长，向后伸曲度大，多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，便易牵拉与磨损其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。第三腰椎横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，分布到大腿外侧及膝部，该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状。第三腰椎横突综合征起病可缓可急，可有外伤史。临床表现除上述症状外，检查可发现第三腰椎横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或肌紧张。在瘦长型患者多可扪及第三腰椎横突过长。局部封闭时，当针尖达到病变区，可诱发原有症状再现；局部封闭可立即解除疼痛。
15.梨状肌综合征
梨状肌综合征占腰腿病的1.02%，鉴别要点是：梨状肌拉紧试验多为阳性；被动下肢内旋或自动下肢外旋时，疼痛加重；梨状肌部位局麻可使疼痛消失，而腰椎间盘突出症则无改变。
16.黄韧带肥厚
黄韧带因长期劳损变性，失去弹性而增厚、钙化，压迫硬膜囊及神经根，可发生与腰椎间盘突出症相似的症状，但本病在腰后伸时，产生神经根症状，而腰椎间盘突出症在腰前屈时产生神经压迫症状，二者正相反。
17.盆腔内脏疾病
盆腔内脏疾病可影响骶前神经丛而牵涉到骶后及大腿后疼痛，亦应与腰椎间盘突出症相区别。盆腔疾病产生的疼痛，常为钝痛、坠痛，具体疼痛位置不明确，腰骶部及下肢检查无明显体征，盆腔检查可帮助确诊。
18.臀上皮神经卡压综合征
臀上皮神经来源于腰脊神经后支的外侧支，下行越过髂嵴进1～3入臀部时，经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外侧皮肤。臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及窝，但极少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索节结或小脂肪瘤；可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。腰部无体征，直腿抬高及加强试验阴性，可除外腰椎间盘突出症。
19.臀肌劳损
臀大肌是身体上最大的浅层肌肉，其覆盖筋膜菲薄，其起始部易受牵拉伤。臀大肌的支配神经来自腰～骶，疼痛可牵涉到下肢而产52生类似腰椎间盘突出症的症状。急性臀肌损伤可引起肌肉痉挛，但其压痛点在髂后上棘外侧，局封可立即消除症状。
20.棘间韧带劳损
棘间韧带劳损是腰痛常见原因之一，一般表现为弯腰时下腰部酸疼无力，弯腰后伸直困难及局部疼痛等。图2-13 腰部压痛点分布
21.脊神经后支综合征
脊神经后支由脊神经发出长约0.5～1厘米，在下位椎体横突的下缘，上关节突关节的外侧向后下走行，分为内、外侧支，其间夹角约呈60°。内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行3个椎体，在中线附近穿深筋膜到皮下。沿途分支到下方相隔一、二节段的小关节突、筋膜和韧带。外侧支向外下走行，分出肌支支配椎旁肌，皮支下行3个椎体穿出腰背筋膜达皮下并继续下行：腰1外侧支至髂嵴下方；腰、腰外侧支经臀部到股后；腰、腰跨髂嵴2345经臀部到骶后。内侧支的末梢一般分布在后正中线与小关节连线之间；外侧支的末梢分布在小关节连线以外。内、外侧支之间有吻合支，同一结构的神经支配是多源性的。如腰小关节由腰、腰和腰脊神4～5234经后支的内侧支支配。因此，某脊神经后支受刺激时可引起下方远隔部位的牵涉痛，将此神经主干封闭，所有症状均消失。由于脊神经后支起始部及分叉部较固定，脊柱运动时易受牵拉伤。脊椎骨折。椎间盘退变或术后等致椎体间相对位置改变，均可牵拉脊神经后支而产生症状。临床表现为急性或慢性腰痛，可伴大腿痛，但不过膝关节，无感觉、运动和反射异常；主诉痛区上方2～3节段同侧横突根部压痛。
22.脊髓血管畸形
