中医四大名著：伤寒杂病论(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：李楠

出版社：辽海出版社

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中医四大名著：伤寒杂病论试读：

太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）【注解】

[1]浮：脉象浅表，轻按即得，主表证。

[2]头项强痛：头部与项部僵硬疼痛，有拘紧感。项，是颈的后部；强（jiāng），僵硬，不柔和。

[3]恶寒：厌恶寒冷。恶（wù），憎恨、讨厌之意。【解读】

太阳为六经之首，主表而统营卫，为一身之外藩，外邪侵袭伤人太阳首当其冲。太阳病的基本证候特征，是脉象浮、头痛、项部拘急不舒、恶寒。

太阳之为病脉浮，言风寒在表，表阳受邪，正邪相争于表，故脉应之而浮。头项强痛，指头痛连及项部牵强疼痛，头项者，为太阳经脉循行所过，太阳经脉受邪，气血运行不畅，经脉不利，故头项强痛。头为诸阳之会，少阳并阳明病也会出现头痛，但是没有项强，这可从疼痛的部位上来作出鉴别。

恶寒即厌恶寒冷，因卫阳被外邪所遏，所以感觉厌恶寒冷。临床所见背部恶寒怕冷较著，且以午后为最，是太阳之气被寒邪所伤，午后阴寒得盛之故。恶寒俗称怕冷，大多释恶为怕，实际厌恶与惧怕的含义有别，是不能等同的。恶寒应包括恶风在内，恶寒者必然恶风，恶风是当风始恶，不当风则无感觉，所以恶寒与恶风，只是程度的轻重不同罢了。恶寒是太阳表症必见的症状，而且贯穿在太阳病的始终，因此，前人有“有一分恶寒未罢，即有一分表邪未颈的说法。

但也不是绝对的，还应辨证地看待。太阳病恶寒，往往与发热并见，本条未提发热，因为卫阳被郁，尚未伸展，可以暂时不见发热，卫阳伸展之后，必然伴有发热。恶寒与发热相较，恶寒尤为紧要，所以强调恶寒而未提发热。[1][2][3]

太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）【注解】

[1]恶风：风吹到身上不舒服，恶寒之轻者。

[2]脉缓：与紧脉相对而言，脉象宽柔和缓，非怠慢迟缓之意。

[3]中风：中医证候名，以“发热，汗出，恶风，脉缓”为主要临床表现，是外感病邪所引起的一种太阳表虚证，与内伤杂病的中风病不同。中（zhòng），感受。【解读】

本条前有“太阳病”三字，即包含有第1条“脉浮，头项强痛而恶寒”的脉证，也就是在太阳病提纲证的基础上又见有“发热、汗出、恶风、脉缓”，是为太阳“中风”证。本证系因风寒袭表、营卫失调所致。

由于风寒侵袭而风邪偏盛，风邪伤卫，卫阳浮盛于外，与邪气交争，故发热；风性疏泄且伤于卫阳，使卫外失固，营不内守，营阴外泄，故见汗出；汗出肌腠疏松，不胜风袭，故云恶风，结合提纲证，实则是恶风寒；又因汗出，营阴外泄，故脉搏松弛宽缓而呈柔和之象。《灵枢·邪气脏腑病形》描述：“脉缓者，尺之皮肤亦缓。”张介宾释之曰：“缓者，缓纵之状。”均有松软柔和之意。再者，此处的脉“缓”是与第3条的脉“紧”相比较而言的。第3条“脉阴阳俱紧”，紧若弓弦之张，强调恶寒至甚的收引凝敛。本条之“缓”，则缓如弓弦之弛，有松软柔和之象。故本证脉“缓”，并非后世“迟缓”之谓。

太阳中风脉“缓”，虽然是反映了局部脉象的特征，但同时也揭示了全身肌肤缓纵、腠理疏松的表象，故“汗出”与“脉缓”并见，这才符合“太阳中风表虚证”的基本病机。因此，在太阳中风表虚证的脉证中，尤以汗出、脉浮缓为特征，因为它既能确立太阳中风证“营卫不和、营弱卫强”的病机，同时又能区别于无汗、脉浮紧的太阳伤寒表实证。

由于太阳中风是以汗出、脉浮缓为特征，故后世医家习称其为太阳中风表虚证。但必须注意的是，这里所说的“表虚”，却并不是真正的虚证，而仅仅是肌表腠理稍疏、卫外功能不强之意，因为这只是与第3条无汗而“脉阴阳俱紧”之伤寒表实证相对而言的。

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱[1][2]紧者，名为伤寒。（3）【注解】

[1]脉阴阳俱紧：寸、关、尺三部脉象都是浮紧的。寸脉为阳，尺脉为阴，此处是指寸关尺三部脉来均有紧束、紧张之象。

[2]伤寒：中医证候名，以“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧”为主要临床表现，是外感病邪所引起的一种太阳表实证，属狭义伤寒。【解读】

本条前有“太阳病”三字，即包含有第1条“脉浮，头项强痛而恶寒”的脉证，也就是在太阳病提纲证的基础上又见有“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧”，即为太阳“伤寒”证。这里的“伤寒”，是为狭义“伤寒”。在太阳病脉浮、头项强痛而恶寒的基础上，不论发热与否，只要见到体痛、呕逆、脉阴阳俱紧等脉证者，即为太阳伤寒证。“必恶寒”，说明恶寒必然最早出现，因风寒之邪一旦侵袭体表，卫阳即被郁遏，故起病便有恶寒。若风寒较甚，卫阳郁闭较重，正气尚未能及时达表抗邪，则也可暂不发热。稍后，正气则会与邪气作斗争，发热也就随之表现出来。文中“或已发热，或未发热”，只说明发热有迟有早，而并非是始终没有发热，因为发热终归是要出现的。

寒邪有收引凝敛的特性，风寒之邪外闭卫阳，并使营阴郁滞，经气运行不畅，故身体疼痛，脉阴阳俱紧。脉之阴阳，柯韵伯谓指浮沉而言，陈修园谓指尺寸而言，二者可以合参。细心体察张仲景原意，应更加重视尺寸。浮沉主候表里，尺寸尤辨虚实。证之临床，太阳伤寒表实证应见尺寸之脉俱紧。紧者，如绳转索，为寒气凝滞、正气欲伸不得之象。

太阳中风表虚证的病理特点是卫外不固、营阴外泄，故有汗出。太阳伤寒表实证的病理特点是卫阳郁闭、营阴郁滞，故应无汗。本条虽未明言，但已寓有无汗之意。因为寒邪有收引凝敛的特性，患者腠理闭塞，是不会出汗的。

