作者：陈雪萍
出版社：浙江大学出版社
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全国高等医药教育规划教材：社区护理学(面向21世纪精品课程教材,全国高等医药教育规划教材)试读：
前言
随着医疗服务模式的转变，疾病谱的变化，老龄化的加速，我国对社区护理服务需求迅速增加，社区护理作为社区卫生服务体系的重要组成部分，发挥着越来越重要的作用。由于社会对社区护理服务的要求不断提高，注重社区护理教育，加强对学生的培养成为当今护理教育界亟待推进的工作。教材质量直接影响到学生对相关领域理念、知识和技能的了解和掌握，也影响其毕业后从事的社区护理服务质量。目前，我国社区护理教材尚处于不断改进阶段，本教材在借鉴国内外社区护理教材及研究成果的基础上编写而成，力求反映当今社区护理的理念及价值取向，体现先进的社区护理理论、知识和技能，突出社区护理特点，以“健康”为中心，强调社区的预防、保健及康复护理。
本教材主要以社区护理的基本理论及工作方法、家庭护理、社区重点人群保健、社区特殊人群保健为框架组织编写内容，共十二章。内容涵盖了社区护理绪论、社区护理程序、社区健康促进与健康教育、社区健康管理、家庭护理、社区儿童与青少年保健、社区妇女保健、社区老年人保健、社区突发性公共卫生事件的应对、社区慢性病管理、社区康复护理、社区临终关怀。本教材主要作为本科护理学专业的教科书，也可作为专科护理、在职社区护士教学或参考用书。
在本教材编写过程中，得到了杭州师范大学医学院、杭州师范大学钱江学院护理分院、延边大学护理学院、南京中医药大学护理学院等的大力支持和帮助，在此深表感谢。李冬梅 陈雪萍2014年2月第一章绪论第一节 社区与社区卫生服务
由于疾病谱的变化及老龄化进程的加速，社区卫生服务已日渐成为我国医疗保健体系的重要组成部分。社区护士在社区卫生服务中发挥着日渐重要的作用，了解社区护士的角色、功能及其相关理论，树立“以人的身心健康为中心”的社区护理理念，对提高社区卫生服务质量非常重要。一、社区的概念与分类（一）社区的概念“社区（community）”一词来源于拉丁语“communis”，意思是共同的东西和亲密的伙伴关系。20世纪20年代，美国社会学界芝加哥学派在英语社会首先使用“community”一词，作为社区的专门术语，并指出社区是“占据一块或多或少明确限定了地域人群的会集”。我国著名社会学家费孝通认为社区“是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个生活上相关联的大集体”。
世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将社区定义为：由共同地域、价值或利益体系所决定的社会群体。其成员之间相互认识，相互沟通及影响，在一定的社会结构及范围内产生及表现其社会规范、社会利益、价值观念及社会体系，并完成其功能。同时，世界卫生组织从健康管理角度对社区范围提出了比较确切的量化标2准：一个有代表性的社区，面积为5000～50000km，人口为10万～30万之间。
社区的定义虽各有不同，但归纳起来可分为两大类：一类是功能主义观点，认为社区是由有共同目标和共同利害关系的人组成的社会团体，即功能性社区；另一类是地域主义观点，认为社区是在一个地区内共同生活的有组织的人群，即地域性社区。（二）社区的分类
社区的分类方式很多，但常见的分类方式有以下三种：
1.根据人群的共同地理位置划分的社区 大部分社区是由居住在相同或相邻地区的居民组成的。例如，我国的社区一般分为城市社区和农村社区两种。在城市，一般将相邻的几个街道或居委会合称一个社区；在农村，则将几个相邻的村或镇合称一个社区。
2.根据人群的某些共同兴趣或目标划分的社区 一些社区由某些拥有共同兴趣或目标的人群组成。这些人群可以居住在不同的地区，但他们为了某些共同兴趣或目标在特定的时间聚集在一起。因此，任何一个具有一定数量人群的社会团体、机构均可构成一个社区，如一所学校可以构成一个社区，一个工厂也可以构成一个社区。
3.根据人群的某些共同问题划分的社区 还有一些社区是由某些需要解决共同问题的人群组成的。这些人群可能既不居住在同一地区，也不一起学习和工作，但他们需要共同解决问题。如某河流污染，影响了其两岸流域居民的正常生活，为了有效地解决这一问题，可将这一群体视为一个社区。（三）社区的功能
1.生产、分配及消费功能 部分社区可从事一定的生产活动，生产的物资供居民消费；同时社区也可对某些物资及资源进行调配，以满足居民的需要。
2.社会化功能 该社区共有的价值观、意识形态、风俗习惯等是社区居民成长发展过程中社会化的一个重要组成部分。
3.社会控制功能 为了保证社区居民利益和维护社区秩序，社区常制定一系列的条例、规范及制度，控制及制止社区不道德及违法行为。
4.社会参与功能 社区中的各种组织、社团活动，如社区老人之家、图书室、青少年活动室等，可为社区成员提供彼此沟通交流及参与的机会，不仅能够增加社区居民的凝聚力，又可使其产生归属感。
5.相互支援功能 社区可为妇女、儿童、老年人、残疾人等特殊人群及弱势群体提供帮助和支援；同时社区可根据本社区居民的需要与当地民政部门或相关医疗机构联系，解决其困难。二、社区与健康（一）健康
健康（health）是一个相对的、动态的、具有个体性的概念。对健康的理解受个人年龄、生理状态、自我照顾能力、受教育程度、社会阶层、风俗习惯、价值观及科技发展等因素的影响。
传统的健康观是“无病即健康”，但随着时代变迁和医学模式的转变，健康的含义也在不断扩展。1989年，世界卫生组织对健康作了新的定义，即“健康不仅是没有疾病，而且包括躯体健康、心理健康、社会适应能力良好和道德健康”。
躯体健康是生理基础，心理健康是促进躯体健康的必要条件，良好的社会适应性可以有效调整和平衡人与自然、社会环境之间复杂多变的关系，而道德健康则强调从社会公共道德出发，维护人的健康，要求每个社会成员不仅要为自己的健康承担责任，而且也要对社会群体的健康承担社会责任。（二）社区健康