脊髓血管畸形误诊为腰椎间盘突出症的亦有报道，其中最常见的为硬脊膜动静脉瘘，由于血管的异常可使脊髓局部缺血变性或受压，因而影响脊髓各种机能，可导致运动、感觉、反射及括约肌控制的异常。临床可表现为肌肉无力、萎缩，行走障碍。而腰椎间盘突出以放射痛为主要症状，肌力一般变化小，行走障碍因疼痛而非无力，明显的肌肉萎缩极少，踝阵挛及足下垂内翻更不会见到。硬脊膜动静脉瘘尚有下腹或腹股沟以下痛觉的明显减退，并多数有位置觉的障碍。而腰椎间盘突出症病人痛觉减退一般局限在足背及小腿，范围小、程度轻。腰椎间盘突出症除马尾受压者外，括约肌障碍少见。此类病人应重视神经系统的物理检查，做胸段MRI检查。选择性脊髓血管造影可明确诊断，确定病变部位及范围，对治疗具有指导意义。
23.移行椎
脊柱分为颈、胸、腰、骶、尾五段，各段相邻处的椎骨有时具有另一段的特征称为移行椎。移行椎多表现为腰椎骶化或骶椎腰化，单纯的移行椎产生的腰痛不应与椎间盘突出的腰腿痛相混。
24.钩状棘突
钩状棘突也称铡刀棘，棘突长而向后下弯曲，当伸腰时棘突尖部可以撞击骶骨椎板或椎板间的黄韧带及纤维膜，产生炎性反应而致腰痛。
25.椎弓崩裂及崩裂性滑脱
椎弓崩裂系指椎部峡部缺损或断裂，崩裂性滑脱又称真性滑脱，系指在崩裂的基础上产生滑脱，它与退变性滑脱（假性滑脱）不同。椎弓崩裂及崩裂性滑脱病程一般较长，对神经根的损害不如腰椎间盘突出，劳累后疼痛加重，休息后腰部活动受限。
26.硬膜外血肿
腰部或脊柱外伤后，硬膜外血肿形成，压迫神经根可出现坐骨神经痛的症状，而误诊为腰椎间盘突出症。
27.硬膜外脓肿
硬膜外脓肿可由椎体化脓感染而来，亦可原发自硬膜外腔组织的感染。除有高热及感染中毒症状外，常早期压迫脊髓或马尾神经而致瘫痪，局部深压痛及叩击痛明显，硬膜外穿刺可有脓液。如出现坐骨神经痛症状，但有不明原因的发热，或有感染史，或有糖尿病时，应考虑有硬膜外脓肿的可能。
28.腰椎结核
脊柱是骨关节结核发病率最高的部位，其中一半在腰椎。腰痛是常见的症状之一，部分低位的腰椎结核还可产生腿痛。病人可有全身结核中毒症状，常有较长期的腰部钝痛，休息后减轻，但无完全缓解的间隙期而呈持续加重。可有低热。下肢痛可因病灶部位不同而不同，腰～骶处结核也可刺激腰～骶神经根支配区痛，痛可一侧或两5151侧。检查时可见腰部保护性强直，所有活动受限，活动时痛重，晚期骨被楔形压缩可出现后凸（驼背）畸形。拍X线片及行CT检查可见椎体相邻缘破坏或有死骨形成，椎间隙变窄。腰大肌影增宽或边缘不清。
29.强直性脊柱炎
强直性脊柱炎目前已被认为是区别于类风湿的另一种慢性关节炎。早期先侵及骶髂关节及下腰椎小关节，然后向上发展。所以早期可出现腰腿痛，有些症状与腰椎间盘突出类似。但发病年龄在15～25岁间，30岁以后很少发病，男多于女，约为10～14:1。病人诉下腰痛或两臀部痛，腰部僵硬不能久坐，活动后加重，休息后减轻，但不能缓解，下腰处板直且有压痛，各方活动受限。后逐渐后凸（驼背）畸形。拍X线片可见骶髂关节间隙变狭窄或间隙消失，腰椎呈竹节样改变。
30.腰椎管狭窄症
腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症，均是导致腰痛或腰腿痛的常见病之一。它们在临床上具有一定联系而又是完全不同的两种疾病。它们的共同点是均有椎间盘退变突出或膨出。腰间盘突出的后果也是会导致腰椎管容积空间减少的。两者的不同点是，退变性腰椎管狭窄不单纯是椎间盘改变，而且还有关节突、韧带等其他结构的退变、老化等病理变化，最终导致容纳马尾神经和神经根的腰椎管空间狭窄而致神经受压出现症状，腰椎管狭窄一般为多个阶段的狭窄，它的病程一般也较腰椎间盘突出症为长。
两者的临床表现也有着非常大的不同。腰椎间盘突出症好发于青壮年，而腰椎管狭窄症多发生于中老年。前者在临床上主要表现腰腿痛，腿疼以放射性疼痛为主。而后者很少有下肢放射痛，其典型表现是间歇性跛行，即当病人直立或行走一段时间后，下肢即发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同感觉，以至于不得不改变站立的姿势或停止行走，蹲下或以其他姿势休息片刻，症状可减轻或消失，这一类患者往往可骑自行车长途跋涉而无明显腰腿痛症状。其鉴别要点：本病坐骨神经受累，感觉减弱、肌力减弱不明显，神经区域分布不典型；椎管造影可显示狭窄并波及整个椎体的椎管；静脉造影对腰椎间盘突出症可与本病鉴别诊断；CT或MRI成像是最好的鉴别方法，但并非必需。3 腰椎间盘突出症的治疗