证之临床，太阳中风表虚证多见于平素体质稍差、肌腠不固之人，感受风寒，容易患病，以发热、汗出、恶风、脉缓为主症。太阳伤寒表实证则见于平素体质壮实、腠理固密之人，需在感寒较甚的情况下才会发病，是以恶寒、发热、无汗、体痛、脉浮紧为主症。太阳中风表虚证与太阳伤寒表实证之间有体制强弱和感邪轻重的差异，在辨证方面尤以有汗与无汗为其鉴别要点。[1][2]

伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，[3]脉数急者，为传也。（4）【注解】

[1]伤寒一曰：外感病早期。伤寒：此指广义伤寒，与上条狭义伤寒有别。一日，约略之辞，指患病初期。

[2]脉若静：脉象变化不很大，与太阳表证相符，如伤寒脉浮紧，中风脉浮缓，无数急之象。

[3]脉数急：脉的速率很快。与脉静相对而言，表明脉象已经有了显著变化。【解读】

伤寒乃言邪，太阳是言正。脉若静者，言其寒邪非盛，当可从太阳而解，故为不传。颇欲吐，躁烦者，为邪气盛，尤见躁烦辗转反例不宁之貌，盖欲吐躁颓皆属阳明证，故为邪气内陷之预兆。脉数急者，经曰：“诸数为热，诸急为寒”，寒热相持，其脉不静。邪气内扰，不能速解者，知病已有传变之象。

既然已经转化为热病，就应引起足够的警惕和重视，并应按照热病发生、发展和变化的规律来辨证论治。[1]

伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。（5）【注解】

[1]伤寒三二日：一日太阳，二日阳明，三日少阳，是《素问·热论》对疾病传变的学说，但在临床上，当以脉证为依据，不必拘泥于时日。【解读】

本条承接上条继续讨论外感病的传变。上条言伤寒一日就有传变的可能，本条言伤寒二三日，亦有传变的可能。太阳主外，故风寒外袭，“一日”即可“受之”。少阳与阳明在里，而邪气化热传变常在二三日。若二三日传变之期，仍不见口苦、咽干、目眩的半表半里热证，也未见不恶寒、反恶热、口渴、脉大等阳明里热亢盛证，就说明病情尚未传变。病邪仍在太阳，治疗时仍可从太阳病辨证施治。

本条显然是受《素问·热论》中“伤寒一日，巨阳受之”、“二日，阳明受之”、“三日，少阳受之”的影响。病邪是否传变，既要据时间推测，更要以脉证为据。时间可供参考，脉证更为重要。[1][2]

太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热[3][4]者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，[5][6][7]鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被[8][9][10]火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引[11]日，再逆促命期。（6）【注解】

[1]温病：外感温热之邪，以发热而渴、不恶寒为主要脉证，是太阳病中的一种证型，属于广义伤寒的范畴。

[2]灼热：身热显著，扪之灼手，形容发热严重。

[3]风温：太阳温病误用辛温发汗后的一种变证。与后世《温病学》中的风温不同。

[4]多眠睡：嗜睡状态，非常人之熟睡。

[5]鼾（hān）：呼吸时鼻中发出的响声。

[6]语言难出：语言不清晰，謇涩难出。

[7]失溲：大小便失禁。溲，一般指小便，但此处却是指二便失禁。

[8]被火：误用火法治疗。火，指温针、烧针、灸法、熏法、熨法等一类的治疗方法。

[9]时瘛疚：阵发性手足抽搐。瘛（chì），收缩。疭（zòng），松弛。

[10]若火熏之：如果使用火熏的方法治疗。另有医家将“若”解释为“像”，形容肤色晦暗，像火熏过一样。

[11]逆：指误治。正确的治疗为顺，误治则为逆。【解读】

本条提出温病的主要特点是发热而渴、不恶寒，这与太阳中风、伤寒的发热、必恶风寒、口不渴等有明显的区别。温病是温热之邪所致，温为阳邪，最易伤津耗液，故起病之初，在发热的同时便有口渴。因温热之邪重在伤人阴液，故多不恶寒。

当温热之邪初袭机体时，致使卫外功能失常，亦可有短暂微恶风寒的表现。温病初起，当用辛凉解表法以清透热邪。医者切不可认为是风寒束表而使用辛温发汗剂，否则，以热助热，重伤津液，则致变证丛生。《伤寒例》中云“桂枝下咽，阳盛则毙”，示人以温治温的危险性。“若发汗已，身灼热者，名为风温”，即是此例。

风温这一变证，除津伤热盛，表现为全身高热灼手外，尚见邪热充斥于表，气血外应，脉搏寸关尺三部皆浮盛有力。阳热过盛，逼迫营阴外泄则自汗出。热伤津气，所以身重。热盛神昏，则多眠睡，鼻息如鼾，语言难出。凡此种种，均为温病误治所致的不良后果。风温本属热盛津伤之证，宜用甘寒之剂清热养阴救治，切忌苦寒泄下、火劫取汗等法，否则更是遗患无穷。

医者不察，复用下法，夺其阴液，化源枯竭，则小便短少而不利。阴津不能上荣于目，加之热扰神明，进而双目直视，转动不灵，神智昏迷，二便失去约束而自遗。如果再用火法治疗，则火热内攻，致热毒炽盛，身发黄色，重则热盛动风，发如惊痫，或时有四肢抽搐。“火气虽微，内攻有力”，一次误治，也许还能迁延时日；再次误治，就只能是加速病人的死亡了。

病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，[1]七日愈，发于阴，六日愈，以阳数七阴数六故也。（7）【注解】

[1]阳数七阴数六：古代有“天一生水，地六成之；天二生火，地七成之”的说法。水属阴，火属阳，故以六为阴数，以七为阳数。【解读】

本条为辨别疾病阴阳属性的总纲。疾病发生的机制是人体内阴阳失去相对平衡，出现偏盛偏衰的结果。疾病的发生和发展，关系到正邪两个方面。人体的抗病功能（正气）与致病因素（邪气）之间的相互作用、相互斗争情况，都可以用阴阳来概括说明。本条以寒热的表现来辨别外感疾病的阴阳属性。发热恶寒者，多属于阳证；无热恶寒者，多属于阴证。由于疾病的属性不同，因而愈期也有差异。

人体感受外邪之后，若正气充盛，能奋起与邪抗争，则见发热。反之，正气虚弱，无力与邪相争，则无发热。伤寒六经辨证，就是根据这个原则划分的。太阳病有发热恶寒，少阳病有往来寒热，阳明病但热不寒。三阳经病均有发热，说明正气尚旺，抗邪有力，属正盛邪实的阳证，即“发于阳”也。三阴经病通常无热恶寒，甚至肢厥蜷卧，则是阳虚阴盛、正气虚衰的表现，正是“发于阴”也。《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”六经辨证虽然繁杂，但以寒热来辨别阴阳，便能执简驳繁，提纲挈领。