社区健康状态是由该社区的个人、家庭和团体共同努力而达到的舒适、安全及平衡状态。社区健康是一种相对的、动态的宏观健康概念，包含了社区居民对自我健康及公众健康的意识、义务、责任与权利。
Winslow认为社区健康就是“没有疾病，延长寿命”，但是随着传染性疾病所导致死亡率的减少，社区健康的概念发展为“在限定的时、空间范围内尽可能利用所拥有的知识和资源达到高水平的身体、精神、社会、灵性的安宁”。社区健康与强调延长寿命相比更多的是关注生活质量的提高。三、社区卫生服务（一）社区卫生服务的概念
社区卫生服务（community health services）是以健康为中心，以预防为出发点，指导卫生服务人员开展以社区为范围的群体及个体预防保健措施。英国是现代社区卫生服务的发源地，其社区卫生工作始于19世纪40年代。
我国的卫生服务体系主要包括医疗保健服务、预防保健服务及社区卫生服务三个部分。社区卫生服务与一般含义的卫生服务的主要差异是将卫生服务的地域范围定义在社区，同时社区卫生服务的理念及内容也有别于其他的卫生服务。
社区卫生服务是指在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体、全科医师为骨干，合理使用卫生资源和适宜技术，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本医疗卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等为一体的、有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务。（二）社区卫生服务的意义
1.实现人人享有卫生保健 世界卫生组织指出“21世纪人人健康的总目标是提高卫生的公平性，确保所有人群利用可持续的卫生系统和服务，使所有人获得更长期望寿命的同时提高生活质量”。社区卫生服务是第一线的保健服务，80%以上的常见病、多发病可在社区解决。通过社区卫生服务可体现社会公平、经济实惠、人民需求、自助互助、因地制宜、优质低耗，实现社会大卫生的精神。
2.预防疾病，促进健康 社区卫生服务人员深入社区和家庭，全面了解社区情况，熟悉居民家庭背景和工作环境，不仅治疗个体疾病，而且还进行社区动员，创立最佳的生活和工作环境，建立良好的生活方式，对群体和个体健康进行全面的诊断和照护，是预防疾病、促进健康的最有效的手段。
3.节约医疗费用，优化卫生资源配置 社区卫生服务以预防保健为主，积极开展健康促进活动，通过保护环境、定期体检、预防接种、行为干预、健康咨询等服务方式，减少发病率、致残率、住院率，从而取得少投入、高产出的经济效益。社区卫生服务的对象是社区人群，而不仅仅是少数病人，发展社区卫生服务是促进卫生资源合理布局和配置的有效手段。
4.应对老龄化问题 人口老龄化使卫生服务需求量增多、疾病经济负担重、多种慢性病并存，导致特殊卫生服务需求、家庭访视服务等需求不断增多。通过提供综合慢性病防治、家庭访视等社区卫生服务增加老年卫生服务供给、减轻老年疾病负担，从而提高社会的老龄化应对能力及老年群体健康水平。
5.实现医学模式转变 社区卫生服务是以人的健康为中心，从生理、心理、社会、文化及环境等各方面来考虑人的健康问题，开展全方位、连续性、综合性预防保健工作，促使医疗卫生事业从医疗型转向医疗预防保健型，实现医学模式的转变。（三）社区卫生服务的内容
社区卫生服务以满足不同群体健康需求、保护和促进居民健康为出发点，主要承担社区基本公共卫生服务和基本医疗服务工作，发挥融预防、保健、医疗、康复、健康教育与计划生育指导六位一体的功能，形成团队化全科型服务模式，为社区居民提供综合、经济、方便及连续性的服务。
1.预防服务 包括传染病、非传染病和突发性事件的防控。
2.医疗服务 除在卫生服务中心开展门诊和医疗服务外，还以社区居民需要为重点，开展家庭治疗、家庭康复、临终关怀等医疗服务。
3.保健服务 向社区妇女、儿童、老年人等重点保健人群提供健康保健服务。
4.康复服务 向慢性病人、残疾者提供健康管理及康复服务，使其在社区或家庭通过康复训练得到好转或痊愈。
5.健康教育 通过有组织、有计划、有系统的社会和教育活动，促进人们自觉采纳有益于健康的行为和生活方式，消除和较少影响健康的危险因素，预防疾病。
6.计划生育技术指导 包括优生优育、为计划生育者提供方便有效的技术指导和宣传教育等。第二节 社区护理概述一、社区护理的概念
美国护士协会（American Nurses’ Association，ANA，1980）将“社区护理（community health nursing）定义为，公共卫生学与护理学理论相结合，以促进和维护社区人群健康的一门综合性学科。社区护理以健康为中心，以社区人群为对象，利用护理学和公共卫生学中的诸多概念和技术，通过广泛的、持续性的护理活动，维持和促进社区健康、预防疾病、减少残障，努力提高社区人群生活质量为最终目的”。
加拿大公共卫生学会认为“社区护理工作是专业性的护理工作，由有组织的社会力量合作开展的护理活动。社区护理工作的重点是家庭、学校或生活环境中的人群。社区护士除照顾健康人、病人及残疾人之外，还应致力于预防疾病或延缓疾病的发生，以减少疾病对人群的影响。同时，对居家病人或有健康问题的病人提供熟练的护理，帮助那些面临危机情况者度过难关，获得健康。为个人、家庭、社会团体提供知识，并鼓励他们建立有益于健康的生活习惯”。
根据我国社区卫生服务发展的特点，社区护理可定义为“综合应用护理学和公共卫生学的理论与技术，以社区为基础、以人群为对象、以服务为中心，将医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育等融于护理学中，并以促进和维护人群健康为最终目的，提供连续性的、动态性的、综合性的护理服务”。