腰椎间盘突出症一旦确诊，就需选取用适当方法进行治疗。（1）应避免紧张情绪，要认识到腰椎间盘突出症是可以预防和治疗的可治之症，更不能盲目就医和轻信街头巷尾的虚假广告。因为至今医学界还未证实单纯服药能使突出的椎间盘回缩和消失，最多只能缓解一些轻微的疼痛而起到短期效果。（2）卧床休息，腰椎间盘突出症的病因虽未完全清楚，但从前述可能促成椎间盘突出的因素来看，椎间盘本身退变和外伤无疑在发病中占有重要地位。另外腰椎间盘的压力在坐位时最高，站位居中，平卧位最低。在卧位状态可去除体重对腰椎间盘的压力。制动可以解除肌肉收缩力与椎间各韧带张力对椎间盘所造成的挤压，使椎间盘处于休息状态利于营养吸收，使损伤的纤维环得以修复，回纳突出的髓核，疼痛可缓解或消失。可以说休息是治疗的基础。（3）正确就医，腰椎间盘突出症是骨科的常见病，也是最为头痛的复杂病和疑难病。一旦得了腰椎间盘突出症不应乱投医，应到正规医院找骨科医生或脊柱外科医生就诊。
腰椎间盘突出症是常见病，发病率高，随着社会、医学的不断进步，人们对该病的认识也越来越深。特别是诸多高科技的诊断和治疗手段应用于临床，使更多的腰椎间盘突出症患者得到及时、有效的治疗。
现代医学和中医传统医学对腰椎间盘突出症的治疗均有许多方法，它们各具特点和优势。概括起来可分成非手术治疗和手术治疗两类。
非手术治疗也称保守治疗，常用的方法有：各种中、西药物治疗、骨盆牵引治疗、手法治疗、物理治疗、针灸治疗、封闭治疗、髓核溶解治疗、骶疗等，甚至单纯的卧床休息也是一种传统而有效的治疗方法。
手术治疗腰椎间盘突出症的方法经长期发展已经较为成熟，主要分前路和后路两种。其中，后路手术根据进入椎管的方法不同又分为全椎板切除、半椎板切除和开窗等。随着医疗器械的发展，近年来开展的一些微创手术治疗腰椎间盘突出症，也取得了一定疗效，如经皮腰椎间盘切吸术等。
总之，医生和患者应根据具体的病理变化和症状表现，选用适当的治疗方法。第一节 腰椎间盘突出症的治疗原则一、非手术疗法
非手术疗法的主要目的在于加速椎间盘的突出部分和受刺激的神经根的炎性水肿消退，从而减轻或解除神经根的压迫，使疼痛减轻或消退。对于非手术疗法，除自我调理需得法外，一些病症还可采取卧床休息、牵引、按摩、理疗、口服消炎止痛药物及硬膜外注射类固醇药物等治疗。
1.卧床休息
这是最简单的治疗方法。生物力学研究已经证明，采用半抬高上身卧位，或屈髋屈膝侧卧位，能明显解除椎间盘和神经根的压力。卧床休息使患病部位静止，也有助炎症消退。卧硬床，如能坚持治疗，一般3～4周内可望缓解。
2.牵引
牵引有骨盆牵引、垂直悬吊牵引及机械牵引，经过牵引使椎间隙增大、关节突关节拉开、后纵韧带紧张，有利于突出的髓核部分复位。亦能明显缓解椎间隙和神经根的压力，从而缓解症状。
3.推拿、按摩和理疗
推拿、按摩和理疗可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力。推拿、按摩可改变突出髓核与神经根相对关系，减轻对神经根的压迫，但如使用不当也可加重突出并使症状加重。
4.药物治疗
非激素类抗炎止痛药对缓解疼痛及消除炎症也有一定帮助。适当应用利尿药亦可减轻神经根水肿充血。
5.硬膜外激素的应用
硬膜外注射长效激素和麻醉药物（利多卡因、布比卡因或普鲁卡因），是治疗腰椎间盘源性腰腿痛的好方法，60%～85%近期效果良好，而长期效果亦可达30%～40%。
绝大部分腰椎间盘突出症患者经非手术疗法后症状缓解或消失，然而仍有约10%的病人需手术治疗。二、手术治疗
1.手术原则（1）只有非手术治疗无效，症状较重者才考虑手术治疗。（2）决定手术治疗前，患者应了解手术仅能消除症状而不能治愈椎间盘病变，使之恢复正常。（3）术后脊椎仍应注意保护，不宜作反复弯曲、旋转活动，特别应尽量避免在脊椎屈曲位搬运重物。
2.手术方法（1）传统腰椎间盘摘除术。（2）前路椎间盘摘除术。（3）显微腰椎间盘摘除术。（4）经皮腰椎间盘摘除术。
随着现代手术技术及辅助设备的进步，手术趋向于对病患只进行局限的软组织剥离和骨性切除，减少椎管内的干扰，从而减少患者的痛苦。但新的微创手术方法亦都有一定的局限性，需很好的掌握其适应证，并在实践中不断地加以完善。第二节 腰椎间盘突出症的中医治疗
在秦汉三国时期世界上第一部中医经典著作《黄帝内经》中就有对腰椎间盘突出症记载：风寒湿三气杂至，合而为痹也。认为一切肢体麻木疼痛属痹症。都是由于人体受风寒湿三气侵袭所致。并归纳为五痹：以冬遇此病者为骨痹、以春遇此病者为筋痹、以夏遇此病者为脉痹、以至阴遇此病者为肌痹、以秋遇此病者为皮痹。另外还认为有标、本之分：其标为风寒湿邪乘虚侵袭骨脉，或者闪挫、跌仆损伤筋骨，气滞血瘀；其本为肾虚，“肾主骨”，肝肾亏损，肾虚则精少髓空，脉络不和，骨失荣养而导致骨节酸痛，麻痹不仁，而成本病。