以寒热来辨别阴阳两大证型，这只是大体上的区分，适宜于一般情况。影响疾病的因素很多，临床的表现也千变万化。如太阳伤寒初期，可有暂“未发热”的阶段；阳明病得之一日，也有“不发热而恶寒”者。少阴阳虚阴盛也有“反发热”的假象，厥阴病可见厥热胜复。对于这些特殊情况，均须作具体分析。“发于阳，七日愈，发于阴，六日愈”。这是对愈期的一种预测。阳数七、阴数六之说，可能是出于伏羲氏河图生成数之词。因水的成数是六，水属阴，故阴数六；火的成数是七，火属阳，故阳数七。病发于阳经，阳经之气血得以平和则愈；病发于阴经，阴经之气血得以平和则愈。这种推算方法仅供参考，尚有待进一步研究。[1]

太阳病，头痛，至七日以上自愈者，以行其经尽故也；若欲作

[2]再经者，针足阳明，使经不传则愈。（8）【注解】

[1]行其经尽：邪气在太阳经逐渐减退而消失，病情向愈。经，这里指太阳经。

[2]欲作再经：病情将要发生传经之变，此指欲传往阳明。【解读】

太阳为病至7日以上时间，邪未内传，显示太阳表邪在本经将尽，适值正气来复之期，故有自愈的可能。本条只举头痛，以说明太阳病自愈的转机，是受《素问·热论》“七日巨阳病衰，头痛少愈”的影响，故将其他表证省略。

太阳病虽有自愈之机转，但也有正不胜邪，进一步向里发展的趋势。为防病情传变，可先安其未受邪之地，方法是针刺足阳明经穴，疏通经气，振奋胃阳，以扶正却邪，自能防止传经之变。正所谓“针足阳明，使经不传则愈”。若病不愈，有向阳明传变的征兆，可预先针足阳明，以和胃气。是因胃为卫之本，脾为营之源，针足阳明可以恢复营卫之本，“使经不传则愈”。[1]

太阳病，欲解时，从巳至未上。（9）【注解】

[1]从巳至未上：指从巳时到未时之间的时间，相当于上午九时至下午三时。【解读】

天之六淫，可致人病，天之明阳，可助病愈，午乃太阳中天之时，为太阳之气最盛之际，亦自然界阳气最强之时。所以“巳午未”时之前后，为阳气最盛之时，而大病久病往往日轻夜重，借助天时，其病或可自解。但不可泥。[1][2]

风家表解而不了了者，十二日愈。（10）【注解】

[1]风家：经常患有外感风寒的病人。

[2]不了了：表证已解，大部分已经消除，但仍留有不舒适的感觉。了，完毕，结束。不了了，就是未尽了结。【解读】“风家”是指经常患风寒外感的人。此多体质较差，素体卫阳不足，表气不固，易患太阳病。当表邪已解，疾病向愈之时，尚有一些不舒适的感觉，这是正气未复、气血未和之故。

所以身体仍有不爽的感觉。大邪虽解，往往因正气难复，身体较长时间酸楚不适，精神不爽，即所谓“不了了”者，俟气血和顺则愈。根据外感发病的传变规律推测，此类患者病愈的日期一般不会超过两经，故曰“十二日愈”。“十二日”也只是约略之词，仅供参考，不必拘泥。[1][2]

病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11）【注解】

[1]皮肤：体表。言其浅表，指在外。

[2]骨髓：体内。言其深层，指在里。【解读】

病人的寒热之表象可假，但喜恶之内情必真，能较为准确地反映出疾病的真实本质。病人身大热，但却欲得衣被，这是由于机体的真阳虚衰到至极，阴寒内盛，阳气不能潜藏而浮越于外所致。因此，身大热必在体表，属外有假热，欲得衣是寒在于里，属内有真寒的“阴盛格阳证”。所谓“寒极似热”、“阴极似阳”即是此证。结合论中条文，可参考第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。”

病人身大寒，但却不欲得衣被，这是由于里热亢盛，气机郁遏，阳热深伏于里，不能外达于手足所致。因此，身大寒必在体表手足，属外有假寒，不欲近衣是热在于里，属内有真热的“阳盛格阴证”。所谓“热极似寒”、“阳极似阴”即是此证。结合论中条文，可参考第335条：“伤寒一二日，至四五日而厥者，必发热，前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”第350条：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”

在临床上，较为单纯的寒、热、虚、实证候是容易分辨的。但当病情发展到严重阶段，表象与本质不相一致的情况下，则应透过寒热的表象去探求疾病的本质。“皮肤”指人体浅表部位，在这里引申为疾病的表象；“骨髓”指人体内里部位，在这里引申为疾病的本质。临床上尚需结合胸腹是否灼热、口渴与否、喜饮的冷热与多少、舌苔脉象等进行综合分析，才能去伪存真，作出准确判断。

真寒假热证，多表现为面红如妆，口干不欲饮或喜热饮，小便清长，舌质浮胖淡嫩，脉浮大虚数无根。真热假寒证，多表现为口渴喜冷饮，小便短赤，舌质红绛，脉滑数或洪大，也可见沉伏，但重按有力。[1]

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出；[2][3][4][5][6]啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）

桂枝汤方

桂枝三两（去皮）、芍药三两、甘草二两（炙）、生姜三两（切）、大枣十二枚（擘）。[7]

上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服[8][9][10]一升，服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，[11]遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，后服[12][13]小促其间，半日许令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁[14][15][16]生冷，黏滑，肉面，五辛，酒酪，臭恶等物。【注解】

[1]阳浮而阴弱：一作病机解：卫气浮盛为阳浮；营阴不足为阴弱。一作脉象解：寸部脉浮为阳，尺部脉弱为阴。也有认为：轻按即得为阳浮；重按见弱为营弱。

[2]啬啬恶寒：畏缩怕冷之状。啬啬，悭吝畏怯貌。

[3]淅淅恶风：形容恶风寒之状如凉风冷雨侵身。淅淅，细雨洒落之状。

[4]翕（xí）翕发热：形容发热之状如羽毛覆盖下之温和。翕翕，热势轻浅貌。

[5]鼻鸣：鼻中窒塞，气息不利而发出的鸣响。

[6]干呕：呕而无物。

[7]咀（fǔjǔ）：用口咬碎。此处的意思是将药物碎成小块。当时利刃难觅，故用此法。

[8]须臾：很短的时间，一会儿。

[9]啜：喝。此处的意思是趁热快喝，以助发汗。方有执：“大饮也。”