综合以上概念，可以看出社区护理是公共卫生中的一个重要组成部分，护理学和公共卫生学的知识和技能相结合，以社区内个人、家庭和群体为服务对象，提供促进和维持健康、预防疾病与残障、早期诊断和早期治疗等具有连续性、动态性及全科性的服务，使个体、家庭或群体的健康状况达到最佳水平。二、社区护理的特点及工作方式（一）社区护理的特点
1.以促进和维护健康为中心 社区护理的主要目标是促进和维护人群的健康，其服务宗旨以预防保健为主、医疗为辅，为辖区居民提供健康服务。
2.服务对象为社区整体，以家庭及个人为基本服务单位 社区护理的对象是社区全体人群，即包括健康人群和患病人群，不是单纯只照顾一个人或一个家庭。
3.具有高度的自主性和独立性 社区护士工作范围广，有时深入家庭，单独解决所遇到的健康问题。因此，与医院护士相比，社区护士需要具备较强的独立工作能力和高度的自主性。
4.需要与多方人员合作 社区护士不仅要与不同领域的医疗保健人员密切合作，还要与社区的行政、福利、教育、厂矿、政府机关等机构人员合作；同时，也需要利用各种社区的组织力量，如家政学习班、社区事业促进委员会、老年协会等社区组织力量，动员公众的参与来开展工作。
5.采用综合性的护理方法 为社区群体、家人或个体提供连续性的护理、卫生管理服务，以及有关预防、保健知识的普及性教育，以促进健康、维护健康。
6.提供全方位服务 提供具有可及性、连续性、方便性、主动性、政策性、综合性、独立性及初级医疗卫生保健服务。（二）社区护理工作方式
社区护士在为社区个人、家庭及群体提供护理服务时主要采用综合性（generalized）社区护理方式和专科性（specialized）社区护理工作方式，两者比较见表1-1所示。
1.综合性社区护理方式 社区护士针对社区全体居民提供疾病预防及管理、健康促进等服务时采用综合性护理方式。利用该方式在获得社区信任的同时可全面掌握该社区的健康需求，避免服务的重复提供，节省时间。
2.专科性社区护理方式 是以护理工作的特殊性来分配工作，每位社区护士均担任相关专科护理服务工作，如长期卧床患者护理与功能锻炼、糖尿病患者家庭护理和居家病人临终关怀等。此护理方式适用于该社区出现某些特殊健康问题的人群。表1-1 社区护理工作方法的比较 综合性社区护理方式（generalized 专科性社区护理方式**C.H.N.）（specialized C.H.N.）优可以全面掌握社区问题；社区护士易精通某一专科领 易获得社区信任，利于问题解决；域知识；点节约时间，减少护理人力资源的浪费；与特殊群体易形成较深的信提供多种服务时可以避免重复提供；赖关系社区护士可学习多领域的知识缺社区护士不能精通某专科领域，在专业性无法全面掌握社区问题；点方面具有一定局限性无法获得全体社区的信任；存在多个健康问题的服务对象，易出现服务重复提供的现象*Community Health Nursing三、社区护理的内容
1.提供社区健康护理 收集、统计、分析及整理各项卫生资料，评估社区健康水平、环境因素、与健康相关的服务、社会政策等，并采取相应措施解决社区存在的健康相关问题，如处理和预防紧急意外事件、传染病的消毒和隔离等。
2.提供个人及其家庭护理 通过家庭访视和居家护理等方式了解和发现个体及家庭存在的健康问题，并提供相应护理措施和保健指导。
3.提供社区保健服务 为社区妇女、儿童、老年人及慢性病患者等特殊群体提供预防、保健等服务。
4.开展社区健康教育 为社区具有不同健康需求的个体、家庭和群体提供相应的健康教育。教育内容主要围绕预防保健、健康促进等内容进行，由此增强居民预防疾病、维持和促进健康的意识、纠正不良生活行为习惯，进而提高社区整体的健康水平。
5.开展计划免疫与预防接种 参与社区儿童的计划免疫任务，进行免疫接种的实施和管理。
6.进行定期健康检查 与全科医生等合作进行定期健康普查的组织、管理，并建立居民健康档案。
7.实施社区慢性病等病人的管理 为社区高血压、糖尿病等慢性病病人、传染病病人及精神障碍者提供相应的健康管理服务。
8.提供社区急危重症病人的转诊服务 在社区无法进行妥善抢救和管理的急危重症病人，应安全转诊到相应医疗机构，使其得到及时、必要的救治。
9.提供社区临终护理服务 帮助临终病人减少痛苦、安详走完人生最后一段，同时尽量减少对其家庭成员带来的影响；为社区临终病人及家属提供所需的综合护理服务。
10.参与社区卫生监督管理工作。四、社区护士的角色和素质要求（一）社区护士的角色
1.护理服务者 是社区护士的基本角色。社区护士利用基本护理技能、观察能力、沟通能力、健康教育能力和咨询能力，在考虑服务对象生理、心理、社会、文化、生活环境及背景的基础上，为社区不同人群提供其所需要的护理服务。
2.初级卫生保健者 社区护士工作在一线卫生保健机构，且通过家庭访视等方式能够接触到较多的社区居民，深入了解健康情况，是实施预防保健工作的最佳人选。社区护理的首要任务是如何帮助人们远离有害因素、预防疾病，维持及提高人们的健康水平。
3.社区卫生代言人 社区服务对象的健康相关利益、安全等受到威胁，或有不道德、不合法或不符合其意愿的事情发生时，社区护士应采取措施予以制止，以保护其安全及利益；在社区服务对象没有能力分辨或不能充分表达自己意图时，社区护士应为其辩护。
4.健康教育者和咨询者 健康教育是社区护士的一个重要角色。社区护士通过健康教育使服务对象具有自我健康管理能力，并提高其自行获取健康信息及合理利用保健资源的能力。社区护士通过咨询明确服务对象的健康问题及需求，帮助其选择适宜的方法应对健康问题。
5.组织者与管理者 社区护士作为卫生保健机构重要成员，常负责人员、物资和各种活动的安排，或组织社区不同人群参加健康教育活动，不仅对活动形式进行组织管理，同时也对其内容和质量进行监控和管理。
6.协调者与合作者 社区护理涉及面广，社区护士经常需要与全科医生、康复师、营养师及行政管理部门、民警、环保、社区等工作人员的合作，才可有效解决社区健康问题。
7.观察者与研究者 社区护士需有敏锐的观察能力，以便及时发现社区健康问题，如儿童生长发育问题、社会环境危险因素等，能够及时发现疾病的早期症状、治疗效果、用药反应等。同时社区护士亦应与其他卫生服务人员合作或独立开展社区护理相关研究，了解社区健康问题、健康行为及致病因素等，并通过研究进一步丰富社区护理理论及专业知识领域，以推动社区护理学科的发展。