由此可见，祖国医学对此病的发病原因和发病机理有较深地研究。
在治疗方面，《黄帝内经》亦详细介绍了腰腿痛的手法治疗，至今仍对临床有指导意义。
在辨证施治方面，运用驱风、散寒、除湿，舒筋活络，补益肝肾等方面配合中草药对腰椎间盘突出症的治疗有独特之处。
虽然中医学在对腰椎间盘突出症的认识和治疗方面有较好的经验，但仍有许多不足之处，我们必须取其精华，去其糟粕，不断发挥中医学的长处，同时积极学习西方国家的先进技术，走中西医结合之路。一、中医对腰椎间盘突出症的认识
腰椎间盘突出症是西医的诊断，中医没有此病名，而是把该症统归于“腰痛”、“腰腿痛”这一范畴内。对于腰腿痛中医学早有记载，认识也很深刻，如《素问·刺腰痛篇》中说：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。”又云：“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”《医学心悟》也说：“腰痛拘急，牵引腿足”。
以上列举症状为腰痛合并下肢痛，咳嗽时加重，这与西医所说有关腰椎间盘突出的症状相似，中医称之为“腰腿痛”或“腰痛连膝”等，其中踝厥是典型的腰腿痛症状，且疼痛剧烈，类似于急性腰椎间盘突出症。因此说，中医学对腰腿痛的诊断与治疗，也同处理其他疾病一样，有着较完整的理论。
中医学认为腰为肾之府，故腰痛一证与肾关系最为密切。肾主骨，生髓、通于脑，这从生理上说明脊椎的生理与病理与肾有着必然的联系。《诸病源候论·腰痛候》认为“凡腰痛病有五：一曰少阴，少阴肾也。七月万物阳气所伤，是以腰痛；二曰风痹，风寒着腰，是以痛；三曰肾虚，役用伤肾，是以痛；四曰昏腰，坠堕伤腰，是以痛；五曰寝卧湿地，是以痛。”《丹溪心法·腰痛》指出：“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫伤，有痰积。”这些论述概括了腰痛的病因。《诸病源候论·腰痛候》还对腰痛病机作了分析，认为：除卒然伤损于腰而致的“暨腰痛”外，其余腰痛皆与“肾气虚损”有关。如“风湿腰痛候”为“劳伤肾气，经络即虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚搏于肾经，与血气相击故腰痛”；“卒腰痛候”为“夫劳伤之人肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒入肾经，故卒然而患腰痈。”指出即使是突然腰痛，本源仍与肾虚有关。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》则明确指出：“腰痛，精气虚而邪客病也。……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也。”
中医学不仅对腰椎间盘突出症的临床表现观察很细致，检查病变局部，而且更重视病人全身状况的改变。根据各种不同的临床表现来寻求病因，分析病理变化，然后再做出相应的诊断和选用适应的方药和其他治疗方法。二、腰椎间盘突出症的中医病因病机
1.损伤致病
损伤导致腰椎疾病是各类致病因素中最为直观的，因此也就很早就被明确记载。早在公元前3世纪，名医仓公就有两例完整的伤科病案记录，其一为举重致伤；其二为堕马致伤。即间接地提示了传导暴力和直接暴力导致损伤的两种不同因素。
2.外感致病
中医理论中“风、寒、暑、湿、燥、火”六种外感致病因素，与腰椎疾病关系最为密切的当属“风、寒、湿”三邪，其可单独致病，亦可合而为病。（1）风邪：“风、寒、暑、湿、燥、火”六邪中，“风为百病之长”，它最易致病，同时也最易挟他邪共同致病，风寒、风湿均为常见病因。风邪性属阳邪，阳邪者易袭阳位，人之脊背相对于胸腹当属阳位，且腰背之中由督脉居中，足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阳胆经并行督脉两侧，尤属阳位，是故风邪喜袭该位。风邪善行数变，最易扰乱正常气血运营，导致气血逆乱为病，同时其含意也指风邪致病多来势汹汹，病情发展较快，容易产生变化，但其症状也相对比较容易治愈。（2）寒邪：寒邪为阴邪，性喜收凝，且寒邪凝滞，多能凝阻气血畅行，气血继而瘀滞于局部，不通而作疼痛。再者，寒邪可以消阻气血正常温养的功能，使腰部组织失去正常的温熙滋养，即产生局部冷痛、遇寒尤甚，其痛感收紧，腰部仰伸则略感舒畅。寒邪多可与风邪、湿邪共同致病，临床多辨为风寒症、寒湿症。（3）湿邪：湿邪亦为阴邪，喜侵袭人身之下部，因此下腰段、骶尾部是湿邪挟风邪、寒邪所喜袭之地。湿邪其性黏滞，尤能阻滞气机，气血停滞与湿邪凝聚局部难以祛除，故可见患者久病腰痛，俯仰不舒。湿邪困重，其邪客居腰骶，当可见腰部冷痛不舒，如坐湿地，骶尾部总有潮湿阴冷的感觉。湿邪还可以同寒邪共同致病，加重收紧疼痛之感，局部畏冷，遇寒则疼痛更剧。