[10]温覆：覆盖衣被，取周身温暖，以助汗出。

[11]遍身漐（zhé）漐：全身各处都出微汗。絷絷，小雨不辍也。

[12]小促其间：稍微缩短（服药）间隔的时间。

[13]周时：一昼夜，即24小时。

[14]五辛：泛指有辛辣气味的食物。《本草纲目》以小蒜、大蒜、韭、芸苔、胡荽为五辛。

[15]酪：动物乳类及其制品。

[16]臭恶：有特殊气味或不良气味的食物。【解读】

本条首先讨论太阳中风表虚证的辨证和治疗，应该与第1条“脉浮，头项强痛而恶寒”以及第2条“发热、汗出、恶风、脉缓”互参。阳浮阴弱，是太阳中风的基本病机；发热与汗出，是太阳中风的主要表现。外邪袭表，卫阳浮盛，与邪气抗争，故发热，即所谓“阳浮者热自发”；患者体质不强，卫外之力稍弱，营阴不能内守，即所谓“阴弱者汗自出”。“阴弱”与“汗自出”反映了中风证最为突出的病机特点与证候特征，是太阳中风证与太阳伤寒证的根本区别，这也是太阳中风证又被后世医家称之为“表虚证”的原因所在。用“啬啬”形容恶寒、“淅淅”形容恶风、“翕翕”形容发热，以补充描述中风证恶风寒与发热的具体情形，说明恶风寒与发热都较为轻浅，也暗示感受的风寒之邪并不是非常严重。鼻鸣是风寒影响到肺气，肺窍不利；干呕是风寒影响到胃气，胃失和降。

上述诸证为太阳中风证的主要脉证，系外邪袭表、营卫不和、卫外不固、营阴外泄所致，用桂枝汤治疗，是最为适当的了。所谓“主之”，意思是本方对此证，准确无误，不须顾虑，可放心施用。

桂枝汤是《伤寒论》第一方。方以桂枝为主药而得名。方中桂枝味辛性温，辛能发散，温可祛寒通阳，故有解肌腠风寒外邪之功；芍药酸寒，酸能收敛，寒走营阴，故可敛阴和营。桂枝、芍药相伍，相辅相成以调和营卫。生姜辛温，助桂枝解表，且能降逆止呕；大枣味甘益中，助芍药益阴和营。炙甘草味甘性平，调和诸药，交通营卫。本方为辛温解表轻剂，以调和营卫为主，凡营卫不和之病证皆可选用。

论中对桂枝汤的煎服法叙述甚详，受到历代医家的高度重视，其中值得特别强调的是：服桂枝汤后大口喝热稀粥以助药力，并可保养胃气。加盖适量衣被，保暖取汗，以全身湿润似汗出为好。服1次药汗出病愈，可停后服；如不效，可以再进；若还不效，则缩短服药的间隔时间；半天左右服完3次；若病情严重的，可昼夜服药，并可加量到2～3剂。应注意适当忌口。

对于桂枝的去皮问题，大致有3种看法：一指不用桂皮而用桂枝，如方有执说：“去皮者，非谓去其枝上之皮也，以桂之用皆皮，惟经用枝，故有去皮云耳。”一指用无皮之嫩枝，如张隐庵说：“桂枝止取消尖嫩枝内外如一，若有皮者去之皮也，后仿此。”一指去除粗皮，如柯韵伯说：“桂枝之去皮，去其粗皮也，正合解肌之义。”诸说可参，有助于加深理解。

对于芍药的品种问题，有用白用赤之争议，张路玉归纳之说：“方中芍药，不言赤白。圣惠与节庵俱用赤，孙向与叔微俱用白。然赤白补泻不同，仲景云病发热汗出，此为营弱卫强。营虽不受邪，终非适平，是知必用白芍药也，营既弱而不能自固，岂可更以赤芍药泻之乎，虽然不可以一律论也，如太阳误下而传太阴，因而腹满时痛，则当倍白芍以补营血之虚。若夫大实痛者，必加大黄，又宜赤芍以泻实也。”

对于药物的剂量问题，虽古今用药量大小有差异，但主要是汉制小，后世制大，其折算结果尚未统一。如孙思邈认为：“吴人以二两为一两，隋人以三两为一两，今则以十漆为一株，六株为一分，四分为一两，称为定。”钱天来认为：“汉之一两，即今之二钱七分也。”程知认为：“古今量度，惟汉最小，汉之一两，惟有今之三钱半强，故千金、本草以古三两为今一两。然世有古今，时有冬春，地有南北，人有强弱，大约古用一两，今用一钱足矣，宜活法通变，不必胶柱而鼓瑟，则为善法仲景者矣。”

陈修园说：“古之一两，今折为三钱，不泥于古，而亦不离于古也。”今人柯雪帆等根据史料、实物核算，并结合近代临床使用经方用量的研究，认为《伤寒论》和《金匮要略》的药物剂量应按1斤等于250g，1两等于15.625g，1升等于200mg计算。以上折算方法，可供参考，临床宜根据病情轻重，并结合国家药典的法定计量，综合确定。[1]

太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。（13）【注解】

[1]汗出恶风：这里的“恶”即怕的意思。【解读】

头痛者，太阳之病，发热汗出恶风者，中风证也，故以桂枝汤治疗，以解风邪，其病自愈。本条冠以太阳病泛指一切表证，无论中风、伤寒、已治、未治，只要见到头痛发热，汗出恶风，便是桂枝汤的适应证。所以本证属于太阳中风表虚，适用桂枝汤解肌祛风，调和营卫。[1]

太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）

葛根汤方

葛根四两、麻黄三两（去节）、芍药二两、生姜三两（切）、甘草二两（炙）、大枣十二枚（擘）、桂枝二两（去皮）。[2]

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝[3]法将息及禁忌。臣亿等谨按：仲景本论，太阳中风自汗出用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风者，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也，此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。【注解】

[1]项背强几几：项背拘紧不适，转动俯仰不能自如。几几，形容短羽幼鸟伸颈欲飞而不能之状。南阳地区方言，读作紧紧（jǐnjǐn），亦有读作殊殊（shúshú），意思是有拘紧与固缩之感。

[2]内：加入。内同纳。

[3]将息：调理休息，即服药后护理之法。【解读】

太阳病，项背强几几，系风寒外袭，太阳经气不舒，津液敷布不利，经脉失于濡养所致。太阳之脉起于目内眦、上额、交巅、络脑、下项、挟脊、抵腰。项背乃太阳经脉所过之部，风寒外束，太阳经气不舒，气血运行失畅，津液敷布不利，经脉失于濡养，则项背拘急，俯仰不能自如，即项背强几几。