8.个案管理者 社区护士需针对慢性病人等进行个案管理。其主要目的是在充分评估的基础上，利用社区资源，协调各类服务，为服务对象的个案提供整体、连续性的服务。（二）社区护士的素质要求
根据2002年1月卫生部《社区护理管理的指导意见（试行）》规定：
1.具有国家护士执业资格并经注册。
2.通过地（市）以上卫生行政部门规定的社区护士岗位培训。
3.独立从事家庭访视护理工作的护士，应具有在医疗机构从事临床护理工作5年以上的工作经历。五、国内外社区护理发展史（一）国外社区护理发展史
1.宗教及慈善阶段（公元后—1859年） 社区护理的早期发展与宗教、慈善事业有着密切的关系。公元399年，基督教会的法希奥拉（Fasciola）修女创建了第一个慈善医院来收容病人。1669年，圣文森•德•保罗（St.Vincent de Paul）在巴黎创立了“慈善姊妹社”，为病人及贫困人群提供帮助，这是历史上社区访视护理的开始。
2.地段访问护理阶段（1860—1900年） 英国利物浦的企业家威廉•勒斯朋（Willian Rathbone）因妻子患慢性疾病卧床在家，罗宾森夫人到其家中进行护理，减轻了病人的痛苦。他深感家庭护理的必要性，于1859年在罗宾森夫人的帮助下在利物浦成立了第一个地段访视护理机构，并获得南丁格尔护士学校合格护士的协助。后来，又与利物浦皇家医院合办护士训练学校，学生毕业后成为“保健护士（health nurse）”。他们当时把利物浦分为18个地段，由各地段的保健护士从事疾病照顾、环境卫生及疾病预防等工作。1874年，伦敦成立了全国访问贫病护士协会，各地设有分会。
美国第一个地段访视护士是弗朗西斯•鲁特（Frances Root），她于1877年开始在纽约对贫困人群进行家访。随后在波士顿、费城等地也相继成立地段护理组织。但此时的社区护士多为未受过良好护理教育的妇女，访问对象多是患病的贫困群体，经费来源多为慈善救助。1885年，在纽约成立地段访视社，后统一命名为“访视护士协会（Visiting Nursing Association）”。在此期间，美国亦开展了相关服务，先在纽约附近开始家庭访问护理，后不断扩展。至1890年，相关的访问护士机构已有21家。
3.公共卫生护理阶段（1900—1970年） 美国护士丽连•沃德（Lillian Wald）于1893年在纽约的亨利街成立服务中心，提供当地所需的各项护理服务，是使用公共卫生护理名称的第一人。她主张公共护士具有自身独特的职能，在不依附医生的情况下能够更好地发挥护理功能；致力于学校环境卫生改善和防治学生传染病，创立学校卫生；成立儿童局，从事妇幼卫生研究，促使当局关注妇幼群体的卫生问题；护理服务对象从贫病者扩大到一般群体，采取收费和聘用公共卫生护士制度。1893年，成立了公共卫生护理学会，并制定了公共卫生护理服务的原则和标准，提出了公共卫生护理教育的课程标准，并逐步纳入大学教育中。
此后，美国经历了第二次世界大战，为促进国民健康、教育及环境等的改善，政府制定了一系列法令，在大学中设奖学金，促进公共卫生护理教育发展。1950年后，公共卫生护理工作从家庭走向社区。
4.社区护理阶段（1970年—现在） 1970年，露丝•依瑞曼首次使用“社区护理”一词，将公共卫生护士与社区护士进行了区别，并认为社区护理是护士在各种不同形式的机构内进行多项的卫生工作，指出社区护理的重点是社区。社区护理工作的特点是：护理对象是整个社区群体，而不是仅对刚出院的病人或慢性病病人；护士角色不局限于照顾病人，而扩大至健康教育者、咨询者、策划者，以及开业护士及病人的代言人；凡从事健康服务的人员均应合作。
目前发达国家如美国、英国等的社区护理体系比较完善，已具有较高素质的社区护理队伍、较好的社区护理教育体系以及社区护理模式，在社区健康教育和健康促进工作上有较好的理论体系和实践基础。其中家庭护理已法制化、规范化，成为一个相对独立的社区护理服务体系。（二）我国社区护理发展史
1925年，北京协和医学院教授格兰特在北京创办“第一公共卫生事务所”，培养公共卫生护理专业人员。1932年，政府设立了“中央卫生实验处”训练公共卫生护士。1936年，创办包括公共卫生护士在内的“公共卫生人员训练班”。1945年，北京协和医学院成立了公共卫生护理系，课程包括健康教育、心理卫生、家庭访视与护理技术等。
新中国成立后，北京协和医学院停办，卫生事务所改为各城区卫生局，局内设防疫站、妇幼保健所、结核病防治所等，一部分医院开设地段保健科或家庭病床。当时护校课程中未设公共卫生护理，虽然城市及农村都设有三级卫生保健网，但参加预防保健的护士寥寥无几。
20世纪80年代初，部分医院设立了家庭病床，为慢性病患者及不需要住院的病人提供医疗和护理服务。1983年，我国开始恢复高等护理教育，在高等护理教育课程中增加了护士预防保健意识和技能的训练，但大多没有设立社区护理专业。1996年5月，中华护理学会在北京召开了“全国首届社区护理学术会议”，会议倡导要发展及完善我国的社区护理事业，重点是社区中的老年人护理、母婴护理、慢性病护理及家庭护理等。1997年，首都医科大学设立了社区护理专业，并于同年开始招生。同年，根据《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中“积极发展社区卫生服务，逐渐形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”的决定，明确了我国社区卫生服务工作的目标，较好地推动了社区卫生服务工作的进程，社区护理也得到了相应的重视和发展。之后，卫生部于2000年及2002年相继印发了《社区护士岗位培训大纲（试行）》及《社区护理管理指导意见》，我国各地区开始建立各种形式的社区护理机构，积极探索社区护理工作。2006年以后，国家陆续出台了一系列社区卫生服务政策，一些大城市已初步建立了以社区为基础、以人群为对象、以服务为中心，融预防、医疗、保健、护理和健康教育为一体的连续、综合的社区卫生服务模式。但是目前我国社区护理尚处于发展阶段，社区护理知识、理论及教育有待于进一步提高。第三节 社区护理相关模式与理论