在各种外感致腰椎疾病因素中，风、寒、湿、热四邪较为多见，但是在诊断和治疗过程中不能只注重祛散外邪，而应同时注意扶助正气。古法有云“正气存内邪不可干，邪之所凑其气必虚”，它的含义就是指当人体内正气旺盛的时候外邪是不能侵袭驻留发病，只有当正气不足不能护卫体表时，邪气才能乘虚而入导致疾病。因此治疗中扶助表卫正气与驱祛邪气同等重要，这是在诊治外感致病的腰椎病时必须注意的。
3.内伤致病
内伤病因不外乎气、血、痰、湿，其致病有虚实不同，分述如下：（1）肾气虚：自古到今大家从解剖部位和临床经验总结上一致认为肾气亏虚是腰椎病的主要致病原因，以致于目前一谈到腰痛腿软，每个人都会想到肾亏两字。
确实，腰为肾之府，肾气不足以充填腰府，即可见腰部空虚酸痛，转动乏力。肾主骨，肝主筋，肝肾之气亏虚则筋骨失养，其骨失养则脊椎必先受累，难以承托上半身之重，故可见腰酸腰软不能直立，时喜卧坐，伏于桌案则舒。肾主一身之气，肾气不足则元气失其濡养之功，故见肢体麻木、乏力之象。（2）气虚血瘀：本症多继发于外伤气滞血瘀或大病失血之后，其病情迁延久而不愈，其正气渐耗，运血乏力，则血滞脉中，反阻其不振之气运行，日久发病。多见于腰椎病中既往有腰部外伤史，病情反复不愈，久而腰部酸楚疼痛，乏力，转侧不利；抑或重病久病，面色无华，腰膝酸软，神疲乏力，腰背酸痛，转侧站立无力。（3）痰湿内阻：与外感风湿不同，本症是因为体内津液运化失司，产生积聚而成痰湿，其稠厚少津者称痰，稀而多液者称湿，无论内湿外邪其性质是相同的，湿性润下，其性黏滞，故易居人体的下部，故见腰腿困重，活动欠利，下身如有湿布外裹，或常感骶尾湿冷如坐湿地，同时也可因痰湿阻滞气机而产生肢体远端的麻木不适。本症内湿痰饮多因脾肺肾三脏的功能失调所致。肾主一身之水，体内津液均依赖于肾中命门之火的蒸腾而疏布全身；脾主运化，其津液均由脾胃运化饮食纳入的水谷所产生，并依赖于脾气的运化之力传输全身；肺主宣肃其通调水道，意即水液通行的通道均由肺气所掌控，水液的宣散和肃降均依赖于肺气的调控及约束；而津液输布的通道称为三焦。水液的疏布运行离不开这四者，一旦其中一脏有病，则可导致水液停滞积而为邪，水湿痰饮其性相近，仅为稠厚程度不同而已。
痰湿一症又可以分为寒热两型，其一，寒湿者多为脾阳不足，气化不利，失却温煦之力，故除水湿内阻之症外，另有寒象并见，如四肢厥冷脉细微欲绝，形寒喜暖，喜热饮而口不渴；其二，湿热者多为痰湿内郁，久而化火，甚者炼津成痰，加重阻滞气机之痹。三、中医辨证治疗
根据腰椎间盘突出症的临床表现及其病理，本病病位在腰脊与经络。本病的主要临床表现为腰痛及坐骨神经分布区域的臀部和下肢疼痛。腰为肾之府，肾主骨而生髓，故本病位在腰脊，其本在肾。腰椎间盘退行性病变是腰椎间盘突出症的病理基础，腰椎间盘退行性病变与遗传、体质及后天劳损有关。骨髓相贯，为肾精所化生。先天不足，后天失养以及劳损致使肾精亏损，骨髓筋脉失养。这一中医学理论与西医学认识相吻合。因此肾精亏损是病之本，是内因，是辨证的基础和依据，腰椎间盘突出症可因跌仆闪挫、寒湿邪淫而发病，并出现临床症状，此为外因，属标证，因此辨证时一定要辨识标本，不可混淆。
至于腰椎间盘突出压迫神经根出现臀及下肢疼痛，病本在腰，病位在经络。《灵枢·本藏》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经络有传注气血以营养脏腑组织器官，抵御外邪，保卫机体的作用，故无论内、外因素导致经脉气血不通则痛，则引起经脉循行部位的疼痛，所以病因为本，经脉气血不通为病机，疼痛为标。
辨证的目的是为了了解病证的原因、性质、部位及邪正盛衰情况以指导施治，是治疗的依据。
因此，从临床治疗的实际出发，本病辨证应重在病因辨证和经络辨证，病因辨证适用于药物内治治疗，亦指导经络辨证；经络辨证适用于针灸、推拿等外治法治疗，既以病因辨证为指导，亦与病因辨证相协互补。