太阳病本有头项强痛，今又连及背部，则较太阳病之头项强痛的病变范围更广，病情更为严重，以致筋脉肌肉拘急不舒。

风寒易闭遏经气，导致腠理闭塞，因此“恶寒、无汗”是常见症状。而本证却见“汗出、恶风”，属于较少发生的证候，故用一个“反”字来表示，也借以提醒本证不是一般常见的太阳伤寒表实证的项背强几几。“反汗出、恶风”既揭示了本证的病机是“卫强荣弱”，证属太阳中风表虚证兼太阳经气不舒，宜用桂枝汤加葛根来治疗，又提示本证并非腠理闭塞的伤寒表实证，故不能使用麻黄汤一类发汗力较强的方药，以免重伤津液和卫气。

本证以桂枝汤解肌祛风，调和营卫，治汗出恶风，加葛根解肌发表，以散经输之邪，又入胃生津，鼓舞胃气上行，升津液，濡养经脉，以治项背强几几。[1][2]

太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（15）【注解】

[1]其气上冲：病人自觉胸中有气上冲，是正气抗邪的一种能力。另有理解为太阳经气上冲，与邪相争。总为表证仍在之意。

[2]方用前法：意思是指第12条桂枝汤下的煎服法。【解读】

太阳病误下后，每致表邪内陷，发生变证。对此，不能再用汗法解表，应随其变证而施治。

太阳病误下后，也可能不发生变证。即虽误下，由于人体正气未衰，表邪未能内陷。对此，仍可使用汗法解表，但由于误下之后，已经损伤了正气和津液，故发汗宜缓不宜峻，桂枝汤是适用之方。

此处用其“气上冲”与“不上冲”来揭示本证的病机。其“气上冲”反映虽经误下，正气尚未受伤，邪犹在表，正气能与邪气相争，即表证仍在，病邪有外解之机，可用桂枝汤解肌发汗，调和营卫。若其气不上冲，则是误下伤正，外邪已经内陷于里，病生他变。此非表证，则不宜使用解表治法。

原文中的“方用前法”系指第12条讲述的桂枝汤煎服法与调护法。有人误认为此处指用桂枝汤并用前曾使用之下法，不仅文意失续，且与病机不符，实属臆断。[1][2]

太阳病三日，已发汗，若吐若下若温针，仍不解者，此为坏[3][4][5]病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝[6][7]本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）【注解】

[1]温针：是针刺与艾灸合用的一种方法。操作时，针刺一定穴位，将艾绒缠于针柄上点燃，以使热气透入穴位。

[2]仍不解者：指病仍未解，非指表邪未解。

[3]坏病：因治疗错误而致病情发生变化，已无六经病证候可循的病证，即变证。

[4]桂枝：此处指桂枝汤。

[5]不中与：即不中用、不当用之意。方有执说：“不中，犹言不当也。”

[6]解肌：就是解散肌表之邪，属发汗的范畴，但与开表发汗不同。尤在泾说：“解肌者，解散肌表之邪，与麻黄之发汗不同。”

[7]识（zhǐ）：记住。方有执说：“识，记也，记其政事谓之识。”也可理解为认识、注意。【解读】

太阳病初期，本当用发汗之法治疗，但也需辨别表虚、表实，选择适宜的方剂，并注意药物的用量和用法。若选方用药有误，或汗不如法，则病不除。

太阳病不当用吐、下、温针等治法，如误用了这些治法，非但太阳表证不解，而又会导致病情发生新的变化。

本条描述太阳病发汗之后，病未缓解，医家又匆忙使用催吐、攻下、温针等法杂治，致使病情发生了多种复杂的变化。如误用催吐法，既伤胃气，又损津液，易使病证化燥生热。误用攻下法，既伤中气，又损阴液，并引邪入里，促使表邪内陷。“温针”是古代较为盛行的一种治疗方法，即针刺后在针柄上以艾火加温，使温热从穴位透人，以达到治疗之目的，多用于治疗虚寒疼痛病证，而不适用于温热病或表证，误用则助热生火，促使病情向火热方面转化，甚至形成火逆重证。论中将此各种恶化了的病证统称为“坏病”。

几经杂治，病情已经远离原本的太阳表证，故不宜再服用桂枝汤一类的解表药剂，所以：艾中强调“桂枝不中与之也”。

坏病的成因复杂，变化多端，难以确立固定的治疗方法，故张仲景提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的灵活思路和救治原则。据此，对坏证要仔细观察，审慎辨证，按证立法，遣方用药，也就是后人所说的辨证论治。

从临床上看，引起坏病的因素还有许多。例如医师的言谈或行为误导了病人；

患者认为自己患了不治之症；药物毒性给患者造成了伤害；自身正气不足；护理失当；感受的病邪特别严重；目前尚缺少根治的药物等，都会使病情继续恶化。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，不仅适用于误治造成的坏病，而且对其他各种疾病也都具有普遍的指导意义。

桂枝汤的功效是解肌祛风，调和营卫，只适用于太阳中风表虚证，而对以“脉浮紧、发热、汗不出”为主要表现的太阳伤寒表实证，不仅不能发挥治疗作用，甚至会带来副作用，或导致邪气羁留不散。

太阳伤寒禁用桂枝汤的原因：一是太阳伤寒表实证病机的重心在于表闭，治宜麻黄汤辛温发汗，开泄腠理，发散寒邪。而桂枝汤中不用麻黄，则发汗之力必微，难以达到宣发腠理而开毛窍之效。二是方中使用了酸苦的芍药，有敛营止汗之弊，不利于卫闭营郁之证。故曰：“不可与之也。”

如伤寒表实证误用了桂枝汤，则可使表邪郁闭更甚，甚至发生种种变证，所以仲景特别告诫医家：“常须识此，勿令误也！”[1][2]

若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）【注解】

[1]酒客：平素嗜好饮酒的人。

[2]甘：甜味之品。【解读】

平素嗜酒之人，多见胃肠湿热内蕴，一般禁用桂枝汤。因桂枝汤是辛甘温之剂，辛易生热，甘易助湿，湿热病人得辛甘温之药，可使湿热壅滞，致使胃气上逆而生呕吐。“得之则呕”是举例说明湿热内蕴者误服桂枝汤后的变证，而其变证并非只呕吐之一种，学者当举一反三，灵活理解。

医家对“酒客病”有不同理解：有的认为是酒客患太阳中风，既内蕴湿热，又外感风邪；有的认为酒客病乃太阳中风之类证，即过度嗜酒，湿热内蕴，导致营卫气血失去和调，而见头痛、身热、汗出、恶心、呕吐等症，类似外感而实非外感。二者说法虽异，但对内蕴湿热的病机认识以及不适用桂枝汤治疗的认识则是一致的，可以互参。[1]

喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。（18）

桂枝加厚朴、杏子汤方

桂枝三两（去皮）、甘草二两（炙）、生姜三两（切）、芍药三两、大枣十二枚（擘）、厚朴二两（炙，去皮）、杏仁五十枚（去皮尖）。

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。【注解】

[1]喘家：素有喘疾的人。【解读】

平素患有喘息宿疾者，每多正气不足，尤其肺卫气虚，较易感受外邪，感邪后又时常引发宿疾，或导致咳喘加重。“作”有乃引发、发作之意，寓示外感风寒引发宿疾，症见头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓、气逆而喘，治宜解肌祛风，兼以降气定喘。

用桂枝汤加厚朴、杏子，即可表里兼顾。待表解气降之后，再图根治素喘之疾。

本条句读有别，关键在“作”字上。一为“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”。一为“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子佳”。第一种是“发作”意，指喘家由外感风寒而诱发。第二种是“制作”意，指给予桂枝汤方药。喘家本为宿疾，若不因外感诱发，则无须使用桂枝汤，宜用厚朴、杏仁等平喘之类的药物治疗。论中所有方药前均无“作”字，此处若以“制作”意理解，则似显累赘。所以，正确的句读应是“喘家作”。

诚然，因外感而发生的咳喘还有其他证型，如麻黄汤证、小青龙汤证、麻黄杏仁甘草石膏汤证等都可见有咳喘，故仍需辨证论治。此处权衡素有喘证的病人，又患新感，多见发热、汗出、恶风、脉浮缓的表虚之证兼咳喘，用桂枝汤调和营卫、解肌发汗，加厚朴、杏仁以化痰止咳、下气平喘，是为较好的选择，故用一个“佳”字评论。[1]

凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）【注解】

[1]凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也：这句话的意思是身体内有热毒内痈的人要慎用桂枝汤。【解读】

凡宿有热毒内痈之人，忌服桂校汤等辛温之药，若服之则毒热更盛，往往引起坏病。若不慎用，热极则伤阳络。经络是气血运行的通道，伤则引起吐血之忧。今重申服桂枝汤吐脓血者宿疾是也。

如肪痈、胃痈等痈脓之证，在外也可表现为发热、恶寒、汗出等类似太阳中风证侯，段药当审证求因，切不可错投桂枝汤，以防病情恶化，热毒腐血成脓，内痈破溃而吐脓血。[1][2]

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急[3]，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）

桂枝加附子汤方

桂枝三两（去皮）芍药三两、甘草三两（炙）、生姜三两（切）、大枣十二枚（擘）、附子一枚（炮，去皮，破八片）。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。【注解】

[1]遂漏不止：于是就不间断地出汗。遂，因而，于是。漏，渗泄不止。柯韵伯说：“阳气无所止息，汗出不止矣。”

[2]小便难：小便量少而不通畅。

[3]四肢微急：四肢屈伸运动受到限制，有轻微的不能自如现象。微，轻微；急，拘急，屈伸运动不能自如。【解读】

太阳病应当发汗解表，但总宜“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。遍身漐漐微似有汗，可使邪随汗解，脉静身和而愈。若发汗太过，或汗不如法，则易伤阳气。证之临床：有太阳中风表虚误用麻黄汤者，有过量饮服桂枝汤而汗出太多者，有素体阳虚而妄行汗法者，有病轻药重而汗之太过者。“阳加于阴谓之汗”汗出越多，卫阳越虚，肌腠不能固密，营阴随之外泄，伤阳损液，变证易生。“恶风”原见于太阳中风表虚证，今复提出，表明恶风寒的程度较前为甚，乃过汗伤阳，表阳虚弱，腠理疏松，不耐风邪之故。“小便难”是为过汗伤阳损阴，膀胱津液亏少。阳失温煦，阴失濡养，则四肢微急，难以屈伸。

此属表证未解亦兼阳虚汗漏。虽是阴阳俱伤，但其病理之根本机转是在阳虚，津伤乃是阳虚漏汗的结果。若卫阳复则表气固，汗即能止，汗止则阴液不再外泄，适量饮水，津液即可自动恢复，故用桂枝汤加附子调和营卫，复阳敛液。炮附子有温经复阳、固表止汗的作用。[1]

太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）

桂枝去芍药汤方

桂枝三两（去皮）、甘草二两（炙）、生姜三两（切）、大枣十二枚（擘）。

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。【注解】

[1]脉促：脉象较快而有力。钱天来说：“脉促者，非脉来数时一止，复来之促也，即急促亦可谓之促也。”【解读】

太阳病误下，极易伤阳损阴。“胸满”即是下药伤正，胸阳不振，表邪内陷，郁而难伸所致。“脉促”则是正气被下药所激而引起的反应，人体阳气尚能抗邪，正气能与病邪相争，说明病机向上，正气趋表，故仍主表未解。既然表证未解。又兼胸阳不振，故仍用桂枝汤加减治疗。

芍药酸苦阴柔收敛，用之碍邪，易加重胸满，故去而不用。本方解表而不留邪，通阳无碍解表，可谓通阳解表之剂。太阳病误下后，表邪内陷，见脉促胸满而表证未解者，用之颇为适宜。[1]

若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘附子一枚，炮，去皮，破八片上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加附子，将息如前法。（22）【注解】

[1]微寒：稍微恶寒。也有认为是脉微而恶寒。【解读】

承上条所述之证的基础上，又见微恶寒，是误下后胸阳不振，又兼阳气不足而致。此为阳虚恶寒之象。故在桂枝去芍药汤温振胸阳的基础上，再加附子，以温经复阳。若误下后，症见脉微而恶寒，则阳伤较甚，附子当重用，或径用四逆汤，方近仲景之意。[1]

太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不[2][3]呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而[4][5]恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗更下更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23）

桂枝麻黄各半汤方

桂枝一两十六铢（去皮），芍药、生姜（切）、甘草（炙）、麻黄（去节）各一两，大枣四枚（擘），杏仁二十四枚（汤浸，去皮尖及两仁者）

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如上法。

臣亿等谨按：桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，二汤各取三分之一，即得桂枝一两十六铢，芍药、生姜、甘草各一两，大枣四枚，杏仁二十三个另三分枚之一，收之得二十四个，合方。详此方乃三分之一，非各半也，宜云合半汤。【注解】

[1]疟状：发热恶寒呈阵发性，发无定时，好像疟疾的样子。

[2]清便欲自可：大小便尚属正常。清同圊。

[3]脉微缓：脉象已不浮紧，有渐趋于和缓之态。

[4]阴阳俱虚：表里皆虚。这里的阴阳指表里言。

[5]热色：发热时脸色潮红。【解读】

太阳病日久不愈，病人发热恶寒，热多寒少，一日发作二三次，有点像疟疾的表现。这反映表邪不重，太阳抗邪之力占优势。“其人不呕”说明胃气和，饮食佳，邪气未入少阳；“清便欲自可”，指大小便基本正常，表明里气尚和，邪气未入阳明。