社区护理相关理论可以科学地界说和系统地解释社区护理领域内的现象、事实和关系，提供护理干预措施的框架和预测护理活动的结果。社区护理实践以护理学、保健学等理论为指导来维护并增进社区健康，作为社区护士了解相关理论并将其应用于实践是非常必要的。一、纽曼系统模式（一）理论背景
贝蒂•纽曼（Betty Neuman）出生于1924年美国俄亥俄州的一个农场主家庭。1947年在俄亥俄州阿克伦城人民医院获得护理学大专学历，随后在洛杉矶的一所医院先后担任临床护士、护士长，参与内外科、传染科、重症监护室的临床教学工作，并担任过学校和工厂的保健护士。1957年纽曼在加州大学洛杉矶分校获得公共卫生护理学学士学位，1966年获得公共卫生精神卫生护理咨询硕士学位，毕业后在加州大学任教。1985年获西太平洋大学临床心理学博士学位，从此开始致力于精神卫生护理的研究和实践，成为该领域的先驱者。
1970年，纽曼在加州大学硕士研究生的一门导论课上，提出了系统模式的基本观点。1972年，在美国《护理研究》杂志上纽曼发表了系统模式。1982年，纽曼的专著《纽曼的系统模式：在护理教育和护理实践中的应用》（The Neuman Systems Model：Application to Nursing Education and Practice）出版，于1989年、1995年、2002年3次更新版本，理论得到不断的完善和发展。
纽曼系统模式主要借鉴了系统理论、应激理论、预防层次理论等，用整体和系统的观点看待人与环境的持续互动，将人看做一个动态的开放系统。与其他护理理论不同的是该模式没有把护理服务对象局限于个人，而将其扩展至家庭、群体和社区，因此被广泛应用于社区护理领域。（二）纽曼系统模式内容
纽曼系统模式围绕人的压力源和对压力的反应进行阐述。护理通过一级预防、二级预防和三级预防帮助个体系统恢复平衡状态（图1-1）。纽曼模式社区护理应用
1.个体系统（client system） 个体系统是由生理、心理、社会文化、发展、精神5个变量组成的动态的开放系统，不断与内外环境中的压力源相互作用，以维持个体系统的稳定。纽曼系统模式用个体/个体系统取代了其他护理理论中“人”的概念，可以是个人、家庭、群体或社区。个体系统的稳定水平由基本结构或能量源、抵抗线、正常防御线、外层的弹性防御线和5个变量之间相互协调决定。（1）基本结构/能量源（basic structure/energy resources）：位于个体系统核心的同心圆圈状结构，是基本生命维持因素。就社区而论基本结构是组成社区的人（people），除了人口学特征之外，还包括价值、信念、历史等。居住在社区的人由相互作用、相互影响的子系统组成。基本结构一旦遭到破坏，个体系统便处于危险之中。（2）抵抗线（line of resistance）：围绕基本结构的一系列抵抗线，以基本结构外层的若干虚线圈组成，旨在保护基本结构的稳定。抵抗线是为了维护、保护社区的正常状态，采取应对措施抵抗来自外界环境的压力源。如设置免费诊所来诊断和治疗性病，设置消防队、派出所等维护社区安全状态。（3）正常防御线（normal line of defense）：是位于抵抗线外围的一层实线圈，体现了个体系统的稳定与健康程度。正常防御线是指社区为了维持长期稳定的健康水平所采取的应对措施，通过健康指标或社会决定因素反映，如预防接种率、新生儿死亡率、生活方式、问题解决能力等。（4）弹性防御线（flexible line of defense）：是位于正常防御线外围的虚线，是保护性缓冲系统，防止外界应激源直接侵入。弹性防御线通过法律、政治、意识决策等过程调节物质能量、信息的交换。如为减少医疗费支出政府收缩财政支出、社区居民联合应对洪水引发的传染病等。当弹性防御线不足以抵抗压力源的入侵时，压力源会侵犯到正常防御线。
2.压力源（stressor） 压力源是指来自环境中的、威胁个体系统的弹性防御线和正常防御线，引起紧张并影响个体系统稳定和平衡状态的所有刺激或力量。如来自于附近工业区的空气污染、社区卫生服务人力缺乏导致的部分卫生服务站关闭、家庭关系危机等。
3.护理活动 通过对来自环境的应激源可能产生的反应进行评估，对个体系统做出有目的的调整，避免或减少应激源及其带来的不良反应，尽可能达到或维持理想的健康水平，保持个体系统的稳定性。（1）一级预防（primary prevention）：发生在危险因素确实存在，而个体系统尚未对压力源产生反应之前。一级预防的重点是减少或避免压力源，加强弹性防御线，保护正常防御线，以避免压力反应的发生。干预措施包括预防接种和有关饮食、运动、睡眠、心理压力控制等方面的健康教育。目的是维护社区的最佳稳定状态。（2）二级预防（secondary prevention）：发生在压力源已穿过正常防御线，导致个体系统产生压力反应之时。出现健康相关问题时社区护士应明确压力源，采取相应的护理措施帮助个体系统早期发现、早期治疗，减轻和消除压力反应，加强内部抵抗线，保护基本结构。目的是重建社区的最佳稳定状态。（3）三级预防（tertiary prevention）：发生在基本结构及能量源遭到破坏之时，如洪水引发的大规模灾害、流感大流行、大规模失业等导致营养缺乏、医疗资源匮乏、忧郁症发病率增高等情况。社区护士应帮助恢复及重建社区功能，减少受害程度。目的是通过外部支持力量和继续保持能量，加强个体系统稳定或保护系统重建。
纽曼模式在社区护理中主要用于家庭评价的框架，用于指导家庭功能不良的评估和干预，防止虐待老年人；还是心肌梗死病人家庭康复的指导依据。二、考克斯的健康行为互动模式（一）理论背景
谢莉•考克斯（Cheryl L. Cox）于1948年出生在美国印第安纳州罗根斯波特市。1970年毕业于田纳西州大学，获得护理学学士学位。1970年获得范德比尔特大学护理学硕士学位，1982年获罗切斯特大学护理学博士学位。曾担任过护士、家庭临床护士、护理学教师。考克斯的主要研究方向是慢性疾病病人的健康与危险行为、健康行为转变的动机及其影响。