1.辨病因（1）肾精虚损，筋骨失养：腰背腿痛酸软无力，疼痛绵绵，喜揉喜按，遇劳则重，休息则轻，常反复发作。或有耳聋耳鸣，动作迟缓，足痿失用。若伴失眠多梦，五心烦热，潮热盗汗，颧红咽干，舌红少津，脉细数，为偏肾阴不足；若伴畏寒肢冷，下肢尤甚，少腹拘急。面色□白，舌淡而白润，脉沉弱，为偏肾阳不足。（2）跌仆闪挫，气血瘀滞：腰背腿痛如刺，痛有定处，轻则俯仰不便，重则因痛剧而不能转侧，痛处拒按。若病久者，病势稍缓，经久不愈；或时发时止，遇劳或闪挫，病势剧增，或见面色黧黑，唇甲青紫，舌质淡紫或紫暗，或有瘀点瘀斑，脉细涩或沉弦；若新病者，为急性跌仆闪挫所致，病势剧烈，痛处如锥刺刀割，或腰痛微热，轻则扶腰跛行，重则行动不能，面部苦痛皱眉，舌淡紫或无变化，脉弦紧或沉涩。（3）寒温内侵，阻遏经脉：腰背腿冷痛重着，转侧不利，行动缓怠，遇寒湿则加重，得温燥则稍缓，虽静卧、休逸疼痛亦难明显减轻，甚或加重，其病史一般较长，且渐渐加重，舌淡苔白腻，脉沉迟、沉缓或濡缓。
偏于寒者，痛处剧烈，筋脉拘急；偏于湿者，身重，肌肤不仁。
上证寒湿郁久，可化为湿热，则兼见痛处觉热，遇热、遇湿则疼痛加重，活动后或可减轻，小便短赤，舌红苔腻，脉濡数，此为寒湿之变证。
总之，本病以腰背腿痛为主证，正如《证治准绳·腰痛》所云：“有风，有寒，有热，有挫伤，有瘀血；有气滞，有痰积，皆标也；肾虚其本也。”可见，肾虚为本病发生的病理基础，亦是辨证的关键所在。肾虚为本因，跌仆闪挫、寒湿内侵为诱因，为标。标本不可混淆，本末不可倒置。
当然，本病在临床所见，往往标本同在，虚实相兼，寒热相杂。肾虚日久。可因跌仆闪挫、感受外邪而发病；而跌仆闪挫，感受外邪，劳损日久亦可损伤肾元，病因病证互为因果。故临证当分清标本主次、轻重缓急，方能无失其宜。
2.辨证治疗（1）风湿痹阻【辨证】腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧、弦缓。【治法】祛风除湿，蠲痹止痛。【方药】独活寄生汤加减：独活15克，桑寄生30克，杜仲24克，牛膝15克，党参24克，当归12克，熟地黄24克，白芍15克，川芎9克，桂枝15克，茯苓20克，细辛6克，防风l0克，秦艽15克，蜈蚣3条，乌梢蛇30克。【加减】若腰腿疼痛沉着者，加仙灵脾15克，莶草15克，萆20克以加强祛风除湿定痛；若腰痛牵及腿痛，游走不定者，加全蝎6克，搜风剔络，行痹止通；若兼腰膝酸软，头晕目眩者，可加肉苁蓉15克，巴戟天15克，鹿胶12克（烊化）增强补肝肾壮阳。【方解】本方具有祛风除湿、散寒温经通络兼有补肾扶正之功。方中以独活、秦艽、防风祛风湿止痹痛，更加桂枝、细辛发散阴经风寒，疏利筋骨风湿，且能止痛。用杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾祛风湿，以当归、熟地黄、白芍养血和血，党参、茯苓补益正气。川芎活血行气、祛风止痛、开郁燥湿。蜈蚣、乌梢蛇清热解毒，散结消肿，众药合用能祛风湿止痹痛，益肝肾补气血，邪正兼顾。（2）寒湿痹阻【辨证】腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便溏，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。【治法】温经散寒，祛湿通络。【方药】附子汤加减：熟附子15克，桂枝26克，白术15克，黄芪30克，白芍药15克，杜仲20克，狗脊15克，茯苓18克，鹿角霜15克，当归15克，仙茅15克，乌梢蛇20克。【加减】面色□白，气短乏力，脉沉细，加党参20克，枸杞15克，首乌30克，以补益气血；下肢痹痛剧者，加蜈蚣3条，血竭6克，以通络止痛。【方解】本方以熟附子温经散寒、通经止痛为主药；白术、黄芪、茯苓补气祛湿；狗脊、鹿角胶、杜仲、仙茅、当归、芍药补肝肾、强筋骨、止痹痛；乌梢蛇、桂枝通络止痛。全方有温经散寒，补肝肾通络止痛之效。（3）湿热痹阻【辨证】腰髋腿痛，痛处伴有热感或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。【治法】清利湿热，通络止痛。【方药】清火利湿汤：羚羊角15克（先煎），龙胆草12克，山栀子12克，黄柏15克，车前草24克，茵陈蒿24克，薏苡仁30克，防己21克，桑枝30克，桃仁10克，苍术12克，蚕沙15克，木通12克。【加减】苔黄腻厚加白蔻仁10克（后下），滑石30克，竹茹20克，加强芳香化湿；腿痹痛甚者加蜈蚣3条，乌梢蛇20克，通络止痛。