上述病情，可能发生的转归有3种：

一是病人脉见稍微和缓之象，这就反映邪气已经渐退，而阳气也已渐复，表里气趋向平和，是病情好转之兆，可不药而愈。

二是病人见“脉微而恶寒”，是太、少阳气俱虚，表、里阳气皆衰。“脉微”是少阴阳虚之象，与“恶寒”并见，表明少阴与太阳的阳气均虚衰，表邪有内传少阴之势，故云“阴阳俱虚”。表里阳虚，表邪尚在，治当温阳固本为急，可选用四逆汤之类的方药，切不可再用汗、吐、下等错误治法，以免更加伤阳损液。

三是病人见面色稍微发红、身痒等症，为太阳小邪不解、阳气郁遏不伸所致。

阳气郁遏不得宣泄，小邪稽留于皮肤不解，故见面红、身痒症状。这是因为没有及时发一点小汗的缘故，当用小发汗的方法，宜桂枝麻黄各半汤。

本症无汗，也未经发汗，小邪拂郁不解，则非单独使用桂枝汤所能解除。身痒但不疼痛，也无严重的恶风寒表现，使用麻黄汤则太过。只有二方合用，少量煎服，方切合病情。

桂枝麻黄各半汤方，是在桂枝汤、麻黄汤原剂量的基础上各取1/3量，合而同煎。本方对于邪少势微，且又有欲出外解之机，以面有热色、身痒为主症者最为适宜。

麻黄汤治表实无汗，桂枝汤治表虚有汗，二方合用，又小剂量服用，既能发小汗以祛邪，又不过汗伤正，是得宜活用之法。[1][2][3]

太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却[4]与桂枝汤则愈。（24）【注解】

[1]反：反而。

[2]风池：足少阳胆经穴名，在脑后发际陷中，枕骨粗隆直下正中陷中。

[3]风府：督脉经穴名，在项后人发际1寸，在枕骨与第一颈椎之间。

[4]却与：然后给予。【解读】

本条讲太阳中风症，当邪势较盛时，可先用针法以泄邪。太阳中风症，服桂枝汤，是正确的治法，照理应当得微汗而解。可是刚服药一次，反而出现心烦不安，这有两种可能，一是药不对症，病情发生内传化热的变化；二是表邪较盛，药力不够，正气驱邪之力不足，正邪相争而致烦。如属前者，必须立即更改药方，桂枝汤绝对不可续服；如属后者，则应采用针刺方法，先刺项后的风池、风府穴位，以泄经脉郁遏之邪，然后再续服桂枝汤，即可向愈。

两种病机截然相反，万一诊断错误，则后果非常严重，决不可掉以轻心。所以在辨证时必须掌握以下几点。一是桂枝症仍在，所谓不解者，是指表症未解也。二是只增一烦，别无其他热症。如果误认心烦为热，而改用清热方药，同样是错误的。从本条先用刺法来看，针刺确实可补汤药的不足，于此也可见仲景不但是博采众方，而且是博采各种治疗方法。前面已有针足阳明，使经不传的方法，此条更是开针与药并用的先河，这样的治疗思想，也应当积极发扬。[1]

服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，[2]一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）

桂枝二麻黄一汤

桂枝一两十七铢（去皮）、芍药一两六铢、麻黄十六铢（去节）、生姜一两六铢（切）、杏仁十六个（去皮尖）、甘草一两二铢（炙）、大枣五枚（擘）

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服，今合为一方，将息如前法。

臣亿等谨按：桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，桂枝取十二分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚。

麻黄汤取九分之二，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢之二，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，芍药、生姜各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。【注解】

[1]脉洪大：指脉形盛大如洪水泛滥，宽洪满指，但来盛去衰。

[2]一日再发：一日发作2次。【解读】

太阳病，服用桂枝汤发汗，应遵第12条方后注所嘱咐的煎服法使用，以“微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。如服药过量，或汗不得法，可致汗出太多，发生种种变化。

若大汗出，脉由浮缓变成洪大，是脉虽变而证未变，发热恶寒，头痛项强等症依然存在，仍可用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，并应遵守第12条方后注所嘱咐的煎服法使用。此处的“大汗出、脉洪大”是一次过量服用桂枝汤而产生的副作用所导致，

并非阳明里热，应无烦渴、大热等症。

若“形似疟，一日再发”者，与前“如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发”的病机相似而略轻，为太阳病发汗治疗后，余邪犹存，属太阳表郁未尽解之轻证，可用桂枝二麻黄一汤，以更小计量的辛温轻剂，微发其汗，调和营卫，兼祛微邪。

本方临床应用与桂枝麻黄各半汤略同，但病情更轻微。[1]

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）白虎加人参汤方

知母六两、石膏一斤（碎，绵裹）、甘草二两（炙）、粳米六合、人参三两。

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。【注解】

[1]烦渴不解：烦是心烦，渴是口渴，大是形容烦渴之甚，不解是指病未愈。【解读】

服桂枝汤大汗出后，表邪虽去，而伤劫津液。大烦渴不解.阳明证也.脉洪大.阳明脉也。服桂枝汤，大汗后，津液被劫，致伤胃津，口渴舌燥，烦渴不已，此邪入于阳明，非于肌表，故以白虎加人参汤，清热生律。方中石膏清热除烦，知母清肺润燥，加人参益气生津止渴，粳米、甘草调中和胃，以救服桂枝场大汗之误。[1]

太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗；宜桂枝二越婢一汤。（27）

桂枝二越婢一汤方

桂枝（去皮），芍药、麻黄、甘草（炙）各十八铢，大枣四枚（擘），生姜一两二铢（切），石膏二十四铢（碎，绵裹）。

上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤合之，饮一升，今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。

臣亿等谨按：桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，犬枣十二枚。越婢汤方，麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之，桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚。

越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之，二汤所取相舍，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十铢，大枣四枚，合方。旧云桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方见仲景杂方中，《外台秘要》一云起脾汤。【注解】

[1]无阳：阳气虚弱。【解读】

太阳病，经过多日，仍发热恶寒，且热多寒少，是太阳病表邪尚未完全解除，并有化热迹象。此外，应有轻度的心烦口渴症状。给予小剂量的桂枝二越婢一汤，以发汗解表，兼清郁热。本方为桂枝汤、越婢汤之复方，是太阳病表未解而内有热的证治，因邪气不重，正气尚旺，故仅取桂枝汤的2/3调和营卫，越婢汤的1/3辛凉清透，发泄郁热。