1982年，考克斯在《护理科学进展》（Advances in Nursing Science）杂志发表了“健康行为互动模式：研究理论描述”的论文，正式提出健康行为互动模式（Interaction Model of Client Health Behavior，IMCHB）。考克斯是国际护理组织“Sigma Theta Tau”的创始人之一，也是美国公共卫生协会（American Public Health Association）、癌症护理协会（Oncology Nursing Society）、行为医学学会（Society of Behavioral Medicine）的重要成员。
该模式主要阐述了服务对象的独特性、服务对象与专业人员的互动对健康行为的影响及其与健康结局的关系；将服务对象的独特性考虑到健康行为的影响因素中，强调服务对象的主体性，认为服务对象有能力获得健康相关信息，并对健康相关行为作出自己的选择。目前该模式已广泛应用到护理的各个领域，包括临床护理实践指导、健康筛查、健康行为指导、健康行为的变量评估以及护理干预中变量选择及工具的发展。（二）健康行为互动模式的主要内容
该模式主要由3个要素构成，即服务对象的独特性（client singularity）、服务对象—专业人员的互动（client-professional interaction）、服务对象的健康结局（client health outcomes）。该模式的重点是动态的服务对象与医护人员的互动（图1-2）。图1-2 健康行为互动模式
1.服务对象的独特性 考克斯认为背景因素、动态变量（内在动机、认知评价、情感反应）构成了服务对象的独特性。由于背景因素较为稳定，不易发生改变，因此社区卫生服务人员主要针对动态变量进行干预。（1）背景因素：包括人口统计学特征、社会对服务对象的影响、既往卫生保健经历、环境资源（如经济资源、对卫生保健设施利用的可及性）等。背景因素是该模式的基础，这些背景因素相互影响，并随时间变化影响特定的健康行为。如服务对象的社会经济地位低与社会团体的消极影响、卫生保健普及性差等因素相互作用，会导致不健康的饮食习惯或不按时进行产前检查等行为。（2）内在动机：是该模式的一个主要要素，指服务对象追求健康的需求和动机。服务对象的需求、愿望、选择、自我决策是行为的影响因素。人不断与环境互动、并适应环境，在这种互动中，服务对象的“自己有能力、能自我决策”的情感体验可为个体提供一种内在的奖赏，以增强其维持健康行为的动机。（3）认知评价：指服务对象对目前健康状况、健康相关行为、与卫生保健服务人员关系等的感知。社会文化因素、个体资源等背景因素直接影响个体的认知评价。例如，在特定情况下，宗教影响服务对象对流产及相关行为的认知评价。（4）情感反应：情绪可阻碍或促进认知活动，最终影响健康行为决策。例如，焦虑、恐惧、内疚、愤怒、悲伤、嫉妒等负性情绪会通过分散注意力而干扰认知评价。同样，认知评价也会唤起相关情绪。如当服务对象对阴道检查有负性认知评价时，会唤起其对疼痛的恐惧反应，反过来影响宫颈涂片标本的成功采集。由此可见，认知评价与情感反应互相调节，并影响相关行为。
2.服务对象—专业人员互动 考克斯认为服务对象与专业人员的互动对卫生保健行为有重要影响，该部分包括四个要素，即健康相关信息（health information）、情感支持（affective support）、决策控制（decisional control）和专业技能（professional/technical competencies）。（1）健康相关信息：卫生保健人员为服务对象提供健康相关信息是促进健康行为的重要方式。信息的性质（抽象还是具体）、内容（有无针对性）、提供信息的方式（健康手册、专题讲座）、信息的量及提供信息时服务对象的状态等都会影响健康相关信息的接受效果。社区护士的主要功能之一是在评估服务对象独特性的基础上为其提供适宜的、服务对象所需要的信息或进行健康教育。（2）情感支持：是社区护士对服务对象情感反应的照顾，主要包括情感激励以及构建信赖关系。如果社区护士仅提供健康相关信息，忽视情感支持，则可能对服务对象的情感反应、认知评价产生消极影响。特别是服务对象的情感反应处于焦虑等状态，社区护士应先使其情感反应降至一定水平，才可以进一步改变其认知评价。（3）决策控制：社区护士应认识到服务对象拥有参与自身健康行为决策的能力和期望。参与健康决策可增强服务对象的自我效能感，并能促进健康相关行为的承诺。由于每个服务对象具有不同的生活背景及独特性，决策控制具有较大的个体差异。一般能进行决策控制的服务对象更倾向于采取健康行为，或愿意参与健康相关的活动。另外，如果服务对象由于缺乏正确的信息，对疾病的认知评价不正确，决策控制就会受到限制。因此，应根据每个服务对象的特点，提供决策控制有关的信息，使其产生控制感，积极采取有利于健康的行为。（4）专业技能：是服务对象依赖社区卫生服务人员提供的专业技能，如脑卒中病人出院后的康复训练。服务对象的依赖程度增加，其决策控制需求降低，对情感支持的需求就会增加。因此，应主动采取相应措施减少服务对象对卫生服务人员技能的依赖性。
3.健康结果 健康结果的主要要素是健康行为的测量，主要包括5个方面：①对卫生保健服务的利用：指利用卫生资源所做的健康促进行为，如产前检查、定期健康体检等；②健康状况指标：表示健康结局，如青少年吸烟率、慢性病患病率、孕产妇死亡率等；③健康问题的严重度：包括健康问题的发展和转归，如亚健康状况进一步发展成高血压等慢性病；④依从性：指为确保积极的健康结局所采取的必要行为，如糖尿病病人的血糖自我监测、乳房自检等；⑤服务满意度：服务对象对卫生服务人员提供的服务满意程度，可预测服务对象今后健康行为情况，如对服务满意度高的居民会更积极参加健康促进活动。健康结果要素代表了规范的护理干预模式构成的有效性测量。