【方解】本方以茵陈蒿、黄柏、薏苡仁、山栀子为主药以清热泻火利湿；苍术、防己芳香化湿止痛；羚羊角有加强清热止痛之效；桑枝、桃仁祛风湿、通经络、活血化瘀止痛；车前草、龙胆草利水通淋；蚕沙去风降温，明目降压；木通清热化湿，利小便，消肿，共奏清热利湿活络止痛之效。（4）气滞血瘀【辨证】腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。【治法】行气活血，通络止痛。【方药】复元活血汤加减：大黄10克（后下），桃仁12克，当归12克，红花6克，穿山甲12克，柴胡15克，天花粉15克，甘草10克。【加减】痛甚者加泽兰15克，莪术10克，木香6克（后下）加强行气活血止痛；痹痛甚者加血竭6克，乌梢蛇20克，地龙24克以加强搜风通络止痛。【方解】方中当归、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀；大黄荡涤凝瘀败血，引瘀下行；天花粉有消散瘀血之功；柴胡、甘草缓急止痛之效。诸药合用，使瘀去新生，行气通络，消肿止痛。（5）肾阳虚衰【辨证】腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色□白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳痿，女子月经后延量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。【治法】温补肾阳，温阳通痹。【方药】温肾壮阳方：熟附子15克，骨碎补15克，巴戟天15克，仙茅18克，杜仲24克，黄芪30克，白术15克，乌梢蛇20克，血竭6克，桂枝9克，当归12克。【加减】食少便溏者加党参20克，砂仁10克（后下）以补气健脾开胃；痛甚者加全蝎9克，蜈蚣3条以活血通络止痛。【方解】本方以熟附子、骨碎补、仙茅、杜仲、巴戟天温肾壮阳，用为主药；黄芪、当归补益气血；白术培中土，助主药温肾壮阳之力；乌梢蛇通络止痛，壮筋骨；桂枝走四肢温通经络为佐使药。血竭可活血化瘀，全方共奏温肾壮阳、通络止痛之效。（6）肝肾阴虚【辨证】腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。【治法】滋阴补肾，强筋壮骨。【方药】养阴通络方：熟地黄30克，何首乌30克，女贞子24克，白芍24克，牡丹皮15克，知母12克，木瓜18克，牛膝15克，蜂房12克，乌梢蛇20克，全蝎9克，五灵脂15克，地骨皮20克。【加减】面色□白，神疲、纳呆加黄芪30克，当归12克，党参20克以补益气血；口苦咽干加麦冬15克，玄参18克以养阴清热。【方解】本方以熟地黄滋肾养阴；女贞子、何首乌、白芍养肝阴同为主药；地骨皮、牡丹皮、知母清火养阴，助主药养肝肾之阴；木瓜舒筋活络；蜂房、五灵脂、全蝎、乌梢蛇通络止痛；牛膝为引经药入腰膝。全方有养肝阴、通络止痛之功效。四、中医针灸治疗
1.经络辨证
人体经脉内系脏腑，外络肢体，经络系统能够有规律地反映出若干证候。临床根据这些证候以判断疾病发生于何经、何脏、何腑，从而进一步推求疾病病因、病位、病性、虚实之所在及其发展趋势。正如《灵枢·卫气》云：“能别阴阳十二经者，知病之所生。”
腰椎间盘突出症的主要病证是腰背腿痛，根据其疼痛的具体部位，可从以下经络辨证。（1）足阳明胃经
①循行部位：《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉，……起于胃口，下循腹里，下至气街中而合，以下髀关，抵伏兔，下膝膑中，下循胫外廉，下足跗，入中趾内间；其支者，下廉三寸而别，下入中趾外间；其支者，别跗上，入大趾间，出其端。”
②病证：《灵枢·经脉》云：“膝膑肿病，循……股、伏兔、肝外廉、足跗上皆痛，中指不用。”《素问·刺腰痛篇》云：“阳明令人腰痛。不可以顾，顾如有见者，善悲”。（2）足太阳膀胱经
①循行部位：《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉。”……其直者……挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱。其支者，从腰中下挟脊贯臀，入中；其支者，……”挟脊内，过髀枢，循髀外从后廉下合中，以下贯踹内，出外踝之后，循京骨，至小趾外端。”