如果病人脉象微弱，则非阳证表现，有可能是虚寒阴证，不可使用本方发汗清热。所谓无阳，是阳虚不可发汗的互辞，也就是正气虚的意思，微弱脉是正虚不足的确据，即使有上述寒热症状，也当舍证从脉，绝对禁用汗剂，故云“不可发汗”。

本条运用的是汉文兜转法，“宜桂枝二越婢一汤”应接在“热多寒少”之后。

桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，皆表证经久不愈，邪气郁滞，但有轻重之不同。由于邪郁既久，邪势已衰，既非单纯桂枝汤证，也非单纯麻黄汤证，故用麻黄桂枝二方酌量参合以治之。三方都是有发热恶寒，热多寒少。一日二三度发，其邪稍重；一日再发，其邪稍轻；发热恶寒全日无休止时，则其邪较重，但比桂枝汤、麻黄汤证为轻。桂枝二越婢一汤外散表邪，内清郁热，治太阳病表未解而内有热的发热恶寒、热多寒少、全日无休止之轻证，为微发汗而兼清里热之剂。

桂枝二麻黄一汤的发汗之力最弱，治发热恶寒、一日再发的邪在肌表之轻微证。桂枝麻黄各半汤小发汗，治发热恶寒、热多寒少、一日二三度发之太阳表郁轻证。

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28）

桂枝去桂加茯苓白术汤方

芍药三两，甘草二两（炙），生姜、白术、茯苓各三两，大枣十二枚（擘）。

上六味，以水八升，煮取三升。去滓，温服一升，小便利则愈。本云，桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术。【解读】

本条讲水饮阻滞似表，汗下津伤而病仍不解，治当益阴利水。本条首先回顾了已经用过的治法，接着提出头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利等症依然存在，这就颇值得研究，从更换的主方来看，桂枝汤去桂，可以肯定治不在表，加入苓、术运脾利水，显然是旨在利水治饮。由于里有水饮阻滞，在外的阳气被遏，故发热无汗，在外的经腧不畅，故头项强痛，“水热结胸症”可以发生项强，可做旁症。正由于里之饮邪阻滞，胃气阻塞则心下满微痛，水湿不得下行则小便不利。既然不是表症发热，自非桂枝汤所能治，而心下满微痛，更不同于肠腑燥实，用下是错误的。

所幸尚未发生其他变症。但是误用汗下，津液徒伤，致成津已伤而饮仍停的局面，饮停必须利水，津伤当兼益阴，所以用桂枝去桂加茯苓白术汤。这样的化裁，既加强了利水治饮作用，又具有益阴功能，庶利水而不伤津，水饮去则诸症自除，所以说：“小便利则愈。”[1]

伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与[2]桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚[3]即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）

甘草干姜汤方

甘草四两（炙）、干姜二两。

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方

白芍药、甘草（炙）各四两

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

调胃承气汤方

大黄四两（去皮，清酒洗）、甘草二两（炙）、芒硝半升。

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

四逆汤方

甘草二两（炙）、干姜一两、半附子一枚（生用，去皮，破八片）。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。（28）【注解】

[1]挛急：拘急挛缩，伸展不利。

[2]厥：手足逆冷。

[3]谵语：神志不清，胡言乱语。【解读】

伤寒脉浮，寒邪化热。自汗出，阳泄于表。小便数，阳气复陷于里。心烦者，阴血虚也。微恶寒者，表阳虚也。脚孪急考，汗出伤律，当应止汗回阳，不可与桂枝汤攻其表。若与之，必过汗损阳，则庶。继则津液不能上承，故咽中干。心阴不足，故心烦。律液外亡，胃气不和，故吐逆。

与甘草干姜汤，甘草缓中以充液，干姜温里以回阳，服之阳可复而愿可止矣。此阳虽复而阴未复，更与芍药甘草场，以清风燥，恢复明液，故足可伸也。胃不和谵语音，阳明律液虚之故，少与调胃承气汤，芒硝咸寒以润燥，大黄苦寒以荡实，甘草甘平以和中，少与该方意在清胃燥和胃气，而不在泻下，使胃气和阳气复，而病可愈也。若用桂枝解表，更用挠针通络取汗，必亡阳，则四肢厥逆，此非甘草干姜汤所能治，故与四逆汤湿经以救逆也。[1][2]

问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？

答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤；夜半阳气述，两足当热，胫尚微拘急重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。（30）【注解】

[1]证象阳旦：证候与阳旦汤证相似。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》注：“阳旦汤，即桂枝汤。”

[2]胫：小腿，从膝盖到脚跟的一段。【解读】

本条是承接上条，以设问之法，继续讨论桂枝汤类证误用桂枝汤治疗致变之理。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》谓：“产后风续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。即桂枝汤。”“证象阳旦”是说上条“伤寒脉浮，自汗出”及“微恶寒”等象是阳旦汤证，“按法治之而增剧”指用桂枝汤治疗，病情非但不见好转，反而恶化增剧，出现手足厥冷、咽喉干燥、烦躁吐逆等症。

这是因为证象阳旦而实非阳旦，除“伤寒脉浮，自汗出”及“微恶寒”外，尚有“小便数，心烦”及“脚挛急”等症，非桂枝汤证而以桂枝汤治之，是以会发生变证。“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱”，则是对变证病理机制的分析，根据寸口脉象浮大，浮为风邪，大为正虚，表有风邪故有微热，阴阳两虚，则小腿拘挛，病的情形虽像桂枝汤证，但实为虽有表邪但阴阳两虚，应当用桂枝加附子汤以温经复阳，现反而用桂枝汤并增加桂枝的用量，以致汗出多而阳气更虚，因而四肢厥冷，咽喉干燥，烦躁不安。其救治的方法，应当先用甘草干姜汤辛甘复阳。

夜半阳气来复，两脚自然转温。下肢如还微有拘挛，再用芍药甘草汤酸甘复阴，拘挛就会消失。这是先复阳、后复阴之法。如果咽喉干燥，烦躁不安，并出现言语错乱，则是阳明燥热内结，需要少与调胃承气汤，微和胃气。大便溏说明阳明燥热已除，言语错乱之证随：之消失，病即痊愈。

太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。（31）

葛根汤方

葛根四两、麻黄三两（去节）、桂枝二两（去皮）、生姜三两（切）、甘草二两（炙）、芍药二两、大枣十二枚（擘）。

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。【解读】

文中以无汗恶风代伤寒表实诸证，是一种余证从略省文的笔法。至于恶风乃恶寒之互词，感于风寒者，一般风寒皆恶。方有执云；恶风乃恶寒之互文，风寒皆通恶，而不偏有无也。表皮证兼项背强几几，用桂枝如葛根汤，而表实证兼项背强几几，不用麻黄汤加葛根，是因为本证邪客经输，津液不布，经脉失养，不可使用峻汗法，以免过汗

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