健康行为互动模式已被广泛应用于探讨社区老年人的背景因素、内在动机、认知评价、情感反应对其健康行为的影响，如服务对象与卫生保健人员的互动对孕妇健康行为及其健康结局的影响。此外，该模式还应用于指导降低青少年癌症病人药物滥用、预防青少年攻击性行为、促进学龄期儿童饮食和运动相关行为、癌症患儿的健康行为、老年女性的规律锻炼、糖尿病病人的饮食控制、精神病病人的服药依从性、军人体重控制、戒烟等护理实践。三、奥瑞姆的自理缺陷护理理论（一）理论背景
奥瑞姆（Dorothea E.Orem）于1914年出生在美国马里兰州巴尔的摩市。1934年在美国华盛顿普罗维登斯医院护校的护理证书班毕业，先后从事过儿科、内外科、急诊室等临床护理工作。1939年，在美国天主教大学获得护理学学士学位，到普罗维登斯医院底特津护校任教。1945年，在天主教大学获得护理学硕士学位，担任普罗维登斯医院底特津护校校长。1959年在天主教大学任教，并担任护理系主任。1965年，与天主教大学教师共同创办了护理模式委员会。1970年开办自己的咨询公司。
奥瑞姆在1971年出版的《护理：实践的概念》（Nursing：Concepts of Practice）一书中正式提出自理缺陷护理理论（Self-care Deficit Theory of Nursing）。该书多次再版，并将服务对象由个人延伸到家庭、群体及社会。她认为自理是“个体或社区为了维护、增进自身的健康、安宁、生活而采取的行为”。该理论主要强调了服务对象应对健康相关的自我照护行为负责，必要的护理介入只是为了帮助人们提高自我照护能力，以增进健康，提高生活质量。
奥瑞姆的自理缺陷护理理论是护理实践中应用最为广泛的理论之一，由自理理论（the theory of self-care）、自理缺陷理论（the theory of self-care deficit）和护理系统理论（the theory of nursing system）三个部分组成。自理理论解决“什么是自理、人有哪些自理需要”的问题；自理缺陷理论解决“什么时候需要护理”的问题；护理系统理论解决“如何通过护理系统帮助个体满足其治疗性护理需要”的问题。其中自理缺陷理论是该理论的核心。（二）奥瑞姆自理缺陷护理理论的主要内容
1.自理（self-care） 指服务对象为维护生命和健康而采取的一系列活动，也称自护、自我护理或自我照顾。在正常情况下，成人能主动照顾自己。对于婴幼儿、儿童、老年人、病人、残疾人等依赖他人照顾的个体，称为依赖性照护。
2.自理需要（self-care requirement） 指在某个时期内服务对象通过使用有效方法和途径来满足自身功能、成长以及健康不佳时的自理需要的总和。分为一般性自理需要、发展性自理需要和健康不佳时的自理需要。（1）一般性自理需要（universal self-care requirement）：也称日常生活需要，是指人在生命周期各个发展阶段必不可少、与维持人的结构和功能完整性的需要。主要包括空气、水、食物、排泄、休息与活动、独处与社会交往、预防或避免对生命或健康有害的因素、增进功能等。如垃圾及废弃物处理、增进家庭与其他社会成员的交往、为儿童或老年人提供安全的家庭环境等。（2）发展性自理需要（developmental self-care requirement）：指服务对象为了满足自身成长所具备的需要，如母亲对婴幼儿进行排便训练，以满足其能够正常排便的需要；在成长过程中经历失业、丧偶时能够进行自我心理调节的需要等。（3）健康不佳时的自理需要（health deviation self-care requirement）：指服务对象在疾病、受伤或残疾时出现的自理需要，或由于采取诊断性或治疗性措施产生的需要。如寻求恰当的健康保健服务、有效地执行医嘱、社区卫生服务人员的健康指导内容、适当调整自我概念和自我形象以接纳健康不佳的事实等，学会应对以避免或减少不良后果的需要。
3.自理能力（self-care agency） 指服务对象能够进行自理活动或经过护士健康教育习得的能力。护士可通过帮助、指导或护理措施满足服务对象健康不佳时的自理需要。
4.自理缺陷（self-care deficit） 自理能力或依赖性照顾能力不足以满足自理需要时会出现自理缺陷。自理能力与自理需要之间的平衡被破坏，个体需要借助外界力量，即护士的帮助来恢复平衡。
5.护理系统（nursing system） 是指为了满足服务对象治疗性自理需要，护士与服务对象各自需要承担和实施的护理内容及护理措施。奥瑞姆将护理系统分为三类：全补偿系统、部分补偿系统和辅助—教育系统（图1-3），并在每个护理系统中，界定了在满足治疗性自理需要过程中护士与服务对象的职责及其应采取的行动。图1-3 护理系统（1）全补偿系统（wholly compensatory nursing system）：是指服务对象没有能力进行自理活动时需要护士给予全面帮助，即由护士负责照顾服务对象以满足其全部需要。护士必须“替”这类服务对象做所有的事，方能满足其自理需要；代偿服务对象在自理上的“无能为力”，并支持和保护服务对象。（2）部分补偿系统（partly compensatory system）：是指服务对象有能力进行一部分自理活动，不能完成的自理活动护士应根据需要给予帮助、调整，以弥补其自理方面的不足。（3）辅助—教育系统（supportive-educative system）：是指服务对象虽然有自理能力及自理所需资源，但是需要护士提供咨询、指导和教育。护士的职责是帮助服务对象制定决策、控制行为、获取知识和技能，提供和促进自理能力，如糖尿病病人在护士的指导下正确控制饮食、运动、情绪、监测血糖和胰岛素注射等。
随着社会的发展和疾病谱的改变，慢性病越来越成为困扰人们健康的主要问题。慢性病大多数是终身疾病，要求病人能够通过自我护理达到控制疾病、促进健康、改善生活质量的目的。因此，评估并帮助慢性病病人、提高自理能力成为社区护理工作的主要任务之一。如在社区老年人、残障者及脑卒中、糖尿病、老年痴呆等病人的护理中，应强调社区护士的教育、支持和指导作用，在评估病人现有能力的基础上挖掘病人的潜能，指导病人及其照顾者学习相应的知识和技能，提高和促进病人的自理能力。（李冬梅）第二章社区护理程序