②病证：《灵枢·经脉》云；脊痛腰似折，髀不可以曲，如结，踹如裂，……是主筋所生病者，……项背腰尻胴踹脚皆痛，小趾不用。”《素问·刺腰痛篇》云，“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状。”“解脉（指足太阳膀胱经从项分为两支下行至胴中的部分）令人腰痛，痛引肩，目吭吭然，时遗溲”。“解脉令人腰痛如引带，常如折腰状，善恐”。“衡络之脉（足太阳之外络，横出于腰中，从髀外后廉下合于中的部分）令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之”。“飞阳之脉（足太阳别络）令人腰痛，痛上怫怫然，甚则悲以恐”。（3）足少阳胆经
①循行部位：《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉。……循胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中；其直者……下合髀厌中，以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小趾次指之间；其支者，别跗上，入大趾之间，循大趾歧骨内出其端，还贯爪甲，出三毛。”
②病证：《灵枢·经脉》云；“是主骨所生病者，……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛，小趾次趾不用。”《素问·刺腰痛篇》云：“少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾”。“同阴之脉（足少阳别络），令人腰痛，痛如小锥居其中，怫然肿”。“肉里之脉（足少阳脉、出阳辅穴处）令人腰痛，不可以咳，咳财筋缩急”。（4）足厥阴肝经
①循行部位：《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上内廉，循股阴入毛中……抵小腹……”。
②病证：《灵枢·经脉》云：“是动则病腰痛不可俯仰”。《素问·刺腰痛篇》云：“厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦”。（5）足少阴肾经
①循行部位：《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，斜走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出掴内廉，上股内后廉，贯脊属肾络膀胱”。
②病证：《灵枢·经脉篇》云：“脊股内后廉痛，痿厥嗜卧，足下热而痛。”《素问·刺腰痛篇》云：“昌阳之脉（足少阴脉，出复溜穴）令人腰痛，痛引膺，目琉琉然，甚则反折，舌倦不能言”。
此外，腰腿痛还与足太阴脾经、督脉、阳维、阳跷脉有关。临证亦当灵活辨证。上述经络辨证是古人腰背腿痛辨证之大纲。至于腰椎间盘突出症，当以此辨证为指导，临证具体分析，圆机活法。
2.针灸治疗
针灸是中医学的重要组成部分，从公元7世纪开始就成为一门具有丰富学术内容和较大实用价值的专门学科。针灸分为刺法和灸法，通过刺激人体特定的部位（穴位），以起到疏通经络、调节脏腑、行气活血的作用，从而达到扶正祛邪、治疗疾病的目的。
针灸应用于腰椎间盘突出症，也正是根据祖国医学对腰椎间盘突出症所引起的腰腿痛的认识，循经取穴，辨证施治，尤其是通过调整督脉和足太阳膀胱经这两条贯穿腰背部的经脉的气血阴阳，达到治疗的目的。（1）刺法：刺法所用的针称为毫针，毫针有长短、粗细多种规格，按照不同的针刺部位选择不同长度的毫针。使用前需认真检查，针尖不宜过锐，须固而不钝，不可有钩曲或卷毛；针身宜光滑挺直，坚韧而富有弹性，上下匀称；针柄以金属丝缠绕紧密均匀为佳，不宜过长或过短，针根必须牢固。针刺治疗前必须严格消毒，消毒包括针具器械消毒、医者手指和施术部位的消毒。针具器械消毒可采用多种方法，如高压消毒（1.5千克/平方厘米的压力，120℃高温下保持15分钟以上）、煮沸消毒（清水煮沸后，煮10～15分钟）、药物消毒（75%酒精浸泡30分钟）。其中煮沸消毒简便易行，无需特殊设备，比较常用；而高压消毒效果最佳。医者的手，先用肥皂洗刷干净，再用75%酒精或0.5%碘酒棉球涂擦。施术部位用75%酒精或0.5%碘酒棉球擦拭即可。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]