社区护理程序（community nursing process）是以社区为服务对象，为增进和恢复社区健康运用护理程序而进行的一系列有目的、有计划的工作方法，包括社区护理评估、社区护理诊断、社区护理计划、社区护理干预、社区护理评价五个步骤。
社区护理程序有助于社区护士有效掌握社区健康问题，有系统、有组织地收集资料并加以整理与分析，确定社区现存的、潜在的健康问题，确立优先顺序，以此为依据制订计划、评价的过程。第一节 社区护理评估
社区护理评估（community nursing assessment）作为社区护理的第一步，是指有系统、有组织地收集社区健康相关资料，并对资料进行整理和分析的过程，目的是明确社区的健康问题及其影响因素。社区护理评估是确立社区护理诊断和实施有效社区护理措施的依据，也是评价社区护理效果的参考。一、社区护理评估的内容
以社区为评估对象，系统收集社区现存的或潜在的健康问题及其相关因素、社区居民的健康信念和价值观、社区居民的保健知识、社区卫生资源的便利性及居民对卫生资源的利用情况等。为了收集更加翔实的资料，与居民建立良好的人际关系是非常重要的。社区护士收集的资料包括三大部分，即社区的基本情况、社区的人群特征及社区的社会环境。（一）社区地理环境
1.社区的地理位置 社区所处地理位置、区域范围、面积大小、与整体大环境的关系等。社区护士收集社区范围内的人群及互动的相关资料，查找影响社区健康的因素。
2.自然环境 社区的自然环境可影响社区的健康。评估时需注意有无特殊的自然环境，例如是否有河流、山川，这些自然环境是否会引起洪水、泥石流、台风等，对健康或生命有无威胁，社区居民是否很好利用自然环境等。
3.气候 社区的湿度、温度、有无风沙、有无应对气候骤变的应急措施，以及气候的变化是否影响到居民健康。
4.动植物分布情况 了解社区内有无有毒、有害动植物及居民对其利弊的理解，宠物饲养情况及接种疫苗等饲养管理情况，社区绿化情况等。
5.居住情况 居住条件、住房结构、户数、换气及采光状况、饮水、邻里关系等情况。
6.其他 大气、污水和废物处理、空气质量、动物控制（如暴露于狂犬病和其他人畜共患性疾病）、劳动保护、职业病及职业中毒等情况。（二）社区的人群特征
1.社区人口结构 包括社区的人口数量、性别、年龄、教育程度、婚姻、分娩及计划生育、经济水平、职业、家庭结构、人口流动情况、宗教、民族、文化习俗、信念、价值观等。
2.社区人口健康状况 包括社区内人口出生率、死亡率（如孕产妇死亡率、新生儿及婴幼儿死亡率）、平均寿命、死亡原因、主要疾病谱、患病率、残障率、高危人群数等。一般而言，社区人口的死亡率和患病率可以作为衡量社区人口健康状况的主要指标。
3.健康相关行为 根据哈律士（Harris）和顾坦（Guten）的建议，健康行为可分为五类：①基本健康行为：指一系列日常生活中基本的健康行为，如积极的休息与睡眠、合理营养等；②预警行为：预防事故发生以及事故发生后如何处置的行为，如驾车系安全带、火灾发生后自救等；③保健行为：指合理、正确使用医疗保健服务以维护自身健康的行为，如预防接种、定期体检等；④避免环境危害行为：是指环境污染或生活紧张事件等；⑤戒除不良嗜好行为：主要指吸烟、酗酒和吸毒等行为。此外，还应收集意外事故发生后的自救、定期体检、健康保险状况、医疗机构利用状况等。
4.社区发展史 包括社区建立的年代、发展过程、重大历史事件等。（三）社区的社会环境
1.社区经济状况 包括社区内主要经济活动类别、居民收入及消费水平、就业率、失业率。社区经济状况决定了对社区卫生服务事业的资金投入及居民医疗资源的利用程度。
2.卫生保健状况 收集社区可提供健康服务机构的种类、数量、功能及地理位置，提供服务的范围、时间、收费、技术水平、就诊人员特征等情况，以及卫生服务资源的利用率及居民的接受和满意度。同时，评估社区的转诊程序，以及保健机构与其他机构配合情况。
3.交通与安全状况 交通状况的评估包括社区居民交通利用情况（如居民就医时的交通便利情况等）、社区内交通事故发生率及其影响因素、残疾人无障碍设施等。安全状况评估包括治安状况、消防设施，如消防通道、灭火器、派出所、消防队等。
4.通讯状况 社区通讯功能是否完善直接影响到能否顺利向社区居民传播健康相关知识。主要评估居民常用信息获取途径，如电视、收音机、电话普及率，以及报纸订阅率及邮件服务系统等。通讯系统是提供社区健康教育的重要工具。
5.社会服务及福利机构 包括为社区居民提供衣、食、住的服务机构和对这些机构的利用情况，以及托儿所、幼儿园、养老院、老年大学、残疾人设施、家政服务公司等满足特殊群体的设施和机构。
6.娱乐及健身设施 包括娱乐及健身场所的类型、数量、分布、利用及居民满意度等情况。健康的娱乐和健身活动能够提高社区居民的生活质量，减少疾病的发生。
7. 教育情况 社区教育程度在某种程度上可以决定社区群体的经济地位、健康服务获得、阅读及对健康信息的理解能力。评估内容包括社区居民的教育程度，以及正式与非正式教育机构的类型、数量、地理分布、师资、教育经费投入等情况。对于学校教育应评估健康教育情况、性教育、校园午餐计划（如营养饮食）等。
8.政治体系 政治体系的支持关系到社区发展和卫生计划的可执行性。评估内容包括社区健康保健相关政策、政府对大众健康的关心程度、卫生服务费用的投入，以及社区主要政府机构（如居委会、民政部门）的运营情况等。
9.宗教信仰 宗教信仰可影响社区居民的生活方式、价值观和健康行为。评估内容包括有无宗教团体、宗教信仰种类、信徒人数、信奉程度、信奉方式、活动场地等。
为提高评估的效果和效率，社区护理人员在评估前可根据实际情况和社区的具体需求将以上评估内容加以取舍，制订评估简况表。二、社区护理评估的方法
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